BUPATI BADUNG PERATURAN BUPATI BADUNG

BUPATI BADUNG PERATURAN BUPATI BADUNG NOMOR 68 TAHUN 2013 TENTANG PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN BADUNG NOMOR 3 TAHUN 2013 TENTANG WAJIB DAFTAR PERUSAHAAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI BADUNG,

Menimbang

: a. bahwa untuk kelancaran dalam Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Badung Nomor 3 Tahun 2013 tentang Wajib Daftar Perusahaan dan dipakai pedoman dalam penerapan di lapangan, maka perlu adanya petunjuk teknis pelaksanaan Wajib Daftar Perusahaan; b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a perlu menetapkan Peraturan Bupati tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Badung Nomor 3 Tahun 2013 tentang Wajib Daftar Perusahaan;

Mengingat

: 1. Undang – Undang Nomor 69 Tahun 1958 tentang Pembentukan Daerah daerah Tingkat II dalam Wilayah Daerah – daerah Tingkat I Bali, Nusa Tenggara Barat dan Nusa Tenggara Timur (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1958 Nomor 122, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1655); 2. Undang – Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1982 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3214); 3. Undang – Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang – undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2011); 4. Undang – Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437), sebagaimana telah

2 beberapa kali diubah terakhir dengan Undang – Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang – Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844); 5. Undang – Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 67, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4724); 6. Undang – Undang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 106, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4756); 7. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintah Daerah Provinsi, Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737); 8. Keputusan Presiden Nomor 53 Tahun 1988 tentang Usaha atau kegiatan yang tidak dikenakan Wajib Daftar Perusahaan; 9. Peraturan

Menteri

Perdagangan

Republik

Indonesia

Nomor

37/M-

DAG/PER/9/2007 tentang Penyelenggaraan Pendaftaran Perusahaan; 10. Peraturan Daerah Kabupaten Badung Nomor 4 Tahun 2008 tentang Urusan Pemerintahan yang menjadi Kewenangan Kabupaten Badung; 11. Peraturan Daerah Kabupaten Badung Nomor 3 Tahun 2013 tentang Wajib Daftar Perusahaan;

MEMUTUSKAN Menetapkan

: PERATURAN

BUPATI

TENTANG

PETUNJUK

TEKNIS

PELAKSANAAN

PERATURAN DAERAH NOMOR 3 TAHUN 2013 TENTANG WAJIB DAFTAR PERUSAHAAN.

Pasal 1 (1) Setiap perusahaan yang berbentuk Perseroan Terbatas (PT), Koperasi, Persekutuan Komanditer (CV), Firma (Fa), Perorangan dan Bentuk Usaha Lainnya (BUL) termasuk Perusahaan Asing dengan status Kantor Pusat, Kantor Tunggal, Kantor Cabang, Kantor Pembantu, Anak Perusahaan, Agen Perusahaan dan Perwakilan Perusahaan yang berkedudukan dan menjalankan usahanya di Wilayah Negara Republik Indonesia wajib didaftarkan dalam daftar perusahaan. (2) Perusahaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) wajib melakukan pendaftaran dalam daftar perusahaan selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan terhitung sejak memperoleh izin dari instansi berwenang.

3 Pasal 2 (1) Untuk memperoleh Tanda Daftar Perusahaan (TDP) pengusaha wajib mengajukan surat permohonan dengan mengisi formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini. (2) Permohonan ditujukan kepada Bupati Badung Cq. Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Badung selaku Kepala Kantor Pendaftaran Perusahaan. (3) Tata cara penerbitan Tanda Daftar Perusahaan (TDP) sebagaimana tercantum dalam seperti Lampiran II yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini. (4) Surat

Permohonan

Tanda

Daftar

Perusahaan

ditanda

tangani

oleh

Pemilik/Direktur/Penanggung Jawab Perusahaan yang bersangkutan.

Pasal 3 (1) Persyaratan pendaftaran perusahaan baru untuk masing-masing bentuk usaha adalah sebagai berikut : a. Perusahaan berbentuk Perseroan Terbatas (PT) meliputi : 1) Foto copy Akta Pendirian Perseroan; 2) Foto copy akta perubahan pendirian perseroan (apabila ada); 3) Asli dan foto copy keputusan pengesahan sebagai badan hukum dan persetujuan perubahan bagi PT yang telah berbadan hukum sebelum diberlakaukannya Undang-undang Perseroan Terbatas; 4) Foto copy Kartu Tanda Penduduk atau Paspor pemilik, direktur, atau penanggungjawab perusahaan; 5) Foto copy Izin Usaha atau Surat Keterangan yang dipersamakan dengan itu yang diterbitkan oleh instansi yang berwenang; 6) Foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);

b. Perusahan berbentuk Koperasi meliputi : 1) Foto copy akta Pendirian Koperasi; 2) Foto copy Kartu Tanda Penduduk pemilik, direktur atau penanggungjawab; 3) Foto copy surat pengesahan sebagai badan hukum dari pejabat yang berwenang; 4) Foto copy izin usaha atau surat keterangan yang dipersamakan dengan itu yang diterbitkan oleh instansi yang berwenang 5) Foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP); c. Perusahaan berbentuk CV meliputi : a. Foto copy akta Pendirian Perusahaan; b. Foto copy Kartu Tanda Penduduk atau Paspor pemilik, direktur atau penanggungjawab; c. Foto copy izin usaha atau surat keterangan yang dipersamakan dengan itu yang diterbitkan oleh instansi yang berwenang

4 d. Foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP); d. Perusahaan berbentuk Fa meliputi : a. Foto copy akta Pendirian Perusahaan (apabila ada); b. Foto copy Kartu Tanda Penduduk atau Paspor pemilik, direktur atau penanggungjawab; c. Foto copy izin usaha atau surat keterangan yang dipersamakan dengan itu yang diterbitkan oleh instansi yang berwenang d. Foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP); e. Perusahaan berbentuk Perorangan meliputi : a. Foto copy akta Pendirian Perusahaan (apabila ada); b. Foto copy Kartu Tanda Penduduk pemilik, direktur atau penanggungjawab; c. Foto copy izin usaha atau surat keterangan yang dipersamakan dengan itu yang diterbitkan oleh instansi yang berwenang; d. Foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP); f.

Perusahaan lain meliputi : a. Foto copy akta Pendirian Perusahaan (apabila ada); b. Foto copy Kartu Tanda Penduduk atau Paspor pemilik, direktur atau penanggungjawab; c. Foto copy izin usaha atau surat keterangan yang dipersamakan dengan itu yang diterbitkan oleh instansi yang berwenang; d. Foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);

g. Kantor Cabang, Kantor Pembantu dan Perwakilan Perusahaan meliputi : a. Foto copy akta Pendirian Perusahaan (apabila ada) atau Surat Penunjukan atau Surat Keterangan yang dipersamakan dengan itu, sebagai Kantor Cabang, Kantor Pembangtu dan Perwakilan; b. Foto copy Kartu Tanda Penduduk atau

Paspor pemilik, direktur atau

penanggungjawab; c. Foto copy izin usaha atau surat keterangan yang dipersamakan dengan itu yang diterbitkan oleh instansi yang berwenang atau Kantor Pusat Perusahaan yang bersangkutan d. Foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP); (2) Persyaratan perubahan daftar perusahaan untuk masing-masing bentuk usaha adalah sebagai berikut : a. Perseroan Terbatas (PT) : 1) Asli dan foto copy persetujuan perubahan atau bukti penerimaan pemberitahuan perubahan dari Menteri Hukum dan HAM; 2) TDP asli; b. Koperasi, CV, Fa, Perorangan dan Perusahaan lain : 1) Asli dan foto copy risalah/berita acara/keterangan sejenis tentang perubahan terhadap data yang didaftarkan dalam Daftar Perusahaan; 2) TDP asli; c. Persyaratan untuk pembaharuan Tanda Daftar Perusahaan antara lain :

5 1) TDP asli. 2) Copy persyaratan TDP yang telah diperbarahui bagi persyaratan yang habis masa berlakunya.

Pasal 4 Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Badung. Ditetapkan di Mangupura pada tanggal 28 Oktober 2013 BUPATI BADUNG, ttd. ANAK AGUNG GDE AGUNG Diundangkan di Mangupura pada tanggal 28 Oktober 2013 SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN BADUNG ttd. KOMPYANG R. SWANDIKA BERITA DAERAH KABUPATEN BADUNG TAHUN 2013 NOMOR 68

Salinan sesuai dengan aslinya Kepala Bagian Hukum dan HAM Setda.Kab.Badung, ttd. Komang Budhi Argawa,SH.,M.Si. Pembina NIP. 19710901 199803 1 009

LAMPIRAN I PERATURAN BUPATI BADUNG NOMOR : 68 TAHUN 2013 TANGGAL : 28 OKTOBER 2013 TENTANG : PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN BADUNG NOMOR 3 TAHUN 2013 TENTANG WAJIB DAFTAR PERUSAHAAN

PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU FORMULIR PENDAFTARAN PERUSAHAAN PERSEROAN TERBATAS (PT) Kepada Yth. Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Selaku Kepala Kantor Pendaftaran Perusahaan Kabupaten Badung di Tempat Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permintaan pendaftaran perusahaan sebagaimana dimaksud Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan : 1.

Pendaftaran :

Baru

Pembaharuan/Perpanjangan

2.

Pembaharuan/Perpanjangan ke : ……………………………………………………………………..

BAGIAN I : DATA PEMILIK 1.

Perubahan

Diisi dengan huruf cetak

Nama Pengurus /

: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Penanggung Jawab 2.

Tempat Lahir

: ………………………………………………………

3.

Alamat rumah

: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Tgl. Lahir : ……………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Provinsi

: ………………………………………………………

Kab./Kota/Kodya

: ………………………………………………………………………

Kelurahan

: ………………………………………………………………………

Kecamatan

: ………………………………………………………

4.

Nomor Telp./HP

: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

5.

Nomor KTP/Paspor

: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

6.

Kewarganegaraan

: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

BAGIAN II : LOKASI PERUSAHAAN 1.

Nama Perusahaan

: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2.

Alamat Perusahaan

: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Provinsi

: ………………………………………………………

Kabupaten

: ………………………………………………………………………

Kecamatan

: ………………………………………………………

Kelurahan

: ………………………………………………………………………

Kode Pos

: …………………………

E-mail

: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

No. Telp. …………………………………………….

Fax.

……………………………………………………………

BAGIAN III : DATA UMUM PERUSAHAAN 1.

Nama Kelompok Perusahaan/Group (bila ada) : …………………………………………………………………………………………………………………………

2.

Status Perusahaan

: Kantor Tunggal

Kantor Pusat

Kantor Cabang

Kantor Pembantu

Perwakilan

Jika Kantor Cabang/Kantor Pembantu/Perwakilan, lengkapi data : 1) Nama Perusahaan Induk 2) Nomor TDP

: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Alamat Perusahaan

: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3.

Provinsi

: ………………………………………………………

Kab./Kota/Kodya

: ………………………………………………………………………

Kecamatan

: ………………………………………………………

Kelurahan

: ………………………………………………………………………

Lokasi Unit Produksi (apabila ada) : Provinsi

4.

a. Nasabah Utama Bank :

………………………………………………………………………………………………………………………………………….

: ………………………………………………………

Kab./Kota/Kodya

1. ……………………………………………………………………..

: ……………………………………………………………………… 2. ………………………………………………………………………

b. Jumlah Bank dimana perusahaan ini menjadi nasabah : ……………………………………………………………………. 5.

NPWP

: ………………………………………………………………………………………………………………………………………..

6.

Bentuk Penanaman Modal :

7.

a. Tanggal Pendirian :

PMA

PMDN

……………………………………………………..

c. Jangka waktu berdirinya perusahaan : 8.

b. Tanggal mulai kegiatan :

……………………………………………………

………………………….. Tahun ………………………………….

Bentuk kerjasama dengan pihak ketiga (apabila ada) : Waralaba Internasional

9.

Lainnya

Jaringan Internasional

Waralaba Nasional

KSO

Jaringan Nasional Mandiri

a. Merek Dagang (apabila ada)

:

………………………………………………………….

No. ……………………………………………………………

b. Pemegang Hak Paten (apabila ada)

:

………………………………………………………….

No. ……………………………………………………………

c. Pemegang Hak Cipta (apabila ada)

:

………………………………………………………….

No. ……………………………………………………………

BAGIAN IV : LEGALITAS PERUSAHAAN A. AKTA PENDIRIAN DAN PENGESAHAN 1. Akta Pendirian Nomor

: ……………………………………………………………

Tanggal Pengesahan

: ……………………………………………………..

Nama Notaris

: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Alamat Perusahaan

: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

No. Telp.

: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

2. Akta Perubahan Terakhir Nomor

: ……………………………………………………………

Tanggal Pengesahan

: ……………………………………………………..

Nama Notaris

: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

3. Pengesahan Menteri Hukum dan HAM Nomor

: ……………………………………………………………

Tanggal Pengesahan

: ……………………………………………………..

4. Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Akta Perubahan Anggaran Dasar Nomor

: ……………………………………………………………

Tanggal Pengesahan

: ……………………………………………………..

Tanggal Pengesahan

: ……………………………………………………..

Tanggal Pengesahan

: ……………………………………………………..

5. Penerimaan Laporan Perubahan Anggaran Dasar Nomor

: ……………………………………………………………

6. Penerimaan Pemberitahuan Perubahan Direktur/Komisaris Nomor

: ……………………………………………………………

B. IZIN-IZIN DAN LEGALITAS LAINNYA YANG DIMILIKI (SIUP, SII, SIUJK, HO, SITU, …… dst) No

Jenis Izin

Nomor

Dikeluarkan Oleh

Tgl Dikeluarkan

Masa Laku (Th)

1 2 3 4 Ket. : Apabila ruangan pada formulir tidak cukup, agar ditulis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama/Penanggung Jawab dan stempel perusahaan

BAGIAN V : DATA PIMPINAN PERUSAHAAN Jumlah Pimpinan Perusahaan

: …………….

Dirut/Dir. Cabang/Penanggung Jawab

Direktur

Komisaris

No

Kedudukan Dalam Perusahaan

Nama Lengkap

Tempat/Tanggal Lahir

(1)

(2)

(3)

(4)

Alamat Tetap

Kode Pos

Nomor Telepon

Kewarganegaraan

(5)

(6)

(7)

(8)

Nama Perusahaan

Tanggal Mulai

Bila Sebagai Pemegang Saham

Kedudukan dalam

Menduduki Jabatan

(Khusus Komisaris/Direktur)

Perusahaan lain

(9)

Jumlah saham yang

Jumlah modal disetor

dimiliki (lembar)

(Rp)

(10)

(11)

(12)

(13)

Alamat Perusahaan

Kode Pos

Nomor Telepon

(14)

(15)

(16)

Tanggal Mulai Menduduki Jabatan (17)

Ket. : Apabila ruangan pada formulir tidak cukup, agar ditulis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama/Penanggung Jawab dan stempel perusahaan

BAGIAN VI : DATA PEMEGANG SAHAM JUMLAH PEMEGANG SAHAM (Selain yang menjabat sebagai Komisaris dan Direktur :

…………………………….

No

Nama Lengkap

Alamat Lengkap

Kode Pos

Nomor Telepon

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

Kewarganeraan

NPWP

(6)

Jumlah Saham yang dimiliki

Jumlah Modal yang disetor

(lembar)

(Rp)

(8)

(9)

(7)


BAGIAN VII : DATA KEGIATAN PERUSAHAAN A. JENIS KEGIATAN USAHA 1. Kegiatan Usaha Pokok : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….… …………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 2. Kegiatan Usaha Lain :

a.

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

b.

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3. Komoditi/Produk Utama :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

4. Komoditi/Produk Lain:

a.

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

b.

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

B. OMSET PERUSAHAAN INI PER TAHUN (setelah perusahaan beroperasi) Rp. …………………………………………………………………………….. Terbilang ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… C. MODAL DAN SAHAM 1. Modal Dasar

Rp. ………………………………………………………

2. Modal ditempakan Rp. …………………………………………………….. 3. Modal disetor

4. Banyaknya saham (lembar) …………………………………………………… 5. Nilai nominal Per saham Rp. …………………………………………………

Rp. ……………………………………………………..

D. TOTAL ASSET (setelah perusahaan beroperasi) Rp.

……………………………………………………………………………………………………………

E. JUMLAH KARYAWAN :

WNA ……………………….. Total Jumlah ……………………………………………..

WNI …………………………………………..

F. KEDUDUKAN DALAM MATA RANTAI KEGIATAN USAHA : Produsen Pengecer

Sub Distributor

Eksportir

Distributor/Wholesaler/Grosir

Importir

Agen

Jika Produsen, untuk perusahaan yang menggunakan mesin agar mengisi data : a. Kapasitas terpasang

:

………………………………………………………….

Satuan

……………………………………………………………

b. Kapasitas produksi per tahun

:

………………………………………………………….

Satuan

……………………………………………………………

c. Kandungan komponen produk

:

Lokal ……………………………………….… %

Impor

…………………………………………………….. %

Swalayan/Supermarket

Toserba/Departement Store

Jika pengecer, sebutkan jenis usaha :

Toko/Kios

Lainnya

BAGIAN VIII : DATA KHUSUS PERUSAHAAN Jenis Perusahaan :

Swasta

Swasta Tbk/Go Publik

Perusahaan Daerah

Persero

Persero Tbk/Go Publik

Perusahaan Daerah Tbk/Go Publik

BAGIAN IX : KATEGORI PERUSAHAAN (Kantor Tunggal tidak perlu mengisi) Apabila pendaftaran ini dilakukan oleh Kantor Pusat/Induk, agar disebutkan setiap Kantor Cabang/Kantor Pembantu/Perwakilan

No

Nama Perusahaan

No. TDP

Alamat Perusahaan

(1)

(2)

(3)

(4)

Kab/Kota/Kodya

Provinsi

Kode Pos

(5)

(6)

(7)

No. Telepon

Status Perusahaan

Jenis Kegiatan Usaha

(8)

(9)

(10)


BAGIAN X : PENGESAHAN Demikian formulir pendaftaran perusahaan ini diisi dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari keterangan tersebut ternyata tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Tanda tangan Pengurus/Penanggung Jawab Keterangan : *)

Beri tanda

Cap/stempel Perusahaan & √

Materai

**) Coret yang tidak perlu

Nama

: …………………………………………………..

Jabatan : …………………………………………………..

BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU FORMULIR PENDAFTARAN PERUSAHAAN KOPERASI Kepada Yth. Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Selaku Kepala Kantor Pendaftaran Perusahaan Kabupaten Badung di Tempat Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permintaan pendaftaran perusahaan sebagaimana dimaksud Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan : 1.

Pendaftaran :

2.



Nama Pengurus /

Baru


Perubahan

Diisi dengan huruf cetak : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Penanggung Jawab 2.

Tempat Lahir

: ………………………………………………………

3.

Alamat rumah

: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Tgl. Lahir : ……………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Provinsi

: ………………………………………………………

Kab./Kota/Kodya

: ……………………………………………………………………

Kelurahan

: ……………………………………………………………………

Kecamatan

: ………………………………………………………

4.

Nomor Telp./HP

: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

5.

Nomor KTP/Paspor

: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

6.

Kewarganegaraan

: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..


Nama Perusahaan

: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2.

Alamat Perusahaan

: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Provinsi

: ………………………………………………………………..

Kabupaten

: ……………………………………………………………………

Kecamatan

: ………………………………………………………………..

Kelurahan

: ……………………………………………………………………

Kode Pos

: …………………………

E-mail

: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

No. Telp. …………………………………………….

Fax.

……………………………………………………………


Nama Kelompok Perusahaan/Group (bila ada) : …………………………………………………………………………………………………………………………….

2.


3.

: ………………………………………………………


Kab./Kota/Kodya

1. ……………………………………………………………………..

: …………………………………………………………………… 2. ……………………………………………………………………


NPWP

: ……………………………………………………………………………………………………………………………………….

5.


6.

Bentuk kerjasama dengan pihak ketiga (apabila ada) :

……………………………………………………..

Waralaba Internasional 7.


……………………………………………………


Waralaba Nasional

Jaringan Nasional

KSO

Mandiri


: ………………………………………………………….

No. ……………………………………………………………


: ………………………………………………………….

No. ……………………………………………………………


: ………………………………………………………….

No. ……………………………………………………………

BAGIAN IV : LEGALITAS PERUSAHAAN A. AKTA PENDIRIAN DAN PENGESAHAN 1. Akta Pendirian Nomor

: ……………………………………………………………

Nama Notaris

: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Tanggal Pengesahan

: …………………………………………………….

Alamat Perusahaan

: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

No. Telp.

: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 2. Akta Perubahan Terakhir Nomor

: ……………………………………………………………

Tanggal Pengesahan

: ……………………………………………………..

Nama Notaris

: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

3. Pengesahan Menteri Koperasi dan UKM Nomor

: ……………………………………………………………

Tanggal Pengesahan

:

……………………………………………………..

:

……………………………………………………..

4. Persetujuan Menteri Koperasi dan UKM atas Akta Perubahan Anggaran Dasar Nomor

: ……………………………………………………………

Tanggal Pengesahan


Jenis Izin

Nomor

Dikeluarkan Oleh

Tgl Dikeluarkan

Masa Laku (Th)



: …………….


Direktur

Komisaris

No


Nama Lengkap


(1)

(2)

(3)

(4)

Kewarganegaraan

Alamat Tetap

Kode Pos

Nomor Telepon

(5)

(6)

(7)

Tanggal Mulai

Kedudukan dalam

Menduduki Jabatan

Perusahaan lain

(9)

(10)

(8)

Alamat Perusahaan

Nama Perusahaan (11)

Kode Pos

Nomor Telepon

Tanggal Mulai Menduduki Jabatan

(12)

(13)

(14)

(15)


BAGIAN VI : DATA KEGIATAN PERUSAHAAN A. JENIS KEGIATAN USAHA 1. Kegiatan Usaha Pokok : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….… …………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 2. Kegiatan Usaha Lain :

a.

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

b.

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3. Komoditi/Produk Utama : 4. Komoditi/Produk Lain:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. a.

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

b.

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

B. OMSET PERUSAHAAN INI PER TAHUN (setelah perusahaan beroperasi) Rp. …………………………………………………………………………….. Terbilang ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… C. MODAL

1.

Jenis Modal

Nilai

Jenis Modal

Nilai

(1)

(2)

(3)

(4)

Modal Sendiri

2. Modal Pinjaman

a. Simpanan Pokok

……………………………………………………………..

a. Anggota

…………………………………………………………

b. Simpanan Wajib

……………………………………………………………..

b. Koperasi Lain

…………………………………………………………

c. Dana Cadangan

……………………………………………………………..

c. Bank

…………………………………………………………

d. Hibah

……………………………………………………………..

d. Lainnya

…………………………………………………………


……………………………………………………………………………………………………………


WNA ……………………….. Total Jumlah ……………………………………………..

WNI …………………………………………..

F. KEDUDUKAN DALAM MATA RANTAI KEGIATAN USAHA :

Produsen

Pengecer


:

………………………………………………………….

Satuan

……………………………………………………………


:

………………………………………………………….

Satuan

……………………………………………………………


:

Lokal ……………………………………….… %

Impor

…………………………………………………….. %




Toko/Kios

Lainnya

BAGIAN VII : DATA KHUSUS PERUSAHAAN 1.

Bentuk Koperasi

:

Primer

Sekunder

2.

Jenis Koperasi

: Simpan Pinjam

3.

Jumlah Anggota

: ………………………………. Orang/Koperasi

Konsumen

Produsen

Pemasaran

BAGIAN VIII : PENGESAHAN Demikian formulir pendaftaran perusahaan ini diisi dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari keterangan tersebut ternyata tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Jasa

Lainnya

Tanda tangan Pengurus/Penanggung Jawab Keterangan : *)

Beri tanda


Materai


Nama

: …………………………………………………..

Jabatan : …………………………………………………..

PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU FORMULIR PENDAFTARAN PERUSAHAAN PERSEKUTUAN KOMANDITER (CV) Kepada Yth. Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Selaku Kepala Kantor Pendaftaran Perusahaan Kabupaten Badung di Tempat Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permintaan pendaftaran perusahaan sebagaimana dimaksud Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan : 1.

Pendaftaran :

2.


Baru



Perubahan


Nama Pengurus /

: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Penanggung Jawab 2.

Tempat Lahir

: ………………………………………………………

3.

Alamat rumah

: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Tgl. Lahir : ……………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Provinsi

: ………………………………………………………

Kab./Kota/Kodya

: ……………………………………………………………………

Kecamatan

: ………………………………………………………

Kelurahan

: ……………………………………………………………………

4.

Nomor Telp./HP

: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

5.

Nomor KTP/Paspor

: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

6.

Kewarganegaraan

: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..


Nama Perusahaan

: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2.

Alamat Perusahaan

: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Provinsi

: ……………………………………………………………….

Kabupaten

: ……………………………………………………………………

Kecamatan

: ……………………………………………………………….

Kelurahan

: ……………………………………………………………………

Kode Pos

: …………………………

E-mail

: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

No. Telp. …………………………………………….

Fax.

……………………………………………………………



2.

Status Perusahaan

: Kantor Tunggal

Kantor Pusat

Kantor Cabang

Kantor Pembantu

Perwakilan

1) Nama Perusahaan Induk

: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2) Nomor TDP

: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Alamat Perusahaan

: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3.

Provinsi

: ………………………………………………………

Kab./Kota/Kodya

: ………………………………………………………………………

Kecamatan

: ………………………………………………………

Kelurahan

: ………………………………………………………………………

Kab./Kota/Kodya

: ……………………………………………………………………


4.

: ………………………………………………………


1. ……………………………………………………………………..

2. ……………………………………………………………………


NPWP

: ……………………………………………………………………………………………………………………………………….

6.


PMA

7.


8.


Lainnya

……………………………………………………..


PMDN


……………………………………………………


Waralaba Nasional

Jaringan Nasional

KSO

Mandiri


: ………………………………………………………….

No. ……………………………………………………………


: ………………………………………………………….

No. ……………………………………………………………


: ………………………………………………………….

No. ……………………………………………………………

BAGIAN IV : LEGALITAS PERUSAHAAN A. AKTA PENDIRIAN (Apabila ada) 1. Akta Pendirian Nomor

: ……………………………………………………………

Tanggal Pengesahan

: …………………………………………………….

Nama Notaris

: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Alamat Perusahaan

: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

No. Telp.

: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..


Jenis Izin

Nomor

Dikeluarkan Oleh

Tgl Dikeluarkan

Masa Laku (Th)



: …………….


Direktur

Komisaris

No


Nama Lengkap


(1)

(2)

(3)

(4)

Kewarganegaraan

Alamat Tetap

Kode Pos

Nomor Telepon

(5)

(6)

(7)

Tanggal Mulai

Kedudukan dalam

Menduduki Jabatan

Perusahaan lain

(9)

(10)

(8)

Alamat Perusahaan


Kode Pos

Nomor Telepon


(12)

(13)

(14)


BAGIAN VI : DATA PEMEGANG SAHAM JUMLAH PEMEGANG SAHAM (Selain yang menjabat sebagai Sekutu Aktif dan sekutu Pasif) :

……………………………………..

(15)

No

Nama Lengkap

Alamat Lengkap

Kode Pos

No. Telp

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

Kewarganegaraan

NPWP

(6)

Jumlah Saham yang

Jumlah Modal yang disetor

dimiliki (lembar)

(Rp)

(8)

(9)

(7)


BAGIAN VII : DATA KEGIATAN PERUSAHAAN A. JENIS KEGIATAN USAHA 1. Kegiatan Usaha Pokok : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….… …………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 2. Kegiatan Usaha Lain :

a.

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

b.

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..


…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..


a.

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

b.

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..


Rp. ………………………………………………………

5. Nilai nominal Per saham Rp. …………………………………………………

2. Modal ditempakan Rp. ……………………………………………………..

6. Modal disetor sekutu Aktif …………………………………………………..

3. Modal disetor

7. Modal disetor sekutu Pasif …………………………………………………..

Rp. ……………………………………………………..

4. Banyaknya saham (lembar) ……………………………………………… D. TOTAL ASSET (setelah perusahaan beroperasi) Rp.

……………………………………………………………………………………………………………


WNA ……………………….. Total Jumlah ……………………………………………..

WNI …………………………………………..

F. KEDUDUKAN DALAM MATA RANTAI KEGIATAN USAHA : Eksportir

Produsen


Importir

Sub Distributor Pengecer

Agen


:

………………………………………………………….

Satuan

……………………………………………………………


:

………………………………………………………….

Satuan

……………………………………………………………


:

Lokal ……………………………………….… %

Impor

…………………………………………………….. %




Toko/Kios

Lainnya

BAGIAN VIII : KATEGORI PERUSAHAAN (Kantor Tunggal tidak perlu mengisi) Apabila pendaftaran ini dilakukan oleh Kantor Pusat/Induk, agar disebutkan setiap Kantor Cabang/Kantor Pembantu/Perwakilan

No

Nama Perusahaan

No. TDP

Alamat Perusahaan

(1)

(2)

(3)

(4)

Kab/Kota/Kodya

Provinsi

Kode Pos

(5)

(6)

(7)

No. Telepon

Status Perusahaan


(8)

(9)

(10)


BAGIAN IX : PENGESAHAN Demikian formulir pendaftaran perusahaan ini diisi dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari keterangan tersebut ternyata tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Tanda tangan Pengurus/Penanggung Jawab Keterangan : *)

Beri tanda


Materai


Nama

: …………………………………………………..

Jabatan : …………………………………………………..

PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU FORMULIR PENDAFTARAN PERUSAHAAN PERSEKUTUAN FIRMA (Fa) Kepada Yth. Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Selaku Kepala Kantor Pendaftaran Perusahaan Kabupaten Badung di Tempat Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permintaan pendaftaran perusahaan sebagaimana dimaksud Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan : 1.

Pendaftaran :

Baru

2.



Nama Pengurus /


Perubahan

Diisi dengan huruf cetak : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Penanggung Jawab 2.

Tempat Lahir

: ………………………………………………………

3.

Alamat rumah

: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Tgl. Lahir : ……………………………………………………………………………………….

Provinsi

: ………………………………………………………

Kab./Kota/Kodya

: ……………………………………………………………………

Kecamatan

: ………………………………………………………

Kelurahan

: ……………………………………………………………………

4.

Nomor Telp./HP

: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

5.

Nomor KTP/Paspor

: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

6.

Kewarganegaraan

: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….


Nama Perusahaan

: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2.

Alamat Perusahaan

: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Provinsi

: ……………………………………………………………….

Kabupaten

: ……………………………………………………………………

Kecamatan

: ……………………………………………………………….

Kelurahan

: ……………………………………………………………………

Kode Pos

: …………………………

E-mail

: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

No. Telp. …………………………………………….

Fax.

……………………………………………………………



2.

Status Perusahaan

: Kantor Tunggal

Kantor Pusat

Kantor Cabang

Kantor Pembantu

Perwakilan


: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2) Nomor TDP

: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Alamat Perusahaan

: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3.

Provinsi

: ………………………………………………………

Kab./Kota/Kodya

: ………………………………………………………………………

Kecamatan

: ………………………………………………………

Kelurahan

: ………………………………………………………………………


4.

: ………………………………………………………


Kab./Kota/Kodya

1. ……………………………………………………………………..

: …………………………………………………………………… 2. ……………………………………………………………………


NPWP

6.


: ……………………………………………………………………………………………………………………………………….

7.


8.


PMA

Lainnya

……………………………………………………..


PMDN


……………………………………………………


Waralaba Nasional

Jaringan Nasional

KSO

Mandiri


: ………………………………………………………….

No. ……………………………………………………………


: ………………………………………………………….

No. ……………………………………………………………


: ………………………………………………………….

No. ……………………………………………………………

BAGIAN IV : LEGALITAS PERUSAHAAN A. AKTA PENDIRIAN DAN PENGESAHAN 1. Akta Pendirian (Apabila ada) Nomor

: ……………………………………………………………

Nama Notaris

: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Tanggal Pengesahan

: …………………………………………………….

Alamat Perusahaan

: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

No. Telp.

: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2. Akta Perubahan Terakhir Nomor

: ……………………………………………………………

Tanggal Pengesahan

: ……………………………………………………..

Nama Notaris

: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

3. Pengesahan ………………………………………………………………………………. Nomor

: ……………………………………………………………

Tanggal Pengesahan

: ……………………………………………………..


Jenis Izin

Nomor

Dikeluarkan Oleh

Tgl Dikeluarkan

Masa Laku (Th)



: …………….

Dirut/Penanggung Jawab

Sekutu

No


Nama Lengkap


(1)

(2)

(3)

(4)

Alamat Tetap

Kode Pos

Nomor Telepon

(5)

(6)

(7)

Kewarganegaraan

Tanggal Mulai

Kedudukan dalam

Menduduki Jabatan

Perusahaan lain

(9)

(10)

(8)

Alamat Perusahaan


Kode Pos

Nomor Telepon


(12)

(13)

(14)

(15)



a.

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

b.

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..


…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..


a.

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

b.

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..


Rp. ………………………………………………………

4. Banyaknya saham (lembar) ……………………………………………………



Rp. ……………………………………………………..


……………………………………………………………………………………………………………


WNA ……………………….. Total Jumlah ……………………………………………..

WNI …………………………………………..


Produsen


Importir

Sub Distributor Pengecer

Agen


:

………………………………………………………….

Satuan

……………………………………………………………


:

………………………………………………………….

Satuan

……………………………………………………………


:

Lokal ……………………………………….… %

Impor

…………………………………………………….. %




Toko/Kios

Lainnya

BAGIAN VII : KATEGORI PERUSAHAAN (Kantor Tunggal tidak perlu mengisi) Apabila pendaftaran ini dilakukan oleh Kantor Pusat/Induk, agar disebutkan setiap Kantor Cabang/Kantor Pembantu/Perwakilan

No

Nama Perusahaan

No. TDP

Alamat Perusahaan

(1)

(2)

(3)

(4)

Kab/Kota/Kodya

Provinsi

Kode Pos

(5)

(6)

(7)

No. Telepon

Status Perusahaan


(8)

(9)

(10)


BAGIAN VIII : PENGESAHAN Demikian formulir pendaftaran perusahaan ini diisi dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari keterangan tersebut ternyata tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Tanda tangan Pengurus/Penanggung Jawab Keterangan : *)

Beri tanda


Materai


Nama

: …………………………………………………..

Jabatan : …………………………………………………..

PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU FORMULIR PENDAFTARAN PERUSAHAAN PERUSAHAAN PERORANGAN (PO) Kepada Yth. Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Selaku Kepala Kantor Pendaftaran Perusahaan Kabupaten Badung di Tempat Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permintaan pendaftaran perusahaan sebagaimana dimaksud Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan : 1.

Pendaftaran :

Baru

2.



Nama Pengurus /


Perubahan

Diisi dengan huruf cetak : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Penanggung Jawab 2.

Tempat Lahir

: ………………………………………………………

3.

Alamat rumah

: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Tgl. Lahir : ……………………………………………………………………………………….

Provinsi

: ………………………………………………………

Kab./Kota/Kodya

: ……………………………………………………………………

Kecamatan

: ………………………………………………………

Kelurahan

: ……………………………………………………………………

4.

Nomor Telp./HP

: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

5.

Nomor KTP/Paspor

: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

6.

Kewarganegaraan

: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….


Nama Perusahaan

: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2.

Alamat Perusahaan

: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Provinsi

: ……………………………………………………………….

Kabupaten

: ……………………………………………………………………

Kecamatan

: ……………………………………………………………….

Kelurahan

: ……………………………………………………………………

Kode Pos

: …………………………

E-mail

: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

No. Telp. …………………………………………….

Fax.

……………………………………………………………



2.

Status Perusahaan

: Kantor Tunggal

Kantor Pusat

Kantor Cabang

Kantor Pembantu

Perwakilan


: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2) Nomor TDP

: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Alamat Perusahaan

: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3.

Provinsi

: ………………………………………………………

Kab./Kota/Kodya

: ………………………………………………………………………

Kecamatan

: ………………………………………………………

Kelurahan

: ………………………………………………………………………


4.

: ………………………………………………………


Kab./Kota/Kodya

1. ……………………………………………………………………..

: …………………………………………………………………… 2. ……………………………………………………………………


NPWP

6.


: ……………………………………………………………………………………………………………………………………….

7.


8.


PMA

……………………………………………………..


PMDN

Lainnya b. Tanggal mulai kegiatan :

……………………………………………………


Waralaba Nasional

Jaringan Nasional

KSO

Mandiri


: ………………………………………………………….

No. ……………………………………………………………


: ………………………………………………………….

No. ……………………………………………………………


: ………………………………………………………….

No. ……………………………………………………………

BAGIAN IV : LEGALITAS PERUSAHAAN IZIN-IZIN DAN LEGALITAS LAINNYA YANG DIMILIKI (SIUP, SII, SIUJK, HO, SITU, …… dst) No

Jenis Izin

Nomor

Dikeluarkan Oleh

Tgl Dikeluarkan

Masa Laku (Th)



: …………….

Pemilik/Penanggung Jawab

No


Nama Lengkap


(1)

(2)

(3)

(4)

Kewarganegaraan

Alamat Tetap

Kode Pos

Nomor Telepon

(5)

(6)

(7)

Tanggal Mulai

Kedudukan dalam

Menduduki Jabatan

Perusahaan lain

(9)

(10)

(8)


Alamat Perusahaan

Kode Pos

Nomor Telepon

(12)

(13)

(14)



BAGIAN VI : DATA KEGIATAN PERUSAHAAN A. JENIS KEGIATAN USAHA

(15)

1. Kegiatan Usaha Pokok : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….… …………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 2. Kegiatan Usaha Lain :

a.

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

b.

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..


…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..


a.

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

b.

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..


Rp. ………………………………………………………




Rp. ……………………………………………………..


……………………………………………………………………………………………………………


WNA ……………………….. Total Jumlah ……………………………………………..

WNI …………………………………………..


Produsen


Sub Distributor

Importir

Pengecer

Agen


:

………………………………………………………….

Satuan

……………………………………………………………


:

………………………………………………………….

Satuan

……………………………………………………………


:

Lokal ……………………………………….… %

Impor

…………………………………………………….. %




Toko/Kios

Lainnya


No

Nama Perusahaan

No. TDP

Alamat Perusahaan

(1)

(2)

(3)

(4)

Kab/Kota/Kodya

Provinsi

Kode Pos

(5)

(6)

(7)

No. Telepon

Status Perusahaan


(8)

(9)

(10)



Beri tanda



Materai Nama

: …………………………………………………..

Jabatan : …………………………………………………..

PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU FORMULIR PENDAFTARAN PERUSAHAAN BENTUK USAHA LAINNYA (BUL) Kepada Yth. Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Selaku Kepala Kantor Pendaftaran Perusahaan Kabupaten Badung di Tempat Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permintaan pendaftaran perusahaan sebagaimana dimaksud Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan : 1.

Pendaftaran :

Baru


2.



Perubahan


Nama Pengurus /

: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Penanggung Jawab 2.

Tempat Lahir

: ………………………………………………………

Tgl. Lahir : ……………………………………………………………………………………….

3.

Alamat rumah

: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Provinsi

: ………………………………………………………

Kab./Kota/Kodya

: ……………………………………………………………………

Kecamatan

: ………………………………………………………

Kelurahan

: ……………………………………………………………………

4.

Nomor Telp./HP

: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

5.

Nomor KTP/Paspor

: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

6.

Kewarganegaraan

: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….


Nama Perusahaan

: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2.

Alamat Perusahaan

: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Provinsi

: ……………………………………………………………….

Kabupaten

: ……………………………………………………………………

Kecamatan

: ……………………………………………………………….

Kelurahan

: ……………………………………………………………………

Kode Pos

: …………………………

E-mail

: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

No. Telp. …………………………………………….

Fax.

……………………………………………………………



2.

Status Perusahaan

: Kantor Tunggal

Kantor Pusat

Kantor Cabang

Kantor Pembantu

Perwakilan


: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2) Nomor TDP

: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Alamat Perusahaan

: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3.

Provinsi

: ………………………………………………………

Kab./Kota/Kodya

: ………………………………………………………………………

Kecamatan

: ………………………………………………………

Kelurahan

: ………………………………………………………………………

Kab./Kota/Kodya

: ……………………………………………………………………


4.

: ………………………………………………………


1. ……………………………………………………………………..

2. ……………………………………………………………………


NPWP

: ……………………………………………………………………………………………………………………………………….

6.


7.


PMA

PMDN

……………………………………………………..

Lainnya b. Tanggal mulai kegiatan :

……………………………………………………

c. Jangka waktu berdirinya perusahaan : 8.

Bentuk kerjasama dengan pihak ketiga (apabila ada) : Waralaba Internasional

9.


Waralaba Nasional

Jaringan Nasional

KSO

Mandiri


: ………………………………………………………….

No. ……………………………………………………………


: ………………………………………………………….

No. ……………………………………………………………


: ………………………………………………………….

No. ……………………………………………………………

BAGIAN IV : LEGALITAS PERUSAHAAN A. AKTA PENDIRIAN (Apabila ada) 1. Akta Pendirian Nomor

: ……………………………………………………………

Tanggal Pengesahan

: …………………………………………………….

Nama Notaris

: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Alamat Perusahaan

: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

No. Telp.

: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..


Jenis Izin

Nomor

Dikeluarkan Oleh

Tgl Dikeluarkan

Masa Laku (Th)



: …………….


Direktur

Komisaris

No


Nama Lengkap


(1)

(2)

(3)

(4)

Kewarganegaraan

Alamat Tetap

Kode Pos

Nomor Telepon

(5)

(6)

(7)

Tanggal Mulai

Kedudukan dalam

Menduduki Jabatan

Perusahaan lain

(9)

(10)

(8)

Alamat Perusahaan


Kode Pos

Nomor Telepon


(12)

(13)

(14)

(15)



a.

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

b.

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..


…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..


a.

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

b.

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..


Rp. ………………………………………………………




Rp. ……………………………………………………..


……………………………………………………………………………………………………………


WNA ……………………….. Total Jumlah ……………………………………………..

WNI …………………………………………..


Produsen


Sub Distributor

Importir

Pengecer

Agen


:

………………………………………………………….

Satuan

……………………………………………………………


:

………………………………………………………….

Satuan

……………………………………………………………


:

Lokal ……………………………………….… %

Impor

…………………………………………………….. %




Toko/Kios

Lainnya


No

Nama Perusahaan

No. TDP

Alamat Perusahaan

(1)

(2)

(3)

(4)

Kab/Kota/Kodya

Provinsi

Kode Pos

(5)

(6)

(7)

No. Telepon

Status Perusahaan


(8)

(9)

(10)



Beri tanda



Materai Nama

: …………………………………………………..

Jabatan : …………………………………………………..

BUPATI BADUNG, ttd. ANAK AGUNG GDE AGUNG

LAMPIRAN II PERATURAN BUPATI BADUNG NOMOR : 68 TAHUN 2013 TANGGAL : 28 OKTOBER 2013 TENTANG : PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN BADUNG NOMOR 3 TAHUN 2013 TENTANG WAJIB DAFTAR PERUSAHAAN

TATA CARA PENERBITAN TDP

Pemohon atau Pengusaha

1) Mengajukan permohonan 2) Mengisi formulir 3) Menerima tanda terima permohonan 4) Mengambil TDP

Bagian Informasi BPPT

INFORMASI  Informasi perijinan  persyaratan  pengambilan formulir  periksa kelengkapan berkas  pendaftaran  Penyerahan TDP

Kepala Bidang Perijinan BPPT  verifikasi Bendel Permohonan WDP  penyerahan TDP ke bagian informasi

Staf Teknis  pengecekan ke lokasi perusahaan  diproses ke dalam buku pengolahan.  mengetik dan mencetak TDP.

Kepala BPPT  pengesahan TDP di tanda tangani oleh Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu (BPPT) Kab. Badung  TDP diserahkan kembali ke Kabid. Perizinan

**Waktu (lamanya) layanan : Paling lambat 15 (lima belas) hari kerja terhitung sejak diterimanya surat permohonan WDP dan dokumen persyaratan secara lengkap. BUPATI BADUNG, ttd.

ANAK AGUNG GDE AGUNG

BUPATI BADUNG PERATURAN BUPATI BADUNG

Recommend Documents