Fobocommissie Gemiva-SVG Groep Jaarverslag 2014

Fobocommissie Gemiva-SVG Groep Jaarverslag 2014

Inhoudsopgave

Inleiding……………………………………….……………………………………………….2 Hoofdstuk 1 Jaarcijfers en activiteiten 1.1. 1.2. 1.3. 1.4. 1.5. 1.6.

Jaaroverzichten 2014 …….…………………………………………………………3 Aantal geregistreerde cliënten ……………………………………………………..3 Overzicht fobomeldingen ..………………………………………………………….4 Overzicht agressiemeldingen .………………………………………………………4 Calamiteiten en bedrijfsongevallen .….……………………………………………5 Activiteiten van de fobocommissie ……………..…………………………………5

Hoofdstuk 2 Meldingen en aanbevelingen 2.1. 2.2. 2.3. 2.4. 2.5. 2.6. 2.7. 2.8. 2.9. 2.10. 2.11.

Melden………………………………………………………………………………….7 Medicatie……………………………………………………………………………….8 Vallen……………………………………………………………………………………9 Fobomeldingen ‘Overig’……………………………………………………………..10 Agressie………………………………………………………………………………..11 Agressie kinderen…………………………………………………………………….12 Aanleiding agressie…………………………………………………………………..12 Gevolgen agressie…………………………………………………………………….13 Perspectief……………………………………………………………………………..14 Fobomelding zonder cliënt…………………………………………………………..14 Tips..…………………………………………………………………………………….15

Inleiding Bij het melden van een fobo gaat het altijd over feiten, niet over de schuldvraag. De doelstelling van de fobocommissie is het leveren van een bijdrage aan de verbetering van de kwaliteit van de dienstverlening en de arbeidsomstandigheden, in het bijzonder door het registreren en analyseren van meldingen van fouten, ongevallen en bijna ongevallen en agressievoorvallen. Tevens formuleert de fobocommissie, uit de analyse van de jaarcijfers, aanbevelingen aan de Raad van Bestuur. De Raad van Bestuur kan op grond van die aanbevelingen beslissingen nemen, die een bijdrage kunnen leveren aan het terugdringen van fobo- en agressievoorvallen. Iedere gebeurtenis waar een medewerker (indirect) bij betrokken is en die tot schade leidt of had kunnen leiden bij een cliënt, medecliënt, medewerker of andere betrokkene is een fobomelding waard. Bij een fobomelding doelen we zowel op fobovoorvallen als agressievoorvallen. Zodra een medewerker een voorval (fout, ongeval of bijna ongeval) ontdekt, is hij verantwoordelijk om maatregelen te treffen om de schade te beperken, of zoveel mogelijk te herstellen. Rapporteren, melden aan de leidinggevende en bespreken van het voorval in een inhoudelijk of teamoverleg zijn de volgende stappen. Het bespreken van een melding kan leiden tot maatregelen waardoor vergelijkbare voorvallen in de toekomst voorkomen kunnen worden. Deze maatregelen kunnen bijvoorbeeld betrekking hebben op het ondersteunings- of behandelplan van de cliënt of leiden tot het opstellen van een protocol of het aanvragen van een specifieke training. Het fobojaarverslag is een neerslag van algemene cijfers van de geregistreerde fobo- en agressiemeldingen, uitgesplitst naar regio en per regio in locaties. Bij sommige categorieën in de meldingen is een verdeling in VG- en LG locaties relevant voor een goede interpretatie van de cijfers. De bijlagen met cijfers per regio en meldingscategorie zijn te vinden op de intranetpagina van de fobocommissie. De fobocommissie Gemiva-SVG Groep bestaat uit de volgende personen: Leden: Henk Batelaan Steven Kalkman Chris van Slochteren Janny Smalbil (tot eind 2014 lid van de fobocommissie) Merie Surentu Harms Cocky Wolff- Zandbergen Secretaris: Ellen van Zee Voorzitter: Jos de Kimpe

In 2014 is de regioindeling van Gemiva-SVG Groep veranderd vanwege wijzigingen van de AWBZ in de WLZ, naast de WMO, Jeugdwet en Participatiewet en om aansluiting te realiseren bij gemeentes. Gemiva-SVG Groep kende voorheen regio Noord, Zuid en Midden. Nu is er een indeling in 10 regio’s (zie Intranet). Als gevolg hiervan is vergelijking van cijfers op regio-niveau met cijfers over 2013 niet mogelijk. De fobocommissie bedankt de afdeling F&I (Financiën en Informatievoorziening) voor de samenwerking en het aanleveren van cijfers en informatie ten behoeve van het jaarverslag. De fobocommissie ontvangt graag reacties op de discussiepunten, voor eigen beleid en advisering aan Raad van Bestuur. Het mailadres van de fobocommissie is: [email protected]. De fobocommissie is voor haar activiteiten afhankelijk van de medewerking op de locaties. Mochten er vragen zijn over fobo- en agressievoorvallen, de werkwijze van de fobocommissie of andere vragen/opmerkingen die te maken hebben met het werk van de fobocommissie, neem dan contact met: [email protected]. Jaarverslag 2014 Fobocommissie Gemiva-SVG Groep 2

Hoofdstuk 1 Jaarcijfers en activiteiten 1.1.

Jaaroverzichten 2014

In het verslagjaar 2014 zijn er in totaal 10269 meldingen geregistreerd. Overzicht 1

Meldingen 2010, 2011, 2012, 2013 en 2014 2010

2011

2012

2013

2014

Fobo

1343

1408

1983

2250

2411

Incidenteel voorkomende agressie Vaker voorkomende agressie Totaal

2843

2830

4032

4409

4556

1740

2209

2635

3586

3299

5926

6430

8650

10245

10266

Specifieke overzichten van de meldingen in de afzonderlijke regio’s zijn te vinden in bijlage 1 t/m 10 van het jaarverslag 2014. Meldingen per locatie zijn hierin opgenomen.

1.2.

Aantal geregistreerde cliënten

Voor een goede beoordeling van de cijfers is het van belang te weten hoeveel cliënten per regio in 2014 gebruik maakten van de diensten van de Gemiva-SVG Groep. Alle cliënten, die in welke vorm dan ook zorg krijgen, zijn meegeteld.

Overzicht 2

Aantal geregistreerde cliënten

Regio 1 Marten Vegter Regio 2 Dennis de Roo Regio 3 Petra van Teijlingen Regio 4 Hans Bouter Regio 5 Ben Eijsink Regio 6 Peter de Gier Regio 7 Inge Taveirne Regio 8 Griet Vries Regio 9 Cora Hensems Regio 10 Jan Brink Regio 11 Kennis en Leren Totaal

2014 364 445 1046 490 1093 380 300 245 1012 455 4 5151

In 2013 maakten 5112 cliënten gebruik van de diensten van Gemiva-SVG Groep.

Jaarverslag 2014 Fobocommissie Gemiva-SVG Groep 3

1.3.

Overzicht fobomeldingen

Overzicht 3

Fobomeldingen Medicatie

Vallen

Overig

Totaal

27 31 87 357 155 63 31 188 121 219 3 1282

23 19 95 134 83 112 18 52 90 24 10 660

9 14 36 178 63 20 4 34 62 33 16 469

59 64 218 669 301 195 53 274 273 276 29 2411

Regio 1 Marten Vegter Regio 2 Dennis de Roo Regio 3 Petra van Teijlingen Regio 4 Hans Bouter Regio 5 Ben Eijsink Regio 6 Peter de Gier Regio 7 Inge Taveirne Regio 8 Griet Vries Regio 9 Cora Hensems Regio 10 Jan Brink Onbekend* Totaal

*Onbekend: melding is niet te koppelen aan een locatie.

In bijlage 11 zijn meer overzichten met betrekking tot fobomeldingen te vinden.

1.4.

Overzicht agressiemeldingen

Overzicht 4

Agressiemeldingen

Regio 1 Marten Vegter Regio 2 Dennis de Roo Regio 3 Petra van Teijlingen Regio 4 Hans Bouter Regio 5 Ben Eijsink Regio 6 Peter de Gier Regio 7 Inge Taveirne Regio 8 Griet Vries Regio 9 Cora Hensems Regio 10 Jan Brink Onbekend* Totaal

Incidenteel 22 47 166 2074 869 24 13 555 433 352 0 4556

Vaker voorkomend 1 9 27 1463 1032 6 7 232 207 314 1 3299

Totaal 23 56 193 3537 1901 30 20 787 641 666 1 7855

*Onbekend: melding is niet te koppelen aan een locatie.

In bijlage 12 zijn meer overzichten met betrekking tot agressiemeldingen te vinden.


1.5.

Calamiteiten en bedrijfsongevallen

Meldingen van calamiteiten: Calamiteit De officiële definitie van de Inspectie van de Gezondheidszorg is: een calamiteit is ‘een gebeurtenis die onverwacht en onbedoeld heeft geleid tot de dood of een ernstig schadelijk gevolg voor een cliënt of een medewerker'. In het meldingsformulier is de vraag: ‘Zijn de gevolgen voor de cliënt c.q medewerker dusdanig ernstig dat er (objectief) sprake is van een calamiteit?’ Met als antwoordmogelijkheden: Ja, nee, nog niet duidelijk .

Er is 32 maal een voorval als calamiteit gemeld. 21 Maal betreft het een fobomelding en 11 keer een agressiemelding. In alle gevallen blijkt dat er geen sprake is van een calamiteit. Meldingen van bedrijfsongevallen: Bedrijfsongeval Er is sprake van een meldingsplichtig bedrijfsongeval als een medewerker door een ongeval op het werk blijvend letsel oploopt, in een ziekenhuis wordt opgenomen, of overlijdt. In het meldingsformulier is de vraag: ‘Zijn de gevolgen voor de medewerker dusdanig ernstig dat er sprake is van een bedrijfsongeval?’ Met als antwoordmogelijkheden: Ja, nee, nog niet duidelijk.

Er is 27 keer een melding gedaan dat er sprake zou zijn van een bedrijfsongeval. 10 Maal betreft het een fobomelding en in 17 meldingen een agressievoorval. Bij 2 van de 27 meldingen is op moment van melding nog niet duidelijk of het een bedrijfsongeval betreft. Bij twijfel over de vraag of er sprake was van een calamiteit of bedrijfsongeval heeft de fobocommissie contact opgenomen met de Arbocommissie en eventueel met de melder of locatiemanager. Mede omdat er een verschil kan bestaan tussen de beschreven definitie en de beleving van het voorval door de betrokkene. De fobocommissie meent dat de definities van calamiteit en bedrijfsongeval voldoende helder zijn om foutief melden te voorkomen. Het kan zijn dat op moment van melding er nog geen zicht is op mogelijke gevolgen van een voorval op termijn. Reden voor de fobocommissie om, 1 à 2 maanden na melding, contact op te nemen met de melder of locatiemanager met de vraag of er alsnog sprake is van een calamiteit of bedrijfsongeval. Bij twijfel kan altijd op Intranet de Themapagina “Arbeidsongevallen “ geraadpleegd worden.

1.6.

Activiteiten van de fobocommissie

In 2014 is de fobocommissie 6 keer bij elkaar geweest.

Besproken onderwerpen Jaarverslag 2013 Toekomst/opzet fobocommissie in de huidige tijd Vaststellen belangrijke aandachtspunten voor 2014 Aan de organisatie duidelijk kenbaar maken welke hulp de fobocommissie kan bieden Definitie van ‘Agressie’ en bespreken van conceptnotitie agressie opgesteld door de fobocommissie Melden: Discussie over de vraag wat meldingswaardig is en wat niet. En de vraag hoe en waar voorvallen gemeld worden door medewerkers die met cliënten buiten de organisatie werken Cursus Prisma Light; gevolgd door een paar commissieleden Overleg met Jos Hiel: Blijft melden en registreren aan de orde binnen het WMO domein (gemeenten)? Hoe kan er gemeld en geregistreerd worden binnen het WMO domein Jaarverslag 2014 Fobocommissie Gemiva-SVG Groep 5

(gemeenten)? Is het mogelijk om vanuit digitaal rapporteren (PlanCare) een automatische melding te doen aan de fobocommissie in plaats van het meldingsformulier? Plancare 2.0: nieuwe onderdeel 'rapporteren' Contact met collega-organisaties over hun systeem van melden en hoe zij inspelen op de veranderingen in de zorg Onderzoek van E. Bosman (vrijwilliger). Op verzoek van de RvB heeft zij locaties benaderd om redenen te achterhalen voor het niet aanvragen van een valscreening, terwijl de noodzaak hiervoor wel is aangekruist in het fobo-formulier Resultaten belronde met locatiemanagers. Onderwerpen van de belronde: Werkwijze fobocommissie en de verschillen in melden De vraag of de volgende toevoeging op het voorblad van het meldingsformulier moet komen: Als er sprake is van seksuele intimidatie en/ of seksueel misbruik moet dit gemeld worden aan het CMM-team

Acties Locaties worden gebeld n.a.v. de vragenlijsten die in november 2012 toegestuurd is. Ook met locaties die niet gemeld hebben wordt contact opgenomen. Handvatten opstellen voor locaties over wat en wanneer ze moeten melden. De belronde met locatiemanagers heeft goed gewerkt. De fobocommissie besluit om ook een belronde onder een aantal PB-ers te houden. Er wordt met een paar organisaties een afspraak gepland, om te spreken over hun wijze van melden. Het onderzoeksverslag van E. Bosman wordt doorgenomen en besproken binnen de commissie. Twee leden van de fobocommissie nemen voorlopig de taken van Janny Smalbil over. Er wordt nagegaan hoe in contracten de veiligheid bij het verrichten van werkzaamheden bij organisaties buiten GSVG is geregeld. De fobocommissie heeft, naar aanleiding van foutief ingevoerde meldingen, regelmatig verzocht aan betrokken melder of locatiemanager om (een) nieuwe melding(en) in te voeren. De fobocommissie zorgt dat foutief ingevoerde meldingen worden verwijderd. Aanpassingen in meldingsformulier: Gezondheidsproblemen splitsen in ziekte en aandoeningen, duizelig en onwel worden. Evt. toevoegen van ‘tijdelijke aandoeningen’. De vraag ‘Is nader onderzoek wenselijk (valscreening)?’ zal vervangen worden door: ‘Is dit een reden om een valrisicoinventarisatie te doen?’. Het jaarverslag 2013 is besproken met de Cliëntvertegenwoordigersraad in de toenmalige regio Noord. Training ‘Cognos Nieuwe Stijl’. Onderzoek over meldcultuur blijft op de agenda. In 2014 was er geen student/stagiaire die dit onderzoek kon verrichten. Uitnodiging aan de (oude) RMT’s om het Jaarverslag 2013 te bespreken. Met het RMT van regio Noord is het Jaarverslag 2013 besproken. In 2014 is er 15 x contact gezocht met de fobocommissie. In de meeste gevallen betreft het vragen over melden. Er zijn 3 reacties binnen gekomen op het in 2013 nieuw ingevoerde punt “Discussie”. De Ondernemingsraad heeft laten weten dat zij het goede discussiepunten vindt. RMT Noord geeft aan dat de discussiepunten een goed handvat zijn voor besprekingen binnen locaties. Inhoudelijk is er, naast de Raad van Bestuur en bovenstaande reacties, tot nu toe niet gereageerd.


Hoofdstuk 2 Meldingen en aanbevelingen 2.1.

Melden 10266 meldingen.

Het totaal aantal meldingen in 2014 is nagenoeg gelijk aan het voorgaande jaar. Van 10245 meldingen in 2013 naar 10266 meldingen in 2014, een toename met 0,2%. Binnen het totaal aantal meldingen valt een stijging op van het aantal fobomeldingen met 7% (van 2250 naar 2411). De agressiemeldingen laten daarentegen een daling zien van 1,8%. In de overzichten uit Cognos staan locaties vermeld, die in 2014 geen meldingen hebben gedaan. Redenen voor geen meldingen kunnen zijn dat een aantal van deze locaties in de loop van het jaar opgeheven zijn, op zijn gegaan in een andere locatie of nieuwe huisvesting hebben gekregen onder een andere naam. De fobocommissie constateert een toename in foutief, verkeerd en/of onvolledig ingevulde meldingen.

Aanbevelingen Laten we, bij alle veranderingen die de organisatie ondergaat, onveilige situaties blijven melden.

In 2014 zijn er als gevolg van de WMO nieuw werkverbanden ontstaan. Voorbeelden zijn dat sommige medewerkers participeren in sociale wijkteams, detacheringen, cliënten met ondersteuning vanuit Gemiva-SVG Groep die in projecten werken binnen andere organisaties. Daarnaast kan kennis en ervaring ingezet worden ten behoeve van derden, die bij een andere organisatie, zoals MEE of gemeente, geregistreerd staan. Binnen deze nieuwe werkverbanden kunnen medewerkers van Gemiva-SVG Groep, cliënten en andere betrokkenen te maken krijgen met fobo- en agressievoorvallen. De fobocommissie vindt het belangrijk dat verantwoordelijkheden en meldingsplicht t.a.v. melden goed geregeld zijn in deze nieuwe werkverbanden, voor betrokkenen helder zijn. Dat tevens nagegaan wordt of er in die werkverbanden de mogelijkheid is tot digitaal melden en zo niet hoe dat gefaciliteerd kan worden.

Actie De fobocommissie zal contact opnemen met locaties, die in 2014 niets gemeld hebben, om na te gaan wat de achterliggende redenen zijn. De fobocommissie zal locaties die in 2014 een forse daling laten zien t.o.v. 2013 benaderen met de vraag welke factoren hebben bijgedragen aan vermindering van het aantal meldingen. Gemiva-SVG Groep maakt in de huidige tijd in toenemende mate gebruik van vrijwilligers. Ook zij kunnen te maken krijgen met fobo– en agressievoorvallen. De fobocommissie zal nagaan, in overleg met de coördinator vrijwilligers, hoe vrijwilligers mogelijke voorvallen kunnen melden. Met de vraag of het zinvol is vrijwilligers te vragen wat voor hen een goede manier van melden kan zijn. Tevens zal de fobocommissie met de afdeling Financiën en Informatievoorziening(F&I) nagaan welke mogelijkheden er zijn voor meldingen door vrijwilligers. De fobocommisse neemt contact op met de afdeling F&I om na te gaan of het meldingsformulier zo aan te passen is dat het aantal verkeerd/onvolledig ingevulde meldingen kan afnemen.

Discussie Er zijn organisaties die een centraal nummer kennen waar medewerkers dag en nacht kunnen bellen voor vragen, steun en nazorg bij fobo- en agressievoorvallen. Dit roept de vraag op of een 24-uur bereikbaar centraal nummer een meerwaarde kan hebben voor de organisatie en haar medewerkers. Of voorzien locaties zelf al in voldoende mate in een mogelijke behoefte bij fobo- en agressievoorvallen?


In aansluiting op het laatste discussiepunt in het Jaarverslag 2013 zijn er ook in 2014 signalen dat er melders zijn die zich zorgen maken over de veranderingen in de zorg. Zorgen die gaan over geringere personele inzet op locaties, dat er meer gebruik wordt gemaakt van invalkrachten, mantelzorgers en vrijwilligers en er tijdsdruk ontstaat. Als gevolgen worden o.a. genoemd dat cliënten soms langer moeten wachten, door haast eerder iets wordt vergeten, een ingeplande activiteit uitgesteld moet worden of mogelijke oorzaak zijn van val- en agressievoorvallen. Hoe zou het zijn om, in plaats van deze zorgen en gevolgen te inventariseren, juist na te gaan welke (creatieve) oplossingen er bedacht zijn en deze uit te wisselen? En hoe kan die uitwisseling het beste vorm krijgen? De fobocommissie verneemt graag jullie ideeën.

Altijd melden

2.2.

-

Altijd bespreken

-

Altijd handelen

Medicatie 1282 meldingen

In 2014 zien we een toename met 22% van het aantal meldingen in vergelijk met 2013 (van 1053 naar 1282). Een aantal opvallende cijfers zijn: Er wordt 507 keer gemeld dat cliënt medicijn(en) niet heeft ingenomen. Een toename van 24% t.o.v. 2013 (408 keer). Er is 529 maal gemeld dat medicijn(en) niet gegeven zijn. Een toename van 25% ten opzichte van 2013 (422). De meest genoemde oorzaken zijn: Cliënt weigert medicatie (236), cliënt vergeet de medicatie ( 205), een vergissing door de medewerker ( 259, ongeveer hetzelfde als in 2013) en vergeten door de medewerker (561, het meest genoemd, evenals in 2013). De oorzaak "vergeten door medewerker” komt het sterkst naar voren. Naast een forse toename van 93% in “cliënt weigert medicatie”(van 122 in 2013 naar 236 in 2014). Op de vraag of voorkomen al dan niet mogelijk is wordt 534 maal gemeld dat het mogelijk is ( in 2013 483) tegenover 748 keer (570 in 2013 ) dat het niet mogelijk zou zijn. De categorie “vergeten door medewerker/ cliënt”wordt in vrijwel alle regio’s het meest gemeld.

Aanbevelingen Er is een forse toename van meldingen waarbij als oorzaak wordt aangegeven “cliënt weigert medicatie”. Uit de meldingen wordt niet duidelijk wat een mogelijke verklaring is voor deze toename. De fobocommissie adviseert om na te gaan hoe het komt dat cliënten medicatie weigeren en waardoor er een toename is in het aantal weigeringen die gemeld worden. Om van daaruit verbeterpunten te kunnen formuleren. Tevens adviseert de fobocommissie om na te gaan of in het ondersteuningsplan helder vastgelegd is of de cliënt zelf verantwoordelijk is en kan zijn voor medicatiebeheer en inname van de medicatie. Gezien de oorzaak “vergeten door medewerker” in 2014 opnieuw vaak gemeld wordt, meent de fobocommissie haar aanbeveling uit 2013 te herhalen “ De fobocommissie heeft de indruk dat nog weinig gebruik wordt gemaakt van mogelijkheden op technisch gebied, om te zorgen dat medicatie niet vergeten wordt. Dit zou voor zowel begeleiders als cliënten behulpzaam kunnen zijn, bijvoorbeeld een geluidssignaal op mobiele telefoon of horloge”.


Discussie In de huidige tijd wordt soms gebruik gemaakt van homeopathische middelen. Daarnaast zijn er cliënten die aan ‘zelfmedicatie’ doen door zelf medicijnen te kopen bij de drogist of via internet. En zijn op internet sommige psychofarmaca vrij verkrijgbaar (zonder recept). Zijn cliënten en begeleiders zich voldoende bewust dat deze middelen kunnen interfereren met reguliere medicatie? Zie ook Themapagina Medicatie

2.3

Vallen 660 meldingen

In 2014 zijn 660 valvoorvallen gemeld. Het totaal aantal meldingen van valvoorvallen is met 11% afgenomen t.o.v. 2013. Omdat valvoorvallen samen kunnen hangen met de aard van de beperking geven we tevens een verdeling in LG en VG locaties Jaar 2013 2014

VG locaties 511 400

LG locaties 225 249

Sector onbekend 6 11

Totaal 742 660

T.o.v. 2013 zien we aan afname in de VG locaties met 99 (19%). De LG locaties tonen een kleine toename met 14 meldingen ( 6%).

Op de vraag wat de oorzaak van het valvoorval is wordt het meest aangegeven ‘Anders’* en ‘Onbekend’. *Antwoordmogelijkheden Oorzaak: Cliënt weigert hulp, Epilepsie, Geen/verkeerd schoeisel, Gezondheidsproblemen/duizelig/onwel, Gladde vloer/natte vloer, Medecliënt, Obstakel, Onbekend, Ondeugdelijk materiaal, Onrust/psychische gesteldheid, Afleidende factoren, Verkeerd gebruik materiaal, Anders.

De vraag over ‘Gevolgen vallen’ wordt vaak niet ingevuld. De antwoordmogelijkheden die het meest worden aangegeven zijn ’pijn’, ‘zichtbare verwondingen’ en ‘angst’. Verdeling over man/vrouw: In 2013 waren beduidend meer mannen dan vrouwen betrokken bij valvoorvallen. In 2014 zien we dat mannen en vrouwen enigszins gelijk op gaan. Uit de verdeling van meldingen over de locaties valt een aantal zaken op. Op een aantal locaties zien we een forse toename van het aantal meldingen van valvoorvallen. Onduidelijk is of dit wijst op het meer melden of dat er daadwerkelijk meer valvoorvallen hebben plaats gevonden. Tegelijkertijd is er een 3-tal locaties die een duidelijke afname in meldingen van valvoorvallen laten zien. Er lijkt een verband te zijn met de inzet van expertise op gebied van valpreventie vanuit het Centrum Kennis en Leren.

Aanbeveling Binnen de regio’s zijn er verschillen in af- en toename van het aantal meldingen. Aanleiding voor de fobocommissie om te adviseren dat binnen elke regio expliciet aandacht wordt besteed aan ‘valpreventie’. Zeker omdat er aanwijzingen zijn voor een verband tussen een afname van valvoorvallen en de inzet van ‘valpreventie’ vanuit het Centrum Kennis en Leren.


Vorig jaar adviseerde de fobocommissie om stil te staan bij goed gebruik van hulpmiddelen. Mogelijk kan www.free-learning.nl een bijdrage leveren. Hier vindt men o.a. een korte E-learning over manoeuvreren met rolmateriaal en gebruik van tilliften. Op Intranet is een informatieve video te bekijken t.a.v. ‘valpreventie’. Zie Themapagina Valpreventie op Intranet.

2.4.

Fobomeldingen 'Overig' 453 meldingen

Categorie overig betreft:           

Consumptie van niet-eetbare middelen Negatief gevolg van inzet cliënten bij werkzaamheden Ondeugdelijke c.q. onzorgvuldig materiaalgebruik Ondeugdelijke technische of bouwkundige staat en/of onderhoud Piepersysteemfout / persoonsbeveiligingsfout Seksuele intimidatie of ongewenste intimiteiten Verkeersongeval Verslikken Vervoersfout Weglopen en/of vermissing cliënt Anders

T.o.v. 2013 is er sprake van een afname met 14 meldingen (3%). Daarentegen zien we een toename in meldingen waarbij verslikken de oorzaak is, van 21 in 2013 naar 27 in 2014.Tevens een toename waarbij sprake is van seksuele/ongewenste intimiteiten, van 11 in 2013 naar 16 in 2014. Meldingen over ondeugdelijke technische staat/ onderhoud zijn met 5 toegenomen in 2014. Afname van meldingen zit o.a. in afname van ‘oorzaak vervoersfout’, van 13 in 2013 naar 7 in 2014. Bij meldingen die als ernstig/zeer ernstig worden gemeld gaat het vaak om niet werkend piepersysteem. Voorbeelden van meldingen in de categorie 'anders' zijn: Verkeersveiligheid- straat oversteken Voorval met scherp voorwerp Verbranding Inbraak/insluiping Internet-date.

Aanbeveling De fobocommissie adviseert dat onderhoud en controleren van piepersystemen structureel de aandacht moet houden. Vooral omdat een niet (goed) werkend systeem medewerkers een gevoel van onveiligheid geeft. Ook al betreft het een klein aantal meldingen van ‘verslikken’ adviseert de fobocommissie toch om de Eet- en Drinkteams opnieuw onder de aandacht te brengen. Vooral omdat verslikken ernstige gevolgen kan hebben, maar ook om preventief te kunnen werken op “risicolocaties”. Andere redenen om het onder de aandacht te brengen zijn de nieuwe regioindelingen en de indruk van de fobocommissie dat men de ernst niet altijd goed inschat en de route voor een aanvraag niet voor ieder helder is. Zie Intranet Eet-en drinkteams.


2.5.

Agressie 7855 meldingen

Er is in 2014 een daling met 140 meldingen van agressie (1,8%) t.o.v. 2013. Voor een goede interpretatie van deze cijfers is het van belang te weten dat er 14 cliënten (5 vrouwen en 9 mannen) zijn met 100 of meer meldingen in het jaar 2014. Het aantal meldingen per cliënt varieert van 107 tot 260. Over deze 14 cliënten zijn er in totaal 2225 meldingen gedaan, 28% van het totaal aantal meldingen. Het betreft zowel incidentele als vaker voorkomende voorvallen. In 2013 betrof het 15 cliënten. Uit deze groep cliënten worden er 10 ook in 2014 genoemd.

Aanbeveling In 2013 adviseerde de fobocommissie om een inventariserend dossieronderzoek te laten verrichten onder de groep cliënten met 100 of meer meldingen op jaarbasis. Met als doel meer en/of nieuwe inzichten te krijgen in de aard van de problematiek. En van daaruit na te gaan of de huidige methodieken en handvatten toereikend zijn of nieuwe methodieken en handvatten ontwikkeld moeten worden. Helaas kwam dit onderzoek in 2014 niet van de grond. De fobocommissie adviseert om dit onderzoek in 2015 alsnog in gang te zetten. Tevens zal in het onderzoek gekeken worden of er gebruik is gemaakt van externe expertise en deze externe expertise geïnventariseerd worden. De fobocommissie adviseert om na te gaan welke factoren een rol spelen bij de afname van het aantal agressiemeldingen bij een aantal cliënten. Waarin mee genomen kan worden welke bijdrage de inzet van het Traineeship Moeilijk Verstaanbaar Gedrag heeft gehad. Bij meldingen wordt regelmatig aangegeven hoe belangrijk het is na te gaan of lichamelijke kwalen/ fysieke gesteldheid een mogelijke oorzaak is. De fobocommissie ondersteunt dit aandachtspunt en adviseert locaties (o.a. persoonlijk begeleiders en gedragdeskundigen) bij probleemgedrag deze mogelijke oorzaak na te gaan. Onder verwijzing naar de nota van het CCE 'Nota Somatische verklaringen voor probleemgedrag'.

Discussie Is de Traineeship Moeilijk Verstaanbaar Gedrag succesvol, gezien minder meldingen van agressie? En in hoeverre hebben cliënten in contact met begeleiders, die de Traineeship hebben gevolgd, laten blijken veranderingen te ervaren in de geboden ondersteuning? In hoeverre kijken we ook vanuit andere invalshoeken? Bijvoorbeeld de vraag wat beweging kan doen bij agressieproblematiek of welk invloed voeding kan hebben? Zou het kunnen helpen in het analyseren van probleemgedrag , maar ook in de beleving van agressie, om een onderverdeling te maken in: Agressie instrumenteel ( iets van jou gedaan krijgen) Agressie uit frustratie (ontlading, emotie) Explosieve agressie ( ineens, ogenschijnlijk zonder aanleiding). TIP Kijk eens op www.free-learning.nl . Met name de E-learning modules: ‘Echt contact maken’,’Probleemgedrag 1’ en ‘Probleemgedrag 2’. Informatie over agressiemeldingen is zinvol bij het analyseren en begrijpen van het gedrag en het zoeken naar 'oplossingen' en is op cliënt- of locatieniveau op te vragen. De fobocommissie kan daar behulpzaam bij zijn. Agressie is (ook) een subjectief gegeven. Niet iedereen beoordeelt gedrag altijd en in alle omstandigheden als agressief gedrag. Telkens als iemand bepaald gedrag als ‘agressief’ gedrag beleeft, wordt het als zodanig erkend. Belangrijk blijft dat we ‘normaal’ gedrag als uitgangspunt voor ogen blijven houden om te beoordelen of er sprake is van agressief gedrag. Jaarverslag 2014 Fobocommissie Gemiva-SVG Groep 11

2.6.

Agressie bij kinderen 1738 meldingen

In 2014 is er een afname van agressiemeldingen bij kinderen met 43 meldingen. Binnen Gemiva-SVG Groep zijn er in totaal 1738 voorvallen bij kinderen (22% van het totaal aantal agressiemeldingen). Hiermee lijkt de trend van vorig jaar zich voort te zetten. Of bepaald gedrag bij kinderen aangemerkt moet worden als een vorm van agressie is een terugkerend onderwerp en geeft twijfel over de vraag of het wel gemeld moet worden.

Aanbeveling Blijf melden, ook bij twijfel of bepaald gedrag bij kinderen aangemerkt moet worden als een vorm van agressie. Vorig jaar heeft de fobocommissie o.a. geadviseerd om ‘Opvoeden’ meer centraal te stellen. Dit vraagt van begeleiders om zich in hun begeleidersrol bewust te zijn van hun opvoedrol. Zij zijn het rolmodel voor de kinderen. De fobocommissie adviseert locaties/diensten om het thema begeleidersrol/opvoedrol frequent te agenderen in overlegvormen, waarin ook het thema ‘Opvoeding’ structureel aan de orde hoort te komen. De organisatie zou bij locatiemanagers kunnen inventariseren in hoeverre iedereen voldoende geschoold is in opvoeden/opvoeding van kinderen en n.a.v. de inventarisatie eventueel scholing kunnen realiseren.

Discussie Verdienen kinderen niet hun eigen Themapagina op Intranet?

2.7.

Aanleiding agressie

De meest genoemde aanleidingen bij agressievoorvallen zijn:  De cliënt wordt iets niet toegestaan (1310 meldingen)  Overgang naar andere activiteit (876 meldingen) 

Verzoek tot verrichten van bepaalde taken (781 meldingen)



Andere cliënten (702)

Dit komt overeen met aanleidingen die in voorgaande jaren het meest genoemd zijn. De drie meest genoemde aanleidingen zijn begeleidergerelateerd. Bij 2706 meldingen is ‘geen aanwijsbare aanleiding’ ingevuld. Ook in voorgaande jaren is dit veelvuldig aan gegeven. Evenals in 2013 wordt in 2014 bij agressie van LG-cliënten ‘pijn of lichamelijke klachten’ niet genoemd als mogelijke aanleiding. Op de vraag ‘waren er van tevoren signalen die konden duiden op gevaar van agressie’ is in 2014 bij 7855 meldingen 856 keer ingevuld dat er sprake was van 'signaal vooraf'.

Aanbeveling Aanleidingen die begeleidergerelateerd zijn bieden de mogelijkheid tot verandering. De fobocommissie adviseert om bij probleemgedrag regelmatig de vraag te stellen welke redenen/argumenten er zijn om bijvoorbeeld iets niet toe te staan of een verzoek te doen tot verrichten van bepaalde taken. Maar ook stil te staan bij ‘hoe’ de cliënt benaderd wordt, de vraag gesteld wordt aan de cliënt. Jaarverslag 2014 Fobocommissie Gemiva-SVG Groep 12

In een aanbeveling bij 2.5. Agressie wordt aandacht voor lichamelijke kwalen/fysieke gesteldheid genoemd. De opmerking past ook bij mogelijke aanleidingen. Het tijdig signaleren van “gewone” medische klachten zoals een griepje, “je niet lekker voelen” en pijn, kan preventief werken en een mogelijke aanleiding voorkomen.

Actie: N.a.v. een vraag, uit een cliëntvertegenwoordigersraad, in hoeverre cliënten elkaar beïnvloeden qua probleemgedrag (agressie) gaat de fobocommissie na of Cognos de mogelijkheid biedt voorvallen van cliënten onderling te koppelen. Tevens zal de fobocommissie locatiemanagers en gedragsdeskundigen vragen om bij agressievoorvallen altijd na te gaan in hoeverre wederzijdse beïnvloeding van cliënten een rol speelt in ontstaan en/of in stand houden van de agressie.

2.8.

Gevolgen agressie

Om in 2014 de aandacht op de ‘gevolgen’ van agressievoorvallen te benadrukken zijn de cijfers uitgesplitst. Gevolgen medewerker: Er is 916 maal (in 2013 882 keer) sprake van zichtbare verwondingen (blauwe plekken, open wonden,breuken of ander ernstig letsel), 20 maal is behandeling (arts) noodzakelijk geweest. In 1054 (1045 in 2013) meldingen wordt door medewerkers verhoogde onrust en angst aangegevenalsgevolg van een agressievoorval. 1276 keer was er sprake van pijn en 436 keer van boosheid en woede. Gevolgen cliënt: Er wordt 687 maal zichtbare verwondingen (blauwe plekken, open wonden, breuken of ander ernstig letsel) gemeld en 22 maal is behandeling (arts) noodzakelijk geweest. In 3109 meldingen wordt door medewerkers verhoogde onrust en angst aangegeven als gevolg van een agressievoorval. 694 keer was er sprake van pijn en 3663 keer van boosheid en woede. Gevolgen medecliënten: Zichtbare verwondingen (blauwe plekken, open wonden, breuken of ander ernstig letsel) worden 169 keer gemeld en 6 maal is behandeling (arts) noodzakelijk geweest. In 1970 meldingen wordt verhoogde onrust en angst aangegeven als gevolg van een agressievoorval. 505 keer was er sprake van pijn en 561 keer van boosheid en woede. Vaak worden de gevolgen niet ingevuld.

Aanbeveling In de categorie ‘Gevolgen van agressie’ is het mogelijk om per melding verschillende gevolgen aan te geven. Dat betekent dat er verhoudingsgewijs ( en afgezet tegen een totaal aantal agressiemeldingen van 7855) beperkt ‘gevolgen’ gemeld worden. De fobocommissie meent dat weten wat de gevolgen zijn en bespreekbaar maken kan bijdragen om, na een voorval, positief verder te kunnen in het ondersteuningsproces van de betrokken cliënt. De fobocommisise adviseert om bij de bespreking van meldingen in locaties ook de gevolgen van een voorval te bespreken of bespreekbaar te maken. De fobocommissie adviseert om bij (twijfel over ) prik-, bijt-, snij- en spataccidenten contact op te nemen met het prikpunt. Zie Intranet (vul bij ‘zoeken’ Prikpunt in). Jaarverslag 2014 Fobocommissie Gemiva-SVG Groep 13

Discussie Zowel bij medewerkers, cliënten als medecliënten wordt het meest aangegeven dat er sprake is van verhoogde onrust, angst, pijn, boosheid en woede. Dit levert spanning op, die zich kan uiten in lichamelijke reacties en gemoedstoestand. De vraag komt dan boven welk effect die gevolgen hebben in het verdere verloop van die situatie. Maar ook de vraag in hoeverre het effect heeft op hoe begeleider, cliënt en medecliënt zich een volgende keer opstellen naar elkaar toe. Komen deze vragen voldoende aan bod of zou dit een aanbeveling waard zijn?

2.9.

Perspectief 'Kan een vergelijkbaar voorval in de toekomst voorkomen worden?'

In 2014 hebben we in het meldingsformulier de vraag 'Hoe kunnen we voorvallen voorkomen in de toekomst?’ veranderd in 'Kan een vergelijkbaar voorval in de toekomst voorkomen worden?'. Op de vraag of 'een vergelijkbaar agressievoorval in de toekomst voorkomen kan worden?' is slechts in 543 meldingen (7%) van agressievoorvallen het antwoord met 'ja' ingevuld. In de categorieën 'medicatie', 'vallen' en 'overig' (fobomeldingen) ziet men meer mogelijkheden om een voorval te voorkomen. Gemiddeld heeft 52% 'ja' ingevuld.

Aanbeveling Evenals in 2013 adviseert de fobocommissie om in dialoog met de cliënt te zoeken naar oplossingen en/of het voorkomen van agressie/moeilijk verstaanbaar gedrag. De fobocommissie adviseert om na te gaan welke mogelijkheden, cursussen, trainingen er zijn voor cliënten om leren om te gaan met boosheid en agressie, leren om positief om te gaan met spannende situaties. En deze mogelijkheden, cursussen, trainingen als aanbod voor cliënten te realiseren.

2.10

'Fobomelding zonder cliënt' 49 meldingen

‘Fobomelding zonder cliënt’ zijn meldingen waarbij geen cliënten zijn betrokken. Van de 49 meldingen zijn er 42 meldingen van een fobovoorval. Van deze meldingen blijken er 9 onjuist te zijn, er is wel een cliënt bij betrokken. Van de 49 meldingen zijn er 7 meldingen van een agressievoorval. Alle 7 meldingen zijn onjuist, er is wel een cliënt bij betrokken. Fobomeldingen zonder cliënt Fobovoorvallen Agressievoorvallen

49 42 7

Juiste melding 33 0

Onjuiste melding 9 7

De melders van onjuiste meldingen zijn per mail ingelicht en gevraagd de melding opnieuw te doen op de juiste plek. In meldingen, waarbij geen cliënten betrokken waren, ging het o.a. om: Jaarverslag 2014 Fobocommissie Gemiva-SVG Groep 14

De deur van de gang niet vergrendeld waardoor clienten ’s nachts de woning konden verlaten. Droog kokende pan, waardoor brandalarm afging. Uitluistercomputer niet aangezet, enige tijd kon niet uitgeluisterd worden. Client meldde een gaslucht. De installateur was snel aanwezig en euvel verholpen. Verwisseling van medicatie-weekdoos. Fout tijdig ontdekt. Kneuzing vingers door sluiten autodeur. Vergeten warm waterkraan te sluiten. Brandalarm ging af door stoomvorming. Telefoon doorgeschakeld naar telefoon van een andere locatie, die buiten werking was. Locatie was urenlang onbereikbaar. Verbrandingen aan voet van stagiaire, door omvallen kan met heet water. Medewerker loopt frontaal tegen glazen scheidingswand en loopt verwonding op. Soepwarmhouder (elektrische au-bain-marie pan) stond eind van de dag nog aan in het Servicecentrum. Op tijd ontdekt. Kortsluiting van bewegende kerstman.

Aanbeveling Ook dit jaar attendeert de fobocommissie iedereen erop dat een melding van ‘Fobomelding zonder cliënt” door iedereen in te zien is. De privacy van melder en cliënt kan hierdoor in geding komen. Wees dus zorgvuldig met melden.

2.11.

Tips

Het rondsturen van een mail is een goede manier om iedereen alert te maken op een bepaald risico. Zo werd op het servicecentrum ieder gewezen op de glazen ruiten/wanden, met risico er tegen aan te lopen. Bij uitleen van een rolstoel goed nagaan of die rolstoel ook geschikt is voor die persoon. Luister, Luister naar de cliënt! Wat heeft de cliënt te zeggen, wat wil de cliënt zeggen met gedrag. Schreeuwen werkt averechts! Goede ervaringen, tips, ‘best practices’ , laat het de fobocommissie weten! De fobocommissie kan het in een volgend jaarverslag opnemen, naast het breder verspreiden binnen de organisatie. Reacties naar:[email protected]


Fobocommissie Gemiva-SVG Groep Jaarverslag 2014

Recommend Documents