Flowchart chronische hoofdpijn. 1)Medicatie afhankelijkehoofdpijn (MAH) 2)Chronische migraine (CM) 3)Hemicrania continua (HC)

Flowchart chronische hoofdpijn Chronische hoofdpijn

Analgetica ≥15 dgn/maand ≥ 3 mnd

ja

1)Medicatie afhankelijkehoofdpijn (MAH)

Zie toelichting Richtlijn MAH

2)Chronische migraine (CM)

Zie toelichting Richtlijn CM

nee

Triptanen ≥10 dgn/maand ≥3 mnd

ja

nee

Eenzijdig, kloppend/ pulserend/ toenemend bij bewegen ≥8 dgn

ja

nee

Continu/ unilateraal/ Exacerbaties/ autonome verschijnselen

3)Hemicrania continua (HC)

ja

Zie toelichting Richtlijn HC

nee

Dubbelzijdig/ drukkend karakter/ mild tot matig ernstig nee

ja

4)Chronische Spannings hoofdpijn (CTTH)

Zie toelichting Richtlijn CTTH

Nieuw ontstane dagelijkse hoofdpijn, zie hiervoor flowchart diagnostiek hoofdpijn.

Disclaimer / 1 januari 2015 De Richtlijnen van de afdeling Neurologie Erasmus MC zijn met zorg samengesteld op basis van de stand van de wetenschap ten tijde van het vaststellen van de Richtlijn. Deze Richtlijnen zijn bedoeld voor medici. Een Richtlijn moet worden gezien als aanbeveling, waarvan indien daar goede argumenten voor zijn kan worden afgeweken. Mede omdat wetenschappelijke inzichten zich ontwikkelen en kunnen wijzigen, aanvaarden zowel de afdeling Neurologie als de individuele opstellers van de Richtlijnen geen enkele aansprakelijkheid voor onverhoopte onvolkomenheden in de Richtlijnen, of eventuele gevolgen daarvan. De richtlijnen commissie stelt zich open voor attendering op (vermeende) onvolkomenheden in de opmaak of inhoud van de richtlijnen

L. Khajeh, M.H.A. Willems 1 oktober 2010; Revisie 5 jaar; ongewijzigd verlengd tot oktober 2017

Toelichting flowchart chronische hoofdpijn 1) MAH wordt vastgesteld bij een maandelijks gebruik van hoofdpijn medicatie gedurende meer dan 15 dagen of ergotamines meer dan 10 dagen per maand, minstens drie maanden lang. Verder is er sprake van toename van hoofdpijn tijdens het gebruik van de medicatie. De hoofdpijn hoort te verbeteren of terug te keren naar het oude patroon binnen 2 tot 3 maanden na stoppen van analgetica. 2) CM wordt gedefinieerd als hoofdpijn van meer dan 15 dagen per maand gedurende minstens drie maanden, waarbij minstens 8 hoofdpijn periodes voldoen aan de criteria voor migraine zonder aura of adequaat reageren op migraine specifieke behandeling 3) HC is een halfzijdige hoofdpijn die langer dan drie maanden aanhoudt en niet wordt onderbroken door pijnvrije periodes. De pijn is matig tot heftig, verder zijn er exacerbaties van heftige pijn met autonome verschijnselen zoals traansecretie, rhinorrhoea, verstopte neus, conjunctiva injectie, ptosis en miosis, al staan deze klachten minder op de voorgrond dan bij clusterhoofdpijn. 4) CTTH is een hoofdpijn die meerdere uren op een dag of continu aanwezig is. De lokalisatie is meestal bilateraal en de intensiteit is mild tot matig. De hoofdpijn is drukkend van karakter of bandvormig. Richtlijn Medicatieafhankelijke hoofdpijn(MAH) • Duidelijk uitleg MAH aan patiënt inclusief uitleg over toename hoofdpijn na stoppen analgetica. Na 1-2 weken langzame verbetering hoofdpijn (educatie patiënt is van groot belang voor compliance). • Stop gebruik pijnmedicatie • Overweeg een hoofdpijndagboek bij te laten houden • Poli afspraak of evt telefonisch contact na 2-3 weken voor opnieuw uitleg en om compliance zeker te stellen. • Herevaluatie hoofdpijn na 6 weken en 3 maanden op de polikliniek voor vast stellen oorspronkelijke hoofdpijn vorm. • Overweeg profylactische medicatie bij grote verdenking op primair hoofdpijnsyndroom: o amitriptyline 1dd25mg, natrium valproaat(500-1000mg), gabapentine(900-1800mg) en topiramaat (100-200mg), (LOE expert opinion). • Overweeg klinische opname t.b.v. onttrekkingmedicatie bij ernstige hoofdpijn of recidiverende klachten. Richtlijn chronische migraine (CM) • Bij CM behandeling met ontspanningstraining en profylactisch medicatie zoals amitriptyline(1dd 25-100mg). • Bij onvoldoende resultaat na ophogen: switch naar natrium valproaat(500-1000mg), gabapentine(900-1800mg) en topiramaat (100-200mg) • Revisie na 2 tot 3 maanden op de polikliniek neurologie Richtlijn hemicrania continua • Behandeling met indometacine 50-300mg per dag (3dd50 mg), • Contole na 2 weken, diagnose vervalt bij geen respons op indometacine. • Behandelingsduur van minstens drie maanden. • Gastro-intestinale klachten behandelen(ranitidine 2dd150mg). Richtlijn chronische spanningshoofdpijn (CTTH) • Uitleg aard van hoofdpijn aan patiënt en verdere behandelingsadviezen aan huisarts zoals hieronder: • Combinatie therapie van amitriptyline 1dd25mg bij voorkeur in combinatie met ontspanningstraining (cognitieve gedragstherapie/biofeedback door psycholoog). • Herevaluatie na 2 maanden evt ophogen amitriptyline tot 100mg. • Bij goed effect, medicatie na 3-6 maanden overwegen te stoppen, evt langer doorgaan.


Flowchart diagnostiek van hoofdpijn ja

Acuut ontstaan

CT-scan

ad1

normaal

LP>12 uur na ictus

nee ja

Is er koorts ad2

Overweeg CT/MRI evt LP

nee

Maligniteit /HIV/ Immuun gecompromiteerd/ Immuno-suppressiva

ja

CT/MRI evt LP

ad3

nee

Lft>50jr Korte anamnese malaise ad4

ja

overweeg CT/MRI/ lab

nee

Neurologische uitval

Episodische hoofdpijn syndroom ja

CT/MRI

ad5

nee

Progressief, Nieuw ontstaan, trauma ad6

ja

Overweeg CT/MRI

nee ja

Is er aanvalsgewijze hoofdpijn

nee

Chronische hoofdpijn syndroom


Toelichting flowchart hoofdpijn diagnostiek 1. Bij acuut ontstane hoofdpijn dient een subarachnoidale bloeding uitgesloten te worden. Verder kan men afhankelijk van de anamnese en neurologisch onderzoek o.a. de volgende diagnosen overwegen: sinustrombose, carotis/vertebralis dissectie, intracerebraal hematoom, herseninfarct, donderslaghoofdpijn. 2. Bij aanwezigheid van koorts bij hoofdpijn, is het van belang om bij verdenking meningitis of encephalitis, deze met behulp van aanvullend onderzoek uit te sluiten of aan te tonen. Hiertoe kan naast laboratorium onderzoek, beeldvorming en/of lumbaal punctie(LP) verricht worden. Als de verdenking aan de hand van anamnese en lichamelijke en neurologische onderzoek niet aanwezig is, dan is er geen indicatie voor aanvullend onderzoek. 3. Bij patiënten met een maligniteit in de voorgeschiedenis, moet bij nieuw ontstane hoofdpijn, progressieve hoofdpijn of verandering van hoofdpijn karakter, aanvullend onderzoek naar mogelijk metastasen verricht worden. Bij immuungecompromiteerde patiënten is het van belang om opportunistische infecties en hematologische maligniteiten uit te sluiten. Bij deze groepen patiënten heeft MRI hersenen of CT met contrast voorkeur boven blanco CT. Daarnaast is eventueel een LP geïndiceerd. 4. Overweeg bij korte anamnese, malaise, visus-stoornis of papiloedeem, arteriitis temporalis uit te sluiten. 5. Overweeg RIP, chronisch subduraal hematoom, herseninfarct, intracerebraal hematoom, idiopatische intracraniele hypertensie uit te sluiten. 6. Bij deze groep patiënten is er een indicatie voor beeldvorming als er bij anamnese en neurologisch onderzoek, geen primair hoofdpijn syndroom als onderliggende oorzaak vastgesteld wordt of als de verdenking op een secundaire oorzaak niet uitgesloten kan worden.


Richtlijn Chronisch dagelijkse hoofdpijn

L. Khajeh M.H.A. Willems


Medicatie afhankelijke hoofdpijn(MAH) Medicatie afhankelijke hoofdpijn(MAH) is met een prevalentie van 2% de meest voorkomende vorm van chronische dagelijkse hoofdpijn (CDH). Alle analgetica kunnen deze vorm van hoofdpijn veroorzaken. De diagnose kan gesteld worden aan de hand van de ICHD-II criteria. De behandeling van de MAH bestaat uit het stoppen van pijnmedicatie, level of evidence 3 (LOE3). Bij een groot deel van de patiënten kan dit leiden tot een tijdelijke toename van hoofdpijn kort na het staken van medicatie. Naast het staken van de medicatie kunnen patiënten baat hebben bij adviezen als regelmatig sporten, verminderen van drinken van koffie en frisdrank en een regelmatig leefpatroon. In sommige gevallen, kan in de tussentijd gestart worden met profylactische medicatie voor het meest waarschijnlijke onderliggende hoofdpijn syndroom, ( spanningshoofdpijn, migraine), maar waarschijnlijk is profylaxe minder effectief in combinatie met MAH. In de literatuur wordt vaak gesproken over onttrekkingmedicatie ( b.v. prednison kuur of naproxen), deze vormen van therapie zijn slechts op expert opinion gebaseerd. Als poliklinisch na controles van 6 weken en 3 maanden, het stoppen van pijnstillers niet lukt, kan opname overwogen worden. ICHD-II Medicatieafhankelijke hoofdpijn (MAH): A. Hoofdpijn meer dan 15 dagen per maand met minstens 1 van de volgende karakteristieken en voldoen aan criteria C en D: 1. Bilateraal(uitzondering: triptanen geïnduceerde hoofdpijn) 2. Drukkend/band gevoel(niet-pulserend) 3. Mild tot matig intensiteit B. Is geassocieerd met:  Gebruik van eenvoudige analgetica op ≥ 15 dagen per maand  Gebruik van opiaten, ergotamine of triptanen, of combinatie van deze, op ≥ 10 dagen per maand  3 maanden regelmatig pijnmedicatie gebruik C. Hoofdpijn heeft zich ontwikkeld of is duidelijk toegenomen gedurende analgetica gebruik D. Hoofdpijn verbetert of gaat terug naar vorige patroon binnen 2 maanden na stoppen analgetica


Chronische spanningshoofdpijn(CTTH) Spanningshoofdpijn is een van de meest voorkomende vormen van hoofdpijn. De episodische vorm heeft een prevalentie van ruim 60% bij mannen en ruim 71% bij vrouwen. De chronische vorm (CTTH) komt in de bevolking bij ongeveer 2-5% voor. De oorzaak van spanningshoofdpijn is onbekend. Vaak wordt spanningshoofdpijn geassocieerd met stress, spierspanning en (ossale) nekafwijkingen hoewel hier geen bewijs voor aanwezig is. De diagnose kan gesteld worden aan de hand van de ICHD-II criteria. Alvorens de diagnose CTTH te stellen dient een MAH uitgesloten te worden. Studies tonen een statistisch significant effect aan van amitriptyline op de duur van de hoofdpijn (LOE1). Voor de effectiviteit van SSRI’s ,venlafaxine(efexor) en paroxetine(seroxat), als behandeling van CTTH is onvoldoende bewijs. Wat betreft de niet medicamenteuze therapie, is er bewijs voor effectiviteit van ontspanningstraining, biofeedback en cognitieve gedragstherapie (LOE 1). Deze therapievormen leiden tot een frequentie reductie van hoofdpijn met ongeveer 50%. Er is geen bewijs voor therapie zoals manuele therapie, fysiotherapie, chiropractie en acupunctuur. Een combinatie van amitriptyline, ontspanningstraining, biofeedback of cognitieve gedragstherapie, is het meest effectief (LOE1). De begindosering van amitriptyline is 1dd25 mg en kan na 6 weken in stappen opgehoogd worden tot een maximum van 1dd100mg. Patiënt kan met bovengenoemde adviezen (amitriptyline en niet-medicamenteuze behandeling) door de huisarts verder begeleid en behandeld worden. Duidelijke uitleg is van zeer groot belang is voor het bereiken van resultaat. ICHD-II Chronische spanningshoofdpijn (CTTH) A. hoofdpijn op ≥15 dagen per maand voor gemiddeld > 3 maanden(≥180 dagen per jaar) verder voldoen aan B-D B. hoofdpijn duurt meerdere uren of deze kan continu zijn (dit is letterlijk vertaald!) C. hoofdpijn heeft minstens twee van de volgende karakteristieken: 1. bilateraal gelokaliseerd 2. drukkend/bandgevoel(niet pulserend) 3. mild tot matige intensiteit 4. geen toename door routine fysieke bezigheden zoals lopen of traplopen D. beide van de volgende 1. niet meer dan 1 van fotofobie/fonofobie/milde misselijkheid 2. geen matige of ernstige misselijkheid en geen braken E. niet veroorzaakt door andere aandoening


Chronisch migraine (CM) Patiënten met CM zijn bekend met migraine. Het gaat mogelijk om 2% van de patiënten met migraine en CM komt vaker voor bij vrouwen. Patiënten krijgen in de loop van een aantal maanden een toename in de frequentie van de aanvallen waarbij er uiteindelijk een bijna dagelijkse vorm van hoofdpijn ontstaat. De diagnose kan gesteld worden aan de hand van de ICHD-II criteria. Alvorens de diagnose CTTH te stellen dient een MAH uitgesloten te worden. Indien er sprake is van medicatie afhankelijke hoofdpijn(MAH), in combinatie met CM, dient de MAH behandeld te worden. Profylactisch medicatie voor CM kan tijdens de behandeling van MAH (LOE expert opinion) voorgeschreven worden maar waarschijnlijk is profylaxe minder effectief in combinatie met MAH. Studies tonen effect van amitriptyline en anti-epileptica (natrium valproaat, gabapentin of topiramaat) als profylactische medicatie (LOE2) waarbij men op basis van effectiviteit geen onderscheid kan maken tussen deze behandelingen. In de literatuur is er geen onderzoek verricht naar het effect van beta-blokkers voor behandeling van chronisch migraine. Wat betreft de niet medicamenteuze therapie, is er bewijs voor effectiviteit van cognitieve gedragstherapie, ontspanningstraining en bio-feedback bij behandeling van CM (LOE1). Het advies is om bij patiënten met CM in eerste instantie een combinatie van ontspanningstherapie of cognitieve gedragstherapie en amitriptyline voor te schrijven. Het bijwerkingenprofiel van amitriptyline is milder dan van andere profylactische medicatie. Als amitriptyline niet effectief genoeg is, kan men starten met anti-epileptica als profylaxe. Voor aanvalsbehandeling en profylaxe van migraine kan men volgens de bijbehorende richtlijn op intranet handelen. ICHD-II Chronische migraine (CM) A. Hoofdpijn waarvan minstens acht aanvallen voldoen aan criteria voor migraine zonder aura ≥ 15 dagen per maand voor > 3 maanden  (hoofdpijn met minstens 2 van de volgende karakteristieken: o unilaterale lokalisatie o pulserende kwaliteit o matig tot ernstige pijn intensiteit o aggravatie door of vermijden van routine fysieke bezigheden(oa lopen of traplopen) • tijdens hoofdpijn minstens 1 van de volgende: o misselijkheid en/ of braken o fotofobie en fonofobie B. Geen andere aandoening als oorzaak


Hemicrania continua(HC) Hemicrania continua is een zeldzaam hoofdpijn syndroom dat voor het eerst in 1984 werd beschreven. In 2003 werd HC in de ICHD-2 opgenomen. HC komt bij vrouwen vaker voor dan bij mannen 2,8: 1. De diagnose kan gesteld worden aan de hand van de ICHD-II criteria. Alvorens de diagnose CTTH te stellen dient een MAH uitgesloten te worden. Hemicrania continua reageert zeer goed op indometacine als behandeling( LOE 1). Als effect uitblijft moet de diagnose heroverwogen worden. Dosering van indometacine is 50 tot 300mg/dag meestal verdeeld in 2-3 dosis/dag. Daarbij komen regelmatig maagklachten voor die bestreden moeten worden o.a. om de therapietrouw te verbeteren. De duur van de behandeling is niet goed bekend, het advies is om patiënten minstens 3 maanden te behandelen. Bij recidief klachten kan men opnieuw starten met indometacine.

ICHD-2 A. hoofdpijn > 3 maanden die voldoet aan criteria B-D B. alle van de volgende karakteristieken 1. unilateraal hoofdpijn altijd aan dezelfde kant gelokaliseerd 2. dagelijks en continu, zonder pijnvrije periodes 3. matige intensiteit, maar met exacerbaties van hevige pijn C. minstens een van de volgende autonome verschijnselen tijdens exacerbaties en ipsilateraal aan de kant van de pijn: 1. conjuctiva injectie en/of traansecretie 2. neus verstopping of rhinorrhoea 3. ptosis en/of miosis D. volledige respons op therapeutisch indometacine E. pijn niet veroorzaakt door andere aandoening


Literatuurlijst Berg Van den J.S.P Medicatie afhankelijke hoodpijn Neurologie actueel 2007 Nov;nr. 15 Bigal ME, Serrano D, Reed M, Lipton RB. Chronic migraine in the population: burden, diagnosis, and satisfaction with treatment. Neurology. 2008 Aug 19;71(8):559-66 Bøe MG, Mygland A, Salvesen R. Prednisolone does not reduce withdrawal headache: a randomized, double-blind study. Neurology. 2007 Jul 3;69(1):26-31. Epub 2007 May 2. Davenport R. Headache Pract neurology. 2008 Oct;(5):335-43. Review Diener HC, Limmroth V. Medication-overuse headache: a worldwide problem. Lancet Neurol. 2004 Aug;3(8):475-83. Review Dodick DW. Indomethacin-responsive headache syndromes. Curr Pain Headache Rep. 2004 Feb;8(1):19-26. Review Goadsby PJ, Boes C. Chronic daily headache. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2002 Jun;72 Suppl 2:ii2-ii5. Review Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders: 2nd edition. Cephalalgia. 2004;24 Suppl 1:9-160 Katsarava Z, Jensen R. Medication-overuse headache: where are we now? Curr Opin Neurol. 2007 Jun;20(3):326-30. Review. Katsarava Z, Fritsche G, Muessig M, Diener HC, Limmroth V. Clinical features of withdrawal headache following overuse of triptans and other headache drugs. Neurology. 2001 Nov 13;57(9):1694-8 Moja PL, Cusi C, Sterzi RR, Canepari C. Selective serotonin re-uptake inhibitors (SSRIs) for preventing migraine and tension-type headaches. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jul 20;(3):CD002919. Review Peres MF, Silberstein SD, Nahmias S, Shechter AL, Youssef I, Rozen TD, Young WB. Hemicrania continua is not that rare. Neurology. 2001 Sep 25;57(6):948-51 Rains JC, Penzien DB, McCrory DC, Gray RN. Behavioral headache treatment: history, review of the empirical literature, and methodological critique.


Headache. 2005 May;45 Suppl 2:S92-109. Review Rapoport AM, Bigal ME. Hemicrania continua: clinical and nosographic update. Neurol Sci. 2003 May;24 Suppl 2:S118-21 Richtlijn diagnostiek en behandeling chronisch recidiverende hoofdpijn zonder neurologische e afwijkingen. 1 herziening 2007 Couturier EGM, Bomhof MAM, Gooskens RHJM, Keyser A, Mulleners WM, Sorbi MJ Sancisi E, Cevoli S, Pierangeli G, Zanigni S, Grimaldi D, Nicodemo M, Cortelli P, Montagna P. Application of ICHD-II and revised diagnostic criteria to patients with chronic daily headache. Neurol Sci. 2007 Mar;28(1):2-8

Sarlani E, Schwartz AH, Greenspan JD, Grace EG. Chronic paroxysmal hemicrania: a case report and review of the literature. J Orofac Pain. 2003 Winter;17(1):74-8. Review Schwartz BS, Stewart WF, Simon D, Lipton RB. Epidemiology of tension-type headache. JAMA. 1998 Feb 4;279(5):381-3 Silberstein SD, Peres MF. Hemicrania continua. Arch Neurol. 2002 Jun;59(6):1029-30 Silberstein S, Diener HC, Lipton R, Goadsby P, Dodick D, Bussone G, Freitag F, Schwalen S, Ascher S, Morein J, Greenberg S, Biondi D, Hulihan J. Epidemiology, risk factors, and treatment of chronic migraine: a focus on topiramate. Headache. 2008 Jul;48(7):1087-95 Therapie in de neurologie Biemond cursus 2008 NVN Tomkins GE, Jackson JL, O'Malley PG, Balden E, Santoro JE. Treatment of chronic headache with antidepressants: a meta-analysis. Am J Med. 2001 Jul;111(1):54-63 Walker BB, Seay SJ, Solomon AC, Spring B. Treating chronic migraine headaches: an evidence-based practice approach. J Clin Psychol. 2006 Nov;62(11):1367-78 Weatherall MW. Chronic daily headache. Pract Neurol. 2007 Aug;7(4):212-21. Review Zeeberg P, Olesen J, Jensen R. Probable medication-overuse headache: the effect of a 2-month drug-free period. Neurology. 2006 Jun 27;66(12):1894-8

Flowchart chronische hoofdpijn. 1)Medicatie afhankelijkehoofdpijn (MAH) 2)Chronische migraine (CM) 3)Hemicrania continua (HC)

Recommend Documents