gerontologie Sociální Sociální gerontologie Východiska ke zdravotní politice a podpoře zdraví ve stáří

R. Čevela, L. Čeledová, Z. Kalvach, J. Holčík, P. Kubů

Sociální gerontologie

Rostislav Čevela, Libuše Čeledová, Zdeněk Kalvach, Jan Holčík, Pavel Kubů

Sociální gerontologie Východiska ke zdravotní politice a podpoře zdraví ve stáří

Rostislav Čevela, Libuše Čeledová, Zdeněk Kalvach, Jan Holčík, Pavel Kubů

Sociální gerontologie Východiska ke zdravotní politice a podpoře zdraví ve stáří

GRADA Publishing

Věnováno památce MUDr. Jaroslava Přehnala, CSc. (5. 2. 1950 – 30. 1. 2006), v letech 1990–2006 předsedy České geriatrické a gerontologické společnosti, spoluautora a průkopníka dosud nenaplněné progresivní koncepce diferen­ cované geriatrické medicíny v České republice.

Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována a šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

SOCIÁLNÍ GERONTOLOGIE Východiska ke zdravotní politice a podpoře zdraví ve stáří Autorský kolektiv: Doc. MUDr. Libuše Čeledová, Ph.D., Ústav sociálního lékařství, Lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Plzni MUDr. Rostislav Čevela, Ph.D., MBA, Ústav sociálního lékařství, Lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Plzni Prof. MUDr. Jan Holčík, DrSc. MUDr. Zdeněk Kalvach, CSc., Clinicum, a.s., Praha MUDr. Pavel Kubů, Intel Czech Tradings, Inc. Recenze: Doc. MUDr. Svatopluk Býma, CSc. Doc. MUDr. Bohumil Seifert, Ph.D. TIRÁŽ TIŠTĚNÉ PUBLIKACE: © Grada Publishing, a.s., 2014 Obrázky dodali autoři. Cover Photo © doc. MUDr. Libuše Čeledová, Ph.D., 2014 Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s. Vydání knihy finančně podpořila Asociace inovativního farmaceutického průmyslu a společnost Intel Czech Tradings, Inc.

Vydala Grada Publishing, a.s. U Průhonu 22, Praha 7 jako svou 5556. publikaci Odpovědná redaktorka PhDr. Alena Palčová Sazba a zlom Milan Vokál Počet stran 240 1. vydání, Praha 2014 Vytiskla Tiskárna PROTISK, s.r.o., České Budějovice Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno. Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění ale nevyplývají pro autory ani pro nakladatelství žádné právní důsledky. ISBN 978-80-247-4544-2 ELEKTRONICKÉ PUBLIKACE: ISBN 978-80-247-9290-3 ve formátu PDF ISBN 978-80-247-9291-0 ve formátu EPUB

Obsah Zkratky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 1 Stáří a stárnutí v současném světě . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zdeněk Kalvach, Rostislav Čevela, Libuše Čeledová 1.1 Stáří a stárnutí individuální . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2 Stáří a stárnutí populační . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.3 Stárnoucí populace České republiky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

16

2 Stáří, zdraví a životní koncept . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zdeněk Kalvach, Rostislav Čevela, Libuše Čeledová 2.1 Zdraví a salutogeneze ve stáří . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2 Geriatrická křehkost (frailty) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3 Vybrané indexové choroby vyššího věku (jejich prevence a včasná intervence) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4 Životní styl a podpora zdraví ve stáří . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4.1 Životní styl ve stáří . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4.2 Podpora zdraví ve stáří . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

30

3 Hodnota zdraví . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jan Holčík 3.1 Pojem hodnoty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2 Individuální a sociální hodnota zdraví . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3 Hodnotová rozhodnutí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.4 Důsledky hodnoty zdraví . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

42

17 20 23 27

30 31 33 35 35 37 40

43 45 47 53 58

4 Zdravotní situace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 Jan Holčík 4.1 Zdravotní stav obyvatelstva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 4.2 Životní styl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 5

4.3 Charakteristiky životního prostředí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.4 Zdravotnictví . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.5 Ekonomická situace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.6 Kulturní a sociální hodnoty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

67 67 68 69 70

5 Co má vliv na zdraví . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 Jan Holčík 5.1 Základní determinanty zdraví . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 6 Motivace k péči o zdraví . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jan Holčík 6.1 Pojem péče o zdraví . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.2 Vývoj výchovy k péči o zdraví . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.3 Podpora zdraví . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.4 Empowerment – akceschopnost obyvatelstva . . . . . . . . . . . . . . 6.5 Governance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

82 83 85 86 88 91 93

7 Zdravotní gramotnost . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 Jan Holčík 7.1 Pojem zdravotní gramotnosti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 7.2 Modely zdravotní gramotnosti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 7.3 Rozvoj zdravotní gramotnosti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107

6

8 Ekonomické důsledky stárnutí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rostislav Čevela, Libuše Čeledová, Zdeněk Kalvach 8.1 Chudoba absolutní a relativní . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.2 Lidský kapitál . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.3 Sociální kapitál . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

109

9 Existenciální gramotnost . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rostislav Čevela, Zdeněk Kalvach, Libuše Čeledová 9.1 Prostředí a participace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.2 Smysl a smysluplnost lidské existence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.3 Osamělost a hodnota sousedství v životě seniora . . . . . . . . . .

123

111 114 119 121

124 128 129

9.4 Umění plánovat si život (time management) . . . . . . . . . . . . . . 9.5 Efektivní životní styl a well-being seniora . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.6 Osobní a společenská odpovědnost . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.6.1 Dobrovolnictví v mezinárodním kontextu . . . . . . . . 9.6.2 Obce a komunitní plánování . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

132 135 139 144 151 153

10 Informační gramotnost . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pavel Kubů 10.1 Sociální sítě na internetu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.2 Zdroje informací a média . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.3 E-komunikace mezi občanem a státem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.4 Odolnost vůči rizikům virtuálního světa . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

156

11 Age management . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Libuše Čeledová, Rostislav Čevela, Zdeněk Kalvach 11.1 Koncept age managementu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.1.1 Implemantace age managementu . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.1.2 Age mangement jako nástroj k podpoře zdraví na pracovišti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.2 Trh práce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.3 Důchodová reforma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

185

12 Zdravotní a zdravotně-sociální péče o zdraví seniorů . . . . . . . . Zdeněk Kalvach, Rostislav Čevela, Libuše Čeledová 12.1 Labyrint zdravotnických služeb . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.2 Dlouhodobá péče . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.3 Etické otázky stárnutí a lidská důstojnost stáří . . . . . . . . . . . . . 12.3.1 Evropská charta pacientů seniorů . . . . . . . . . . . . . . . . Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

206

161 166 171 176 182

186 188 191 192 199 203

208 214 218 221 227

Rejstřík . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229 Souhrn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235 Summary . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237

7

Zkratky

Zkratky BOZP CGA

bezpečnost a ochrana zdraví při práci comprehensive geriatric assessement, ucelené geriatrické hodnocení CNCS Korporace pro národní a komunitní službu DALY disability-adjusted life years DPH daň z přidané hodnoty EDI Electronic Data Interchange EU Evropská unie FBI Federal Bureau of Investigation FIOH Finnish Institute of Occupational Health GEM geriatric evaluation and managemet IADL Instrumental Activities of Daily Living IALS International Adult Literacy Survey IC3 Internet Crime Complaint Center ICT informační a komunikační technologie ICHDK ischemická choroba dolních končetin ICHS ischemická choroba srdeční LTC long-term care, dlouhodobé péče MPSV Ministerstvo práce a sociálních věcí NAP 2013–2017 Národní akční plán podporující pozitivní stárnutí na období let 2013–2017 NW3C National White Collar Crime Center OECD Organizace pro ekonomickou spolupráci a rozvoj OSN Organizace spojených národů PCP person centered planning, plánování zaměřené na člověka PISA Programme for International Student Assessment PnP příspěvek na péči SIPS systém integrovaných podpůrných služeb SZO (WHO) Světová zdravotnická organizace, World Health Organization 9

Sociální gerontologie WAI WHO (SZO)

10

Work Ability Index, Index práceschopnosti World Health Organization, Světová zdravotnická organizace

Úvod

Úvod Kniha „Sociální gerontologie – východiska ke zdravotní politice a podpoře zdraví ve stáří“ navazuje na publikaci „Sociální gerontologie – úvod do problematiky“, kterou se snaží rozvinout v oblasti salutogeneze, tedy podpory zdraví, v jejích gerontologických aplikacích a souvislostech, a také v oblasti gerontologických aspektů tvorby zdravotní politiky. K významným charakteristikám soudobého světa patří změny demografické a mezi nimi prodlužování naděje dožití. V hospodářsky vyspělých zemích se lidé nejen obecně dožívají věku, který je po generace vnímán jako „stáří“, ale také v něm žijí déle a – což je mimořádně důležité – také se setrvale zlepšuje jejich zdravotní a funkční stav, jejich sociální potenciál. Jde o celý soubor závažných jevů, který přesahuje „stárnutí populace“, jak je matematicky popisují demografové a ekonomové. Jde o nástup dlouhověké společnosti, který spolu s dalšími faktory pozměňuje periodizaci lidského života, aspirace a očekávání starších lidí ve zdraví i v nemoci a přináší závažné výzvy jednotlivým lidem, rodinám i společenským strukturám, především obcím a některým rezortům, mezi něž patří i zdravotnictví. Jak řekl v roce 2002 v Madridu při zahájení 2. světového shromáždění o stárnutí tehdejší generální tajemník OSN Kofi Annan: „Jsme uprostřed tiché revoluce, která svými zásadními ekonomickými, sociálními, kulturními, psychologickými a duchovními dopady daleko přesahuje oblast demografie.“ Přibývá nejen starých lidí nesoběstačných, kteří potřebují péči ošetřovatelsko-sociální (pokud možno v domácím prostředí s pomocí ucelené dlouhodobé domácí péče, uceleného systému integrovaných podpůrných služeb komunitních – v ústavech jen asi 3 % lidí starších 65  let, respektive 15 % lidí starších 80 let), ale především přibývá lidí tzv. křehkých (frail), kteří potřebují krátké přesné a včasné zásahy diagnostické i podpůrně intervenční. A přibývá také zdatných seniorů, kteří potřebují pomoc při participaci, společenském uplatnění i osobnostním rozvoji a ze zdravotnického hlediska prevenci geriatrické křehkosti, geriatrického „chátrání“ se sarkopenií včetně rekondičního poradenství. Přibývá starších lidí medicínsky nepochopených a často bohužel medicínou „vyobcovaných“, neboť zdravotní problémy vyššího věku, včetně disability, se uvolňují z těsné vazby na konkrétní „indexové choroby“, prolamují tzv. disease model medicínského myšlení soustředěného na „boj s nemocemi“, nikoliv na hodnocení a ovlivňování funkčního stavu, a stávají se multikauzálními, aniž by tím opouštěly výsostné území 11

Sociální gerontologie medicíny – i multikauzální problémy včetně „svatého grálu“ geriatrie, totiž geriatrické křehkosti, jsou diagnostikovatelné, intervenovatelné, rehabilitovatelné, preventibilní. Při vší ucelenosti bio-psycho-socio-spirituál­ního pojetí zdraví a nemoci (s důrazem na existenciální vůli k životu a na smyslu­ plnost života v jeho seniorské podobě) mají zdravotní problémy vždy významnou složku biomedicínskou. Navíc mohou být geriatricky nevzdělanou medicínou zhoršovány, indukovány (včetně zbytečné spotřeby následné lůžkové péče) jako iatrogenní poškození, jako nežádoucí účinky chybně aplikované farmakoterapie, imobilizační syndromy, malnutrice a jiné projevy geriatrického hospitalizmu, jako prodlení při chybném hodnocení „typicky atypických“ projevů chorob ve stáří. Křehkému starému člověku ve zdravotnickém systému dnes často hrozí nepochopení a neúčelnost – některé výkony, včetně semiinvazivních, jsou prováděny zbytečně, z rozpaků, z nepochopení pacienta a jeho multikauzálních geriatrických syndromů, z tvrdošíjného soustředění na „lov“ či vylučování chorob, nikoliv na diagnostikování a intervenování člověka. Mimo zdravotnický systém a na jeho pomezí, v zařízeních sociální a tzv. dlouhodobé péče, zase hrozí diskriminačně neúměrná demedicinalizace s omezováním dostupnosti potřebné zdravotní péče, s omezováním samotného kontaktu klientů s lékaři, včetně lékařů praktických, i se zdravotními sestrami, a to pod úroveň obvyklou v ostatní populaci. Společenská uspořádání, historicky vzniklá v podmínkách krátkověké, demograficky mladé populace s těžce invalidizující nemocností a časnou úmrtností starších lidí, se přežívají a potřebují transformaci, která by lépe odpovídala potřebám jednotlivých lidí i celé společnosti. Jde nejen o důchodové systémy, ale také o kompetence, o strukturu služeb, o samotné pojetí života ve starším věku, o jeho mainstreamovou stereotypizaci, o celoživotní vzdělávání, o nabídku pracovních příležitostí a uspořádání pracovní doby tak, aby se využil též pracovní potenciál starších lidí. Již dnes není problémem uchovávání práceschopnosti do vyššího věku, ale nabídka pracovních příležitostí – jejich nedostatek je podstatnou příčinou nízké zaměstnanosti i zdravých, zdatných starších lidí. Podobné závažné změny se týkají i zdravotnictví, které by mělo uzpůsobit své služby tak, aby lépe respektovaly narůstající heterogenitu seniorské populace a lépe – účinněji i účelněji – odpovídaly specifickým potřebám jednotlivých seniorských skupin a důslednou individualizací, „šitím na míru“ pokud možno i potřebám jednotlivých pacientů. Parametrické změny naprosto nedostačují – jde o neparametrickou transformaci odpovídající zásadní změně paradigmatu druhé poloviny života v moderní dlouhověké společnosti. 12

Úvod Zatím však u nás stále převažuje demografický alarmizmus, demografická panika související s výraznou ekonomizací společenského života – v popředí zájmu jsou obavy o stabilitu veřejných rozpočtů a konkurenceschopnost, o financovatelnost důchodového systému i veřejného zdravotního pojištění ve stárnoucí populaci s měnícími se tzv. indexy (ekonomické) závislosti, tedy poměrem mezi lidmi pracujícími a nepracujícími, především penzionovanými. V úvahách o řešení dominují jednoduchá úsporná opatření, restrikce výdajů a služeb či umělá navyšování počtu mladých lidí, i když již v případě indexů se ukazuje, že k obnově rovnováhy nestačí ani stimulace porodnosti, ani podpora imigrace, že však zásadním a přirozeným krokem může být využití pracovního potenciálu starších lidí, podpora jejich zdraví, podpora práceschopnosti. I v ČR se prioritou musí stát adaptační opatření, humanistická, nediskriminační přizpůsobení novým demografickým podmínkám s využitím nových potenciálů, nikoliv jednoduché ageistické restrikce ani explicitní propopulační opatření (často populisticky zneužívaná), jejichž sporný efekt je podle mezinárodních zkušeností přinejlepším krátkodobý a vesměs nastoluje dlouhodobé problémy nepřirozeně nevyrovnané věkové struktury. Delší život ve stáří může a musí být spojen s vyšším sociálním potenciálem, s vyšší společenskou participací, se stárnutím v místě (v komunitě), s adaptací komunit, rozvojem spolkového a církevního života, s podporou skloubení zaměstnání a péče o rodinu, tedy s rozvojem kvalitní rodinné (nikoliv propopulační) politiky včetně vytváření pracovních příležitostí v místě bydliště. Právě tak je třeba usilovat o zlepšení funkčního zdraví, funkčního stavu ve stáří i bez ohledu na práceschopnost, usilovat v souladu se snahami WHO i OSN o úspěšné stárnutí, o zdravé, aktivní stáří. To je nejpřirozenější cesta k osobní spokojenosti, k dobré kvalitě života samotných seniorů včetně lidí dlouhověkých i ke snižování spotřeby společenských výdajů na různé formy péče a sociálních podpor. Nezbytné k tomu jsou jak informovanost a zodpovědnost jednotlivých lidí, tak vstřícnost transformovaných společenských systémů včetně zdravotnictví a jejich přístupů. V našem zdravotnictví bohužel přetrvává řada předsudků a problematických stereotypů. Smutným evergreenem je pojetí zdravotně-sociálního pomezí, na němž dochází k mnoha nedorozuměním, překryvům, ale též ke vzniku „území nikoho“, v nichž lidé potřebující podporu zůstávají bez pomoci. Zlepšení si slibujeme od implementace konceptu tzv. dlouhodobé péče (long-term care, LTC) jako třetího pilíře doplňujícího stávající služby zdravotní a sociální u lidí – nejen vyššího věku – s dlouhodobým závažným zdravotním postižením omezujícím soběstačnost a vyžadujícím ucelenou 13

Sociální gerontologie zdravotně-sociální podporu. K rozvoji ústavní formy LTC by měla přispět i reprofilizace nadbytečných akutních nemocničních lůžek. Existují však závažná úskalí: Nesmí jít ovšem o diskriminaci, o omezení dostupnosti potřebné zdravotní péče ani o neujasněnou, neúčelnou, problematicky indikovanou „péči“, o pobyty s nejasným smyslem, obsahem, cílem, jakého má být dosaženo. Nesmí vzniknout nové „souostroví ústavů“ s nízkou prestiží jen proto, aby se klienti překlopili z relativně bezplatné sféry zdravotnické do zpoplatněné sféry sociální. A pochopitelně nesmí jít o nebezpečně nízkou nekvalitu, o zanedbávání péče ze strany nedostatečně kvalifikovaného i nedostatečně početného personálu stresovaného tlakem na překračování odborných kompetencí i právních norem včetně nepřijatelného používání omezovacích prostředků. Nesmí také vzniknout nejasnost, kdo je vlastně ošetřujícím lékařem klienta v odloučeném zařízení bez lékařů, kam nedochází ani všeobecný praktický lékař. Musíme se naléhavě zamyslet nad tím, zda podstatná část starších pacien­ tů s despektem dnes označovaných na mnohých pracovištích jako „casus socialis“, nejsou vlastně odborně, medicínsky nepochopení, funkčně nediagnostikovaní a nepodpoření lidé, kteří se neúčelně pohybují, mnohdy jsou přímo roztáčeni ve zdravotnickém systému, ať již v jeho složce akutní nebo tzv. následné, pro něž nejsou potřebné služby a zvláště jejich ucelené uspořádání dostupné. Právě vůči starším pacientům a především vůči křehkým geriatrickým pacientům v labilním funkčním stavu je nutné překročit rámec přístupů označovaných jako onen „disease model“, postupů orientujících se na diagnostikování, léčení, předcházení chorob, nikoli však na ucelené hodnocení a podporování nemocného člověka (comprehensive geriatric assessment, CGA), jeho funkčního stavu a zdraví (byť v reziduální podobě), na možnosti koordinovaných intervencí všech faktorů, nejen biologických, které v souvislosti se zdravím ovlivňují kvalitu života, soběstačnost i rozsah zdravotnických výdajů a spotřeby společenských prostředků obecně. V dlouhověké společnosti potřebujeme nejen skvělé specialisty na jednotlivé choroby a odborné metody, ale také odborníky schopné kvalifikovaně posoudit zdravotní problémy, funkční stav atypických křehkých pacientů a optimalizovat spektrum i režim služeb, které jsou jim poskytovány (tzv. geriatric evaluation and management, GEM). Ne vždy na to stačí praktický lékař, který se navíc dnes mnohdy nemá s kým o geriatrických problémech konziliárně poradit ani nemá kam poslat složitější pacienty na souhrnná posouzení. Je smutnou a varovnou skutečností, že se nepodařilo do praxe

14

Úvod zavést diferencovanou geriatrii, jak ji předpokládala v devadesátých letech schválená koncepce oboru. Bohužel dnes potřebujeme geriatricky podstatně vzdělanější, souhrnně mnohdy stále jen alespoň „geriatricky gramotné“ zdravotníky, diferencovanou geriatrickou medicínu schopnou starší a staré lidi intervenovat bezpečně, účinně a účelně. Rovněž však potřebujeme gerontologicky vzdělanější představitele státní správy a samosprávy, kteří rozhodují o nastavení procesů podpory aktivního stáří, o systému zdravotních a sociálních služeb pro stárnoucí populaci, o rozvoji ucelené komunitní podpory a dobrého sousedství v obcích přátelských k seniorům. Čím lépe budou problematice rozumět, tím účelnější budou společenské intervence a tím nižší může být potřeba různých nákladně dlouhodobých forem péče a pomoci. Je třeba se posunout, pokud je to jen trochu možné, od „pečování“, které konzervuje a indukuje závislost, ke krátkodobým nízkonákladovým intervencím, k účinnějšímu sesíťování služeb, k podpoře smyslu, aby nízké náklady přinesly vysoký efekt. Vůči pokročilému stáří potřebujeme nejen důstojné ošetřovatelství a sociální zabezpečení, ale také odbornou intervenci křehkosti, jejích dekompenzací, multikauzálních geriatrických syndromů, atypických projevů, funkčního zdraví. Jedním z nezbytných předpokladů je edukace zdravotnických i nezdravotnických odborníků a představitelů veřejné správy, jak vytvářet podmínky umožňující zdravé stárnutí a smysluplnou existenci, a to jak na individuální, tak na celospolečenské úrovni. To je i hlavní důvod, proč vznikla předkládaná publikace. Nic z  toho se však nezdaří bez obecně slušné, kultivované společnosti zodpovědných, lidsky vstřícných občanů a jejich sdružení, spolků. Náprava mnohdy neradostných současných poměrů nemůže žádným způsobem přijít shora, může jen zvolna vyrůst zdola. Zdeněk Kalvach, Rostislav Čevela, Libuše Čeledová

15

1

Sociální gerontologie

1 Stáří a stárnutí v současném světě Zdeněk Kalvach, Rostislav Čevela, Libuše Čeledová Stáří a stárnutí jsou pojmy v současnosti často používané, spojené se závažnými osobními i společenskými důsledky, přesto však neujasněné a tím spíše pojednávané chybně – s mnohdy osudovými důsledky pro jednotlivce i pro společenství. Znovu a znovu je proto nutné diskutovat a ujasňovat jejich obsah, usilovat o identifikování nejzávažnějších problémů, o konsenzuální hledání nejúčelnějších a nejbezpečnějších řešení. Pomoci přitom mohou a musí mezinárodní zkušenosti, ovšem s jasným vědomím, že některé prvky jsou do české společnosti nepřenositelné a že stejnou chybou jako naduté hledání vlastních cest a řešení je přejímání dílčích konstatování, dílčích řešení bez souvisejících okolností (např. komplementárních služeb). Za velmi důležitou považujeme skutečnost, že stárnutí i stáří, jejich vymezování, standardizování, společenské pojímání, provazování s jinými faktory osobního života i se společenskými systémy mají sice své objektivní zákonitosti, ale do značné míry jde o sociální konstrukty a záležitosti subjektivního nahlížení. Tím je dána historická i geosociální proměnlivost, mimořádná variabilita, závažnost dohodování, sociálních manipulací, stereotypizace, zneužívání – to vše umocněno obrovskými apely ekonomickými a politickými, jakými jsou mandatorní výdaje sociálních systémů, objem penzijních dávek, obecná zaměstnanost, financování zdravotnictví. A někde nad tím vším se vznášejí tak obtížně uchopitelné pojmy, jakými jsou hodnota, kvalita a smysluplnost lidského života, sociální kapitál, soudržnost celého společenství. K závažným deformacím, nebezpečným sociálním konstrukcím a projevům ageizmu jako nepřijatelné stereotypizace patří vytváření tzv. věkové identity. Věkové kohorty mohou vykazovat určité specifické charakteristiky ekonomické, v zájmových prioritách, názorech ovlivněných historickou zkušeností (závažné historické události, katastrofy, války, hladomory), někdy v chování (např. „týnejdžři“) apod., ale nevytvářejí společnou identitu. Prakticky nikdo se neidentifikuje jako „třicátník“, „šedesátník“, „osmdesátník“. Naopak, mocenské elity setrvale usilují o zjednodušení přístupů a formulování politik zjednodušenou stereotypizací často právě na základě falešných „pseudo-identit“. Podstatou je neoprávněné přiřazování často nepravdivých skupinových vlastností každému členu dané skupiny: tak 16

1

Stáří a stárnutí v současném světě vznikají jako nepřijatelný projev „kolektivní viny“ „typičtí židé“, „typičtí černoši“, „typičtí puberťáci“, „typičtí senioři“. Psychologicky známou skutečností je, že čím je člověk nejistější, méně soběstačný, tím úporněji se snaží vymanit z přiřazování k takto uměle vytvářené identitě, tím úporněji bojuje za zachování své osobnostní identity, své jedinečnosti. Proto také naprosto selhávají např. fotografické výstavy o seniorech pro seniory. Senioři si nepřejí být ztotožnění s jinými seniory, přiřazení mezi zobrazenou masu vrásčitých šedovlasých lidí s hendikepy. Proto k základním úkolům podpůrných aktivit, pečujících profesí i systémů služeb patří podpora osobnostní jedinečnosti, důstojnosti osobní identity, podpora vědomí „stále jsem to já“. Ze stejných důvodů je problematická též identita penzisty, důchodce. Tyto lidi může spojovat řada zájmů i charakteristik týkajících se např. ekonomického a sociálního statutu, výše a valorizace starobního důchodu, různých benefitů, ale identita penzisty je přesto jen dočasný fenomén nízko v hierarchii identit. Proto má jednoznačnou prioritu socializace, sociální inkluze, participace jednotlivců bez ohledu na zaměstnanecký či jiný statut před korporativní participací „silného důchodcovského hnutí“, přednost má seberealizace v rodině, komunitě, církevním společenství, zájmovém sdružení před seberealizací v seniorské organizaci.

1.1 Stáří a stárnutí individuální Na individuální úrovni představuje stárnutí bio-psycho-sociálně-spirituální proces přirozeně involučních (regresivních) a adaptačních změn, k nimž v organizmu a u organizmu dochází od dosažení sexuální dospělosti a s ní související vrcholné úrovně výkonnosti. Jde o součást ontogenetického vývoje, se kterým se v čase stále výrazněji prolínají změny chorobné – projevy a důsledky chorob, úrazů i adaptací na ně. Jednou z nejvýraznějších složek stárnutí je různě rychle probíhající pokles potenciálu zdraví, vzájemně provázané zdatnosti, odolnosti, adaptability – postupně klesá výkonnost, přizpůsobivost změnám, odolnost k zátěžím, ke stresorům; stárnoucí jedinec je tak znevýhodňován v soutěži s mladými dospělými jedinci, což zřejmě má evoluční význam; kompenzačně se mohou uplatňovat úspěšné strategie stárnutí, zachování vysoké míry zdraví do vysokého věku, využívání aktiv dosažených v předchozím životě, což opět evolučně prospěšně favorizuje úspěšné jedince. Stáří je důsledek stárnutí, pozdní fáze přirozeně dlouhého života, která má své – v dané době a daném společenství obvyklé – charakteristiky týka17

1

Sociální gerontologie *

jící se fenotypu (vzhledu), funkčního stavu, biopsychických parametrů (tzv. biologické stáří), sociálních rolí, společensko-ekonomického postavení (tzv. sociální stáří), věku a naděje dalšího dožití (stáří kalendářní); tyto charakteristiky mohou, ale také nemusejí být ve shodě, např. biologický věk může být významně vyšší (progerie) či nižší (dlouhověkost) než věk kalendářní. Protože stárnutí může probíhat různým způsobem a stáří může nabývat variantních podob, na nichž se podílejí různé faktory (genetická dispozice, vlastní involuce, vlivy prostředí, životní způsob, psychické charakteristiky, choroby a úrazy), je možné a nutné hledat formy úspěšného stárnutí, zdravého, aktivního, funkčně zdatného, spokojeného stáří a vytvářet pro ně vhodné podmínky. Jde zřejmě o nejvýznamnější současnou prioritu zdravotní i sociální prevence. Ve všech hospodářsky vyspělých zemích se dlouhodobě u nově stárnoucích generací prodlužuje naděje dožití – lidé se častěji dožívají stáří a žijí v něm delší dobu. Současně se zlepšuje zdravotní a funkční stav těchto nových seniorů. I proto lze úspěšné stárnutí, zdravé, aktivní stáří považovat za fyziologickou normu a neúspěšné stárnutí se závislým stářím za jev chorobný. S prodlužováním naděje dožití nedochází k expanzi nemocnosti a disability – věková hranice kalendářního stáří jako míry nemocnosti, nezdatnosti, práce neschopnosti, závislosti, pravděpodobnosti a časové blízkosti úmrtí se setrvale posouvá vzhůru, do stále vyššího věku; rozšiřuje se tedy věk střední, jak tomu skutečně odpovídá přetrvávání různých sociálních rolí a „mladého“ životního stylu v reálném životě nových seniorů. Lze tedy předpokládat, že historické představy o periodizaci lidského života, jeho „přirozené“ délce, o hranici „stáří“ byly výrazně deformovány nadúmrtností, nadměrnou nemocností a disabilitou v „nezdravých“, nadměrně zátěžových dobách lidské historie, lidské fylogeneze. Lze také předpokládat, že life expectancy, naděje dožití při narození, tedy nejpravděpodobnější věk, kterého se novorozenci dožijí, dosáhne plynule věku 85–90 let s tím, že dlouhověce disponovaná subpopulace se bude běžně dožívat věku kolem 105 let, možná 105–110 let. Na tuto pravděpodobnou „normu“ lidského života je třeba se v hospodářsky a civilizačně vyspělých oblastech přeladit. Pak jistě nelze klást kalendářní hranici stáří do věku 60 ani 65 let, ale nejspíše do věku 75 či 80 let. Minimálně do tohoto věku také nelze považovat výraznější funkční deficity se ztrátou soběstačnosti, se závislostí za přirozené. Novým horizontům by ale měla odpovídat celá periodizace lidského života, jeho sociálních rolí, včetně hranice penziono-

18

1

Stáří a stárnutí v současném světě vání, včetně celoživotního vzdělávání, mezigenerační dělby práce atd., což však již spadá do problematiky stárnutí populačního. Každopádně v jakémkoliv věku funkční důsledky biologických změn, a to jak změn hrubě chorobných, tak přirozené involuce, odvisejí od funkční náročnosti okolí, od prostředí fyzického i sociálního, které může být vstřícně facilitační, bezbariérové i naopak limitující, přetěžující, dekompenzující, bariérové. Je tedy třeba stárnout nejen zdravě, úspěšně, ale také ve vstřícném prostředí, které funkční deficity nemanifestuje, ale pomáhá kompenzovat. Z hlediska sociální gerontologie jsou velmi závažné aspirace a expektace (očekávání) lidí vyššího věku, to, jakým způsobem žijí, jaké sociální role přijímají a jaké jsou jim přiznávány – jaká je stereotypizace vyššího věku v dané společnosti. Táž genetická dispozice, táž míra zdraví může být provázena „mladistvou“ osobní ambiciózností se zachováváním životního způsobu a sociálních rolí středního věku i rezignovaně apatickým přijetím domněle správné stařecké role neusilujícího a nedbalého penzisty. Přitom dochází k mimořádně závažné vývojové (civilizační) změně: v poměrně širokém věkovém pásmu na přechodu tzv. středního věku a tzv. stáří přestávají být hlavním faktorem individuálního vyřazení ze středního věku a posunu do stáří okolnosti biomedicínské (biologická neschopnost zvládat pracovní a životní nároky), které jsou nahrazeny okolnostmi psychosociálními a sociálně ekonomickými. Nejde již tolik o to, že člověk něco není schopen zvládat, ale spíše o to, že si něco již nepřeje zvládat či že je donucen své místo uvolnit, např. nuceným penzionováním, uvolněním většího bytu dětem apod. I u biomedicínských (výkonových) limitací jsou absolutní, v žádné fázi svého rozvoje reálně neovlivnitelné změny nahrazeny změnami relativními – odstranitelnými, kompenzovatelnými či preventabilními. Klíčovou otázkou tak přestává být „neovlivnitelný věk“ jako takový a stává se jí povaha, míra a ovlivnitelnost zdraví v procesu stárnutí i v pokročilém stáří, a to v kontextu nezbytné transformace sociálních rolí starších lidí a mezigenerační harmonizace nad rámec akceptace čtyřgenerační, ve druhé polovině tohoto století pravděpodobně pětigenerační rodiny – první generace ve věku kolem 100 let, druhá generace jejich dětí ve věku kolem 75 let, třetí generace padesátiletých vnuků se čtvrtou generací pravnuků kolem 25 let a pátou generací batolecích prapravnuků. Uvedený vývoj – a svým způsobem teprve tento demografický vývoj – podtrhuje zcela mimořádnou závažnost Antonovského (Světovou zdravotnickou organizací akceptovaného) pojetí zdraví jako čehosi více než absence chorob, jako funkčního prospívání (funkčního zdraví) se vzájemně prolnu19

1

Sociální gerontologie tými složkami biologickými, psychickými, sociálními i spirituálními (existenciálními). Z gerontologického hlediska takto uceleně a individualizovaně chápané funkční zdraví konkrétního člověka vyššího věku jednoznačně nahradilo předchozí problematický zájem o hodnocení a intervenování tzv. biologického věku! Takto chápaným „zdravím“ podmíněná kvalita života klade ovšem mimořádné výzvy tradičním zdravotnickým systémům, tradičnímu zaměření společenské podpory zdraví (vytváření společenských podmínek), zdravotnickým kompetencím, úhradovým mechanizmům, výchově odborníků i zodpovědnosti každého jednotlivce. Reakce na tyto výzvy představuje vyrovnání s demografickou revolucí, s pozitivním posunem společnosti z období nepřirozené krátkověkosti a nadúmrtnosti do období přirozené dlouhověkosti po vymanění se „člověka“, lidského společenství, z područí devastujících a přetěžujících životních poměrů a nároků. Vývoj vytvořil podmínky pro podstatný rozvoj, pro možná završení psychosociální ontogeneze, osobnostního rozvoje i mnohageneračního sdílení v rozsahu přirozené genetické výbavy druhu homo sapiens – tomu se musí přizpůsobit zodpovědnost lidí za vlastní život, společenské uspořádání i kompetence a intervence zdravotnických systémů, které potřebují dosavadní převážné soustředění na choroby v rámci tzv. „disease model“ rozšířit na zájem o zdraví, o ucelené funkční zdraví.

1.2 Stáří a stárnutí populační Stáří a stárnutí populační souvisejí s věkovou strukturou společnosti, s podílem lidí různých věkových skupin, se základními demografickými procesy – především s úmrtností, porodností a migrací. V poslední době se v souvislosti s rozsahem změn a jejich sociálně ekonomických konsekvencí věnuje problematice rozsáhlá pozornost – bohužel často zjednodušeně, stereotypně v duchu demografického alarmizmu, demografické paniky. Stárnutí populace je přirozený dlouhodobý civilizační proces podmíněný především setrvalým poklesem úmrtnosti, částečně s tím souvisejícími změnami reprodukčního chování a také rozsáhlejšími změnami společenského uspořádání. Již od třicátých let 20. století se hovoří o tzv. demografické revoluci či demografické změně (demographic transition), která začala v 19. století revolucí průmyslovou. 20

1

Stáří a stárnutí v současném světě Stárnutí populace může být:

• relativní – úbytek mladé populace, zvláště dětské, především pokles •

porodnosti, hypoteticky vysoká dětská úmrtnost, případně vysoká emigrace mladých lidí (v Evropě např. Moldávie), absolutní: ■■ pokles úmrtnosti ve středním věku – více lidí se dožívá „stáří“, ■■ pokles úmrtnosti ve vyšším věku – mnoho lidí žije ve stáří déle, ■■ zestárnutí neobvykle početných ročníků, např. tzv. poválečných dětí (tzv. babyboom po 2. světové válce).

Jinak řečeno, populační stárnutí může být vyvoláno především dvěma faktory: Prvním faktorem je relativní zpomalení přírůstku mladších věkových skupin, které je většinou výsledkem poklesu úrovně plodnosti a porodnosti. Tento typ stárnutí se nazývá „stárnutí v základně věkové pyramidy“. Druhým faktorem je zrychlení růstu počtu osob ve starším věku, které je důsledkem zestárnutí silných ročníků a/nebo rychlejšího snižování měr úmrtnosti ve vyšším věku, což vede k prodlužování naděje dožití a k častějšímu dožívání se vyššího a vysokého věku – jde o typ „stárnutí ve vrcholu věkové pyramidy“. Obvykle se však oba uvedené typy uplatňují současně. Také v současnosti jde o všechny složky, přičemž k panice přispívá především nadcházející zestárnutí početných poválečných ročníků s ekonomicky závažnými důsledky pro financování penzijních systémů, sociální péče i zdravotnictví. Panika je tedy podmíněna ekonomicky a organizačně – realita života, jeho pozitivní změny se dostaly do rozporu s překonaně nastavenými společenskými mechanizmy. Velmi nesprávné, nebezpečné a nezodpovědné je označovat vývoj, který nutí ke změně překonaných zvyklostí, za negativní. Stárnutí populace totiž • je zásadně způsobeno poklesem úmrtnosti: ■■ lidé méně umírají, což je jistě dobře, ■■ lidé žijí déle, což je jistě dobře, • není provázeno konsenzem o tom, jaká věková struktura společnosti a proč by měla být optimální, jaká a proč „je špatně“, • je spojeno s absolutní kompresí nemocnosti a především závažné disability – déle žijící lidé současnosti jsou zdravější a zdatnější než předchozí „krátkověké“ generace, ze zdravotního hlediska jako by se stárnutí posunulo do vyššího věku a zpomalilo.

21

1

Sociální gerontologie Souhrnně jde o komplex změn, které lze označit za pozitivní přechod od krátkověké k dlouhověké společnosti, což zahrnuje i změnu periodizace lidského života, změnu ve vymezování „stáří“ a s tím souvisejících věkově podmíněných sociálních rolí, včetně penzionování. Jak již bylo uvedeno, hranice kalendářního stáří a tím i obvyklého trvání práceschopnosti se posouvá do vyššího věku, což samo o sobě je schopno eliminovat alarmistické výhledy posuzující pro stanovení indexů stáří či závislosti stále jako „staré (závislé)“ i zdatné pracující lidi ve věku nad 65 let, někdy dokonce již nad 60 let. Závažným problémem se ovšem i v kontextu stárnutí populace stává pokles potřeby lidské práce, který činí mnohé zdatné seniory nezaměstnatelnými a narušuje mezigenerační solidaritu. Seniorská populace je výrazně heterogenní a vyžaduje důsledně individuální přístup. Obecně v důsledku vyšší úrovně úmrtnosti u mužů než u žen početně převažují ve starším věku ženy nad muži stejné věkové kategorie. S věkem tato převaha výrazně narůstá. Zatímco při narození je početní stav mužů mírně vyšší než početní stav žen – na 100 děvčat připadá zhruba 106 chlapců, ve věkové skupině 60–69 let připadá na 100 mužů asi 120 žen, ve věkové skupině 70–79 let 160 žen, ve věkové skupině 80 a více let jde o více než dvojnásobek – 230 žen na 100 mužů a mezi dlouhověkými je poměr 1 : 4. Z tohoto pohledu symbolizuje soudobé pokročilé stáří ovdovělá žena – „pramáti rodu“. Projekce populačního vývoje v České republice předpokládají, že do roku 2050 se celkový počet obyvatel lehce sníží, dětí mladších 15 let ubude o více než čtvrtinu, zatímco počet seniorů nad 65 let se zdvojnásobí, takže se přiblíží 30 % obyvatelstva. Nejdramatičtější vývoj se předpokládá ve věkové skupině 80+, která se zvětší trojnásobně na téměř 10 % populace. Lidí starších 85 let bude v polovině století žít v ČR asi 500 000, z nich kolem 200 000 ve věku nad 90 let. Přes setrvalé zlepšování zdravotního a funkčního stavu i nejstarších věkových skupin tak absolutně přibude případů typických chorob pokročilého stáří včetně syndromu demence a závažné disability – jejich výskyt v seniorské populaci se naštěstí relativně sníží, ale absolutní počet osob se specifickými potřebami přesto vzroste. Naléhavou potřebou se tak stává zlepšování funkčního zdraví seniorů, jeho přesnější hodnocení, účinnější a účelnější intervenování geriatricky modulovanými službami. 22

1

Stáří a stárnutí v současném světě

1.3 Stárnoucí populace České republiky Populace České republiky, stejně jako populace ostatních vyspělých zemí, stárne a podle dlouhodobých prognóz budoucího vývoje věkové struktury obyvatelstva bude podíl starších osob v populaci setrvale narůstat. K tomuto demografickému stárnutí dochází v důsledku změn v charakteru demografické reprodukce, především v důsledku dlouhodobého zlepšování úmrtnostních poměrů, které je v moderních společnostech doprovázeno poklesem intenzity porodnosti. V České republice jsou tyto změny patrné zejména po roce 1990, kdy došlo v důsledku změny životního stylu k poklesu úhrnné míry plodnosti až na hranici 1,13 dítěte na jednu ženu, tj. výrazně pod úroveň přirozené reprodukce populace. Zároveň mezi roky 1990–2010 vzrostla díky zlepšení zdravotního stavu obyvatelstva střední délka života při narození u mužů téměř o 7 let a u žen o 5 let (ČSÚ, 2012). Projekce obyvatelstva České republiky přitom předpokládají do budoucnosti zachování nízké úrovně plodnosti (na úrovni 1,5–1,8) i další pokles úmrtnosti, zejména ve vyšším věku. Výsledkem těchto trendů bude významná změna věkové struktury obyvatelstva (obr. 1.1) a v době, kdy současná silná generace třicátníků („dětí poválečných dětí“) překročí hranici důchodového věku, dojde znovu k výraznému zvýšení v zastoupení seniorů v populaci. Index (ekonomické) závislosti, vyjádřený poměrem počtu osob ve věku 15–64 let k počtu osob ve věku nad 65 let, který charakterizuje ekonomické „zatížení“ produktivní složky obyvatelstva „postproduktivními penzisty“ při problematicky stagnující hranici „důchodového věku“, poklesne mezi roky 2010 a 2065 z hodnoty 4,6 osob v tzv. produktivním věku na 1 osobu ve věku tzv. postproduktivním na hodnotu 1,7 (ČSÚ, 2009). Z hlediska problematiky sociální a zdravotně-sociální péče o seniory lze předpokládat, že pozornost budou zasluhovat zejména vyšší věkové skupiny seniorů. Zatímco pro českou populaci je růst podílu osob ve věku 80 a více let relativně novým jevem – teprve v roce 2010 tvořili lidé ve věku 80+ 3,6 % populace s očekávanou akcelerací růstu tohoto podílu v následujících letech (ČSÚ, 2009) – řada Evropských zemí (zejména skandinávské země, Německo, Francie, Itálie, Velká Británie, Rakousko a Švýcarsko) se vyrovnává s podstatným nárůstem podílu starších seniorů v populaci již od devadesátých let 20. století (Eurostat, 2011) a jejich zkušenostmi se tak lze inspirovat.

23

1

Sociální gerontologie

Obr. 1.1 Věková struktura obyvatelstva ČR, 2010 a 2065 (ČSÚ, 2009, střední varianta) Z demografických predikcí modelovaných pro Českou republiku vyplývá, že jako zvláště výrazný se předpokládá nárůst počtu osob v nejstarších věkových skupinách, tj. ve věku 85 a více let, jejichž podíl by se měl do roku 2066 zvýšit podle střední varianty projekce na 7,5násobek oproti stavu v roce 2009 (ČSÚ, 2009). Z tabulky 1.1 je patrné, že k dynamickému růstu věkové skupiny 85+ dochází již nyní: mezi lety 2012 a 2017 se počet seniorů ve věku 85+ zvýší přibližně o 40 000, takže jejich celkový počet přesáhne 200 000. Početní růst, byť nikoliv tak rychlý, je predikován i pro věkovou skupinu 75–84 let. Z hlediska zastoupení mužů a žen ve vyšších věkových skupinách převažují, jak již uvedeno, díky vyšší hodnotě střední délky života ženy; střední délka života u osob ve věku 65 let činila v ČR v roce 2010 pro muže 15,5 roku a pro ženy 19,0 let (tab. 1.2). Ve věkové skupině 85+ tvoří ženy dokonce 70 %; většina z nich je pochopitelně ovdovělá.1 Zajištění pomoci v případě ztráty soběstačnosti se tak stává záležitostí nikoliv partnerů, ale dětí těchto seniorů, respektive seniorek,2 sousedů (občanských komunit) a terénních i pobytových služeb sociální péče. 1

V roce 2010 bylo mezi ženami ve věkové skupině 85 a více let 82 % ovdovělých (ČSÚ, 2011a, vlastní výpočty). 2 Lze odhadovat, že rodinní příslušníci se na pomoci seniorům se sníženou soběstačností podílejí v 70–80 % (srov. EC, 2012 a MPSV, 2010). Data o využívání příspěvku na péči (PnP) pak dokládají, že vůbec nejčastěji jsou rodinnými pečovateli děti osob, kterým byl přiznán PnP, a dále pak manželka či manžel (MPSV, 2010).

24

1

Stáří a stárnutí v současném světě Tab. 1.1 Věkové složení obyvatelstva podle věkových skupin, muži a ženy, k 1. 1. daného roku, střední varianta projekce do roku 2066, vybrané roky (ČSÚ, 2009) věková skupina

2012 počet

65–74 let 996 996

2017

podíl podíl žen na populaci ve věkové ČR (v %) skupině (v %) 9,4

55,6

počet

podíl na populaci ČR (v %)

podíl žen ve věkové skupině (v %)

1 229 841

11,5

54,9

75–84 let 542 467

5,1

62,6

572 354

5,3

61,0

85+ let

1,5

71,4

201 607

1,9

69,6

160 900

věková skupina

počet

podíl na populaci ČR (v %)

2025

65–74 let

1 247 517

11,5

53,8

75–84 let

867 757

8,0

59,0

85+ let

245 602

2,3

67,9

podíl žen ve věkové skupině (v %)

Prodlužování celkové naděje dožití je v posledních letech, mj. v důsledku již velmi nízké míry kojenecké úmrtnosti a úmrtnosti osob v mladším věku, vázáno především na pokles úmrtnosti starších věkových skupin (např. Rychtaříková, Kuchařová, 2000). Projekce ČSÚ předpokládá, že k dalšímu nárůstu střední délky života při narození do roku 2065 nejvíce přispěje u mužů pokles úmrtnosti ve věku nad 60 let, u žen pak ve věkové skupině nad 80 let (ČSÚ, 2009). V souvislosti s poklesem úmrtnosti ve vyšším věku nabývá na aktuálnosti otázka kvality života ve stáří, byť prodlužování střední délky života není spojeno s expanzí nemocnosti a byť tak závažné disability v pokročilém stáří výrazně ubývá.3 Snaha zmapovat kvalitu života ve stáří vedla k vytvoření demografického ukazatele zdravé délky života, který vyjadřuje průměrný počet let bez zdravotního omezení, respektive v dobrém 3

V této souvislosti existují tři varianty vývoje: (1) komprese morbidity – střední délka života roste a snižuje se podíl let prožitých v nemoci; (2) expanze morbidity – střední délka života roste, ale roky navíc jsou prožité ve špatném zdravotním stavu a (3) dynamické rovnováhy – relativní podíl let strávených v nemoci se s nárůstem střední délky života nemění (např. Rychtaříková, 2006).

25

1

Sociální gerontologie zdravotním stavu, zbývajících v daném věku k dožití (Rychtaříková, 2006). Tento ukazatel publikuje např. Eurostat, a to od roku 2004 téměř pro všechny členské země EU – otázkou je však validita těchto dat! Data pro roky 2005 a 2010 uvedená v tabulce 1.2 potvrzují i pro Českou republiku v tomto směru pozitivní vývoj – se střední délkou života starších osob rostla i délka života ve zdraví a podíl let zbývajících k prožití v dobrém zdravotním stavu se zvýšil u mužů ve věku 65 let ze 46 % na 55 % a u žen ve stejném věku ze 40 % na 47 %. Směrodatné závěry však umožní teprve delší časová řada vývoje tohoto ukazatele. Tab. 1.2 Střední délka života a délka života ve zdraví ve věku 65 let ČR, 1990–2010 (Eurostat, 2012) 1990

1995

2000

2005

2010

střední délka života ve věku 65 let – muži

11,7

12,7

13,8

14,4

15,5

střední délka života ve věku 65 let – ženy

15,3

16,2

17,3

17,7

19,0

délka života ve zdraví ve věku 65 let – muži

–

–

–

6,5

8,5

délka života ve zdraví ve věku 65 let – ženy

–

–

–

7,0

8,8

I v dalších evropských zemích se se střední délkou života prodlužuje i délka života prožitá ve zdraví, nicméně nelze říci, že by se hodnoty těchto ukazatelů navzájem výrazně blížily. Z dostupných statistických dat (Eurostat, 2012) vyplývá, že zatímco se střední délka života pozvolna, ale trvale zvyšuje téměř ve všech zemích EU, délka života prožitá ve zdraví lineárně vzestupnou tendenci většinou nevykazuje a v letech 2005–2010 se v některých zemích EU dokonce snížila (týká se to např. Belgie, Bulharska, Dánska, Řecka, Rumunska, Polska a Slovenska). Příčiny mohou být v různých zemích rozdílné a výsledky mohou být ovlivněny řadou deformujících faktorů, např. sociálně-politickými změnami v poskytování různých typů zdravotní a sociální péče, sociálně-ekonomickými okolnostmi čerpání různých typů péče, změnami subjektivního hodnocení zdraví apod. Stále tak zůstává otázkou, do jaké míry budou déle žijící lidé automaticky svůj život prožívat i déle ve zdraví. Jistě se projeví i vliv sociálně-ekonomických poměrů na délku života prožitou ve zdraví (SZÚ, 2006). Dále je zřejmé, že rozdíl v délce života prožitého ve zdraví je mezi ženami a muži menší než u střední délky života. Ženy tak sice žijí déle, ale roky navíc jsou prožity v horším funkčním zdraví, které více omezuje výkon 26

1

Stáří a stárnutí v současném světě každodenních aktivit (Rychtaříková, 2006) – podílejí se na tom některé choroby (osteoporóza, Alzheimerova nemoc) a především geriatrická křehkost se sarkopenií, svalovou slabostí (svalová síla je u žen absolutně nižší než u mužů a dříve nedostačuje nárokům běžných denních činností). Tento trend platí i pro ČR, v níž se délka života prožitá ve zdraví u osob ve věku 65 let zvýšila mezi lety 2005–2010 téměř o dva roky shodně pro ženy i pro muže. Jelikož ale ženy žijí v průměru déle než muži (viz výše střední délku života), stráví muži ve funkčním zdraví v průměru 91,3 % svého života, ženy pouze 87,9 %. Projekce populačního vývoje v České republice předpokládají, že do roku 2050 se celkový počet obyvatel lehce sníží, dětí mladších 15 let ubude o více než čtvrtinu, zatímco počet seniorů nad 65 let se zdvojnásobí, takže se přiblíží 30 % obyvatelstva. Nejdramatičtější vývoj se předpokládá ve věkové skupině 80+, která se zvětší trojnásobně na téměř 10 % populace. Lidí starších 85 let bude v polovině století žít v ČR asi 500 000, z nich kolem 200 000 ve věku nad 90 let. Přes setrvalé zlepšování zdravotního a funkčního stavu i nejstarších věkových skupin tak dojde k absolutnímu nárůstu případů typických chorob pokročilého stáří včetně syndromu demence a závažné disability – jejich výskyt v seniorské populaci se naštěstí relativně sníží, ale absolutní počet osob se specifickými potřebami přesto vzroste. Naléhavou potřebou se tak stává zlepšování funkčního zdraví seniorů, jeho přesnější hodnocení, účinnější a účelnější intervenování geriatricky modulovanými službami.

Literatura Čevela R, Kalvach Z, Čeledová L. (2012) Sociální gerontologie. Úvod do problematiky. Praha: Grada Publishing. Český statistický úřad (ČSÚ). (2009) Projekce obyvatelstva České republiky do roku 2065 [on-line]. Dostupné na: http://www.czso.cz/csu/2009edicniplan.nsf/p/4020-09 Český statistický úřad (ČSÚ). (2011a). Demografická ročenka ČR 2010 [on-line]. Dostupné na: ttp://www.czso.cz/csu/2011edicniplan.nsf/p/4019-11

27

1

Sociální gerontologie Český statistický úřad (ČSÚ). (2011b). Statistická ročenka České republiky 2011 [on-line]. Dostupné na: http://www.czso.cz/csu/2011edicniplan. nsf/publ/0001-11-2010. ČSÚ. (2012) Obyvatelstvo − roční časové řady [on-line]. Praha: 2012 [cit. 24. 9. 2012]. Dostupné na: http://www.czso.cz/csu/redakce.nsf/i/obyvatelstvo_hu European Commission (EC). (2012) Long-term care for the elderly: Provisions and providers in 33 European countries. Luxembourg: Publications Office of the European Union. Eurostat. (2011) Statistics explained: Population Projections [on-line]. Dostupné na http://epp.eurostat.ec.europa.eu/statistics_explained/index. php/Population_projections; http://epp.eurostat.ec.europa.eu/portal/ page/portal/statistics/search_data-base Eurostat. (2012) Table: Number of persons by sex, age groups, household composition and working status (1 000) [lfst_hhindws] [on-line]. Dostupné na: http://epp.eurostat.ec.europa.eu/portal/page/ portal/statistics/ search_database?_piref458_1209540_458_211810_211810.node_code=lfst_hhindws Fiala T, Langhammerová J. (2010) Ekonomické důsledky stárnutí populace české republiky. In Sborník Reprodukce lidského kapitálu − Vzájemné vazby a souvislosti. Praha, 13. 12. 2010. Praha: Vysoká škola ekonomická v Praze a Oeconomica. Fiala T, Langhamrová, J. (2013) Vývoj ekonomického a sociálního zatížení a stárnutí populace. Politická ekonomie. 61(3):338–355. Haškovcová H. (2012) Sociální gerontologie aneb Senioři mezi námi. Praha: Galén. Kalvach Z, Drbal C, Zavázalová H, et al. (2006) Geriatrický pohled na zdraví a nemocnost ve stáří – změna paradigmatu? Časopis lékařů českých. 145(12):909–915. Kalvach Z, Zadák Z, Jirák R, a kol. (2008) Geriatrické syndromy a geriatrický pacient. Praha: Grada Publishing. Kalvach Z, Zadák Z, Jirák R, Zavázalová H, Sucharda P, eds. (2004) Geriatrie a gerontologie. Praha: Grada Publishing. Langhamrová J, Koschin F, Fiala T, Fischer J, Fořtová S, Hulík V, Kačerová E, Konrádová J, Mazouch P, Miskolczi M, Šťastnová P. (2009) Prognóza lidského kapitálu obyvatelstva České republiky do roku 2050 (aktualizovaná verze roku 2009). Praha: Oeconomica. 240 s.

28

1

Stáří a stárnutí v současném světě Ministerstvo práce sociálních věcí (MPSV). (2010) Vybrané statistické údaje o financování sociálních služeb a příspěvku na péči. Praha: MPSV (interní materiál). Možný I. (2011) Rodina a společnost. 2. uprav. vyd. Praha: SLON. Podkladová studie MPSV (2012). Příloha k materiálu Národní akční plán podporující pozitivní stárnutí pro období let 2013 až 2017 [on-line]. Dostupné na: http://www.mpsv.cz/files/clanky/14540/Podkladova_studie.pdf Rychtaříková J, Kuchařová V, eds. (2008) Rodina, partnerství a demografické stárnutí. Praha: Univerzita Karlova, Přírodovědecká fakulta a Výzkumný ústav práce a sociálních věcí. Rychtaříková J. (2000) Demographic transition or demographic shock in recent population development in the Czech Republic? Acta Universitatis Carolinae Geographica. XXXV(1):89–102. Rychtaříková J. (2000) Naděje dožití ve zdraví. Demografie. 42(1):41–48. Rychtaříková J. (2006) Zdravá délka života v současné české populaci. Demo­grafie. 47(3):166–178. Rychtaříková J. (2011) Demografické faktory stárnutí. Demografie. 53(2):97–108. Státní zdravotní ústav (SZÚ). (2006) Hodnocení zdravotního stavu: Vybrané ukazatele demografické a zdravotní statistiky. Praha: Státní zdravotní ústav. Šimek M, Štyglová T. (2012) Perspektiva stárnutí populace české republiky. Demografie. 54(2):195–202.

29

2

Sociální gerontologie

2 Stáří, zdraví a životní koncept Zdeněk Kalvach, Rostislav Čevela, Libuše Čeledová

2.1 Zdraví a salutogeneze ve stáří V polovině 20. století přijala Světová zdravotnická organizace definici zdraví, formulovanou Aaronem Antonovským (1923–1994), jako čehosi více než absence chorob, jako stavu tělesného, duševního i sociálního prospívání. Jde o funkční model celostně chápaného zdraví se vzájemně prolnutými složkami biologickými, psychickými, sociálními a spirituálními (existenciálními). I když často opakovaná, zůstala Antonovského definice, stejně jako jeho koncept salutogeneze, velmi často nepochopená. Důkazem je ovládnutí medicínského myšlení i zdravotnické praxe ve 2. polovině 20. století soustředěním zájmu na choroby – na jejich klasifikaci, etiologii, patogenezi, diagnostiku, léčbu i prevenci. Hovoří se o tzv. „disease modelu“, který odpovídá xenochtonnímu pojetí nemoci jako čehosi cizorodého, co organizmus napadlo zvenčí (infekce, jed, úrazový mechanizmus), co se v něm autonomně rozvinulo jako vetřelec (nádory) nebo co postihlo některou jeho izolovanou část (ateroskleróza, katarakta). Lékař se dokonce postupně stal více znalcem a krotitelem chorob než znalcem a podpůrcem nemocných lidí. Teprve jisté vyčerpání medicínských možností v rámci „disease modelu“ vrátilo „do světla reflektorů“ také kdysi dominantní autochtonní pojetí nemoci jako stavu organizmu. Do tohoto okruhu lze zařadit zdravotní problémy, které nejsou striktně vázány na určité nemoci – vyskytují se u více chorob, nebo dokonce bez přítomnosti jakékoliv tzv. indexové choroby. Můžeme sem zařadit zvláště poruchy vnitřního prostředí či výživy, stavy vyžadující rehabilitaci, rekondici, symptomatickou či paliativní péči. Nejzávažnějším autochtonním zdravotním postižením v hospodářsky vyspělých zemích jsou však dnes geriatrická křehkost, s ní související dílčí stavy (dekondice, sarkopenie) a multikauzální geriatrické syndromy (např. instability s pády či hypomobility, dekondice a sarkopenie). Jde o závažnou zdravotní a zdravotně-sociální problematiku nad rámec přirozeného stárnutí, přirozeně zákonité biologické involuce. Jde přesně v duchu Antonovského o zdravotnickou výzvu porušením tělesného, duševního i sociálního prospívání způsobeného individuálně variabilní kombinací 30

2

Stáří, zdraví a životní koncept faktorů biologických i nebiologických. Obvyklá multimorbidita, přítomnost různého počtu indexových chorob, prvků „disease modelu“, má pouze dílčí význam a není hlavní příčinou pacientových obtíží, omezení, jeho prognózy, potřeby a spotřeby zdravotnických či jiných služeb ani hlavním cílem účinné a účelné intervence či prevence.

2.2 Geriatrická křehkost (frailty) Geriatricky specifická porucha zdraví se v autochtonním modelu konceptualizuje jako křehkost (frailty) a jí podmíněné multikauzální geriatrické syndromy. Pozitivní hodnota je v tomto modelu konceptualizována jako potenciál zdraví – vzájemně provázané míry zdatnosti, odolnosti a adaptability. Prolnutím obou konceptualizací je konstatování, že geriatrická křehkost (frailty) je klinickou manifestací, symptomatickou formou nízké úrovně potenciálu zdraví, která negativně interferuje se subjektivní pohodou, obvyklými sociálními rolemi, běžnými aktivitami denního života, souhrnně s kvalitou života, svébytností a soběstačností daného člověka. Jde o vymezení v rámci funkčního zdraví, na němž se kromě aspektů biologických a neurobiologických (morfologických i funkčních) podílejí i faktory psychické (prožívání, osobnostní charakteristiky, osobní očekávání, subjektivní spokojenost, motivace), sociální (podpora, osamělost), spirituální (vůle ke smyslu, hodnotový systém) i faktory prostředí (náročnost, bariéry, facilitátory, manifestace či kompenzace funkčních deficitů a tím soběstačnosti). Salutogeneze pak zahrnuje: • prevenci a eliminaci chorob, • zvýšení potenciálu zdraví ovlivněním zdatnosti, odolnosti, adaptability (např. zlepšením výživy, rekondicí, rehabilitací, zlepšením stability, mobility, svalové síly, motivace či vnímání podpory a naděje), • ovlivnění funkčního zdraví (subjektivní prožívání a spokojenost, kompenzační pomůcky, odstranění bariér, sociální podpora). Z hlediska gerontologického přístupu ke zdraví a jeho podpoře považujeme za závažné konstatování, že každý člověk – i chronicky nemocný i umírající – má svou míru zdraví, potenciálu zdraví, svou úroveň zdatnosti, odolnosti, adaptability, s níž zvládá průběh základního chronického onemocnění, jeho komplikace, přidružené choroby. I chronicky nemocný, křehký, nesoběstačný či dokonce umírající člověk je schopen se uzdravit 31

2

Sociální gerontologie z komplikující (interkurentní) nemoci, může se „cítit lépe“ i zlepšením adaptace na setrvalé obtíže, může znovu nabýt soběstačnosti využitím kompenzační pomůcky apod. Neexistuje přitom žádná seniorská míra obecného zdraví – je třeba respektovat zdravotně-funkční heterogenitu seniorské populace. Stejně jako v jiných věkových kategoriích existují i ve stáří lidé funkčně: • elitní, • zdatní (fit), • nezávislí (ale bez větších funkčních rezerv, selhávající v zátěži), • křehcí (frail, labilní, vulnerabilní již v běžných podmínkách), • závislí, • zcela závislí (upoutaní trvale na lůžku, s pokročilou demencí). Geriatrická křehkost (frailty) je dána nízkou úrovní potenciálu zdraví – zdatnosti, odolnosti, adaptability. Všechny tyto tři kvality se přitom mohou týkat dimenze tělesné, psychické, sociální i spirituálně existenciální. Proto také v procesu involuční deteriorace a narůstající geriatrické křehkosti mohou vést stále slabší stresory jak tělesné, tak duševní, sociální či spirituální (v duchu bio-psycho-socio-spirituální jednoty organizmu) k dekompenzaci celkového stavu, zhoršení funkčního zdraví, ke ztrátě soběstačnosti i k úmrtí. Somatická událost (např. banální zánět dýchacích cest s mírně zvýšenou teplotou) může vést u křehkého seniora k psychické odezvě (delirantnímu stavu se zmateností), k závrativosti, instabilitě, pádu, upoutání na lůžko, ztrátě soběstačnosti (sociální událost), umístění v dlouhodobé ústavní péči, k rozvoji dekubitů a k úmrtí. Běžná sociální událost (přestěhování) může vést rovněž k delirantnímu stavu či k depresi (psychická událost), ke ztrátě motivace či smyslu (spirituální událost) s malnutricí, dehydratací (somatické události), imobilitou a úmrtím. Obdobně lze demonstrovat další řetězce konsekvencí relativně banálních stresorů. Křehký pacient je stahován do horšího a horšího stavu spirálou vzájemně se podmiňujících multikauzálních příčin, jejich negativních důsledků, komplikací, funkčních deficitů a jejich důsledků na stále nižší a nižší úrovni… V devadesátých letech 20. století se rozvinula snaha operacionalizovat koncept geriatrické křehkosti (frailty) pojímané v užším slova smyslu jen somaticky. Skupina L. Friedové vypracovala v USA základní kritéria somatické křehkosti, jejichž klíčovým aspektem se stala sarkopenie (svalová atrofie a slabost): • nechutenství a váhový úbytek více než 5 kg za posledních 12 měsíců, • sarkopenie – úbytek svalové hmoty a síly (svalová slabost), 32

2

Stáří, zdraví a životní koncept

• pomalá chůze, • únava s hypomobilitou. Prevence a časná intervence geriatrické křehkosti zahrnují podle J. Morleye et al. (2006) především: • zachování potřebného příjmu potravy, především bílkovin (1,5 g/kg hmotnosti/den), • odporové (silové) cvičení, především svalů dolních končetin k zachování mobility a stability, • motivaci starších lidí – zachování aktivit s vycházením mimo byt a mezi jiné lidi, • účinnou intervenci bolesti, případně jiných obtíží limitujících pohyb, • cvičení zaměřené na posilování stability a rovnováhy, • prevenci aterosklerózy a intervenci jejích závažných projevů, • každoroční ucelené funkční geriatrické hodnocení (comprehensive geriatric assesment, CGA).

2.3 Vybrané indexové choroby vyššího věku (jejich prevence a včasná intervence) Populace seniorů je z hlediska zdravotního stavu heterogenní. Vyznačuje se vyšší celkovou morbiditou, především vysokým výskytem chronických a degenerativních nemocí, ale i vyšší incidencí akutních zhoršení a dekompenzací. Senioři nad 80 let se neliší od populace 65+, dále však narůstá prevalence chorob a polymorbidita. Podle epidemiologických studií trpí téměř 90 % osob nad 75 let jednou či více chronickými chorobami. Obvyklé je sdružování nemocí, a to buď bez kauzální souvislosti (choroby konkomitující), nebo příčinným řetězením chorob, kdy jedna vyvolává druhou. S věkem se mění spektrum nemocnosti, narůstají chronické degenerativní choroby (jako je osteoartróza, osteoporóza, kardiovaskulární a cerebrovaskulární choroby a postižení, demence), orgánová postižení se kombinují a jsou doprovázena celkovou křehkostí seniora. Epidemiologické hodnocení zdravotního stavu ve vyšším věku je obtížné, setkáváme se s diskrepancí subjektivního a objektivního zdravotního stavu, nedostatečnou diagnostikou některých onemocnění a symptomů (deprese, demence, chronické infekce, osteoporóza, inkontinence), mnohdy jsou v dokumentaci vykazovány stereotypně zástupné choroby, „diagnostická klišé“, která nevystihují skutečný důvod obtíží pacienta a jeho kontaktu se zdravotnickými službami (přede33

2

Sociální gerontologie vším autochtonní změny zdravotního stavu jsou nahrazovány indexovými chorobami – diagnózami). Charakteristiky nemocnosti ve stáří: • narůstání celkové prevalence s věkem a tím podmíněná polymorbidita, • změna spektra chorob – přibývá chronických a degenerativních nemocí, • vyšší riziko komplikací a neúplného vyléčení – přechodu do chronicity, • významná sociální komponenta. Obvykle se rozlišuje dvojí problematika: Choroby stáří – vysoká prevalence a/nebo incidence ve stáří, např. ateroskleróza, katarakta. Choroby ve stáří: • atypický klinický obraz: ■■ mikrosymptomatologie a oligosymptomatologie ve smyslu chybění či nevýraznosti patognomických diagnostických příznaků (např. afebrilní či jen subfebrilní průběh zánětu, tiché ischemie, chybění svalového ztuhnutí břicha při peritoneálním dráždění) – důsledkem jsou diagnostická pochybení a kritická časová prodlení, ■■ „naříkání nevinného orgánu“ – překrytí nenápadné patognomické symptomatologie stereotypním klinickým obrazem dekompenzace jiného fragilního orgánu, nejčastěji mozku (zmatenost, závratě, pády, imobilita, inkontinence), ■■ modifikace klinického obrazu obvyklou komorbiditou či účinkem léků, • odlišný diagnostický či terapeutický algoritmus, • horší prognóza, • horší adaptabilita, • komorbidita, • komplikace: ■■ rozvoj imobilizačního syndromu se ztrátou soběstačnosti a potřebou ústavní následné péče, ■■ nežádoucí účinky léků, ■■ geriatrický hospitalizmus u hospitalizovaných křehkých pacientů v důsledku neoptimálního přístupu lékařů či ošetřovatelského personálu (deliria, pády, přetlumení psychofarmaky, imobilizační syndrom s dekubity, použití omezovacích postupů, malnutrice se sarkopenií).

34

2

Stáří, zdraví a životní koncept Při hodnocení chorob stáří jsou dobře patrné úspěchy moderní medicíny. V posledních letech či desetiletích se z hlediska prevalence, mortality i disability dramaticky snížila geriatrická zátěž nemocemi a stavy, jakými jsou cévní mozkové příhody, srdeční selhání, katarakta, osteoporóza, zlomeniny horní části stehenní kosti. Z hlediska prevalence, funkčního zdraví a nedostatečné léčebné ovlivnitelnosti patří dnes k nejzávažnějším chorobám (zdravotním zátěžím) vyššího věku zvláště: • ateroskleróza a její projevy (vaskulární encefalopatie, ICHS, ICHDK) – prevence se týká ovlivnění hlavních rizikových faktorů, kterými jsou obezita (racionální dieta, tělesný pohyb), arteriální hypertenze (farmakoterapie), diabetes mellitus (redukce nadváhy, dieta, farmakoterapie), hyperlipoproteinemie (racionální dieta, farmakoterapie), kouření (stop kouření), • věkem podmíněná makulární degenerace sítnice – prevence není známa, • Alzheimerova nemoc – prevence není známa, • osteoartróza – prevence není známa, • sarkopenie (svalová atrofie a slabost) – prevence není známa

2.4 Životní styl a podpora zdraví ve stáří 2.4.1

Životní styl ve stáří

Životní styl lze chápat jako ustálený souhrn aktivně zastávaných život­ních priorit, hodnotových žebříčků, aktivně volených každodenních zvyklostí, způsobů chování a seberealizace. O autonomním životním stylu tak nelze hovořit v případě minimalizace aktivní, volní složky, např. u lidí se závažným kognitivním deficitem, s dysexekutivním syndromem, jejichž způsob života je rozhodujícím způsobem určen vnějšími faktory, mantinely nastavenými životními podmínkami či řádem pobytového zařízení – jde o řízený, oktrojovaný životní způsob chovanců. Životní styl má často skupinový charakter, souvisí se sociálně eko­no­ mickým statutem a je významně ovlivněn tradicí a kulturou. Významnou roli často sehrává nápodoba, a významný je proto vliv médií. Životní styl starších a starých lidí se v průběhu 20. století dramaticky změnil. V hospodářsky vyspělých zemích bylo „výměnkářství“ nahrazeno

35

2

Sociální gerontologie emancipovanou participací na dění. Kmetství přestalo být moderní a aktivní životní styl středního věku expandoval do dřívějšího časného stáří. K okolnostem, které tyto změny umožnily, patří dramatické zlepšování zdravotního a funkčního stavu, prodlužování střední délky života, zlepšení životní úrovně širokých vrstev obyvatelstva, technický pokrok včetně invaze informačních technologií, změkčení životního prostředí s mizením závažných bariér. Do vyššího středního věku se posunulo zakládání rodiny, respektive nové rodiny v rámci druhé životní kariéry, i výchova dětí. Je zajímavé, že podle Českého statistického úřadu se od devadesátých let 20. století podstatně změnila struktura rozvodů podle délky trvání manželství – zásadně přibylo rozvodů déletrvajících manželství u lidí starších 50 let. Pád sešněrované totality otevřel možnosti, uvolnil klišé, přispěl (se všemi negativními pro­ jevy) k lidské emancipaci a usnadnil i budování nové kariéry ve vyšším věku. Životní způsob ve vyšším věku jednoznačně ovládlo úspěšné stárnutí a aktivní stáří. Na tom nic nemění ani nedostatek pracovních příležitostí podmiňující nízkou zaměstnanost a častou nezaměstnatelnost starších lidí. Seberealizace a společenská participace se přesouvají do tzv. šedé ekonomiky neoficiálních výdělků a do mimopracovní oblasti, do volnočasových aktivit, mezi nimiž významnou roli představuje v Česku chalupaření. Charakteristickým rysem změn životního stylu po penzionování je vyrovnávání poměru osobnostní seberealizace (vzdělávání, zapojení do univerzit třetího věku, kultura, cestování, sportovní aktivity – turistika, lyžování) s tradiční pomocí rodinám dětí, případně s péčí o vlastní dlouhověké rodiče. Řada seniorů, zvláště žen, oceňuje, že konečně mají čas na sebe a na své zájmy (ukončení pracovní kariéry, osamostatnění dětí, případně úmrtí rodičů vyžadujících náročnou ošetřovatelskou péči). Senioři přestávají být „prarodiči ke hlídání vnuků“, realizují svůj vlastní životní program, k němuž přibírají vnoučata. Dochází k výrazné diferenciaci mezi lidmi s lepším zdravím, lepším funkčním stavem, obvykle s dlouhodobě zodpovědnějším přístupem k životu, větší aktivitou a cílesměrností, obvykle také s vyšším vzděláním i příjmem a lidmi pasivními, apatickými, s rychle klesajícím potenciálem zdraví, s  nezdravým způsobem života, obvykle s nižším vzděláním a v horší ekonomické situaci. Jde o rozdíl mezi úspěšným a neúspěšným stárnutím včetně psychosociálních a sociálně-ekonomických determinant, které se na obou formách podílejí.

36

2

Stáří, zdraví a životní koncept

2.4.2

Podpora zdraví ve stáří

Od starověku medicína věděla, že určitý životní způsob inklinuje ke zdraví a dlouhému životu, zatímco jiný k chorobám a k (před)časné smrti. K průkopníkům „zdravého životního způsobu“ patřili jak Galén či Hippokrates, tak lékaři starověké Indie, ve středověku pak stejně Paracelsus jako dvorní lékaři. Zdravotní zhoubnost povahových rysů (prchlivosti) i nestřídmého života vstoupily do obecného povědomí a mudrosloví („Jez do polosyta, pij do polopita, dožiješ dlouhá léta“). V roce 1798 vydal významný lékař své doby Christoph Wilhelm Hufeland (1762–1836) v Berlíně knihu „Umění jak prodloužit lidský život“, obecně známou jako „Makrobiotika“ – celé dílo pojednává o zdravém životním stylu včetně stravy a prvků přírodního léčení. Úkolem medicíny a zájmem každého člověka by v každém věku mělo být nejen zachraňovat život, léčit choroby a předcházet jim, ale také posilovat zdraví – zdatnost, odolnost a adaptabilitu organizmu. V kapitole o životním stylu a salutogenezi je nutno připomenout koncept tzv. civilizačních chorob a jejich rizikových faktorů. Zvláště Framinghamská longitudinální studie (zahájená v USA 29. září 1948) pomohla odhalit hlavní příčiny rozvoje aterosklerózy a jejích orgánových projevů včetně ischemické choroby srdeční. Pochopení významu kouření, obezity, arteriální hypertenze, hypercholesterolemie, inzulinorezistence, diabetes mellitus („cukrovky“) vedlo ke změnám životního stylu (stravování, pohybový režim) a k farmakologickým intervencím s pozitivně dramatickými změnami nemocnosti i úmrtnosti ve středním věku i ve stáří. Vliv životního stylu na zdraví a jeho podporu (salutogenezi) ve stáří lze orientačně rozdělit do dvou okruhů: Vliv životního stylu v mládí a ve středním věku na zdraví ve stáří V mladším věku jde jak o prevenci chorob, tak o optimalizaci funkčního stavu. Životní styl však též zahrnuje životní priority a hodnotové žebříčky – nezbytné je proto cílevědomé postulování zdraví jako vysoké hodnoty, jejíž dosaženou míru lze vlastním jednáním podstatně ovlivnit. Laxní či fatalistický přístup ke zdraví i nadměrné spoléhání na „všemocnou“ medicínu jsou spolu se „zdravotní negramotností“, která ovšem též souvisí s nezájmem o zdraví, podhoubím mnoha závažných zdravotních problémů. Aktivní usilování o vlastní zdraví současné i budoucí lze dnes chápat jako samozřejnou součást kultivovaného aktivního životního stylu. Z funkčně závažných chorob, které přecházejí do stáří ze středního věku a jsou životním stylem ovlivnitelné, lze připomenout zvláště následující: 37

2

Sociální gerontologie

• ateroskleróza a její hlavní ovlivnitelné rizikové faktory:

• •

obezita, diabetes mellitus 2. typu, arteriální hypertenze, hyperlipoproteinemie, nikotinizmus, nízká pohybová aktivita, chronická bronchitida a chronická obstrukční plicní nemoc, poruchy statiky a dynamiky osového orgánu a vertebrogenní algický syndrom. ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■

Z dispozic ovlivňujících zdraví, rozvoj chorob a funkčních obtíží ve stáří lze uvést především: • stav výživy (riziková je obezita i malnutrice), ■■ mohutnost svalové hmoty (dosažený habitus, z něhož se bude rozvíjet involuční sarkopenie), ■■ hutnost kostní hmoty (dosažená hodnota, z níž se bude rozvíjet involuční a postklimakterická osteopenie/osteoporóza), ■■ stav chrupu, ■■ dlouhodobý návyk pohybových aktivit. Vliv životního stylu seniorů na jejich zdraví Ve vlastním stáří jde kromě sekundární prevence chorob přenesených ze středního věku především o životosprávní prevenci a ovlivnění funkčního stavu v souvislosti s geriatrickou křehkostí (frailty), jejíž součástí je i involuční deteriorace, a s jejími projevy či složkami – malnutricí, sarkopenií, dekondicí, hypomobilitou, instabilitou, osteopenií, benigním kognitivním deficitem. Konkrétně jde zvláště o: • zachovávání kondiční a rekondiční pohybové aktivity, především dostatečně intenzivní, dlouhé a frekventní chůze (žádoucí je běžné ověřování potřebné intenzity a bezpečnosti zátěže bicykloergometrií u starších lidí), • udržování svalové hmoty a síly především přirozenou prací a/nebo odporovým cvičením, • reálná optimalizace hmotnosti dietou a pohybou aktivitou s eliminací malnutrice (především proteinové) i obezity včetně rizika sarkopenické obezity (invalidizující kombinace závažné obezity s dekondiční svalovou slabostí),

38

2

Stáří, zdraví a životní koncept

• zachovávání aktivního režimu dne, aktivit duševních (kognitivní trénink) a sociálních (kontakty, komunikace),

• zachovávání nejen psychických aktivit, ale i cílevědomé „psychohygie•

ny“ (např. podle J. Švancary pěstování „5 P“ – perspektivy, pružnosti, prozíravosti, porozumění pro druhé, tj. pozitivní pěstování vztahů, komunikace a participace na dění, potěšení), udržování přiměřené úrovně pohybových stereotypů, kloubních vzorů, postury, statiky a dynamiky osového orgánu včetně hlubokého stabilizačního systému a síly břišních svalů (průběžná fyzioterapie).

Stáří a nemoc jako životní výzva Svým způsobem jsou celý život a všechny jeho události řetězcem adaptací na větší či menší výzvy. Nejinak je tomu se stářím, událostmi a ztrátami, které přináší, včetně ovdovění, penzionování, závažného onemocnění, osamělosti, případně ztráty soběstačnosti, a také s funkčními deficity a s nemocemi, jejichž výskyt – incidence i prevalence s věkem narůstají. Deficity stáří i každá nemoc představují zvláště v pokročilém věku závažný stresor a vyčleňují. Vždyť i slovně „nemoc je o nemoci a pomoci“ – jsem-li nemocen, nemohu, jsem vyčleněn, potřebuji pomoc. Mnohdy je nutné mobilizovat nejen síly, ale také motivaci, nejen zdolat chorobu, ale také přijmout novou situaci, adaptovat se na ni. Mnohé dosavadní drobnosti se stávají závažnými výzvami, když sil a kompenzačních schopností mnohdy ubývá. S vědomím toho všeho formuloval humanistický psycholog E. Erikson hlavní ontogenetický, vývojový úkol pro období stáří jako zachování osobnostní integrity a nepodlehnutí zoufalství, nicotě, ztrátě smyslu a osobnostní identity. Mantrou vyrovnávání se ztrátami pokročilého stáří a jeho chorob je „stále jsem to já“. Tím, oč je třeba především vědomě usilovat, jsou vůle ke smyslu a osobnostní identita, sebepojetí, sebeuvědomování sebe sama, které se utváří v interakcích s jinými lidmi a v sociálních rolích. Proto patří k základním úkolům pečujících profesí, rodin i ostatních zodpovědných lidí, aby pomáhali poskytováním pozitivního zrcadla, pozitivní odezvou, podporou ke smyslu – nikoliv znásilňující a paralyzující péčí. Zodpovědnost za sebe sama by měla být hnací silou v zachovávání cílesměrného života, osobní úrovně, kontroly nad děním. Je zásadně důležité, aby služby byly opravdu podpůrné, plánované a poskytované v kontextu života, aby neuchvacovaly a nevytrhávaly ze sociálních rolí. Proto se věnuje pozornost individuálnímu plánování, plánování zaměřenému na člově-

39

2

Sociální gerontologie ka (person centered planning, PCP) – aby nešlo o traumatizující necitlivé a kontraproduktivní aplikace neosobně standardizovaných postupů. Ztráta osobnostní identity, neudržení integrity, rezignace na smysl, podlehnutí molochu uchvacujících služeb se ztrátou kontroly nad nimi představují ve své podstatě ve stáří jednu z podob (psycho)sociální smrti. Jak uvádí Křivohlavý (2011), jde o rozsáhlou problematiku maladaptace ve stáří a na stáří, která je jakýmsi protipólem pozitivní psychologie stáří. K projevům maladaptace lze řadit self-neglect, zanedbávání sebe sama bez přítomnosti závažné duševní choroby (především demence či deprese). Jinou formou je málo prozkoumaný fenomén geriatrické ergodystonie, nezvládnutý konflikt ideálního „já“ s negativně změněným funkčním stavem, chováním, prožíváním, konflikt „nastalého já“ s vlastním sebepojetím. Povaha a úroveň adaptací jsou ve stáří závažné i s ohledem na involuční pokles adaptačních schopností jako součásti změn potenciálu zdraví. Pokud se nezdaří adaptace asimilací, včleněním nové situace, nové kvality do životního konceptu, ani méně vhodná akomodace – přizpůsobení tohoto konceptu, identity, novým okolnostem, zůstává nesmířená ergodystonie odmítající sebe sama takového, jakým jsem se stal, jakým jsem se vyjevil. Závažně hendikepující, „invalidizující“ choroby a změny stáří mohou představovat náročnější výzvu než konfrontování s infaustní prognózou neléčitelné smrtelné choroby, neboť může být snazší „zachovat si tvář“ ve smrtí a krátkém umírání než v dlouhodobé ztrátě soběstačnosti. Toho by si měly být pečující profese dobře vědomy.

Literatura Antonovsky A. (1985) Health, stress and coping. San Francisco: Jossey-Bass. Antonovsky A. (1993) Komplexity, conflict, chaos, coherence, coercion and civility. Social Science Medicine. 37:969–981. Antonovsky A. (1993) The structure and properties of the sense of coherence scale, Social Science Medicine. 36:725–733. Čevela R, Kalvach Z, Čeledová L. (2012) Sociální gerontologie. Úvod do problematiky. 1. vyd. Praha: Grada Publishing.

40