FORMULIR PENDAFTARAN WISUDA dan DAPS UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG 1
Nama
2
NIM
3
Program Studi
4
Agama
5
DAPS
6
Institusi Penyelenggara *)
7
Keterangan
: : : : : : :
____________________________ ____________________________ NERS ____________________________ Belum / Sudah *) ____________________________ ____________________________ Semarang, ..................... Petugas Pendaftaran
Foto 3x4 Hitam putih -------------------------------------------
Lampiran : 1. Surat Keterangan Kelulusan / Keabsahan peserta wisuda 2. Formulir bebas tanggungan ( C2 ) 3. Biodata Alumni (C3) ditempel foto sesuai ketentuan 4. Form Isian ijazah ditempel foto sesuai ketentuan 5. Salinan Ijazah sebelumnya 6. Form isian Alumni ditempel foto sesuai ketentuan 7. Foto copy bukti pembayaran wisuda 1 lembar 8. Transkrip / Daftar nilai sementara. Catatan : 1. *) Corek salah satu, Jika sudah pernah ikut DAPS lampirkan surat leterangan / sertifikat DAPS / surat bukti Lainnya. 2. Formulir ini bisa diperbanyak sendiri sesuai kebutuhan 3. diserahkan ke Panitia / BAAK Universitas dalam stofmap warna kuning 4. bagi yang telah daftar wisuda, namun tidak mengikuti wisuda wajib membuat surat ijin tertulis kepada Rektor. 5. Pastikan semua isian telah di isi.
Form C-1
Universitas Muhammadiyah Semarang
( UNIMUS) Jl. Kedungmundu Raya 18 Telp. 76740296 Semarang
Bismillahirrahamanirrahim
SURAT KETERANGAN LULUS Keabsahan Peserta Wisuda
Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua Program NERS , menerangkan bahwa setelah di adakan pemeriksaan dan pengecekan terhadap mahasiswa di bawah ini Nama Mahasiswa
: ........................................................................................................
NIM
: ......................................................................................................
Tempat Tanggal Lahir
: .......................................................................................................
Maka yang bersangkutan kami nyatakan LULUS NERS dan Memenuhi Semua Persyaratan yang ditentukan sehingga kepadanya berhak mengikuti Upacara Angkat Sumpah Profesi dan Wisuda. Tanggal Lulus / Yudisium
: ........................................................................................................
IPK
: .......................................................................................................
Demikian surat keterangan dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Semarang ............................. Dekan / Ketua Program NERS
----------------------------------Nama dan Stempel .
Form C3
FORMULIR
BIODATA ALUMNI UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
NAMA PROGRAM STUDI WISUDA KE TANGGAL WISUDA TEMPAT UPCARA WISUDA
: : : :
1. NAMA
: _________________________________________________
2. NIM
: _________________________________________________
3. JENIS KELAMIN
: _________________________________________________
4. TEMPAT DAN TGL LAHIR
: _________________________________________________
5. NAMA ORANG TUA
: _________________________________________________
6. ALAMAT
: _________________________________________________
7. KOTA
: _________________________________________________
8. TELP / HP
: _________________________________________________
9. INSTANSI TEMPAT KERJA : _________________________________________________ 10. ALAMAT INSTANSI
: _________________________________________________
11. LAMA STUDI
: __________TAHUN ____________BULAN
12. TANGGAL LULUS
: _________________________________________________
13. IPK
: _________________________________________________
14. KETERANGAN
: _________________________________________________
Semarang ....................... Yang Membuat Foto 3x4 Berwarna Untuk buku
Foto 3x4 Berwarna
------------------------------------Biodata di atas dipakai sebagai dasar penyusunan buku wisuda
Form C2
FORMULIR BEBAS TANGGUNGAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG 1. Nama
: ____________________________________________
2. NIM
: ____________________________________________
3. Program Studi : PROFESI NERS No
Uraian / Perincian
1
Administrasi Akademik Lulus semua mata kuliah
2
Lunas Administrasi keuangan di Rektorat
3
Bebas Tanggungan Peralatan Laboratorum Program Studi
4
Bebas Peminjaman bukubuku perpustakaan
5
Telah menyelesaikan administrasi KKN / PBL / KKL / PRAKTEK
Mengetahui Dekan / Ketua Program Studi
-----------------------------------------
Nama Pejabat yang berwenang
Tanda tangan dan stempel
Tanggal Penyelesaian
Semarang, ____________________ Mahasiswa Yang bersangkutan
----------------------------------------
FORM ISIAN UNTUK PEMBUATAN IJAZAH NERS DI ISI SESUAI DENGAN DATA IJAZAH SEBELUMNYA DAN DENGAN HURUF KAPITAL
1
NAMA
: ...............................................................................
2
NIM
: ...............................................................................
3
TEMPAT LAHIR
: ...............................................................................
4
TANGGAL LAHIR
: ...............................................................................
5
PROGRAM STUDI
: ...............................................................................
6
TANGGAL LULUS
: ...............................................................................
Ketentuan 1. Data nama tempat tgl lahir harus diisi sesuai dan sama dengan Ijazah sebelumnya. 2. Foto Ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar a. Warna Hitam Putih b. Mengenakan jas almamater c. Mengenakan Hem Warna Putih berdasi / Putri Menyesuaikan. d. dicetak dengan kualitas yang baik / di studio foto e. tidak dicetak dengan printer f. dipotong dengan pisau Lurus 3. Foto yang tidak sesuai ketentuan tidak akan diproses 4. Foto ditempel pada form ini juga (lem sedikit dan tidak penuh ) 5. Mahasiswa bertanggungjawab terhadap isi data 6. form ini dilampiri salinan ijazah S-1 Keperawatan
Foto 3x4 Hitam Putih
Foto 3x4 Hitam Putih
Semarang,........................................... Tanda Tangan Mahasiswa
--------------------------------------- -
.
FORM KARTU ALUMNI DI ISI SESUAI DENGAN DATA IJAZAH SEBELUMNYA DAN DENGAN HURUF KAPITAL
1
NAMA
: ...............................................................................
2
NIM
: ...............................................................................
3
TEMPAT LAHIR
: ...............................................................................
4
TANGGAL LAHIR
: ...............................................................................
5
PROGRAM STUDI
: ...............................................................................
6
ALAMAT
: ...............................................................................
7
NOMOR TELP
: ...............................................................................
Ketentuan 1. Data nama tempat tgl lahir harus diisi sesuai dan sama dengan Ijazah sebelumnya. 2. Foto Ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar a. Berwarna beground / latar belakang merah b. Mengenakan jas almamater c. Mengenakan Hem Warna Putih berdasi / Putri Menyesuaikan. d. dicetak dengan kualitas yang baik / di studio foto e. tidak dicetak dengan printer biasa 3. dipotong dengan pisau Lurus, tidak dipotong dengan pisau kembang 4. Foto yang tidak sesuai ketentuan tidak akan diproses 5. Foto ditempel pada form ini juga (lem sedikit dan tidak penuh ) 6. Mahasiswa bertanggungjawab terhadap isi data 7. Kartu Alumni diambil saat pengambilan Ijazah
Foto 3x4 Berwarna
Foto 3x4 berwarna
Semarang, .................................... Tanda Tangan Mahasiswa
---------------------------------------
.
Form C0
Surat Keterangan Telah Daftar Wisuda dan DAPS ( Surat Keterangan ini digunakan untuk pengambilan Toga dan Undangan Wisuda ) 1
Tanggal Daftar
2
Nama Lengkap
3
No. Induk Mahasiswa
4
Program Studi
5
Tanggal Lulus
5
IPK
6
Ikut DAPS
7
Alamat
8
No. Telpon dan HP
9
Pengambilan Undangan **)
Ya / tidak *)
Tanggal Pengambilan Nama Petugas 10
Pengambilan Toga Tanggal Pengambilan Nama Petugas
Catatan Petugas (bila ada ) _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________ Semarang ........................................... Petugas Pendaftaran
------------------------------------------Nama terang dan Stempel Prodi / Fakultas
