Geringe gezondheidswinst te behalen met preventief hormoongebruik na de overgang door vrouwen in Nederland*

Oorspronkelijke stukken

Geringe gezondheidswinst te behalen met preventief hormoongebruik na de overgang door vrouwen in Nederland* c.j.moerman, b.a.van hout, l.bonneux en j.c.m.witteman Langdurig gebruik van hormoonsuppletie na de overgang wordt aanbevolen als preventieve maatregel tegen verscheidene gezondheidsproblemen van de ouder wordende vrouw. Tot de best beschreven voordelen behoort een verlaging van het risico op osteoporotische fracturen en hart- en vaatziekten; tot de meest beschreven nadelen behoort een verhoging van het risico op borstkanker.1 2 De gepubliceerde goede vooruitzichten bij preventief gebruik1 3-6 zijn voornamelijk gebaseerd op resultaten van levenslang gebruik onder Amerikaanse vrouwen met een relatief grote kans op hart- en vaatziekten.7 Omdat hart- en vaatziekten zo vaak voorkomen en zo fataal zijn, drukken ze zwaar op de balans tussen voor- en nadelen. Er zijn echter verschillen tussen landen wat betreft de kansen op hart- en vaatziekten en borstkanker. Om die reden hoeft een gunstige uitkomst voor het ene land niet een gunstige uitkomst voor een ander land te betekenen. De voornaamste reden om voor hormoonsuppletie als preventieve maatregel te kiezen is het veronderstelde vermogen van hormonen om het optreden van hart- en vaatziekten uit te stellen. Deze veronderstelling is gebaseerd op bevindingen bij gebruiksters en niet-gebruiksters van hormonen in observationele onderzoeken. De resultaten uit deze onderzoeken zijn bekritiseerd vanwege de mogelijk sterke vertekening door een ‘gezondegebruikereffect’ (gebruikers hebben mede door hun gezondere leefstijl al een lager risico op hart- en vaatziekten dan niet-gebruikers, los van enig hormooneffect).8 In twee recentelijk gepubliceerde klinische trials onder vrouwen met reeds gedocumenteerd kransvatlijden werd geen vermindering van het risico gevonden: in de behandelgroep traden niet minder (nieuwe) gevallen van hart- en *Dit onderzoek werd eerder gepubliceerd in Journal of Internal Medicine (2000;248:143-50) met als titel ‘Postmenopausal hormone therapy: less favourable risk-benefit ratios in healthy Dutch women’. Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam, afd. Huisartsgeneeskunde, taakgroep Gender en Gezondheid, Meibergdreef 15, 1105 AZ Amsterdam. Mw.dr.C.J.Moerman, arts-epidemioloog. Universitair Medisch Centrum, Julius Centrum voor Huisartsgeneeskunde en Patiëntgebonden Onderzoek, Utrecht. Prof.dr.B.A.van Hout, gezondheidseconoom. Erasmus Universiteit, Rotterdam. Instituut Maatschappelijke Gezondheidszorg: dr.L.Bonneux, sociaalgeneeskundige. Afd. Epidemiologie & Biostatistiek: mw.dr.J.C.M.Witteman, epidemioloog. Correspondentieadres: mw.dr.C.J.Moerman ([email protected]. nl).

910

Ned Tijdschr Geneeskd 2001 12 mei;145(19)

samenvatting Doel. Schatten van gezondheidseffecten door gebruik van hormoonsuppletie gedurende 10 of 20 jaar bij Nederlandse vrouwen na de overgang. Opzet. Simulatiemodelberekeningen. Methode. Met behulp van bestaande gegevens over effecten van hormoonsuppletie op de kansen op hartinfarct, heupfractuur en borstkanker werd een multidimensionale sterftetafel ontwikkeld om de effecten van 10 en 20 jaar gebruik te berekenen in twee denkbeeldige cohorten van Nederlandse vrouwen van 55 jaar oud, één met een gemiddeld- en één met een hoogrisicoprofiel voor hart- en vaatziekten. Resultaten. Een vrouw uit de algemene bevolking die 10 jaar hormoonsuppletie gebruikt, kan haar leven met gemiddeld 1,0 maand verlengen en het eerste optreden van 1 van de 3 aandoeningen met 2,4 maanden uitstellen. Er zal 1 extra geval van borstkanker optreden per 5 à 6 vermeden incidenten van hartinfarct of heupfractuur. Als zij 20 jaar hormoonsuppletie neemt, verdubbelt de winst in levensverwachting en ziektevrije periode en verslechtert de verhouding tussen voor- en nadelen tot 1 extra geval van borstkanker per 3 à 4 vermeden infarcten en heupfracturen. Voor een vrouw met een hoogrisicoprofiel is de gezondheidswinst ongeveer 2 maal zo groot en de balans tussen voor- en nadelen gunstiger. Toch verslechtert ook voor deze vrouwen de balans als gebruik langdurig wordt voortgezet. Conclusie. De gemiddelde Nederlandse vrouw mag een bescheiden winst in levensverwachting verwachten wanneer zij na de overgang 10 tot 20 jaar hormonen gebruikt.

vaatziekten op dan in de placebogroep,9 en er werd bij hormoongebruik geen afremming van de progressie van atherosclerose gezien op het angiografische beeld.10 Op dit moment worden er twee trials uitgevoerd onder vrouwen uit de algemene bevolking, één in de Verenigde Staten (Women’s Health Initiative) en één in Europa (British Medical Research Council). Hiervan zijn nog geen resultaten bekend. Omdat experimentele gegevens over preventief hormoongebruik bij gezonde vrouwen ontbreken, baseerden wij onze berekeningen van gezondheidswinst op gegevens uit de observationele onderzoeken. methode Het model. Om ons een idee te vormen over de te behalen gezondheidswinst hebben wij een simulatiemodel opgezet.11 In dit rekenmodel hebben wij de bestaande kennis over het optreden van en de sterfte aan hartinfarcten, heupfracturen en borstkanker bij vrouwen en schattingen van de effecten van preventief hormoongebruik op het optreden van deze aandoeningen samenge-

bracht. Het model volgt de vrouwelijke bevolking van Nederland van 55 jaar tot aan overlijden. Aangenomen wordt dat deze vrouwen op 55-jarige leeftijd nog geen hartinfarct, heupfractuur of borstkanker hebben doorgemaakt. Vervolgens wordt gekeken wat de kans voor deze vrouwen is om één van de genoemde aandoeningen te krijgen en hoe groot hun kans is eraan te overlijden. In het model is het mogelijk dat vrouwen meer dan één van de aandoeningen krijgen, hetzij in hetzelfde jaar, hetzij met een tussenpoos van één of meer jaren. Wanneer de kansen op de aandoeningen worden verkleind of vergroot, afhankelijk van de aanname of suppletie beschermend of juist risicoverhogend werkt, kan men uitrekenen welke gezondheidswinst kan worden behaald met langdurig gebruik. Als een vrouw ziek is geworden, wordt zij verondersteld met gebruik van hormonen te zijn gestopt. De kansen op de drie aandoeningen zijn bepaald aan de hand van leeftijdspecifieke incidenties, leeftijdspecifieke kansen op oversterfte en de kans op sterfte door de overige doodsoorzaken. Voor borstkanker zijn deze kansen ontleend aan cijfers van de Nationale Kankerregistratie12 en het Integraal Kankercentrum Zuid,13 voor heupfracturen aan cijfers van de landelijke ziekenhuisregistratie en individuele onderzoeken naar de overleving na een heupfractuur14 en voor overige sterfte aan de doodsoorzakenregistratie van het Centraal Bureau voor de Statistiek.15 Onze maat voor hartinfarctincidentie verwijst naar klinisch manifeste gevallen, te weten fatale gevallen die binnen of buiten het ziekenhuis plaatsvinden en niet-fatale gevallen die tot een ziekenhuisopname leiden. Incidentie en oversterfte werden ontleend aan de registratie van ziekenhuisopnamen en de sterftestatistieken. De incidenties van eerste infarcten werden terugberekend op basis van schattingen van sterftekansen en kansen op reïnfarcten uit de literatuur; de zo verwachte prevalenties waren goed vergelijkbaar met de geobserveerde prevalenties in het ‘Erasmus Rotterdam gezondheid en ouderen’(ERGO)-onderzoek.16 Wij hebben een groep met een hoog risico op hartinfarct gedefinieerd aan de hand van gegevens uit het ERGO-onderzoek, een onderzoek onder de algemene bevolking.17 De criteria om tot de hoogrisicogroep te behoren waren het hebben van diabetes mellitus of tenminste 2 van de 3 volgende risicofactoren: het roken van sigaretten, hoge bloeddruk (systolische bloeddruk  160 mmHg en/of diastolische bloeddruk  95 mmHg of antihypertensieve medicatie) of hypercholesterolemie (totaalcholesterolconcentratie  8 mmol/l). Circa 14% van de vrouwen tussen 55 en 64 jaar voldeed aan dit risicoprofiel (tabel 1). Wij hebben aangenomen dat vrouwen met een hoog risicoprofiel een 100% (vanaf 70 jaar) tot 150% (tussen 55 en 69 jaar) grotere kans hebben op een hartinfarct,18 een 5% grotere kans op borstkanker vanwege hun overgewicht2 en een 20% grotere kans op sterfte aan andere aandoeningen dan een hartinfarct, een heupfractuur of borstkanker (niet getoonde data uit het ERGO-onderzoek). Hormooneffecten. Hormoongebruik beïnvloedt de kans op het optreden van een eerste hartinfarct, een

TABEL 1. Kenmerken van alle vrouwen in de leeftijd 55-64 jaar in het ‘Erasmus Rotterdam gezondheid en ouderen’(ERGO)-onderzoek, een onderzoek onder de algemene bevolking, en kenmerken van dat deel van de vrouwen dat een hoog risico had op hart- en vaatziekten

risicofactor diabetes mellitus (in %) roken van sigaretten (in %) nu in verleden hypertensie† (in %) hypercholesterolemie‡ (in %) Quetelet-index (in kg/m2) < 25 25-26  27

allen (n = 1 381)

hoogrisicoprofiel* (n = 196)

5

33

26 32 24 15

67 15 73 49

44 21 35

34 20 46

*Vrouwen met diabetes mellitus of met tenminste 2 van de volgende risicofactoren: het roken van sigaretten, hypertensie, hypercholesterolemie. †Systolische bloeddruk  160 mmHg en/of diastolische bloeddruk  95 mmHg of antihypertensieve medicatie. ‡Totaalcholesterolconcentratie  8 mmol/l.

heupfractuur of borstkanker. Net als Grady et al.1 namen wij aan dat hormoonsuppletie – oestrogeenmonotherapie of toediening van oestrogeen gecombineerd met progestageen – de kans op een hartinfarct reduceert met 36% en die op een heupfractuur met 25%. Het beschermende effect ten aanzien van het optreden van hartinfarcten en heupfracturen treedt onmiddellijk op. Het risicoverhogende effect wat betreft borstkanker treedt pas op na gebruik langer dan 5 jaar. Bij gebruik van 6 tot 10 jaar is de kans op borstkanker met 20% toegenomen en bij gebruik langer dan 10 jaar met 35%.2 Omdat bij overgewicht de hormoongerelateerde kans op borstkanker kleiner is,2 is het risicoverhogende effect voor de hoogrisicogroep iets kleiner (6-10 jaar: +15%; > 10 jaar: +30%). De effecten van gebruik vallen meteen weg als met gebruik wordt gestopt. Uitkomstmaten en analyse. Wij presenteren de uitkomsten op de volgende manieren: de absolute verandering in levensverwachting, en de levensverwachting vrij van hartinfarcten, heupfracturen en borstkanker na de leeftijd van 55 jaar; het aantal vrouwen dat hormonen diende te gebruiken om één vrouw te vrijwaren voor een eerste hartinfarct of heupfractuur (‘number needed to treat’); en de verhouding tussen de voor- en nadelen, te weten tussen het aantal vermeden hartinfarcten of heupfracturen en het aantal veroorzaakte gevallen van borstkanker. Wij hebben een sensitiviteitsanalyse uitgevoerd voor een hormoongerelateerde reductie van de kans op coronaire hartziekten van 20% in plaats van 36% en voor een 20% hogere en een 20% lagere incidentie van hartinfarcten, heupfracturen en borstkanker. resultaten De levensverwachting van een 55-jarige Nederlandse vrouw zonder preventief hormoongebruik is 27,2 jaar, waarvan zij 23,7 jaar doorbrengt zonder hartinfarct, heupfractuur of borstkanker. Borstkanker treedt op veel Ned Tijdschr Geneeskd 2001 12 mei;145(19)

911

jongere leeftijd op dan een hartinfarct of een heupfractuur; de laatste twee aandoeningen worden een belangrijk gezondheidsprobleem na het 80e levensjaar (figuur). Het absolute risico van een 55-jarige Nederlandse vrouw in de eerstkomende 10 jaar op het optreden van een eerste hartinfarct is 2,8%, op dat van een heupfractuur 0,8% en op dat van klinische borstkanker (niet ontdekt door screening) 2,1%. De overeenkomstige risico’s in de eerstkomende 20 jaar zijn respectievelijk 7,8%, 3,5% en 4,5%. Een vrouw uit de algemene bevolking in Nederland die vanaf haar 55e levensjaar gedurende 10 jaar preventief hormonen neemt, kan haar leven met gemiddeld 1,0 maand verlengen en met gemiddeld 2,3 maanden ingeval zij 20 jaar hormonen neemt (tabel 2). Zij kan het eerste optreden van één van de drie aandoeningen in kwestie uitstellen met gemiddeld 2,4 maanden als zij 10 jaar hormonen gebruikt en met gemiddeld 4,9 maanden als zij 20 jaar deze middelen gebruikt. Dit uitstel is het netto-effect van een vertraging in het optreden van hartinfarcten en heupfracturen en een versnelling in het optreden van borstkanker. Om bij één vrouw een eerste hartinfarct of heupfractuur te voorkomen dienen 83 vrouwen gedurende 10 jaar hormonen te gebruiken (tabel 3). Dit getal wordt verlaagd tot 28 als het hormoongebruik wordt verlengd tot 20 jaar. Per 5 à 6 vermeden gevallen van een eerste hartinfarct of heupfractuur zal één extra geval van borstkanker optreden als hormoonsuppletie gedurende 10 jaar wordt gebruikt. De nadelen nemen toe tot 3 à 4 vermeden gevallen per extra geval van borstkanker bij verlenging van de gebruiksperiode tot 20 jaar. Ingeval de vrouw een hoog risico heeft op hart- en vaatziekten is haar levensverwachting bij hormoongebruik 17 maanden korter en haar ziektevrije periode ongeveer 2 jaar korter (zie tabel 2). Zo’n vrouw kan haar leven met 2,3 of 5,2 maanden verlengen en haar ziektevrije periode met 5,5 of 10,8 maanden, afhankelijk van de duur van haar hormoongebruik: 10 of 20 jaar. Er dienen 38 vrouwen hormonen te gebruiken gedurende 10 jaar of 15 gedurende 20 jaar om één hartinfarct of heupfractuur te voorkomen (zie tabel 3). De balans tussen voor- en nadelen is voor vrouwen met een hoog risico gunstiger dan voor vrouwen uit de algemene bevolking.

nieuwe gevallen per 1000 vrouwen per jaar

14 12 10

2. Winst in levensverwachting en ziektevrije periode (in jaren) voor een 55-jarige Nederlandse vrouw met een gemiddeld- of een hoogrisicoprofiel* die preventief hormonen gebruikt gedurende 10 of 20 jaar; hormonen reduceren de kans op coronaire hartziekten (CHZ) met 36%;1 in de sensitiviteitsanalyse werd gerekend met 20%, een halvering van het CHZ-reducerend effect

TABEL

geen gebruik

reductie CHZ met 36%

20%

gebruiksduur

gebruiksduur

10 jaar

20 jaar

10 jaar

20 jaar

gemiddeld risico levensverwachting ziektevrije periode†

27,2 23,7

+0,08 +0,20

+0,19 +0,41

+0,04 +0,11

+0,08 +0,21

hoog risico levensverwachting ziektevrije periode†

25,8 21,6

+0,19 +0,46

+0,43 +0,90

+0,10 +0,26

+0,22 +0,49

*Vrouwen met diabetes mellitus of met tenminste 2 van de volgende risicofactoren: het roken van sigaretten, hypertensie, hypercholesterolemie. †Periode vrij van hartinfarct, heupfractuur en borstkanker.

Door het toegenomen risico op borstkanker bij langduriger hormoongebruik verslechtert ook onder vrouwen met een een hoog risico op hart- en vaatziekten de verhouding tussen voor- en nadelen aanzienlijk naarmate het gebruik langer voortduurt. Ingeval de werkelijke afname van coronaire hartziekten maar half zo groot is als nu wordt aangenomen vanwege vertekening door het gezonde-gebruikereffect, zal de winst in levensverwachting en ziektevrije periode gehalveerd worden (zie tabel 2). Dit geldt zowel voor de vrouw met een gemiddeldrisicoprofiel wat betreft harten vaatziekten als voor de vrouw met een hoogrisicoprofiel. Het aantal vrouwen dat behandeld dient te worden om één ziektegeval te voorkomen en de verhouding tussen voor- en nadelen zal voor beide risicoprofielen dan 1,5 tot 1,7 keer minder gunstig zijn (zie tabel 3). De incidentie van het hartinfarct als fatale aandoening bepaalt de winst in levensverwachting. De balans tussen voor- en nadelen wordt het meest beïnvloed door veranderingen in de incidentie van borstkanker, gevolgd door die in de incidentie van het hartinfarct. Veranderingen in de incidentie van heupfracturen beïnvloeden de levensverwachting niet en de balans tussen voor- en nadelen nauwelijks, omdat heupfracturen vooral op zeer hoge leeftijd voorkomen.

8 6 4 2 0 55-59

60-64

65-69

70-74

75-79 80-84 5-jaarsleeftijdsgroep

Leeftijdspecifieke incidenties voor vrouwen in Nederland van myocardinfarct ( ), borstkanker ( ) en heupfractuur ( ). 912

Ned Tijdschr Geneeskd 2001 12 mei;145(19)

beschouwing Het simulatiemodel doet vermoeden dat gebruik van hormoonsuppletie gedurende 10 of 20 jaar na de overgang maar matige gezondheidswinst oplevert voor Nederlandse vrouwen uit de algemene bevolking. De winst voor vrouwen die een hoog risico hebben op harten vaatziekten, naar schatting eenzevende van de vrouwen tussen 55 en 64 jaar, is beduidend groter. In beide groepen verslechtert de verhouding tussen de voor- en nadelen bij toenemende duur van het hormoongebruik.

TABEL 3. Aantal vrouwen van 55 jaar en ouder dat met hormonen behandeld moet worden om bij 1 vrouw een eerste hartinfarct of heupfractuur te voorkomen en het relatieve aantal vermeden gevallen van deze aandoeningen per extra geval van borstkanker na 10 en 20 jaar hormoongebruik (voordeel-nadeelbalans); hormonen reduceren de kans op coronaire hartziekten (CHZ) met 36%;1 in de sensitiviteitsanalyse werd gerekend met 20%, een halvering van het CHZ-reducerend effect

gemiddeld risico; gebruiksduur

hoog risico;* gebruiksduur

10 jaar

20 jaar

10 jaar

20 jaar

reductie CHZ met 36% aantal dat behandeld moet worden voordeel-nadeelbalans

83 5,5

28 3,4

38 14,8

15 7,0

reductie CHZ met 20% aantal dat behandeld moet worden voordeel-nadeelbalans

133 3,4

42 2,3

65 8,9

25 4,4

*Vrouwen met diabetes mellitus of met tenminste 2 van de volgende risicofactoren: het roken van sigaretten, hypertensie, hypercholesterolemie.

De matige winst in levensverwachting en ziektevrije periode voor Nederlandse vrouwen die in aansluiting op de overgang gedurende 10 of 20 jaar hormonen gebruiken, is het gevolg van de lage incidentie van heupfracturen en hartinfarcten in verhouding tot de relatief hoge incidentie van borstkanker in de leeftijdsperiode tussen 55 en 75 jaar. De slechtere verhouding van nadelen ten opzichte van voordelen bij langduriger gebruik is het gevolg van het hormoongerelateerde risico op borstkanker dat pas tot uitdrukking komt na langdurig gebruik. De grootte van het hormooneffect op het optreden van hartinfarcten bepaalt sterk de potentiële gezondheidswinst. Indien het werkelijke effect veel kleiner is dan tot nu toe werd aangenomen op basis van observationele onderzoeken, zal dit de te behalen gezondheidswinst aanzienlijk beïnvloeden. Een blanke Amerikaanse vrouw kan een jaar aan haar leven toevoegen als zij vanaf haar 50e jaar tot aan haar dood hormonen gebruikt,15 net als een Britse vrouw als zij 20 jaar hormonen gebruikt.4 In vergelijking hiermee is de door ons berekende winst van 2 maanden na 20 jaar gebruik voor Nederlandse vrouwen beperkt. Deze opmerkelijke verschillen kunnen worden toegeschreven aan 4 factoren. De eerste factor betreft de specifieke kenmerken van de onderscheiden modellen. Wij hebben alleen het acute hartinfarct en de sterfte ten gevolge van deze infarcten in ons model opgenomen, terwijl in de andere modellen alle coronaire hartziekten zijn geïncludeerd. Daardoor wordt de te behalen gezondheidswinst met circa 30% onderschat.19 Ten tweede waren onze aannamen over de grootte van een hormooneffect aan de conservatieve kant; ze waren wat betreft coronaire hartziekten net zo bescheiden als de aannamen van Grady et al.1 Ten derde hebben wij het gebruik beperkt tot de vroege postmenopauzale jaren. Tussen de 55 en 75 jaar lopen Britse en Amerikaanse

vrouwen een hoger risico om te sterven en als zij sterven, overlijden zij vaker aan coronaire hartziekten dan Nederlandse vrouwen van dezelfde leeftijd.7 20 Desondanks is de verhouding tussen voor- en nadelen onder Britse en Amerikaanse vrouwen niet gunstiger.4 6 Zo blijkt voor Amerikaanse vrouwen de verhouding tussen voor- en nadelen met toenemende duur van het hormoongebruik gelijk te blijven; voor vrouwen met een gemiddeld risico op hartziekten en borstkanker bedraagt deze verhouding 3 à 4 vermeden gevallen van coronaire hartziekten of heupfractuur per extra geval van borstkanker.6 Tenslotte kunnen de waargenomen verschillen ook voortkomen uit het verschillend coderen van vermoede coronaire doodsoorzaken in de verschillende landen;21 coronaire hartziekten zijn vaak erg moeilijk te onderscheiden van chronische niet-coronaire hartziekten. Levensverwachting is een geaggregeerde maat waarin de bijdrage van de afzonderlijke ziekten niet zichtbaar is. De belangrijke winst in levensverwachting zoals die is berekend voor Amerikaanse en Britse vrouwen verhult zodoende dat ook in bevolkingen met een hoog risico op hart- en vaatziekten de hormoongerelateerde stijging van het aantal gevallen van borstkanker zwaar drukt op het uiteindelijke resultaat. Dit werpt een ander licht op de met langdurig hormoongebruik te behalen winst. Zo wordt duidelijk hoe belangrijk het is de voor- en nadelen van een preventieve maatregel apart te bekijken en ook de effecten op ziekte in ogenschouw te nemen. Daarnaast zijn de rond het jaar 2007 te verwachten trialresultaten over preventief hormoongebruik bij gezonde vrouwen van wezenlijk belang voor de bepaling van de werkelijk te behalen gezondheidswinst. Wij besluiten dat met de nu bekende effecten van hormoonsuppletie ons model slechts beperkte winst laat zien voor 10 of 20 jaar gebruik van hormonen door Nederlandse vrouwen uit de algemene bevolking. Deze vrouwen vertegenwoordigen een populatie met een middelmatig risico op hart- en vaatziekten. De winst is groter voor vrouwen met een hoogrisicoprofiel. De kans op borstkanker, die toeneemt met de duur van het hormoongebruik, doet echter een deel van de winst teniet, ongeacht het risicoprofiel. Prof.dr.A.M.Walker, onderzoeker in het veld van volksgezondheid, en prof.dr.A.Hofman en mw.dr.M.A.Rookus, epidemiologen, leverden commentaar op een eerdere versie van het manuscript. abstract Small health benefit can be achieved with preventative postmenopausal hormone therapy in Dutch women Objective. To estimate the health effects of postmenopausal hormone therapy used for 10 or 20 years in Dutch women. Design. Simulation model. Method. Using existing estimates of the effect of hormone therapy on rates of myocardial infarction, hip fracture, and breast cancer, a proportional multi-stage life table was generated to calculate the effects of use for 10 and 20 years in two synthetic cohorts of Dutch women aged 55, with an average and a high-risk profile for cardiovascular disease, respectively. Ned Tijdschr Geneeskd 2001 12 mei;145(19)

913

Results. A woman of the general population who starts hormone therapy for 10 years can prolong her life by an average of 1.0 month and may postpone the occurrence of first incidence of one of the three diseases under consideration by 2.4 months. One excess breast cancer case is likely to occur per five to six averted cases of first myocardial infarction or hip fracture. If the woman prolongs her use to 20 years, the gain in life expectancy and disease-free life expectancy doubles and the risk-benefit ratio worsens to one additional breast cancer case per three to four averted cases of the preventable diseases. For a woman with a high-risk profile, the gains in health are about twice those of her general population counterpart and her riskbenefit ratio is also more favourable. However, the risk-benefit ratio does become less favourable if therapy is continued for 20 years as opposed to 10 years. Conclusion. Women from the general population in the Netherlands can achieve a modest gain in life expectancy by using hormones during 10 or 20 years following menopause.

9

10

11

12

13

14

15 1

2

3

4

5

6

7 8

literatuur Grady D, Rubin SM, Petitti DB, Fox CS, Black D, Ettinger B, et al. Hormone therapy to prevent disease and prolong life in postmenopausal women. Ann Intern Med 1992;117:1016-37. Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Breast cancer and hormone replacement therapy: collaborative reanalysis of data from 51 epidemiological studies of 52,705 women with breast cancer and 108,411 women without breast cancer. Lancet 1997;350:1047-59. Gorsky RD, Koplan JP, Peterson HB, Thacker SB. Relative risks and benefits of long-term estrogen replacement therapy: a decision analysis. Obstet Gynecol 1994;83:161-6. Daly E, Vessey MP, Barlow D, Gray A, McPherson K, Roche M. Hormone replacement therapy in a risk-benefit perspective. Maturitas 1996;23:247-59. Col NF, Eckman MH, Karas RH, Pauker SG, Goldberg RJ, Ross EM, et al. Patient-specific decisions about hormone replacement therapy in postmenopausal women. JAMA 1997;277:1140-7. Col NF, Pauker SG, Goldberg RJ, Eckman MH, Orr RK, Ross EM, et al. Individualizing therapy to prevent long-term consequences of estrogen deficiency in postmenopausal women. Arch Intern Med 1999;159:1458-66. World Health Organization (WHO). World Health Statistics Annual. Genève: WHO; 1998. Barrett-Connor E, Grady D. Hormone replacement therapy, heart disease, and other considerations. Annu Rev Public Health 1998; 19:55-72.

16 17

18

19

20 21

Hulley S, Grady D, Bush T, Furberg C, Herrington D, Riggs B, et al. Randomized trial of estrogen plus progestin for secondary prevention of coronary heart disease in postmenopausal women. Heart and Estrogen/progestin Replacement Study (HERS) Research Group. JAMA 1998;280:605-13. Herrington DM, Reboussin DM, Brosnihan KB, Sharp PC, Shumaker SA, Snyder TE, et al. Effects of estrogen replacement on the progression of coronary-artery atherosclerosis. N Engl J Med 2000;343:522-9. Barendregt JJ, Oortmarssen GJ van, Hout BA van, Bosch JM, Bonneux L. Coping with multiple morbidity in a life table. Mathematical Population Studies 1998;7:29-49. Visser O, Coebergh JWW, Schouten LJ, redacteuren. Incidentie van kanker in Nederland, 1989. Utrecht: Nederlandse Kankerregistratie; 1992. Coebergh JWW, Heijden LH van der, Janssen-Heijnen MLG. Cancer incidence and survival in the Southeast of the Netherlands 1955-1994. Eindhoven: Integraal Kankercentrum Zuid; 1995. Laet CE de, Hout BA van, Burger H, Weel AE, Hofman A, Pols HA. Hip fracture prediction in elderly men and women: validation in the Rotterdam study. J Bone Miner Res 1998;13:1587-93. Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS). Overledenen naar doodsoorzaak, leeftijd en geslacht (serie A1), primaire doodsoorzaken 1993, Nederland. Voorburg: CBS; 1995. Bonneux L, Barendregt JJ, Maas PJ van der. The new old epidemic of coronary heart disease. Am J Public Health 1999;89:379-82. Hofman A, Grobbee DE, Jong PT de, Ouweland FA van den. Determinants of disease and disability in the elderly: the Rotterdam Elderly Study. Eur J Epidemiol 1991;7:403-22. Califf RM, Armstrong PW, Carver JR, D’Agostino RB, Strauss WE. 27th Bethesda Conference: matching the intensity of risk factor management with the hazard for coronary disease events. Task Force 5. Stratification of patients into high, medium and low risk subgroups for purposes of risk factor management. J Am Coll Cardiol 1996;27:1007-19. Moerman CJ, Hout BA van, Witteman JCM. Primaire preventie door middel van gerichte medikatie: langdurige oestrogeensuppletie na de overgang. Volksgezondheidtoekomstverkenningen 1997, RIVM. Utrecht: Elsevier; 1997. National Vital Statistic System. Unpublished tabulations on 1995. Hyattsville: National Center for Health Statistics; 1997. Tunstall-Pedoe H, Kuulasmaa K, Amouyel P, Arveiler D, Rajakangas AM, Pajak A. Myocardial infarction and coronary deaths in the World Health Organization MONICA Project. Registration procedures, event rates, and case-fatality rates in 38 populations from 21 countries in four continents. Circulation 1994;90:583612. Aanvaard op 2 februari 2001

Oorspronkelijke stukken

Tekortschietende farmacotherapie bij patiënten met dwangstoornissen d.denys, h.j.g.m.van megen en h.g.m.westenberg Dwangstoornissen of obsessieve-compulsieve stoornissen (OCS’en) zijn chronisch psychiatrische stoornissen gekenmerkt door dwanggedachten (obsessies) en dwanghandelingen (compulsies).

Universitair Medisch Centrum, afd. Psychiatrie, Heidelberglaan 100, 3584 CX Utrecht. D.Denys, assistent-geneeskundige; dr.H.J.G.M.van Megen, psychiater; prof.dr.H.G.M.Westenberg, psychofarmacoloog. Correspondentieadres: D.Denys ([email protected]).

914

Ned Tijdschr Geneeskd 2001 12 mei;145(19)

Samenvatting: zie volgende bladzijde.

Obsessies zijn terugkerende, aanhoudende en hinderlijke gedachten of beelden die angst of onrust veroorzaken. De meest voorkomende obsessies zijn de vrees om besmet te worden, de angst om een ander schade te berokkenen, om een fout te maken, om zich niet te gedragen op een sociaal aangepaste wijze, de behoefte aan symmetrie of perfectionisme, en buitensporige twijfel.