Geslacht: M V

1.A - Registratie Patient en Follow-Up via optie 1 of 2

IDENTIFICATIEKLEVER PATIËNT

GEGEVENS PATIËNT Geboortedatum (dd-mm-jaar):

___/___/______

Opname nummer:

Opnamedatum (dd-mm-jaar):

_________________

Geslacht: ___/___/____

M

Afdeling:

V

______________

FOLLOW-UP PATIËNT (via optie 1 of 2) Ontslagdatum (dd-mm-jaar):

Gegevens na ontslag beschikbaar:

___/___/_____

Status bij ontslag:

Datum laatste gegevens: J / N Verstrekker van de gegevens:

levend

overleden

___/___/_______ (dd-mm-jaar) Huisarts Chirurg < 30 d

Infectiecontrole Andere ≥ 30 d na de ingreep

Datum van laatste contact : ___/___/_______ (dd-mm-jaar) Patiënt gezien na ontslag:

J / N Type van laatste contact:

polikliniek privépraktijk chirurg huisarts heropname ziekenhuis andere

© Nationale Surveillance Ziekenhuisinfecties – Post Operatieve Wondinfecties Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, Brussel; e-mail: [email protected]


1.A - Registratie Heelkundige Ingreep via optie 1

HEELKUNDIGE INGREEP Ingreepdatum (dd-mm-jaar):

ICD9-CM Procedure Code (Omschrijving)

Wond klasse**: Tijdstip incisie (hh:mm) Tijdstip sluiten wonde (hh:mm) Laparo / endoscopie

Nummer (1-3)*

___

Chirurg:

1: ________ 2: _______ 3: _______

OK Team:

1: ________ 2: _______ 3: _______

___/___/______

1:

______________

___________________________________

2:

______________

___________________________________

3:

______________

___________________________________

1 2 3 4

9

__ : __ __ : __

J

/

N

ASA score***:

1 2 3 4 5

9

Duur van de operatie (min):

/ O

Electieve ingreep:

J

/

N

/

O

Geen AB

Optie AB profylaxie

J

/

N

/ O

Routine chirurgische AB prophylaxie

Therapeutische AB of exceptionele AB prophylaxie *vul een nieuw formulier in voor elke operatie (max. 3 operaties), **1 : zuivere wonde; 2 : zuiverbesmette wonde; 3 : besmette wonde; 4 : vuile/geïnfecteerde wonde; 9 ongekend, ***1 : Normaal gezond; 2 : lichte systemische aandoening; 3 : ernstige systemische aandoening die niet invaliderend is; 4 : invaliderende systemische aandoening die een constante bedreiging voor het leven vormt; 5 : Stervende, overleving van > 24 h is onwaarschijnlijk; 9 : ongekend



2.A - Registratie Heelkundige Ingreep via optie 2

HEELKUNDIGE INGREEP Ingreepdatum (dd-mm-jaar):

NHSN Operatie Code (Omschrijving)

Wond klasse**: Tijdstip incisie (hh:mm) Tijdstip sluiten wonde (hh:mm) Laparo / endoscopie

Nummer (1-3)*

___

Chirurg:

1: _______

2: _______ 3: ________

OK Team:

1: _______

2: _______ 3: ________

__ / __ / ______

1: ______________

___________________________________

2: ______________

___________________________________

3: ______________

___________________________________

1 2 3 4

9

__ : __ __ : __

J

/

N

ASA score***:

Duur van de operatie (min):

/ O

Meervoudige ingreep****:

1 2 3 4 5

9

_______

0

1

2

3

*vul een nieuw formulier in voor elke operatie (max. 3 operaties), **1 : zuivere wonde; 2 : zuiverbesmette wonde; 3 : besmette wonde; 4 : vuile/geïnfecteerde wonde; 9 ongekend, ***1 : Normaal gezond; 2 : lichte systemische aandoening; 3 : ernstige systemische aandoening die niet invaliderend is; 4 : invaliderende systemische aandoening die een constante bedreiging voor het leven vormt; 5 : Stervende, overleving van > 24 h is onwaarschijnlijk; 9 : ongekend, **** 0 = enkelvoudige ingreep ; Indien meerdere procedures worden uitgevoerd bij eenzelfde bezoek aan OK, vul een van volgende codes in: 1 = zelfde incisie en zelfde NHSN operatiecategorie; 2 = zelfde incisie en andere NHSN cat.; 3 = andere incisie (zelfde of andere NHSN cat.)


1.B - Registratie Post Operatieve Wondinfectie via optie 1, 2 of 3


POST OPERATIEVE WONDINFECTIE Infectiedatum (dd-mm-jaar):

___/___/______

Type infectie:

Oppervlakkige wondinfectie Diepe wondinfectie Infectie van organen of anatomische ruimte

Indien CBGB, infectie op:

borst incisie been incisie

Opgemerkt:

tijdens opname na ontslag: poliklinisch – privépraktijk chirurg – huisarts – heropname – ander

Secundaire septicaemie:

J / N

Herinterventie*:

J / N

Heropname**:

J / N

Cultuur genomen

J / N

*enkel ‘J ’ aanduiden als deze herinterventie gerelateerd is aan SSI, terug naar OK en/of anaesthesie voor opening en/of drainage door chirurg, **enkel ‘J ’ aanduiden indien gerelateerd aan een SSI of een secundaire septicaemie


1.C – Registratie Peri Operatieve Antibiotica Profylactie via optie 1*


Dag 2

Dag 3 en nadien

Dag -1

Dag 1

Antibiotica Profylactie

Dag -2

tijdstip

NHSN code :

Dag -3 en vooraf

datum

Datum interventie : Toedieningswijze***

begin Antibiotica code of naam

Duur (dagen)

PERI OPERATIEVE ANTIBIOTICA PROFYLACTIE

Dag 0 = Dag van de chirurgie

Voor Incisie > 2h

≤ 2h

bij Incisie**

tijdens interventie

na interventie

* Registratie van antibiotica prophylactie is optioneel; ** bij incisie: verschilt van bij inductie. wanneer profylactie word gegeven bij inductie, vink desbetreffende keuze bij “voor incisie” aan; *** IV = intraveneus, IM = intramusculair, PO = per os


Nationale Surveillances van Postoperatieve Wondinfecties, Nosocomiale Infecties op Intensieve Zorgen, Nosocomiale Septicemien (Hospital-wide)

Identificatie Patient:

Infectiedatum:

n i n a l p o c i e T / n i c y m o c n a V : s e d i t p e p o c y l G

n i c a x o l f a v o r T / n i c a x o l f i x o M : s e n o l o n i u q o r o u l F

n i c a x o l f o v e L : s e n o l o n i u q o r o u l F

n i c a x o l f r o N : s e n o l o n i u q o r o u l F

n i c a c o l f O / n i c a x o l f o r p i C : s e n o l o n i u q o r o u l F

n i c a k i m A : s e d i s o c y l g o n i m A

n i c y m a t n e G : s e d i s o c y l g o n i m A

n i c y m a r b o T : s e d i s o c y l g o n i m A

n i c y m o r h t i z A : . m i s s e d i l o r c a M

n i c y m o r h t i r a l C : . m i s s e d i l o r c a M

n i c y m o r h t y r E : . m i s s e d i l o r c a M

m e n e p i r o D / m e n e p i m I / m e n e p o r e M : s m e n e p a b r a C

m i d i z a t f e C : s n i r o p s o l a h p e C n e g d r 3 m o d u e s p i t n a

e n o x a i r t f e C / e m i x a t o f e C : s n i r o p s o l a h p e C n e g d r 3

n i t i x o f e C / e l o d n a m a f e C / m i x o r u f e C : s n i r o p s o l a h p e C

r o t i b i h n i e m y z n e + n i l l i c r a c i T / n i l l i c a r e p i P : s n i l l i c i n e P

n i l l i c r a c i T / n i l l i c a r e p i P : s n i l l i c i n e P

m a t c a b l u S : s n i l l i c i n e P

n i l l i c a x o l c u l F : s n i l l i c i n e P

n i l l i c a x O / n i l l i c i h t e M : s n i l l i c i n e P

n i l l i c a x o l C : s n i l l i c i n e P

n i l l i c a x o l c i D : s n i l l i c i n e P

e t a n a l u v a l C / n i l l i c i x o m A : s n i l l i c i n e P

n i l l i c i p m A : s n i l l i c i n e P

l a a t s e p y T

: y l i m a F / s u n e G

n e g d n 2

Pseudomonas spp.

d i l o z e n i L : s c i t o i b i t n a r e h t O

Acinetobacter spp.

n i c i p m a f i R : s l a i r e t c a b o c y m i t n A

Enterobacteriaceae

n i t s i l o C : s n i x y m y l o P

Enterococcus spp.

e v i t i s n e S = e v i t a g e N ; e t a i d e m r e t n I / t n a t s i s e R = e v i t i s o P : L B S E

︶

︶

︶

Streptococcus pneumoniae

e v i t i s n e S = e v i t a g e N ; e t a i d e m r e t n I / t n a t s i s e R = e v i t i s o P : e s a m e n e p a b r a C

︵

︵

︵

Staphylococcus spp.

22 0 2 2 222 0 22 2 2 222 2222 11 2 02 1 0 0 0 2222 2 12 1 1 2 11 1 0 2222 2 1 22

Andere

Gelieve de code van het microorganisme aan te duiden in de lijn met de gepaste genus/familie, en de AMR gevoeiligheid volgens R(esistent), I(ntermediair), S(ensitief) of U(onbekend) in de kolommen met de gepaste AMR merkers; De codes 0/1/2 in de merker kolommen duiden de prioriteitscode volgens ECDC protocols aan: 0: minimale ljist van AMR merkers, verplicht aan te duiden, 1: aanvullende uitgebreide lijst van AMR merkers, optioneel aan te duiden, 2: aanvullende AMR merkers uit het EARS protocol, optioneel aan te duiden; Type cultuur: WD: wondvocht of pus; WS: wonduitstrijk; XX: ander © Nationale Surveillance Ziekenhuisinfecties – Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, Brussel; e-mail: [email protected]

e r e d n A

Micro-organismes en Antimicrobiele Resistentie (AMR)

Geslacht: M V

Recommend Documents