GERONTOLOGIE Prof. Píchová, Leontovičová
-
Literatura: Pacovský V. – Gerontologie Haškovcová H. – Lékařská etika, Galén 1994, 3. lékařská fakulta Praha Beneš M. – Andragogika, Eurolex Bohemia 2003 Ďoubal S., Klemera P., Filipová M., Dolejš J. – Teoretická gerontologie (nestravitelné), Karolinum UK 1997 Vodáková a kol. – Demografie nejen pro demografy, SLON Keller a kol. – Klinická výživa, Praha 1993 Kalvach L. a kol. – Úvod do gerontologie a geriatrie: 1. díl – Karolinum UK 1997 Praha, 2. díl – Karolinum UK Vybrané kapitoly z geriatrie a medicíny chronických stavů. Struk P. a kol. – Kapitoly ze sociálního lékařství Keller a kol. – Etnická výchova Zápočet - docházka Závěrečná zkouška – práce na téma + test před Vánoci 2007.
Témata: 1) Demografická situace 2) Sociální zabezpečení důchodců 3) Sociální služby
1
-
-
-
ÚVOD Důležité podmínky, které by měl mít senior: bydlení, soukromí, bezpečí, přátele, finanční příjem (důchod), zdravotní péči, dostupné služby (lékař, obchody), rodinu, dopravu, volnočasové aktivity, atd. Člověk by měl na stáří myslet s velkým předstihem (už ve středních letech). Lékař může pacienta odmítnout z důvodu: nadbytku pacientů, vzdálenosti (nemůže dělat návštěvy v domácnosti) nebo pokud má lékař s pacientem špatné zkušenosti (pacient byl hrubý, neplnil lékařovo doporučení, apod.). Lékaři často odmítají pacienty vysokého věku, protože jsou placeni kapitační platbou (za počet registrovaných pacientů) a staří pacienti vyžadují náročnou a častou péči. Pokud důchodce všichni lékaři odmítnou, tak se může obrátit na: ČLK – ta ale nezajistí, aby si ho někdo zaregistroval. Pomůže, pokud byla pacientovi lékařem způsobena psychická nebo fyzická újma na zdraví nebo se k němu lékaři zachovali neeticky. Ministerstvo zdravotnictví – to mu ale nepomůže. Zdravotní odbor (obce s rozšířenou působností) – zajišťuje léčebnou a preventivní péči ve svém regionu. Zdravotní rada by měl problém řešit, ale není nadřízený lékařům ve svém regionu. Pacienta by si měl vzít lékař nejbližší k jeho bydlišti. Přímého nadřízeného lékaře (např. ředitele nemocnice). Pečovatelská služba zajišťuje hygienu, léky, nákupy, jídlo, apod. Důležité je pacientovi zajistit dopravu do nemocnice, a pokud se mu něco stane, tak aby se o tom někdo dozvěděl. Zajištění volnočasových aktivit, důležité jsou pro seniora přátelé (nejlépe spolužáci), je důležitý kontakt s lidmi, univerzita třetího věku. „Čím více aktivit, tím lepší zdravotní stav seniora.“ Nejdůležitější je pro starého člověka rodina.
POJMY Gerontologie je multidisciplinární soubor poznatků o stárnutí a stáří. Řecky geront = stařec. 1) Experimentální gerontologie – zabývá se tím, proč a jak organismy stárnou a to na celurální nebo subcelurální úrovni. 2) Sociální gerontologie – zabývá se vztahem seniora a společnosti, jaké je seniorovo postavení ve společnosti, apod. • Geriatrie je „klinická gerontologie“, zabývá se chorobami ve stáří. Řecky geront = stařec + iatro = léčím. • Iatrogenní onemocnění je onemocnění způsobené špatnou léčbou. • Zdraví je plné tělesné, duševní, sociální a duchovní blaho člověka, z toho se odvíjí i potřeby nemocného (tělesné, duševní, sociální a duchovní potřeby).
2
1. 2. 3. 4. 5.
FÁZE UMÍRÁNÍ PODLE ROSSOVÉ Negace, šok, popírání („Někdo zaměnil výsledky, Já ne, To je jistě omyl.“) – musíme navázat kontakt, získat klientovu důvěru. Agrese, hněv, vzpoura (zlost na zdravé lidi, na zdravotníky, nespravedlnost) – dovolit klientovi odreagování, nepohoršovat se. Smlouvání, vyjednávání (hledání zázračných léků, léčitelů a diet, pověry, ochota zaplatit cokoli) – maximální trpělivost, ale pozor na podvodníky. Deprese, smutek (smutek z utrpěné ztráty, z hrozící ztráty, strach z účtování, strach o zajištění rodiny) – trpělivě naslouchat, pomoci urovnat vztahy, pomoci hledat řešení. Akceptace, smíření, souhlas (vyrovnání, pokora, skončil boj, je čas loučení) – mlčenlivá lidská přítomnost, držet za ruku, třít slzu, pozor – rodina může potřebovat více pomoci než pacient.¨ Fáze nemusejí vždy zachovávat tento sled, některé fáze se mohou vracet, střídat a mohou se i dvě nebo tři, někdy i v jediném dni, prolínat. Fáze nejsou stejně dlouhé, může některá chybět. Fáze, které prožívá pacient se nemusí shodovat s fázemi, které prožívá jeho rodina – o srovnání by se měl postarat doprovázející (duchovní, sociální pracovnice, zkušená sestra, někdo z přátel či odborník hospice).
PRAVDA Z HLEDISKA POTŘEB NEMOCNÉHO • Tělesné potřeby lze těžko uspokojit, pokud nezískám od nemocného souhlas s léčbou. • Psychické potřeby lze těžko spokojit, jestliže nemocného lží a neupřímností připravíme o pocit bezpečí a zaženeme ho tak do izolace. • Potřeby sociální – musíme pacienta o všem včas informovat, aby si mohl všechno zařídit. • Potřeby spirituální – pouze pravdivé sdělení prognózy pomůže mobilizovat poslední síly. → Nejdůležitější je před pacientem nic neskrývat a včas a upřímně mu sdělit jeho pravdivou diagnózu. •
• • •
STÁŘÍ, DÉLKA ŽIVOTA, STÁRNUTÍ A GERONTOLOGIE Stáří je obecným označením pozdních fází ontogeneze, přirozeného průběhu života. Je důsledkem a projevem geneticky podmíněných involučních procesů, modifikovaných dalšími faktory (hl. chorobami, životním způsobem a životními podmínkami), a je spojeno s řadou významných změn sociálních. Stereotypní pohled na stáří - dosažení 65 let, sociální statut důchodce, neaktivní či neproduktivní, zdravotní charakteristiky spojené s involucí. Stále se posouvá hranice mezi středním věkem a stářím – praktické prodlužování středního věku. Menčíkov poprvé v roce 1903 užil pojem gerontologie.
3
-
-
1) BIOLOGICKÉ ASPEKTY STÁRNUTÍ Není organismus, který by nepodléhal stárnutí. Naše společnost se stále daří o prodloužení života, prodlužuje se střední věk. Stárnutí je proces nerovnoměrný, některé systému postihuje více a dříve, jiné méně. Častá je atrofie – změna kvality, stárnutí tkáně, sesychání, vysychání tkáně. Snižuje se váha mozku a jiných orgánů, specializovaná tkáň se nahrazuje méně specializovanou pojivovou tkání. Atrofie zejména kůže, snížení elasticity, mění se struktura kolagenu. Snižuje se činnost potních a mazových žláz, atrofují sliznice, snižuje se činnost HCL, zmenšuje se vstřebávání ve střevech → nastávají střevní poruchy (senior musí okamžitě na velkou nebo má naopak zácpu). Elasticky se mění plíce – stařecký emplizem Elasticky se snižuje cévní systém (elasticita cév) a nastupuje hypertenze. Atrofují kloubní plochy, kosterní svaly. Mění se duševní i nervová činnost (mozek dosahuje nejvyšší váhy mezi 25 – 30 rokem, pak už se jeho váha jen snižuje). Postižené jsou žlázy s vnitřní sekrecí, takže se nerovnoměrně snižuje sekrece různých hormonů. Vytváří se pigment stáří – lipofuscin. Geriatrika – léky brzdící projevy stáří
2) SOCIÁLNÍ STÁŘÍ - Období vymezené určitými sociálními změnami, hlavně penzionování – tedy dosažení věku, v němž vzniká nárok na odchod do starobního důchodu. - Dochází ke změně rolí, životního způsobu i ekonomického zajištění. Sociální periodizace života (4 velká období) 1. První věk – předproduktivní (dětství a mládí). 2. Druhý věk – produktivní (období dospělosti). 3. Třetí věk – postproduktivní (stáří). 4. Čtvrtý věk – fáze závislosti.
• • • -
3) KALENDÁŘNÍ (CHRONOLOGICKÉ) STÁŘÍ Dosažení určité stanoveného věku, od něhož se obvykle nápadněji projevují involuční změny. Hranice se posunuje až k 65 letům. 65 – 75 let – mladí senioři 75 – 84 let – staří senioři 85 a více – velmi staří senioři Jako dlouhověcí se označují lidé starší 90 let, někdy už nad 85 let. Jejich počet stále stoupá. Nejvíce dlouhověkých žije v Japonsku.
4
STÁRNUTÍ JAKO PROCES - Stárnutí je zákonitý druhově specifický proces, je to proces individuální, se značnou variabilitou. Je to dáno převážně geneticky, životním stylem a životním prostředím. - Stárnutí je proces asynchronní – postihující nerovnoměrně různé struktury. Stárnutí může být: - Obvyklé – normální – podle mezinárodního standardu. - Úspěšné – zdravotní a funkční stav seniora je lepší než současný průměr, člověk je plně soběstačný, nemá tělesné, psychické ani sociální problémy až do 90 let. - Neúspěšné stárnutí – horší, než je norma, dominuje závislost, nesoběstačnost → může být až progerie (= předčasné stárnutí).
FAKTORY OVLIVŇUJÍCÍ STÁRNUTÍ zákonitá biologická involuce (opakem je evoluce) – degenerativní změny chorobné procesy životní způsob (aktivita X pasivita) životní podmínky subjektivní hodnocení a prožívání
SOCIÁLNÍ PRÁCE SE STARÝMI LIDMI - Sociální práce by měla směřovat hlavně na nejvíce ohrožené staré lidi: osaměle žijící, velmi staré, propuštěné z nemocnice, dlouhodobě nemocné léčené doma, křehké a zmatené, trpící demencí či depresí, přijaté do institucí a žijící v nich, žijící v chudých čtvrtích nebo ve studených a jinak nevyhovujících bytech, sociálně a geograficky izolované, vystavené špatnému zacházení, ponižované a segregované → tedy na seniory, jejichž zdravotní stav je spojen s poklesem funkčních schopností a soběstačností. • • • • •
Kritické body v sociální práci s geronty Nelze vést ostrou hranici mezi zdravotní péčí a sociální prací – sociální pracovník má pracovat v týmu se zdravotníky. Platí i opačný vztah – sociální pracovník pomáhá klientovi adaptovat se na změnu, případně integrovat se do nové sociální sítě. Sociální práce se starými lidmi musí být prováděna kvalitně i v případě, že klient má závažný problém s komunikací v důsledku svého zdravotního postižení (demence, duševní onemocnění). Základem sociální práce se starými lidmi je práce se vztahem a důvěrou, vytvoření pocitu bezpečí a jistoty, které patří k nejzákladnějším potřebám starých lidí. Sociální práce se starým člověkem znamená často také práci s jeho rodinou a pomoc pečujícím rodinným příslušníkům.
5
EPIDEMIOLOGICKY NEJVÝZNAČNĚJŠÍ CHOROBNÉ PROCESY OVLIVŇUJÍCÍ FUNKČNÍ STAV VE STÁŘÍ - K úspěchům v medicíně ohledně stáří patří: omezení výskytu chlopenních vad; zlepšení prognózy diabetes melitus; diabetické retinopatie (u cukrovky poškození oční sítnice); zlepšení prognózy a funkčních důsledků zlomenin horní části stehenní kosti. - Typická je polymorbidita, multimorbidita, koprevalence různých chorob. Mikrosymptomatologie – nevýrazná znamení choroby, orgány jsou nemocné, aniž si naříkají. Netypické příznaky ve srovnání s tím, co lékař ve svém myšlenkovém schématu a v diagnostickém algoritmu považuje za typické. - Neoddělitelné spojení zdravotní a sociální problematiky. INSTITUCIONÁLNÍ PÉČE
-
-
-
-
-
Úloha sociálního pracovníka při propouštění klienta ze zdravotnického zařízení Základem by měl být propouštěcí plán, který se tvoří již při přijetí rizikového pacienta do zařízení. Na tvorbě propouštěcího plánu se podílí tým: lékař, zdravotní sestry, ergoterapeut, sociální pracovník, případně zástupce rodiny, také sám pacient. Propuštění má být kvalifikované a citlivé (respektující důstojnost, autonomii, právo na dostatek informací, rozhodovat se). Musí být vyřešena pacientova akutní sociální situace (faktická závislost na vnější pomoci, nefunkčnost domácího prostředí, apod.). Po propuštění nastává terénní sociální práce v s klientem a jeho rodinou v jeho domácím sociálním prostředí. Pokud nemůže být pacient propuštěn do svého přirozeného prostředí, hledá se možnost jiného řešení, nejčastěji vhodné zařízení sociální péče (ošetřovatelské centrum, domov důchodců). Úkolem sociálního pracovníka je připravit pacienta na změnu způsobenou přechodem do zařízení, podpořit ho v rozhodování, dodat mu dostatek informací a argumentů pro i proti. Pacient se pak bude lépe adaptovat a můžeme přejít vzniku translokačního syndromu (zmatenost, neklid, deprese, apatie až odmítání života způsobené přemísťováním starého člověka z místa na místo). Do diagnostického i terapeutického procesu by měla být zapojena seniorova rodina, podílí se na propouštěcím plánu, k tomu potřebuje od lékaře dostatek informací. Musí se zajistit všechny potřebné kompenzační pomůcky a rodina musí vědět, že má možnost odpočinku a úlevy od péče o svého seniora. Dlouhodobě pečující rodinný příslušník je ohrožen syndromem vyhoření. Pečovatelskou zátěž můžeme měřit, musíme jí věnovat dostatečnou pozornost, pomoci mohou svépomocné podpůrné skupiny rodinných pečovatelů. Přímá sociální práce se starým pacientem Sociální pracovník je starým pacientům k dispozici, aby jim pomohl hledat řešení jejich svízelné životní situace a podpořil pacienta i jeho rodinu v jejich rozhodování. Je třeba vytvořit vhodné podmínky (klidné prostředí, dostatek času, atmosféru otevřenosti a důvěry) a věnovat maximální úsilí tomu, aby pacient mohl vyjádřit svoji vůli. Sociální pracovník by měl být trénován ve speciálních komunikačních dovednostech. Důležitým nástrojem v komunikaci s klientem je rozhovor. Sociální pracovník může podat návrh na omezení způsobilosti k právním úkonům, a soud ho může určit opatrovníkem seniora.
6
-
-
-
-
-
-
-
-
Sociální práce se starými lidmi v domácím prostředí a s komunitou Sociální práce s komunitou zahrnuje hlavně spoluúčast na sociálním plánování a na rozvoji komplexní sítě sociálních služeb, včetně její dostatečné návaznosti na zdravotnické služby. Zahrnuje též celkovou péči o kvalitu života a podporu zdraví starších lidí žijících v komunitě. Sociální práce by měl monitorovat rizikové staré lidi, kteří někdy neumějí, nemohou nebo nechtějí signalizovat své potřeby. K hodnocení potřeb seniorů se užívá rozhovoru a vlastního pozorování, k dispozici jsou i standardizované diagnostické testy, které můžou stanovit stupeň závislosti při každodenních činnostech, při sebeobsluze i úroveň kognitivních schopností. Sociální pracovník poté sestaví s klientem a jeho rodinou tzv. balíček potřebných služeb (kdy stačí pouze pomoc sociální, zdravotnická, domácí, poloinstitucionální, dlouhodobá institucionální péče, apod. Poradenství: krizové linky, občanské poradny, poradny pro rodinu, manželství a mezilidské vztahy, specializovaná poradenská centra pro seniory a jejich rodiny, helplinky. Poskytovateli poradenství pro staré občany jsou hlavně Česká alzheimerovská společnost, Život 90 a Sdružení občanů po CMP. Tísňová péče – nabízí ji ČAS nebo Život 90 pod názve Areion – senior je zapojený do systému a v případě nouze se může jednoduše spojit s centrálou, která přivolá pomoc. Komunitní sociální práce se seniory Sociální práce zaměřená na skupiny seniorů a podporu jejich začlenění do komunity s cílem zdravotní a sociální prevence. Dále jde o komunitní plánování, tedy vytváření systémů služeb pro seniory ve vymezeném teritoriu, a konečně o budování komplexů služeb respektujících širokou škálu potřeb starších lidí žijících v komunitě. Komunitní programy nabízení dobrovolnické i placené činnosti v oblasti služeb, kultury, sportu, vzdělávání, ve kterých mohou staří lidé najít své pracovní i volnočasové uplatnění. Důležitá je integrace. V některých zemích jsou při obcích komunitní centra pro starší občany. Musí se počítat s heterogenitou starší populace (rozdíl mezi mladými seniory a starými seniory). Důležité je integrovat seniory do společnosti, nepřipustit jejich sociální izolaci. Podporovat jejich soběstačnost, aktivitu, vzdělání, kognitivní aktivaci, růst. Služby musí přicházet za seniory, tomu musí odpovídat nabídla služeb, jejich dostupnost, zajištění informovanosti. Důraz musí být na zajištění bezpečnosti a pocitu bezpečí. Nutná je interdisciplinární spolupráce. Poskytované služby je třeba rozšiřovat v závislosti na měnících se potřebách jednotlivce. Rezidenční zařízení budovat jako součást komunity.
SOCIÁLNÍ PRÁCE V REZIDENČNÍCH ZAŘÍZENÍCH - Léčebna dlouhodobě nemocných – zdravotnické zařízení, péče je hrazena zdravotní pojišťovnou. Je určeno pro intenzivní doléčovací a rehabilitační péči, která by neměla přesáhnout tří měsíce. Často bývá pobyt v LDN prodlužován (hlavně proto, že za ní klient neplatí). X Sociálně ošetřovatelská zařízení jsou hrazena obcí a samotným uživatelem. - Pro odchod do rezidenční péče se musí klient rozhodnout sám.
7
1)
2) 3)
• • • • • • • • • • • • • •
3 typy rezidenční péče Domovy – penziony pro důchodce, kteří jsou zcela zdraví a soběstační. Mají zde pronajatý byt, svůj nábytek. Mohou si objednat a zaplatit některé služby (úklid, praní, žehlení, nákupy, doprovod, stravu). Domovy s pečovatelskou službou – také mají pronajatý byt, ale zvláštního určení. Jsou zde poskytovány sociální služby. Domovy důchodců – klasická forma institucionální péče pro seniory. Trvalé ubytování, široké spektrum služeb od péče o domácnost klienta, přes nejrůznější programy aktivit až po náročnou ošetřovatelskou i rehabilitační péči o těžce zdravotně postižené seniory a hospicovou péči o umírající. Role sociálního pracovníka není dosud jasně vymezena a popsána, záleží tedy hlavně na něm, často však bývá pouhou administrativní silou. Pořadník žadatelů o domov důchodců a rozhodování vede krajský (magistrátní, městský) odbor sociálních věcí. Po přijetí do DD se sestavuje individuální plán péče – hlavní slovo má klient. S rodinou je uzavřen kontrakt o tom, které úkoly jí zůstávají, a které převezme DD. Činnost sociálního pracovníka v domově důchodců Administrativní práce. Plánování příchodu do instituce, sociální šetření v místě bydliště, kontakt se zdravotnickým zařízením, přijímání seniora k pobytu, umísťování nových klientů, kontrakt s klientem, kontrakt s rodinou. Informování veřejnosti a žadatelů o konkrétním domově důchodců. Individuální adaptační plán a plán péče. Programy aktivit, kulturní, společenské akce, vzdělávací programy. Spolupráce (práce s) rodinou klienta. Mezigenerační programy a zapojení širší komunity. Dobrovolnický program. Koordinace respitních pobytů. Sociální služby pro obyvatele. Psychosociální pomoc seniorům, socioterapie, validace, taneční, reminiscenční terapie, trénování paměti a jiné speciální techniky. Manažerská činnost. Dohled na dodržování lidských práv klientů, etického kodexu sociální práce, práce se stížnostmi klientů. Zajišťování programu kvality.
8
-
-
-
-
• • • • • • • •
Péče o klienta s demencí Denní stacionář poskytuje respitní (úlevnou) péči rodinám, které tak mají možnost si odpočinout, načerpat sílu, případně docházet dále do zaměstnání. Rodina pečuje večer, v noci a o víkendech. Je zde zajištěn denní program: ergoterapeuty, speciálně školenými pečovateli, někdy i sociálními pracovníky. Zařízení musí být zabezpečeno proti možnému odchodu klienta, mělo by vytvářet pocit domova s velkou centrální místností včetně kuchyně, snadno dostupná toaleta, pohodlný a bezpečný nábytek. Nejvhodnější jsou aktivity, které staří lidé dělali celý život a jsou zafixované v dlouhodobé paměti: tanec, zpěv, cvičení, vaření, úklid, žehlení, práce na zahradě, stolování, pozorování, prohlížení fotografií, reminiscence). Česká alzheimerovská společnost, některá střediska Charit a Diakonií, Domov Sue Ryder, některé státní domovy důchodců nebo některá nestátní zařízení. Příspěvky Příspěvek na péči o blízkou osobu Zvýšení důchodu pro bezmocnost Jednorázové příspěvky na opatření kompenzačních pomůcek (pokud je nehradí pojišťovna) Příspěvek na úpravu bytu Příspěvek na zakoupení, opravu či zvláštní úpravu motorového vozidla Příspěvek na provoz dopravního vozidla či příspěvek na individuální dopravu Příspěvek na topnou naftu Příspěvek na zřízení a provoz telefonní stanice
VYBRANÉ METODY SOCIÁLNÍ PRÁCE SE SENIORY UPOUTANÝMI NA LŮŽKO, S TĚŽKÝM POSTIŽENÍM A S OMEZENÍM V POHYBU NEBO V KOMUNIKACI - Cílem péče v rezidentních zařízeních má být posílení pocitu hodnoty života seniorů, posílení funkčních schopností, podpoření fyzické zdatnosti, pohybových a kognitivních schopností a podpora nejlepší možné kvality života navzdory různým omezením, jež způsobuje nemoc či zdravotní postižení. - Nejdůležitější je navázat se seniorem kontakt. • Validace (Naomi Failová 1993) – vychází z humanistické psychologie, opírá se o toleranci, vcítění a empatické naslouchání. Uplatňuje se hlavně v práci se seniory s poruchami kognitivních funkcí (demence). I tito lidé se potřebují vyrovnat se svým životem, bilancovat, ospravedlnit a uzavřít svou minulost. Odtud mohou plynout některé zvláštnosti jejich chování, kterým běžný pozorovatel nemusí rozumět. Úkolem sociálního pracovníka či pečovatele je vzít tyto zvláštní projevy vážně, hledat jejich příčiny a zdroje v minulosti člověka, ve vnitřních pocitech, jež tento člověk prožívá a nemůže vyjádřit. Validací pomáháme obnovovat pocity vlastní ceny, dodáváme sílu a podporujeme to, co je v člověku zdravé. Validovat znamená: dávat hodnotu každému projevu člověka ; respektovat člověka v jeho původních společenských rolích; komunikovat s člověkem o jeho tématu, nevnucovat jiná; orientovat se spolu s pacientem v „jeho světě“, přijmout jeho čas, zážitky, emoce, prostředí (není nutná orientace v realitě); potvrzovat, brát na vědomí city druhých jako pravé a pravdivé, přijmout momentální emoci či myšlenku, kterou pacient projeví, sledovat ji a rozvíjet, provázet člověka mlhou zapomnění (nekorigovat a nekritizovat).
9
• Preterapie (G. Prouty 2005) – také vychází z tradic humanistické psychologie, umožňuje navázat kontakt a budovat vztah s lidmi, kteří obtížně komunikují nebo nemohou komunikovat vůbec. Určitými technikami můžeme podpořit nemocného, aby vyjádřil to, co prožívá uvnitř. Kontakt je mnohem intenzivněji propracován a prohlubován tak, aby klient mohl vyjádřit svoji vnitřně prožívanou zkušenost. Technikou je kontaktní reflexe. • Práce se vzpomínkami (Pam Schweizer) – reminiscenční komunitní centrum v Londýně. Svým vybavením, vůní, zvuky a celkovou atmosférou připomíná dobu před 2. světovou válkou a během ní, kdy současní senioři byli dětmi nebo mladými lidmi. Posezení v historické kavárně, dobové filmy a tematické výstavy, vzdělávání seniorů, setkávání generací. Práce se vzpomínkami zlepšuje psychický, funkční a zdravotní stav seniorů. DŮLEŽITÉ GERIATRICKÉ SYNDROMY – NEJČASTĚJŠÍ PROBLÉMY STARÉHO ČLOVĚKA
• • • • • • • • • • •
DŮSLEDKY IMOBILIZAČNÍHO SYNDROMU Pokud je pacient delší dobu upoután na lůžko, aktivní remobilizace musí začít co nejdříve. Skelet – úbytek celkové kostní hmoty. Svalstvo – atrofie svalů z nečinnosti. Svalová slabost. Kardiovaskulární aparát – snížení srdeční výkonnosti a redukce cirkulujícího volumu. Vysoké riziko vzniku trombů a trombembolických příhod. Dýchací ústrojí – pokles respiračních a ventilačních funkcí, obtížné vykašlávání. Močové ústrojí – obtížné močení, neúplné vyprázdnění měchýře při mikci. Nebezpečí infekce močových cest. Gastrintestinální ústrojí – ztráta chuti k jídlu nebo naopak stresová bulimie s nebezpečím vzniku obezity. Úporná zácpa. Metabolické změny – snížení imunitních obranných mechanismů. Změny na kůži – atrofie kůže a podkožní tkáně, větší možnost infekce, pomalé hojení ran, nebezpečí dekubitů. Riziko stoupá při inkontinenci moči a stolice. Neurologické změny – porušená koordinace, potíže při udržení aktivní polohy na lůžku, nestabilita při posazení. Psychické změny – výrazná smyslová deprivace, pokles intelektuální kapacity, anxiozita a deprese, patologické formy chování. Sociální důsledky – zhroucení sociální homeostázy, ztráta soběstačnosti a vznik úplné závislosti, sociální izolace.
GERIATRICKÉ SOCIÁLNÍ SYNDROMY - Vznikají při narušení sociální rovnováhy, při přímém působení nepříznivých sociálních činitelů nebo při nepřiměřené reakci geronta na ně.
-
-
Význam dysfunkce rodiny na geronta Geront negativně reaguje na chronický nesoulad v rodině, v níž žije. Obtížně se adaptuje na reorganizaci rodinné struktury, na úmrtí, odchod člena rodiny, rozpad rodiny odloučením nebo rozvodem, na jiné zátěžové události týkající se celé rodiny a domácnosti. Problém je, když rodina přestane plnit funkci „podpůrné skupiny“ vůči gerontovi. Pokud rodina pečuje o starého člena, tak: musí chtít pečovat, musí moct pečovat a musí umět pečovat.
10
• • • •
Sociální izolace – rizika sociální izolace Psychosociální faktory – workaholici, pocit nepotřebnosti, zklamání ze ztráty společenských rolí, nízké sebehodnocení, nepřipravenost na stáří, nízký práh frustrace. Přítomnost handicapu – akcentované důsledky psychických změn ve stáří,l porucha tzv. sociální inteligence, ekonomické handicapy, apod. Potenciálně osamocený způsob života z objektivních důvodů – vysoký počet lidí, kteří zůstali sami, hl. vdovy. Sociálně rizikové osoby – osoby s antisociálním chováním (sobeckost, bezohlednost, nedostatek loajality), staří bezdomovci, osoby propuštěné z dlouhodobého vězení.
Klinické formy a projevy sociální izolace - Psychosociální deprivace (chybí dostatek zevních podnětů), syndrom osamělosti, syndrom závislosti a podřízenosti (submisivity), ztráta pocitu bezpečí, syndrom čtyř stěn, ponorková nemoc, syndrom opuštěného hnízda, zanedbávání sama sebe i domácnosti, vynucování pozornosti.
-
-
-
-
-
Násilí na starém člověku Starý člověk může být rodinou zneužíván (nepřiměřené práce, ekonomicky), zanedbáván (citově, péče), nebo týrán (fyzické nebo psychické násilí, sexuální násilí, systémové ponižování). Abuse and neglect of the elderly. Při vyšetřování by měly být otázky kladeny v soukromí, bez přítomnosti jiných osob. K týrání a zanedbávání může docházet i v ústavní péči, hlavně dochází k sociální deprivaci v rámci izolované skupiny. To vede k apatii, chátrání, tupému hledění do prázdna. Příklady špatného zacházení se seniory v ústavní péči: hrubé zacházení včetně bití a restů za ošetřovatelské prohřešky (inkontinence), vystavování chladu, mytí studenou vodou, násilně provádění aktivizace, nedostatečný příjem potravy a tekutin, jejich nízká kvalita, nedostatečná ošetřovatelská péče, nepřiměřený rozvoj imobilizačního syndromu, odpojování signalizačních zařízení, nadměrné používání omezovacích pomůcek, močových katétrů, psychofarmak, urážlivé jednání a ponižování, nepřiměřené porušování soukromí, kasárenský režim, nepřiměřené omezení rozhodovacích práv a autonomie, nadměrné přemisťování, zneužívání finančních prostředků a vymáhání neoprávněných plateb, omezování sociálních kontaktů, sociální deprivace, omezování duchovního života, nedostupnost církevních úkonů, nadměrná institucionalizace umírání. K řešení je potřeba multidisciplinární tým. PORUCHY VÝŽIVY Úbytek svalové hmoty, přírůstek tukové tkáně a snížená pohybová aktivita podporují tendenci k obezitě. Atrofie chuťových pohárků, změna chuti a čichové ostrosti snižují zájem o jídlo (anorexie). Časté choroby dásní, ztráta zubů a špatně padnoucí zubní protézy jsou příčinou jednostranné výživy, preference jídel měkkých, často s vysokou energetickou hodnotou a nedostatkem vlákniny. Ztráta pocitu žízně může být příčinou dehydratace. Na poruchách výživy se také podílejí psychosociální faktory. Častou poruchou je nedostatek vápníku, železa. Důležitý je zvýšit podíl vlákniny a dostatek tekutin.
11
• • • •
PROBLÉMY S VYPRAZDŇOVÁNÍM Inkontinence moči – stoupá nebezpečí dekubitů, infekce močových cest, sociální izolace, deprese. Přechodná inkontinence moči a chronická inkontinence moči. Retence moči – zadržení moči v močovém měchýři a neschopnost měchýř vyprázdnit. Pacient nemocí, ale moč se tvoří. Prostatický syndrom – pomalé spouštění mikčního aktu, zeslabení močového paprsku, prodloužení doby mikce, ukapávání moče po ukončení. Poruchy defekace – chronická zácpa, inkontinence stolice.
PORUCHY SPÁNKU - Dvě skupiny osob: dlouzí spáči (více než 9 hodin) a krátcí spáči (méně než 5 hodin). - Probouzení během noci stoupá s věkem a doba bdělosti po probuzení se prodlužuje. Spánek je subjektivně i objektivně méně hluboký, spíše povrchní. Patologie spánku • Dyssomnie: nespavost, hypersomnie, poruchy rytmu spánku (sova, skřivan) – primárně psychogenní stavy, u nichž se porucha týká množství, kvality nebo časování spánku. • Parasomnie: syndrom spánkové apnoe (chrápání, denní hypersomnie, projevy patofyziologických důsledků apnoi, pickwickův syndrom) – jsou abnormální epizodické události, ke kterým dochází během spánku. PÁDY, ZÁVRATĚ, ORTOSTATICKÁ HYPOTENZE
-
-
Pády Je to velmi závažný problém geriatrické medicíny. Každý pád starého jedince je alarmující – bývá příznakem závažné choroby. Pády mohou vést k závažnému poranění, ztrátě soběstačnosti, psychickým dopadům (deprese, strach z dalších pádů), může vést až ke smrti. Výskyt: 25% starších 65 let, kteří žijí doma a 40% v těch, kteří žijí v zařízení s dlouhodobou péčí (v prvních týdnech pobytu). Pády stoupají s věkem. Ženy padají 1,5 – 2x častěji než muži – mají větší výskyt kloubních onemocnění, horší rovnováhu, vyšší aktivitu v domácnosti. Pády souvisí s polymorbiditou, jejich frekvence narůstá s věkem a se zhoršováním soběstačnosti. Zhoršení stability těžiště těla, snížená citlivost na dotyk. Důsledky pádů: pády, které nevedou k poranění, nejsou většinou odhaleny. Zlomeniny stoupají s věkem. Ženy jsou náchylnější k frakturám: horní části stehenní kosti, zápěstí, žeber. Subdurální hematom. Nepříznivé pády osamělých osob – jsou dlouho bez pomoci → dekubie, podchlazení, apod. Prevence pádů: bezpečná, pevná, dobře nazutá obuv, protiskluzné podložky v koupelně, ve vaně, bezbariérové úpravy s odstraněním prahů, celoplošné koberce, úklid bez leštění podlah, dobré osvětlení zvláště na schodech, užívání hole, nácvik postupného vstávání s vyčkáním vyrovnání krevního tlaku po postavení, omezení rizikových léků, některé odborné medicínské výkony, usnadnění chůze (madla, hole, bariéry).
12
- Příčiny pádů: → Vnější: kluzká podlaha, špatné osvětlení, náledí, vana bez madel, překážky = pády mechanické (15 – 30%). → Vnitřní: ztráta funkce, onemocnění, léky, alkohol, poruchy CNS, degenerativní onemocnění krční páteře, hypotenze = symptomatické pády. → + situační příčiny – např. časté neopatrné provádění nepřiměřeně riskantních činností (práce ve výškách, vycházení při náledí). - Vyšetření: pátrání po poranění, určení příčiny pádu – anamnéza (jestli už někdy upadl?), ptáme se na užívání léků, alkoholu, kardiovaskulární aparát, vyšetření kloubů, neurologické a psychiatrické vyšetření, posouzení soběstačnosti. Závratě - Člověk má pocit , že se okolní svět nebo on sám pohybuje, zatímco ve skutečnosti je obojí v klidu. Ortostatická hypotenze - Pokles krevního tlaku systolického o více než 20 mm Hg nebo diastolického nejméně o 10 mm Hg, po postavení, je to provázené různými potížemi. 7 HLAVNÍCH PORUCH – NEMOCÍ U SENIORŮ Ateroskleróza - Kornatění tepen a její orgánové projevy. - Ateroskleróza může způsobit: ICHS (infarkt myokardu); poruchy mechanické srdeční činnosti; porušení mozkových tepen; nevratná ochrnutí; cévně podmíněné závratě; parkinsonský syndrom (poruchy svalového napětí); demence (multiinfaktová demence = mozková skleróza); postižení tepen dolních končetin. Obstrukční choroba bronchokulmonální (= rozedma plicní) - Může způsobit: dušnost; modrofialové zbarvení sliznic a pokožky (cyanóza); otoky dolních končetin; chronický zánět průdušek.
-
-
Osteoartróza (= degenerativní postižení kloubní chrupavky a přiléhavé kosti) Příčinou bývá vrozená dispozice, přetěžování + drobná poranění kloubů. Osteoporóza (= vystupňovaná atrofie kosti s úbytkem její hutnosti, denzity, se zvýšením rizika zlomenin) Nahrbení, nastupuje masivně po klimakteriu. Prevence – do 24 let zpevňovat kosti, dobrá výživa (např. nepít coca – colu), pohybové aktivity. Alzheimerova choroba Nejčastější příčinou je demence. Podstatou je vystupňovaná, často předčasná atrofie mozku se zánikem mozkových buněk. Úpadek psychických a intelektových schopností. Účinná prevence není známá.
Poruchy zraku vedoucí až ke slepotě - Diabetická retinopatie, katarakta (šedý zákal), glaukom (zelený oční zákal), degenerativní postižení žluté skvrny.
13
Poruchy sluchu - Naše generace na tom s poruchami sluchu bude ještě hůře.
-
-
-
BEZPEČNOSTI STARÉHO ČLOVĚKA Senioři jsou ohrožení jak neúmyslnými nehodami a úrazy, tak úmyslnou násilnou a jinou trestnou činností. Staří lidé, zvláště ve špatném zdravotním a funkčním stavu, jsou relativně snadnou obětí trestné činnosti, a to úměrně své osamělosti a společenské nevšímavosti. Motivem může být majetkový prospěch, či pouhá agresivita anomálních či deviantních pachatelů – agresorů. Zvláštním případem je gerontofilie. Viktimnost (potenciální oběť) seniorů je dána především jejich menší schopností úniku i obrany, osamělostí, někdy odchylným způsobem chování. Závažná je důvěřivost zvláště mnohých žen. Bezbrannost. Velké nebezpečí na seniory číhá v dopravním provozu a to jak řidiči, chodci, cestující v městské dopravě, cyklisti. Měla by být adekvátní kontrola způsobilosti k řízení.
ŽIVOTNÍ ZPŮSOB - Nejdůležitější je aktivita ve stáří – alespoň aktivita přiměřená stavu seniora. - Nečinnost podporuje atrofii, slábnou funkce. - Aktivita fyzická, psychická i sociální. ŽIVOTNÍ PODMÍNKY 1) Mají přímý vliv na průběh stárnutí, na zdravotní, funkční stav. 2) Dodávají ve značném rozsahu významnost funkčním změnám organismu. STÁŘÍ A PSYCHIKA
-
PSYCHICKÉ ZMĚNY VE STÁŘÍ Snižuje se fantazie a nápaditost, lidé už nežijí tolik současností a budoucností, ale spíše minulostí. Emoční labilita – často se střídá smutek, dojetí, úzkost, někdy ale i veselost. Zvýšená touha po soukromí. Mění se povahové rysy – stupňují se povahové rysy z mládí, koncentrace na svoji osobu, zužování zájmů, hypochondrie, alkoholismus. Častá je podezřívavost okolí, od každého čeká spíše to horší. Mění se paměť – hlavně krátkodobá paměť upadá, dlouhodobá paměť není příliš ovlivněná (senior se hodně obrací do minulosti, a tím si cvičí dlouhodobou paměť). Mění se vytrvalost – zvyšuje se trpělivost, projevuje se v různých pracích, trpělivost při péči o vnoučata, zlepšuje se psychická vytrvalost, stálost ve vztazích. Intelekt, slovní zásoba se mění?, jen je pomalejší vybavování, ale dá se to trénovat (křížovky, čtení, atd.). Zpomalení psychomotorického tempa – proto bývají staří lidé tak často konzervativní a pohodlní. Mění se osobnost – některé její rysy se mohou zvýrazňovat a podbarvovat. Téměř nedotčená bývá slovní zásoba. Strategie vedoucí k dobrému stáří – konstruktivní život, tolerantnost, smysl pro humor.
14
PSYCHICKÉ NEMOCI VE STÁŘÍ - Demence: např. Alzheimerova choroba - Deprese: trpí jí tzv. rizikový senioři, např. senior, kterému zemře partner; senior, který je dlouho v nemocnici; senior, který se přestěhoval – hlavně nedobrovolné přestěhování; ztráta soběstačnosti. - Poruchy spánku: buď mohou být důsledkem nějaké nemoci, nebo nějaké nemoci předcházejí (pozdě usne a brzy se budí nebo spí přes den a v noci bdí).
-
1) 2) 3) 4)
• • • • • •
Dále Senioři často trpí úrazy nejrůznějšího typu – nejčastěji jsou to úrazy v domácnosti: Popáleniny Otravy: potravinové i lékové, protože se zhoršuje čich, chuť a zvyšuje se šetřivost. Poleptání jícnu chemikáliemi, které skladují v neoznačených petlahvích. Pády způsobené špatnou obuví, problémy s vnímáním povrchu, změny na končetinách → nechodí bezpečně, pády z výšky (mytí oken). Nejvíce je ale dopravních úrazů: jak jako řidiči, tak chodci – jsou roztržití. DUŠEVNÍ PROJEVY VE STÁŘÍ Bez jakýchkoli psychických změn, Psychické změny, které jsou typické pro vyšší věk, ale které nalézáme již v preseniu, Psychické nemoci stáří, Psychické změny, které provázejí fyziologické stáří: postižení lokálního charakteru (např. mírný stupeň mozkové atrofie, způsobené oběhovými či metabolickými poruchami), změny celkového charakteru. RIZIKOVÝ GERONTI PODLE PACOVSKÉHO Osoby starší 80 let Osoby vyššího věku, které žijí osaměle – především ženy Osoby vyššího věku, žijící buď v sociální izolaci nebo různých zařízeních zdravotní či sociální péče Osoby vyššího věku se změněným zdravotním stavem (tzv. zdravotním handicapem) Staří manželé, z nichž jeden je postižen zdravotním handicapem Osoby vyššího věku s neuspokojivou finanční situací ZVLÁŠTNOSTI PRŮBĚHU DUŠEVNÍCH PORUCH VE STÁŘÍ
Dvě skupiny duševních onemocnění 1) Duševní choroby vznikající po 65. roce života a pro vyšší věk tedy typické. 2) Duševní choroby, které vznikly již v předchozích životních obdobích. Psychické poruchy při úrazech 1) Akutní psychické poruchy, které vznikají bezprostředně po úraze (anxieta, deprese, hypobulie, apatie, akutní stav zmatenosti). 2) Pozdní psychické poruchy, které se objevují až po delší době od vzniku úrazu (stupňující se uzavřenost, odevzdanost se osudu, odmítání stravy nebo léků a v některých případech až naprostá apatie).
15
Psychické poruchy při intoxikacích - Otravy akutní a chronické. - Otravy neúmyslné a úmyslné (sebevraždy, toxikomanie). Oligofrenie ve vyšším věku - Ve vyšším věku se setkáváme především s různými stupni debility a lehčími formami imbecility. - Velká část oligofreniků zůstává ve stáří osamocena. - Zanedbávání osobní hygieny, objevuje se sklon k nadměrnému požívání alkoholu a v některých případech se dopouštějí nevhodného sexuálního jednání. Z toho vyplývají stále častější konflikty s okolím. Psychopatie ve stáří - Nejčastěji u extrovertů. Kromě egoismu a dotěrnosti pozorujeme i skleslost, nedostatek sebedůvěry, obavy z budoucnosti a emoční labilitu. U osob, které dříve měli sklon ke zvýšenému sebepozorování, se může rozvinout depresivně hypochondrický syndrom. - Dále zvýšená konfliktogennost, zanedbávání svého zevnějšku, běžných hygienických zásad, apod.
-
• • • •
STRESOVÉ REAKCE VE STÁŘÍ Nejčastější změny způsobující u starých lidí stres: sociální změny v rodině a nejbližším okolí, ukončení pracovního poměru a následující neschopnost navázat nové sociální kontakty, změna finanční situace, změny zdravotního stavu, změny bydliště, změny majetkoprávní. Tyto změny vyvolávají u starého člověka téměř vždy stresovou situaci, vyžadující velkou zátěž adaptačních mechanismů s nebezpečím jejich přechodného nebo trvalého zhroucení. Stresové faktory jsou přímou příčinou onemocnění, Stres může manifestovat do té doby latentní nebo subklinicky probíhající chorobu, Stres patoplasticky modifikuje již přítomné onemocnění, Stres pouze oslabuje adaptační mechanismy organismu a vytváří tak předpoklady k manifestaci nemoci při další následující traumatizaci.
Nepsychotické duševní poruchy ve stáří můžeme rozdělit na: • Neurózy, které obvykle vznikají již v předchozích životních obdobích a jsou stářím patoplasticky modifikovány. Osoby vyššího věku, u kterých se projevují sklony k neurotickým reakcím, mají změněné hodnotové schéma a častější pocity bezmocnosti a závislosti na okolí. Postižení jedinci jsou citlivější na zátěžové situace. • Pseudoneurastenický syndrom, se kterým se často setkáváme poprvé až ve stáří.
-
-
DEPRESIVNÍ STAVY VE STÁŘÍ Zpravidla se mísí deprese s úzkostí, ale objevuje se i povznešená nálada a motorické vzrušení. Bývá přítomen i sklon k sebevraždě. Mají delší trvání (týdny až měsíce), vysokou intenzitu. Psychosomatické afektivní poruchy se dělí do pěti kategorií: manická epizoda, depresivní epizoda, bipolární afektivní poruchy, cyklothymní stavy a osobnosti a dysthymické (neurotické) deprese. Hlavním typem depresí ve stáří jsou sekundární deprese při tělesných onemocněních a depresivní neurózy.
16
Nejčastější symptomy depresí - Pocit únavy trvající většinu dne, poruchy spánku, podrážděnost, smutek bez zjevné příčiny, pláč bez zjevné příčiny, bolesti hlavy, bolesti v zádech, neumí se pro nic nadchnout a nedokáže se potěšit, neschopnost soustředit se, rozhodnout se, číst, studovat, něco dokončit. Dále zácpa, špatné trávení, nebo průjmy, nechutenství, hubnutí, ztráta zájmu o sexuální život, pocity viny. Častější je převaha tělesných symptomů nad psychickými. - Starý člověk takovéto stavy nemůže překonat vlastní vůlí, ale bojí se navštívit psychiatra z obavy, že bude označen za duševně nemocného. • • • •
-
Příčiny depresí Deprese vznikající ze somatického onemocnění, hlavně při hospitalizaci (nejčastější), více u mužů než u žen. Deprese v institucích pro staré lidi (hl. domovy důchodců), nejvíce v časné fázi pobytu. Častěji u osob s poruchami zraku a u inkontinentních. Mnoho depresivních obyvatel předčasně umírá. Deprese ve vztahu k závažným životním událostem – nejčastějšími stresory jsou vážná nemoc nebo úmrtí v rodině, odchod dětí, přestěhování, manželské neshody, chybění návštěv přátel, společenská izolace, málo kontaktů s okolním světem. Největším stresorem je ovdovění. Ženy se na ovdovění adaptují lépe než muži. Deprese po ovdovění je krátkodobá (2 – 6 měsíců) – smutek, žal, nespavost, nechutenství, váhový úbytek. Výroční syndromy – časově limitované aktivace psychopatologie smutku včetně sebevražedného chování v době kolem výročí úmrtí partnera. SEBEVRAŽEDNOST VE STÁŘÍ Rizikovou skupinou jsou hlavně muži, vdovci, rozvedení a osaměle žijící. Hlavním motivem bývají závažné nemoci, smrt partnera, osamění, ztráta smyslu života při odchodu ze zaměstnání a nečinnost. Způsoby sebevražd: hlavně oběšení, skok pod vlak nebo z výšky, utopení. Méně spolehlivé jsou intoxikace psychofarmaky, otravy svítiplynem, podřezání tepen nebo zastřelení. Sebevražedné pokusy ve stáří jsou často dokonané, méně často jsou sebevražedné pokusy. LÉČBA DEPRESÍ VE STÁŘÍ
-
Samoléčba Najít si něco zajímavého na práci, navštívit dobré přátele, s někým si dlouho pohovořit, jít na procházku, nebo se dobře najíst. Pro ženy – vyplakat se, dobře se obléci, přečíst si něco zajímavého nebo se pomodlit. Pro muže – pěstovat sporty, koníčky, bohužel pití alkoholu. Svépomocné skupiny. U pathických depresí je důležitá péče psychiatra.
17
-
-
-
1) 2) 3)
4) 5)
1) 2) 3) -
DEMENCE VE STÁŘÍ Syndrom demence je jedna z nejčastějších poruch ve stáří, může se objevit i v mladším věku. Nejčastější příčinou ve stáří je depresivní syndrom. Patří mezi organická mozková onemocnění (mohou mít i intoxikační původ a jsou plně vereverzibilní). Demence je choroba, u které dochází ke snížení intelektové a paměťové úrovně oproti úrovni získané premorbidně. Mohou se vyskytovat již od dvou let života, kdy se předpokládá rozvoj intelektových schopností. Porucha intelektu vniklá před druhým rokem života, i když i po narození, je řazena mezi oligofrenie. Kromě intelektu a paměti bývají porušeny i další psychické funkce – emotivita (nezvládnuté afekty, vztek, deprese, patické nálady), pozornost, vnímání, osobnost (sobeckost, egocentrismus, nedostatek společenského cítění, degenerace osobnosti), aj. Mohou být i poruchy pudové složky (exhibicionismus, asociální sklony). Výjimečně se může vyskytnout paranoidita, poruchy vnímání (halucinace, iluze) – bývají přechodné. Je důležitá správná a včasná diagnostika. Diagnostická kritéria demence Úbytek intelektových schopností takové úrovně, že interferuje se sociálními nebo pracovními funkcemi. Porucha paměti. Je přítomno jedno z následujících: a) Porušení abstraktního myšlení (neschopnost najít rozdíly a podobnosti mezi příbuznými slovy, obtíže v definování slov a pojmů, apod.). b) Porucha soudnosti. c) Jiné poruchy vyšších korových funkcí (afázie, apraxie, agnózie, konstrukcionální obtíže). d) Osobnostní změny, alterace nebo akcentace premorbidních rysů. Vědomí není obluzené. Buď 1 nebo 2: Důkaz z anamnézy, fyzikálního vyšetření nebo laboratorních testů pro specifický organický faktor, který má etiologický vztah k poruše. X Při nepřítomnosti takového důkazu můžeme organický faktor nutný k rozvoji syndromu předpokládat, jestliže byly jiné než organické duševní poruchy vyloučeny a pokud změna chování reprezentuje kognitivní postižení v různých oblastech. Tři základní skupiny demence Primárně degenerativní demence – atroficko-degenerativní (např. Alzheimerova choroba). Demence vaskulárního typu. Sekundární demence (např. metabolické demence, demence při infekčních onemocněních, aj.). Důležité je získání co nejvíce anamnestických údajů, hlavně od nejbližších příbuzných, známých, spolupracovníků, sousedů pacienta. Provádí se základní biochemický screening.
18
-
-
-
-
-
Alzheimerova choroba Nejčastější demence vůbec (min. polovina všech demencí). Rozvíjí se plíživě, zpočátku nenápadně. Zpočátku poruchy intelektu, paměti a jiných psychických funkcí nápadnější než v senilním věku. V počátcích bývají změny osobnosti, chování, dynamogenie. Pacient ztrácí zájmy, přestává navštěvovat své přátele, postupně u něj dochází k úpadku v etickoestetické sféře a ochuzení myšlení. Může dojít k úbytku zájmu o sexuální život nebo naopak dojde k sexuální hyperaktivitě (sklony k deviantnímu chování). Postupně poruchy kognitivních funkcí. Výrazně postižena hlavně krátkodobá paměť a konsolidační fáze paměti (zapamatování nových informací). Výpadky paměti jsou nahrazovány konfabulacemi. V pozdější fázi dochází k anamnestické dezorientaci pacienta. Postupně řídne slovní zásoba. Mohou se objevit bludy. Projevuje se afázie, alexie, agrafie, apraxie, amuzie, autotopagnozie. Významné jsou emoční poruchy, úpadek vyšších citů, objevuje se egocentrismus, naopak zaniká sociabilita. Naprosto snížená motivace ke všem činnostem – závislost na péči instituce. Výrazně postižena osobnost pacienta – egocentrismus, sobeckost, podezíravost, narušené sociální cítění X apatie, neupravenost, přestávají o sebe pečovat, inkontinence. Průběh bývá zpravidla několik let (většinou ne déle než 10 let). Umírají většinou na interkurentní infekce, úrazy. Velmi složitá diagnostika (přesnou udělá pouze patolog), spíše se musí vyloučit jiné typy demencí. Demence vaskulárního typu Druhý nejčastější typ demence. Příčinou bývá arterioskleróza mozkových tepen a řada dalších faktorů (např. zvýšená krevní srážlivost s tvorbou trombů, ICHS). Diagnostika se opírá především o průběh, klinický obraz, anamnestické údaje. Terapie podobná jako u Alzheimerovy choroby, farmakoterapie je především zaměřena na normalizaci mozkového metabolizmu a krevního průtoku. Nejčastějším subtypem je multiinfarktová demence – dochází k tvorbě mnohočetných drobných mozkových infarktů. Začíná obvykle po cévních mozkových příhodách – náhle. Poruchy zapamatování nových informací (staré info si většinou pamatují), akcentace premorbidních osobnostních rysů osobnosti, otupování myšlení, intelektová deteriorace. Postižení si poruchu paměti dlouho uvědomují (může vést k depresím a paranoiditě). Relativně dlouho zachovalá zůstává osobnost pacienta. Méně častý subtyp je Binswangerova choroba. PORUCHY VĚDOMÍ VE STÁŘÍ (DELIRIA) Je to reversibilní stav zastřeného vědomí s projevy zmatenosti, dezorientace a provázený smyslovými přeludy (delirium). Je to přechodný stav a v průběhu kolísavý (několik dní až 6 měsíců). Může jím onemocnět každý člověk. Neprokázal se genetický předpoklad ani premorbidní rysy osobnosti, ve zvýšené míře se uplatňuje zneužívání alkoholu a farmak. Je možný přechod do demence.
19
1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) -
6 základních symptomových okruhů deliria Obtíže s pozorností (roztěkanost, nesoustředěnost). Poruchy vnímání (smyslové iluze a halucinace). Poruchy myšlení (nedokáže udržet souvislý tok myšlenek, zrychlené nebo naopak zpomalené myšlení). Poruchy orientace a pozornosti (časová orientace). Poruchy vigility a spánku (ospalost, živé sny, noční můry). Psychomotorika (neklid se sbíravými pohyby rukou, útěky z lůžka, bojování s fiktivním nepřítelem, náhlé změny polohy). + nejrůznější emoční poruchy. 2 formy deliria: hyperaktivní a hypoaktivní.
ADAPTACE NA STÁŘÍ - Populace se stále mění, lidé jsou aktivnější, zvyšuje se střední délka života. Stáří by mělo být aktivní, jedinec se na stáří musí adaptovat, být psychicky i fyzicky aktivní. - Fenomén uvolňování z intenzivních aktivit, vytvářet si substituční aktivity – mírnější a vhodné. - Respektovat osobnostní jedinečnost – člověk má potřebu užitečnosti. - Míra adaptability – přizpůsobivost zvláštnostem, novým situacím, změnám, potřebuje na všechno více času. - Staří lidé mají potřebu jistoty. - Zásady optimální adaptace (5P optimální adaptace): perspektiva (jakákoli), pružnost, prozíravost, porozumění, potěšení. → Jakákoli perspektiva – nebýt v zajetí minulosti, myslet a plánovat budoucnost. - Orientace v prostoru a čase se mění. - Vysoké procento lidí, kteří stáří očekávají, je to stejně zaskočí. → Pružnost – s věkem pružnosti ubývá, zlé jsou změny situací, schopnost sebekritiky a ochota opustit vlastní stanovisko, jestliže uznám, že není správné, vliv tělesného pohybu. Musí měnit a upravit svůj životní styl. Každá změna je znervózňuje. - Jedinci s poruchou adaptačních schopností, neuróza je poruchou adaptace, hlavně sociální adaptace. → Vztah prozíravosti a stáří – prozíravost je typická ve zralém věku člověka, je to schopnost vidět dále, je to důsledek integrovaných zkušeností, opírá se o zkušenosti, předvídavost a rozvahu, prozíravý člověk neopakuje své omyly. Prozíravost má blíže k moudrosti. → Porozumění – se daří tam, kde je dobrá nálada. → Potěšení v jiných věcech než dříve – v přírodě, v umění, v činnostech.
-
-
-
MENTÁLNÍ VÝKON VE STÁŘÍ, PŘEDSUDKY A DISKRIMINACE Syndrom demence – dlouhodobé až trvalé poruchy kognitivních funkcí, intelektových schopností a paměti a dalších složek psychiky, obvykle progredující, je provázena sociální degradací, vede ke ztrátě soběstačnosti. Pseudodemence – vzniká z depresí nebo ze snížené funkce štítné žlázy, dá se vyléčit. Amentně delirantní stavy – ztráty paměti: zvratné kvalitativní poruchy vědomí (např. paměti, orientace a myšlení) s projevy úzkostné bezradnosti, jsou obvykle vyvolané tělesnou příčinou (např. horečkou, léky). Mentální retardace – celoživotní nízká úroveň mentálních schopností. Duševní nečinnost.
20
- Benigní stařecká zapomnětlivost – nevýznamné poruchy paměti, které nikdy neprogredují do demence. Poruchy koncentrace – může to být i z únavy. Tělesný diskomfort. - Nedostatečná motivace. - Stres ze ztráty prestiže, zesměšnění, času.
-
-
-
-
1) 2) 3) 4)
HOSPIC Nestátní zdravotnické zařízení – zřízeno občanským sdružením. Dle WHO je to integrovaná forma zdravotní, sociální a psychologické péče poskytovaná klientům všech indikačních, diagnostických i věkových skupin u nichž je prognózou ošetřujícího lékaře předpokládána délka dalšího života v rozsahu méně než 6 měsíců. V rámci hospicové péče je poskytována paliativní péče (hl. léčba bolesti a dalších symptomů + řešení psychických, sociálních a duchovních problémů nemocných). Nedisponují žádnými financemi. Počátky hospiců spadají do začátku 60. let 20. století do Velké Británie (Saundersová Cecily). První hospic v ČR v roce 1995 založila MUDr. Marie Svatošová v Červeném Kostelci. Již ve středověku na území dnešní ČR tzv. hospitály – péče o chudé, nemocné a zestárlé, osamocené umírající, sirotky, pocestné a další potřebné. Původně hospitály zřizovány biskupy, kláštery a faráři, později i městy. Základem jsou potřeby pacienta. Nemocný je přijímám na základě vlastní žádosti (musí být svobodný informovaný souhlas pacienta). Kontaktovat hospic může kdokoli: pacient, rodina, lékař, sociální pracovnice, přátelé. Žádost vyplňuje vždy lékař, který nemocného zná (onkolog, praktický lékař). Průměrná doba pobytu je tři až čtyři týdny. Jde o kvalitu zbývajícího života, důstojné umírání, proto jsou návštěvy možné kdykoli. Péče nekončí smrtí pacienta, pokud je potřeba, pečuje se o pozůstalé. 3 Formy hospicové péče Ambulantní hospicová péče určena plně, či částečně mobilním umírajícím jejichž aktuální stav nevyžaduje umístění na lůžko. Domácí forma hospicové péče laická a odborná. Hrazena ze zdravotního pojištění. Lůžková forma hospicové péče (možný pobyt příbuzného s nemocným, za poplatek). Denní stacionář – hlavně poradenství, psychologická a spirituální podpora, může mít podobu klubu. Kritéria pro přijetí nemocného do hospice Postupující choroba ohrožuje nemocného na životě. Potřebuje paliativní léčbu a péči. Současně není nutná hospitalizace v nemocnici. Nestačí nebo není možná péče domácí.
21
-
-
-
Paliativní péče (úlevná) Spočívá v odstranění nebo alespoň maximálním zmírnění symptomů nemoci, aby byly snesitelné. Léčba bolesti „podle hodin“, nasazení léků vždy před tím, než předchozí lék odezní, aby se pacient nemusel bát, že bolest přijde – kontinuální léčba (lineární dávkovače léků, náplasťové formy velmi účinných opiátů, apod.). Vyloučení nebo aspoň maximálně možné omezení všech invazivních metod, vyšetřovacích i léčebných. Je to důsledně nedirektivní přístup, respektující vůli pacienta a ponechávající nemocnému potřebný pocit, že má věci pod kontrolou, rovněž významně přispívá ke kvalitě jeho života. Kromě fyzické bolesti, kterou tlumí lékař, trpí pacient depresemi, hněvem, úzkostí, to vše se k bolesti přidává. Podaří-li se zvládnout bolest a jiné symptomy a v léčbě je možno pokračovat v domácím prostředí, je to pro nemocného jistě v dané situaci optimální řešení.
Další techniky - Na jiné než fyzické bolesti se používá např. Franklova logoterapie. • Logoterapeutická technika dereflexe mobilizuje „vzdornou sílu ducha“ posunem od Já k Ty. Pomáhá zapomenout nemocnému na sebe tím, že se zaměří na nějaký cíl, věnuje se nějakému úkolu nebo se v lásce oddá nějaké osobě a na vlastní štěstí myslí co nejméně – štěstí se pak dostaví samo. • Logoterapeutická technika modulace postoje se snaží pomoci nemocnému pozitivně ovlivnit jeho postoj k nezměnitelné situaci. Pomáhá mu změnit jeho postoj „Nemohu, protože...“ na postoj vyjádřený slovy „Mohu, ačkoli...“. Faktory hrající roli při umírání pacienta - Struktura osobnosti, věk, sociální zázemí, minulost, naplnění života, naděje, atd. - Každý před smrtí bilancuje. - Důležité je doprovázení – Základem doprovázení je společné hledání smyslu a přijetí celého života. Doprovázet znamená pomáhat druhému žít v období umírání.
-
Vlastnosti sociálního pracovníka v hospicu Musí být hlavně člověkem, upřímný, neskrývat své pohnutí, dobře odhadnout, jak se k nemocnému přiblížit a jaký zachovat odstup, být trpělivý a vytrvalý, být věrný. Při doprovázení jednat opravdově, neskrývat nejistotu a bolest, být autentický. Umět naslouchat a chápat, mít na nemocného čas. Být schopen a ochoten pracovat v týmu. Umět a nebát se mluvit o smrti – hlavně tehdy, kdy to nemocný potřebuje. Starat se nejen o nemocné, ale i o jejich blízké a ostatní pracovníky. Musí mít přehled o dostupnosti vhodných služeb pro podporu terminálně nemocných a jejich rodin, musí vědět, co nabízí státní i nestátní sektor.
22
Úkoly sociálního pracovníka Seznámit se s potřebami pacienta a jeho rodiny. Posoudit sílu a schopnost pacienta a jeho rodiny situaci zvládnout a v případě potřeby taktně nabídnout pomoc. Vytvořit optimální podmínky nemocnému, jeho rodině i pečujícím, aby mohli vyjádřit své pocity, a to jak jednotlivě, tak společně. Chápat etnické a náboženské vlivy. Zvláště si všímat nejzranitelnějších lidí, závislých, dětí, adolescentů, starých příbuzných, předvídat u školáků potíže s učením, apod. Pomoci rodině překonat komunikační obtíže, urovnat konflikty a využít dobře času, který zbývá. Radit, asistovat v jednání s jinými organizacemi. Být spojkou mezi rodinou a učiteli, zaměstnavateli,a pod. Zajistit pozůstalým potřebné, zprostředkovat pomoc okolí.
Péče o pozůstalé - Hlavně formou rozhovoru, poskytnutím praktických rad, ale hlavně empatickým nasloucháním nejčastěji poskytují speciálně vyškolené zdravotní sestry, lékař i sociální pracovní. Dále hl. korespondence, telefonáty, osobní návštěvy, zprostředkování kontaktů a pomoci, apod. - Varovné známky a rizikové faktory: Byl někdo na zemřelém zvláště silně citově závislý? Byl někdo na zemřelém existenčně závislý? Ztratil někdo úmrtím pacienta domov? Je někdo nápadně bezradný a nerozhodný? Cítí se někdo provinile ve vztahu k zemřelému? Byl někdo z blízkých na smrt nepřipraven? Byl v rodině vážný nesoulad? Očekává někdo v brzké době další stres? Je někdo neschopen se o sebe postarat (invalidita)? Byla pro někoho péče mimořádně stresující? Mluvil někdo z pozůstalých o ztrátě smyslu života? Mluvil někdo z pozůstalých o sebevraždě? Je někdo z pozůstalých duševně nemocný? - Důležité: sledovat pacienta, komunikovat, neverbální komunikace, práce s příbuznými. - Mají 25 pacientů, většina jich je ležících. Každý má svůj pokoj, jeden pokoj je dvoulůžkový. - Platí 350 Kč za den. - Může s nimi být příbuzný na přistýlce (platí 90 Kč na den). - 13 lůžek = 1 část = 1 sestřička + 2 ošetřovatelé na jeden den + lékař. 1 sestřička + 1 ošetřovatel na noc. - 2x týdně psycholog pro pacienty i pro rodinu. - Rehabilitační sestra. - Psychiatr chodí na konzilia. - Sestřička může být i pro domácí péči.
23
