L a m p i r a n II.A P e r a t u r a n M e n t e r i P e r d a g a n g a n R.I, Nomor : 37/M-DAG/PER/9/2007 Tanggal :4 September 2007
FORMULIR PENDAFTARAN PERUSAHAAN P E R S E R O A N T E R B A T A S (PT)
Y a n g bertanda tangan di b a w a h ini m e n g a j u k a n permintaan pendaftaran p e r u s a h a a n s e b a g a i m a n a
dimaksud
U n d a n g - U n d a n g N o m o r 3 T a h u n 1982 tentang Wajib Daftar P e r u s a h a a n : 1. P e n d a f t a r a n :
B a r u Q
Pembaharuan/Perpanjangan •
PerubahanO*)
2. P e m b a h a r u a n / P e r p a n j a n g a n k e BAGIAN I ; DATA PEMILIK
Diisi d e n g a n huruf cetak
1. N a m a P e n g u r u s / Penanggung jawab **) 2. T e m p a t L a h i r 3.
Tgl. Lahir
-
-
AlamatRumah Propinsi Kecamatan
4. N o m o r T e l p . / H P * * ) 5. N o m o r K T P / P a s p o r * * ) 6. K e w a r g a n e g a r a a n
Kab/Kota/Kodya
ZZIZIZ
Kelurahan
BAGIAN II: LOKASI PERUSAHAAN 1. N a m a P e r u s a h a a n 2. A l a m a t P e r u s a h a a n Propinsi
Kabupaten
Kecamatan
Kelurahan
Kode Pos
Fax.
No. Telp
E-mail B A G I A N III : D A T A U M U M P E R U S A H A A N 1. N a m a K e l o m p o k P e r u s a h a a n / G r o u p (bila a d a ) 2. S t a t u s P e r u s a h a a n : Kantor T u n g g a O Kantor Pusat •
Kantor Cabang •
Kantor P e m b a n t u C I ]
Perwakilan •
Jika Kantor Cabang/Kantor Pembantu/Perwakilan, lengkapi data : 1) N a m a P e r u s a h a a n Induk 2) Nomor T D P Alamat Perusahaan Propinsi Kecamatan
Kab/Kota/Kodya**) Kelurahan
3. L o k a s i U n i t P r o d u k s i (apabila a d a ) Propinsi Kab/Kota/Kodya **) 4. a. N a s a b a h U t a m a B a n k : 1 . 2. b. J u m l a h B a n k d i m a n a p e r u s a h a a n i n i m e n j a d i n a s a b a h 5. N P W P 6. B e n t u k P e n a n a m a n M o d a l PMA • PMDN • Lainnya • *) 7. a .T a n g g a l P e n d i r i a n b. T a n g g a l m u l a i k e g i a t a n c. J a n g k a w a k t u b e r d i r i n y a p e r u s a h a a n tahun 8 . B e n t u k k e r j a s a m a d e n g a n p i h a k k e t i g a (apabila ada): Jaringan Internasional • Jaringan Nasionai C Warabala I n t e r n a s i o n a O Warabala Nasionai • KSOnMandiri[ 9 . a . M e r e k D a g a n g (apabila ada) No. b. P e m e g a n g H a k P a t e n (apabila ada) No. c. P e m e g a n g H a k C i p t a (apabila ada) No.
*)
B A G I A N IV : L E G A L I T A S P E R U S A H A A N A. A K T A P E N D I R I A N D A N P E N G E S A H A N 1. Akta Pendirian Tanggal Pengesahan
^ofr\or
N a m a Notaris Alamat Perusahaan No. Telp. 2. Akta P e r u b a h a n Terakhir Nomor Tanggal N a m a Notaris 3. P e n g e s a h a n M e n t e r i H u k u m d a n H A M Nomor Tanggal 4. Persetujuan Menteri H u k u m dan H A M Atas Nomor _ Tanggal
Pengesahan
Pengesahan Akta Perubahan Anggaran Dasar Pengesahan -
5. P e n e r i m a a n L a p o r a n P e r u b a h a n A n g g a r a n D a s a r Nomor Tanggal Pengesahan 6. P e n e r i m a a n P e m b e r i t a h u a n P e r u b a h a n Direksi / K o m i s a r i s Nomor
Tanggal Pengesahan
B. IZIN - IZIN D A N L E G A L I T A S L A I N N Y A Y A N G D I M I L I K I ( S l U P , S l l , S l U J K , H O , S I T U , No,
Nomor
J e n l s Izin
Dikeluarkan Oleh
dst)
Tanggal Dikeluarkan
Masa Laku (Th.)
1. 2, 3. 4, Ket:
Apabila njangan pada formulir tidak cukup, agar ditulis pada lampiran tersendiri
dengan ditandatangani
Diretur Utama/Penanggungjawab
dan stempel
perusahaan
BAGIAN V : DATA PIMPINAN P E R U S A H A A N Jumlah Pimpinan Perusahaan :
Dirut/Dir. C a b a n g / P e n a n g g u n g J a w a b Q
Bila s e b a g a i P e m e g a n g S a h a m (Khusus Komisaris/Direktur) Jumlah s a h a m yang J u m l a h modal disetor (Rp.) dimiliki (lembar) (10)
Ket:
•
Tempat/Tanqqal Lahir
m
(5)
(9)
Komisaris
(3)
Alamat Tetap
Tanggal Mulai Menduduki Jabalan
DirekturQ
Nama Lengkap
Kedudukan dalam perusahaan (4
No. (4
Kode Pos
Nomor Telepon
(6)
(7)
Kewarqaneqaraan (8)
Kedudukan dalam p e r u s a h a a n lain
Nama Perusahaan
(12)
(13)
(11)
Alamat Perusahaan
Kode Pos
Nomor Telepon
Tanggal Mulai Menduduki Jabatan
(14)
(15)
(16)
(17)
Apabila ruangan pada formulir tidak cukup, agar ditulis pada lampiran tersendiri
dengan ditandatangani
Diretur Utama/Penanggungjawab
dan stempel
perusahaan
iBAGIAN V I : DATA P E M E G A N G SAHAM J U M L A H P E M E G A N G S A H A M ( Selain yang menjabat sebagai Komisaris dan Direktur): No.
Nama Lenqkap
(11
Alamat Lenqkap
(2)
Kewarqaneqaraan (6)
Ket:
Kode Pos
NPWP
J u m l a h S a h a m Y g Dimiliki (lembar)
(7)
Apabila ruangan pada formulir tidak cukup. agar ditulis pada tampiran tersendiri dengan ditandatangani
No. Telp
(1)
(3)
Jumlah modal yanq disetor (Rp.)
(8)
Diretur Utama/Penanggungjawab
(5)
(9)
dan stempel
perusahaan
BAGIAN VII: DATA KEGIATAN P E R U S A H A A N A. J E N I S K E G I A T A N U S A H A 1. Kegiatan U s a h a P o k o k 2. Kegiatan U s a h a Lain : a . b. 3. K o m o d i t i / P r o d u k U t a m a 4. Komoditi/Produk lain : a . b. 8 . O m s e t p e r u s a h a a n ini p e r t a h u n ( s e t e l a h p e r u s a h a a n b e r b p e r a s i ) R p Terbiiang C. Modal dan S a h a m 1. M o d a l D a s a r R p . 4. Banyaknya s a h a m (Lembar) 2. M o d a l d i t e m p a t k a n R p . 5 . Nilai N o m i n a l per S a h a m R p . 3. M o d a l d i s e t o r R p D. Total A s s e t (setelah p e r u s a h a a n beroperasi) R p . E. J u m l a h K a r y a w a n : W N I W N A Total Jumlah F. K e d u d u k a n d a l a m m a t a r a n t a i k e g i a t a n u s a h a : P r o d u s e n n S u b Distributor • E k s p o r t i r Q Distributor/Wholesaler/Grosirn I m p o r t i r Q P e n g e c e r n Jika Produsen, untuk perusahaan yang m e n g g u n a k a n mesin agar mengisi data : a. K a p a s i t a s t e r p a s a n g b. K a p a s i t a s p r o d u k s i p e r t a h u n c. K a n d u n g a n K o m p o n e n p r o d u k Jika Pengecer, sebutkan jenis usaha
Satuan Satuan : Lokal % Impor : Swalayan/Supermarket • T o s e r b a / D e p a r t e m e n t Store Toko/Kios •Lainnya
AgenQ*)
% • •
*)
f B A G I A N VIII : D A T A K H U S U S P E R U S A H A A N Jenis Perusahaan : Swasta D S w a s t a T b k / G o Publik • Persero • Persh Daerah Q P r s h Daerah Tbk/Go Publik •
Persero T b k / G o Publik •
*)
VII: KATEGORI PERUSAHAAN TKantor Tunggal tidak perlu mengisi) A p a b i l a p e n d a f t a r a n ini d i i a k u k a n o l e h K a n t o r P u s a t / l n d u k , a g a r d i s e b u t k a n s e t i a p K a n t o r C a b a n g / K a n t o r P e m b a n t u / P e n A / a k i l a n No.
Nama Perusahaan
No. T D P
(2)
(1)
Alamat Perusahaan
(3)
(4)
Kab/Kota/Kodva (5)
No. Telp.
Kode Pos
(6)
(7)
Status Perusahaan
Jenis Kegiatan Usaha
(9)
(10)
(8)
Ket:
Propinsi
Apabila njangan pada formulir tidak cukup, agar ditulis pada lampiran
tersendiri
dengan ditandatangani
Diretur Utama/Penanggungjawab
dan stempel
perusabaan
B A G I A N VIII : P E N G E S A H A N i D e m i k i a n f o r m u l i r p e n d a f t a r a n p e r u s a h a a n ini diisi d e n g a n s e b e n a r n y a d a n a p a b i l a d i k e m u d i a n hari k e t e r a n g a n tersebut ternyata tidak benar, m a k a k a m i bersedia dituntut sesuai d e n g a n peraturan p e r u n d a n g - u n d a n g a n yang beriaku. Tanda Tangan Pengurus/Penanggung
Cap/Stempel Perusahaan & Materai
Keterangan : *) Beri tanda v / **) Coret y a n g tidak perlu
Nama Jabatan
Jawab
t L E M B A R P E N G E S A H A N / P E N O L A K A N DAFTAR P E R U S A H A A N (DIISI O L E H P E T U G A S BPMP2T) 1. N a m a P e r u s a h a a n 2. N o m o r Tanda Daftar P e r u s a h a a n 1.
B e r i a k u s/d tgl
KETERANGAN PENDAFTARAN a. P e n y e r a h a n P e r t a m a / U l a n g a n
c.
Tanggal Pengesahan/Penolakan
Paraf Petugas
Tanggal
Nomor Agenda b. P e n g a w a s a n / P e n e l i t i a n F o r m u l i r
Paraf Petugas
Nama
Tanggal d. Dicatat D a l a m B u k u I n d u k P e r u s a h a a n Nomor: Tanggal - ....
Paraf Petugas
N a m a Pencatat
e.'Agenda P T Nomor: / I I . P E N G E N A L A N T E M P A T ( L i h a t B A G I A N 11.2)
Tanggal
Kode Kecamatan III. G O L O N G A N P O K O K ( L i h a t B A G I A N VII.A.1) KodeKBLI IV. N O M O R U R U T D A F T A R P E R U S A H A A N ( L i h a t K o l o m 2 B u k u A g e n d a P e n y e r a h a n d a n P e n g e m b a l i a n F o r m u l i r ) Nomor V.
CATATAN 1. A l a s a n P e n o l a k a n 2. Lain-lain
BAD AN PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KABUPATEN BOYOLALI
Tembusan : 1. K e p a l a K P P P u s a t ; 2. Kepala K P P Propinsi 3. P e r u s a h a a n y a n g b e r s a n g k u t a n
NIP.
DAFTAR SUSUNAN PENGURUS PERUSAHAAN NO
NAMA
JABATAN
Boyolali, Yang membuat
( Dalam ribuan rupiah ) 1
AKTIVA
1 AMPAR
IV
BANK PIUTANG PERSEDIAAN
BARANG
HUTANG
JANGKA
HUTANG
DAGANG
HUTANG
PAJAK
HUTANG
LAINNYA
P F N D F K
JUMLAH JUMLAH II
\/
AKTIVA TETAP
:
HUTANG JANGKA
PANJANG
PERALATAN & MESIN INVENTARIS
MODAL
:
G E D U N G - G E D U N G JUMLAH
III.
AKTIVA
II I K i l l
VI
LAINNYA
At I
KEKAYAAN
11 1R Jl 1 A 1 1
JUMLAH
:
Piutang jangka pendek ( s.d e n a m bulan )
: R p
Piutang jangka panjang (lebih e n a m buian )
: R p
BERSIH
•
JUMLAH
Boyolali, Yang
membuat:
Direktur
DAFTAR SUSUNAN PEMILIK MODAL NO
NAMA
ALAMAT
JABATAN
PROSENTASE
Boyolali, Yang membuat
Direktur
