Arthroscopie van de enkel Afdeling Orthopedie, locatie AZU
©
Universitair Medisch Centrum Utrecht Divisie heelkundige specialismen, afdeling Orthopedie afdeling Patiëntencommunicatie, 2004.
Waar in deze brochure de mannelijke vorm staat geschreven, wordt ook de vrouwelijke vorm bedoeld en andersom.
Inleiding Uw behandeld arts heeft u geadviseerd om uw enkelklachten te behandelen met behulp van een kijkoperatie (arthroscopie) van de enkel. Op deze pagina leest u meer over deze ingreep. Uw klachten worden veroorzaakt door botaangroei aan de voorzijde van het enkelgewricht (osteofyten) en/of beschadiging van het kraakbeen. Tijdens het gesprek op de polikliniek is met u besproken welke voorbereidingen op de operatie nodig zijn, wat er gebeurt tijdens de operatie en wat de nabehandeling inhoudt. In deze folder kunt u deze informatie nog eens nalezen. Als u na het lezen nog vragen heeft, kunt u ze stellen aan uw arts, verpleegkundige of fysiotherapeut.
De enkel Het enkelgewricht, of beter het bovenste spronggewricht, bestaat uit drie botdelen: het kuitbeen (fibula), het scheenbeen (tibia) en het sprongbeen (talus). Om de enkel ligt een gewrichtskapsel. Buiten dit gewrichtskapsel heeft de enkel een complex van gewrichts banden en pezen, die voor stabiliteit van de enkel zorgen. Elk botdeel is bekleed met een laag kraakbeen dat zorgt voor het glad en soepel bewegen van het gewricht.
(kraakbeen) scheenbeen
kuitbeen sprongbeen
2
Aangroeing van bot Door trauma’s van de enkel, bijvoorbeeld door veelvuldig zwikken, na een breuk, door langdurige hoge belasting en intensieve sportbeoefening (voetbal) kunnen aan de voorzijde van het onderbeen ter plaatse van het enkel gewricht op het scheenbeen en sprongbeen botaangroeisels onstaan. Dit worden osteofyten genoemd. Deze kunnen pijn klachten veroorzaken, met name wanneer de enkel naar boven bewogen wordt. De botaangroeisels veroorzaken dan beknelling van het gewrichtskapsel en andere structuren rond de enkel (impingement) die pijn en een bewegingsbeperking van de enkel veroorzaken.
Botaangroeing aanwezig in de cirkel
3
Kraakbeen Kraakbeen bedekt de uiteinden van de gewrichtstukken en heeft een glad veerkrachtig oppervlak. Het kraakbeen heeft meerdere functies, het: - zorgt voor een oppervlakte zonder wrijving - kan vervormen zonder te beschadigen. - leidt druk en piekbelastingen door naar het onderliggende bot. - verzorgt voeding voor de kraakbeencellen. Het kraakbeen bestaat uit vier lagen en gaat langzaam over in bot.
Kraakbeenletsel van de enkel De meeste structuren in het lichaam kunnen zich goed herstellen. Kraakbeen is een weefsel dat echter heel moeilijk herstelt. Dat komt doordat er geen bloedvaten of zenuwen in het kraakbeen zitten. Hierdoor kan het kraakbeen ook geen pijn registreren. De pijn die optreedt na kraakbeenschade, komt niet direct van het kraakbeen, maar via de geïrriteerde structuren rondom.
4
Oorzaken Beschadiging van kraakbeen kan op een aantal manieren ontstaan. Meestal wordt het door een (sport)letsel veroorzaakt. Andere oorzaken kunnen zijn het verwijderen van een meniscus of een kruisbandscheur. Ook ontstekingen, reumatische aandoeningen en artrose geven schade aan het kraakbeen. Deze beschadigingen zijn echter niet op operatieve wijze te behandelen. Wanneer er een kraakbeenletsel is dat niet wordt behandeld, bestaat er kans dat het letsel zich uitbreidt. Een kraakbeenbeschadiging kan worden verdeeld in vier gradaties: Graad 1: Het kraakbeen heeft een zachte plek. Graad 2: Kleine scheurtjes in het oppervlak van het kraakbeen. Graad 3: De scheurtjes hebben diepere groeven en losse stukken. Graad 4: Het kraakbeen is geheel kapot, tot op het kale bot van de onderlaag. In het vierde stadium zijn alle lagen van het kraakbeen aangedaan. Soms komen losse stukjes kraakbeen (corpus librum) in het gewricht. Deze zorgen voor nog meer schade aan het kraakbeen. De klachten die optreden zijn: pijn, zwelling, instabiliteitgevoel, slotklachten en het horen kraken van de knie. Voor het genezen van de beschadiging maakt het een aanzienlijk verschil of het kraakbeen alleen beschadigd is of dat er contact bestaat met het onderliggende bot. Een kraakbeen beschadiging zal niet herstellen terwijl een be5
schadiging die ook tot in het bot doorloopt kans heeft door cellen uit het beenmerg met een litteken kraakbeen weefsel te worden gevuld.
Diagnose en onderzoek De arts stelt de diagnose aan de hand van de aard van de klachten, het beloop in de tijd en de reactie op eerder gegeven behandeling, het lichamelijk onderzoek en röntgenfoto’s en eventueel een MRI-scan of tijdens een arthroscopie (kijkoperatie) van uw enkel. De operatie Voor het herstel van de enkel kan een chirurgische behandeling uitkomst bieden. Welke ingreep het beste is, kan per persoon verschillen en is nog steeds onderwerp van studie. Soms is het effect minder groot dan men had gehoopt en bij anderen treedt na de ingreep opnieuw aangroei van bot op en/of letsel van het kraakbeen op. Het succes van de ingreep is afhankelijk van de ernst en omvang van de schade, de aanwezige pijn, andere afwijkingen en de mate waarin u actief bent. Om een helder beeld te houden, wordt elk de operatie ‘onder bloedleegte’ uitgevoerd. Dit betekent dat het bloed uit het operatiegebied wordt weggestreken en met een opgepompte bloeddrukband om het dijbeen wordt het gebied ‘bloedleeg’ gehouden. Operatietechnieken Door twee kleine incisies aan de binnen- en buiten voorzijde van de enkel wordt een kijkinstrument (arthroscoop) en hulpinstrumenten ingebracht. De voorzijde van het enkelgewricht wordt schoongemaakt waarna inspectie van de enkel kan plaatsvinden.
6
1.
botaangroei
met behulp van speciaal instrumentarium worden de botaangroeisels aan de voorkant van het enkel gewricht verwijderd. Er wordt geprobeerd de normale situatie zoveel mogelijk te herstellen. Of dit lukt is natuurlijk mede afhankelijk van eventueel ook aanwezige kraakbeen beschadiging. 2.
Reparatie van kraakbeen
Hierbij staat het herstel van het defect door stimuleren van beenmergcellen centraal. Losse kraakbeen stukjes en beschadigd kraakbeen worden verwijderd. vervolgens worden gaatjes gemaakt in de botlaag onder het kraakbeen waardoor stamcellen die littekenkraakbeen kunnen maken het gat in het kraakbeen opvullen. Hiermee wordt echter de oorspronkelijke structuur niet geheel hersteld. Soms is dit zelfs niet mogelijk door de grootte van de schade of de lokatie van de beschadiging. Vooral de mobiliteit en de functie van de enkel worden hersteld en de pijn wordt verlicht.
7
Mogelijke complicaties Gelukkig treden na een van de enkel niet vaak complicaties op. De volgende complicaties kunnen voorkomen: • Er kan een verstopping van een bloedvat in het been (trombose) ontstaan. Wanneer dit niet behandeld wordt, kan er een stolsel naar de longvaten of hersenvaten schieten. Dit kan zeer ernstige gevolgen hebben. In het ziekenhuis krijgt u een spuitje ter voorkoming van trombose. Trombose is herkenbaar aan een dikke en pijnlijke kuit. • Omdat er sneden in de huid worden gemaakt, kan een huidzenuw beschadigd raken. Dit geeft een doof gevoel in een gedeelte van de huid. • Uw enkel kan stijf worden door vorming van littekenweefsel. • Een infectie is een vervelende complicatie. De kans hierop is erg klein, maar het kan ernstige gevolgen hebben voor het gewrichtskraakbeen. • Er kan een nabloeding optreden. Dit verdient aandacht en daarom moet u altijd contact met de huisarts of met ons opnemen. Soms moet er dan een extra hechting geplaatst worden. • De bloeddrukband om de knie ‘bloedleeg’ te maken, kan te strak gezeten hebben. Dit kan een kneuzing veroorzaken. Deze klachten verdwijnen vanzelf Anesthesie (verdoving) Een goede verdoving is bij een operatie is belangrijk. Bij de een kijkoperatie van de enkel zijn verschillende vormen van verdoving mogelijk. U kunt kiezen voor algeheel (narcose) of regionaal (ruggeprik), soms nog gecombineerd met een onderbeenblokkade. In alle gevallen voelt u tijdens de operatie geen pijn. Voor de operatie heeft u een gesprek met de anesthesioloog. Dit gesprek vindt plaats op de preoperatieve screeningspoli. Tijdens dit gesprek worden onder andere de vorm van verdoving en eventuele gezondheidsproblemen die van invloed kunnen zijn op de verdoving besproken. Er is een speciale UMC folder beschikbaar over de anesthesie en de pijnpoli. 8
. De opnamedag Deze arthroscopische ingreep kan zowel in dagbehandeling als in een kortdurende opname worden uitgevoerd. Wordt deze ingreep in dagbehandeling uitgevoerd, dan meldt u zich op de afdeling Dagbehandeling op de eerste etage. Wordt de ingreep in een korte opname uitgevoerd, dan meldt u zich op de dag van de opname bij de Centrale Opname, tegenover de hoofdingang van de locatie AZU. Een gastvrouw of gastheer begeleidt u naar de verpleegafdeling. Een verpleegkundige laat u de afdeling en uw kamer zien en houdt met u een opnamegesprek. Hierin bespreekt zij de informatie die van belang is voor uw behandeling en verzorging. Tijdens dat gesprek kunt u zelf ook vragen stellen. Verder hebt u op de dag van de opname nog contact met de zaalarts en de anesthesioloog. Om hen niet mis te lopen, raden wij u aan om op de verpleegafdeling te blijven tot u hen gesproken hebt. Na de operatie Na de operatie wordt u naar de uitslaapruimte (recovery) gebracht. De verpleegkundigen daar houden uw ademhaling, polsslag en bloeddruk in de gaten. Bij regionale anesthesie bent u al goed wakker. In het geval van algehele anesthesie wordt u op de operatietafel wakker gemaakt. In de uitslaapkamer wordt u dan langzaam helemaal wakker. U heeft nog een infuus in uw arm. Via dit infuus krijgt u vocht en zo nodig bloed toegediend. Het infuus is belangrijk, omdat u op de dag van de operatie maar heel weinig mag drinken. Als u weer goed wakker bent en uw polsslag en bloeddruk zijn goed, wordt u teruggebracht naar de verpleegafdeling. Het is normaal dat u na de operatie wat pijn heeft. U krijgt daarvoor pijnstillers. Ook krijgt u een spuitje om trombose te voorkomen. Vermindert de pijn niet, vertelt u dit dan aan een verpleegkundige. Zij kan uw arts vragen of er een ander medicijn voorgeschreven kan worden.
9
Ontslag Bij ontslag uit het ziekenhuis krijgt u een ontslagbrief mee voor de huisarts. Deze kunt u daar afgeven. Daarnaast krijgt u een controle-afspraak mee, die afhankelijk van de situatie ongeveer twee tot 6 weken weken na de operatie plaatsvindt en u krijgt eventuele recepten mee. U krijgt ook een machtiging en een overdracht voor de fysiotherapie buiten het ziekenhuis. Neemt u deze machtiging mee bij uw eerste bezoek aan de fysiotherapeut. Mochten er voor uw controle-afspraak klachten of complicaties optreden, overlegt u dan met uw fysiotherapeut of belt u met de polikliniek orthopedie. U kunt vanwege de wond, de bewegingsbeperking in het drukverband en de eventuele narcose nog niet zelf met de auto of fiets naar huis te rijden. Spreekt u daarom af dat iemand u op komt halen. Adviezen voor thuis Afhankelijk van de operatie en individuele factoren, hebt u na de operatie nog een tijdje last van het operatiegebied. Houdt u rekening met de volgende adviezen: • Als pijnstillers nodig zijn, is paracetamol (500 mg) vaak voldoende. Neemt u deze zonodig, maar maximaal viermaal daags twee. Als dit onvoldoende helpt, neemt u dan contact op met de poli orthopedie. • Het drukverband gebruikt u thuis alleen de eerste 1-2 dagen. U dient uw enkel te oefenen door buig en strek bewegingen te maken, ook al doet dit wat pijn! Oefent u onvoldoende, dan neemt de beweging van de enkel af, en gaat iedere beweging pijn doen. In plaats van dat u vorderingen maakt, wordt de enkel steeds stijver. Nabehandeling Na de operatie krijgt u een periode fysiotherapie. De duur van de therapie verschilt per persoon. In de therapie wordt aandacht besteed aan het controleren van pijn, het mobiliseren van de enkel en het vergroten van spierkracht en coördinatie. In de eerste periode let de therapeut met name op pijn en zwelling. U krijgt instructies om de enkel gedurende de eerste zes weken te ontzien. De enkel heeft tijd nodig om te genezen. In de eerste periode wordt ook aandacht be10
steed aan de mobiliteit van de enkel. In de tweede fase is de opbouw van spierkracht en coördinatie van belang. In eerste instantie richt de revalidatie zich op het oefenen van activiteiten waarbij het kraakbeen minimaal belast wordt. Langzamerhand wordt dit uitgebreid naar meer belasting van de enkel. Normaal gesproken kunt u na het herstel al uw werkzaamheden weer volledig hervatten. Soms is het echter beter om u levensstijl, bijvoorbeeld op het gebied van sport of zware lichamelijke activiteiten, aan te passen. Hiermee kunnen nieuwe problemen met uw enkel in de toekomst zoveel mogelijk voorkomen worden. Problemen thuis Treedt er een infectie op na de operatie, dan is het verstandig de polikliniek Orthopedie te bellen, telefoonnummer 030 – 250 6903 of 030 – 250 6914. Als deze niet bereikbaar is kunt u de afdeling Spoedeisende Hulp bellen, telefoonnummer 030 – 250 6884.
Verhindering Bent u op de dag van de operatie onverhoopt verhinderd, laat dit dan zo snel mogelijk weten. Belt u dan naar het opname bureau 030 – 250 8020 of 030 – 250 8021
Vragen Ondanks de goede voorbereidingen op het ontslag kunt u thuis altijd nog op onvoorziene problemen stuiten. In dat geval kunt u de polikliniek Orthopedie bellen, telefoonnummer: 030 – 250 6903 of 030 – 250 6914. Als u na het lezen van deze folder nog dringende vragen heeft, dan kunt u deze in een volgend bezoek aan uw arts stellen. Ook kunt u een afspraak maken voor een telefonisch consult via telefoonnummer 030 – 250 6903. De 11
arts die dan spreekuur heeft, belt u dan terug. Voor algemene informatie kunt u terecht bij de medewerkers van Patiëntenservice. Zij kunnen u tevens wijzen op informatiebronnen buiten het UMC Utrecht. Patiëntenservice bevindt zich in de centrale hal van de locatie AZU. Openingstijden: op werkdagen van 10.00 tot 12.00 uur en van 13.00 tot 16.00 uur, telefoonnummer: 030 – 250 8850.
12
