18/03/2014
Gevalsbespreking Therapie in neurologie: hoofdpijn
Dr.L.Herroelen – dienst neurologie Pentalfa - 13 maart 2014
• 39-jarige vrouw
• voorgeschiedenis: depressie
• migraine zonder aura vanaf de menarche
• middelengebruik: geen
• progressieve toename in hoofdpijn frekwentie sedert 1 jaar
• medicatiegebruik: 2 dagen per week paracetamol / paracetamol codeïne / zolmitriptan
• dagelijkse hoofdpijn sedert drie maanden
Hoofdpijnkarakteristieken
Uw diagnose?
1. Aanhoudende hoofdpijn: -
matige intensiteit
-
holocraniele lokalisatie
-
drukkende kwaliteit
2. Twee aanvallen per week: -
hevige intensiteit
-
hemicraniele lokalisatie
-
drukkende kwaliteit
-
begeleidende fotofobie, sonofobie
-
ipsilaterale lacrimatie
# stemmen:
1.chronische dagelijkse hoofdpijn
• normaal neurologisch onderzoek 2. chronische spanningshoofdpijn
• normale biologische parameters 3. chronische migraine zonder aura
• MR scan van de hersenen: normaal onderzoek 4. migraine zonder aura in combinatie met hoofdpijn van het spanningstype Stem via http://app.pentalfa.be
1
18/03/2014
Klassifikatie van chronische migraine: de ICHD 2004 criteria1
Klassificatie van de meest frekwente primaire hoofdpijnvormen frekwentie Duur
Chronisch (15+ dagen/m)
Lang (4+ uur)
Episodisch (<15 dagen/m)
Chronisch / lange duur
Episodisch / lange duur
- chronische migraine
- episodische migraine
- chronische spanningshoofdpijn
- episodische spanningshoofdpijn
Chronische migraine: gereviseerde ICHD-II 2006 criteria
- New daily persistent headache - Hemicrania continua
Kort (<4 uur)
Chronisch / korte duur
Episodisch / korte duur
- chronische clusterhoofdpijn
- episodische clusterhoofdpijn
- chronische paroxysmale hemicranie
- episodische paroxysmale hemicranie
- SUNCT SUNCT = short-lasting, unilateral, neuralgiform headache attacks with conjunctival injection and tearing.
1. ICHD-II. Cephalalgia 2005;25:460–465.
1. ICHD 2006 Headache Classification Committee of the International Headache Society. Olesen J et al. Cephalalgia 2006;26:742−746.
Behandeling van chronische migraine
Preventieve behandeling van chronische migraine: algemene beginselen
Behandeling van chronische migraine 1. Hygienische maatregelen: ingrijpen op 1. gebrek aan beweging 2. alcohol/caffeine overconsumptie 3. Onregelmatige maaltijden. 4. Slaap (zowel teveel als te weinig) 5. Tabagisme
2. Comorbiditeit behandelen: 1 angst/depressie 2. obesitas 3. OSAS
3. Profylaxe:
•
Profylaxe kan het aantal migraine hoofdpijndagen, en de ernst en de invaliditeit ervan reduceren. Geneesmiddel selecteren in functie van comorbiditeit
•
Combinatie van profylactica kan noodzakelijk zijn.
•
4. Acute therapie
2
18/03/2014
Topiramate in the treatment of chronic migraine Yurekli et al. J Headache Pain (2008) 9:37–41
Silvestrini, cephalalgia 2003 Oct;23(8):820-4
•
prospectief, gerandomiseerd, dubbelblind placebo- gecontroleerde studie.
•
Dubbelblind gerandomiseerd, pcb gecontroleerd
•
CM patienten: n=29 (17 Vpa, 12 placebo).
•
Run-in 8 weken, 2 x 4 weken behandeling
•
Vpa én Pcb: reductie in gemiddelde en maximale hoofdpijnintensiteit.
•
n = 14:14
•
Reductie in aantal hoofdpijndagen per maand:
•
50 mg topiramaat vs pcb
•
Vpa
22.05 ± 6.6 5.2 ± 5.0
Pcb
22.30 ± 6.9 22.30 ± 6.4
neveneffecten: 3/17 vs 1/12 ~ 17.6% vs 8.3%
•
Fase 1: 15.3 ± 7.5 vs 20.3 ± 2.8
•
Fase 2: 8.1 ± 1.8 vs 20.6 ± 3.4
•
AE: tintelingen, maaglast, slaperigheid
Diener, H. C. et al. Cephalalgia 29, 1021–1027 (2009).
n = 59
•
De meeste met medicatie-abusus
•
Topiramaat reduceert het aantal migrainedagen per maand (P=0,02)
Silberstein, S. D. et al. Headache 47, 170–180 (2007).
•
N = 306
•
4 weken titratie, 12 weken onderhoudsdosis
•
Topiramaat reduceert het aantal migrainedagen per maand (P=0,01)
Efficacy of Topiramate and Valproate in Chronic Migraine
Utility of topiramate for the treatment of patients with chronic migraine in the presence or absence of acute medication overuse.
•
Efficacy and safety of topiramate for the treatment of chronic migraine: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial.
•
Bartolini et al. Clin Neuropharmacol 2005;28:277-279. Open studie bij chronische migrainepatiënten
•
n = 52
•
n=49 resistent aan β-blokkers/CaCN blokkers.
•
IHS migraine: 8-24 dagen/maand (EM & CM).
•
4 w baseline, 3w titratie tot 75 mg Tpr of 750 mg Vpa.
•
Resistent aan β-blokker of VPA gedurende 2-3 maanden.
•
6 drop-outs (sedatie).
•
VPA 300-1000 mg + propranolol of nadolol toegevoegd (40-160 mg).
•
≥ 50% reductie na 4w: 21 Vpa/20 Tpr.
•
15% drop-out / 29% geen respons / 56% respons
•
≥ 50% reductie na 12w: 21 Vpa/21 Tpr.
Cephalalgia 2003; 23:961–962.
(17% excellente respons)
3
18/03/2014
Nieuwe behandelingsmodaliteiten
Pascual et al. Acta Neurol Scand 2007: 115: 81–83.
•
Open studie
•
n = 58; 20 CM, 13 MOH, 18 Mwo, 7 MwA
•
Propranolol of nadolol ≥ 1.5 maand zonder verbetering.
•
Overschakeling naar topiramate ≥ 1.5 maand zonder verbetering.
•
Topiramate ongewijzigd, initiële β–blocker opnieuw toegevoegd
•
Doserange: 50-200 mg / 40-80 mg.
•
primary outcome measure:
• gebruik van Botulinetoxine: geregistreerd voor gebruik in de behandeling van chronische migraine
> 50% reductie in # dagen met hoofdpijn in
• occipitale zenuwstimulatie (ONS)
de derde maand. > 50% verbetering ~ respons > 75% verbetering ~ excellente respons
PREEMPT I & II • Phase III REsearch Evaluating Migraine Prophylaxis Therapy
• Totaal n = 1384.
PREEMPT 1
• 23/01/2006 16/07/2008 • 56 centra in N-A • ≥15 hoofdpijndagen/maand 1 dag = 4 uur continue hoofdpijn, met ≥ 50% (waarschijnlijke) migrainedagen
• Primaire eindpunt: “mean change
from baseline in frequency of headache episodes for the 28-day period ending with week 24”.
• Significante reductie in aantal hoofdpijndagen per maand
• dosis: 155 (31 sites) - 195 U (39 sites). • ! 2/3 misbruik van analgetica ! • 40% nooit profylaxe.
Injection paradigm: required dose using a fixed-site, fixed-dose paradigm Order
Muscle
A
Corrugator
B
Procerus
5
C
Frontalis
20 (10 each side)
Temporalis
40 (20 each side)
D
Number of Units (U) 10 (5 each side)
E
Occipitalis
30 (15 each side)
F
Cervical paraspinal
20 (10 each side)
G
Trapezius
30 (15 each side)
Dosing and results in these studies are specific to the formulation of BOTOX® manufactured by Allergan Inc. (Irvine, CA). The Allergan Ltd formulation is not interchangeable with other botulinum toxin products and cannot be converted using a dose ratio.
Total number of units (U)
155
Blumenfeld AM et al. Lancet 2010 In press.
4
18/03/2014
Preempt: enrolled on study BOTOX: n = 341
n= 679
•
(A) primair eindpunt = aantal hoofdpijnepisodes / 28 d
•
(B) secundaire variabele = aantal hoofdpijndagen / 28 d
PLACEBO: n = 338
Discontinued prior to week 24
Discontinued prior to week 24
n=45 (13.2%)
n=43 (12.7%)
Discontinuations due to:
Discontinuations due to:
• Adverse events: 11 (3.2%)
• Adverse events: 2 (0.6%)
Neveneffecten • Behandeling gerelateerd: o o
nekpijn (5.9%) spierzwakte (5.9%)
in de onabotulinumtoxinA groep.
• 7/2/2006 11/8/2008 • 66 centra < 50 N-A en 16 Eur.
• > 60% misbruik van analgetica.
5
18/03/2014
Pooled efficacy of BOTOX® at Week 24
PREEMPT 2 primary endpoint: mean change from baseline in headache day frequency. •
headache day frequency at baseline: 19.9 BTX vs. 19.7 PCB
(primary time point)
A significantly greater percentage of BOTOX®-treated than placebo-treated patients had at least a 50% decrease from baseline in the frequency of headache days at all time points from week 4, up to 24 weeks (p<0.001) BOTOX® (n=688)
Placebo (n=696)
p Value
Frequency of HA days
-8.4
-6.6
<0.001
Frequency of migraine days
-8.2
-6.2
Frequency of moderate/severe HA days
-7.7
-5.8
<0.001
Total cumulative HA hours on HA days
-119.7
-80.5
<0.001
67.6
78.2
<0.001
-2.4
<0.001
Endpoint, Mean Change From Baseline
% Patients with severe (≥60) HIT-6 score Total HIT-6 score Frequency of HA episodes
-4.8
<0.001
-5.2
-4.9
Frequency of migraine episodes
-4.9
-4.5
Frequency of acute HA pain medication intake (all categories)
-10.1
-9.4
0.247
Frequency of triptan use
-3.2
-2.1
<0.001
0.009 0.004
BOTOX® was statistically significantly more effective than placebo in reducing mean frequency of headache days at every visit in the double-blind phase starting at the first post-treatment study visit (Week 4) Dodick DW et al. Headache 2010;50:921–936.
Occipital nerve stimulation for the treatment of intractable chronic migraine headache: ONSTIM feasibility study
• DB Botuline 688 : placebo 696 OL 607 : 627
•
Weiner & Reed (1999): “occipitalis neuralgie” < occipitale stimulatie.
• minimum 50% verbetering in hoofdpijn:
•
n=13 ; succes in 12
•
Responders (50% verbetering):
Chronische migraine: conclusie • Diagnose o.b.v. ICHDII-R.
47.1% Botuline : 35,1% placebo
~ chronische migraine
• Levensstijl aanpassen. - 39% Adjustable,
• 7% nekpijn; 3% ooglidptose (resp 2.2 en 0.3 %)
• Comorbiditeit behandelen
- 6% preset 1’ per dag - 0% medical management
•
AE: 24 % electrodemigratie
6
18/03/2014
Chronische migraine: conclusie • Profylactica: gegevens over Tpr, VPA Tpr + propranolol (VPA + Propranolol). geen gegevens over β-blockers & CaCN-blockers. botulinetoxine / ONS
• Beperk acute behandeling: - simpele analgetica minder dan 15 dagen/maand - combinatie analgetica / 5-HT1 agonisten minder dan 10 dagen/maand - combinatie van verschillende klassen minder dan 10 dagen/maand.
7
