Migraine Contact. Headache Update First announcement. De nieuwe internationale classificatie van hoofdpijn Medication-overuse headache

kg503692PCE_NL 4/07/05 16:21 Page 1

Migraine Contact

Headache Update – First announcement

3

De nieuwe internationale classificatie van hoofdpijn Medication-overuse headache

Officiële tijdschrift van de Belgian Headache Society Zesmaandelijks tijdschrift N r. 3 - A p r i l 2 0 0 5 Afgiftekantoor Brussel X

Vroegtijdige behandeling van de migraine-aanval: een race tegen de centrale sensibilisatie? Laattijdig whiplash syndroom (The «late whiplash syndrome») Botuline toxine A in de behandeling van migraine

kg503692PCE_NL 4/07/05 16:21 Page 3

M i g r a i n e C o n t a c t N r. 3 a p r i l 2 0 0 5

Beste lezers, Als nieuwe voorzitter van de Belgian Headache Society, hoop ik dat de volgende twee jaar interessant en boeiend zullen zijn. Ik verwelkom Dr. M. De Tourtchaninoff als mijn vice-voorzitter en Dr. M. Vandenheede als secretaris/schatmeester. Prof. Dr. Paemeleire en Dr. Vandersmissen zijn de twee nieuwe leden van de raad. We hebben een bijeenkomst gepland in Gent op 28 mei met uitstekende internationale sprekers in het domein van hoofdpijn. Bovendien hebben we een gezamenlijke bijeenkomst met de Belgian stroke council op 8-9 oktober 2005. We hebben ons ook geëngageerd om in 2005 twee nummers van Migraine Contact te publiceren onder leiding van Dr. A. Fumal, de hoofdredacteur. In dit nummer bespreekt Prof. Dr. Paemeleire het probleem van hoofdpijn door overconsumptie van medicatie, een onderschat maar behandelbaar probleem. Het aantal dagen per maand dat er analgetica en/of triptanen en /of ergotalkaloïden worden gebruikt, is van cruciaal belang. De hulpverleners en het grote publiek zouden meer gesensibiliseerd moeten worden voor dit probleem om onnodig lijden te vermijden. In het artikel van Dr. G. Monseu wordt hoofdpijn door overconsumptie van medicatie ook vermeld als complicatie van een whiplash trauma. De meeste van deze patiënten moeten de raad krijgen om hun dagelijkse activiteiten zo snel mogelijk te hernemen. Het gebruik van halskragen moet tot maximaal 1 week worden beperkt. Onze ex-voorzitter – en ex-voorzitter van de International Headache Society – Prof. Dr. Schoenen bespreekt het belang van de toediening van de triptanen binnen een bepaald tijdsinterval van een migraineaanval: de toediening tijdens de aura is te vroeg, de toediening na de centrale sensibilisatie die tot uiting komt als cutane allodynie, is te laat. Dr. N. Deklippel geeft een literatuuroverzicht over het gebruik van botuline toxine A bij de profylaxe van migraine. Een nieuwe profylactische behandeling zou welgekomen zijn, aangezien we vooral beperkt zijn tot bètablokkers, anti-epileptica, serotonine-antagonisten en antidepressiva. Hoewel dit nog steeds controversieel is, zou deze behandelingsstrategie nuttig kunnen zijn bij sommige patiënten met migraine. Prof. M-G. Bousser situeert de nieuwe IHS criteria, een oefening die we allemaal zouden moeten maken. Dr L. Herroelen

MIG/CNS 2005-633

Migraine Contact is het officiële tijdschrift van de Belgian Headache Society CHR de la Citadelle, Boulevard du 12ème de Ligne, 1 B-4000 Luik Hoofdredacteur: Dr Arnaud Fumal Redactiecomité: Dr Luc Herroelen, Paul Louis, Jean Schoenen, Marianne de Toutchaninoff, Michel Vandenheede Productiecoördinator: Marc Moreau Publiciteitsverantwoordelijke: Arnaud Fumal, Marc Moreau Verantwoordelijke uitgever: Jean Schoenen, Service de Neurologie, CHR de la Citadelle, Boulevard du 12e de Ligne, 1 B-4000 Liège URL Belgian Headache Society: http://www.neuro.be Het tijdschrift kan ook ingekeken worden op http://www.mediquality.net Een productie van Moreau PCE

3

kg503692PCE_NL 4/07/05 16:21 Page 4

M i g r a i n e C o n t a c t N r. 3 a p r i l 2 0 0 5

Headache Update FIRST ANNOUNCEMENT

Saturday 28 May 2005 — 2.00 pm – 6.00 pm Venue: ’Het Pand’, Ghent Chair: Prof. Dr Koen PAEMELEIRE, Department of Neurology, Ghent University Hospital 13.30 – 14.00

Welcome reception

14.00 - 14.10

Opening address, Prof. Dr Paul BOON Chairman of the Department of Neurology, Ghent University Hospital Dr Luc HERROELEN Chairman of the Belgian Headache Society

14.10 – 14.50

Pathophysiology of migraine, Dr Holger KAUBE Headache Group, Institute of Neurology, Queen Square, London, UK

14.50 – 15.30

Preventative therapies in migraine, Prof. Dr Jean SCHOENEN Headache Research Unit, University Department of Neurology, University of Liège

15.30 – 16.00

Differential diagnosis of headache with focal neurological abnormalities, Dr Peter SANDÓR Neurology Department, University Hospital of Zurich, Switzerland

4

16.00 – 16.30

Coffee break

16.30 – 17.10

Treatment of trigeminal autonomic cephalalgias, Prof. Dr Peter GOADSBY Headache Group, Institute of Neurology, Queen Square, London, UK

17.10 – 17.55

3 case studies, selected by the Belgian Headache Society with panel discussion

17.55 – 18.00

Closing remarks, Prof. Dr Koen PAEMELEIRE Headache Clinic, Department of Neurology, Ghent University Hospital

18.00 –

On-site walking dinner

How to reach the symposium venue: ’HET PAND’, Onderbergen 1 – B-9000 Ghent – Tel +32 9 264 83 05 Accreditation has been requested from the Belgian Neurology Accreditation Board

Information: Prof. Dr Koen Paemeleire Headache Clinic, Department of Neurology Ghent University Hospital De Pintelaan 185 B-9000 Ghent Belgium Tel.: 32-9-240.45.39 Fax.: 32-9-240.49.71 [email protected]

Main sponsors: Glaxo Smith Kline, JANSSEN-CILAG Sponsors: Almirall, Sanofi-synthelabo, Pfizer, Allergan Symposium organized as part of the postgraduate neurology course at the ghent university under the patronage of the belgian headache society Organizer: Koen Paemeleire

kg503692PCE_NL 4/07/05 16:21 Page 5

M i g r a i n e C o n t a c t N r. 3 a p r i l 2 0 0 5

De nieuwe internationale classificatie van hoofdpijn

MIGRAINE

R E V I E W

Samenvatting De tweede editie van de internationale classificatie van hoofdpijn werd zopas gepubliceerd (2004) onder de bescherming van de International Headache Society. De eerste editie (1988) betekende een grote vooruitgang in het domein van hoofdpijn waardoor het voor iedereen mogelijk werd om gemeenschappelijke diagnostische criteria te hanteren, wat absoluut noodzakelijk is voor elk wetenschappelijk onderzoek. Dit artikel resumeert en becommentarieert de belangrijkste wijzigingen die werden doorgevoerd in de tweede editie.

de VSA zijn er jaarlijks meer dan 10 miljoen consultaties voor hoofdpijn (4). In een recente Amerikaanse studie in de algemene populatie, leed bijna 25% van de volwassenen aan recidiverende episoden van ernstige hoofdpijn en 4% had dagelijks of bijna dagelijks hoofdpijn (5-7). Negen percent van de volwassen Amerikanen neemt minstens eenmaal per week geneesmiddelen tegen hoofdpijn (8). Hoofdpijn is zo verantwoordelijk voor heel wat lijden, een slechtere levenskwaliteit, een handicap en socio-economische kosten die aanzienlijk zijn en die de term «echt openbaar gezondheidsprobleem» verantwoorden (9, 10).

Sleutelwoorden hoofdpijn, migraine, clusterhoofdpijn, aangezichtsneuralgie, classificatie.

Inleiding Hoofdpijn is één van de symptomen die het meest frequent voorkomen; de prevalentie bedraagt meer dan 90% (1) en ze is één van de meest frequente motieven voor consultatie zowel bij de huisarts als bij de neuroloog (2, 3). In

Meer dan 90% van de patiënten die consulteren voor hoofdpijn, lijdt aan migraine of spanningshoofdpijn maar in een klein percentage van de gevallen, 2% op consultatie, 4% op spoed, gaat het om secundaire hoofdpijn waarvoor er tal van oorzaken (meer dan een honderdtal) bestaan. Bij een dergelijke diversiteit en bij een symptoom waarvan de diagnose meestal gebaseerd is op het klinisch onderzoek alleen, is het absoluut noodzakelijk om over gemeenschappelijke diagnostische criteria te beschikken zowel voor een goede aanpak van de patiënten als voor de uitvoering van degelijke wetenschappelijke studies.

Tabel 1 – Internationale Classificatie van Hoofdpijn (International Headache Society 1988 (11)) 1.

Migraine.

2.

Spanningshoofdpijn.

3.

Vasculaire aangezichtspijn en chronische paroxismale hemicranie.

4.

Diverse types hoofdpijn niet geassocieerd met een intracraniaal letsel.

5.

Hoofdpijn geassocieerd met een craniaal trauma.

6.

Hoofdpijn geassocieerd met vasculaire aandoeningen.

7.

Hoofdpijn geassocieerd met een niet-vasculair intracraniaal letsel.

8.

Hoofdpijn als gevolg van de inname of de stopzetting van stoffen.

9.

Hoofdpijn geassocieerd met een extracraniale infectie.

10. Hoofdpijn als gevolg van een metabole stoornis. 11. Hoofdpijn geassocieerd met een cervicale, craniale, oftalmologische, oto-laryngologische of stomatologische aandoening. 12. Neuralgieën, wortelpijn en desafferentatiepijn. 13. Niet klasseerbare hoofdpijn

5

kg503692PCE_NL 4/07/05 16:21 Page 6

M i g r a i n e C o n t a c t N r. 3 a p r i l 2 0 0 5

Tabel 2 – Diagnostische criteria van migraine zonder aura (1988) (11) A- Minstens 5 crisissen die voldoen aan criteria B-D B- Crisissen van hoofdpijn die 4-72 uur duren (zonder behandeling of ondoeltreffende behandeling) en die onderbroken zijn door pijnvrije intervallen C- De hoofdpijn bezit minstens 2 van de volgende kenmerken: 1- Unilateraal karakter 2- Pulsatiel karakter 3- Matige of ernstige intensiteit (belemmert of verhindert de dagelijkse activiteiten) 4- Verergerd door het op- of afgaan van de trappen D- De hoofdpijn gaat gepaard met minstens één van de volgende symptomen: 1- Nausea en/of braken 2- Fotofobie en fonofobie E- Minstens één van de 3 volgende voorwaarden: 1- De anamnese, het neurologisch onderzoek en het algemeen onderzoek wijzen niet op één van de aandoeningen vermeld in de rubrieken 4-10 2- De anamnese, het neurologisch onderzoek en het algemeen onderzoek wijzen op één van deze aandoeningen maar de aanvullende onderzoeken sluiten ze uit. 3- Een dergelijke aandoening is aanwezig maar de crisissen zijn niet de novo opgetreden in nauw tijdsverband met de aandoening.

Het is op deze taak dat de International Headache Society (I.H.S) zich vanaf 1985 heeft toegelegd onder impuls van Prof. Jes Olesen (Denemarken), een taak die in 1998 leidde tot de publicatie van de eerste internationale classificatie van hoofdpijn (11). I - De eerste internationale classificatie van hoofdpijn en aangezichtspijn:

6

De eerste classificatie werd gepubliceerd in 1988 na een aanzienlijk werk van 3 jaar waarin meer dan 100 specialisten, verdeeld in 12 groepen, een kritische literatuuranalyse uitvoerden en een hiërarchische classificatie voorstelden van hoofdpijn met operationele diagnostische criteria voor elk type hoofdpijn en zeer precieze gebruiksregels. De eerste classificatie omvatte 13 hoofdstukken (tabel 1) en 60 subhoofdstukken. De 4 eerste hoofdstukken stemden overeen met zogenaamde «primaire» hoofdpijn, met name hoofdpijn zonder aantoonbare oorzaak; hoofdstukken 5 tot 11 stemden overeen met zogenaamde «secundaire» hoofdpijn, met name in associatie met een andere intracraniale of extracraniale oorzaak. Hoofdstuk 12 was gewijd aan craniale neuralgieën en hoofdstuk 13 aan niet klasseerbare hoofdspijn. Elk hoofdstuk kreeg ook een code van een één cijfer (1 tot 13) toegekend en elk subhoofdstuk een code van 2 cijfers. De latere indelingen lieten toe om tot 4 cijfers te gaan al naargelang de gewenste graad van verfijning. In geval van associatie van verschillende soorten hoofdpijn, was het aanbevolen om meerdere codes te gebruiken, te beginnen met het type dat overheerst. Zo werd een migrainepatiënt die leed aan hoofdpijn in associatie met misbruik van ergotamine en inspanningshoofdpijn, gecodeerd: 1.1 (migraine zonder aura), 8.2.1 (hoofdpijn geïnduceerd door ergotamine) en 4.5 (benigne inspanningshoofdpijn). Deze classificatie was innoverend omdat ze diagnostische criteria voorstelde die allen moesten voldaan zijn opdat de code kon toegekend worden. Als voorbeeld, de diagnostische criteria van migraine zonder aura worden vermeld in tabel 2.

Deze eerste classificatie wou in eerste instantie een werkinstrument zijn. Ze moest toelaten om een in domein waarin ieder zijn eigen waarheid bezat en waarin de laksheid een wetenschappelijke benadering bemoeilijkte, dezelfde taal te gebruiken, epidemiologische studies te lanceren en de basis te leggen voor een grondigere kennis van hoofdpijn. Zodra ze werd gepubliceerd, werd de classificatie getest op het terrein met sommige studies die haar betrouwbaarheid en volledigheid benadrukten (12) en andere die ze bekritiseerden (13-16). De ontwerpers van de classificatie hadden deze kritiek voorzien en zelfs gewenst in de hoop dat er studies zouden opgezet worden om verbeteringen aan te brengen in de tweede editie; deze editie was initieel gepland 4 jaar later maar werd uiteindelijk pas 16 jaar later gepubliceerd! (17) II - De tweede editie van de internationale classificatie van hoofdpijn (2004) (17) De eerste classificatie was een belangrijke vooruitgang in het domein van hoofdpijn; ze maakte het effectief mogelijk om fysiopathologische en epidemiologische studies, therapeutische studies en validatiestudies uit te voeren; op basis hiervan werden sommige criteria in twijfel getrokken en werden er andere meer solide criteria opgesteld. Het is op basis van deze gegevens dat de nieuwe classificatie werd uitgewerkt, nog steeds onder leiding van Prof. Jes Olesen die eraan hield om dezelfde basisstructuur en dezelfde gebruiksregels te behouden (17): codering met één of meerdere cijfers volgens de gewenste graad van verfijning, codering in dalende volgorde van belang als er bij eenzelfde patiënt meerdere types hoofdpijn voorkomen, noodzaak om te voldoen aan alle diagnostische criteria om een code toe te kennen aan hoofdpijn enz…

II.1 - De wijzigingen tussen 1988 en 2004 A. Belangrijkste wijzigingen in de voorstelling op het vlak van de algemene structuur: dit zijn • de verdeling in 3 delen: 1=Primaire hoofdpijn; 2=Secundaire hoofdpijn; 3=Craniale neuralgie,

kg503692PCE_NL 4/07/05 16:21 Page 7

M i g r a i n e C o n t a c t N r. 3 a p r i l 2 0 0 5

Tabel 3 – Internationale Classificatie van Hoofdpijn 2de Editie (17) (International Headache Society 2004) • Primaire hoofdpijn 1. Migraine. 2. Spanningshoofdpijn. 3. Vasculaire aangezichtspijn en andere vormen van trigemino-autonome hoofdpijn. 4. Andere vormen van primaire hoofdpijn. • Secundaire hoofdpijn: hoofdpijn te wijten aan: 5. Een craniaal en/of cervicaal trauma. 6. Een craniale of cervicale vasculaire aandoening. 7. Een niet-vasculaire intracraniale aandoening. 8. Inname of stopzetting van een stof. 9. Infectie. 10. Homeostase stoornis. 11. Afwijking van de schedel, de hals, de ogen, de oren, de neus, de sinussen, de tanden van de mond of andere faciale of craniale structuren (1). 12. Een psychiatrische aandoening 13. Craniale neuralgieën en centrale oorzaken van aangezichtspijn. 14. Andere hoofdpijn, craniale neuralgieën, centrale of primaire aangezichtspijn. (1) De precieze classificatie «hoofdpijn of aangezichtspijn te wijten aan….».

centrale en primaire aangezichtspijn en andere types hoofdpijn (hoofdstuk 3). • De toevoeging van een hoofdstuk gewijd aan «hoofdpijn te wijten aan een psychiatrische aandoening», wat het totaal aantal hoofdstukken op 14 in plaats van 13 brengt (tabel 4). • De invoering bij elke code van de ICD-10NA code van de WGO waardoor het mogelijk is om de overeenkomsten tussen beide classificaties te bepalen; deze van de WGO is op dit vlak minder gedetailleerd dan deze van de IHS. • De toevoeging van een bijlage die theoretisch gezien alles omvat dat omstreden is of dat onvoldoende gevalideerd is, zoals carotidynie, of hoofdpijn te wijten aan paniekaanvallen; er staan echter ook goed gevalideerde en gedefinieerde types hoofdpijn in, zoals menstruele migraine, maar deze werden (om trouwens duistere redenen) niet weerhouden door de groep experts. • De invoering van een categorie «waarschijnlijk» in elk van de 3 grote groepen van primaire hoofdpijn: migraine, spanningshoofdpijn en vasculaire aangezichtspijn. Deze kwalificatie «waarschijnlijk» impliceert dat alle diagnostische criteria verenigd

zijn behalve één, wat een serieuze inbreuk is op één van de fundamentele regels van de classificatie, met name de noodzaak dat alle criteria aanwezig zijn. • De vervanging van de term «geassocieerd met» door «te wijten aan» voor secundaire hoofdpijn om het causaal verband tussen de onderliggende aandoening en hoofdpijn te versterken. B. Belangrijkste wijzigingen die aangebracht werden in de verschillende hoofdstukken: 1 - Migraine: De belangrijkste wijziging – waarover er trouwens absoluut geen unanimiteit bestaat – is de invoering van de term «chronische migraine» als de patiënt meer dan 15 dagen per maand gedurende meer dan 3 maanden lijdt aan migraineuze hoofdpijn zonder geneesmiddelenmisbruik. Hoewel we het bestaan van dergelijke gevallen niet ontkennen, lijkt het risico volgens ons groot dat men genoegen neemt met deze term «chronische migraine» als het evolutiepatroon van migraine verandert en dat men een onderliggende – organische of psychologische – aandoening die verantwoordelijk is voor de verergering miskent.

Tabel 4 – Diagnostische criteria van hoofdpijn als gevolg van een niet-traumatische subarachnoïdale bloeding in de 2 classificaties 1988: Hoofdpijn geassocieerd met een subarachnoïdale bloeding (11) A – Een huidige of vroegere subarachnoïdale bloeding wordt bewezen door de onderzoek van het cerebrospinaal vocht of met de scanner B – Plots optredende hoofdpijn: minder dan 60 minuten als het gaat om een aneurysma, minder dan 12 uur als het gaat om een arterio-veneuze malformatie C – Minstens één van de volgende kenmerken: 1 – Hoofdpijn met ernstige intensiteit 2 – Bilateraal gelokaliseerde hoofdpijn 3 – Nekstijfheid 4 – Stijging van de lichaamstemperatuur 2004: Hoofdpijn te wijten aan een subararchnoïdale bloeding (17) A – Ernstige plots optredende hoofdpijn die voldoet aan criteria C en D B – Aangetoond met de neurologische beeldvorming (scanner of MRI T2 of Flair) of bij het onderzoek van het cerebrospinaal vocht van een subarachnoïdale bloeding, ongeacht of er al dan niet andere klinische tekens zijn C – De hoofdpijn treedt op op het moment van de bloeding D – De hoofdpijn verdwijnt in een maand

7

kg503692PCE_NL 4/07/05 16:21 Page 8

M i g r a i n e C o n t a c t N r. 3 a p r i l 2 0 0 5

Abdominale migraine werd toegevoegd aan de periodieke syndromen op kinderleeftijd die vaak precursoren van migraine zijn. Oftalmoplegische migraine daarentegen, staat nu in rubriek 13. Een categorie «typische aura met niet-migraineuze hoofdpijn» werd toegevoegd; ze is te gebruiken telkens als de hoofdpijn niet de typische kenmerken van migraine zonder aura heeft die dezelfde zijn als in 1988 (zie hoger). Deze toevoeging lijkt ons ontoereikend te zijn want ze kan er enerzijds toe te leiden dat sommige symptomatische aura’s als migraineus worden bestempeld, en anderzijds dat sommige types migraineuze hoofdpijn met aura bij kinderen die meestal minder dan 4 uur duren (migraineuze hoofdpijn moest 4 tot 72 uur duren) als niet-migraineus worden geklasseerd. 2 - Spanningshoofdpijn: Er werden verfijningen doorgevoerd tussen «weinig frequente» spanningshoofdpijn (minder dan 10 episoden die minder dan één dag per maand duren), frequente episoden (meer dan 10 episoden maar minder dan 15 dagen per maand gedurende meer dan 3 maanden) en chronische episoden (meer dan 15 dagen per maand meer dan 3 maanden per jaar). Men kan alleen maar vaststellen dat deze details niet onderworpen werden aan de wetenschappelijke validatie die theoretisch vereist is bij de classificatie.

8

3 - Vasculaire aangezichtspijn en andere «trigemino-autonome» hoofdpijn. Deze term omvat vasculaire aangezichtspijn, chronische paroxismale hemicranie en een nieuwkomer, «SUNCT» (Short lasting Unilateral Neuralgiform headache attacks with Conjonctival injection and Tearing). Hemicrania continua, die niet vermeld werd in de 1ste editie, verschijnt in de 2de maar in rubriek 4 terwijl de diagnostische criteria overeenstemmen met deze van trigemino-autonome hoofdpijn: «unilaterale hoofdpijn geassocieerd met minstens één homolateraal vegetatief teken: conjunctivale injectie en/of tranen, neuscongestie en/of rhinorroe, ptosis en/of miosis. 4 - Andere primaire hoofdpijn: Deze groep is een restcategorie van een aantal types hoofdpijn die vroeger geklasseerd werden als «benigne of idiopathisch» en van nieuwe variëteiten van hoofdpijn. Het is de meest omstreden groep aangezien onder primaire hoofdpijn (dus waarvoor het risico groot is dat de oorzaak niet achterhaald wordt) wordt verstaan: hoofdpijn die het gevolg is van een bijzondere omstandigheid van optreden (hoest, inspanning, seksuele activiteit, slaap), hoofdpijn die enkel geklasseerd wordt volgens zijn manier van ontstaan en zijn ernst (plots optredende hoofdpijn) en andere types die daarentegen gedefinieerd worden volgens hun duur, zoals de nieuwkomer NDPH «New Daily Persistent Headache» of recente dagelijkse persisterende hoofdpijn. Het wordt gelukkig duidelijk vermeld dat alle secundaire oorzaken moeten uitgesloten zijn vooraleer deze diagnosen worden weerhouden maar zonder te preciseren hoever men moet gaan in de onderzoeken. Deze moeten zeer ver-

der doorgedreven worden, soms tot de conventionele angiografie bij sommige types hoofdpijn zoals primaire plots optredende hoofdpijn die volgens ons beter zou ondergebracht worden in de bijlage als onvoldoende gevalideerd syndroom. 5 - Hoofdpijn te wijten aan een craniaal en/of cervicaal trauma. Dit hoofdstuk is veel gedetailleerder dan in de 1ste editie met een welgekomen onderscheid volgens de ernst van het trauma (rekening houdend met de definities die gebruikt worden door specialisten van craniale traumata) en de opneming van posttraumatische hematomen die voordien ondergebracht waren onder de cerebrovasculaire aandoeningen. 6 - Hoofdpijn te wijten aan craniale of cervicale vasculaire aandoeningen. De belangrijkste wijzigingen in dit hoofdstuk zijn de weglating van carotidynie (overgegaan naar de bijlage) en van hoofdpijn in verband met arteriële hypertensie (nu in hoofdstuk 10) en de toevoeging van enkele rubrieken die meestal trouwens nog maar weinig gedocumenteerd zijn als oorzaken van hoofdpijn: cavernomen, het syndroom van Sturge Weber, CADASIL of carotisangioplastie. 7 - Hoofdpijn te wijten aan een niet-vasculaire intracraniale aandoening. Dit hoofdstuk is veel meer uitgewerkt dan in de 1ste editie met meer uitgewerkte definities van intracraniale hyper- en hypotensie, en hoofdpijn als gevolg van inflammatoire aandoeningen en met de invoering van hoofdpijn na een epilepsieaanval en het syndroom van «hoofdpijn en een voorbijgaand neurologisch deficit met lymfocytose van het cerebrospinaal vocht», waarvan het bestaan onmiskenbaar is maar het mechanisme en de oorzaak onbekend zijn. 8 - Hoofdpijn te wijten aan de inname van een stof of zijn stopzetting. De lijst van verantwoordelijke stoffen werd aanzienlijk verlengd: cocaïne, cannabis, histamine, CGRP, triptanen enz.… en het begrip van overconsumptie («over use») is in de plaats gekomen van dit van consumptie («use»). Een interessante toevoeging betreft de diagnose van «hoofdpijn met vermoedelijk geneesmiddelenmisbruik»; dit is een provisoire code die gebruikt wordt bij patiënten met primaire hoofdpijn en overconsumptie van geneesmiddelen die dagelijks last hebben van hoofdpijn en waarbij het onmogelijk is om te bepalen wat het aandeel is van het geneesmiddelenmisbruik. Het is pas a posteriori, als de hoofdpijn niet meer dagelijks chronisch is gedurende minstens 2 maanden na de ontwenning, dat men definitief kan besluiten tot hoofdpijn met geneesmiddelenmisbruik. 9 - Hoofdpijn te wijten aan een infectie. De belangrijkste wijzigingen betreffen de invoering van intracraniale infecties, de invoering van hoofdpijn te wijten aan HIV en aan AIDS en de individualisering van een syndroom van chronische postinfectieuze of post-meningitis hoofdpijn die werd geïdentificeerd op basis van ervaring maar die nog

kg503692PCE_NL 4/07/05 16:21 Page 9

M i g r a i n e C o n t a c t N r. 3 a p r i l 2 0 0 5

niet wetenschappelijk gevalideerd is en dus in de bijlage zou moeten staan. 10 - Hoofdpijn te wijten aan een stoornis in de homeostase. Dit hoofdstuk omvat alle metabole of endocriene afwijkingen, arteriële hypertensie (meer uitgewerkt dat voordien) en nieuwkomers zoals hypothyroïdie, vasten, duiken en myocardischemie. 11 - Hoofdpijn of aangezichtspijn te wijten aan een afwijking van de schedel, de hals, de ogen, de oren, de neus, de sinussen, de tanden, de mond of andere faciale of craniale structuren. Dit hoofdstuk erkent uiteindelijk het bestaan van cervicogene hoofdpijn en het is veel gedetailleerder voor wat betreft de oftalmologische oorzaken met de inlassing van ontstekingen van de ogen en ORL oorzaken met betere criteria voor rhinosinusitis. 12 - Hoofdpijn te wijten aan een psychiatrische ziekte. De inlassing van psychiatrische aandoeningen in de classificatie vult een grote lacune van de 1ste editie aan. Ze blijft echter te bescheiden aangezien ze zich beperkt tot de somatisatie en tot psychosen en aangezien de psychologische oorzaken, die veruit het meest frequent voorkomen in de praktijk: angst, depressie, paniekaanvallen, hypochondrie, er niet in opgenomen zijn en verbannen zijn naar de bijlage. Dit is misschien te wijten aan een zekere terughoudendheid van sommige neurologen tegenover de rol van psychologische factoren in de genese, de verergering of de bestendiging van sommige vormen van hoofdpijn! 13 - Craniale neuralgieën en centrale oorzaken van aangezichtspijn. Dit hoofdstuk gebruikt voor het eerst de term «aangezichtspijn», wat verwonderlijk is aangezien in alle vorige hoofdstukken aangezichtspijn impliciet werd opgenomen: aangezichtspijn van sommige types migraine, van carotisdissecties, van maxillaire sinusitis of van tandziekten. Het gaat hier echter slechts om een eigenaardigheid zonder verdere gevolgen. Alle neuralgieën zijn er goed in beschreven tot de meest zeldzame: neuralgieën van de n. laryngeus superior, de n. supra-orbitalis of de n. nasociliaris bijvoorbeeld. Er werden helaas sommige syndromen behouden die men misschien beter had ondergebracht in de bijlage zoals het syndroom van Tolosa Hunt of oftalmoplegische migraine en, merkwaardig genoeg, verscheen er een nieuwkomer «idiopathische persisterende aangezichtspijn» die overeenstemt met de oude «atypische aangezichtspijn» en die ook beter zou opgenomen worden in de bijlage. In dit hoofdstuk staan ook sommige vormen van hoofdpijn die noch «neuralgieën», noch «centrale oorzaken van aangezichtspijn» zijn zoals hoofdpijn als gevolg van koude en hoofdpijn veroorzaakt door externe compressie. 14 - Andere hoofdpijn, craniale neuralgie, centrale of primaire aangezichtspijn. In dit hoofdstuk kunnen types hoofdpijn en aangezichtspijn

ondergebracht worden waarvoor men over geen details beschikt en/of die men niet elders kan klasseren. C. Wijzigingen die aangebracht werden in de diagnostische criteria zelf: Deze zijn vrij talrijk, maar het is vooral een kwestie van presentatie. We geven slechts enkele voorbeelden. Zo was een belangrijke vormverandering de standaardisatie van de criteria voor secundaire hoofdpijn zodat A overeenstemt met de kenmerken van de hoofdpijn, B met de belangrijkste diagnostische criteria van de desbetreffende hoofdpijn, C met het tijdsverband tussen de hoofdpijn en de causale aandoening of met elk ander element dat het causaal verband aantoont, D met het interval tot het verdwijnen van de hoofdpijn. Deze wens tot homogenisering bleek echter te bindend te zijn, met name voor wat betreft criterium D aangezien de duur van secundaire hoofdpijn meestal veel te variabel is om een betrouwbaar interval van het wegblijven van de hoofdpijn aan te tonen. Het voorbeeld van de subarachnoïdale hemorragie (SAH) (tabel 4) illustreert duidelijk de wijzigingen die zijn opgetreden tussen beide classificaties en het vaak arbitrair karakter van criterium D aangezien er geen studies bestaan die toelaten om te bevestigen dat hoofdpijn van SAH nooit langer dan één maand duurt. Naast deze wijzigingen in voorstelling, zijn er ook enkele fundamentele wijzigingen aangebracht in de diagnostische criteria maar het zou te lang duren om ze allemaal op te noemen. Ze waren vooral grondig voor sommige vormen van secundaire hoofdpijn waar ze absoluut onvoldoende waren zoals voor posttraumatische hoofdpijn of hoofdpijn van metabole aard. Zo bijvoorbeeld werd de hoofdpijn van het slaapapnoesyndroom vermeld maar zonder enig diagnostisch criterium terwijl in de versie 2004 de criteria de volgende zijn: A – Recidiverende hoofdpijn die minstens één van de volgende kenmerken vertoont en die voldoet aan criteria C en D 1 – komt meer dan 15 dagen per maand voor 2 – bilateraal, drukkend, zonder nausea, fono- of fotofobie 3 – is regressief in minder dan 30 minuten B – Slaapapnoesyndroom (SAS) (index ≥ 5) bewezen door nachtelijke polysomnografische registratie C – Hoofdpijn aanwezig bij ontwaken D – De hoofdpijn verdwijnt in 72 uur en keert niet terug na doeltreffende behandeling van het SAS.

II. 2 - Algemene commentaar: De nieuwe classificatie van hoofdpijn is resoluut klinisch gebleven, de enige allusie op de fysiopathologie is de invoering van het concept van trigemino-vasculaire hoofdpijn. De superioriteit van de

9

kg503692PCE_NL 4/07/05 16:21 Page 10

M i g r a i n e C o n t a c t N r. 3 a p r i l 2 0 0 5

kliniek blijft volkomen verantwoord zolang als de kennis op het vlak van de fysiopathologie en de genetica embryonaal blijven. Prof. Olesen wijst in zijn inleiding op de vooruitgang van de genetica en overweegt de mogelijkheid van een latere classificatie gebaseerd op de genetica maar, voorzichtigheidshalve, vraagt hij zich af of migraine niet te complex is om ooit op die manier geklasseerd te worden. Zelfs als het mogelijk zou worden om alle types hoofdpijn te analyseren volgens de betrokken genen – wat weinig waarschijnlijk lijkt – mag de classificatie van hoofdpijn niet zo esoterisch worden dat ze niet meer bruikbaar is in de kliniek voor de aanpak van de patiënten.

10

Eén van de beperkingen van de classificatie is het feit dat ze types hoofdpijn en niet patiënten klasseert; er wordt vaak een extrapolatie van de ene naar de andere uitgevoerd met reducerende en soms verkeerde gevolgen. Zo maakt de classificatie voor migraine een onderscheid tussen «migraine zonder aura» (MZA) en «migraine met aura» (MA), wat perfect is om de crisissen te definiëren, maar niet de patiënten die te verdelen zijn in 3 groepen: deze die alleen crisissen van MZA hebben, deze die alleen crisissen van MA hebben en deze die ze allebei hebben. Aangezien de classificatie op arbitraire wijze stelt dat het volstaat om 2 crisissen van MA doorgemaakt te hebben om geklasseerd te worden als migrainepatiënt met aura, omvat deze groep patiënten waarvan het percentage crisissen met aura kan variëren van 5% tot 100%, met alle nefaste gevolgen die deze slechte fenotypische typering kan hebben op het resultaat van het onderzoek, vooral op fysiopathologisch en genetisch vlak. Een potentieel risico van de classificatie is dat de associaties van hoofdpijn – die zo frequent voorkomen in geval van primaire hoofdpijn – miskend worden in het voordeel van de dominante hoofdpijn, meestal migraine. Zo gebeurt het in de praktijk vaak dat er alleen antimigrainemiddelen voorgeschreven worden bij een migrainepatiënt met overconsumptie van geneesmiddelen, hoofdpijn van cervicale oorsprong, dit alles verergerd door heteroforie of een slecht gecompenseerde refractiestoornis. Dit is niet de fout van de classificatie die in dit geval voorstelt om de 4 types hoofdpijn te coderen, te beginnen met het belangrijkste type, maar het risico bestaat dat men in de praktijk stopt bij de 1ste code! Dit geldt ook voor een patiënt die meerdere types hoofdpijn in verschillende perioden van zijn leven doormaakt. Ook in dit geval ligt het probleem niet aan de classificatie zelf die voorziet om de overeenkomstige codes achtereenvolgens toe te kennen, maar met het risico dat men bij de eerste code blijft en dat men een ander type hoofdpijn miskent. Een ander potentieel risico van de classificatie is dat ze ertoe aanzet om geen rekening te houden met de beïnvloedbare – en soms zelfs sommige uitlokkende factoren – van hoofdpijn terwijl deze een cruciale rol kunnen spelen in het ontstaan van de hoofdpijn en een specifieke therapeutische benade-

ring kunnen vereisen. Dit is bijvoorbeeld het geval met menstruele migraine die niet is opgenomen in de classificatie en die, als ze zuiver en regelmatig is, misschien doeltreffend kan voorkomen worden door percutane oestrogenen. Dit geldt ook voor angst en depressie die migraine of episodische spanningshoofdpijn kunnen omvormen tot dagelijkse chronische hoofdpijn, waardoor een vicieuze cirkel ontstaat die enkel kan doorbroken worden door de angst of depressie doeltreffend te behandelen.

Conclusie De eerste internationale classificatie was een fundamentele vooruitgang in het domein van hoofdpijn. De tweede zou niet dezelfde invloed hebben, maar ondanks enkele onvolkomenheden, betekent ze ook een vooruitgang. Ze blijft in eerste instantie een werkinstrument – gebaseerd op een gemeenschappelijke taal – dat absoluut noodzakelijk is voor het onderzoek omdat ze toelaat om homogene patiëntengroepen te definiëren, en alle studies, ongeacht of ze epidemiologisch, fysiopathologisch, klinisch of therapeutisch zijn, kunnen er zich op baseren. Ze is bovendien een buitengewone bron van informatie, vooral dankzij een uitgebreide bibliografie en de commentaar die vermeld wordt na de diagnostische criteria van elk type hoofdpijn en die de rigide en soms arbitraire kant ervan nuanceert. Haar invloed in de dagelijkse praktijk is minder evident – niet voor de specialisten van hoofdpijn die ervan doordrongen zijn – maar voor de huisartsen, de urgentiegeneesheren en de andere specialisten: gynaecologen, oftalmologen, ORL enz …die vaak in eerste instantie worden geconsulteerd (18, 19). De details van de classificatie hebben weinig belang voor hen, het belangrijkste is vooreerst een onderscheid te kunnen maken tussen primaire en secundaire hoofdpijn en daarna, in geval van primaire hoofdpijn, een doeltreffende behandeling te vinden, een aspect van de problematiek van hoofdpijn dat volledig buiten het domein van de classificatie valt. De classificatie van hoofdpijn is – zoals elke classificatie van ziekten – geen doel op zich: ze is slechts een middel bestemd om de kennis te vermeerderen en dus om de zorgkwaliteit voor de patiënt te helpen verbeteren. Marie-Germaine BOUSSER - Hélène MASSIOU Dienst Neurologie, Hôpital Lariboisière 2 Rue Ambroise Paré, 75571 Paris cédex 10, FRANKRIJK Corresponderende auteur: Marie-Germaine BOUSSER Hôpital Lariboisière Service de Neurologie 2, rue Ambroise Paré 75571 PARIS cédex 10 01 49 95 25 98 Fax 01 49 95 25 96 e-mail: [email protected]

kg503692PCE_NL 4/07/05 16:21 Page 11

M i g r a i n e C o n t a c t N r. 3 a p r i l 2 0 0 5

Referenties

10- Kryst S, Sherl E. A population-based survey of the social and personal impact of headache. Headache 1994; 34: 344-50.

1- Rasmussen BK, Jensen R, Schrod M, Olesen J. Epidemiology of headache in a general population: a prevalence study. J Clin Epidemiol.1991; 44: 1147-1157.

11- Headache Classification Committee of the International Headache Society. Classification and dianostic criteria for headache disorders, cranial neuralgias and facial pain. Cephalalgia. 1988; 8 (suppl 7): 1-96

2- Hopkins A, Menken M, De Friese GA. A record of patient encounters in neurological practice in the United Kingdom. J Neurol. Neurosurg Psychiatry 1989; 52: 436-8. 3- Wiles CM, Lindsay M. General practice referrals to a department of neurology. J R Coll Physicians Lond 1996; 30: 426-31 4- Lipton RB, Stewart WF, von Korf M. Burden of migraine: societal costs and therapeutic opportunities. Neurology 1997; 48 (suppl 3): S4-S9 5- Lipton RB, Diamond S, Reed M, et al. Migraine diagnosis and treatment: results from the American Migraine Study II. Headache 2001; 41: 638-645. 6- Lipton RB, Stewart WF, Diamond S, et al. Prevalence and burden of migraine in the United States: data from the American Migraine Study II. Headache 2001; 41: 646-657. 7- Scher Al, Stewart WF, Liberman J, Lipton RB. Prevalence of frequent headache in a population sample. Headache1998; 38: 497-506. 8- Kaufman DW, Kelly JP, Rosenberg L, et al. Recent patterns of medication use in the ambulatory adult population of the United States: the Sloan Survey. JAMA.2002; 287: 337-344. 9- Osterhaus JT, Gutterman DL, Plachetka JR. Healthcare resource and lost labour costs of migraine headache in the US. Pharmacoeconomics 1992; 2: 67-76.

12- Rasmussen BK, Jensen R, Olesen J. A population-based analysis of the diagnostic criteria of the International Headache Society. Cephalalgia 1991; 11: 129-34 13- Solomon S, Lipton RB, Newman LC. Evaluation of chronic daily headache – comparison to criteria for chronic tension-type headache. Cephalagia 1993; 12: 365-8 14- Rapoport AM. The diagnosis of migraine and tension-type headache, then and now. Neurology 1992; 42 (suppl 2): 11-15 15- Silberstein SF. Tension-type and chronic daily headache. Neurology 1993; 43: 1644-1649 16- Kaniecki RG. Migraine and tension-type headache. An assessment of challenges in diagnosis. Neurology 2002; 58 (suppl 6): S15-S20 17- The International Classification of Headache Disorders 2nd Edition. Cephalalgia 2004; 24: suppl 1:1-160. 18- Bigal ME, Bordini GA, Speciali JG. Etiology and distribution of headaches in two Brazilian primary care units. Headache 2000;40:241-247. 19- Steiner TJ, Fontebasso M. Headache. BMJ 2002; 325: 881-886.

11

kg503692PCE_NL 4/07/05 16:21 Page 12

M i g r a i n e C o n t a c t N r. 3 a p r i l 2 0 0 5

MIGRAINE

Medication-overuse headache

R E V I E W

12

De International Headache Society (IHS) heeft voor de 2e editie (2004) van de classificatie van hoofdpijnsyndromen geopteerd voor de term medication-overuse headache (MOH), in plaats van de vroeger gebruikte termen rebound headache, drug-induced headache en medication-misuse headache. Het is duidelijk geworden dat alle medicatie die gebruikt wordt voor de acute behandeling van hoofdpijn MOH kan veroorzaken, inclusief analgetica (paracetamol; minder frequent acetylsalicylzuur en niet-steroidale antiinflammatoire drugs [NSAIDs]), caffeine, opioiden, combinatie analgetica, ergotamine, triptanen en barbituraten (voornamelijk populair in de Verenigde Staten en Canada). Medication-overuse wordt door de IHS gedefinieerd als inname van analgetica op ten minste 15 dagen per maand, of inname van ergotamine, triptanen, opioiden of combinatie analgetica op ten minste 10 dagen per maand. De IHS vereist ook dat deze medicatie regelmatig werd ingenomen voor een periode van meer dan 3 maand. Chronische hoofdpijn wordt door de IHS gedefinieerd als een hoofdpijn met een minimale duur van 4 uur die aanwezig is op gemiddeld ten minste 15 dagen per maand gedurende meer dan 3 maanden. Uit epidemiologische studies blijkt dat de prevalentie van chronische hoofdpijn tussen de 2 en 5 % van de volwassen populatie ligt en de prevalentie van MOH ligt rond de 1 tot zelfs 2 %. De meeste epidemiologische gegevens over MOH zijn afkomstig uit crosssectionele studies waarbij prevalenties kunnen worden geschat en associaties kunnen worden afgeleid. Factoren die de prognose van hoofdpijn kunnen beïnvloeden moeten echter worden afgeleid uit longitudinale prospectieve studies. In dat opzicht werd een grote ongeselecteerde Noorse populatie in de Head-HUNT studie opgevolgd (1). Meer dan 30000 volwassenen werden ondervraagd naar hun analgetica gebruik tussen 1984 en 1986 en bij follow-up 11 jaar later in de periode 1995-1997. Het doel van deze studie was de relatie na te gaan tussen het gebruik van analgetica gerapporteerd in de periode 1984 tot 1986 en het risico op chronische hoofdpijn (migraine en nietmigraineuze hoofdpijn) en chronische hoofdpijn geassocieerd met overgebruik van analgetica bij follow-up in de periode 1995-1997. Uit deze studie bleek dat het risico op chronische hoofdpijn geassocieerd met overgebruik van analgetica

(relatief risico 19.6) meer dan 6 maal groter was dan het risico op chronische hoofdpijn zonder analgetica overgebruik (relatief risico 3.1). Beperkingen van deze studie zijn het feit dat gebruik werd gemaakt van vragenlijsten en dat tevens geen informatie werd verschaft over het type van analgetica dat werd gebruikt. Het belangrijkste resultaat van deze studie is dat ze een bijzonder sterk argument is voor het bestaan van een reële relatie tussen overgebruik van analgetica en eropvolgende chronische hoofdpijn. Het MOH syndroom heeft een piek prevalentie bij vrouwelijke vijftigers, maar wordt zelfs ook gezien bij kinderen. MOH is een belangrijk gezondheidsprobleem over de gehele wereld en het probleem is dus zeker niet beperkt tot Europa en Noord-Amerika (2). Opnieuw volgens epidemiologische studies is MOH geëvolueerd naar de derde meest frequente vorm van hoofdpijn, na spanningshoofdpijn en migraine, en is het de belangrijkste vermijdbare oorzaak van hoofdpijn met invaliditeit in onze contreien. Daarenboven zijn er talrijke andere potentiële secondaire effecten, zoals chronisch nierfalen, gastro-intestinale ulcera en ergotisme. Patiënten met MOH consulteren frequent de huisarts en neuroloog. Een groot percentage van patiënten met chronische hoofdpijn die zich aanbieden bij een tertiair hoofdpijncentrum hebben (geassocieerde) MOH. De patiënten met MOH presenteren met een syndroom gekarakteriseerd door het regelmatig en voorspelbaar ontwikkelen van hoofdpijn binnen de uren na het afnemen van het therapeutisch effect van de laatste dosis van een medicatie, waardoor een afhankelijkheid van symptomatische medicatie ontstaat. De hoofdpijn kan lijken op chronische spanningshoofdpijn, chronische migraine of een mengvorm van beide. Patiënten die te vaak triptanen gebruiken hebben meer kans op het ontwikkelen van een (bijna) dagelijkse migraineuze hoofdpijn of een toename van de migraine frequentie. De meeste patiënten met MOH lijden aan een (bijna) dagelijkse hoofdpijn. Sommige patiënten hebben voorspelbare ochtendlijke hoofdpijnklachten. De patiënten zijn daarenboven refractair aan profylactische medicatie, wat nog bijdraagt aan de vicieuze cirkel van MOH. Zelfondernomen pogingen tot het staken van de inname van analgetica falen vaak binnen de eerste 2-3 dagen door een bijna ondraaglijke toe-

kg503692PCE_NL 4/07/05 16:21 Page 13

M i g r a i n e C o n t a c t N r. 3 a p r i l 2 0 0 5

name van de hoofdpijn en het verschijnen van ontwenningsverschijnselen zoals nausea en autonome symptomen. Deze verschijnselen verdwijnen over het algemeen bij herhaald gebruik van analgetica, wat de patient de valse indruk geeft van de noodzaak ervan. Het mechanisme van het ontwikkelen van MOH is op heden onbekend maar MOH komt voornamelijk voor bij patiënten met een onderliggend primair hoofdpijnsyndroom, in het bijzonder (episodische) migraine. Andere primaire hoofdpijnsyndromen die geassocieerd zijn met MOH zijn chronische spanningshoofdpijn, hemicrania continua en new daily persistent headache. We hebben daarenboven recentelijk beschreven dat ook cluster hoofdpijn patiënten MOH kunnen ontwikkelen, in het bijzonder diegenen met een persoonlijke of familiale anamnese van migraine (3). De primaire maatregel bij de aanpak van MOH is het stopzetten van de oorzakelijke medicatie. Klinische ervaring leert dat medische en gedragstherapie faalt zolang de patient zijn of haar overgebruik van medicatie niet staakt. Stopzetten van deze medicatie zal gewoonlijk, zoals gezegd, resulteren in het ontwikkelen van ontwenningssymptomen en een periode van toegenomen hoofdpijn, voorafgaand aan een verbetering van de hoofdpijnklachten. Ontwenningsverschijnselen worden klassiek ervaren in de eerste 4 dagen maar kunnen soms weken aanhouden. Tot op heden is er geen klasse I evidentie uit placebogecontrolleerde, dubbelblinde, gerandomiseerde klinische studies voorhanden als leiddraad bij de behandeling van MOH. Diverse strategieën werden in de loop der tijd ontwikkeld waarbij het abrupt stopzetten van de oorzakelijke medicatie vaak de eerste keuze behandeling is. Strategieën varieren met programma's voor zowel gehospitaliseerde als ambulante patiënten. Talrijke medicaties kunnen daarbij aangewend worden, waaronder NSAIDs, dihydroergotamine, neuroleptica, corticosteroiden, natriumvalproaat en lidocaine. We vullen dit artikel aan met enkele nieuwe gegevens over de behandeling van MOH. In een open studie werd eerder gesuggereerd dat prednisone de ernst van de hoofdpijnklachten kan reduceren na abrupt stopzetten van analgetica bij MOH. Op het 15th Migraine Trust International Symposium te Londen werden deze bevindingen bevestigd door een recente dubbelblinde, placebo-gecontrolleerde, gerandomiseerde pilootstudie over het gebruik van prednisone 100 mg per dag gedurende 5 dagen om de de ernst van de hoofdpijnexacerbatie na plotse stopzetting van analgetica te reduceren. Een groep van 18 patiënten werd geëvalueerd naar het primaire end-point van aantal uren met ernstige of matige hoofdpijn in de eerste 72 uur na stopzetting van de analgetica. De meerderheid waren vrouwen (n=17) en patiënten met een voorgeschiedenis van migraine (n=17). Prednisone 100 mg per dag of placebo werd peroraal toegediend voor een periode van

5 dagen, elk aan de helft van de patiënten (elke groep n=9). Het totale aantal uren met ernstige of matige hoofdpijn binnen de eerste 72 uur lag significant lager in de prednisone groep dan in de placebo groep (gemiddelde van 18.1 versus 36.7 uur). Voorlopig is deze pilootstudie enkel gepubliceerd als abstract (4). Men wacht nu op een studie van adequate omvang om deze gegevens te bevestigen, alvorens men het gebruik van peroraal prednisone als veilig alternatief bij het management van MOH algemeen kan aanbevelen. Een Italiaanse groep heeft het gebruik van topiramaat onderzocht bij een beperkte groep van patiënten met chronische migraine met overgebruik van analgetica door middel van een dubbelblinde, gerandomiseerde, placebo-gecontrolleerde studie (5). 28 consecutieve patiënten met een voorgeschiedenis van ten minste 10 jaar migraine zonder aura vóór het ontwikkelen van chronische migraine geassocieerd met analgetica overgebruik werden geïncludeerd. Alle patiënten hadden zonder succes op zijn minst 4 preventieve medicaties voor migraine geprobeerd gedurende een adequate periode. Profylactische medicatie voor migraine was ten minste 3 maand vóór de studie gestopt. De studie bestond uit 8 weken uitgangsfaze, waarna 1 week titratiefaze (waarbij patiënten werden gerandomiseerd om hetzij topiramaat hetzij placebo te krijgen) en tenslotte een 8 weken durende onderhoudsfaze. Tijdens de titratiefaze kregen patiënten in de verum groep 25 mg topiramaat per dag gedurende 1 week en vervolgens 2 maal 25 mg topiramate per dag. Gedurende de studie periode werd aan de patiënten gevraagd het gebruik van analgetica te verminderen en in elk geval niet meer dan éénmaal per dag een analgeticum te gebruiken. Het end-point voor efficaciteit was de reductie in het aantal dagen met hoofdpijn binnen een periode van 28 dagen. Slechts één patient van de 14 in de topiramaat arm beëindigde de studie niet wegens maagbezwaren tijdens de titratiefaze. Andere patiënten meldden enkele tijdelijke en milde bijwerkingen die niet tot verdere uitval leidden. De vergelijking tussen de placebo en de verum groep leerde dat er een significante progressieve reductie in het aantal dagen met hoofdpijn enkel optrad in de topiramaat groep. Gedurende de laatste 4 weken van de onderhoudsfaze was het aantal dagen met hoofdpijn per 28 dagen in de topiramaat groep gemiddeld 8.1 en in de placebo groep 20.6, terwijl er geen significant verschil was aan de baseline (topiramaat groep 20.9 versus placebo groep 20.8 dagen per 28 dagen). Op het einde van de behandelingsperiode was de 50 % responder rate in de topiramaat groep 71 % en 7 % (of 1 patient) in de placebo groep. Deze resultaten suggereren dat topiramaat een nieuwe therapeutische strategie voor patiënten met chronische migraine en geassocieerd overgebruik van analgetica kan worden. De bijwerkingen van topiramaat waren doorgaans mild. Hierbij moet worden opgemerkt dat de dosis van 50 mg topiramaat per dag lager

13

kg503692PCE_NL 4/07/05 16:21 Page 14

M i g r a i n e C o n t a c t N r. 3 a p r i l 2 0 0 5

ligt dan de dosis welke courant wordt aanbevolen voor de preventieve behandeling van episodische migraine (100 mg/dag in 2 giften) en dan de dosissen die bij de behandeling van epilepsie worden gebruikt. Alvorens men deze veelbelovende resultaten kan extrapoleren, is een grotere studie aangewezen. Men is ook benieuwd naar de resultaten van een dosis van 100 mg topiramaat met een langere follow-up. Desalniettemin is deze studie in verschillende opzichten uniek. Enerzijds ondergingen de patiënten geen acute medicatiestop zoals normaal als eerste keus wordt aanbevolen. Daarenboven nam men over het algemeen aan dat preventieve migrainetherapie niet of slechts weinig werkzaam is tijdens medicationoveruse, waarbij deze studie suggereert dat op zijn minst topiramaat op deze regel een uitzondering vormt.

14

Als besluit kan men stellen dat MOH een belangrijk maatschappelijk gezondheidsprobleem is, dat zeker bijzondere aandacht van het medisch korps verdient. Recente epidemiologische studies bevestigen wel degelijk een reële associatie tussen overgebruik van analgetica en het ontwikkelen van MOH. Uiteraard moet men in de eerste plaats het ontwikkelen van MOH voorkomen door het adequaat behandelen van primaire hoofdpijnsyndromen, in het bijzonder migraine. Het management van MOH blijft gehinderd door het ontbreken van placebo-gecontrolleerde, dubbelblinde, gerandomiseerde klinische trials van voldoende grote omvang. Op het ogenblik is er gelukkig interesse voor het onderwerp wat blijkt

uit enkele nieuwe pilootstudies, die op termijn kunnen leiden tot het uitbreiden van het armamentarium ter bestrijding van MOH. Prof. Dr. Koen Paemeleire Correspondentie adres: Prof. Dr. Koen Paemeleire Hoofdpijnpolikliniek Departement Neurologie Universitair Ziekenhuis Gent De Pintelaan 185 9000 Gent

Referenties 1. Zwart J.-A., Dyb G., Hagen K., Svebak S. and Holmen J. (2003) Analgesic use: A predictor of chronic pain and medication-overuse headache. The Head-HUNT Study. Neurology 61:160-4. 2. Diener H.C. and Limmroth V. (2004) Medication-overuse headache: a wordwide problem. Lancet Neurol. 3: 475-83. 3. Paemeleire K., Bahra A., Evers S., Matharu M.S. and Goadsby P.J. (2004) Medication-overuse headache in cluster headache patients. Cephalalgia 24: 1101. 4. Pageler L., Katsarava Z., Limmroth V. and Diener H.C. (2004) Prednisone in the treatment of medication withdrawal headache following medication-overuse headache: a placebo-controlled, double blind and randomized pilot study. Cephalalgia 24: 792. 5. Silvestrini M., Bartolini M., Coccia M., Baruffaldi R., Taffi R. and Provinciali L. (2003) Topiramate in the treatment of chronic migraine. Cephalalgia 23: 820-4.

kg503692PCE_NL 4/07/05 16:21 Page 15

M i g r a i n e C o n t a c t N r. 3 a p r i l 2 0 0 5

Vroegtijdige behandeling van de migraine-aanval: een race tegen de centrale sensibilisatie?

Bronnen Burstein R, Jakubowski M, Collins B. Defeating migraine pain with triptanen: A race against the development of cutaneous allodynia. Ann Neurol 2004; 19-26. Burstein R, Jakubowski M. Analgesic triptan action in an animal model of intracranial pain: A race against the development of central sensitization. Ann Neurol 2004; 55: 27-36. Ferrari MD. Should we advise patients to treat migraine attacks early? Cephalalgia 2004; 24, 915917.

Inleiding Cutane allodynie (CA) is een courant fenomeen tijdens een migraine-aanval. Vele migrainepatiënten klagen inderdaad tijdens (en soms na) de aanval van een onaangenaam gevoel bij eenvoudige aanraking van de peri-orbitale en temporale huid of de hoofdhuid aan de kant van de hoofdpijn. CA kan ook tot uiting komen door banale activiteiten zoals zich scheren, zich wassen of zich kammen.

Achtergrond Burstein et al. bestudeerden het optreden en de uitbreiding van het fenomeen van cutane allodynie bij het dier na chemo-stimulatie van de dura mater en bij migrainepatiënten tijdens de aanval. Hun studies werden samengevat en becommentarieerd in een vorig nummer van Migraine Contact (1). Ter herinnering, deze auteurs toonden aan dat er bij migraineuze hoofdpijn in eerste instantie een fenomeen van «perifere sensibilisatie» van de meningeale nociceptieve uiteinden van de neuronen van de n. ophtalmicus (V1) wordt waargenomen; ze worden gevoelig voor zelfs minieme mechanische stimuli zoals dit het geval is bij dieren na applicatie op de dura mater van een inflammatoire «cocktail» (sensibilisatie van trigemino-vasculaire neuronen van de 1ste orde) (2). Deze perifere sensibilisatie zou verantwoordelijk zijn voor het pulsatiel karakter van de migraineuze hoofdpijn, als gevolg van de fysiologische pulsatie van de subarchnoïdale bloed-

vaten en de verergering van de pijn door Valsalvaachtige manoeuvres. Bij sommige patiënten noteerden ze bovendien een verlaging van de pijn drempels en CA in het cutane innervatiegebied van de oftalmische tak van de n. trigeminus (3, 4), wat te wijten zou zijn aan een «centrale sensibilisatie» van de trigeminale nociceptoren van de hersenstam (neuronen van de 2de orde) die viscero-sensibele afferenties van de meningen en somato-sensibele afferenties van het gelaat ontvangen. Tenslotte kan CA zich bij sommige patiënten uitbreiden tot andere delen van het gelaat en het lichaam; dit interpreteerden ze als een teken van sensibilisatie ter hoogte van de thalamische nociceptoren van de 3de orde. Burstein et al. vroegen zich meteen af of er een verband kon bestaan tussen de aan- of afwezigheid van CA (en dus van een sensibilisatie van de trigeminale nociceptoren) en de efficiëntie van de aanvalsbehandelingen van migraine. Met andere woorden, wordt de therapeutische efficiëntie bepaald door het vroegtijdig karakter van de behandeling? (voor commentaar zie (1))

Nieuwe gegevens In 2004 publiceerde het team van Burstein twee studies waarin ze de noodzaak van een vroegtijdige behandeling van de migraine-aanval met triptanen probeerden te verantwoorden op basis van het feit dat men moet ingrijpen voor de ontwikkeling van allodynie – m.a.w. van de centrale sensibilisatie – om een optimale efficiëntie te bekomen (5, 6). In dit artikel becommentariëren en resumeren we de nieuwe studies van Burstein in verband met de centrale sensibilisatie, alsook de sterk omstreden klinische studies in verband met het nut van een vroegtijdige behandeling van de migraine-aanval, vooral met triptanen. Centrale sensibilisatie en aanvalsbehandeling met triptanen Hoewel het feit klinisch bewezen leek te zijn voor de niet-specifieke antimigraine behandelingen, en zelfs voor ergotamine, zonder dat het ooit wetenschappelijk werd aangetoond, twisten de migrainologen reeds vele jaren over het feit of de triptanen zo vroeg mogelijk in het begin van een migraine-aanval moeten toegediend worden om een optimaal voordeel te bekomen.

MIGRAINE

R E V I E W

15

kg503692PCE_NL 4/07/05 16:21 Page 16

M i g r a i n e C o n t a c t N r. 3 a p r i l 2 0 0 5

1. De «race» tegen de ontwikkeling van cutane allodynie Om de invloed van een centrale sensibilisatie – gekenmerkt door CA – te evalueren op de efficiëntie van de behandeling van de migraine-aanval, bestudeerden Burstein et al. de pijndrempels op druk en op warmte bij 31 patiënten in de interkritieke periode, alsook vroegtijdig (1u) of laattijdig (4u) in de loop van een migraine-aanval. Ze brachten ze in verband met het therapeutisch effect dat binnen de 2 uur werd verkregen met sumatriptan 6 mg subcutaan. Ze stelden vast dat de pijn bij patiënten die cutane allodynie vertoonden tijdens de aanval minder goed verlicht was door sumatriptan (15% verdwijning van de hoofdpijn) dan bij de migrainepatiënten «zonder allodynie» (93% verdwijning) (5). 2. De «race» tegen de ontwikkeling van centrale sensibilisatie

16

Op basis van hun waarnemingen bij de mens (5) en op basis van de hypothese dat CA veroorzaakt wordt door de sensibilisatie van neuronen van de trigeminuskern in de hersenstam, evalueerden Burstein et al. vervolgens het effect van sumatriptan in hun diermodel van centrale sensibilisatie. Ze toonden aan dat het mogelijk was om de centrale sensibilisatie van de trigeminuskern te voorkomen door sumatriptan vroegtijdig te injecteren, met name tegelijkertijd met de applicatie van de «sensibiliserende»«inflammatoire «cocktail», maar niet 2 uur later (6). De auteurs gebruikten de resultaten van deze 2 studies om te pleiten voor een zo vroeg mogelijk gebruik van de triptanen bij de migraine-aanval. Hun hypothese is dat de triptanen perifeer werken ter hoogte van de viscerale trigeminale zenuwuiteinden van de meninigen door de transmissie van het pijnsignaal te onderbreken vanaf de dura mater tot aan de neuronen van de spinale kern van de trigeminus waardoor ze de centrale sensibilisatie verhinderen. Deze theorie zou verklaren waarom ze efficiënter zouden zijn als aanvalsbehandeling na vroegtijdige toediening voor de ontwikkeling van CA.

Commentaar Sinds het begin van het tijdperk van de triptanen, was het de gewoonte om de behandeling met triptanen voor te behouden voor matige tot ernstige aanvallen, aangezien alle gecontroleerde studies van deze geneesmiddelen toegespitst waren op dit stadium van de aanval. Slechts enkele post-hoc studies van subgroepen van patiënten die de protocollen niet opvolgden en die crisissen in een licht stadium bestudeerden, suggereerden dat de triptanen efficiënter waren als ze in een vroegtijdig stadium werden ingenomen (7). Onlangs bevestigden twee gerandomiseerde prospectieve studies voor sumatriptan 100 mg p.o. (8) en zolmitriptan 2,5 mg. (9) dat een vroegtijdige behandeling van de

migraine-aanval, in een stadium waarin de pijn nog licht is, het percentage patiënten waarbij de pijn verlicht is 2 uur na inname aanzienlijk verhoogt in vergelijking met een latere behandeling. Men kan zich echter afvragen of het verantwoord is om een vroegtijdige behandeling met triptanen aan te bevelen. In een recent editoriaal gaf Ferrari een kritische analyse van het protocol en de conclusies van de hoger vermelde studies (10). De kritiek die hij formuleert, kan als volgt worden samengevat: 1. Het protocol van de studies is verschillend zodanig dat de vergelijking met vroegere positieve studies, die met name door Scholpp et al. wordt aangehaald (8), betwistbaar is. 2. Door in eenzelfde studie personen die hun hoofdpijn behandelen in een licht stadium te vergelijken met personen die ernstige hoofdpijn behandelen, vermengt men twee verschillende populaties: patiënten die traag progressieve aanvallen doormaken en patiënten die snel evoluerende aanvallen vertonen. Om dit risico te minimaliseren, zou er slechts één type aanval mogen beschouwd worden in de studie, bijv. alleen de traag progressieve aanvallen met de aanbeveling om deze aanvallen ofwel vroegtijdig, ofwel laattijdig te behandelen. 3. In vroegere studies werd waargenomen dat patiënten met lichte hoofdpijn geneigd zijn om beter te reageren op placebo. Een verbetering na placebo kan te wijten zijn aan verschillende factoren: a) aan de «natuurlijke» evolutie van de aanval (sommige aanvallen kunnen beperkt blijven tot lichte pijn en kunnen kortstondig zijn); b) aan een diagnostische fout (behandeling van een ander type hoofdpijn dat spontaan gunstiger evolueert dan migraine, bijv. spanningshoofdpijn); c) een echt «placebo effect», gemedieerd door endorfines en psychologische mechanismen. Zo kunnen migrainepatiënten waaraan men vraagt om hun aanvallen vroegtijdig te behandelen, toevallig een «kortdurende» aanval, zelfs spanningshoofdpijn, behandeld hebben, met als gevolg een gunstig resultaat als gevolg van de natuurlijke evolutie van de hoofdpijn, eerder dan door om het even welk farmacologisch effect! In toekomstige studies moet men bijgevolg rekening houden met de therapeutische winst, m.a.w. de verbetering geboden door het actief bestanddeel in vergelijking met placebo. 4. De studies over de vroegtijdige behandeling gebruiken als evaluatiecriterium de verbetering of de volledige verdwijning van de pijn 2 uur na inname van het geneesmiddel (zoals wordt aanbevolen in de meest recente guidelines van de IHS (11). Het behoud van het therapeutische voordeel in de daaropvolgende uren wordt echter niet in acht genomen in de studies die tot nu toe werden gepubliceerd. Dit is nochtans een belangrijke parameter als men de invloed van een vroegtijdige behandeling bestudeert. Inderdaad, men kan niet spreken van een therapeutisch succes als de pijn

kg503692PCE_NL 4/07/05 16:21 Page 17

M i g r a i n e C o n t a c t N r. 3 a p r i l 2 0 0 5

alleen uitgesteld is en als de patiënt daarna beroep moet doen op een tweede aanvalsbehandeling!

de triptanen (vanaf 10 innamen per maand volgens de IHS criteria (14) dan met de NSAID’s.

5. Tenslotte, voor wat de studie van Burstein over het verband tussen de therapeutische respons op triptanen en de aanwezigheid van cutane allodynie/centrale sensibilisatie (5) betreft, mag men aannemen dat de validiteit van deze studie verstoord is doordat ze werd uitgevoerd zonder placebo controle en zonder «dubbelblind» protocol.

Magis D., MD en Schoenen J., MD, PhD Onderzoekseenheid over Hoofdpijn Universitaire Diensten Neurologie en Neuro-anatomie, CHR Citadelle, Luik.

Overigens toont een tweede studie (12) aan dat zelfs de patiënten met allodynie reageren op een behandeling met injecteerbaar sumatriptan. Tenslotte is het probleem gecompliceerd omwille van de waarneming dat subcutaan geïnjecteerd sumatriptan zelf een voorbijgaande kortstondige allodynie kan induceren (13).

Conclusies Moet men de patiënten aanraden om hun migraine-aanvallen vroegtijdig te behandelen? Het antwoord is ja, als men de niet-steroïdale antiinflammatoire middelen beschouwt. De lange klinische ervaring met deze producten toont inderdaad aan dat ze efficiënter zijn in het begin van de crisis, ongetwijfeld omdat er in dit stadium nog geen gastroplegie is en omdat ze zeer efficiënt kunnen zijn voor lichte aanvallen op voorwaarde dat ze in voldoende dosis worden toegediend. Het antwoord is veel genuanceerder voor de triptanen. Het is een feit dat er nog steeds geen overtuigend wetenschappelijk argument bestaat dat aantoont dat hun vroegtijdige inname hun efficiëntie verbetert, hoewel het intuïtief niet onlogisch is om te denken dat wat geldt voor de NSAID’s, ook geldt voor de triptanen. Na de eerste gecontroleerde studies van de triptanen, was één van de voordelen die werden aangehaald in vergelijking met vroegere behandelingen hun efficiëntie «op om het even welk moment van de aanval». Dit wordt uitgebreid bevestigd in de praktijk, maar zelfs de triptanen, vooral hun orale vormen, kunnen mislukken als ze laattijdig worden ingenomen op het hoogtepunt van een hevige aanval die gepaard gaat met digestieve stoornissen. In de praktijk is het bijgevolg aanbevolen om vertrouwen te hebben in de ervaring die de patiënt heeft met aanvalsbehandelingen. Als zijn aanvallen gewoonlijk geleidelijk beginnen, is het aangewezen om eerst beroep te doen op een NSAID, en in tweede instantie op een triptan als de aanval niet verbetert of verergert. Maar als hij vaststelt dat het gaat om een ernstige en/of snel evolueerde aanval, is het beter dat hij zich meteen met een triptan behandelt. De strategie van stapsgewijze opbouw van de aanvalsbehandeling voorkomt ook de chronische evolutie van migraine door geneesmiddelenmisbruik dat beduidend sneller optreedt met

Bibliografie 1. Schoenen J: Association entre crise de migraine et allodynie cutanée. Migraine Contact 2001, 1: 18-22. 2. Strassman AM, Raymond SA, Burstein R: Sensitization of meningeal sensory neurons and the origin of headaches. Nature 1996, 384(6609):560-564. 3. Burstein R, Yamamura H, Malick A, Strassman AM: Chemical stimulation of the intracranial dura induces enhanced responses to facial stimulation in brain stem trigeminal neurons. J Neurophysiol 1998, 79(2):964-982. 4. Burstein R, Cutrer MF, Yarnitsky D: The development of cutaneous allodynia during a migraine attack clinical evidence for the sequential recruitment of spinal and supraspinal nociceptive neurons in migraine. Brain 2000, 123 (Pt 8):1703-1709. 5. Burstein R, Collins B, Jakubowski M: Defeating migraine pain with triptans: a race against the development of cutaneous allodynia. Ann Neurol 2004, 55(1):19-26. 6. Burstein R, Jakubowski M: Analgesic triptan action in an animal model of intracranial pain: a race against the development of central sensitization. Ann Neurol 2004, 55(1):27-36. 7. Schoenen J: When should triptans be taken during a migraine attack? CNS Drugs 2001, 15:583-587. 8. Scholpp J, Schellenberg R, Moeckesch B, Banik N: Early treatment of a migraine attack while pain is still mild increases the efficacy of sumatriptan. Cephalalgia 2004, 24(11):925-933. 9. Klapper J, Lucas C, Rosjo O, Charlesworth B: Benefits of treating highly disabled migraine patients with zolmitriptan while pain is mild. Cephalalgia 2004, 24(11):918-924. 10. Ferrari MD: Should we advise patients to treat migraine attacks early? Cephalalgia 2004, 24(11): 915-917. 11. Tfelt-Hansen P, Block G, Dahlof C, Diener HC, Ferrari MD, Goadsby PJ, Guidetti V, Jones B, Lipton RB, Massiou H et al: Guidelines for controlled trials of drugs in migraine: second edition. Cephalalgia 2000, 20(9): 765-786. 12. Diamond D, Freitag F: Sumatriptan 6 mg subcutaneous as a successful treatment fro migraine associated with allodynia. Neurology 2004, 62 (suppl 5): A149. 13. Linde M, Elam M, Lundblad L, Olausson H, Dahlof CG: Sumatriptan (5-HT1B/1D-agonist) causes a transient allodynia. Cephalalgia 2004, 24(12): 1057-1066. 14. Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society: The International Classification Of Headache Disorders 2nd Edition. Cephalalgia 2004, 24(Suppl 1).

17

kg503692PCE_NL 4/07/05 16:21 Page 19

M i g r a i n e C o n t a c t N r. 3 a p r i l 2 0 0 5

Botuline toxine A in de behandeling van migraine

MIGRAINE

R E V I E W

Migraine komt voor bij 18% van de vrouwen en 6% van de mannen en wordt gekenmerkt door frequente aanvallen van matig tot ernstige hoofdpijn , in 15% van de gevallen al dan niet begeleid met aurasymptomen. De hoofdpijn kan geassocieerd zijn met nausea, braken, fotofobie of fonofobie. De theorie van uitsluitend vasodilatatie en vasoconstrictie wordt niet meer langer ondersteund. De aura is waarschijnlijk te wijten aan een fenomeen van «spreading depression». De bloedvaten van de piale en durale membranen worden geïnnerveerd door neuronen afkomstig van de nucleus van de nervus trigeminus thv de hersenstam. Het vrijmaken van vaso-actieve peptiden zoals substance P en CGRP (calcitonine gene-related peptide) vanuit C-vezels van de nucleus van de nervus trigeminus in de craniale vasculatuur geeft aanleiding tot een vasodilatie, een verhoogde vasculaire permeabiliteit, extravasatie van plasmaproteïnen en inflammatie. Sensibele uiteinden zullen hierdoor pijntransmissie veroorzaken naar de nucleus van de nervus trigeminus en de cortex. Ondanks nieuwe preventie therapieën en een uitbreiding van het aantal beschikbare triptanen is nog steeds maar 1/3 van de patiënten tevreden over zijn behandeling. In de jaren ’90 waren er reeds verschillende meldingen van patiënten die behandeld waren met botuline toxine om cosmetische redenen of omwille van blefarospasmen en die bemerkten dat het aantal migraine aanvallen duidelijk minder werd na het injecteren van het toxine. Dit gaf aanleiding tot verder onderzoek naar de klinische efficaciteit van botuline toxine in de behandeling van migraine en spanningshoofdpijn. Botuline toxine is een «single-chain» polypeptide bestaande uit een lichte en een zware keten verbonden via een disulfide brug (figuur 1). Het C-uiteinde van de zware keten bindt met de presynaptische receptor thv de cholinerge neuronen. Via endocytose wordt het complex opgenomen. De lichte keten komt dan vrij uit het endosoom in het cytosol. Deze keten veroorzaakt het splitsen van de presynaptische proteïnen (SNAP-25) noodzakelijk voor de exocytose van het acetylcholine. De vrijmaking van acetylcholine wordt

19 dus verder onmogelijk. Dit effect van chemische denervatie door het toxine wordt omgekeerd door sprouting van de neuronen met herstel van de functie van het axonale uiteinde thv de synaps na 4 à 6 maanden. Botuline toxine remt dus via deze weg de vrijmaking van het acetylcholine en zorgt hierdoor voor spierrelaxatie. Het effect op de pijn kan echter niet verklaard worden door de spierrelaxatie alleen. Botuline toxine zou ook een modulerend effect vertonen op de afferente banen van de spierspoelen. Na retrograad transport via het axon naar het centraal zenuwstelsel zou het toxine ook een centraal effect vertonen. Botuline toxine remt bovendien de vrijstelling van substance P vanuit de nervus trigeminus. Deze laatste speelt een rol in de pijnperceptie door het veroorzaken van vasodilatatie en neurogene inflammatie zoals in migraine. Vanuit de, met het toxine behandelde zone is er een verminderde afferente pijntransmissie met hierdoor een antinociceptief effect. Sinds de eerste vaststellingen van het effect van het toxine zijn er reeds verschillende retro- en prospectieve studies verschenen rond het gebruik van het toxine in de behandeling van hoofdpijn.

kg503692PCE_NL 4/07/05 16:21 Page 20

M i g r a i n e C o n t a c t N r. 3 a p r i l 2 0 0 5

Dr. Mauskop stelde recent een retrospectieve studie voor waarin hij 300 patiënten evalueerde die werden behandeld de afgelopen 3 jaar. 60 van deze 300 patiënten voldeden aan de IHS criteria voor migraine. De gemiddelde aanvalsfrequentie bedroeg 6 aanvallen per maand. Zij werden behandeld met een BOTOX (BTX) dosis tussen 20-175 IU per behandeling. Het gemiddelde aantal injectieplaatsen bedroeg 16 (tussen 6 en 30) met een gemiddelde dosis van 4 IU BTX per injectie. De injectieplaatsen werden gekozen afhankelijk van de locatie van de pijn en de aanwezigheid van triggerpunten. Bij 44 van de 60 patiënten (73%) werd een 50% reductie van de pijn bekomen met een werkingsduur van 2.7 maand. De meerderheid van de patiënten werden ook slechts 1 maal behandeld in de loop van de drie jaar. Het maximaal aantal behandelingen bedroeg 8. Dr. Mauskop beschouwt deze behandeling dan ook als heel doeltreffend en stelt in zijn studie zelfs voor om een vroegtijdiger gebruik van botuline toxine als preventieve behandeling te overwegen.

20

Binder et al publiceerden in 2000 een prospectieve studie waarbij 79 patiënten met de diagnose van migraine (volgens de IHS criteria) werden behandeld. Van deze groep werden 69 patiënten preventief behandeld, twee kregen het toxine als acute aanvalsbehandeling en 8 patiënten kregen een combinatie van beiden. De injectie gebeurde thv de glabella, frontale, temporale en suboccipitale regio’. De dosis werd individueel aangepast. Bij 51% van de patiënten werd een volledig verdwijnen van alle aanvallen vastgesteld gedurende een gemiddelde periode van 4.1 maand. Bovendien hadden 38% van de patiënten een partiële respons. 7 van de 10 patiënten die het toxine kregen als aanvalsbehandeling werden volledig pijnvrij binnen de 2 uur na injectie van het toxine met tegelijk een verdwijnen van de begeleidende symptomen zoals nausea en foto- of fonofobie. Silberstein et al. publiceerden in 2000 een placebo gecontroleerde dubbel blinde studie bij patiënten met de diagnose van migraine zonder of met aura volgens de IHS criteria. Patiënten onder de leeftijd van 50 jaar met een gemiddelde van 2 à 8 matige tot ernstige aanvallen de laatste drie maanden werden gerandomiseerd in drie groepen: botuline toxine A 25 IU, BTX 75 IU ofwel placebo (= oplosmiddel). De totale dosis werd verdeeld over 4 frontale injectieplaatsen, twee temporale en vijf injectieplaatsen thv de glabella. Er werden 122 patiënten behandeld in de studie (figuur 2). Er was een significante reductie in het aantal matige tot ernstige hoofdpijnen in de groep die 25 IU BTX kreeg tov de placebo groep 2 maand na injectie.

Figuur 2: injectieplaatsen voor BTX bij de behandeling van migraine.

Bovendien was in deze groep ook een significante daling vast te stellen van de migraine geassocieerde klachten zoals nausea en braken. In de groep behandeld met 75 IU BTX was geen significant effect op de migrainefrequentie vast te stellen. De auteurs vermoeden dat dit te wijten kan zijn aan de reeds lage aanvalsfrequentie van migraine in deze groep voor het starten van de behandeling. Brin et al. publiceerden in 2000 ook een dubbelblind placebo gecontroleerde studie waarbij 56 migraine patiënten behandeld worden met BTX in de frontale en temporale regio’s. Ook hier werd een significante reductie vastgesteld in de intensiteit van de pijn na 12 weken. Bovendien was er een reductie in de frequentie van de aanvallen met 1.8 aanvallen per maand vergeleken met een reductie van 0.2 aanvallen per maand in de placebo geïnjecteerde groep. Het ging hier echter eerder om een kleine studiepopulatie. Springfield et al (2004) bestudeerden 57 patiënten met ernstige migraine (HIT-6) die gerandomiseerd werden in 2 groepen: BTX 139 IU en placebo. 73,6% van de BTX patiënten konden gevolgd worden gedurende 4 of 8 maanden. In de BTX groep is er een significante reductie in de impact scores van ernstige naar lichte impact. De MIDAS score daalde met 49%. Na 8 maanden was het aantal ernstige migraines gezakt van 32% naar 13% (+40 % reductie). Er werden slechts minimale neveneffecten gemeld in 12% van de patiënten. Bovendien werd er een verdere progressieve verbetering gemeld met herhaalde injectie na 4 maanden. Een recente studie van Evers et al. bestudeerden 60 patiënten gedurende een periode van drie maand. Éen derde van de patiënten werd behandeld met placebo, 1/3 met 16 IE botulinetoxine in de frontale spieren en 1/3 met 100 IE thv frontale en de nekspieren. Na drie maand werd een bij

kg503692PCE_NL 4/07/05 16:21 Page 21

M i g r a i n e C o n t a c t N r. 3 a p r i l 2 0 0 5

30% van de patiënten een aanvalsreductie van 50% vastgesteld in de botuline groep en slechts bij 25 % van de placebo groep. In de groep met 100IE werden significant meer neveneffecten vastgesteld in vergelijking met de placebo groep. Deze studie kon dus geen significant preventief effect aantonen in de behandeling van migraine. Het nadeel bij de meeste van deze studies is dat alle patiënten op een gestandaardiseerde wijze thv dezelfde plaatsen werden geïnjecteerd, onafhankelijk van de door hun aangegeven meest pijnlijke regio’s. Heel wat patiënten geven geen frontale localisatie aan van de pijn. Nieuwe therapeutische schema’s met meer posterieure injectieplaatsen worden dan ook verder bestudeerd. De plaats van de injectie wordt in deze studies aangepast aan de plaats van de pijn en de aanwezigheid van gevoelige triggerpunten. De veiligheid van het toxine is in elk van deze studies bestudeerd en de meeste neveneffecten die werden gemeld met het toxine kunnen als eerder mild worden beschreven. Sommige patiënten geven een lichte algemene zwakte aan , blefaroptosis, diplopie en zwakte thv de injectieplaats. De neveneffecten verdwenen na enkele weken tot maanden. In geen enkele studie werden ernstige of levensbedreigende neveneffecten vastgesteld. BTX lijkt dus een veilige alternatieve behandeling voor migraine preventie. Retrospectieve maar ook prospectieve studies, samen met talrijke case reports hebben de bruikbaarheid aangetoond. Uitgebreide prospectieve studies zijn verder noodzakelijk om de optimale dosis en injectieplaatsen vast te leggen. Het gebruik van BTX is echter ook uitgebreid naar hoofdpijn tgv temporomandibulaire of oromandibulaire dysfunctie, whiplash, myofaciale pijnen, thalamische pijn en cervicogene hoofdpijn. Bij deze pijnen lijkt het vooral belangrijk om de pijnlijke triggerpunten op te sporen thv de spieren om de optimale injectieplaats te bepalen (figuur 3). Bij deze injecties kan soms initieel spierpijn ontstaan waarvoor de eerste 10 dagen het gebruik van een NSAID kan aangewezen zijn. De patiënten worden best van deze mogelijke transiënte klachten op de hoogte gebracht. Het gebruik van kleine injectievolumes en het opstarten met lage dosissen vermijdt dat de aangeprikte spieren of eventueel de naburige spieren verlammingsverschijnselen zouden vertonen. Bij grote spieren kan beter meer dan 1 injectieplaats per spier worden overwogen. Verschillende cases reports werden beschreven van patiënten met een langdurig gunstig effect

Figuur 3: injectieplaatsen voor patiënten met spanningshoofdpijn.

(drie tot zes maand) en sommige patiënten hebben slechts 1 maal een behandeling nodig. Grote prospectieve studies zullen echter nodig zijn om een beter beeld te krijgen van de doeltreffendheid van deze nieuwe behandeling. Dr. Nina de Klippel Virga Jesse, Hasselt

Referenties SD. Silberstein, Review of botulinum toxin type A and its clinical applications in migraine headache. Expert Opin. Pharmacother. 2001, 2(10): 1649-1654. Silberstein et al. (Botox Migraine Clinical Research Group), Botulinum Toxin type A as a migraine preventive treatment. Headache 2000, 40: 445-450. R. Aoki. The development of BOTOX – its history and phamacology. Pain Digest 1998 , 8:337-341. Binder et al. Botulinum toxin type A (BOTOX) for the treatment of migraine headaches: an open label study. Otolaryngol Head Neck Surg. 2000, 123: 669-676. J. Schoenen. The use of Botulinum toxin A in the treatment of headache disorders. Wissenschaftverlag wellingsbuttel Hamburg 2001. Springfield et al: botulinium toxin type A treatment of disabeling migraine: a randomised double-blind placebo-controlled study: neurology 62, april 2004 (Buyl S) S. Evers, J. Vollmer-Haase, S. Schwaag, A. Rahmann, I-W. Husstedt & A. Frese: Botulinum toxin A in the prophylactic treatment of migraine a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Cephalalgia, vol 24, October 2004

21

kg503692PCE_NL 4/07/05 16:21 Page 22

M i g r a i n e C o n t a c t N r. 3 a p r i l 2 0 0 5

MIGRAINE

R E V I E W

Laattijdig whiplash syndroom (The «late whiplash syndrome»)

Inleiding Whiplash (zweepslag) wordt gedefinieerd als een acceleratie/deceleratie mechanisme dat een energieoverdracht in de hals teweegbrengt. Het trauma is meestal het gevolg van een aanrijding van achteren, soms van opzij en kan veroorzaakt worden door andere types traumata zoals duiken. Het is een halsverrekking met sequelen waarvan de duur zeer sterk kan variëren in de literatuur, van één maand tot meerdere jaren. De validiteit van het laattijdig whiplash syndroom is reeds vele tientallen jaren een bron van vele debatten in de medische literatuur tussen de voorstanders van een zuiver fysische oorsprong, de verdedigers van een uitsluitend psychologische oorsprong (met vaak nastreven van financiële voordelen), de aanhangers van een somato-psychische oorsprong, de verdedigers van een biopsychosociale benadering.

22

Dit zeer controversiële onderwerp werd besproken in een gedetailleerd overzicht uitgevoerd door de «Quebec Task Force» gewijd aan de stoornissen die gepaard gaan met halsverrekking (whiplash associated disorders). De laatste vijf jaar hebben verschillende prospectieve studies onze gegevens en bijgevolg ook onze concepten over het laattijdig whiplash syndroom grondig veranderd.

De studies van de Quebec Task Force (1995) (Ref. 1.-) Op basis van een overzicht van meer dan 10.000 publicaties, besloten de auteurs van deze monografie dat er geen interpreteerbare en aanvaardbare epidemiologische gegevens bestaan,

dat er een overduidelijk tekort is aan studies op diagnostisch, prognostisch en therapeutisch vlak. Volgens hen is het natuurlijk verloop van whiplash nog niet onderzocht. De auteurs van deze studie gaven aanbevelingen gebaseerd op een consensus van meningen en ze stelden vooral een klinische classificatie voor die vandaag nog steeds algemeen wordt aangenomen. De «whiplash» graad I en II worden het meest frequent waargenomen en worden vooral besproken in dit overzicht. De auteurs van de studie bevelen aan om de dagelijkse activiteiten snel te hernemen en om snel te beginnen met mobilisatieoefeningen; een halskraag is niet verantwoord bij graden I, moet beperkt worden tot vijf dagen bij graden II en tot acht dagen bij graden III; het is aanbevolen om hem niet constant te dragen. Worden afgeraden: stretch oefeningen, lokale injecties van corticoïden, de inname van niet-steroïdale anti-inflammatoire middelen en analgetica gedurende meer dan drie weken. Relaxatie en verandering van de werkomstandigheden kunnen nuttig zijn bij graden II en III die gedurende meer dan drie weken aanwezig zijn.

De studies van de school van Bern (Radanov, Sturzeneger) (Ref. 2.-) De studies die in 1995 beschikbaar waren, bestudeerden zeer geselecteerde patiëntenpopulaties zonder controlegroep die vaak wilden profiteren van een secundaire ziektewinst (werkonbekwaamheid, financiële vergoeding). De beroemde studies van de school van Bern (RADANOV en zijn team), die herhaalde malen gepubliceerd

Tabel 1: De whiplash traumata worden geklasseerd in 4 graden volgens toenemende ernst Graad I:

Uitsluitend cervicale klachten (pijn, stijfheid), met normaal neurologisch klinisch onderzoek en normale cervicale mobiliteit.

Graad II:

Cervicale klachten en afname van de cervicale mobiliteit.

Graad III:

Cervicale klachten geassocieerd met cervico-brachialgieën en met de aanwezigheid van neurologische uitvalsverschijnselen.

Graad IV:

Cervicale klachten geassocieerd met tekens van fractuur of luxatie aangetoond door cervicale beeldvorming.

kg503692PCE_NL 4/07/05 16:21 Page 23

M i g r a i n e C o n t a c t N r. 3 a p r i l 2 0 0 5

werden (zie bijvoorbeeld aan deze verwijten.

ref. 2.-)

ontsnappen niet

De patiënten (117 daarna 137) werden geselecteerd via brieven gericht aan huisartsen in het Kanton Bern, en aankondigingen in de Swiss Medical Journal. De auteurs verzamelden zo een cohort van patiënten (niet opeenvolgend; zonder controlegroep) van gemiddeld 30 jaar oud die aanvankelijk gemiddeld 7 dagen na het trauma werden onderzocht. Het ging enkel om auto-ongevallen; er waren 59% vrouwen, 78% van de patiënten was niet in fout, ze waren allen verzekerd en geen enkele patiënt was betrokken in een proces. Volgens de auteurs beoogden ze geen vergoeding. Het risico van dit type selectie is de rekrutering van patiënten met ernstigere traumata of patiënten die ongeruster zijn over de evolutie van hun aandoening. De auteurs van deze studie toonden aan dat de cognitieve testen en de testen van het welzijn verstoord bleven drie en zes maanden na het ongeval en dat de resultaten van deze testen gelijktijdig met het «somatisch» herstel evolueerden. De auteurs besloten bijgevolg dat de psychologische en cognitieve stoornissen vooral gecorreleerd zijn met de somatische symptomen, en ze bestempelden het whiplash syndroom als een somato-psychische aandoening. De vele studies van de school van Bern preciseerden dat de risicofactoren voor de ontwikkeling van een laattijdig whiplash syndroom waren dat de inzittende niet «voorbereid» was op het ongeval, dat zijn cervicale wervelkolom gedraaid of gebogen was op het moment van de botsing, dat het ging om een aanrijding van achteren (met of zonder frontale botsing). De aanwezigheid van meerdere symptomen na het ongeval en de aanwezigheid van ernstige hoofdpijn in het begin waren prognostisch ongunstige factoren. Toen ze hun symptomatische patiënten na twee jaren terug zagen (18% van de cohort), besloot de school van Bern dat de belangrijkste risicofactor de initiële ernst van het ongeval was. De kenmerken van symptomatische patiënten na 2 jaar waren dat ze ouder waren, dat ze meer pretraumatische hoofdpijn hadden, dat ze meer nekpijn en hoofdpijn in het begin hadden, dat ze een groter aantal en meer uiteenlopende symptomen in het begin vertoonden.

De studies van de Litouwse school (Obelieniene en Schrader) Deze Litouwse en Noorse (school van Trondheim) auteurs gebruikten een totaal andere selectiemethode; ze bestudeerden alle patiënten die een cervicaal trauma opliepen in een auto-ongeval en die gerekruteerd werden uit de registers van de verkeerspolitie. In Litouwen bestaat de notie van chronische pijn of van invaliditeit als gevolg van een whiplash trauma niet en er is geen enkele verzekering of vergoeding voorzien. Na afloop van een gecontroleerde retrospectieve studie (Ref. 3.- ; 1996) publiceerde ditzelfde team een gecontroleerde prospectieve studie (Ref. 4.- ; 1999). Pijn in het begin werd beschreven door 47% van de 210 slachtoffers van verkeersongevallen (botsing achteraan): 10% had geïsoleerde nekpijn, 19% geïsoleerde hoofdpijn en 18% een combinatie van nekpijn en hoofdpijn. De nekpijn duurde gemiddeld 3 dagen en maximaal 17 dagen. De hoofdpijn duurde gemiddeld 4,5 uur en maximaal 20 dagen. Met andere woorden, geen enkele patiënt vermeldde posttraumatische pijn na drie weken. Na één jaar was er geen significant verschil tussen de slachtoffers van het verkeersongeval en de controlegroep voor wat betreft de frequentie en de intensiteit van nekpijn en hoofdpijn. Deze prospectieve studie over het natuurlijk verloop van whiplash is methodologisch en statistisch onberispelijk (Ref. 5. - ; Ref. 6. -) en had vooral voldoende power. De studies van OBELIENIENE benadrukken de variabiliteit van de gegevens als gevolg van de selectie van de patiënten. Herinneren we eraan dat in de prospectieve (geselecteerde) studies van de school van Bern die hogerop werden samengevat, 20% van de patiënten nog last had van nekpijn en hoofdpijn na één jaar en 15% na twee jaar. Deze discrepantie is nog meer uitgesproken als men een populatie beschouwt van sterk geselecteerde patiënten die vaak in het kader van medico-legale expertises worden doorverwezen naar neurologen.

Tabel 2: de volgende gegevens werden verzameld Percentage patiënten met

Nekpijn

Hoofdpijn

Totaal herstel

Eén week na het ongeval (Basisgegevens)

92%

57%

Na 3 maanden

38%

35%

56%

Na 1 jaar

19%

21%

69%

Na 2 jaar

16%

15%

23

kg503692PCE_NL 4/07/05 16:21 Page 24

M i g r a i n e C o n t a c t N r. 3 a p r i l 2 0 0 5

Een persoonlijk overzicht benadrukt dit punt: In de loop van de laatste 24 maanden, hebben 46 «opeenvolgende» patiënten me geconsulteerd met een symptomatologie van laattijdige whiplash bestaande uit hoofdpijn en/of nekpijn. Alle patiënten waren verwezen door medico-legale experts om hun neurologische restverschijnselen te evalueren. Er waren 42 gevallen van whiplash graad I of II (25 en 17 respectievelijk), 1 van graad III, 3 van graad IV. De gemiddelde leeftijd was 38 jaar (23 à 67), met 52% vrouwen. Al deze patiënten die een klinisch onderzoek en een grondig radiologisch onderzoek ondergingen, klaagden zonder uitzondering van hoofdpijn of nekpijn (en vaak van allebei samen), gemiddeld 23 maanden na het ongeval (2 tot 84). De Litouwse prospectieve studie zou moeten herhaald worden in andere landen.

De Griekse prospectieve studie (Partheni et al. 1999) (Ref. 7. - 1999)

24

Evalueerde 130 opeenvolgende slachtoffers van autobotsingen. Het ging om whiplash traumata graad I en II. Alle patiënten vertoonden pijnsymptomen die optraden binnen de 48 uur na het ongeval en ze werden onderzocht onmiddellijk na het ongeval, alsook na 1 maand, 3 maanden en 6 maanden. Er waren 45% vrouwen. Na vier weken was 91% van de patiënten asymptomatisch; de overige 9% had beperkte symptomen die geen behandeling vereisten en die hun dagelijkse activiteiten niet verstoorden. De patiënten konden gemiddeld twee weken na het ongeval hun werk hernemen. Deze resultaten werden bevestigd als de studie werd uitgebreid tot 180 patiënten (Ref. 8. - ; 2000).

De Duitse studie (Giebel, Bonk et al. 1997) Deze auteurs voerden een gerandomiseerde prospectieve studie uit bij 97 opeenvolgende patiënten die het slachtoffer waren van een auto-ongeval (botsing achteraan); graden III en IV werden uitgesloten. Een controlegroep van 50 patiënten werd onderzocht. De patiënten werden binnen de 3 dagen na het ongeval ingesloten in de studie en werden onderzocht na 2, 3, 6 en 12 weken. De studie vergeleek een actieve behandeling (mobilisatie van de hals, oefeningen voor het behoud van de normale positie van de hals) met een passieve behandeling met het dragen van een halskraag. De nekpijn bleef bestaan in 10% van de gevallen na 6 weken in de groep met actieve behandeling en in 60% van de gevallen in de groep met passieve behandeling; na 12 weken bedroegen de cijfers respectievelijk 2 en 15%.

Bovendien meenden de auteurs dat hun studie de therapeutische aanbevelingen van de Quebec Task Force (zie hoger) had bevestigd.

Bedenkingen over de variabele duur van het post-whiplash syndroom • De drie en enige gecontroleerde prospectieve epidemiologische studies van niet-geselecteerde patiënten die hierboven beschreven werden (Litouwse, Griekse, Duitse studies) hebben als eerste verdienste dat ze de onbetwistbare realiteit hebben aangetoond van het acuut en laattijdig (of chronisch) whiplash syndroom, maar dit laatste leek veel korter te zijn dan velen dachten. Het probleem is in te zien waarom een acute halsverrekking een algemeen goede prognose heeft in bepaalde landen en leidt tot langdurige chronische pijn (met name langer dan 6 weken) bij een groot deel van de populatie van andere landen (50% in Canada, 58% in Noorwegen, cf. ref. 6 en 12.-). • Deze studies, en in het bijzonder de Duitse studie die twee behandelingsmethoden vergeleek, laten toe om over het algemeen uit te sluiten dat de symptomatologie van het laattijdig whiplash syndroom het gevolg is van simulatie of zuiver psychosomatisch kan verklaard worden. Er bestaan uiteraard gevallen van bewuste overdrijving (overdrijven van de symptomen, gebrek aan medewerking tijdens vooral neuropsychologische testen, niet aangeven van de vroegere toestand – ref. 10 en 11.-). • De studies van experimentele botsingen bij vrijwilligers gaven aanleiding tot een acute maar geen chronische symptomatologie die ook ontbreekt bij bestuurders van «car crash contests» en van «demolition derbys» ondanks honderden botsingen (ref. 6.-). De kenmerken en de omstandigheden van dit type accident riskeren echter anders te zijn dan de whiplash die waargenomen worden in de klinische praktijk. • In de provincie Saskatchewan (Canada) leidde de vervanging van het systeem van schadevergoeding («tort compensation system») door een medische en sociale bijstand die niet gebonden was aan het bewijs van fout («no fault system») in 1995 tot een aanzienlijke daling van het aantal en de duur van de aanvragen voor schadevergoeding bij de verzekering in geval van whiplash (43% afname bij de man, 15% bij de vrouw) (ref. 12.-). De intensiteit van de pijn en de depressieve symptomatologie was gecorreleerd met het moment van afsluiting van de financiële vergoeding in beide systemen. Vergelijkbare resultaten werden geregistreerd bij een verandering van de sociale wetgeving in de staat Victoria in Australië in 1987 (afname van de aanvragen voor vergoedingen met 68%) (ref. 13.). Deze studies benadrukken dat de klinische manifestaties niet alleen afhangen van een fysiologische en psychologische stoornis maar ook

kg503692PCE_NL 4/07/05 16:21 Page 25

M i g r a i n e C o n t a c t N r. 3 a p r i l 2 0 0 5

van sociale en economische factoren en stimulantia die we moeten opsporen en waarvan we het prognostisch belang moeten erkennen. («If you have to prove you are ill, you can’t get well»). • De anatomische en radiologische studies tonen ook aan dat het acuut trauma in de meeste gevallen bestaat uit een spier- of ligamentverrekking, een blessure die klassiek in enkele weken geneest, op andere plaatsen (ref. 10.-).

Het bio-psycho-sociaal model (R. FERRARI) (Ref. 6. -) • R. FERRARI herinnert eraan dat de meerderheid van de normale populatie vaak een aantal symptomen vertoont die spontaan worden waargenomen en die meestal onverklaard blijven, en die uitgelokt worden door verschillende fysische en psychologische omstandigheden: episodische of chronische spanningshoofdpijn, nekstijfheid en nekpijn, lumbalgieën, diffuse paresthesieën, duizelig gevoel, lichte pijn in de gewrichten, verstijving, slechte concentratie, slaapstoornissen. Al deze symptomen stemmen volgens FERRARI overeen met een «gedrag van onaangepastheid». De gecontroleerde studies van OBELIENIENE en zijn team toonden aan dat de frequentie van deze symptomatologie identiek was bij de controlepersonen en bij de personen die een whiplash hadden opgelopen, enkele weken na het ongeval (ref. 3.- en 17.-). • In Noord-Amerika en in verschillende Europese landen circuleert er bij het grote publiek veel informatie over de potentiële vaak lange en ernstige sequelen van cervicale traumata (ref. 14.- en 15.-). Hoeveel keer worden we niet geconsulteerd door patiënten die reeds enkele maanden last hebben van hoofdpijn en die hun pijn spontaan toeschrijven aan een whiplash die vele jaren (soms meerdere tientallen jaren) geleden is optreden; dit illustreert hoezeer dit type traumata aanleiding tot alarmerende reacties. • De bio-psycho-sociale theorie van FERRARI en zijn team (ref. 6.-) beweert dat de mechanismen die verantwoordelijk zijn voor de uiteenlopende symptomatologie van het gedrag van onaangepastheid in sommige populaties gebaseerd zijn op de combinatie van VREES (te interpreteren in de zin van de Engelse term «expectation»), VERSTERKING EN TOEKENNING. VREES: Als de patiënt volgens zijn culturele achtergrond verwacht om een laattijdige symptomatologie te ontwikkelen na een cervicaal truma, zal hij bijzonder attent en zeer waakzaam zijn bij elk symptoom dat optreedt. Deze waakzaamheid is verhoogd ook door de houding die al te vaak en langdurig wordt aangenomen na dit soort accidenten: langdurig dragen van een halskraag, advies van langdurige rust, vaak overdre-

ven preventieve onderzoeken. Uiteraard is voorzichtigheid vereist in het acute stadium maar als het initieel klinisch en radiologisch onderzoek aantoonde dat het ging om een whiplash type I of II, zou het gedrag van de therapeutische gemeenschap moeten veranderen. Het tweede mechanisme is de VERSTERKING van de symptomatologie door gebruik te maken van verschillende geneesmiddelen en van passieve behandelingen (fysiotherapie) die de patiënt terug op zijn symptomatologie focussen; het langdurig dragen van een halskraag en het herhaaldelijk verlengen van de invaliditeit dragen ook bij tot deze versterking. De symptomatologie wordt vervolgens TOEGEKEND aan het cervicaal trauma, zelfs laattijdig. Elk nieuw symptoom wordt in verband gebracht met sequelen van het cervicaal trauma wat het bestaan van een «chronisch trauma», langdurige ziekte versterkt.

Laattijdige whiplash, nocebo effect van culturele en iatrogene oorsprong S. SOLOMON (ref. 16.- 2001) herinnert eraan dat het placebo effect optreedt als de persoon een gunstige afloop verwacht (voorziet) en dat het nocebo effect daarentegen optreedt als de persoon een ongunstige evolutie, afloop vreest (voorziet). De aanpak van patiënten met een licht of benigne craniaal trauma en een cervicaal trauma die gekenmerkt wordt door geraffineerde diagnosen, onrustwekkende prognosen, dure en herhaalde onderzoeken, het voorschrijven van vele geneesmiddelen, heeft dit nocebo effect in de hand gewerkt. Volgens S. SOLOMON onderhoudt onze maatschappij het nocebo effect door chronische pijn te legitimeren en door er vaak overdreven secundaire voordelen aan toe te kennen. Zoals R. FERRARI, benadrukt S. SOLOMON het moeilijk te ontwarren verband van «interne» (biologische en psychologische) en «externe» (culturele, sociale, economische, wettelijke) factoren; het zijn deze laatste die het nocebo effect creëren dat verantwoordelijk is voor het chronisch karakter van de pijn.

Laattijdige Whiplash, iatrogeen effect door misbruik van analgetica Uit een nauwgezette anamnese blijkt soms dat chronische posttraumatische hoofdpijn na een cervicaal whiplash trauma na eerst in frequentie en intensiteit te zijn afgenomen, opnieuw toeneemt zonder dat er een nieuw trauma is opgetreden. Deze heropflakkering komt vaak gelijktijdig voor met de overdreven inname van geneesmiddelen tegen hoofdpijn en de ontwenning van deze geneesmiddelen leidt vaak tot een spectaculaire afname van deze hoofdpijn.

25

kg503692PCE_NL 4/07/05 16:21 Page 26

M i g r a i n e C o n t a c t N r. 3 a p r i l 2 0 0 5

In mijn persoonlijke reeks van 46 patiënten met laattijdig whiplash syndroom (zie hoger) die verwezen werden in een medico-legale context, vertoonde 28% (13/46) misbruik van analgetica (volgens de geldende criteria bij de evaluatie van dagelijkse chronische hoofdpijn door misbruik van analgetica). De precieze incidentie van dit type post-traumatische hoofdpijn moet nog bepaald worden aan de hand van prospectieve studies met langdurige follow-up.

Recente patho-fysiologische studies (KASCH et al, 2001) Dit team van Aarrhus (Denemarken) herinnert eraan dat de fundamentele mechanismen voor de ontwikkeling van het laattijdig whiplash syndroom onbekend blijven, en in het bijzonder dat noch de anatomopathologische studies, noch de beeldvorming een verklarende afwijking aantoonden.

26

KASCH et al. (Ref. 18.-) onderzoeken de predictieve waarde van de beperking van de cervicale bewegingen (gemeten op wetenschappelijke en reproduceerbare wijze) op het vlak van het hernemen van het werk, in een prospectieve studie gedurende één jaar waarin 141 opeenvolgende patiënten die een whiplash vertoonden, werden vergeleken met 40 controles die een enkelverstuiking opliepen. Noteer dat 90% van de patiënten hersteld was na één maand. Deze test van de beperking van de cervicale bewegingen kon de handicap op lange termijn (één jaar) voorspellen met een gevoeligheid van 73% en een specificiteit van 91%. In een andere studie (ref. 19.-) toonden dezelfde auteurs aan dat deze afname van de cervicale mobiliteit gedurende 3 maanden na het trauma bleef bestaan en gecorreleerd was met de intensiteit van de nekpijn. Deze studies tonen echter niet aan dat een cervicaal letsel daarom verantwoordelijk is voor een slechte prognose; de auteurs vermelden trouwens in hun discussie dat andere psychologische (aandacht toegespitst op de prognose) of wettelijke (het systeem van vergoeding) factoren een belangrijke rol spelen. In een andere prospectieve studie van dezelfde populatie toonde hetzelfde team (ref. 20.-) aan dat de perceptiedrempel van de pijn geïnduceerd door druk op verschillende spieren van de hals en de behaarde hoofdhuid verlaagd was gedurende drie maanden maar dat deze matige daling van de drempel (met klinisch twijfelachtige betekenis volgens de auteurs) na zes maanden verdwenen was (meting met druk algometrie). Deze afname van de drempel stemt waarschijnlijk overeen met een «sensibilisering» van de musculoskeletale structuren (reeds aangetoond bij andere aandoeningen zoals chronische spanningshoofdpijn, fibromyalgie, reumatoïde artritis). De studies van KASCH et al. bevestigen het bestaan van een kortdurend laattijdig whiplash

syndroom; ze hebben het voordeel dat ze middelen voorstellen om de nekpijn en de afname van de cervicale mobiliteit te meten; deze middelen zouden nuttig kunnen zijn bij de evaluatie van de doeltreffendheid van de verschillende behandelingen.

Therapeutische aanbevelingen De prospectieve epidemiologische studies waarnaar we verwezen hebben en de recente pathofysiologische studies tonen aan dat whiplash traumata, net zoals verrekkingen van andere gewrichten, leiden tot een symptomatologie die in minder dan een maand en zeker in minder dan drie maanden herstelt. Men moet de patiënt dus vooral geruststellen dat zijn symptomatologie zal afnemen en snel zal verdwijnen. Het is absoluut noodzakelijk om zich krachtig te verzetten tegen het klimaat van pessimisme en defaitisme dat verantwoordelijk is voor een nocebo effect en voor een sneeuwbaleffect, via het mechanisme van vrees, versterking en toekenning van courante symptomen aan een chronisch traumatisch syndroom. De recente studies bevestigen volledig de aanbevelingen van de Quebec Task Force (1995; ref. 1.-). Men moet de patiënt aanmoedigen om snel zijn normaal leven te hernemen. Men moet een snelle actieve mobilisatie aanmoedigen. Gerandomiseerde studies bevestigden trouwens dat een vroegtijdige mobilisatie beter is dan het dragen van een halskraag, binnen de vier dagen eerder dan na twee weken. (ref. 21.- en 22.-).

In de praktijk Moet men dus vermijden dat de halskraag gedurende meer dan een week wordt gedragen bij whiplash graad I en II. Men moet de patiënten snel terug actief laten zijn. Men moet analgetica in de juiste dosissen voorschrijven, hun doeltreffendheid controleren en zo vermijden dat er iatrogene hoofdpijn ontstaat door misbruik van analgetica. Dr Guy Monseu Centre médical du Parc Brugmann

Bibliografie Réf. 1.- SPITZER W.O., SKOVRON M.L., SALMI L.R. et al. Scientific monograph of the Quebec Task Force on Whiplash Associated Disorders: redefining «whiplash» and its management. Spine. 1995; 20 (suppl 8): § 1 – 73. Réf. 2.- RADANOV B.P., DI STEFANO G., SCHNIDRIGA et al. Role of psychosocial stress in recovery from common whiplash. Lancet. 1991; 338: 712 – 715. Réf. 3.- SCHRADER H., OBELIENIENE D., BOVIM G. et al. Natural evolution of late whiplash syndrome outside the medicolegal context. Lancet. 1996; 347: 1207 – 1211. Réf. 4.- SCHRADER H., OBELIENIENE D., BOVIM G. et al. Pain after whiplash: a prospective controlled inception cohort study. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1999; 66: 279 – 283.

kg503692PCE_NL 4/07/05 16:21 Page 27

M i g r a i n e C o n t a c t N r. 3 a p r i l 2 0 0 5

Réf. 5.- SMETS Philippe (2000): communication personnelle. Réf. 6.- FERRARI R., SCHRADER H. The late whiplash syndrome: a biopsychosocial approach. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2001; 70: 722 – 726. Réf. 7.- PARTHENI M., MILIARIS G., CONSTANTAYANNIS C. et al. Whiplash injury (letters). J. Rhumatol. 1999; 26: 279 – 283. Réf. 8.- PARTHENI M., CONSTANTAYANNIS C., FERRARI R. et al. A prospective cohort study of the outcome of acute whiplash injury in Greece. Clin. Exp. Rhumatol. 2000; 18: 67 – 70. Réf. 9.- BONK A., FERRARI R., GIEBEL G.D. et al. A prospective randomized outcome study of two trials of therapy for whiplash injury. Journal of Musculoskeletal Pain. 2000; 8: 123 – 132. Réf. 10.- PEARCE J.M.S. A critical appraisal of the chronic whiplash syndrome. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1999; 66: 273 – 276. Réf. 11.- SCHMAND B., LINDEBOOM J., SCHAGEN S. et al. Cognitive complaints in patients with whiplash injury. The impact of malingering. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1998; 64: 339 – 343. Réf. 12.- CASSIDY J.D., CARROLL L.J., COTE P. et al. Effect of eliminating compensation for pain and suffering on the outcome of insurance claims for whiplash injury. N. Engl. J. Med. 2000; 1179 – 1186. Réf. 13.- AWERBUCH M.S. Whiplash in Australia: Illness of injury? Med. J. Aust. 1992; 157: 193 – 196. Réf. 14.- AUBREY J.B., DOBBS A.R., RULE B.G. Lay persons’ knowledge about the sequelae of minor head injury and whiplash. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1989; 52: 842 – 846.

Réf. 15.- MITTENBERG W., DI GIULIO D.V., PERRIN S et al. Symptoms following mild head injury: expectation as aetrology. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1992; 55: 200 – 204. Réf. 16.- SOLOMON S. Chronic posttraumatic head and neck pain. The nocebo effect. Neurology 2001; 56, suppl 3, A 140 – 141. Poster presented at the 53d Annual Meeting of the American Academy of Neurology. Réf. 17.- OBELIENIENE D., BOVIM G., SCHRADER H. et al. Headache after whiplash: a historical cohort study outside the medico-legal context. Cephalalgia. 1998; 18: 559 – 564. Réf. 18.- KASCH H., BACH F.W. et JENSEN T.S. Handicap after acute whiplash injury. A 1-year prospective study of risk factors. Neurology. 2001; 56: 1637 – 1643. Réf. 19.- KASCH H., ARENDT–NIELSEN L., STENGAARDPEDERSEN K. et al. Headache, neck pain and neck mobility after acute whiplash injury. A prospective study. Spine 2001. Réf. 20.- KASCH H., STENGAARD-PEDERSEN K., ARENDT-NIELSEN L., STAEHELIN JENSEN T. Pain tresholds and tenderness in neck and head following acute whiplash injury: a prospective study. Cephalalgia. 2001; 21: 189 – 197. Réf. 21.- BORCHGREVINK G.E., KAASA A., McDONAGH D. et al. Acute treatment of whiplash neck sprain injuries. A randomized trial of treatment during the first 14 days after car accident. Spine. 1998; 23: 25 – 31. Réf. 22.- ROSENFELD M., GUNNARSSON R., BORENSTEIN P. Early intervention in whiplash-associated disorders. A comparison of two treatment protocols. Spine. 2000; 25: 1021 – 1027.

27