XVII. KONGRES INTERNATIONAL HEADACHE SOCIETY VE VALENCII

Ve dnech 14.–17. 5. 2015 se konal ve španìlské Valencii XVII. kongres International Headache Society (IHS). Ve valencijském kongresovém centru se toto svìtové setkání odborníkù v léèbì bolestí hlavy uskuteènilo již podruhé. Pøedchozí kongres IHS se zde konal již v roce 2005. Hlavními tématy sjezdu byla léèba chronické migrény a cluster headache. Nìkolik blokù odborného programu bylo zamìøeno na stimulaèní metody v léèbì tìchto diagnostických jednotek. Byly prezentovány další výsledky léèby za použití okcipitální nervové stimulace a transkraniální magnetické stimulace. Podrobnì byla prezentována metodika a nová indikaèní kritéria (z roku 2014) stimulace ganglion sphenopalatinum pro léèbu refrakterního cluster headache, a to jak epizodické, tak chronické formy. Jedná se o pacienty, u nichž selže terapie nejménì 4 druhy profylaktik, pøièemž dva z nich jsou verapamil a lithium, mají délku onemocnìní minimálnì 2 roky, vysokou frekvenci atak týdnì a onemocnìní vyvolá tìžké psychosomatické narušení pacienta. MRI mozku musí být bez významné patologie. Dále byla zmínìna i stimulace nervus vagus v léèbì chronické migrény a cluster headache. Druhým významným tématem byly novinky v profylaktické léèbì migrény. Profesor Moskovitz vysvìtlil úlohu calcitonin gene-related peptidu (CGRP) v patogenezi migrény. V prùbìhu záchvatu se zvyšuje aktivita CGRP, který lze prokázat jak v krvi, likvoru, tak i ve slinách. V souèasnosti probíhají studie s monoklonálními protilátkami proti receptoru CGRP. Jejich výhodou je vysoká specificita, nízká toxicita a dlouhý poloèas pùsobení. Nemetabolizují se v játrech ani se neeliminují ledvinami, nemají farmakologické interakce. Jedná se jednak o ligandové neutralizaèní protilátky (ALD403, LY2951742, TEV48125), jednak o CGRP receptorové protilátky (AMG 334). Zatím byly ukonèeny studie II. fáze tìchto ètyø látek, a protože výsledky tìchto studií jsou slibné, jsou nìkteré látky již ve III. fázi testování. ALD-403 byl testován u epizodické migrény, byl podáván jednorázovì intravenóznì, má rychlý nástup úèinku, který pøetrvával 6 mìsícù. Tolerance léku byla velmi dobrá. Až 26 % pacientù bylo v prvním mìsíci po aplikaci zcela bez záchvatù migrény. LY2951742 byl testován u epizodické migrény, byl podáván subkutánnì 1× za 14 dní po dobu 3 mìsícù. TEV48125 byl testován u chronické migrény, podával se subkutánnì. Efekt byl zaznamenán již po 1. týdnu a byl významný po prvním mìsíci léèby. Po 3 mìsících léèby nastala 70% redukce poètu hodin s bolestí hlavy, snížila se spotøeba akutní medikace. Vedlejší projevy byly jen mírné. Podrobnìji byly prezentovány výsledky recentnì dokonèené studie s AMG 334, který byl

BOLEST  ROÈNÍK 18  2015  ÈÍSLO 4

testován u epizodické migrény a byl podáván 1× mìsíènì subkutánnì. Byly testovány dávky 7 mg, 21 mg a 70 mg a signifikantní úèinek na redukci poètu dní s migrénou a spotøebu akutní medikace byl zjištìn u skupiny, která dostávala 70 mg AMG 334. Vedlejší úèinky byly blízké placebu. Ve sdìlení týkajících se nových terapií akutního záchvatu migrény byly zmínìny diptany, což jsou agonisté receptoru 5HT1F. Výsledky studie s lasmiditanem (2012) ukazují na silný vazokonstrikèní úèinek a schopnost penetrace pøes hematoencefalickou bariéru. Samostatný blok pøednášek byl vìnován nové diagnostické jednotce – vestibulární migrénì, jejíž diagnostická kritéria byla poprvé publikována v appendixu ICHD-3 beta (2013). Pacient musí mít anamnézu migrény bez aury nebo s aurou, vestibulární pøíznaky støední nebo silné intenzity trvající od 5 minut do 72 hodin. Alespoò 50 % epizod je spojených s alespoò jedním pøíznakem migrény. Závraś se mùže projevovat jako spontánní vertigo, polohovì závislé vertigo, zrakovì indukované vertigo, pohybem hlavy indukované vertigo nebo pocit nejistoty s nauzeou. Délka epizod je velmi variabilní. V klinickém nálezu mohou být poruchy okulomotoriky, které se mohou vyskytovat i mezi záchvaty. Jedná se o poruchu pomalých sledovacích pohybù, pohledový nystagmus, polohový nystagmus. Vestibulární migrénu mohou doprovázet fluktuující percepèní porucha sluchu nebo tinnitus. U tìchto pøíznakù je nutno odlišovat M. Menieri, protože souèasný výskyt M. Menieri a migrény je pomìrnì èastý. Patofyziologie není zcela jasná a jsou pøedkládány rùzné hypotézy. Pøedpokládá se vztah trigeminovaskulárního komplexu k cévnímu zásobení labyrintu a dále se zvažuje role noradrenergních projekcí z locus coeruleus a serotoninergních vstupù z nucleus dorsalis raphe pøi ovlivnìní centrálních vestibulárních systémù. Léèba vestibulární migrény je jednak symptomatická (antiemetika – metoclopramid, prometazin, ondasetron, dimenhydrinát, benzodiazepiny) a jednak triptany (sumatriptan, zolmitriptan, rizatriptan). Dùležitá jsou vestibulární rehabilitace a režimová opatøení. V profylaxi se doporuèují betablokátory (metoprolol), blokátory kalciových kanálù, TCA a topiramát. V souèasnosti probíhá multicentrická, placebem kontrolovaná studie PROVEMIG (metoprolol 95 mg versus placebo). Pøíští kongres IHS se bude konat ve dnech 6.–10. 9. 2017 v kanadském Vancouveru. MUDr. Ingrid Niedermayerová

217

Zprávy

XVII. KONGRES INTERNATIONAL HEADACHE SOCIETY VE VALENCII

Zprávy

SCHÙZE EFP-EFIC (EVROPSKÉ FEDERACE BOLESTI – EUROPEAN FEDERATION OF PAIN) Ukázalo se, že název EFIC je již tak zabìhnutý, že zùstává i v novém názvu. Èili federace se nyní jmenuje EFP-EFIC – European Federation of Pain. Pøi pøíležitosti kongresu ve Vídni, což byl 8. kongres této evropské federace, bych chtìl jen pøipomenout, že 4. kongres jsme organizovali v roce 2003 v Praze. Na kongresu ve Vídni bylo okolo 3500 úèastníkù, což není o moc více než v Praze, kde bylo 3000 lidí. O kongresu ve Vídni píši dále jednak se svými kolegy z redakèní rady, jednak s dalšími dobrovolníky. Tato zpráva se týká schùze Councilu (výboru) EFIC, jehož jsem èlenem. Jeho schùze se konala ve Vídni v rámci kongresu EFIC a sestávala se z následujícího programu. Prvním bodem bylo pøedstavení nových councilorù, kteøí byli vymìnìni. Byli to noví zástupci jednotlivých kapitol. Za Polsko je to Andrzej Basincki, z Moldávie Adrian Belii, Nìmecko vymìnilo svého dlouholetého zástupce prof. Zenze za prof. Thomase Tolleho, za Litvu je to Michail Arons a za Izrael Silviu Brill. Dalším bodem programu bylo pøijetí zprávy o zasedání výboru EFIC, kterou pøednesla sekretáøka výboru Nevenka Krèevski-Škvarè. Její zpráva byla bezvýhradnì schválena. Následovala zpráva Chrise Wellse, jenž je od loòského roku prezidentem EFIC. Tato zpráva se týkala všech zásadních vìcí, které byly bìhem tohoto zasedání øešeny. První záležitost se týkala toho, že byl vyhlášen Evropský rok proti bolesti, který byl spoleènì vyhlášen i rokem IASP. Rok 2016 je Rokem kloubní bolesti – European Year of Joint Pain. Zaèal 12. øíjna Svìtovým dnem proti artritidì a je spoleènì organizován s mezinárodní Revmatologickou spoleèností EULAR. Tento rok bude vyhlášen od 1. ledna 2016. Rok 2017 bude Evropským rokem proti akutní a chronické pooperaèní bolesti. Profesor Hans Kress vyhlásil spoleènì s IASP topický semináø v Dubrovníku 21.–23. záøí 2016. Budou na nìm pøedstaveny rùzné aspekty kloubní bolesti. Vše se teprve pøipravuje spoleènì se Spoleèností pro míchu (SI) a mezinárodním spoleèenstvím muskuloskeletální medicíny EIMM. Dne 21. záøí 2016 se

v Dubrovníku uskuteèní schùzka exekutivy a rady EFIC, organizovaná chorvatskou kapitolou EFIC. Sice je to tìsnì pøedtím, než bude IASP mítink v Japonsku, ale je možné letìt v sobotu nebo v nedìli pøímo z Dubrovníku do Tokia. I na tomto kongresu bude schùze, kde bude vytvoøen European Pain Federation Certification in Pain Management. To bude profilizace podle australského a novozélandského kurikula bolestivé medicíny. Bude to multidisciplinární kurikulum, které se teprve pøipravuje, ale bude se urèitì v Dubrovníku konat. Završením by byl European Pain Federation Diplom In Pain Medicine. Zøejmì první zkoušky se uskuteèní v Dubrovníku 24. záøí 2016, jestliže to dovolí èas. Další zkoušky probìhnou v roce 2017 na bienálním mítinku v Kodani, kde bude další kongres EFIC (6.–9. záøí 2017). Hlavním examinátorem bude Lian Conroy z Irska a dalšími organizátory pak Andreas Kopf, Bart Morlion, Margarita Puick, Lian Conroy, Juan Peréz a dr. Kress. Bude také vytvoøena skupina Task Force. Pøipravuje se i skupina pro opioidy, které pøedsedá prof. Hans Kress. Pøipravuje se také European Road Map, ale èeká se, jak se k tomu postaví sponzor, kterým je Grünenthal. Bude i Task force akutní bolesti, což bude diskutováno v nejbližších 12 mìsících. Další Task force se bude týkat komplexního regionálního bolestivého syndromu a možná, že bude také Task Force pro paliativní medicínu. Uskuteèní se Paliative course in Europe. Ten bude pravdìpodobnì organizován spoleènì s Evropskou asociací paliativní medicíny. Chris Wells se zmínil o spolupráci se skupinou EULAP, která je velmi podobná EFIC a SIP. Bude organizována spoleènì s Giustinem Varrasim a Eli Alonem. Další spolupráce je s ESRA, s Evropskou akademií neurovìd EAN, Evropskou akademií rehabilitaèní medicíny ESPRM a také EULAR a s Evropskou asociací pro paliativní medicínu èili je rozsáhlá plánovaná spolupráce. Dr. Chris Wells hovoøil i o 9. evropském kongresu, který se bude konat za 2 roky v Kodani. Podìkoval pøedsedovi vìdeckého výboru Christopheru Ecclestonovi za vìdecký program ve

Obrázek 1: Council EPS – EFIC 2015

218

BOLEST  ROÈNÍK 18  2015  ÈÍSLO 4

BOLEST  ROÈNÍK 18  2015  ÈÍSLO 4

Další zprávy se týkaly jednotlivých komisí, pøedevším to byla zpráva komise vìdy, jejímž šéfem je prof. Luis Villanueva. Zabýval se zprávou o grantu EFIC Grünenthal. Bylo udìleno 7 cen. Bylo zajímavé, že mezi nimi byli pouze 2 muži a 5 žen. Na opening ceremony byly vítìzùm pøedány tyto ceny a ti potom mìli ještì samostatné referáty bìhem kongresu. Následovala diskuse, jak zlepšit právì publikaèní aktivitu a citovanost. Bylo poukázáno, že jedinì to lze dìlat, jako všude na svìtì, osobním pøíkladem. Byl také zdùraznìn nesmírný význam letních i zimních škol, které mohou napomoci pøi hodnocení. O další komisi referoval Andreas Kopf. Byla to komise pro výchovu – committees of education. Øešila se otázka studentù medicíny (undergraduate students) Pain Education of Europe. Stále se diskutuje, že by se to mìlo sjednotit. My jsme již poslali na základì vyzvání IASP svoje stanovisko, které bylo i pøeloženo. Mluvilo se o bilaterální kooperaci, a zejména u Pain Schools, které by mìly zabezpeèit vzájemnou informaci mezi evropskými státy. Pøipravuje se supraspecializace v Pain Medicine. European Pain Diploma by mìla být první èástí Profession in Pain Medicine, koneèným výsledkem bude European Pain Federation Diploma of Pain Medicine. Zkoušky by se mìly konat v Dubrovníku v záøí 2016, pøedsedat bude Conroy z Irska a na kongresu EFIC další rok dostanou úèastníci diplomy. Kdo by chtìl dìlat zkoušku, musí mít tyto prerekvizity. Musí to být lékaø, který má registraci, potvrzení o ní, doporuèující dopis councilora (to jsem já), doporuèující dopis svého pøednosty, musí pracovat minimálnì 6 mìsícù v tréninku praktické medicíny, musí mít 10 case report, tzn. dokumentovat svoji èinnost 10 kazuistikami, a bude to asi i nìco stát, ale to se øeší. Další podmínky budou pozdìji pøesnì stanoveny. Následujícím bodem schùze byly zprávy o kongresu ve Vídni a v Kodani. Zpráva Christophera Ecclestona o pøípravì vìdeckého programu ve Vídni byla velmi obecná a oplývala pouze nadšením. Výborná byla zpráva pøedsedy lokálního komitétu ve Vídni prof. Hanse Kresse, která byla velice konkrétní a upozornila na všechno, co se ve Vídni dìje. Následovala zpráva o kongresu v Kodani v roce 2017, který se pøipravuje. Dùležité je, že je nový webside a newsletter pro èleny EFIC – www.efic.org. Tam jsou New media September 2015 a celý rozbor, co všechno bylo použito. Kontaktní manažer je Melinda Borzsak a také Christel Geewels. Jsou použity všechny sociální sítì: Quickpool, Google, EFIC Newsletter, Facebook, YouTube, Twitter. Velmi intenzivnì v tìchto nových médiích pracuje bývalý pøedseda a nyní jednoroèní místopøedseda prof. Hans Kress. (Bylo konstatováno, že období 9 let, kdy je prezidentem ELECT, prezidentem a pastprezidentem, je pøíliš dlouhé. Doporuèuje se, aby období èinnosti ve vrcholných orgánech nepøesahovalo 6 let.) Teï píši o EFIC, ne o ostatních, ale myslím si, že obecnì pøíliš dlouhá období nejsou nikdy dobrá. Poprvé se prezentovala další èlenka výboru, a sice nelékaøka – fyzioterapeutka Brona Fulleno ze School of Public Health z University College z Dublinu z Irska. Je velký nadšenec a sama se pøihlásila do této spoleènosti. Již pracovala jako prezidentka dva roky v Irish Pain Society a byla v nìkterých komisích EFIC. Teï je tedy øeditelkou centra pro Translation pain research. Byla jednoznaènì zvolena novou èlenkou automatickou volbou. Pøíští zasedání Councilu bude 20.–21. záøí 2016 v Dubrovníku. Zasedání výboru trvalo asi 5 hodin, práce byla velmi intenzivní, nakonec si dovoluji pøipojit fotografii úèastníkù tohoto zasedání. Richard Rokyta 219

Zprávy

Vídni a dále skupinì Kenes za organizaci. Pro propagaci tohoto kongresu byla použita sociální média, jako je Facebook nebo Twitter. Byly rozšíøeny e-postery atd. Dalším bodem jeho sdìlení byly Pain Schools, které se rozšíøily. První dva byly o nádorové bolesti, a sice v Liverpoolu (organizováno v listopadu 2014) a v roce 2015 v kvìtnu v Mariboru. Další probìhly v Krakovì a byly velice úspìšné. Co se týèe úøadu, jsou v nìm nyní dvì sekretáøky, Chris Geevels jako executive secretary a Sarah Darley jako asistent. Dalším bodem byla zpráva komise pro vnìjší vztahy s pacienty. Ukazuje to na dùležitost boje proti bolesti ve spolupráci s pacienty. Mítink subkomise se uskuteèní 14. øíjna 2016 v Bruselu a bude se jmenovat Brain and pain. Byla projednána i otázka podporujících èlenù. To je velmi dùležité, protože jde zejména o firmy, které mohou kongres podporovat. Nevenka Krèevski-Škvarè hovoøila o školách, které organizuje. Následovaly spolupráce v EIAP a s GIAP, o nichž mluvil Bart Morlion, který se rovnìž zmínil o SIP (Social Impact of Pain). Další SIP bude organizován pravdìpodobnì pøíští rok 23.–24. kvìtna v Bruselu. SIP vydal i celý program na léta 2015–2020, který je k dispozici u mezinárodního sekretáøe, protože je to velice dlouhé. Kdybyste mìli zájem, mohu vám jej zaslat. V každém pøípadì vás ještì budeme o SIP informovat, až budeme vìdìt více podrobností. Setkání SIP organizuje EFIC a firma Grünenthal. Následovala zpráva o financích Elona Eisenberga. Ta je velice pøíznivá. EFIC je pomìrnì bohatá spoleènost. Vždy má peníze v tom roce, kdy poøádá kongres, podobnì jako my. V souèasné dobì je rozpoèet vyrovnaný, ale poèítá se, že vídeòský kongres pøinese pomìrnì velký zisk. To také bylo konstatováno pøedsedou komise auditu Rudolfem Likarem. Pøijali jsme nìkteré zásady, které vytvoøil EFIC a jež pøednesl Chris Wells a Bart Morlion. Dalším zajímavým bodem byla zpráva o evropském èasopise European Journal of Pain. Byla to poslední zpráva jeho dlouholetého pøedsedy Hermana Handwerkera z NorimberkuErlangenu, který ve své èinnosti konèí a bude nahrazen prof. Garciou Larreou z Lyonu. Ukázalo se, že èasopis za 10 let, bìhem kterých jej Herman Handwerker vedl, docílil velmi dobré úrovnì a nyní jeho impakt faktor stoupá. Odmítavý rejection rate je zhruba na 75 %, což je pomìrnì dobré. Bylo akceptováno mnoho èlánkù, asi 25 %. Nejvíce èlánkù je z Evropy, dále z USA, Èíny, Austrálie, Brazílie a potom zbytku svìta. Co se týèe impaktu, v roce 2014 byl 2,9 èili ponìkud pokles, ale teï se zdá, že v letošním roce znovu stoupne. Impakt faktor závisí také na kvalitì zasílaných èlánkù. Ze zemí, které nejvíce posílají èlánky, je to Nìmecko, Anglie, ale bohužel velmi málo je zastoupena Èeská republika. Pøínos èeských vìdcù je malý a navazuji na to, o èem jsme diskutovali také na výboru SSLB ÈLS JEP. Kvalita naší vìdecké práce je soustøedìna do nìkolika málo center, ale naše publikaèní aktivita vìtšinou není nijak vynikající. Roènì, jen tak pro zajímavost, pøichází do èasopisu EJP témìø 600 manuskriptù. Nejvíce jich pøišlo v roce 2010, 654. Celkový poèet se pohybuje mezi tìmi 20 až 30 % pøijatých prací. Citovanost èasopisu je pomìrnì dobrá, je na 29 % ze všech èlánkù, které jsou tam uveøejòovány. Èasopis je vydáván na webu, v papírové formì je zasílán jen na požádání. Výbor podìkoval prof. Handwerkerovi za jeho èinnost i ostatním spolupracovníkùm. Je to velice nároèná práce nejen pro šéfredaktora, ale i pro sekèní šéfy a další.

Zprávy

9. KONGRES EVROPSKÉ FEDERACE BOLESTI – EFIC (EUROPEAN PAIN FEDERATION EPS-EFIC)

Obrázek 1: Budova jednání kongresu ve Vídni

Richard Rokyta Ve dnech 2.–6. záøí 2015 se konal ve Vídni 9. kongres Evropské federace bolesti European Pain Federation – EFIC. Tohoto kongresu se zúèastnilo více než 3500 lidí, bylo na nìm prezentováno kolem 1500 posterù a asi 500 pøednášek. Kongres se konal v novém Vìdeckém centru, které je velice krásné a rozsáhlejší než Austria Centrum Spojených národù. První den kongresu byl vìnován obvyklým refresher courses – kurzùm obnovy znalostí. Nebylo možné se zúèastnit všech, takže jsem pøecházel v jednotlivých sekcích, které byly nesmírnì zajímavé. Velmi krásný a pøehledný referát o centrálních mechanismech neuropatické bolesti podal prof. Anthony Dickenson z University College v Londýnì. Zabýval se detailními molekulárnì biologickými a biochemickými mechanismy. Znovu zdùraznil, že na centrálních mechanismech neuropatické bolesti se zúèastòují kalciové kanály, a sice jejich alfa-2-delta-1-podjednotky. Ty velice zvyšují svoji èinnost v centrálních zakonèeních poškozených periferních nervù. To zpùsobuje centrální senzitizaci. Na tyto kanály pùsobí takové látky, jako je gabapentin nebo pregabalin, a tím také tlumí centrální senzitizaci. Podobný mechanismus jako periferní nervy má také mechanismus pøi poruchách pøi míšních úrazech anebo také pøi nádorech míchy, závisí na alb2delta1 ligandech. Co se týèe dalších látek, rozebíral úlohu NMDA (methyl-d-aspartázy). Glutamát je nejèastìjším mediátorem a transmitterem v míše a v mozku, tvoøí 80 %. Glutamátové receptory jsou také základem pro dva mechanismy dùležité pro centrální senzitizaci (dlouhodobá potenciace LTP a také dlouhodobá represe LTD, ta již ménì). Komplex NMDA je dùležitý pro veškerou èinnost jak normálních, tak poškozených míšních drah, které systémem wind-up pøi bolesti dráždí vyšší nervová centra. V centrální senzitizaci hrají urèitou roli i další mechanismy, protože když se ztratí sestupná

220

inhibice, poškodí se difuzní bolestivá inhibièní kontrola – difusse noxious inhibitory controls inhibition (DNIC) a také to, co je u èlovìka conditioned pain modulation (CPM), což je ztraceno pøi poruchách nonadrenergních drah. Vìtšinou je to spojené s facilitací serotoninových drah. Stupeò poškození CPM predikuje akci dulotoxinu a navozuje možnost úèinkù tapendatolu u pacientù s neuropatickou bolestí. Všechny tyto dráhy a všechna spojení tvoøí spojení mezi emoèními stavy a úrovní bolesti a mohou pøedstavovat cestu zabránìní katastrofizace pøi rozšiøování neuropatické bolesti. Další zajímavý refresher course mìl Per Hansson, který mluvil o klinickém a invazivním vyšetøování senzorických funkcí. Kontrolu bolesti ukazoval na lézích somatosenzorického systému. Zavedl ji prof. Lindblom, jenž rozdìlil základní jednotlivé dráhy. Urèil, jaké termické a mechanické podnìty dráždí jednotlivé typy nervových vláken, pøedevším vlákna C a A  nemyelinizovaná a slabì myelinizovaná, která ústí do spinotalamických drah, a potom také vlákna A beta, která jsou základem drah lemniskálních. Tuto situaci kromì Lindbloma a Hansona rozvíjel také Bachonja, který mìl velkou zásluhu na tom, že se celá situace dala do pohybu. Vyšetøování kvantitativních poruch je nesmírnì dùležité. Velmi mì zajímala pøednáška souèasného pøedsedy EFIC dr. Chrise Welsse z Liverpoolu, který mluvil o možných intervenèních záležitostech pøi neuropatické bolesti. I když intervence u neuropatické bolesti nejsou vždy úspìšné, zabývá se jimi nyní zvláštní skupina svìtové bolestivé organizace (Neuropathic pain specially internationaly group – NEUPSIG) pod vedením prof. Treedeho. Studuje rùzné systémy, které vznikají pøi rùzných poruchách (fail back surgery syndrom – FBSS, komplexní regionální bolestivý syndrom – KRBC, trigeminální neurony a neuropatie). Je doporuèena ètyøtýdenní terapie: nejprve by mìla být epidurální injekce, zejména u herpes zoster, dále steroidní injekce pro radikulopatii, u fail back surgery syndromu by to byla SCS. BOLEST  ROÈNÍK 18  2015  ÈÍSLO 4

BOLEST  ROÈNÍK 18  2015  ÈÍSLO 4

uzavøít, že dieta je velmi dùležitým faktorem pøi charakteristikách chronické bolesti. Dieta by mìla být zavzata do léèebného plánu, aby se optimalizovala potrava a dietní zvyky. U chronických pacientù musíme vždy intervenovat velmi široce a záleží i na ovlivnìní životního stylu. Na životním stylu bylo založeno mnoho prací na tomto kongresu. Neustále se zdùrazòoval vliv cvièení. Na pøednášce Bushnellové a spolupracovníkù z Bethesdy ze Spojených státù se zmínili o fyzikální aktivitì u chronické bolesti. Mìli mnoho dùkazù o tom, že cvièení a vùbec fyzická aktivita výraznì zlepšují chronickou bolest. Cvièení také ovlivòuje mnoho molekulárnìbiologických faktorù. Profesor Dickenson mìl ještì jeden pøíspìvek a tím byl pøehled farmakologie opioidù. Je velkým odborníkem na opioidy. Jak se opioidy považovaly za indikátor úspìšnosti léèby bolesti v rùzných státech (napøíklad studie prof. Brejvika), tak se ukazuje, že by se to nemìlo pøehánìt. Dlouhodobé užívání zejména vysokých dávek opioidù zkracuje život. Provádìly se dlouhodobé studie o délce života lidí, kteøí užívali krátce nebo dlouhodobì opioidy, bohužel ti, kteøí opioidy užívali dlouhodobì, mìli život o nìkolik let kratší. Nyní budou následovat nìkteré poznámky k pøednáškám a posterùm, které se objevovaly na kongresu. Bylo prezentováno 1500 posterù a 700 pøednášek. Je to skuteènì pouhý výbìr, který zde s kolegy prezentujeme. Uvedu pøehled nìkterých zajímavostí. Objevil se znovu pøední cingulární kortex, který, jak známo, je centrem mnoha situací, vèetnì psychologických, ale také bolesti. V jedné práci z Tchaj-wanu bylo ukázáno, že neuronální aktivita v pøedním cingulárním kortextu se mùže zmìnit pøi mechanické alodynii. Bolest nejenom jako celek, ale i alodynie jako speciální záležitost je regulována v ACC. Velmi zajímavý byl semináø o neuromodulacích, který øídil Garcia Larrea, jenž se, jak již bylo uvedeno, stal šéfredaktorem èasopisu Europen Journal of Pain po prof. Handwerkerovi. Profesor Garcia Larrea, který je z Lyonu a je velkým specialistou na neuromodulaèní léèbu, mluvil o korové stimulaci, kde jsme a kam pùjdeme dále. To bylo zajímavé zejména pro nás, kteøí se zabýváme neinvazivním metodami korové stimulace. Invazivní metody již jsou stabilizovány, ale dále se nerozvíjí. Rozvíjí se neinvazivní techniky, pøedevším rTMS a tDCS. Problém je, že u invazivních metod je efekt trvalý, ale èlovìk musí mít neustále zapnutou baterii. I když dnes baterie vydrží 9 až 10 let, pøesto se obèas musí mìnit. Zatímco u neinvazivních metod žádné baterie neexistují, ale zase efekt úèinku je krátkodobý. Prakticky nejdéle trvá mezi 4–6 mìsíci jak u rTMS, tak u tDCS. Profesor Sandkühler je také známý pracovník z Vídnì, nastudoval modulaci chronické bolesti pøi nervových zánìtech. Ukazuje se, že nervová neuroinflamace má urèitý impakt na nociceptivní procesy jednak v míše a jednak i v mozku. Když bráníme neuroinflamaci, snižujeme výskyt chronické bolesti. SCS je u intraktabilní nesnesitelné hrudní segmentální neuropatické bolesti, bylo to po operaci hrudního osteoidního osteomu. Léèba byla velmi efektivní. Zajímavá je hluboká mozková stimulace, o jejíž úèinnosti se poøád diskutuje. Skupina z Brazílie ze Sao Paula od Chiampi de Adradeho zjistila, že hluboká mozková stimulace moduluje malá vlákna se senzorickým prahem u Parkinsonovy nemoci. Ukazuje se, že když se stimuluje subtalamické jádro, které se používá pøi odstranìní parkinsonského tøesu, je i signifikantní zlepšení souèasné bolesti v tomto jádøe. Co se týèe rTMS a tDCS, zajímavá byla práce Harveyho a spoleèníkù z Kanady ze Sherbrooku. Položili si otázku: Je více lépe než ménì? Používali tDCS, které je velmi efektivní pøi redukci bolesti u starších lidí, kteøí trpí chronickou muskuloskeletální bolestí, ale musí se aplikovat nìkolik následujících sezení a zvyšovat sílu stimulace a tím také analgezie. tDCS má vliv i na mozeèek a jeho prostøednictvím i na korové oblasti mozku. Ukazuje se, že cerebrum moduluje aktivitu jak senzorické, tak cingulární kùry v ACC a tím má také urèitou senzory-diskriminativní úlohu. Možná by stimulace mozeèku pomáhala snižovat bolest u chronických bolestivých pacientù. Objevil se opìt prof. Linderoth ze Švédska ze Stockholmu, který pøednášel o konvenèních SCS a o nových stimulaèních

221

Zprávy

SCS má rovnìž pùsobit u typu CRPS (komplexní regionální bolestivý syndrom). Ukazuje se, že tento postup je teoreticky velice dobrý, bohužel nemá vždy úspìch. Úspìšnost se pohybuje mezi 40–60 %, což samozøejmì není pøíliš veliké skóre, takže se na tom nadále pracuje. Velmi zajímavý refresher course mìl bývalý žák prof. Franz Schmidta z Würzburgu Hans-Georg Schaible, který momentálnì pùsobí na Univerzitì Fridricha Schillera, kam pøešel z Würzburgu. Zabývá se již dlouho muskuloskeletální bolestí. Popsal velmi podrobnì periferní nociceptory, které jsou ve svalech a v kloubech. To jsou specifické nociceptory, které pokraèují a dráždí slabì myelinizovaná a nemyelinizovaná vlákna, zejména vlákna C a vlákna A delta. Dùležitá jsou polymodální A delta a C vlákna v kosterním svalu, která jsou významná pro bolestivé odpovìdi na nebolestivé mechanické podnìty. Najít hranici mezi tím, kdy již je to bolestivé a není, je velice obtížné. Zabýval se také chemosenzitivitou polymodálních A delta a C vláken. Nastávají neuronální zmìny, které zpùsobuje zánìt. Je to pøedevším periferní senzitizace. Podobnì jako se prof. Dickenson zabýval centrální senzitizací, prof. Schaible se zabýval periferní senzitizací, kterou zpùsobují prostanglandiny E2, prostanglandin 12, bradikinin, glutamát, ATP, serotonin, protony a další. Látek, které se podílí na periferní senzitizaci, je ohromné množství. Podrobnì se také zabýval spinální senzitizací a zmìnami v mozku, které vznikají po tìchto periferních dráždìních. To byla velmi dobrá pøednáška a velice dobøe zdokumentovaná. Další byla pøednáška se zajímavým názvem, Management muskuloskeletální bolesti 7 stupòù do nebe, kterou uvedl Serge Perrot z Centra bolesti z University René Descartes Paøíž 5. Tìch 7 stupòù do nebe bylo následujících: 1. Analýza specifických klinických charakteristik pøi muskuloskeletální bolesti. Zaèíná se èervenými praporky, pak jsou žluté praporky, poté je analýza podle èasových a lokálních charakteristik. Dalším bodem je definovat pacientovu prioritu. 2. stupeò do nebe spoèíval ve vysvìtlení psychosociálních modelù. Není žádná kolerace mezi intenzitou bolesti a patologií. 3. stupeò – jsou definovány relevantní cíle spoleènì s pacientem. 4. stupeò je rozhodnout všechny léèebné možnosti také s pacientem. 5. stupeò – stanovit farmakologický pøístup pro typ zjištìné bolesti. 6. stupeò je nefarmakologický pøístup k obnovì funkcí, pøedevším je to spánek a eventuální modulace bolesti fyzikální. 7. stupeò je nejdùležitìjší, je to cvièení jakožto klíèový stupeò pro muskuloskeletální bolest a její management. Další pøednášku mìl Rae Frances Bell z Bergenu z Norska s názvem Záleží na tom, co jí pacient s bolestí? Zaèal osou støevo–mozek, to je ten støevní mozek, a pøedstavuje osu, která urèuje homeostázu. Mùže být porušená psychiatrickými podnìty, jako je stres, úzkost a deprese, ale také nepsychiatrickými záležitostmi, jako je roztroušená skleróza nebo Parkinsonova nemoc. Celkem 95 % serotoninu v tìle je uloženo ve støevech, ale tvorba serotoninu je v dostateèné dodávce tryptofanu, který je dodáván v dietì a urèuje metabolismus. Profesor Bell se zabýval dále zmìnami pøi obezitì a poté úlohou vitaminù. Nedostatek vitaminu D mùže zpùsobit také muskuloskeletální bolest. Vitamin C má protizánìtlivý efekt a pøi jeho nedostatku mùže být pøítomna bolest kostí a myalgie. Asi 14 % dospìlé populace v USA má nedostatek vitaminu C. Podobnì významnou složkou jsou omega-6 a omega-3 kyseliny. Pøi jejich nedostatku se také mohou objevovat mentální poruchy, které mohou mít i bolestivou složku. Polyamidy, jako je spermitin, spermin a butrescin, jsou polykationy, které se nacházejí také v rùzných potravinách. Mají centrální úlohu pøi rùstu bunìk a jejich diferenciaci, jestliže je špatná homeostatická kontrola polyaminy, mohou vzniknout patologické stavy až i nádory. Ukazuje se, že polyaminy modulují, respektive preregulují M-methyl-aspartázové receptory. Když je deficience diety polyamidù, redukuje to dlouhodobou hyperalgezii, která je vyprovokována poranìním tkání. Také se mùže zlepšit úèinek morfinu u modelu krys. Obecnì se dá

Zprávy

algoritmech. Platí, že neurofyziologie a neurochirurgie SCS je jenom èásteènì zmapována, ale nové stimulaèní metody, napø. vysokofrekvenèní SCS, nejsou dobøe známy z neurofyziologického a neurochemického základu. Je potøeba, aby se tato data dále zkoumala, a to jak experimentálnì, tak klinicky. Zajímavá stimulace byla prezentována prof. Jensenem z Dánska a spoleèníky z rùzných zemí: z Nìmecka, z Belgie nebo z USA. Je úèinná stimulace ganglion sphenopalatinum na cluster headache. Tato stimulace je efektivní, protože mediuje refrakterní cluster headache onemocnìní u vìtšiny pacientù, ovlivnìní trvalo 2 roky. Nucleus subthalamicus pøi hluboké mozkové stimulaci parkinsonikù zlepšuje bolest, kterou tito parkinsonici trpí. To mùžeme považovat za urèitý standard. Velmi zajímavé práce byly s inzulou. Inzula je zavzata do percepce bolesti a ovlivòuje zejména emocionální složku bolesti. Skupina pracovníkù z Belgie z Bruselu zaznamenala specifické gama oscilace po bolestivé stimulaci. Jsou to vysokofrekvenèní stimulace, které jsou specifické pro nocicepci a možná by jejich tlumení bylo možné využít k urèité léèbì. Zároveò registrovali z vìtší oblasti fileld potenciály, které nejsou specifické jen pro nocicepci, ale i pro ostatní senzorické podnìty. Všeobecná studie byla o zmìnách bolesti, katastrofických pøedpovìdích bolesti, které mìní bolestivou intenzitu a bolestivou interferenci u pacientù s neuropatickou bolestí. Je to jakási predikce bolesti, která ji podstatnì zhoršuje. Do léèení bolesti se dostává kognitivnì-behaviorální terapie u pacientù s chronickou bolestí dolních zad a již je to známo i ve veøejném zdravotnictví. Ukazuje se, že kognitivnì-behaviorální terapii je možno implementovat do léèení bolesti, i když výsledky zdaleka nejsou stoprocentní. Náš pøítel prof. Bouhassira z Ambroise Paré nemocnice Boulogne-Billancourt z Paøíže se zabýval novou strategií pro diagnostiku a terapii bolesti dolních zad a rùzných jejích podtypù. Vypracovali podrobný plán pro praktiky, aby vìdìli, jak mají postupovat. Nejdùležitìjší je, že i praktický lékaø by mìl mít zaøízení pro kvantitativní senzorické testování QST, a to jak taktilní, tak termické. Dùležité je, aby se to pøevedlo do praxe. Profesor Mense, známý badatel muskuloskeletální bolesti, pøednášel o šíøení muskuloskeletální bolesti. Je to veliký klinický problém, protože mùže konèit lokálním traumatem, jako je fibromyalgie, whiplash syndromem, nespecifickou bolestí dolních zad atd. Ukazuje se, že studie na zvíøatech nejsou úplnì relevantní, protože bolest zad u zvíøat je jiná než u èlovìka, který stojí, kdežto všechna zvíøata chodí po 4 konèetinách. Proto jsou velmi cenné studie u lidí, což provádìjí prof. Graven-Nielsen a prof. M. A. Giamberardino. Zajímavou práci prezentovala skupina, ve které byl opìt prof. Jensen a prof. Ostergaard z Aarhusu z Dánska. Studovali bolestivou diabetickou neuropatii od patofyziologie k terapii. Shodli se na urèité racionální farmakoterapii, která by mìla pomáhat pøi tomto onemocnìní. Speciální plenární pøednášku mìl prof. Baron z Kielu v Nìmecku s názvem Personalizované léèení neuropatické bolesti – vize pøedchází realitu. Je možné tuto bolest docela slušnì diagnostikovat, i když ve velice širokém rozsahu vyšetøení. Je dùležité, aby byl jednotný pøístup k vyšetøování. Je zatím veliká heterogenita mezi nálezy a potom se tìžko stanovuje jednotlivý typ léèení. Stejnì tak by léèba mìla probíhat podle jednotlivých kritérií. Mìla by být urèitá guidelines, ale zatím nejsou, a je to tìžké. Mùžeme provést pouze individualizovanou terapii, tzn. identifikovat pøíslušného pacienta, který vyžaduje pøíslušnou léèbu. Tentokrát se o placebu nezmiòoval prof. Bennedeti, ale prof. Bolga z Baltimoru ve Spojených státech, jenž rozebral placebo, a dokonce mluvil o placebové analgezii. Mùže trvat urèitou dobu a mohlo by se dokonce využít v zaèátcích léèení. Musí se pøesnì stanovit, zda pacient je k takovémuto pøístupu citlivý. Velmi zajímavá práce, otázka je, jak využít placebo efekt a vnitøní rezervy èlovìka, zejména jeho mozku, a jak to potom personalizovanì uplatòovat. To je zatím trochu futurologie.

222

Pracovníci z Mnichova si položili otázku, zda jóga mùže mít léèebný úèinek, konkrétnì lauterjóga. Nezdá se, že to zatím platí obecnì, ale pro nìkteré lidi trénink lauterjógy dvakrát týdnì po 30 minutách mìl vliv na snížení jejich bolesti. Neplatí to u všech, pouze u 50–60 % cvièících, což je stejnì dost. Zajímavá byla pøednáška kolegù z Kanady z Montrealu Rajmonda a spol. O komplikacích neuromodulaèní terapie u pacientù s chronickou bolestí. Komplikace nastávají pøi metodách SCS – spinal cord stimulation, dále pøi intratekální terapii pumpami IPT. Jsou to obvykle problémy, které popisují naši kolegové v Èechách. Komplikace se dají odstranit tak, že se vybere optimální místo pro chirurgickou léèbu, že se správnì naoperuje a správnì se také umístí pumpa. Nejdùležitìjší je najít brzy pøíznaky potíží a potom rychle upravit, protože jestliže to trvá delší dobu, oprava je obtížná. Co se týèe metylfenidátu, pak kromì našeho pøíspìvku a pøíspìvku kolegynì Yamamotové se ukazuje, že metylfenidát odstraòuje mentální únavu a zlepšuje kognitivní funkce pøi dlouhodobé terapii. Dlouhodobá terapie trvá 6 mìsícù. Metylfenidat (Remifentanyl) je doplnìk pøi mentální únavì a kognitivním zlepšování. Zajímavá byla problematika erytromelalgie, není nic moc nového, spíš jsou to vždy individuální problémy a je to poøád neznámé onemocnìní. Pøíèiny tohoto onemocnìní jsou multilaterální, ale èasto neodpovídají na žádné léèení. Zdá se, že je pøítomna porucha sodíkových kanálù, které mohou být zaèátkem tohoto onemocnìní, ale zatím erytromelalgie není dobøe léèitelná a není také bohužel známa její etiologie a patofyziologický mechanismus. U neurostimulaèních metod se považuje za dobrou odpovìï mezi 55–75 %, 40–50 % se nepovažuje za úplný úspìch, ale každý úspìch je dobrý. Z Èeské republiky bylo celkem prezentováno 8 posterù: 1. J. Bednaøik, S. Bursová, E. Vlèková, I. Šrotová, S. Kincová: Is intraepidermal nerve fiber density a reliable biomarker of progression in painful and painless diabetic neuropathy? 2. O. Haklová, L. Hakl, M. Hakl: Capsaicin is indicated for the management of neuropathic pain associated with postherpetic neuralgia. 3. S. Kincová, I. Šrotová, E. Vlèková, J. Straková, J. Bednaøik: Neuropathic pain symptom inventory in discrimination of neuropathic and nociceptive pain. 4. J. Procházka, J. Král: Difficult pain therapy of phantom pain in patient with a lymphedema – a case report. 5. J. Raudenská, D. Krausová, K. Santlerová, N. Boèková, J. Kozák, D. Vondráèková, J. Amlerová P. Marusiè, A. Javùrková: Multifactorial consequences of complex interaction among intenssity of pain. Opioids use, emotions and cognition in chronic nonmaligant pain patients. 6. R. Rokyta, A. Yamamotová, R. Šlamberová, J. Fricová: Site- and dose – specific antinociceptive effect after combined methylphenidate and morphine treatment in rats. 7. I. Vrba, D. Urgošik, T. Nežádal, J. Kozák: Occipital nerve stimulation in the tratment of chronic headaches – our experience. 8. A. Yamamotová, M. Samcová, A. Kucharèiková: Relationships between interoceptive sensitivity and pain perception in men and women. Závìrem mùžeme konstatovat, že kongres byl velmi úspìšný. Myslím si, že navázal na všechny pøedchozí úspìšné kongresy. Rovnìž vzpomínám na 4. kongres EFIC, který jsme organizovali v roce 2003 a který mìl také 3000 úèastníkù. Pøíští 10. kongres EFIC bude za 2 roky v Kodani v Dánsku a další potom za 4 roky v Göteborgu ve Švédsku. Ovšem v roce 2016 bude ještì jedna akce EFIC, která bude probíhat v záøí v Dubrovníku, kde bude také uèinìn pokus o evropský certifikát o bolesti nebo evropský diplom bolesti. Podrobnosti ještì sdìlíme. Píši o tom ve svém èlánku o schùzi EFIC. Mohli by se sejít evropští algeziologivé, kteøí se urèitì pak sejdou na svìtovém kongresu IASP v Jokohamì v Japonsku koncem záøí. BOLEST  ROÈNÍK 18  2015  ÈÍSLO 4

BOLEST  ROÈNÍK 18  2015  ÈÍSLO 4

Zprávy

Ivan Vrba, Jiøí Kozák Kongres byl zahájen slavnostními projevy pøedstavitelù EFIC, souèasného pøedsedy Ch. Wellse a pøedsedy vìdeckého programu kongresu Ch. Ecclestona z Velké Británie, kteøí zdùraznili hlavní motto kongresu: klinické využití poznatkù z vìdeckého výzkumu (translanting evidence into practice). Dále bylo øeèeno, že EFIC nyní reprezentuje již 36 národních algeziologických spoleèností, které sdružují více než 20 000 odborníkù v problematice výzkumu a léèby bolesti. Pøedsedou organizaèního výboru kongresu byl bývalý pøedseda EFIC prof. Kress z Rakouska, který pozdravil všechny pøítomné, popøál krásný pobyt a úspìšný kongres a zdùraznil, že se jedná o nejvìtší letošní mezioborový kongres v problematice bolesti. Uvítací veèer byl obohacen kulturním zážitkem formou provedení nejznámìjších hudebních dìl rakouských klasikù èástí filharmonického orchestru, který byl posléze „obohacen“ 3 èernošskými zpìváky. Kongresu se mìlo zúèastnit 43 úèastníkù z Èeské republiky, nìkteøí z nich byli pøedstavitelé sponzorujících firem a jen nìkteøí se zúèastnili kongresu aktivnì formou klasického posteru, pøíp. èím dále èastìji používaného e-posteru. Vlastní odborný program se skládal z rozsáhlé posterové sekce, ze vzdìlávacích kurzù, které byly placeny zvlášś mimo organizaèní poplatek, a ze základních plenárních pøednášek, jež byly pøedneseny vrcholnými pøedstaviteli algeziologických odborníkù. Po tìchto pøednáškách následovaly odborné workshopy, které byly zamìøeny na jednotlivé problémy ve výzkumu a léèbì bolesti a které probíhaly v nìkolika soubìžných sekcích. Polední a nìkdy i veèerní èas byl vyplnìn sympozii firem, jež se zabývají problematikou diagnostiky a léèby bolesti a které sponzorovaly tento kongres. Tyto firmy mìly výstavky svých výrobkù v blízkosti pøednáškových sálù. Se svými kolegy (Urgošík, Nežádal, Kozák) jsem prezentoval posterové sdìlení Occipital nerve stimulation in the treatment of chronic headaches – our experience. Tento poster vzbudil ohlas a mìli jsme možnost diskutovat tuto speciální neurostimulaèní techniku s mnohými odborníky a kolegy, kteøí ji též provádìjí. Jedná se o analgetickou metodu, již je možné použít v léèbì jinak neovlivnitelných chronických bolestí hlavy (napø. chronická migréna a cluster headache). U posteru jsem konzultoval vhodnost transkutánní elektrické neurostimulace pro odhad dlouhodobé úspìšnosti okcipitální nervové stimulace (ONS). Ukazuje se, že ONS má jako jeden z mála stimulaèních pøístupù možnost výbìru vhodných kandidátù ještì pøed zavedením vlastního systému. Tím odpadá nutnost dvoudobého výkonu se zkouškovým obdobím a je možné kompletní neuromodulaèní analgetický systém implantovat v jedné dobì. Stimulace v oblasti C1–C3 v souèasné dobì je na velkém vzestupu, nejvíce používaná je právì stimulace n. occipitalis pro léèbu chronické (transformované) migrény, cluster headache, neuralgie okcipitálního nervu a chronických tenzních bolestí hlavy, jak zdùraznil ve své pøednášce o roli ONS v léèbì refraktorních bolestí hlavy i S. Palmisani z Velké Británie. Princip efektu okcipitální stimulace je založen na ovlivnìní trigemino-cervikálního komplexu trigeminovaskulární dráhou C2–C3 a kaudální èástí jádra n. trigeminus v oblasti horní èásti krèní míchy. Ve své pøednášce Palmisani zdùraznil, že periferní nervová stimulace se v souèasné dobì používá stále èastìji. Mimo nejvíce používanou stimulaci v oblasti periferních nervù na konèetinách se zaèíná rozvíjet stimulace jednotlivých nervù i mimo tuto oblast. Jedná se zejména o stimulace jednotlivých nervù v oblasti páteøe a hlavy. V oblasti páteøe mùžeme napøíklad stimulovat dorzální segmentální koøeny v oblasti krèní a hrudní (napø. v indikacích avulze brachialního plexu nebo postherpetické neuralgie). Ukazují se dva základní problémy v pøístupech k neurostimulacím v oblasti hlavy. Za prvé je to rozšiøující indikace pro neurostimulaèní léèbu, za druhé je snaha o její co nejbezpeènìjší provádìní snižováním invazivity výkonu. Stimulace pro migrény, a zejména pro cluster haedache jsou již bìžnými a úspìšnými indikacemi. V pøednášce byly popsány i další neurostimulaèní metody, jako je napø. hluboká deep brain stimulation, kde je cílovou strukturou ventro-posterální hypothalamus, a zmínìny byly i další možné stimulaèní cíle, jako

Obrázek 2: Dr. Vrba a doc. Kozák v pøíjemné spoleènosti pøi prezentaci svého posteru

napø. stimulace ganglia sphenopalatinum, které se ukazuje úèinné zejména u chronické cluster headache. V semináøi, jenž byl zamìøen na využití senzorických profilù pro léèbu chronické, zejména neuropatické bolesti, zaznìly pøednášky významných odborníkù na výzkum a léèbu neuropatické bolesti (Haanpää, Truini a Bouhassira). Nejdøíve byl pøipomenut souèasný algoritmus pro léèbu chronické neuropatické bolesti. V 1. linii léèby lokální neuropatie se doporuèují použít topické léky (5% lidocain a 8% capsaicin), pøi neúspìchu pak perorální terapie. U polyneuropatických bolestí se v 1. linii doporuèuje použití perorální terapie (TCA, SNRI, gabapentin a pregabalin), pøi neúspìchu pak v 2. linii je vhodné použít topickou léèbu, pøíp. opioidy. Vždy je potøebné dobøe vyhodnotit terapeutickou odpovìï daného nemocného na nasazenou léèbu a tím zjistit, zda je daný nemocný vhodný respondent na podanou léèbu, a podle toho v léèbì pokraèovat nebo nepokraèovat. Opakovanì v pøednáškách bylo vyzdviženo „ušití“ léèby u neuropatických bolestí podle individuální senzorické fenotypizace. Ukazuje se, že nemocní s neuropatickou bolestí mají odlišné senzorické abnormality pøi klinickém vyšetøení a popisují bolesti rùzného typu, jak spontánní, tak evokované. Je s výhodou použít specifické (kvantitativní) senzorické vyšetøení pro zlepšení diferenciální diagnostiky a pro nasazení léèby pro každého jednotlivého nemocného než léèit pouze jen na podkladì etiologie neuropatické bolesti. Tento nový pøístup lze použít i pro testování a vývoj nových lékù. Ke zlepšení diagnostiky i léèby se používají i s bolestí související evokované potenciály a kožní biopsie. Tento nový trend v možnostech léèby neuropatické bolesti rozvinul ve své pøednášce Personalizovaná léèba neuropatické bolesti: vize se stává realitou nestor léèby neuropatické bolesti R. Baron z Nìmecka. Ukázal na základní problém, který stále není vyøešen: proè se „stejné“ bolesti liší u jednotlivých nemocných. Nejspíše kombinace genotypù (problémem je polymorfismus), etiologie bolesti a okolních vlivù nemocného rozhodují v urèitém pomìru o individuálním patofyziologickém mechanismu, který je základem pro individuální – personalizovanou léèbu. Zdùraznil, že individuální patofyziologický mechanismus vychází z individuálního senzorického profilu. Na tomto urèení jednotlivých typù neuropatických bolestí se již pracuje nìkolik let, bylo vyšetøeno nìkolik tisíc nemocných s rùznými neuropatickými bolestivými stavy a dosud bylo urèeno 849 odlišných senzorických profilù, což je samozøejmì pro kliniku nevyužitelné a nepoužitelné. A tak pomocí zprùmìrování byly vytvoøeny 3 základní senzorické profily podle aktivity v jednotlivých hodnocených senzorických parametrech: +, -,-- (pozitivní, negativní, vysoce negativní). Snahou je urèit pacienty odpovídající na léèbu (respondery) èi non-respondery u jednotlivých léèebných pøístupù. Napøíklad byly provedeny studie nemocných pøi léèbì 8% kapsaicinem ve formì náplasti. Respondeøi k léèbì 8% kapsaicinovými náplastmi mìli významnou hyperalgezii pøi chladové a pin-prick stimulaci. Senzorické profilování se zaèíná využívat i napø. pøi rozlišení mezi pravou radikulopatií a pseudoradikulárním syndromem (byla zjištìna vyšší tepelná a naopak nižší chladová senzitivita u radikulopatie ve

223

Zprávy

srovnání s pseudoradikulopatií). Problematice radikulopatie byla vìnována i pøednáška o speciálních vyšetøovacích metodách v diagnostice bolestí zad. Pro diagnostiku bolestí zad se ukazuje jako nejpøínosnìjší kombinace magnetické rezonance, elektromyografického vyšetøení spolu s kvalitním klinickým vyšetøením. Novou možností diagnostiky bolestí zad se ukazují laserové evakuované potenciály, které specificky vyvolávají bolest a teplotu vedené A-delta a C vlákny u nemocných s radikulopatií u skuteèného nervového poškození, což umožòuje zpøesnìní diagnózy. Jako vždy s výbornou pøednáškou se prezentovala úèastnice našich pøedešlých Èesko-slovenských dialogù o bolesti, významná italská algezioložka M. A. Giamberardino, o možnosti léèby bolestí hlavy použitím nesteroidních antiflogistik (NSA), zejména v akutních stavech. Je známo, že použití triptanù je zatíženo nìkterými nežádoucími vedlejšími úèinky, zejména cévními komplikacemi. Ukázala pøehled léèby akutních migrenózních záchvatù – u støední a silné bolesti je nejefektivnìjší použití triptanù, u slabší a støednì silné bolesti doporuèuje použití NSA a jejich použití se doporuèuje i u silných bolestí, kde jsou triptany kontraindikovány nebo jsou neúèinné. Pøípadnì je možné použít i další neopioidní analgetika. Ménì se všeobecnì používají deriváty egotaminu – jejich použití je možné napø. u velmi silných migrenózních atak (cave – vysoké riziko závislosti), když jiné léky jsou neúèinné, a samozøejmé je použití antiemetik jako pomocných lékù pøi nevolnosti a zvracení. Pro použití všech lékù platí použít co nejnižší úèinné dávky a použít je co nejdøíve pøi záchvatu. Zejména v akutní fázi je možné a vhodné parenterální použití NSA ke zvládnutí akutního stavu bolesti hlavy pøi výskytu zvracení. Pøednostmi použití NSA je absence sedace a delší pùsobení analgetického efektu, než mají triptany. S výhodou je i jejich analgetické pùsobení na další chronické bolestivé stavy, které nemocné s migrénou èasto doprovázejí (napø. myofasciální bolestivý syndrom, viscerální bolesti, napø. dysmenorea a endometrióza, fybromyalgie). Klinické zkoušky, metaanalýzy a použité algoritmy potvrdily vhodnost použití 4 typù NSA (ibuprofen v dávce 200–400 mg, naproxen 500–825 mg, diclofenac 25–100 mg a kyselina acetylsalicylová v dávce 1000 mg). Podle italských zkušeností je nejvíce používaný diclofenac (až v 67 %), je možné jej úspìšnì použít i v nižších dávkách (napø. 25–50 mg). Nejvhodnìjší parenterální aplikace je subkutánní (rychlé pùsobení, použití i pøes nauzeu a zvracení a lepší compliance pøi aplikaci samotným nemocným než u jiných typù parenterální aplikace). Samozøejmì vždy je nutné mít na pamìti významné kontraindikace NSA (napø. krvácení do GIT, koronární onemocnìní, tìhotenství). Ve speciální pøednášce vìnované památce jednoho z pøedešlých pøedsedù EFIC, tragicky pøedèasnì zemøelého Davida Niva, se V. Apkarian z USA zamìøil na to, jak se chronifikace bolesti odráží na struktuøe mozku. Je prokázáno, že akutní a chronická bolest jsou rozdílné stavy mozku, stejnì tak jsou odlišné stavy mozku u rùzných typù chronické bolesti. Hlavní úlohu v chronifikaci bolesti má limbický systém. Existují interakce mezi limbickým a nociceptivním systémem, které reorganizují kùru mozku podle jednotlivých chronických bolestivých stavù. Jejich poznání by mohlo pomoci vývoji nových léèebných pøístupù. Predispozici k chronicifikaci bolesti navíc ovlivòuje mozková vulnerabilita a genetické pøedpoklady. Udržování bolesti závisí na reorganizaci kùry mozkové a emociálních bolestivých stavech. Je to hlavnì mezolimbický systém, který odpovídá za funkci odmìny – tedy i vzniku závislosti, ovlivòování nálady a vzniku i udržování chronické bolesti. Na funkèních MRI vyšetøeních mozku se jasnì prokazují zmìny, které se v mozku liší podle typu bolesti (akutní – chronická) i podle druhu jednotlivé bolesti. Zmìny se ukazují zejména v šedé hmotì (pøi chronické bolesti dochází k úbytku mozkové kùry), ve zmìnách se projevují i charakteristiky dané bolesti, napø. délka onemocnìní chronickou bolestí. Snahou bylo zjistit, proè z akutní bolesti vzniká chronická jen u nìkterých lidí. Byla provedena rozsáhlá studie u lidí s bolestmi zad. Ukazují se urèité typické zmìny v šedé hmotì, které jsou již na zaèátku bolesti a pøetrvávají u postižených jedincù s vývojem chronické

224

bolesti. Zmìny se prokazují i v bílé hmotì, napø. v oblasti amygdaly a hippocampu. Prediktivnì se ukazuje vyšší možnost vzniku chronifikace nemocných podle velikosti amygdaly. Významnou úlohu hraje urèitì i pacientùv individuální genotyp. Ve velmi zajímavé pøednášce K. Vissers z Holandska ukázal návrh nového modelu v léèbì nádorové bolesti. Zdùraznil, že výskyt bolestí u nádorových onemocnìní je stále velmi èastý a problematický. Každoroènì vzniká na celém svìtì pøes 14 milionù nových nádorových onemocnìní. Zvýšený poèet nemocných s nádorovým onemocnìním souvisí i s èasnìjší dignostikou (lepší prevence) a zlepšující se léèbou nádorových onemocnìní. S tím souvisí i zvyšující se množství tìchto nemocných se silnou bolestí a dalšími souvisejícími fyzickými a psychologicko-sociálními problémy. Tato léèba se samozøejmì stává stále více zatìžující, složitìjší a cenovì nároènìjší. Ukazuje se, že souèasnì používané pøístupy a algoritmy v léèbì nádorové bolesti vzhledem k tìmto zmìnám nejsou již vždy vhodné a je potøebné je upravit, pøíp. pøímo zmìnit. Navíc se ukazuje, že èasto pøi této léèbì se nepoužívá ani základní – standardizovaná stupnice bolesti VAS èi NRS a že v mnoha pøípadech je nutné najít specifické dotazníky ke zjišśování bolesti, jelikož nemocní s nádorovou bolestí èasto neochotnì èi nedostateènì sdìlují svoji bolest. Navíc mnozí lékaøi i sestry se stále nedostateènì zabývají nádorovou bolestí. Byly zjištìny faktory vyvolávající vznik a progresi neuropatické bolesti u nádorové bolesti – vyšší výskyt bolesti se dá oèekávat u žen, mladých, obézních, s vyšším stupnìm nádoru, u perineurální invaze, u nižších socio-ekonomických stavù, po invazivní operaci, u multifokální bolesti, u vyšší pooperaèní citlivosti, strachu, úzkosti, nespavosti a samozøejmì svoji úlohu hrají genetické faktory. Byla i urèena rizika pro možnost provedení sebevraždy, napø. u nemocného s nádorem prostaty je to nižší kvalita života, fyzická bolest, bolest bìhem moèení a nízká mentální a fyzická energie. Velkou úlohu ve zmìnì pøístupu k nemocným s nádorovou bolestí musejí sehrát jak lékaøi, tak zejména zdravotní sestry, pøíp. opatrovníci – specialisté v léèbì bolesti s využitím i nových, moderních vyšetøovacích a léèebných pøístupù. Nádorová bolest však neznamená jen problém bolesti. Tito pacienti potøebují individualizovanou péèi o svou bolest, vèetnì rehabilitace zpùsobující adaptaci na celkové, vìtšinou velmi negativní zmìny v jejich životì. S léèbou nádorové bolesti by se nemìlo otálet. Nádorová bolest má ètyøi dimenze, vèetnì èasto opomíjené dimenze spirituální. Z toho vyplývá, že pro tyto nemocné je tøeba pøipravit multidimenzionální léèbu, vèetnì intervenèní terapie. Je nutné zlepšit výchovu a pøípravu nemocných a jejich okolí pøi nádorovém onemocnìní, a zejména použít speciální edukaèní a tréninkové programy pro sestry a lékaøe pro zlepšení a individualizaci léèby nemocných s nádorovou bolestí. Prof. Kress mìl pøednášku o problematice zánìtlivé bolesti. Ukázal dùležitost periferní senzitizace u osteoartritidy. Intraoseální zánìt a synovitida aktivují prozánìtlivé mediátory – cytokininy a prostanglandiny, které dále aktivují leukocyty a makrofágy, což vše zpùsobuje degradaci chrupavky. Poškození tkánì, zánìt a aktivace sympatických zakonèení vytváøí senzititaèní smìs, kde svoji úlohu mají histamin, rùstový faktor, prostaglandiny, bradykininy, cytokininy a neuropeptidy (substance P). Tak vzniká multiúrovòová senzitizace, která zpùsobuje sprouting (puèení) nervových vláken. Samozøejmì svùj podíl má i centrální senzitizace na podkladì aktivace (zvýšení excitability) zadních rohù míšních, což modifikuje odpovìï spolu s aktivací A beta vláken, která normálnì nevedou bolest, což vyvolá mechanickou alodynii a bolest. Zajímavé je, že v èasném vývoji spinální senzitizace mají svoji úlohu prostanglandiny, což by mohlo umožnit použití NSA nejen léèebnì, ale i preventivnì. Kress na konci své pøednášky ukázal možnosti léèebného zásahu na podkladì mechanismu pùsobení vzniku zánìtlivé bolesti na jednotlivých úrovních pøenosu bolestivého vzruchu: napø. trasmisi mùžeme ovlivnit opioidy, klonidinem, gabapentinem a kanabinoidy, senzitizaci mùžeme ovlivnit NSA (COX-2), gabapentinem, NGFab, IL1ab, kanabinoidy, klonidinem, opioidy, percepci v mozku ovlivníme opioidy, klonidinem a gabapentinem a pro analgetický efekt pomocí BOLEST  ROÈNÍK 18  2015  ÈÍSLO 4

Anna Yamamotová Vztah mezi bolestí a stresem Jedno sympozium ve Vídni bylo vìnováno oboustrannému vztahu mezi bolestí a stresem. Pøednášejícími byli David Finn (Irsko), Loren Martin (Kanada), Ruth Defrin (Izrael) a Herta Flor (Nìmecko). Stres ovlivòuje bolest pozitivnì i negativnì. Na jedné stranì ji mùže potlaèovat a vyvolávat stresem indukovanou analgezii (SIA), na druhé stranì ji mùže zesilovat a výsledkem je potom stresem indukované hyperalgezie (SIH). Charakter zmìny vnímání bolesti zøejmì závisí na charakteru stresu. Chronický stres bývá èasto doprovázen chronickou bolestí. David Finn se zamìøil na úlohu endokanabinoidního systému ve specifických oblastech mozku pøi použití metody strachem navozené analgezie a SIH u potkanù kmene Wistar Kyoto, kteøí jsou hypersenzitivní na stres. Ukázal, že CB1 antagonisté oslabují analgezii vyvolanou stresem, a to pøedevším pùsobením v dorzální PAG, bazolaterální amygdale, ventrálním hypotalamu, mediální prefrontální kùøe a v pøední cingulární kùøe. Naopak blokáda TRPV1 receptorù oslabovala nociceptivní chování. Endokanabinoidní systém hraje dùležitou roli pøedevším v ovlivnìní a potlaèení afektivní komponenty bolesti. Loren Martin pøedstavil nové modely sloužící ke studiu SIA a SIH u zvíøat i lidí. Zamìøil se pøedevším na úlohu prostøedí a sociálního stresu pøi vzniku analgezie nebo hyperalgezie u myší. U kontrolní myši, která byla testovaná spolu s jedincem ze stejného vrhu, BOLEST  ROÈNÍK 18  2015  ÈÍSLO 4

pøednáškového sympozia firmy Medtronic, ve kterém byla pøedstaven nový stimulaèní pøístup – tzv. adaptivní stimulaèní technologie, která umožòuje automatizovat amplitudu, elektrické vedení, šíøi vlny i frekvenci, což nabízí rùzné programové možnosti a optimalizuje energetický výdej podle polohy. Umožòuje vysoce denzitní stimulaci (zvýšení aktivní stimulace z 1,6 % až na 20–25 %) individualizovanou podle potøeb jednotlivých nemocných. Hlavní pøednášku mìl nestor evropské algeziologie a neurostimulaèní léèby B. Linderoth ze Švédska. Ve své pøednášce zdùraznil vyšší úèinnost této stimulaèní techniky. Efektivita tohoto pøístupu byla potvrzena v experimentálních studiích a byla opakovanì úspìšnì potvrzena u nemocných, kde selhala tradièní, konvenèní technika. Velmi významné jsou rùzné možnosti a zpùsoby této stimulace i pøi použití klasických neurostimulaèních systémù (generátorù i elektrod). Velké uplatnìní high density adaptivní stimulace by mohlo být zejména ve stále èasto velmi složitì neurostimulací ovlivnitelné indikaci – FBSS. V další pøednášce byla rozvedena tato metoda pøedstavením moderních, i když již i v Èeské republice používaných generátorù, které umožòují zmìnu své èinnosti – aktivity podle polohy tìla nemocného (adaptivní systém Sensor), a generátoru Prime Advanced SureScan (+ elektrody) pro možnost použití v silném magnetickém poli pøi MRI vyšetøení. Tyto nové výrobky mají velký význam, jelikož se ukazuje, že mnozí pacienti se stimulaèním systémem nepøíjemnì prožívají zmìny intenzity stimulace podle zmìn polohy svého tìla. Adaptivní systém Sensor umožòuje vyrovnávat tyto zmìny a zkvalitòovat tím neurostimulaèní léèbu (lepší compliance nemocného). Podle zahranièních prùzkumù (USA) se ukazuje, že populace se zavedeným SCS systémem potøebuje do budoucnosti MRI vyšetøení až v 22 %, zatímco v ostatní populaci se odhaduje nutnost použití MRI jen asi v 7 %. U souèasných neurostimulaèních systémù nelze použít MRI vyšetøení, jelikož mùže dojít k tepelnému poškození jak systému, tak pacienta (možnost dosažení teploty systému v jeho okolí až 56,5 °C). Nový systém SureScan – filtered feetthrough technology zamezuje pøekroèení teploty 39,5 °C v systému bìhem MRI vyšetøení díky unikátnímu odvìtrávání systému, a tak nemùže dojít k tepelnému poškození neurostimulaèního systému i tkání v jeho okolí. Kongres byl podle mne úspìšný jak po stránce odborné, tak organizaèní a již se mùžeme tìšit na další vrcholné evropské algeziologické setkání, které by mìlo být za 2 roky v hlavním mìstì Dánska Kodani ve dnech 6.–9. záøí 2017.

Obrázek 3: Doc. Yamamotová u svého posteru

u kterého byl použit model viscerální bolesti, se zøejmì v dùsledku empatie pozorovala hyperalgezie. Ukázal rovnìž, že stres blokuje schopnost projevu empatie u cizích jedincù. Zmìna prostøedí (kontextu) pøi opakované bolestivé stimulaci je dalším významným faktorem, který pùsobí spíš analgeticky. Naopak provádí-li se bolestivá stimulace ve stejném prostøedí opakovanì, reakce bude hyperalgická.

225

Zprávy

descendentního inhibièního mechanismu použijeme TCA, SNRI a paracetamol. Samozøejmì použití NSA je spojeno s mnohými riziky, zejména gastrointestinálními a kardiovaskulárními. Zdùraznil, že u nemocných s vysokým kardiovaskulárnín rizikem je vhodné použití naproxenu s inhibitory protonové pumpy, u velmi vysokého rizika je lépe NSA nepodávat. V závìru podpoøil použití parenterální aplikace diclofenaku (jeho speciální formule: BCD-beta-cyclodextrin diclofenac) v akutních bolestivých stavech (podle EMA se doporuèuje pro svoji bezpeènost s minimalizací GIT i kardiovaskulárních komplikací). Podpoøil i intraartikulární aplikaci urèitých lékù pro ovlivnìní bolesti a dalších problémù v postiženém kloubu. Byl prokázán protizánìtlivý a analgetický efekt kyseliny hyaluronidové díky protektivnímu úèinku proti IL-1. Dále hovoøil o léèebném použití glukosaminu a ASU (avocado soybean unsaponifiables) a pøipomnìl málo využívané, ale èasto efektivní a minimálními vedlejšími úèinky zatížené aplikace NSA v topických aplikacích. Zaujal mne pøednáškový semináø o neuromodulaci, kde jednotliví pøednášející doporuèovali svùj neurostimulaèní pøístup pøi léèbì chronických bolestivých stavù, zejména neuropatických a smíšených bolestí v oblasti dolní páteøe a dolních konèetin na podkladì provedených studií. F. Huygen z Holandska obhajoval standardní konvenèní, tedy nejèastìji používaný typ stimulace v této léèbì. G. Baranidharan referoval o použití vysokofrekvenèní stimulace, tedy stimulace kolem 10 kHz, která má své výhody (nejsou nutné parestezie k urèení a vzniku analgetického efektu), ale v Èeské republice se zatím nerozšíøila, zejména pro nutnost zavedení dvou elektrod a pro vysoké energetické nároky pøi stimulaci. Celosvìtovì však byly výhody i efektivnost této stimulace již opakovanì prokázány (možnost použití celkové anestezie, neobtìžující stimulace, a tedy neovlivnìní života nemocného nìkdy zvýšenými, zesílenými stimulacemi, napø. pøi øízení auta èi pøi spánku). Zatím u nás nepoužívanou metodou je DRG (dorsal root ganglion) stimulace, což umožòuje cílenìjší terapii než u konvenèní stimulace. Ale je nutnost stimulace nejménì dvou, lépe tøí nervových etáží nad sebou pro jejich multisegmentální inervace, jak sdìlil ve své pøednášce H. Nijhuis z Holandska. Též u nás nepoužívanou metodou je burst stimulace, využívající urèité salvy výbojù ke zlepšení analgetického efektu (poznámka redakce, R. Rokyta). V ÈR se používá pøi rTMS pøi léèení deprese a bolesti v NÚDZ, VFN a ÚNPKF – Fricová, Anders, Klírová, Novák, Rokyta. V návaznosti na tyto pøednášky jsme se zúèastnili

Zprávy

Ruth Defrin ukázala data o rozdílném vlivu akutního stresu na citlivost na bolest a na schopnost ji modulovat, a to jak u nesportujících kontrolních osob, tak u elitních sportovcù – triatlonistù, kteøí jsou permanentnì vystaveni extrémní fyzické zátìži. Herta Flor, která diskutovala úèinek akutního a chronického stresu na bolest, se zamìøila na význam SIA a SIH u psychicky a fyzicky traumatizovaných jedincù a u nìkterých chronických bolestivých stavù. Zatímco fibromyalgie je vztahována k deficitu SIA, naopak SIA je výraznìjší u posttraumatické stresové poruchy, aèkoli pacienti obou skupin mohou trpìt, co do intenzity, srovnatelnou chronickou bolestí. Možné vysvìtlení lze hledat v rozdílné modulaci bolesti endokanabinoidním systémem. Pøi diskusi o úloze stresu ve vztahu k bolesti vyvstává otázka, jak se v tomto smyslu liší dobrý stres – eustres od špatného stresu – distresu, když oba vyvolávají v organismu velmi podobné fyziologické zmìny. Akutní stres vyvolává hypoalgezii nebo analgezii, chronický stres naproti tomu vnímání bolesti zesiluje. Geva a Defrin (Izrael) na posteru prezentovali vliv akutního stresu na modulaci bolesti u triatlonistù, kteøí mají po nároèné fyzické zátìži velmi dobrou schopnost modulace bolesti v porovnání s kontrolami. Avšak velikost této podmínìné modulace bolesti (conditioned pain modulation – CPM) negativnì korelovala s intenzitou prožívaného stresu bìhem tréninku, tj. èím vìtší stres, tím menší CPM. V této studii se proto zamìøili na akutní psychosociální stres vyvolaný veøejným vystoupením. Pøed stresem a po nìm hodnotili toleranci k bolesti, práh, intenzitu bolesti pøi èasové sumaci bolestivých podnìtù a CPM. Ukázali, že u obou skupin byl úèinek psychosociálního stresu rozdílný, u obou skupin se rozsah CPM snižoval, ale u triatlonistù výraznì víc. Podobné tematice o vnímání bolesti a CPM po sportovní zátìži se vìnovala skupina dánských autorù, kteøí porovnávali vliv fyzického cvièení u pacientù s osteoartritidou a muskuloskeletální bolestí s kontrolami. Mechanický práh bolesti byl v klidových podmínkách nižší u obou skupin pacientù. Izometrické cvièení zvýšilo toleranci k bolesti u zdravých osob a u pacientù s muskuloskeletální bolestí, naopak u pacientù s osteoartritidou vyvolalo cvièení hyperalgezii. Dorit Pud s kolegy (Izrael) se zabývala otázkou, jak tolerance k bolesti závisí na CPM. Vycházela ze známého faktu, že mezi jedinci existuje obrovská interindividuální variabilita ve vnímání bolesti, a proto se zamìøila na profil citlivosti k bolesti a schopnosti ji tlumit u jedincù s extrémnì nízkou a vysokou tolerancí k chladové bolesti. Pokusné osoby zaèlenìné do studie byly vybrány ze 486 subjektù. Skupina tolerantní na chlad mìla vyšší prahy bolesti ve všech použitých termických testech (tepelných i chladových), avšak velikost CPM byla u nich výraznì menší v porovnání s CPM citlivých jedincù. Naproti tomu intenzita bolesti navozená pøi CPM byla u tolerantní skupiny významnì menší. Autoøi dospìli k závìru, že na bolest tolerantní jedinci mají odlišný profil inhibice bolesti,

který mùže být vysvìtlen nejen celkovì oslabeným vnímáním bolesti, ale i opoždìným nebo oslabeným zapínáním endogenního systému tlumení bolesti. Nabízí se však i jiné vysvìtlení, bazální práh bolesti je u tìchto jedincù tak vysoký, že pøi použití metody CPM se naráží na urèitý stropní fenomén – inhibice bolesti už nemùže být moc vysoká. Podmínìné modulaci bolesti byla vìnována i studie Silvy z Brazílie, ve které porovnávali tøi odlišné metody CPM. Testovací termický podnìt byl aplikován termodou na dolní konèetinì, podmínìné bolestivé podnìty byly použity na kontralaterální horní konèetinì. Konkrétnì se jednalo o použití turniketu umístìného na zápìstí, ponoøení ruky po zápìstí do studené vody a chladový termický podnìt na tenaru. Doba pùsobení podmínìného podnìtu trvala tak dlouho, dokud subjektivní intenzita bolesti nedosáhla na vizuální analogové škále hodnoty 70. Pøi použití všech metod se práh tepelné bolesti zvyšoval, ale nejvíc pøi ponoøení ruky do studené vody. Z toho vyplývá, že velikost CPM nezávisí pouze na intenzitì bolesti, kterou je vyvolána, ale také na zvolené metodì. Otázkou je, která z tìchto metod by byla nejvhodnìjší pro použití v klinické praxi. Tým francouzských autorù (Fauchon a kol.) se zabýval vlivem empatie na intenzitu bolesti a její vztah k autonomním funkcím. Porovnávali intenzitu prožívané bolesti pøi tepelné stimulaci za souèasného verbálního doprovodu experimentátorù, které pokusná osoba nevidìla, pouze je slyšela z vedlejší místnosti. Ti se mìli o probandovi vyjadøovat buï povzbudivì (empaticky), neutrálnì, nebo pohrdavì (neempaticky). Ukázalo se (to, co intuitivnì pøedpokládáme), že v empatickém prostøedí byla intenzita bolesti nejmenší, a naopak v neempatickém se nejvíc zkracovaly R-R intervaly a mìnil se sympato-vagový tonus. Empatická zpìtná vazba mùže bolest zredukovat v prùmìru až o 12 %. A nakonec jedno zajímavé sdìlení o vlivu hypnability na modulaci bolesti pøi použití transkutánní stimulace mozku stejnosmìrným proudem (tDCS). Italští autoøi (Bocci a kol.) se zamìøili na stimulaci mozeèku, který je zapojen do øady nemotorických funkcí, vèetnì bolesti. Stimulace mozeèku anodou snižuje intenzitu bolesti a amplitudu laserem vyvolaných SEP, zatímco stimulace katodou má opaèný úèinek. Z døívìjších morfometrických studií vyplývá, že èím jsou osoby víc hypnabilní, tím mají menší šedou hmotu mozeèku a zásadnì se tak liší od ostatní populace. Cílem jejich práce bylo testovat vliv tDCS na intenzitu bolesti a evokované potenciály vyvolané tepelným podnìtem u vysoce hypnabilních lidí. Ukázalo se, že efekt tDCS byl u tìchto osob pøesnì opaèný – anodová stimulace intenzitu bolesti zesílila. Autoøi proto doporuèují mít tento fakt na zøeteli pøedevším pøi posuzování úèinku neinvazivních metod léèby bolesti. Je na škodu, že zároveò s hypnabilitou nehodnotili i velikost placebo efektu, možná by se ukázalo, že se jedná o dvì strany jedné mince. Podpoøeno projektem Prvouk P34.

Jaroslava Raudenská Každé dva roky EFIC – European Federation of IASP Chapters (EFIC) – organizuje setkání specialistù v léèbì bolesti na evropské úrovni. Kongres byl letos poøádán ve vídeòském kongresovém centru v Prátru. Oficiálním jazykem byla angliètina. Program ve všech dnech kongresu zahrnoval i psychologické pøednášky dokonce v nìkolika sekcích v rámci multidisciplinárního pøístupu v léèbì bolesti. Na programu se zøetelnì projevilo, že Chair of the Scientific Programme Committee byl prof. Christopher Eccleston, psycholog z Bathu ve Velké Británii. Program byl aktraktivní a zahrnoval rùzné multidisciplinární aspekty jak výzkumu, tak klinické praxe v algeziologii. Úèastník si mohl vybrat od opakovacích kurzù, ranních pøenášek, semináøù a workshopù až po hojnì navštìvované posterové prezentace. Všechny tyto aktivity dávaly podnìt úèastníkùm pro spoleèné pøedávání a sdílení informací. O tom, že specialisté v léèbì bolesti umí pøijímat výzvy, byla i opening ceremony v podání hudebníkù skupiny Muzulu.

Obrázek 4: Dr. Raudenská prezentuje svùj poster

226

BOLEST  ROÈNÍK 18  2015  ÈÍSLO 4

V bloku EXPLORING THE RELATIONSHIP BETWEEN PAIN AND COGNITION: PROPERTIES, MECHANISMS AND IMPLICATIONS IN ACUTE AND CHRONIC PAIN pøednášel opìt dr. E. Keogh z britského Bathu, dále S. Lautenbacher z nìmeckého Bamberku a U. Bingel z Hamburku. Cílem tohoto bloku bylo zamìøit se na vztah mezi kognicí a bolestí. Naše komplexní pochopení bolesti kromì senzorické a emoèní zkušenosti zahrnuje i kognitivní procesy. Napøíklad pozornost a uèení hrají významnou úlohu pøi vnímání a zažívání bolesti, ale také èasto opomíjená kognice a kognitivní procesy jsou dùležité pro naše porozumìní léèby bolesti a problémù spojených s analgezií, vèetnì odvracení pozornosti a placebo efektu. Zaujala mì pøednáška dr. Keogha, který se ve svém pøíspìvku zamìøil na vztah mezi laboratornì a experimentálnì vyvolanou bolestí, bolestí hlavy a menstruaèní bolestí a výbìrem vhodných diagnostických metod pøi testování kognice a bolesti. Blok umožnil posluchaèùm získat pøehled o souèasných evidence-based poznatcích týkajících se vztahu mezi kognicí a bolestí a o novém užití metod v klinické praxi i výzkumu. Blok pøednášek definoval nové výzvy ve vztahu mezi bolestí a kognicí, napøíklad: reciproèní povahu bolesti a kognice (efekt bolesti na kognici a opaènì); jak mùže vztah mezi bolestí a kognicí být variabilní u rùzných typù bolesti a jak tyto poznatky mohou být aplikovány do klinické praxe.

BOLEST  ROÈNÍK 18  2015  ÈÍSLO 4

Týž den probìhl blok pøednášek s názvem LEARNING PAIN-RELATED FEAR: NEURAL MECHANISMS, GENERALIZATION AND EXTINCTION moderovaný prof. J. Vlaeyenem z belgického Leuvenu. Dr. Elsenbruchová mìla pøenášku o neurálních mechanismech u strachu vztahujícího se k bolesti a formování pamìti ve vztahu ke strachu z bolesti a vyhasínání. Hovoøila o dùkazech zobrazování v mozku u zdravých dobrovolníkù i pacientù s chronickou bolestí, zejména se zamìøila na viscerální bolest a bolesti bøicha. Dr. Niederstrasser prezentoval studii generalizace strachu souvisejícího s bolestí a úlohu exekutivních funkcí. Dr. Ljótsson se zamìøil na klinický výzkum expozice, v rámci kognitivnì-behaviorálního pøístupu, poskytované pacientùm pøes internet. Dr. Trost prezentoval zajímavý výzkum s aplikací her s virtuální realitou k léèbì stupòovanou expozicí u osob s velmi intenzivním strachem z bolesti. Cílem pøednáškového bloku bylo ukázat, že již sice existují dùkazy o vztahu mezi uèením se strachu pøi vývoji, udržováním a léèbou chronické bolesti, nicménì se zaèínají postupnì objevovat nové oblasti, napøíklad zkoumání neurálních mechanismù vztahujících se ke strachu z bolesti, pamìti na strach a vyhasínání. Nové behaviorální studie vztahující se ke strachu z bolesti jsou tedy bezpodmíneènì nutné. V sobotu 5. 9. byl zajímavý blok pøenášek THE NEXT GENERATION OF FEAR-AVOIDANCE MODELS FOR CHRONIC PAIN. Blok moderoval dr. L. M. McCracken. První pøednáška prof. Crombeze podala pøehled o novinkách u vyhýbání se strachu z bolesti a jak mùže být sledován z hlediska mnoha léèebných cílù i seberegulaèního pohledu pacienta. Druhá pøednáška prof. Peterse se zamìøila na chronickou bolest z pohledu pozitivní psychologie s dùrazem na pøesun ze zamìøení z vulnerability na faktory rezidence jako dùležité projektivní faktory. Poslední pøednáška dr. Scottové podala pøehled modelù vyhýbání se strachu zasazených do souèasného kontextu zkoumání i klinické praxe. Cílem tohoto bloku bylo tedy pøedevším ukázat nezbytnost psychologických faktorù pøi vývoji a udržování chronické bolesti spojených s invaliditou. V posledních 20 letech byl model vyhýbání se strachu úspìšný, protože vedl psychologický výzkum u chronické bolesti k pochopení a významným implikacím v léèbì. Cílem tohoto bloku bylo pøedevším podat nejnovìjší teoretické novinky a dùkazy v pochopení psychologicky založených modelù chronické bolesti. Posterová sekce kongresu byla velice rozsáhlá, vèetnì e-posterù. Na kongresu jsem prezentovala poster MULTIFACTORIAL CONSEQUENCES OF COMPLEX INTERACTION AMONG INTENSITY OF PAIN, OPIOIDS USE, EMOTIONS AND COGNITION IN CHRONIC NONMALIGNANT PAIN PATIENTS. Vyšetøili jsme neuropsychologicky 52 pacientù z Centra pro výzkum a léèbu bolestivých stavù ve FNM a v ÚVN s prùmìrnou dobou užívání opioidù 6 let a 33 zdravých dobrovolníkù. Byly shledány neuropsychologické odlišnosti mezi pacienty a zdravými dobrovolníky jako multifaktoriální dùsledky komplexního vztahu mezi intezitou bolesti, užíváním opioidù, emocemi a kognicí. Zatím z tak malého vzorku nejsme schopni pøesnì urèit, které faktory pøesnì ovlivòují testové výsledky, ale bolest samotná má zøejmì dráždivý efekt na neuropsychologické domény. Téma vyvolalo zajímavé diskuse.

227

Zprávy

Ve ètvrtek 3. 9. mì zaujal blok PAIN WITHOUT WORDS: DEVELOPMENTS IN PAIN COMMUNICATION AND APPLICATIONS TO CLINICAL PRACTICE AND RESEARCH, který moderovali E. Keogh z Bathu, A. Williamsová z Londýna a J. Kappesser z Giessenu v Nìmecku. Tento blok se zabýval zejména neverbální komunikací. Diagnostika a léèba bolesti totiž obvykle vyžaduje, aby byl pacient schopen komunikovat a zdravotník chápal, co mu pacient sdìluje, a potom i adekvátnì reagoval. Verbální projev tak podává dùležité informace o subjektivní bolestivé zkušenosti, ale není vždy možný: ne všichni pacienti jsou schopni podat verbální výpovìï (napøíklad psychiatriètí a geriatriètí pacienti, pacienti v kómatu, malé dìti). Bolest se také sdìluje pomocí neverbálních projevù (oblièej, hlas, pohyb). Pøednášející se zamýšleli nad problémem, že výsledky, které jsou známé o neverbální komunikaci v experimentálních podmínkách, nejsou schopné zodpovìdìt otázky z klinické praxe a výzkumu, napøíklad: Které kontextuální faktory ovlivòují interpretaci bolesti? Jak dokážeme efektivnì odlišit bolest od ostatních zážitkù, napøíklad strachu? Jaký je vztah mezi strachem a bolestí? Je možné najít objektivní promìnné, které by mìøily nejen zkušenost s bolestí, ale také zvládání bolesti? Proto byl cílem tohoto bloku pøehled o nonverbální komunikaci v léèbì bolesti a upozornit na zpùsoby, kterými by tyto informace mohly pomoci v léèbì a výzkumu bolesti. Dr. Keogh se ve své pøednášce soustøedil na neverbální kontext výpovìdi o bolesti u žen a mužù. Dr. Williams se zamìøila na diagnostiku automatického chování, které by mìlo být zahrnuto do léèby bolesti. Dr. Kappesser se zabýval diagnostickými nástroji, které mìøí chování pøi bolesti u populace pacientù, která není schopna komunikovat verbálnì (senioøi, novorozenci). Tentýž den mì zaujalo sponzorované sympozium s názvem Neuropatická bolest. Moderovala jej dr. Jarvis, praktická lékaøka z Londýna, která pracuje i pro BBC. Sympozium bylo nejen na velice vysoké odborné úrovni, ale také na mediální.

Zprávy

SCHÙZE VÝBORU SSLB ÈLS JEP 21. 9. 2015, FN BRNO-BOHUNICE 1.

Úvod, kontrola prezence. Pøítomni: Cvrèek, Gabrhelík, Hakl L., Hakl M., Høib, Kozák, Kulda, Nehasilová, Opavský, Rokyta, Šenderová, Vondráèková, Vrba Omluveni: Lejèko, Neradilek, Popperová, Prokop, Valenta

2.

Úkoly z minulé schùze výboru byly splnìny, opravené atestaèní otázky jsou pøipraveny k zaøazení do systému, výboru byla navržena možnost zkušebního absolvování testu. K otázce nových konferencí poøádaných SSLB byla zvolena varianta spolupoøádání pravidelných konferencí v Brnì, ve spolupráci s Headache Society, pøedbìžným jednáním byl povìøen M. Hakl.

3.

Byli pøijati tito noví èlenové: Mgr. Pavel Adámek z Fyziologického ústavu AV ÈR a MUDr. Jarmila Kušnírová z KARIM FN Ostrava. Rozpoèet SSLB je již dlouhodobì v plusových hodnotách, nicménì hraniènì pokrývá nezbytné výdaje spoleènosti.

4.

5.

Zpráva z kongresu EFIC bude podrobnì zpracována R. Rokytou v èasopisu Bolest. Jako základní informaci sdìlil jméno novì zvoleného pøedsedy EFIC Ch. Wellse a nového šéfredaktora èasopisu EJP G. Lareu. Pøíští kongres EFIC se bude konat v roce 2017 v dánské Kodani, další v roce 2019 v Göteborgu ve Švédsku. Pøipomínky k podmínkám vzdìlávání v oboru, které byly projednány na MZ ÈR (Kozák, Rokyta, Vondráèková) v letošním roce, byly akceptovány a budou zaèlenìny do nového vìstníku 2016. Do pøedatestaèního kurzu je pøihlášeno 10 lidí, 15 úèastníkù absolvovalo e-learningový kurz o invazivních metodách, který byl vytvoøen èleny výboru SSLB. Pod záštitou IPVZ se bude 23. 11. 2015 konat workshop o opioidech, D. Vondráèková požádala o souèinnost èleny výboru.

6.

7.

8.

228

Dne 8. 9. 2015 byla výnosem ÈLS JEP definitivnì zrušena Èeská neuromodulaèní spoleènost a èást èlenù pøevedena do neuromodulaèní sekce pøi SSLB. Pøedsedou sekce byl zvolen MUDr. Dušan Urgošík, CSc. R. Rokyta hodnotil èinnost a pøípravu dalších vydání èasopisu Bolest, zdùraznil finanèní nároènost vydávání èasopisu v øádech desítek tisíc za jedno vydání. Ocenìní a vyznamenání byla zredukována na èástku 5000 Kè za publikaèní èinnost v èasopisu Bolest (získal MUDr. Petr Cvrèek, Ph.D.) a 2× 5000 Kè na Vyklického cenu (získali doc. RNDr. Anna Yamamotová, CSc., a MUDr. Jiøí Paleèek, CSc.). T. Gabrhelík pøednesl zprávu ze SIA, zmínil èinnost na nových kódových hodnoceních invazivních výkonù, na kterých pracuje výborem povìøená skupina SSLB. Na listopad je v plánu poøádání kurzu v invazivních technikách pod USG navigací. V dlouhodobìjším plánu je tvorba publikace o invazivních technikách.

9.

XVIII. èesko-slovenské dialogy o bolesti s podtitulem „Aktivitou proti bolesti“ se budou konat v termínu 20.–22. 10. 2016 v Interhotelu Moskva ve Zlínì. T. Gabrhelík jako pøedseda organizaèního výboru má v plánu atraktivnìjší organizaèní strukturu kongresu se zaèlenìním adiktologické problematiky, workshopù a více interaktivních aktivit bìhem prezentací. Bude pozván zahranièní øeèník, jméno bude upøesnìno.

10. M. Hakl referoval o èinnosti www.pain.cz, zvýšila se jejich operativnost a probíhá pravidelnì jejich aktualizace. Zprávy z nové neuromodulaèní sekce SSLB budou uveøejòovány v rámci stránek v samostatném oddíle. Uveøejnìní pracovišś léèby bolesti na pain.cz bude vázáno na atestaci vedoucího pracovištì, eventuálnì garanta. Podmínky k uveøejnìní pracovištì budou zveøejnìny na pain.cz. 11. Archiv èasopisù ÈLS JEP je dostupný na stránkách www.prolekare.cz. Budou zøízeny uzavøené informaèní webové stránky ÈLS pro vybrané èleny lékaøských spoleèností (èleny výborù). 12. J. Kozák informoval o „dialozích“ 2015 v Bratislavì a spoleèném jednání se SSŠLB, podal zprávu o plánovaném jednání èlenù komise pro ZP a chystaných nových kódech, jedná se o dvì skupiny kódù, radiofrekvenèní a neuromodulaèní. 13. Probíhá iniciální zkoušení registru CHOPIN pro neuromodulaèní metody, jsou zkušenosti již s nìkolika vyplnìnými dotazníky z rùzných pracovišś, zatím není doøešena finanèní otázka podpory registru. 14. SSLB zajistila pøekladatele pro materiály IASP na rok 2016 s tématem „Bolesti kloubù“. Sekretariát IASP dosud nezaslal slíbené podklady, termín pøekladu 1. 10. 2015 zøejmì nebude možné dodržet. 15. Výbor SSLB odsouhlasil možnost sdílení kódu 80025, o nìjž požádala Spoleènost psychosomatické medicíny. 16. Výbor SSLB odhlasoval podporu vzniku nového pracovištì Neuropsychiatrického centra, které se má zabývat neurologickými a psychiatrickými onemocnìními a participovat s pracovišti léèby bolesti. 17. IASP potvrdila pøijetí èlenských pøíspìvkù s omluvou za pozdní vyrozumìní. 18. Výbor SSLB byl informován o dopisu MUDr. E. Hegemonové s rozborem komunikace mezi pracovištìm léèby bolesti a zdravotní pojišśovnou. 19. Pøíští schùze výboru SSLB se bude konat ve ètvrtek 21. 1. 2016 od 11.00 hodin v Praze, pøesné místo konání bude upøesnìno. Zápis: Arika Yvonne Nehasilová sekretariát SSLB ÈLS JEP Odsouhlasení zápisu: doc. MUDr. Jiøí Kozák, Ph.D. pøedseda SSLB ÈLS JEP

BOLEST  ROÈNÍK 18  2015  ÈÍSLO 4

Zprávy

ŽIVOTNÍ JUBILEUM MUDr. DANY VONDRÁÈKOVÉ

Dne 18. listopadu 2015 oslavila významné životní jubileum MUDr. Dana Vondráèková. Køtìná Vltavou, prožila své dìtství i dospívání v prostøedí pražské Malé Strany. Po maturitì na gymnáziu Jana Nerudy v Hellichovì ulici, tehdejší SVVŠ (støední všeobecnì vzdìlávací škola), pokraèovala ve studiu na Fakultì dìtského lékaøství Univerzity Karlovy v Praze s tìmi nejlepšími genetickými pøedpoklady. Její dìdeèek Metodìj Mikula (1885–1965) z Domaželic u Pøerova byl významným èeským lékaøem – profesorem a pøednostou dìtské chirurgie nemocnice Ke Karlovu. Po absolutoriu pobyla jeden rok na interním oddìlení FN Bulovka, pak se ale vydala na dráhu anesteziologickou. Úspìšnì složila první i druhou atestaci z anesteziologie a resuscitace, aby pak v letech 1989–1993 zaujala pozici zástupkynì primáøe ARO na Bulovce a nezapomenutelného zakladatele èeské algeziologie MUDr. Dimitrije Miloschewského (1927–2015). S prim. Miloschewskim se od roku 1978 podílela na èinnosti jím založené ambulance pro léèbu bolesti, ze které v roce 1993 vzniklo Centrum léèby bolesti. MUDr. Vondráèková zde byla povìøena funkcí vedoucí lékaøky. V roce 2004 byla jmenována primáøkou centra, které bylo v roce 2006 rozšíøeno na Centrum léèby bolesti a následné péèe a vedla je až do roku 2011. Od téhož roku až dosud pracuje v ambulanci pro léèbu bolesti neurochirurgické a neuroonkologické kliniky Ústøední vojenské nemocnice v Praze. Kromì výkonu vlastní algeziologické praxe poskytovala po léta konziliární služby pro Ústav radiaèní onkologie a dlouhodobì spolupracovala s hospicovým obèanským sdružením Cesta domù. Primáøka Vondráèková je naší pøední odbornicí v léèbì bolesti, kterou pojímá skuteènì multidisciplinárnì. Svùj nesporný lékaøský talent kultivovala všestranným studiem a praktickým zdokonalováním nejen v klasických, ale i alternativních postupech. Absolvovala øadu tuzemských i zahranièních kurzù a stáží – napø. v roce 1999 kurz intervenèních technik v Innsbrucku, 2005 Neuropathic Pain Summit ve Stockholmu, 2006 stáž na neurologické klinice Univerzity v Kielu. Na tuzemských kurzech si osvojila praktické znalosti

BOLEST  ROÈNÍK 18  2015  ÈÍSLO 4

klasické akupunktury, aurikuloterapie i elektroakupunktury podle Volla. Významnou souèástí odborné kariéry prim. Vondráèkové je èinnost pedagogická, organizaèní a publikaèní. Zasloužila se o ustavení subkatedry léèby bolesti a akupunktury IPVZ v roce 1997, která se posléze promìnila v subkatedru algeziologie, a vede ji od jejího založení. Organizováním pøedatestaèních kurzù a nároèných atestaèních zkoušek se prim. Vondráèková zasloužila o vzrùst respektu multidisciplinární léèby bolesti jako specializované zpùsobilosti v postgraduální pøípravì a její role v systému našeho zdravotnického zabezpeèení. Organizuje však s úspìchem vzdìlávací akce z léèby bolesti i pro lékaøe ostatních oborù a pokraèuje tak v naplòování snah svého uèitele D. Miloschewského vybudovat kvalitní léèbu bolesti, které se u nás za døívìjšího režimu nedostávalo potøebného prostoru ani podpory. Organizaèní schopnosti MUDr. Vondráèková bohatì uplatnila jako dlouholetá vìdecká sekretáøka Spoleènosti pro studium a léèbu bolesti ÈLS JEP, kdy byla odmìnìna èestným èlenstvím. Získala také èestné èlenství ve Slovenské spoloènosti pre štúdium a lieèbu bolesti. Byla dlouholetou èlenkou Èeské spoleènosti anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny a Èeské akupunkturní spoleènosti. Je èlenkou International Association for the Study of Pain a European Federation of IASP Chapters. Je pøedsedkyní oborové komise pro léèbu bolesti vìdecké rady Èeské lékaøské komory, èlenkou akreditaèní komise Ministerstva zdravotnictví a èlenkou redakèní rady èasopisu Bolest. O problematice bolesti publikuje a pøednáší doma i v zahranièí a zúèastnila se øady mezinárodních klinických studií. Milá Dano, životní jubileum Tì zastihlo v závidìníhodné psychofyzické kondici. Jsi názorným pøíkladem diskrepance biologického a kalendáøního vìku. Dìkuji Ti za léta pøátelské spolupráce, za vše, co jsi pro naši algeziologii vykonala. Pøeji Ti za sebe i všechny pøátele a kolegy, aby ses i nadále mohla radovat ze své milované rodiny i pracovních úspìchù. František Neradilek

229