Functionele darmproblemen na opheffen tijdelijk ileostoma na LAR LOW ANTERIOR RESECTIE SYNDROOM Wilma van der Meer Stoma en continentieverpleegkundige ZLM ( Refaja ziekenhuis Stadskanaal )
Disclosure belangen spreker Geen belangenverstrengeling
Vraag ?:
• Hebben wij een rol in de beslissing of een stoma tijdelijk of blijvend wordt aangelegd bij een LAR, in de preoperatieve fase ?
Indeling presentatie • • • • • • •
Rectum, anatomie en functie Rectum chirurgie TME / PME Low Anterior Resectie Syndroom LARS-score Casus Wetenschappelijk onderzoek Rol van stomaverpleegkundige
anatomie
Intestinum rectum
Functie rectum / anus
• Tijdelijke opslag van onverteerbare voedselresten • Ontlasten op “ons moment “ (continentie) • Regelmechanisme discrimineren tussen flatus en ontlasting
Rectum tumor
Rectumcarcinoom
Rectum chirurgie • Sinds 1850 chirurgie rectumtumor, hoogste percentage lokale recidieven • Dr. Miles , 1907 eerste studie lymfogene verspreiding van rectumcarcinomen • Dr. Heald, 1982 publicatie nauwkeurige dissectie rectumcarcinoom, totale meso rectale resectie • Nu gouden standaard TME/PME met neo-adjuvante therapie ( RT of RT/chemo )
TME / PME • TME: totale mesorectale excisie Tumoren tot 10 cm ab ani, rectum met mesorectum , minimaal marge 1 a 2 cm onder tumor verwijderd • PME: partiële mesorectale excisie Hooggelegen rectumtumoren ( > 10 cm ab ani ) mesorectum met sparen van de nervi, minimaal 2 cm onder tumor verwijderd
Rectumchirurgie • Transanale endoscopische microchirurgie • Hartmann procedure
• Abdominale perineale resectie • Low anterior resectie
TEM Transanale endoscopische microchirurgie Verwijderen van goedaardige en oppervlakkige, kleine kwaadaardige T1 tumoren, trans anaal
Hartmann Rectum resectie met eindstandig colostoma • - verhoogd risico op naadlekkage • - verhoogde kans op functionele darmklachten post OK
Verhoogde kans op naadlekkage: • • • • • • • • •
Positie van de naad Bestraling en/of chemotherapie pre OK Leeftijd Man Slechte vascularisatie Slechte voedingstoestand / obesitas Acute OK Anemie / bloedtransfusie Tensie daling ( hartfalen )
Verhoogde kans op functionele darmklachten post OK na opheffen ileostoma • • • • • • •
Naad positie ( TME ) Neo adjuvante therapie ( RT, RT/chemo ) Co morbiliteit BMI Leeftijd VG: Functionele darmklachten Situatie patiënt
APR Abdominoperineale resectie • Tumor ingroei in kringspier
• Eindstandig colostoma • Rectum/anus resectie
LAR Low Anterior resectie • Tumor minimaal 1 a 2 cm boven kringspier • Mobiele tumor • Lage naad, TME of PME, meestal met ontlastend stoma
Anastomose
Oorzaken functionele darmklachten na LAR: • Inadequaat reservoir
• Inadequaat anaal / rectaal gevoel • Dysfunctie bekkenbodem
LARS Low Anterior resection syndroom Functionele darmklachten na LAR: - Incontinentie van flatus - Incontinentie van ontlasting - Frequentie - Urgentie - Clustering ( binnen 1 uur weer naar toilet )
literatuur • Low anterior resection syndrome score: development and validation of a symptombased scoring system for bowel dysfunction after low anterior resection for rectal cancer • •
Ann Surg. 2012 May Emmertsen KJ, Laurberg To develop and validate a scoring system for bowel dysfunction after low anterior resection (LAR) for rectal cancer, on the basis of symptoms and impact on quality of life (QoL). RESULTS: A total of 961 patients returned completed questionnaires. The 5 most important items were "incontinence for flatus," "incontinence for liquid stools," "frequency," "clustering," and "urgency." The range (0-42) was divided into 0 to 20 (no LARS), 21 to 29 (minor LARS), and 30 to 42 (major LARS).
Consultions: We have constructed a valid and reliable LARS score correlated to QoL--a simple tool for quick clinical evaluation of the severity of LARS.
LARS-score • •
. Bent u wel eens in de situatie geweest, dat u geen controle had over het laten van windjes?
•
⃝
Nee, nooit
0
•
⃝
Ja, minder dan 1 keer per week
4
•
⃝
Ja, tenminste 1 keer per week
7
•
Bent u wel eens in de situatie geweest, dat u dunne ontlasting niet kon ophouden?
• • ⃝
Nee, nooit
•
⃝
Ja, minder dan 1 keer per week
•
⃝
Ja, tenminste 1 keer per week
• •
Hoe ⃝
Meer dan 7 keer per dag (24 uur)
5
•
⃝
4-7 keer per dag (24 uur)
4
•
⃝
1-3 keer per dag (24 uur)
2
• •
⃝
Minder dan 1 keer per dag (24 uur)
0
•
Moet u wel eens binnen het uur opnieuw naar het toilet voor ontlasting?
•
⃝
Nee, nooit
0
•
⃝
Ja, dit gebeurt minder dan 1x per week
9
• •
⃝
Ja, dit gebeurt tenminste 1x per week
11
•
Heeft u wel eens zo´n aandrang van ontlasting, dat u zich naar het toilet moet haasten?
•
⃝
Nee, nooit
0
•
⃝
Ja, dit gebeurt minder dan 1x per week
11
• •
⃝
Ja, dit gebeurt tenminste 1x per week
16 ___
•
Totaal score
0 3 3
vaak gaat u naar het toilet voor ontlasting?
….
•
• •
Interpretatie score: 0-20: geen LARS,
21-29: lage LARS,
30-42: hoge LARS
Literatuur • Impact of bowel dysfuction on Qol after sphincter preserving resection for rectal cancer • Br J Surg 2013 sep • Laurberg S, Emmertsen KY The extent of bowel dysfunction and impact on health-related Qol after curative sphincter-preserving resection for rectal cancer Conclusion: Bowel dysfunction is a major problem with a immense impact on Qol following sphincter-preserving resection. The risk of major LARS was significantily increased after neoadjuvant therapy and TME 260 patients At 3 months 58 % > 30 major LARS At 12 months 46 % > 30 major LARS
Literatuur • International validation of the LARS score • Ann Surg april 2014 • Emmertsen KY, Christensen P The convergent and discriminative validity and reliability of the LARS score in an international setting Conclusions: The Swedish, Spanisch, German and Danish versions of LARS score have proven to be valid and reliable tools for measuring LARS in European rectal cancer patients 801 patiënt
Casus Mw B, vitaal, 40 jaar, 4 kinderen
• • • • • •
Loze aandrang VG: Rectumca, T3, RT/chemo LAR met ontlastend ileo stoma Post OK functionele darmklachten Colonirrigatie
Literatuur • Retrograde colonic irrigation for faecal incontinence after low anterior resection. • Int J Colorectal dis 2009 Sep • Koch SM, Rietveld MP, Govaert B, van Gemert WG, Baeten C The therapeutic effect of retrograde colonic irrigation in patients with faecal incontinence after a low anterior resection for a rectal carcinoma. CONCLUSION: Retrograde colonic irrigation is an effective method to treat patients with faecal incontinence after a low anterior resection for rectal carcinoma. Retrograde colonic irrigation is not invasive and has only mild side effects. 30 patients
Casus Mw A, 62 jaar, klinisch psycholoog • • • •
Fecale incontinentie tijdens sporten VG: CVA Rectumca, T2, RT 5 x 5 LAR met blijvend colostoma
Literatuur • Bowel dysfunction after rectal cancer treatment: a study comparing the specialist’s versus patient’s perspective • BMJ Open 2014 jan • Chen TY, Emmertsen KJ, Laurberg LARS after sphincter-preserving rectal cancer treatment, perceived bij rectal cancer specialists in realion to the patient’s experience Conclusion: Rectal cancer specialists do not have a thourough understanding of which bowel dysfuction symtoms truly matter to the patient, nor how these symtoms affect Qol. 961 patients 58 specialists
Rol stoma verpleegkundige
Bedankt voor uw aandacht
