FP.I.2.MB
FORMULIR PERMOHONAN Kepada Yth, : Bapak Walikota Medan Cq. Kepala Badan Pelayanan Perijinan Terpadu Kota Medan diMEDAN
DIISI OLEH PEMILIK/PENGURUS/PENANGGUNG JAWAB Yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan permohonan IJIN USAHA INDUSTRI (Industri Menengah) sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Daerah Kota Medan Nomor 10 Tahun 2002 tentang Retribusi Ijin Usaha Industri, Perdagangan, Gudang/Ruangan dan Tanda Daftar Perusahaan serta Peraturan Walikota Medan No. 36 Tahun 2010 Tentang Pendelegasian Sebahagian Kewenangan Proses dan Penandatanganan Perijinan Kepada Kepala Badan Pelayanan Perijinan Terpadu Kota Medan :
I.
Jenis Permohonan
1. Permohonan Baru 2. Permohonan Pendaftaran Ulang, 3. Permohonan Perubahan
II. Identitas Pemilik/Pengurus/Penanggung Jawab 1. Nama
:
…………………………………………………………………
2. Jabatan
:
…………………………………………………………………
3. Alamat Tempat Tinggal
:
…………………………………………………………………
4. Nomor Telp./Fax
:
…………………………………………………………………
1. Nama Perusahaan
:
…………………………………………………………………
2. Bentuk Badan Usaha
:
…………………………………………………………………
3. Alamat Perusahaan
:
…………………………………………………………………
4. Kelurahan / Kecamatan
:
…………………………………………………………………
5. Kode Pos
:
…………………………………………………………………
6. Nomor Telp./Fax
:
…………………………………………………………………
III. Identitas Perusahaan
IV. Data Perusahaan 1. Lokasi Pabrik
:
Lahan Peruntukan Industri (LPI) Di dalam Kawasan Industri/Kawasan Berikat Di luar Kawasan Industri/Kawasan Berikat Kompleks Industri Daerah Lainnya
2. Alamat Pabrik/Usaha
:
....………………………………………………
3. Kelurahan/Kecamatan
:
…………………………………………………
4. Bangunan Pabrik/Usaha a. Pemilikan
:
Sewa/Milik/Lainnya
b. Luas
:
- Bangunan
: ……………… M2
- Tanah
: ………..…….. M2
5. Kegiatan Usaha/Industri (KBLI)
:
…………………………………………………
6. Jadwal waktu penyelesaian pembangunan Pabrik dan Sarana Produksi a. Penyelesaian Pembangunan Pabrik
:
Bulan ................................ Tahun ........................
b. Penyelesaian Pembangunan
:
Bulan ................................ Tahun ........................
a. Tanah
:
Rp. ................................................................................
b. Bangunan
:
Rp. ................................................................................
c. Mesin/Peralatan
:
Rp. ................................................................................
d. Dan lain-lain
:
Rp. ................................................................................
Sarana Produksi 7. Modal Tetap:
8. Modal Kerja a.
Bahan baku untuk 4 (empat) bulan
:
Rp. ................................................................................
b.
Upah
:
Rp. ................................................................................
c.
Dan lain-lain
:
Rp. ................................................................................
9. Sumber Pembiayaan a.
Modal Sendiri
:
Rp. ................................................................................
b.
Pinjaman
:
Rp. ................................................................................
a. Laki-laki
:
………………………………………… orang
b. Wanita
:
………………………………………… orang
Jumlah
:
………………………………………… orang
a. Jumlah
:
………………………………………… orang
b. Negara Asal
:
…………………………………………………
c. Keahlian
:
…………………………………………………
:
...........................................................................
a. Dalam Negeri
:
(………………………………………….. %)
b. E k s p o r
:
(………………………………………….. %)
c. Merek (milik sendiri/lisensi)
:
………………………………………………..
10. Penggunaan Tenaga Kerja Indonesia
11. Penggunaan Tenaga Kerja Asing (bila perlu dalam daftar tersendiri)
d. Jangka waktu tinggal di Indonesia masing-masing 12. Pemasaran
I.
No.
II.
PRODUKSI Jenis Industri : Keterangan
Kapasitas Terpasang/ tahun
Komoditi
DAFTAR MESIN DAN PERALATAN
a. Mesin/Peralatan Produksi Impor
No.
Nama Mesin/ Peralatan Utama
Jumlah
Kapasitas Terpasang Dan Spesifikasi
Merek dan Tahun
Asal
Harga Rp.Juta
b. Mesin/Peralatan Produksi Dalam Negeri
No.
Nama Mesin/ Peralatan Utama
Jumlah
Kapasitas Terpasang Dan Spesifikasi
Merek dan Tahun
Asal
Harga Rp.Juta
III. BAHAN BAKU DAN BAHAN PENOLONG YANG DIGUNAKAN SELAMA SETAHUN
No.
Nama Dan Spesifikasi
Jumlah
Satuan
Negara Asal
Harga
Keterangan
a. Dalam Negeri
b. Impor
IV. GUDANG UNTUK BAHAN DAN HASIL PRODUKSI Luas Gudang : ........................................................................................................... M²
V. SUMBER DAYA / ENERGI No.
Nama Dan Spesifikasi
Kapasitas Terpasang
Satuan
Jumlah Pemakaian/thn
Satuan
1.
Air
Liter/detik
Liter
2.
Energi Penggerak 1. Listrik - PLN - Pembangkit Sendiri
KVA KVA
KWH KWH
2. Gas
Mmcf/hari
Mmcf
3. Lain-lain
VI. PENGENDALIAN PENCEMARAN
a. Spesifikasi Limbah yang dikeluarkan
No.
Jenis
1.
Padat
2.
Cair
3.
Gas
4.
Lain-lain
Volume
Satuan/Waktu
Cara Penanganan Limbah *)
*) Diisi sesuai dengan mesin/peralatan pengendalian pencemaran yang digunakan
b. Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (Diisi sesuai dengan RKL dan RPL) dari Studi Analisis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL) atau UKL dan UPL)
*) -
RKL = Rencana Pengelolaan Lingkungan RPL = Rencana Pemantauan Lingkungan UKL = Upaya Pengelolaan Lingkungan UPL = Upaya Pemantauan Lingkungan.
Demikian surat permohonan Ijin Usaha Industri ini kami perbuat dengan sebenarnya, dan kami tidak akan melakukan pelanggaran Hak Kekayaan Intelektual seperti Hak Cipta, Paten, Merek, atau Desain Produk Industri dan atau tindak pidana kejahatan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, dan apabila di kemudian hari ternyata data/informasi dan keterangan yang diberikan pada permohonan ini dan lampirannya tidak benar maka kami menyatakan bersedia dibatalkan Ijin Usaha Industri yang telah kami miliki dan bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Medan, Materai Rp. 6.000
( .............................................. )
* Persyaratan permohonan tercantum dibelakang
PERSYARATAN YANG DILAMPIRKAN NO.
LAMPIRAN PERMOHONAN
PEMOHON
1
Foto copy KTP Pemilik atau Penanggung jawab Perusahaan
2
Foto copy NPWP pemilik atau penanggung jawab dan NPWP perusahaan yang bersangkutan
3
Pas photo Penanggung Jawab perusahaan berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 3 lembar
4
Foto Copy Ijin Gangguan Perusahaan Industri yang dilegalisir
5
Bagi Perusahaan yang berbentuk PT. melampirkan Foto copy akte pendirian dan perubahan beserta foto copy pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM yang dilegalisir Bagi perusahaan berbentuk CV. dan Fa. melampirkan foto copy akte pendirian dan perubahan yang telah didaftarkan di Pengadilan Negeri yang dilegalisir Bagi Badan Usaha yang berbentuk Koperasi melampirkan Foto copy akte pendirian dan perubahan beserta foto copy pengesahan dari Dinas Koperasi setempat atas nama Menteri yang dilegalisir Foto copy persetujuan prinsip yang dilegalisir (bagi IUI yang melalui persetujuan prinsip) Surat keterangan dari pengelola kawasan industri/berikat tentang lokasi perusahaan khusus bagi yang berada di kawasan industri/berikat Foto copy surat izin mendirikan bangunan (SIMB) yang kegiatan usahanya sesuai dengan peruntukan dilegalisir oleh instansi yang menerbitkan dan Rekomendasi dari Bappedalda Kota Medan untuk usaha industri yang wajib upaya pengelolaan lingkungan/upaya pemantauan Lingkungan (UKL/UPL) Dokumen/Rekomendasi (khusus bagi jenis industri tertentu yang dipersyaratkan berdasarkan peraturan perundangundangan) Khusus untuk permohonan daftar ulang dan atau perubahan melampirkan asli IUI
6
7
8 9
10
11
12
PETUGAS
Catatan : 1. Persyaratan yang dilampirkan merupakan satu kesatuan dengan formulir permohonan. 2. Pemohon sebelum memasukkan permohonan diwajibkan menceklis persyaratan yang dilampirkan pada kolom pemohon. 3. Petugas sebelum memberikan tanda terima diwajibkan menceklis persyaratan yang dilampirkan oleh pemohon pada kolom petugas.
Petugas Loket
(_______________________)
