Zprávy
11. SVÌTOVÝ KONGRES MEZINÁRODNÍ SPOLEÈNOSTI PRO NEUROMODULACE – INS (INTERNATIONAL NEUROMODULATION SOCIETY), 8. 6.–13. 6. 2013 V uvedených dnech probìhl v Berlínì zmínìný kongres. Vìnoval se širokému spektru neuromodulaèní problematiky. Zúèastnilo se jej 1200 pøevážnì lékaøù, ale i dalších odborníkù zabývajících se neuromodulacemi. Pokryl všechny oblasti této jistì velice perspektivní problematiky. Kromì vlastní medicínské problematiky, o které vás budeme pøevážnì informovat v našich pøíspìvcích, pøinesl kongres také mnoho nových poznatkù technologických. Je zajímavé, že se zvyšuje tendence používat vysokofrekvenèní stimulaci pro neuromodulaci. To je urèitì perspektivní smìr a jeho potøeba zdaleka pøevyšuje finanèní možnosti jeho provádìní. Klasik neuromodulací prof. Barolat provádí roènì 200 prvoimplantací a trvale dohlíží (follow-up) na své pøedchozí pacienty. Neuromodulace kromì bolesti rozšiøuje svoji pùsobnost do oblasti psychiatrie a psychologie. Stimulace nc. accumbens ovlivòuje chování pøi agresivitì, pøi addikci (alkoholismu), stimulace bilaterální orbitofrontální kùry pùsobí pøi poruchách pøíjmu potravy. Uvážíme-li, že 100 milionù Amerièanù trpí chronickou bolestí, pak pochopíme, proè má neuromodulace takový význam. Kongres se konal ve velmi moderním hotelu Estrel (kapacita 2200 míst), který je postavený ve velmi zaostalé èásti bývalého východního Berlína. Z Èeské republiky bylo pøítomno 8 úèastníkù, podobný poèet byl i ze Slovenské republiky. Bohužel ze všech tìchto úèastníkù mìla pouze jedinou pøednášku MUDr. Jitka Fricová, Ph.D. (autoøi J. Fricová, M. Klírová, T. Novák, V. Masopust, K. Verebová, R. Rokyta: The advantage of 20 Hz rTMS stimulation in the treatment of orofacial pain). Dìkuji prim. MUDr. Jiøímu Kozákovi, Ph.D., MUDr. Ivanu Vrbovi, Ph.D., MUDr. Jitce Fricové, Ph.D., za poskytnutí jejich pøíspìvkù. Vìøím, že na pøíštím kongresu v Montrealu bude poèet našich aktivních úèastníkù mnohonásobnì vyšší. Prof. MUDr. Richard Rokyta, DrSc., FCMA pøedseda SSLB ÈLS JEP Richard Rokyta Thomas Stieglitz (University of Freiburg, Nìmecko) se zabýval vztahem nervového systému a možnými technickými zaøízeními pro jeho zkoumání. Studoval propojení technologie s nervovou soustavou. Neurotechnická rozhraní jsou klíèovým prvkem pro vytvoøení stabilního a spolehlivého spojení mezi nervovými cílovými strukturami a technickými zaøízeními pøi neuromodulacích a aplikacích nervových protéz. Konstrukce tìchto rozhraní silnì ovlivòuje výsledek léèby a rehabilitaèních pøístupù. Flexibilní uspoøádání elektrod vytvoøilo stabilní a funkèní propojení s nervovou soustavou v preklinických a klinických studiích. Single- a multijednotky aktivity, stejnì jako místní potenciály pole BOLEST ROÈNÍK 16 2013 ÈÍSLO 3
bylo možné zaznamenat již od centrálního nervového systému. Lze uzavøít, že nejen materiálové vlastnosti urèují stabilitu implantabilního neurálního rozhraní, ale také adekvátní design minimalizuje tkáòové reakce po implantaci. Pro konstrukci nervových implantátù jsou potøebné í znalosti z oborù strojírenství a medicíny. Ravi Belamkonda z Indie se zabýval fluorescenèní tomografií. Pøi porušení mozkomíšní bariéry je vedlejším úèinkem stimulace cytokinù. Pøi porušení BBB (blood brain barrier) se také objeví gliózy. Gliální reakce je zpoèátku neuroprotektivní, ale pozdìji neurodestruktivní. Andres Lozano se zabýval mozkovou stimulací pro refrakterní epilepsii. Stimuloval nucleus thalamicus anterior a tím ovlivòoval mamilotalamický trakt. Stimulace nc. anterior vyvolá 50% redukci záchvatù. Je ovšem tøeba použít velice intenzivní proud a stimulovat frekvencí nad 100 Hz. Pøi ní je totiž produkce antikonvulzivního efektu muscimolu. Benabid Alim Louis z Grenoblu je jedním ze zakladatelù hluboké mozkové stimulace. Objevil, že parkinsonský tøes a další tøesy mizí nebo se snižují po stimulaci nucleus subthalamicus (corpus Luysi) vysokou frekvencí, až 185 Hz. Zmínil se i o dalších možnostech DBS zejména v psychochirurgii: pøi obsesivní kompulzivní poruše se stimuluje capsula anterior a nc. accumbens, pøi depresi cortex subgenualis. Stimulace inzuly pøerušuje nìkteré návyky, napø. addikci na kouøení cigaret. Stimulace inzuly se uplatòuje pøi poruchách spánku. Pøi nonREM spánku se používá vysokofrekvenèní stimulace (80 Hz), pøi REM spánku se používá nízkofrekvenèní stimulace (10–25 Hz). Vysokofrekvenèní stimulace se také používá pøi gamblingu a dalších návykových procesech. Profesor Benabid se také zmínil o nové možné neuromodulaèní metodì, jíž je infraèervená modulace použitím èerveného svìtla o vlnové délce 670 nebo 810 nm. V závìru své pøednášky si dovolil vizi, že hluboká mozková stimulace (DBS) má velkou perspektivu. John Parker ze Saluda Medical, Eveliegh, NSW, Austrálie, se zabýval pokroky v technologii SCS (spinal cord stimulation). Pøes dlouhodobé klinické úspìchy míšní stimulace pro úlevu od neuropatické bolesti byly objeveny nové možnosti pro in situ studium elektrofyziologie neuromodulace prostøednictvím mìøení elektrických evokovaných potenciálù (ECAP – evoked compound action potential). Byla použita data získaná od zvíøat i lidí ke studiu vzrušivosti a vlastnosti nervových vláken zadních míšních provazcù. Podaøilo se vytvoøit kontrolní systém uzavøenou smyèkou neuromodulace, 137
Zprávy
který plynule mìní parametry stimulace k udržení konstantního náboru (recruitment) vláken. Amplituda stimulace je pouze jedním z mnoha faktorù, které musí být upraveny tak, aby umožnily získat optimální výsledky u pacientù. ECAP záznam mùže poskytnout informaci o optimálním rozsahu frekvencí stimulace. Velká množství parametrù impulzù byla studována vèetnì dynamických parametrù øízení, kde amplituda ECAP umožòuje kontinuálnì upravovat stimulaèní proudy. ECAP je systém, který umožòuje nahrávání a stimulaci. Systém je schopen dynamicky mìnit amplitudu stimulaèního proudu a udržuje konstantní recruitment i pro vnitøní zmìny v dùsledku srdeèního tepu a dýchání, ale také pro náhlé pohyby (napø. kašel). Regulace stimulaèní amplitudy poskytuje významné vylepšení oproti konvenèní stimulaci pøi recruitment zadních míšních sloupcù. Rolf Eckmiller z University of Bonn z Nìmecka se zabýval pokroky v užívání zrakových protéz. V souèasné dobì jsou k dispozici retinálnì implantované umìlé systémy pro vidìní nezávislé na konkrétním mikrokontaktu. Jde multivrstevné zpracování signálu v nervové nefunkèní sítnici. Tato zpracování sítnice byla ignorována èasto s odùvodnìním, že buï zbytková sítnice je stále dostateènì funkèní, nebo požadované zpracování signálu sítnic lze snadno napodobit nebo že centrální vizuální systém má dostateènou schopnost pøizpùsobit se nové situaci. Vzhledem k tomu, že nastavení vnímání u èlovìka vyžaduje aktivní vizi, jako kontinuální interakci mezi smyslovými a okohybnými procesy, mùže adekvátní inteligentní umìlý kamerový systém vyžadovat nejen simulací sítnicového zpracování signál, ale také kombinaci nervové, okohybné a percepèní zpìtné vazby, tím lze dosáhnout alespoò mírnìjší nastavení vnímání ke spokojenosti slepých subjektù z poruch sítnice. Niloy Bhadra a Kevin Kilgore z Ústavu Biomedical Engineering, Case Western Reserve University, Cleveland, USA, studovali elektrickou nervovou blokádu. KHFAC (kilohertz frequency alternating current) blokuje nervové proudy a napìtí v periferních nervech. Lee Miller, Tucker Tomlinson, Brian London, Boubker Zaaimi, Ricardo Ruiz-Torres, Northwestern University, Chicago, Illinois, USA, se zabývali vývojem proprioceptivního nervového rozhraní. Významný pokrok byl v posledním desetiletí dosažen ve vývoji rozhraní brain computer interfaces (BCIS). Tato metoda umožòuje obnovovat pohyb ochrnutých osob. Jedním z nejvìtších omezení ve vývoji úèinnìjších BCIS je potøeba somatosenzorické zpìtné vazby. Stávající BCIS spoléhá výhradnì na vizuální zpìtnou vazbu, která má ale omezený výkon. Ztráta propriocepce do znaèné míry eliminuje schopnost plánovat dynamiku pohybu nebo provádìt rychlé opravy poruch konèetin. Urèitého pokroku bylo dosaženo v obnovení hmatu intrakortikální mikrostimulací (ICMS). Cílem autorù je vytvoøit neurální rozhraní, které bude poskytovat pocit pohybu konèetin u pacientù s poranìním míchy. Studie byly provádìny u makakù i u èlovìka. Dokonèili sérii experimentù u makakù, pomocí chronicky implantovaného, multielektrodového pole zaznamenávali aktivitu neuronù v oblasti 2 S1. Stimulovali pøes stejnou sadu elektrod, testovali opice 138
a jejich schopnost detekovat stimulaci a poskytnout percepèní zprávu. Autoøi registrovali simultánnì až 100 neuronù, proprioceptivní vstupy jsou zpracovány v Brodmanovì arey 1a primární somatosenzorické kùry. Prostorové informace jsou zpracovány pøedevším v arey 2. To je dùležité pro konstrukci umìlých protéz. Byly zahájeny nové experimenty, jejichž cílem je zprostøedkovat umìlý pocit pohybu konèetin stimulací elektrod na základì bìžných vzorcù pohybu. Stimulací malé skupiny elektrod s podobným preferovaným smìrem se nám podaøilo pøimìt opice i lidi k vnímání pohybu konèetiny, které se zdá být podobné tìm, jež vyvolávají aktuální pohyb konèetin. ICMS nabízí proveditelné prostøedky k obnovení propriocepce pro osoby s vysokou úrovní poranìní míchy. Mark Plazier, Sigrid Stroobants, Sarah Ceyssens, Steven Staelens, Jan Ost, Gaetane Stassijns, Sven Vanneste, Tim VanCamp, Dirk De Ridder z Ústavu neukleární medicíny z University Hospital v Antwerpách, Edegem, Belgie, mìli pøednášku na téma Okno do mozku bìhem okcipitální nervové stimulace u nemocných s fibromyalgií: PET SCAN STUDIE. Okcipitální nervová stimulace je úèinná pøi léèbì chronické migrény, záchvatové bolesti hlavy (cluster headache) a fibromyalgie. Výzkum naznaèuje významné spojení mezi druhým mozkovým nervem a trigeminálním krèním komplexem. To bylo ovìøeno jak na zvíøatech, tak i na lidech. PET studie nám umožòují dívat se do mozku. V této studii autoøi uvádìjí údaje týkající se kontroly PET H2O2, fibromyalgie u pacientù léèených okcipitální nervovou stimulací. Data ukazují významné rozdíly v oblasti související s mozkovou oblastí bolesti v matrix: pøední cingulární mozková kùra (ACC), zadní cingulární kùra, dorzolaterální prefrontální kùra. Okcipitální nervová stimulace má významný vliv na bolesti hlavy, chronické migrény, fibromyalgii a další nemoci. Nicménì pøesný mechanismus úèinku zùstává nejasný. Okcipitální nervová stimulace ovlivòuje supratentoriální oblasti mozku zapojené do bolesti. Tyto informace mohou být dùležité, aby prozkoumaly možnosti vysvìtlit mechanismy okcipitální nervové stimulace. Robert Gross z Neurochirurgické kliniky, Emory University v Atlantì, USA, se vìnoval pùsobení hluboké mozkové stimulace (DBS) u deprese. Depresivní porucha major depressive disorder (MDD) je nejèastìjší pøíèinou invalidity, smrti a sociálnì-ekonomické zátìže na celém svìtì. Standardní terapie jsou úèinné, ale až 33 % pacientù trpí po léèbì rezistentní depresí (treatment resistent depression – TRD). Hluboká mozková stimulace je slibná léèba TRD založená na otevøených klinických studiích. Pøi DBS byly stimulovány tyto struktury: ventrální striatum, nucleus accumbens, dorzolaterální prefrontální kùra, mediální prefrontální svazek, pøední cingulární kùra (ACC). Kombinovala se metoda SCC a DBS v multricentrické studii a bylo zajímavé, že byly zjištìny ménì robustní výsledky. Tyto metody velice dobøe pùsobily u MDD a u bipolární poruchy. Definitivní závìry èekají randomizovanou kontrolovanou studii, zejména tváøí v tváø dvou neúspìšných studií. Slibné nové cíle musí být uvažovány s podobnou rezervou. Výzvou této oblasti je rùznorodost a složitost nemocných, psychiatrické komorbidity, absence jednotlivých biomarkerù onemocnìní a potenciál pro úèinky
BOLEST ROÈNÍK 16 2013 ÈÍSLO 3
André Machado z Centra pro neurologické rehabilitace z Cleveland Clinic v Ohiu, USA, se zabýval stimulací motorické mozkové kùry. Stimulace motorické mozkové kùry (MCS) byla uvedena do léèby chronické bolesti Tsubokawou a spolupracovníky více než pøed dvìma desetiletími. Významné celosvìtové nadšení vzbudilo nadìji, že neablativní pøístup poskytuje smysluplnou úlevu od bolesti u pacientù s nièivými a èasto neøešitelnými problémy, jako jsou stavy po cévní mozkové pøíhodì. Poèáteèní výsledky byly slibné, což naznaèuje, že MCS by mohlo ulevit i pøi úporné centrální bolesti. Vìtšina prací naznaèuje, že zatímco MCS mùže poskytnout smysluplnou úlevu od bolesti u periferních neuropatií, jako je neuropatická trigeminová bolest, není tak úèinná pro centrální bolesti. Pøes hojné dùkazy, byś z nekontrolovaných studií, je MCS stále považována za experimentální nebo off-label léèbu. I když mohou existovat dostateèné údaje podporující její bezpeènost, je nedostatek randomizovaných kontrolovaných dokladù, které dokazují její úèinnost. Èastá excitace z nové techniky je èasto tlumena nejednotností výsledkù v následujících letech. Hluboká mozková stimulace byla jednou z nejslibnìjších myšlenek pøi øešení chronických bolestivých onemocnìní. Stimulace nervus vagus je bìžnì používána u dospìlých i dìtských epilepsií. Velké multicentrické randomizované studie prokázaly bohužel témìø nulový pøínos u dìtí. Hluboká mozková stimulace ventrálního striata a ventrální kapsulární oblasti byla prezentována jako jeden z nejslibnìjších zpùsobù léèby léèby refrakterních depresí; až randomizované kontrolované studie ukázaly, že placebo stimulace byla o nìco úèinnìjší než aktivní stimulace. K dnešnímu dni vìtšina zkušeností a dùkazù pro MCS bolest pochází z nekontrolovaných studií. Nedávná studie ukázala opìt dobré výsledky pøi dlouhodobé nezaslepené stimulaci, ale ne bìhem období placebem kontrolovaného, dvojitì slepého hodnocení. Jsme v podstatì optimistiètí a naše pøirozená tendence je propustit negativní zjištìní a nìkdy i kritický zkušební design. Zatímco my potøebujeme tento optimismus s cílem udržet vyšetøování a léèení, nemùžeme ohrozit úroveò vìdeckého bádání. Je zajímavé, že pokud upøednostníme terapii jako MCS pøed výsledky randomizovaných kontrolovaných studií, riskujeme, že mùžeme uplatòovat placebo i po zbytek našich životù. Avšak nedávná historie nás uèí být skeptickými, a to je dobøe. Massimo Leone z Instituto Nazionale Neurologico Carlo Besta, z Milána, Itálie, popisoval hlubokovu mozkovou stimulaci u cluster headache. Rezistentní chronická cefalgie (CH) je trvalé onemocnìní s nesnesitelnì tìžkými bolestmi hlavy, které se vyskytují nìkolikrát dennì. Studie neurologického vyšetøení ukázaly, že generátor atak CH mùže být umístìn v zadním hypotalamu, a vznikl pøedpoklad, že vysokofrekvenèní stimulace by mohla bránit hypotalamu vyvíjet v tomto místì hyperaktivitu.
BOLEST ROÈNÍK 16 2013 ÈÍSLO 3
U 19 pacientù s dlouhodobou chronickou CH byla aplikována ipsilaterální stimulace hypotalamu jako léèba bolesti. Chronická CH byla diagnostikována podle mezinárodních kritérií Spoleènosti pro bolest hlavy. Dalším kritériem výbìru bylo nìkolik atak bolestí bìhem dne. Pøed operací všechni pacienti potøebovali nepøetržité podávání vysokých dávek kortikosteroidù a vícekrát dennì injekce sumatriptanu. Pacienti byli sledováni 8,7 roku. Dlouhotrvající zlepšení nastalo u 70 % pacientù, kteøí jsou trvale témìø bez bolesti. U dalších 20 % se snížily každodenní ataky a vznikla spíše epizodická chronická cefalgie, proložená dlouhodobými remisemi; 10 % pacientù se nezlepšilo. Nežádoucí úèinky spoèívají v posunutí elektrody, v infekci, krvácení do tøetí komory, pøetrvávající mírné svalové bolesti jednostrannì. Hypotalamická stimulace je dobøe tolerována po implantaci. Po nìkolika letech, kdy bylo nutné stimulovat pro udržení úlevy od bolesti, mùže pøetrvávat témìø bezbolestný stav, který byl zachován i v pøípadì vypnutí stimulace. Tato mimoøádnì nároèná a dlouhodobá studie ukazuje, že hypotalamická stimulace pro nesnesitelné chronické cefalgie vytváøí dlouhotrvající zlepšení u mnoha pacientù a zmìní prùbìh jejich nemoci. Konstantin Slavin z University of Illinois v Chicagu, USA, nás seznámil s periferní nervovou stimulací faciálního nervu. Prezentace se zabývala rùznými aspekty periferní nervové stimulace (PNS) používané pøi léèbì bolestivých stavù, které se týkají kraniofaciální oblasti. Shrnuje historii PNS jak u bolestí oblièeje, bolestí hlavy, tak u okcipitální neuralgie a u jiných bolestivých syndromù. Jsou popisována realistická oèekávání, pokud jde o úlevu od bolesti a dlouhodobých úèinkù PNS na kraniofaciální bolest. Popisuje svou zkušenost pro lepší pochopení chirurgických a dalších komplikací spojených s použitím PNS, jakož i rùzné manévry s cílem zmírnit rizika a øešit problémy, které se objeví. Oèekává se, že tato metoda bude bezpeènìjší a úèinnìjší a rychlý technologický pokrok kromì obrovského zájmu o PNS bude poskytovat vìcnì nákladovì efektivní možnost léèby. Eugene Miromer ze Spartanburgu, USA, nás seznámil se zpracováním axiální bolesti v krku s využitím míšní stimulace. Léèba axiální bolesti krku míšní stimulací (SCS) je velmi nároèný úkol. Jedinou možností, kdy je spolehlivé axiální pokrytí oblasti, bylo umístìní retrográdních C1–C2 elektrod vedle sebe. Výsledky s pokrytím axiální bolesti zad s SCS byly velmi slibné. Všichni pacienti jsou stále aktivní, využívají svùj implantát a hlásí dobré pokrytí a úlevu od bolesti. Vìtšina pacientù s axiální bolestí krku po operaci není považována za vhodné kandidáty pro neurostimulace. Retrográdní C1–C2 umístìní elektrod není široce dostupné. Je to jistì více invazivní metoda ošetøení než perkutánní umístìní elektrod. Harshini Naidu, Michelle Henle, Samiul Muquit, Vanessa Hodgkinson, Mark Dale, Surajit Basu z Neurochirurgického oddìlení z Fakultní nemocnice Nottingham University, Velká Británie, prezentovali retrospektivní studii klinických výsledkù stimulace míchy u deaferentaèní bolesti konèetin. Fantomové bolesti konèetin (PLP) jsou neuropatické bolesti, které vznikají u 80 % amputací. Fantomová bolest se stává rezistentní na konvenèní léèení èásti pacientù. Patofyziologie PLP zahrnuje plastické zmìny na rùzných úrovních 139
Zprávy
placeba. Problémy pøetrvávají ohlednì pøesného zacílení a omezeného porozumìní mechanismu pùsobení. Závìry: DBS pro MDD (a BP) je stále slibná nová terapie pro mnoho nemocných, ale pokrok v oblasti èeká také další randomizované kontrolované studie a pokroky v identifikaci cíle a pochopení mechanismù pùsobení.
Zprávy
nervového systému. Mnohé studie ukazují variabilní úèinnost stimulace míchy (SCS) v léèbì fantomové bolesti. V tuto chvíli však není založen SCS protokol, který nabízí konzistentní a reprodukovatelné výsledky pro léèení fantomové bolesti. Prùmìrné snížení VAS skóre bylo 7,3 jednotek (z 10). Žádné závažné komplikace nebyly hlášeny. Prùmìrná délka sledování byla pøibližnì 12 mìsícù. Metoda SCS se týká komplexní neurostimulace u fantomové bolesti, která vzniká v dùsledku deaferentace a eventuálnì pøedchozí terapie. Jiøí Kozák Byś je INS svìtový kongres, jedná se o pomìrnì komorní akci, která mívá kolem 1000 úèastníkù z celého svìta, vìtšina je z USA a ze západní Evropy. Prezidentem kongresu byl dr. S. Thomson, jenž je pøedsedou Svìtové neuromodulaèní spoleènosti. Vlastní kongres probíhal v dopoledních hodinách v hlavním pøednáškovém sále, v odpoledních hodinách v dalších tøech prostorách. Na kongresu byla i bohatá posterová sekce. Neuromodulaèní techniky se probíraly v pøednáškách a prezentacích podle tematických okruhù. Sledoval jsem pøedevším prezentace, které se týkaly stimulaèních technik v algeziologii. Možnosti míšní stimulace jsou nìkolik posledních let rozšíøeny o vysokofrekvenèní stimulaci, pøi které pacient již necítí utlumení své bolesti paresteziemi jako pøi konvenèní metodì, ale zaznamenává jen ústup bolesti. V mnoha prezentacích bylo sdìleno, že parestezie, které pacient pociśuje pøi konvenèní míšní stimulaci, jsou až v 75 % nepøíjemné, proto jsou vítané tyto vysoké frekvence, které nevyvolávají „nepøíjemné“ pocity (Verrills). Naše praktické zkušenosti z pracovištì jsou však odlišné. Velká èást prezentací se zabývala mozkovou stimulací, indikacemi i novými postupy a technikami pøi zavádìní elektrod. Rozsáhlý blok se také zabýval problematikou pain imaging – zobrazovacími technikami a s tím spojenými výzkumy a postupy, kde stìžejní roli hrají MRI a fMRI. Velká èást prezentací byla vìnována patofyziologickým mechanismùm míšní stimulace, které dosud nejsou zcela objasnìny. Následnì uvádím nìkterá sdìlení, která mì zaujala v chronologickém poøadí od prvního dne kongresu. V prvním dnu kongresu mìl zajímavou pøednášku nestor neuromodulaèních postupù prof. Barolat. Pøednáška pojednávala o PNFS – periferní nervové okrskové stimulaci. Popsal zásady indikací této metody a zdùraznil výhody souèasné stimulace míšní (SCS) v kombinaci s periferní stimulací okrskovou (PNFS). Na pøíkladech ukázal, že pacienti preferují tuto kombinovanou stimulaci u FBSS, kde je spolehlivé pokrytí radikulopatie a ménì èasté pokrytí bederního úseku. K tìmto zavedením používal termín „cross stimulation“. Zajímavostí byla jeho prezentace pokusù na kadaverech, kde ukázal vzájemné elektrické propojení mezi míšní elektrodou a elektrodou podkožní na tkáòové úrovni (interlead stimulation) s perpektivní možností využití této vlastnosti v praxi. Zajímavá byla i sdìlení, která se vìnovala ménì obvyklým indikacím k SCS. L. Kapural pøednesl práci o použití SCS u viscerální bolesti. Vìnoval se komplexnímu pohledu na diagnostiku viscerální bolesti, viscerální hyperalgezii a patofyziologickým mechanismùm SCS na animálních experimentálních modelech s použitím distenze støev u viscerální bolesti. Zavádí více elektrod do støední linie míšní a hrot elektrod situuje do výše Th5. 140
C. De Vos hovoøila o indikaci SCS u diabetické polyneuropatie – tedy o indikaci, kterou v našich podmínkách nepoužíváme. Uvedla kritéria k zaøazení pacienta, jako napø. nedostateèný efekt standardní farmakologické léèby, silné bolesti trvající déle než 1 rok a další kritéria z oblasti neurologie a psychologie, která známe z našich indikaèních kritérií k SCS. Efekty SCS léèby uvádìla jako velmi spolehlivé pøi správném zaøazení pacienta. Van Buyten, jeden z nejzkušenìjších specialistù v NM metodách, se vìnoval ménì používané metodì – stimulaci míšních koøenù – DRG s dùrazem na sympatikem ovlivnìné chronické bolesti. Vìnoval se pøímo komplexnímu regionálnímu bolestivému syndromu (KRBS) na dolní konèetinì. Používá stimulaci jednoho koøene L5 na celou dolní konèetinu a popisuje výborné analgetické výsledky až do periferie nohy, kde jsou projevy KRBS pravidlem. Zajímavé sdìlení, které se týkalo programovatelných pump, prezentoval Saulino. Testoval kvalitu pump od tøí výrobcù na animálních modelech. Pøínosná pro nás byla i informace, že rutinnì plní pumpy pod sonografickou kontrolou, což mùže velmi usnadnit pøesnou identifikaci plnícího otvoru a jeho membrány. T. Deer ve své prezentaci ukázal nové možnosti SCS se zamìøením na techniku. Vyvíjejí se nové druhy elektrod, zejména takové, které jsou odolnìjší vùèi mechanickým inzultùm a jsou kompatibilní s MR. Nové druhy elektrod mají tvar pádla a dají se použít i v nových indikacích – umístí se pøímo na nervové koøeny. Autor pøedpokládá v dalších dvou až tøech letech vìtší zamìøení na horní hrudní oblast míšní, širší využití vysokofrekvenèní stimulace a vìtší spektrum indikací hlavnì u viscerální bolesti. V oblasti elektrod je snaha o zvìtšování ploch elektrod a další navyšování poètu aktivních kontaktù. Udával i perspektivu na další roky v oblasti technických vylepšení: balonkové fixace elektrod, vývoj mikrogenerátorù pøímo vázaných na elektrody, zdokonalení navigace pøi zavádìní elektrod a plný pøechod na dobíjitelné systémy. V následující pøednášce D. DeRidder popisoval nové programovatelné zpùsoby, které se plánují do budoucnosti s ohledem na jednotlivé parametry stimulace. Pøedpokládá vìtší využití jednotlivých režimù a jejich kombinací s ohledem na charakter bolesti u pacienta, v zásadì apeluje na budoucnost individualizace programù pro každého pacienta, sladìní rùzných frekvencí a tvarù vln pøi rùzných druzích bolesti. Také zdùraznil, stejnì jako pøedchozí autoøi budoucnost vysokofrekvenèní stimulace a prezentoval srovnávací studii konvenèní stimulace se stimulací vysokofrekvenèní. Jeden celý blok se vìnoval funkèním stimulacím a témata byla zejména z oblasti možností ovlivnìní pánevní oblasti, moèové a fekální inkontinence a sexuálních dysfunkcí. A. Alkaisy zdùraznil dùležitost funkèních poruch a ukázal rùzné možnosti sakrální stimulace s pøednostním zamìøením na koøen S3. Pøedvedl rùzné pøístupy k sakrální stimulaci, klasický zadní transforaminální pøístup i možnosti periferní stimulace nad nìkolika sakrálními otvory. Trochu exotická se zdála technika laparoskopického zavedení elektrody do sakrální oblasti. Ch. Knowles ve stejném bloku popsal zajímavou techniku stimulace n. tibialis u fekální inkontinence nebo obstipace. M. Hassoun pojednal o ovlivnìní sexuálních dysfunkcí pomocí sakrální stimulace. Mezi indikacemi FDA se sakrální stimulace u sexuálních dysfunkcí zatím neuznává, nicménì je u tìchto diagnóz používána. U mužù
BOLEST ROÈNÍK 16 2013 ÈÍSLO 3
BOLEST ROÈNÍK 16 2013 ÈÍSLO 3
v léèbì oblièejové bolesti mìla prezentaci L. Perryman. Používá až 6 elektrod u jednoho pacienta, zavádìjí se perkutánnì zhruba v oblasti vìtví trigeminu, nemají prodlužovací kabel a drobný generátor, jako souèást elektrody, se dobíjí pøes speciální „èepici“. V jedné ze závìreèných prezentací tato autorka popsala i další nové postupy s miniaturizovanými elektrodami. Tyto malé elektrody, které mají svùj generátor, jsou zavádìny k dorzálním koøenùm pomocí endoskopu, není tedy potøeba klasické Tuohyho jehly a dobíjení se provádí ze speciální „vesty“. Velmi pøínosná byla i posterová sekce, která byla dennì obmìòována o nové pøíspìvky. Firemní prezentace ukazovaly známé i ménì známé neuromodulaèní nástroje a techniky, zajímavostí byl napø. kombinovaný pøístroj na radiofrekvenèní stimulaci. Kongres byl urèitì pøínosný pro všechny odborníky v neuromodulaèních oblastech a nastínil cestu vývoje této specializace v medicínì. Prim. MUDr. Jiøí Kozák, Ph.D., 2. LF UK a FN v Motole, Centrum léèby bolesti pøi Klinice rehabilitace, Praha Ivan Vrba Hlavním heslem kongresu bylo Neuromodulation: Technology transforming chronic illness management. Jak zaznìlo v uvítacím projevu, pøedseda Svìtové neuromodulaèní spoleènosti dr. S. Thomson vìøí, že neuromodulace povedou k inovacím a cenovì efektivnìjším øešením léèby chronické bolesti. Též se ale zamyslel nad tím, a objevilo se to i v nìkterých dalších pøednáškách, že souèasný velký rozvoj neuromodulaèní, a zejména neurostimulaèní léèby mùže být ekonomickou recesí i na nìkolik let utlumen a zpomalen. Thomson ale zdùraznil, že prokazatelné pozitivní výsledky mnohých typù neuromodulaèní léèby ukážou jejich oprávnìnost mezi dalšími nejmodernìjšími a nejfektivnìjšími typy léèby souèasné medicíny. K tìm prokazatelnì efektivním patøí míšní stimulace pro neuropatickou bolest, sakrální stimulace pro inkontinence a subarachnoidální aplikace baklofenu pro léèbu spasticity. Je snahou, aby i neuromodulaèní léèba se stala bìžnì používaným léèebným pøístupem, jako jsou napøíklad operace pro náhrady kloubù. Podìkoval všem úèastníkùm, a hlavnì vystavovatelùm a sponzorùm kongresu za jejich úèast a podporu a zdùraznil fakt, že výstavu všech zúèastnìných firem zahájil prof. W. Winkelmüller z Hannoverské univerzity jako „otec neuromodulací“. Tento významný neurochirurg provedl první stimulaci zadních provazcù míšních v Nìmecku v roce 1972 a jeho syn je též neuromodulátor. Thomson též podìkoval vìdeckému a organizaènímu týmu kongresu za peèlivou a kvalitní pøípravu. Nakonec podtrhl datum pøíštího svìtového kongresu INS, který se bude konat v Montrealu 6. až 11. èervna 2016. (foto) Z èeské úèasti zaujala pøednáška MUDr. Fricové a kolektivu o neinvazivní neuromodulaèní léèbì – rTMS. Náš pøíspìvek – poster (s prim. Kozákem) nebyl organizátory pøijat a bude po urèité úpravì publikován na kongresu EFIC ve Florencii. Pøednášky byly vìnovány kompletní problematice neuromodulaèní léèby jak bolestivých, tak i funkèních onemocnìní, zejména neurostimulaèními technikami, ménì dlouhodobou aplikací lékù do intraspinálního, a pøedevším do subarachnoidálního prostoru. V nìkolika pøednáškách byla 141
Zprávy
je nejèastìjší indikací erektilní dysfunkce, u žen nedostateèná apetence k sexu a anorgastické poruchy. V tomto ohledu byla provedena i studie, která vykázala navýšení kvality života u stimulovaných pacientù obojího pohlaví. Metodu koøenové stimulace (DRGs) prezentoval i známý nizozemský odborník L. Liem. K této technice používá speciálnì upravenou zahnutou elektrodu k vybranému koøeni, autor prezentoval takøka 100% pokrytí bolesti do periferie u všech svých pacientù. To doplnil následnì Kramer, který zdùraznil nejvìtší výhodu tìchto postupù, a to skuteènost, že koøenové stimulace pokrývají bolest pøi jakékoliv poloze pacienta na rozdíl od konvenèní SCS, kde pacient vìtšinou musí stimulovat vleže. Celé jedno dopoledne bylo vìnováno plenárním pøednáškám s tématem neuromodulace u bolestí hlavy, kde byla ukázána klasifikace bolestí hlavy, které jsou indikované pro okcipitální stimulaci. Jedná se zejména o chronickou migrénu a cluster headache. Goadsby ukázal na patologický nález v obraze fMRI pøi tìchto onemocnìních i normalizaci nálezu po zavedení stimulace. Vyèíslil i jiné možnosti stimulací, které se dají použít u neztišitelných bolestí hlavy, stimulace ggl. sphenopalatinum speciální elektrodou, stimulaci vagu a magnetickou stimulaci. V tomto bloku bylo probíráno i téma „pain imaging“ a jejich hodnocení u bolestí hlavy (S. Mackey). V obraze fMRI poukazoval na skuteènost a souvislosti chronické bolesti se zmìnami v obrazu mozkového metabolismu. Obraz mozkových projekcí bolestí ve fMRI není vždy identický a autor upozornil na interindividuální rozdíly v aktivovaných oblastech mozku, hledal souvislosti i v odezvách fMRI pøi rozdílných prazích bolesti. Dále autor prezentoval fMRI zobrazení u studií s tepelnou stimulací. A. Machado a R. Levy pøednesli spoleènì zajímavé téma Kontroverze v neuromodulacích se zamìøením na stimulaci motorického kortexu (MCS). První autor se vìnoval placebu a druhý hodnocení stejné techniky jako panacey. V bloku o placebu se pacient pøiklonil k tomu, že MCS je placebem, chybí dùkazy o jeho úèinnosti, a zejména klinické studie. Ve druhé polovinì prezentace (panacea) autor poukázal na to, že pøesný mechanismus úèinku MCS není znám, nicménì je zøejmá velká reakce mozkového obìhu pøi této technice. Z vlastních zkušeností uvádí až 50% úspìšnost na centrální bolest. Závìr obou sdìlení vyznìl v prohlášení, že MCS není jednoznaènì ani panacey (univerzálního léku), ani placebo. V prezentaci B. Simpsona bylo diskutováno, zda zkušební období u SCS je správným pøedstupnìm ke stimulaci, nebo je-li zkušební období zbyteèné, jak tvrdí nìkteøí autoøi. V pøednášce zaznìlo, že délka zkušebních období se na pracovištích nejèastìji pohybuje mezi 7 až 40 dny, úspìšnost zkušebního období je kolem 61 %. Lepší výsledky jsou popisovány u žen a pøi využití periferní stimulace oproti míšní. Autor podle vlastních zkušeností i ze sebraných dat doporuèuje délku zkušebního období 4–9 dní a vhodný pokles bolesti o 50 % jako spolehlivý prediktor dobrého úèinku SCS pro definitivní implantaci generátoru. Závìrem prohlašuje, že zkušební období u SCS není zbyteèné, ale je nezbytnou fází celé implantace SCS. R. Levy prezentoval možnosti stimulace pro oblièej, popsal míšní stimulaci (SCS) ve výši C1–2 pro rùzné druhy faciální bolesti, vèetnì neuralgie trigeminu. Používá buï retrográdní, nebo anterográdní pøístup z oblasti Th1–2 a elektroda je umístìna výraznì laterálnì. Ke zcela novým postupùm
Zprávy Foto: MUDr. Jitka Fricová, Ph.D. prezentuje své sdìlení
diskutována délka zkušebního období pro rozhodnutí o vhodnosti neuromodulaèní léèby a typu neuromodulaèního systému. Až na urèité výjimky (angina pectoris, progresivní nádorová onemocnìní) je zkouška doporuèována odborníky vždy. Její délka je v prùmìru mezi 1 týdnem (napø. Nizozemsko) až po 4 týdny (napø. Belgie). Oba dva pøístupy mají své výhody i nevýhody. Delší doba má urèitì lepší predikèní výsledky, ale je zatížena narùstajícím rizikem vzniku infekèních komplikací. Velké množství pøednášek bylo zamìøeno na periferní neurostimulaèní pøístupy, jak v léèbì jednotlivých mononeuropatických postižení, tak napø. pøi léèbì bolestí hlavy. V této oblasti mne zaujala pøednáška neuromodulaèního nestora G. Barolata o periferních nervových okrskových stimulacích – PNFS, které jsem již též použil v neuromodulaèní léèbì FBSS u ètyø pacientù. Pøevážná èást našich pacientù jsou nemocní s FBSS. Stále velkým problémem v jejich neuromodulaèní léèbì je pokrytí bolestí zad. Radikulární bolesti jdoucí do jedné èi obou dolních konèetin jsou vìtšinou velmi dobøe pokryty klasickou – standardní neurostimulaèní léèbou, ale pokrytí bolestí v oblasti dolních zad, pøíp. køíže je vzhledem k rozmístìní v zadních provazcích míšních velmi obtížné. Urèité možnosti jsou v použití pumpových systémù pro aplikací lékù, zejména morfinu, do subarachnoidálního prostoru. Na vzestupu jsou pøedevším nové neurostimulaèní pøístupy s vìtší možností pokrytí i problematických bolestí zad. K možnostem patøí již zmínìná PNFS (peripheral nerve field stimulation), což je primární, ale spíše pøídatné zavedení podkožnì umístìné elektrody do oblasti zad èi køíže s nejvìtší bolestí. Barolat zaèal svoji pøednášku mottem, že ideální – optimální léèba pro nemocné FBSS neexistuje. Úèinek PNFS je v ovlivnìní lumbálních a sakrálních vláken pøímo v oblasti nejvìtší bolesti a mùže ovlivnit i nociceptivní pøíèiny bolesti. Pùsobení je nejspíše na podkladì uvolòování protizánìtlivých cytokinù a vlivu na dismutázu NO systému. Další léèebnou možností je použití vysokofrekvenèní stimulace do 10 kHz (high-frequency) SCS, kterou do praxe uvedla firma Nevro systémem Senza. Ve své pøednášce významný evropský neurostimulaèní odborník J. P. Van Buyten zdùraznil, že na rozdíl od klasické neurostimulace – SCS je tato stimulace bez pocitù parestezií pro nemocného. Její hlavní efekt závisí na ovlivnìní – stimulaci wide dynamic range (WDR) neuronù v míše, tedy oblasti, která hraje významnou úlohu pro 142
vznik chronické bolesti (centrální desenzitizace). Rozsáhlé studie prokázaly bezpeènost této metody. Jejím základem je pøesné zavedení dvou elektrod oboustrannì od fyziologického míšního støedu v oblasti Th 8–Th 11 k pokrytí jak bolestí v konèetinách, tak v oblasti dolních zad. Mimo nepociśování nìkdy obtìžujících parestezií (zejména bìhem zmìn poloh a pohybu a pøi spánku a odpoèinku) jsou dalšími výhodami této metody možností použití randomizovaných slepých zkoušek, což je u standardních stimulací s nutností parestezií nemožné, a možnost použití tohoto systému i bìhem øízení automobilu, což je u klasických metod zakázáno. Nevýhodou je vysoká energetická spotøeba s nutností každodenního dobíjení, a tedy s nutností použití dobíjitelných (rechargeable), tudíž dražších generátorù. Ale pøi delší aplikaci jsou tyto generátory finanènì výhodnìjší než klasické, nedobíjitelné. Nejèastìjšími vedlejšími úèinky, ve shodì s klasickou stimulací, jsou migrace elektrod. A tak vysokofrekvenèní stimulace se ukazuje jako možnost efektivní neurostimulaèní léèby (právì dolních zad) pøi selhání konvenèních neurostimulaèních metod. Tyto metody bychom mìli zavést v nejbližší dobì i do neurostimulaèní praxe v Èeské republice, na Slovensku mají již dlouhodobìjší velmi dobré zkušenosti. Další novìjší možností neurostimulaèních pøístupù ke zlepšení bolestí zad je stimulace zadních koøenových ganglií (dorsal root ganglion), jak o tom referoval ve své pøednášce významný americký neuromodulátor T. R. Deer. Zavedení 4- nebo 8pólové elektrody do oblasti DRG, které jsou lokalizovány v laterálním epidurálním foraminálním prostoru, obsahuje velké množství primárních senzorických neuronù. Tím se stává, jak již mnohé studie a klinická praxe potvrzují, velmi vhodným neurostimulaèním cílem, kterým se mohou zlepšit právì jinak tìžko dostupné bolesti dolních zad. Další možností pro zlepšení ovlivnìní bolestí zad je použití multikontaktních, vìtšinou chirurgicky zavádìných elektrod, které mají možnosti rùzných kombinací a zlepšují možnosti pokrytí bolestí. Tyto elektrody se ukázaly pøínosné u funkèních onemocnìní, napø. u jinak tìžko ovlivnitelného iritaèního syndromu støev. Urèitou možností jsou i vìtší, paddle elektrody, které se zavádìjí perkutánnì, tedy ménì invazivnì než chirurgické elektrody. Tyto elektrody (Epiducer) vyrábí firma St. Jude. S použitím máme dobré zkušenosti u nìkolika našich nemocných s FBSS. Dalším pøínosem je i nový generátor firmy Medtronic, který pomocí pøidaného akcelerometru automaticky vyrovnává zmìny stimulace pøi zmìnách poloh tìla a upravuje si požadavky na proud a systémy od stejné firmy, které budou kompatibilní s vyšetøením magnetickou rezonancí. Na vzestupu jsou i další kombinace SCS a PNS, napø. stimulace u pøetrvávajících neuropatických bolestí po operacích kýl. V pøednáškách bylo potvrzeno, že neuromodulaèní, a zvláštì neurostimulaèní metody jsou efektivnìjší a v dlouhodobìjším horizontu levnìjší než reoperaèní léèba, s lepší prognózou. Pøi vzniku tolerance k neurostimulaèní léèbì je možné použít trochu opomíjenou subarachnoidální léèbu kontinuální aplikací léky, zejména opioidy, ale i kombinace lékù (morfin a bupivacain), a zvláštì zikonotid.
MUDr. Ivan Vrba, Ph.D. Nemocnice Na Homolce, ARO
BOLEST ROÈNÍK 16 2013 ÈÍSLO 3
Další prací zamìøenou na rTMS se zabývali autoøi z Japonska: CORTICAL AND SUBCORTICAL CHANGES RELATED TO EFFICACY OF REPETITIVE TRANSCRANIAL MAGNETIC STIMULATION FOR CENTRAL POSTSTROKE PAIN autorského kolektivu pod vedením Koichi Hosomi, PhD. Bolesti po cévní mozkové pøíhodì bolest (CPSP) patøí mezi refrakterní typy chronické bolesti. Již v døívìjší studii autoøi prezentovali, že aplikace ( rTMS ) v primární motorické kùøe ulevuje od bolesti pacientùm s CPSP. Tato úleva se týkala pøedevším vnímání bolesti, afektivnì-emocionální složky bolesti zpùsobené aktivací descendentního inhibièního systému. Mechanismus úlevy od bolesti po aplikaci rTMS zùstává nejasný. V této studii autoøi zkoumali vztahy
BOLEST ROÈNÍK 16 2013 ÈÍSLO 3
kortikální vzrušivosti v primární motorické kùøe a subkortikální spoje, které mohou mít vliv na úèinnost rTMS. Zmìny korové excitability byly vyhodnoceny u 21 pacientù s CPSP pøed a po 5 Hz rTMS a vlákna dráhy kortikospinální a talamokortikální byla studována u 18 pacientù s CPSP, kteøí podstoupili 5 Hz rTMS. Vždy po aplikaci rTMS byla hodnocena postižená a nepostižená strana každé dráhy. Snížení bolesti po rTMS bylo hodnoceno pomocí vizuální analogové škály (VAS) a pozitivní vliv rTMS byl definován jako støední snížení VAS o 30 %. Intrakortikalní facilitace byla ve skupinì rTMS reálnì nižší než ve skupinì rTMS shamové, pøi zaøazení do studie (p = 0,02) se výraznì zvýšila po rTMS (p = 0,04). rTMS reálná skupina mìla pomìr kortikospinálního traktu (p = 0,01) a talamokortikálního traktu (p = 0,01) ve srovnání se skupinou rTMS shamovou. Možnou hypotézou efektu úlevy od bolesti jsou zmìny intrakortikalní facilitace. Zmìny v kortikální vzrušivosti mohou být vyvolané hyperexcitabilitou bìhem chronické bolesti. Výsledky naznaèují, že obnova abnormální kortikální dráždivosti mùže být jedním z mechanismù úlevy od bolesti po aplikaci rTMS, kortikospinální a talamokortikalní trakt hrají roli pøi tlumení bolesti pomocí rTMS. Úèinnost rTMS u pacientù s CPSP mùže být pøedvídatelná pøi testování kortikální excitability. Závìr: Nejen vzdálené struktury mozku, ale také oblasti primární motorické kùry a subkortikální hrají zásadní roli pøi úlevì od bolesti u rTMS v CPSP. HIGH-FREQUENCY REPETITIVE TRANSCRANIAL MAGNETIC STIMULATION AND FUNCTIONAL IMPROVEMENT IN INCOMPLETE SPINAL CORD INJURY (SCI) PATIENTS prezentovali autoøi Hatice Kumru, MD, PhD., et al. Autoøi poukázali na dùležitost supraspinálních struktur pro kontrolu chùze u lidí. Repetitivní transkraniální magnetická stimulace ( rTMS ) je neinvazivní a bezbolestná procedura schopná modulovat kortikální dráždivost motorických oblastí a vyvolat zmìny v prùbìhu sestupné dráhy kortikospinální. Použili repetitivní transkraniální magnetickou stimulaci (rTMS) k podpoøe aktivního zotavení motorických funkcí pøi rehabilitaci chùze a v jiné léèebné fázi k rehabilitaci a nácviku chùze. Zaøazeno bylo 17 pacientù s neúplnou SCI lézí, kteøí zaèali rehabilitaci bìžnou chùzí, a 17 pacientù, kteøí zaèali chùzi rehabilitací pomocí elektromechanického systému, byli randomizováni k aktivní rTMS nebo shamové stimulaci v souèinnosti s rehabilitaèní léèbou. Aktivní rTMS se skládala z 15 sezení dennì po celé ploše nohy (pøi 20 Hz). Autoøi prezentovali signifikantní zlepšení LEMS (lower extremity motor score), chùze po poslední aplikaci rTMS v aktivní skupinì a spasticity v obou skupinách a rychlosti chùze jen u pacientù po aktivní stimulaci. Shamová stimulace nevyvolávala žádné zlepšení LEMS, chùze ani spasticity po poslední stimulaci, ani pøi sledování v obou skupinách. Závìr: Patnáct aplikací dennì s high-rTMS mùže zlepšit motorické skóre, spasticitu dolních konèetin u pacientù s neúplnou lézí SCI. Data pøedstavená ve studii poskytují dostateèné dùkazy o léèebném potenciálu rTMS v rehabilitaci, zejména po postižení SCI. Jitka Fricová Univerzita Karlova, 1. LF a VFN, Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, Centrum pro léèbu bolesti, Praha 143
Zprávy
Jitka Fricová Na kongresu jsem prezentovala naše spoleèné výsledky s kolegy formou pøednášky: THE ADVANTAGE OF 20 HZ RTMS STIMULATION IN THE TREATMENT OF OROFACIAL PAIN: Fricová J, Klírová M, Kohutová B, Masopust V, Novák T, Rokyta R. Na podobné téma bylo prezentováno sdìlení, které porovnávalo rTMS a elektrokonvulzivní terapii: ELECTROCONVULSIVE THERAPY (ECT) VERSUS REPETITIVE TRANSCRANIAL MAGNETIC STIMULATION (rTMS) IN PHARMACORESISTANT DRUG-FREE PATIENTS WITH UNIPOLAR NON-PSYCHOTIC CHRONIC AND SEVERE DEPRESSION kolektivu z Brazílie pod vedením dr. Edy Guertzenstein, PhD. Dvacet sedm pacientù (21 žen a 6 mužù) ve vìku 23–49, kteøí byli diagnostikováni (podle MKN-10 a DSM-IV-TR) jako unipolární non-psychotické, chronické rezistentní deprese, pøed zaøazením bylo bìhem jednoho mìsíce bez jakékoliv psychiatrické léèby. Pacienti byli rozdìleni do skupin dostávajících buï ECT (14 pacientù, 10 žen a 4 muži), nebo rTMS (13 pacientù, 11 žen a 2 muži). Terapie byla provedena v souladu s pokyny Americké psychiatrické asociace (2001). Jednotlivé aplikace byly indikovány v prùbìhu 4 týdnù, 12 procedur, vždy tøikrát týdnì, elektrody byly umístìny na èele, do tøí centimetrù bifrontalnì. rTMS byla použita pøi vysokých frekvencích 15 Hz s cílením aplikace na levé stranì kortexu, prefrontálnì. Stimulace byla provedena pìtkrát týdnì po dobu 4 týdnù, celkem 20 sezení. Pacientùm, kteøí nereagovali na aplikaci rTMS, byla naplánována ECT po dokonèení protokolu této studie. Depresivní symptomy byly mìøeny pomocí HDRS-17, MADRS a CGI (CGI-S a CGI-I), neuropsychologické úèinky (MMSE) ve výchozím stavu (T0), po 2. (T1) a 4. týdnu (T2) léèby. Z výsledkù vyplývá, že po ECT, 9 pacientù (64,28 %) bylo v remisi, u 3 pacientù (21,42 %) autoøi diagnostikovali støednì tìžkou depresi a 2 pacienti (14,28 %) trpìli tìžkou depresí. Ve skupinì pacientù po aplikaci rTMS 2 pacienti (15,38 %) hodnotili jako mírnì depresivní, 11 pacientù (84,61 %) však mìlo tìžkou depresi. Cílem této studie bylo porovnat úèinnost ECT a rTMS u farmakorezistentních unipolárních non-psychotických chronických a tìžkých depresí. Srovnávací vyhodnocení HDRS-17 MADRS a CGI (CGI-S a CGI-I) prùmìrné skóre z T0 do T2 ukazuje ECT jako nejlepší terapii. Kognitivní výkonnost ECT léèených pacientù se snížila v prvních 2 týdnech a následnì mírnì zvýšila na konci léèby, zatímco u pacientù po rTMS nebyly kognitivní funkce prakticky vùbec sníženy.
