GGZ. eerstelijns psychologische zorg. thuisbegeleiding. centra voor jeugd en gezin. Maatschappelijk werk in verpleeghuizen

geleiding

Transparant maatschappelijk werk in verpleeghuizen aanbod thuisbegeleiding

vooreerstelijns jeugd en gezin psychologische zorg

sociaal psychiatrisch verple

medisch maatschappelijk werk in algemene ziekenhuizen

Maatschappelijk werk in verpleeghuizen Modulen als bouwstenen voor de hulpverlening

GGZ psychologische zor maatschappelijk werk

thuisbegeleiding

centra voor jeugd en gezin

Project: Verpleeghuismaatschappelijk werk in modulen Opdrachtgever: Nederlandse Vereniging van Maatschappelijk Werkers / NVMW Projectleider NVMW: Magteld Beun Tekst: Margot Scholte en Jennifer van Leur, MOVISIE Eindredactie: NVMW Vormgeving: Suggestie & illusie Participerende leden functiegroep verpleeghuismaatschappelijk werk: Riny van der Burg, Stichting Axion Continu Marieke van Egmond, Zorgbalans Haarlem Ingrid Engels, Stichting Zorgpartners Midden-Holland Nelly Gerrits, Proteion Ellen Nederhoff, Stichting Zorgpartners Midden-Holland Tonny van der Steen, SHDH, Haarlem Marjolein Schenk, Verpleeghuis Van Wijckerslooth, Oegstgeest Karin Verhof, Protestantse Stichting Verpleeghuis Eikendonk Met medewerking van: Susan Geelen, Reuma Verpleeghuis Rotterdam Wietske Jansen, Stichting Zorgpartners Midden-Holland Nelly Pruysen, Het Parkhuis, Dordrecht Overname van informatie uit deze publicatie is toegestaan onder voorwaarde van de bronvermelding: © NVMW / MOVISIE 2009 Eerste druk: januari 2009 Ongewijzigde herdruk: juni 2011 Dit project is financieel mede mogelijk gemaakt door het ministerie van VWS en het OAMW-fonds.

Maatschappelijk werk in verpleeghuizen Modulen als bouwstenen voor de hulpverlening

Voorwoord Bij sommige beroepen hebben mensen een helder beeld: een dokter maakt mensen beter, een fietsenmaker repareert fietsen. Dit geldt in mindere mate voor het beroep maatschappelijk werk. Profilering en positionering van het beroep maatschappelijk werk is daarom ook een blijvende uitdaging voor maatschappelijk werkers en een belangrijke opdracht voor de Nederlandse Vereniging van Maatschappelijk Werkers/NVMW. De NVMW wil helder maken waar het maatschappelijk werk voor staat en waarom maatschappelijk werkers onmisbaar zijn in de hedendaagse samenleving. Het beschrijven van modulen is daarvoor een instrument. Met steun van het ministerie van VWS en het OAMW-fonds is de NVMW in 2008 gestart met het project Modulariseren maatschappelijk werk in de gezondheidszorg. Met dit project wil de NVMW de bijdrage van maatschappelijk werkers aan de curatieve gezondheidszorg transparant maken. Inzet is de beschrijving en ontwikkeling van heldere modulen door en voor maatschappelijk werkers. Dit gebeurt op basis van de eerder door MOVISIE ontwikkelde systematiek van ‘modulariseren’. Maatschappelijk werkers kunnen deze modulebeschrijving in hun dagelijkse praktijk gebruiken om helder te maken wat zij kunnen en doen. De eerste publicatie betreft een handzame set van modulen voor het verpleeghuismaatschappelijk werk. Andere modulen die volgen richten zich op de profilering en positionering van het maatschappelijk werk in algemene ziekenhuizen, in de GGZ en in het revalidatie maatschappelijk werk. Ik raad u deze publicatie van harte aan en dank alle maatschappelijk werkers die hebben bijgedragen aan de totstandkoming. Zonder hun vrijwillige inzet had de NVMW deze publicatie niet kunnen realiseren. Daarnaast wil ik MOVISIE hartelijk bedanken voor de ondersteuning bij deze opdracht.

Iris Leene Directeur NVMW

Inhoudsopgave Inleiding

6

Deel 1: Modulariseren van het maatschappelijk werk in verpleeghuizen 1 Een typering van het maatschappelijk werk in verpleeghuizen

9

Doelstelling en visie van het verpleeghuismaatschappelijk werk

9

Doelgroepen

9

Taken van het verpleeghuismaatschappelijk werk

10

Positie van het verpleeghuismaatschappelijk werk

11

Hulpverlening door het verpleeghuismaatschappelijk werk

13

De rol van het verpleeghuismaatschappelijk werk bij geweld, misbruik / verwaarlozing en agressie

15

2 Modulariseren algemeen

16

Inleiding

16

Kernbegrippen bij modulariseren

16

Toepassing van modulen

17

Algemene werkwijze modulariseren

19

3 Werkwijze modulariseren van het verpleeghuismaatschappelijk werk

21

Panels van deskundigen

21

Het ontwikkelen van de modulen

21

De beschrijving van de modulen

21

Toelichting op de verschillende onderdelen van de modulenbeschrijvingen

22

Deel 2: Modulebeschrijvingen van het verpleeghuismaatschappelijk werk Basismodulen voor het verpleeghuismaatschappelijk werk per functie

24

1. Intake bij aanmelding voor een verpleeghuis

27

2. Intake bij psychosociale problemen en klachten

29

3. Informatie, advies en concrete dienstverlening

31

4. Vraagverheldering

32

5. Overbruggingszorg

33

6. Begeleiding gericht op verwerking bij langdurend / blijvend gezondheidsverlies

35

7. Begeleiding van cliënten in de palliatieve / terminale fase

37

8. Begeleiding bij een verstoord evenwicht in de relatie als gevolg van gezondheidsverlies en/of behandeling dan wel opname in verpleeghuis

39

9. Veranderings- en competentiegerichte begeleiding

40

10. Begeleiding bij het invullen van de dagbesteding

41

11. Praktische en materiële begeleiding

42

12. Toeleidingstraject gespecialiseerde zorg (motivatietraject voor verwijzing)

44

13. Ontslagzorg

45

14. Ondersteuning bij het opbouwen en versterken van het sociaal netwerk

47

15. Vinger aan de pols-contacten

48

16. Psychosociaal onderzoek

49

17. Onderzoek en rapportage derden

50

18. Signalering verwaarlozing, misbruik en mishandeling

51

19. Communicatieverbetering cliënt / cliëntsysteem – behandelteam

53

20. Het geven van consultatie

55

21. Casemanagement

57

22. Crisisinterventie cliënten dagbehandeling

59

23. Ondersteunings- en verwerkingsgericht groepsgesprekken

61

24. Training ‘Omgaan met blijvend gezondheidsverlies’

63

25. Ondersteuning en competentievergroting van de partner / mantelzorger

64

Deel 3: Bijlagen Bijlage 1: Functies van het verpleeghuismaatschappelijk werk

67

Literatuurlijst

69

Inleiding Maatschappelijk werkers oefenen hun beroep uit in heel diverse omgevingen. Bijvoorbeeld in de gezondheidszorg, de jeugdzorg, de overheid, het onderwijs, het welzijnsveld, de maatschappelijke opvang maar ook in het bedrijfsleven. Soms werken zij solistisch en zijn zij de enige maatschappelijk werker in een organisatie, soms werken zij in teams. Elk werkveld kent zijn eigen dynamiek. Hier ligt de kracht van de maatschappelijk werkers: ze zijn op de verschillende plekken en in de organisaties waar vragen van cliënten zich voordoen. Het is tevens de zwakte van de maatschappelijk werkers: de diversiteit maakt het moeilijk om een goed beeld van het beroep neer te zetten. Het is hierdoor noodzakelijk dat maatschappelijk werkers (steeds weer opnieuw) in hun werkomgeving kunnen uitleggen wat zij doen en met welke reden. Maatschappelijk werkers hebben handvatten nodig om zich te profileren. Om duidelijk te maken aan de cliënt, de verwijzers, de samenwerkingspartners, de werkgevers wat zij kunnen en wat zij doen. Transparantie over het aanbod van het maatschappelijk werk zal, naast een heldere profilering, tevens duidelijk voor het voetlicht brengen wat de maatschappelijk werkers bindt en zo richting cliënt, werkgevers, overheid en beleidsmakers het belang van maatschappelijk werk aantonen. De NVMW ziet het als haar taak om het maatschappelijk werkers deze handvatten te bieden. En om binnen deze diversiteit het maatschappelijk werk op eenduidige wijze neer te zetten, met ruimte voor de specifieke werksettingen waarin het maatschappelijk werk zich beweegt. In dit kader is de afgelopen jaren veel aandacht besteed aan de ontwikkeling en validering van kwaliteitsinstrumenten als beroepsprofielen en competentieprofielen voor de verschillende werksectoren waarin maatschappelijk werkers werkzaam zijn. Voor de werksectoren algemeen maatschappelijk werk en bedrijfsmaatschappelijk werk is bovendien het aanbod transparant beschreven in de vorm van modulen (MOVISIE, 2006 en 2007). Modulen zijn op te vatten als ‘zorg- of hulpverleningseenheden’ die met elkaar de bouwstenen vormen voor het totale aanbod aan cliëntenzorg van een organisatie of werksoort. Hiermee kan in grote lijnen duidelijk gemaakt worden wat een beroepsgroep of werksoort te bieden heeft voor wie, met welke doelen en met welke (beoogde) resultaten. Een dergelijke modulaire beschrijving van het aanbod van het maatschappelijk werk, gemaakt voor en met een representatieve afvaardiging van maatschappelijk werkers uit het betreffende werkveld, heeft een grote meerwaarde voor de beroepsgroep. Het biedt namelijk de mogelijkheid om het aanbod van maatschappelijk werkers te profileren richting financiers, samenwerkingspartners en andere beroepsgroepen. In dit kader heeft de NVMW aan MOVISIE gevraagd om op basis van de eerder door MOVISIE ontwikkelde systematiek van ‘modulariseren’

***

6 Inleiding

ondersteuning te bieden bij het transparant beschrijven van het aanbod van het maatschappelijk werk in vier sectoren binnen de curatieve gezondheidszorg, te weten: het verpleeghuismaatschappelijk werk, het medisch maatschappelijk werk in de algemene ziekenhuizen, het revalidatiemaatschappelijk werk en het maatschappelijk werk in de Geestelijke gezondheidszorg (GGZ). In deze notitie wordt beschreven hoe het transparant maken van het aanbod van het verpleeghuismaatschappelijk werk heeft plaatsgevonden, en in welke modulen het heeft geresulteerd. Deel 1 gaat in op de positie (taken en rollen) van het maatschappelijk werk in verpleeghuizen en op het proces van modulariseren. Hierbij gaat een omschrijving van de algemene werkwijze vooraf aan de gemaakte keuzes en gevolgde werkwijze van het modulariseren voor het verpleeghuismaatschappelijk werk. In deel 2 worden de ontwikkelde modulen beschreven.

Inleiding 7

***

Deel

1

Modulariseren van het maatschappelijk werk in verpleeghuizen

1 Een typering van het maatschappelijk werk in verpleeghuizen Doelstelling en visie van het verpleeghuismaatschappelijk werk Het maatschappelijk werk in de verpleeghuizen is op te vatten als een verbijzondering van het maatschappelijk werk. Het maatschappelijk werk richt zich op psychosociale problematiek: problematiek die te maken heeft met de interactie tussen het individu en zijn omgeving. Het verpleeghuismaatschappelijk werk (VMW) is gespecialiseerd in het verpleeghuis als omgeving. Het verpleeghuismaatschappelijk werk richt zich daarbij op gezondheidsgerelateerde problematiek van somatische en psychogeriatrische aard, dat wil zeggen psychosociale problematiek die ontstaan is ten gevolge van, versterkt wordt of aan het licht wordt gebracht door een somatisch of psychogeriatrisch ziektebeeld, opname in een verpleeghuis of een curatieve behandeling. De begeleiding1 of hulpverlening aan een individuele cliënt en diens naasten heeft als doel het psychosociaal welbevinden van de cliënt te verbeteren in relatie tot de gezondheidsproblematiek en de behandeling dan wel opname in het verpleeghuis. Het verpleeghuismaatschappelijk werk ondersteunt hiermee het primaire proces (de medische behandeling dan wel opname in het verpleeghuis) en de integrale cliëntenzorg. Maatschappelijk werkers hanteren het uitgangspunt dat hulpvragers een eigen verantwoordelijkheid dragen voor zaken die hen aangaan, voor beslissingen die zij hebben te nemen en voor de positie die zij in hun situatie kiezen. Het realiseren van die eigen verantwoordelijkheid vindt echter altijd plaats in een krachtenveld van belangen, (on)mogelijkheden en behoeften. Het zal duidelijk zijn dat in de hulpverlening aan bewoners die aangewezen zijn op permanente zorg van een verpleeghuis de sociale context een belangrijke rol speelt bij de aanpak van hulpvragen. De mogelijkheden voor het nemen van eigen verantwoordelijkheid wisselen sterk en zijn mede afhankelijk van de hulpbehoefte en de persoonlijkheid van de bewoner en de draagkracht en mogelijkheden van zijn sociale omgeving.

Doelgroepen Verpleeghuisorganisaties bieden zorgen onderdak aan een groot scala van bewoners. Het gaat vooral om ouderen; de gemiddelde leeftijd van de doelgroep van het verpleeghuis ligt rond de 80 jaar. Maar vooral onder de revalidatiecliënten bevinden zich ook jonge bewoners. De spreiding in leeftijd is in die zin groot.

1 In het beroepsprofiel van de NVMW (2006) wordt in principe de term begeleiden gekozen om het werk van de maatschappelijk werker te omschrijven. Echter, in sommige werkcontexten wordt begeleiding -gericht op het verbeteren van het functioneren van cliënt / cliëntsysteem- ook wel behandeling genoemd; vooral voor maatschappelijk werkers in de gezondheidszorg is dit een gangbare term (Beroepsprofiel van de Maatschappelijk Werker, NVMW (2006) pagina 42).

Een typering 9

***

Kijken naar de aard van de problematiek wordt in de meeste verpleeghuizen een onderscheid gemaakt tussen mensen met somatische problematiek (naar aanleiding van lichamelijke klachten) en mensen met psychogeriatrische problemen (problemen rondom geheugen en dementie). Daarnaast is er steeds meer aparte aandacht voor bijzondere groepen binnen de verpleeghuiszorg, waarbij bijvoorbeeld kan worden gedacht aan comapatiënten, mensen met niet aangeboren hersenletsel, jong dementerenden, mensen met de ziekte van Huntington, MS-patiënten, mensen met COPD of ALS-patiënten. In het geval van psychogeriatrische problematiek en andere aandoeningen waarbij de cliënt zelf verminderd aanspreekbaar is, treedt de partner, familie of een andere betrokkene als eerste vertegenwoordiger van de cliënt op. Deze perso(o)n(en) is of zijn dan het aanspreekpunt voor het maatschappelijk werk, indien zich vragen of problemen voordoen. Bij het benoemen van de doelgroepen van het verpleeghuis wordt in de praktijk meestal ook een onderscheid gemaakt naar het type behandeling of opname waarvoor de cliënt is aangemeld. De opnames kunnen kortdurend of langdurend zijn. Bij kortdurende opnames worden mensen voor een afgebakende periode in het verpleeghuis opgenomen op basis van een specifieke revalidatie- of reactiveringsvraag, waarna zij het verpleeghuis in principe weer verlaten. Hierbij kan worden gedacht aan een opname in het kader van respijtzorg, een observatieopname, crisisopvang of nachtopvang. Bij kortdurende opnamen gaat het meestal om mensen met somatische problemen, al worden ook mensen met psychogeriatrische klachten kortdurend opgenomen in het verpleeghuis. Langdurige opnames zijn veelal voor onbepaalde tijd en dan gaat het meestal om mensen met psychogeriatrische problemen, maar ook mensen met somatische problemen kunnen voor een langdurige opname in het verpleeghuis terecht. Qua type opname wordt er tenslotte nog een verdeling gemaakt naar dagbehandeling en 24-uurs zorg. Het merendeel van de dagbehandelingsplaatsen betreft psychogeriatrische cliënten, maar er bestaat ook dagbehandeling voor somatische cliënten. Het gaat hier om mensen die overdag (een aantal dagen van de week) in het verpleeghuis verblijven, maar aan het eind van de middag weer naar huis gaan en daar slapen, ontbijten en pas de volgende ochtend weer in het verpleeghuis komen. Ook de weekenden zijn zij thuis in hun eigen omgeving. Bij 24-uurs zorg verblijft de cliënt dag en nacht in het verpleeghuis. De modulen zijn in principe dusdanig beschreven dat zij bij meerdere doelgroepen inzetbaar zijn. Waar dat aan de orde is, zal de beschrijving nader ingaan op hoe een module kan worden toegepast bij een specifieke doelgroep.

Taken van het verpleeghuismaatschappelijk werk De taken, verantwoordelijkheden en deskundigheden van de verpleeghuis-

***

10 Deel 1: Modulariseren

maatschappelijk werker zijn vastgelegd in het Beroepsprofiel (NVMW, 2007d). Kerntaken zijn: 1. Werken met en namens cliënten: psychosociale hulpverlening 2. Werken voor cliënten en potentiële cliënten 3. Werken in de eigen instelling of organisatie 4. Werken in externe samenwerkingsverbanden. 5. Zichzelf ontwikkelen in het beroep 6. Bijdragen aan de ontwikkeling van het beroep In de modulen wordt het aanbod van het verpleeghuismaatschappelijk werk in het kader van de directe cliëntenzorg beschreven. Directe cliëntenzorg valt onder de eerste taak van het hierboven genoemde Beroepsprofiel, namelijk ‘Werken met en namens cliënten: psychosociale hulpverlening’. Naast de directe patiëntenzorg kan een verpleeghuis het verpleeghuismaatschappelijk werk op de volgende manieren inzetten: * deskundigheidsbevordering (geven van voorlichting, training en begeleiding van groepen en teams, zowel binnen als buiten het verpleeghuis); * onderwijs, als onderdeel van het opleidingscurriculum van (doorgaans) hogescholen (vooral de begeleiding van stagiaires van MWD-opleidingen); * bijdragen aan beleidsvorming en vernieuwing door registratie en signalering; * advisering aangaande het cliëntenzorgbeleid, beleidsontwikkeling; * (wetenschappelijk) onderzoek naar psychosociale hulpverlening in het kader van de cliëntenzorg; * participatie in sociaal-medische en organisatorische overlegsituaties, zowel binnen als buiten het verpleeghuis; * onderhouden van contacten met cliënten- en patiëntenverenigingen en -organisaties, doorgaans in het kader van het geven van voorlichting. Deze activiteiten vallen in het beroepsprofiel onder kerntaak twee tot en met zes. Deze kerntaken maken duidelijk dat het verpleeghuismaatschappelijk werk niet alleen psychosociale hulpverlening biedt aan de cliënt en diens familie, maar dat het verpleeghuismaatschappelijk werk tevens bijdraagt aan het creëren van voorwaarden waaronder andere disciplines basale psychosociale zorg kunnen bieden.

Positie van het verpleeghuismaatschappelijk werk Maatschappelijk werkers in het verpleeghuis werken veelal in kleinere teams en maken al dan niet onderdeel uit van een breder psychosociaal cluster. Zij bekleden, afhankelijk van de organisatie waarin zij werken taken rondom instroom, doorstroom en uitstroom van cliënten of zij richten zich vooral op de psychosociale begeleiding van cliënten en hun naasten. Sommige maatschappelijk werk teams opereren vooral aan de ‘voordeur’ van de verpleeghuisorganisatie: het moment voor opname en de eerste periode daarna.

Een typering 11

***

Andere maatschappelijk werkers worden binnen de organisatie vooral ingezet als hulpen dienstverleners gedurende het gehele verblijf. De verpleeghuismaatschappelijk werkers verrichten hun werk vanuit een zekere autonomie. Dat is nodig als het gaat om complex werk met een niet-routinematig karakter. De professionele autonomie is echter relatief, want de verpleeghuisinstelling draagt de eindverantwoordelijkheid voor alles wat door de werknemers voor of namens de instelling wordt gedaan. Loyaliteit aan de instelling en aan collega’s sluit niet uit (maar juist in) dat de maatschappelijk werker datgene wat binnen de instelling omgaat, open en constructief-kritisch toetst aan de referentiekaders en de waardekaders van zijn beroep (NVMW, 2007d). Werken in een verpleeghuis betekent samenwerken met andere disciplines in het belang van de bewoner. Voor een goede samenwerking is het nodig op de hoogte te zijn van elkaars mogelijkheden en een goede afstemming te bewerkstelligen tussen ieders eigen vakinhoudelijke inbreng. De positie van de maatschappelijk werkers staat of valt met de positie die zij innemen in het multidisciplinaire team. Multidisciplinair werken vraagt van alle professionals het vermogen om vakoverstijgend te kunnen denken en handelen, en om de eigen bijdrage in het zorgproces in samenhang te kunnen brengen met de bijdrage van anderen. Hierdoor kan een zodanige wederzijdse aanvulling en afstemming bereikt worden, dat elkaar ondersteunende en versterkende effecten optreden. Samenwerken en integreren doe je het beste vanuit de kennis van je eigen kwaliteiten. De kwaliteit van de maatschappelijk werker ligt vooral op het gebied van de invloed die de leefwereld van de bewoner heeft. Tevens werkt de verpleeghuismaatschappelijk werker binnen het verpleeghuis en kan hierdoor worden gezien als een ‘vertegenwoordiger’ van deze organisatie. Vanuit deze positie ondersteunt de maatschappelijk werker de cliënt én zijn systeem bij het vinden van een nieuw evenwicht tussen de nieuwe leefwereld van de cliënt in het verpleeghuis en de thuissituatie waarin de cliënt door diens beperkingen en/of de opname in het verpleeghuis een andere rol en positie heeft gekregen (NVMW, 2007d). Binnen de verpleeghuizen zijn meerdere ontwikkelingen te signaleren die direct en indirect zijn invloed hebben op het verpleeghuismaatschappelijk werk: * Zo worden de doelgroep en de hulpvragen complexer. De tendens is dat zorg in eerste instantie zoveel mogelijk plaatsvindt vanuit de thuissituatie of vanuit verzorgingshuis. Dit betekent dat steeds vaker naar het verpleeghuis wordt doorverwezen, vooral de complexe problematiek. Ook worden steeds meer bijzondere doelgroepen naar het verpleeghuis verwezen, zoals mensen met niet-aangeboren hersenletsel, jong dementerenden, cliënten met ALS (een progressieve zenuw- / spierziekte) of mensen met een dubbele diagnose. Daardoor wordt de zorg gevarieerder. Voorts wordt ook door ziekenhuizen sneller dan in het verleden doorverwezen naar een verpleeghuis voor reactivering of revalidatie. * Verder is de laatste jaren stevig ingezet op kwaliteitsverbetering van de verpleeghuiszorg, onder meer geëntameerd door slechte publiciteit. Zo heeft

***


het project ‘Zorg voor Beter’ binnen de verpleeghuizen ervoor gezorgd dat men is gaan nadenken over de definiëring van ‘goede zorg’. Ook is het concept ‘het centraal stellen van de cliënt / bewoner’ verder uitgewerkt. Dit heeft onder meer geleid tot de introductie van het zorgleefplansysteem. In het zorgleefplan wordt in overleg met de cliënt en zijn systeem beschreven op welke manier uitvoering wordt gegeven aan de zorgwensen en de zorgbehoeften van de cliënt, en dit plan wordt op gezette tijden met de cliënt geëvalueerd en waar nodig bijgesteld. Als de cliënt begeleid wordt door het verpleeghuismaatschappelijk werk, wordt dat in het zorgleefplansysteem opgenomen. Ook is ervoor gekozen om de verantwoordelijkheid voor de zorgverlening aan de cliënt bij één functionaris neer te leggen: de ‘eerst verantwoordelijke verzorgende’. De indicatiestructuur voor wonen en zorg binnen zorginstellingen is aangepast met het idee meer aan te sluiten bij de wensen en keuzemogelijkheden van bewoners; de introductie van de zorgzwaarte pakketten per 1 april 2007 vloeit hier uit voort. Het verpleeghuismaatschappelijk werk heeft vooral een functie in die zorgpakketten die zich richten op het psychosociaal functioneren van de verpleeghuisbewoners (NMVW, 2007c). De normen verantwoorde zorg tenslotte ( Arcares et al, 2005; NVMW 2007b) geven voor een aantal domeinen concreet aan hoe het professionele handelen van medewerkers van verpleeg- en verzorgingshuizen kan bijdragen aan de ervaren kwaliteit van leven voor de cliënt. Deze normen zijn vastgesteld door brancheorganisatie Actiz en ook het verpleeghuismaatschappelijk werk wordt geacht hieraan uitvoering te geven. Modulen maken het mogelijk op managementniveau te sturen op het aanbod. In zie zin bieden ze een professioneel handelingskader en kunnen ze bijdragen aan de ervaren kwaliteit van leven van de verpleeghuiscliënten. Door het aanbod eenduidig te beschrijven dragen ze bovendien bij aan verantwoorde zorg voor verpleeghuiscliënten. Cliënten krijgen een beeld van wat het verpleeghuismaatschappelijk werk voor hen kan betekenen. * Als laatste kan hier worden genoemd dat er een duidelijke ontwikkeling gaande is richting extramuralisering van de verpleeghuiszorg. Samenwerking met thuiszorgorganisaties, ziekenhuizen, verzorgingshuishuizen (al dan niet door middel van fusies) wordt steeds meer gezocht. Kleinschalige woonvoorzieningen voor verpleeghuisbewoners worden steeds meer gebouwd en zijn ook een speerpunt van het nieuwe kabinet. (NVMW, 2007d).

Hulpverlening door het verpleeghuismaatschappelijk werk Een cliënt kan worden aangemeld voor een verpleeghuis als het Zorgkantoor of het CIZ (Centrum Indicatiestelling Zorg) een AWBZ-brede zorgregistratie (AZR) heeft afgegeven, voorzien van een indicatie voor één van de tien zorgzwaartepakketten (ZZP’s) die gelden voor de verpleeg- en verzorgingshuissector. Na de aanmelding vindt er een intake plaats, waarna een cliënt wordt opgenomen voor dagbehandeling of 24-uurszorg. In het geval van een wachtlijst voor verblijf wordt in overleg met de cliënt en zijn systeem gekeken welke overbruggingszorg gewenst en haalbaar is, waarna deze in gang wordt gezet.

Een typering 13

***

Tijdens de opname vindt er periodiek multidisciplinair overleg plaats over de voortgang van het verblijf en de behandeling. De begeleiding van de cliënt en zijn systeem vindt plaatst totdat de cliënt wordt ontslagen uit het verpleeghuis of hij komt te overlijden. De inzet van het verpleeghuismaatschappelijk werk kan per verpleeghuis verschillen. Bij veel verpleeghuizen verzorgt het verpleeghuismaatschappelijk werk de intake, overbruggingszorg en trajectbegeleiding rond opname van de groep cliënten waarbij sprake is van complexe problematiek. Bij enkelvoudige problematiek worden deze taken uitgevoerd door bijvoorbeeld een zorgbemiddelaar. Er zijn echter ook verpleeghuizen waar het verpleeghuismaatschappelijk werk standaard met alle cliënten contact heeft. Bij de opname of tijdens het verblijf kunnen de maatschappelijk werker of andere leden van het multidisciplinaire team signalen opvangen dat bij de cliënt mogelijk sprake is van psychosociale problemen die gerelateerd zijn aan de gezondheidstoestand van de cliënt of aan opname c.q behandeling in het verpleeghuis. Ook kan de cliënt, of zijn naaste(n), zelf aangeven dat hij een hulpvraag heeft voor het verpleeghuismaatschappelijk werk. In deze gevallen wordt het signaal of de hulpvraag besproken in het multidisciplinair overleg, waar besloten wordt of een cliënt al dan niet wordt aangemeld voor begeleiding door het verpleeghuismaatschappelijk werk. Na de aanmelding vindt indien nodig een gerichte intake plaats, waarna de hulpverlening van start gaat. Het maatschappelijk werk kent een aantal specifieke uitgangspunten, die ook van toepassing zijn op het verpleeghuismaatschappelijk werk. Deze uitgangspunten zijn: * De hulpverlening is planmatig en inzichtelijk. * Maatschappelijk werkers nemen de vraag van de cliënten als vertrekpunt. Zij leggen daarbij steeds de verbinding tussen feitelijke informatie, de beleving, de attitude, de normen en de gevoelens van de cliënten. * Maatschappelijk werkers zijn niet zozeer gericht op belemmeringen en beperkingen, maar op de eigen mogelijkheden, behoeften en wensen en de eigen kracht van de mensen die hulp vragen. In de begeleiding sluiten zij zo goed mogelijk aan bij die mogelijkheden. * De hulpverlening wordt gekenmerkt door een leefwereldbenadering. Maatschappelijk werkers zullen zoeken naar oplossingen die dichtbij liggen en gericht zijn op het behoud van de controle op en regie over het eigen leven. * Maatschappelijk werkers leggen steeds de verbinding tussen individuele problemen van immateriële aard (gedrag, ontwikkeling, relaties) en van materiële aard (bijvoorbeeld inkomen en huisvesting) worden bij de begeleiding betrokken. Op grond van een integrale oriëntatie betrekken zij zo nodig al deze probleemaspecten in de analyse en zoeken met de cliënt en diens systeem naar geschikte oplossingen of verwijzingen. Hierbij wordt gebruik gemaakt van beproefde methodieken en werkwijzen. * Maatschappelijk werkers zijn gericht op de verbinding tussen de individuele cliënt en de omgeving. Zij benaderen ook individuele problematiek allereerst vanuit deze sociale invalshoek. Zij gaan na welke belemmerende en bevorderende factoren er in de omgeving zijn, hoe de rol van de omgeving kan worden versterkt en hoe de cliënt zich hierin kan handhaven.

***


* Maatschappelijk werkers vormen, op grond van hun brede en integrale benadering van cliënten en hun vragen, vaak de verbinding tussen verschillende hulpen dienstverleners. Zij kennen de sociale kaart goed en functioneren in die zin als een verbindende schakel. Waar sprake is van complexe problematiek kunnen zij de samenhang van diverse uitvoerende partijen in de hulpverlening coördineren. (NVMW, 2007d).

De rol van het verpleeghuismaatschappelijk werk bij geweld, misbruik / verwaarlozing en agressie Het verpleeghuis kan op verschillende manieren geconfronteerd worden met huiselijk geweld, seksueel geweld, misbruik en verwaarlozing. Geweld en misbruik kunnen binnen het verpleeghuis plaatsvinden, door iemand van het personeel, een vrijwilliger of door een bekende van de cliënt. Dit kan de partner zijn, maar ook een (of meer) van de kinderen, of een andere bekende(n). Geweld en misbruik kunnen uiteenlopen van lichamelijk geweld tot seksueel geweld, verwaarlozing, bedreiging of (financiële) wanbeleid en afpersing. Binnen het verpleeghuis kan de ongewenste situatie op verschillende manieren aan het licht komen. Het kan gesignaleerd worden door een van de disciplines of vrijwilligers binnen het verpleeghuis. In dat geval vullen zij een melding incident cliënt / MIC of een melding incident medewerker / MIM in. Binnen ieder verpleeghuis is -in principebeleid over hoe er omgegaan wordt met deze MIC en MIM formulieren. In deze modulehandleiding is de ‘module signalering verwaarlozing, misbruik en mishandeling’ opgenomen. Dit is een manier om het gemelde signaal te onderzoeken en een beslissing te nemen over het stoppen van het geweld en het vervolg. Wanneer het geweld door één van de betrokkenen bij het verpleeghuis plaatsvindt die óók nog eens deel uitmaakt van het multidisciplinaire behandelteam geldt in veel gevallen een afwijkende routing waarbij de rol van het team anders ingevuld wordt. De ongewenste situatie kan ook door een bekende van de cliënt of door de cliënt zelf aan de kaak gesteld worden bij het personeel. In die gevallen wordt een melding gemaakt binnen het multidisciplinaire team of direct bij het verpleeghuismaatschappelijk werk. Ook in die gevallen biedt de module signaalverheldering een manier om het signaal te verduidelijken en te beslissen over vervolgstappen.

Agressieve cliënten Een andere vorm van geweld is agressie door de cliënt of zijn naaste(n) richting verpleeghuispersoneel. Soms heeft dit te maken met achterliggende psychogeriatrische of neurologische problemen, maar het kan ook te maken hebben met de verwerking van het (blijvende) gezondheidsverlies of met de persoonlijkheidsstoornissen of een incident. In het geval van acute agressie hebben de meeste verpleeghuizen een protocol dat op dat moment in werking treedt. In de ‘module crisisinterventie’ wordt hiernaar verwezen.

Een typering 15

***

2 Modulariseren algemeen Inleiding MOVISIE werkt sinds 2005 aan het maken van aanbodbeschrijvingen door het formuleren van landelijk geldende sets modulen (basismodulen) voor verschillende werkvelden binnen zorg en welzijnswerk. Modulen zijn op te vatten als ‘zorg- of hulpverleningseenheden’ die met elkaar de bouwstenen vormen voor het totale aanbod van een organisatie of werksoort. Hiermee kan in grote lijnen duidelijk gemaakt worden wat een beroepsgroep of werksoort te bieden heeft voor wie, met welke doelen en met welke (beoogde) resultaten. In dit hoofdstuk staan we eerst stil bij de beschrijving van de kernbegrippen van modularisering omdat we ons bewust zijn van het feit dat de in deze notitie gehanteerde begrippen modulen, programma’s en functies geen gemeengoed zijn voor het verpleeghuismaatschappelijk werk in de verpleeghuizen. Vervolgens staan we stil bij de toepassingsmogelijkheden van modulen waarbij we aansluiten bij het gebruik in de verpleeghuizen. Na deze toelichting wordt ingegaan op de min of meer gestandaardiseerde werkwijze die bij het ontwikkelen van modulen gehanteerd wordt.

Kernbegrippen bij modulariseren In het kader van eerdere moduletrajecten2 is een verkenning van begrippen uitgevoerd in de welzijnssector die eerder gebruikt zijn om een ordening van het aanbod aan te geven. Conclusie van deze verkenning was enerzijds dat veel termen door elkaar gebruikt worden en anderzijds dat veel begrippen vanuit een managementperspectief worden ingevuld en toegepast, waardoor de directe relatie met de inhoud van het werk ontbreekt. Gezien de groeiende eisen ten aanzien van het zichtbaar maken van resultaten, is een eenduidige formulering van begrippen waarin een herkenbare verbinding is met de inhoud van het werk van groot belang3. In navolging van jeugdzorg en GGZ is gekozen voor de termen modulen, programma’s en functies. Voordeel van het werken met programma’s en modulen is dat ze logisch samenhangen en het aanbod ordenen op een manier die betekenis heeft voor zowel de uitvoering (modulen) als de organisatie van de hulpverlening (programma’s). * Op moduleniveau gelden ordeningsvragen als: Welk type hulp heeft iemand nodig? Waaruit bestaat het aanbod? Wat is het doel van het aanbod? Op programmaniveau: Voor welke doelgroep is het aanbod? Welke deskundigen zijn er voor nodig? Waar wordt het uitgevoerd? Wat kost het? * Op cliëntniveau leidt de indicatie voor een functie tot de keuze voor een passend hulpaanbod, dat wil zeggen modulen die passen bij de problematiek en de hulpvraag

2 Onder meer een verkennend onderzoek in opdracht van de MOgroep (M. Scholte e.a., 2003). 3 Zie Transparant aanbod AMW. Modulen als bouwstenen van de hulpverlening, (M. Scholte, 2007).

***


van de cliënt. Dit kan direct gebeuren (informatievraag), maar dit kan ook na tussenkomst van een of meer intakegesprek(ken). * Op doelgroepniveau spreken we van een programma. Programma’s kunnen zowel monodisciplinair als multidisciplinair uitgevoerd worden. Bij de combinatie van modulen in een multidisciplinair programma worden de organisatorische aspecten toegevoegd, waaronder afspraken rondom financiering en samenwerking. Op deze manier kunnen programma’s ook zorgen voor samenhang over de grenzen van het verpleeghuis door het maken van vaste afspraken met hulpverleners uit lokale / regionale organisaties. De gebruikte termen zijn als volgt gedefinieerd: Functie Een functie is een globaal aangeduide, op een bepaald doel gerichte (hulpen dienstverlenings)activiteit, zoals het bieden van informatie, begeleiding en training (zie bijlage 1 voor de uitwerking van de functies van het verpleeghuismaatschappelijk werk). Uitgaande van functies kan men programma’s maken, opgebouwd uit modulen. Programma Een hulpverleningsprogramma bestaat uit een aantal gespecificeerde en samenhangende afspraken en coördinerende activiteiten, resulterend in een doelgerichte en planmatige inzet van twee of meer modulen ten behoeve van een gespecificeerde doelgroep (Van Yperen, Van Rest en Vermunt, 1999a). In een hulpverleningsprogramma kan aan meerdere functies en doelen gewerkt worden. Module Een module is een homogene eenheid van hulpen/of dienstverlening die toepasbaar kan zijn bij meerdere doelgroepen (Van Yperen, Van Rest en Vermunt, 1999a). Het is een als zodanig herkenbaar en in tijd en omvang begrensd onderdeel van het hulpverleningsaanbod. Modulen kunnen in hulpverleningstrajecten ingezet worden, en basisonderdeel zijn van een programma. Een module is (meestal) gekoppeld aan één functie. Basismodule Een basismodule maakt – in principe – deel uit van het aanbod van alle hulpen dienstverlenende organisaties die werkzaam zijn op het betreffende werkterrein. In de praktijk worden basismodulen al dan niet aangepast aan de lokale situatie en verder ingevuld met werkprocessen en methodische principes.

Toepassing van modulen Bij het kiezen en beschrijven van de basismodulen zijn de mogelijkheden voor het gebruik van deze modulen door organisaties in het betreffende werkveld

Modulariseren algemeen 17

***

richtinggevend. Organisaties, en in dit geval verpleeghuismaatschappelijk werkers en hun leidinggevenden, kunnen de basismodulen op verschillende manieren gebruiken: 1. Voor de uitvoering en de nascholing Verpleeghuismaatschappelijk werkers kunnen met elkaar de basismodulen methodisch en procesmatig verdiepen en zo omzetten in een meer gedetailleerde handelingsrichtlijn. Voordeel daarvan is dat het een gedetailleerde procesbeschrijving wordt voor de uitvoering. Nadeel is dat het steeds minder precies zal passen op het individuele geval. Het gaat immers altijd over ‘gemiddelden’, en elke hulpverlening zal zich daartoe moeten verhouden. Uitgewerkte modulen zijn heel handig om nieuwe medewerkers te scholen in een specifieke werkwijze voor een omschreven doelgroep. Ook vormen ze een goede handleiding voor intervisie en overleg over concrete gevallen. Dit laatste vraagt een flexibele interpretatie zodat het niet als een keurslijf gaat werken. Maatschappelijk werkers moeten altijd kunnen afwijken van zo’n beschrijving als de concrete situatie daarom vraagt. 2. Voor communicatie met de opdrachtgever / collega’s / cliënten Binnen de setting van een verpleeghuis kunnen de basismodulen – al dan niet gebundeld tot (multidisciplinaire) programma’s voor specifieke doelgroepen – gebruikt worden om duidelijk te maken wat verpleeghuismaatschappelijk werkers bij kunnen dragen aan de psychosociale hulpverlening in het verpleeghuis. Dit betreft zowel de communicatie met andere disciplines in het verpleeghuis, als de communicatie met cliënten. Dit kan door middel van folders, maar ook door presentaties voor bijvoorbeeld (nieuwe) artsen (in opleiding), verpleegkundigen, verzorgenden, paramedici enzovoort. Een andere optie is om de basismodulen te gebruiken voor verantwoording achteraf. Wanneer in de registratie wordt bijgehouden uit welke modulen de hulpverlening aan cliënten heeft bestaan, kan in het jaarverslag aan de directie van het verpleeghuis duidelijk gemaakt worden welke inzet maatschappelijk werkers gepleegd hebben voor welke groepen cliënten. Ook kunnen modulen bewerkt worden tot beknopte informatiefolders waarin naast de inhoud ook ervaringen van andere cliënten beschreven zijn. Op die manier krijgen cliënten een beeld van wat verpleeghuismaatschappelijk werk is en hoe er gewerkt wordt. 3. Voor afstemming en samenwerking Basismodulen kunnen ingezet worden in de samenwerking en afstemming met andere disciplines. Samen kun je ‘programma’s’ beschrijven voor specifieke doelgroepen. Elke discipline of organisatie geeft dan aan wat hun aandeel is aan de zorgketen. Zulke programma’s kunnen ook de basis vormen voor samenwerking met hulpverleners van buiten het verpleeghuis. Samenwerking is een hot issue en basismodulen kunnen bijdragen aan het positioneren en profileren van het verpleeghuismaatschappelijk werk.

***


4. Voor onderzoek naar resultaten en effecten Modulen vormen een basis voor het uitvoeren van onderzoek naar de resultaten van de hulpverlening door maatschappelijk werkers. Methodisch moeten modulen daarvoor verder uitgediept worden met interventies en werkprocessen om zo voldoende gedetailleerd te zijn voor onderzoek naar de bereikte resultaten en de effecten van de hulpverlening daarbij. Dit kan in allerlei onderzoeksdesigns gebeuren waardoor volgens de inzichten van de evidence based practice gewerkt kan worden aan het vullen van een database waarin de interventies van maatschappelijk werkers en de onderzoeksresultaten beschreven staan. In de jeugdzorg wordt al druk gewerkt aan zo’n database met de resultaten van Nederlands onderzoek. Samenvattend kunnen we stellen dat modulen helpen bij het uitvoeren, verbeteren, standaardiseren, etaleren en combineren (ketensamenwerking) van aanbod, en bij het meetbaar maken van de resultaten. Het modulariseren is daarmee voor organisaties / teams een middel om de kwaliteit van de hulpen dienstverlening onder de loep te nemen en waar nodig en gewenst bij te stellen.

Algemene werkwijze modulariseren Paneldiscussies Het ontwikkelen van modulen gebeurt samen met hulp-, zorg- of dienstverleners, eventueel aangevuld met andere deskundigen. In zogenaamde paneldiscussies wordt met een groep van ongeveer tien deelnemers aan de hand van een vaste werkwijze bepaald wat de modulen zijn die in de praktijk uitgevoerd worden. Input voor de eerste paneldiscussie vormt een startdocument op basis van literatuur die in de deelsector en de beroepsgroep gebruikt wordt om de inhoud richting te geven. Denk hierbij aan dienstenindelingen, functiebeschrijvingen, beroepsprofiel, visiedocumenten enzovoort. Eventueel worden ook de modulen van aanpalende werkvelden gebruikt als input. De groep start dan met het selecteren van die modulen die ook door hen – al dan niet in aangepaste vorm – uitgevoerd worden. Deze selectie van modulen wordt aangevuld met andere (nieuwe) modulen die relevant geacht worden. De uitkomst van de paneldiscussie wordt steeds verwerkt in dit startdocument en leidt tot een vernieuwde en verbeterde versie. Na drie tot vier panelbijeenkomsten ligt er een set modulen die de stand van zaken van de praktijk op dat moment weergeeft. Van globale taken (functies) naar concrete taken (modulen) Het bouwen van modulen start bij het onderscheiden van de functies (zie ook de definitie op pagina 11). Functies worden vervolgens ingedeeld in kleinere eenheden, de modulen, waarin die taken worden verfijnd en concreter worden beschreven.

Modulariseren algemeen 19

***

Uitwerking De concrete beschrijving van de modulen gebeurt volgens een vaste opzet van de volgende onderdelen: doelgroep, doel, duur (globale inschatting), setting, werkwijze / activiteiten, eventuele aanvullende informatie en mogelijke randvoorwaarden. Het streven hierbij is een beschrijving niet langer te laten worden dan één A4. Deze beknopte beschrijvingen voorkomen dat al te uitgebreid ingegaan wordt op werkprocessen en interventies, en laten ruimte over voor een eigen invulling en toepassing van de modulen. Een module heeft zo de kenmerken van een flexibel inhoudelijk kader. Enerzijds biedt het kader duidelijkheid, anderzijds kan het specifiek op de situatie afgestemd en ingevuld worden.

***


3. Werkwijze modulariseren van het verpleeghuismaatschappelijk werk Panels van deskundigen In het geval van het verpleeghuismaatschappelijk werk is de startsituatie van het modulariseringstraject afwijkend geweest van de normale gang van zaken. Binnen de NVMW bestaat een functiegroep verpleeghuismaatschappelijk werk die al vóór de start van het modulariseringstraject met een projectgroep in drie bijeenkomsten het ‘Dienstenboek verpleeghuismaatschappelijk werk’ heeft geschreven. In dit dienstenboek waren op dat moment achttien ruwe versies van modulen van het verpleeghuismaatschappelijk werk opgenomen. Het modulariseringstraject voor het verpleeghuismaatschappelijk werk had daarom als doel te onderzoeken of het overzicht van modulen compleet is, om samen met het panel (dat bestaat uit een aantal leden van de functiegroep) eventuele nieuwe modulen te beschrijven en vast te stellen en om eerder gemaakte beschrijvingen na te lopen op samenhang en interne consistentie. Ook verzorgt MOVISIE aan het einde van het traject de inhoudelijke redactie van het geheel, waarna een communicatiemedewerker van het NVMW de eindredactie op zich neemt.

Het ontwikkelen van de modulen Bij het ontwikkelen van de modulen zijn in eerste instantie de modulen van het dienstenboek als uitgangspunt genomen. Een aantal van deze modulen is nog verder opgesplitst tot kleinere bouwstenen van hulpverlening. Verder is de aangeleverde literatuur bekeken op mogelijke vormen van aanbod die nog niet in het dienstenboek stonden beschreven. Ook hieruit kwamen enkele nieuwe modulen naar voren. Tot slot is het overzicht van modulen gelegd naast de moduleoverzichten van het algemeen maatschappelijk werk en het medisch maatschappelijk werk. Nadat de modulen waren ontwikkeld, zijn ze voor een inhoudelijke reactie voorgelegd aan een groep van inhoudelijk deskundigen (derden) met de vraag om de notitie op persoonlijke titel te voorzien van commentaar.

De beschrijving van de modulen De beschrijvingen van de modulen voor het verpleeghuismaatschappelijk werk zijn beknopt. Meer detail voor werkprocessen en interventies zou het streven naar een landelijke standaard in de weg staan. Ook zou het verpleeghuismaatschappelijk werk dan haar eigen methoden en werkwijze niet meer in kunnen vlechten. Met de beknopte modulen kunnen verpleeghuismaatschappelijk werkers in de organisaties waar zij werkzaam zijn zelf uitgebreidere beschrijvingen maken op basis van hun hulpverleningsvisie en specifieke methodische interventies. Van één module kan in principe ook meerdere uitwerkingen worden gemaakt. Globaal staat in de module beschreven wat de hulpverlening voor een bepaalde doelgroep inhoudt. Een slag dieper

Werkwijze modulariseren 21

***

is hoe deze hulpverlening uitgevoerd wordt. Hiervoor kunnen desgewenst draaiboeken geschreven worden met werkprocessen en specifieke methoden.

Toelichting op de verschillende onderdelen van de modulenbeschrijvingen Het in dit hoofdstuk omschreven proces van modularisering van het verpleeghuismaatschappelijk werk in verpleeghuizen heeft geleid tot 24 modulen die in het tweede deel van deze notitie beschreven worden. De modulebeschrijvingen hebben een aantal vaste onderdelen. We lichten hieronder toe hoe deze onderdelen door het verpleeghuis maatschappelijk werk worden gehanteerd. Doelgroep Onder cliënt wordt hier verstaan: de cliënt én – in veel gevallen – het cliëntsysteem. Het verpleeghuismaatschappelijk werk betrekt indien nodig alle relevante betrokkenen bij de behandeling van de cliënt, zeker als het gaat om de partner en de naaste familie. Doorgaans betreffen dit de mensen die bij de opname door de cliënt worden aangewezen als de eerste en tweede contactpersoon voor het verpleeghuis. Zij zijn vaak degenen die de nodige mantelzorg leveren aan de cliënt en de ondersteuning van deze groep naasten maakt dan ook een belangrijk onderdeel uit van het verpleeghuismaatschappelijk werk, zeker als het gaat om het voorkomen van het overbelast raken van het systeem. In de modulen wordt waar dit van toepassing is dan ook gesproken over ‘cliënt / cliëntsysteem’. Doelen In de notitie zijn de moduledoelen beschreven in de vorm van eindtermen: wat wil de cliënt / het cliëntsysteem hebben bereikt bij de afronding van de module? Hierbij gaat het meestal om het kunnen hanteren van de problematiek (zowel op psychisch vlak als op praktisch gebied) en het aanleren van de vaardigheden die hiervoor nodig zijn. Procesdoelen zijn doorgaans gericht op het tussentijdse verloop van de behandeling of op (onderdelen van) de werkwijze en worden in de modulen niet genoemd. Duur en frequentie Bij het opstellen van de modulen wordt een inschatting gemaakt van het aantal gesprekken of bijeenkomsten dat nodig is om dat specifieke aanbod te kunnen uitvoeren. Hierbij wordt gewoonlijk uitgegaan van gemiddelden. Het panel is zich bewust van het feit dat dit in de verschillende verpleeghuizen anders kan liggen. Het aantal contactmomenten dat nodig is hangt onder meer samen met het type problematiek en de mogelijkheden van de cliënt / het cliëntsysteem. Hierbij is uitgegaan van het feit dat een gesprek gemiddeld drie kwartier duurt en dat er gemiddeld een kwartier nodig is om over het gesprek te rapporteren (in het zorgplan / het dossier). Er zijn echter diensten (die zich richten op het doen van onderzoek en rapportage), waarbij veel meer tijd nodig is voor het niet

***


cliëntgebonden contact. Flexibiliteit ontstaat op het moment dat modulen gecombineerd -na of naast elkaar- worden aangeboden. Setting De setting waarbinnen het verpleeghuismaatschappelijk werk haar werkzaamheden verricht is het verpleeghuis. Afhankelijk van de voorkeur, de gezondheidstoestand van de cliënt en de aard van de problematiek kunnen de gesprekken plaatsvinden in de spreekkamer van de verpleeghuismaatschappelijk werker, in een spreekruimte op de verpleegafdeling dan wel dagbehandeling, op de kamer van de cliënt of in de thuissituatie dan wel verblijfsomgeving van de cliënt. In overleg met de cliënt wordt tevens bepaald of ook de partner en/of andere gezinsleden voor het gesprek worden uitgenodigd. In sommige gevallen is dit vanzelfsprekend, bijvoorbeeld als de cliënt zelf niet in staat is beslissingen te nemen. Werkwijze / activiteiten Bij werkwijze / activiteiten wordt beschreven hoe de uitvoering van de betreffende module globaal eruit ziet. De te onderscheiden stappen in de werkwijze worden beschreven en indien relevant wordt ook kort aangegeven volgens welke methoden vooral wordt gewerkt. Algemene randvoorwaarden Bij elk van de modulen staan die randvoorwaarden genoemd die specifiek voor die module gerealiseerd moeten worden. Daarnaast is er een vijftal randvoorwaarden dat voor elk van de modulen geldt. Deze randvoorwaarden worden alleen specifiek genoemd als deze heel expliciet aan de orde zijn in de betreffende module. De vijf algemene randvoorwaarden zijn: * Er wordt door de verpleeghuismaatschappelijk werker gehandeld in overeenstemming met de beroepscode van de maatschappelijk werker en binnen het kader van de Wet Bescherming Persoonsgegevens. * De samenwerking met en tussen de verschillende hulpverleners in het multidisciplinaire behandelteam is een centraal element en uitgangspunt voor het werk van de verpleeghuismaatschappelijk werker. * Er zijn afspraken met netwerkpartners buiten het behandelteam over samenwerking, consultatie, toeleiding en overdracht. * De gespreksruimte is voor iedereen goed toegankelijk en zodanig ingericht dat de privacy van de cliënt gewaarborgd wordt. * De verpleeghuismaatschappelijk werker hanteert eenduidige richtlijnen ten behoeve van registratie en dossiervorming passend binnen de beroepscode voor de maatschappelijk werker (NVMW, 1999). Bij het toepassen / implementeren / specifieker maken van de modulen kunnen de verpleeghuizen extra randvoorwaarden toevoegen, aansluitend bij de situatie in het betreffende verpleeghuis.

Werkwijze modulariseren 23

***

Deel

2

Modulen van het verpleeghuismaatschappelijk werk

Deel 2: Modulen van het verpleeghuismaatschappelijk werk Basismodulen voor het verpleeghuismaatschappelijk werk per functie Intake, indicatie en verwijzing 1. Intake bij aanmelding verpleeghuis

27

2. Intake bij psychosociale problemen en klachten

29

Informatie, advies en voorlichting 3. Informatie, advies en concrete dienstverlening

31

Begeleiding 4. Vraagverheldering

32

5. Overbruggingszorg

33

6. Begeleiding gericht op verwerking bij langdurend / blijvend gezondheidsverlies

35

7. Begeleiding van cliënten in de palliatieve / terminale fase

37

8. Begeleiding bij een verstoord evenwicht in de relatie als gevolg van gezondheidsverlies en/of behandeling dan wel opname in verpleeghuis

39

9. Veranderings- en competentiegerichte begeleiding

40

10. Begeleiding bij het invullen van de dagbesteding

41

11. Praktische en materiële begeleiding

42

12. Toeleidingstraject gespecialiseerde zorg (motivatietraject voor verwijzing)

44

13. Ontslagzorg

45

Ondersteuning 14. Ondersteuning bij het opbouwen en versterken van het sociaal netwerk

47

15. Vinger aan de pols-contacten

48

Onderzoek en rapportage 16. Psychosociaal onderzoek

49

17. Onderzoek en rapportage derden

50

18. Signalering verwaarlozing, misbruik en mishandeling

51

Bemiddeling 19. Communicatieverbetering cliënt / cliëntsysteem – behandelteam

53

Consultatie 20. Het geven van consultatie

55

Casemanagement 21. Casemanagement

57

Basismodulen per functie 25

***

Crisisinterventie 22. Crisisinterventie cliënten dagbehandeling

59

Groepswerk en training

***

23. Ondersteuning- en verwerkingsgerichte groepsgesprekken

61

24. Training ‘Omgaan met blijvend gezondheidsverlies’

63

25. Ondersteuning en competentievergroting van de partner / mantelzorger

64

26 Deel 2: Modulebeschrijvingen

Intake, indicatie en verwijzing

1

Intake bij aanmelding voor een verpleeghuis

TT Doelgroep Cliënt / cliëntsysteem aangemeld voor een tijdelijke of permanente opname in het verpleeghuis.

TT Doelen * Cliënt / cliëntsysteem heeft kennisgemaakt met het verpleeghuis en relevante informatie gekregen over de opname in het verpleeghuis, eventuele wachtlijst en mogelijkheden voor overbruggingszorg. * Verpleeghuismaatschappelijk werker heeft zicht op de zorgbehoefte en zorgwensen van cliënt / cliëntsysteem en er is een intake, ook wel sociale anamnese genoemd, afgenomen. * Verpleeghuismaatschappelijk werker heeft zicht op de mate van urgentie voor opname.

TT Duur en frequentie In principe één, hooguit twee gesprekken, doorgaans binnen een week na aanmelding van de cliënt voor opname of behandeling in het verpleeghuis. Daarnaast indien nodig contacten met relevante derden zoals ziekenhuis, huisarts en/of thuiszorg.

TT Setting Individueel en/of met cliënt / cliëntsysteem. In principe in de thuissituatie dan wel verblijfsomgeving van de cliënt. Het komt ook voor dat de intake in de spreekkamer van de verpleeghuismaatschappelijk werker plaatsvindt, waarna een rondleiding gegeven wordt in het verpleeghuis.

TT Werkwijze / activiteiten Bij de intake (sociale anamnese) wordt doorgaans gebruik gemaakt van standaardformulieren. De informatieverzameling / het onderzoek is daarbij gericht op: * De reden waarom en de wijze waarop cliënt / cliëntsysteem is geïndiceerd. * De biografie van de cliënt (eventueel vragen een levensloopformulier in te vullen). * De actuele leefsituatie (waaronder de relationele context en materiële omstandigheden als huisvesting en financiën). * De hantering van het gezondheidsverlies en de ziektegeschiedenis / hulpverleningsverleden; * De beleving en gevolgen voor het dagelijks functioneren. * De balans tussen draagkracht en draaglast van het cliënt / cliëntsysteem. * De doelstellingen, behoeften en verwachtingen ten aanzien van hulpverlening, het verblijf in het verpleeghuis of deelname aan de dagbehandeling.


***


Indien er al psychosociale diagnostiek heeft plaatsgevonden, zal de intake doorgaans gerichter en korter kunnen zijn. Uitkomsten van de intake worden opgenomen in het ‘zorgleefplan’ dat richting geeft aan de behandeling / het verblijf.

TT Randvoorwaarden * De cliënt heeft een geldige indicatie met een ZZP die recht geeft op opname in het verpleeghuis. * Er wordt gehandeld in overeenstemming met de beroepscode van de maatschappelijk werker en binnen het kader van de Wet Bescherming Persoonsgegevens.

***



2

Intake bij psychosociale problemen en klachten

TT Doelgroep Cliënten opgenomen in verpleeghuis, deelnemen aan dagbehandeling of op de wachtlijst staan en hun naasten die psychosociale problemen of klachten hebben die gerelateerd zijn aan gezondheidsverlies, opname, behandeling of verblijf in het verpleeghuis.

TT Doelen * De problemen van cliënt / cliëntsysteem zijn ontrafeld en er ligt een werkbare hulpvraag op tafel. * Cliënt / cliëntsysteem heeft relevante informatie gekregen over de mogelijkheden en werkwijze van het verpleeghuismaatschappelijk werk. In relatie tot ervaren problemen en klachten * Cliënt / cliëntsysteem is gemotiveerd voor de hulpverlening. Zo nodig is verwezen naar een andere werksoort / discipline binnen of buiten het verpleeghuis.

TT Duur en frequentie In principe één, hooguit twee gesprekken, doorgaans binnen een week na aanmelding van de cliënt voor begeleiding door het verpleeghuis maatschappelijk werk. Daarnaast indien nodig contacten met relevante derden, zoals huisarts, thuiszorg en GGZ.

TT Setting Individueel en/of met cliëntsysteem. In de spreekkamer van de verpleeghuismaatschappelijk werker of de thuissituatie dan wel verblijfsomgeving van de cliënt.

TT Werkwijze / activiteiten De informatieverzameling / het onderzoek is gericht op: * De problemen / klachten in het heden en de aanleiding van de hulpvraag. * De probleemhantering en relevante hulpverleningsverleden. * De beleving en gevolgen voor het dagelijks functioneren. * In stand houdende factoren dan wel risicofactoren. * Beschermende factoren ( waaronder sociale steun). * De balans tussen draagkracht en draaglast van cliënt / cliëntsysteem. * Doelstellingen en behoeften van de cliënt. * Wensen en verwachtingen ten aanzien van hulpverlening door het verpleeghuismaatschappelijk werk. Afhankelijk van cliënt / cliëntsysteem, de problematiek of de hulpvraag kan de verpleeghuismaatschappelijk werker ervoor kiezen om zich tijdens de intake op een aantal specifieke aspecten te richten en niet alle levensgebieden uitputtend te verkennen. Indien er al een intake bij de opname in het verpleeghuis of psychosociaal onderzoek


***


heeft plaatsgevonden, zal de intake doorgaans gerichter en korter kunnen zijn.

TT Randvoorwaarden Er zijn geen specifieke randvoorwaarden.

***


Informatie, advies en voorlichting

3

Informatie, advies en concrete dienstverlening

TT Doelgroep Cliënt / cliëntsysteem met behoefte aan informatie, advies of hulp bij sociaalmaatschappelijke en/of psychosociale vragen die gerelateerd zijn aan hun (tijdelijke) opname in het verpleeghuis en/of aan hun gezondheidsverlies.

TT Doelen Cliënt / cliëntsysteem heeft relevante informatie en/of advies gekregen en kan hier zelf mee verder.

TT Duur en frequentie Eén, hooguit twee gesprekken, kort achter elkaar. Zijn er meer dan twee gesprekken nodig dan worden andere modulen ingezet.

TT Setting Individueel en/of met cliëntsysteem. In de spreekkamer van de verpleeghuismaatschappelijk werker, in een spreekruimte op de verpleegafdeling dan wel dagbehandeling of op de kamer van de cliënt.

TT Werkwijze / activiteiten * Het geven van mondelinge informatie en advies, uitreiken van folders en brochures, attenderen van cliënt / cliëntsysteem op relevante websites. De informatieen adviesverstrekking kan betrekking hebben op de psychosociale, sociaalmaatschappelijke of praktische gevolgen van het gezondheidsverlies of opname / behandeling voor het dagelijks leven. * In voorkomende gevallen bieden van psycho-educatie, emotionele ondersteuning (troost, menselijk contact) of concrete dienstverlening (zoals het bieden van hulp bij het invullen van formulieren). * Indien nodig wordt gestart met een korte vraagverheldering, zodat duidelijk is wat de informatieen adviesvraag van cliënt / cliëntsysteem omvat. * Er wordt oplossingsgericht gewerkt waarbij de verpleeghuismaatschappelijk werker een actieve werkhouding aanneemt.

TT Randvoorwaarden * Actuele kennis van weten regelgeving op het terrein van welzijn, zorg en wonen. * Actuele sociale kaart.


***

Begeleiding

4

Vraagverheldering

TT Doelgroep Cliënt / cliëntsysteem met klachten of problemen die tijdens de intake onvoldoende verhelderd zijn om daarmee tot een hulpverleningsaanbod of verwijzing te komen.

TT Doelen Cliënt / cliëntsysteem en hulpverleners hebben een beter zicht in de aard van de problemen en er is een ordening in de problemen en de daaruit voortvloeiende hulpvragen ontstaan.

TT Duur en frequentie Maximaal drie gesprekken in een periode van een maand.


TT Werkwijze / activiteiten Het samen met cliënt / cliëntsysteem inventariseren, systematisch in kaart brengen en ontrafelen van de problemen / klachten, het verkennen van oplossingsalternatieven en deze, zo nodig, toetsen aan een mogelijk aanbod. Belangrijke vragen die in dit kader aan de orde komen zijn: * Wie stelt de hulpvraag? * Wat is het probleem? * Op wie heeft de hulpvraag betrekking? * Wat heeft de cliënt al eerder geprobeerd om het probleem op te lossen? * Wat wil de cliënt bereiken?


***


Begeleiding

5

Overbruggingszorg

TT Doelgroep Cliënt / cliëntsysteem aangemeld voor een opname in een verpleeghuis waarvoor op korte termijn geen plaats beschikbaar is en waarbij op grond van de contractering met het zorgkantoor gekeken moet worden hoe de geïndiceerde zorg gedurende de wachttijd zo goed mogelijk kan worden ingevuld.

TT Doelen Er is een op de cliënt / cliëntsysteem afgestemd zorgarrangement samengesteld zodat de leefsituatie tijdens de wachttijd hanteerbaar blijft voor alle betrokkenen.

TT Duur en frequentie Gedurende de wachttijd / overbruggingsperiode is er een beperkt maar regelmatig contact met cliënt / cliëntsysteem en betrokken externe instanties. De frequentie is afhankelijk van de ervaren lijdensdruk dan wel ernst van de situatie. De overbruggingszorg stopt zodra de cliënt is opgenomen.

TT Setting Individueel en/of met cliëntsysteem. In de spreekkamer van de verpleeghuismaatschappelijk werker of de thuissituatie dan wel verblijfsomgeving van de cliënt.

TT Werkwijze / activiteiten * In overleg met cliënt / cliëntsysteem inventariseren van de mogelijkheden van overbruggingszorg afgestemd op de zorgbehoefte / zorgwensen en de reikwijdte van de afgegeven indicatie. * Informeren naar overbruggingsmogelijkheden in andere instellingen. * Cliënt / cliëntsysteem op de hoogte houden van zijn / haar plaats op de wachtlijst. * Urgentie doorgegeven aan betrokken partijen. * Toezicht houden op de geldigheid van de indicatie (kan een taak zijn van de verpleeghuismaatschappelijk werker, soms is dit een taak van een andere discipline). * Het op elkaar afstemmen van de verschillende soorten overbruggingszorg, indien nodig. * Waar nodig bieden van specifieke begeleiding gericht op het verlichten van eventuele psychosociale lijdensdruk.

TT Aanvullende informatie Het verpleeghuis van voorkeur heeft de verplichting voor de cliënt overbruggingszorg te regelen wanneer zij de cliënt niet binnen een bepaalde tijd op kan nemen. Doorgaans behoort het beantwoorden van meervoudige, complexe overbruggingsvragen tot de taak van het verpleeghuismaatschappelijk werk; enkelvoudige, simpele overbruggingszorg wordt meestal geregeld door de zorgbemiddelaar.


***

Begeleiding


***


Begeleiding

6

Begeleiding gericht op verwerking bij langdurend / blijvend gezondheidsverlies

TT Doelgroep Cliënten opgenomen in verpleeghuis, deelnemen aan dagbehandeling of op de wachtlijst en hun naasten bij wie sprake is van psychosociale problematiek gerelateerd aan de verpleeghuisopname, de behandeling of gezondheidsverlies. Het kan gaan om de emotionele / psychische verwerking van de gevolgen van opname, behandeling of gezondheidsverlies voor het eigen functioneren, de (partner) relatie, of het werk en het vinden van een nieuwe balans c.q het aanpassen aan de veranderde situatie.

TT Doelen * De zelfredzaamheid van cliënt / cliëntsysteem is vergroot. * De spanningen zijn weer hanteerbaar voor cliënt / cliëntsysteem. * Cliënt / cliëntsysteem heeft meer zelfvertrouwen en een realistische kijk op de mogelijkheden en beperkingen in de gegeven situatie. * Cliënt / cliëntsysteem heeft de situatie geaccepteerd, of de (rouw- / verlies-)verwerking is op gang gekomen.

TT Duur en frequentie Maximaal vijf gesprekken, in een periode van drie tot vijf maanden. Op basis van de behoefte van cliënt / cliëntsysteem kunnen opnieuw maximaal vijf gesprekken aangeboden worden.


TT Werkwijze / activiteiten * Cliënt / cliëntsysteem ruimte bieden voor het uiten van gevoelens. * Cliënt / cliëntsysteem ondersteuning bieden bij het verkrijgen van inzicht in de ontstane situatie. * Samen met cliënt / cliëntsysteem zoeken naar een perspectief voor de toekomst. Voor deze activiteiten zijn verschillende gespreksvormen mogelijk, waarbij het uiten van gevoelens en het accepteren van de situatie centraal staan. Vaak gehanteerde gespreksvormen zijn: * Inzichtgevende en explorerende gesprekken gericht op acceptatie, omgaan met beperkingen en zoeken naar nieuwe mogelijkheden. * Coachende gesprekken (aanmoedigen, stimuleren en motiveren).


***

Begeleiding

Naast gesprekken kunnen ook ontspanningsoefeningen onderdeel uitmaken van deze module.


***


Begeleiding

7

Begeleiding van cliënt / cliëntsysteem in de palliatieve / terminalefase

TT Doelgroep Cliënten opgenomen in verpleeghuis en hun naasten, met problemen die gerelateerd zijn aan een te verwachten levenseinde op korte dan wel iets langere termijn.

TT Doelen Cliënt / cliëntsysteem is in staat om op een hem / hen passende wijze het leven af te ronden, waarbij gestreefd wordt naar (behoud van) autonomie.

TT Duur en frequentie Duur en frequentie kunnen variëren, afhankelijk van de hulpvragen van cliënt / cliëntsysteem. Hierbij wordt rekening gehouden met de conditie van de cliënt. Het kan

soms niet meer mogelijk zijn een gesprek te voeren waarbij de cliënt zelf aanspreekbaar of aanwezig is, of het is noodzakelijk meerdere korte gesprekken te voeren. Veelal betreft het hier ongeplande hulpverlening. De module duurt doorgaans niet langer dan zes maanden.

TT Setting Individueel en/of met cliëntsysteem. In de spreekkamer van de verpleeghuismaatschappelijk werker, in een spreekruimte op de verpleegafdeling dan wel dagbehandeling of op de kamer van de cliënt. De cliënt kan bedlegerig zijn waardoor het belangrijk is dat de maatschappelijk werker naar de cliënt toe kan komen.

TT Werkwijze / activiteiten * Actief contact zoeken met cliënt / cliëntsysteem. * Inventariseren van problemen / vragen enerzijds en begeleidingswensen en mogelijkheden anderzijds. * Meedenken en bemiddelen bij praktische zaken zoals respijtzorg, verzekeringen, testament, uitvaart. * Uitnodigen van cliënt / cliëntsysteem om zijn / hun gevoelens te uiten door middel van een gesprek. * Geven van psycho-educatie over verlies- en rouwverwerking. * Het bieden van psychosociale begeleiding bij rouw- en verliesverwerking. * Ondersteuning bieden bij het zoeken naar manieren om te ontspannen en stress of pijn te verlichtend. * Eventueel nazorg bieden aan de nabestaanden in de vorm van een afrondingsgesprek en verwijzen voor verdere psychosociale begeleiding indien nodig.


***

Begeleiding

TT Aanvullende informatie: * Belangrijk is dat het verpleeghuis open staat voor laatste wensen in welke vorm dan ook, bijvoorbeeld live-muziek, uitvoeren van rituelen, eigen voeding, faciliteren van overnachting / waken van naasten. * Indien de cliënt geen systeem heeft, wordt gekeken of er samenwerking nodig en mogelijk is met vrijwillige terminale (thuis)zorg.


***


Begeleiding

8

Begeleiding bij een verstoord evenwicht in relaties als gevolg van gezondheidsverlies en/of behandeling dan wel opname in verpleeghuis

TT Doelgroep Cliënten opgenomen in verpleeghuis, deelnemen aan dagbehandeling of op de wachtlijst, waarbij door gezondheidsverlies en/of behandeling dan wel opname in verpleeghuis sprake is van problemen binnen de partnerrelatie.

TT Doelen * Cliënt / cliëntsysteem heeft voldoende inzicht gekregen in de rolveranderingen die gezondheidsgerelateerde problematiek met zich meebrengt voor de relatie en kan hiermee omgaan. * Cliënt / cliëntsysteem heeft voldoende vaardigheden om op eigen kracht met de veranderde relaties om te gaan en het nieuw hervonden evenwicht te bestendigen.

TT Duur en frequentie Maximaal vijf gesprekken binnen een periode van gemiddeld drie maanden. Daarnaast indien nodig contacten met relevante derden, zoals huisarts, thuiszorg en GGZ.

TT Setting Met cliënt, in meeste gevallen met partner. In de spreekkamer van de verpleeghuismaatschappelijk werker, in een spreekruimte op de verpleegafdeling dan wel dagbehandeling of op de kamer van de cliënt.

TT Werkwijze / activiteiten * Het bieden van ondersteuning welke gericht is op het geven van inzicht en het herstellen van een evenwicht in de relaties binnen het systeem. Twee veelgebruikte methodieken / werkwijzen hierbij zijn de systeembenadering en psycho-educatie. * Bij relatieproblemen die al bestonden voordat de cliënt ziek of opgenomen werd, kan worden doorverwezen naar de eerste lijn



***

Begeleiding

9

Veranderings- en competentiegerichte begeleiding

TT Doelgroep Cliënten opgenomen in verpleeghuis, deelnemen aan dagbehandeling of op de wachtlijst, die kampen met psychosociale problematiek gerelateerd aan de verpleeghuisopname, de behandeling of het gezondheidsverlies en die bereid en in staat zijn vaardigheden aan te leren en het eigen gedrag te veranderen. Het kan gaan om problemen met het eigen functioneren in relaties, sociale contacten of dagbesteding.

TT Doelen * Cliënt / cliëntsysteem heeft zich (communicatie)vaardigheden eigen gemaakt die nodig zijn om problemen het hoofd te kunnen bieden. * De zelfredzaamheid van cliënt / cliëntsysteem is vergroot. * Cliënt / cliëntsysteem heeft meer zelfvertrouwen en een realistische kijk op mogelijkheden en beperkingen in de gegeven situatie.

TT Duur en frequentie Gemiddeld vijf tot tien gesprekken, verspreid over een periode van enkele maanden tot een half jaar, wisselend in frequentie.


TT Werkwijze / activiteiten * Enerzijds wordt gewerkt aan probleemverlichting, waarbij gekeken wordt welke veranderingen kunnen worden aangebracht in de omgeving van cliënt / cliëntsysteem. Anderzijds wordt er gewerkt aan cognitie-, emotie- en gedragsbeïnvloeding bij cliënt / cliëntsysteem zelf. * Het aanleren en oefenen van nieuw gedrag staat centraal in deze module. Hierbij wordt zo nauw mogelijk aangesloten bij de problemen waar cliënt / cliëntsysteem concreet tegenaan loopt * Waar nodig wordt voor onderdelen van de problematiek een specifiekere module ingezet. Veel gebruikte gespreksvormen binnen deze module zijn: * Inzichtgevende en explorerende gesprekken gericht op gedrag en communicatie; * Coachende gesprekken (aanmoedigen, stimuleren en motiveren); * Structurerende gesprekken.


***


Begeleiding

10

Begeleiding bij het invullen van de dagbesteding

TT Doelgroep Cliënten opgenomen in verpleeghuis of deelnemen aan dagbehandeling en die niet weten hoe ze zelf een zinvolle invulling kunnen geven aan hun dagelijks leven door hun gezondheidsverlies.

TT Doelen Cliënt heeft voldoende ideeën over een zinvolle daginvulling passend bij zijn eigen mogelijkheden en beperkingen en werkt aan de realisatie daarvan.

TT Duur en frequentie Gemiddeld drie tot vijf gesprekken binnen een periode van gemiddeld drie maanden.

TT Setting Individueel en/of met cliëntsysteem. In de spreekkamer van de verpleeghuismaatschappelijk werker, in een spreekruimte op de verpleegafdeling dan wel dagbehandeling of op de kamer van de cliënt. Daarnaast is er eventueel (telefonisch) contact met organisaties of instanties voor en over de cliënt.

TT Werkwijze / activiteiten * Samen met de cliënt onderzoeken welke wensen / ideeën deze heeft met betrekking tot zijn daginvulling. * Samen met de cliënt nagaan wat daarvan haalbaar en realistisch is en op welke wijze zij kunnen bijdragen in het aanbrengen van structuur in het dagelijks leven. * Ondersteuning bieden bij het aanmelden voor de gekozen activiteiten; waar nodig vergezelt de verpleeghuismaatschappelijk werker de cliënt bij bepaalde afspraken. * Begeleiding bij het invullen van de dagbesteding is veelal oplossingsgericht en voorwaardenscheppend. Waar mogelijk neemt de cliënt de verantwoordelijkheid voor het komen tot een zinvolle dagbesteding in eigen hand. Motiverende gesprekstechnieken spelen een belangrijke rol, voornamelijk om de cliënt te stimuleren om actief te zijn. In de gesprekken is ook ruimte voor eventuele emoties van de cliënt ten aanzien van zijn gezondheidsverlies en de gevolgen daarvan voor diens maatschappelijke participatie.

TT Aanvullende informatie Eventueel verwijzen naar activiteitenbegeleiding of dagbestedingscentra. Bij vragen van levensbeschouwelijke aard verwijzen naar een pastoraal medewerker.

TT Randvoorwaarden Actuele sociale kaart.


***

Begeleiding

11

Praktische en materiële begeleiding

TT Doelgroep Cliënten opgenomen in verpleeghuis, deelnemen aan dagbehandeling of op de wachtlijst die praktische en/of materiële problemen hebben gerelateerd aan het gezondheidsverlies, de behandeling of opname in het verpleeghuis.

TT Doelen * Praktische problemen van de cliënt / cliëntsysteem worden aangepakt of zijn opgelost. * De cliënt / cliëntsysteem heeft informatie en/of advies gekregen die kan helpen om zijn (praktische) probleem op te lossen of aan te pakken. * De zelfredzaamheid van de cliënt / cliëntsysteem is vergroot * De autonomie van de cliënt / cliëntsysteem is versterkt.

TT Duur en frequentie Duur en frequentie zijn afhankelijk van de complexiteit van de hulpvraag van cliënt / cliëntsysteem. Vaak is er sprake van veel indirect cliëntgebonden tijd door contact met

derden.

TT Setting Individueel en/of met cliëntsysteem. In de spreekkamer van de verpleeghuismaatschappelijk werker, in een spreekruimte op de verpleegafdeling dan wel dagbehandeling of op de kamer van de cliënt. Daarnaast is er zo nodig (telefonisch) contact met en over cliënt / cliëntsysteem.

TT Werkwijze / activiteiten * Gesprekken voeren en concrete hulp bieden in geval van praktische problemen. Veel voorkomende onderwerpen betreffen bewindvoering, mentorschappen, onder curatele-stellingen, (aangepaste) woningen en inkomensverlies door het gezondheidsverlies, eigen bijdrage voor de ontvangen zorg enzovoort. * Waar nodig bemiddelen tussen cliënt / cliëntsysteem en (hulpverlenende) instanties / organisaties. * De praktische begeleiding en ondersteuning is veelal oplossingsgericht en voorwaardenscheppend. Afhankelijk van de hulpvraag van de cliënt / cliëntsysteem, structureert de verpleeghuismaatschappelijk werker in het begin vaak het probleem voor of samen met de cliënt en naar mate de hulpverlening meer vordert, zal de cliënt zelf weer meer de regie in handen nemen.

***


Begeleiding

TT Aanvullende informatie Indien een vraag om praktische ondersteuning en begeleiding samen blijkt te gaan met een vraag om emotionele ondersteuning en begeleiding, kunnen hiertoe aanvullende modulen worden ingezet.

TT Randvoorwaarden * Actuele sociale kaart * Actuele kennis van weten regelgeving op het terrein van welzijn, zorg en wonen.


***

Begeleiding

12

Toeleidingstraject gespecialiseerde zorg (motiveringstraject)

TT Doelgroep Cliënten opgenomen in verpleeghuis of deelnemen aan dagbehandeling die in het multidisciplinair overleg geïndiceerd zijn voor gespecialiseerde zorg (bijvoorbeeld GGZ) maar die daartoe nog gemotiveerd moeten worden.

TT Doelen * Cliënt / cliëntsysteem is gemotiveerd voor vervolghulpverlening bij de gespecialiseerde zorg. * Cliënt / cliëntsysteem heeft informatie en advies gekregen die hem kan helpen zijn hulpvraag voor de gespecialiseerde hulp te verwoorden (eventueel samen met de hulpverlener).

TT Duur en frequentie Maximaal drie gesprekken binnen een periode van gemiddeld een maand.


TT Werkwijze / activiteiten * Motiveren voor en inzicht geven in de reden voor verwijzing (intern dan wel extern). * Ondersteuning bieden bij het formuleren van een concrete hulpvraag voor de hulpverlening waarnaar wordt doorverwezen. * Informatie bieden over de instantie en hulpverleningsmogelijkheden waarnaar verwezen wordt. * In overleg met cliënt / cliëntsysteem zorg dragen voor (informatie)overdracht aan de instelling waarnaar verwezen wordt. * Contact opnemen met de instelling waarnaar verwezen wordt en uiterlijk binnen twee weken checken of alles gerealiseerd is.


***


Begeleiding

13

Ontslagzorg

TT Doelgroep Cliënten die zijn uitbehandeld binnen het verpleeghuis en die zorg en ondersteuning behoeven om zich op fysiek en/of psychosociaal gebied te kunnen handhaven in hun leefsituatie ná ontslag (bijvoorbeeld in de thuissituatie of in het zorgcentrum).

TT Doelen De overgang van het verpleeghuis naar het vervolgtraject verloopt goed; cliënt / cliëntsysteem heeft juiste, op elkaar afgestemde zorg.

TT Duur en frequentie Gemiddeld drie gesprekken met cliënt / cliëntsysteem, doorgaans binnen een maand nadat bekend is dat cliënt met ontslag kan. Daarnaast contacten met externe partijen, zoals huisarts, thuiszorg en GGZ.

TT Setting Individueel en/of met cliëntsysteem. In de spreekkamer van de verpleeghuismaatschappelijk werker, in een spreekruimte op de verpleegafdeling dan wel dagbehandeling of op de kamer van de cliënt. Waar nodig telefonisch en/of schriftelijk contact met en over de cliënt.

TT Werkwijze / activiteiten Het toeleiden van de cliënt en zijn systeem naar de nieuwe situatie na ontslag gebeurt door het uitwerken en effectueren van het overeengekomen zorgarrangement na ontslag, zoals: * Inventariseren van de zorgwensen en zorgbehoeften van cliënt / cliëntsysteem na het ontslag met betrekking tot het in te zetten het vervolgtraject. * Aanvragen van de juiste indicatie en zorg dragen voor een juiste logistiek van de aangevraagde hulpen dienstverlening. * Het plaatsen op de wachtlijst van de gekozen voorkeursaanbieder. * Afstemmen van de startdatum van de thuiszorg tussen zorgaanbieder, verpleeghuis en cliënt / cliëntsysteem. * Aanvragen of zoeken van overbruggingszorg. * Aanvragen van hulpmiddelen ter voorkoming van sociaal isolement en eenzaamheid. * Regelen van de informatieoverdracht, hierover rapporteren aan cliënt en de afspraken vastleggen in het zorgleefplan.


***

Begeleiding

TT Aanvullende informatie In sommige verpleeghuizen wordt de maatschappelijk werker alleen ingezet in complexe situaties, in andere gevallen neemt een andere discipline dit op zich, bijvoorbeeld de eerstverantwoordelijke verzorgende.

TT Randvoorwaarden Actuele sociale kaart.

***


Ondersteuning

14

Ondersteuning bij het opbouwen en versterken van het sociaal netwerk

TT Doelgroep Cliënten opgenomen in verpleeghuis of deelnemen aan dagbehandeling met een beperkt sociaal netwerk, die eenzaam zijn en zelfstandig niet of amper in staat zijn om hun sociale contacten te onderhouden en/of te uit te breiden.

TT Doelen * Cliënt / cliëntsysteem kan terugvallen op een ondersteunend netwerk. * Cliënt / cliëntsysteem heeft de informatie en kennis om zelf op zoek te gaan naar nieuwe contacten. * Cliënt / cliëntsysteem heeft sociale vaardigheden aangeleerd waardoor hij in staat is contacten aan te gaan en te onderhouden.

TT Duur en frequentie Gemiddeld vijf tot tien gesprekken, verspreid over een periode van enkele maanden tot een half jaar, wisselend in frequentie.

TT Setting Individueel en/of met cliëntsysteem, eventueel aangevuld met mensen die deel uit ma(a) k(t)en van het sociale netwerk. In de spreekkamer van de verpleeghuismaatschappelijk werker, in een spreekruimte op de verpleegafdeling dan wel dagbehandeling of op de kamer van de cliënt.

TT Werkwijze / activiteiten * Samen met de cliënt onderzoeken van bestaande en gewenste sociale netwerk * Ondersteuning bieden bij het aanhalen en verstevigen van bestaande contacten en het zoeken naar nieuwe, ondersteunende contacten (ook netwerken van vrijwilligers kunnen in dit kader worden benaderd). * Indien nodig aanleren of vergroten van contactuele vaardigheden. * Stimuleren van cliënt om deel te nemen aan activiteiten waarbij hij andere mensen kan ontmoeten met dezelfde belangstelling (bijvoorbeeld een computercursus). * Eventueel: bieden van praktische ondersteuning om de sociale activiteiten doorgang te laten vinden (bijvoorbeeld het aangepast vervoer regelen).



***

Ondersteuning

15

Vinger aan de pols-contacten

TT Doelgroep Cliënt / cliëntsysteem met chronische psychosociale problematiek gerelateerd aan het gezondheidsverlies of de opname in verpleeghuis en dagbehandeling en die op gezette tijden praktische en/of emotionele ondersteuning nodig hebben om een leefbaar evenwicht te behouden in hun situatie.

TT Doelen Cliënt / cliëntsysteem voelt zich ondersteund, wat bijdraagt aan de stabiliteit en de draagkracht en terugval zo veel mogelijk voorkomt.

TT Duur en frequentie Duur en frequentie zijn meestal langdurig en laagfrequent. Gemiddeld is er circa één gesprek in de maand. Daarnaast is telefonisch contact tussendoor mogelijk indien er dringende zaken leven. De module kan indien nodig voor de duur van de opname in het verpleeghuis worden ingezet.

TT Setting Individueel en/of met cliëntsysteem. In de spreekkamer van de verpleeghuismaatschappelijk werker.

TT Werkwijze / activiteiten Op gezette tijden voeren van begeleidende gesprekken met cliënt / cliëntsysteem. Globaal gaat het in deze gesprekken om de volgende activiteiten: * Bieden van steun en structuur. * Signaleren / inschatten van de verhouding draagkracht / draaglast bij cliënt / cliëntsysteem. * Verstrekken van informatie, adviseren en indien nodig praktische zaken regelen. * Geven van psycho-educatie over de aard van het gezondheidsverlies bij cliënt en de gevolgen daarvan voor het dagelijks functioneren van cliënt / cliëntsysteem.

TT Aanvullende informatie In tegenstelling tot de meeste andere modulen kunnen vinger aan de pols-contacten worden aangeboden aan het systeem van de cliënt, zonder dat de cliënt hiervoor per definitie in persoon bij aanwezig is. In de meeste gevallen gaat het hierbij om mantelzorgers (veelal van cliënten die gedeeltelijk nog thuis wonen) die op gezette tijden een gesprek willen met het verpleeghuis maatschappelijk werk om op die manier de zorg voor de cliënt te kunnen delen en een plek te hebben waar ze met eventuele vragen terecht kunnen. Hiervan gaat een preventieve werking uit.


***


Onderzoek en rapportage

16

Psychosociaal Onderzoek

TT Doelgroep Cliënten bij wie de behandeling / opname moeizamer verloopt of tot minder resultaat leidt dan vooraf is verwacht en waarbij de inschatting van het multidisciplinaire team is dat psychosociale factoren hieraan ten grondslag liggen.

TT Doelen Verzamelen van informatie over de sociale context en het (psychisch) welbevinden van de cliënt, ten behoeve van de totale multidisciplinaire diagnostiek, behandeling en samenwerking rond een cliënt.

TT Duur en frequentie Gemiddeld één tot drie gesprekken met cliënt / cliëntsysteem en eventueel relevante derden. Doorgaans bestrijkt het onderzoek, inclusief rapportage, een periode van twee weken.

TT Setting Individueel en/of met cliëntsysteem. In de spreekkamer van de verpleeghuismaatschappelijk werker, In de spreekkamer van de verpleeghuismaatschappelijk werker, in een spreekruimte op de verpleegafdeling dan wel dagbehandeling, op de kamer van de cliënt of in de thuissituatie c.q verblijfsomgeving van de cliënt.

TT Werkwijze / activiteiten De informatieverzameling / het onderzoek is gerelateerd aan de vraag / opdracht en is veelal gericht op: * Verhouding tussen draaglast en draagkracht van cliënt / cliëntsysteem. Het kan gaan om beleving en verwachtingen ten aanzien van de eigen gezondheid, gevolgen voor werk, gezin en relatie, financiële zorgen en huisvestingsproblemen, enzovoorts. * Probleemhantering en mogelijkheden van cliënt / cliëntsysteem enerzijds en verpleeghuis en personeel anderzijds. Het onderzoek wordt afgesloten met het geven van een samenvatting van de onderzoeksbevindingen en het formuleren van een conclusie waarin vanuit de expertise van het maatschappelijk werk een voorlopig antwoord wordt geformuleerd op de vraagstelling van het onderzoek, waarna dit wordt besproken in het multidisciplinaire overleg.

TT Aanvullende informatie Soms zijn als gevolg van ziekte en/of trauma de cognitieve vermogens aangetast. In dat geval is onderzoek en/of advisering door een deskundige noodzakelijk. Denk bijvoorbeeld aan neuropsychologisch onderzoek.



***


17

Onderzoek en Rapportage derden

TT Doelgroep Cliënt / cliëntsysteem met een verzoek om een rapportage ten behoeve van het regelen van een dienst van interne / externe instanties.

TT Doelen Aan het verzoek van cliënt / cliëntsysteem is voldaan; de aanvrager heeft relevante informatie en/of advies gekregen.

TT Duur en frequentie Duur en frequentie kunnen variëren, afhankelijk van de complexiteit van de onderzoeksvraag. De nadruk ligt op dossieronderzoek en het verzamelen van (aanvullende) informatie, naast één of enkele gesprekken met cliënt / cliëntsysteem en rapportage. Gemiddeld wordt dit binnen drie weken tot een maand afgehandeld. Afhankelijk van de urgentie van de vraag kan deze periode worden verkort.

TT Setting Individueel en/of met cliëntsysteem. In de spreekkamer van de verpleeghuismaatschappelijk werker, een spreekruimte op de verpleegafdeling of op de kamer van de cliënt. Waar nodig telefonisch contact met betrokken hulpverlenende instanties.

TT Werkwijze / activiteiten Deze module levert een bijdrage aan beslissingen die uiteenlopende instanties moeten maken over de cliënt. Denk bijvoorbeeld aan zaken als een indicatieaanvraag voor de juiste thuiszorg of woonvorm; andere huisvesting op sociale gronden; bewindvoering / mentorschap / aanvragen van onder curatele-stelling; uitkering bij onvoldoende financiële middelen; risicotaxatie bij beslissingen die betrekking hebben op kwaliteit van leven. Maar ook voor een probleem- en situatieanalyse ten behoeve van het behandelplan kan een onderzoek worden aangevraagd door derden. In dat geval staat één of enkele gesprekken met de cliënt / cliëntsysteem vaak voorop. De informatieverzameling / het onderzoek is gerelateerd aan de vraag / opdracht en is veelal gericht op: * Informatieverzameling / onderzoek aan de hand van een selectie van relevante thema’s. * Dossieronderzoek en/of één of enkele gesprekken met cliënt / cliëntsysteem. * Waar nodig contacten leggen met andere hulpverleners om aanvullende informatie te verzamelen. * Het maken van een rapportage en zo nodig formuleren van een advies.

TT Randvoorwaarden Er wordt gehandeld in overeenstemming met de beroepscode van de maatschappelijk werker en binnen het kader van de Wet Bescherming Persoonsgegevens.

***



18

Signalering verwaarlozing, misbruik en mishandeling

TT Doelgroep Cliënten waarbij door hulpverleners of andere betrokkenen signalen worden opgevangen dat zij zich in een bedreigende situatie bevinden, zoals fysieke of psychische verwaarlozing, financieel of psychisch misbruik of mishandeling.

TT Doelen * Het signaal is voldoende verhelderd en er is beslist of vervolgstappen als verdere hulpverlening of melding noodzakelijk zijn. * Het signaal is besproken met cliënt / cliëntsysteem en deze herkent de besproken problemen en aanvaardt (vervolg)hulpverlening. * De onaanvaardbare situatie is beëindigd.

TT Duur en frequentie Gemiddeld twee tot drie gesprekken met signaalinbrenger en cliënt / cliëntsysteem, binnen een periode van twee weken. Bij acute dreiging is direct handelen vereist.

TT Setting Met cliënt / cliëntsysteem, signaalinbrenger en/of een lid van het behandelteam. In de spreekkamer van de verpleeghuismaatschappelijk werker, in een spreekruimte op de verpleegafdeling dan wel dagbehandeling, op de kamer van de cliënt of in de thuissituatie dan wel verblijfsomgeving van de cliënt.

TT Werkwijze / activiteiten Het signaal komt via (een) bij de cliënt betrokken hulpverlener(s) of bekende(n) van de cliënt bij de verpleeghuismaatschappelijk werker terecht. Eventueel geeft het multidisciplinaire team opdracht aan de verpleeghuismaatschappelijk werker om een signaal te onderzoeken. Vervolgens worden de volgende activiteiten ondernomen: * Het ingebrachte signaal en de probleemsituatie van de cliënt worden zo goed mogelijk in kaart gebracht door bij de inbrenger van het signaal door te vragen naar feiten en ervaringen. * Deze bevindingen worden ingebracht of teruggekoppeld naar het multidisciplinaire team. * Indien de inschatting is dat het signaal zorgwekkend is, wordt in het multidisciplinaire overleg nagegaan op welke wijze het signaal bespreekbaar wordt gemaakt met cliënt / cliëntsysteem en moet worden nagegaan op welke wijze de cliënt beschermd kan worden. * Òf de signaalinbrenger maakt het signaal bespreekbaar bij de cliënt / cliëntsysteem en draagt zorg voor de introductie van de verpleeghuismaatschappelijk werker daarbij; óf de verpleeghuismaatschappelijk werker neemt zelf de taak op zich om het signaal te


***


bespreken met cliënt / cliëntsysteem. * De verpleeghuismaatschappelijk werker bespreekt het signaal verder met de cliënt / cliëntsysteem en onderzoekt samen de mogelijkheden voor (vervolg)hulpverlening. * In kaart wordt gebracht welke actoren en factoren een sleutelrol vervullen bij het stoppen van de verwaarlozing, het misbruik of de mishandeling. Deze personen worden actief betrokken of ingezet. * De verpleeghuismaatschappelijk werker koppelt het resultaat terug naar het behandelteam waar besluitvorming plaatsvindt over de al dan niet te nemen vervolgstappen in relatie tot de wensen en mogelijkheden van de cliënt / cliëntsysteem. * Noodzakelijke stappen worden gezet om aan de verwaarlozing, mishandeling of het misbruik een einde te maken. * Bij acute dreiging handelt de maatschappelijk werker in overleg met de hoofdbehandelaar direct en zorgt (al dan niet zelf) voor een interventie die de veiligheid van de cliënt garandeert.

TT Aanvullende informatie * Wanneer signalen betrekking hebben op volwassenen zijn er regionaal vaak samenwerkingsverbanden en afspraken in het kader van de Openbare Geestelijke Gezondheidszorg (OGGZ), zoals rondom huiselijk geweld, bemoeizorg, of ouderenmishandeling waar vanuit het verpleeghuis op afgestemd is. * In het geval van acute dreiging hebben de meeste verpleeghuizen een protocol dat in werking treedt (melding incident cliënt / MIC, melding incident medewerker / MIM en aanvullende inhoudelijke handelingsprotocollen).


***


Bemiddeling

19

Communicatieverbetering cliënt / cliëntsysteem - behandelteam

TT Doelgroep Cliënt / cliëntsysteem en leden van het multidisciplinaire behandelteam, die problemen ervaren in de onderlinge communicatie.

TT Doelen * De communicatie tussen de cliënt / cliëntsysteem en de behandelaar verbeteren, inzicht creëren in beider posities en wederzijds begrip en/of een status quo bewerkstelligen. * Escalatie van de problemen of het starten van een klachtenprocedure zo mogelijk voorkomen.

TT Duur en frequentie Gemiddeld drie tot vijf gesprekken binnen een periode van vier tot zes weken.

TT Setting Met cliënt / cliëntsysteem en/of een lid van het behandelteam. In de spreekkamer van de verpleeghuismaatschappelijk werker of een spreekruimte op de verpleegafdeling dan wel dagbehandeling.

TT Werkwijze / activiteiten * In kaart brengen van de communicatieproblemen door middel van hoor en wederhoor. * Werken aan een oplossing voor de communicatieproblemen. Dit kan door enerzijds aan het cliënt / cliëntsysteem uitleg te geven over de gezondheidssituatie dan wel het ziektebeeld, over de (medische) behandeling / begeleiding en de werkwijze. En anderzijds door uitleg te geven aan het behandelteam over de psychische draaglast / draagkracht van cliënt / cliëntsysteem en het geven van een toelichting rond copingmechanismen. De communicatie kan verbeterd worden door heldere afspraken te maken over verantwoordelijkheden en informatieoverdracht in de (nabije) toekomst. Het verpleeghuismaatschappelijk werk vervult hierbij een voorwaardenscheppende en toetsende rol. * Zo nodig cliënt / cliëntsysteem wijzen op het bestaan van de klachtencommissie.

TT Aanvullende informatie Bij een klacht kan cliënt / cliëntsysteem een officiële klachtenprocedure starten. In een aantal verpleeghuizen heeft een verpleeghuismaatschappelijk werker de functie van klachtenfunctionaris. In dat geval heeft het verpleeghuismaatschappelijk werk een ondersteunende rol door de cliënt informatie te verstrekken over de procedure en te ondersteunen bij het formuleren van de klacht.


***

Bemiddeling

Bij andere verpleeghuizen wordt de cliënt in het geval van een officiële klacht doorverwezen naar een externe ondersteuner van bijvoorbeeld de Landelijke Cliëntenraad.

TT Randvoorwaarden Beschikbaarheid van een protocol met betrekking tot een klachtenprocedure.

***


Consultatie

20

Het geven van consultatie

TT Doelgroep Medewerkers / hulpverleners binnen of buiten het verpleeghuis die problemen ervaren in de communicatie met cliënt / cliëntsysteem of waarbij de psychosociale factoren interfereren met de opname of behandeling.

TT Doelen * De consultatievrager heeft inzicht gekregen in de probleemsituatie van de cliënt / cliëntsysteem en het effect van zijn eigen handelen daarop. * De consultatievrager heeft competenties verworven die niet primair tot het kerndomein van zijn discipline behoren. * De consultatievrager heeft oplossingen gevonden voor ervaren belemmeringen.

TT Duur en frequentie In principe één gesprek.

TT Setting Individueel met consultatievrager. In de spreekkamer van de verpleeghuismaatschappelijk werker of een spreekruimte op de verpleegafdeling dan wel dagbehandeling.

TT Werkwijze / activiteiten Indien het privacy gevoelige gegevens betreft wordt eerst de cliënt / cliëntsysteem om toestemming gevraagd voor de uitwisseling. Vervolgens worden de volgende activiteiten uitgevoerd: * Maken van een analyse van het gepresenteerde probleem, samen met de consultatievrager. * Geven van informatie geven over probleemsituatie van de cliënt en/of het handelen van de betrokken hulpverlener. * Adviseren over gedragsalternatieven voor de betrokken hulpverlener. * Indien relevant bespreken van eventuele diagnostiek, behandelings- en/of verwijzingsmogelijkheden in geval van een vermoeden van ernstige psychosociale problematiek.


***

Consultatie

TT Aanvullende informatie In geval van consultatie blijft de verantwoordelijkheid behorend bij de hulpvraag / probleem bij de betreffende discipline / hulpverlener (consultatievrager) en helpt de andere discipline (consultatiegever) diens deskundigheid te vergroten zonder de hulpverlening over te nemen. Er is hierbij geen sprake van een gezags- of supervisierelatie.

TT Randvoorwaarden Er wordt gehandeld in overeenstemming met de beroepscode van de maatschappelijk werker en binnen het kader van de Wet Bescherming Persoonsgegevens.

***


Casemanagement

21

Casemanagement

TT Doelgroep Cliënt / cliëntsysteem met complexe problematiek waar meerdere hulpverleners / disciplines bij betrokken zijn en waarbij afstemming in de hulpverlening nodig is.

TT Doelen De cliënt heeft doelmatige en efficiënte (op elkaar afgestemde) hulpverlening.

TT Duur en frequentie Afhankelijk van problematiek en actuele situatie kan een kortdurende, intensieve vorm van casemanagement worden ingezet om de afstemming in de hulpverlening direct en concreet vorm te geven. Indien de afstemming tevens continue monitoring vereist kan een langer durend, minder intensief traject worden ingezet.

TT Setting Met cliënt / cliëntsysteem en met betrokken hulpen dienstverleners en zo nodig ook met het informele netwerk, zo nodig eenmalig op een centrale locatie, bijvoorbeeld in het verpleeghuis. Als afspraken zijn gemaakt en afstemming geregeld, vinden verdere contacten telefonisch, op bureau of per e-mail plaats.

TT Werkwijze / activiteiten De maatschappelijk werker onderhoudt contacten met cliënt / cliëntsysteem over de gewenste hulp en de noodzakelijke afstemming tussen de verschillende onderdelen van het hulpverleningstraject. Activiteiten zijn: * Samen met cliënt / cliëntsysteem inschatten van de benodigde zorg of inventariseren van de aard en omvang van de bestaande hulp. * Contacten leggen en onderhouden met betrokken of te betrekken zorg-, hulpen dienstverleners enerzijds en cliënt / cliëntsysteem anderzijds. * Coördineren en afstemmen van de hulpverlening (zo nodig bij elkaar brengen van betrokken professionals voor afstemming). * Zorg dragen voor de opbouw van een (gezamenlijk) dossier. * Overzicht houden over de aard van de problemen en de ingezette hulpverleningsactiviteiten, het bewaken van continuïteit van de zorg op alle deelgebieden.

TT Aanvullende informatie * De maatschappelijk werker kan eventueel ook zelf een deel van de (praktische) hulp uitvoeren. Dit kan helpen om een band met de cliënt op te bouwen en het aantal betrokken hulpverleners te beperken. Hiervoor kunnen andere beschreven modulen ingezet worden. Er kan voor gekozen worden andere modulen door een andere hulpverlener uit te laten voeren omdat een gecombineerde taak, overzicht houden /


***

Casemanagement

coördineren en hulpverlenen, tot fricties kan leiden. Die afweging moet altijd gemaakt worden. * Casemanagement speelt vooral een belangrijke rol in bij thuiswonende (oudere) cliënten, bijvoorbeeld in de overbruggingsperiode of tijdens dagbehandeling / revalidatie.

TT Randvoorwaarden Afspraken op management- en uitvoerend niveau over de verantwoordelijkheden en taken van de verschillende ketenpartners.

***


Crisisinterventie

22

Crisisinterventie cliënten dagbehandeling

TT Doelgroep Cliënten in een crisissituatie waarbij directe actie noodzakelijk is. De hulp wordt ingezet op verzoek van cliënt of betrokken hulp- of dienstverlener(s). Aan deze module gaat geen intake vooraf; informatie wordt verzameld voor zover op dat moment noodzakelijk om stappen te zetten.

TT Doelen * De acute problematiek van de cliënt is aangepakt en de spanningen zijn hanteerbaar voor de cliënt. * De cliënt heeft een aanbod voor vervolghulpverlening om uiteindelijk waar nodig doelmatige en efficiënte (op elkaar afgestemde) hulpverlening te realiseren (dit kan ook opname in een verpleeghuis zijn).

TT Duur en frequentie Uitgangspunt is: zo kort als mogelijk, zo lang als nodig.

TT Setting Met cliënt / cliëntsysteem, betrokken leden van behandelteam en eventuele omstanders. Daar waar de crisis zich voordoet.

TT Werkwijze / activiteiten Crisishulpverlening is kortdurende, intensieve, meestal directieve begeleiding aan mensen in acute psychosociale nood waarbij kort noodzakelijke informatie wordt verzameld op basis waarvan het verpleeghuismaatschappelijk werk snel en adequaat tot handelen kan komen. De belangrijkste activiteiten zijn: * Maken van een inschatting van de crisissituatie. * Rust brengen, kalmeren en aanbrengen van ordening in de vragen van cliënt / cliëntsysteem en de stappen die moeten worden gezet. * Regelen van acute zaken. * Zorg dragen voor adequate (vervolg)hulpverlening als de onrust voorbij is (inzet andere verpleeghuismaatschappelijk werk module, of overdracht naar andere disciplines dan wel externe organisaties).

TT Aanvullende informatie Omdat de cliënt zich in een crisissituatie bevindt, is dit een module waarbij veel afstemming plaatsvindt met het cliëntsysteem. Enerzijds omdat zij geïnformeerd dienen te worden over de situatie van de cliënt en wellicht ook beslissingen dienen te nemen ten aanzien van het verloop van de opname of behandeling. Anderzijds betreft het


***

Crisisinterventie

vaak mantelzorgers die nauw betrokken zijn bij de zorg voor de cliënt en zelf ook enige ondersteuning nodig hebben om met de crisissituatie te kunnen omgaan.


***



23

Ondersteunings- en verwerkingsgerichte groepsgesprekken

TT Doelgroep Cliënt / cliëntsysteem geconfronteerd met (chronische) problematiek door ziekte of gezondheidsverlies en met behoefte aan ondersteuning bij de verwerking hiervan.

TT Doelen * Cliënt / cliëntsysteem voelt zich erkend en kan ervaringen delen. * Cliënt / cliëntsysteem heeft relevante informatie gekregen over betreffend ziektebeeld dan wel aard van hun gezondheidsverlies. * Cliënt / cliëntsysteem heeft meer zelfvertrouwen en een realistische kijk op de mogelijkheden en beperkingen in de gegeven situatie. * Cliënt / cliëntsysteem heeft de situatie geaccepteerd, of de (rouw-, verlies-)verwerking is op gang gekomen.

TT Duur en frequentie Gemiddeld acht bijeenkomsten van anderhalf à twee uur in een periode van acht tot twaalf maanden.

TT Setting Een vaste groep van zes tot tien personen die bij elkaar komt in een aparte groepsruimte.

TT Werkwijze / activiteiten De groep wordt bij voorkeur geleid door (meestal twee) beroepskrachten, waarvan tenminste één verpleeghuismaatschappelijk werker is. Thema’s worden bepaald door begeleiders en deelnemers. Een aantal onderwerpen ligt vast, de overige thema’s worden vastgesteld op basis van relevantie en behoefte. Veel voorkomende thema’s zijn: * De principes van interactie en communicatie, met aandacht voor verbale en nonverbale communicatie. * Het delen van eigen ervaringen en emoties delen met overige deelnemers. Dit biedt deelnemers (h)erkenning en advies van lotgenoten. * Het belang van zelfzorg, een juiste verhouding tussen draagkracht / draaglast. * Het leren inschatten van situaties in relatie tot het ziektebeeld c.q het gezondheidsverlies en hier adequaat op kunnen reageren. * Eventueel kunnen ook praktische zaken, zoals het aanvragen van hulpmiddelen, zaken vastleggen bij de notaris en dergelijke aan de orde komen. Hiervoor kunnen andere disciplines en/of externe deskundigen worden uitgenodigd. Ondersteuning kan gegeven worden door middel van videopresentatie, rollenspelen en/of opdrachten waarbij cognitieve, gedragsmatige en communicatieve vaardigheden worden geoefend.


***


TT Aanvullende informatie * Vaak wordt deze module aangeboden voor specifieke doelgroepen, gekoppeld aan leeftijd of ziekbeeld. * Daar waar nodig worden deelnemers voor een individueel begeleidingstraject doorverwezen of kan de deelnemer begeleid worden door het maatschappelijk werk van het verpleeghuis.


***



24

Training ‘Omgaan met blijvend gezondheidsverlies’

TT Doelgroep Cliënt / (eventueel cliëntsysteem) met de behoefte te leren omgaan met de chronische problematiek.

TT Doelen * Cliënt / cliëntsysteem kan omgaan met het gezondheidsverlies. * De autonomie van cliënt / cliëntsysteem is versterkt. * Cliënt / cliëntsysteem heeft meer zelfvertrouwen en een realistische kijk op mogelijkheden en beperkingen in de gegeven situatie. * Cliënt / cliëntsysteem heeft zich (cognitieve, gedragsmatige, communicatie-) vaardigheden eigen gemaakt.

TT Duur Gemiddeld acht bijeenkomsten.


TT Werkwijze / activiteiten Psycho-educatie en gedragsmodificatie vormen de belangrijkste elementen van deze module. Tijdens de groepsbijeenkomsten staan de volgende activiteiten centraal: * Uitleg over de relatie chronische problematiek / goede zelfzorg, aansluitend bij de concrete situatie van cliënt / cliëntsysteem; * Uitleg geven over de principes van interactie en communicatie, met aandacht voor verbale en non-verbale communicatie; * Leren inschatten van sociale situaties in relatie tot het ziektebeeld, adequaat daarop kunnen reageren; hierbij kan gewerkt worden met videodemonstraties, rollenspelen en/of opdrachten waarin cognitieve, gedragsmatige en communicatieve vaardigheden worden geoefend.

TT Aanvullende informatie * Andere disciplines kunnen worden uitgenodigd om bijeenkomsten rond specifieke onderwerpen (bijvoorbeeld voeding, medicijnen) te verzorgen. * De cursus kan samen met een ervaringsdeskundige worden gegeven.



***


25

Ondersteuning en competentievergroting van de partner / mantelzorger (groepswerk)

TT Doelgroep Partners / mantelzorgers van cliënten die zijn opgenomen in verpleeghuis of die gebruik maken van dagbehandeling en die behoefte hebben aan ondersteuning en vaardigheden bij het omgaan met de cliënt.

TT Doelen * Partner / mantelzorger voelt zich erkend en kan ervaringen delen. * Partner / mantelzorger heeft relevante informatie gekregen over betreffend ziektebeeld dan wel aard van het gezondheidsverlies en over het omgaan en communiceren met betrokken cliënt * Partner / mantelzorger heeft zich communicatieve en gedragsmatige vaardigheden eigen gemaakt (psycho-educatie / gedragsmodificatie)

TT Duur en frequentie Gemiddeld acht bijeenkomsten van anderhalf à twee uur in een periode van acht tot twaalf maanden.


TT Werkwijze / activiteiten De groep wordt bij voorkeur geleid door beroepskrachten, waarvan tenminste één verpleeghuismaatschappelijk werker is. Thema’s worden bepaald door begeleiders en deelnemers. Een aantal onderwerpen ligt vast, de overige thema’s worden vastgesteld op basis van relevantie en behoefte. Veel voorkomende thema’s zijn: * Het delen van eigen ervaringen en emoties met overige deelnemers. Dit biedt deelnemers (h)erkenning en advies van lotgenoten. * De principes van interactie en communicatie, met aandacht voor verbale en nonverbale communicatie. * Het belang van zelfzorg, een passende verhouding tussen draagkracht / draaglast. * Het omgaan leren inschatten van situaties in relatie tot het ziektebeeld dan wel het gezondheidsverlies en het bespreken en/of oefenen van adequate reacties hierop. * Eventueel kunnen ook praktische zaken, zoals het aanvragen van bewindvoering, onder curatele stellen en zaken vastleggen bij de notaris en dergelijke, aan de orde komen. Hiervoor kunnen andere disciplines en/of externe deskundigen worden uitgenodigd. Ondersteuning kan gegeven worden door middel van videopresentatie, rollenspelen en/of opdrachten waarbij cognitieve, gedragsmatige en communicatieve vaardigheden worden geoefend.

***



TT Aanvullende informatie * Vaak wordt deze module aangeboden voor specifieke doelgroepen, bijvoorbeeld partners van jong-dementerenden, of partners van mensen met niet aangeboren hersenletsel. * Daar waar nodig worden deelnemers voor een individueel begeleidingstraject doorverwezen of kan de deelnemer individueel begeleid worden door het maatschappelijk werk van het verpleeghuis.



***

Deel

Bijlagen

3

Bijlage 1 Functies van het verpleeghuismaatschappelijk werk Hieronder volgt een omschrijving van de functies voor het maatschappelijk werk in verpleeghuizen (vgl. de functies van de jeugdzorg, Van Yperen e.a., 2002):

Toegangsfuncties Intake, indicatie en verwijzing Door één of enkele gesprekken met cliënt / cliëntsysteem komen tot een gewogen oordeel over het vervolgaanbod door het verpleeghuismaatschappelijk werk of anderen (eventueel voor verdere diagnostiek) op basis van expliciete, navolgbare en toetsbare argumenten.

Uitvoeringsfuncties Informatie, advies en voorlichting Verstrekken van informatie, kennis en advies als basis voor eigen begrip, keuzes en/of gedragsalternatieven van de cliënt. Begeleiding Planmatig en gericht interveniëren om het functioneren van cliënt / cliëntsysteem te verbeteren. Ondersteuning Planmatig en gericht interveniëren om terugval te voorkomen, een problematische situatie of toestand draaglijk te maken en draagkracht te vergroten. Onderzoek en rapportage Informatie verstrekken over de sociale situatie en het functioneren van de cliënt in overleg met de cliënt en op verzoek van derden. Bemiddeling Tot stand brengen en zo nodig verbeteren van de relatie tussen de cliënt en een derde. Casemanagement Namens de uitvoerders de uitvoeringsfuncties op het niveau van de individuele cliënt coördineren. Consultatie Het informeren en adviseren van een professional door een professional, waarbij de professional die de informatie biedt of het advies uitbrengt geen verantwoordelijkheid draagt voor wat de professional die de informatie of het advies ontvangt in zijn besluitvorming met de informatie of het advies doet.

Bijlage 1 Functies van het verpleeghuismaatschappelijk werkk 67

***

Crisisinterventie Acuut interveniëren in de situatie of toestand van de cliënt om lijdensdruk te verlichten en/of een ernstige(r) ontsporing te voorkomen of weg te nemen. Groepswerk en training Door middel van begeleide groepsbijeenkomsten het functioneren van cliënt / cliëntsysteem verbeteren. Bij groepswerk gaat het enerzijds om uitwisseling tussen ‘lotgenoten’ en anderzijds om overdracht van kennis en informatie. Een variant op groepswerk is een training, waarbij het meer gaat om een vast stramien van doelgerichte en planmatige inspanningen om competenties te ontwikkelen. In beide gevallen gaat het om groepen cliënten met gelijke kenmerken, waaronder soortgelijke hulpvragen en/of problematiek.

***

68 Deel 3: Bijlagen

Literatuurlijst Haas, L.J.M. de & Meulen, S. M. van der (2001). Gemeenschappelijk Informatiemodel Welzijn. Werken aan eenheid van taal in de welzijnssector. Utrecht: NIZW Centrum voor Bedrijfstakinformatie, 2001. NVMW (1999). Beroepscode voor de Maatschappelijk Werker. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Maatschappelijk Werkers. NVMW (2006). Beroepsprofiel van de Maatschappelijk Werker. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Maatschappelijk Werkers. NVMW (2007a). Competentieprofiel verpleeghuismaatschappelijk werk. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Maatschappelijk Werkers. NVMW (2007b). Normen verantwoorde zorg. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Maatschappelijk Werkers. NVMW (2007c). Zorgzwaarte bekostiging en -pakketten (ZZP’s). Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Maatschappelijk Werkers. NVMW (2007d). Profiel van de maatschappelijk werker in een Verpleeghuis. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Maatschappelijk Werkers. NVMW (2008). Dienstenboek Verpleeghuismaatschappelijk werk. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Maatschappelijk Werkers. Op weg naar normen voor verantwoorde zorg (2005). Utrecht: Arcares, AVVV, LOC & Sting. Ruyter, D.J. (2000). Schrijven van modules en zorgprogramma’s in de jeugdzorg (handleiding). Utrecht: NIZW (VWS). Scholte, M. (2008). Transparant aanbod AMW. Modulen als bouwstenen voor de hulpverlening. Utrecht: MOVISIE. Scholte, M., Leur, J. van & Brink, C. (2008). Transparant aanbod. Medisch maatschappelijk werk in UMC’s. Modulen als bouwstenen voor de hulpverlening. Utrecht: MOVISIE. Vink, R., Bavel, M. van, Bavel (2007). Naar methodisch handelen bij ouderenmishandeling (Werkdocument). Utrecht: MOVISIE. Yperen, T.A. van, Rest, E. van & Vermunt, C. (2002). Definitie van kernbegrippen. Programma’s in de jeugdzorg. Utrecht: NIZW. Literatuurlijst 69

***

MOVISIE is hét landelijke kennisinstituut en adviesbureau voor maatschappelijke ontwikkeling. We bieden toepasbare kennis, adviezen en oplossingen bij de aanpak van sociale vraagstukken op het terrein van welzijn, participatie, zorg en sociale veiligheid. In ons werk staan vijf actuele thema’s centraal: huiselijk & seksueel geweld, kwetsbare groepen, leefbaarheid, mantelzorg en vrijwillige inzet. Onze ambitie is daadwerkelijk te investeren in een krachtige samenleving waarin burgers zoveel mogelijk zelfredzaam kunnen zijn.

De serie Transparant aanbod beschrijft het aanbod van de sector welzijn en maatschappelijke dienstverlening in transparante taal. Zo kunnen beroepskrachten in deze sector eenvoudig en duidelijk onder woorden brengen wat hun werk inhoudt en welke diensten zij leveren. Wat heeft een discipline te bieden, voor wie, met welke doelen, op welke manier en met welke beoogde resultaten? In opdracht van de MOgroep, de NVMW en anderen heeft MOVISIE beschrijvingen gemaakt van een aantal beroepsgroepen. Organisaties gebruiken Transparant aanbod bij het geven van voorlichting, het promoten van het werk en afstemming met collega’s en cliënten. Daarnaast helpt het bij het beschrijven én versimpelen van werkprocessen én professionalisering van de beroepsgroep. Transparant aanbod bevat modulenbeschrijvingen van onder andere het werk van maatschappelijk werkers, sociaal werk in de wijk, sociaal pscyhiatrisch verpleegkundigen en eerstelijnspsychologen. Meer informatie vindt u op www.movisie.nl/transparantaanbod.

NVMW * Leidseweg 80 * 3531 BE Utrecht * T 030 294 86 03 * www.nvmw.nl MOVISIE * Postbus 19129 * 3501DC Utrecht * T 030 789 20 00 * www.movisie.nl

GGZ. eerstelijns psychologische zorg. thuisbegeleiding. centra voor jeugd en gezin. Maatschappelijk werk in verpleeghuizen

Recommend Documents