61
LAMPIRAN 1 FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN Gambaran ADL (Activity Daily Living) Lansia dan Gangguan Penglihatan di Kelurahan Ujung Padang Kota Padangsidimpuan Oleh Meli Fitria Saya adalah mahasiswa Ekstensi B Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara Medan. Penelitian ini dilaksanakan sebagai salah satu kegiatan dalam menyelasaikan tugas akhir di Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara Medan. Tujuan penelitian ini untuk mengidentifikasi gambaran ADL (Activity Daily Living) yang mengalami gangguan penglihatan pada lansia. Untuk keperluan tersebut saya mengharap kesediaan bapak/ ibu menjadi responden dalam penelitian ini. Informasi yang saya dapatkan ini hanya akan digunakan untuk pengembangan ilmu keperawatan dan tidak akan dipergunakan untuk maksud- maksud lain. Partisipasi Bapak/ Ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela, sehingga Bapak / Ibu bebas untuk menjadi responden penelitian atau menolak tanpa ada sanksi apapun. Jika Bapak/ Ibu bersedia menjadi responden dalam penelitian ini, silahkan Bapak/ Ibu menandatangani formulir persetujuan ini. Terima kasih atas partisipasi Bapak / Ibu dalam penelitian ini. Padangsidimpuan,
2013
62
Peneliti
Responden
( Meli Fitria )
(
)
63
Lampiran 2 Kode
:
Tanggal/waktu
:
Petunjuk umum pengisian 1. Responden diharapkan bersedia menjawab semua pertanyaan yang diajukan peneliti berdasarkan uraian yang tertulis dilembar kuesioner ini. 2. Berilah tanda check list (√ ) pada tempat yang tersedia sesuai dengan kondisi anda. 3. Jika pertanyaan kurang jelas atau kurang dimengerti maka silahkan bertanya kepada peneliti : Bagian 1. Kuesioner Data Demografi (KDD) Inisial responden : Umur : 1.
Jenis kelamin ( ) Laki-laki ( ) Perempuan
2. Pendidikan terakhir ( ) Tidak sekolah ( ) SD ( ) SMP ( ) SMA ( ) Perguruan tinggi 3.
Pekerjaan sebelumnya ( ) Tidak bekerja ( ) PNS ( ) Pegawai swasta/ Wiraswasta ( ) Buruh
64
( ) Lain-lain, ……… 4. Menggunakan alat bantu : ( ) Ya, ……….. ( ) Tidak
65
Kode Tanggal/waktu
: :
Bagian 2. Kuesioner Tingkat Kemampuan Aktivitas Sehari-hari Berilah tanda chek list (√) pada salah satu kolom jawaban yang sesuai dengan kondisi anda ! N
Aktivitas
Kemampuan
list(√ )
o 1
Bagaimana
transfer Mandiri
kemampuan
(perpindahan posisi) Bapak/ Ibu dari posisi Dibantu satu orang tidur ke posisi duduk ?
Dibantu dua orang Tidak mampu
2
Bagaimana
berjalan mandiri
kemampuan
(mobilisasi) Bapak/ Ibu ?
Dibantu satu orang Dibantu dua orang Tidak mampu
3
Bagaimana penggunaan toilet (pergike/dari Mandiri WC,
melepas/mengenakan
celana, Perlu
menyeka, menyiram) Bapak/ Ibu ?
pertolongan
orang lain Tergantung orang lain
4
Bagaimana kemampuan Bapak/ Ibu dalam mandiri membersihkan diri (lap muka, sisir rambut, Perlu sikat gigi) ?
5
Bagaimana
pertolongan
orang lain kemampuan
Bapak/
mengontrol BAB?
Ibu Kontinen teratur
Kadang-kadang inkontinen Inkontinen
6
Check
Bagaimana kemampuan Bapak/ Ibu
Mandiri
mengontrol BAK?
Kadang-kadang
66
inkontinen Inkontinen/kateter 7
Bagaimana kemampuan Bapak/ Ibu dalam Mandiri membersihkan diri (mandi) ?
8
Tergantung orang lain
Bagaimana kemampuan Bapak/ Ibu dalam mandiri berpakaian (mengenakan baju)?
sebagian dibantu Tergantung orang lain
9
Bagaimana kemampuan makan Bapak/ Ibu?
Mandiri Perlu pertolongan Tergantung pertolongan orang lain
10 Bagaimana kemampuan Bapak/ Ibu untuk Mandiri naik turun tangga?
Perlu pertolongan Tidak mampu
Skor total
67
Lampiran 2 : Observasi Hasil Pengukuran Visus Mata di Kelurahan Ujung Padang Kota Padangsidimpuan
No
Mata Kanan
Mata Kiri
Responden Snellen Uji Chart
Uji
Uji
Hitung Lambaian Proyeksi Jari
Tangan
Sinar
Kategori Snellen Uji Chart
Uji
Uji
hitung Lambain Proyeksi Jari
Tangan
Sinar
Kategori
68
LAMPIRAN 3 RENCANA ANGGARAN PENELITIAN 1. PROPOSAL a. Print proposal
Rp. 100.000
b. Biaya internet
Rp. 50.000
c. Fotocopy sumber-sumber tinjauan pustaka
Rp. 100.000
d. Fotocopy perbanyak proposal
Rp. 50.000
2. PENGUMPULAN DATA a. Izin Penelitian
Rp. 100.000
b. Transportasi
Rp. 50.000
c. Fotocopy kuisioner dan persetujuan penelitian
Rp. 85.000
3. ANALISA DATA DAN PENYUSUNAN LAPORAN a. Biaya rental dan print Rp. 100.000 b. CD
Rp. 10.000
c. Penjilidan
Rp. 150.000
d. Fotocopy laporan penelitian
Rp. 50.000
4. BIAYA TAK TERDUGA
Rp. 200.000 ___________
Total
Rp. 1.065.000
69
JADWAL DEFENITIF PENELITIAN No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Kegiatan Mengajukan judul Menetapkan judul penelitian Menyusun Bab 1 Menyusun Bab 2 Menyusun Bab 3 Menyusun Bab 4 Menyerahkan proposal penelitian Mengajukan sidang proposal Sidang proposal Revisi proposal penelitian Mengajukan izin penelitian Pengumpulan data Analisa data Penyusunan laporan/skripsi Pengajuan sidang skripsi Ujian sidang Revisi Mengumpulkan skripsi
April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember Januari 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
70
LAMPIRAN 5 Daftar Riwayat Hidup
Nama
: Meli Fitria
Tempat Tanggal Lahir
: Padangsidimpuan, 6 Februari 1991
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Alamat
: Jl. Tanjung No.12 Kota Padangsidimpuan
Riwayat Pendidikan
:
1. SD Negeri 21 Padangsidimpuan 2. SMP Negeri 2 Padangsidimpuan 3. SMA Negeri 2 Padangsidimpuan 4. D-III Fakultas Keperawatan USU Pengalaman Lainnya
:-
71
DATA DEMOGRAFI usia responden Cumulative Frequency Valid
Percent
Valid Percent
Percent
60-74 tahun
40
87.0
87.0
87.0
75-90 tahun
6
13.0
13.0
100.0
46
100.0
100.0
Total
jenis kelamin responden Cumulative Frequency Valid
Percent
Valid Percent
Percent
laki-laki
16
34.8
34.8
34.8
perempuan
30
65.2
65.2
100.0
Total
46
100.0
100.0
pendidikan responden Cumulative Frequency Valid
tidak sekolah
Valid Percent
Percent
5
10.9
10.9
10.9
33
71.7
71.7
82.6
SMP
7
15.2
15.2
97.8
SMA
1
2.2
2.2
100.0
Total
46
100.0
100.0
SD
Percent
72
pekerjaan responden Cumulative Frequency Valid
Percent
Valid Percent
Percent
tidak bekerja
5
10.9
10.9
10.9
PNS
3
6.5
6.5
17.4
pegawai swasta/wiraswasta
21
45.7
45.7
63.0
buruh
17
37.0
37.0
100.0
Total
46
100.0
100.0
alat bantu responden Cumulative Frequency Valid
Percent
Valid Percent
Percent
ya
30
65.2
65.2
65.2
tidak
16
34.8
34.8
100.0
Total
46
100.0
100.0
PEMERIKSAAN VISUS MATA visus mata Cumulative Frequency Valid
Percent
Valid Percent
Percent
low vision 6/24-6/60
26
56.5
56.5
56.5
blindness
20
43.5
43.5
100.0
Total
46
100.0
100.0
73
PERTANYAAN BERDASARKAN AKTIVITAS HIDUP SEHARI-HARI Pertanyaan1 Cumulative Frequency Valid
tidak terkendali
Percent
Valid Percent
Percent
29
63.0
63.0
63.0
kadangkala tidak terkendali
9
19.6
19.6
82.6
terkendali teratur
8
17.4
17.4
100.0
46
100.0
100.0
Total
Pertanyaan2 Cumulative Frequency Valid
Percent
Valid Percent
Percent
kadang kali tdk terkendali
18
39.1
39.1
39.1
terkendali teratur
28
60.9
60.9
100.0
Total
46
100.0
100.0
pertanyaan3 Cumulative Frequency Valid
membutuhkan orang lain
Percent
Valid Percent
Percent
1
2.2
2.2
2.2
mandiri
45
97.8
97.8
100.0
Total
46
100.0
100.0
pertanyaan4 Cumulative Frequency Valid
perlu bantuan pada
Percent
Valid Percent
Percent
1
2.2
2.2
2.2
mandiri
45
97.8
97.8
100.0
Total
46
100.0
100.0
74
pertanyaan5 Cumulative Frequency Valid
mandiri
Percent
46
Valid Percent
100.0
100.0
Percent 100.0
pertanyaan6 Cumulative Frequency Valid
mandiri
Percent
46
Valid Percent
100.0
100.0
Percent 100.0
pertanyaan7 Cumulative Frequency Valid
mandiiri
Percent
46
Valid Percent
100.0
100.0
Percent 100.0
pertanyaan8 Cumulative Frequency Valid
mandiri
46
Percent
Valid Percent
100.0
100.0
Percent 100.0
pertanyaan9 Cumulative Frequency Valid
Percent
Valid Percent
Percent
buuh bantuan orang lain
26
56.5
56.5
56.5
mandiri
20
43.5
43.5
100.0
Total
46
100.0
100.0
75 pertanyaan10 Cumulative Frequency Valid
tergantung orang lain
Percent
Valid Percent
Percent
1
2.2
2.2
2.2
mandiri
45
97.8
97.8
100.0
Total
46
100.0
100.0
KATEGORI TINGKAT KEMAMPUAN
kategori Cumulative Frequency Valid
12-19 ketergantungan ringan 20 mandiri Total
Percent
Valid Percent
Percent
40
87.0
87.0
87.0
6
13.0
13.0
100.0
46
100.0
100.0
76
MASTER TABEL HASIL PENELITIAN No
Usia
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
60-74 60-74 60-74 60-74 60-74 60-74 60-74 60-74 60-74 60-74 75-90 75-90 60-74 60-74 60-74 60-74 60-74 75-90 60-74 60-74 60-74 60-74 75-90
Jenis Kelamin laki-laki laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki laki-laki perempuan perempuan perempuan perempuan laki-laki laki-laki perempuan perempuan laki-laki laki-laki laki-laki laki-laki perempuan perempuan perempuan laki-laki
Pendidikan
Pekerjaan
SD SD SD SMA SD SD tdk sekolah tdk sekolah SD SD SD SD SMP tdk sekolah SD SD SD SD SD tdk sekolah SD SMP SMP
PS/Wiraswasta Buruh Tidak bekerja PNS Tidak bekerja Buruh Buruh Buruh Tidak bekerja Buruh PS/Wiraswasta Buruh PS/Wiraswasta Buruh Buruh PS/Wiraswasta Buruh PS/Wiraswasta Buruh PS/Wiraswasta PS/Wiraswasta PS/Wiraswasta PS/Wiraswasta
Alat bantu Tidak Tidak YA YA YA Tidak YA YA YA YA YA Tidak Tidak YA YA Tidak Tidak YA Tidak YA YA Tidak Tidak
visus
P1
P2
P3
P4
P5
P6
P7
P8
P9
P10
Skor
kategori
20/200 20/100 3/60 3/60 2/60 20/200 1/60 20/100 20/200 20/200 3/60 2/60 20/100 20/200 20/100 20/200 20/200 1/300 20/200 3/60 2/60 1/60 1/60
1 1 2 1 2 2 0 1 1 1 0 0 2 1 2 1 1 0 0 0 0 2 0
1 1 2 2 2 2 1 2 2 2 1 1 2 2 2 2 1 1 1 1 2 2 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 1 2 1 2 1 1 2 1 2 1 1 2 1 2 1 2 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
18 18 20 19 20 20 16 19 18 19 13 16 20 18 20 18 17 17 16 17 17 20 16
ringan ringan mandiri ringan mandiri mandiri ringan ringan ringan ringan ringan ringan mandiri ringan mandiri ringan ringan ringan Ringan Ringan Ringan Mandiri Ringan
77 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
60-74 60-74 60-74 60-74 60-74 60-74 60-74 60-74 60-74 60-74 60-74 60-74 60-74 60-74 75-90 60-74 60-74 60-74 60-74 75-90 60-74 60-74 60-74
perempuan laki-laki laki-laki perempuan laki-laki perempuan perempuan laki-laki perempuan perempuan perempuan perempuan perempuan perempuan perempuan perempuan perempuan perempuan perempuan perempuan perempuan perempuan perempuan
SD tdk sekolah SMP SD SD SD SD SMP SD SD SMP SD SD SD SD SMP SD SD SD SD SD SD SD
PS/Wiraswasta Buruh PNS Tidak bekerja PS/Wiraswasta Buruh Tidak bekerja PS/Wiraswasta PS/Wiraswasta Buruh PS/Wiraswasta PS/Wiraswasta Buruh Buruh PS/Wiraswasta PNS PS/Wiraswasta PS/Wiraswasta Buruh PS/Wiraswasta PS/Wiraswasta Buruh PS/Wiraswasta
Tidak Tidak Tidak YA YA YA YA Tidak YA YA YA Tidak YA YA YA YA Tidak YA YA YA YA YA YA
20/100 3/60 20/200 2/60 3/60 3/60 20/200 20/100 20/100 20/200 20/200 20/200 20/200 20/200 2/60 2/60 1/60 20/200 3/60 3/60 20/200 20/200 3/60
0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0
1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 2 2 2
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
1 1 1 2 1 2 1 2 1 2 1 1 2 1 2 1 1 1 1 1 1 2 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
16 16 16 18 17 18 19 18 17 18 17 17 18 17 18 16 16 16 16 16 19 18 17
ringan ringan ringan ringan ringan ringan ringan ringan ringan ringan ringan ringan ringan ringan ringan ringan ringan ringan ringan ringan ringan ringan ringan
78
79
80
81
82
83
84
