Formulir Pendaftaran SEKOLAH HAM UNTUK MAHASISWA (SeHAMA) V 2013 Jakarta, 19 Agustus – 8 September 2013 Batas Akhir Pendaftaran 31 Juli 2013 Calon peserta SeHAMA 2013 harus memenuhi syarat-syarat di bawah ini: 1. Mahasiswa aktif yang masih menempuh jenjang Strata Satu (S-1) dan berusia maksimal 25 tahun. 2. Lampiran hasil studi/transkip nilai minimal 100 SKS atau Surat Keterangan yang menerangkan bahwa calon peserta duduk di Semester VI (salah satu diantaranya). 3. Pas foto terbaru, berwarna ukuran 3x4 sebanyak 3 lembar. 4. Fotokopi KTM/KTP/SIM. 5. Curriculum Vitae (CV) terbaru. 6. Melampirkan surat rekomendasi dari kampus atau lembaga lain atau tokoh masyarakat yang relevan dengan isu HAM. 7. Membayar biaya pendaftaran SeHAMA sebesar Rp. 500.000,- . Lampirkan bukti transfer bank (scan) atau kwitansi pembayaran saat pendaftaran. Fasilitas SeHAMA: 1. Penginapan dan akomodasi selama kegiatan disediakan oleh panitia; 2. Panitia akan memberikan sejumlah buku, literatur, dan kelengkapan penunjang belajar lainnya; 3. Transportasi dari dan kembali ke tempat asal tidak ditanggung panitia; Formulir Pendaftaran ini agar dikirimkan melalui pos ke Panitia SeHAMA 2013 KontraS Jl. Borobudur No. 14, Menteng, Jakarta Pusat 10320 (cap pos paling lambat 29 Juli 2013), atau Melalui email
[email protected] (dokumen atau foto harus di-scan), atau Fax ke 021-3926821. Bagi calon peserta yang lolos seleksi penerimaan SeHAMA 2013, akan dihubungi langsung oleh pihak panitia melalui telepon, email dan/atau akan diumumkan melalui website KontraS (http://www.kontras.org) paling lambat tanggal 5 Agustus 2013. Proses seleksi peserta SeHAMA 2013 sepenuhnya ditentukan oleh pihak panitia dengan mempertimbangkan faktor komposisi gender, keterwakilan daerah, dan ketentuan lainnya.
1
Formulir A Data Calon Peserta 1. Nama lengkap
:___________________________
2. Tempat/Tgl. lahir
:___________________________
3. No Telpon/HP*
:___________________________
4. E-mail
:___________________________
5. Alamat
:___________________________
6. Perguruan Tinggi
:___________________________
7. Fakultas/jurusan
:___________________________
8. Cantumkan nomor kontak keluarga jika kondisi mendesak/darurat terjadi: _________________________
Data Personal 9. Apakah anda mempunyai penyakit khusus? Ya
Tidak
a. Jika Ya, maka sebutkan nama penyakit tersebut -………………………………………………………………. -………………………………………………………………. -……………………………………………………………….
10. Apakah anda vegetarian/non-vegetarian? (coret yang tidak perlu) 11. Apakah anda membutuhkan bantuan khusus menyangkut kondisi fisik Anda? -………………………………………………………………. -………………………………………………………………. -……………………………………………………………….
Catatan: Panitia hanya menanggung obat-obatan dan vitamin standar, calon peserta diharapkan membawa obatobatan pribadi yang dibutuhkan selama penyelenggaraan acara.
Pengalaman 12. Sebutkan nama organisasi mahasiswa atau sosial yang sedang/pernah diikuti: (waktu; organisasi; posisi), diurut berdasarkan tahun. a. _______________________/__________/____________________________ 2
b. _______________________/__________/____________________________ c. _______________________/__________/____________________________ 13. Sebutkan pendidikan di luar kampus (kursus atau pelatihan) yang pernah anda ikuti: (nama kursus/pelatihan; pelaksana, tahun belajar; bidang studi) a. _________________________/______________/_______________________ b. ________________________/______________/________________________ c. _______________________/______________/_________________________ Motivasi 14. Apa yang menjadi harapan Anda setelah mengikuti SeHAMA? ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… Partisipasi ……………………………………………………………………………………… 15. Dari mana anda mendengar tentang SeHAMA? ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………
15. Apakah anda sudah pernah mendaftar SeHAMA sebelumnya? Ya
Tidak
16. Apakah anda bersedia berkontribusi sebesar Rp. 500.000,- (lima ratus ribu rupiah) bila anda berdasarkan hasil seleksi diterima sebagai peserta SeHAMA? Ya
Tidak
3
Pemahaman HAM 17. Apa yang anda ketahui tentang HAM? 18. ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… 19. Tuliskan persoalan HAM yang menarik buat anda? ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………
Kebutuhan dan Tawaran 18. Tuliskan pada tempat yang disediakan di bawah ini, dua (2) “kebutuhan belajar anda” (apa yang anda harapkan dari program ini) dan dua (2) “tawaran” (hal apa yang dapat anda tawarkan yang berkaitan dengan pengetahuan serta pengalaman) a. Kebutuhan: - ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… - ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… - ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… b. Tawaran - ……………………………………………………………………………………............... ................................................................................................................................. - ………………………………………………………………………………………………. .................................................………………………………………………………… - ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… 4
FORMULIR B SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Lengkap
:.................................................................................................
NIM
:.................................................................................................
Universitas
:.................................................................................................
Fakultas
:..................................................................................................
Program Studi
:..................................................................................................
Apabila saya diterima sebagai peserta dalam Sekolah HAM untuk Mahasiswa V (SeHAMA) 2013 yang diadakan oleh KontraS, maka saya bersedia: 1.
Menghadiri dan berpartisipasi secara penuh di semua sesi dan kegiatan-kegiatan yang menjadi bagian dari proses pelatihan yang direncanakan;
2.
Memperlihatkan keterbukaan dan menghormati peserta-peserta lain serta semua orang yang terlibat dalam program.
3.
“Aturan Etika SeHAMA mewajibkan peserta, fasilitator, narasumber, dan anggota panitia lainnya untuk menghormati nilai-nilai anti-kekerasan. Termasuk di dalamnya unsur martabat, nilai-nilai agama dan budaya, ras, gender, asal-usul, agama, orientasi seksual, usia atau ketidakmampuan satu sama lain.” Bilamana saya gagal memenuhi salah satu dari persyaratan di atas maka akibatnya adalah saya tidak berhak untuk menerima sertifikat partisipasi dan/atau saya berkenan untuk segera meninggalkan proses kegiatan SeHAMA.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan benar. ................................,....................2013 Hormat saya,
(___________________________)
5
FORMULIR C SURAT REKOMENDASI Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama
:.................................................................................................
Organisasi/Lembaga
:.................................................................................................
Jabatan
:.................................................................................................
Alamat
:..................................................................................................
Telp/Fax/Email
:..................................................................................................
Memberi rekomendasi kepada : Nama Alamat Fakultas / Universitas
:.................................................................................................. :.................................................................................................. :..................................................................................................
Untuk mengikuti program Sekolah HAM untuk Mahasiswa tahun 2013 yang diselenggaran oleh Komisi Untuk Orang Hilang dan Korban Tindak Kekerasan (KontraS) di Jakarta pada tanggal 19 Agustus s/d 8 September 2013. Bahwa yang bersangkutan telah menyatakan komitmennya untuk bersama-sama menyebarluaskan gagasan hak asasi manusia diwilayahnya setelah mengikuti kegiatan dimaksud. Demikian rekomendasi ini kami sampaikan untuk menjadi pertimbangan bagi yang bersangkutan mengikuti program SeHAMA 2013. ........................, ........................... 2013
(................nama lengkap...............) Jabatan : ..................... Catatan : -
Disarankan untuk mencetak surat rekomendasi ini dari kertas berkop organisasi/lembaga pemberi rekomendasi dengan cap/stempel;
-
Jika diperlukan, pemberi rekomendasi harus bersedia dihubungi oleh Panitia terkait dengan data rekomendasi yang disampaikan;
-
Rekomendasi ini merupakan kelengkapan syarat mengikuti SeHAMA 2013 bukan jaminan kelulusan seleksi kepesertaan SeHAMA 2013.
6
