GGZ. eerstelijns psychologische zorg. begeleiding. medisch maatschappel. werk in algemene ziekenhuizen. Transparant aanbod

Transparant begeleiding aanbod thuisbegeleiding

GGZ

sociaal psychiatrisch verpleegkundigen

eerstelijns psych

k werk in verpleeghuizen

eerstelijns psychologische zorg

Medisch maatschappelijk werk in algemene ziekenhuizen centra voor jeugd en gezin

Modulen als bouwstenen voor de hulpverlening maatschappelijk werk in verpleeghuizen

sbegeleiding revalidatie maatschappelijk werk

medisch maatschappel

Project: Medisch maatschappelijk werk in de algemene ziekenhuizen in modulen Opdrachtgever: Nederlandse Vereniging van Maatschappelijk Werkers / NVMW Projectleider NVMW: Magteld Beun Tekst: Jennifer van Leur en Margot Scholte, MOVISIE Eindredactie: NVMW Vormgeving: Suggestie & illusie Panelleden: Jan van der Biezen, Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg Marinah de Feijter, Spaarneziekenhuis, Hoofddorp Sandra Haafkes, Medisch Spectrum Twente, Enschede Heidi Habben-Jansen, Diakonessenhuis, Utrecht Jan Jaap Karsten, Stichting Epilepsie Instellingen Nederland St Jansdal Ziekenhuis, Harderwijk Dirry Keurhorst, Westfries Gasthuis Hoorn Anniek Roeven, VieCuri Medisch Centrum voor Noord-Limburg Mariska Tesselaar, Gemini-Ziekenhuis, Den Helder Jolanda Winters, MC-Lelystad Overname van informatie uit deze publicatie is toegestaan onder voorwaarde van de bronvermelding: © NVMW / MOVISIE 2009 Eerste druk: juli 2009 Ongewijzigde herdruk: juni 2011 Dit project is financieel mede mogelijk gemaakt door het ministerie van VWS en het OAMW-fonds.

Medisch maatschappelijk werk in algemene ziekenhuizen Modulen als bouwstenen voor de hulpverlening

Voorwoord Bij sommige beroepen hebben mensen een helder beeld: een dokter maakt mensen beter, een fietsenmaker repareert fietsen. Dit geldt in mindere mate voor het beroep maatschappelijk werker. Profilering en positionering van het beroep maatschappelijk werker is daarom ook een blijvende uitdaging voor maatschappelijk werkers en een belangrijke opdracht voor de Nederlandse Vereniging van Maatschappelijk Werkers/ NVMW, hét platform en netwerk voor professionals. De NVMW wil helder maken waar het maatschappelijk werk voor staat en waarom maatschappelijk werkers onmisbaar zijn in de hedendaagse samenleving. Het beschrijven van modulen is daarvoor een instrument. Met steun van het ministerie van VWS en het OAMW-fonds is de NVMW in 2008 gestart met het project Modulariseren maatschappelijk werk in de gezondheidszorg. Met dit project wil de NVMW de bijdrage van maatschappelijk werkers aan de curatieve gezondheidszorg transparant maken. Inzet is de beschrijving en ontwikkeling van heldere modulen door en voor maatschappelijk werkers. Dit gebeurt op basis van de eerder door MOVISIE ontwikkelde systematiek van ‘modulariseren’. Maatschappelijk werkers kunnen deze modulebeschrijving in hun dagelijkse praktijk gebruiken om helder te maken wat zij kunnen en doen. Deze publicatie betreft een handzame set van modulen voor het medisch maatschappelijk werk in de algemene ziekenhuizen. Eerder zijn reeds modulen voor het verpleeghuismaatschappelijk werk beschreven. De moduletrajecten die nog zullen volgen richten zich op de profilering en positionering van het maatschappelijk werk in de GGZ en in het revalidatiemaatschappelijk werk. Ik raad u deze publicatie van harte aan en dank alle maatschappelijk werkers die hebben bijgedragen aan de totstandkoming. Zonder hun vrijwillige inzet had de NVMW deze publicatie niet kunnen realiseren. Daarnaast wil ik MOVISIE hartelijk bedanken voor de ondersteuning bij deze opdracht.

Iris Leene Directeur NVMW, 2009

Inhoudsopgave Inleiding

6

Deel 1: Modulariseren van het medisch maatschappelijk werk in algemene ziekenhuizen 1 Een typering van het medisch maatschappelijk werk in algemene ziekenhuizen 9 Doelstelling en visie van het medisch maatschappelijk werk

9

Doelgroepen

10

Taken van het medisch maatschappelijk werk

10

Positie van het medisch maatschappelijk werk

11

Hulpverlening door het medisch maatschappelijk werk

13

De rol van het medisch maatschappelijk werk bij geweld, misbruik / verwaarlozing en agressie

15

2 Modulariseren algemeen

19

Kernbegrippen bij modulariseren

19

Toepassing van modulen

20

Algemene werkwijze modulariseren

22

3 Werkwijze modulariseren van het medisch maatschappelijk werk in algemene ziekenhuizen

23

Panels van deskundigen

23

Het ontwikkelen van de modulen

23

De beschrijving van de modulen

23

Toelichting op de verschillende onderdelen van de modulebeschrijvingen

24

Deel 2: Modulebeschrijvingen van het medisch maatschappelijk werk in algemene ziekenhuizen Basismodulen voor het medisch maatschappelijk werk per functie

27

1. Intake

28

2. Informatie en advies

30

3. Voorlichting

31

4. Begeleiding gericht op verwerking bij langdurend / blijvend gezondheidsverlies

32

5. Begeleiding bij het leren omgaan met een korte levensverwachting

33

6. Begeleiding bij een verstoord evenwicht in de relatie als gevolg van ziekte en/of behandeling

34

7. Veranderings- en competentiegerichte begeleiding

35

8. Ouderbegeleiding

37

9. Praktische en materiële begeleiding

38

10. Ontslagzorg

39

11. Toeleidingstraject gespecialiseerde zorg (motivatietraject voor verwijzing)

41

12. Ondersteuning bij besluitvorming

42

13. Psychosociaal onderzoek

44

14. Rapportage derden

45

15. Signalering verwaarlozing, misbruik en mishandeling

46

16. Communicatieverbetering patiënt / patiëntsysteem – behandelteam

48

17. Het geven van consultatie

50

18. Crisisinterventie

51

19. Opvang bij ingrijpende gebeurtenissen

53

20. Ondersteunings- en verwerkingsgerichte groepsgesprekken

55

21. Training ‘Omgaan met blijvend gezondheidsverlies’

57

Deel 3: Bijlagen Bijlage 1: Functies van het medisch maatschappelijk werk

59

Bijlage 2: Conversietabel voor het vertalen van de modulen van het medisch maatschappelijk werk naar de DBC-verrichtingen voor het maatschappelijk NVNW (voorstel, NVMW, juli 2009)

61

Literatuurlijst

62

Inleiding Maatschappelijk werkers oefenen hun beroep uit in heel diverse omgevingen. Bijvoorbeeld in de: gezondheidszorg, de jeugdzorg, de overheid, het onderwijs, het welzijnsveld, de maatschappelijke opvang en in het bedrijfsleven. Soms werken zij solistisch en zijn zij de enige maatschappelijk werker in een organisatie, soms werken zij in teams. Elk werkveld kent zijn eigen dynamiek. Hier ligt de kracht van de maatschappelijk werkers: ze zijn werkzaam op verschillende plekken en in organisaties waar vragen van cliënten zich voordoen. Het is tevens de zwakte van de maatschappelijk werkers; de diversiteit maakt het moeilijk om een goed beeld van het beroep neer te zetten. Het is hierdoor noodzakelijk dat maatschappelijk werkers (steeds weer opnieuw) in hun werkomgeving kunnen uitleggen wat zij doen en met welke reden. Maatschappelijk werkers hebben handvatten nodig om zich te profileren. Om duidelijk te maken aan de cliënt, de verwijzers, de samenwerkingspartners, de werkgevers wat zij kunnen en wat zij doen. Transparantie over het aanbod van het maatschappelijk werk zal, naast een heldere profilering, tevens duidelijk voor het voetlicht brengen wat de maatschappelijk werkers bindt. Zo kan richting cliënt, werkgevers, overheid en beleidsmakers het belang van maatschappelijk werk worden aangetoond. De Nederlandse Vereniging van Maatschappelijk Werkers (NVMW), hét platform voor professionals, ziet het als haar taak om maatschappelijk werkers die handvatten te bieden en om binnen de diversiteit het maatschappelijk werk op eenduidige wijze neer te zetten. De NVMW is een representatieve beroepsvereniging die zichtbaar is in de maatschappij en - met lef - de collectieve beroepsinhoudelijke belangen van maatschappelijk werkers behartigt. De NVMW borgt de kwaliteit van het beroep, maakt kennisoverdracht mogelijk en biedt individuele dienstverlening aan leden. Dit alles met ruimte voor de specifieke werksetting waarin het maatschappelijk werk zich beweegt. In dit kader is de afgelopen jaren veel aandacht besteed aan de ontwikkeling en validering van kwaliteitsinstrumenten als beroepsprofielen en competentieprofielen voor de verschillende werksectoren waarin maatschappelijk werkers werkzaam zijn. Voor meerdere deelsectoren, waaronder het algemeen maatschappelijk werk (Scholte, 2008) en het medisch maatschappelijk werk in de universitair medisch centra, is bovendien het aanbod transparant beschreven in de vorm van modulen (Scholte, Van Leur & Brink, 2008).

***

6 Inleiding

Modulen zijn op te vatten als ‘zorg- of hulpverleningseenheden’ die met elkaar de bouwstenen vormen voor het totale aanbod aan cliëntenzorg van een organisatie of werksoort. Hiermee kan in grote lijnen duidelijk gemaakt worden wat een beroepsgroep of werksoort te bieden heeft, voor wie, met welke doelen en met welke (beoogde) resultaten. Een dergelijke modulaire beschrijving van het aanbod van het maatschappelijk werk, gemaakt voor en met een representatieve afvaardiging van maatschappelijk werkers uit het betreffende werkveld, heeft een grote meerwaarde voor de beroepsgroep. Het biedt namelijk de mogelijkheid om het aanbod van maatschappelijk werkers te profileren (zichtbaarder te maken) richting financiers, samenwerkingspartners en andere beroepsgroepen. In dit kader heeft de NVMW aan MOVISIE gevraagd om op basis van de eerder door MOVISIE ontwikkelde systematiek van ‘modulariseren’ ondersteuning te bieden bij het transparant beschrijven van het aanbod van het maatschappelijk werk in vier sectoren binnen de curatieve gezondheidszorg, te weten: het verpleeghuismaatschappelijk werk, het medisch maatschappelijk werk in de algemene ziekenhuizen, het revalidatiemaatschappelijk werk en het maatschappelijk werk in de Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ). In deze notitie wordt beschreven hoe het transparant maken van het aanbod van het medisch maatschappelijk werk heeft plaatsgevonden en in welke modulen het heeft geresulteerd. Deel 1 gaat in op de positie (taken en rollen) van het medisch maatschappelijk werk in de algemene ziekenhuizen en op het proces van modulariseren. Hierbij gaat een omschrijving van de algemene werkwijze vooraf aan de gemaakte keuzes en gevolgde werkwijze van het modulariseren voor het medisch maatschappelijk werk. In deel 2 worden de ontwikkelde modulen beschreven.

Inleiding 7

***

Deel

Modulariseren van het medisch maatschappelijk werk in algemene ziekenhuizen

1

1 Een typering van het medisch maatschappelijk werk in algemene ziekenhuizen1 Doelstelling en visie van het medisch maatschappelijk werk In 1948 werd de World Health Organisation (WHO) opgericht en in datzelfde jaar kwam zij met de volgende definitie van gezondheid: gezondheid is niet alleen het ontbreken van ziekte, maar ook een algehele staat van lichamelijk, mentaal en sociaal welbevinden. Uit deze definitie wordt duidelijk dat als het gaat om gezondheid fysieke, mentale en sociale aspecten weliswaar van elkaar te onderscheiden zijn, maar niet los van elkaar staan en elkaar wederzijds beïnvloeden. Eén van de beroepsgroepen wiens recht op bestaan wordt gerechtvaardigd door deze kijk op gezondheid, is het beroep van de medisch maatschappelijk werker (NVMW, 2007b). Het medisch maatschappelijk werk in de algemene ziekenhuizen2 is op te vatten als een verbijzondering van het maatschappelijk werk. Het maatschappelijk werk richt zich op psychosociale problematiek: problematiek die te maken heeft met de interactie tussen het individu en zijn omgeving. Het medisch maatschappelijk werk zoals dat in deze notitie wordt beschreven is gespecialiseerd in het algemene ziekenhuis als omgeving. Het medisch maatschappelijk werk richt zich daarbij op gezondheidsgerelateerde problematiek, dat wil zeggen: psychosociale problematiek die ontstaan is ten gevolge van een ziektebeeld, ziekenhuisopname of een medische behandeling, hierdoor versterkt wordt of aan het licht wordt gebracht. De begeleiding van een individuele patiënt en diens naasten heeft als doel “het op methodische wijze begeleiden en/of behandelen3 van de patiënt en zijn relaties bij psychosociale en emotionele problemen die samenhangen met de ziekte en medische behandeling en op alle daaruit voortvloeiende veranderingen in het leven van de patiënten en hun directe relaties” (NVMW, 2007b). Het medisch maatschappelijk werk ondersteunt hiermee het primaire proces (de medische behandeling dan wel opname in het ziekenhuis) en de integrale patiëntenzorg. Maatschappelijk werkers hanteren het uitgangspunt dat hulpvragers een eigen verantwoordelijkheid dragen voor zaken die hen aangaan, voor beslissingen die zij hebben te nemen en voor de positie die zij in hun situatie kiezen. Het realiseren van die eigen verantwoordelijkheid vindt echter altijd plaats in een krachtenveld van belangen, (on)mogelijkheden en behoeften. Het zal duidelijk zijn dat in de hulpverlening aan patiënten die voor hun gezondheid aangewezen zijn op zorg van een 1

In deze notitie is gekozen voor de term ‘algemene ziekenhuizen’. Hieronder wordt verstaan: alle niet-academische ziekenhuizen, waaronder topklinische, categorale, perifere en basisziekenhuizen. 2 In 2008 kent Nederland 142 ziekenhuislocaties en 52 buitenpoliklinieken. Deze zijn georganiseerd in 93 organisaties, waarvan 85 algemene ziekenhuisinstellingen (bron: website RIVM). 3 In het beroepsprofiel van de NVMW (2006) wordt in principe de term begeleiden gekozen om het werk van de maatschappelijk werker te omschrijven. Echter, in sommige werkcontexten wordt begeleiding -gericht op het verbeteren van het functioneren van cliënt / cliëntsysteem- ook wel behandeling genoemd; vooral voor maatschappelijk werkers in de gezondheidszorg is dit een gangbare term (Beroepsprofiel van de Maatschappelijk Werker, NVMW, 2006, p. 42).

Een typering 9

***

ziekenhuis de sociale context een belangrijke rol speelt bij de aanpak van hulpvragen. De mogelijkheden voor het nemen van eigen verantwoordelijkheid wisselen sterk en zijn mede afhankelijk van de gezondheid en de persoonlijkheid van de patiënt en de draagkracht en mogelijkheden van zijn sociale omgeving.

Doelgroepen Ziekenhuizen bieden opname en behandeling aan een groot scala van patiënten. Kijkend naar de aard van de problematiek wordt in de meeste ziekenhuizen een onderscheid gemaakt tussen mensen met chronische aandoeningen, mensen met acute problematiek en mensen waarvan de ziekte zich in de palliatieve (dan wel terminale) fase bevindt. Voorts wordt een onderscheid gemaakt tussen patiënten die poliklinisch of klinisch worden behandeld. Patiënten van de dagbehandeling verblijven doordeweeks een aantal dagdelen in het ziekenhuis, maar zijn ’s avonds en in de weekeinden thuis. Zij bevinden zich dus tussen een poliklinische behandeling en een klinische opname in. Als laatste wordt een onderscheid gemaakt naar de afdelingen waar patiënten worden behandeld. In de benamingen van de afdelingen wordt duidelijk op welk deel van de gezondheid de behandeling zich richt. Men spreekt dan van patiënten van bijvoorbeeld: de KNO-afdeling of de afdeling nefrologie. De modulen zijn in principe dusdanig beschreven dat zij bij meerdere doelgroepen inzetbaar zijn. Waar dat aan de orde is, zal de beschrijving nader ingaan op hoe een module kan worden toegepast bij een specifieke doelgroep.

Taken van het medisch maatschappelijk werk De taken, verantwoordelijkheden en deskundigheden van de medisch maatschappelijk werker zijn vastgelegd in het Beroepsprofiel (NVMW, 2006). Kerntaken zijn: 1. Werken met en namens cliënten: psychosociale hulpverlening 2. Werken voor cliënten en potentiële cliënten 3. Werken in de eigen instelling of organisatie 4. Werken in externe samenwerkingsverbanden. 5. Zichzelf ontwikkelen in het beroep 6. Bijdragen aan de ontwikkeling van het beroep In de modulen wordt het aanbod van het medisch maatschappelijk werk in het kader van de directe hulpverlening (aan patiënten) beschreven. Directe hulpverlening valt onder de eerste taak van het hierboven genoemde Beroepsprofiel, namelijk ‘Werken met en namens cliënten: psychosociale hulpverlening’. Naast de directe hulpverlening kan een ziekenhuis het medisch maatschappelijk werk op de volgende manieren inzetten: * deskundigheidsbevordering (geven van voorlichting, training en begeleiding van groepen en teams, zowel binnen als buiten het ziekenhuis); * onderwijs, als onderdeel van het opleidingscurriculum van (doorgaans) hogescholen

***

10 Deel 1: Modulariseren

(vooral de begeleiding van stagiaires van MWD-opleidingen); * bijdragen aan beleidsvorming en vernieuwing door registratie en signalering; * advisering aangaande het patiëntenzorgbeleid, beleidsontwikkeling; * participatie in sociaal-medische en organisatorische overlegsituaties, zowel binnen als buiten het ziekenhuis; * onderhouden van contacten met cliënten- en patiëntenverenigingen / organisaties, doorgaans in het kader van het geven van voorlichting. Deze kerntaken maken duidelijk dat het medisch maatschappelijk werk niet alleen psychosociale hulpverlening biedt aan de patiënt en diens naasten, maar dat het medisch maatschappelijk werk tevens bijdraagt aan het creëren van voorwaarden waardoor onder andere (para)medische disciplines basale psychosociale zorg kunnen bieden aan de patiënten. Dit is belangrijk in een tijd waarin patiënten steeds mondiger worden, de opnameduur sterk is verkort en waarbij een groot beroep wordt gedaan op de communicatieve vaardigheden van artsen en verpleegkundigen.

Positie van het medisch maatschappelijk werk Het medisch maatschappelijk werk kan centraal dan wel decentraal georganiseerd zijn in een ziekenhuis. Bij centralisatie is de medisch maatschappelijk werker werkzaam vanuit een dienst psychosociale zorg of een dienst medisch maatschappelijk werk. Decentralisatie betekent dat de medisch maatschappelijk werker gekoppeld is aan een afdeling (Karsten et al, 2007). De medisch maatschappelijk werkers verrichten hun werk vanuit een zekere autonomie. Dat is nodig als het gaat om complex werk met een niet-routinematig karakter. De professionele autonomie is echter relatief, want de ziekenhuisinstelling draagt de eindverantwoordelijkheid voor alles wat door de werknemers voor of namens de instelling wordt gedaan. Loyaliteit aan de instelling en aan collega’s sluit niet uit (maar juist in) dat de maatschappelijk werker datgene wat binnen de instelling omgaat, open en constructief-kritisch toetst aan de referentiekaders en de waardekaders van zijn beroep (NVMW, 2007a). Werken in een ziekenhuis betekent samenwerken met andere disciplines in het belang van de patiënt. Voor een goede samenwerking is het nodig op de hoogte te zijn van elkaars mogelijkheden en een goede afstemming te bewerkstelligen tussen ieders eigen vakinhoudelijke inbreng. Nagenoeg alle medisch maatschappelijk werkers maken onderdeel uit van multidisciplinaire behandelteams (een op maat samengesteld team van medische en paramedische professionals dat gezamenlijk uitvoering geeft aan de behandeling van een individuele patiënt). De bijdrage van de maatschappelijk werkers staat of valt met de positie die zij innemen in dit team. Multidisciplinair werken vraagt van alle professionals het vermogen om vakoverstijgend te kunnen denken en handelen, en om de eigen bijdrage in het zorgproces in samenhang te kunnen brengen met de bijdrage van anderen. Hierdoor kan een zodanige wederzijdse aanvulling en afstemming bereikt worden, dat elkaar ondersteunende en versterkende effecten optreden.

Een typering 11

***

Samenwerken en integreren doe je het beste vanuit de kennis van je eigen kwaliteiten. De kwaliteit van de medisch maatschappelijk werker ligt vooral in het feit dat hij zowel kennis heeft van de leefwereld van de patiënt als van de organisatie van het ziekenhuis, en inzicht heeft in de wijze waarop deze twee systemen elkaar over en weer kunnen beïnvloeden. Het maatschappelijk werk ondersteunt de patiënt en zijn behandelaars in het vinden van een werkbaar evenwicht, met als doel de behandeling of opname van de patiënt zo effectief en efficiënt mogelijk te laten verlopen. Hierbij handelt de maatschappelijk werker vanuit zijn beroepsverantwoordelijkheid, zoals die vanuit de opleiding en in beroepscodes zijn vastgesteld (NVMW, 2006). Binnen de ziekenhuizen zijn meerdere ontwikkelingen te signaleren die direct en indirect hun invloed hebben op het medisch maatschappelijk werk: * In veel ziekenhuizen bestaat een transferpunt. Dit transferpunt richt zich op alle taken en handelingen die nodig zijn om patiënten na ontslag van nazorg te voorzien. Deze taken werden voorheen deels door de verpleegafdelingen zelf en deels door het medisch maatschappelijk werk uitgevoerd. Afhankelijk van het ziekenhuisbeleid is het maatschappelijk werk al dan niet verweven met het transferpunt. Een aantal ziekenhuizen kiest ervoor om de complexe vragen op het terrein van nazorg te laten verzorgen door het medisch maatschappelijk werk. Andere ziekenhuizen zetten hiervoor speciaal opgeleide ‘transferverpleegkundigen’ in. * In het ziekenhuis vervult het groepswerk een steeds grotere rol. Medisch maatschappelijk werk richt zich met het groepswerk op de psycho-educatie rond ziektebeelden en behandelingen, maar ook op de psychosociale zorg van specifieke patiëntengroepen (met name in de vorm van lotgenotencontacten). In veel gevallen wordt bij psycho-educatie samengewerkt met medische disciplines. * Sinds een aantal jaren is de gespecialiseerde verpleegkundige in opkomst, bijvoorbeeld de ‘nurse practitioner’. Naast verpleegkundige zorg voert deze verpleegkundige gesprekken met de patiënt en zijn omgeving over de betekenis van zijn aandoening en de behandeling. Met name deze niet-medisch gerichte zorg raakt aan het takenpakket van de medisch maatschappelijk werker. * Als grootste financier benadrukt de overheid steeds meer de noodzaak tot efficiënt werken. De ligduur is verkort en werkwijzen en protocollen zijn aangescherpt. Met name de verkorte ligduur heeft consequenties voor het medisch maatschappelijk werk. De hulpverlening is kortdurend en intensief geworden en er moet worden nagedacht over het juiste moment in de hulpverlening om de diensten van het maatschappelijk werk aan te bieden. Tevens vindt ook voor het maatschappelijk werk een verschuiving plaats van klinisch naar poliklinisch werken. * Het ziekenhuis wordt gefinancierd vanuit de DBC-structuur . Maatschappelijk werk wordt binnen deze financieringstructuur meestal betaald vanuit de zogeheten 4

overheadkosten. Met de uitbreiding van de behandelingen binnen het zogenaamde

4 DBC: Diagnose Behandel Combinatie Ziekenhuizen. DBC’s vormen sinds 1 januari 2005 de basis van de bekostigingsstructuur voor ziekenhuizen.

***


B-segment (het onderdeel van de ziekenhuisbehandelingen waar geen prijzen voor zijn vastgesteld omdat die worden overgelaten aan marktwerking), komt het voor dat er binnen een DBC aparte kosten voor het maatschappelijk werk worden opgevoerd. Ook in het A-segment, waar de prijzen die de ziekenhuizen berekenen zijn vastgelegd, wordt maatschappelijk werk niet altijd vanuit de overheadkosten betaald. Er is een aantal specialismen waarbinnen het werk van het medisch maatschappelijk werk standaard in de DBC-structuur van de betreffende afdeling is verdisconteerd: de hartrevalidatie, de poliklinische revalidatie, de nefrologie. Ook voor het werk op de afdeling psychiatrie is via de AWBZ het werk van maatschappelijk werkers met een vaste financieringsstroom geregeld. Van medisch maatschappelijk werkers wordt nadrukkelijk een bewustzijn rondom de financieringsstromen gevraagd. Dit is noodzakelijk voor een goede verankering binnen de organisatie. De NMVM heeft in dit kader een DBC-verrichtingenformulier ontwikkeld voor het maatschappelijk werk (NVMW, 2008). In bijlage 2 is een overzicht van de NVMW opgenomen waarin de verschillende modulen die in deze notitie staan beschreven, worden vertaald naar de verrichtingen die zijn opgenomen in het DBC-verrichtingenformulier. * Er is sprake van een opkomst van eerstelijnsfuncties. Zo worden met ingang van 2008 gesprekken met de eerstelijnspsycholoog vergoed vanuit de ziektekostenverzekering. Een aantal GGZ-voorzieningen die nu in de tweede lijn zitten, breiden hun diensten uit naar de eerste lijn. Voor het hulpaanbod van het AMW wordt momenteel de mogelijkheid onderzocht om dit deels te laten vergoeden vanuit de ziektekostenverzekering. Ook wordt onderzocht of erkenning van het beroepsregister van maatschappelijk werkers (BAMw) door Zorgverzekeraars Nederland kan leiden tot financiering van het maatschappelijk werk binnen de zorgverzekering. De kansen en consequenties die deze ontwikkelingen hebben voor de taakinhoud van het medisch maatschappelijk werk worden momenteel bekeken. (NVMW, 2007b)

Hulpverlening door het medisch maatschappelijk werk Het inschakelen van het medisch maatschappelijk werk kan per ziekenhuis verschillen. Tijdens de behandeling of opname in het ziekenhuis kan de medisch maatschappelijk werker of een ander lid van het multidisciplinaire team signalen opvangen dat bij de patiënt mogelijk sprake is van psychosociale problemen die gerelateerd zijn aan de gezondheidstoestand van de patiënt of aan opname c.q behandeling in het ziekenhuis. Ook kan de patiënt, of zijn naaste(n), zelf aangeven dat hij een hulpvraag heeft voor het medisch maatschappelijk werk. In deze gevallen wordt het signaal of de hulpvraag besproken in het multidisciplinair overleg, waar besloten wordt of een patiënt al dan niet wordt aangemeld voor begeleiding door het medisch maatschappelijk werk. In verschillende ziekenhuizen is de afspraak gemaakt dat bepaalde groepen patiënten (bijvoorbeeld de groep predialyse-patiënten) standaard aan het begin van de opname of behandeling een intake heeft bij het medisch maatschappelijk werk. In dat geval is er sprake van een protocollaire inzet van het medisch maatschappelijk werk voor deze bijzondere patiëntgroepen.

Een typering 13

***

Na de aanmelding vindt een gerichte (korte) intake plaats. In de intake wordt gekeken of de patiënt en de medisch maatschappelijk werker een gezamenlijke hulpvraag kunnen formuleren en tot afspraken kunnen komen over waar de begeleiding zich op zal gaan richten. Indien er overeenstemming wordt bereikt over de aard en de inhoud van deze samenwerkingsrelatie, kan de hulpverlening vrijwel meteen van start gaan. Indien de patiënt geen behoefte aan begeleiding heeft, terwijl de maatschappelijk werker of derden van mening zijn dat dit wel noodzakelijk is, zal de medisch maatschappelijk werker middels een outreachende, actieve benadering trachten alsnog een samenwerkingsrelatie met de patiënt tot stand te doen komen. Bij een weigering van de patiënt om op het hulpverleningsaanbod in te gaan zal worden gekeken welke stappen wel kunnen worden gezet om te voorkomen dat de situatie van de patiënt verergert en om de behandeling of opname in het ziekenhuis doorgang te laten vinden. De hulpverlening wordt dan niet opgestart. In een aantal gevallen kan het weigeren van medewerking door patiënt / patiëntsysteem consequenties hebben voor de multidisciplinaire behandeling of voor het doen van een melding bij een daartoe bevoegde instantie als bijvoorbeeld het Advies- en Meldpunt Huiselijk en Seksueel Geweld. Aangezien klinische opnames veelal kortdurend zijn en het aantal ligdagen doorgaans beperkt is, is de hulpverlening die het medisch maatschappelijk werk tijdens deze opnames biedt ook kortdurend en - zonodig - intensief. Bij poliklinische behandelingen kan de inzet van het medisch maatschappelijk werk langdurig zijn, met name in geval van chronische problematiek. In alle gevallen worden in overleg met alle betrokkenen duidelijke afspraken gemaakt over de aard, duur en frequentie van de contacten die de medisch maatschappelijk werker heeft met de patiënt en zijn omgeving. In de regel combineert de medisch maatschappelijk werker in de begeleiding verschillende methoden, ook wel ‘eclectisch integratief werken’ genoemd (bijvoorbeeld taakgericht werken, systeemgericht werken, psychodynamisch werken, psycho-educatie, technieken uit de cognitieve gedragstherapie). De Mönnink (2005) pleit in dit kader voor een standaardisering van het methodisch handelen binnen het maatschappelijk werk. Daarnaast is het tevens onderdeel van de werkwijze van het medisch maatschappelijk werk dat er een goede afstemming plaatsvindt met de overige professionals die bij de patiënt betrokken zijn. Indien de maatschappelijk werker rond een bepaalde patiënt de regie voert over deze afstemming wordt dit ‘casemanagement’ genoemd. Het betreft zowel afstemming met andere disciplines in het ziekenhuis als met externe professionals en / of organisaties. Afhankelijk van de hulpvraag en de problematiek kan deze afstemming een inhoudelijk en / of een praktische component hebben. Het doel hiervan is dat de patiënt de zorg krijgt die hij nodig heeft en dat de geboden hulp zoveel mogelijk op elkaar aansluit. Het medisch maatschappelijk werk vervult hierin een bemiddelende en coördinerende rol. Het maatschappelijk werk kent een aantal specifieke uitgangspunten die ook van toepassing zijn op het medisch maatschappelijk werk. Deze uitgangspunten zijn:

***


* De hulpverlening is planmatig en inzichtelijk. * Maatschappelijk werkers nemen de vraag van de cliënten als vertrekpunt. Zij leggen daarbij steeds de verbinding tussen feitelijke informatie, de beleving, de attitude, de normen en de gevoelens van de cliënten. * Maatschappelijk werkers zijn niet zozeer gericht op belemmeringen en beperkingen, maar op de eigen mogelijkheden, behoeften en wensen en de eigen kracht van de mensen die hulp vragen. In de begeleiding sluiten zij zo goed mogelijk aan bij die mogelijkheden. * De hulpverlening wordt gekenmerkt door een leefwereldbenadering. Maatschappelijk werkers zullen zoeken naar oplossingen die dichtbij de leefwereld van de cliënt / het cliëntsysteem liggen en gericht zijn op het behoud van de controle op en regie over het eigen leven. * Maatschappelijk werkers leggen steeds de verbinding tussen individuele problemen van immateriële aard (gedrag, ontwikkeling, relaties) en van materiële aard (bijvoorbeeld inkomen en huisvesting). Op grond van een integrale oriëntatie betrekken zij zo nodig al deze probleemaspecten in de analyse en zoeken met de cliënt en diens systeem naar geschikte oplossingen of verwijzingen. Hierbij wordt gebruik gemaakt van beproefde methodieken en werkwijzen. * Maatschappelijk werkers zijn gericht op de verbinding tussen de individuele cliënt en zijn omgeving. Zij benaderen ook individuele problematiek allereerst vanuit de sociale invalshoek. Zij gaan na welke belemmerende en bevorderende factoren er in de omgeving zijn, hoe de rol van de omgeving kan worden versterkt en hoe de cliënt zich hierin kan handhaven. * Maatschappelijk werkers vormen, op grond van hun brede en integrale benadering van cliënten en hun vragen, vaak de verbinding tussen verschillende hulp- en dienstverleners. Zij kennen de sociale kaart goed en functioneren in die zin als een verbindende schakel. Waar sprake is van complexe problematiek kunnen zij de samenhang van diverse uitvoerende partijen in de hulpverlening coördineren. (NVMW, 2006).

De rol van het medisch maatschappelijk werk bij geweld, misbruik / verwaarlozing en agressie Het ziekenhuis kan op verschillende manieren geconfronteerd worden met geweld, misbruik, verwaarlozing en agressie. Dergelijke situaties kunnen zich voordoen in de thuissituatie of binnen de context van het ziekenhuis. De agressor kan een bekende (familie / naaste) van de patiënt zijn, maar ook de patiënt zelf. Daarnaast kunnen ook professionals dan wel vrijwilligers die werkzaam zijn in het ziekenhuis, grensoverschrijdend gedrag vertonen. Geweld en misbruik kunnen uiteenlopen van verbale agressie tot lichamelijk geweld of seksueel misbruik, fysieke of emotionele verwaarlozing, bedreiging of (financieel) wanbeleid en afpersing.

Een typering 15

***

Agressie binnen het patiëntsysteem Huiselijk geweld is een zeer ernstig en omvangrijk probleem en in veel gevallen een strafbaar feit. Het is de meest voorkomende vorm van geweldpleging in onze maatschappij. Omdat het hier om een maatschappelijk en sociaal probleem gaat, dat grote gevolgen heeft voor het welzijn en de gezondheid van mensen, is met name de gezondheidszorg daar in sterke mate bij betrokken. Adequate signalering, taxatie, ingrijpen en zo mogelijk behandeling kan in geval van huiselijk geweld veel lichamelijk en psychisch lijden en maatschappelijke kosten besparen. Signalering van (het risico op) huiselijk geweld is een belangrijke taak van alle professionals die werkzaam zijn in de eerste en tweede lijn van de gezondheidszorg. Zij moeten in staat zijn daarna deskundigen te mobiliseren die kunnen taxeren of, en zo ja welke, interventies moeten plaatsvinden en uiteindelijk een passend behandelbeleid kunnen vaststellen (Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie, 2008, p.9). Binnen het ziekenhuis komt een groot aantal gevallen van geweld, misbruik, verwaarlozing of agressie binnen het patiëntsysteem aan het licht als het slachtoffer voor behandeling op de EHBO komt of bij bijvoorbeeld de (lichamelijke) screening van een patiënt voor een operatie. Bij een vermoeden van geweld, misbruik, verwaarlozing of agressie in het patiëntsysteem wordt aan de professional die het vermoeden inbrengt gevraagd om een meldingsformulier in te vullen. Binnen ieder ziekenhuis is - in principe - beleid over hoe om te gegaan met deze formulieren en welke acties vervolgens worden opgenomen richting slachtoffer en dader. In veel ziekenhuizen zijn aparte protocollen ontwikkeld voor situaties rond huiselijk geweld. In het geval dat kinderen betrokken zijn bij agressie, geweld, verwaarlozing of misbruik is het ziekenhuis en / of de arts op grond van weten regelgeving verplicht een dergelijke situatie te melden (zie ook meldcode Kindermishandeling van de KNMG). Recent is bovendien een landelijke richtlijn ontwikkeld voor het signaleren, bespreken, diagnosticeren en behandelen van huiselijk geweld en kindermishandeling (Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie, 2008). De NVMW is samen met zestien andere beroepsverenigingen bij de ontwikkeling van deze richtlijn betrokken geweest. Hierdoor geeft de richtlijn ook voor medisch maatschappelijk werkers en de ziekenhuizen waar zij werken een duidelijk beeld van hoe te handelen bij huiselijk geweld of kindermishandeling. Het Nederlands Jeugdinstituut (NJi) heeft specifiek voor situaties waarin sprake is van kindermishandeling competenties geformuleerd rond het signaleren van mogelijke kindermishandeling, het weten hoe te handelen bij zorgen over een kind, en het effectief samenwerken met anderen (NJi, 2008). Ook bij de ontwikkeling van deze competentiebeschrijving is de NVMW betrokken geweest5. In deze modulehandleiding is de module ‘signalering verwaarlozing, misbruik en mishandeling’ opgenomen. De module is zowel van toepassing op vermoedens van 5 Het NJi heeft samen met MOVISIE tevens competenties geformuleerd voor het signaleren en behandelen van geweld ten behoeve van professionals in de zorg, het welzijn en het onderwijs. Hierbij is het NVMW niet betrokken geweest, maar het biedt niettemin handvatten voor maatschappelijk werkers (Conceptadvies Competenties ‘Geweld leren signaleren en (be)handelen’ (2008). Utrecht: NJi / MOVISIE)

***


verwaarlozing, misbruik en mishandeling die worden ingebracht door het personeel, als op ongewenste situaties die door een bekende van de patiënt of door de patiënt zelf aan de kaak worden gesteld bij het personeel. In deze gevallen wordt een melding gemaakt binnen het multidisciplinaire team of direct bij het medisch maatschappelijk werk. Deze module biedt ook een handvat om het vermoeden van verwaarlozing, misbruik en / of mishandeling te onderzoeken en een beslissing te nemen over het stoppen van het geweld en het vervolg. Agressieve patiënten Een andere vorm van geweld is agressie door de patiënt of zijn naaste(n) richting het ziekenhuis-personeel. Soms heeft dit te maken met achterliggende psychiatrische of psychogeriatrische problemen, maar het kan ook te maken hebben met de verwerking van het (blijvende) gezondheidsverlies of met een incident (bijvoorbeeld in het geval dat een kind niet naar huis mag vanwege een vermoeden van kindermishandeling). De aanleiding of het vergroten van de kans op agressie en geweld bij een patiënt of bezoeker kan ook het gevolg zijn van de houding van een medewerker of de opstelling van een organisatie. Een medewerker kan door verkeerd gekozen taalgebruik, onbegrip voor de situatie of een ongeduldige houding, agressief gedrag opwekken bij een patiënt of een bezoeker (bron: Gemini-ziekenhuis, standpunt Veilige Zorg). In geval van acute agressie hebben de meeste ziekenhuizen een protocol dat direct in werking treedt. In de ‘module crisisinterventie’ wordt hiernaar verwezen. Ziekenhuizen hebben een verplichting om incidenten te melden waarbij medewerkers betrokken zijn. Hierbij wordt aan medewerkers gevraagd om een meldingsformulier in te vullen. Verder hebben veel ziekenhuizen een (beveiligings)team dat kan worden ingeroepen bij acute bedreigende situaties, dat eerste opvang biedt en tevens zorg draagt voor de melding. Deze teams hebben veelal directe lijnen met de lokale politie. Voorts heeft een groot aantal ziekenhuizen zich aangesloten bij het landelijke project ‘Veilige Zorg’. Dit is een landelijk initiatief dat ziekenhuizen ondersteunt bij het bestrijden en voorkómen van agressie en onveiligheid in de eigen instelling. ‘Veilige Zorg’ richt zich op het terugdringen van agressie met gedragsregels, concrete veiligheids)maatregelen en afspraken tussen ziekenhuis, politie, gemeenten en justitie (bron: website www.veiligezorg.nl). Grensoverschrijdend gedrag door professionals of vrijwilligers Wanneer grensoverschrijdend gedrag wordt vertoond door één van de betrokkenen bij het ziekenhuis die óók nog eens deel uitmaakt van het multidisciplinaire behandelteam, geldt in veel gevallen een afwijkende routing. In een dergelijke situatie maakt de leidinggevende het grensoverschrijdend gedrag bespreekbaar bij de betreffende functionaris en treft hij in overleg met het managementteam en / of het bestuur eventueel passende maatregelen. Ziekenhuizen hebben de verantwoordelijkheid om een beleid te voeren ter voorkoming van grensoverschrijdend gedrag. Hieronder vallen niet alleen de eerder genoemde meldingsprocedures, maar bijvoorbeeld ook het hebben

Een typering 17

***

van een klachtenregeling middels welke de patiënt een klacht kan indienen over een gedraging van een professional of vrijwilliger. Verder geldt er specifiek een meldingsplicht voor seksueel misbruik door een professional richting een patiënt, al wordt over het algemeen aangenomen dat deze vorm van misbruik of mishandeling in de praktijk minder frequent voorkomt dan bijvoorbeeld verbale agressie door het personeel richting patiënt. In het geval van seksueel misbruik wordt een melding gedaan bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg, die op dit punt stelt dat een seksuele relatie tussen professional en patiënt nooit is toegestaan, ook niet als de patiënt hierop nadrukkelijk aanstuurt. Dit is in overeenstemming met het Wetboek van Strafrecht, waarin sinds 1991 expliciet ontucht in de zorg is opgenomen. Aan de delictsomschrijving is een derde lid toegevoegd dat strafbaar stelt “degene die, werkzaam in de gezondheidszorg of maatschappelijke zorg, ontucht pleegt met iemand die zich als hulpvrager aan zijn hulp of zorg heeft toevertrouwd”. Dit artikel stelt het plegen van ontucht in welke vorm dan ook strafbaar, ook als de hulpvrager hiertoe toestemming heeft gegeven (ontucht met misbruik van gezag, art. 249). Meldingen over incidenten en niet-professioneel functionerende beroepsbeoefenaren moeten schriftelijk aan de inspectie worden doorgegeven. De inspectie voor de Gezondheidszorg kan naar aanleiding van een melding een vooronderzoek instellen. Bij melding van seksuele intimidatie zal de inspectie nagaan of sprake kan zijn van een strafbaar feit. Als dat het geval is, bepaalt de inspectie in overleg met de melder hoe en door wie aangifte gedaan wordt bij de politie. Daarnaast wordt besproken of het slachtoffer een klacht indient bij de klachtencommissie of de zaak voorlegt aan de civiele rechter. De inspectie en het slachtoffer hebben ook de mogelijkheid de overtreder voor de tuchtrechter te dagen (Inspectie voor de Gezondheidszorg, 2004). Samenvattend kan worden gesteld dat het omgaan met situaties waarin sprake is van geweld, misbruik, verwaarlozing of agressie sterk in ontwikkeling is en binnen ziekenhuizen kan rekenen op groeiende aandacht. Het medisch maatschappelijk werk kan hierin een rol vervullen en deze ontwikkeling verder stimuleren. Zo zijn er in diverse ziekenhuizen projectcoördinatoren aangewezen die zich richten op het omgaan met situaties waarin sprake is van kindermishandeling of huiselijk geweld. Van een aantal ziekenhuizen is bekend dat het medisch maatschappelijk werk de rol van projectcoördinator op zich heeft genomen.

***


2 Modulariseren algemeen Kernbegrippen bij modulariseren In het kader van eerdere moduletrajecten6 is een verkenning van begrippen in de welzijnssector uitgevoerd die eerder gebruikt zijn om een ordening van het aanbod aan te geven. Conclusie van deze verkenning was enerzijds dat veel termen door elkaar gebruikt worden en anderzijds dat veel begrippen vanuit een managementperspectief worden ingevuld en toegepast, waardoor de directe relatie met de inhoud van het werk ontbreekt. Gezien de groeiende eisen voor het zichtbaar maken van resultaten, is een eenduidige formulering van begrippen waarin een herkenbare verbinding is met de inhoud van het werk van groot belang7. In navolging van jeugdzorg en GGZ is gekozen voor de termen; functies, programma’s en modulen. Deze termen zijn als volgt gedefinieerd: Functie Een functie is een globaal aangeduide, op een bepaald doel gerichte (hulp- en dienstverlenings)activiteit, zoals het bieden van informatie, begeleiding en training (zie bijlage 1 voor de uitwerking van de functies van het medisch maatschappelijk werk). Uitgaande van functies kan men programma’s maken die zijn opgebouwd uit modulen. Programma Een hulpverleningsprogramma bestaat uit een aantal gespecificeerde en samenhangende afspraken en coördinerende activiteiten, resulterend in een doelgerichte en planmatige inzet van twee of meer modulen ten behoeve van een gespecificeerde doelgroep (Van Yperen, Van Rest en Vermunt, 1999a). In een hulpverleningsprogramma kan aan meerdere functies en doelen gewerkt worden. Programma’s kunnen zowel monodisciplinair als multidisciplinair uitgevoerd worden. Bij de combinatie van modulen in een multidisciplinair programma worden de organisatorische aspecten toegevoegd, waaronder afspraken rondom financiering en samenwerking. Op deze manier kunnen programma’s ook zorgen voor samenhang over de grenzen van het ziekenhuis door het maken van vaste afspraken met professionals van lokale / regionale organisaties. Module Een module is een homogene eenheid van hulp- en/of dienstverlening die toepasbaar kan zijn bij meerdere doelgroepen (Van Yperen, Van Rest en Vermunt, 1999a). Het is een als zodanig herkenbaar en in tijd en omvang begrensd onderdeel van het 6 7

Onder meer een verkennend onderzoek in opdracht van de MOgroep (M. Scholte e.a., 2003). Zie Transparant aanbod AMW. Modulen als bouwstenen van de hulpverlening, (M. Scholte, 2007).

Modulariseren algemeen 19

***

hulpverleningsaanbod. Modulen kunnen in hulpverleningstrajecten ingezet worden en basisonderdeel zijn van een programma. Een module is (meestal) gekoppeld aan één functie. Basismodule Een basismodule maakt – in principe – deel uit van het aanbod van alle hulp- en dienstverlenende organisaties die werkzaam zijn op het betreffende werkterrein. In de praktijk worden basismodulen al dan niet aangepast aan de lokale situatie en verder ingevuld met werkprocessen en methodische principes. Voordeel van het werken met programma’s en modulen is dat ze logisch samenhangen en het aanbod ordenen op een manier die betekenis heeft voor zowel de uitvoering (modulen) als de organisatie van de hulpverlening (programma’s). Deze ordening vindt plaats op basis van ‘ordeningsvragen’: * Welk type hulp heeft iemand nodig? Waaruit bestaat het aanbod? Wat is het doel van het aanbod? (moduleniveau) * Voor welke doelgroep is het aanbod? Welke deskundigen zijn er voor nodig? Waar wordt het uitgevoerd? Wat kost het? (programmaniveau) * Hulpvragen en informatievragen van patiënten welke leiden tot indicatie voor een functie en tot de keuze voor een passend hulpaanbod, dat wil zeggen; modulen die passen bij de problematiek van de patiënt. (patiëntniveau) * Vragen die betrekking hebben op de hele doelgroep zijn de basis voor programma’s (doelgroepniveau).

Toepassing van modulen Bij het kiezen en beschrijven van de basismodulen zijn de mogelijkheden voor het gebruik van deze modulen door organisaties in het betreffende werkveld richtinggevend. Organisaties, en in dit geval medisch maatschappelijk werkers en hun leidinggevenden, kunnen de basismodulen op verschillende manieren gebruiken: 1. Voor de uitvoering en de nascholing Medisch maatschappelijk werkers kunnen met elkaar de basismodulen methodisch en procesmatig verdiepen en zo omzetten in een meer gedetailleerde handelingsrichtlijn. Voordeel daarvan is dat het een gedetailleerde procesbeschrijving wordt voor de uitvoering. Nadeel is dat het steeds minder precies zal passen bij het individuele geval. Het gaat immers altijd over ‘gemiddelden’, en elke hulpverlening zal zich daartoe moeten verhouden. Uitgewerkte modulen zijn heel handig om nieuwe medewerkers te scholen in een specifieke werkwijze voor een omschreven doelgroep. Ook vormen ze een goede handleiding voor intervisie en overleg over concrete gevallen. Dit laatste vraagt een flexibele interpretatie zodat het niet als een keurslijf gaat werken. Maatschappelijk werkers moeten altijd kunnen afwijken van zo’n beschrijving als de concrete situatie daarom vraagt.

***


2. Voor communicatie met de opdrachtgever / collega’s / patiënten Binnen de setting van een ziekenhuis kunnen de basismodulen – al dan niet gebundeld tot (multidisciplinaire) programma’s voor specifieke doelgroepen – gebruikt worden om duidelijk te maken wat medisch maatschappelijk werkers bij kunnen dragen aan de psychosociale hulpverlening in het ziekenhuis. Dit betreft zowel de communicatie met andere disciplines in het ziekenhuis, als de communicatie met patiënten. Dit kan door middel van folders, maar ook door presentaties voor bijvoorbeeld (nieuwe) artsen (in opleiding), verpleegkundigen, verzorgenden, paramedici enzovoort. Een andere optie is om de basismodulen te gebruiken voor verantwoording achteraf. Wanneer in de registratie wordt bijgehouden uit welke modulen de hulpverlening aan patiënten heeft bestaan, kan in het jaarverslag aan de directie van het ziekenhuis duidelijk gemaakt worden welke inzet maatschappelijk werkers gepleegd hebben voor welke groepen patiënten. Ook kunnen modulen bewerkt worden tot beknopte informatiefolders waarin naast de inhoud ook ervaringen van patiënten beschreven zijn. Op die manier krijgen patiënten een beeld van wat het medisch maatschappelijk werk is en hoe er gewerkt wordt. 3. Voor afstemming en samenwerking Basismodulen kunnen ingezet worden in de samenwerking en afstemming met andere disciplines. Samen kun je programma’s beschrijven voor specifieke doelgroepen. Elke discipline of organisatie geeft dan aan wat hun aandeel is aan de zorgketen. Zulke programma’s kunnen ook de basis vormen voor samenwerking met professionals van buiten het ziekenhuis. Samenwerking is een belangrijk thema en basismodulen kunnen bijdragen aan het positioneren en profileren van het medisch maatschappelijk werk. 4. Voor onderzoek naar resultaten en effecten Modulen vormen een basis voor het uitvoeren van onderzoek naar de resultaten van de hulpverlening door maatschappelijk werkers. Methodisch moeten modulen daarvoor verder uitgediept worden met interventies en werkprocessen om zo voldoende gedetailleerd te zijn voor onderzoek naar de effecten van de hulpverlening. Dit kan in allerlei type onderzoek gebeuren waardoor volgens de inzichten van de evidence based practice gewerkt kan worden aan het vullen van een database waarin de interventies van maatschappelijk werkers en de onderzoeksresultaten beschreven staan. Movisie werkt in opdracht van VWS momenteel aan een dergelijke website voor de sociale sector. Samenvattend: modulen helpen bij het uitvoeren, verbeteren, standaardiseren, etaleren en combineren (ketensamenwerking) van aanbod, en bij het meetbaar maken van de resultaten. Het modulariseren is daarmee voor organisaties / teams een middel om de kwaliteit van de hulp- en dienstverlening onder de loep te nemen en waar nodig en gewenst bij te stellen.

Modulariseren algemeen 21

***

Algemene werkwijze modulariseren Paneldiscussies Het ontwikkelen van modulen gebeurt samen met hulp-, zorg- of dienstverleners, eventueel aangevuld met andere deskundigen. In zogenaamde paneldiscussies wordt met een groep van ongeveer tien deelnemers aan de hand van een vaste werkwijze bepaald wat de modulen zijn die in de praktijk uitgevoerd worden. Input voor de eerste paneldiscussie vormt een startdocument op basis van literatuur die in de deelsector en de beroepsgroep gebruikt wordt om de inhoud richting te geven. Denk hierbij aan: dienstenindelingen, functiebeschrijvingen, beroepsprofiel, visiedocumenten enzovoort. Eventueel worden ook de modulen van aanpalende werkvelden gebruikt als input. De groep selecteert vervolgens modulen die ook door hen – al dan niet in aangepaste vorm – uitgevoerd worden. Deze selectie van modulen wordt aangevuld met andere (nieuwe) modulen die relevant geacht worden. De uitkomst van de paneldiscussie wordt steeds verwerkt in het startdocument en leidt tot een vernieuwde en verbeterde versie. Na drie tot vier panelbijeenkomsten ligt er een set modulen die de stand van zaken van de praktijk op dat moment weergeeft. Van globale taken (functies) naar concrete taken (modulen) Het bouwen van modulen start bij het onderscheiden van de functies (zie ook de definitie op pagina 15). Functies worden vervolgens ingedeeld in kleinere eenheden, de modulen, waarin die taken worden verfijnd en concreter worden beschreven. Uitwerking De concrete beschrijving van de modulen gebeurt volgens een vaste opzet van de volgende onderdelen: doelgroep, doel, duur (globale inschatting), setting, werkwijze / activiteiten, eventuele aanvullende informatie en mogelijke randvoorwaarden. Het streven hierbij is een beschrijving niet langer te laten worden dan één A4. Deze beknopte beschrijvingen voorkomen dat al te uitgebreid ingegaan wordt op werkprocessen en interventies, en laten ruimte over voor een eigen invulling en toepassing van de modulen. Een module heeft zo de kenmerken van een flexibel inhoudelijk kader. Enerzijds biedt het kader duidelijkheid, anderzijds kan het specifiek op de situatie afgestemd en ingevuld worden.

***


3 Werkwijze modulariseren van het medisch maatschappelijk werk in algemene ziekenhuizen Panels van deskundigen De modulen zijn ontwikkeld met een panel dat bestaat uit negen medisch maatschappelijk werkers. Dit zijn inhoudelijke professionals die dagelijks zelf het hulpaanbod uitvoeren zoals dat in de modulen beschreven wordt. De panelleden zijn allen lid van de Beroepsvereniging van Maatschappelijk Werkers/NVMW. De NVMW heeft de werving van de panelleden en de logistiek van de panelbijeenkomsten op zich genomen. De panelleden hebben op persoonlijke titel meegewerkt aan het tot stand komen van de modulebeschrijvingen.

Het ontwikkelen van de modulen Bij het ontwikkelen van de modulen zijn in eerste instantie de modulen van medisch maatschappelijk werk in de universitair medisch centra (de academische ziekenhuizen) als uitgangspunt genomen. Voorts is de aangeleverde literatuur bekeken op mogelijke vormen van aanbod die nog niet beschreven waren. Ook hieruit zijn enkele nieuwe modulen naar voren gekomen. Tot slot is het overzicht van modulen gelegd naast de moduleoverzichten van het algemeen maatschappelijk werk. Nadat de modulen zijn ontwikkeld, zijn ze voor een inhoudelijke reactie voorgelegd aan een groep van inhoudelijk deskundigen (derden) met de vraag om de notitie op persoonlijke titel te voorzien van commentaar.

De beschrijving van de modulen De beschrijvingen van de modulen voor het medisch maatschappelijk werk zijn beknopt. Meer detail voor werkprocessen en interventies zou het streven naar een landelijke standaard in de weg staan. Ook zou het medisch maatschappelijk werk dan haar eigen methoden en werkwijze niet meer in kunnen vlechten. Met de beknopte modulen kunnen medisch maatschappelijk werkers in de organisaties waar zij werkzaam zijn zelf uitgebreidere beschrijvingen maken op basis van hun hulpverleningsvisie en specifieke methodische interventies. Van één module kunnen in principe ook meerdere uitwerkingen worden gemaakt. Globaal staat in de module beschreven wat de hulpverlening voor een bepaalde doelgroep inhoudt. Een slag dieper is hoe deze hulpverlening uitgevoerd wordt. Hiervoor kunnen desgewenst draaiboeken geschreven worden met werkprocessen en specifieke methoden.

Werkwijze modulariseren 23

***

Toelichting op de verschillende onderdelen van de modulebeschrijvingen Het in dit hoofdstuk omschreven proces van modularisering van het medisch maatschappelijk werk in ziekenhuizen heeft geleid tot 25 modulen die in het tweede deel van deze notitie beschreven worden. De modulebeschrijvingen hebben een aantal vaste onderdelen. We lichten hieronder toe hoe deze onderdelen door het medisch maatschappelijk werk worden gehanteerd. Doelgroep Onder patiënt wordt hier verstaan: de patiënt én – in veel gevallen – het patiëntsysteem. Het medisch maatschappelijk werk betrekt indien nodig alle relevante betrokkenen bij de behandeling van de patiënt, zeker als het gaat om de partner en de naaste familie. Doorgaans betreffen dit de mensen die bij de opname of de start van de behandeling door de cliënt worden aangewezen als de eerste contactpersoon voor het ziekenhuis. In de modulen wordt waar dit van toepassing is dan ook gesproken over ‘patiënt / patiëntsysteem’. Doelen In de notitie zijn de moduledoelen beschreven in de vorm van eindtermen: wat wil de patiënt / het patiëntsysteem hebben bereikt bij de afronding van de module? Hierbij gaat het meestal om het kunnen hanteren van de problematiek (zowel op psychisch vlak als op praktisch gebied) en het aanleren van de vaardigheden die hiervoor nodig zijn. Procesdoelen zijn doorgaans gericht op het tussentijdse verloop van de behandeling of op (onderdelen van) de werkwijze en worden in de modulen niet genoemd. Duur en frequentie Bij het opstellen van de modulen wordt een inschatting gemaakt van het aantal gesprekken of bijeenkomsten dat nodig is om dat specifieke aanbod te kunnen uitvoeren. Hierbij wordt gewoonlijk uitgegaan van gemiddelden. Het panel is zich bewust van het feit dat dit in de verschillende ziekenhuizen anders kan liggen. Het aantal contactmomenten dat nodig is hangt onder meer samen met het type problematiek en de mogelijkheden van de patiënt / het patiëntsysteem. Hierbij is uitgegaan van het feit dat een gesprek gemiddeld drie kwartier duurt en dat er gemiddeld een kwartier nodig is om over het gesprek te rapporteren (in het zorgplan / het dossier). Er zijn echter diensten (bijvoorbeeld modulen die zich richten op het doen van onderzoek en rapportage), waarbij meer tijd nodig is voor het niet-patiëntgebonden contact. Flexibiliteit ontstaat op het moment dat modulen gecombineerd - na of naast elkaar - worden aangeboden. Setting De setting waarbinnen het medisch maatschappelijk werk haar werkzaamheden verricht is het ziekenhuis. Afhankelijk van de voorkeur, de gezondheidstoestand van de patiënt en de aard van de problematiek kunnen de gesprekken plaatsvinden in de spreekkamer

***


van de medisch maatschappelijk werker, in een spreekruimte op de verpleegafdeling, polikliniek of dagbehandeling, of op de kamer van de patiënt. Er vinden eventueel ook huisbezoeken plaats in het kader van informatieverzameling (bijvoorbeeld bij de intake, of om de afstemming met de thuissituatie van de cliënt te optimaliseren in het kader van ontslagzorg of de begeleiding in de terminale fase). In overleg met de patiënt wordt tevens bepaald of ook de partner en/of andere gezinsleden voor het gesprek worden uitgenodigd. In sommige gevallen is dit vanzelfsprekend, bijvoorbeeld als de patiënt zelf niet in staat is beslissingen te nemen. Werkwijze / activiteiten Bij werkwijze / activiteiten wordt beschreven hoe de uitvoering van de betreffende module er globaal uitziet. De te onderscheiden stappen in de werkwijze worden beschreven en indien relevant wordt ook kort aangegeven volgens welke methoden vooral wordt gewerkt. Algemene randvoorwaarden Bij elk van de modulen staan die randvoorwaarden genoemd die specifiek voor die module gerealiseerd moeten worden. Daarnaast is er een vijftal randvoorwaarden dat voor elk van de modulen geldt. Deze randvoorwaarden worden alleen specifiek genoemd als deze heel expliciet aan de orde zijn in de betreffende module. De vijf algemene randvoorwaarden zijn: * Er wordt door de medisch maatschappelijk werker gehandeld in overeenstemming met de beroepscode van de maatschappelijk werker en binnen het kader van de Wet Bescherming Persoonsgegevens. * De samenwerking met en tussen de verschillende professionals in het multidisciplinaire behandelteam is een centraal element en uitgangspunt voor het werk van de medisch maatschappelijk werker. * Er zijn afspraken met netwerkpartners buiten het behandelteam over samenwerking, consultatie, toeleiding en overdracht. * De gespreksruimte is voor iedereen goed toegankelijk en zodanig ingericht dat de privacy van de patiënt gewaarborgd is. * De medisch maatschappelijk werker hanteert eenduidige richtlijnen ten behoeve van registratie en dossiervorming passend binnen de beroepscode voor de maatschappelijk werker (NVMW, 1999). Bij het toepassen, implementeren en/of specifieker maken van de modulen kunnen de ziekenhuizen extra randvoorwaarden toevoegen, aansluitend bij de situatie in het betreffende ziekenhuis.

Werkwijze modulariseren 25

***

Deel

2

Modulebeschrijvingen van het medisch maatschappelijk werk in algemene ziekenhuizen

Deel 2: Modulebeschrijvingen van het medisch maatschappelijk werk in algemene ziekenhuizen Basismodulen voor het medisch maatschappelijk werk per functie Intake, indicatie en verwijzing 1. Intake

28

Informatie, advies en voorlichting 2. Informatie en advies

30

3. Voorlichting

31

Begeleiding en ondersteuning 4. Begeleiding gericht op verwerking bij langdurend / blijvend gezondheidsverlies

32

5. Begeleiding bij het leren omgaan met een korte levensverwachting

33

6. Begeleiding bij een verstoord evenwicht in de relatie als gevolg van ziekte en/of behandeling

34

7. Veranderings- en competentiegerichte begeleiding

35

8. Ouderbegeleiding

37

9. Praktische en materiële begeleiding

38

10. Ontslagzorg

39

11. Toeleidingstraject gespecialiseerde zorg (motivatietraject voor verwijzing)

41

12. Ondersteuning bij besluitvorming

42

Onderzoek en rapportage 13. Psychosociaal onderzoek

44

14. Rapportage derden

45

15. Signalering verwaarlozing, misbruik en mishandeling

46

Bemiddeling 16. Communicatieverbetering patiënt / patiëntsysteem – behandelteam

48

Consultatie 17. Het geven van consultatie

50

Crisisinterventie 18. Crisisinterventie

51

19. Opvang bij ingrijpende gebeurtenissen

53

Groepswerk en training 20. Ondersteunings- en verwerkingsgerichte groepsgesprekken

55

21. Training ‘Omgaan met blijvend gezondheidsverlies’

57

intake, indicatie en verwijzing

1

Intake

TT Doelgroep Patiënten / patiëntsystemen die hulp willen of – volgens naasten / andere betrokken zorgverleners hulp nodig hebben bij psychosociale of sociaal-maatschappelijke vragen die gerelateerd zijn aan de eigen gezondheid of aan de opname c.q. behandeling in het ziekenhuis.

TT Doelen * Patiënt / patiëntsysteem en de medisch maatschappelijk werker hebben zicht gekregen op de vraag en / of de probleemsituatie van de patiënt en diens systeem. * Het is duidelijk dat patiënt / patiëntsysteem een samenwerkingsrelatie wil aangaan met de medisch maatschappelijk werker om aan deze vraag of probleemsituatie te werken. * Het is duidelijk op welke doelen de psychosociale hulpverlening zich zal richten en hoe aan deze doelen zal worden gewerkt.

TT Duur In principe één (deel van een) gesprek. Eventueel extra tijd wanneer informatie uit medisch of verpleegkundig dossier of van derden verkregen moet worden (zie ook werkwijze).

TT Setting Individueel, relatie of gezin, en/of eventueel naastbetrokkenen. In kantoorruimte van de medisch maatschappelijk werker of op de afdeling. Eventuele informatieverzameling kan plaatsvinden in de thuissituatie van de cliënt.

TT Werkwijze/activiteiten * De patiënt wordt meestal naar het maatschappelijk werk verwezen door de arts. Indien de vraag om psychosociale begeleiding niet via de arts bij het maatschappelijk werk binnenkomt, wordt dit besproken in het multidisciplinaire team, waar besloten wordt om al dan niet over te gaan tot een intake. * De medisch maatschappelijk werker introduceert zichzelf bij de patiënt. Besproken wordt onder meer: wat het medisch maatschappelijk werk doet in het ziekenhuis en wat zij kan betekenen voor de patiënten, wat de aanleiding is voor dit eerste contact en hoe de verwijzing heeft plaats gevonden. * Een enkelvoudige vraag wordt direct afgehandeld tijdens het intakegesprek. Bij meer complexe vragen wordt eventueel aanvullende informatie verzameld door tijdens de intake navraag te doen bij de patiënt of door het dossier te raadplegen dan wel door te overleggen met derden. Voor overleg met derden die niet werkzaam zijn in het ziekenhuis wordt toestemming gevraagd aan de patiënt of diens naasten. * In overleg met patiënt / patiëntsysteem wordt de hulpvraag bepaald en de doelen

***

28 Deel 2: Modulebeschrijvingen

intake, indicatie en verwijzing

vastgesteld. Wanneer de hulpvraag niet door de patiënt zelf is geformuleerd wordt gecheckt of hij zich kan vinden in de gepresenteerde problematiek en hoe deze kan worden omgezet in een werkbare hulpvraag. Bij complexere vragen wordt eventueel een hulpverleningsplan opgesteld, bij eenmalige of enkelvoudige vragen gebeurt dit niet. * Bij overeenstemming over de hulpvraag, doelen en werkwijze gaat de hulpverlening van start. Dit gebeurt veelal in hetzelfde gesprek. * Indien er zaken zijn die vragen om nader onderzoek, bijvoorbeeld een vermoeden van (kinder)mishandeling of huiselijk geweld, wordt de module ‘Signalering verwaarlozing, misbruik en mishandeling (module 17) ingezet. * Als de hulpvraag of problematiek niet past binnen de begeleiding die het medisch maatschappelijk werk kan bieden, vindt een verwijzing plaats naar een andere werksoort / discipline of vervolghulpverlening.

TT Aanvullende informatie Het verzamelen van aanvullende informatie over de achtergrondsituatie van de patiënt heeft bij een poliklinische intake mede tot doel het tijdig opsporen van eventuele contra-indicaties voor de hulpverlening. Bij een klinische intake is het verzamelen van aanvullende informatie een strategische interventie veelal bedoeld om te komen tot een gezamenlijke focus c.q. behandeldoel en werkwijze. De verzamelde informatie heeft dan als doel het destilleren van een hypothese over het ontstaan van de klachten en de condities die de klachten in stand houden.

TT Randvoorwaarden Er zijn geen specifieke randvoorwaarden.

Basismodulen per functie 29

***

Informatie, advies en voorlichting

2

Informatie en advies

TT Doelgroep Patiënten / patiëntsystemen die informatie of advies willen hebben bij sociaalmaatschappelijke en/of psychosociale vragen die gezondheidsgerelateerd zijn.

TT Doelen Patiënt / patiëntsysteem heeft relevante informatie en/of advies gekregen en kan hier zelf mee verder.

TT Duur In principe eenmalig, soms twee gesprekken. Zijn er meer dan twee gesprekken nodig dan wordt een andere module ingezet.

TT Setting Individueel of met patiëntsysteem. In kantoorruimte van de medisch maatschappelijk werker of op de afdeling.

TT Werkwijze/activiteiten * Het geven van mondelinge informatie en advies, het uitdelen van folders en brochures en het attenderen van de patiënt op relevante websites. De informatieen adviesverstrekking kan betrekking hebben op de psychosociale, sociaalmaatschappelijke of praktische gevolgen van de ziekte of behandeling voor het dagelijks leven (aanpassingen van de leefomgeving, arbeid, opvoeding, financiën enzovoorts.) * Er wordt oplossingsgericht gewerkt waarbij het medisch maatschappelijk werk een actieve werkhouding aanneemt. * In voorkomende gevallen wordt patiënt / patiëntsysteem binnen deze module ook psycho-educatie, emotionele ondersteuning of concrete dienstverlening (zoals het bieden van hulp bij het invullen van formulieren ) geboden. * Waar nodig zoekt de medisch maatschappelijk werker contact en / of afstemming met andere afdelingen in het ziekenhuis of met externe organisaties om aan de informatieen adviesvraag te kunnen voldoen.

TT Randvoorwaarden * Actuele kennis van weten regelgeving op het terrein van welzijn, zorg en wonen. * Een actuele sociale kaart en informatie over bereikbaarheid van andere hulp- en dienstverleners.

***


Informatie, advies en voorlichting

3

Voorlichting

TT Doelgroep Patiënten / patiëntsystemen (individueel of groepsgewijs) die: * zich (willen) voorbereiden op de medische behandeling die zij op korte termijn zullen ondergaan; * na de behandeling of operatie verder gezondheidsverlies willen leren voorkomen c.q. willen leren omgaan met de gevolgen van de gezondheidsproblemen, behandeling of operatie.

TT Doelen Patiënt(groep) is voorgelicht over de inhoud en de mogelijke gevolgen van de gezondheidsproblematiek en het bijbehorende behandeltraject, waardoor men is voorbereid op wat komen gaat c.q. kan anticiperen op de gezondheidsproblematiek, de bijbehorende behandeling en de mogelijke gevolgen hiervan voor het dagelijks leven.

TT Duur Eenmalig.

TT Setting Individuele voorlichting in de kantoorruimte van de medisch maatschappelijk werker of op de afdeling; groepsgewijze voorlichting in groepsruimte.

TT Werkwijze/activiteiten * Psycho-educatie: mondelinge informatie verstrekken, eventueel ondersteund door schriftelijke informatie (bijvoorbeeld folders en websites). * De voorlichting richt zich inhoudelijk op de psychosociale en materiële gevolgen van het gezondheidsverlies, de ziekte en/of de behandeling. * Bij de voorlichting wordt rekening gehouden met specifieke patiënt / patiëntsysteemof patiëntengroepkenmerken.

TT Aanvullende informatie * Bij protocollaire voorlichting is deelname niet vrijblijvend voor patiënt / patiëntsysteem. Of voorlichting al dan niet protocollair wordt gegeven is per ziekenhuis verschillend. Bij poliklinische behandeling is vaker sprake van een protocollaire voorlichting dan bij klinische opnamen. * Groepsgewijze voorlichting is gestandaardiseerd en algemener van aard dan individuele voorlichting. * Voorlichting kan voorafgaan aan de module intake.



***

Begeleiding en ondersteuning

4

Begeleiding gericht op verwerking bij langdurend of blijvend gezondheidsverlies

TT Doelgroep Patiënten / patiëntsystemen die kampen met psychosociale problematiek ten gevolge van langdurend of blijvend gezondheidsverlies (chronische problemen). Het gaat daarbij om de gevolgen van de opname, behandeling of ziekte voor het eigen functioneren, de (partner)relatie of het werk. En het zoeken naar een nieuw toekomstperspectief en het vinden van een nieuwe balans of evenwicht in de veranderde situatie.

TT Doelen * De zelfredzaamheid van patiënt / patiëntsysteem is vergroot. * De spanningen zijn weer hanteerbaar voor patiënt / patiëntsysteem. * Patiënt / patiëntsysteem heeft meer zelfvertrouwen en een realistische kijk op mogelijkheden en beperkingen in de gegeven situatie. * Patiënt / patiëntsysteem heeft de situatie geaccepteerd, of de (rouw- / verlies-) verwerking is op gang gekomen.

TT Duur In principe (maximaal) vijf gesprekken. Daarnaast is er zo nodig telefonisch of e-mailcontact met of voor patiënt / patiëntsysteem.

TT Setting Individueel of patiëntsysteem. In kantoorruimte van de medisch maatschappelijk werker of op de afdeling.

TT Werkwijze/activiteiten Patiënt / patiëntsysteem ruimte bieden voor het uiten van zijn gevoelens over de ontstane situatie en samen naar een perspectief voor de toekomst zoeken. Hiervoor zijn verschillende gespreksvormen mogelijk, waarbij het uiten van gevoelens en het accepteren van de situatie centraal staan. Twee mogelijke gespreksvormen zijn: * coachende gesprekken (aanmoedigen, stimuleren en motiveren); * inzichtgevende en explorerende gesprekken.

TT Randvoorwaarden De mogelijkheid om deze module na klinische opname te kunnen voortzetten in het geval de patiënt poliklinisch verder wordt behandeld.

***



5

Begeleiding bij het leren omgaan met een korte levensverwachting

TT Doelgroep Patiënten die het vooruitzicht hebben dat ze binnen afzienbare tijd (enkele maanden) zullen komen te overlijden aan de gevolgen van hun gezondheidsproblemen. Genezing is niet meer mogelijk. Tot de doelgroep behoren patiënten die ver gevorderd zijn in de palliatieve fase en patiënten die zich in de terminale fase bevinden (levensverwachting korter dan drie maanden). De module richt zich ook op de familie / naasten van de patiënt.

TT Doelen De patiënt is in staat om op een voor hem zo passend mogelijke wijze zijn leven af te ronden. Hierbij wordt gestreefd naar behoud van autonomie.

TT Duur In principe (maximaal) vijf gesprekken.

TT Setting Individueel, relatie of gezin. In kantoorruimte van de medisch maatschappelijk werker, op de afdeling of in de thuissituatie van de patiënt.

TT Werkwijze/activiteiten * Psychosociale behandeling bij verlies / rouw: inventariseren en lokaliseren van aandachtsgebieden en knelpunten op het gebied van coping en vervolgens systematische behandeling van de knelpunten. * Psycho-educatie over verlies- en rouwverwerking. * Signaleren van onderliggende of andere probleemgebieden waarvan wordt verondersteld dat zij van invloed zijn op het welbevinden van patiënt / patiëntsysteem en zijn draagkracht in deze levensfase. * Ondersteuning bij ontspanning en verlichten van stress of pijn met behulp van bijvoorbeeld relaxatietechnieken. * Meedenken en eventueel bemiddelen bij praktische zaken zoals verzekeringen, testament, uitvaart, aanvragen van huwelijkse status, erkennen van kinderen enzovoort. * Na het overlijden: kortdurende nazorg ten behoeve van familieleden en overige naasten. Indien nodig verwijzen bij vragen om verdergaande ondersteuning bij de verlies- en rouwverwerking.



***


6

Begeleiding bij een verstoord evenwicht in relaties als gevolg van ziekte en/of behandeling

TT Doelgroep Patiënten / patiëntsystemen waarbij door ziekte en / of behandeling sprake is van problemen binnen relaties.

TT Doelen * Patiënt / patiëntsysteem heeft voldoende inzicht gekregen in de rolveranderingen die gezondheidsgerelateerde problematiek met zich meebrengt voor de relatie en kan hiermee omgaan. * Patiënt / patiëntsysteem heeft voldoende vaardigheden om op eigen kracht verder te gaan en het nieuw hervonden evenwicht te bestendigen.


TT Setting Patiënt / patiëntsysteem. In kantoorruimte van de medisch maatschappelijk werker of op de afdeling.

TT Werkwijze/activiteiten * De ondersteuning is gericht op het geven van inzicht, het maken van verbinding en het herstellen van de balans tussen geven en nemen. * Bij relatieproblemen die reeds bestonden voordat er sprake was van gezondheidsverlies bij de patiënt, wordt doorgaans doorverwezen naar de eerste lijn, mits dit naar verwachting geen consequenties heeft voor de opname of behandeling van de patiënt in het ziekenhuis. * Twee veelgebruikte methodieken / werkwijzen zijn de systeembenadering en psycho-educatie.


***



7

Veranderings- en competentiegerichte begeleiding

TT Doelgroep Patiënten / patiëntsystemen die kampen met psychosociale problematiek die gerelateerd is aan de ziekenhuisopname, de behandeling of het ziektebeeld, en die bereid en in staat zijn vaardigheden aan te leren en het eigen gedrag te veranderen. Het kan gaan om de gevolgen van de opname, behandeling of ziektebeeld voor het eigen functioneren, de (partner)relatie of het werk.

TT Doelen * Patiënt / patiëntsysteem heeft informatie over het omgaan met ziekte en behandeling. * Patiënt / patiëntsysteem heeft zich (communicatie)vaardigheden eigen gemaakt die nodig zijn om problemen het hoofd te kunnen bieden (competentievergroting). * Patiënt / patiëntsysteem heeft meer zelfvertrouwen en een realistische kijk op mogelijkheden en beperkingen in de gegeven situatie. * De zelfredzaamheid van patiënt / patiëntsysteem is vergroot. * Patiënt heeft een evenwicht gevonden in het somatisch, psychosociaal en maatschappelijk functioneren.


TT Setting Individueel, relatie of gezin. In kantoorruimte van de medisch maatschappelijk werker of op de afdeling.

TT Werkwijze/activiteiten Enerzijds wordt gewerkt aan probleemverlichting, waarbij veranderingen in de omgeving centraal staan. Anderzijds wordt er gewerkt aan cognitie-, emotie- en gedragsbeïnvloeding. Hiervoor zijn verschillende gespreksvormen beschikbaar: coachende gesprekken (aanmoedigen, stimuleren en motiveren), inzichtgevende en explorerende gesprekken en structurerende gesprekken. Compliance problemen, oftewel problemen met het aanpassen van de leefstijl aan de nieuwe gezondheid-situatie, het leren omgaan met bepaalde leefregels en het trouw zijn aan de behandeltherapie vormen belangrijke onderwerpen in deze module.


***


De werkwijze in deze module komt neer op: * Patiënt / patiëntsysteem nieuw gedrag leren en laten oefenen; dit staat centraal in deze module. * In de hulp zo veel mogelijk aansluiten bij datgene waar patiënt / patiëntsysteem concreet tegenaan loopt en waar nodig voor onderdelen van de problematiek een specifiekere module inzetten. * Patiënt / patiëntsysteem motiveren om voor verdere begeleiding/behandeling verwezen te worden naar de daarvoor geëigende deskundige(n).

TT Aanvullende informatie Wanneer deze module in multidisciplinaire programma’s (ketensamenwerking) wordt ingezet, wordt doorgaans gespecificeerd naar doelgroep en/of problematiek.


***



8

Ouderbegeleiding

TT Doelgroep Ouders van kinderen die voor (poliklinische) behandeling in het ziekenhuis komen.

TT Doelen * Ouders kunnen de gevolgen van de ziekte en de behandeling /opname van hun kind hanteren en hebben de regie over het gezinsfunctioneren. * Ouders hebben een aanvang gemaakt met het leren leven met de ziekte / behandeling / opname van hun kind.

TT Duur In principe maximaal vijf gesprekken.

TT Setting Ouders. In kantoorruimte van de medisch maatschappelijk werker of op de afdeling.

TT Werkwijze/activiteiten * De ouders ruimte bieden voor het uiten van hun gevoelens over het ziekteproces van hun kind, en samen naar een perspectief voor de toekomst zoeken. * Samen met de ouders nagaan welke impact het ziekteproces en de behandeling of opname van hun kind heeft op het dagelijkse gezinsleven en op hun ouderrol. * Planmatig werken aan de hand van gespecificeerde doelen rondom verschillende gezinstaken in relatie tot de gezondheid van het zieke kind. * Veelgebruikte gespreksvormen zijn: coachende gesprekken (aanmoedigen, stimuleren en motiveren), inzichtgevende en explorerende gesprekken. Een veelgebruikte methodiek is Ouderbegeleiding van Alice van der Pas.

TT Aanvullende informatie Ouderbegeleiding wordt vaak aangeboden in combinatie met module 9 (het bieden van praktische en materiële ondersteuning om het gezin te ontlasten zodat er ruimte ontstaat om met de processen in het gezin aan de slag te gaan).



***


9

Praktische en materiële begeleiding

TT Doelgroep Patiënten / patiëntsystemen met praktische en / of materiële problemen die gerelateerd zijn aan de eigen gezondheid of aan de opname of behandeling in het ziekenhuis.

TT Doelen * Patiënt / patiëntsysteem heeft informatie, hulp en/of advies gekregen die kan helpen zijn (praktische) probleem op te lossen of aan te pakken. * De praktische problemen van patiënt / patiëntsysteem zijn opgelost of de oplossing is in gang gezet. * De zelfredzaamheid van patiënt / patiëntsysteem is zo veel mogelijk vergroot. * Patiënt / patiëntsysteem heeft zo mogelijk praktische vaardigheden aangeleerd.

TT Duur In principe (maximaal) drie gesprekken.

TT Setting Individueel, relatie of gezin. In kantoorruimte van de medisch maatschappelijk werker of op de afdeling.

TT Werkwijze/activiteiten * Gesprekken voeren en concrete hulp bieden aan de hand van een probleemverkenning en gespecificeerde doelen rondom praktische problemen. * De praktische begeleiding en ondersteuning is veelal oplossingsgericht en voorwaardenscheppend. * Het gaat om bemiddelen en zo nodig verwijzen bij allerhande praktische zaken op het terrein van: huisvesting, woningaanpassing, financiën, inkomen en vervoer. Bijvoorbeeld bij patiënten die een nierfunctievervangende therapie ondergaan, in de vorm van thuisdialyse. De woning moet dan worden aangepast om dit mogelijk te maken (denk aan een geaard stopcontact). Daarnaast worden de algehele kosten voor levensonderhoud groter (denk aan telefoonkosten, verwarming, elektriciteit, etc.) waarvoor ‘tegemoetkomingskosten thuisdialyse’ bij de zorgverzekeraar moet worden aangevraagd. Met andere woorden; in deze module heeft de medisch maatschappelijk werker veelvuldig contact en / of afstemming met externe organisaties om de benodigde praktische en materiële ondersteuning te realiseren.


***



10

Ontslagzorg

TT Doelgroep Patiënten / patiëntsystemen die vanwege gezondheidsproblemen na afronding van de behandeling of opname intramurale of extramurale zorg nodig hebben in de vorm van bijvoorbeeld: een verpleeghuisopname, eerste of tweedelijns psychosociale hulpverlening of thuiszorg.

TT Doelen De patiënt heeft doelmatige en efficiënte (op elkaar afgestemde) zorg.

TT Duur Eén of twee gesprekken met patiënt / patiëntsysteem. Daarnaast contacten met externe partijen.

TT Setting Patiënt / patiëntsysteem, indien nodig het professionele en sociale netwerk. Doorgaans in of vanuit het ziekenhuis, telefonisch en/of per e-mail. Een enkele keer kunnen gesprekken plaatsvinden in de thuissituatie indien dit de overdracht naar de thuissituatie van de patiënt bevordert.

TT Werkwijze/activiteiten * De situatie van de patiënt wordt in kaart gebracht met het accent op de zorgbehoefte en de al beschikbare zorg in het sociale en professionele netwerk. * Het sociale netwerk wordt ingeschakeld en er wordt contact gelegd met de externe professionele zorgverleners. * Met de betrokkenen worden afspraken gemaakt over adequate zorg. Binnen deze module is tevens ruimte voor rouw- en verliesgevoelens van patiënt / patiëntsysteem die gerelateerd zijn aan opname en ontslag. Het zoeken naar een perspectief voor de toekomst kan een onderwerp zijn dat hierbij aan de orde komt. Speciale aandacht wordt besteed aan wenningsproblemen thuis of in de nieuwe woonsituatie (bijvoorbeeld het verpleeghuis of een hospice).

TT Aanvullende informatie * De ontslagzorg is verschillend georganiseerd in de ziekenhuizen. Afhankelijk van organisatie en afspraken en de complexiteit van de ontslagsituatie voeren maatschappelijk werkers in samenwerking met transferverpleegkundigen een deel van de module of de hele module uit.


***


* Als de patiënt is aangemeld voor vervolghulpverlening die hem na zijn ontslag uit het ziekenhuis verder zal begeleiden, kan het gebeuren dat de patiënt op een wachtlijst komt te staan. Indien patiënt / patiëntsysteem) in de wachtlijstperiode een hoge psychosociale lijdensdruk ervaart, kan de medisch maatschappelijk werker tijdens deze wachtlijstperiode de meest noodzakelijke ondersteuning bieden. Dit heeft tot doel spanningen hanteerbaar te maken voor de patiënt en zijn systeem en te voorkomen dat de psychosociale situatie verergert of er nieuwe problemen ontstaan. Om deze ondersteuning te kunnen bieden moet de maatschappelijk werker zich ervan overtuigd weten dat de ontvangende, externe organisatie vooralsnog geen mogelijkheden heeft om zelf de patiënt te ondersteunen in de wachtlijstperiode. Ook moet duidelijk zijn wanneer de betreffende organisatie deze ondersteuning dan wél kan overnemen van de medisch maatschappelijk werker.

TT Randvoorwaarden Actuele sociale kaart.

***



11

Toeleidingstraject gespecialiseerde zorg (motivatietraject voor verwijzing)

TT Doelgroep Patiënten / patiëntsystemen die geïndiceerd zijn voor gespecialiseerde hulpverlening, maar die daartoe nog gemotiveerd moeten worden.

TT Doelen * Patiënt / patiëntsysteem is gemotiveerd voor vervolghulpverlening bij de gespecialiseerde zorg. * Patiënt / patiëntsysteem heeft informatie en advies gekregen die hem kan helpen zijn hulpvraag voor de gespecialiseerde hulp te verwoorden (eventueel samen met de professional).

TT Duur In principe maximaal drie gesprekken.

TT Setting Individueel, relatie of gezin, eventueel met naastbetrokkenen. In kantoorruimte van de medisch maatschappelijk werker of op de afdeling.

TT Werkwijze/activiteiten * Patiënt / patiëntsysteem motiveren en inzicht geven voor verwijzing (intern of extern). * Patiënt / patiëntsysteem helpen met het formuleren van een concrete hulpvraag. * Informatie geven aan patiënt / patiëntsysteem over de instantie en hulpverleningsmogelijkheden waarnaar verwezen wordt. * In overleg met patiënt / patiëntsysteem zorg dragen voor informatieoverdracht aan de instelling waarnaar verwezen wordt. * Contact opnemen met de instelling waarnaar verwezen wordt en zo nodig het effect van de verwijzing evalueren.

TT Aanvullende informatie Als de patiënt geen hulpvraag voor vervolghulpverlening heeft of niet wil worden doorverwezen, zal de medisch maatschappelijk werker middels een outreachende, actieve benadering trachten alsnog een toeleidingstraject tot stand te brengen. Weigert de patiënt, dan wordt gekeken welke stappen wel kunnen worden gezet, opdat de situatie van de patiënt in ieder geval niet verergert en de behandeling of opname in het ziekenhuis kan worden voortgezet. De vervolghulpverlening wordt dan niet opgestart, maar in een aantal gevallen kan het weigeren van medewerking door de patiënt consequenties hebben voor de multidisciplinaire behandeling.



***


12

Ondersteuning bij besluitvorming

TT Doelgroep * Patiënten / patiëntsystemen die zwaarwegende keuzes moeten maken aangaande hun eigen behandeling of gezondheidstoestand, of die van hun partner, kind of ouder. * Patiënten / patiëntsystemen die achteraf, als de keuze reeds is gemaakt en de behandeling heeft plaatsgevonden, worden geconfronteerd met de legitimering van de gemaakte keuzes.

TT Doelen * Patiënt / patiëntsysteem heeft zicht op de dilemma’s die in dit proces een rol spelen en kan op basis van een weloverwogen afweging een keuze maken. * Patiënt / patiëntsysteem heeft het keuzeproces gereconstrueerd, heeft zicht op de dilemma’s die in dit proces een rol gespeeld hebben en kan zich op een voor hem passende manier verhouden tot de eerder gemaakte keuze.

TT Duur In principe maximaal vijf gesprekken.

TT Setting Patiënt / patiëntsysteem. In kantoorruimte van de medisch maatschappelijk werker of op de afdeling.

TT Werkwijze/activiteiten De medische en verpleegkundige informatie met betrekking tot de voor- en nadelen van de voorgestelde behandelingsmogelijkheden wordt gegeven door artsen en verpleegkundigen. Zij bespreken ook de afwegingen met patiënt / patiëntsysteem. Het medisch maatschappelijk werk wordt in consult gevraagd als de afwegingsproblematiek voor patiënt / patiëntsysteem complex is en / of wanneer deze emotionele belemmeringen ervaart die het maken van een keuze in de weg staan. In de gesprekken wordt ruimte geboden voor het benoemen van ambivalentie ten opzichte van keuzes die gemaakt worden of gemaakt zijn. Daarbij worden handvatten geboden om tot een keuze te komen en / of inzicht in gemaakte keuzes te verschaffen. Wanneer de keuze al gemaakt is, is het doel zicht te krijgen op de dilemma’s in het keuzeproces om het uiteindelijk te kunnen verwerken. Tijdens dit keuzeproces wordt zo nodig feedback gegeven aan behandelteams.

***



TT Aanvullende informatie Bij het uitvoeren van deze module is het ziekenhuis – en dus ook het medisch maatschappelijk werk – gebonden aan juridische kaders. In het geval de patiënt niet in staat is om zelf keuzes te maken, kan deze module alleen worden aangeboden aan die leden van het patiëntsysteem die wettelijk gezien bevoegd zijn om beslissingen te mogen nemen aangaande de gezondheidssituatie of behandeling van de patiënt.



***

Onderzoek en rapportage

13

Psychosociaal onderzoek

TT Doelgroep Medische teams met een vraag om informatie ten behoeve van multidisciplinaire diagnostiek, behandeling en samenwerking rond een specifieke patiënt.

TT Doel Het medisch team heeft relevante informatie en/of advies gekregen.

TT Duur In principe maximaal twee gesprekken met patiënt / patiëntsysteem en eventueel relevante derden (waaronder eventuele externe professionals).

TT Setting Individueel, patiëntsysteem, eventueel met andere naastbetrokkenen. In kantoorruimte van de medisch maatschappelijk werker of op de afdeling.

TT Werkwijze/activiteiten Er vindt uitgebreide informatieverzameling/onderzoek (eventueel een heteroanamnese) plaats waarin de volgende thema’s aan de orde zijn: * Schets van de actuele leefsituatie (waaronder de gezinssituatie en materiële omstandigheden als huisvesting, financiën en arbeid); * Korte biografische schets (met nadruk op ingrijpende levensgebeurtenissen); * Patiëntsituatie / ziektebeeld; * Gevolgen voor dagelijks functioneren nu en in de (nabije) toekomst; * Probleemhantering en mogelijkheden van patiënt / patiëntsysteem; * Balans tussen draagkracht en draaglast van patiënt / patiëntsysteem. Afhankelijk van de vraag kan een bepaald thema extra worden uitgelicht in het onderzoek en kunnen handelingsadviezen worden aangereikt ten behoeve van het multidisciplinaire team. In overleg wordt een analyse / taxatie gemaakt van de gepresenteerde informatie en wordt hierover gerapporteerd in het kader van de gestelde vraag.


***



14

Rapportage derden

TT Doelgroep * Patiënt / patiëntsysteem met een verzoek om een rapportage te maken ten behoeve van het regelen van een dienst van een andere organisatie (bijvoorbeeld om een indicatiestelling bij het CIZ te kunnen starten of een verslag voor de werkgever van de ouder van een jong patiëntje). * (Professionals van externe) organisaties of instanties die vragen om informatie ten behoeve van multidisciplinaire diagnostiek en samenwerking (bijvoorbeeld de huisarts).

TT Doel De vraag van de aanvrager is beantwoord; de aanvrager heeft relevante informatie en / of advies gekregen.

TT Duur Maximaal twee weken

TT Setting Individueel, patiëntsysteem, eventueel met andere naastbetrokkenen. In kantoorruimte van de medisch maatschappelijk werker of op de afdeling.

TT Werkwijze/activiteiten * Bij de aanvrager wordt nagegaan welke informatie exact gewenst is om de gevraagde dienst te kunnen leveren aan de patiënt dan wel te komen tot multidisciplinaire diagnostiek / samenwerking. * Er wordt een korte rapportage geschreven waarin de benodigde informatie wordt verstrekt. Veelal zal de medisch maatschappelijk werker vanuit zijn contacten met de patiënt reeds over de gevraagde informatie beschikken, maar indien nodig zal hij zelf de nodige navraag doen bij patiënt / patiëntsysteem of de medische staf om de vraag te kunnen beantwoorden. * De rapportage wordt (indien mogelijk) ter inzage voorgelegd aan de patiënt alvorens het wordt opgestuurd naar de betreffende organisatie of instantie.

TT Randvoorwaarden * In staat zijn kort, bondig en helder te rapporteren. * Actuele kennis van de privacywetgeving.


***


15

Signalering verwaarlozing, misbruik en mishandeling

TT Doelgroep Patiënten waarbij professionals of andere betrokkenen vermoedens hebben dat zij zich in een bedreigende situatie bevinden waarbij sprake kan zijn van verwaarlozing, misbruik of mishandeling op fysiek, psychisch, seksueel of financieel gebied.

TT Doelen * Het vermoeden van verwaarlozing, misbruik en/of mishandeling is nader onderzocht en er is beslist of vervolgstappen als verdere hulpverlening of melding noodzakelijk zijn. * Het vermoeden van verwaarlozing, misbruik en/of mishandeling is besproken met patiënt / patiëntsysteem en deze herkent de besproken problemen en aanvaardt (vervolg)hulpverlening. * De onaanvaardbare situatie is beëindigd.

TT Duur en frequentie Gemiddeld twee tot drie gesprekken met (signaalinbrenger en) patiënt / patiëntsysteem, binnen een periode van uiterlijk twee weken (bij een poliklinische behandeling is hiervoor doorgaans een ruimere tijdspanne beschikbaar dan bij een klinische opname). Bij acute dreiging is direct handelen vereist.

TT Setting Gesprekken vinden waar mogelijk plaats in het ziekenhuis.

TT Werkwijze/activiteiten * De medisch maatschappelijk werker onderzoekt het vermoeden van verwaarlozing, misbruik en / of mishandeling in opdracht van het multidisciplinaire team door bij de signaalinbrenger en bij overige betrokken collega’s goed door te vragen naar feiten en ervaringen. De medisch maatschappelijk werker bekijkt (eventueel samen met signaalinbrenger) of het vermoeden met patiënt / patiëntsysteem besproken moet worden en legt de bevindingen voor aan het multidisciplinaire behandelteam. * De signaalinbrenger maakt het vermoeden van verwaarlozing, misbruik en/of mishandeling bespreekbaar met de patiënt / patiëntsysteem en legt het contact tussen patiënt / patiëntsysteem en de medisch maatschappelijk werker. De medisch maatschappelijk werker ondersteunt de signaalinbrenger hierbij of neemt deze taken van hem over. Dit laatste geldt met name indien de signaalinbrenger niet behoort tot de (para)medische dienst behoort (bijvoorbeeld iemand van de huishoudelijke dienst of een vrijwilliger).

***



* De medisch maatschappelijk werker onderzoekt het vermoeden van verwaarlozing, misbruik en / of mishandeling verder met patiënt / patiëntsysteem en bespreekt met patiënt / patiëntsysteem wat de noodzaak en mogelijkheden zijn voor (vervolg) hulpverlening. Ook wordt patiënt / patiëntsysteem geïnformeerd over de mogelijke consequenties van het niet aanvaarden van (vervolg)hulpverlening. * De medisch maatschappelijk werker koppelt terug naar het behandelteam waar besluitvorming plaatsvindt over de al dan niet te nemen vervolgstappen. * De (vervolg)hulpverlening wordt in gang gezet. Dit kan variëren van het doen van een melding tot het doorverwijzen naar een ‘Blijf-van-mijn-lijfhuis’, het doorverwijzen van de patiënt naar ‘Slachtofferhulp’ enzovoorts.

TT Aanvullende informatie * Als het medisch maatschappelijk werk zélf in haar contacten met patiënten vermoedens heeft dat er binnen het patiëntsysteem mogelijkerwijs sprake is van verwaarlozing, misbruik of mishandeling zal de medisch maatschappelijk werker deze vermoedens inbrengen in het team, waarna de werkwijze zoals hierboven beschreven wordt gevolgd. * Waar het een vermoeden van kindermishandeling betreft, heeft elk ziekenhuis haar eigen afspraken (protocollen) over de taakverdeling binnen het multidisciplinaire behandelteam. Indien er sprake is van een levensbedreigende situatie voor het kind wordt rechtstreeks melding gedaan bij het ‘Advies- en Meldpunt Kindermishandeling’. * Wanneer het vermoeden betrekking heeft op misbruik of mishandeling van volwassenen zijn er regionaal vaak samenwerkingsverbanden en afspraken in het kader van de OGGZ (openbare geestelijke gezondheidszorg), zoals rondom huiselijk geweld of bemoeizorg, waar van uit het ziekenhuis op afgestemd zal moeten worden.

TT Randvoorwaarden * De veiligheid van de professionals die deze module uitvoeren dient te worden gewaarborgd (bijvoorbeeld in de vorm van een gespreksruimte op een locatie waar indien nodig hulp van derden kan worden ingeroepen). * Feitelijke verslaglegging door alle leden van het multidisciplinaire behandelteam.


***

Bemiddeling

16

Communicatieverbetering patiënt / patiëntsysteem - behandelteam

TT Doelgroep Patiënten / patiëntsystemen en leden van multidisciplinaire behandelteams die problemen ervaren in de communicatie.

TT Doelen * De communicatie tussen patiënt / patiëntsysteem en behandelaar is verbeterd. * Escalatie van de problemen of het starten van een klachtenprocedure is voorkomen.

TT Duur In principe maximaal drie gesprekken.

TT Setting Met patiënt / patiëntsysteem en / of een lid van het behandelteam. In kantoorruimte van de medisch maatschappelijk werker, op de afdeling of in de spreekruimte van de betreffende behandelaar.

TT Werkwijze/activiteiten * De communicatieproblemen in kaart brengen. Hierbij wordt ook gekeken naar bejegeningaspecten en concrete gedragingen die beide partijen laten zien. * Werken aan een oplossing van de communicatieproblemen. Dit kan door uitleg te geven over de medische behandeling en de verpleegkundige zorg aan patiënt / patiëntsysteem, of door het medisch team te ondersteunen c.q. te begeleiden in de communicatie met patiënt / patiëntsysteem. Doel is een oplossing te vinden die zowel voor patiënt / patiëntsysteem als voor het behandelteam de ruimte geeft om met elkaar verder te kunnen. * Zo nodig patiënt / patiëntsysteem wijzen op het bestaan van de meldings- of klachtencommissie. * In het uiterste geval begrenst de hoofdbehandelaar, veelal de arts, de patiënt door de regels van het ziekenhuis kenbaar te maken of een mogelijke overplaatsing aan te vragen. Ook in deze situatie kan het medisch maatschappelijk werk een bemiddelende functie vervullen.

***


Bemiddeling

TT Aanvullende informatie Bij een klacht kan patiënt / patiëntsysteem een officiële klachtenprocedure starten. Het medisch maatschappelijk werk kan hierin een ondersteunende rol vervullen door de patiënt informatie te verstrekken over de procedure en te ondersteunen bij het formuleren van de klacht. Het kan ook voorkomen dat de medisch maatschappelijk werker bij een klachtgesprek aanwezig is indien beide partijen hiermee akkoord gaan.



***

Consultatie

17

Het geven van consultatie

TT Doelgroep Medewerkers / professionals van een andere discipline, binnen of buiten het ziekenhuis, die problemen ervaren in de communicatie met een patiënt of waarbij de psychosociale problemen interfereren met de behandeling. Denk bijvoorbeeld aan de professionals van de externe woonbegeleiding waar de patiënt verblijft, of de verloskundige waar de patiënte onder begeleiding staat.

TT Doelen * De consultatievrager heeft inzicht gekregen in de probleemsituatie van de patiënt en het effect van zijn eigen handelen daarop. * De consultatievrager heeft competenties verworven die niet primair tot het kerndomein van zijn discipline behoren. * De consultatievrager heeft oplossingen gekregen voor ervaren belemmeringen.

TT Duur In principe één, hooguit enkele gesprekken.

TT Setting In kantoorruimte van de medisch maatschappelijk werker of op de afdeling.

TT Werkwijze/activiteiten * Samen een analyse maken van het gepresenteerde probleem. * Informatie geven over probleemsituatie van de patiënt en/of het handelen van de betrokken professional. * Adviseren over gedragsalternatieven voor de betrokken professional.

TT Aanvullende informatie * Wanneer patiënten ernstige problemen ondervinden bij het leren omgaan met de ziekte, en wanneer de bij de medische behandeling behorende emotionele steun door artsen en verpleegkundigen niet voldoende is, wordt de patiënt voor behandeling verwezen naar een (psycho)sociale discipline. * In geval van consultatie blijft de verantwoordelijkheid bij één discipline / professional (consultatievrager) en helpt de andere discipline (consultatiegever) diens deskundigheid te vergroten zonder de zorg over te nemen.

TT Randvoorwaarden * Er is geen sprake van een gezags- of supervisierelatie. * De consultatievrager is bereid de eigen grenzen en mogelijkheden te onderzoeken en te verruimen.

***


Crisisinterventie

18

Crisisinterventie

TT Doelgroep Patiënten in een gezondheidsgerelateerde crisissituatie van psychosociale aard waarbij direct actie noodzakelijk is. De hulp wordt ingezet op verzoek van patiënt / patiëntsysteem, de verwijzer, of op eigen initiatief van de medisch maatschappelijk werker.

TT Doelen * De problemen zijn gestructureerd, er is rust aangebracht in de chaotische situatie waarin de patiënt verkeert en de spanningen zijn beter hanteerbaar voor patiënt. * Patiënt heeft een aanbod voor vervolghulpverlening om uiteindelijk, waar nodig, doelmatige en efficiënte (op elkaar afgestemde) hulpverlening te realiseren.

TT Duur In principe één gesprek.

TT Setting Individuele patiënt. In kantoorruimte van de medisch maatschappelijk werker of op de afdeling.

TT Werkwijze/activiteiten Crisishulpverlening is kortdurende, intensieve, meestal directieve begeleiding aan mensen in acute psychosociale nood, waarbij kort noodzakelijke informatie wordt verzameld op basis waarvan het medisch maatschappelijk werk snel en adequaat tot handelen kan komen. Er kan worden gewerkt volgens een protocol.

TT De belangrijkste activiteiten zijn: * De situatie verhelderen en analyseren. * Rust brengen, kalmeren en ordening aanbrengen in de vragen van de patiënt en de stappen die moeten worden gezet. * Acute zaken regelen. * Zorg dragen voor adequate vervolghulpverlening als de paniek voorbij is (inzet andere medisch maatschappelijk werk-module, of overdracht naar andere disciplines of externe organisatie).

TT Aanvullende informatie * Buiten kantooruren is het behandelteam en / of de psychiater eerste aanspreekpunt. * Aan deze module gaat geen intake vooraf; informatie wordt verzameld voor zover op dat moment mogelijk en noodzakelijk is om stappen te zetten.


***

Crisisinterventie

* In het geval dat de crisis gepaard gaat met agressie door patiënt / patiëntsysteem richting personeel, hebben de meeste ziekenhuizen specifieke protocollen die in werking treden. Ook zal het ziekenhuis in dat geval een melding moeten doen van het incident. Ditzelfde geldt voor crisis veroorzaakt door geweld binnen het (familie) systeem van de patiënt (zie module 15).


***


Crisisinterventie

19

Opvang bij ingrijpende gebeurtenissen

TT Doelgroep Patiënten / patiëntsystemen (in veel gevallen de naastbetrokkenen) die te maken hebben gehad met een ingrijpende of schokkende (levensbedreigende) gebeurtenis.

TT Doelen * De problemen zijn gestructureerd, er is rust aangebracht in de chaotische situatie waarin de patiënt verkeert en de spanningen zijn beter hanteerbaar voor patiënt / patiëntsysteem. * Het sociale netwerk van patiënt is gemobiliseerd.

TT Duur Eén tot vier gesprekken.

TT Setting Naastbetrokkenen in principe samen. In kantoorruimte van de medisch maatschappelijk werker of op de afdeling.

TT Werkwijze/activiteiten * De situatie normaliseren en structureren door het bieden van praktische en materiële hulpverlening. Te denken valt aan opvang van andere familieleden en naasten, contacten werkgever, scholen en dergelijke. De medisch maatschappelijk werker zal het netwerk hierbij zo veel mogelijk betrekken. Opvang na slechtnieuwsgesprekken behoort ook tot de activiteiten. * Uitleg over normale stressreacties na ingrijpende gebeurtenissen. * Stressreacties van het patiëntsysteem en de patiënt in kaart brengen (reacties van verlies, rouw, schuld, angst en woede). * Patiëntsysteemkenmerken inschatten: is het patiëntsysteem in staat om de patiënt adequate opvang te bieden? Wat zijn risicovolle en beschermende factoren? Zo nodig specialistische hulpverlening consulteren (bijvoorbeeld de psychiatrie). * Begeleiding bij de stressreacties, met name door gelegenheid te bieden de gebeurtenis te ordenen en te begrijpen, en door ruimte te geven voor het uiten van emoties. * Begeleide verwijzing naar de medisch maatschappelijk werker van de afdeling waar de patiënt vanuit de spoedeisende hulp naar verwezen wordt.


***

Crisisinterventie

TT Aanvullende informatie Deze module moet niet verward worden met de hulpverlening bij grootschalige rampen of schokkende gebeurtenissen, waarbij wordt gewerkt volgens een vaststaand protocol c.q draaiboek (psychosociale hulpverlening bij ongelukken en rampen oftewel PSHOR8).


8 De Psycho Sociale Nazorg bij Ongevallen en Rampen (PSHOR) is één van de drie zogenaamde GHOR processen in de landelijke rampenbestrijdingsstructuur. Binnen dit proces wordt de zorgverlening op het gebied van Psychische hulp aan slachtoffers van een ramp of groot ongeval geregeld. De GHOR is hierbij verantwoordelijk voor de eerste opvang en start van de nazorg gedurende (maximaal) 7 x 24 uur na de ramp of het grote ongeval.

***


Groepswerk en training

20

Ondersteunings- en verwerkingsgerichte groepsgesprekken

TT Doelgroep Patiënt / patiëntsysteem geconfronteerd met (chronische) problematiek door ziekte of gezondheidsverlies en met behoefte aan ondersteuning bij de verwerking hiervan.

TT Doelen * Patiënt / patiëntsysteem voelt zich erkend en kan ervaringen delen. * Patiënt / patiëntsysteem heeft relevante informatie gekregen over betreffend ziektebeeld dan wel aard van het gezondheidsverlies. * Patiënt / patiëntsysteem heeft meer zelfvertrouwen en een realistische kijk op de mogelijkheden en beperkingen in de gegeven situatie. * Patiënt / patiëntsysteem heeft de situatie geaccepteerd, of de (rouw-, verlies-)verwerking is op gang gekomen.

TT Duur en frequentie Gemiddeld acht bijeenkomsten van anderhalf à twee uur in een periode van acht tot twaalf maanden.

TT Setting Een vaste groep van zes tot tien personen die bij elkaar komt in een aparte groepsruimte.

TT Werkwijze / activiteiten De groep wordt bij voorkeur geleid door (meestal twee) professionals, waarvan ten minste één medisch maatschappelijk werker is. Thema’s worden bepaald door begeleiders en deelnemers. Een aantal onderwerpen ligt vast, de overige thema’s worden vastgesteld op basis van relevantie en behoefte. Veel voorkomende thema’s zijn: * De principes van interactie en communicatie, met aandacht voor verbale en non-verbale communicatie. * Het delen van eigen ervaringen en emoties met overige deelnemers. Dit biedt deelnemers (h)erkenning en advies van lotgenoten. * Het belang van zelfzorg, een juiste verhouding tussen draagkracht / draaglast. * Het leren inschatten van situaties in relatie tot het ziektebeeld c.q het gezondheidsverlies en hier adequaat op kunnen reageren. * Eventueel kunnen ook praktische zaken, zoals het aanvragen van hulpmiddelen, zaken vastleggen bij de notaris en dergelijke aan de orde komen. Hiervoor kunnen andere disciplines en / of externe deskundigen worden uitgenodigd.


***

Crisisinterventie

* Ondersteuning kan gegeven worden door middel van videopresentatie, rollenspelen en/of opdrachten waarbij cognitieve, gedragsmatige en communicatieve vaardigheden worden geoefend.

TT Aanvullende informatie * Vaak wordt deze module aangeboden voor specifieke doelgroepen, gekoppeld aan een ziektebeeld. * Daar waar nodig worden deelnemers voor een individueel begeleidingstraject doorverwezen of kan de deelnemer begeleid worden door het medisch maatschappelijk werk van het ziekenhuis.


***


Groepswerk en training

21

Training ‘Omgaan met blijvend gezondheidsverlies’

TT Doelgroep Patiënt / (eventueel) patiëntsysteem met de behoefte te leren omgaan met de chronische problematiek.

TT Doelen * Patiënt / patiëntsysteem kan omgaan met het gezondheidsverlies. * De autonomie van patiënt / patiëntsysteem is versterkt. * Patiënt / patiëntsysteem heeft meer zelfvertrouwen en een realistische kijk op mogelijkheden en beperkingen in de gegeven situatie. * Patiënt / patiëntsysteem heeft zich (cognitieve, gedragsmatige, communicatieve) vaardigheden eigen gemaakt.

TT Duur Gemiddeld acht bijeenkomsten.

TT Setting Een vaste groep van zes tot tien personen die bij elkaar komt in een aparte groepsruimte.

TT Werkwijze / activiteiten Psycho-educatie en gedragsmodificatie vormen de belangrijkste elementen van deze module. Tijdens de groepsbijeenkomsten staan de volgende activiteiten centraal: * Uitleg geven over de relatie chronische problematiek / goede zelfzorg, aansluitend bij de concrete situatie van patiënt / patiëntsysteem; * Uitleg geven over de principes van interactie en communicatie, met aandacht voor verbale en non-verbale communicatie; * Leren inschatten van sociale situaties in relatie tot het ziektebeeld, adequaat daarop kunnen reageren; hierbij kan gewerkt worden met videodemonstraties, rollenspelen en / of opdrachten waarin cognitieve, gedragsmatige en communicatieve vaardigheden worden geoefend.

TT Aanvullende informatie * Andere disciplines kunnen worden uitgenodigd om bijeenkomsten rond specifieke onderwerpen (bijvoorbeeld voeding of medicijnen) te verzorgen. * De cursus kan samen met een ervaringsdeskundige worden gegeven.



***

Deel

Bijlagen

3

Bijlage 1: Functies van het medisch maatschappelijk werk Hieronder volgt een omschrijving van de functies voor het medische maatschappelijk werk in de algemene ziekenhuizen (vergelijk de functies van de jeugdzorg, Van Yperen e.a., 2002):

Toegangsfuncties Intake, indicatie en verwijzing Door één of enkele gesprekken met patiënt / patiëntsysteem komen tot een gewogen oordeel over het vervolgaanbod door medisch maatschappelijk werk of anderen (eventueel voor verdere diagnostiek) op basis van expliciete, navolgbare en toetsbare argumenten.

Uitvoeringsfuncties Informatie, advies en voorlichting Verstrekken van informatie, kennis en advies als basis voor eigen begrip, keuzes en/of gedragsalternatieven van de patiënt. Begeleiding9 Planmatig en gericht interveniëren om het functioneren van patiënt / patiëntsysteem te verbeteren. Ondersteuning Planmatig en gericht interveniëren om terugval te voorkomen, een problematische situatie of toestand draaglijk te maken en draagkracht te vergroten. Onderzoek en rapportage Op verzoek van derden, in overleg met de patiënt, informatie verstrekken over de sociale situatie en het functioneren van de patiënt. Bemiddeling Tot stand brengen en zo nodig verbeteren van de relatie tussen de patiënt en een derde. Consultatie10 Het informeren en adviseren van een professional door een professional, waarbij de professional die de informatie biedt of het advies uitbrengt geen verantwoordelijkheid draagt voor wat de professional die de informatie of het advies ontvangt in zijn besluitvorming met de informatie of het advies doet. 9 Omdat veel modulen van het medisch maatschappelijk werk zowel begeleidende als ondersteunende elementen bevatten, zijn de functies begeleiding en ondersteuning in deze notitie samengenomen. 10 Uit: Definities van kernbegrippen. Programma’s in de jeugdzorg, Yperen, T. van e.a., 1999.

Bijlage 1: Functies van het medisch maatschappelijk werk 59

***

Crisisinterventie Acuut interveniëren in de situatie of toestand van de patiënt om lijdensdruk te verlichten en/of een ernstige(r) ontsporing te voorkomen of weg te nemen. Groepswerk en training Door middel van begeleide groepsbijeenkomsten het functioneren van patiënten / patiëntsystemen verbeteren. Bij groepswerk gaat het enerzijds om uitwisseling tussen ‘lotgenoten’ en anderzijds om overdracht van kennis en informatie. Een variant op groepswerk is een training, waarbij het meer gaat om een vast stramien van doelgerichte en planmatige inspanningen om competenties te ontwikkelen. In beide gevallen gaat het om groepen patiënten met gelijke kenmerken, waaronder soortgelijke hulpvragen en/of problematiek.

***

60 Deel 3: Bijlagen

Bijlage 2: Conversietabel voor het vertalen van de modulen van het medisch maatschappelijk werk naar de DBC-verrichtingen voor het maatschappelijk werk11 (voorstel, NVMW, juli 2009) Module medisch maatschappelijk werk

DBC-verrichting maatschappelijk werk

Nr.

Titel

Nr.

Taak

1.

Intake

1.

Intake

2.

Informatie en advies

5.

Concrete en informatieve hulpverlening

3.

Voorlichting

5.


4.

Begeleiding gericht op verwerking bij langdurend / blijvend gezondheidsverlies

3.

Ondersteunende en stabiliserende begeleiding

5.

Begeleiding bij het leren omgaan met een korte levensverwachting

3.

Ondersteunende en stabiliserende begeleiding.

6.

Begeleiding bij een verstoord evenwicht in relatie als gevolg van ziekte en / of behandeling

2.

Veranderings en competentiegerichte begeleiding

7.

Veranderings- en competentiegerichte begeleiding

2.


8.

Ouderbegeleiding

2.


9.

Praktische en materiële begeleiding

5.


10.

Ontslagzorg

11.

Toeleidingstraject gespecialiseerde zorg (motivatietraject voor verwijzing)

12.

Ondersteuning bij besluitvorming

13.

Concrete en informatieve hulpverlening 2.


2.


Psychosociaal onderzoek

6.


14.

Rapportage derden

6.


15.

Signalering verwaarlozing, misbruik en mishandeling

6.


16.

Communicatieverbetering patiënt / patiëntsysteem - behandelteam

7.

Belangenbehartiging, bemiddeling en zorgbemiddeling

17.

Het geven van consultatie

11.

Consultatie (extern) overleg

18.

Crisisinterventie

9.

Crisisinterventie

19.

Opvang bij ingrijpende gebeurtenissen

9.

Crisisinterventie

20.

Ondersteunings- en verwerkingsgerichte

10.

Groepsvoorlichting, - begeleiding of

groepsgesprekken 21.

Training ‘Omgaan met blijvend gezondheidsverlies’

-behandeling 10.

Groepsvoorlichting, - begeleiding of -behandeling

11 Het NVMW registratieformulier waarmee maatschappelijk werk zichtbaar wordt binnen de financieringsstructuur Diagnose Behandel Combinatie (DBC) is ontwikkeld voor het ziekenhuismaatschappelijk werk en is gratis te downloaden in de webwinkel van de beroepsvereniging (www.nvmw.nl), evenals een toelichtende bijlage. Meer informatie over de DBC’s en het gebruik van het formulier is te vinden achter de inlog voor leden op dezelfde website (kijk hiervoor bij werkgroep DBC’s).

Bijlage 2: Conversietabel 61

***

Literatuurlijst Coalition of Social Work Organizations/Associations (jaartal onbekend). Social Work Best Practice Healthcare Case Management Standards. Website: Society for Social Work Leadership in Health Care (www.sswlhc.org). Goudriaan, I. & Labaaij, L. (1999). De medisch-maatschappelijk werker in het algemene ziekenhuis. Een praktijkstudie naar de functie-uitvoering van medisch-maatschappelijk werkers en waardering daarvan door patiënten. Utrecht: Trimbos-instituut. Gemini-ziekenhuis. Veilige Zorg Ziekenhuis: het standpunt en de (preventieve) maatregelen van het Ziekenhuis inzake agressie en geweld tegen medewerkers. Den Helder: Gemini-ziekenhuis. Haas, L.J.M. de & Meulen, S. M. van der (2001). Gemeenschappelijk Informatiemodel Welzijn. Werken aan eenheid van taal in de welzijnssector. Utrecht: NIZW Centrum voor Bedrijfstakinformatie, 2001. Inspectie voor de Gezondheidszorg (2004). Het mag niet, het mag nooit: seksuele intimidatie door hulpverleners in de gezondheidszorg (bulletin). Den Haag: Inspectie voor de Gezondheidszorg Karsten, J. J., Velthuizen, L., Groot, R. de & Makhorst, W. (2007). De kracht van het medisch maatschappelijk werk. Utrecht / Nijmegen: NVMW / Hogeschool Arnhem Nijmegen. KNMG (2008). Artsen en kindermishandeling. Meldcode en stappenplan. Utrecht: KNMG. Kroon, I. van der (2005). De profilering en positionering van het maatschappelijk werk in het ziekenhuis. Afstudeeronderzoek. Utrecht: Universiteit voor Humanistiek. Mönnink, H. (2005). De gereedschapskist van de maatschappelijk werker. Handboek multi-methodisch maatschappelijk werk. Amsterdam: Reed business. Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (2008). Conceptrichtlijn Familiaal Huiselijk Geweld bij kinderen en volwassenen. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. NVMW (1999). Beroepscode voor de Maatschappelijk Werker. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Maatschappelijk Werkers. NVMW (2006). Beroepsprofiel van de Maatschappelijk Werker. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Maatschappelijk Werkers.

***

62 Literatuurlijst

NVMW (2007a). Competentieprofiel ziekenhuismaatschappelijk werk. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Maatschappelijk Werkers. NVMW (2007b). Maatschappelijk werk in het ziekenhuis. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Maatschappelijk Werkers. NVMW (2008). DBC Ziekenhuismaatschappelijk werk. Verrichtingenformulier, bijlage en vragenlijst. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Maatschappelijk Werkers. Pas, A. van der (1993-2006). Handboeken Methodische ouderbegeleiding, delen 1 t/m 10. Amsterdam: SWP. Riet, N. van & Mineur, M-J. (Eds.) (1997). Maatschappelijk werk in de (intramurale) gezondheidszorg. Assen: van Gorcum. Rossum, J. van, Berge, I. ten & Antonijsz, I. (2008). Competenties in relatie tot de aanpak van kindermishandeling. Utrecht: Nederlands Jeugd instituut Scholte, M. (2008). Transparant aanbod AMW. Modulen als bouwstenen voor de hulpverlening. Utrecht: MOVISIE. Scholte, M., Leur, J. van & Brink, C. (2008). Transparant aanbod. Medisch maatschappelijk werk in UMC’s. Modulen als bouwstenen voor de hulpverlening. Utrecht: MOVISIE. Vereniging van Integrale Kankercentra (2006). Richtlijn Rouw. Utrecht: VICK. Vink, R. & Bavel, M. van (2007). Naar methodisch handelen bij ouderenmishandeling (Werkdocument). Utrecht: MOVISIE. Yperen, T.A. van, Rest, E. van & Vermunt, C. (2002). Definitie van kernbegrippen. Programma’s in de jeugdzorg. Utrecht: NIZW.

Literatuurlijst 63

***

MOVISIE is hét landelijke kennisinstituut en adviesbureau voor maatschappelijke ontwikkeling. We bieden toepasbare kennis, adviezen en oplossingen bij de aanpak van sociale vraagstukken op het terrein van welzijn, participatie, zorg en sociale veiligheid. In ons werk staan vijf actuele thema’s centraal: huiselijk & seksueel geweld, kwetsbare groepen, leefbaarheid, mantelzorg en vrijwillige inzet. Onze ambitie is daadwerkelijk te investeren in een krachtige samenleving waarin burgers zoveel mogelijk zelfredzaam kunnen zijn.

De serie Transparant aanbod beschrijft het aanbod van de sector welzijn en maatschappelijke dienstverlening in transparante taal. Zo kunnen beroepskrachten in deze sector eenvoudig en duidelijk onder woorden brengen wat hun werk inhoudt en welke diensten zij leveren. Wat heeft een discipline te bieden, voor wie, met welke doelen, op welke manier en met welke beoogde resultaten? In opdracht van de MOgroep, de NVMW en anderen heeft MOVISIE beschrijvingen gemaakt van een aantal beroepsgroepen. Organisaties gebruiken Transparant aanbod bij het geven van voorlichting, het promoten van het werk en afstemming met collega’s en cliënten. Daarnaast helpt het bij het beschrijven én versimpelen van werkprocessen én professionalisering van de beroepsgroep. Transparant aanbod bevat modulenbeschrijvingen van onder andere het werk van maatschappelijk werkers, sociaal werk in de wijk, sociaal pscyhiatrisch verpleegkundigen en eerstelijnspsychologen. Meer informatie vindt u op www.movisie.nl/transparantaanbod.

NVMW * Leidseweg 80 * 3531 BE Utrecht * T 030 294 86 03 * www.nvmw.nl MOVISIE * Postbus 19129 * 3501DC Utrecht * T 030 789 20 00 * www.movisie.nl

GGZ. eerstelijns psychologische zorg. begeleiding. medisch maatschappel. werk in algemene ziekenhuizen. Transparant aanbod

Recommend Documents