Fysiologische reacties op stress en de subjectieve beleving van stress bij kinderen met en kinderen zonder een angststoornis

Fysiologische reacties op stress en de subjectieve beleving van stress bij kinderen met en kinderen zonder een angststoornis.

Naam: M. de Vries Collegekaart: 0051799 Locatie onderzoek: Sophia kinderziekenhuis Rotterdam Begeleiders: drs. G. Dieleman, dr. W. F. Hofman

Samenvatting Achtergrond Angststoornissen komen veel voor bij kinderen, de prevalentie ligt tussen de 3 en 14 %. De etiologie is niet helemaal bekend. Wel is bekend dat psychologische, biologische en genetische factoren een rol spelen. Als meer bekend wordt over het ontstaan van angststoornissen, kan de behandeling hier beter op worden afgestemd. Bij angst vinden verschillende reacties plaats. Stressvolle stimuli roepen een subjectief gevoel van angst op, maar ook het lichaam reageert hierop. De lichamelijke veranderingen vinden onder andere plaats via het sympathische en parasympathische zenuwstelsel. Bij stress wordt het sympathische zenuwstelsel actief en trekt het parasympathische zenuwstelsel zich terug. Hierdoor stijgen de bloeddruk en hartslag en neemt de huidgeleiding toe. De mate en de richting van verandering en de beleving hiervan verschillen per persoon. Uit onderzoek bij volwassenen is gebleken dat mensen met een angststoornis niet zozeer sterkere lichamelijke reacties op stress hebben, maar subjectief wel angstiger zijn dan mensen zonder angststoornis. Er is nog weinig onderzoek gedaan naar de lichamelijke veranderingen en subjectieve beleving van stress bij kinderen. De vraagstelling in het huidige onderzoek luidt: hebben kinderen met een angststoornis sterkere fysiologische en/of subjectieve reacties op stress dan kinderen zonder angststoornis? Methode In het huidige onderzoek wordt de bloeddruk, hartslag en huidgeleiding tijdens rust en tijdens een stress opwekkende rekentaak gemeten bij kinderen met een angststoornis en een controlegroep. Aan de hand van deze lichamelijke veranderingen kan sympathische en parasympathische activiteit worden gemeten. De subjectieve beleving van stress en zenuwachtigheid wordt met een gesteldheids vragenlijst gemeten. De reacties van kinderen met een angststoornis worden vergeleken met die van kinderen uit de controlegroep. Resultaten De kinderen met een angststoornis hebben geen significant hogere bloeddruk, huidgeleiding of snellere hartslag als reactie op de stresstaak. Ook scoren deze kinderen niet significant hoger op de gesteldheids vragenlijst. Wel blijkt dat de kinderen met een angststoornis tijdens de rust een minder actief parasympathisch zenuwstelsel hebben dan de kinderen zonder angststoornis en dat ze tijdens de rustperiode een hogere subjectieve beleving van stress hebben dan de controlegroep.

1

Conclusie Kinderen met een angststoornis blijken niet sterker te reageren op een stresstaak, zowel lichamelijk als subjectief. Tijdens rust hebben de kinderen met een angststoornis wel een meer teruggetrokken parasympathisch zenuwstelsel en ervaren zij meer stress. Hieruit kan geconcludeerd worden dat kinderen met een angststoornis zich tijdens rust angstiger voelen dan niet angstige kinderen, maar dat ze niet sterker reageren op angstopwekkende stimuli, zowel subjectief als lichamelijk.

2

Inhoud 1 Inleiding

4

1.1 Angststoornissen

4

1.2 Het autonome zenuwstelsel en angst

5

1.3 Fysiologische reacties van angstige en niet angstige mensen

7

1.4 Onderzoek bij kinderen

9

1.5 Samenvattend angststoornissen bij volwassenen en kinderen 9 1.6 Vraagstelling en hypothese 2 Methode

10 12

2.1 Proefpersonen

12

2.2 Materialen

13

2.3 Operationalisatie

16

2.4 Statistische analyses

17

2.5 Procedure

17

3 Resultaten

19

3.1 Proefpersonen

19

3.2 Beschrijvende statistieken

21

3.3 Onderzoeksresultaten

22

4 Discussie

27

5 Literatuur

30

6 Bijlagen

33

Bijlage 1: Hartritmevariabiliteit Bijlage 2: Gesteldheids vragenlijst Bijlage 3: Gevoelsthermometer

3

1. Inleiding 1.1 Angststoornissen Angststoornissen zijn de meest voorkomende psychiatrische stoornissen bij kinderen (Wicks-Nelson & Israel, 1993). De prevalentie van angststoornissen ligt tussen de 3 en 14 % bij kinderen. De meest voorkomende angststoornissen zijn de Gegeneraliseerde Angst Stoornis (GAD), Separatie Angst Stoornis (SAD), Specifieke Fobie (SpePho) en Sociale Fobie (SoPho). De prevalentie is hoger bij meisjes dan bij jongens (Wicks-Nelson & Israel, 1993). Er zijn verschillende risicofactoren voor het ontwikkelen van een angststoornis. Het komt meer voor binnen families, wat kan wijzen op genetische of omgevingsinvloeden. Het kan zijn dat een angststoornis in de genen van een ouder vastligt en zo wordt overgebracht op het kind. Het zou echter ook kunnen dat angstig gedrag bij een ouder als voorbeeld dient voor het kind, waardoor het kind hetzelfde angstige gedrag gaat vertonen. Er kunnen ook psychologische invloeden zijn, zoals een traumatische gebeurtenis, opvoedstijl van de ouders, door ervaring en conditionering of informatie gekregen door anderen. Verder spelen lichamelijke reacties en de interpretatie hiervan een rol (Wicks-Nelson & Israel, 1993). Omdat angststoornissen zo veel voorkomen en kunnen zorgen voor problemen in de ontwikkeling van een kind, is het belangrijk om er een oplossing, zoals een goede therapie, voor te vinden. Cognitieve gedragstherapie is een therapie voor angststoornissen waarvan de introductie gericht is op de verbetering van het herkennen van gevoelens, lichamelijke symptomen, gedachten en gedrag. Daarna wordt door middel van oefeningen copingsvaardigheden en jezelf belonen aangeleerd (Chu & Kendall, 2004). Cognitieve gedragstherapie kan individueel of groepsgewijs worden gegeven (Silverman et al, 1999; Chu & Kendall, 2004). Deze vorm van psychotherapie is de enige empirisch gefundeerde vorm van psychotherapie voor angststoornissen. Toch blijkt in een kwart van de gevallen van groepsgewijze gedragstherapie de behandeling niet succesvol te zijn (Silverman et al, 1999). Er is weinig bekend over de voorspellers van behandelsucces. Als er meer bekend wordt over de oorzaak van angststoornissen zou de behandeling hierop afgestemd kunnen worden. Er vinden verschillende reacties plaats als iemand angst of stress ervaart. Subjectief wordt angst of stress gevoeld, maar ook het lichaam reageert op stressvolle stimuli. Deze reacties vinden grotendeels plaats via het autonome zenuwstelsel. De reacties van het autonome zenuwstelsel kunnen objectief gemeten worden en zijn onwillekeurig.

4

1.2 Het autonome zenuwstelsel en angst Het autonome zenuwstelsel bestaat uit een sympathisch en een parasympathisch deel (Kirchmann, 1956). De hypothalamus stuurt via het zenuwstelsel en de hypofyse de vegetatieve organen aan. De meeste organen worden door beide systemen geïnnerveerd, beïnvloed. Het sympathische en parasympathische zenuwstelsel hebben een tegenovergestelde invloed op de meeste eindorganen (Sesam atlas van de fysiologie, 1996). Sympathische stimulatie zorgt voor een toename van hartslagfrequentie, snellere ademhaling, toename van zweetproductie en hogere bloeddruk. Parasympathische stimulatie zorgt voor afname van de hartslagfrequentie, zweetproductie en bloeddruk (Kirchmann, 1956). Er zijn vier vormen van activatie van het parasympathische en sympathische zenuwstelsel. Het sympathische zenuwstelsel kan geactiveerd zijn terwijl het parasympathische deel is teruggetrokken, het parasympathische zenuwstelsel kan geactiveerd zijn terwijl het sympathische deel is teruggetrokken, ze kunnen co-activeren of co-inhiberen. Al deze verschillende combinaties hebben een verschillende uitwerking op het lichaam (Kirchmann, 1956). Parasympathische invloeden zijn sneller dan sympathische invloeden (Kirchmann, 1956). Bij mentale stress is er sprake van terugtrekking van het parasympathische zenuwstelsel en het actief worden van het sympathische zenuwstelsel (Hoehn-Saric& McLeod, 2000). Stress is een emotie die lichamelijk en psychologisch wordt waargenomen. Er zijn verschillende theorieën over het verband tussen emoties en de lichamelijke reacties die hiermee gepaard gaan. Wilhelm Wundt (1896) had als theorie dat emoties vooraf gaan aan de lichamelijke reacties (in Lang, 1994). Er is eerst een bepaald gevoel en als gevolg daarvan is er een lichamelijke reactie. James (1892) en Lange (1885/1920) hadden een andere theorie over het verband tussen fysiologische reacties en emoties (in Lang, 1994). Hun theorie was dat emoties een reactie zijn op somatische en viscerale veranderingen die worden veroorzaakt door externe stimulatie (Lang, 1994). Verschillende emoties roepen verschillende lichamelijke reacties op. Door interpretatie van deze reacties worden subjectief verschillende emoties onderscheiden (Critchley et al. 2005). Critchley et al. deden een onderzoek bij 15 mensen met functional magnetic resonance imaging (fMRI) waarbij werd gekeken naar hartslagfrequentie bij het kijken naar gezichten met een emotionele uitdrukking (blij, boos, verdrietig of verafschuwd). Zij vonden verschillende reacties in de hartslagfrequentie bij het zien van verdriet en boosheid vergeleken

5

met blijheid en afschuw. Bij het zien van verdrietige en boze gezichten nam de hartslag toe, terwijl deze afnam bij het zien van blije en verafschuwde gezichten. De amygdala speelde hier een rol bij, welke het autonome zenuwstelsel beïnvloedt en een rol speelt bij het verwerken van emoties (Critchley et al. 2005). Het zou dus kunnen dat mensen emoties voelen door interpretatie van hun eigen fysiologische reacties op verschillende stimuli. Het zou echter ook kunnen dat als gevolg van emoties lichamelijke reacties optreden. Er is dus een verband tussen lichamelijke reacties op angst en de subjectieve beleving hiervan. Hoe dit verband er precies uitziet is echter nog omstreden. Bij stressvolle gebeurtenissen vinden lichamelijke veranderingen plaats. Het sympathische zenuwstelsel wordt actief om het lichaam paraat te maken voor actie, het parasympathische zenuwstelsel trekt zich terug. Als gevolg hiervan gaat het hart sneller kloppen, de bloeddruk stijgt, de zweetsecretie neemt toe, de ademhaling wordt sneller en maag-darm en blaasactiviteit neemt af (Hoehn-Saric& McLeod, 2000). Deze veranderingen gebeuren onbewust, maar zijn wel waarneembaar. Sommige mensen zijn gevoeliger voor deze gewaarwordingen dan anderen. Subjectief is er ook een gevoel van stress. Uit onderzoek van McLeod, Hoehn-Saric & Stefan (1986) blijkt dat er geen systematische correlaties zijn tussen fysiologische maten bij stress en rust en de subjectieve beleving hiervan bij mensen. In hun onderzoek deden de proefpersonen, 20 mensen met een angststoornis, de stressopwekkende Stroop test. Hun hartslag, huidgeleiding, bloeddruk en spierspanning werd gemeten. Bovendien werd door middel van vragenlijsten gevraagd naar angstsymptomen. Ze gaven wel de goede richting aan (bijvoorbeeld dat hun hart sneller ging kloppen als dit in werkelijkheid ook het geval was), maar ze konden niet de mate van verandering correct aangeven. Hieruit blijkt dat de subjectieve beleving van fysiologische maten van stress niet geheel overeenkomt met de daadwerkelijke maten. Bovendien gold het aangeven van de maten in de goede richting voor de gehele groep samen. Het was niet zo dat de mensen met sterkere toename van hartslag ook degenen waren die een sterkere toename aangaven. Dit was tussen personen dus ook verschillend.

6

1.3 Fysiologische reacties van angstige en niet angstige mensen Verschillende mensen kunnen dezelfde fysiologische reacties dus verschillend interpreteren. Bovendien kunnen mensen ook verschillende fysiologische reacties hebben op dezelfde stimuli. Het is de vraag waarom sommige mensen angstiger zijn dan anderen. Dit zou kunnen zijn doordat hun lichamelijk reacties op angstopwekkende stimuli sterker zijn. Het zou echter ook kunnen dat hoogangstige mensen dezelfde lichamelijke reacties hebben als laagangstige mensen, maar dat ze zich meer bewust zijn van de lichamelijke reacties of ze anders opvatten. Hoehn-Saric & McLeod (2000) concludeerden uit eerder door hen gedane onderzoeken dat bij angstige mensen met een paniekstoornis, een obsessief compulsieve stoornis of een gegeneraliseerde angststoornis, de autonome metingen minder varieerden tussen rust en in een laboratorium opgewekte stress dan bij niet angstige mensen. Deze stress bestond uit een verdeelde aandachtstaak, of een risicotaak waarbij geld kon worden gewonnen of verloren. Tijdens rust hadden mensen met een angststoornis geen fysiologische hyperarousal vergeleken met een niet-angstige controlegroep, ze hadden tijdens rust geen hogere, hartslag, bloeddruk, huidgeleiding of ademhaling dan niet angstige mensen. Hoehn-Saric & McLeod (2000) concludeerden dat bij angstige volwassenen de lichamelijke reacties niet de aanleiding zijn voor de excessieve angst. Dit zou kunnen komen doordat ze de fysiologische reacties als heftiger interpreteren. Hoehn-Saric et al. (2004) hebben ook een ambulante studie gedaan naar de fysiologische reacties en subjectieve ervaring hiervan bij in totaal 113 mensen met een paniekstoornis (PD), een gegeneraliseerde angststoornis (GAD) en niet angstige mensen. Bij hen werd de hartslag, ademhaling, beweging en huidgeleiding tijdens vier werkdagen gemeten. Bovendien werden subjectieve somatische angst-, en spanningsymptomen gemeten. Het bleek dat PD patiënten en GAD patiënten hoger scoorden op psychische en somatische angst en gevoeligheid voor lichamelijke sensaties dan de controlegroep. De PD patiënten en de GAD patiënten verschilden niet veel van elkaar wat betreft zelf-scoring. Het bleek wel dat PD patiënten zich meer zorgen maakten over de lichamelijke sensaties dan GAD patiënten. PD patiënten hadden de neiging de sensaties meer als gevaarlijk te interpreteren terwijl GAD patiënten de sensaties eerder als angst bestempelden. De fysiologische responsen tussen

7

mensen met en zonder angststoornis verschilden weinig. De variatie in hartslag en huidgeleiding gedurende de dag was minder bij de patiëntengroep dan bij de controlegroep. Uit een onderzoek van Cohen et al. (1997) bij 9 patiënten met een post traumatische stress stoornis (PTSD) kwam dat mensen met PTSD een snellere hartslag hadden, maar minder hartslagvariabiliteit dan een controle groep van mensen zonder angststoornis tijdens rust. Dit wijst op versterkte sympathische en minder parasympathische activiteit (Cohen et al., 1997). Dit onderzoek zegt echter alleen iets over mensen met PTSD. Het is de vraag of mensen met een andere angststoornis dezelfde fysiologische reacties hebben en het dus generaliseerbaar is naar mensen met andere angststoornissen. Sturges et al. (1998) deden een onderzoek bij 30 hoog en laag angstsensitieve studentes. Ze keken naar hun fysieke reacties op een hyperventilatie en hartslag-tel-taak en naar hun subjectieve beleving van deze fysiologische maten. De proefpersonen moesten zonder aan de pols te voelen hun hartslag proberen bij te houden. Afwisselend met deze taak moesten ze op een bepaalde snelheid in en uitademen. Hun hartslag en huidgeleiding werd gemeten. De hoogangstige proefpersonen namen de fysiologische maten subjectief sterker waar, terwijl er geen verschillen werden gevonden in hartslag en huidgeleiding. Uit dit onderzoek komt dus ook naar voren dat de fysiologische maten van hoogangstige en laag angstige mensen niet verschillen, maar hun subjectieve beleving ervan wel. Wilhelm, Trabert & Roth (2001) hebben een onderzoek gedaan bij mensen met een paniek stoornis (PD), met een gegeneraliseerde angststoornis (GAD) en mensen zonder angststoornis naar hun fysiologische variabiliteit en subjectieve beleving. Ze keken naar hartslag bloeddruk en ademhaling. Het bleek dat vooral mensen met een paniekstoornis aangaven ademtekort te hebben in vergelijking met de andere twee groepen. Verder gaven zowel de GAD als de PD patiënten aan angstiger te zijn dan de controle groep, maar de fysiologische maten tussen de controle en de patiëntengroep verschilden niet significant. Vooral bij Paniek Stoornis speelt de interpretatie van fysiologische reacties gerelateerd aan angst een rol. De angst voor de lichamelijk sensaties kan bij deze mensen leiden tot een paniekaanval. Bovendien is bij deze mensen de ademhaling (snelheid, volume en gemiddelde ritme) minder stabiel (Wilhelm, Tabert & Roth, 2001).

8

Het blijkt dus dat bij volwassenen met een angststoornis de angst eerder veroorzaakt wordt door het sterker interpreteren van lichamelijke sensaties dan dat deze fysiologische maten daadwerkelijk sterker zijn dan bij niet angstige mensen. Bij angstige mensen is in sommige gevallen zelfs sprake van vervlakking van de variabiliteit van de lichamelijke reacties op stress (Hoehn-Saric & McLeod, 2000). Te erg gericht zijn op lichamelijk sensaties is gerelateerd is aan het ontstaan van een paniekstoornis bij volwassenen. Het is interessant om te kijken of bij andere angststoornissen en bij kinderen ook meer gelet wordt op lichamelijke sensaties.

1.4 Onderzoek bij kinderen Boyce et al. (2001) deden een fysiologisch onderzoek bij 122 kinderen van 6-7 jaar oud. Zij registreerden de hartslag, ademhaling en bloeddruk als maten voor sympathische en parasympathische activiteit. Uit hun onderzoek bleek dat angstige kinderen hoger scoorden op ‘intensity’ en ‘recovery’ dimensies van reactie op stress ten opzichte van rust. Dit houdt in dat ze sterker reageerden op stress en dat de reactie langer aanhield dan bij niet angstige kinderen, wat zou komen door terugtrekken van de parasympathicus. Uit een onderzoek van Eley et al. (2004) naar hartslagperceptie (HBP) bij 79 kinderen tussen 8-11 jaar kwam naar voren dat kinderen die hoog angstsensitief (volgens de Screen for Childhood Anxiety Disorders, 1999) waren of paniek/somatische symptomen hadden, hun hartslag beter konden beoordelen dan kinderen die dit niet hadden. Hieruit blijkt dat deze kinderen zich meer bewust zijn van deze fysiologische maten. Dit was echter zo bij kinderen met een angst die ook met deze maten te maken had (angstsensitief en paniek/somatisch), maar niet voor de kinderen met gegeneraliseerde angststoornis, sociale fobie en schoolfobie.

1.5 Samenvattend angststoornissen bij volwassenen en kinderen Uit onderzoek is gebleken dat mensen met een angststoornis geen sterkere fysiologische reacties op stress hebben dan niet angstige mensen. Er is zelfs minder variatie tussen de lichamelijke reactie tijdens rust en stress bij angstige mensen in vergelijking met niet angstige mensen. De subjectieve beleving hiervan is echter wel sterker, bovendien vatten ze het eerder op als zenuwachtigheid of angst dan niet angstige mensen. Deze angst is dus eerder psychologisch dan fysiologisch onderbouwd. Ze letten meer op hun lichamelijke reacties en ervaren het als angst, terwijl niet angstige mensen de fysiologische reacties niet opmerken of anders interpreteren, dus niet als angst zien, maar gewoon als bijvoorbeeld het kloppen van hun hart. Bij

9

mensen met PTSD is de fysiologie wel anders, namelijk minder hartritmevariabiliteit in de hoge frequentie band. De hartritmevariabiliteit in de hoge frequentie band (HF-component van de power spectrum van de IBI van het ECG) wordt veroorzaakt door parasympathische activiteit (Stauss, 2003) (zie ook bijlage 1). Deze activiteit was dus lager bij mensen met PTSD. Dit is echter niet zonder meer generaliseerbaar naar mensen of kinderen met een andere angststoornis omdat niet bekend is of kinderen en mensen met een andere angststoornis dan PTSD hetzelfde reageren op stress . Bij kinderen is nog niet veel onderzoek gedaan naar de fysiologische reacties en de subjectieve beleving hiervan in stressvolle situaties. Het zou kunnen dat dit bij kinderen anders is dan bij volwassenen. Een verschil tussen kinderen en volwassenen zou kunnen zijn dat volwassenen door ervaring hebben geleerd hun fysiologische reacties op te vatten als angst en dat dit bij kinderen nog niet het geval is. Of het zou kunnen dat bij angstige kinderen daadwerkelijk de fysiologische reacties op stress sterker zijn in vergelijking met niet-angstige kinderen, dat ze hierdoor ook tijdens latere leeftijd en normale fysiologische reacties meer aandacht aan de angstreacties blijven besteden. Bovendien is er, naast het meten van de subjectieve beleving van de fysiologische angst, niet gemeten hoe zenuwachtig ze zijn, een maat voor de subjectief beleefde angst die niet specifiek over lichamelijke sensaties gaat. Om te weten te komen hoe de fysiologische reacties en de subjectieve ervaring hiervan bij kinderen is, moet onderzocht worden wat de directe reactie op stressopwekkende stimuli bij kinderen met een angststoornis is en dit moet vervolgens vergeleken worden met kinderen uit de algemene populatie. Om dit te meten wordt er in dit onderzoek bij kinderen gekeken naar fysiologische reacties op stress en de subjectieve beleving hiervan. Als er meer over de fysiologie en interpretatie hiervan bij kinderen met een angststoornis en kinderen uit de algemene bevolking bekend is, kan beter kwetsbaarheid voor een angststoornis worden bepaald en kan er op ingespeeld worden in therapie. Als er een fysiologische oorzaak aan een angststoornis ten grondslag ligt, kan een kind geleerd worden daar mee om te gaan, door bijvoorbeeld rustiger proberen adem te halen. Er zou eventueel ook medicatie kunnen worden gegeven die verandering in de fysiologie brengt. Als de oorzaak echter vooral subjectief blijkt te zijn zou een kind door middel van therapie andere gedachtepatronen kunnen worden aangeleerd.

10

1.6 Vraagstelling en hypothese Bij dit onderzoek wordt gekeken naar sympathische en parasympathische activatie bij kinderen met een angststoornis en een controle groep uit de algemene bevolking. De zelfrapportage van deze fysiologische reacties en zenuwachtigheid worden in kaart gebracht. De vraagstelling van dit onderzoek luidt: Hebben kinderen met een angststoornis sterkere fysiologische en/of subjectieve reacties op stress dan kinderen zonder angststoornis? Naar aanleiding van onderzoek dat bij volwassenen is gedaan en de paar onderzoeken die reeds bij kinderen zijn gedaan, zijn de volgende hypotheses geformuleerd. Er wordt verwacht dat de fysiologische reacties van kinderen met een angststoornis in vergelijking met niet-angstige kinderen niet sterker zullen zijn. Veder worden zowel tijdens de rustperiode als tijdens de stress periode geen significante verschillen in de fysiologie verwacht tussen kinderen met een angststoornis en de controlegroep. De verwachting is dat de kinderen met een angststoornis subjectief wel aan zullen geven zenuwachtiger te zijn en zich meer bewust zijn van hun fysiologische reacties dan hun leeftijdsgenootjes zonder angststoornis.

11

2 Methode 2.1 Proefpersonen Bij dit onderzoek werden 30 kinderen met een angststoornis en 30 kinderen uit de algemene bevolking geïncludeerd. De kinderen waren 8-12 jaar oud. De groep kinderen met een angststoornis bestond uit kinderen met een diagnose voor een gegeneraliseerde angststoornis (GAD), een separatie angststoornis (SAD), een sociale fobie (SoPho) of een specifieke fobie (SpPho). Deze kinderen hebben zich met angstklachten op de afdeling kinder- en jeugdpsychiatrie van het Sophia kinderziekenhuis aangemeld en zijn aldaar gediagnosticeerd. Zij hadden op een van deze stoornissen een diagnose volgens het Anxiety Disorders Interview Schedule for DSM-IV (ADIS), een meetschaal voor het stellen van een diagnose voor verschillende angststoornissen volgens DSM-IV (Silverman et al. 2001). Aan deze kinderen werd gevraagd mee te doen aan een onderzoek naar fysiologische reacties op stress. Ze vulden een informed consent formulier in en konden op elk moment zonder opgaaf van reden deelname aan het onderzoek beëindigen. De kinderen uit de algemene populatie zijn geworven uit de Zuid Holland sample. Deze sample is eerder gebruikt voor een bevolkingsonderzoek naar emotionele en gedragsproblemen in de algemene populatie. Van deze kinderen waren de gegevens in het Sophia kinderziekenhuis bekend en ze hadden toestemming gegeven eventueel benaderd te worden voor ander onderzoek. De kinderen uit deze sample die voldeden aan de leeftijd voor dit onderzoek werden benaderd met de vraag of ze mee wilden doen aan een onderzoek naar fysiologische reacties op stress. Ook zij kregen een informed consent formulier en mochten stoppen wanneer ze wilden. Er werd gekeken naar kinderen die laag scoorden op zowel de internaliserende als externaliserende schaal van de Child Behaviour Checklist CBCL (T<55), een vragenlijst voor het ontdekken van internaliserende en externaliserende problemen. (Achenbach, 1991, in Aschenbrand, Angelosante & Kendall, 2005). Met internaliserend wordt angstig, teruggetrokken, timide of depressief bedoeld (Wicks-Nelson, R. & Israel, A. C. 2003). Externaliserende problemen uiten zich in agressie, ongehoorzaamheid, impulsiviteit en antisociaal gedrag (Wicks-Nelson, R. & Israel, A. C. 2003). Zulke problemen zouden invloed kunnen hebben op de resultaten en ze vertekenen. Exclusiecriteria waren voor beide groepen slechte beheersing van de Nederlandse taal, een ernstige lichamelijke aandoening, een psychiatrische diagnose en gebruik van medicatie die kan interfereren met het functioneren van het autonome zenuwstelsel (zie tabel 1).

12

Tabel 1: Inclusie en exclusiecriteria voor deelname aan het onderzoek. Inclusiecriteria

Angst

Controle

-Diagnose GAD, SAD, SoPho

-Toestemming informed consent

of SpPho

formulier van ouders en kind.

-Toestemming informed consent

8-12 jaar

formulier van ouders en kind. 8-12 jaar Exclusiecriteria -Slechte beheersing Nederlandse taal -CBCL score (T>55) -Ernstige lichamelijke aandoening

-Slechte beheersing Nederlandse taal

-Psychiatrische diagnose

-Ernstige lichamelijke aandoening

-Gebruik van medicatie die kan

-Psychiatrische diagnose

interfereren met het functioneren van -Gebruik van medicatie die kan het autonome zenuwstelsel.

interfereren met het functioneren van het autonome zenuwstelsel

2.2 Materialen Terugteltaak De Trier Social Stress Task (TSST) is een taak voor het opwekken van stress in een laboratorium. Een onderdeel hiervan is een mentale rekentaak. Bij een mentale rekentaak wordt het sympathische zenuwstelsel actief terwijl het parasympathische zenuwstelsel zich terugtrekt (Hoehn-Saric& McLeod, 2000). Hiermee kan sympathische activiteit dus goed gemeten worden. De TSST zorgt voor een toename van aan stress gerelateerde hormonen zoals cortisol en een toename van de hartslag, wat erop wijst dat deze taak psychologische stress opwekt (Kirschbaum, Pirke & Hellhammer, 1993). De rekentaak zal daarom in dit onderzoek worden gebruikt om stress op te wekken. Bij dit onderzoek wordt de volgende rekentaak gebruikt. Kinderen tot 12 jaar moeten 7 aftrekken van 100, van dat antwoord weer 7 aftrekken enzovoorts. Kinderen van 12 jaar beginnen met 1021-23. Ze moeten dit 4 minuten doen, de som wordt steeds opgezegd door de proefleider. Als het te lang duurt of er wordt en fout gemaakt, wordt overnieuw begonnen. Hierdoor wordt de druk om snel en accuraat te werken sterk en wordt stress opgewekt.

13

Fysiologische maten: Bij dit onderzoek wordt de systolische en diastolische bloeddruk, de zweetsecretie en de hartslag in rust en bij het doen van een stressopwekkende terugteltaak gemeten. Verder wordt de hartritmevariabiliteit in de hoge frequentie band tijdens rust als maat van parasympathische activiteit berekend (zie bijlage 1). Dit kan niet tijdens de terugteltaak worden gedaan omdat het kind dan moet spreken. Spreken heeft veel invloed op de ademhaling en de hartslag, waardoor er geen betrouwbare meting kan worden gedaan van de hartslagvariabiliteit (zie bijlage 1). Digitale instrumenten De hartslag, bloeddruk, ademhaling en huidgeleiding worden digitaal opgenomen met een draagbare digitale recorder met meerdere kanalen (vitaport2, Temec instruments BV). Alle kanalen worden hierop aangesloten en deze wordt aangesloten op een laptop, zodat tijdens de meting de huidgeleiding, hartslag, bloeddruk en ademhaling kunnen worden waargenomen en gecontroleerd. Huidgeleiding Huidgeleiding wordt gemeten met silver-silver chloride (AG-AgCl) elektrodes met elektrolyte pasta (Spectra 360, Salt free electrolyte gel, Parker Laboratories Inc. Fairfield, New Jersey), geplaatst op het middelste vingerkootje van de ring en wijsvinger van de nietdominante hand. Hartslag Om de hartslag te meten wordt gebruik gemaakt van ECG. Er worden drie Ag/AgCl soft tape, gel bevattende elektroden voor eenmalig gebruik (3M Health Care Germany , Red Dot Monitoring electrodes with soft cloth tape and solid gel) op het lichaam geplakt, een op het borstbeen, een links onder het hart en een naast de navel. Hierop wordt een drie-polige ECGkabel bevestigd (Temec Instruments BV). Hartritmevariabiliteit Hartritmevariabiliteit is een noninvasieve methode om de parasympathische activiteit te meten. De hartslag wordt geanalyseerd met het computerprogramma Carspan door middel van Fast Fourier transformatie op de IBI’s (zie bijlage 1). Ademhaling Voor het meten van de ademhaling wordt gebruik gemaakt van een elastische band om de borstkas (Piezo respiratory effort sensor, Protech International Inc.).

14

Bloeddruk Om de bloeddruk te meten wordt gebruik gemaakt van een bloeddrukmonitor (TNO portapres control unit and TNO portapres analog outputunit; TPD biomedical instrumentation Inc.), die door middel van een bandje om de middelvinger (TNO portapres analog fronted unit) de bloeddruk meet. Ter controle wordt de bloeddruk ook aan de bovenarm gemeten met een bloeddrukmeter en stethoscoop. Vragenlijsten ADIS Het Anxiety Disorders Interview Schedule for DSM-IV is een betrouwbare en valide meetschaal om een diagnose te stellen van verschillende angststoornissen (Silverman et al. 2001), (Wood, Piacentini,, Bergman, McCracken & Barrios, 2002). CBCL De Child Behaviour Checklist is een vragenlijst voor kinderen van 4-18 jaar oud. De vragenlijst bestaat uit 113 items en dient door de ouders te worden ingevuld. Op elk item moet op een 3 puntsschaal worden ingevuld in hoeverre de uitspraak van toepassing is op het kind. De vragenlijst bestaat uit een internaliserende en externaliserende schaal, waarop een bepaalde score wordt behaald. Het is een goed instrument om te screenen voor eventuele internaliserende of externaliserende problemen (Aschenbrand, S. G., Angelosante, A. G. & Kendall, P. C., 2005). Gesteldheids vragenlijst Om de subjectieve beleving van stress te meten wordt voor en na de terugteltaak de gesteldheids vragenlijst afgenomen. Er wordt aan de deelnemer of deelneemster gevraagd hoe hij of zij zich op dat moment voelt. Deze vragenlijst bestaat uit 6 items die betrekking hebben op lichamelijke gevoelens van angst en één vraag over de mate van zenuwachtigheid. Er wordt bijvoorbeeld gevraagd: heb je warme of plakkerige handen? (zie bijlage 2) Hierop kan op een gevoelsthermometer (zie bijlage 3) worden aangegeven in hoeverre dat op dat moment het geval is variërend van helemaal niet (0) tot heel erg (8). De gevoelsthermometer is een afbeelding van 9 thermometers, waarbij de eerste 0 aangeeft, de tweede 1, verder oplopend tot 8. Zo wordt het visueel duidelijk en overzichtelijk voor de kinderen. Deze gesteldheids vragenlijst is ontwikkeld op de afdeling kinder- en jeugdpsychiatrie van het Sophia kinderziekenhuis.

15

2.3 Operationalisatie Vraagstelling De vraagstelling in dit onderzoek luidt: -Is het verschil in hartslag, bloeddruk, zweetsecretie en de score op de gesteldheids vragenlijst bij kinderen met een angststoornis groter tussen de rust en de rekentaak dan bij kinderen uit de controlegroep? Verder worden de volgende subvragen beantwoord: -Hebben kinderen met een angststoornis tijdens rust en tijdens de terugteltaak een hogere bloeddruk, snellere hartslag, meer zweetsecretie en een hogere score op de gesteldheids vragenlijst en de zenuwachtigheidsschaal van deze lijst dan kinderen uit een controlegroep? -Is er een verschil in het HF-component van het power spectrum van de hartslag tijdens de rustperiode tussen de angst en de controlegroep? Hypotheses Er wordt verwacht dat het verschil tussen de rustperiode en rekentaak in de bloeddruk, hartslag en zweetsecretie niet sterker zal zijn bij de kinderen met een angststoornis dan bij de controlegroep, maar dat het verschil in de score op de gesteldheids vragenlijst en de subschaal zenuwachtig bij kinderen met een angststoornis wel groter zal zijn tussen de rust en de rekentaak dan bij kinderen uit de controlegroep. Er wordt verwacht dat kinderen met een angststoornis tijdens rust en tijdens de rekentaak geen hogere bloeddruk, snellere hartslag en meer zweetsecretie zullen hebben dan kinderen uit een controlegroep, maar dat ze wel een hogere score zullen hebben op de gesteldheids vragenlijst en de subschaal zenuwachtig dan kinderen uit de controlegroep in beide periodes. In het HF-component van het power spectrum van de hartslag wordt geen verschil verwacht. Bij beide groepen wordt wel een verschil verwacht tussen de rust en rekentaak in zowel de fysiologische maten als de score op de gesteldheids vragenlijst.

16

2.4 Statistische analyses Het verschil tussen de kinderen met een angststoornis en de controlegroep tussen de rustperiode en rekentaak wat betreft bloeddruk, hartslag en zweetsecretie en de score op de gesteldheids vragenlijst en de subschaal zenuwachtig zal gemeten worden met een Manova (general lineair model repeated measures). Hierbij is de groep de onafhankelijke variabele en de hartslag, bloeddruk, huidgeleiding en score op de gesteldheids vragenlijst en de zenuwachtigheidsschaal de afhankelijke variabele. De verschillen tussen deze variabelen op meetmoment 1 (rust) en meetmoment 2 (rekentaak) zullen worden vergeleken. Met independent t-tests zal gemeten worden of kinderen met een angststoornis tijdens rust en stress periode verschillen in bloeddruk, huidgeleiding en zweetsecretie. Om te corrigeren voor eventueel onterecht gevonden significante verschillen, door het doen van losse t-toetsen, wordt de Bonferroni correctie toegepast (Holland & DiPonzio Copenhaver, 1988). Ook het verschil tussen de groepen in score op de gesteldheids vragenlijst zal gemeten worden met een independent t-test en gecorrigeerd door middel van de Bonferroni methode (Holland & DiPonzio Copenhaver, 1988). Evenals het HF-component van het power spectrum van de hartslag. Als manipulatiecheck wordt gekeken of de kinderen een reactie hadden op de rekentaak, dus of de fysiologische maten verschillen tussen de rust en stressperiode. Dit wordt gemeten door middel van een paired sample t-toets per maat.

2.5 Procedure De ouders van de kinderen worden telefonisch benaderd om te vragen of ze mee willen doen aan een onderzoek naar lichamelijke reacties op stressvolle taken. Bij toestemming wordt een afspraak gemaakt wanneer het onderzoek zal plaatsvinden. De ouders komen met het kind naar de polikliniek kinder-, en jeugdpsychiatrie van het Sophia kinderziekenhuis. De kinderen wordt gevraagd 24 uur voor het onderzoek geen cafeïne, zuivel of chocola te gebruiken, omdat dit de hartslag, ademhaling, huidgeleiding en bloeddruk kan beïnvloeden. Bij binnenkomst wordt de kinderen en ouders nogmaals uitgelegd hoe het onderzoek er uit gaat zien en ondertekenen de ouders en het kind een toestemmingsformulier (Informed Consent). Er wordt ook uitgelegd dat ze elk moment kunnen stoppen en alles mogen vragen. De lengte en het gewicht van de kinderen worden gemeten. Dan krijgt het kind elektrodes op de borst en buik geplakt om de hartslag te meten. De ademhalingsband wordt omgedaan, de elektrodes op de vingers van de niet dominante hand gedaan en de bloeddrukmeter gaat om de middelvinger van deze hand. De computer wordt opgestart en aan het kind getoond, zodat deze weet wat er te zien is op de computer die achter hem/haar geplaatst is. Dan

17

begint de meting. Eerst zit het kind 10 minuten stil. Vervolgens wordt gesteldheids vragenlijst 1 afgenomen. De terugteltaak wordt gedaan en de 2e gesteldheids vragenlijst afgenomen. Daarna wordt een verkorte versie van de WISC afgenomen om het IQ te meten.

Rust (10 minuten)

gesteldheid1

rekentaak (10 minuten)

gesteldheid 2

18

3 Resultaten 3.1 Proefpersonen In tabel 2 staan de aantallen, gemiddeldes en standaardafwijkingen van de leeftijd van kinderen met een angststoornis die meedoen aan het onderzoek. In tabel 3 staan deze gegevens van de controlegroep. Beide groepen bestaan uit 30 kinderen. Bij drie kinderen uit de angstgroep is de fysiologische meting niet goed gegaan doordat de apparatuur vastliep tijdens de meting. Hierdoor is de gehele fysiologische meting verloren gegaan. Bij één kind uit de angstgroep is geen hartslag en bloeddruk gemeten tijdens de rust periode, door niet goed werken van de apparatuur. Ook in de controle groep is van één kind door deze reden de fysiologische meting verloren gegaan, op de huidgeleiding tijdens rust en de hartslag bij de rekentaak na. Bij één kind uit de controlegroep is de bloeddruk niet gemeten tijdens de terugteltaak, doordat de portapress het niet deed. Bij een ander kind uit de controlegroep zijn tijdens rekentaak de hartslag, huidgeleiding en bloeddruk niet gemeten, door hapering van de vitaport. Van één kind uit de angstgroep ontbreekt de na de rekentaak ingevulde gesteldheids vragenlijst (Zie tabel 4). Bij de berekeningen waarbij deze maten werden gebruikt zijn die kinderen weggelaten. Tabel 2: Proefpersoon gegevens angstgroep. Aantal, gemiddelde leeftijd (standaarddeviatie). Jongens

Meisjes

Totaal

Aantal

15

15

30

Leeftijd

10,5(1,3)

10,1(1,6)

10,3(1,4)

Tabel 3: Proefpersoon gegevens controlegroep. Aantal, gemiddelde leeftijd (standaarddeviatie). Jongens

Meisjes

Totaal

Aantal

15

15

30

Leeftijd

10,5(1,4)

10,6(1,4)

10,5(1,4)

19

Tabel 4: Uitgevallen metingen en aantal proefpersonen waar analyses over zijn gedaan. Angst

Angst over

missend

Controle

Controle over

missend

Huidgeleiding rust

3

27

0

30

Hartslag rust

4

26

1

29

HF component van de Power

4

26

1

29

4

26

1

29

Systolische bloeddruk rust

4

26

1

29

Diastolische bloeddruk rust

4

26

1

29

Gesteldheid rust

0

30

0

30

Zenuwachtigheid rust

0

30

0

30

Huidgeleiding rekentaak

3

27

2

28

Hartslag rekentaak

3

27

1

29

Systolische bloeddruk rekentaak

3

27

3

27

Diastolische bloeddruk rekentaak

3

27

3

27

Gesteldheid rekentaak

1

29

0

30

Zenuwachtigheid rekentaak

1

29

0

30

Spectrum van de IBI tijdens rust Logtransformatie van HF component van de Power Spectrum van de IBI tijdens rust

20

3.2 Beschrijvende statistieken In tabel 5 staan de fysiologische maten en de scores op de gesteldheids vragenlijst. De outliers zijn verwijderd. Met de Shapiro-Wilks toets is getest of de maten normaal verdeeld waren. Dit bleek het geval; bij geen van de maten is deze toets significant, wat inhoudt dat er niet kan worden geconstateerd dat ze niet normaal verdeeld zijn. De HRV is gelogtransformeerd zodat deze ook normaal verdeeld was. Er was alleen een significante correlatie tussen leeftijd en systolische bloeddruk tijdens de rustperiode. Omdat echter de leeftijd in beide groepen gelijk is, wordt deze niet meegenomen als covariaat. Tabel 5: Fysiologische maten en gesteldheids vragenlijst per groep per conditie. Gemiddelden (standaarddeviaties) en aantal proefpersonen waar de gemiddelden over verkregen zijn (n). Angst

n

Controlegroep n

Huidgeleiding rust (µΩ)

1,4 (0,7)

27

1,0 (0,3)

30

Hartslag rust (IBI, milliseconde)

780,9 (105,7)

26

744,9 (67,0)

29

Hartslag rust (HRF, slagen per minuut)

77,9 (14,1)

26

80,5 (7,9)

29

HF component van de Power

3873,5 (2831,9) 26

7112,3 (7242,9) 29

7,8 (0,7)

26

8,1 (0,8)

29

Systolische bloeddruk rust (mm/Hg)

102,5 (10,3)

26

101,0 (9,5)

29

Diastolische bloeddruk rust (mm/Hg)

53,8 (6,2)

26

50,3 (5,9)

29

Gesteldheid rust

7,7 (4,1)

30

4,2 (2,7)

30

Zenuwachtigheid rust

1,7 (2,1)

30

1,2 (1,4)

30

Huidgeleiding rekentaak (µΩ)

2,3 (1,0)

27

1,9 (0,6)

28

Hartslag rekentaak (IBI, milliseconde)

736,9 (97,3)

27

700,1 (32,1)

29

Hartslag rekentaak (HRF, slagen per minuut)

81,2 (12,8)

27

85,7 (11,0)

29

Systolische bloeddruk rekentaak (mm/Hg)

122,4 (12,7)

27

117,7 (13,2)

27

Diastolische bloeddruk rekentaak (mm/Hg)

66,6 (6,3)

27

65,1 (8,4)

27

Gesteldheid rekentaak

7,5 (3,9)

29

5,8 (3,8)

30

Zenuwachtigheid rekentaak

1,5 (2,1)

29

1,2 (1,5)

30

Spectrum van de IBI tijdens rust Logtransformatie van HF component van de Power Spectrum van de IBI tijdens rust

21

Als controle of de stressmanipulatie heeft gewerkt is met een paired sample t-test gekeken of er binnen de gehele groep een verschil was tussen de rust en stressperiode op de fysiologische en subjectieve maten. Dit bleek het geval. De zweetsecretie (t=6,256, df=54, p<0,00025, two-tailed), hartslag (t=5,173, df=54, p<0,00025, two-tailed), systolische (t=15,633, df=52, p<0,00025, two-tailed) en diastolische bloeddruk (t=20,336, df=52, p<0,00025, two-tailed) bleken hoger tijdens de rekentaak dan tijdens de rustperiode. Ook de score op de gesteldheids vragenlijst bleek significant hoger na de rekentaak (t= 2,272, df=28, p= 0,027).

3.3 Onderzoeksresultaten Verschillen tussen de angstgroep en controle groep Er was alleen een significant verschil in het HF-component van de power spectrum van de IBI tussen de controle en de angstgroep (t=2,177, df=55, p=0,034, two-tailed). Dit is een maat voor parasympathische activiteit. Bij de controle groep was deze hoger dan bij de angstgroep (zie figuur 1). Dit betekent dat bij de angstgroep tijdens de rust minder parasympathische activiteit was dan bij de controlegroep. De andere fysiologische maten waren zowel tijdens de rust als tijdens de stressperiode niet significant verschillend tussen de angst en bij de controlegroep.

log van HF 8,1 8 7,9

angst

7,8

controle

7,7 7,6 rust

Figuur 1: De logtransformatie van het HF-compoment van de powerspectrum van de IBI van het ECG van de angstgroep en de controlegroep tijdens rust.

22

De score op de gesteldheids vragenlijst na de rustperiode was bij de angstgroep significant hoger dan bij de controlegroep (t=2,177, df=58, p=0,034, two-tailed). Echter, dit was niet het geval na de stressopwekkende taak (t=1,229, df=57, p=0,224, two-tailed). De angst groep geeft niet aan zenuwachtiger te zijn dan de controle groep (zie figuur 2). Er is geen significant verschil in de score op de zenuwachtig schaal tussen de groepen, zowel tijdens rust als tijdens stress, respectievelijk (t=1,171, df=58, p=0,246, two-tailed.; t=0,657, df=57, p=0,514, two-tailed) (zie figuur 2).

gesteldheid

zenuwachtigheid

8

2

6

1,5 angst

4

angst

1

controle 2

controle 0,5

0

0 rust

stress

rust

stress

Figuur 2: De score op de gesteldheids vragenlijst en de subschaal zenuwachtig na de rust en na de stress periode van de angstgroep en de controle groep. De kinderen uit de angstgroep hadden dus tijdens rust minder parasympathische activiteit dan de kinderen uit de controlegroep. Bovendien hadden de kinderen uit de angstgroep een significant hogere score op de gesteldheids vragenlijst, ze voelden subjectief meer lichamelijke angstreacties dan kinderen uit de controlegroep.

23

gsr 2,5 2 1,5

angst controle

1 0,5 0 rust

stress

Figuur 3: De huidgeleding (µΩ) tijdens rust en stress van de angstgroep en de controlegroep. hartslag (bpm) 88 86 84 82 80 78 76 74

angst controle

rust

stress

Figuur 4 : De hartslag in slagen per minuut van de angstgroep en de stressgroep tijdens rust en stress. Met een repeated measures manova is gekeken naar de verschillen tussen de groepen. Hierbij was de groep de onafhankelijke variabele en de hartslag, bloeddruk, huidgeleiding en score op de gesteldheids vragenlijst en de zenuwachtigheidsschaal de afhankelijke variabele. Er is gekeken naar het verschil tussen meetmoment 1 (rust) en meetmoment 2 (rekentaak). Er was een significant verschil tussen meetmoment 1 en meetmoment 2 (F(1,45)=1648.400, p<0.0005). Er bleek echter geen significant verschil tussen de groepen (F(1,45)=0.799, p=0.576) en geen interactie effect van tijd en groep (F(1,45)=0.867, p=0.527). Uit de post hoc toetsen bleek dat er een significant effect was van meetmoment op alle variabelen behalve de zenuwachtigheidsschaal van de gesteldheids vragenlijst. Systolische bloeddruk (F(1,50)=233,966, p<0,0005), diastolische bloeddruk (F(1,50)=401,179, p<0,0005), hartslag (F(1,50)=24,659, p<0,0005), huidgeleiding (F(1,50)=39,031, p<0,0005), gesteldheids vragenlijst (F(1,50)=4,552, p<0,038), zenuwachtigheidsschaal (F(1,50)=0.114, p=0.737). Verder bleek dat er geen interactie effect was tussen tijd en groep. Dit houdt in dat er geen 24

verschil was tussen de groepen wat betreft reactie op de rekentaak (verschillen tussen de meetmomenten). Systolische bloeddruk (F(1,50)=0.045, p<0,832), diastolische bloeddruk (F(1,50)=1,539, p<0,221), hartslag (F(1,50)=0,048, p<0,827), huidgeleiding (F(1,50)=0,065, p<0,800), gesteldheids vragenlijst (F(1,50)=1,928, p<0,171, zenuwachtigheidschaal (F(1,50)=0.621, p=0.434). Er was dus geen verschil in reactie op een stresstaak tussen kinderen met een angststoornis en kinderen uit de controlegroep (zie figuren 1 t/m 5).

bloeddruk

bloeddruk 70

140

60

120 100

50 angt

40

controle

30

angt

80

controle

60 40

20 20 10

0

0

rust sbp rust dbp stress dbp

stress sbp

Figuur 5: De systolische en diastolische bloeddruk (mm/Hg) tijdens rust en stress van de angstgroep en de controle groep. De hypothese is hiermee deels uitgekomen. Er is geen verschil tussen de angstgroep en de controlegroep in de fysiologische reactie op stress. Ook tijdens de rust en stressperiode los van elkaar verschilden de groepen niet significant, met de uitzondering van de hartritmevariabiliteit tijdens rust. De zelfrapportage van de fysiologische reacties op stress verschilde echter ook niet tussen de angstgroep en de controlegroep, terwijl dit wel verwacht werd. Ook hier is echter een uitzondering. Tijdens rust hadden de kinderen uit de angstgroep wel een hogere score op de gesteldheids vragenlijst. Verschillen binnen de groepen Omdat er losse t-toetsen zijn gedaan, is gecorrigeerd met de Bonferroni correctie. Er zijn vijf losse toetsen gedaan, dus moet de gebruikte alpha van 0.05 door 5 (het aantal toetsen) worden gedeeld. De alpha wordt hierdoor 0.05/5= 0.01. De zweetsecretie was bij de angst groep significant hoger tijdens de rekentaak

25

in vergelijking met de zweetsecretie tijdens rust (t=7,015, df=26, p<0,00025, two-tailed). Ook de hartslag was hoger tijdens de rekentaak (t=3,970, df=25, p<0,001, two-tailed). De systolische en diastolische bloeddruk waren eveneens hoger tijdens de rekentaak (t=10,727, df=25, p<0,00025 en t=14,334, df=25, p<0,00025, two-tailed). Er was geen significant verschil in de score op de gesteldheids vragenlijst (t=0.646, df=28, p=0,524, two-tailed). De kinderen hadden dus wel een lichamelijk reactie op de stress, maar gaven subjectief niet aan zich bewust te zijn van de reactie of zenuwachtiger te zijn als reactie op de stresstaak. Bij de controlegroep verschilden eveneens alle maten behalve de score op de gesteldheids vragenlijst significant tussen de rust en stress periode. De zweetsecretie was groter (t=3,530, df=27, p<0,002, twotailed), de hartslag was hoger tijdens de rekentaak (t=3,437, df=28, p<0,002), de systolische en diastolische bloeddruk waren ook hoger (t=11,196, df=26, p<0,0001) (t=14,653, df=26, p<0,0001). De score op de gesteldheids vragenlijst was niet hoger na de rekentaak in vergelijking met de rustperiode (t=2,499, df=29, p<0,018). De kinderen uit de controlegroep hadden ook fysiologische reacties op de rekentaak en ook zij gaven niet aan zich hier bewust van te zijn.

26

4 Discussie Uit het onderzoek is naar voren gekomen dat er geen verschillen zijn in de fysiologische reacties op stress tussen kinderen met een angststoornis en een niet angstige controlegroep. Er zijn geen verschillen gevonden in de reactie van het sympathische zenuwstelsel op stress. In parasympathische reactie is echter wel een verschil gevonden. Het HF-component van het power spectrum van de IBI van het ECG tijdens de rust periode was hoger bij de controlegroep. Dit is een maat voor parasympathische activiteit. Parasympathische activiteit zorgt voor afname van de hartslagfrequentie, zweetproductie en bloeddruk. De onderdrukking van angstreacties bij angstige kinderen lijkt dus minder te zijn dan bij de niet angstige kinderen. Echter, de sympathische activiteit is niet hoger, dus het is moeilijk hier een conclusie aan te verbinden. Het zou kunnen zorgen voor het langer aanhouden van een angstreactie. Dit kwam eerder naar voren bij een onderzoek van Boyce et al. (2001). In het huidige onderzoek is echter niet gekeken naar de zogenaamde recoveryperiode. Het zou interessant zijn dit bij een volgend onderzoek ook mee te nemen. Het zou kunnen dat bij angstige kinderen de angstreactie langer aanhoudt door terugtrekking van de parasympaticus. Het bleek dat angstige kinderen tijdens de rustperiode aangaven meer stress te ervaren dan de kinderen uit de controlegroep. Hieruit kan geconcludeerd worden dat kinderen met een angststoornis zich tijdens rust angstiger voelen dan niet angstige kinderen. Bovendien is dit angstig voelen een subjectieve ervaring aangezien de fysiologische maten niet hoger waren bij de angstgroep, zowel tijdens rust als tijdens stress. Kinderen met een angststoornis voelen dus subjectief meer angst die niet in verband staat met ervaren stress en hun eigen fysiologie. Echter, bij de angstige kinderen is minder verschil in de subjectieve beleving van stress tussen de rust en stressperiode. Ze zijn alleen tijdens de rustperiode meer gestresst dan de controlegroep. Het zou kunnen dat ze een hoger maar meer stabiel gevoel van stress ervaren, los van omgevingfactoren. Uit eerder onderzoek is naar voren gekomen dat mensen met een angststoornis geen sterkere fysiologische reacties op stress hebben dan niet angstige mensen. Bij dit onderzoek is gebleken dat dit ook bij kinderen geldt; kinderen met een angststoornis hadden geen sterkere fysiologische reacties dan kinderen zonder angststoornis. Uit eerder onderzoek bij volwassenen kwam ook naar voren dat de subjectieve beleving van angst sterker is bij mensen met een angststoornis dan bij niet angstige mensen (Sturges et al., 1998; Hoehn-Saric et al., 2004). Dat is in dit onderzoek niet bevestigd. De kinderen met een angststoornis waren wel angstiger tijdens de rustperiode, maar reageerden niet sterker op de stresstaak dan de niet

27

angstige controlegroep. Ook zenuwachtigheid, een maat voor angst die losstaat van de fysiologische reacties, was niet anders of sterker bij kinderen met een angststoornis dan bij niet angstige kinderen. Er is uit eerder onderzoek gebleken dat mensen met verschillende angststoornissen verschillende reacties hebben op stress. Mensen met PTSD hebben een snellere hartslag, maar minder hartslagvariabiliteit dan mensen zonder angststoornis tijdens rust. Dit wijst op versterkte sympathische en minder parasympathische activiteit (Cohen et al., 1997). Verder speelt vooral bij Paniek Stoornis de interpretatie van fysiologische reacties gerelateerd aan angst een rol. De angst voor de lichamelijk sensaties kan bij deze mensen leiden tot een paniekaanval. Bovendien is bij deze mensen de ademhaling (snelheid, volume en gemiddelde ritme) minder stabiel (Wilhelm, Tabert & Roth, 2001). Ook uit een onderzoek van Eley et al. (2004) kwam naar voren dat kinderen die hoog angstsensitief waren of paniek/somatische symptomen hadden, zich meer bewust waren van hun fysiologische maten van angst (deze stoornissen hebben ook te maken met deze fysiologische maten). Dit gold echter niet voor de kinderen met gegeneraliseerde angststoornis, sociale fobie en schoolfobie. Hieruit blijkt dus dat niet alle angststoornissen onder één noemer kunnen worden genomen en dat er eigenlijk apart naar de verschillende angststoornissen moet worden gekeken. Het is lastig om te kijken of alle angstige kinderen in deze situatie angstiger zijn dan de controle groep. De groep bestond uit kinderen met verschillende angststoornissen, ze worden niet allemaal angstig van dezelfde soort stimuli. Voor kinderen met een specifieke fobie of sociale angst bijvoorbeeld, is een rekentaak niet zo stressopwekkend als voor kinderen met faalangst. Dit maakt het moeilijk meetbaar, want als je bij elke specifieke stoornis een aparte stresstaak zou gebruiken, zou het niet meer met elkaar te vergelijken zijn. Een meer eenduidige angstgroep zou bij een volgend onderzoek aan te raden zijn. De gesteldheids vragenlijst is een omstreden manier om echt te controleren of kinderen zich bewust zijn van hun lichamelijke reacties en of ze angstig of zenuwachtig zijn. Door te vragen of ze hun hart voelen kloppen wordt hun aandacht meer op hun hart gericht. Bovendien willen niet alle kinderen toegeven dat ze zenuwachtig zijn, dus geven ze vaak lage scores. Het is ook moeilijk om in een score aan te geven hoe erg je je hart voelt kloppen, omdat hier niet een echt aanwijsbare maat voor is. De angstkinderen waren tijdens rust al zenuwachtiger. Het kan zijn dat de situatie (het in het ziekenhuis zijn) al stressopwekkend is voor deze kinderen. De kinderen met een angststoornis kwamen in verband met hun aanmelding en behandeling vaker op de afdeling. Het zou kunnen dat ze hierdoor zenuwachtiger werden omdat ze het gevoel hadden dat het onderzoek met de behandeling te maken had. Voor hen staat de afdeling in verband met de behandeling van hun probleem. Aan de andere kant waren

28

deze kinderen dus al meer bekend met de afdeling. Echter, voor de kinderen uit de controlegroep was het een eenmalig onderzoek en voelde het waarschijnlijk minder alsof ze voor hun eigen probleem kwamen. Het is jammer dat er, doordat tijdens de stressperiode gesproken moest worden, geen power spectrum van de IBI van het ECG kon worden gedaan. Hierdoor kan over de activiteit van het parasympathische zenuwstelsel alleen iets worden gezegd over de rustperiode, en geen vergelijking worden gedaan met de rekentaak. In vervolgonderzoek zou hier naar kunnen worden gekeken door het doen van een stresstaak waarbij niet gesproken hoeft te worden.

29

Literatuur Aschenbrand, S. G., Angelosante, A. G. & Kendall, P. C. (2005). Discriminant Validity and Clinical Utility of the CBCL with Anxiety Disordered Youth. Journal of Clinical Child and Adolscent Psychology 34(4) (2005) pp. 735-746. Boyce, W. T., Quas, J., Alkon, A., Smider, N. A., Essex, M. J. & Kupfer, D. J. (2001). Autonomic Reactivity and Psychopathology in Middle Childhood. British Journal of Psychiatry 179 (2001) pp. 144-150. Carey, M. P., Faulstich, M. E., Gresham, F. M., Ruggiero, L. & Enyart, P. (1987). Children’s Depression Inventory: Construct and Discriminant Validity Acrosss Clinical and Nonreferred (control) Populations. Journal of Consulting and Clinical Psychology 55(5) (1987) pp. 755-761. Chu, B. C. & Kendall, P. C. (2004). Positive Association of Child Involvement and Treatment Outcome Within a Manual-Based Cognitive-Behavioral Treatment for Children With Anxiety. Journal of Consulting and Clinical Psychology 72(5) (2004) pp. 821-829. Cohen, H., Kotler, M., Matar, M. A., Kaplan, Z., Miodownik, H. & Cassuto, Y. (1997). Power Spectral Analysis of Heart Rate Variability in Post Traumatic Stress Disorder Patients. Society of Biological Psychiatry 41 (1997) pp. 627-629. Critchley, H. D., Ritshtein, P., Nagai, Y., O’Doherty, J., Mathias, C. J. & Dolan, R. J. (2005) Activity in the Human Brain Predicting Different Heart Rate Responses to Emotional Facial Expressions. Neuroimage 24 (2005) pp. 751-762. Eley, T.C., Ehlers, A., Gregory, A. M. & Clark, D. M. (2004). Heart-beat Perception, panic/somatic symptoms and anxiety sensitivity in children. Behaviour Research and Therapy 42 (2004) pp. 439-448. Holland, B. S., & DiPonzio Copenhaver, M. (1988). Improved Bonferroni-Type Multiple Testing Procedures. Psychological Bulletin 104(1) (1988) pp.145-149. Hoehn-Saric, R. & McLeod, D. R. (2000). Anxiety and Arousal: Physiological Changes and their Perception. Journal of Affective Disorders 61 (2000) pp. 217-224. Hoehn-Saric, R., McLeod, D. R., Funderburk, F. & Kowalski, P. (2004). Somatic Symptoms and Physiologic Responses in Generalized Anxiety Disorder and Panic Disorder. Arch gen psychiatry 61 (2004) pp. 913-921.

30

Kirchmann, L. L. (2003) 1e druk 1956. Anatomie en fysiologie van de mens herzien door G. G. Geskes & R. P. de Groot 15e druk. Elsevier gezondheidszorg Maarssen. Kirschbaum, C., Pirke, K. & Hellhammer, D. H. (1993) . The ‘Trier Social Stress Test’A Tool for Investigating Psychobiological Stress Responses in a Laboratory Setting. Neuropsychobiology 28 (1993) pp.76-81. Lang, P. J. (2004). The Varieties of Emotional Experience: A Mediation on JamesLange Theory. Psychological review 101(2) 1994 pp. 211-221. March, J. S., Parker, J. D. A., Sullivan, K., Stallings, P. & Conner C. K. (1997). The Multidimensional Anxiety Scale for Children (MASC): Factor Structure, Reliability, and Validity. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 36(4) (1997) pp. 554-565. McLeod, D. R., Hoehn-Saric, R. & Stefan, R. L. (1986). Somatic Symptoms of Anxiety: Comparison of Self-Report and Physiological Measures. Society of Biological Psychiatry 21 (1986) pp. 301-310. Schwab-Stone, M., Schaffer, D., Dulcan, M. K., Jensen, P. S., Fisher, P., Bird, H. R., Goodman, S. H., Lahey, B. B., Lichtman, J. H., Canino, G., Rubiostipec, M. & Rae, D. S. (1995). Criterion Validity of the Nihm: Diagnostic Interview Scedual for Children version 2.3 (DISC-2.3). American Academy of Child and Adolescence Psychiatry 35(7) (1995) pp. 878-888. Silbernagl, S. & Despopoulos, A. (1996). Sesam Atlas van de fysiologie. 10e druk. Silverman, W. K., Kurtines, W. M., Ginsburg, G. S., Weems, C. F., Lumpkin, P. W. & Carmichael, D. H. (1999). Journal of Consulting and Clinical Psychology 67(6) (1999) pp. 995-1003. Silverman, W. K., Saavedra, L. M. & Armando, A. (2001). Test-Retest Reliability of Anxiety Symptoms and Diagnosis With the Anxiety Disorders Interview Schedule for DSM-IV: Child and Parent Versions. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 40(8) (2001) pp. 937-944. Stauss, H. M. (2003). Heart rate variability. American Journal of Physiology- Regulatory, Integrative and Comparative Physiology 285: R927-R931, 2003. Sturges, L. V., Goetsch, V. L., Ridley, J. & Wihittal, M. (1998). Anxiety Sensitivity amd Response to Hyperventilation Challenge: Physiologic Arousal, Interoceptive Acuity, and Subjective Distress. Journal of Anxiety Disorders 12 (1998) pp. 103-115. Wicks-Nelson, R. & Israel, A. C. (2003). Behavior Disorders of Childhood: fifth edition. Pearson Education, inc.

31

Wilhelm, F. H., Trabert, W. & Roth, W. T. (2001). Physiologic Instability in Panic Disorder and Generalized Anxiety Disorder. Society of Biological Psychiatry 2001: 49 pp. 596-605 Wood, J. J., Piacentini, J. C., Bergman, R.L., McCracken, J. & Barrios, V. (2002). Concurrent Validity of the Anxiety Disorder Section of the Anxiety Disorders Interview Schedule for DSM-V: Child and Parent Versions. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology 31(3) pp.335-342

32

Bijlage 1: hartritmevariabiliteit Hartritmevariabiliteit De hartslag wordt gegenereerd door elektrische cellen in het hart die worden gecontroleerd door het autonome zenuwstelsel. Activatie van het autonome zenuwstelsel heeft invloed op de hartslag. Dit gebeurt via sympathische en parasympathische activiteit. Sympathische activiteit zorgt voor versnelling van de hartslag en parasympathische activiteit voor vertraging. De hartslag wordt uitgedrukt in aantal slagen per minuut en kan onder andere gemeten worden met behulp van een electrocardiogram. Deze meet de elektrische activiteit in het hart door middel van op de borst bevestigde elektrodes. De weergave van de elektrische activiteit van elke hartslag bestaat uit een P-top, QRS-complex en T-top. De hartslag kan ook worden uitgedrukt in Inter Beat Interval (IBI). Dit is de tijd tussen twee hartslagen. Bij een lagere hartslag zijn de IBI’s dus groter. In dit onderzoek wordt enkel gekeken naar de R-toppen om de IBI’s (of hartslag) te meten en niet naar verdere activiteit van het hart, daarom kan worden volstaan met drie elektrodes. Figuur 1: hartslag

t-top

p-top

qrs-complex Figuur 2: IBI’s

33

De hartslag wordt door verschillende factoren beïnvloed. Er is een langzame variatie over de dag, die verschilt per persoon. Er is een iets snellere variatie, die wordt veroorzaakt door mate van activiteit van een persoon (zoals slapen of sporten) en er is een snelle variatie die wordt veroorzaakt door directe activiteit zoals ademhaling en directe bewegingen. Deze variaties zorgen voor 3 sinusfuncties in de hartslag, of IBI’s (zie figuur 3). Een langzame variatie, daarbinnen een iets snellere variatie en daar weer binnen een nog snellere variatie. Figuur 3: sinusfuncties

Hartritmevariabiliteit is een manier om de activiteit van het autonome zenuwstelsel te meten. Dit gebeurt door te kijken naar de variatie in IBI’s. Er wordt een spectraal analyse uitgevoerd op de IBI’s waardoor deze worden uitgedrukt als functie van frequentie. Er wordt gekeken welk deel van de variatie wordt bepaald door welk frequentiedeel. Hierbij zijn 3 frequentie’s te onderscheiden (zie figuur 4). De lage, midden en hoge frequentie band. De lage frequentie (<0.04) wordt waarschijnlijk veroorzaakt door vasomotorische controle, temperatuurregulatie en activiteit van het angiotensine systeem (het systeem dat zorgt voor stabilisatie van de bloeddruk). De middenband (0.04-0.15) wordt veroorzaakt door sympathische en parasympathische activiteit, of alleen sympathische activiteit; hier is nog onduidelijkheid over. De hoge frequentie band (0.15-0.4) wordt veroorzaakt door parasympathische activiteit.

34

Figuur 4: frequenties

In dit onderzoek wordt gekeken naar de variatie in de IBI’s in de hoge frequentie band, als maat voor parasympathische activiteit.

35

Bijlage 2: Gesteldheids vragenlijst.

36

Bijlage 3: Gevoelsthermometer

37