Arthroscopie van de enkel
Inleiding In overleg met u is besloten tot een kijkoperatie (arthroscopie) van uw enkel. In deze folder vindt u meer informatie over de gang van zaken rondom deze operatie. De anatomie Het enkelgewricht maakt beweging mogelijk tussen het onderbeen en de achtervoet en wordt ook wel het bovenste spronggewricht genoemd. Het enkelgewricht bestaat uit drie botstukken. Dat zijn de uiteinden van het onderbeen: het scheenbeen (tibia), het kuitbeen (fibula) en één botstuk uit de achtervoet, het sprongbeen (talus). Het onderste spronggewricht ofwel voetwortelgewricht wordt gevormd door drie gewrichtsvlakken onder het sprongbeen en drie gewrichtsvlakken aan de bovenzijde van het hielbeen. Oorzaak en klachten Het doel van een arthroscopie is om de oorzaak van de enkelklachten te vinden en zo mogelijk te behandelen. Verschillende aandoeningen zoals instabiliteit van de enkel, gewrichtsslijtage van de enkel (artrose), gewrichtsmuis/los fragment in de enkel (corpus liberum), voetballersenkel (impingement) of kraakbeenaandoening met botcyste (osteochondraal defect) kunnen direct gezien worden zonder dat het nodig is de knie helemaal open te snijden. Soms kan zelfs meteen behandeling volgen. Instabiliteit van de enkel. Wanneer de voet ten opzichte van het onderbeen een te grote beweging naar binnen of naar buiten maakt, dan kunnen de gewrichtsbanden rond het enkelgewricht uitrekken of zelfs scheuren. Dit noemt men een verstuiking of verzwikking. Het is één van de meest voorkomende letsels en kan al optreden bij het afstappen van een trapje of een stoeprand. Een enkelverzwikking is ook de meest voorkomende sportblessure. Meestal gaat de voet naar binnen en zakt men door de enkel naar buiten toe waarbij de buitenste gewrichtsbanden gekwetst worden. Meestal is de voorste band aan de buitenzijde van de enkel uitgerekt of gescheurd. In ernstige gevallen kunnen de onderste en achterste gewrichtsband aan de buitenzijde van de enkel ook doorgescheurd zijn, wat leidt tot volledige instabiliteit van de enkel. Een verzwikking gaat (vaak) gepaard met plotse scherpe pijn, meestal aan de buitenkant van de enkel. De ergste pijn wordt na een paar minuten minder, waardoor voorzichtig lopen vaak weer gaat. Het blijft een periode pijnlijk om op uw voet te staan. Een plotse zwelling aan de buitenzijde van de enkel direct na de verzwikking (vaak het ‘ei’ genoemd) duidt eerder op een bloeding en kan wijzen op een scheur van de banden, of zelfs een barst of breuk van het scheenen/of kuitbeen. De aard van de behandeling hangt af van de ernst van de enkelverzwikking. Gewrichtsslijtage van de enkel (artrose). Een ander woord voor gewrichtsslijtage is artrose: overmatige slijtage van het kraakbeen. Het gladde oppervlak wordt dun, brokkelig en/of het kraakbeen verdwijnt helemaal. Het lichaam kan dit zelf niet meer repareren omdat kraakbeen geen bloedvaten heeft. Als gevolg van de artrose verslechtert de kwaliteit van het kraakbeen en verdwijnt het soms helemaal, zodat het onderliggende bot geheel of gedeeltelijk bloot komt te liggen. Door slijtage van gewricht kraakbeen en een vermindering van het (schokabsorberende) gewrichtssmeer kunnen botten over elkaar schuren bij het lopen of staan, wat veel pijn veroorzaakt. Iedereen boven de zestig jaar lijdt een bepaalde mate van artrose zonder dat daar een duidelijke oorzaak voor te vinden is. Gewrichtsslijtage wordt gekenmerkt door pijn tijdens beweging van het aangedane gewricht, en door een stijf of stram gevoel. Het gewricht is vooral stijf na een tijdje niet bewegen (bijvoorbeeld na lang zitten of in de ochtend). De meest voorkomende klacht bij slijtage van de enkel is pijn bij (het starten van) beweging. Verder kunnen ernstig aangedane gewrichten een krakend gevoel geven en kan er een bewegingsbeperking ontstaan. Soms kan er vochtophoping optreden in het gewricht, als uiting van een ontstekingsreactie en wordt het gewricht ‘dik’. Deze klachten nemen meestal toe als de slijtage verergert. Gewrichtsmuis/Los fragment in de enkel (corpus liberum). Een los fragment (gewrichtsmuis) is een los stukje bot of kraakbeen wat in het gewricht rondzweeft. Er zijn vele oorzaken maar
meestal worden gewrichtsmuizen veroorzaakt door een ongeval, een slijmvliesaandoeningen of slijtage (artrose) van de enkel. Typisch voor een los fragment is dat ze niet altijd klachten (symptomen) geven. Ze bewegen soms vrij in de enkel en kunnen op die manier klem komen te zitten. Dit noemen we slotklachten. Hierbij treedt een acute bewegingsstop op als gevolg van inklemming van het losse stukje bot/kraakbeen. De patiënt lukt het vaak door met het schudden van het been, het stukje te verplaatsen waardoor de enkel weer normaal kan bewegen. Wanneer een los fragment vast komt te zitten in de enkel, kan dit beschadigingen geven van het kraakbeen van het gewricht. Voetballersenkel (impingement). Mensen die veel sporten en daarbij veelvuldig door de enkel zwikken hebben kans op een zogenaamde ‘voetballers’ enkel. Deze mensen krijgen botuitsteeksels aan de voorzijde (en soms aan de achterzijde) van het enkelgewricht en daarbij pijn bij de afwikkeling. Als deze klachten verergeren, kan een kijkoperatie van de enkel plaatsvinden waarbij deze botuitsteeksels worden verwijderd. Behalve botuitsteeksels, kan ook het slijmvlies van het gewrichtskapsel van de enkel verdikt zijn. Dit komt veel voor bij sporters maar ook bij niet-sporters. Kraakbeenaandoening met botcyste (osteochondraal defect). Als gevolg van een trauma kan een osteochondraal defect in het enkelgewricht ontstaan. Bijvoorbeeld bij een ernstige verzwikking van de enkel waarbij het sprongbeen hard tegen het scheenbeen botst. Als gevolg hiervan beschadigt het kraakbeen en het onderliggende bot van beide botten. Wanneer geen volledige genezing plaats vindt, kan in sommige gevallen na verloop van tijd een cyste (holte) in het bot onder het beschadigde kraakbeen ontstaan. De combinatie van het beschadigde kraakbeen en de daaronder gelegen holte wordt een osteochondraal defect of OD-haard genoemd. Deze afwijking kan klachten geven; klassiek is de diepe enkelpijn bij lopen en/of staan. Bij een lichamelijk onderzoek worden vaak geen afwijkingen gevonden en bij röntgenonderzoek is een osteochondraal defect vaak niet goed zichtbaar. Het aangewezen onderzoek voor de beoordeling van een osteochondraal defect is derhalve een CT- of MRI-scan van de enkel.
Diagnose en onderzoek De arts stelt de diagnose aan de hand van de aard van de klachten, het beloop in de tijd en de reactie op eerder gegeven behandeling, het lichamelijk onderzoek en röntgenfoto’s en eventueel een MRIscan of tijdens een arthroscopie (kijkoperatie) van uw enkel. De behandelingsmogelijkheden Alleen in gevallen van vaak optredende en invaliderende enkelinstabiliteit d.w.z. als de enkel volledig zomaar uit de enkelvork kan kantelen, is een operatief herstel van de gewrichtsbanden te overwegen. Vele operatieve technieken voor het herstellen van de enkelstabiliteit zijn beschreven. De behandelingen die mogelijk zijn in het geval van gewrichtsslijtage van de enkel (artrose) dragen bij aan het verlichten van pijn en het behouden van functie. In eerste instantie zal er een ‘niet-operatieve’ behandeling worden gestart. Deze kan bestaan uit o.a. pijnstillers en ontstekingsremmers, gewichtsbeperking, fysiotherapie en hulpmiddelen zoals een stok, als ondersteuning bij het lopen. Eveneens kunnen een of meerdere injecties in het enkelgewricht worden gegeven met een ontstekingsremmer of een synthetisch smeermiddel. In het uiterste geval kunnen op maat gemaakte schoenen de klachten doen verminderen. Wanneer uw klachten als gevolg van de enkelartrose niet reageren op de genoemde behandelingen, zijn er operatieve mogelijkheden. Welke ingreep nodig is, hangt van een aantal factoren af. Bij milde tot matige gewrichtsslijtage van de enkel, kan ‘schoonmaken’ van de enkel tijdens een kijkoperatie een gunstig effect hebben op met name de pijn. Het nadeel is dat de klachten (bijna) altijd op termijn terug komen, en dat duur en mate van klachtenvermindering niet goed voorspelbaar is. Als er sprake is van ernstige invaliderende slijtage van de enkel en veel pijn en bewegingsbeperking, dan is alleen ‘schoonmaken’ niet de uiteindelijke oplossing. Uw
orthopedisch chirurg kan dan het bovenste spronggewricht vastzetten, de zogenaamde enkelarthrodese operatie. Ook een kunstenkel behoort tot de mogelijkheden. Of u in aanmerking komt voor het vastzetten voor het bovenste spronggewricht of voor een kunstenkel hangt o.a. af van uw leeftijd, activiteitsniveau, de stand van uw enkel en oorzaak van de gewrichtsslijtage. Om verdere beschadiging van het kraakbeen te voorkomen, wordt geadviseerd het losse fragment te verwijderen tijdens een kijkoperatie (arthroscopie) van de enkel. In het geval van een voetballersenkel (impingement) zal meestal in eerste instantie een nietoperatieve behandeling gestart worden. Dit kan o.a. vermindering of aanpassing van de (sport)belasting zijn, maar ook fysiotherapie of manuele therapie. Soms kan éénmalig een corticosteroïd injectie in het enkel gewricht worden gegeven, vooral om slijmvlies irritatie te verminderen. Als dit allemaal onvoldoende helpt, kan voor een kijkoperatie gekozen worden. Niet alle osteochondraal defecten moeten operatief worden behandeld. Een periode van relatieve rust kan de enkelklachten als gevolg van een osteochondraal defect doen verminderen. Indien dit onvoldoende verbetering geeft, is een enkel kijkoperatie te overwegen. Soms is het osteochondraal defect niet goed te bereiken via een kijkoperatie. In die gevallen zal het enkelgewricht geopend moeten worden via een operatiewond (arthrotomie).
Voorbereiding vóór de operatie Haal vóór uw ziekenhuisopname elleboogkrukken. Het is belangrijk, dat u de krukken bij opname in het ziekenhuis meebrengt. U kunt deze o.a. lenen bij Thuiszorgwinkels (neem hiervoor een legitimatiebewijs mee). Regel hulp bij thuiskomst van familie of vrienden. U bent direct na de operatie namelijk minder mobiel. Mocht u persoonlijke of huishoudelijke hulp willen hebben, is het verstandig dit van tevoren te regelen. U bent na de operatie niet in staat zelf auto te rijden. Regel dus vooraf vervoer naar huis. Om het herstel zo voorspoedig mogelijk te laten verlopen is het belangrijk dat u, in overleg met de orthopeed, direct na thuiskomst te starten met fysiotherapie. Om er zeker van te zijn dat dit mogelijk is, maakt u voor de opname al een afspraak met een fysiotherapeut bij u in de buurt. U heeft tijdens uw preoperatief consult overlegd met de anesthesieassistent over de inname van medicijnen vóór de operatie. Wij verzoeken u het gedeelte van het lichaam waar u wordt geopereerd niet meer te scheren of anders te ontharen. Dit vermindert het risico op een infectie. Als de chirurg scheren noodzakelijk acht, gebeurt dit op de operatiekamer. Verhindering Als u ziek bent, koorts heeft of om andere redenen verhinderd bent om op het afgesproken tijdstip voor de ingreep te komen, neem dan zo spoedig mogelijk contact op met Medisch Centrum Amstelveen, tijdens kantooruren te bereiken op telefoonnummer 020 – 240 40 40. In uw plaats kan dan iemand anders geholpen worden. Met u maken we dan een nieuwe afspraak.
De dag van de operatie U meldt zich op de dag van de operatie nuchter op het afgesproken tijdstip bij de receptie van Medisch Centrum Amstelveen. Eventuele medicatie kan, volgens de afspraken die zijn gemaakt tijdens de preoperatieve screening, worden ingenomen met een slokje water. Nadat u zich gemeld heeft bij de receptie kunt u plaatsnemen in ons Atrium. Een medewerker brengt u naar de operatiekamer, alwaar u voorbereid wordt op de operatie. De opnametijd is niet altijd de operatietijd. Voor de operatie wordt het te opereren gebied gemarkeerd met een pijl, die met een viltstift op uw lichaam wordt gezet. Tijdens uw preoperatief consult en op de dag van de operatie heeft u overleg met de anesthesieassistent en anesthesist over welke anesthesietechniek bij u zal worden toegepast. Een arthroscopie van de enkel vindt meestal onder algehele narcose plaats of u wordt verdoofd middels een ruggenprik. Het behoort ook tot de mogelijkheden om de operatie uit te voeren onder alleen een selectieve zenuwblokkade van het onderbeen. De operatie: de arthroscopie van de enkel Bij de operatie maakt de orthopedisch chirurg twee openingen in de huid van ongeveer een centimeter. Door de eerste wordt er een arthroscoop in het enkelgewricht ingebracht. Dit is een smalle buis van twee tot acht millimeter doorsnede, met een lichtvezelkabel en een minicamera. Deze geeft een beeld van het enkelgewricht op een monitor in de operatiekamer. Via een aparte aan- en afvoeropening wordt het gewricht voortdurend gespoeld met een zoutwateroplossing. Daardoor zet de enkel wat uit en kan de orthopedisch chirurg een duidelijker beeld krijgt en makkelijker werken. Voor een nog helderder beeld wordt vaak vooraf het bloed uit het operatiegebied weggestreken. Daarna wordt het enkelgewricht 'bloedleeg' gehouden met een opgepompte bloeddrukband om het bovenbeen. Door een tweede huidopening kan de orthopeed verschillende uiterst kleine chirurgische instrumenten inbrengen en zo in de enkel operaties uitvoeren zonder dat daarvoor een grotere ingreep nodig is. De sneetjes worden afgeplakt met hechtpleisters of gehecht en afgedekt met gaasje. Direct na de operatie Na de operatie verblijft u op de verkoever (uitslaapkamer). Direct na de operatie wordt er een drukverband aangelegd. Dit verband blijft in principe twee dagen zitten. Tijdens de opname wordt al gestart met fysiotherapie. Ontslag De operatie gebeurt in dagbehandeling. Als alles goed gaat kunt u de dag van operatie naar huis.
Weer thuis Nazorg Het drukverband mag na 48 uur verwijderd worden. U mag de eerste week niet baden en zwemmen. Droog houden van de wond bevordert een goede wondgenezing, dus kunt u beter ook geen afsluitende pleister op de wondjes gebruiken. Na 4 dagen mag de wond kortdurend nat worden onder de douche. Een goede pijnbestrijding is belangrijk voor het genezingsproces. De recepten voor de medicijnen krijgt u tijdens uw opname in het ziekenhuis. Als dit onvoldoende helpt, neemt u dan contact op met Medisch Centrum Amstelveen. Poliklinische controle Na 2-4 weken komt u voor controle bij de Orthopeed. Adviezen en leefregels U moet de eerste twee weken met krukken lopen. U mag de enkel belasten voor zover de pijn dat toelaat. Legt u het geopereerde been de eerste week zoveel mogelijk hoog. De enkel moet hoger liggen dan de knie en de knie moet hoger liggen dan de heup. Het is belangrijk regelmatig uw voet en tenen te bewegen om trombose (een propje bloed in een bloedvat) te voorkomen. In hoeverre u de enkel mag belasten heeft uw arts met u besproken.
Complicaties:
Er kan een verstopping van een bloedvat in het been (trombose) ontstaan. Wanneer dit niet behandeld wordt, kan er een stolsel naar de longvaten of hersenvaten schieten. Trombose is herkenbaar aan een dikke en pijnlijke kuit. Omdat er sneden in de huid worden gemaakt, kan een huidzenuw beschadigd raken. Dit geeft een doof gevoel in een gedeelte van de huid. Uw enkel kan stijf worden door vorming van littekenweefsel. Een infectie is een vervelende complicatie. De kans hierop is erg klein, maar het kan ernstige gevolgen hebben voor het gewrichtskraakbeen. Er kan een nabloeding optreden. Dit verdient aandacht en daarom moet u altijd contact met de huisarts of met ons opnemen. Soms moet er dan een extra hechting geplaatst worden. De bloeddrukband om de knie ‘bloedleeg’ te maken, kan te strak gezeten hebben. Dit kan een kneuzing veroorzaken. Deze klachten verdwijnen vanzelf
Mocht u een van bovenstaande complicaties opmerken na de operatie, bel dan met Medisch Centrum Amstelveen. Tussen 08.00 - 18.00 uur zijn wij te bereiken op: 020 – 240 40 40. Tussen 18.00 - 08.00 uur zijn wij te bereiken op: 06 – 832 456 13.
Medisch Centrum Amstelveen Burgemeester Haspelslaan 131 1181 NC Amstelveen 020 – 240 40 40
[email protected] www.mc-amstelveen.nl
