In de vroege jaren is heel veel winst te behalen

*!.5!2)s6/,s.2

03

07

Geheugenpoli op grensvlak neuropsychiatrie

08

Advies voor MRI-scan in eerste levensweek

10

Cerebral small vessel disease: an update

13

MMN: buitenbeentje binnen de polyneuropathieën

Nederlands onderzoek weerlegt Nature-publicatie

04

Proximale spierzwakte: praktische handvaten voor diagnostiek

06

Wegrakingen bij ouderen; syncope in drie vormen

12

Proefschrift Laura Donker Kaat: landelijk onderzoek naar PSP

15

Vitamine-B12-deficiëntie rol bij neuropathie parkinsonpatiënten

04

05

Goedaardige epilepsiesyndromen op de kinderleeftijd

07

Zwak verband tussen visconsumptie en risico op CVA’s

14

Serie ‘kwaliteit en kosten’: deel 5 prof. dr. G.P. Westert

15

Ingezonden brief

15

Redactioneel

Het is een loffelijk streven om de bedbezetting in het ziekenhuis zoveel mogelijk te optimaliseren. De vraag rijst of patiënten met dit snelle ‘afwerken’ niet te kort wordt gedaan. Steeds vaker komen ze op de verkeerde plek voor de CVAnazorgperiode terecht. De geringe opnameduur is in veel opzichten voordelig voor de financiering van het ziekenhuis. Dit geeft immers de mogelijkheid tot het laten stijgen van productiecijfers. De termen ‘marktwerking’ en ‘bedrijfswinst’ roepen ziekenhuizen op om steeds efficiënter te gaan wer-

13

Korte berichten

Agenda

Preventieve digitale migrainebehandeling MyMigraine

Sneller en beter? Het wordt geleidelijk aan een sport om het aantal dagen dat patiënten in een ziekenhuis zijn opgenomen zo kort mogelijk te houden. Patiënten met een vers herseninfarct dienen binnen 72 uur na opname vanuit het ziekenhuis naar elders te zijn overgeplaatst. Alle gegevens over het cerebrale letsel, de prognose en herstelkansen moeten op dat moment zodanig duidelijk zijn dat de ontslagbestemming goed kan worden vastgelegd.

10

ken. Dit wordt nog eens versterkt door het feit dat ziekenhuizen binnenkort winst mogen uitkeren aan hun financiers. Het winststreven kan een aanzuigende werking hebben en tot meer medisch onderzoek en behandeling leiden. Immers hoe hoger de omzet, hoe hoger het dividend aan de aandeelhouders. Ziekenhuizen zullen bij jaarlijkse onderhandelingen omzetstijgingen gaan afdwingen. Of sneller handelen ook synoniem is aan goede zorg is sterk de vraag. De toenemende vraag naar voornamelijk kwantiteit in plaats van kwaliteit lijkt voor ziekenhuisdirecties een steeds belangrijkere leidraad te worden. Het geven van aandacht en tijd aan de patiënt wordt dan hieraan ondergeschikt, waardoor de bewegingsvrijheid van de behandelend arts ernstig beknopt zal kunnen gaan worden. Dit zal de volgende bedreiging voor het autonoom functioneren van de specialist gaan vormen. Dr. E.A.C.M. Sanders, neuroloog en lid wetenschappelijke adviesraad NNI

Onafhankelijk platform voor medici

Neurology News International en www.care4cure.nl Vanaf heden zijn alle nummers (sinds december 2010) van Neurology News Internationall te raadplegen en te downloaden via www.care4cure.nl

Voor PC, iPhone, iPad en Android Scan de QR-code om direct toegang te krijgen tot www.care4cure.nl Lees op pagina 9 meer over de samenwerking met het opiniërende platform Care4Cure.

Gedragstraining reduceert migraineaanvallen De afdeling Klinische en Gezondheidspsychologie van de Universiteit Utrecht heeft de online training MyMigraine ontwikkeld. Daarin leren migrainepatiënten om signalen te herkennen die voorafgaan aan een aanval en daarmee rekening te houden in de dagelijkse activiteiten. Eerder is gebleken dat 30-50% van de aanvallen kan worden voorkomen, indien de training door een psycholoog wordt gegeven. Nu wordt onderzocht of de training via internet ook effect heeft. Migraine gaat gepaard met aanvallen van ernstige hoofdpijn, misselijk heid, overgeven en overgevoeligheid voor licht en geluid. Meestal duren de aanvallen 1 à 2 dagen en vaak heeft een patiënt 1 tot 2 aanvallen per maand, maar frequentie en duur kunnen sterk variëren. De medische behandeling gebeurt met specifieke aanvalsmedicatie en – bij meer dan twee aanvallen per maand – met preventieve medicatie om aanvallen te voorkomen. Deze preventieve behandeling kan door gedragstraining worden ondersteund. Afdelingshoofd prof. Marjolijn Sorbi is bijzonder hoogleraar eHealth Psychology en gepromoveerd op gedragstraining bij migraine. Juist omdat migraine in aanvallen voorkomt, biedt dat kansen om daarmee te leren omgaan en de frequentie van de aanvallen te verminderen. “De laatste jaren is er meer wetenschappelijke aandacht voor wat er gebeurt vóór een aanval. In die zogeheten prodromale fase zijn de hersenen al ontregeld en is men toenemend gevoelig voor sensorische en andere invloeden van buitenaf. Dan treden al symptomen op die nog vrij onopvallend zijn, zeker vergeleken met de hevige hoofdpijn zelf. Misschien gaan veel patiënten daarom met hun migraine om alsof het een aan/uitknop is. Ze voelen

Prof. dr. M. Sorbi, bijzonder hoogleraar eHealth Psychology

vaak al wel dat er iets misgaat, maar nemen dat te weinig serieus. Ook hun naasten kunnen een aanval zien aankomen. Zij merken bijvoorbeeld dat de patiënt drukker gaat praten, zaken minder goed overziet of dat diens ogen ‘anders staan’.”

Voortekenen De lichamelijke voortekenen kunnen zich uiten in gedrag, denk- en coördinatievermogen, stemming of spierpijnen. In zeer recent Utrechts onderzoek met meer dan 6000 dagboekmetingen van 70 patiënten lees verder op pagina 2 X

MyMigraine

ISSN 2211-1689 Nederlandse editie Januari 2012, vol. 3 - nr. 1 Redactieadres Mw. drs. M.J. Vreeburg [email protected] Wetenschappelijke Adviesraad Dr. E.A.C. Beenakker, neuroloog Leeuwarden, dr. J.S.P. van den Berg, neuroloog Zwolle, mw. dr. R.A.J. Esselink, neuroloog Nijmegen, dr. E.A.C.M. Sanders, neuroloog Breda, prof. dr. Ph. Scheltens, hoogleraar neurologie Amsterdam Aan dit nummer werkten mee Prof. dr. L.H. van den Berg, drs. D. Dresden, dr. J.H. van Dierendonck, mw. prof. dr. M. Sorbi, drs. M. Tent, drs. K. Vermeer, mw. drs. M.J. Vreeburg Art Direction HGP Design Uitgever Van Zuiden Communications B.V. Advertentie-exploitatie Van Zuiden Communications B.V. Henry Dunantweg 40A 2402 NR Alphen aan den Rijn Tel. 0172-476191 [email protected] Opgeven abonnementen en adreswijzigingen Tel. 035-6955355, [email protected] Met Neurology News International willen wij neurologen, geriaters, verpleeghuisartsen, anesthesiologen en ziekenhuisapothekers die zich betrokken voelen bij de behandeling en zorg voor patiënten met neurologische ziekten op de hoogte brengen van de nieuwste ontwikkelingen op het gebied van neurologie. Neurology News International staat voor actualiteit, wetenschap en betrokkenheid bij de neurologische praktijk. Wij brengen nieuws over de professionele actualiteit, interviews met vooraanstaande Nederlandse en internationale neurologen, verslaggeving van de belangrijkste congressen, het laatste nieuws over belangrijke onderzoeken, en hulpmiddelen voor de dagelijkse praktijk van de neuroloog. Neurology News International verschijnt zes maal per jaar en wordt gratis toegezonden aan neurologen en specialisten die bij de behandeling van neurologische aandoeningen betrokken zijn, zoals geriaters, verpleeghuisartsen, anesthesiologen en ziekenhuisapothekers. Oplage: 3600 exemplaren. Jaarabonnement Nederland: v 84, - incl. btw. Jaarabonnement buitenland: v 130, - incl. verzendkosten. Kosten nabestellingen op aanvraag. Neurology News International wordt gedrukt op 100% chloorvrij papier. Niets uit dit tijdschrift mag worden overgenomen door druk, fotokopie, microfi lm of op welke andere wijze ook, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Neurology News International is een blad dat grotendeels bestaat uit de bijdragen van medische journalisten. Noch de kernredactie, noch de wetenschappelijke adviesraad, noch de uitgever van Neurology News International kan aansprakelijk worden gesteld voor de meningen en beweringen in deze uitgave. Voor de meningen en beweringen die deel uitmaken van gesigneerde artikelen zijn alleen de vermelde auteurs en commentatoren verantwoordelijk. In (artikelen op basis van) vraaggesprekken is de geïnterviewde verantwoordelijk voor zijn uitingen. De verantwoordelijkheid voor de inhoud van de advertenties en de mededelingen met een commercieel karakter ligt bij de adverteerder. Interviews of artikelen binnen rubrieken als korte berichten, congresnieuws en referaten kunnen tot stand komen met een educational grant van een farmaceutisch bedrijf. Indien dit het geval is, wordt het expliciet vermeld. Artsen die informatie uit de artikelen in de praktijk brengen, worden geacht vooraf de juistheid ervan te hebben gecontroleerd. De aansprakelijkheid voor medische handelingen die voortkomen uit de toepassing van correcte of foutieve informatie berust geheel bij de arts die deze handeling verricht. © 2012, Van Zuiden Communications B.V. www.vanzuidencommunications.nl

2

*!.5!2)s6/,s.2

W vervolg van pagina 1, Gedragstraining reduceert migraineaanvallen

zijn de symptomen geclusterd in onder meer sensorische overgevoeligheid, pijn in nek en schouders, oververmoeidheid en minder mentale helderheid. “We zien de symptomen vanaf drie dagen voor een aanval”, vertelt Sorbi. “In de laatste 18 tot 12 uur worden de veranderingen significant en nemen verder toe in de zes uur vóór de aanval. Ook blijkt de piek in de aanvallen gedurende de week te liggen op woensdag en donderdag, de minste aanvallen zijn op maandag en vrijdag. De ‘weekendmigraine’ is een bekend verschijnsel, maar onze data wijzen daar dus niet op. Ik durf hier nog niet meer over te zeggen, maar het zijn zeer interessante bevindingen. We konden de gegevens corrigeren voor hoe de persoon normaal functioneert, dus tussen aanvallen door. Bovendien hebben we de data van week versus weekend, en van begin versus eind van de dag met elkaar gematcht.” In het onderzoek is gebruikgemaakt van smartphones. De vragen verschenen op regelmatige tijden op het beeldscherm en de patiënt kon antwoorden aanvinken.

Langdurig effect Prof. Sorbi houdt zich vanaf 1995 bezig met elektronische dagboeken. Dat is met de komst van kleinere en snellere elektronica, zoals smartphones en tablets, steeds eenvoudiger en interessanter geworden. Ook MyMigraine is uit deze ontwikkeling voortgekomen. Als vervolg op de promotie van prof. Sorbi verscheen een protocol voor individuele begeleiding van mensen met migraine, met een boek en werkboek voor de patiënt en een handleiding voor de behandelend psycholoog. Dergelijke trainingen werden ook internationaal ontwikkeld en getest. Sorbi legt uit: “In onze training bracht de patiënt in kaart wat aan een aanval vooraf gaat en leerde men begrijpen hoe belangrijk dit is. Men krijgt leefstijladviezen voor regelmaat en rust, instructies voor lichaamshouding en stapsgewijze training in lichamelijke zelfontspanning. Ook leert men andere maatregelen om bijtijds gas terug te nemen, zoals het stellen van prioriteiten en time management, fasering, pauze of even naar buiten voor een frisse neus, en ook zelfbeloning en training in positief en doelmatig denken. De training is nadrukkelijk bedoeld ter aanvulling op de medicamenteuze behandeling en

niet ter vervanging, al kan het zijn dat ook het medicijngebruik door de training vermindert. De training neemt de wind uit de zeilen van de aanval. Dit kan betekenen dat je de aanval kunt afwenden en die winst is groot. Een ander pluspunt is dat het effect langdurig was: met een nieuwe meting na drie jaar zagen we het nog steeds.”

Migrainemonitor De volgende stap was om educated patients de training aan patiënten te laten geven. Er werd een training opgezet van zeven bijeenkomsten bij de trainers thuis. Deze opzet had iets minder effect: de aanvallen verminderden met ongeveer een kwart. Maar de drempel voor deelname en de kosten leken aanzienlijk lager. En inmiddels had draadloos internet zijn intrede gedaan. Daardoor werd het mogelijk om de patiënt digitaal vanuit de universiteit meteen feedback, tips en coaching te geven, in reactie op de antwoorden van de patiënt op een digitale vragenlijst. “Wij probeerden dit uit bij een groep die de training bij de patiënttrainers thuis volgde. De patiënten waren zeer enthousiast, maar we maten toen geen significante winst. We denken nu dat deze mobiele ondersteuning nuttiger is enkele maanden na afloop om het effect van de training te bestendigen.”

Top-vijf relevante referenties 1. Giffi n NJ, Ruggiero L, Lipton RB, et al. Premonitory symptoms in migraine – An electronic diary study. Neurology. y 2003;60:935-940. 2. Holroyd KA, Cottrell CK, O’Donnell FJ, et al. Effect of preventive (` blocker) treatment, behavioural migraine management, or their combination on outcomes of optimised acute treatment in frequent migraine: randomized controlled trial. BMJ. 2010;341:c4871. 3. Mérelle SYM. Migraine trainers as models – The effectiveness of lay trainers with migraine for behavioural attack prevention [PhD thesis]. Rotterdam, NL: Erasmus University Medical Centre Rotterdam; 2008. 4. Rains JC, Penzien DB, McCrory DC, Gray RN. Behavioral headache treatment – History, review of the empirical literature, and methodological critique. Headache. 2005;45(suppl 2):S92-S109. 5. Sorbi MJ & van der Vaart R. User acceptance of an internet training aid for migraine self-management. Journal of Telemedicine and Telecare. 2010;16:20-24.

is voor de patiënten.” Ten slotte zijn er andere onderdelen, zoals een digitaal hoofdpijn- en ontspanningsdagboek en een bibliotheek. De gegevens uit de digitale dagboeken worden meteen verwerkt in de migrainemonitor: een grafiek die het dagelijkse verloop van de hoofdpijn weergeeft. Deze toont de hoofdpijnintensiteit en onderscheidt of de hoofdpijn voldoet aan de criteria van migraine.

De ‘weekendmigraine’ is een bekend verschijnsel, maar onze data wijzen daar dus niet op De derde stap is MyMigraine.nl: een training die geheel via internet verloopt. MyMigraine werd ontwikkeld onder toezicht van vertegenwoordigers van de Nederlandse Vereniging van Hoofdpijnpatiënten (NVvHP) en van hoofdpijnspecialisten van de Vereniging van Nederlandse Hoofdpijncentra (VNHC). De training duurt minimaal acht weken met één les per week. Er zijn huiswerkopdrachten waaraan de patiënt dagelijks moet werken, waaronder tweemaal daags 5 tot 15 minuten ontspanningsoefeningen. De patiënt kan pas naar de volgende les als de vorige is afgerond. De website geeft verder uitleg over de ziekte, de fasen van een aanval en de behandeling. Ook zijn er 26 fi lmpjes van drie voorbeeldpatiënten. “Dat geeft herkenning. We weten van de patiënttrainers hoe belangrijk en motiverend dat

De patiënt kan tevens in een oogopslag zien wanneer welke medicatie is gebruikt en vrouwelijke patiënten zien of de hoofdpijn samenvalt met de menstruatie.

Grote belangstelling De internettraining is zeer positief beoordeeld door zes patiënttrainers, die als expert om hun mening werd gevraagd. Ook is de training goed ontvangen door nieuwe patiënten. Het effect van MyMigraine wordt momenteel onderzocht bij 100 patiënten en een even grote controlegroep (die na een wachtperiode alsnog de training ontvangt). De deelnemers worden gedurende zes maanden gevolgd. Prof. Sorbi verwacht vóór komende zomer de eerste resultaten en eind 2012 de resultaten van de follow-up. De belangstelling van patiënten is groot. “En de

medewerking is goed: 60% van de patiënten volgt de cursus helemaal tot het eind, terwijl bekend is dat bij internettrainingen doorgaans veel mensen voortijdig afhaken.” Sinds ruim tien jaar wordt het nut van psychologische begeleiding voor de preventieve migrainebehandeling erkend in medische behandelrichtlijnen voor hoofdpijn in onder meer de Verenigde Staten, Duitsland en Nederland. Dat staat ook in de richtlijn van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie. Prof. Sorbi werkt er momenteel aan dit aanbod dichter bij de patiënten te brengen. “Vroeger werd beweerd dat er zoiets bestaat als een migrainepersoonlijkheid, maar daar zijn we allang van af. Maar ook het idee dat migraine komt door stress verdient nuancering. Mensen met migraine zijn al geruime tijd vóór de hoofdpijnaanval veel gevoeliger voor invloeden van buitenaf. Alles komt ‘harder binnen’. Het is dus van groot belang dat patiënten dit weten en hiermee rekening gaan houden. In de uren vóór de aanval kun je nog ingrijpen. Dus wanneer je een aanval ziet aankomen, denk dan niet ‘nog even snel dit of dat, want straks ben ik gevloerd’. Zo duw je jezelf de aanval juist in. Je moet de voorfase zien als onderdeel van de ziekte. Voor patiënten is dat vaak een eye-opener.” Drs. K. Vermeer, wetenschapsjournalist

Geheugenpoli

Deel 6 bijzondere neurologische afdelingen: Geheugenpoli op grensvlak neuropsychiatrie

In de vroege jaren is heel veel winst te behalen “Mensen die vroeger aan hun lot werden overgelaten, komen nu in de juiste kanalen terecht en krijgen adequate hulp, voorbereiding en ondersteuning.” Dat is een grote winst van de poliklinieken voor geheugenstoornissen, stelt zenuwarts prof. dr. Frans Verhey na ruim 25 jaar ervaring met de Geheugenpoli in Maastricht, de oudste in Nederland. De kennis op het gebied van vroegdiagnostiek neemt toe, maar een adequaat antwoord ontbreekt. Wel is er een scala aan behandelmodules beschikbaar. De hoogleraar Ouderenpsychiatrie en Neuropsychiatrie is vanaf de start in 1986 verantwoordelijk geweest voor de Geheugenpoli van het academisch ziekenhuis Maastricht. Min of meer door een toevallige samenloop van omstandigheden. Verhey had na zijn opleiding reeds elders een baan aanvaard, maar werd vanuit Maastricht benaderd om de klinische tak binnen het onderzoeksprogramma Veroudering op te zetten. Een programma gericht op vroegdiagnostiek bij ouderen. “In de patiëntenzorg was dat toen nog nauwelijks een issue. De groep die de diagnose dementie kreeg, werd nadien naar mij doorverwezen voor onderzoek”, omschrijft Verhey de ontwikkeling die daarna op gang kwam. “In tegenstelling tot wat artsen in die tijd dachten, waren er toch zeer veel patiënten die in een vroeg stadium duidelijkheid verlangden over hun ziektebeeld.” Deze toenemende belangstelling resulteerde twee jaar later in een reguliere patiëntenvoorziening.

DOC-PG In het 25-jarig bestaan van de Geheugenpoli is de aandacht voor vroegdiagnostiek sterk gegroeid. Jaarlijks brengen 400 patiënten een bezoek aan de Maastrichtse poli. Een deel hiervan (ongeveer 100) wordt gezien in het gelieerde Diagnostisch OnderzoeksCentrum PsychoGeriatie (DOC-PG), een samenwerkingsverband met de Geriatrie en RIAGG Maastricht.

Het DOC-PG is vooral bedoeld voor patiënten met relatief ernstige dementie en comorbiditeit. De Geheugenpoli in engere zin gaat qua diagnostiek veel meer de diepte in en bekleedt ook een supraregionale functie. Patiënten uit heel Zuid-Nederland bezoeken de poli. Verhey schat dit percentage (tertiaire) verwijzingen op 40%. In de eerste lijn is de Geheugenpoli inmiddels behoorlijk ingebed. “Huisartsen binnen en buiten de regio weten ons te vinden, maar zeker de helft van de verwijzingen is afkomstig uit de tweede lijn”, onderstreept Verhey de brede functie.

Geheugenpoli+ Sinds vijf jaar hanteert de Geheugenpoli een strak zorgtraject, gericht op patiëntvriendelijkheid. Patiënten die door de huisarts of een secundaire voorziening worden doorverwezen, krijgen allereerst een intakegesprek om een indicatie te stellen. Het traject dat volgt is een dagbehandeling voor diagnostiek, genaamd Geheugenpoli+. Na het gesprek met de psycholoog volgt een neuropsychologische test met parallel daaraan een mantelzorggesprek. Aaneensluitend wordt een MRI-scan gemaakt en eventueel liquordiagnostiek verricht. Zo nodig kunnen extra modules zoals logopedisch onderzoek of PET-CT worden toegevoegd. “Het programma vereist een ijzeren discipline”, geeft Verhey ruiterlijk toe, “maar met behulp van één coördinator die de mensen door

Geheugenpoli Maastricht 1. Verwijzing van specialist of huisarts 2. Intake: stellen van indicatie Dagbehandeling Geheugenpoli+ 3. Gesprek met psycholoog 4. Neuropsychologische test 5. Mantelzorggesprek 6. MRI-scan 7. Liquordiagnostiek 8. Zo nodig: logopedisch onderzoek, PET-CT-scan 9. Diagnose en vervolgtraject

Team Geheugenpoli Maastricht

de dag loodst, kan het programma in een dag worden uitgevoerd.” Na het multidisciplinair overleg komt de patiënt terug voor de diagnose. De multidisciplinaire aanpak is het sleutelwoord. Zo zijn neuropsychologie, verpleegkunde, radiologie naast (arts-assistenten) ouderenpsychiatrie, neurologie en geriatrie doorlopend betrokken. Verhey: “We denken niet disciplinair. Het gaat erom dat je dit onderwerp multidisciplinair aanpakt en samen alle factoren die invloed kunnen hebben op de kwaliteit van leven in kaart brengt.”

Verankerd in psychiatrie De multidisciplinaire bril is nodig. Verhey benadrukt de breedte van de Geheugenpoli door te wijzen op de jaarcijfers. “De minderheid van de diagnoses die we stellen betreft dementie.” Grosso modo is de verhouding: 40% dementie, 30% MCI en 30% andere cognitieve problemen, te denken aan whiplash, een angststoornis of vragen van personen die genetisch zijn belast. In Maastricht zien ze relatief veel mensen met differentiaal diagnostische beelden, verklaart Verhey. “Beelden op het grensvlak van de neurologie en psychiatrie, zoals frontotemporale dementie. Door onze second opinionfunctie voor de regionale GGZ zijn we meer verankerd in de psychiatrie. We beoordelen bijvoorbeeld of er sprake is van een depressie of

toch een beginnende dementie.” De intake en de dagbehandeling zijn doorgaans afdoende om een diagnose te stellen. Het scala aan vervolgtrajecten bestaat uit zowel medicamenteuze als nietmedicamenteuze mogelijkheden. Er zijn enkele medicatieopties en Maastricht neemt deel aan diverse trials. Naast de medische bevindingen, volgt altijd een programma met uitgebreide toelichting van de neuropsycholoog, die de beperkingen vanuit het neuropsychologisch profiel vertaalt in dagelijkse situaties. “Men krijgt beter inzicht in de cognitieve beperkingen en leert om storende factoren te reduceren.” Als onderscheidend traject benoemt Verhey de sterk ontwikkelde neuropsychologische bijdrage gericht op de MCI-groep. “We kunnen in een vroeg stadium de diagnose stellen, maar hebben nog geen goed antwoord. De winst schuilt vooralsnog in de voorbereiding. Als je de crisis voor bent, en tijdig nadenkt over keuzes kun je de zorg in betere banen leiden dan wanneer je het erop aan laat komen en wacht tot het schip zinkt. Bijvoorbeeld door patiënten te stimuleren van begin af aan open te zijn over hun diagnose en hun last met anderen te delen.” Met het oog op deze voorbereiding start Maastricht in 2012 met een internetmodule. Verhey hoopt tevens op korte termijn akkoord te krijgen op lopende aanvragen voor extra behandelmodu-

les, die inspelen op de hedendaagse digitale ontwikkelingen.

Parelsnoer De Geheugenpoli heeft haar oorsprong in de research en nog steeds gaan onderzoek en patiëntenzorg hand in hand. Als een van de landelijke coördinatoren van het Parelsnoer Initiatief, spreekt Verhey enthousiast over de grote slag die wordt gemaakt betreffende de biobank voor dementie. “De klinische dataverwerking verloopt zeer gestructureerd. Ieder centrum gebruikt nu dezelfde schalen en procedures. Het Parelsnoer Protocol vormt een blauwdruk om het EPD te vullen.” Zijns inziens zouden de 63 Geheugenpoli’s zich goed kunnen verknopen tot één netwerk. In de vijfjaarlijkse Geheugenmonitor werd deze behoefte ook door anderen uitgesproken. Het intensiveren van het netwerk is een speerpunt voor 2012. “De Geheugenpoli’s hebben over de jaren een aanzienlijke rol gespeeld in de kennis die er nu ligt. De promotieonderzoeken vormen daarbij een zeer grote bron van kennis. Mensen die vroeger aan hun lot werden overgelaten, krijgen nu adequate hulp. De winst die we boeken is veelzijdig en heeft betrekking op zowel patiënten, hun omgeving, als op de organisatie van zorg en de kosteneffectiviteit.” Mw. drs. M.J. Vreeburg

3

Korte berichten

Biemond 2011

Brain Centre Leiden

Epilepsie, slaapstoornissen en neuromusculaire ziekten

De eerste verkenning voor een Brain Centre in Leiden is uitgevoerd. De Leiden Bio Science Park foundation heeft opdracht gekregen om de samenwerking tussen onderzoek, bedrijfsleven en de zorgsector verder vorm te geven. Het doel van het Centre is om een nauwe ketensamenwerking te realiseren, via een steen-in-vijver-model: van academisch onderzoek, via research & development, preventie en vroege diagnose naar behandeling en zorg. Ten behoefte van de verkenning is gesproken met 17 mogelijk belanghebbenden uit universiteit, LUMC, bedrijfsleven en instellingen. LUMC, 6 december 2011

Astronautenhoofdpijn Eind 2011 vertrok astronaut André Kuipers naar het ruimtestation ISS. Tijdens zijn 169 dagen durende verblijf zal hij voor ESA meer dan 20 experimenten uitvoeren, die inzicht moeten geven in menselijke fysiologie, vloeistoffysica, materiaalwetenschappen, straling, biologie en technologie. Het enige Nederlandse experiment komt van de afdeling Neurologie van het LUMC. Dr. Vein en de groep van prof. dr. Ferrari, bestuderen al enkele jaren hoofdpijn in de ruimte. Nu kunnen zij de kenmerken en het vóórkomen van deze hoofdpijn tijdens een daadwerkelijke ruimtemissie onderzoeken. LUMC, 5 december 2011

Persoonlijkheid beïnvloedt herstel Revalidatiearts Passier en psycholoog Van Leeuwen tonen dat al vroeg is aan te wijzen waar de kwaliteit van leven achterblijft. Passier ondervroeg 143 patiënten met een subarachnoïdale bloeding (SAB) die 2 jaar lang bij het UMCU kwamen. Na 3 maanden rapporteerde 80% klachten in het denken, 50% angsten en 40% depressieve klachten. Passier pleit voor een gespecialiseerde SAB-nazorgpoli. Van Leeuwen volgde 5 jaar lang 225 mensen met een dwarslaesie. Het welbevinden van deze patiënten blijkt op lange termijn grotendeels af te hangen van psychosociale factoren. UMC Utrecht, 5 december 2011

4

*!.5!2)s6/,s.2

Overzicht Biemond Cursus 2011 Op 8 en 9 december 2011 vonden de jaarlijkse Biemond Cursussen plaats in de NH Koningshof te Veldhoven. Met een deelnemersaantal van meer dan 600 was het een drukbezochte cursus. In 2011 handelde de tweedaagse cursus voor (assistent-)neurologen over epilepsie, slaapstoornissen en musculaire ziekten. De jaarlijks terugkerende Biemond Cursus heeft als doel nascholing te verlenen aan neurologen en arts-assistenten in opleiding tot neuroloog. De cursus wordt verdeeld over twee hele dagen en vindt zowel in het voorjaar als het najaar plaats. De nascholing kent terugkerende thema’s. Diverse specifieke neurologische onderwerpen komen in een vijfjarige cyclus aan bod. Dit betreft onder meer de neurologische onderwerpen epilepsie, neuro-oncologie, bewegingsstoornissen, cognitieve en vasculaire aandoeningen. In 2005 waren neuromusculaire ziekten en epilepsie al eerder onderwerp van de cursus.

De donderdagscholing stond in het teken van slaapstoornissen en epilepsie, waarbij slaperigheid, wegrakingen bij ouderen en goedaardige epilepsie bij kinderen onderhoudende voordrachten opleverden. Farmacologische interactie van anti-epileptica met andere medicatie, alsook medicamenteuze behandelingsstrategie bij epilepsie kwamen eveneens aan bod. Collega Hans Carpay presenteerde op zijn bekende eigen wijze zes patiënten waarbij de oorspronkelijke diagnose epilepsie niet altijd gehandhaafd kon blijven. De cursus neuromusculaire ziekten op vrijdag bevatte naast praktische informatie ook een aanbod van minder vaak voorkomende aandoe-

ningen, zoals vaker bij deze ziektebeelden het geval is. De tweede cursusdag bracht interessante lezingen over onder meer de diagnose proximale spierzwakte, ALS en mimics en kanalopathieën. De twee cursusdagen werden op deze wijze zeer nuttig ingevuld. Naamgever prof. Arie Biemond was bij leven hoogleraar Neurologie aan de Universiteit van Amsterdam en heeft veel betekend voor de neurologie. Voornamelijk op het terrein van onderwijs zijn de standaardwerken van zijn hand rondom hersenziekten en ruggenmergziekten veelgebruikt studiemateriaal. Buste prof. Arie Biemond

Aandacht voor proximale spierzwakte: praktische Bij patiënten met proximale spierzwakte is de differentiaaldiagnose uitgebreid. Er kan sprake zijn van een erfelijke of verworven myopathie, maar ook een neurogene aandoening of een aandoening van de neuromusculaire overgang kan zich presenteren met proximale spierzwakte. Verder moet ‘echte’ proximale spierzwakte worden onderscheiden van disfunctie door pijn en bewegingsbeperking ten gevolge van aandoeningen van het bewegingsapparaat. Een juiste diagnose is van belang voor een goede begeleiding, inschatting van de prognose, screening op mogelijke complicaties en adequate genetische counseling, en heeft daarnaast in toenemende mate behandelconsequenties. In 2008 is door het Interuniversitair Steunpunt Neuromusculair Onderzoek (ISNO) een richtlijn uitgebracht voor de diagnostiek van limb-girdle zwakte, die op volwassen- of kinderleeftijd ontstaat (zie ook www.ISNO.nl). Deze bijdrage van dr. E. Brusse geeft, mede aan de hand van de richtlijn, een aantal praktische handvaten voor de diagnostiek bij patiënten met proximale spierzwakte.

Fluctuerend beloop De anamnese bij deze patiëntengroep is gericht op het beloop, de ernst, comorbiditeit en medicatiegebruik/intoxicaties en de familieanamnese. Primair wordt uitgevraagd of de klachten vanaf de geboorte aanwezig zijn (verminderde kindsbewegingen, ‘floppy infant’ voedingsproblemen) of op de kinderleeftijd zijn ontstaan (motorische mijlpalen, prestaties bij gymnastiek/sport in verhou-

ding tot leeftijdgenoten). Daarbij is van belang hoe snel het beloop is. Een fluctuerend beloop en verschijnselen van uitputting kunnen passen bij een aandoening van de neuromusculaire overgang. Moeite met haren wassen; opstaan uit stoel en traplopen met gebruik van armen, wijzen op proximale zwakte. Struikelen over oneffenheden en moeite hebben met het omdraaien van een sleutel, wijzen op distale zwakte. Ook bijkomende symptomen als pijn en kramp en comorbiditeit als scoliose, hartklachten en ademhalingsproblemen worden uitgevraagd.

Functionele testen Een positieve familieanamnese is een belangrijke diagnostische aanwijzing en het zorgvuldig uitvragen van de stamboom is een vereiste. Betrek daarbij in ieder geval de ouders, grootouders, broers en zussen en kinderen. Zo nodig is dit uit

te breiden naar familieleden van vader en moeder (juist ook als er in eerste instantie geen positieve familieanamnese is). Vraag eveneens naar aan myopathiegerelateerde aandoeningen als hartritmestoornissen of acute hartdood en staaroperaties. Bij neurologisch onderzoek zijn naast het testen van de spierkracht in individuele spieren, functionele

vingerflexoren bij inclusion body myositis (IBM). Ernstige spieratrofie en fasciculaties passen bij een voorhoornaandoening. Het vroeg ontstaan van contracturen en scoliose of rigid spine past onder meer bij de congenitale myopathieën.

Aanvullend onderzoek Zoals de ISNO richtlijn aangeeft, kan bij een evident klinisch fenotype of een bekende aandoening binnen een familie, gericht DNAdiagnostiek worden ingezet. In alle andere gevallen wordt eerst het CK bepaald en worden toxische of metabole oorzaken uitgesloten (te denken aan medicatiegebruik, TSH en eventueel lactaat). De waarde

Overweeg bij elke patiënt met proximale spierzwakte en een verhoogd CK de ziekte van Pompe testen goed bruikbaar om (subtiele) spierzwakte vast te stellen. Denk aan het heffen van de armen, uit liggende houding overeind komen, opstaan uit de stoel of uit hurkzit, hinken en traplopen. De verdeling van de spierzwakte kan een aanwijzing geven voor de diagnose, zoals zwakte van pols- en

van het CK moet altijd worden geïnterpreteerd in samenhang met de kliniek: een verhoogd CK is ook gerelateerd aan medicatiegebruik (statines: frequentie tot 5%: asymptomatisch), aan ras (Afrikanen en Afro-Amerikanen hebben een hoger CK) en aan trauma. Ook neurogene aandoeningen kunnen een CK-ver-

Biemond 2011

Goedaardige epilepsiesyndromen op de kinderleeftijd Epilepsiesyndromen zijn vormen van epilepsie die op grond van leeftijd van optreden, aanvalstype, EEG-bevindingen, behandelbaarheid en prognose voldoende consistentie vertonen. De etiologie kan per syndroom echter verschillen. Een goedaardig of benigne epilepsiesyndroom wordt volgens de definitie van de International League Against Epilepsy (ILAE) gekenmerkt door aanvallen die gemakkelijk zijn te behandelen of zelfs geen behandeling behoeven, en die zonder restverschijnselen in remissie gaan. Er bestaat echter geen enkele vorm van epilepsie waarbij deze uitgangspunten bij alle betreffende kinderen van toepassing zijn. In gesprekken met ouders dient men zich dat ook altijd te realiseren – overigens zonder optimisme over de uitkomst te laten varen. Prof. dr. O.F. Brouwer, kinderneuroloog, UMC Groningen, wees in zijn Biemondlezing op de cruciale relatie tussen kinderarts en neuroloog. In het eerste levensjaar komen een aantal – overigens vrij zeldzame – benigne epilepsiesyndromen voor, die gemeen hebben dat ze autosomaal dominant overerven, benoemd worden naar leeftijd van optreden (neonataal, neonataal-infantiel, infantiel), voor zover het betreffende gen bekend is berusten op een afwijkende functie van neuronale ionkanalen, en een goede prognose hebben. Het betreft hier benigne familiaire neonatale convulsies; benigne familiaire neonatale-infantiele convulsies; of benigne familiaire infantiele convulsies. De diagnose kan worden gesteld op basis van

het typische beloop en de familieanamnese. Informatie van de grootouders over vergelijkbare aanvallen bij een van de ouders is daarbij doorslaggevend. De diagnose kan bij de eerste twee vormen met DNA-onderzoek worden bevestigd.

Panayiotopoulos Benigne occipitale kinderepilepsie (type Panayiotopoulos), komt vooral voor bij kinderen onder de zes jaar met een piek tussen vier en vijf jaar. Deze benigne focale epilepsie omvat naar schatting 5-10% van alle kinderepilepsieën, maar wordt nog vaak niet herkend. Dit komt door de bijzondere sympto-

matologie en de lange duur van de aanvallen. Autonome verschijnselen staan aanvankelijk op de voorgrond zoals braken, bleekheid en speekselvloed. Daarna volgen halfzijdige of gegeneraliseerde trekkingen met een opvallende deviatie van de ogen naar één kant. De aanvallen duren vaak meer dan een half uur en treden relatief frequent op tijdens de slaap. Een kwart van de kinderen maakt slechts één aanval door, de helft twee tot vijf aanvallen. In het algemeen komen patiënten binnen één tot twee jaar in remissie. Het interictale EEG toont een normaal achtergrondpatroon met bij 90% van de patiënten hoog-

handvaten voor diagnostiek hoging geven, terwijl bij myopathieën het CK normaal kan zijn. Medicatie (onder meer statines, immuunsuppressiva, cardiale medicatie, anesthetica, antipsychotica) en intoxicaties (onder meer alcohol, cocaïne, amfetaminen, spierversterkende middelen) kunnen leiden tot een toxische myopathie of rabdomyolyse. Staken van het agens moet leiden tot herstel in vijf tot zeven weken. Metabole myopathieën gerelateerd aan bijvoorbeeld schildklierlijden of vitamine-D-deficiëntie, zijn eveneens behandelbaar en moeten dus altijd worden uitgesloten. Bij elke patiënt met proximale spierzwakte en een verhoogd CK dient vervolgens de ziekte van Pompe te worden overwogen en eventueel enzymdiagnostiek naar _-glucosidase-activiteit te worden ingezet. Deze aandoening kan immers worden behandeld met enzymtherapie.

Erfelijkheidsadvies Indien de bovenstaande stappen geen diagnose hebben opgeleverd en een spierbiopt wordt overwogen, dan wordt geadviseerd dit in een gespecialiseerd neuromusculair centrum te laten verrichten.

Er vindt dan een weinig invasief naaldbiopt plaats en het materiaal wordt op de juiste manier bewerkt en opgeslagen zodat zo nodig verdere immunohistochemische of biochemische bewerkingen of DNA diagnostiek kunnen worden uitgevoerd. Wanneer de juiste diagnose is gesteld is een goede, vaak multidisciplinaire begeleiding van de patiënt noodzakelijk. Bij hereditaire myopathieën is erfelijkheidsadvies door de klinisch geneticus voor patiënt en ook de familieleden van belang. De Vereniging Spierziekten Nederland (VSN) is een goede bron voor patiënteninformatie.

Een proximale spierzwakte is niet equivalent aan een spierziekte en een breed scala aan neuromusculaire aandoeningen zal door de behandelend arts moeten worden overwogen. Investeer daarbij in een gedetailleerde familieanamnese en sluit in ieder geval behandelbare oorzaken van spierzwakte uit. Kijk voor de ISNO richtlijn proximale spierzwakte (en andere praktische informatie) op www.ISNO.nl. Dr. E. Brusse, Erasmus MC

gevolteerde sharp-slow waves die een multifocaal karakter hebben en zeker niet beperkt hoeven te blijven tot de occipitale gebieden.

Centrotemporale pieken Benigne kinderepilepsie met centrotemporale pieken – ook benigne Rolandische epilepsie genoemd – is de meest bekende en frequente

gen tot maximaal 15-20 seconden treden in grote frequentie op. Het kind staart en vertoont daarbij nauwelijks of geen motorische activiteit. Bij de meeste kinderen kunnen absences worden uitgelokt door het kind te laten hyperventileren. De prognose is vrij gunstig, het merendeel van de kinderen is goed te behandelen en komt in remissie.

Voor de diagnose zijn anamnese en EEGdiagnostiek onlosmakelijk met elkaar verbonden vorm van goedaardige gelokaliseerde epilepsie op de kinderr leeftijd, met een leeftijdspiek tussen zeven en negen jaar. De aanvalsfrequentie is meestal laag en de aanvallen komen nogal eens in clusters voor. Zeker 70-75% van de aanvallen treedt ’s nachts op, vooral vroeg in de ochtend. Typische aanvallen gaan gepaard met focale trekkingen in een gelaatshelft of in de tong, zich uitbreidend naar de arm en sporadisch naar het been, met speekselvloed en anartrie. Secundair gegeneraliseerde aanvallen treden bij circa 20-30% van de kinderen op. Bij sommige kinderen worden leer- en gedragsproblemen beschreven, bij een zeer klein percentage is er sprake van een evolutie naar een Landau-Kleffnersyndroom of het beeld van continue piekgolven tijdens trage slaap (CSWS). Het interictale EEG toont geïsoleerde focale hooggevolteerde pieken en piekgolfcomplexen in het centrale en centrotemporale gebied bij een normaal achtergrondpatroon. Ze nemen in intensiteit toe tijdens doezelen en slaap. Bij 30% van de kinderen komen ze zelfs alleen tijdens slaap voor, maar de morfologie blijft tijdens waken en slapen dezelfde.

Absences De typische absences van de kinderleeftijd beginnen vóór de leeftijd van tien jaar. De kinderen zijn tevoren gezond en hebben een normaal ontwikkelingsniveau. Kortdurende bewustzijnsdalin-

Uit een recent gerandomiseerd controleonderzoek bleek dat ethosuximide en valproaat effectiever waren dan lamotrigine, terwijl ethosuximide minder invloed had op de aandacht dan valproaat (NEJM, 2010). De ictale EEG-afwijkingen zijn karakteristiek met reeksen bilateraal synchrone gegeneraliseerde 3/seconde piekgolven. Deze gegeneraliseerde ontladingen vormen het elektro-encefalografische equivalent van een absence.

Gestructureerd overleg Voor de vaststelling of bij een kind sprake is van een (goedaardig) epilepsiesyndroom, zijn anamnese en EEG-diagnostiek onlosmakelijk met elkaar verbonden. In Nederland bestaat de situatie dat verreweg de meeste kinderen met epilepsie primair door de kinderarts worden gezien. Deze zal bij verdenking op epilepsie de neuroloog inschakelen voor aanvullend EEG-onderzoek. Dat betekent dat het gehele diagnostische proces niet in één hand blijft. Gestructureerd overleg tussen behandelend kinderarts en neuroloog is cruciaal om deze uitwisseling van klinische en EEG-gegevens tot stand te brengen. Uiteindelijk zullen kliniek en EEG samen moeten leiden tot het stellen van een juiste diagnose en – minstens zo belangrijk – tot het voorkomen van het stellen van een verkeerde diagnose. Prof. dr. O.F. Brouwer, UMC Groningen

5

Biemond 2011

Biemond Cursus 2011 thema epilepsie, slaapstoornissen en neuromusculaire ziekten

Wegrakingen bij ouderen; syncope in drie vormen De definitie van een wegraking is voor alle leeftijden hetzelfde: een bewusteloosheid van korte duur (hooguit minuten) die vanzelf overgaat. Wegrakingen moeten vrijwel altijd via anamnese en heteroanamnese worden vastgesteld, zodat ‘bewusteloosheid’ hier kennelijke e bewusteloosheid betekent, vastgesteld aan een verlies van motorische controle, een afwezige respons op aanspreken of aanraken, en een amnesie. Bij ouderen kan het besef dat ze bewusteloos zijn geweest volledig ontbreken, zodat ‘wegraking’ en ‘vallen’ in elkaar overlopen, stelt prof. dr. L.G. van Dijk, neuroloog/klinisch neurofysioloog LUMC tijdens zijn lezing. bloeddruk begint direct te dalen na opstaan (soms na gaan zitten), waarbij de daling steeds langzamer gaat om uiteindelijk tot staan te komen. Of hier klachten bij optreden hangt met name af van het niveau, zodat een dergelijke hypotensie symptoomloos kan zijn. De consensusdefinitie van klassieke orthostatische hypotensie staat volledig los van klachten. Syncope hoeft bij OH niet te ontstaan, en zeker niet direct na het opstaan.

Syncope komt bij ouderen veel voor, wat geldt voor alle drie de hoofdgroepen van syncope: reflexsyncope, syncope door orthostatische hypotensie en cardiale syncope. Vasovagale syncope (VVS) is waarschijnlijk de meest voorkomende oorzaak van een wegraking op alle leeftijden. VVS kan op alle leeftijden worden opgewekt door langdurig staan en zitten, maar emoties lokken bij ouderen zelden zo duidelijk een VVS uit als bij jongeren. Ouderen hebben ook minder prodromale verschijnselen dan jongeren, zodat zweten, misselijkheid en bleekheid kunnen ontbreken. Aangezien de uitlokkende factoren tevens minder duidelijk worden gemeld, is de diagnose moeilijker te stellen dan bij jongeren.

douche. Alcohol vermindert de tolerantie voor staan. In liggende houding is de bloeddruk veelal hoog, wat kan worden aangezien voor hypertensie als aandoening op zich. De meest voorkomende oorzaak bij ouderen is medicatie, en wel alle medicatie die bijdraagt aan vermindering van het circulerend volume of die anderszins een bloeddrukverlagend effect heeft. De tweede groep in termen van voorkomen is secundair autonoom

De prognose van cardiale syncope is die van de onderliggende hartziekte: veelal slecht Een verwante uiting is ‘post-exercise hypotension’, waarbij men bij plotseling staken van beweging klachten krijgt, zoals stilstaan tijdens de hond uitlaten of bovenaan de trap. De klachten zijn veelal erger ’s ochtends, na maaltijden, bij hitte zoals in de zomer maar ook na een heet bad of tijdens een hete

falen (meestal polyneuropathieën), en de derde is primair autonoom falen: vooral puur autonoom falen (PAF), multiple systeematrofie (MSA), de ziekte van Parkinson met autonoom falen en Lewy body dementia. Let wel: antihypotensieve medicatie lost bij primair autonoom falen het regeldefect niet op: er blijven bloeddrukdalingen, maar hopelijk minder diep dan zonder medicatie.

Presentatie

Cardiale syncope Nee

Vallen, veranderd bewustzijn, enz.

Kennelijk bewusteloos? Ja

Nee

Langere bewusteloosheid: intoxicaties, metabool, enz.

Ja

Wegraking / TLOC

Syncope

Epilepsie

Figuur 1. Indeling van wegrakingen2,4

6

*!.5!2)s6/,s.2

A staan

zitten/ liggen

B val

VD

Hartslag

VagusCI

De woorden ‘orthostatische hypotensie’ (OH) impliceren dat het autonome zenuwstelsel faalt de bloeddruk aan te passen aan de eisen van een staande positie. De

Niet-traumatische wegraking

Bloeddruk

Vagus+

Symptoomloos

Voorbijgaand? Kortdurend? Spontaan herstel?

Hartslag

Traumatische wegraking: hersenschudding

Functioneel

Zeldzaam & DD

Bij ouderen komt een cardiale syncope vaker voor dan op andere leeftijden, maar in absolute zin blijft een cardiale syncope een relatief zeldzame zaak. De reden dat cardiale syncope veel aandacht verdient, ligt dan ook niet in de epidemiologie maar in de prognose, en die is gelijk aan de onderliggende hartziekte: veelal slecht. Er zijn twee hoofdgroepen: syncope bij structurele hartziekten en bij ritmestoornissen. Vooral bij de eerste vorm is er sprake van een bestaande hartziekte wat verklaart waarom een cardiale voorgeschiedenis en ECG-afwijkingen cruciale elementen zijn in de besluitvorming. Bij ritmestoornissen treedt syncope meestal op zonder enige uitlokkende factor. De ritmestoornissen bij ouderen betreffen die bij ischemische hartziekten, cardiomyopathieën en proaritmica. Aanvalskenmerken die wijzen op

Bloeddruk

staan

syncope & val

D staan

syncope & val

Figuur 2. Pathofysiologie van syncope Het verband tussen de houding en verschillende vormen van syncope is hier aangegeven. Figuur 2A toont een normale respons op staan: de hartslag en bloeddruk stijgen beide licht en blijven stabiel tot men weer gaat zitten of liggen. Figuur 2B toont een cardiale syncope, hier een ritmestoornis met bradycardie/asystolie. Er is géén verband met de houding, zodat de wegraking liggend, staand of zittend kan optreden. De bloeddruk daalt als het hart stopt. De syncope veroorzaakt een val, maar de val maakt geen einde aan de bradycardie/asystolie (bij een tachyaritmie is de hartslag juist hoog, maar hartminuutvolume en bloeddruk dalen wel). Figuur 2C toont een reflexsyncope, hier opgewekt door staan. Na enige tijd staan zonder grove veranderingen in hartslag en bloeddruk treedt een plotselinge daling van de bloeddruk op. Bij een zuiver vasodepressieve vorm (VD) blijft de hartfrequentie intact, en bij een zuiver cardioinhibitoire (CI) vorm of een gemengde vorm daalt de hartslag ook. Gaan liggen, door de syncope of bewust helpt de syncope te beëindigen, maar de reflex stopt ook uit zichzelf. Figuur 2D toont syncope door OH: de bloeddrukregulatie faalt zodra men gaat staan, en daalt meestal eerst snel en daarna langzamer. Wat het hart doet hangt of van de functie van met name de parasympathicus; bij intacte vagusfunctie (vagus+) zal een compensatoire tachycardie ontstaan, en anders (vagus-) geen verandering. Of er syncope ontstaat hangt onder andere af van de absolute druk. Gaan liggen, door syncope of bewust, herstelt de bloeddruk, meestal met een flinke overcompensatie. Bij een klassieke OH treedt geen spontaan herstel op (wel bij een initiële OH).

cardiale syncope zijn het abrupt optreden in liggende houding of tijdens lichamelijke inspanning.

Vangen van een aanval De aanpak van wegrakingen bij ouderen berust in eerste instantie op een grondige anamnese en heteroanamnese, een bloeddrukmeting (liggend en staand) en een ECG. Bij ouderen faalt de anamnese als doorslaggevend instrument vaker dan bij jongeren, en dat versterkt de noodzaak tot het vangen van een aanval. Dit kan op meerdere wijzen: met een kantelproef, met

langdurige ECG-monitoring, of met bloeddrukmeting tijdens de aanval door een huisgenoot. Bij blijvende onzekerheid omtrent de aard van de aandoening vormt risicostratificatie het principe van de verdere aanpak. De risico’s waar het bij syncope dan om gaat zijn gelijk aan die van dodelijke hartziekten.

Literatuur Literatuur opvraagbaar bij uitgever [email protected] Prof. dr. J.G. van Dijk, LUMC

MRI bij neonaten

Zwak verband tussen visconsumptie en risico op CVA’s Waarschijnlijk eerder vanwege de grote patiëntenaantallen dan vanwege de importantie van de bevindingen, werd een recente e gepubliceerd. Het onderwerp: consumptie van vis in relatie tot het risico op cerebrovasculaire Zweedse meta-analyse in Stroke accidenten (CVA’s). De uitkomst: een zwak en omgekeerd verband. Visconsumptie zou mogelijk het risico op CVA’s kunnen reduceren. De omega-3 meervoudig onverzadigde vetzuren die in vis zitten, blijken namelijk antiatherosclerotische en antitrombotische effecten te sorteren, zoals afgenomen triglyceridespiegels en bloeddruk en een verbeterde endotheelfunctie. Larsson en Orsini voerden een systematische review en dosisrespons meta-analyse uit naar de evidence vanuit prospectieve studies, waarin het verband tussen visconsumptie en CVA-risico werd gerapporteerd.

Van de oorspronkelijke 920 gescreende artikelen werden 15 prospectieve studies met 9360 CVA events onder de 383.838 deelnemers geïncludeerd. Een increment van drie visconsumpties per week ging gepaard met een afname van 6% van het totale CVA-risico (relatief risico 0,94; 95%-BI 0,89-0,99). Hierbij bestond geen heterogeniteit onder de studies (p = 0,15; I2 = 25,7%). Onder de negen studies met gegevens voor verschillende subtypen van CVA’s was het relatieve risico op een herseninfarct 0,90

(95%-BI 0,84-0,97) en voor een hersenbloeding 0,90 (0,76-1,06). Deze bevindingen wijzen er volgens de auteurs op dat visconsumptie een zwak en omgekeerd verband toont met het risico op CVA’s. Voor iedere drie visconsumpties per week nam het totale CVA-risico af met 6%. Het kan echter niet worden uitgesloten dat confounders een verklaring vormen voor dit waargenomen verband. Larsson SC, Orsini N. Fish consumption and the risk of stroke: a dose-response meta-analysis. Stroke. 2011;42:3621-3.

Advies voor MRI-scan tijdens de eerste levensweek “Bij verdenking op een infarct is het belangrijk om zo vroeg mogelijk beeldvorming te verkrijgen”, aldus Niek van der Aa, vierdejaars promovendus op de afdeling Neonatologie van het Wilhelmina Kinderziekenhuis te Utrecht. “Als tijdens de eerste week geen MRI kan worden gemaakt, kan bij drie maanden een MRI met DTI-scan volgen, om te kijken naar weefselverlies en asymmetrie in de corticospinale banen. Dat biedt de mogelijkheid voor vroege interventie.” Hij baseert dit advies onder meer op eigen onderzoek, dat recentelijk in Stroke e is verschenen. Perinatale arteriële herseninfarcten (perinatal arterial ischemic stroke, PAIS) komen relatief vaak voor bij pasgeboren baby’s. Met een geschatte incidentie van 1:2300 worden jaarlijks in Nederland circa 50-100 neonaten geïndiceerd met deze aandoening. Hoewel de etiologie multifactorieel is, is de oorzaak waarschijnlijk vaak een trombus die vanuit de placenta via het foramen ovale in de hersenen een occlusie

veroorzaakt. Terwijl bij volwassenen een infarct in de hersengebieden voor motoriek, spraak en taal vaak makkelijker klinisch is vast te stellen, is dat bij jonge kinderen met PAIS vaak lastiger. Tekenen die in de neonatale periode op PAIS kunnen wijzen, zijn hemiconvulsies, overmatig smakken, hypotonieën en een algemeen verlaagd bewustzijn. Hierbij staan onder meer perinatale asfyxie, bloedingen, meningitis en benigne neonatale convulsies hoog in de differentiaaldiagnose. Doordat de symptomen vaak niet specifiek zijn voor een herseninfarct, is vroegtijdige beeldvorming van de hersenen in de vorm van echografisch onderzoek of een MRI-scan essentieel om de juiste diagnose te stellen.

riek.” Indien in de eerste week postpartum ischemische laesies worden gevonden, vindt rond de leeftijd van drie maanden nogmaals ditzelfde onderzoek plaats om te kijken hoeveel van de originele schade is hersteld en of er een asymmetrie van de corticospinale banen bestaat. Hierbij kan tevens de mate van myelinisatie van de corticospinale banen worden onderzocht. “Indien er in de neonatale periode geen convulsies optreden, wordt een PAIS waarschijnlijk regelmatig gemist”, vertelt Van der Aa. Deze kinderen presenteren zich vaak in de loop van het eerste levensjaar met een afwijkende of asymmetrische motorische ontwikkeling.

Spasticiteit Locatie en uitgebreidheid Figuur 1: Neonatale DWI met een PAIS in de rechter hersenhelft

Figuur 2: DTI-tractografie bij drie maanden met asymmetrie van de corticospinale banen

“Bij een pasgeborene met convulsies kan een MRI-scan het beste worden gemaakt tijdens de eerste levensweek”, voegt de Utrechtse promovendus hieraan toe. “Op dat moment heeft het gebruik van diffusion weighted imagingg (DWI) een meerwaarde. Met deze sequentie kun je het beste de locatie en uitgebreidheid van de schade beoordelen. Daarmee kun je voorspellen hoe die kinderen zich gaan ontwikkelen op het gebied van de moto-

In het onderzoek dat onlangs in Strokee is gepubliceerd, maakten Van der Aa en collega’s gebruik van een bepaalde MRI-techniek, de zogenoemde diffusion tensor imagingbased tractographyy (DTI), waarmee bij 22 kinderen met PAIS de integriteit van de corticospinale banen is bestudeerd. “Met het visualiseren van de corticospinale banen op de leeftijd van drie maanden kan de ontwikkeling van spasticiteit vroegtijdig worden voorspeld”, benoemt hij als een belangrijke bevinding.

Multimedia Meest geraadpleegde medische website: www.pubmed.gov Laatst gelezen publicatie in mijn vakgebied: Kirton A et al. Symptomatic neonatal arterial ischemic stroke: the international pediatric stroke study. Pediatrics. 2011;128:e1402-e1410. Meest indrukwekkende publicatie: Eyre JA. Is hemiplegic cerebral palsy equivalent to amblyopia of the corticospinal system? Ann Neurol. 2007;62:493-503.

Op basis van de lokalisatie van de afwijkingen – bijvoorbeeld in de corticospinale banen of de basale kernen – kan worden voorspeld wat voor soort motorische problemen het kind zal ontwikkelen. Een dergelijke analyse ligt voor de cognitie een stuk complexer, aangezien daarbij meer hersengebieden zijn betrokken en het lastiger is te lokaliseren.

Baltimore Niek van der Aa heeft dit jaar aan de Johns Hopkins School of Medicine in Baltimore onderzoek verricht naar sequentiële DTI-scans bij deze kinderen. Terwijl op de neonatale DTI-scan een eventuele asymmetrie van de corticospinale banen nog niet duidelijk is, is dat drie maanden later wel aanwezig. “Wanneer je diezelfde kinderen na twee jaar weer scant, is die asymmetrie meestal niet veranderd.” Op basis van deze vroegdiagnostiek met DTI is een vroegtijdige interventie mogelijk, slaat hij een bruggetje naar de therapeutische impact van deze techniek. Hierdoor kan

in een vroeg stadium met gespecialiseerde fysiotherapie worden gestart. Een nieuwe therapievorm, voortgekomen vanuit herseninfarcten bij volwassenen, is de constraintinduced movement therapyy (CIMT). Hierbij wordt de goede hand of arm gefixeerd, waardoor de patiënt verplicht wordt om de aangedane zijde te gebruiken. Het principe is vergelijkbaar met het welbekende ooglapje. CIMT blijkt ook effectief bij kinderen met spasticiteit. Er lopen momenteel onderzoeken – overigens niet in het Wilhelmina Kinderziekenhuis – naar het nut van deze therapie gedurende de eerste levensjaren bij kinderen met vroegtijdig hersenletsel. van der Aa NE, Leemans A, Northington FJ, et al. Does diffusion tensor imagingbased tractography at 3 months of age contribute to the prediction of motor outcome after perinatal arterial ischemic stroke? Stroke. 2011;42:3410-4.

Drs. D. Dresden, arts/wetenschapsjournalist

7

Neuroimaging

Minisymposium rondom twee proefschriften UMC St Radboud

Cerebral small vessel disease: an update Onder deze titel werd op 30 november jongstleden een symposium gehouden in het UMC St Radboud Nijmegen ter gelegenheid van een dubbelpromotie van – inmiddels – dr. Anouk van Norden en dr. Karlijn de Laat. Tijdens het symposium werd een actueel overzicht gegeven over ‘small vessel disease’ door gerenommeerde sprekers en de promovendi zelf.

Prof. dr. Monique Breteler van het German Center for Neurodegenerative diseases, universiteit Bonn te Duitsland, besprak oorzaken van en over het steeds meer uitdijende spectrum van small vessel disease waartoe nu ook microbloedingen en afwijkingen in de witte stof die alleen met behulp van nieuwe scantechnieken zoals diffusion tensor imaging (DTI) kunnen worden aangetoond, behoren. Daarna sprak prof. dr. Philip Scheltens, directeur van het Alzheimercentrum van het VUmc, over de rol van vasculaire afwijkingen in de hersenen en het ontstaan van dementie. Het wordt steeds duidelijker dat geringe vasculaire afwijkingen in de hersenen slechts een bescheiden rol spelen bij het ontstaan van cognitieve stoornissen, maar dat ernstige en uitgebreide wittestofafwijkingen en infarcten uit-

eindelijk mede bijdragen aan het ontstaan van dementie. Dr. Geert Jan Biessels van het Vascular Cognitive Impairment centrum van

nen beschadigen en bij sommige mensen leiden tot invaliderende cognitieve en motorische symptomen, maar bij de meeste helemaal

Ernstige en uitgebreide wittestofafwijkingen en infarcten dragen bij aan dementie het UMC Utrecht hield een fraaie presentatie over de rol van hoge veldsterkte MRI (7 Tesla) bij het aantonen van vasculaire afwijkingen die met geringere veldsterkte niet waarneembaar zijn. De eerste resultaten zijn veelbelovend, maar de klinische relevantie moet nog worden aangetoond. Mede door het gebruik van innovatieve MRI-technieken binnen goed omschreven onderzoekspopulaties, wordt steeds meer duidelijk hoe vasculaire risicofactoren sluipenderwijs de herse-

niet! Over de onderliggende oorzaak naar het hoe en waarom van deze opmerkelijke constatering hebben de collegae Van Norden en De Laat hun proefschriften geschreven. Zij hebben binnen een groep van meer dan 500 patiënten met small vessel disease gekeken naar veranderingen in de witte stof, onder meer met de eerder genoemde DTI-scan, en het effect daarvan op cognitie en motoriek. Hieronder vindt u hun belangrijkste bevindingen.

Cognitief en motorisch functioneren bij ouderen met cerebral small vessel disease Cerebral small vessel disease wordt op een MRI-scan van de hersenen gekenmerkt door wittestofafwijkingen, lacunaire infarcten en microbloedingen. Het is geassocieerd met vasculaire risicofactoren zoals hypertensie, en komt veel voor bij ouderen; meer dan 90% van de ouderen heeft enige mate van small vessel disease. Small vessel disease kan leiden tot acute symptomen zoals een TIA of een lacunair syndroom, maar ook tot subacute klachten zoals stoornissen van de cognitie of motoriek. Mensen met small vessel disease presteren echter zeer verschillend op cognitief niveau en bij het lopen. Een van de verklaringen hiervoor zou kunnen zijn dat met name personen met meer wittestofafwijkingen, lacunaire infarcten of microbloedingen meer problemen hebben. Uit eerder

behoorlijk kunnen verschillen in mate van beschadiging (microstructurele integriteit) van de witte stof. Het zou kunnen zijn dat de microstructurele integriteit van de wittestofafwijkingen juist bepaalt welke personen stoornissen krijgen in het cognitief of motorisch functioneren. Daarnaast zou de

Heeft het maken van een DTI-scan naast een conventionele MRI-scan nut in de klinische praktijk? onderzoek bleek echter dat deze relaties met cognitie zwak zijn en voor het lopen is dit nog niet uitgebreid onderzocht. Een andere verklaring komt voort uit pathologisch onderzoek. Daaruit blijkt namelijk dat alhoewel wittestofafwijkingen er op een conventionele MRI hetzelfde uitzien, deze toch 8

*!.5!2)s6/,s.2

microstructurele integriteit van de witte stof die er normaal uitziet op conventionele MRI – die veelal het grootste deel van de witte stof vormt – kunnen bijdragen aan de aanwezigheid van cognitieve stoornissen. De microstructurele integriteit van de witte stof kan worden gemeten met een nieuwe

MRI-techniek genaamd ‘diffusion tensor imaging’ (DTI).

Proefschriften In hun proefschriften beschrijven De Laat en Van Norden de associaties tussen afwijkingen in de hersenen die zijn gerelateerd aan small vessel disease – in beeld gebracht met conventionele MRI en DTI – en het cognitief en motorisch functioneren. Het onderzoek werd uitgevoerd binnen de RUN DMC (Radboud University Nijmegen Diffusion tensor and Magnetic resonance imaging Cohort)-studie; een prospectieve cohortstudie die de risicofactoren voor de bovengenoemde MRI-afwijkingen bij small vessel disease onderzoekt evenals de gevolgen daarvan op cognitie, motoriek en stemming. Aan de cohortstudie namen 503 personen deel. Zij waren tussen de 50 en

Anouk van Norden promoveerde op 30 november 2011

85 jaar, vertoonden tekenen van small vessel disease, maar nog geen dementie of Parkinson(isme). Het cognitief functioneren werd getest

met behulp van een uitgebreid neuropsychologisch testprotocol en de motoriek onder meer met behulp van de GAITRite, een loopmat.

Neuroimaging

De Laat en Van Norden vonden dat personen met meer wittestofafwijkingen of lacunaire infarcten slechter liepen, met name door een kortere paslengte, dan degenen met minder van deze afwijkingen. Voor het cognitief functioneren was dit reeds eerder in verschillende onderzoeken aangetoond. Voor beide uitkomstmaten is daarnaast de associatie met het aantal microbloedingen onderzocht. Op basis van T2*-opnames werden de aanwezigheid, het aantal en de locatie van de microbloedingen geteld. 10% van de deelnemers had een of meer microbloedingen. Zij stelden vast dat het aantal microbloedingen was gerelateerd aan zowel het cognitief als motorisch functione-

rele integriteit van de witte stof en het cognitief en motorisch functioneren, gemeten met DTI. DTI meet de mate (gemiddelde diffusiviteit, MD) en de richting (fractionele anisotropie, FA) van diffusie van watermoleculen. Bij een afname van de microstructurele integriteit van de witte stof verwacht men een toename van de MD en een afname van de FA. DTI meet niet alleen de microstructurele integriteit van de wittestofafwijkingen zelf, maar ook dat deel van de witte stof dat normaal oogt op conventionele MRI en het grootste deel van de witte stof beslaat. Het bleek dat zowel de microstructurele integriteit van de wittestofafwijkingen alsook de normaalogende witte stof correleerden met cognitief en motorisch

Het aantal microbloedingen was gerelateerd aan zowel het cognitief als motorisch functioneren ren, onafhankelijk van het volume wittestofafwijkingen en aantal lacunaire infarcten. Tevens waren microbloedingen gerelateerd aan zeer vroege cognitieve problemen, subjectieve cognitieve klachten. Voornamelijk microbloedingen in de frontale en temporale kwabben waren gerelateerd aan zowel cognitief functioneren als het lopen.

Een DTI-benadering In het tweede deel van beide proefschriften worden de relaties beschreven tussen de microstructu-

functioneren, deels onafhankelijk van small vessel disease zichtbaar op de conventionele MRI. Deze relaties waren het meest sterk in de groep personen met de meest ernstige wittestofafwijkingen.

MRI versus DTI Uit deze eerdere resultaten blijkt dat DTI ons meer inzicht geeft in de onderliggende pathofysiologische mechanismen van cognitieve stoornissen en loopstoornissen bij personen met small vessel disease. In het derde deel van beide proef-

Karlijn de Laat Mw. dr. K.F. de Laat verdedigde haar proefschrift een dag voor het minisymposium, op 29 november 2011. De titel van het proefschrift luidt: ‘Motor performance in individuals with cerebral small vessel disease: an MRI study’. Promotoren waren prof. dr. B.R. Bloem en prof. dr. D.G. Norris, als copromotoren traden op dr. F-E de Leeuw en dr. E.J. van Dijk. Sinds 1 november 2011 is Karlijn de Laat neuroloog in het HagaZiekenhuis te Den Haag.

Anouk van Norden Mw. dr. A.G.W. van Norden promoveerde een dag na haar collega-promovenda op 30 november 2011 aan de Radboud Universiteit Nijmegen op het proefschrift getiteld: ‘Cognitive function in elderly individuals with cerebral small vessel disease: an MRI study’. Haar promotor was prof. dr. B.R. Bloem. Als copromotoren traden op dr. F-E de Leeuw en dr. E.J. van Dijk. Anouk van Norden is tot maart 2012 aios Neurologie in Nijmegen, gevolgd door een stroke fellowship in Toronto, VS.

schriften wordt beschreven of het maken van een DTI-scan naast (of in plaats van) een conventionele MRI-scan nuttig is in de klinische praktijk. Bijvoorbeeld om als clinicus beter te kunnen schatten in hoeverre de cognitieve dan wel motorische stoornissen van een patiënt worden verklaard door small vessel disease. Een andere vraag is of een DTI-parameter – zoals de MD – zou kunnen dienen als marker voor cognitief en motorisch functioneren, bijvoorbeeld in een therapeutische trial bij small vessel disease. Hoewel de MD van de witte stof meer verklaarde dan elk van de andere MRI-parameters apart, was dit nauwelijks meer dan bijvoorbeeld het volume wittestofafwijkingen. Daarnaast bleek dat de microstructurele integriteit van de witte stof niet significant meer verklaarde dan alle afwijkingen op conventionele MRI bij elkaar. Bovendien verklaarden al deze MRI-afwijkingen slechts een klein percentage (±6% voor cognitie en ±7% voor de motoriek).

Karlijn de Laat promoveerde op 29 november 2011

Neurology News International is digitaal Samenwerking NNI en www.care4cure.nl In december 2011 is een unieke samenwerking gestart tussen Neurology News International (NNI) en het opiniërende platform voor medisch professionals Care4Cure.


'



  

'



13 12 10 09

de Rol van amyloïdbinden eiwitten bij Alzheimer

04

03

04

risico op GuillainGeen verhoogd Barré na H1N1-vaccinatie kans op ruptuur Koffie vergroot aneurysma intracranieel

05

05

Eerste orale medicijn MS op komst

voor

ook bij milde Sterftekans verhoogd cognitieve stoornis bij CT zeer nauwkeurig bloeding subarachnoïdale

Geregisseerde

06

07

etiologische Zoeken naar diagnose VCI

Hilten: Prof. Bob van “Meten is weten” bij Nieuwe innovaties MS behandeling in lumbaalpunctie Bijwerkingen kaart gebracht

08

15

Tijd voor gespierde

taal

bij draagsters Hartafwijkingen Duchenne/Becker

uitholling Belangrijk derde

06

15

en Serie ‘kwaliteit Schellekens kosten’: Wim 10

13

Korte berichten

Agenda

den gen bij FTD gevon

Care4Cure.nl Conclusie Concluderend kunnen we zeggen dat veranderingen van de hersenen gerelateerd aan small vessel disease zijn geassocieerd met het cognitief en motorisch functioneren. Het effect is echter bescheiden en klinisch niet relevant voor de meeste mensen met milde tot matige wittestofafwijkingen. Alhoewel DTIparameters evenveel verklaren als conventionele MRI-parameters in relatie tot cognitie en motoriek, lijken ze geen toegevoegde waarde te hebben bovenop conventionele MRI-parameters in de klinische praktijk. Ze helpen ons echter wel om meer inzicht te krijgen in de onderliggende pathofysiologische processen die achteruitgang in cognitie en motoriek veroorzaken bij mensen met small vessel disease. Uit ander onderzoek blijkt bovendien dat DTI-parameters progressie van small vessel disease eerder en daarmee beter detecteren dan conventionele MRI-maten. DTI zou derhalve toch een goede surrogaat uitkomstmaat voor cognitieve en motorische stoornissen in therapeutische trials bij mensen met small vessel disease kunnen zijn. Dr. F-E de Leeuw, mw. dr. K.F. de Laat en mw. dr. A.G.W. van Norden, UMC St Radboud

Care4Cure is een onafhankelijk platform voor medici en ondersteunt hen met relevante medisch-inhoudelijke informatie. Het platform geeft toegang tot zaken die een arts dagelijks nodig heeft. Service en comfort staan voorop. Care4Cure biedt actueel medisch nieuws, een eigen sectie per specialisme, toegang tot databanken, medische adreslijst, casuïstiek en geneesmiddeleninformatie en commentaren van opinieleiders over nieuwe ontwikkelingen. e Nationale campagn

ALS

spraakgestart met een is Stichting ALS overleden 15 september komen inmiddels Op donderdag bij hen de In reclamespotjes ze zijn, wanneer makende campagne. vertellen wie Stichting ALS het woord. Zij hen betekent. patiënten aan wat dat voor tot meer is gesteld en op te roepen diagnose ALS te generen en in wijze aandacht (publieks)acties hoopt op deze staan diverse komende maanden onderzoek. De ls.nl ALS. www.stichting-a het teken van

Levien Willemse

Conventionele MRI

lees verder op

pagina 2 X

          

GG  QGG LQG LQ LQ B B B B B VB ZVB HZV QHZ BQH \BQ J\B RJ\ ORJ ROR URO XUR QHX BQ BQH    

Neurology News International Sinds 2010 houdt Neurology News International u op de hoogte van de nieuwste ontwikkelingen op het gebied van onderzoek. NNI staat voor actualiteit, wetenschap en betrokkenheid bij de praktijk, weergegeven in de vorm van interviews, verslaggeving van de belangrijkste congressen en het laatste nieuws over onderzoeken.

Overal toegankelijk voor PC, iPhone, iPad en Android Vanaf dit moment zijn alle eerder verschenen edities van NNI (sinds december 2010) te raadplegen en te downloaden vanaf een eigen pagina op www.care4cure.nl. U heeft dan tevens toegang tot de overige pagina’s op deze site, boordevol artikelen, opinies en casus. Scan de QR-code om direct toegang te krijgen via iPhone, iPad en Android. Bent u een medisch professional en heeft u nog geen toegang tot www.care4cure.nl? Medici kunnen zich kosteloos registreren. Ga naar www.care4cure.nl/gebruiker/registratie Onafhankelijk platform voor medici

• De makkelijkste manier van bijblijven • Medisch-inhoudelijke updates uit peer-reviewed tijdschriften • Toegang tot belangrijke databanken, adreslijsten • U vindt het op www.care4cure.nl

9

Korte berichten

Gennetwerken bij hersenziekten Simone de Jong heeft in haar proefschrift genen en gennetwerken in kaart gebracht die mogelijk zijn betrokken bij neuropsychiatrische aandoeningen zoals schizofrenie. Naar verwachting worden deze aandoeningen veroorzaakt door een groot aantal genen met ieder een klein effect, daarom zijn traditionele methodes ontoereikend. De Jong heeft gebruikgemaakt van genexpressie-informatie. Het combineren van verschillende lagen genetische informatie, voornamelijk genexpressie, is waardevol om zowel individuele genen als gennetwerken te ontdekken. UMC Utrecht, 8 december 2011

Geurts lid van Jonge Academie KNAW Neurobioloog Jeroen Geurts is een van de tien nieuwe leden van De Jonge Akademie, een zelfstandig en innovatief platform van jonge topwetenschappers binnen de KNAW. Geurts is geselecteerd vanwege zijn internationale onderzoek naar neurodegeneratieve aandoeningen en cognitieve stoornissen. Met zijn boeken, columns en lezingen slaat hij bovendien een brug tussen wetenschappelijk onderzoek en het grote publiek, aldus de Akademie. De officiële installatie van de nieuwe leden vindt plaats op 16 maart 2012 in het Trippenhuis van de KNAW. VUmc, 24 november 2011

Diepe hersenstimulatie bij epilepsie In het MUMC+ is een nieuwe epilepsietherapie met succes toegepast. Het gaat om diepe hersenstimulatie (DBS) bij een zeer moeilijk te behandelen vorm van epilepsie die bijna 30.000 Nederlanders treft. De nieuwe DBS-therapie maakt gebruik van een neurostimulator, die wordt geïmplanteerd in het lichaam en vervolgens onderhuids met geleidingsdraadjes wordt verbonden met de hersenen. Uitgebreide studies in de VS hebben aangetoond dat DBS van de thalamus een oplossing kan bieden bij ernstige vormen van epilepsie. De DBS-therapie is ontwikkeld door Medtronic. MUMC, 24 november 2011 10

*!.5!2)s6/,s.2

Multifocale motore neuropathie

Een buitenbeentje binnen de polyneuropathieën: zeldzaam, maar goed behandelbaar “Het is belangrijk dat collega’s de ziekte herkennen”, geeft prof. dr. L.H. van den Berg, neuroloog in het UMC Utrecht, mee als take home message over multifocale motore neuropathie. “Omdat het een behandelbare ziekte betreft, is het belangrijk dat de diagnose op tijd wordt gesteld.” Multifocale motore neuropathie (MMN) is een zeldzame inflammatoire aandoening, die wordt gekenmerkt door een progressieve zwakte van de armen die kan leiden tot aanzienlijke beperkingen van simpele handmatige taken. Indien geen behandeling plaatsvindt, kan ziekteprogressie ontstaan met ernstige spierzwakte, spieratrofie en fasciculaties. “MMN gaat in tegen alle principes van een polyneuropathie”, laat Van den Berg weten over het ziektebeloop. MMN is namelijk in tegenstelling tot de meeste polyneuropathieën een puur motorische vorm die meestal begint aan de armen. Ongeveer de helft van de patiënten is ondanks de beperkingen in staat hun werk te blijven uitoefenen,

hoewel hiervoor soms aanpassingen nodig zijn.

Juiste diagnose MMN is een uitzonderlijke en vrij zeldzame neuropathie, waarvan de oorzaak pas in 1988 voor het eerst is beschreven.1 Van den Berg heeft over deze aandoening onlangs een review gepubliceerd in Nature Reviews Neurology.2 Daarin staan de diagnostische criteria, huidige kennis over de pathogenese en de momenteel beschikbare behandelopties bij MMN uitgebreider beschreven. Bij circa 100 Nederlanders – overwegend mannen – is MMN vastgesteld. De diagnose wordt echter nogal eens gemist, voegt de Utrechtse neuroloog toe. Het

wordt vaak verward met enkele meer frequent voorkomende aandoeningen, zoals amyotrofische laterale sclerose (ALS) of andere voorhoornaandoeningen. Zeker in de beginstadia kunnen beide aan-

en behandelopties is het essentieel om beide ziekten van elkaar te differentiëren. Daarnaast dient met een adequate anamnese onderscheid te worden gemaakt met enkele aanverwante

De onderliggende pathologische mechanismen van MMN zijn nog niet volledig opgehelderd doeningen veel op elkaar lijken. Bij ALS bestaat echter een matige prognose, waarbij de overleving gemiddeld slechts drie jaar is; MMN kent doorgaans een normale levensverwachting. Terwijl bij ALS ook het centrale motorische neuron is aangedaan, geldt dat niet voor MMN. Gezien de verschillen in prognose

ontstekingsachtige aandoeningen, bijvoorbeeld: s Guillain-Barré syndroom (GBS) ontstaat meestal acuut dan wel binnen een week; s Chronische inflammatoire demyeliniserende polyneuropathie (CIDP) is vaak symmetrisch en sensibel; en

Naam van het geneesmiddel KIOVIG 100 mg/ml, oplossing voor infusie Farmaceutische vorm Kleurloze of bleekgele oplossing. Samenstelling 1 ml bevat 100 mg humane normale immunoglobuline (IVIg), waarvan minstens 98% IgG. Beschikbare flacongroottes: 10 ml (1 gr) r , 25 ml (2.5 gr) r , 50 ml (5 gr) r , 100 ml (10 gr) r , 200 ml (20 gr) r en 300 ml (30 gr) r , Distributie IgG-subklassen: IgG1 *56,9%, IgG2 *26,6%, IgG3 *3,4%, IgG4 *1,7%. Maximaal gehalte aan IgA: 0,14 mg/ml. Geproduceerd uit humaan donorplasma. Indicaties Ve V rva v ngin i gsth t era r pie biji volwa w ssenen en ki kinde d re r n en adolescenten (0 ( -18 ja j ar) r : primaire immunodeficiëntiesyndromen met tekortschietende productie van antilichamen; hypogammaglobulinemie en recidiverende bacteriële infecties bij patiënten met chronische lymfatische leukemie (CLL) L bij wie profy f lactische antibiotica niet zijn aangeslagen; hypogammaglobulinemie en recidiverende bacteriële infecties bij patiënten met stabiel multipel myeloom bij wie pneumokokkenvaccinatie niet is aangeslagen; hypogammaglobulinemie bij patiënten na allogene beenmergtransplantatie; aangeboren aids en recidiverende bacteriële infecties. Immunomodula l ti t e biji volwa w ssenen en ki kinde d re r n en adolescenten (0 ( -18 ja j ar) r : primaire immune trombocytopenie (ITP), bij patiënten met een hoog risico op bloedingen of vóór een chirurgische ingreep ter correctie van het trombocytenaantal; syndroom van Guillain Barré; ziekt k e van Kawasaki; multifocale motorische neuropathie (MMN). Contra-indicaties Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of een van de hulpstofffen. Overgevoeligheid voor humane immunoglobulinen, met name bij patiënten met antilichamen tegen IgA. Wa W arschuwingen en voorzorgen De aanbevolen infusiesnelheid (rubriek 4.2 van de IB1 tekst) strikt k aanhouden. Gedurende de hele infusieperiode patiënten strikt k bewaken en zorgvuldig observeren. Bepaalde bijwerkingen kunnen vaker optreden bij hoge infusiesnelheid of bij patiënten die voor het eerst humane normale immunoglobuline krijgen of, in zeldzame gevallen, wanneer van humaan normaal immunoglobulineproduct wordt gewisseld of wanneer lange tijd verstreken is sinds de vorige infusie. In geval van bijwerkingen de toedieningssnelheid verlagen of de infusie stoppen, afhankelijk van de aard en ernst van de bijwerking. In geval van shock, standaard medische behandeling toepassen. Vo V orwaarden voor toediening: voldoende hydratie vóór het begin van de infusie met IVIg, controle van uitgescheiden urine en creatininegehaltes in het serum, vermijden comedicatie met lisdiuretica. Indien nodig bij patiënten met diabetes mellitus, kan verdunning met een 5%-glucoseoplossing worden heroverwogen. Ove v rrg gevoeliligheid Echte overgevoeligheidsreacties kunnen in zeldzame gevallen optreden bij patiënten met antilichamen voor IgA. IVIg is niet geï e ndiceerd bij patiënten met selectieve IgAdeficiëntie bij wie de IgAdeficiëntie de enige afw f ijking van belang is. In zeldzame gevallen kan de humane normale immunoglobuline leiden tot een daling van de bloeddruk met een anafy f lactische reactie tot gevolg. Tr Tromboembolile Er zijn klinische aanwijzingen van een verband tussen IVIgtoediening en tromboembolische incidenten. Een mogelijke oorzaak is een relatieve toename van de bloedviscositeit bij risicopatiënten. Er moet voorzichtigheid worden betracht bij het voorschrijven en infunderen van IVIg bij patiënten met overgewicht en patiënten met reeds aanwezige risicofactoren voor trombotische incidenten. Er dient rekening te worden gehouden met kans op hyperproteï e nemie, verhoogde serumviscositeit en vervolgens relatieve pseudohyponatriëmie. Bij risico op trombo-embolische bijwerkingen toediening met de laagst mogelijke infusiesnelheid en dosis. Acute nieri rinsuffi f ciënti t e is gerapporteerd. In de meeste gevallen konden specifieke risicofactoren worden aangewezen. Hoewel deze meldingen over nierdisfunctie en acuut nierfalen in verband worden gebracht met het gebruik van een groot aantal toegelaten IVIgproducten die diverse hulpstofffen zoals sucrose, glucose en maltose bevatten, maken producten met sucrose als stabilisator een onevenredig deel uit van het totale aantal meldingen. Bij verminderde nierfunctie moet stopzetting van de IVIg-toediening worden overwogen. Bij risicopatiënten kan het gebruik van IVIg-producten zonder deze hulpstofffen worden overwogen. KIOVIG bevat geen sucrose, maltose of glucose. Bij risico op acuut nierfalen toediening met de minimaal haalbare infusiesnelheid en dosis. Nietcardiogeen longoedeem (TR TRALI, I, tr transfu f sieg gere r la l teerd r acuut long glets t el)l is gerapporteerd. Asep epti tische menin i giti tis is gerapporteerd. Eventuele aseptische meningitis doet zich meestal voor binnen enkele uren tot 2 dagen na behandeling met IVIg en kan vaker voorkomen bij een hoge IVIg-dosis (2 g/kg). Staken van de behandeling met IVIg heeft f geleid tot afname binnen enkele dagen, zonder gevolgen. IVIgproducten kunnen antistofffen tegen bloedgroepen bevatten die kunnen werken als hemolysinen en in i -vi v vo-coating van rode bloedcellen met immunoglobuline kunnen veroorzaken, wat een positieve directe antiglobulinetest (Coombstest) en, in zeldzame gevallen, hemolyse kan veroorzaken. Na IVIgtherapie kan een hemoly lyti tische anemie ontstaan. Na infusie van immunoglobuline kan de tijdelijke stijging van de diverse passief overgebrachte antistofffen in het bloed van patiënten leiden tot een vertekend positief resultaat in sero r log gis i che tests t . KIOVIG is verv r aardigd uit humaan plasma. Ondanks diverse voorzorgsmaatregelen kan de kans op het overdragen van infectieuze agentia niet volledig worden uitgesloten. Dit geldt ook voor onbekende of pas ontdekt k e virussen en overige pathogenen. Aanbevolen wordt van iedere toediening de naam en het partijnummer (lot) van het product te registreren. Bijwerkingen Er kunnen af en toe bijwerkingen optreden zoals rillingen, hoofdpijn, koorts, braken, allergische reacties, misselijkheid, gewrichtspijn, lage bloeddruk, matige pijn in de onderrug. Wa W argenomen bij gebruik humane normale immunoglobuline: zeldzame gevallen van plotselinge bloeddrukdaling en in geï e soleerde gevallen anafy f lactische shock, zelfs als bij eerdere toediening geen overgevoeligheid optrad; reversibele aseptische meningitis; zeldzame gevallen van voorbijgaande huidreacties; reversibele hemolytische reacties met name bij patiënten met bloedgroep A, B of AB, in zeldzame gevallen transfusie vereist bij hemolytische anemie na hoge doses IVIg; verhoging van het serumcreatinineniveau en/of acuut nierfalen. Zeer zelden: trombo-embolische reacties zoals myocardinfarct, beroerte, longembolie en diepe veneuze trombose. De bijwerkingen die gemeld zijn tijdens drie studies en postmarketing zijn hieronder samengevat en in categorieën ingedeeld volgens de MedDRA-systeemorgaanklasse en –frequentie. De frequenties zijn geëvalueerd aan de hand van de volgende conventie: zeer vaak (* 1/10); vaak (* 1/100, < 1/10); soms (* 1/1000, < 1/100); zelden (* 1/10 000, < 1/1000); zeer zelden (< 1/10 000); niet bekend (kan met de beschikbare gegevens niet worden bepaald). Infecties en parasitaire aandoeningen: bronchitis, nasofaryngitis (vaak) k . Chronische sinusitis, schimmelinfectie, infectie, nierinfectie, sinusitis, infectie van de bovenste luchtwegen, infectie van de urinewegen, bacteriële infectie van de urinewegen (soms). Aseptische meningitis (zelden). Bloed- en lymfstelselaandoeningen: anemie, lymfadenopathie (soms). Hemolyse (niet bekend). Immuunsysteemaandoeningen: anafy f lactische shock, anafy f lactische reactie, overgevoeligheid (niet) bekend. Endocriene aandoeningen: thyroïdstoornis (soms). Psychische stoornissen: angst (soms). Zenuwstelselaandoeningen: hoofdpijn (zeer vaak) k . Duizeligheid, migraine (vaak) k . Geheugenverlies, brandend gevoel, spraakstoornissen, smaakstoornissen, slapeloosheid (soms). TIA, trillen (niet bekend). Oogaandoeningen: conjunctivitis, pijn aan het oog, zwelling van het oog (soms). Evenwichtsorgaan- en ooraandoeningen: vertigo, vaak. Vloeistof in middenoor (soms). Hartaandoeningen: tachycardia (vaak) k . Bloedvataandoeningen: blozen, hoge bloeddruk (vaak) k . Koud gevoel in de ledematen, flebitis (soms). Diep-veneuze trombose, hypotensie (niet bekend). Ademhalingsstelsel-, borstkas- en mediastinumaandoeningen: hoesten, rinorree (vaak) k . Astma, verstopte neus, orofaryngale zwelling, faryngolaryngale pijn (soms). Pulmonale embolie, pulmonaal oedeem, dyspneu (niet bekend). Maag-darmstelselaandoeningen: diarree, misselijkheid, braken (vaak) k . Buikpijn (niet bekend). Huid- en onderhuidaandoeningen: pruritus, rash, urticaria (vaak) k . Angioneurotisch oedeem, acute urticaria, koud zweet, ontwikkeling van blauwe plekken, dermatitis, erythemateuze rash, pruritische rash (soms). Hyperhidrose (niet bekend). Skeletspierstelsel- en bindweefselaandoeningen: rugpijn, spierpijn, pijn in de ledematen (vaak) k . Spierkrampen (soms). Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen: pyrexia (zeer vaak) k . Ve V rmoeidheid, griepachtige ziekt k e, pijn op de toedieningsplaats, zwelling van de toedieningsplaats, rigor (vaak) k . Pruritus op de toedieningsplaats, gevoel van beklemming op de borst, heet gevoel, flebitis op de toedieningsplaats, reactie op de toedieningsplaats, gevoeligheid op de toedieningsplaats, gevoel van onwel zijn, perifeer oedeem, zwelling (soms). Pijn op de borst, koude rillingen (niet bekend). Onderzoeken: verhoogde lichaamstemperatuur (vaak) k . Ve V rhoogde bloedcholesterol, verhoogde bloedcreatinine, verhoogde bloedureum, verlaagde hematocriet, verminderd aantal rode bloedcellen, versnelde ademhaling, verminderd aantal witte bloedcellen (soms). Directe Coombs-test positief, verminderde zuurstofsaturatie (niet bekend). Letsel, intoxicaties en verrichtingscomplicaties: transfusiegerelateerd acuut longletsel (niet bekend). Houder van de vergunning voor het in de handel brengen Baxter AG Industriestrasse 67 A-1221 Wenen, Oostenrijk A everingswijze UR. Gedetailleerde informatie over dit geneesmiddel is beschikbaar op de website van het Europese Geneesmiddelenbureau: http:// Afl //www.ema.europa.eu. BS/2011/126-12/2011. Baxter B.V. | Kobaltweg 49 | 3542 CE | Utrecht | Tel: 030 - 24 88 911 | Fax: 030 - 24 88 671

AVONEX® PRODUCTINFORMATIE

Samenstelling: 1 voorgevulde injectiespuit van 0,5 ml oplossing voor injectie bevat 30 microgram (6 miljoen IE) interferon bèta-1a. Samenstelling BIO-SET: Poeder en oplosmiddel voor oplossing voor injectie bevat 30 microgram (6 miljoen IE) interferon bèta-1a per injectieflacon. Na reconstitutie met het oplosmiddel bevat de injectieflacon 1 ml oplossing. Indicaties: patiënten waarbij de diagnose relapsing multiple sclerose (MS) is gesteld. Tijdens klinisch onderzoek werd dit gekenmerkt door 2 of meer acute exacerbaties in de voorafgaande 3 jaren zonder aanwijzingen voor continue progressie tussen de exacerbaties in; AVONEX vertraagt de progressie van invaliditeit en verlaagt de frequentie van exacerbaties. AVONEX is ook geïndiceerd voor de behandeling van patiënten die een enkele episode van demyelinisatie met een actief ontstekingsproces hebben doorgemaakt als deze exacerbatie ernstig genoeg is om behandeling met intraveneuze corticosteroïden te rechtvaardigen, als alternatieve diagnoses zijn uitgesloten en als het is vastgesteld dat deze patiënten een verhoogd risico lopen op de ontwikkeling van klinisch definitieve MS. Behandeling met AVONEX® dient te worden gestaakt bij patiënten bij wie een progressieve vorm van MS ontstaat. Dosering en wijze van toediening voorgevulde injectiespuit: 30 microgram (in een oplossing van 0,5 ml), welke wekelijks éénmalig intramusculair (IM) geïnjecteerd wordt. Dosering en wijze van toediening injectiepoeder (BIO-SET): 30 microgram (in een oplossing van 1 ml), welke wekelijks éénmalig intramusculair (IM) geïnjecteerd wordt. De aanvang van de behandeling dient te geschieden onder toezicht van een arts met ervaring in de behandeling van de ziekte. Voorafgaand aan en 24 uur na elke injectie wordt toediening van een antipyretisch analgeticum geadviseerd teneinde de griepachtige symptomen, gerelateerd aan toediening van AVONEX, te verminderen. De veiligheid en werkzaamheid van AVONEX bij adolescenten in de leeftijd van 12 tot 16 jaar en bij kinderen jonger dan 12 jaar zijn nog niet vastgesteld. Contra-indicaties: initiatie van de behandeling tijdens de zwangerschap, patiënten met een voorgeschiedenis van overgevoeligheid voor een natuurlijk of recombinant interferon bèta, voor menselijk serumalbumine (alleen aanwezig in BIO-SET) of voor één van de hulpstoffen. Patiënten met een actuele ernstige depressie en/of suïcidale gedachten. Waarschuwingen en voorzorgen: De meest voorkomende bijwerkingen die verband houden met interferon bèta zijn symptomen van het griepachtig syndroom. Deze treden gewoonlijk vooral op bij de aanvang van de behandeling en nemen bij voortzetting van de behandeling in frequentie en ernst af. Voorzichtigheid is geboden bij het toedienen van AVONEX aan patiënten met eerdere of actuele depressieve stoornis, met name bij die stoornissen met voorboden van suïcidale gedachten. Het is bekend dat depressie en suïcidale gedachten in toenemende frequentie optreden bij patiënten met Multiple Sclerose en in samenhang met gebruik van interferon. Aan patiënten die met AVONEX worden behandeld, moet worden geadviseerd symptomen van depressie en/of suïcidale gedachten onmiddellijk aan de voorschrijvend arts te melden. Patiënten die symptomen van depressie vertonen, moeten tijdens behandeling met AVONEX goed worden geobserveerd en waar nodig worden behandeld. Staken van de behandeling met AVONEX moet worden overwogen. Voorzichtigheid is geboden bij het toedienen van AVONEX aan patiënten met een voorgeschiedenis van convulsies, bij patiënten die met anti-epileptica worden behandeld, met name indien de epilepsie niet afdoende kan worden gereguleerd met anti-epileptica. Voorzichtigheid is geboden en nauwgezette observatie moet worden overwogen bij het toedienen van AVONEX aan patiënten met ernstige nier- en leverinsufficiëntie en aan patiënten met ernstige myelosuppressie. Bij het gebruik van interferon bèta is post-marketing leverbeschadiging gemeld, waaronder verhoogde leverenzymconcentraties in serum, hepatitis, auto-immune hepatitis en leverinsufficiëntie. In sommige gevallen traden deze reacties op bij gebruik van andere geneesmiddelen die in verband worden gebracht met leverbeschadiging. Niet vastgesteld is wat het eventuele bijkomende effect is van meerdere geneesmiddelen of andere hepatotoxische middelen (zoals alcohol). Patiënten moeten worden gecontroleerd op aanwijzingen voor leverbeschadiging en voorzichtigheid moet worden betracht wanneer interferonen gelijktijdig worden gebruikt met andere geneesmiddelen die in verband worden gebracht met leverbeschadiging. Het is aan te bevelen om gedurende de behandeling met AVONEX een bepaling van het aantal en het type leukocyten, het aantal thrombocyten en bloedchemie, waaronder leverfunctietesten, uit te voeren. Gegevens verkregen met patiënten die tot twee jaar zijn behandeld met AVONEX duiden erop dat ongeveer 5% tot 8% van de patiënten neutraliserende antilichamen ontwikkelt. De afsluitdop van de voorgevulde injectiespuit bevat droog natuurlijk rubber dat allergische reacties kan veroorzaken. Interacties: Er zijn geen formele studies bij de mens uitgevoerd naar interactie van AVONEX met andere geneesmiddelen. De klinische studies duiden erop dat MS-patiënten tijdens exacerbaties gelijktijdig met AVONEX en corticosteroïden of ACTH kunnen worden behandeld. Voorzichtigheid is geboden indien AVONEX wordt toegediend in combinatie met geneesmiddelen die een smalle therapeutische breedte hebben en die voor klaring grotendeels afhankelijk zijn van het cytochroom P450 systeem in de lever, bijv. anti-epileptica en sommige klassen antidepressiva. Zwangerschap en lactatie: zie contra-indicaties. Vruchtbare vrouwen moeten effectieve contraceptie gebruiken. Als patiënte tijdens het gebruik van AVONEX zwanger wordt of van plan is zwanger te worden, dient zij te worden geïnformeerd over de mogelijke gevaren en moet het staken van de behandeling worden overwogen. Het is niet bekend of AVONEX in de moedermelk wordt uitgescheiden. Vanwege de kans op ernstige bijwerkingen bij zogende baby’s moet worden besloten hetzij de borstvoeding, hetzij de behandeling met AVONEX te staken. Bijwerkingen: De hoogste incidentie van bijwerkingen die samenhangen met de behandeling met AVONEX zijn gerelateerd aan griepachtige symptomen. De meest gerapporteerde griepachtige symptomen zijn spierpijn, koorts, koude rillingen, zweten, asthenie, hoofdpijn en misselijkheid. Deze griepachtige symptomen komen vooral bij aanvang van de behandeling voor maar nemen bij voortzetting van de behandeling zowel in frequentie als ernst af. Zeer vaak voorkomende bijwerkingen zijn: Zenuwstelselaandoeningen: hoofdpijn; Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen: griepachtige symptomen, pyrexie, koude rillingen, transpireren. Vaak voorkomende bijwerkingen zijn: Voedings- en stofwisselingsstoornissen: anorexie; Psychische stoornissen: insomnia, depressie; Zenuwstelselaandoeningen: hypo-esthesie, spasticiteit; Bloedvataandoeningen: blozen; Ademhalingsstelsel-, borstkas-, en mediastinumaandoeningen: rhinorrhoea; Maagdarmstelselaandoeningen: braken, diarree, misselijkheid; Huid- en onderhuidaandoeningen: uitslag, verhoogde transpiratie, contusie; Bot-, skeletspierstelsel- en bindweefselaandoeningen: spierkramp, nekpijn, myalgie, artralgie, pijn in de extremiteiten, rugpijn, spierstijfheid, skeletspierstijfheid; Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen: pijn op de injectieplaats, erytheem of bloeduitstorting op de injectieplaats, asthenie, pijn, vermoeidheid, malaise, nachtelijk transpireren; Onderzoeken: In bloed: verlaagd aantal lymfocyten, witte bloedcellen of neutrofielen, verlaagde hematocrietwaarde, verhoogde kaliumwaarde, verhoogde ureumstikstofwaarde. Zie de geregistereerde productinformatie voor een compleet overzicht. Preklinische veiligheid: In studies bij resusapen naar de effecten van interferon bèta-1a op vruchtbaarheid en ontwikkeling werden bij zeer hoge doseringen anovulatoire en abortieve effecten waargenomen. Er zijn geen teratogene effecten of effecten op foetale ontwikkeling waargenomen maar de beschikbare informatie over de effecten van interferon bèta-1a in de peri- en post-natale periode is beperkt. Afleverstatus: UR. Verstrekkingsstatus: Volledig vergoed binnen de geldende criteria. Verpakking voorgevulde injectiespuit: 1 doos bevat 4 voorgevulde injectiespuiten van 0,5 ml. Iedere injectiespuit is verpakt in een verzegeld plastic bakje dat ook 1 injectienaald voor IM gebruik bevat. 1 ml voorgevulde injectiespuit van glas (Type 1) met verzegelde afsluitdop en zuiger (broombutyl) die 0,5 ml oplossing bevat. Bewaren bij 2-8 °C in de koelkast. NIET IN DE VRIEZER BEWAREN. Nummer in het communautaire geneesmiddelenregister: EU/1/97/033/003. Verpakking injectiepoeder (BIO-SET): 1 doos bevat vier doses. Elke dosis bevat een glazen injectieflacon met BIO-SET applicatie van 3 ml met daarin 30 μg interferon bèta-1a, een voorgevulde glazen injectiespuit van 1 ml met oplosmiddel en 1 naald. Bewaren beneden 25°C. NIET IN DE VRIEZER BEWAREN. Nummer in het communautaire geneesmiddelenregister: EU/1/97/033/002. Houder van de vergunning voor het in de handel brengen: BIOGEN IDEC LIMITED, 5 Roxborough Way, Maidenhead Berkshire SL6 3UD, Verenigd Koninkrijk. Datum van herziening van de tekst: Maart 2010. Raadpleeg de Samenvatting van de Productkenmerken voor nadere informatie.  

). ,).$*)'

4 $<@A/B@
 


.15<2C21
4 www.biogenidec.nl
4
www.avonex.nl 4 www.tysabri.nl

TYSABRI® PRODUCTINFORMATIE

Samenstelling: TYSABRI 300 mg concentraat voor oplossing voor infusie. Een injectieflacon bevat 15 ml concentraat voor oplossing voor infusie met daarin 300 mg natalizumab (20 mg/ml). Indicaties: TYSABRI is geïndiceerd als enkelvoudige ziektemodificerende therapie bij zeer actieve relapsing-remitting multiple sclerose (MS) in de volgende patiëntengroepen: patiënten met een hoge ziekteactiviteit ondanks behandeling met een bèta-interferon of patiënten met zich snel ontwikkelende ernstige relapsing-remitting MS. Dosering en wijze van toediening: Aan patiënten die met TYSABRI worden behandeld moet de speciale waarschuwingskaart worden gegeven. Volwassenen: TYSABRI 300 mg wordt elke 4 weken via een intraveneuze infusie toegediend. Na verdunning moet de infusie gedurende ongeveer 1 uur worden toegediend en moet de patiënt tot 1 uur nadat de infusie is voltooid worden gecontroleerd op aanwijzingen voor en symptomen van overgevoeligheidsreacties. Er moeten middelen beschikbaar zijn voor de behandeling van overgevoeligheidsreacties. Het eliminatiemechanisme en de resultaten van de farmacokinetische evaluatie van de populatie suggereren dat bij patiënten met een nier- of leverfunctiestoornis dosisaanpassing niet noodzakelijk is. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor natalizumab of voor één van de hulpstoffen. Progressieve multifocale leuko-encefalopathie (PML). Patiënten met een verhoogd risico op een opportunistische infectie, inclusief immunogecompromitteerde patiënten (inclusief diegenen die momenteel immunosuppressieve therapie ontvangen of die door eerdere therapieën, bv. mitoxantrone of cyclofosfamide, immunogecompromitteerd zijn geraakt). Combinatie met bèta-interferonen of glatirameer acetaat. Bekende actieve maligniteiten, behalve bij patiënten met cutaan basaalcelcarcinoom. Kinderen en adolescenten. Waarschuwingen en voorzorgen: TYSABRI therapie dient te worden gestart en continu te worden begeleid door medisch specialisten die ervaren zijn in het diagnosticeren en behandelen van neurologische aandoeningen, in centra waar tijdig toegang is tot MRI. Alle artsen die overwegen TYSABRI voor te schrijven, moeten ervoor zorgen dat zij vetrouwd zijn met de informatie en behandelrichtlijnen voor de arts. Het gebruik van TYSABRI is in verband gebracht met een verhoogd risico op PML. Voorafgaand aan de behandeling met TYSABRI moet als referentie een recente MRI (niet ouder dan 3 maanden) beschikbaar zijn en deze moet jaarlijks routinematig worden herhaald om deze referentie actueel te houden. Patiënten moeten over de risico’s van TYSABRI worden geïnformeerd en moeten regelmatig worden gecontroleerd op nieuwe of verergerde neurologische symptomen of aanwijzingen die op PML kunnen duiden. Na 2 jaar behandeling moeten patiënten opnieuw worden geïnformeerd over de risico’s van TYSABRI, met name over het verhoogde risico van PML, en patiënten moeten samen met hun verzorgers worden geïnstrueerd over de vroege aanwijzingen voor, en symptomen van PML Als zich nieuwe neurologische symptomen voordoen, moet de verdere dosis worden opgeschort totdat PML is uitgesloten. Als een patiënt PML ontwikkelt, moet de toediening van TYSABRI permanent worden gestaakt. In bijna alle gevallen treed enige tijd (dagen tot weken) na stopzetten van TYSABRI IRIS (Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome) op. Er zijn bij gebruik van TYSABRI andere opportunistische infecties gemeld, voornamelijk bij patiënten met de ziekte van Crohn die immunogecompromitteerd waren of bij patiënten met significante co-morbiditeit. Als een patiënt die TYSABRI ontvangt een opportunistische infectie ontwikkelt, moet de toediening van TYSABRI permanent worden gestaakt. Patiënten die eerder zijn behandeld met immunosuppressiva, inclusief cyclofosfamide en mitoxantron, kunnen een verlengde immunosuppressie ervaren en kunnen daarom een verhoogd risico voor PML hebben. Voorzichtigheid moet worden betracht bij patiënten die eerder immunosuppressiva hebben ontvangen zodat de immuunfunctie voldoende tijd heeft zich weer te herstellen. Leverbeschadiging werd als spontane ernstige bijwerking gemeld in de post-marketing fase. Patiënten moeten worden gecontroleerd zoals dat gebruikelijk is voor leverfunctiestoornissen en moeten de instructie krijgen om contact op te nemen met hun arts als zich tekenen en symptomen voordoen die wijzen op leverbeschadiging, zoals geelzucht en braken. Als wordt besloten te stoppen met de behandeling met TYSABRI moet de arts zich ervan bewust zijn dat TYSABRI gedurende ongeveer 12 weken na de laatste dosis in het bloed aantoonbaar blijft, en daar farmacodynamische effecten heeft (bv. verhoogd aantal lymfocyten). Interacties: Korte kuren met corticosteroïden kunnen in combinatie met TYSABRI worden gebruikt. Zwangerschap en lactatie: Er zijn geen adequate gegevens over het gebruik van TYSABRI bij zwangere vrouwen. Uit experimenteel onderzoek bij dieren is reproductietoxiciteit gebleken. Het potentiële risico voor de mens is niet bekend. TYSABRI dient niet tijdens de zwangerschap te worden gebruikt, tenzij strikt noodzakelijk. Als een vrouw tijdens het gebruik van TYSABRI zwanger wordt, moet staken van de behandeling met TYSABRI worden overwogen. Het is niet bekend of TYSABRI in de moedermelk wordt uitgescheiden, maar dit is wel in onderzoek bij dieren waargenomen. Patiënten die TYSABRI gebruiken, mogen daarom geen borstvoeding geven. Bijwerkingen: In 2 jaar durende gecontroleerde klinische onderzoeken bij MS-patiënten werden de volgende vaak voorkomende bijwerkingen geconstateerd. Infecties en parasitaire aandoeningen: urineweginfectie, nasofaryngitis; Immuunsysteem-aandoeningen: urticaria; Zenuwstelsel-aandoeningen: hoofdpijn, duizeligheid; Maagdarmstelselaandoeningen: braken, misselijkheid; Skeletspierstelsel- en bindweefselaandoeningen: artralgie; Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen: rigors, pyrexie, vermoeidheid; Laboratoriumonderzoek: stijging van het aantal circulerende lymfocyten, monocyten, eosinofielen, basofielen en kernhoudende rode bloedcellen, maar geen hogere neutrofielwaarden. Overgevoeligheidsreacties: In 2 jaar durend gecontroleerd klinisch onderzoek bij MS-patiënten traden overgevoeligheidsreacties op bij maximaal 4% van de patiënten. Anafylactische/anafylactoïde reacties traden op bij minder dan 1% van de patiënten die TYSABRI ontvingen. Overgevoeligheidsreacties traden gewoonlijk tijdens de infusie of maximaal binnen 1 uur na voltooiing van de infusie op. Immunogeniciteit: Bij ongeveer 6% van de patiënten ontwikkelden zich persisterende anti-natalizumab-antilichamen (een positieve test die bij opnieuw testen minimaal 6 weken later reproduceerbaar was). Persisterende antilichamen werden in verband gebracht met een aanzienlijke daling in de effectiviteit van TYSABRI en een verhoogde incidentie van overgevoeligheidsreacties. Wanneer persistente antilichamen zijn aangetoond dient de behandeling te worden gestaakt. Infecties en opportunistische infecties: In 2 jaar durend gecontroleerd klinisch onderzoek bij MS-patiënten was de frequentie en de aard van infecties bij patiënten die met natalizumab werden behandeld en bij patiënten die met placebo werden behandeld vergelijkbaar. In deze studies zijn 2 gevallen van PML gemeld, waarvan één fataal, bij MS-patiënten die gedurende meer dan 2 jaar gelijktijdig met interferon bèta1a werden behandeld. Een derde PML casus betrof een patiënt met de ziekte van Crohn, met een lange voorgeschiedenis met behandeling met immunosuppressiva en hiermee samenhangende leukopenie. Na het op de markt brengen is melding gemaakt van PML bij patiënten die monotherapie met TYSABRI kregen. Gevallen van andere opportunistische infecties zijn gemeld en tijdens klinische onderzoeken werden herpesinfecties iets vaker waargenomen bij patiënten behandeld met natalizumab versus placebo-patiënten. Hepatische reacties: Spontane gevallen van ernstige leverbeschadiging, verhoogde leverfunctiewaarden, hyperbilirubinemie, werden gemeld tijdens de post-marketing fase. Maligniteiten: Gedurende 2 jaar behandeling werden geen verschillen waargenomen in de incidentiepercentages of in de aard van de maligniteiten tussen patiënten die met natalizumab werden behandeld en patiënten die placebo ontvingen. Observatie over langere behandelperiodes is echter noodzakelijk voordat een effect van natalizumab op de maligniteiten kan worden uitgesloten. Afleverstatus: UR. Verpakking: 1 doos bevat een injectieflacon van 15 ml met concentraat voor oplossing voor infusie met daarin 300 mg natalizumab (20 mg/ml). Bewaarcondities: Concentraat: Bewaren bij 2-8°C in de koelkast. De injectieflacon in de buitenverpakking bewaren ter bescherming tegen licht. 4 jaar houdbaar. Verdunde oplossing: Het verdient aanbeveling de oplossing na verdunning onmiddellijk te gebruiken. Als de oplossing niet onmiddellijk wordt gebruikt, moet de verdunde oplossing worden bewaard bij een temperatuur tussen 2°C tot 8°C en moet binnen 8 uur na verdunning worden geïnfundeerd. De bewaartijden tijdens gebruik en de condities voorafgaand aan gebruik zijn de verantwoordelijkheid van de gebruiker. CONCENTRAAT EN/OF VERDUNDE OPLOSSING NIET IN DE VRIEZER BEWAREN. Registratienummer: EU/1/06/346/001. Houder van de vergunning voor het in de handel brengen: Elan Pharma International Ltd., Monksland, Athlone, County Westmeath, Ierland. Datum van opstellen van de tekst: mei 2010. Raadpleeg de Samenvatting van de Productkenmerken voor aanvullende informatie. TYSABRI® is een product van Biogen Idec en Elan.

Multifocale motore neuropathie

s Mononeuritis multiplex of vasculitis neuropathie, waarbij pijn en sensibele klachten aanwezig zijn. Bij de bovengenoemde ziektebeelden is er net als bij MMN sprake van ontstekingsprocessen en zijn in het bloed antistoffen aanwezig.

Geleidingsstoornis Om bovengenoemde ziekten te onderscheiden, is om te beginnen het klinisch beeld van belang. Daarnaast is het vaak nodig om een aanvullend neurofysiologisch onderzoek uit te voeren, zoals elektromyografie (EMG). Een geleidingsblokkade vormt een aanwijzing voor een lokaal ontstekingsproces met demyelinisatie. Deze laesies hebben – zoals de naam ‘multifocale motore neuropathie’ verwoordt – meestal een multifocaal karakter. Bij MMN toont de EMG geen afwijkingen van de sensibele neuronen. Deze combinatie kan lastig detecteerbaar zijn. In tegenstelling tot MMN komen bij de aanverwante ziekte progressieve spinale spieratrofie (PSMA), dat in klinisch opzicht sterk op MMN lijkt, geen geleidingsstoornissen voor.

Anti-GM1-antistoffen De onderliggende pathologische mechanismen van MMN zijn nog niet volledig opgehelderd. Bij de

tegen ganglioside, dat in hoge mate tot expressie komt in motorneuronen. Ze blijven continu aanwezig, wat een verklaring kan vormen voor het feit dat MMN niet wordt gekenmerkt door exacerbaties en remissies, maar een chronisch ziektebeloop heeft. De Utrechtse neuroloog legt uit dat er bij MMN sprake is van een homogenere immuunreactie, waarbij waarschijnlijk ook het complementsysteem is betrokken. De betrokken B-cellen vertonen gelukkig zelden een maligne ontaarding. Dit autoimmunologische proces kan veranderingen veroorzaken in de nodale en perinodale structuren, waardoor de zenuwgeleiding afneemt. Een verdere opheldering van de onderliggende ziektemechanismen kan aanknopingspunten bieden voor het ontwikkelen van verbeterde behandelstrategieën.

Behandelopties “Belangrijk van MMN is dat het behandelbaar is”, laat prof. Van den Berg weten. De meerderheid van de MMN-patiënten heeft een gunstige respons op behandelingen waarbij het afweersysteem wordt beïnvloed, zoals met immuunglobulines (Ig) en immuunsuppressiva. Hierin verschilt MMN van bijvoorbeeld PSMA en ALS. “Met intraveneuze gammaglobuline kun je meestal het beloop in

Je kunt MMN niet genezen, maar met intraveneuze gammaglobuline wel de spierkracht verbeteren helft van de MMN-patiënten worden anti-GM1-autoantistoffen van het isotype IgM gevonden.2 De prevalentie van deze antistoffen toont grote verschillen, waarschijnlijk mede veroorzaakt door verschillen in de laboratoriumtesten. Deze anti-GM1-antistoffen zijn gericht

gunstige zin beïnvloeden”, aldus Van den Berg. “Je kunt de ziekte niet genezen, maar je kunt hiermee wel de spierkracht verbeteren, zodanig dat de functionaliteit verbetert. Ook kan deze behandeling toekomstige uitval voorkómen.” Zijn standpunt is conform de lite-

Multimedia Meest geraadpleegde medische website: www.alscentrum.nl Laatst gelezen publicatie in mijn vakgebied: Vlam L, van der Pol WL, Cats E, Straver D, Piepers S, Franssen H, van den Berg LH. Mulifocal motor neuropathy: a systemic review of clinical features, current concepts of pathogenesis and treatment strategies. Nature Rev Neurol. 2011;8:48-58. Meest indrukwekkende publicatie: Cats EA, van der Pol WL, Piepers S, Franssen H, Jacobs BC, van den Berg-Vos RM,Kuks JB, van Doorn PA, van Engelen BG, Verschuuren JJ, Wokke JH, Veldink JH, van den Berg LH. Correlates of outcome and response to IVIg in 88 patients with multifocal motor neuropathy. Neurology. 2010;75:818-25.

ratuur: ruim 90% van de MMNpatiënten reageert goed op een behandeling met intraveneuze immunoglobulines (IVIg). Van den Berg en collega’s van het Rudolf Magnus Institute of Neuroscience hebben onlangs de effectiviteit van IVIg onderzocht in een nationale cross-sectionele descriptieve studie. De spierzwakte bij de 88 deelnemers begon meestal in de onderarmen (61%), maar ook in de onderbenen (34%) en sporadisch in de bovenarmen (5%). De geleidingsstoornissen werden voornamelijk gevonden in de nervus ulnaris (80%) en medianus (77%). Vrijwel alle deelnemers (94%) hadden een gunstige respons op behandeling met IVIg. De nonresponders hadden een significant langere ziekteduur ten tijde van de eerste behandeling (p = 0,03). Nadien ging driekwart (76%) over op een onderhoudsbehandeling. De conclusie luidde dan ook dat een vroegtijdige behandeling met IVIg kan resulteren in een vertraagde degeneratie van de axonen en een verminderd risico op permanente beperkingen.3 IVIg kan bij MMN-patiënten meerdere effecten sorteren op de humorale immuunrespons, zoals een afname van de circulerende anti-GM1-antistoffen; het blokkeren van B-celreceptoren op GM1specifieke klonen; en het interveniëren in de door anti-GM1 IgM gemedieerde neerslag van complement in de neuronen. Er worden overigens geen neutraliserende antistoffen tegen dit IVIg gevormd. Van den Berg benadrukt dat voor het bewerkstelligen van een langdurig positief resultaat een chronische onderhoudsbehandeling met IVIg nodig is. Bij MMN blijkt de ziekte namelijk niet uit te doven na een bepaald behandeltraject. Waarschijnlijk dat een doorgaande productie van de betreffende antistoffen door B-cellen hier debet aan is. “De patiënt zit dus vast aan een levenslange behandeling met gammaglobuline”, vat hij samen. Ondanks de effectiviteit van IVIg ontstaat bij de meeste MMN-patiënten een milde progressie van de spierzwakte tijdens de onderhoudsbehandeling.

Een bewezen behandeling Hoewel prednison regelmatig wordt gegeven bij allerlei ontstekingsachtige aandoeningen, blijkt dit middel bij MMN juist een averechts effect te hebben. “De ziekte gaat hierdoor zelfs achter-

Prof. dr. L.H. van den Berg, neuroloog UMC Utrecht

uit”, benoemt Van den Berg het contra-intuïtieve effect van het middel bij dit ziektebeeld. “Het is heel bijzonder dat MMN-patiënten daar niet op reageren.” Een andere optie, plasmaferese, laat volgens hem eigenlijk ook geen effect zien, terwijl aanverwante ziekten, zoals CIDP en Guillain-Barré, daar wel op reageren. De enige behandeloptie naast IVIg is het immuunsuppressivum cyclofosfamide. Maar dat heeft enkele nadelen. Ten eerste kan dat medicijn de ziekte niet stoppen, waardoor na een periode vaak nieuwe kuren met cyclofosfamide nodig zijn. Ten tweede bestaat in de bewoordingen van Van den Berg een ‘groot gevaar voor bijwerkingen’, zeker omdat MMN vaak begint op jongere leeftijd, meestal rond de 20 à 30 jaar. Bij het toepassen van meerdere behandelcycli met cyclofosfamide ontstaat een cumulatief risico op bijwerkingen, onder meer huid-, blaas- en bloedkanker. “Bij MMN zijn er weinig therapeutische alternatieven behalve gammaglobuline”, stelt Van den Berg na deze uiteenzetting. “Dat is een

bijzondere eigenschap van MMN. Er is slechts één bewezen effectieve behandeling beschikbaar.” Sinds medio 2011 bestaat een Europese registratie voor een variant van IVIg, Kiovig® genaamd, dat naast multifocale polyneuropathie nog een aantal andere indicaties heeft.4

Referenties 1.

Pestronk A, Cornblath DR, Ilyas AA, et al. A treatable multifocal motor neuropathy with antibodies to GM1 ganglioside. Ann Neurol. 1988;24:73-8.

2. Vlam L, Pol WL van der, Cats EA, et al. Multifocal motor neuropathy: diagnosis, pathogenesis and treatment strategies. Nat Rev Neurol. 2011;8:48-58. 3. Cats EA, Pol WL van der, Piepers S, et al. Correlates of outcome and response to IVIg in 88 patients with multifocal motor neuropathy. Neurology. 2010;75:818-25. 4. Farmacotherapeutisch Kompas. www. fk.cvz.nl; zoekterm: normaal immunoglobuline i.v. (bekeken op 6-12-2011).

Drs. D. Dresden, arts/wetenschapsjournalist Dit interview is mede mogelijk gemaakt door een educational grant van Baxter

11

Progressieve supranucleaire verlamming

Klinische en genetische aspecten van progressieve supranucleaire verlamming Progressieve supranucleaire verlamming (PSP) behoort tot de groep atypische parkinsonismen en vertoont enerzijds overlap met de ziekte van Parkinson en anderzijds met aandoeningen in het spectrum van frontotemporale dementie (FTD). De diagnose PSP wordt gesteld aan de hand van de internationale consensuscriteria waarbij de aanwezigheid van karakteristieke klinische symptomen zoals houdingsinstabiliteit met vallen en een verticale supranucleaire blikverlamming of vertraagde verticale saccades zijn vereist. Betrouwbare biomarkers ontbreken tot op heden en de gouden standaard is nog altijd de aanwezigheid van tau-positieve inclusies in neuronen en gliacellen welke bij hersenobductie worden gevonden in basale kernen en hersenstamstructuren. In 2003 is vanuit het Erasmus MC een landelijk onderzoek naar PSP van start gegaan met als doel de klinische presentatie in kaart te brengen en de familiaire clustering van PSP en verwante aandoeningen te bestuderen. Dit heeft geresulteerd in het proefschrift van Laura Donker Kaat die hier op 2 december jongstleden op promoveerde. De gegevens van PSP-patiënten uit haar studie zijn verzameld vanuit landelijke verwijzingen van neurologen en verpleeghuisartsen in Nederland. Na informed consent ondergingen alle patiënten een uitgebreide neurologische evaluatie met behulp van schalen en vragenlijsten, en werd DNA verzameld uit bloedmonsters. Dit heeft geresulteerd in een cohort van inmiddels meer dan 200 PSP-patiënten.

met een mediane overleving van acht jaar. Mannelijk geslacht, een hogere beginleeftijd en een hogere mate van ziekte-ernst zijn alle geassocieerd met een slechtere prognose. Uit de studie blijkt verder dat er een negatieve correlatie bestaat tussen de hoeveelheid tau-afwijkingen in de hersenen en de ziekteduur. Dit laatste impliceert dat een meer fulminant ziektebeloop met meer en uitgebreidere tau-pathologie leidt tot eerder overlijden. In een vergelijkende studie met patiënten met de ziekte van Parkinson werden meer cognitieve stoornissen bij PSP gevonden. Andere verschillen met de ziekte van Parkinson zijn meer bulbaire en houdingsgerelateerde symptomen en minder klachten van autonome disfunctie.

Tot slot wordt in het proefschrift een nieuw erfelijk ziektebeeld beschreven met als klinische presentatie PSP, ataxie en/of dementie. Het neuropathologische onderzoek toont sterke aanwijzingen voor een polyglutamine aandoening, ofschoon

screening van bekende mutaties geen afwijkingen liet zien. Door middel van een genetische koppelingsstudie lijkt de regio op chromosoom 18q geassocieerd met de ziekte. Zeer recent zijn de resultaten van ‘whole exome sequencing’ beschikbaar

Humane Normale Immunoglobuline (IVIg, 10 %-oplossing)

gekomen waarbij het gendefect zeer waarschijnlijk is geïdentificeerd. Deze resultaten zullen naar verwachting op korte termijn middels RNAen eiwitstudies worden ondersteund. Mw. dr. L. Donker Kaat

Kiovig is de e

erste en enige 10% vloeibare IVIg met EMA re gistra behandeling tie voor de van MMN.1

Mijn weg van vertrouwen

Familiaire clustering Klinische variabiliteit De initiële presentatie van PSP kan lastig zijn. Donker Kaat vond in 20% van de gevallen een zogenoemd frontaal subtype dat zich presenteert met gedragsveranderingen en cognitieve stoornissen. PSP-patiënten met het frontale subtype worden vaak niet als zodanig herkend bij het eerste neurologische bezoek, maar als dementie gediagnosticeerd, met name FTD. Mentale traagheid, executieve stoornissen en apathie zijn veel voorkomende symptomen die bij het merendeel van de PSP-patiënten tijdens de ziekte worden waargenomen. PSP heeft een slechtere prognose dan FTD

In het tweede deel van het proefschrift wordt ingegaan op de genetische aspecten van PSP. Een positieve familieanamnese voor parkinsonisme of dementie wordt bij 33% van de PSP-patiënten gevonden. Met name parkinsonisme komt significant vaker voor bij eerstegraads familieleden in vergelijking met controles. Ook worden er families beschreven met een autosomaal dominant overervingspatroon, waarbij het klinisch fenotype varieert tussen PSP, parkinsonisme, tremor en dementie. Er zijn sterke aanwijzingen dat binnen deze patiëntensubgroep een (nog onbekend) genetisch defect verantwoordelijk is voor de ziekte.

De Promotie Laura Donker Kaat promoveerde op 2 december 2011 aan de Erasmus Universiteit Rotterdam op het proefschrift getiteld ‘Progressive supranuclear palsy; Expanding the clinical and genetic spectrum’. Als promotoren traden op prof. dr. P. Heutink en prof. dr. P.A.E. Sillevis Smitt.

12

*!.5!2)s6/,s.2

1. SmPC Kiovig, juli 2011 Zie tevens de verkorte SmPC tekst op pagina 10

BS/2011/126-12/2011

Een beslissing voor het leven.

Parkinson

Korte berichten

TF PET/MRI-scanner

Stamcellen in de subventriculaire zone blijken ook bij parkinsonpatiënten aanwezig

Nederlands parkinsononderzoek weerlegt Nature-publicatie Wat begon als een poging om een onderzoek uit Nature Neuroscience e te herhalen, eindigde met een geheel nieuwe bevinding. Bij patiënten met de ziekte van Parkinson zijn nog wel degelijk stamcellen aanwezig in het gebied rondom de ventrikels, zo beschreef prof. dr. E.M. (Elly) Hol van het Nederlands Instituut voor Neurowetenschappen (NIN) te Amsterdam recentelijk in Brain.1 innervatie de stamcellen zich minder zouden gaan delen. “Dat ligt bij mensen waarschijnlijk heel anders dan bij muizen en ratten. Hun analyses in het humane materiaal zijn niet uitgebreid genoeg gebeurd”, reageert Hol op deze publicatie. “Omdat de boodschap belangrijk is, komt het in dit soort tijdschriften.”

Jeroen Oerlemans

Bij parkinsonpatiënten zouden door een gebrek aan de boodschapperstof dopamine in het striatum de neurale stamcellen in de naastgelegen subventriculaire zone afsterven, aldus de gewraakte publicatie in Nature Neuroscience van 2004.2 “Dat is dus niet waar”, fileert Hol deze constatering. Reden voor haar kritiek is een aantal mankementen aan die eerdere studie. De betrokken Frans-Duitse wetenschappers hebben slechts een kleine groep patiënten onderzocht (n = 4), wat naar alle waarschijnlijkheid zijn invloed had op een minder goede steekproef. De onderzoekers hadden volgens Hol de pech dat zij vier controles hadden met een dikke stamcellaag en vier patiënten met een dunne laag. Dat resultaat hebben ze gekoppeld aan proefdierr onderzoek, waaruit naar voren kwam dat het aantal stamcellen afnam op het moment dat de hoeveelheid dopamine verminderde. Hun hypothese was vervolgens dat door een afgenomen dopaminerge-

Aantal delende stamcellen De afdeling Astrocyt Biologie & Neurodegeneratie van het NIN is wereldwijd een van de weinige onderzoeksgroepen – zo niet de enige – die de stamcellen uit postmortem humane hersenen kan isoleren, in kweek kan brengen en kan analyseren. Uit een recent onderzoek van hersencoupes van tien overleden patiënten en tien controlepersonen, gepubliceerd in Brain en gefinancierd door het Internationaal Parkinson Fonds, komt naar voren dat het aantal delende stamcellen niet significant blijkt te verschillen tussen gezonde personen en parkinsonpatiënten.1 Er bestaan patiënten met een hele dikke of

Multimedia Meest geraadpleegde medische website: www.ncbi.nlm.nih.gov; www.alzforum.org Laatst gelezen publicatie in mijn vakgebied: Sanai N, Nguyen T, Ihrie RA, et al. Corridors of migrating neurons in the human brain and their decline during infancy. Nature. 2011;478:382-6. Meest indrukwekkende publicatie: Eriksson PS, Perfilieva E, Björk-Eriksson T, et al. Neurogenesis in the adult human hippocampus. Nat Med. 1998;4:1313-7.

Prof. dr. E.M. Hol, Nederlands Instituut voor Neurowetenschappen Amsterdam

juist dunne stamcellaag, vertelt de hoogleraar van het SILS – Center for NeuroScience van de UvA. Maar hetzelfde geldt voor gezonde personen. Dat heeft waarschijnlijk te maken met onder meer de genetische achtergrond, maar niet met het ziekteproces zelf. De variatie in het aantal stamcellen tussen gezonde personen en patiënten met verschillende stadia van Parkinson blijkt zo groot te zijn, dat er eigenlijk geen sprake is van een progressieve afname. Ook een muizenmodel en analyses in stamcellijnen toonden geen effect van dopaminergedenervatie op de proliferatie van voorloperstamcellen. Hol geeft te kennen verrast te zijn dat in de subventriculaire zone, ook bij parkinsonpatiënten, nog stamcellen zitten, aangezien deze recente bevindingen haaks staan op het eerdere Franse onderzoek. Voor haar onderzoek is echter gebruikgemaakt van voldoende patiëntenmateriaal en de juiste markers. Gezien dit onderzoek van de Hol-groep, is de weg naar een behandeling – waarbij de eigen stamcellen zich vormen tot nieuwe dopamineproducerende zenuwcellen – helemaal niet afgesloten.

gebracht. Ook trachten ze te achterhalen of bij patiënten bepaalde groeifactoren ontbreken. In de toekomst verwacht ze hierbij gebruik te gaan maken van beeldvormende technieken, zoals SPECT en PET. Daarnaast zit er therapeutische potentie in haar onderzoek: het stimuleren van de stamcellen, waardoor ze uitgroeien tot dopamineproducerende neuronen. Hierbij houdt Hol meteen rekening met potentiële risico’s. De kunst is om die stimulatie gereguleerd uit te voeren en niet een tumor te induceren. “Ze zijn niet uit zichzelf in staat om het ziekteproces terug te draaien”, benoemt de hoogleraar biologie de van glia- en neurale stamcellen. “Als we lokaal een groeifactor kunnen geven, zouden we in staat moeten zijn om die cellen te activeren. Die stamcellen liggen heel dicht tegen de ventrikelwand aan, dus mogelijk kun je de groeifactoren in de ventrikels brengen. We weten welke groeifactoren bij ratten en muizen werken, dus dit zou een goede translationele stap kunnen zijn.”

Referenties 1.

Toekomstmuziek

Hersencoupe van een 85-jarige controlepersoon, waarin de groene cellen met een roze kern de stamcellen zijn; deze stamcellaag heeft een gemiddelde dikte. Foto Simone van den Berge; hersenmateriaal van de Nederlandse Hersenbank

De onderzoekgroep van Elly Hol werkt verder aan een vervolgonderzoek, gericht op een betere fenotypering en behandeling van Parkinson. Met biomarkers worden de moleculaire achtergrond en de aanwezigheid van bepaalde receptoren op de stamcellen in kaart

van den Berge SA, van Strien ME, Korecka JA, et al. The proliferative capacity of the subventricular zone is maintained in the parkinsonian brain. Brain. 2011;134(Pt 11):3249-63.

2. Höglinger GU, Rizk P, Muriel MP, et al. Dopamine depletion impairs precursor cell proliferation in Parkinson disease. Nat Neurosci. 2004;7:726-35.

Drs. D. Dresden, arts/wetenschapsjournalist

Philips en het VUmc zijn overeengekomen om een innovatieve Ingenuity TF PET/MRI (Time-of-Flight Positron Emission Tomography/Magnetic Resonance)-scanner van Philips in het VUmc te installeren. Deze geavanceerde beeldvormingstechniek zal artsen en wetenschappers helpen bij onderzoek naar nieuwe diagnose- en behandelmethoden van kanker en neurologische aandoeningen. Hiermee is het VUmc het eerste ziekenhuis in Nederland met een gecombineerd PET/MRI-systeem, waarmee zowel de anatomie van de patiënt als de biologie van de tumor of aandoening in beeld kunnen worden gebracht. VUmc, 22 december 2011

Speekselverlies bij patiënten met Parkinson Ongewild speekselverlies komt veel vaker voor bij parkinsonpatiënten dan gedacht. Ongeveer een kwart van de patiënten heeft er last van. Uit onderzoek blijkt dat kwijlen niet wordt veroorzaakt door teveel speekselproductie, maar door een onvermogen om aangemaakt speeksel weg te slikken. Dit heeft belangrijke gevolgen voor de therapie, die nu vooral gericht is op het verminderen van speekselaanmaak. Het lijkt beter en veiliger om te starten met sliktraining. Dit concludeert Hanneke Kalf die op 22 december promoveerde in Nijmegen. UMC St Radboud, 19 december 2011

Grootte hersenen voorspelt Alzheimer? Mensen met een kleine hersenschors ontwikkelen vaker symptomen die duiden op Alzheimer. Onderzoekers bestudeerden met MRI de hersenen van 159 ouderen zonder dementie. 19 zouden een verhoogd risico op Alzheimer hebben, 116 een gemiddeld risico en 24 een laag risico. Vervolgens werden de deelnemers drie jaar lang gevolgd. Bij 21% van de deelnemers in de hoogrisicogroep was er in de drie jaar sprake van cognitief verval. Bij de groep met een gemiddeld risico was dit 7% en bij de laagrisicogroep 0%. Grootschaliger vervolgonderzoek is nodig. Care4Cure, 29 december 2011 13

Kwaliteit en Kosten

“Betere zorg is doorgaans duurdere zorg” Prof. dr. G.P. Westert, hoogleraar Kwaliteit van Zorg aan de Faculteit der Medische Wetenschappen van de Radboud Universiteit Nijmegen

Hij heeft de leiding over het Nijmeegse IQ healthcare, dat aan health services research h doet, met aandacht voor kwaliteit, veiligheid en innovatie in de gezondheidszorg. Een uitstekende kandidaat derhalve om – met wetenschappelijke bril – mee te discussiëren over zorgkwaliteit en -kosten. Dat leidt tot prikkelende uitspraken als: “Nederland doet weinig aan ketenzorg”, “Het onderscheid tussen eerste en tweede lijn kan het beste verdwijnen”, “Als de patiënt goed wordt geïnformeerd, kiest hij vaak niet voor een dure behandeling”, en: “Betere zorg is duurdere zorg”. Stelling 1 Meer ketenzorg komt de kwaliteit van de zorg ten goede “We denken en doen nog steeds weinig in termen van ketens. Dit is een stevig probleem, dat zich feitelijk voordoet in alle Westerse landen. Chronisch zieken klagen nogal eens over gebrek aan coördinatie en afstemming tussen zorgverleners, of over het steeds opnieuw moeten vertellen van hun verhaal. Vooruitgang in de medische wereld is ontstaan door specialisatie en leidt dus per definitie tot fragmentatie. Patiëntenzorg is

ken in Nederland voor mensen met diabetes bijvoorbeeld, weten we dat ze het zorgproces wat ten goede komen, maar of het bijvoorbeeld ook de gezondheid van diabeten en overleving verbetert, is onbekend.”

Stelling 2 Kwaliteit en doelmatigheid van de zorg moeten, veel meer nog dan nu, worden gemeten “Jazeker. De patiënt laat zich nu – deels noodgedwongen – nog te veel leiden door de zorg: er is te weinig informatie beschikbaar over prijs, kwaliteit en mogelijke

Wie een nieuwe auto koopt, wil ook precies weten welke kwaliteit hij voor welke prijs krijgt

daarom eveneens fragmentarisch: bestaat zogezegd uit hapklare brokjes, die op zich van goede kwaliteit zijn, maar samen niet een logisch en efficiënt geheel vormen. Onnodig wachten en fouten op overdrachtsmomenten zijn het gevolg. Ideaal gesproken weten hulpverleners precies van elkaar wat in welke volgorde hoe snel moet gebeuren bij een patiënt: dat is mijn definitie van ketenzorg. De voordelen zijn evident: je doet niets dubbel, wat kosten bespaart en prettiger is voor de patiënt. Of het op uitkomstenniveau ook voordelen heeft, is nog weinig bekend. Van de zorgnetwer-

alternatieven. Het meten van zorgkwaliteit is weliswaar lastig, door de vele dimensies die meespelen. De monitor Borstkankerzorg Nederland (zie www.borstkanker. nl) vind ik een mooi voorbeeld, met veel zinnige informatie voor patiënten. Toch zal er nog veel in moeten worden geïnvesteerd. Als iemand een nieuwe auto koopt, wil hij ook precies weten welke kwaliteit hij voor welke prijs krijgt. In één woord: waardecreatie. Harvardprofessor Michael Porter heeft er een boek over geschreven: Redefining Health Care. Hierin wordt als ideaal beschreven het door zorg-

partijen creëren van zoveel mogelijk waarde voor de zorgconsument, te meten in gezondheidsresultaten per uitgegeven euro.”

Stelling 3 Zorg overhevelen van de tweede naar de eerste lijn beperkt de kosten “Mee eens. Dit gebeurt in Nederland al behoorlijk goed: de eerste lijn vangt al een vrij groot deel van de zorgvraag op. Dat is van belang uit het oogpunt van kosten, maar ook van kwaliteit: het ziekenhuis is een ongezonde omgeving om te verkeren, waar je van alles kunt oplopen, een infectie bijvoorbeeld. Strikt genomen zou je kunnen zeggen dat het onderscheid tussen eerste en tweede lijn het beste kan verdwijnen. Zolang er nog twee aparte potten geld voor zijn, zal dat echter niet gebeuren. De samenwerking tussen huisarts en specialist is zeker voor verbetering vatbaar; nu is er nog te veel sprake van een domein- en expertisestrijd. Ideaal gesproken zou de huisarts bijvoorbeeld tijdens het consult van een patiënt even een internist of andere specialist moeten kunnen bellen met een vraag over de patiënt in kwestie. In plaats daarvan verwijst hij dan toch maar door, terwijl het probleem wellicht simpeler en sneller had kunnen worden opgelost. In Groot-Brittannië gaan huisartsen ziekenhuiszorg voor hun patiëntenpopulatie inkopen. Dat is een interessante verbinding tussen eerste en tweede lijn.”

Stelling 4 De (gereguleerde?) marktwerking in de zorg moet verder worden uitgebreid “Mee eens, mits de marktwerking en regulering in goed evenwicht zijn. Als onderzoeker vond ik de invoering van de marktwerking in de zorg overigens een sprong in het duister. Destijds, in 2006, was niet bekend wat de effecten ervan zouden zijn, en in wezen is dat nog steeds niet goed duidelijk. Daarom 14

*!.5!2)s6/,s.2

Deel 5 uit de serie ‘Kwaliteit en kosten’ In vervolg op het verslag van het Rode Hoed Symposium ‘Medisch Specialist 2011’ reageren een aantal zorgpartijen, waaronder ZN, de IgZ en RvZ op een zevental vaste stellingen. Deze keer is het de beurt aan prof. dr. G.P. Westert.

ben ik blij dat er nu wordt doorgezet en het roer niet halverwege weer wordt omgegooid. Dat geeft de gelegenheid om de effecten van de ingeslagen weg te evalueren. Een voorbeeld van hoe het wat dat betreft niett moet is Nieuw-Zeeland, waar in tien jaar tijd vijf stelselwijzigingen zijn doorgevoerd. Hierdoor weet men niet wat het effect van deze wijzigingen afzonderlijk is geweest. Marktwerking in de zorg is hoe dan ook in zoverre positief, dat er een prikkel van uitgaat om bijvoorbeeld wachtlijsten te bestrijden en voorkomen. Als je meer kunt verdienen door harder te werken, zijn er geen wachtlijsten.”

Stelling 5 Het is terecht dat er ook op medicijnen wordt bezuinigd “Bij gelijke werkzame stoffen alleen het goedkoopste middel vergoeden is een goed principe. Anderzijds moeten er incentives voor de farmaceutische industrie blijven bestaan om nieuwe medicijnen te ontwikkelen. Op macroniveau moet je de discussie over wat een extra levensjaar mag kosten, bijvoorbeeld 80.000 euro, niet uit de weg gaan. Op microniveau kan een bezuiniging op een medicijn voor een patiënt natuurlijk heel pijnlijk uitpakken. Het is aan de politiek duidelijke regels voor dure medicijnen te formuleren. Zolang de

blijkt dat indien de patiënt goed wordt geïnformeerd over de behandelopties, hij er vaak voor kiest – vaker dan de arts geneigd is te doen – om af te zien van een invasieve of anderszins belastende behandeling, zeker in de palliatieve fase.”

Stelling 6 Specialisten moeten in loondienst om hun salariskosten te beperken “Het is nu heel moeilijk specialisten in loondienst te krijgen, als je dat zou willen. Er is sprake van een soort tussenvariant: de specialist is niet in loondienst, maar zijn inkomen is wel gelimiteerd. Belangrijk vind ik het wegwerken van perverse prikkels, zoals een vorm van vraaginductie waarbij de specialist het liefst zo veel mogelijk opereert omdat hij dan meer verdient. Dat staat ook haaks op shared decision making.”

Stelling 7 De specialist kan eigenhandig een wezenlijke (andere) bijdrage leveren aan het beperken van de kosten “Jazeker, bijvoorbeeld door veilig te werken. Dit begint bij het gedisciplineerd de handen wassen, wat merkwaardig genoeg nog steeds te weinig gebeurt. Wat veiligheid, discipline en efficiëntie betreft kunnen artsen en ziekenhuizen een voorbeeld nemen aan piloten en de luchtvaart.

Tussen huisarts en specialist is er nog te veel sprake van een domein- en expertisestrijd maatschappij de handen daar niet aan wil branden, schrijft de specialist gewoon het in zijn ogen beste medicijn voor. Overigens zou de patiënt nog beter bij de keuze voor een behandeling betrokken moeten worden: shared decision making. Uit onderzoek

Ziekenhuizen en specialisten krijgen veel geld: ongeveer 20% van het totale zorgbudget van 80 miljoen. Ze kunnen dus ook veel bezuinigen. Voor individuele artsen is dat echter moeilijk, omdat ze deel uitmaken van een systeem. Je kunt dus beter naar het systeem kij-

Vitamine-B12

ken voor bezuinigingen. Er liggen allerlei ongewenste prikkels op de loer. Als een afdeling bijvoorbeeld een budget krijgt, zal het dat willen opmaken (zelfs als dat strikt genomen niet nodig is) om te voorkomen dat het volgende jaar een korting volgt. En wat een beetje in het verrichtingensysteem zit, is dat de arts diensten voorschrijft waar hij zelf financieel beter van wordt. Ik wil overigens benadrukken dat betere zorg vrijwel altijd duurdere zorg is. Daar is op zich niets mis mee. De gezondheidszorg is niet alleen kostenpost, maar een grote bron van werkgelegenheid en een pijler van de economie.” Drs. M. Tent, wetenschapsjournalist Prof. dr. G.P. Westert: “We denken en doen nog steeds weinig in termen van ketens”

Vitamine-B12-deficiëntie debet aan neuropathie bij parkinsonpatiënten Bij parkinsonpatiënten blijkt vaker neuropathie voor te komen. Dit is mogelijkerwijs gerelateerd aan de behandeling met levodopa en een bijkomende vitamine-B12-deficiëntie. In een Engelse cross-sectionele studie met 37 parkinsonpatiënten (vanuit een cohort van 954 personen) en een even groot aantal gematchte controles zijn de prevalentie en determinanten van neuropathie vastgesteld. Hierbij maakten de onderzoekers gebruik van een sensitieve en gevalideerde neuropathische schaal, de Utah Early Neuropathy Scale (UENS). In een case-control analyse werd de rol van vitamine-B12 vastgesteld, waarbij de volgende aspecten zijn vergeleken: aantal patiënten bij wie de neuropathie direct was toe te schrijven aan de vitamineB12-deficiëntie; en serum vitamineB12-spiegels bij parkinsonpatiënten met neuropathie versus een tweede controlegroep die bestond uit gematchte patiënten met neuropathie, maar zonder Parkinson. Daarnaast bepaalden de auteurs het verband tussen de cumulatieve blootstelling aan levodopa, de ziekteduur van Parkinson, de status en

score van de neuropathie en de status en spiegels van vitamine-B12. Bij parkinsonpatiënten was aanzienlijk vaker neuropathie aanwezig vergeleken met controlepersonen, namelijk 37,8% (14/37) versus 8,1% (3/37), wat overeenkomt met een odds ratio van 6,9 (p = 0,005). Vitamine-B12-deficiëntie vormde een significant vaker voorkomende oorzaak van de neuropathie (p = 0,024). De spiegels hiervan waren significant lager bij parkinsonpatiënten met neuropathie dan bij gematchte controlepersonen zonR2 = 0,297 p = 0,044

Vitamine-B12-spiegels (ng/L)

500

400

300

200

100 0

500

1000

1500

2000

Cumulatieve blootstelling aan levodopa (g) Figuur. Verband tussen de cumulatieve blootstelling aan levodopa en vitamine-B12-spiegels bij parkinsonpatiënten met neuropathie

der Parkinson, maar met neuropathie (p = 0,002). Bij parkinsonpatiënten met neuropathie bestond een significante relatie tussen de cumulatieve blootstelling aan levodopa enerzijds en de ziekteduur (Pearson correlatie 0,791; p = 0,001) en vitamine-B12-spiegels (Pearson correlatie -0,545; p = 0,044; figuur) r anderzijds. In deze subgroep bestond echter geen correlatie tussen de vitamine-B12-spiegels en de ziekteduur (p = 0,095). De UENS-scores toonden geen verband met de vitamine-B12-spiegels of de cumulatieve blootstelling aan levodopa.

Agenda Congressen en symposia 1-3 februari 2012

4-6 februari 2012

8-10 februari 2012

1-3 maart 2012

3-11 maart 2012

Ingezonden Brief Geachte Redactie,

Neuropathie komt dus vaker voor bij parkinsonpatiënten dan bij controlepersonen. Dit zou vooral kunnen worden veroorzaakt door een vitamine-B12-deficiëntie, waaraan een cumulatieve blootstelling aan levodopa bij vatbare individuen debet kan zijn. De auteurs adviseren dan ook om bij parkinsonpatiënten de vitamine-B12 te monitoren en te suppleren en regelmatig de aanwezigheid van neuropathie vast te stellen.

Naar aanleiding van het artikel over de Werkgroep Neuro-Intensive Care (Neurology News International, december 2011.vol 2.nr 6:pag 10-11) wilde ik een aanvulling en een correctie plaatsen. Eerst de correctie: ik ben werkzaam op het HagaZiekenhuis te Den Haag en niet in het MC Haaglanden. De aanvulling betreft hoe de werkgroep Neuro-IC tot stand kwam. In uw artikel geeft u aan dat ondergetekende ‘bezig was om binnen de NVN een werkgroep van de grond te krijgen’. Eind 2002 heb ik inderdaad de NVN voorgesteld om tot oprichting te komen van een werkgroep Neuro-IC. Dit idee werd destijds door de voorzitter van de NVN, Peter Koehler, van harte ondersteund. Vervolgens werd in 2003 door het NVN-bestuur een kleine werkgroep Neuro-IC geformeerd met ondergetekende als voorzitter. De overige leden waren Saskia Peerdeman neurochirurg (namens de NVN) en Ruud van der Kruijk neuroloog. Om de werkgroep te verbreden naar meerdere disciplines hebben we in 2004 gesproken met de voorzitter van de NVIC Hans van der Hoeven. Het bestuur van de NVIC stemde in met het oprichten van deze werkgroep, maar had er een aantal voorwaarden bij. Men wilde graag dat de werkgroep functioneerde binnen de structuur van de NVIC en dat de voorzitter van de werkgroep een voltijds werkende NVIC neuroloog-intensivist zou zijn. Van der Hoeven stelde destijds Michaël Kuiper voor als voorzitter van deze werkgroep. Het bestuur van de NVN kon zich vinden in de voorwaarden van het NVIC-bestuur en de persoon van Michaël Kuiper. De oprichtingsvergadering van de Werkgroep Neuro-IC (WNIC) vond om deze redenen plaats in op het NVIC kantoor te Ede onder voorzitterschap van Michaël Kuiper. De datum van deze vergadering was 24 april 2006.

Rajabally YA, Martey J. Neuropathy in Parkinson disease: Prevalence and determinants. Neurology. 2011;77:1947-50.

Ruud Keunen, neuroloog HagaZiekenhuis Den Haag

15

INNOVATIE IN          08/7,3/( 6&/(526(

%LRJHQ,GHF,QWHUQDWLRQDO%9×3ULQV0DXULWVODDQ×/3%DGKRHYHGRUS ZZZELRJHQLGHFQO×ZZZDYRQH[QO×ZZZW\VDEULQO 5DDGSOHHJGHYHUNRUWHSURGXFWLQIRUPDWLHHOGHUVLQGLWEODG