FLUXUS POSTPARTUM
Dr. Arijaan Valkenburg-vd Berg Gynaecoloog VUmc
Definitie Fluxus Hemorrhagia Postpartum (HPP) Massive Obstetric Hemorrhage
Partus:
>500 ml bloedverlies in 24 hrs
Sectio:
> 1000 ml bloedverlies in 24 hrs
Definitie Fluxus Mild: >500 ml bloedverlies in 24 hrs Ernstig: > 1000 ml bloedverlies in 24 hrs
Definitie Fluxus Maar…. Diagnose op schatting en oordeel clinicus ONDERSCHATTING!
Bose et al. BJOG 2006 Maslovitz et al. Acta Obstet Scand 2008
HPP Wereldwijd Maternale Doodsoorzaak nummer 1 143 000 per jaar NL: 8% directe maternale sterfte
3
HPP Incidentie bij Nullipara Matige HPP Ernstige HPP
19% 4.0%
Laag risico populatie ernstige HPP Herhalingsrisico
4.0%
10-15% Bais et al. EJOGRB 2004
HPP Kans op transfusie postpartum > 2E EC Partus Sectio
0.8% 3.1%
Bais et al. EJOGRB 2004
Nederland 180.000 partus per jaar 59% ziekenhuis 30% thuis 11% poliklinisch
Nederland 98 ziekenhuizen met verloskunde unit 10 perinatologische centra 33 niet-universitaire opleidingsklinieken 55 algemene ziekenhuizen
Landelijke Studie Ethnische Determinanten Maternale Morbiditeit in NL
Landelijke Studie Ethnische Determinanten Maternale Morbiditeit in NL
>4 PC
Nederland Lemmon Studie 2004-2006 371.021 partus 2552 casus severe maternal morbidity ( 7.1/1000)
Joost Zwart et al. Thesis 2009
8†
Nederland 2004-2006 371.021 partus 2552 casus severe maternal morbidity ( 7.1/1000)
Massive Obstetric Hemorrhage 1606 casus (4.5/1000)
Nederland Massive Obstetric Hemorrhage Sterfte door MOH
4.5/1000 8 CFR 1:201
Hysterectomie Arteriële embolisatie Ballon (Re) laparotomie B-lynch Ligatie aa. uterina
6.7% 7.2% 9.7% 12.5% 0.7% 1.3%
Nederland Gemiddeld fluxus 3150 cc 88% postpartum
(max 20.000 cc)
Gemiddeld transfusie 6 units
(range 0-50)
FFP Thrombocyten Novoseven (rFVIIa)
48% 16.2% 4%
Nederland Onderrapportage HPP Lemmon studie vs Bloedtransfusielaboratoria
35% Werkelijke incidentie MOH 6.1/1000 Zwart et al. Transfus Med 2010
Nederland
Jehova Getuigen In NL
29.500
Jehova Getuigen
Lemmon 2004-2006 Massive Obstetric Hemorrhage 14/1000
Maternale sterfte
6x
Maternale sterfte tgv MOH
130x Zwart et al. BJOG 2009
3.1x
Oorzaken
4 T x
Tone Tissue Trauma Thrombin
Tone Abnormale uteruscontractie • Atonie
Overdistensie
• Inflammatie door Infectie
Uitputting
Risicofactoren atonie Meerlingzwangerschap Grande multipariteit Polyhydramnion Ante partum bloedverlies Langdurige baring Macrosomie kind Volle blaas
Tissue Placenta problemen • Retentio placentae • Placenta Praevia • Abruptio
Accreta
Increta
Trauma Schade baringskanaal Ruptuur
cervix
vagina
Gecompliceerde (repeat) sectio Uterusruptuur
perineum
Thrombin Stollingsproblemen Aangeboren Hemophilie Verkregen DIC
von Willebrand
hyperfibrinolyse
antistolling
Associatie met fluxus vooral: LAAG FIBRINOGEEN
Resultante: Zwangerschap Hypercoagulabele status
Preventie Anticiperen Actief Nageboortetijdperk Oxytocine “Snel” afnavelen Controlled Cord Traction Prendiville et al. Cochrane Database Syst Rev 2000
Behandeling Diagnostiek en Therapie Parallel Uterusmassage Shockbestrijding HOT-ABC Langdurige blaaskatheterisatie Toediening van uterotonica Inspectie van vulva, vaginawand en cervix Natasten Controle van bloedstolling
Class I
Class II
Class III
Class IV
Blood loss
15% 750ml
15-30% 1000ml
30-40% 1500ml
>40% 2000ml
Non-pregnant
750 ml
1000 ml
1500 ml
2000 ml
Pregnant
1000ml
1300ml
2000ml
2700ml
Resp rate
14-20
20-30
30-40
>40
Pulse
<100
>100
>120
>140
Systolic
Normal
Normal
Decreased
Decreased
Diastolic
Normal
Increased
Decreased
Decreased
Mental state
Anxious
Anxious Confused
Confused Agitated
Lethargic
Urine ml/hr
> 30
20-30
5-15
Negligible
Behandeling Uterusmassage Shockbestrijding HOT-ABC Langdurige blaaskatheterisatie Toediening van uterotonica Inspectie van vulva, vaginawand en cervix Natasten Controle van bloedstolling
Uterotonica Oxytocine
(Syntocinon)
Sulproston
(Nalador, prostaglandine E2 derivaat )
Misoprostol (Cytotec, prostaglandine E1 analoog)
Behandeling Diagnostiek en Therapie Parallel Uterusmassage Shockbestrijding HOT-ABC Langdurige blaaskatheterisatie Toediening van uterotonica Inspectie van vulva, vaginawand en cervix Natasten Controle van bloedstolling
STOP DE BLOEDING Medicamenteus Uterotonica Tranexaminezuur Calcium Novoseven (rFVIIa) Tamponade Bi-manueel Bakriballon
STOP DE BLOEDING Chirurgisch B-Lynch/ Brace-Suture Ligatie aa. Uterina Ligatie aa. Iliaca interna Hysterectomie
STOP DE BLOEDING Interventieradiologie Selectieve embolisatie/coiling Ballonoccusie aa hypogastrica
Hysterectomie of Embolisatie
5.7/ 10.000 partus 46% fertiliteitspreservatie
En verder…. Communicatie & Samenwerking Team Verloskamers Anesthesiologie Hematologie Laboratoria Interventieradiologie IC Transfusiedienst Training
Training Managing Obstetric Emergency and Trauma
Lokale scenario training acute situaties wekelijks afdeling 2x per jaar multidisciplinair
Wetenschap FLUXIM studie
Hemorrhagia postpartum: an implementation study on the NVOG guidelines and MOET instructions Study design To evaluate the implementation of the guideline and MOET instruction in the current care, measurement of the actual care will be performed in a representative sample of 16 hospitals. This will be done by prospective observation of the third stage of labor of 320 women with a high risk of HPP by using quality indicators extracted from the NVOG guideline and MOET instructions
