PT Asuransi Jiwa Manulife Indonesia Sampoerna Strategic Square, South Tower Jl. Jend. Sudirman Kav. 45-46, Jakarta 12930 T. +6221 2555 7788 | F. +6221 2555 2278 Email:
[email protected]
MyLifeManulife www.manulife-indonesia.com 021 - 2555 7777 Toll Free 0-800-1-606060
SEMUA PERTANYAAN PADA FORMULIR PEMBAYARAN MANFAAT PENSIUN HARUS DIISI DENGAN BENAR, LENGKAP DAN JELAS TANPA PEMBEBANAN KEPADA DPLK MANULIFE INDONESIA ALL QUESTIONS IN THE FORM OF PENSION BENEFITS PAYMENT SHOULD BE ANSWERED CORRECTLY, COMPLETELY & CLEARLY, WITHOUT ANY CHARGE TO DPLK MANULIFE INDONESIA DOKUMEN & KELENGKAPANNYA WAJIB DILAMPIRKAN DOCUMENTS & THE COMPLETENESS SHOULD BE ATTACHED PENGAJUAN PEMBAYARAN MANFAAT PENSIUN TIDAK DIKENAKAN BIAYA APAPUN, KECUALI YANG TERMASUK DALAM KETENTUAN PERATURAN DANA PENSIUN DPLK MANULIFE INDONESIA NO CHARGE FOR PENSION BENEFITS PAYMENT EXCEPT THOSE STATED IN PENSION FUND REGULATIONS DPLK MANULIFE INDONESIA APABILA PESERTA/AHLI WARIS TINGGAL DI NEGARA LAIN ATAU SEDANG BERADA DI LUAR NEGERI DAN MEMINTA KERABAT/ORANG LAIN YANG TINGGAL DI INDONESIA UNTUK MELAKUKAN PENGURUSAN, PESERTA/AHLI WARIS HARUS MEMBERIKAN SURAT KUASA KEPADA KERABAT/PIHAK LAIN TERSEBUT BESERTA KTP KERABAT/PIHAK YANG DIBERIKAN KUASA IF PARTCIPANT/BENEFICIARY LIVING IN THE OTHER COUNTRY OR STAYING ABROAD AND AUTHORIZE HIS/HER RELATIVE/OTHER PERSON LIVING IN INDONESIA TO SETTLE THE CLAIM PROCESS, THE PARTICIPANT/BENEFICIARY MUST PROVIDE A POWER OF ATTORNEY TO HIS/HER RELATIVE OR OTHER PERSON INCLUDING THE IDENTITY CARD OF THE AUTHORIZED PERSON
APABILA PESERTA/AHLI WARIS TINGGAL DI NEGARA LAIN ATAU SEDANG BERADA DI LUAR NEGERI, FORMULIR PEMBAYARAN MANFAAT INI DAN SURAT KUASA PENGURUSAN (BILA ADA) HARUS DITANDATANGANI DAN DINOTARISASI DI DEPAN PEJABAT NOTARIS PUBLIK SETEMPAT SERTA DILEGALISASI OLEH PEJABAT KONSULAT JENDERAL/KEDUTAAN BESAR REPUBLIK INDONESIA TERDEKAT DI NEGARA TEMPAT PESERTA/AHLI WARIS TINGGAL ATAU BERADA TERSEBUT IF THE PARTICIPANT/BENEFICIARY LIVE IN ANOTHER COUNTRY OR BEING ABROAD, THE BENEFITS PAYMENT FORM AND POWER OF ATTORNEY SUPERVISION (IF ANY) MUST BE SIGNED AND NOTARIZED IN FRONT OF LOCAL OFFICIALS AND THE PUBLIC NOTARY LEGALIZED BY THE CONSULATE GENERAL OFFICER/INDONESIAN EMBASSY CLOSEST TO THE STATE OF PARTICIPANT/BENEFICIARY RESIDES.
ISI/LENGKAPI/CORET APABILA PERLU | BERI TANDA DALAM KOTAK PERTANYAAN PILIHAN | JIKA PENGISIAN SALAH, HARAP DICORET & DITANDATANGANI (DILARANG MENGGUNAKAN TIP EX) | DATA WAJIB DIISI DENGAN BENAR & LENGKAP FILL/COMPLETE/CROSSED OUT IF NECESSARY | GIVE THE SIGN INSIDE THE BOX QUESTION | PLEASE CROSSED OUT & SIGNED IF FILLING INCORECT (DO NOT USE TIPE EX) | DATA MUST BE FILLED IN CORRECTLY AND COMPLETELY
FORMULIR PEMBAYARAN MANFAAT PENSIUN DPLK (Program Pensiun untuk Kompensasi Pesangon)
01
FORM OF PENSION BENEFITS PAYMENT DPLK (Pension Program for Severance Compensation)
Informasi Data Peserta (Harap diisi dengan huruf cetak atau diketik) Participant Data Information (Please fill with block letters or typed)
Nama Pemberi Kerja: Employer Name: Nama Peserta (sesuai KTP): Participant Name (based on ID Card):
No Grup: Group Number:
Jenis/Nomor Identitas: Type/Identity Number: No. Peserta: Participant Number: Tanggal Lahir: Date Of Birth: Tempat Lahir: Place Of Birth: Negara Kelahiran: Country of Birth: Nama Ibu Kandung: Mothers Maiden Name:
Berlaku hingga: Expired on: Kewarganegaraan: Citizenship: /
-
/
(tgl/bln/thn) (dd/mm/yy)
WNI Indonesia WNA, sebutkan Foreign, please specify
Alamat (sesuai dengan identitas diri yang dilampirkan): Address (based on copy of attached ID):
Kode Pos: Postal Code:
Kota: City:
Negara: Country:
Alamat Korespondensi (Jika berbeda dengan identitas diri yang dilampirkan): Correspondence Address (Only if different with copy of attached ID):
Kode Pos: Postal Code: Form/DPLK/008/14/Rev.01
Kota: City:
Negara: Country: 1 of 6
Alamat Tempat Tinggal Tetap (Jika berbeda dengan identitas diri yang dilampirkan): Permanent Residential Address (Only if different with copy of attached ID):
Kode Pos: Postal Code:
Negara: Country:
Kota: City:
Alamat Tempat Tinggal Tetap di Luar Indonesia: Permanent Residential Address Outside Indonesia:
Negara: Country:
Kode Pos: Postal Code:
Kota: City:
Kode Negara & No. Telepon Rumah Country Code & Home Phone Number
Kode Negara & No. Telepon Kantor Country Code & Office Phone Number
Lain-lain (HP, Fax) Others (HP, Fax)
Email Email
Jenis Manfaat Pensiun: Type of Pension Benefits: Manfaat Pensiun Normal Normal Retirement Benefits Manfaat Pensiun Dipercepat Early Retirement Benefits
Manfaat Pensiun Ditunda Deferred Retirement Benefits
Manfaat Pensiun Cacat Disability Retirement Benefits
Manfaat Pensiun Janda/Duda Widow’s/Widower Retirement Benefits
Manfaat Pensiun Anak Child Retirement Benefits
Apakah anda adalah (i) Warga Negara Amerika Serikat (ii) Non Wajib Pajak Amerika Serikat namun wajib membayar pajak ke Amerika Serikat (karena merupakan pemegang green card Amerika Serikat atau telah menetap di Amerika Serikat untuk suatu waktu tertentu)/Resident Alien Amerika Serikat, (iii) Wajib Pajak Amerika Serikat? Are you a United States Citizen, a United States Resident Alien (Green Card Holder) or a United States Resident? Ya yes
02
Tidak No
Keterangan Tambahan (Wajib diisi) Additional Information (Mandatory)
Apakah Peserta/Penerima Manfaat atau keluarga dekat Peserta/Penerima Manfaat sedang atau pernah memegang jabatan di pemerintahan baik di dalam negeri atau di luar negeri? Does the Participant/Beneficiary or close family member of Participant/beneficiary currently hold or ever held a position in government either in local or overseas? Jika ya, mohon isi pertanyaan berikut: If yes, please complete the following: Nama Pemegang Jabatan Name of Incumbent
Nama Institusi Name of Institution
Posisi Position
Masa Jabatan Term of Service
Negara Country
Hubungan dengan Pemberi Kerja Relationship with the Employer
Ya yes
Tidak No
Sumber Dana Source of Fund *
* Mohon diisi apabila Anda atau Beneficial Owner adalah pejabat yang bersangkutan Please complete the following if You or Beneficial Owner is the Officer Concerned
Form/DPLK/008/14/Rev.01
2 of 6
03
Tanggal Pensiun Retirement Date
Petunjuk: Pilih salah satu Instructions: Please select one Tanggal pengajuan pensiun pada tanggal: Date of retirement submission:
/
/
(tgl/bln/thn) (dd/mm/yy)
/
(tgl/bln/thn) (dd/mm/yy)
Tahun Age
Pada saat Usia Pensiun Normal: At Normal Pension Age: Saya memilih untuk pensiun lebih awal pada tanggal: I choose early retirement as of date:
/
Usia Pensiun Dipercepat adalah: My Early Retirement Age is:
Tahun Age
Dan masih dalam kurun waktu 10 (sepuluh) tahun sebelum Usia Pensiun Normal. And still in the period of 10 (ten) years prior to Normal Pension Age.
04
Informasi Pembayaran Manfaat Pensiun Pension Benefit Payment Information
Besarnya Manfaat: Amount of Benefit:
(Sesuai rincian perhitungan manfaat) (In accordance with detail of benefit calculation)
Saya akan menerima pembayaran manfaat sesuai dengan pilihan di atas melalui pengalihan antar Bank ke rekening Bank sebagai berikut: I will receive the benefit payment as the above mentioned option through Bank transfer as follows: Rupiah
:
US Dollar
:
Bank
:
Cabang/Branch
:
Negara/Country
:
Nama pada Rekening Bank/Name on Bank Account
:
05
Informasi Penerima Manfaat Pensiun Jika Peserta Meninggal Pension Beneficiary Information if Participant has passed away
Nama yang tertera di bawah ini adalah istri/suami/anak Peserta yang berhak menerima Manfaat Pensiun jika Peserta meninggal: The following names shall be the Participant’s wife/husband/children who entitled to receive the Pension Benefit if Participant has passed away: Nama/Name
Form/DPLK/008/14/Rev.01
Hubungan/Relation
Tanggal Lahir/Date of Birth
Negara Kelahiran/Country of Birth
3 of 6
Nama yang tertera di bawah ini adalah pihak yang ditunjuk, yang berhak menerima Manfaat Pensiun jika Peserta tidak menikah dan meninggal : The following names shall be appointed person who entitled to receive the Pension Benefit if Participant is not married and has passed away: Nama/Name
06
Hubungan/Relation
Tanggal Lahir/Date of Birth
Negara Kelahiran/Country of Birth
Persetujuan dan Kuasa Penggunaan Data Privasi Privacy Waiver Consent
Kami selaku Dana Pensiun Lembaga Keuangan (”DPLK”) Manulife Indonesia memahami bahwa privasi dan penggunaan informasi pribadi Peserta merupakan hal yang penting bagi Peserta dan Kami memastikan bahwa hal tersebut juga sama pentingnya bagi Kami. Pengumpulan dan penggunaan informasi pribadi Peserta merupakan hal yang penting bagi bisnis Kami karena hal tersebut memungkinkan Kami untuk mengevaluasi, menerbitkan dan mengelola Program Pensiun yang Pemberi Kerja ajukan serta memungkinkan Kami untuk mematuhi ketentuan peraturan perundangundangan dari pihak yang berwenang. We as Dana Pensiun Lembaga Keuangan (“DPLK”) Manulife Indonesia understand that the privacy and use of Participant personal information is important to Participant and We assure you that it is equally important to us. The collection and use of Participant personal information is fundamental to our business as it allows us to evaluate issue and administer the Pension Program Employer have applied for as well as allows us to comply with the legal requirements of our regulators. Dengan menandatangani pernyataan di bawah ini dan/atau melengkapi atau mengajukan aplikasi ini, Peserta setuju bahwa: By signing below and/or completing or submitting this application, Participant agree that: 1. Peserta mengerti bahwa PT Asuransi Jiwa Manulife Indonesia (“AJMI”) selaku pendiri DPLK Manulife Indonesia adalah anggota perusahaan dari Manulife Financial Group dan karenanya mempunyai kewajiban untuk memenuhi ketentuan baik dari badan pemerintahan lokal maupun asing (termasuk aparat perpajakan lokal dan asing) serta kewajiban hukum lainnya dari waktu ke waktu terkait dengan tetapi tidak terbatas pada pembagian informasi dan pelaporan pajak dan pemotongan atas pembayaran yang harus dibayarkan kepada Peserta dari DPLK Manulife Indonesia dari waktu ke waktu (“Ketentuan Hukum dan Peraturan Perundang-undangan”). Participant understand that PT Asuransi Jiwa Manulife Indonesia (“AJMI“) as a founder of DPLK Manulife Indonesia is a member company of the Manulife Financial Group and it may have obligations to meet the requirements of both local and foreign regulatory authorities (including local and foreign tax authorities) as well as other legal obligations from time to time relating to, but not limited to, information sharing and tax reporting and withholding of any payments due to Participant from DPLK Manulife Indonesia from time to time (“Regulatory and Legal Requirements”). 2. Peserta menyetujui penggunaan informasi yang diberikan kepada DPLK Manulife Indonesia dan Peserta akan memberikan kepada Kami informasi yang diminta dari waktu ke waktu serta mengijinkan Kami untuk memberikan informasi tersebut kepada pihak berwenang lokal dan asing (termasuk aparat perpajakan lokal dan asing) afiliasi, perusahaan induk atau group Manulife untuk memenuhi Ketentuan Hukum dan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku. Participant consent to the use of information provided to DPLK Manulife Indonesia and Participant will provide us with information that we request from time to time and allow us to share such information with our local and foreign authorities (including local and foreign tax authorities) affiliation, holding company or group of Manulife to meet these Regulatory and Legal Requirements. 3. Peserta akan memberitahukan Kami sesegera mungkin atas segala perubahan informasi yang telah Peserta berikan kepada Kami dalam waktu 30 (tiga puluh) hari kalendar atau kurang, termasuk setiap kondisi yang dapat menyebabkan perubahan status wajib pajak Peserta seperti perubahan tempat tinggal, alamat, nomor telepon dan kewarganegaraan. Participant will notify us as soon as possible of any change in the information that Participant have provided to us within 30 (thirty) calendar days or sooner, including any circumstances that would result in a change in Participant taxpayer status such as a change in Participant residence, address, telephone number and citizenship. 4. Peserta dengan ini melepaskan hak-hak yang mungkin Peserta miliki yang mungkin dapat mencegah Kami untuk memenuhi Ketentuan Hukum dan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku di atas. Participant hereby waive any rights Participant may have that would prevent us from meeting the Regulatory and Legal Requirements mentioned above.
Form/DPLK/008/14/Rev.01
4 of 6
5. Peserta mengerti dan setuju bahwa Kami dapat memotong pembayaran kepada Peserta; atau Kami dapat menunda atau mengakhiri Program Pensiun atas diri Peserta tersebut (“Program Pensiun Peserta”) atau mengalihkan Program Pensiun Peserta ke DPLK lain jika Peserta (atau setiap pengganti atau penerima pembayaran yang diatur dalam syarat dan ketentuan dari Program Pensiun ini) gagal untuk memberikan informasi yang diperlukan di atas atau jika pada setiap waktu Peserta (atau setiap pengganti atau penerima pembayaran yang diatur dalam syarat dan ketentuan dari Program Pensiun ini) menarik persetujuan atau menyanggah pernyataan yang diberikan di atas. Participant understand and agree that We can: withhold on payments to Participant; or We can suspend or terminate Pension Program on behalf of Participant (“Pension Program of Participant”) or transfer the Pension Program of Participant to another DPLK if Participant (or any successor owner or payee under the terms and conditions of this Pension Program) fail to provide the information referenced above or if at any time Participant (or any successor owner or payee under this pension program) withdraw the consent or contest the waiver provided above.
07
Persetujuan dan Surat Kuasa Approval and Power of Attorney
Dengan menandatangani Formulir Pembayaran Manfaat Pensiun (“Formulir’) ini, maka: By signing Retirement Benefit Payment Form ("Form"), then: 1. Saya/Kami/Peserta menyetujui bahwa besarnya Manfaat Pensiun yang dibayarkan sudah sesuai dengan Undang-undang Ketenagakerjaan atau perubahannya (bila ada) yang berlaku yang merupakan tanggung jawab Perusahaan atau Pemberi Kerja. I/We/Participants agree that the amount of Pension Benefits paid has comply with the applicable Employment Law or its amendment (if any) which would be under responsibility of the Company or Employer. 2. Saya/Kami/Peserta memberikan kuasa yang tidak dapat ditarik kembali dan persetujuan kepada DPLK Manulife Indonesia dengan hak subsitusi untuk menyediakan informasi mengenai Saya/Kami/Peserta yang diperoleh dan dikumpulkan oleh DPLK Manulife Indonesia atau afiliasinya kepada pihak yang berkepentingan (termasuk namun tidak terbatas pada pihak Reasuransi, Penyidik, Klaim, Bank/Lembaga Keuangan, Asosiasi Industri dan Badan Hukum lain baik di dalam negeri maupun di luar negeri) baik yang memiliki kerja sama maupun yang tidak memiliki kerja sama dengan DPLK Manulife Indonesia atau afiliasinya untuk tujuan memproses Formulir ini dan/atau memproses pembayaran klaim dan/atau melakukan proses lainnya yang terkait dengan kepesertaan Saya/Kami/Peserta maupun untuk penawaran produk asuransi atau produk keuangan lainnya kepada Saya/Kami/Peserta. I/We/Participants give my/our/participant’s irrevocable authorization and consent to DPLK Manulife Indonesia with the right substitution to provide any of my/our/participant’s information obtained and collected by DPLK Manulife Indonesia or its affiliation to any interested party (including but not limited to the Reinsurance, Claim investigator, Banks/Financial Institutions, Industry Associations or other Legal Entity within or outside the country) cooperating or not cooperating with DPLK Manulife Indonesia or its affiliation for the purpose of processing this form and/or processing the payment claim and/or processing other processes related to my/our/participants membership or offer insurance product or other financial products to me/us/ participant. Tempat: Place:
Tanggal: Date:
/
/
(tgl/bln/thn) (dd/mm/yy)
Tanda Tangan Peserta Participant’s Signature
Tanda Tangan & Stempel Perusahaan Signature & Company Stamp
Tanda Tangan & Nama Jelas Signature & Name
(Ditandatangani hanya oleh orang yang berhak mewakili Pemberi Kerja) (Only signed by an authorized person of the Employer)
Untuk keperluan PT. AJ Manulife Indonesia/For Company purposes Diterima Tanggal/Received Date: / /
(tgl/bln/thn) (dd/mm/yy)
Oleh/by:
Form/DPLK/008/14/Rev.01
5 of 6
Persyaratan Pembayaran Manfaat Pensiun Pension Benefit Payment Requirements DPLK Manulife Indonesia akan menjalankan transaksi pembayaran manfaat pensiun setelah menerima Formulir asli (tidak berupa faksimili) beserta dokumen pendukung. DPLK Manulife Indonesia will proceed payment of pension benefit after receiving original Form (not a facsimile) and other supporting documents.
Jenis Klaim Claim Type
Salinan Rincian Surat Salinan Salinan Formulir Photocopy Kartu Nomor SK Perhitungan SK Keterangan Nikah Salinan KK Klaim KTP/SIM Peserta Rekening Perusahaan Manfaat Kematian Surat Dokter Marriage Family Card Medical Claim /PASPOR Participant Account Employer Detail of Death Certificate Photocopy Certificate Form Card Number Statement Benefit Certificate Photocopy Photocopy Calculation
Manfaat Pensiun Normal Normal Retirement Benefits Manfaat Pensiun Dipercepat Early Retirement Benefits Manfaat Pensiun Ditunda Defferred Retirement Benefits Manfaat Pensiun Janda/Duda Widow’s/Widower Retirement Benefits Manfaat Pensiun Cacat Disability Retirement Benefits Manfaat Pensiun Anak Child Retirement Benefit
Form/DPLK/008/14/Rev.01
6 of 6
