Chronische instabiliteit van de enkel Een update Dr. Wim Jorissen, 24 maart 2012.
Recidiverende enkeldistortio’s
Recidiverende enkeldistortio’s met vaak een gevoel van instabiliteit
Recidiverende enkeldistortio’s met vaak een gevoel van instabiliteit en de functionele beperkingen die zich naderhand ontwikkelen
Mechanische versus functionele instabiliteit Mechanische instabiliteit : anatomische factoren veroorzaken een kwetsbaarheid voor instabiliteit en trauma Functionele instabiliteit: recurrente distortio’s en vaak een gevoel van instabiliteit
Passieve versus functionele instabiliteit
= CAI
Stabiliteit van de enkel • Statische mechanismen
• Dynamische mechanismen: reflexes of the ankle joint
Stabiliteit van de enkel • Statische mechanismen – Beenderige structuren – Ligamenten – Gewrichtskapsel – Elastische eigenschappen van de spieren
• Dynamische mechanismen: reflexes of the ankle joint
Stabiliteit van de enkel • Beenderige elementen zijn het belangrijkst: – Anterieure en posterieure margo – Mediale en laterale malleolus
Stabiliteit van de enkel Risico op CAI neemt toe - bij kleinere sector - bij grotere radius
Frigg, A., Frigg, R., Hintermann, B., Barg, A. & Valderrabano, V. The biomechanical influence of tibio-talar containment on stability of the ankle joint, Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2007.
Stabiliteit van de enkel • Ligamentaire structuren – Deltoid ligament mediaal opgespannen door eversie – Laterale ligamenten • Anterieur talofibulair ligament : inversie in plantairflexie *** • Calcaneofibulair ligament : vooral inversie, ook inversie in dorsiflexie • Posterieur talofibulair ligament : posterieure verplaatsing en rotatie
– Inferieure tibiofibulaire ligament: houdt de vork tesamen
Stabiliteit van de enkel • Spieren – Peroneus longus en brevis – Tibialis posterior
Stabiliteit van de enkel • Statische mechanismen • Dynamische mechanismen: reflexes of the ankle joint – Pre-activatie van de spieren – Gepre-programmeerde responsen • Snelle respons: peroneusspieren : 50 msec • Latere respons: dijspieren : 70msec
• Functionele instabiliteit: – Anatomische factoren – Zwakte van de peronei – Propioceptieve deficits = sensorimotorische controle
• Sensorimotorische controle: – Kinesthesie – Joint position sense – Peroneale reactietijd – Reflex: waar initiatie?
Proprioceptie • Ankle joint complex – Kapsel – Ligamenten – Musculotendineus – Huid
Proprioceptie • Ankle joint complex – Kapsel: alleen reactie bij extremen van beweging – Ligamenten – Musculotendineus – Huid
Proprioceptie • Ankle joint complex – Kapsel – Ligamenten: experimenteel alleen beeld van CAI als ook afferente info uit spieren wordt geblokkeerd – Musculotendineus – Huid
Proprioceptie • Ankle joint complex – Kapsel – Ligamenten – Musculotendineus – Huid: ???
Proprioceptie • Ankle joint complex – Kapsel – Ligamenten – Musculotendineus: sensoren – Huid
Golgi
Spier spindle
Sensorimotorische controle
ligament
respons
ligament
respons
spindle respons ligament
• • • • •
α motorneuronen spierbundels spier spindle of hun afferente banen γ neuronen AJ complex
Coping • Gedrag waarbij men zich min of meer neerlegt bij een handicap • zijn strategie en eventueel zijn doelstellingen aanpast • om een goed tot excellent resultaat na te streven
Coping versus CAI • 50 % • valabele vergelijking mogelijk – onderliggende predisposerende verschillen – lessen voor preventie – lessen voor revalidatie
Adam Rosen, MS, ATC & Cathleen N. Brown, PhD, ATC. Biomechanical analysis of ankle sprain ‘copers’.Lower extremity review, January 2012.
Coping versus CAI • Kinematics: verschillen in bewegingspatronen : – Copers hervatten patronen die CAI vermijden – CAI vertonen patronen die hen at risk houden
Coping versus CAI • EMG : – CAI vertonen hogere Peroneus longus activiteit : strategie van compensatie
Coping versus CAI • Proprioceptie : active joint position sense – CAI vertonen de grootste variabiliteit, dus fouteninterval. – Copers verminderen variabiliteit naarmate het letsel ouder wordt – Stabielen vertonen de kleinste variabiliteit
Coping versus CAI • Evenwicht : – Copers hebben meer tijd nodig om te stabiliseren -> oscillaties – Copers vertonen meer AP oscillaties dan CAI als strategie tegen instabiliteit
Coping versus CAI • Kracht bij eversie : – Copers > CAI – Copers = Stabielen Belang van revalidatie !!!
Coping versus CAI • Laxiteit: – CAI vertonen een hogere laxiteit dan copers – CAI en copers zijn stijver dan normalen Effect van immobilisatie ?
Coping versus CAI • Perceptie: – CAI apprecieren functie van de enkel als lager ook bij testen waar geen objectieve verschillen werden gevonden. Belang van revalidatie !!!
Conclusies • Preventie van CAI = behandeling van primaire distortio! • immobilisatie ? • belang van kine en fysiotherapie • chirurgie ?
Risk factors • • • • •
Inferior balance Insufficient stretching Overweight Air cell shoes Previous history
2,4 2,6 3,9 4,3 4,9
Sports Medicine, Arthroscopy, Rehabilitation, Therapy & Technology 2009, 1:14 doi:10.1186/1758-2555-1-14
Behandeling (EBM) Primaire distortio: • ‘Functional support’ • Gips • aF • Manuele therapie • Oefeningen (oa. evenwicht, stretching)
Diagnose !!! • Anatomische documentatie • Diff. diagnose
Behandeling (EBM) CAI: • Externe steun door braces • Neuromusculaire re-educatie met aandacht voor evenwicht • Chirurgie
Lin CW, Hiller CE, de Bie RA. Evidence-based treatment for ankle injuries: a clinical perspective. J Man Manip Ther. 2010 Mar;18(1):22-8.
