Protocol Eerstelijns psychologische zorg Dit Protocol is een uitwerking van de in de polisvoorwaarden van de Zorgverzekering Flexibel verzekerde eerstelijns psychologische zorg, artikel 7. Tevens is dit protocol een uitvloeisel van hetgeen beschreven staat in NZa Beleidsregel Gebaseerd op de beleidsregels BR/CU-7047 en NZa Regeling BR/CU-701.
Inhoudsopgave 1. NZa prestatiebeschrijving 2. Polisvoorwaarden 3. Richtlijnen eerstelijns psychologische zorg 4. Zorgaanbieder 5. Zorg die in elk geval niet onder verzekerde eerstelijns psychologische zorg valt 6. Zorgverlening 7. Controles 8. Formele controle 9. Materiële controle 10. Detailcontrole 11. Heroverweging 12. Privacy Bijlage 13. Tarieven 2013 1. NZa prestatiebeschrijving ‘Onder eerstelijns psychologische zorg wordt verstaan kortdurende generalistische behandeling van een cliënt met lichte tot matig ernstige niet complexe psychische problematiek, inclusief daarbij behorende diagnostiek. Deze definitie is in de toelichting bij deze beleidsregel nader uitgewerkt.’ Toelichting: Eerstelijns psychologische zorg is niet bedoeld voor het uitvoeren van uitgebreid diagnostisch onderzoek. De intensiteit en de duur van de uitgevoerde diagnostiek worden, behalve door bovenstaande prestatieomschrijving, beperkt tot het feit dat er per dag één prestatie per cliënt gedeclareerd mag worden. (m.u.v. ‘telefonisch consult’ en ‘e-mailconsult’). Hoewel de mogelijkheid van een dubbel consult bestaat, is dit voor individuele trajecten alleen toegestaan voor EMDR (Eye Movement desensitization and reprocessing) en diagnostiek bij kinderen en jeugdigen. Het is niet toegestaan om deze bepaling te omzeilen door het declareren van consulten op fictieve data. Wanneer voor de behandeling toch uitgebreid diagnostisch onderzoek noodzakelijk is, wat niet uitgevoerd kan worden binnen de tijd van een consult, dan is de problematiek zodanig dat de cliënt terugverwezen dient te worden naar de huisarts. De huisarts kan de cliënt dan eventueel doorverwijzen naar de tweedelijns GGZ.
2. Polisvoorwaarden lid 1 a. Voor de eerstelijnspsychologische zorg, niet-specialistische GGZ, is een verwijzing noodzakelijk door de huisarts, bedrijfsarts of medischspecialist. Dit geldt niet voor acute zorg. b. Voor jeugdigen als bedoeld in de Wet op de jeugdzorg is voor deze zorg een indicatiebesluit van een bureau jeugdzorg noodzakelijk dan wel, een verwijzing van een huisarts, jeugdarts of andere behandelaar genoemd in artikel 10 van het uitvoeringsbesluit Wet op de jeugdzorg indien het zorg betreft als omschreven in artikel 9b vijfde lid van de AWBZ. lid 2 Aanspraak bestaat op de vergoeding van kosten van eerstelijns psychologische zorg door een gezondheidszorgpsycholoog en/ of eerstelijnspsycholoog en/of kinder- en jeugdpsycholoog en/of orthopedagoog-generalist. De omvang van de te verlenen zorg wordt begrensd door hetgeen klinisch psychologen als zorg plegen te bieden, met dien verstande dat: a. de zorg ten hoogste vijf zittingen eerstelijnspsychologische zorg per kalenderjaar omvat; b. voor eerstelijnspsychologische zorg de verzekerde een eigen bijdrage van € 20,- per zitting betaalt. Deze zorg omvat niet de specialistische zorg genoemd in artikel 18.8. c. voor eerstelijnspsychologische zorg via een internetbehandeltraject de verzekerde een eigen bijdrage van € 50,- betaalt.
3. Richtlijnen eerstelijns psychologische zorg er is sprake van ten hoogste twee probleemgebieden op de DSM-IV as I1, van een lichte tot matige ernst; er is geen comorbiditeit met een as II stoornis (dwz. er is geen sprake van een as II stoornis of de as II stoornis interfereert niet met de aanmeldingsklacht en de daarop gerichte behandeling); er is sprake van een GAF-score2 van minstens 51; de cliënt heeft geen eerdere GGZ-behandeling gehad, tenzij deze succesvol is afgesloten; er is geen ernstige ontregeling of psychose te verwachten; de problematiek kan met kortdurende diagnostiek en behandeling / begeleiding afdoende worden behandeld. DSM-IV as 1: DSM staat voor Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) De DSM-IV bestaat uit vijf assen. As 1 staat voor een klinische stoornis en is de hoofdas die de diagnose bevat van het probleem, meestal de reden waarom het contact met een zorgverlener is gemaakt. 2 GAF-score: Een maat waarmee psychisch, sociaal en beroepsmatig functioneren van een persoon wordt aangeduid in de vorm van een score van 0 tot 100. GAF is een afkorting van Global Assessment of Functioning. 1
t-1381 122
4. Zorgaanbieder Eerstelijns psychologische zorg wordt geleverd door een: Gezondheidszorgpsycholoog Een gezondheidszorgpsycholoog, die geregistreerd staat conform de voorwaarden als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG. Eerstelijnspsycholoog Een gezondheidszorgpsycholoog, die geregistreerd staat conform de voorwaarden als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG, en die voldoet aan de opleidings- en kwaliteitseisen zoals opgenomen in de Kwalificatieregeling Eerstelijnspsychologen van het Nederlands Instituut van Psychologen (NIP); Kinder- en jeugdpsycholoog Een gezondheidszorgpsycholoog, die geregistreerd staat bij het NIP als kinder- en jeugdpsycholoog en voldoet aan de opleidings- en kwaliteitseisen zoals gesteld door het NIP. Orthopedagoog-generalist Een orthopedagoog generalist, die geregistreerd staat in het register NVO Orthopedagoog-generalist en die voldoet aan de opleidingsen kwaliteitseisen zoals opgenomen in het register NVO Orthopedagoog-generalist. 5. Zorg die in elk geval niet onder verzekerde eerstelijns psychologie valt Opvoedproblemen en vaardigheidstrainingen Weerbaarheidstrainingen Dyslexie Intelligentieonderzoeken Beroepskeuzeonderzoeken Zelfhulp Bemoeizorg Selectieve preventie Neurofeedback Deep brain stimulation Transcraniële magnetische stimulatie Burnout Arbeidsgerelateerde klachten Relatiegerelateerde klachten Zorg voor aanpassingsstoornisssen Schoolpsychologische onderzoeken Begeleiding van niet geneeskundige aard 6. Zorgverlening Voor zorgaanbieders die eerstelijns psychologische zorg leveren, met uitzondering van huisartsen, gelden de onderstaande te declareren prestaties. U heeft een verwijzing nodig van de huisarts, bedrijfsarts of medisch specialist, die niet ouder is dan 12 maanden. U heeft geen verwijzing nodig voor acute zorg. 30001 Individueel eerstelijns psychologisch consult Een individueel eerstelijns psychologisch consult duurt standaard 60 minuten, waarvan 45 minuten direct contact (face-to-face) met de cliënt en 15 minuten voor activiteiten die uit dit contact voortvloeien (voorbereiding/uitwerking). Ter informatie: Een individueel eerstelijns psychologisch consult weegt in de aanspraak op de basisverzekering dan wel aanvullende verzekering als een hele zitting. 30002 Individueel kort eerstelijns psychologisch consult Korte consulten vinden plaats in het kader van de behandeling en zijn gericht op ondersteuning en voortgangscontrole. Ter informatie: Een individueel eerstelijns psychologisch consult weegt in de aanspraak op de basisverzekering dan wel aanvullende verzekering als een halve zitting. 30003 Telefonisch consult bij bestaande behandelrelatie Een telefonisch consult betreft een inhoudelijk telefonisch overleg in het kader van de voortgang van de behandeling met de cliënt. Telefonische consulten kunnen slechts voor dit deel dienen als vervanging van een individueel (kort) eerstelijns psychologisch consult. Deze prestatie kan enkel worden gedeclareerd indien: de cliënt nadrukkelijk is geïnformeerd over het doel van het telefonisch consult en over het feit dat er kosten zijn verbonden aan het telefonische consult. de inhoud van het telefonische consult wordt vastgelegd in het dossier. Ter informatie: Een telefonisch consult bij bestaande behandelrelatie weegt in de aanspraak op de basisverzekering dan wel aanvullende verzekering als een kwart zitting. 30004 E-mail consult bij bestaande behandelrelatie Een e-mail consult betreft een inhoudelijk eerstelijns psychologisch overleg met de cliënt via internet in het kader van de voortgang van de behandeling met de cliënt. E-mail consulten kunnen slechts voor dit deel dienen als vervanging van een individueel (kort) eerstelijns psychologisch consult. E-mail consulten hebben tot doel in de periode tussen face-to-face consulten zorginhoudelijke vragen van de cliënt te beantwoorden en/of feedback te geven op huiswerkopdrachten. 2
Deze prestatie kan enkel worden gedeclareerd indien: aan de meest recente KNMG-richtlijnen “richtlijnen online arts-patiënt contact” wordt voldaan. de cliënt nadrukkelijk is geïnformeerd over het doel van het e-mail consult en over het feit dat er kosten zijn verbonden aan het e-mail consult. de inhoud van het e-mail consult wordt vastgelegd in het dossier. Ter informatie: Een e-mail consult bij bestaande behandelrelatie weegt in de aanspraak op de basisverzekering dan wel aanvullende verzekering als een kwart zitting. 30006 Consult gezinstherapie één ouder Gezinstherapie één ouder heeft betrekking op gezinnen met één of meer kinderen en één ouder. Een “consult gezinstherapie één ouder” duurt standaard 60 minuten, waarvan 45 minuten direct contact (face-to-face) met de cliënt en 15 minuten voor activiteiten die uit dit contact voortvloeien (voorbereiding/uitwerking). Ter informatie: Een consult “Gezinstherapie één ouder” weegt in de aanspraak op de basisverzekering dan wel aanvullende verzekering als een hele zitting voor de ouder. 30007 Consult gezinstherapie twee ouders Gezinstherapie twee ouders heeft betrekking op gezinnen met één of meer kinderen en twee ouders. Een consult gezinstherapie twee ouders duurt standaard 60 minuten, waarvan 45 minuten direct contact (faceto- face) met de cliënt en 15 minuten voor activiteiten die uit dit contact voortvloeien (voorbereiding/uitwerking). Ter informatie: Een consult “Gezinstherapie twee ouders” weegt in de aanspraak op de basisverzekering dan wel aanvullende verzekering als een halve zitting per ouder. 30008 Consult groepstherapie 4 t/m 8 personen Een consult groepstherapie 4 t/m 8 personen duurt standaard 90 minuten, waarvan 60 minuten direct contact (face-to-face) met de cliënten en 30 minuten voor activiteiten die uit dit contact voortvloeien (voorbereiding/uitwerking). Ter informatie: Een consult groepstherapie 4 t/m 8 personen weegt in de aanspraak op de basisverzekering dan wel aanvullende verzekering als een kwart zitting per deelnemer van de groep. 30009 Consult groepstherapie 9 t/m 12 personen Een consult groepstherapie 9 t/m 12 personen duurt standaard 120 minuten, waarvan 90 minuten direct contact (face-to-face) met de cliënten en 30 minuten voor activiteiten die uit dit contact voortvloeien (voorbereiding/uitwerking). Ter informatie: Een consult groepstherapie 9 t/m 12 personen weegt in de aanspraak op de basisverzekering dan wel aanvullende verzekering als een vijfde zitting per deelnemer van de groep. 30011 Dubbel consult gezinstherapie één ouder Gezinstherapie één ouder heeft betrekking op gezinnen met één of meer kinderen en één ouder. Een dubbel consult gezinstherapie één ouder duurt standaard 120 minuten, waarvan 90 minuten direct contact (faceto- face) met de cliënt en 30 minuten voor activiteiten die uit dit contact voortvloeien (voorbereiding/uitwerking). Ter informatie: Een dubbel consult gezinstherapie één ouder weegt in de aanspraak op de basisverzekering dan wel aanvullende verzekering als twee zittingen oor de ouder. 30012 Dubbel consult gezinstherapie twee ouders Gezinstherapie twee ouders heeft betrekking op gezinnen met één of eer kinderen en twee ouders. Een consult gezinstherapie twee ouders duurt standaard 120 minuten, waarvan 90 minuten direct contact (face-to-face) met de cliënt en 30 minuten voor activiteiten die uit dit contact voortvloeien (voorbereiding/uitwerking). Ter informatie: Een dubbel consult gezinstherapie twee ouders weegt in de aanspraak op de basisverzekering dan wel aanvullende verzekering als een hele zitting per ouder. 30013 Dubbel individueel eerstelijns psychologisch consult Een dubbel individueel eerstelijns psychologisch consult duurt standaard 120 minuten, waarvan 90 minuten direct contact (face-to-face) met de cliënt en 30 minuten voor activiteiten die uit dit contact voortvloeien (voorbereiding/uitwerking). Het dubbel individueel eerstelijns psychologisch consult kan enkel in rekening worden gebracht bij behandelmethode EMDR en diagnostiek bij kinderen en jeugdigen. Ter informatie: Een dubbel individueel eerstelijns psychologisch consult weegt in de aanspraak op de basisverzekering dan wel aanvullende verzekering als twee zittingen. 30014 Dubbel consult groepstherapie 4 t/m 8 personen Een consult groepstherapie 4 t/m 8 personen duurt standaard 180 minuten, waarvan 120 minuten direct contact (face-to-face) met de cliënten en 60 minuten voor activiteiten die uit dit contact voortvloeien (voorbereiding/uitwerking). Ter informatie: Een dubbel consult groepstherapie 4 t/m/8 personen weegt in de aanspraak op de basisverzekering dan wel aanvullende verzekering als een halve zitting per deelnemer van de groep. 3
30114 t/m 30200 Internetbehandeltraject Een internetbehandeltraject betreft een therapie die via internet aangeboden wordt. Het zorgaanbod betreft eerstelijns psychologische zorg. Declaratie van de prestatie “internetbehandeltraject” kan enkel plaatsvinden: indien de zorgverzekeraar of in elk geval één andere zorgverzekeraar een overeenkomst heeft voor het internetbehandeltraject. De Amersfoortse heeft een contract voor de internetbehandeling ‘Beating the Blues’.
7. Controles 1. De zorgverzekeraar is gerechtigd (periodiek) controle uit te oefenen op de rechtmatigheid en doelmatigheid van de zorg die de zorgaanbieder verleent, met inachtneming van het bepaalde in de Regeling zorgverzekering. 2. De zorgaanbieder is verplicht zijn medewerking te verlenen aan een controle als genoemd in het eerste lid. 3. Indien uit controle blijkt dat de zorgaanbieder een of meer verplichtingen uit de overeenkomst niet is nagekomen en/of bij de zorgverzekeraar ten onrechte bedragen en/of zorg heeft gedeclareerd, kan de zorgverzekeraar terugvorderen of verrekenen. 4. Het terug te vorderen of te verrekenen bedrag kan worden verhoogd met wettelijke (handels)rente. 8. Formele controle Een Formele controle is (volgens Regeling zorgverzekering): een onderzoek waarbij De Amersfoortse nagaat of het tarief dat door een zorgaanbieder voor een prestatie in rekening is gebracht: een prestatie betreft, welke is geleverd aan een bij die zorgverzekeraar verzekerde persoon; een prestatie betreft, welke behoort tot het verzekerde pakket van die persoon; een prestatie betreft, tot levering waarvan de zorgaanbieder bevoegd is, en; het tarief betreft, dat voor die prestatie krachtens de Wet tarieven gezondheidszorg is goedgekeurd of vastgesteld of een tarief is dat voor die prestatie met de zorgaanbieder is overeengekomen. Formele controle is vaak opgenomen in declaratie- en betaalsystemen, maar kan ook op andere manieren en andere momenten, bijvoorbeeld nadat de prestatie is betaald, plaatsvinden. 9. Materiële controle Het doel van materiële controle is het verwerven van voldoende zekerheid dat er sprake is van rechtmatigheid en doelmatigheid van de gedeclareerde zorg. Het uitvoeren van materiële controle is een vereiste voor het inbrengen van declaraties door De Amersfoortse in het vereveningssysteem. Daarnaast dragen verzekeraars in het kader van hun zorgplicht een medeverantwoordelijkheid voor het verkrijgen van verantwoorde, kwalitatief goede zorg voor hun verzekerden. Materiële controle is (volgens Regeling Zorgverzekering): een onderzoek waarbij de zorgverzekeraar nagaat of de door de zorgaanbieder in rekening gebrachte prestatie is geleverd (‘rechtmatigheid’); en die geleverde prestatie het meest was aangewezen gezien de gezondheidstoestand van de verzekerde (‘doelmatigheid’). Doelmatigheid laat zich ten opzichte van rechtmatigheid minder goed meten en laat zich minder goed vangen in een tevoren nauwkeurig bepaalde cijfermatige score. Formele en materiële controles kunnen tot maximaal vijf jaar terug uitgevoerd worden, tenzij anders overeengekomen.
10. Detailcontrole Bij detailcontrole wordt gebruik gemaakt van tot de persoon herleidbare gegevens betreffende iemands gezondheid. Dat impliceert dat de beslissing om over te gaan tot detailcontrole gebaseerd moet zijn op aanwijzingen uit onderzoek en/of anderszins verkregen concrete signalen die een redelijk vermoeden voor ondoelmatig dan wel onrechtmatig handelen oproepen. Aan de volgende eisen moet zijn voldaan voordat er overgegaan zal worden tot detailcontrole: op het resultaat van het uitgevoerde (algemene) controleplan wordt een specifieke risicoanalyse verricht; op basis van deze specifieke analyse wordt een specifiek controleplan opgesteld (met objecten van controle, controlemethoden en doel/bepaling wanneer voldoende zekerheid is bereikt); er kan niet voldoende zekerheid worden bereikt zonder een detailcontrole. uit het specifieke controleplan blijkt dat de detailcontrole proportioneel is en noodzakelijk; De zorgaanbieder is voorafgaande aan de detailcontrole informatie verstrekt, waarin wordt gemotiveerd dat aan bovenstaande voorwaarden is voldaan. Detailcontrole (als onderdeel van de mix van controlemiddelen) zal volgen op de mogelijk uitgevoerde analyse en verbandscontrole. De (noodzaak en) omvang van deze detailcontrole zal afhangen van de zekerheid die uit de statistische analyse en de verbandscontroles verkregen kan worden. Deze detailcontrole heeft tot doel om voldoende zekerheid te verkrijgen. Daarnaast zal detailcontrole plaats kunnen vinden om bevindingen die met andere controlemiddelen zijn vastgesteld te verifiëren. Tot de detailcontrole worden de volgende activiteiten gerekend: het opvragen van informatie bij de zorgaanbieder (bijvoorbeeld een verwijzing); het controleren van de afsprakenagenda bij de zorgaanbieder; het opvragen van informatie bij verzekerden bijvoorbeeld door het houden van enquêtes Mocht overgaan worden op detailcontroles bij zorgaanbieders dan zal De Amersfoortse de detailcontrole tijdig en vooraf aan de feitelijke controle bij de zorgaanbieder aankondigen. Hierbij wordt aangegeven aan de zorgaanbieder wat de aanleiding en het doel van de controle is, op welke wijze de controle zal plaatsvinden, wat de mogelijke gevolgen zijn en binnen welke termijn de bevindingen kenbaar zullen worden gemaakt. Tevens zal De Amersfoortse desgevraagd aan de zorgaanbieder motiveren op welke wijze hij invulling geeft aan de specifieke risicoanalyse, het specifieke controleplan en specifieke controle. In de aankondiging van de detailcontrole vermeldt De Amersfoortse dat, indien bij de uitvoering van detailcontrole persoonsgegevens van verzekerden worden verwerkt, dit geschiedt onder verantwoordelijkheid van een medisch adviseur in opdracht van Ziektekosten. Desgewenst is de medisch adviseur op voorafgaand verzoek 4
van de zorgaanbieder aanwezig bij dit deel van de controle. Dit leidt ertoe dat de medisch adviseur verantwoordelijk is voor de verwerking van persoonsgegevens bij het uitvoeren van de controle om te waarborgen dat bij de uitvoering van de detailcontrole voldoende deskundigheid beschikbaar is en adequaat wordt gemotiveerd.
11. Heroverweging Het is mogelijk dat een verzekerde het niet eens is met een beslissing die wij genomen hebben. Indien er sprake is van een medisch inhoudelijke beslissing dan moet er een heroverweging plaatsvinden. Bij een heroverweging moet de beslissing op betrouwbare gronden genomen worden. Er ligt een compleet dossier van een verzekerde en daarom blijft de heroverweging in veel gevallen beperkt tot het controleren van de juistheid van de primaire beslissing. Eventueel wordt er nieuwe informatie meegenomen. Deze kan door de verzekerde bij het verzoek om heroverweging zijn aangeleverd of is bij ons bekend geworden door later verschenen wetenschappelijke publicaties. Heroverwegingen worden uitgevoerd door de medisch adviseur waarbij hij/zij gebruik kan maken van medische inhoudelijke expertise van specialisten waarover hij/zij in onvoldoende mate beschikt. Voor heroverwegingen hanteren wij een termijn van maximaal 4 weken. Deze termijn is ook in onze polisvoorwaarden opgenomen. Reageren wij niet binnen vier weken op uw verzoek tot heroverweging of geven wij aan bij onze beslissing te blijven, dan kunt u naar de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ). Lukt bemiddeling niet, dan kan de Geschillencommissie van de SKGZ een bindende uitspraak doen. 12. Privacy 1. Partijen voeren hun werkzaamheden, waaronder mede het verwerken van gegevens, in het kader van de overeenkomst uit met inachtneming van de bij of krachtens de Wet bescherming persoonsgegevens gestelde voorschriften met betrekking tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer van de verzekerde. 2. Partijen treffen passende organisatorische en technische maatregelen voor het veilig kunnen uitwisselen van persoonsgegevens en vertrouwelijke informatie. 13. Tarieven In onderstaande tabel staan de tarieven die De Amersfoortse maximaal vergoed.
Nza-code
Prestaties*
Tarief 2013 (incl. eigen bijdrage)
30001
Individueel eerstelijns psychologisch consult
€ 82,00
30003
Telefonisch consult
€ 20,50
30002 30004 30006 30007
30008
30009 30011
Individueel kort eerstelijns psychologisch consult
€ 41,00
E-mail consult Consult gezinstherapie éénouder
€ 20,50 € 82,00
Consult gezinstherapie tweeouder
€ 41,00
Consult groepstherapie 4 t/m 8 personen
€ 20,50
Consult groepstherapie 9 t/m 12 personen
€ 16,40
Dubbel consult gezinstherapie éénouder
€ 164,00
30012
Dubbel consult gezinstherapie tweeouder
€ 82,00
30013
Dubbel individueel eerstelijns psychologisch consult
€ 164,00
30101
Individueel eerstelijns psychologisch consult aan huis
€ 82,00
30014
Dubbel consult groepstherapie 4 t/m 8 personen
€ 41,00
30102
Individueel kort eerstelijns psychologisch consult aan huis
€ 41,00
30106
Consult gezinstherapie éénouder aan huis
€ 82,00
30107
Consult gezinstherapie tweeouder aan huis
€ 41,00
30112
Dubbel consult gezinstherapie tweeouder aan huis
€ 82,00
40001
Sessie Beating the Blues (kort consult; max. 8 keer)
€ 41,00
30111
30113
40002
Dubbel consult gezinstherapie éénouder aan huis
€ 164,00
Dubbel individueel eerstelijns psychologisch consult aan huis Beating the Blues consult voor intake, tussentijds contact en evaluatie
5
€ 164,00 € 82,00
