Badung, Kepada Yth. Bapak Bupati Badung Cq. Kepala Bagian Perekonomian di Badung

Badung, Kepada Yth. Bapak Bupati Badung Cq. Kepala Bagian Perekonomian di­ Badung

Nomor :   Lamp

:  5 Lembar

Perihal :  Mohon Ijin Tempat Usaha Ijin Undang – Undang Gangguan (HO) Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama

:

2. Umur

:

3. Alamat Pemohon

:

4. Nama Perusahaan

:

5. Alamat Perusahaan / Telp.

:

6. Jenis Usaha

:

Bersama ini kami lampirkan permohonan Ijin Tempat Usaha ( SITU ) dan Ijin  Undang­Undang    Gangguan  (   Hinder  Ordonnantie   )  kehadapan  Bapak bagi Perusahaan kami tersebut  diatas : 1. Gambar Lokasi  Tempat Usaha 2. Uraian Rencana Kegiatan Usaha 3. Pernyataan  tidak keberatan dari tetangga menyebelah dari Tempat Usaha. 4. Kartu Tanda Penduduk 5. Status Tempat yang dipakai Tempat Usaha 6. Ijin Mendirikan Bangunan dengan Lampiran Site  Plan dan Denah Plan dari Dinas Cipta Karya 7. Persetujuan   Prinsip   dari   Pejabat   berwenang   atas   Kegiatan   Usaha   yang berdasarkan   ketentuan   yang   berlaku   wajib   untuk   mendapatkan persetujuannya 8. Dokumen   Amdal   yang   telah   disahkan   dan   atau   UKL   dan   UPL   bagi kegiatan Usaha yang tidak wajib Amdal namun potensial menimbulkan dampak terhadap lingkungan 9. Surat Keterangan WNI ( bagi warga keturunan asing ) 10. Akte Pendirian Perusahaan ( bagi perusahaan yang berbadan hukum ) 11. Neraca 12. Permohonan diajukan dengan memakai map sni letter plastik Demikian permohonan kami ini dan kami mengharap dapat diberikan ijin dimaksud, dengan ucapan terima kasih Hormat kami Pemohon, MATERAI      6000

( ………………………………) Tembusan disampaikan kepada : 1. Kepala Dinas Cipta Karya Kab. Badung 2. Kepala Dinas / Bagian ………………… 3. Camat …………………………………. 4. Arsip.

GAMBAR LOKASI

URAIAN RENCANA KEGIATAN

I.

 UMUM  1. a. Nama Pemohon

:

b. Jabatan Pemohon

:

c. Alamat Kantor

:

d. Nomor Telepon

:

2. a. Alamat Proyek

:

b. Penanggung Jawab Proyek

:

c. Akte Pendirian 

:

3. a. Permohonan untuk / atas nama

:

b. Surat Kuasa Nomor

:

c. Alamat yang diwakili

:

d. Apabila yang diwakili/Badan Hukum/

:

Instansi sebutkan e. Kedudukan/hubungan pemohon 

:

dengan yang diwakili II.

 URAIAN KEGIATAN / PROYEK  1. Lokasi / Letak Bangunan a. Br./Lingkungan

: :

b. Kelurahan / Desa

:

c. Kecamatan

:

d. Kabupaten

:

e. Bangunan tersebut di tepi jalan

:

2. Jenis Kegiatan yang dilaksanakan

:

3. Dalam Kegiatan Perusahaan

:

a. Bahan baku dan penolongan b. Proses Produksi c. Jenis dan Kapasitas Produksi

:

Jenis dan Kapasitas limbah Gangguan termasuk yang

:

Berasal dari mesin­mesin (padat, cair,gas,kebisingan dan getaran) 4. Fasilitas Pendukung

:

:

5. Usaha Pengelola Lingkungan (Bagi yang bebas AMDAL) 6. Catatan Keterangan lain­lain

: :

PERNYATAAN (PARA PENYANDING) Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Umur

:

Pekerjaan

:

Alamat

:

Yaitu   pemilik   tanah   sawah/tegalan/rumah   yang   terletak  disebelah   Utara  dari tempat usaha Saudara ………………………………………………… Nama : Umur

:

Pekerjaan

:

Alamat

:

Yaitu   pemilik   tanah   sawah/tegalan/rumah   yang   terletak  disebelah   Timur  dari tempat usaha Saudara ………………………………………………… Nama

:

Umur

:

Pekerjaan

:

Alamat

:

Yaitu pemilik tanah sawah/tegalan/rumah yang terletak  disebelah Selatan  dari tempat usaha Saudara ………………………………………………… Nama

:

Umur

:

Pekerjaan

:

Alamat

:

Yaitu   pemilik   tanah   sawah/tegalan/rumah   yang   terletak  disebelah   Barat  dari tempat usaha Saudara ………………………………………………… Dengan ini kami bersama­sama menyatakan tidak keberatan suatu apapun atas berdirinya usaha yang bersangkutan. Demikian surat pernyataa ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak Manapun agar dapat dipergunakan untuk memenuhi persyaratan ijin HO 

Kami yang tersebut diatas

Mengetahui: Kepala Desa/lurah I.

……………………………………….

II.

……………………………………….

III.

……………………………………….

IV.

……………………………………….

(……………………..) Camat ………………..

(……………………..)

NAMA PERUSAHAAN  : NERACA PER TANGGAL 31 DESEMBER AKTIVA

PASIVA

I. AKTIVA LANCAR 1. Kas 2. Bank 3. Piutang 4. Persediaan barang  Jumlah

IV. HUTANG JANGKA PENDEK 1. Hutang dagang Rp. 2. Hutang Pajak Rp. 3. Hutang Lainnya Rp.

II. AKTIVA TETAP 1. Inventarisasi 2. Peralatan dan me 3. Kendaraan 4. Gedung / Tanah Jumlah

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

V. HUTANG JANGKA PANJANG

Rp.

VI. MODAL

Rp.

TOTAL PASIVA

Rp.

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

III. AKTIVA LAINNYA TOTAL AKTIVA

Rp.

Rp.

Rp.

        Badung,

(                                                    )