flexibiliteit in ziekenhuisbouw

flexibiliteit in ziekenhuisbouw W.Q. Stolwijk

TR diss ^ 1579 ^ " ü ^ s *L&s*&2ii ZijHÏ&ïi

\{ (l. cLCkl '* n

Flexibiliteit in ziekenhuisbouw

Flexibiliteit in ziekenhuisbouw Een onderzoek naar de bouwkundige ontwikkelingen van algemene zieken­ huizen in relatie tot in- en externe factoren om te komen tot aanbevelingen voor een optimaal gebruik van ziekenhuiskompleksen.

Proefschrift ter verkrijging van de graad van doctor aan de Technische Universiteit Delft op gezag van de rector magnificus prof Dr. J.M. Dirken, in het openbaar te verdedigen ten overstaan van een commissie aangewezen door het College van Dekanen op 27 oktober 1987 te 16.00 uur.

door WILLEM QUIRINUS STOLWIJK geboren te Leiden bouwkundig ingenieur

TR diss 1579

Dit proefschrift is goedgekeurd door de promotoren: Prof ir. P.K.A. Pennink Prof dr. H.A. Tiddens

Tekstbewerking Lay-out advies Druk

Mevr. M. van Raay L. Hendriks Bloembergen Santee Nijmegen

Buro Wiegerinck Architekten te Arnhem heeft bijgedragen aan de kosten van dit onderzoek.

aan Catharina en Claire

Inhoudsopgave PROBLEEMSIGNALERING

PROBLEEMVERKENNING

PROBLEEMBESCHRIJVING

PROBLEEMDEFINITIE

PROBLEEMOORZAKEN

PROBLEEMOPLOSSING

A.

DE BOUWKUNDIGE ONTWIKKELINGEN IN ALGEMENE ZIEKENHUIZEN Inleiding

A.l.

Het aantal algemene ziekenhuizen.

A.2.

Het vestigen van algemene ziekenhuizen.

A.3.

De fusies tussen algemene ziekenhuizen.

A.3.1. A.3.2. A.3.3. A.3.4.

het aantal fusies de motieven bij fusies het beddenaantal bij fusies de nieuwbouw in samenhang met fusies

A.4.

De nieuwbouw van algemene ziekenhuizen

A.4.1. A.4.2. A 4.3.

het begrip bouwjaar de lokaties het gemiddelde bouwjaar

A.5.

Het wijzigen van andere typen ziekenhuizen in algemene ziekenhuizen.

A.5.1.

de sanatoria

A.5.2.

de overige ziekenhuizen

A.6.

Het sluiten van algemene ziekenhuizen.

A.7. A.7.1. A.7.2.

De bedrijfsoppervlakken van algemene ziekenhuizen. de ontwikkeling van het totaal oppervlak de toename van het aantal m2's bedrij fsoppervlak per bed de oppervlakteanalyses van algemene ziekenhuizen.

A.7.3. A.8.

De uitbreidingen en wijzigingen in algemene ziekenhuizen.

A.8.1. A.8.1.1. A.8.1.2. A.8.2. A.8.3.

het bouwvolume van algemene ziekenhuizen het begrip bouwvolume bouwstop - bouwplafond de uitbreidingen op afdelingsnivo analyse van een aantal bouwplannen van algemene ziekenhuizen het totaal aan bouwplannen van algemene ziekenhuizen. het onderscheid in bouwplannen van algemene ziekenhuizen

A.8.4. A.8.5.

A.9.

De ontwikkelingen in de hoofdstrukturen van algemene ziekenhuizen.

A.9.1. A.9.2. A.9.3. A.9.4.

historische ontwikkeling het onderscheid in hoogte de hoofdverkeersstruktuur de situeringen van de hoofdfunkties

A.10.

De investeringen in algemene ziekenhuizen.

A.10.1.

bouwkosten

A.ll.

De samenvatting van hoofdstuk A.

B

DE FAKTOREN DIE DE ZIEKENHUISBOUW BEÏNVLOEDEN. Inleiding

B.l.

De omvang en leeftijdsopbouw van de bevolking

B.l.1. B.l.2. B.l.3.

de omvang van de bevolking de leeftijdsopbouw van de bevolking de morbiditeit van de bevolking

Stellingen bij het proefschrift "Flexibiliteit in ziekenhuisbouw" van W.Q. Stolwijk. 1 Fusies van ziekenfondsen zullen van grotere invloed zijn op de intramurale gezond­ heidszorg dan het samengaan van algemene ziekenhuizen. 2 De invloed van de overheid op de kosten van de gezondheidszorg lijkt omgekeerd even­ redig met de omvang van haar eigen kosten. 3 Het bepalen en uitkeren van autoschades door verzekeringsmaatschappijen berust op commerciële uitgangspunten. Het overnemen van een aantal elementen daaruit zal de ziekenfondsen en de verzekeringsmaatschappijen in staat kunnen stellen de premies te verlagen. 4 Gezondheid(szorg) wordt maatschappelijk zo hoog gewaardeerd dat politici over een ruime ervaring met de gezondheidszorg dienen te beschikken. Het reces van de tweede Kamer zou daaraan kunnen bijdragen. 5 De generale repetitie van Boerema met het koor van de gezondheidszorg klonk tot nu toe vals. 6 Het onderscheid in basis-, centrum- en topziekenhuizen is overbodig geworden. 7 Een patiënt in een ziekenhuis dient zich regelmatig zijn gedrag als gast in een hotel te herinneren. 8 Het afvoeren van de huisartsen van de loonlijsten van de ziekenfondsen zal de eerste versterking zijn van de Ie lijns gezondheidszorg. 9 De aandacht voor de beheersing van het bouwplafond is vele malen groter dan de daar­ uit veronderstelde kostenbesparingen. 10 Het honorarium van een architekt dient een rechtstreekse relatie te hebben met de flexibiliteit van zijn ideeën in plaats van met de bouwsom. 11 De "walrus" is niet alleen een zeer zeldzaam maar ook een zeer kostbaar dier ge­ worden.

B.2.

De schaalvergroting en konsentratie in de sektor algemene ziekenhuizen.

B.2.1. B.2.2. B.2.3. B.2.4. B.2.4.1. B.2.4.2.

de fusies tussen algemene ziekenhuizen het aantal specialisten het aantal personeelsleden in ziekenhuizen de funkties van algemene ziekenhuizen de funktieklassifikaties van algemene ziekenhuizen de ziekenhuizen met gelijke funktieklassifikaties

B.3.

De toename in de mogelijkheden voor diagnostiek en behandeling.

B.3.1. B.3.1.1. B.3.1.2. B.3.1.3. B.3.1.4. B.3.1.5. B.3.I.6. B.3.1.7. B.3.1.8. B.3.1.9.

inleiding inwendige geneeskunde heelkunde verloskunde en gynaecologie anesthesie radiodiagnostiek oogheelkunde keel- neus- en oorheelkunde neurologie kindergeneeskunde

B.4.

Het overheidsbeleid t.a.v. de bouwplannen van algemene ziekenhuizen

B.4.1. B.4.2. B.4.3. B.4.4. B.4.5.

historie wetgeving procedures maxima in kosten per m2 en bedrijfsvloeroppervlak normen en maatstaven

B.5.

Het terreinoppervlak van algemene ziekenhuizen.

B.6.

De produktiestruktuur van algemene ziekenhuizen.

B.6.1. B.6.2. B6.2.1. B.6.2.2. B.6.2.3.

de bronnen de verrichtingen patiënten onderzoek behandeling

B.7.

De samenvatting van hoofdstuk B.

C

DE TOEKOMSTIGE ONTWIKKELINGEN IN DE ZIEKENHUISBOUW Inleiding

Cl.

De beddenaantallen van algemene ziekenhuizen

C.l.1. C.l.2. C.l.3.

de omvang van de bevolking de leeftijdsopbouw van de bevolking de morbiditeit van de bevolking 9

C.l.4. C.l.5. Cl.5.1. Cl.5.1.1. C.l.5.1.2. C.l.5.2. Cl.5.2.1. Cl.5.2.2. Cl.5.2.3. Cl.6. Cl.6.1. C.l.6.2. C.l.6.3. Cl.7. Cl.7.1. Cl.7.2. Cl.7.3.

flexibiliteit in beddenaantallen flexibiliteit interne flexibiliteit multifunktionaliteit variabiliteit externe flexibiliteit uitbreiding mobiliteit een samenvatting van flexibiliteit verpleegafdelingen multifunktionaliteit variabiliteit uitbreiding ziekenhuizen met een flexibel beddenaantal bestaande ziekenhuizen met een afnemend beddenaantal bestaande ziekenhuizen met een toenemend beddenaantal nieuw te bouwen ziekenhuizen met een wijzigend beddenaantal

C.2.

De onderzoek en behandelingsafdelingen van algemene ziekenhuizen.

C.2.1. C.2.2. C.2.3.

multifunktionaliteit variabiliteit uitbreiding

C.3.

De diensten in algemene ziekenhuizen.

C.3.1. C.3.2. C.3.3.

multifunktionaliteit variabiliteit uitbreiding

C.4.

Flexibiliteit en struktuur

C.4.1. C.4.2. C.4.3. C.4.3.1. C.4.3.2. C.4.3.3. C.4.3.4. C.4.3.5.

multifunktionaliteit variabiliteit uitbreiding lineaire struktuur carree-struktuur kruisstruktuur het aantal funkties de relaties tussen funkties

C.5.

De samenvatting van hoofdstuk C.

literatuur summary curriculum vitae

10

Probleemsignalering A De dynamiek in de intramurale gezondheidszorg veroorzaakt in de algemene ziekenhuizen voortdurend veranderingen. Veranderingen in o.a., diagnostiek, behandelen, werkwijzen, or­ ganisatie en aantallen verrichtingen. Als gevolg daarvan wordt er veelvuldig gewijzigd, ver­ bouwd en nieuw gebouwd. B Sommige ziekenhuizen verdwijnen en andere bouwen binnen 20 jaar opnieuw. Fusies tussen ziekenhuizen leiden doorgaans tot het bouwen van kompleet nieuwe ziekenhuizen, terwijl an­ dere ziekenhuizen slechts delen vernieuwen en/of uitbreiden. Nieuwe ziekenhuizen worden gebouwd naar de laatste inzichten in o.a. hoofdstrukturen, lay-outs en technische voorzienin­ gen. Oudere ziekenhuizen dienen vaak konsessies te doen o.a. aan hun hoofdstruktuur, om­ dat het niet altijd mogelijk is de funktioneel juiste plaatsen voor uitbreidingen vrij te maken. In de funktionaliteit van ziekenhuiskompleksen zijn dan ook grote verschillen ontstaan. C Tegenover recent gebouwde ziekenhuizen, die veelal royaal in m2's bedrij fsvloeroppervlak be­ meten zijn, staan ziekenhuizen die heden ten dage nog voor een aanzienlijk deel moeten funktioneren in gebouwenkompleksen die dateren van rond de eeuwwisseling. Dergelijke oude kompleksen kennen een voortdurend tekort aan ruimten. Tussen ziekenhuiskompleksen bestaan niet alleen grote verschillen in funktionaliteit maar ook in gebruiksduur en aanzienlijke discrepanties in de m2's bedrijfsvloeroppervlak. D Opgemerkt werd al dat bij oudere ziekenhuizen het regelmatig wijzigen, verbouwen en deels nieuwbouwen vaak slechts plaats kan vinden door aanzienlijke konsessies, maar ook blijkt dat er ziekenhuizen met een hoofdstruktuur zijn, waarin bepaalde wijzigingen en/of uitbrei­ dingen zich zeer goed laten inpassen. Dus ook in het aanpassingsvermogen i.v.m. wijzigen en/of uitbreiden zijn er verschillen tussen ziekenhuiskompleksen. E Er zijn ziekenhuizen met een spectaculaire groei in diensten en funkties. Dergelijke groeipro­ cessen vereisen het uitvoeren van omvangrijke bouwplannen. Daartegenover zijn er zieken­ huizen die veel gelijkmatiger de ontwikkelingen in de intramurale gezondheidszorg volgen en daardoor veel minder intensief ver- en nieuwbouwplannen uitvoeren. De mate waarin er aan ziekenhuiskompleksen is ver- en aangebouwd loopt eveneens sterk uiteen. F Diverse algemene ziekenhuizen hebben zich in bepaalde funkties zeer gespecialiseerd. Dit heeft veelal tot gevolg gehad dat ekstra uitbreidingen dienden te worden gerealiseerd. De ver­ schillen in funktionaliteit en de mate van aan- en/of verbouw werden hierdoor versterkt. Dat geldt ook voor de algemene ziekenhuizen met regionale funkties. Dergelijke regionale funk­ ties gaven meestal aanleiding tot afwijkende lay-outs en ekstra bouwplannen. G Tegelijkertijd zijn er ook algemene ziekenhuizen die zeer langdurig in één en hetzelfde gebouwenkompleks blijven funktioneren en waarbij aan- en verbouw slechts van ondergeschikt be­ lang zijn. H Daarnaast vertonen ziekenhuiskompleksen, waaraan over een lange reeks van jaren voortdu­ rend werd gewijzigd en uitgebreid, op den duur steeds grotere verschillen met de oorspronke­ lijke gebouwdelen in o.a. m2's bedrijfsvloeroppervlak per funktie, lay-out en technische voor­ zieningen. Er zijn dus niet alleen verschillen tussen ziekenhuiskompleksen onderling maar ook binnen één en het zelfde kompleks kan sprake zijn van grote tegenstellingen. Samengevat kan worden vastgesteld dat het "bouwkundig nivo" van de algemene ziekenhui­ zen in kwantiteit en kwalitatief opzicht sterk uiteenlopend is.

11

Probleemverkenning Een eerste verkenning vond plaats door een onderzoek uit te voeren naar de leeftijd van de ge­ bouwen, waarin de algemene ziekenhuizen heden ten dage zijn gehuisvest. Uit dat onderzoek (1) bleek dat ongeveer tweederde van het aantal algemene ziekenhuizen gebouwd werd na de oorlog en dat dus ca. eenderde nog dateert van vóór de tweede wereldoorlog. Eveneens kon worden vast­ gesteld dat een aanzienlijk aantal van de in de zestiger en zeventiger jaren gebouwde ziekenhui­ zen rond 1990 al weer zal zijn verdwenen of opnieuw gebouwd; bepaald geen lange gebruiksduur voor zulke kostbare gebouwen. Dit onderzoek bevestigde dat er aanzienlijke verschillen zijn in de gebruiksduur van ziekenhuiskompleksen. Een tweede verkenning bestond uit het bestuderen van de Studies Basisonderzoek Kostenstruktuur(B.K.Z.)(2). Onderzoekers ontwikkelden uit deze studies funktieklassifikaties, waardoor belangrijk meer in­ zicht werd verkregen in de funkties van algemene ziekenhuizen. De diversiteit aan funkties bleek groot te zijn. De ontwikkelingen in de algemene ziekenhuizen vertonen een grote verscheiden­ heid in toename van funkties. De funktietoename is slechts één van de vele veranderingen in de algemene ziekenhuizen, maar wel één met vele bouwkundige en technische gevolgen. De B.K.Z. studies toonden ook aan dat er duidelijke relaties bestaan tussen bouwjaren, investeringen en ex­ ploitatiekosten. Eveneens bleken er grote verschillen te bestaan in de verrichtingen van algemene ziekenhuizen. Uit de grote verschillen tussen de algemene ziekenhuizen onderling en de grote verscheidenheid in hun ontwikkelingen kan worden afgeleid dat er een grote variatie bestaat in de behoefte aan wijzigen, verbouwen en nieuwbouwen, respektievelijk in de wijze waarop aan die behoefte is te­ gemoet gekomen. Hieruit blijkt mede het bijzonder wisselende beeld van de bouw en verbouw van algemene ziekenhuizen. De derde verkenning bestond uit het nader bestuderen van bouwplannen voor algemene zieken­ huizen. Er zijn provincies waar het volledig bestand aan algemene ziekenhuizen is gehuisvest in gebouwenkompleksen die niet ouder zijn dan 25 jaar of zelfs belangrijk jonger, tegenover pro­ vincies waarvan nog een kwart van de algemene ziekenhuizen dateert van ver vóór de tweede we­ reldoorlog. Dus bepaald geen evenwichtige spreiding. Het komt regelmatig voor dat een ziekenhuis van nog geen 10 jaar oud diverse omvangrijke bouwkundige en technische veranderingen wenst uit te voeren, tegenover soms vooroorlogse zie­ kenhuizen met een relatief bescheiden bouwbehoefte. Er is geen duidelijk relatie te vinden tussen de ouderdom van een ziekenhuiskompleks en de behoefte aan wijzigen, verbouwen of nieuwbouwen. De omvang van een ziekenhuiskompleks wordt vaak uitgedrukt in het bruto bedrijfsvloeropper­ vlak in relatie tot het beddenaantal. Er zijn nu in Nederland ziekenhuizen met een bedrijfsvloer­ oppervlak van ca. 90 m Vbed maar ook ziekenhuizen die met ongeveer tweederde daarvan genoe­ gen moeten nemen. De huidige normen van het Ministerie bewegen zich tussen de 74 - 78 m Vbed afhankelijk van het totaal aantal bedden en eksklusief eventuele regionale voorzieningen. Ook deze derde verkenning illustreert de divergentie tussen ziekenhuiskompleksen.

12

Probleembeschrijving Het funktioneren van algemene ziekenhuizen maakt een belangrijk deel uit van de intramurale gezondheidszorg en is daarmee van belang voor de gehele bevolking. Dat funktioneren dient te geschieden in goed gekoncipieerde ziekenhuiskompleksen. De gesignaleerde verschillen tussen die gebouwenkompleksen zijn zo omvangrijk dat met behulp van analyses dient te worden ge­ zocht naar mogelijkheden om elk algemeen ziekenhuis optimaal te kunnen laten funktioneren. Er zijn grote verschillen in het funktioneren van algemene ziekenhuizen. Die verschillen zijn vaak aan tijd- en/of omstandigheden gebonden en daarbij wisselend van omvang en intensiteit. In­ dien dus het funktioneren van een algemeen ziekenhuis in een gebouwenkompleks optimaal moet zijn dan zal dat kompleks regelmatig aangepast moeten kunnen worden. Dus dient de flexibiliteit voor ziekenhuisgebouwen zo groot mogelijk te zijn. De vraag is dus of er aanwijzingen zijn te geven en/of er mogelijkheden zijn te vinden om de flexibiliteit van zieken­ huiskompleksen te vergroten, waardoor mede de onderlinge verschillen kunnen worden vermin­ derd.

Probleemdefinitie Kunnen de verschillen in de bruikbaarheid van ziekenhuisgebouwen worden verminderd indien de flexibiliteit van die kompleksen wordt vergroot. Of als hypothese gesteld: Flexibiliteit is een voorwaarde voor een goed ziekenhuiskompleks

Probleemoorzaken Het funktioneren van een algemeen ziekenhuis is gekompliceerd omdat het een aanzienlijk aan­ tal relaties heeft met externe faktoren. Daarvan valt direkt op dat die faktoren zeer uiteenlopend van strekking zijn. Genoemd kunnen worden o.a. technologische ontwikkelingen, ethiek, politiek, ekonomie, be­ volking, overheidsbeleid en maatschappelijke ontwikkelingen in de zin van toenemende betrok­ kenheid van de bevolking bij de gezondheidszorg, schaalvergroting, machtsverhoudingen en werkgelegenheid. Een aantal van die faktoren is van zeer algemene aard en vaak moeilijk meetbaar zoals bij de zich wijzigende opvattingen over gezondheid en gezondheidszorg. Weer andere faktoren zijn eksakt meetbaar met nauwkeurig aan te geven afgeleiden. Wijzigingen in de samenstelling van de bevolking van een bepaalde regio, kunnen eksakte voorspellingen opleveren ten aanzien van de veranderingen in opnamepatroon en verpleegduur. Daaruit is dan aan te geven of er een teveel of een tekort aan bedden zal zijn. Dat wijzigende beddenaantal betekent direkt weer o.a. ekonomische afgeleiden en al of niet bouwen. Tussen faktoren kan sprake zijn van wisselwerking of afhankelijkheid. De toestemming voor het uitbreiden meteen afdeling geriatrie kan bijvoorbeeld worden verkregen indien er andere bedden worden opgeheven, terwijl de uitvoering van het bouwplan zelf afhankelijk wordt gesteld van een prioriteitsstelling binnen het toegestane bouwplafond. Een aantal faktoren is tijdgebonden. Diverse uitbreidingsplannen moesten in de loop van de tijd 13

worden bijgesteld onder invloed van de demografische ontwikkelingen. Een stagnerende ekonomie betekende een begrenzing aan de totale investeringen van algemene ziekenhuizen. Welke faktoren zijn van belang? Hierna volgend zijn een aantal faktoren, met een korte kantteke­ ning, genoemd: - Bevolking Omvang, samenstelling en morbiditeit van de bevolking zijn van groot belang voor de mate van funktioneren van algemene ziekenhuizen. Wijzigingen in die aspekten van de bevolking betekenen vrijwel direkt bouwkundige aanpassingen in ziekenhuiskompleksen, bijvoorbeeld meer bedden. - Schaalvergroting Het aantal algemene ziekenhuizen is in de afgelopen decennia voortdurend gedaald, waarbij het gemiddelde algemene ziekenhuis in omvang is toegenomen. Ook de toename in het aantal specialisten, personeel, funkties en diensten werkt schaalvergrotend en is niet zonder gevolgen voor bouwplannen. - Diagnostiek en behandeling Er is een voortdurende ontwikkeling in de mogelijkheden voor diagnostiek en behandeling. Veel van deze technologische vernieuwingen hebben afgeleiden naar wijzigen en bouwen. - Verrichtingen Er zijn duidelijk verschillen in de verrichtingen van algemene ziekenhuizen, maar vooral nieu­ we verrichtingen vragen vaak om aanpassingen. - Ziekenhuiskompleksen De "eigenschappen" van ziekenhuiskompleksen zoals uitbreidbaarheid, interne flexibiliteit, ouderdom, terreinafmetingen en planologische situering zijn van belang voor het funktione­ ren van een algemeen ziekenhuis. Regelmatig worden wijzigingen en uitbreidingen belemmerd door de beperkingen van een gebouwenkompleks en/of het terrein. - Kosten De noodzaak tot uitgavenbeheersing vertraagt het opheffen van ongewenste verschillen tussen de ziekenhuiskompleksen. - Maatschappelijke ontwikkelingen De betrokkenheid van de bevolking inklusief de media neemt steeds meer toe. Zo heeft de gro­ te aandacht voor de hart-luchtbruggen zeker geleid tot het versneld uitbouwen van de kapaciteit aan open-hartoperaties. Menige kinderafdeling werd gewijzigd onder de invloed van de betrokkenheid van ouders bij de verpleging van hun kinderen. Aan deze ontwikkelingen zijn wijzigingen te ontlenen voor de ziekenhuiskompleksen, maar voor een aantal andere maat­ schappelijke ontwikkelingen zoals de zich wijzigende opvattingen over gezondheid en moge­ lijke veranderingen in het verzekeringenstelsel is dat minder duidelijk. - Organisatorische invloeden Binnen de ziekenhuizen vinden wijzigingen plaats in de wijze van werken. Zo kunnen o.a. au­ tomatisering, teamverpleging en de toenemende kompleksiteit van de organisatie aanleiding zijn om een gebouwenkompleks aan te moeten passen. - Overheidsbeleid Het beleid van de centrale overheid beheerst vrijwel de gehele gezondheidszorg en dus ook het bouwen voor de intramurale gezondheidszorg. Dit beleid, uiteraard zeer bepaald door de poli­ tiek en de ekonomie, beïnvloedt zeer sterk het bouwen en wijzigen van ziekenhuiskompleksen.

14

Het is niet eenvoudig om voor al deze faktoren eksakt aan te geven in hoeverre zij in de zieken­ huisbouw doorwerken. Al eerder werd gewezen op de mogelijkheid van wisselwerking en/of af­ hankelijkheid tussen faktoren. Een daling in de gemiddelde verpleegduur kan tot gevolg hebben dat het aantal lege bedden te hoog wordt en de werkgelegenheid voor verpleegkundigen afneemt, maar tegelijkertijd kan evengoed sprake zijn van een stijgend aantal opnamen. Twee bewegingen, waarvan de resultante (bezettingspercentage van bedden) zowel negatief, positief als neutraal kan zijn met mogelijke afgeleiden naar wijzigen of bouwen. Toenemende mogelijkheden voor diagnostiek en behandeling kunnen tot gevolg hebben dat af­ delingen moeten worden uitgebreid. Investeringsbeperkingen, onvoldoende uitbreidingsmoge­ lijkheden op een ziekenhuisterrein en/of een ongelukkige bouwkundige struktuur kunnen daar­ aan ernstig afbreuk doen. Geforceerde oplossingen zijn dan vaak het gevolg. De gehele problematiek wordt nog versterkt doordat noodzakelijke wijzigingen in bepaalde zie­ kenhuizen voor andere ziekenhuizen in het geheel niet aan de orde zijn. Daarvoor zijn er grote verschillen in kwantiteit en kwaliteit van bedrijfsvloeroppervlakken, uitbreidings-mogelijkheden en terreinafmetingen alsmede in funkties, diensten en verrichtingen. De oorzaken zijn zeer uiteenlopend en kunnen in wisselende kombinaties afhankelijkheden ver­ tonen of als oorzaken en/of gevolgen werkzaam zijn. De mate waarin is daarbij nog vaak tijdge­ bonden en wisselend in intensiteit en omvang.

Probleemoplossing Allereerst moet in hoofdlijnen vast staan welke ontwikkelingen zich in de ziekenhuisbouw heb­ ben voorgedaan; een verdere feitelijke onderbouwing van het gesignaleerde probleem dus. Daar­ bij dient geanalyseerd te worden welke faktoren een rol speelden. Vervolgens moet worden vast­ gesteld of die faktoren tijdgebonden waren. Denkbaar is dat een aantal faktoren in de tijd gezien in invloed afnemen (bijv. de dalende bevolkingsgroei) of juist toenemen zoals bijv. de schaalver­ groting in de gezondheidszorg (steeds grotere ziekenhuizen). Mogelijk dat daaruit conclusies zijn te trekken over de gebruiksduur van een ziekenhuis. Indien vervolgens meer inzicht kan worden verkregen in de wijze waarop de ziekenhuisbouw zich gaat wijzigen, dan kan duidelijker worden aangegeven waar de flexibiliteit van dergelijke kompleksen moet worden versterkt. Een meer evenwichtige spreiding in het nivo aan ziekenhuisbouw is dan denkbaar. De studie zou kunnen worden getiteld als: "FLEXIBILITEIT IN ZIEKENHUISBOUW" Nader gespecificeerd in: Een onderzoek naar de bouwkundige ontwikkelingen van algemene ziekenhuizen en relatie tot in- en externe faktoren om te komen tot aanbevelingen voor een opti­ maal gebruik van ziekenhuiskompleksen.

15

Inhoud De bouwkundige ontwikkelingen van de algemene ziekenhuizen worden in hoofdstuk A met behulp van kwantitatieve gegevens in kaart gebracht. De faktoren die daarbij een rol speelden worden in het kort vermeld. Hoofdstuk B omvat een beschrijving van die faktoren waarvan invloed uitgaat op de zieken­ huisbouw. De relaties tussen de bouwkundige ontwikkelingen uit hoofdstuk A en de invloedsfaktoren uit B worden in hoofdstuk C geanalyseerd en doorgetrokken naar toekomstige ontwikkelingen.

16

A. De bouwkundige ontwikkelingen in algemene ziekenhuizen Inleiding Het in kaart brengen van de bouwkundige ontwikkelingen van de algemene ziekenhuizen vond plaats door bewerking van een aantal bronnen, het vastleggen van persoonlijke bedrijfservaring en door het uitvoeren van onderzoek. De indeling van hoofdstuk A is als volgt: A.l. A.2. A.3. A.4. A.5. A.6. A.7. A.8. A.9. A.10 A.ll.

Het aantal algemene ziekenhuizen Het vestigen van algemene ziekenhuizen. De fusies tussen algemene ziekenhuizen De nieuwbouw van algemene ziekenhuizen. Het wijzigen van andere typen ziekenhuizen in algemene ziekenhuizen. Het sluiten van algemene ziekenhuizen. De bedrijfsoppervlakken van algemene ziekenhuizen. De uitbreidingen en wijzigingen in algemene ziekenhuizen. De ontwikkelingen in de hoofdstrukturen van algemene ziekenhuizen. De investeringen in algemene ziekenhuizen. De samenvatting van hoofdstuk A.

Het hoofdstuk A is dus grotendeels van registrerende, statistische aard. De tussen haakjes ge­ plaatste cijfers verwijzen naar de literatuuropgaven.

A.l. HET AANTAL ALGEMENE ZIEKENHUIZEN

Het aantal algemene ziekenhuizen daalde vrijwel voortdurend, een verschijnsel dat niet optrad bij de categorale en academische ziekenhuizen. De categorale ziekenhuizen namen tot de jaren zestig in aantal toe, waarna een lichte terugval ontstond. Het totaal aantal ziekenhuizen is daardoor tot 1959/1960 gegroeid om vervolgens grotendeels onder invloed van het afnemend aantal algemene ziekenhuizen te dalen. Grafiek A.1.1. toont de 3 hoofdgroepen in relatie tot het totaal aantal. Bij het beoordelen van deze gegevens moet rekening worden gehouden met het feit dat de volgende inrichtingen buiten beschouwing zijn gebleven: - algemene ziekenhuizen - categorale ziekenhuizen - academische ziekenhuizen Het aantal algemene ziekenhuizen is de laatste 30 jaar voortdurend gedaald ondanks een bevolkingstoename in diezelfde 30 jaar van ± 10 miljoen naar de huidige ± 14 miljoen. In tabel A.1.1. is het overzicht van alle ziekenhuizen vanaf 1953 weergegeven en onderverdeeld in 3 hoofdgroepen: 1 - de militaire hospitalen 2 - de psychiatrische inrichtingen 3 - de sanatoria voor tuberculosepatiënten.

17

In een aantal overzichten werden de neuroseklinieken eveneens buiten beschouwing gelaten. Dit uitsluiten is overeenkomstig "de overzichten van de gegevens van ziekenhuizen in Neder­ land", uitgegeven door de Geneeskundige Hoofdinspectie (GHI) namens het Ministerie, (3.) Ten aanzien van de militaire hospitalen werden uitzonderingen gemaakt indien de daar opgeno­ men burgerpatiënten van belang waren voor het bepalen van de rayongrootte van ziekenhuizen. Het betrof hier het Marinehospitaal te Overveen en de Militaire hospitalen te Utrecht, Doorn en Den Haag. Na 1978 gaf de GHI geen overzichten meer uit. Het Nationaal Ziekenhuisinstituut nam dit in samenwerking met GHI en CBS over. (4.)

Tabel A.l.1. Het aantal ziekenhuizen vanaf 1953. jaar

algemene ziekenhuizen

categorale ziekenhuizen

academische ziekenhuizen

totaal

53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63

220 220 221 219 219 217 219 215 213 213 212

39 41 42 43 44 47 51 55 55 48 47

5 5 5 6 6 6 6 6 6 6 6

264 266 268 268 269 270 276 276 274 267 265

64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74

208 204 207 207 203 202 197 198 198 196 192

46 52 52 52 47 47 48 49 47 44 45

6 7 7 9 9 9 9 9 9 9 9

260 263 266 268 259 258 254 256 254 249 246

75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85

192 188 184 181 179 176 172 169 167 157 151

46 42 43 48 48 46 48 48 48 47 46

9 8 7 8 8 8 7 7 7 7 7

247 238 234 237 235 230 226 224 222 211 204

bronnen: (3) (4) Bij de bronnen voor tabel A.l.1. dienen nog enkele kanttekeningen te worden gemaakt. De overzichten van de gegevens van ziekenhuizen van de GHI gelden op 31 december van het betreffende jaar, terwijl de basisgegevens van het NZI voor de instellingen van intramurale zorg de stand per 1 januari weergeven. Het overzicht van de GHI van 1978 dient dus overeen te komen met de basisgegevens van het NZI 1979 met korrektie voor die instellingen, waarvan de erkenning per 31 december of verviel of op 18

300

- \ ^ \

alle ziekenhuizen

250

\._ V

200

-A

N

algemene ziekenhuizen

150 .

100 c
N '3

categorale ziekenhuizen

JZ

£ 50

x

'N

—/

\.

« c (0

academische ziekenhuizen

co

1953

1963

1973

1983

-♦jaar

GrafiekA.il Het aantal ziekenhuizen van 1953

1 januari erkend werd met verdere doorwerking in alle andere gegevens. Zo zijn de totalen voor bedden, patiënten en verpleegdagen in de staten 1 en 2 van de NZIbasisgegevens 01.01.79 geheel gelijk aan tabel 26 van de overzichten van gegevens van ziekenhuizen 1978 van de GHI. De laatste jaren ontstaan ten opzichte van de vroegere uitgangspunten van de GHI enquête enkele afwijkingen; dat geldt vooral bij het aantal instellingen. Deze afwijkingen zijn een gevolg van bepaalde uitgangspunten in statistische bewerking door het NZI en het CBS tav. instellingen/ziekenhuizen. Beide instanties bepalen jaarlijks het aantal instellingen naar gemeentelijke indeling, terwijl de GHI tot 1979 het aantal erkenningen als ziekenhuis hanteerde voor het vaststellen van het aantal ziekenhuizen. Het komt voor dat een fusie van 2 ziekenhuizen, gelegen in 2 verschillende gemeenten, door het Ministerie als één erkenning en dus als één ziekenhuis wordt beschouwd, terwijl het NZI en het CBS 2 instellingen registreren. In tabel A.l.1. - het aantal ziekenhuizen vanaf 1953 - werd tot en met 1978 de visie van de GHI 19

(aantal erkenningen) aangehouden per 31-12. Daarna werd uitgegaan van het aantal instellingen volgens NZI/CBS, maar vanuit de stand per 31-12 van dat betreffende jaar. Het aantal erkenningen kan dus wat lager zijn. Het komt echter ook voor dat de instelling al gesloten is maar dat de erkenning nog niet is ingetrokken. De NZI/CBS-gegevens vermelden dan toch nog de instelling. Daarnaast werden de in de NZI/CBS genoemde aantallen categorale instellingen gekorrigeerd omdat de GHI sanatoria uitsloot en het NZI/CBS sanatoria onder de categorale ziekenhuizen rekenen. Het dalen van het aantal algemene ziekenhuizen ontstaat door 2 processen: 1. ziekenhuizen worden gesloten of als inrichting van bestemming veranderd. 2. ziekenhuizen worden samengevoegd/gefuseerd. In het eerste geval vervallen met het intrekken van de erkenning als algemeen ziekenhuis de daarbij behorende bedden. In de situatie van een samenvoeging of fusie worden de aantallen erkende bedden niet samengevoegd maar wordt bij de nieuwe erkenning een ander (veelal lager) beddenaantal vastgesteld. Men zou kunnen spreken van het direkt en indirekt opheffen van bedden cq. ziekenhuizen.

Tabel A.l.2. Het aantal algemene ziekenhuizen vanaf 1953.

jaar

aantal

index

jaar

aantal

index

1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960

220 220 221 219 219 217 219 215

1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 0.99 1.00 0.98

198 198 196 192 192 188 184

1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970

213 213 212 208 204 207 207 203 202 197

0.97 0.97 0.96 0.95 0.93 0.94 0.94 0.92 0.92 0.90

1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980

176

0.90 0.90 0.89 0.87 0.87 0.85 0.84 0.82 0.81 0.80

1981 1982 1983 1984 1985

172 169 167 157 151

0.78 0.77 0.76 0.71 0.69

181 179

bronnen: (3) (4)

De daling bedroeg voor de algemene ziekenhuizen in ruim dertig jaar in totaal ca. 29%. Het verdwijnen van een ziekenhuis houdt dus niet in dat daarmee per definitie ook de bedden zijn opgeheven. Bij het overzicht van het aantal algemene ziekenhuizen dient dus het aantal erkende bedden te worden betrokken. Tabel A.l.3. toont de totalen aan bedden inklusief couveuses, kinderbedden en wiegen voor zieke zuigelingen; de totale "erkende" beddenkapaciteiten van alle algemene ziekenhuizen.

Tabel A.l.3. Het aantal bedden in algemene ziekenhuizen vanaf 1953.

jaar

aantal

index

jaar

aantal

index

1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960

37.372 38.350 39.474 39.920 41.275 42.326 43.461 44.994

1.00 1.03 1.06 1.07 1.10 1.13 1.16 1.20

1970

55.878

1.50

1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969

45.842 46.501 47.353 48.325 49.668 51.175 52.040 53.593 54.736

1.23 1.24 1.27 1.29 1.33 1.38 1.39 1.43 1.46

1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980

57.614 58.633 58.979 58.954 59.683 59.109 58.855 58.647 58.273 58.018

1.54 1.57 1.58 1.58 1.60 1.58 1.57 1.57 1.56 1.55

1981 1982 1983 1984 1985

54.675 55.440 55.352 55.120 54.837

1.46 1.48 1.48 1.47 1.47

totaal bedden en wiegen 60.000 -

/

'V.

/'

50.000 _ /

■

'

/

•

/

40.000 _

/

bedden

/ /'

/

30.000 .

20.000 _

c

wiegen gezonde zuigelingen


-o o

♦ 1953

1963

1973

1983

—*~ jaar

grafiek A.1.2. Het aantal bedden en wiegen gezonde zuigelingen in algemene ziekenhuizen vanaf 1953. 21

bedden 1.50.

1.00algemene "'---. ziekenhuizen

0.50. x
1953

1963

1973

1983

■»-jaar grafiek A.l.3. Index aantal bedden - aantal algemene ziekenhuizen Samenvatting Het dalend aantal algemene ziekenhuizen ging samen met een sterk stijgend aantal bedden. Dergelijke tegengestelde tendenzen houden per definitie omvangrijke ziekenhuisbouw in, want er moet voor bedden worden bijgebouwd bij een steeds lager aantal algemene ziekenhuizen.

22

A.2. HET VESTIGEN VAN ALGEMENE ZIEKENHUIZEN

Naast het sluiten, van bestemming veranderen en fuseren van ziekenhuizen werden ook nieuwe ziekenhuizen opgericht; opgericht in de strikte betekenis van het woord. Het erkennen van een ander type ziekenhuis als algemeen ziekenhuis wordt beschreven onder A.5.

Tabel A.2.1. De opgerichte algemene ziekenhuizen

1949 1951 1952

1953

1954 1956 1959 1963 1966 1967 1968

1970 1985

Rotterdam Overveen Drachten Wassenaar Oostkapelle Zevenbergen

Clara Ziekenhuis

Hilversum

Zonnestraal Jan van Goyenkliniek

Amsterdam Lage Vuursche Terneuzen Dokkum Amsterdam Brunssum Geleen Rotterdam Tilburg Amsterdam Amsterdam Alphen aan de Rijn Amstelveen Stadskanaal Delfzijl Lelystad

Prinses Beatrixoord Ikazia Ziekenhuis Maria Ziekenhuis Lucas Ziekenhuis Ziekenhuis A'dam Noord

(* = later weer opgeheven) Van deze 23 opgerichte ziekenhuizen werd later ongeveer éénkwart weer opgeheven. bronnen: (3) (4) (38) Vanuit de jaren vijftig is het beddenaantal een belangrijke indicator en is daarom voor de opgerichte ziekenhuizen vastgelegd in tabel A.2.2. De toename in het beddenaantal geeft indikaties over de ontwikkeling van een algemeen ziekenhuis. Vanaf 1953 zijn gespecificeerde gegevens van algemene ziekenhuizen via de overzichten van het

23

Tabel A.2.2. De beddenaantallen van de opgerichte ziekenhuizen.

53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71

72 73 74 75 76 77 78 79 80 81

82 83

Rotterdam Clara

125 125 193 195 195 294 294 289 295 330 366 366 367 366 363 363 582 573 578 572 580 576 576 576 576 576 570 570 555 568 568

Overveen

30 37 37 40 45 45 25 35 35 35 35 35 45 55 60 60 159 159 159 159 121 159 126 121 135 135 159 159 159 159 159

Drachten

68 66 132 136 167 167 167 236 236 244 244 244 256 285 285 301 301 301 305 305 305 305 305 305 350 305 305 305 305 305 305

Wassenaar

80 80 54 58 93 93 93 91 91

Oostkapelle

105 105 110 90 90 90

Hilversum Zonnestraal

262 262 246 296 315 340 360 344 357 367 376 362 360 356 394 401 398 398 361 361 361 349 351 351 362 363 378 354 348 348 346

Amsterdam J.v.Q.

30 30 30 30 30 30 30 36 35 35 35

L.Vuursche

60 60 60 60 60 60 60

Terneuzen

72 72 149 149 149 149 149 149 149 149 149 149 149 149 149 149 149 146 149 146 146 149 149 149 149 149 146 146 135 136 136

Dokkum

113 116 117 136 136 136 136 136 136 136 136 136 136 136 138 138 138 132 135 138 138 138 138 132 132 132 132 132

Amsterdam Beatr. Oord

Zevenbergen Brunssum Geleen

48 56 56 56 61 63 63 66 66 66 66 66 66 75 79 75 75 75 75 75

37 45 46 60 136 192 235 235 235 257 257 257 257 247 257 260 260 260 260 260 260 260 260 259 259 221 226 228 175 177 187 197 191 191 226 226 286 286 286 286 266 286 286 286 286 288 270 274 274

Rotterdam Ikazia Tilburg Maria Amsterdam Lucas

231 254 368 381 381 381 381 381 381 381 381 381 381 383 383 383 383 383 361 341 355 364 364 365 403 420 436 436 430 430 430 427 427 425 425 425 193 377 474 474 474 474 474 500 513 513 513 513 413 419 419 419 517 517

Amsterdam ZAN

207 207 196 196 196 196 196 196 196 196 196 196 196 199 199 174 175 175

Alphen a/d Rijn

125 126 142 142 142 142 142 142 142 142 142 142 142 142 142 142

Amstelveen

164 146 146 146 146 146 159 164 146 146 252 252 252 235 254 245

Stadskanaal

193 193 193 193 195 195 193 193 195 195 195 192 192 192 192 192

Delfzijl

176 176 176 176 176 176 176 176 176 174 174 174 176 176

Lelystad

234 234

bronnen: (3) (4)

Per 1983 de tabel beëindigd vanwege o.a. de fusies van Terneuzen en Hilversum. Tabel A.2.2. geeft de gelegenheid om over de opgerichte ziekenhuizen een aantal opmerkingen te maken. De ziekenhuizen, in de jaren vijftig opgericht, beginnen met kleine beddenaantallen, zij groeien vervolgens, vooral afhankelijk van de vestigingsplaats, uit tot basis-, centrum- of topziekenhuis. Is de vestigingsplaats echter van geringe betekenis dan is de levensduur beperkt en sluiten zij zoals in hoofdstuk A.6. zal worden beschreven. Zodra de vestigingsplaats van voldoende grootte is, bereiken deze ziekenhuizen een omvang van minimaal 150 bedden. In een aantal gevallen is de groei spectaculair, zoals bijvoorbeeld bij het Clara Ziekenhuis te Rotterdam: in 1949 opgericht met 49 bedden, in 1969 - twintig jaar later - uitgegroeid tot bijna 600 bedden. Ziekenhuizen, opgericht in de jaren zestig, startten echter met minstens 150 bedden of meer (8 ziekenhuizen met gemiddeld ruim 200 bedden, zie tabel A.2.2.: Geleen tot en met Stadskanaal). Dat was een betere basis want geen van die ziekenhuizen werd weer gesloten. Samenvatting: De belangrijkste faktoren voor het blijvend gevestigd zijn van nieuwe ziekenhuizen waren de bevolkingstoename en de planologische ontwikkelingen. 24

A.3. DE FUSIES TUSSEN ALGEMENE ZIEKENHUIZEN

Een fusie - aldus Können (5) in "Beleidsalternatieven bij fusies van ziekenhuizen" - is een juridisch gebeuren waarbij de beschikkingsmacht over het merendeel van de patiënt - en nietpatiënt gebonden funkties wordt afgestaan aan een rechtspersoon die hetzij gelijktijdig de beschikkingsmacht over tenminste één ander ziekenhuis ontvangt hetzij deze reeds bezit. In veel gevallen wordt bij fusies gesproken over samenvoegingen en worden beide begripen wisselend gebruikt. Een samenvoeging echter is, (aldus Können) een organisatorisch geheel. De eerste fusies zijn aan het einde van de jaren zestig ontstaan en vinden tot op heden nog steeds plaats. Aan fusies liggen motieven ten grondslag van uiteenlopende aard en strekkingen. Fusies hebben vaak ingrijpende invloed op ziekenhuisbouw. A .3.1. Het aantal fusies. In deze paragraaf worden de fusies tussen een algemeen en een ander type ziekenhuis buiten beschouwing gelaten omdat het aantal fusies gering is en buiten het kader van het onderzoek valt. Voor het jaar waarin de fusie plaatsvond werd uitgegaan van de vermelding in officiële publikaties, te weten "de overzichten van gegevens van ziekenhuizen in Nederland", uitgegeven door de Geneeskundige Hoofdinspektie namens het Ministerie voor de periode 1953 tot en met 1978 (3). Vanaf 1979 werden de NZI-publikaties "instellingen van intramurale gezondheidszorg basisgegevens" gebruikt (4). De officiële gegevens uit deze publikaties wijken soms af van de werkelijke fusiejaren, omdat het omzetten van twee of meer erkenningen in één nieuwe erkenning als algemeen ziekenhuis de nodige administratieve procedures moet doorlopen bij het Ministerie. Tabel A.3.1. geeft het overzicht van de fusies tussen algemene ziekenhuizen van 1957 tot en met 1983 met de daarbij behorende beddenaantallen.

OVERZICHT FUSIES MET BIJBEHORENDE BEDDENAANTALLEN 1957 t/m 1983 1960

_L_L

1970

I I

1980

_L_L

-l_L

331

]

I

332 331

y 78

7B

B

\ .

y y

373 3

436 436 24 124

347 323 329

y «_^y15T-\ 160

352 f 352

347 353

V

398 238 298

593

520

248

246

256

289

234

234

556

556

556

y

V 714

710 71'

435 435

\ 935 /

149

341 341 /

lesl Dinnangastrwis » categorie

745

26

/ ~

936

I

I

J—I

I

I

1970 I I

I

I

J

330 223 390

I

I

1980 I I

I

I

I

346 " S ^ S55 236 / " ' 390

"s "s 330 346

\_ 525

y

223 236

\ . 555 y

143 127

\

170 160 422

202

\ 354 354 152_/

373 373 152 152

\ . 525 y

r«

J-

297 297

\

102 'J02

211 214 214

922

935 935

413

940 940

f 22ï

930 950

f

27

Können (6) gebruikt als fusiedatum de dag waarop volgens fusie-kontrakten de exploitatie werd overgedragen. Ook een personele unie tussen besturen werd als fusie-bepalend beschouwd. Hierdoor treden afwijkingen op ten opzichte van de officiële erkenningen van het Ministerie. In de publikaties van Können komen ook de fusies met categorale ziekenhuizen voor. Er bestaat een grote diversiteit in de fusies tussen algemene ziekenhuizen. Een aantal fusies vindt plaats tussen redelijk gelijkwaardige ziekenhuizen, daarnaast zijn er een aantal fusies waarbij grote verschillen in omvang en funkties zijn aan te wijzen. In die situaties hebben fusies veel weg van inlijving. Diversiteit is er ook in het aantal ziekenhuizen dat bij één fusie is betrokken. Oorspronkelijk von­ den fusies altijd plaats tussen twee ziekenhuizen, maar in de jaren zeventig begonnen ook drie­ voudige fusies te ontstaan. Een fusie tussen vier of meer ziekenhuizen komt voor. Het aantal fusies tussen algemene ziekenhuizen bedroeg eind 1983 in totaal 41. In de tabel zijn ook de meervoudige fusies zichtbaar. Grafiek A 3.1. toont de41 fusies in tijd gezien. In het over­ zicht (tabel A.3.1.) is ook te zien of een ziekenhuis meerdere malen bij een fusie werd betrokken (bijvoorbeeld Culemborg - Tiel).

n

n n nnn

nDod a

1960

1970

1980

— ► jaar grafiek A.3.1. Het aantal fusies per jaar.

A.3.2. De motieven bij fusies. Bij fusies spelen verschillende motieven een rol: 1. het aantal bedden 2. het handhaven van de kontinuïteit 3. het beheersen van kosten 4. het vergroten van de kwaliteit van de medische dienstverlening 5. de invloed van de overheid 6. de bouwplannen De strekking en het "gewicht" van deze motieven waren in veel fusies zeer verschillend. Können toonde dat aan in zijn rekonstruktie van lO.fusies (6). Eigen onderzoek aan de hand van jaar­ verslagen van algemene ziekenhuizen bevestigt dit beeld. Bij een aantal fusies ontbraken één of meer motieven. Soms domineerden bepaalde motieven zeer sterk. Het exact bepalen van de invloed van elk of van een beperkt aantal motieven is niet goed mogelijk omdat zij zowel zeer uiteenlopend van aard zijn als niet eenvoudig meetbaar. De behoefte of

28

noodzaak om te bouwen laat zich bijvoorbeeld moeilijk meten/vergelijken met de wens naar schaalvergroting/verbreding in het medisch handelen. Ook de onderlinge afhankelijkheid of wisselwerking tussen de verschillende motieven voor een fusie zijn niet eenvoudig in te schatten. Oorzaak, katalysator en/of gevolg wisselen hier elkaar af. Het handhaven van de kontinuïteit was vaak een motief bij kleinere ziekenhuizen. Hiervoor wordt verwezen naar tabel A.3.1. "Overzicht met bijbehorende beddenaantallen 1959 t/m 1983", waarin meerdere fusies tussen kleine ziekenhuizen zijn te vinden. Een voorbeeld daarvan is Culemborg: 2 kleine ziekenhuizen, minder dan 100 bedden elk, fuseerden in 1970, maar de patiëntenstroom bleef dalen en uiteindelijk ging men op in het ziekenhuis in Tiel. 4 Kleine ziekenhuizen zijn dan via drie fusies gekomen tot 1 (nieuw) ziekenhuis van ruim 300 bedden. Vaak was dit niet het enige motief. Invloeden van de medische staf (om over meer mogelijkheden in het medisch handelen te kunnen beschikken), slechte behuizing en invloed van de overheid speelden evengoed een rol. De invloed van de overheid is bij fusies aanzienlijk zoals uit de verslagen van de toenmalige zie­ kenhuiscommissie (58) en het huidige College voor Ziekenhuisvoorzieningen kan worden opge­ maakt. (88). Medische staven hebben tijdens diverse fusieprocessen een duidelijke rol gespeeld. In een aantal gevallen zijn zij de initiatiefnemer geweest. De vorming van maatschappen over meerdere zieken­ huizen heen zal hierbij ongetwijfeld een rol hebben gespeeld. A .3.3. Het beddenaantal bij fusies. De beddenaantallen van de afzonderlijke bij een fusie betrokken ziekenhuizen tezamen zijn over het algemeen hoger dan de beddenaantallen van de ziekenhuizen na een fusie. Het vaststellen van het lagere beddenaantal heeft altijd een grote rol gespeeld in fusieprocessen. Het is echter nooit het belangrijkste motief geweest omdat er, los van een fusie, andere methoden zijn om tot het sa­ neren van bedden te kunnen komen. Een bekend voorbeeld is de "package deal" uit 1982. Deze deal hield in het laten vervallen van het plan Gardeniers (arbitraire sluiting van ziekenhuizen) in ruil voor het afstoten van overkomplete bedden bij alle ziekenhuizen, om de landelijk gedefinieerde overkapaciteit te verminderen. Daarnaast zijn er voorbeelden aan te geven waarbij in een gezondheidsregio de algemene zieken­ huizen onderling tot afspraken komen over de beddenaantallen (bijvoorbeeld Rotterdam in 1981). In dit laatste geval is dus sprake van een sanering van bedden op een enigszins vrijwillige basis. In het geheel gezien kan men stellen dat naarmate de fusieprocessen later zijn gedateerd in het eind van de jaren zeventig, begin jaren tachtig de beddenaantallen na een fusie steeds lager zijn. Fusies hebben steeds sterker in het beddenaantal sanerend gewerkt. Dit zal ook steeds lager worden gezien de ontwikkelingen in opnamen en verpleegdagen en het daaruit voortvloeiende overheidsbeleid ten aanzien van de beddennormering. A.3.4. De nieuwbouw in samenhang met fusies. De meeste fusies hebben geleid tot nieuwbouw, maar andersom stellen is ook mogelijk: om voor nieuwbouw in aanmerking te komen fuseerde men. In de 10 onderzochte fusiegevallen van Können speelde de behoefte aan gebouwen een overheer­ sende rol. In drie gevallen werd de rol als katalyserend beschreven. De tabel A.3.1. "Overzicht van fusies" werd met de bouwjaren aangevuld door in die situaties dat van volledige nieuwbouw of vervangende nieuwbouw op één van de bestaande lokaties sprake was met een merk en jaartal te geven. De te verwachten nieuwbouw na 1983 werd eveneens gemerkt. Het totaal aantal fusies met daar­ op volgende nieuwbouw is overduidelijk. In A.3.2. bleek dat een uiteenlopend aantal motieven bij fusies een rol heeft gespeeld; vrijwel al­ tijd in volledige nieuwbouw uitmondend. Het is niet ondenkbaar dat een aantal motieven oneigenlijk werd toegepast. Bijvoorbeeld alleen toestemming voor nieuwbouw als er beddenvermindering zou plaatsvinden. Zo is er eens een fu­ sie ontbonden toen bleek dat nieuwbouw niet zou plaatsvinden (Den Haag). 29

OVERZICHT FUSIES MET BIJBEHORENDE BEDDENAANTALLEN 1957 l/m 1983 1960

1970

I

4_L

I

1980

_1_L

J__L

I

I

I

I

637 648 643

Almelo

/ 331

332 331

Warnsveld

/

Hoorn

373 3 308 299 29 5

436

iTiel

f

436

Dordrecht

124 124

Gouda Woerden 347 323

329

Vlissingen

iöT^_ Harlingen

'" ' " ISO

1B0

V 352 Z'

Den Helder

20B 206

Goes/

3S2 347 353 169 163

y

398 Ï98 £96

J

Zierikzee

i

Venlo 593

520 768

246

246

256

269

234

234

274

274

245

245

195

195

768 768

y

Venlo Zaanstad

V 435 435

Bussum T Laren » Naarden

\ 935 /

936

341 341

«• /

Alkmaar Terneuzen m

d » l binnangastnun

Amsterdam

Nijmegen

»

1970

1960

J

J

L 330

346

223

236

390

390

135

135

330 346

\ 555" /~

\_ 525 f

223 £36

\_ 555 f

170

422

160

L

9 9 X

136

\

161

297 /

202

297_

\ 354 354

,^_y 373 373 152 152

\_ 525 / "

f. 297

297

102

102

211

214214

Samenvatting: Fusies zijn zeer bepalend geweest voor het huidige patroon van algemene ziekenhuizen en heb­ ben katalyserend gewerkt t.a.v. veel nieuwbouw. De "evenwichtigheid" van dat patroon komt nog later aan de orde.

31

A.4. DE NIEUWBOUW VAN ALGEMENE ZIEKENHUIZEN

I n de afgelopen 30 jaar werd er ten behoeve van de algemene ziekenhuizen in Nederland veel ge­ bouwd. Om dit in beeld te brengen werd voor elk algemeen ziekenhuis het bouwjaar bepaald. A.4.1. Het begrip bouwjaar Onder het bouwjaar van een algemeen ziekenhuis wordt verstaan "het jaar waarin het grootste gedeelte van het gebouwenkompleks in gebruik werd genomen". Deze definitie wordt ook door het Nationaal Ziekenhuis Instituut gebruikt. Er doen zich bij het bepalen van bouwjaren verschillende problemen voor. Het eerste probleem is dat het voor oudere ziekenhuizen (gesticht vóór 1940-1945) vaak niet eenvoudig is om een bouwjaar te bepalen, omdat aan deze oude ziekenhuizen zoveel is bijgebouwd; grote en kleine uitbreidingen, afgewisseld met perioden waarin niets gebeurde. Ook is in vrij veel gevallen het eerste, als ziekenhuis gestichte deel, een ondergeschikt bouwdeel van het gehele kompleks geworden. Daarnaast voldoet vaak geen enkele uitbreiding aan de om­ schrijving "het grootste gedeelte". Tracht men dan toch een bouwjaar vast te stellen door de vele bouwjaren van een ziekenhuis meer gedetailleerd te beoordelen dan is de konklusie arbitrair. Men kan immers niet zomaar m2's vloer­ oppervlakken, aantal gebouwen en verschillende bouwjaren "mengen" tot één rekenkundig ge­ middelde. Het zijn overwegend oude kompleksen van grotendeels vóór 1940-1945. Het is dan niet interessant of het bouwjaar bijvoorbeeld "gemiddeld" 1923 of 1939 is. Daarnaast daalt het aantal ziekenhuizen van vóór 1940-1945 zeer snel: 1971 1981 1991

87 ziekenhuizen 49 ziekenhuizen ±21 ziekenhuizen

Op een totaal van vermoedelijk 150-160 ziekenhuizen in 1991. De oude ziekenhuizen van vóór 1940-1945 zijn om bovenstaande redenen dan ook in dit hoofdstuk buiten beschouwing geble­ ven. A.4.2. De lokaties Een tweede probleem bij de bepaling van bouwjaren is het gegeven dat men in een aantal geval­ len over één ziekenhuiserkenning beschikt maar het ziekenhuiskompleks werkt op twee, soms drie lokaties (1). Door fusies zijn ziekenhuizen samengegaan en veelal in afwachting van de realisering van geza­ menlijke nieuwbouwplannen is er één erkenning als ziekenhuis afgegeven voor in wezen meerde­ re als ziekenhuis funktionerende eenheden. In dergelijke situaties kan beter worden uitgegaan van de bouwjaren van de lokaties dan van een "gemiddeld" bouwjaar. Men kan namelijk in het geval van een fusie van een middelgroot ziekenhuis uit bijvoorbeeld 1960 en een klein ziekenhuis uit 1930 moeilijk één bouwjaar vaststellen. Het hier gebezigde cijfermateriaal gaat dan ook uit van het aantal ziekenhuizen als lokatie en niet van het aantal erkende ziekenhuizen. Er bestaan daarnaast nog andere verschillen met de bekende statistische bronnen. NZI en CBS bepalen jaarlijks het aantal instellingen naar gemeentelijke indelingen. Het komt voor dat een fusie tussen drie ziekenhuizen (waarvan er twee in dezelfde gemeente liggen) één erkenning, door het Ministe­ rie van Volksgezondheid en Milieuhygiëne, als ziekenhuis kent, het NZI c.q. CBS vervolgens vaststellen dat er twee instellingen zijn en dat voor deze studie betreffende de bouwjaren wordt uitgegaan van drie lokaties. Zo zijn er (als voorbeeld) voor 1981 183 lokaties vast te stellen, waarbij het NZI in haar publikatie (4) vermeldt dat er 176 instellingen zijn en er vermoedelijk 168 erkenningen als ziekenhuis zijn uitgegeven. Vermoedelijk omdat intrekking van oude erkenningen en afgifte van nieuwe exact op 1 januari 1981 dienden te zijn afgewerkt om statistisch te worden meegenomen, terwijl de registratie als één instelling al vaak een feit was. 32

A.4.3. Het gemiddeld bouwjaar In grafiek A.4.1. zijn voor de lokaties van na 1945 de bouwjaren weergegeven (43 ziekenhuizen hebben een bouwjaar vóór 1940-1945). Het aantal ziekenhuizen met een bouwjaar uit het eind van de jaren zestig - begin jaren zeventig is opvallend.

15. 10.

v

2 N

1

5

A/

CO

i

1950 •jaar

1

1955

l

\A

i

i

\ \ /r

^r^

\ 1—

1960 1965 1970 1975 1980 1985

grafiek A.4.1. De bouwjaren van algemene ziekenhuizen in 1984

Ook de ziekenhuisbouwstop in 1973 tekent zich goed af. Het effekt van die ziekenhuisbouwstop werd natuurlijk pas enkele jaren later zichtbaar, omdat op het moment van de invoering van be­ doelde bouwstop een aantal ziekenhuizen al in aanbouw was. 1977 was dan ook een dieptepunt. Bijna alle ziekenhuizen na 1945 zijn in één bouwfase gemaakt in tegenstelling tot de oudere zie­ kenhuizen die vaak zijn "samengesteld" uit diverse bouwjaren. De toevoegingen aan de na­ oorlogse ziekenhuizen zijn vrijwel altijd van ondergeschikte betekenis. Tabel A.4.1. De bouwjaren van algemene ziekenhuizen in 1984. totaal voor aantal 1940 lokaties

GRONINGEN FRIESLAND DRENTE OVERIJSSEL GELDERLAND UTRECHT N-HOLLAND Z-HOLLAND ZEELAND BRABANT LIMBURG

45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 E

5 6 5 16 18 13 33 35 9 23 10

3

2

6 2 2

3

6

2

2

1 1 2 2 3 2 3

6

9

10 6

10 11 7

4

6

4

1) Almelo 2) Harderwijk najaar 1984 gestart, 1987gereed. bronnen: -jaarverslagen ziekenhuizen - publikaties tijdschriften - BKZ enquête

33

Uit tabel A.4.1. "de bouwjaren van algemene ziekenhuizen in 1984" kan worden berekend dat de na-oorlogse ziekenhuizen (132 van de 175 lokaties) gemiddeld in dat jaar ruim 16 jaar oud zijn. In 1981 was dat ± 14,5 jaar. Tussen beide jaren is dus te weinig gebouwd om het nivo van 1981 te handhaven. Ten opzichte van omringende landen is het nivo uitstekend. In Engeland was in 1975 slechts een kwart van alle ziekenhuizen na de oorlog gebouwd. (8). In Nederland geldt globaal de omgekeerde situatie: een kwart van de algemene ziekenhuizen is van voor de oorlog. Tabel A.4.2. De gemiddelde leeftijd van na-oorlogse algemene ziekenhuizen

1981

± 14,5 jaar

1984

± 16,3 jaar

1991

± 19 jaar

Samenvatting: Het goede nivo, of zo men wil spreken van de jonge leeftijd van de na-oorlogse ziekenhuizen zal met het huidige bouwbeleid niet gehandhaafd kunnen worden. Een verschijnsel waarop door het College voor Ziekenhuisvoorzieningen bij voortduring de waarschuwende vinger wordt gelegd.

34

A.5. HET WIJZIGEN VAN ANDERE TYPEN ZIEKENHUIZEN IN ALGEMENE ZIEKENHUIZEN

Door veranderingen in de gezondheidszorg werden meerdere typen ziekenhuizen gedwongen om te zien naar andere sectoren o.a. naar de sector van de algemene ziekenhuizen. De sanatoria voor tuberculose behoren tot die typen ziekenhuizen. A.5.1. De sanatoria De sterftecijfers ten gevolge van tuberculose zijn vanaf de Ie wereldoorlog sterk gedaald. Na een tijdelijke onderbreking door de 2e wereldoorlog is vanaf 1960 het sterftecijfer per 10.000 van de gemiddelde bevolking dichtbij het nulpunt komen te liggen. Bijgevoegde grafiek geeft daarvan een overzicht.

1900 1910 - jaar

1920

1930

1940

1950

1960 1970

grafiek A.5.1. Sterfte t.g.v. tuberculose per 10.000 van de gemiddelde bevolking van 1910 t/m 1972 Bron (20)

TabelA.5.1. Morbiditeit, absolute cijfers, ten gevolge van tuberculose (afgerond)

1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956

17.500 16.100 14.900 13.900 12.700 10.200 8.800 7.700

1960 1965 1970 1975 1976

5.800 3.800 2.600 2.200 2.100

35

De daling van het sterftecijfer betekende niet automatisch dat de ontwikkeling in het aantal op­ namen een gelijk patroon gaf. Er bleek dat hier een vertraging optrad. Dat de leegstand zich snel ontwikkelde bleek wel uit de berekeningen van Russchen (9): in 5 jaar tijd ongeveer één-derde bedden teveel, waarbij men dan nog de nodige zeer ruime reserves had ingebouwd. Het cijferma­ teriaal uit diverse rapporten gaf op bepaalde momenten een 2 maal hoger aantal bedden aan dan waaraan behoefte was. Met behulp van enquêtes door de betrokken ziekenhuisorganisaties - de Stichting het Nederlands Ziekenhuiswezen en de Vereniging van Katholieke Ziekenhuizen - werd getracht een overzicht te verkrijgen van alle sanatoria. Men slaagde er niet in om een geheel, alle sanatoria omvattend, overzicht samen te stellen. De problemen lagen in onderling strijdige of ontbrekende gegevens en het al of niet erkend zijn door de "N.S.V!' (16). Daarnaast waren er diverse afwijkingen in beddenaantallen t.o.v. het Geneeskundig Jaarboek. Sanatoria waren trouwens geen streng gescheiden type inrichting. Naast tientallen sanatoria kwamen vele kombinaties voor in de zin van een sanatorium als afdeling bij een algemeen zieken­ huis. Ook diverse academische ziekenhuizen (Groningen, Utrecht, Leiden) kenden een sanatori­ umafdeling. Vier psychiatrische inrichtingen in Amersfoort, Den Dolder, Poortugaal en Vught beschikten over een t.b.c.-afdeling, evenals twee militaire hospitalen in Assen en Amersfoort. Beerschoten te Bilthoven nam zelfs, zeer specialistisch, alleen patiënten met chronische t.b.coogaandoeningen op. Sanatoria hebben zich niet allen gewend tot de sektor algemene ziekenhuizen maar ook tot ande­ re sektoren in de intramurale gezondheidszorg. Indien men het overzicht van de sanatoria (ruim 55) uit bijvoorbeeld 1960 nagaat dan herkent men vele namen van inrichtingen die heden actief zijn in de sektoren van verpleeghuizen en kinderrevalidatie. Diverse categorale klinieken zijn uit sanatoria voortgekomen. Het zoeken naar oplossingen voor het leegstandsprobleem van de sanatoriumbedden werd de besturen en direkties van de betrokken sanatoria niet gemakkelijk gemaakt. Op verzoeken voor een ziekenhuiserkenning bleef een antwoord vaak uit en als er een reaktie was dan kwam een ziekenhuiserkenning voor het opnemen van ziekenfondspatiënten na vele moeiza­ me onderhandelingen tot stand. Vanuit het overheidsbeleid gezien was dat begrijpelijk. Veel sa­ natoria waren gesitueerd in gebieden waar een onvoldoende aanbod van patiënten was om een er­ kenning als algemeen ziekenhuis zinvol te maken. A.5.2. De overige ziekenhuizen. Naast sanatoria zijn diverse andere typen ziekenhuizen overgegaan naar de groep algemene zie­ kenhuizen, bijvoorbeeld kraamklinieken. Het bereft echter ondergeschikte aantallen. Ze zijn daarom buiten de studie gehouden. Samenvatting: Het wijzigen van sanatoria in algemene ziekenhuizen t.g.v. wijzigingen in de morbiditeit is van ondergeschikte betekenis gebleven, doordat de lokaties gesitueerd waren in te dun bevolkte gebieden.

36

A.6. HET SLUITEN VAN ALGEMENE ZIEKENHUIZEN

In dit hoofdstuk vindt de registratie plaats van de direkte sluitingen van ziekenhuizen waarbij dus de bedden vervallen. De samenvoegingen/fusies worden onder A.3 vermeld. In tabel A.6.1. zijn alle gesloten ziekenhuizen naar sluitingsjaar gerangschikt met vermelding van de daarbij behorende beddenaantallen.

TabelA.ó.L De algemene ziekenhuizen gesloten in de periode 1953 t/m 1983 met de bijbehorende aantallen bedden. 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 Oisterwijk Leiden Zon new. Roermond

79 - 34 34 9 10 10

St. Oedenrode

32 32 25

Millingena/dR.

26 26 26

Geertruidenb. 26 26 26 22 Etten Bemmel

Oost kapel Ie Zevenbergen Hilversum Ge

31 31 32 32 32 18 20 20 20 20

105 105 110 90 90 90 -

-

- 37 45 46

44 44 44 44 42 42 44

Oenekamp

34 29 29 30 29 29 29

Lage Vuursche

60 60 60 60 60 60 60

Lobith

' 20 20 19 19 10 20 13 13

Winschoten en Terborg

68 63 53 40 44 41 42 42

Uden

41 43 43 43 43 43 43 39

Vught

47 4 0 4 0 4 0 4 0 4 0 3 8 3 8

Wassenaar

80 56 56 58 93 93 91 91 91

Steenbergen

54 46 46 46 46 46 46 46 46 36

Dongen

30 30 28 28 30 29 30 25 25 25

Delden

39 39 39 47 47 77 77 77 54 54

'

's-Hertogenposch .

85 85 85 105 105 105 105 110 110 110

Haaksbergen

24 24 23 23 23 24 24 24 24 24 29

Raaite

57 57 57 57 57 43 43 45 52 52 30

Doesburg

35 35 35 35 35 25 25 25 25 24 24

Eibergen

31 31 30 30 30 29 29 29 29 29 29

Amsterdam Sp

42 42 42 42 42 42 42 42 42 42 42

Amsterdam JvG Didam BussumGe

-

- 30 30 30 30 30 33 36 35 35 35

67 67 51 59 59 60 60 60 53 50 50 50 333333333333333333333333

Grave

23 23 23 25 25 25 25 34 36 36 36 36 34

Schijndel

46 46 46 39 39 42 42 36 36 36 36 34 35 41

Krommenie

22 22 17 17 17 20 20 20 20 20 20 20 20 20

Wormerveer

42 33 33 33 33 33 35 35 31 31 31 3? 35 34

Zierikzee

33 33 33 33 34 31 31 31 31 31 31 31 31 31

Zaltbommel

24 24 24 27

3030505050505050505050

Amsterdam NZ 201 198 136 136 152 140 140 140 140 140 140 140 140 140 140 140 160 160 160 Den Haag Vo Amsterdam Be Enkhuizen Amsterdam Dy

142 142 142 142 142 142 142 142 142 142 142 142 142 142 142 142 160 160 160 160 160 160 160 160 -

- -48 56 56 56 61 63 66 66 66 66 66 66 66 75 75 75 75 75 75 75 75 75

92 93 94 94 94 113 113 113 113 113 113 113 107 109 109 111111111111111111111111111 -

Horn

-

24 24 3 0 3 0 3 0 3 0 3 0 3 0 X 3 6 50 5 0 5 0 5 0 5 0 5 0 5 0 5 0 5 0 5 0

36 36

363636

414141413030303030

DenHaagHS

54 54 54 53 53 83 97 112 112 113 115 115 119 119 119 111111111111111111111111

Horst

75 75 75 75 75 75 84 ,84 84 84 102 102 102 102 102 102 132 140 132 132 132 132 132 132 132 140 140

90 90 111111

Lochem

36 36 36 36 36 36 48 48 48 48 48 48 48 48 48 48 73 73 73 73 73 73 73 73 73 57 57

bronnen: (3) (4)

37

Kenmerkend voor deze ziekenhuizen was het lage beddenaantal en de situering in dorpen of klei­ ne steden. Toename in beddenomvang was dus niet mogelijk. Het medisch nivo was duidelijk on­ der het gemiddelde want er ontbraken veelal één of meer basisspecialismen. De bezetting per spe­ cialisme was ook meestal niet meer dan door één specialist; met alle problemen van bezettings­ graad en bereikbaarheid. Het percentage bezette bedden was laag (zie tabel A.6.2. en grafiek A.6.I.). Vaak moest men ingeval van komplikaties en/of afwezigheid van een specialist een beroep doen op een groter (stads)-ziekenhuis.

Tabel A.6.2. De bezettingsgraad van algemene ziekenhuizen in 1960 naar beddenaantal. beddenaantal van het algemeen ziekenhuis

bezettingsgraad van de bedden

< 25 25 t/m 49 50 t/m 74 75 t/m 100 101 t/m 124 125 t/m 249 250 t/m 374 375 t/m 499 500 t/m 749 > 750

53,5 70,9 76,2 81,3 82,6 89,7 90,2 90,6 91,4 84,7

Gemiddeld

88,3

bron: (3) Daarbij bracht het toenemend autobezit een grotere mobiliteit met zich mee waardoor de oriën­ tering van patiënten op stadsziekenhuizen kon toenemen.

,

100% _

50% _

ƒ

,

(

jrf

#

t

i n

r

i

1

' 1

1

1

nc\r\

Af\r\

cnr»

cr\r\

bedden

grafiek A.6.1. De bezettingsgraad van algemene ziekenhuizen in I960 naar klasse grootte. 38

I -7nn

I

1 anr\

nnr»

Grafiek A.6.2. laat zien dat de sluitingen tot 1970 veelvuldig zijn om daarna sterk af te nemen.

c

5-

rüüL. 53

58

63

Jk 68

niiiii 73

78

m 83

-»- jaar grafiek A.6.2. Het aantal gesloten ziekenhuizen per jaar

Onder hoofdstuk "A.3. fusie etc!' is al gebleken dat juist na 1970 het aantal ziekenhuizen vermin­ derde door fusies en minder door direkte sluitingen. Samenvatting: Het sluiten van te kleine ziekenhuizen werd veroorzaakt door een te klein "achterland" waardoor groei en ontwikkeling onvoldoende mogelijk waren alsook door een duidelijk overheidsbeleid dat uitbreidingsplannen afwees en technische verbeteringen weigerde toe te staan.

A.7. DEBEDRIJFSVLOEROPPERVLAKKEN VAN ALGEMENE ZIEKENHUIZEN.

A.7.1. De ontwikkeling van het totaal oppervlak. De bedrijfsoppervlakken van ziekenhuizen hebben een sterke ontwikkeling doorgemaakt. Was het ziekenhuis oorspronkelijk grotendeels gericht op het verplegen, inmiddels is het een gebouw/kompleks geworden, waarin onderzoek en behandeling een aanzienlijk deel van het be­ drij fsoppervlak in beslag nemen. Een programma van eisen voor een algemeen ziekenhuis omvat heden ten dage meer m2's ten behoeve van onderzoek en behandeling dan voor de gehele verple­ ging. Querido (10) beschrijft dat aan het einde van de 19e eeuw het oppervlak ten dienste van de verpleging t.o.v. onderzoek en behandeling ongeveer 10:1 bedroeg. De studie van Murken (11) over de ontwikkeling van de duitse algemene ziekenhuizen in de 19e eeuw illustreert dat met vele afbeeldingen. Algemene ziekenhuizen die rond 1960 gebouwd werden kenden globaal een oppervlakte verhou­ ding voor verpleging t.o.v. onderzoek en behandeling van ongeveer 2:1, zoals uit de dokumentaties van het Bouwcentrum kan worden afgeleid (12). Studies van Nicolaï (13) bevestigen deze cij­ fers. Het zal duidelijk zijn dat eerder genoemde ziekenhuizen uit 1960 nu niet meer in die verhou­ ding van 2:1 funktioneren. Inmiddels is er ver- en aangebouwd en zijn diverse funkties in geheel andere verhoudingen t.o.v. elkaar komen te staan. Een globale (met de nadruk op globaal) verhouding in hoofdfunkties tussen ziekenhuizen uit 1960 en 1980 is aangegeven in tabel A.7.1.

39

Tabel A.7.1. Vergelijking gemiddelde verdeling per m1 per bed in hoofdfunkties tussen algemene ziekenhuizen ± I960 t/m ± 1980.

kode

benaming

± 1960 in m2

± 1980 in m2

10

patiënten huisvesting (verpleging)

22

27

20

onderzoek

6

14

30

behandeling

3

7

40

paramedische diensten

2

7

50

beheer en opleiding personeelsakkommodatie

5

4

civiele diensten

7

6

1

1

8

10

60 co

71 1 " O erkplaatsen CD

74/f ■£ oofdverkeer en techniek ra co

180

CD Q.

± 54 m2

totaal

± 76 m=

70 54 50 _

■o CD

30

27 patiëntenhuisvesting

J2

E

22

CO

14 onderzoek 10 hoofdverkeer

CÖ

; 7 behandeling

1960 -►jaar

1980

grafiek A.7.1. De toename in m"s bedrijfsvloeroppervlak in algemene ziekenhuizen per funktiegroep. V.d. Ban (14) heeft een onderzoek uitgevoerd naar de bedrijfsvloeroppervlak ken van algemene ziekenhuizen elders in Europa en konkludeerde dat de toenmalige nederlandse normen met 74, 76 en 78 mVbed aan de krappe kant waren. 40

De Scandinavische landen met Engeland en Duitsland iagen daar duidelijk boven. De variatie was groot: van 70 m2 tot boven de 120 m Vbed ten opzichte van de gemiddelde nederlandse norm van 76 m Vbed. A.7.2. De toename van het aantal m"s bedrijfsvloeroppervlak per bed. De oppervlakten van 14 ziekenhuizen, gebouwd eind jaren vijftig begin jaren zestig, worden sa­ mengevat in tabel A.7.2. De vermelde oppervlakten zijn de bruto (d.w.z. buitenwerks gemeten) bedrijfsvloeroppervlakten van alle bouwlagen exklusief zolders en kelders, welke niet funktioneel ten dienste stonden van een ziekenhuis. Ook de huisvesting voor personeel/religieuzen werd buiten beschouwing gelaten. In de bovengenoemde periode werden ongeveer 20 ziekenhuizen gebouwd. Tabel A.7.2. Het bedrijfsvloeroppervlak van 14 ziekenhuizen in de grootte-klassen 100-400 bedden, bouwjaar ± 1960 in mVbed. bouwjaar

plaats

aantal bedden aanl

m2/bed

1961

Harlingen

120

1960

Hulst

147 180

49,9 58,2 65,0 46,6 53,8 57,3 53,3 56,5 60,3 52,1 47,3 51,2 53,0 61,0 54,7

1959

Brunssum

1963

Den Helder

190

1959

Breda

210

1956

Deventer

218

1960

Gorinchem

236

1954

Hengelo

246

1961

Oss

255

1963

Leiden

304

1957

Amersfoort

325

1960

Almelo

359

1960

Den Haag

368

1957

Helmond

382

Gemiddeld: (m2's zijn exclusief bron: 02)

personeelshuisvesting).

Een aantal ziekenhuizen bevond zich nog onder of rond de 50 mVbed, maar bij die ziekenhuizen ontbraken dan ook één of meer funkties. In één situatie zelfs een polikliniek. Bij een aantal ande­ re ziekenhuizen waren er geen voorzieningen voor geestelijke en culturele aspekten. Indien men voor de ontbrekende funkties korrekties aanbrengt dan kan worden gesteld dat de minimum bedrij fsoppervlakte van een algemeen ziekenhuis rond de jaren zestig ± 50 mVbed was. Bij de ziekenhuizen met de grootste oppervlakten (>60 mVbed) viel op dat veel m2's voor niet specifieke ziekenhuisfunkties waren aangewend zoals magazijnen en wasserij of dat terreinomstandigheden aanleiding waren voor een belangrijk groter oppervlak. Hiervoor korrekties aanbrengend kan de bovengrens op 60 mVbed worden gesteld. Samengevat waren de, rond de jaren zestig nieuw gebouwde ziekenhuizen 50-60 m Vbed groot en daarbij ging het beddenaantal de 400 niet te boven, d.w.z. dat het in de huidige begrippen het basis- en/of centrumziekenhuizen waren. Op de begrippen basis-, centrumziekenhuizen en het stijgende aantal bedden per algemeen ziekenhuis wordt later nog teruggekomen. De normen (rond de jaren tachtig) voor basis- en centrumziekenhuizen waren respektievehjk 74 en 76 m Vbed. Een toename in ± 20 jaar tijd van ongeveer 55 m2 naar 75 m2, dat wil zeggen bijna 40%. 41

Daarbij moet nog aangetekend worden dat in de jaren zeventig een aanzienlijk aantal ziekenhui­ zen nieuw heeft gebouwd boven de eerder genoemde normen.

1954 1964 -•> jaar grafiek A.7.2. De bedrijf soppervlakken van 47 nieuw gebouwde ziekenhuizen in mVbed (1954 t/m 1974)

42

1974

Tabel A.7.3. betreffende 47 nieuwgebouwde ziekenhuizen is een voortzetting van tabel A.7.2. Een grafische weergave van deze oppervlakten geeft duidelijk aan dat het aantal m2's/bed stijgt (grafiek A.7.2.). Uitgezonderd een enkel klein ziekenhuis klom de ondergrens van ongeveer 50 mVbed naar bijna 70 mVbed in het begin van de zeventiger jaren. Enkele ziekenhuizen zijn dan al boven de 80 m2 uitgekomen. De variatie blijft groot. De gegevens voor deze voortzetting wer­ den ontleend aan NZI publikaties (13) (15) (17) (18). Zij omvatten ruim 40% van alle in de perio­ de van 1963 tot en met 1974 nieuw gebouwde ziekenhuizen. Tabel A. 7.3. Het bedrijfsoppervlak van 47 nieuw gebouwde algemene ziekenhuizen in de periode 1954 1974inmVbed. m2/bedexklusief personeelshuisvesting

jaar

1954 1956 1957 1959 1960

1961 1963 1946 1965 1966 1967 1968

1969

1970 1971

1972

1973 1974

Hengelo Deventer Jo Amersfoort Li Helmond Brunssum Breda Diac. Almelo Pr. J. Gorinchem Hulst Den Haag R.K. Harlingen PC Oss Leiden Diac. Den Helder Tegelen Doetinchem W. Rotterdam Ik Tilburg M Hoorn WT Waalwijk Delft ONG Sliedrecht Amstelveen Heerlen Amersfoort E Amsterdam A Delfzijl Drachten Rotterdam C1. Hoogeveen Umuiden Zwolle We Haarlem El Den Haag Le Dordrecht Geldrop Heemstede Zwolle So Delft B Leidschendam Eindhoven Oosterhout Deventer St. G Harlingen Den Bosch Warnsveld Apeldoorn L

56,5 57,3 47,3 61,0 65,0 53,8 51,2 53,3 58,2 53,0 49,9 60,3 52,1 46,6 63,4 58,1 52,2 78,8 62,1 71,6 62,9 67,6 50,1 68,2 69,9 63,6 69,6 65,5 66,9 68,9 83,8 76,0 69,1 86,8 71,7 76,1 69,1 72,1 71,3 75,4 92,2 84,9 71,0 63,2 90,9 77,1 76,6

De oppervlakken zijn op het moment van ingebruikname. bron: (13) (15) (17) (18) 43

Uit de tabel bedrijfsoppervlakken van de 47 nieuwgebouwde ziekenhuizen blijkt dat er een ver­ band bestaat tussen het aantal mVbed en het bouwjaar. Daarnaast bestaat er ook een relatie tussen het beddenaantal en het aantal m2's dat per bed nood­ zakelijk wordt geacht. Wheeler (19) publiceerde oppervlakte-analyses inklusief de gerealiseerde uitbreidingen van bijna 110 amerikaanse ziekenhuizen. De spreiding ten aanzien van het beddenaantal was daarbij groot: 103 -1154 bedden. Drie ziekenhuizen werden uit de grafiek uitgesloten wegens een extreem groot oppervlak per bed. Ook de ziekenhuizen kleiner dan 150 bedden werden niet meer vermeld. Het beeld van de reste­ rende 97 ziekenhuizen is in grafiek A.7.3. te zien. De konklusie uit deze grafiek is dat naarmate het beddental toeneemt de ondergrens voor een mi­ nimum bedrijfsoppervlak oploopt. Ten aanzien van een maximaal oppervlak zijn geen konklusies te trekken. De analysemethode van Wheeler komt niet geheel overeen met de in Nederland gebruikelijke wijze van meten. Die verschillen zijn nu niet relevant omdat de relatie aantal bed­ den - oppervlakte wordt aangegeven.

800. 700. 600.

•

t

•

' « " : ,:.

•'. •

500.

. ;

*

• •

> •

•

•

••

•

:

400.

T3 CD

«■e

'

«"& (0 03

SFG = 0,093 m*

f 200 bedden

i

i

300

400

500

i

600

grafiek A.7.3. Het bedrijfsvloeroppervlak van 97 amerikaanse ziekenhuizen in SFG

44

■ 700

■ 800

Hieronder nog enkele voorbeelden van het voortdurend toenemen van het bedrij fsopperv lak. Het eerste voorbeeld betreft een ziekenhuis in Tilburg gedurende de periode 1929 -1980. (Inmid­ dels werd dit ziekenhuis in 1982 op een andere lokatie geheel nieuw gebouwd.)

G

\

1929

G

u^

^

1930-1939

1970-1980

bron: (22)

45

Het tweede voorbeeld is een ziekenhuis in Nijmegen dat vanaf 1926, dus bijna 60 jaar nog steeds op deze lokatie is gehuisvest.

1926

1986 325 m

bron: (23) (24)

46

Nog een ander voorbeeld is het ziekenhuis in Uppsala, Zweden over een periode van ruim 100 jaar. Tabel A.7.4. Overzicht van het aantal m1 gebouw en het aantal bedden van het akademisch ziekenhuis te Uppsala (Zweden) van 1867-1982. bouwjaar

aantal bedden

m3 gebouw

ma/l

1867

171

25.000

1905

298

40.000

146 134

1924

585

150.000

256

1937

750

215.000

287

1947

850

255.000

300

1950

900

290.000

322

1965

1150

435.000

378

1971

1365

745.000

546

1982

1750

1.250.000

714

bron: (25) (26)

900714

700-

// 546/

500-

/ 322 ^ / 3 7 8

300.

250

>>

287 "300

134 1867

i

ianc

i 100/

ifto-7

11 -tntzf ï

-lOCC

1 1QQ1

— jaar grafiek A.7.4. De toename in m '/bed van het ziekenhuis te Uppsala (Zweden) A.7.3. De oppervlakte analyses van algemene ziekenhuizen. Bij' het beoordelen en analyseren van bouwplannen maakt men vaak gebruik van oppervlakteanalyses om zo te komen tot hanteerbare normen en maatstaven. In 1952 maakte van Oppen (27) een eerste indeling voor algemene ziekenhuizen. De oppervlakteanalyse werd door van Oppen als volgt ingedeeld.

47

Benaming 1. Beheer en administratie a. direktie en bestuur b. administratie c. sociale zorg d. medische bibliotheek 2. diagnostiek en behandeling a. operatie-afdeling b. verloskamers c. röntgen diagnostiek d. röntgen therapie e. radium therapie f. fysische therapie g. laboratoriumruimte en dierenstallen h. basaal metabolisme i. elektro cardiografie j . bloedtransfusie k. apotheek 1. arbeidstherapie m. E.H.B.O. n. privé behandelkamers voor medici o. wachtkamers 3. Opname afdeling 4. Poliklinieken a. behandelruimten b. administratie c. routine-laboratorium d. wachtruimten

7. Ekonomische afdelingen a. keukenafdeling b. linnen en wasserij-afdeling c. magazijn en provisie 8. Technische afdelingen a. energievoorziening b. werkplaatsen c. desinfektie d. verbrandingsruimten e. overige technische ruimten 9. Mortuarium en sektiekamers (met uit­ zondering van het pathologisch anato­ misch laboratorium). 10. Hoofdcirculatie-ruimten 11. Geestelijke en culturele verzorging 12. Onderwijs 13. Toegevoegde diensten a. akkommodatie bezoekers b. overdekte parkeerruimte c. open parkeerruimte d. overige diensten e. garage f. overdekte rijwielbewaarplaatsen Totale netto bebouwde oppervlakte

5. Verpleegeenheden 6. Akkommodatie personeel Daarnaast werden analyses onderscheiden in m3's, kosten en inventaris. Een schaal 1:200 achtte men juist en men registreerde slechts de netto m2's d.w.z. binnen de wanden gemeten. Woningbouwachtige "sporen" waren nog zichtbaar want de vaste kasten werden bijvoorbeeld nog afgetrokken. De daarop volgende methodiek werd opgesteld door de Stichting Studie- en Beoordelingsraad Ziekenhuisbouw (SSBZ) en door het Bouwcentrum gepubliceerd in 1957 (12). Hierbij ging men nu van de brutomaten uit, omdat zowel het advies-centrum van Rijksgebouwendienst als het Bouwcentrum zelf, de methode van de nettomaten van Van Oppen te bewerkelijk achtten. De in­ deling week af van die van Van Oppem Zo werd de opnameafdeling aan diagnostiek en behande­ ling toegevoegd evenals de poliklinieken. Om praktische redenen koos men voor de bruto oppervlaktebepaling per afdeling. Slechts voor de verpleegafdelingen ging men over tot het analyseren van afmetingen van vertrekken zelf. In de interpretatie van gangen en hallen maakte men onderscheid in enerzijds hoofdverkeer en anderzijds in afdelingsverkeer (verkeersruimten die als onderdeel van een afdeling slechts dienen om de ruimten van die afdeling met elkaar te verbinden). Trappen en liften behoorden tot het hoofdverkeer. Kelders en zolders die niet funktioneel in gebruik waren bleven buiten beschou­ wing. Ook de personeelshuisvesting werd buiten de oppervlakteanalyse gehouden. Het bo­ venstaande onderscheid in verkeersruimten wordt ook heden nog in analyses als zodanig ge­ bruikt. Het schema van de SSBZ zag er als volgt uit. 48

Schema voor de uitvoering van de oppervlakte analyse van algemene ziekenhuizen volgens de SSBZ

Omschrijving

Directie en administratie directie administratie sociale zorg med. bibliotheek Diagnostiek en behandeling opname-af d. polikliniek operatie-af d. verloskamers radio.af d. fys.-therap.afd. (incl. arb.therapie) diagnost.en therap. afd. niet begrepen onder at/m f(B.M.,E.K.G. enz) bloedtransfusieafd. (incl. bloedbank) privé behandel­ kamers alg. lab. (incl. stallen, excl. afd. laboratoria2) pathol.-anat.-lab. apotheek sauna radio-actieve isotopen-afdeling Verpleegafdellngen interne af d\ chirurg, afd. gynaecol. afd. obstetr. afd. infect ie-afd. afd. keel-, neusen oorziekten dermatol. afd. neurol. afd. besmett. ziekt. zuigelingenafd. orthopaed. afd. urologische afd. long-afd. kinderafd. geriatr. afd. klasse-afdeling tussen klasse-af d. herstellenden polio-afdeling -beademing bufferafdeling enz.

Omschrijving

4

Accommodatie personeel (excl. huisvesting) 5 Economische afd. a keukenafd. ö linnen- en wasserij-afd. c magazijn en provisie d reserve 6 Technische afd. a energie­ voorziening b werkplaatsen c desinfectie d verbrand-ruimten e overige techn. ruimten 7 Mortuarium en sectiekamers (met uitz. y. path.-anat.'lab.) 8 Geestelijke en culturele verzorging 9 Onderwijs 10 Hoofdverkeersruimten 11 Toegevoegde diensten a accomm. bezoekers b parkeerruimte c overige diensten d garages e. rijwielbewaar pi; / centrale badinr.

Totaal 12 Huisv. personeel 13 Huisv. rustend personeel 14 Zolders 15 Schuilkelders

49

Nicolaï (13) publiceerde in 1969 een voorstel om de methode van SSBZ te verfijnen. Terecht wees hij op het te grove onderscheid in afdelingen en stelde een indeling in funktie/funktiegroepen voor. Een illustratief voorbeeld daarvoor was een afnamelaboratorium. Gesitueerd in een polikliniek werd het volgens de methode SSBZ aan de polikliniek toegerekend, maar in het geval dat het an­ nex of in een laboratorium was gesitueerd werd het aan het oppervlak van dat laboratorium toe­ gevoegd. Door dit soort interpretatie-verschillen nam de vergelijkende waarde van de verschillen­ de oppervlakte analyses af. Het voorstel voor funktiegroepen van Nicolaï was volgens tabel A.7.5.

Tabel A J. 5. Overzicht van funktiegroepen voor oppervlakken analyses volgens Nicolaï. nr. hoofdgroep

nr.

functiegroep

10

verpleging

11 12 13 14 15 16 19

algemene verpleegeenheid kinderafdeling kraamafdeling klasse psychiatrie-neurologie intensive care rest verpleegfunctie

20

medische kern

21 22 23 24 25 26 29

opname röntgendiagnostiek operatiekamers recovery verloskamers sterilisatie klinisch-chemisch laboratorium

30

kernverzorging

31 32 33 34 35 36 37 38 39

beheer administratie bezoek keuken linnen werkplaatsen en huishoudelijke dienst energie magazijnen archieven

130 kerntotaal ( = 10 + 20 + 30) 40

hoofdverkeer

-

50

polikliniek

51 52

poliklinische O.K.-sfeer overige poliklinieken

60

variërende medische diensten

61 62 63 64 65 66 67 68

pathofysiologie fysische therapie en revalidatie radiotherapie radio-isotopenlaboratorium speciale laboratoria apotheek mortuarium nachtdienst

70

medische kennis

71 72 73

stafaccommodatie artsen-onderwijs zuster-onderwijs

80

variërende verzorging

81 82 83 84 85 86 89

personeelsaccommodatie geestelijke en sociale zorg beddencentrale wasserij mechanische ventilatie speciale technische ruimten reserveruimten

180 ziekenhuis-totaal ( = 10 + 20 + 30 + 40 + 50 + 60 + 70 + 80) 90

50

secundair bouw­ volume

—

In december 1971 bepaalde het Ministerie van Volksgezondheid en Milieuhygiëne dat bij het in­ dienen van ontwerpen, oppervlakte- en inhouds-analyses dienden te worden bijgevoegd volgens "Bijlage I". Aan de meer verfijnde methode van Nicolaï was men voorbijgegaan. De hoofdinde­ ling was nog kompakter dan die van het SSBZ.

Tabel A.7.6. De indeling van oppervlakte analyses volgens Vomil ("Bijlage I") bijlage I 1. Oppervlakte analyse De bruto oppervlakte dient gesplitst te zijn in:

7.

mortuarium

1.

direktie en administratie

8.

geestelijke en culturele verzorging

2.

diagnostiek en behandeling

9.

onderwijsafdeling

3.

verpleegeenheden

10.

hoofdverkeersruimte

4.

akkommodatie personeel

11.

toegevoegde diensten

5.

ekonomische afdeling

12.

personeelshuisvesting

6.

technische afdeling

Het voorstel van Nicolaï werd in diverse publikaties van het NZI voortgezet. Zo publiceerde het NZI (17) in 1971 oppervlakte studies van algemene ziekenhuizen. Ook de "kostenanalyse ziekenhuisbouw" was op de bovenbeschreven methode gebaseerd. Er fungeerden dus 2 analysemethoden naast elkaar: (SSBZ) = Vomil en NZI = Nicolaï Enige jaren later voerde Vomil en belangrijke wijziging door. In de gewenste formulieren verzocht men nu om oppervlakte analyses waarin een geheel andere indeling werd vastgesteld. Het vermelden van netto-bruto verhoudingen werd een eis. Voor het vergroten van het inzicht in normen en waarden was dit zeker een verbetering, maar een relatie naar de achterliggende periode kan alleen gelegd worden ten kosten van veel omrekenwerk en interpretaties. De indeling is de volgende: Tabel A.7.7. Gespecificeerde indeling in oppervlakte analyses volgens Vomil. 1. Patiëntenhuisvesting .1 opname .2 algemene verpleegafdelingen .3 special care .4 kinderafdeling .5 kraamafdeling .6 psychiatrische afdeling .7 gemeenschapsruimten (bezoek) .8 maatschappij voorzieningen 2. Onderzoek .1 spreekuurafdeling (polikliniek) .2 algemeen orgaan funktieonderzoek .3 röntgendiagnostiek .4 radio-isotopen laboratorium .5 stafakkommodatie

51

3. Behandeling . .1 radiotherapie .2 traumatologie .3 poliklinische operatie afdeling .4 klinische operatie afdeling .5 verlosafdeling .6 nierdialyse .7 fysiotherapie .8 psychiatrische dagbehandeling 4. Paramedische zorg .1 centrale sterilisatie .2 apotheek .3 klinisch-chemisch/hematologisch laboratorium .4 bakteriologisch/serologisch laboratorium .5 pathologisch-anatomisch laboratorium/sektieafdeling .6 mortuarium .7 overige laboratoria 5. Beheer en opleiding .1 beheer en bestuur .2 receptie administratie .3 archief .4 centrale medische registratie .5 opleiding artsen .6 opleiding personeel 6. Civiele- en technische diensten .1 centrale keuken .2 linnenverzorging .3 huishoudelijke dienst .4 magazijn .5 beddencentrale .6 werkplaatsen technische dienst 7. Personeelsvoorzieningen .1 eetzaal .2 rekreatie .3 beschikbaarheidsdienst .4 overige centrale voorzieningen 8. Reserve

r

9. Subtotaal 10. Technische installaties 11. Verkeer 12. Konstruktie 13. Totaaloppervlak

Vrij snel daarna ging het NZI in haar publikaties op dezelfde methodiek over: o.a. "kostenbe­ heersing" (112) en "Bouwvolume-budgettering algemene ziekenhuizen" van Siebesma (35). In deze studie zal van bovenstaande analyse-methode gebruik worden gemaakt. Samenvatting De bedrijfsvloeroppervlakken van ziekenhuizen zijn in de afgelopen decennia duidelijk toege­ nomen vooral ten dienste van onderzoek en behandeling. Er blijkt een relatie te zijn met het bed­ denaantal, vooral ten aanzien van het minimum oppervlak. Op de stagnering in de toename van het bedrijfsoppervlak wordt later teruggekomen alsmede op het feit dat te krappe huisvesting be­ lemmerend kan werken op het noodzakelijke voortdurende aanpassingsvermogen dat ziekenhuiskompleksen per definitie dienen te bezitten.

52

A.8. HET UITBREIDEN EN WIJZIGEN IN ALGEMENE ZIEKENHUIZEN In dit hoofdstuk wordt de omvang en de typologie geregistreerd van de uitbreidingen c.q. wijzi­ gen in de bouwkundige en technische aspekten van algemene ziekenhuizen. Allereerst wordt het bouwvolume c.q. het toegestane bouwplafond besproken. Daarna vindt een beschrijving plaats van de ontwikkeling van een aantal belangrijke funkties; gevolgd door een onderzoek naar de geaardheid van de bouwplannen dwz. voor welke ziekenhuisfunkties deze bouwplannen werden ontwikkeld. Afgesloten wordt met een totaaloverzicht van het aantal plannen. A.8.1. Het bouwvolume van algemene ziekenhuizen. Het bouwvolume en de daarbij behorende overheidsmaatregelen hebben vanaf de Tweede We­ reldoorlog een grote invloed gehad op de bouw van ziekenhuizen. Dit hoofdstuk behandelt het bouwvolume op zich. Het beleid van de overheid rond dit bouwvolume komt later nog aan de orde. •' A.8.1.1. Het begrip bouwvolume. Omdat het bouwvolume soms ook bouwplafond werd genoemd en in de loop der tijd aan wisse­ lende interpretaties onderhevig is geweest, is het noodzakelijk om hier nader op in.te gaan. Het is tevens van belang daarbij de afgeleide gevolgen ervan in deze studie te betrekken. Direkt na de Tweede Wereldoorlog werd de gehele bouwwereld beheerst door het Ministerie van Wederopbouw en Volkshuisvesting door middel van een strak beleid in het verlenen van bouw­ vergunningen. Het was dus dit Ministerie dat voor de algemene ziekenhuizen de mate van bouwkundige- en technische expansie (en herstel) bepaalde. Al zeer snel bleek dat er door diverse beleidsvragen adviezen van het Ministerie van Sociale Zaken en Volksgezondheid noodzakelijk waren. In de praktijk betekende dit het advies van de Geneeskundig Hoofdinspektie van de Volksgezondheid. [Coördinatie tussen beide Ministeries leidde tot een vorm van beleid dat inhield dat eerst Sociale Zaken/Volksgezondheid de noodzaak van een bouwplan diende te onderschrij­ ven waarna Wederopbouw/Volkshuisvesting besliste over het vrijgeven van een deel van een "bouwvolume". Dat deel was dan nog streekgebonden per sektor en naar omvang van het projekt. Die koördinatie werd al in 1947 gevormd doordat de Minister van Sociale Zaken en Volksge­ zondheid een Ziekenhuiskommissie instelde. De ziekenhuiskommissie kreeg tot taak te adviseren in beleidsvraagstukken voor de Volksgezondheid. Een sub-kommissie werd belast met de advisering over de bouwplannen. Het beheersen van het bouwvolume voor de Volksgezondheid heeft dus mede bijgedragen aan het ontstaan van de Ziekenhuiskommissie. Het totaal aan verleende bouwvergunningen vormde het bouwvolume voor de volksgezondheid. Het was onderdeel van een landelijk bouwplafond voor alle gebouwen. De omvang van dat bouwvolume voor de gehele Volksgezondheid (inklusief zwembaden en wijkgebouwen) was van de volgende "dimensie": Overdruk: bouwvolume Jaar 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953

toegestaan

gerealiseerd

f f f f f f f

f f f f f f f

3.000.000 6.000.000 10.000.000 14.000.000 20.000.000 20.000.000 28.000.000

2.000.000 6.000.000 10.000.000 16.000.000 22.000.000 25.000.000 28.000.000

53

uit GHI overzicht. 1954 1955

37.000.000 37.000.000

35.000.000 39.000.000

Na een aantal jaren werd het hele stelsel van landelij ke bouwvergunningen losgelaten en daarmee verdween het bouwvolume uit de Volksgezondheid. A .8.1.2. Bouwstop - bouwplafond De kostenontwikkelingen in de gezondheidszorg begonnen zich in de zeventiger jaren zodanig expansief te ontwikkelen dat de roep om kostenbeheersing steeds sterker werd. Eén van de mid­ delen was om de investeringen te beperken. Van overheidszijde werd ingegrepen door het afkon­ digen van een bouwstop. Vervolgens werden bouwwerken voor de volksgezondheid sterk vertraagd uitgevoerd. Daarmee keerde het bouwplafond na ongeveer 20 jaar weer terug. De hoogte van de bouwproduktie werd in 1975 aan een maximum gebonden. De hoogte van dat "bouwplafond" verliep als in onderstaande tabel. Tabel A.8.2. Het bouwplafond voor instellingen in de intramurale gezondheidszorg in miljoenen guldens. 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986

500 500 550 585 600 575 605 637 550 610 570 540

bron: (53) (54) Men behoeft er geen inflatie-cijfers vanaf 1975 op na te slaan om vast te stellen dat de toename van het bouwplafond daar duidelijk bij achterbleef. In de eerste vijfjaar van dit bouwvolume bleef de bouwproduktie binnen het gestelde maximum. Daarna kwamen lichte overschrijdingen voor. De bouwkosten als investeringskomponent zijn niet direkt vergelijkbaar met het totaal van de investeringen in de gezondheidszorg omdat een aanzienlijk deel van het totale investeringspakket geen direkte relatie heeft met bouwprogram­ ma's. In hoofdstuk A.10. wordt dieper op de diverse investeringsprogramma's ingegaan.

54

De relatie tussen bouwplafond en de gerealiseerde bouwproduktie werd samengevat in tabel A.8.3. Tabel A.8.3. Het bouwplafond en de bouwproduktie in miljoenen guldens.

1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986

bouwplafond

bouwproduktie

500 500 550 585 600 575 605 637,5 550 610 570 540

384 497 495 596 595 594 610 652 475 450 630 587

Bron: (53) (88)

De komende jaren bedraagt het voorgenomen bouwplafond ca. 550 miljoen voor de gehele intra­ murale gezondheidszorg.Daar wordt in het kader van de exploitatieverlagende initiatieven (EVI projekten) nog eens 100 miljoen per jaar aan toegevoegd, voor een periode van 5 jaar (motie Lansink) (100)

700 600

^7

,=-^^i;...^5-,*i'^ \ \ ,•-—;.'^--. bouwproduktie ' \•' .' • bouwplafond

500 400

/ bouwproduktie

o c ES

t 75 77 -► jaar

79

81

83

85

grafiek A.8.1. De relatie tussen bouwplafond en bouwproduktie. Tabel A.8.4. Het voorgenomen bouwplafond voor instellingen in de intramurale gezondheidszorg in miljoenen guldens. motie Lansink* 1986 1987 1988 1989 1990

540 550 550 550 550

100 100 100 100 100

55

* Men schat in dat van dit budget van in totaal 500 miljoen in 1985 nog geen gebruik wordt gemaakt en dat de verdeling gelijkmatig zal plaats vinden. Bij het Ministerie en het College voor Ziekenhuisvoorzieningen gaat men van de veronderstelling uit dat als de bouwproduktie op A wordt gesteld daardoor de totale investering 2 x A zal zijn. De­ ze opvatting ontstaat doordat de bouwkosten als basiskosten worden beschouwd in het totaal van de investeringskosten. De overzichten waren ingedeeld volgens bijlage III van Vomil.

1. Bouwkosten 1. bouwkundige voorzieningen 2. werktuigkundige voorzieningen 3. elektrotechnische voorzieningen 4. diverse technische voorzieningen 5. vaste inrichtingen 6. terreinvoorzieningen 7. overige kosten 8. direktiekosten subtotaal 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

= A

Inventaris Rente tijdens de bouw Aanloopkosten Bedrijfskapitaal • Onvoorzien totale werk Loon-en prijsstijgingen Onderbezettingsverliezen subtotaal

9. Grondkosten 10. Personele huisvesting totaal 11. Totaal investeringskosten

...

= 2A

Post 1 Bouwkosten, met specifikaties in 8 hoofdgroepen was dus de "bouwproduktie" per projekt en het totaal van post 11 was de investeringsomvang. Het is niet eenvoudig deze verhouding van 1:2 altijd goed te motiveren, laat staan te beheersen. In de posten "rente tijdens de bouw" (nr. 3) en bijvoorbeeld 7 en 8 respektievelijk "loon- en prijsstijgingen" tijdens het uitvoeringsproces en "onderbezettingen" zijn moeilijk of nauwelijks te beïnvloeden faktoren; in wezen omstandig­ heden waaraan een opdrachtgever niet kan ontkomen. De beheersing van de investeringen via bouwprocessen is dan ook wisselend per categorie. Op de strekking van deze beheersingsmogelijkheden wordt later nog teruggekomen.

56

De laatste jaren wordt van een enigszins andere indeling gebruik gemaakt. Deze gewijzigde andere indeling heeft geen invloed op de zeer ruime interpretatie dat post 1. de helft van de totale investering uitmaakt. 0. Grondkosten 1. Bouwkosten 1 bouwkundige voorzieningen . 2 werktuigkundige voorzieningen 3 electrotechnische voorzieningen 4 vaste inrichtingen 5 terreinvoorzieningen

2. 3. 4. -5. 6. 7.

bijkomende kosten inventaris directiekosten rente tijdens de bouw onvoorzien totale werk startkosten totale investeringskosten

A.8.2. De uitbreidingen op afdelingsnivo. De uitbreidingen in ziekenhuizen kunnen meer gedetailleerd worden geregistreerd door op afde­ lingsnivo de ontwikkelingen van de afgelopen jaren te volgen. Onderstaand zijn enkele voorbeelden bijeengebracht: Laboratoria: De tabel A.8.7. "Het aantal laboratoria tot en met 1978" kent 5 kolommen voor 3 soorten laboratoria: Van geen laboratorium tot het trio: - het klinisch chemisch-hematologisch laboratorium - het pathologisch-anatomisch laboratorium en - het bakteriologisch-serologisch laboratorium. Een kombinatie van laboratoria zonder een kilinisch chemisch-hematologisch laboratorium komt niet voor. De toename naar een steeds uitgebreider samenspel van laboratoria per algemeen ziekenhuis is uit de overzichten van de gegevens van ziekenhuizen af te leiden. Het cijfermateriaal stokte in 1978 met het beëindigen van de publikaties "gegevens van zieken­ huizen in Nederland" (zie A.l.)

57

o

co o E 8' o
co 10 O) O o

1 il H F a>
y w ■c

ON

a

<= 1» V

I

*- J2

c CD

CD < a "N
1 3

i W W 0 J W r i - r O O O O O 0 ) 0 ) C 0

0 ) 0 < 0 © ^ N S O C O ( D C O O ) C O ^ C O ^ O ) < D S C 0 5 C O (O s s . s N c o t O C O t f X O t O l O ^ m ^ i i ) ^ ^ ^ CO CO CO

.c

cvcvic\ic\ic\j(\jnc\ic\ic\icgc\jc\ic\ic\ic\ic\jcvi(\jc\ic\ic\i

II

r-.<X)c3ïo»-c\jco'*iocor^coo>0'-(Mco-»tmo)0>o)0>0)0)o)0>cncncnO)cno)0)0]cna)0)0)0}

00

x

—■'

—x.

•—■ \

aantal ziekenhuizen

250

200

150 ^ ^ ^ _ ^

-.

aantal ziekenhuizen met klin. chem./hem. laboratorium

100 c

a

ziekenhuis met klin.chem./ ^ hemat. enbact./serol. ^~.^-~^— .. _ _ /—^ path .ana +

->../ ~~ _ ~'~."~"^ : C

3 SZ

^ — - ^ ~~\^

to nj

II

CS N

— 1957

'" -^

1964

klin.chem. + •

__.^ '* N 1971

*-■—^

bact.ser. path.ana. + klin.chem. ^°* geen lab. 1978

—•»- jaar

grafiek A.8.2. Het aantal ziekenhuizen met div. laboratoria.

Radiologie:

Ook hier is te konstateren dat ziekenhuizen steeds beter werden uitgerust. Het aantal radiologi­ sche afdelingen nam snel toe. Vanaf 1968 verliep dat parallel met het totaal aantal ziekenhuizen. Ook is uit de tabel A.8.8. af te leiden dat de afdelingen diagnostiek en therapie steeds meer ver­ schuiven naar alleen diagnostiek. Een verdere specialisatie dus. Behalve van uitbreidingen door het toenemen van het aantal radiologische afdelingen is hier ook sprake van aanzienlijke wijzigingen.

59

\__

—\_^

250.

aantal ziekenhuizen

/—. ^ / /"" 200

. —\.

aantal radiologische afdelingen

/

150. diagnostiek + therapie

\

diagnostiek =

.^—

/

"<:_

diagnostiek

diagnostiek + therapie

50

1960

1966

1972

1978

■— jaar grafiek A.8.3. Het aantal ziekenhuizen met een radiologische afdeling

Tabel A.8.8. Het aantal ziekenhuizen met een radiologische afdeling tot en met 1978.

jaar

totaal aantal ziekenhuizen

aantal ziekenhuizen met een radiologische afdeling

diagnostiek

diagnostiek en therapie

1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978

276 274 267 265 260 263 266 268 259 258 254 256 254 249 246 247 238 234 233

191 203 216 220 224 234 238 244 243 241 239 241 238 236 230 229 222 219 216

76 85 99 103 101 105 107 117 121 120 122 124 124 127 128 132 131 132 137

115 118 117 117 123 129 131 127 122 121 117 117 113 109 102 97 91 87 79

bron: (3)

60

Apotheken : In tegenstelling tot laboratoria en röntgenafdelingen is voor deze afdeling de specifikatie voor al­ gemene ziekenhuizen wel bekend; helaas slechts over de laatste 10 jaar (1968 - 1978). Om een nadere vergelijking mogelijk te maken zijn ook de apotheken in alle ziekenhuizen gra­ fisch aangegeven. In 1968 bevonden zich 79 apotheken in algemene ziekenhuizen d.w.z. ± 30%: Ruim 10 jaar later in 1978 was dat toegenomen tot 49%. Tabel A.8.9. Het aantal apotheken in ziekenhuizen van 1964 tot en met 1978. jaar

aantal zieken­ huizen

apotheek in het zieken­ huis

1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978

260 263 266 268 259 258 254 256 254 249 246 247 238 234 233

68 76 78 89 93 93 90 96 96 97 100 99 102 97 100

aantal alg. ziekenhuizen

apotheken in alg. ziekenhuizen

203 202 197 198 198 196 192 192 188 184 178

79 80 78 82 82 82 85 86 91 86 88

bron: (3)

'\

alle ziekenhuizen

250

algemene ziekenhuizen

200

150

alle apotheken

100-

apotheken in algemene ziekenhuizen

/

c

*% ra n cra CL o

,

50-

dj ra

1964

1971

1979

■*" jaar grafiek A. 8.4. Het aantal apotheken in ziekenhuizen 61

Radioaktieve isotopen ■ ' De toename bij deze afdeling vertoonde tot 1978 een vrij konstant beeld: per jaar in 3 a 4 zieken­ huizen en dat gedurende ruim 20 jaar. Houdt men rekening met de akademische ziekenhuizen en .enkele categorale ziekenhuizen dan waren er in 1978 in ruim éénderde van alle algemene zieken­ huizen afdelingen met radioaktieve isotopen. Tabel A.8.10. Het aantal ziekenhuizen met een afdeling radioactieve isotopen tot en met 1978.

1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 bron: (3)

62

aantal ziekenhuizen

aantal ziekenhuizen met een afdeling radioactieve isotopen

269 270 276 276 274 267 265 260 263 266 268 259 258 254 256 254 249 246 247 238 234 233

15 18 23 23 25 29 30 34 36 39 43 46 51 56 66 70 75 80 82 87 86 92

\——\_

aantal ziekenhuizen

—.

. ^ /""

aantal afd. radio act. isotoper

CU

1957 -►jaar

1964

1971

1978

grafiek A.8.5. Het aantal ziekenhuizen met een afdeling radioactieve isotopen.

A.8.3. Analyse van een aantal bouwplannen van algemene ziekenhuizen. Om meer inzicht te verschaffen in de bouwplannen voor algemene ziekenhuizen is een analyse gemaakt van een aantal plannen die bij het College voor Ziekenhuisvoorzieningen ter advisering werden voorgelegd. Bouwplannen doorlopen overeenkomstig de wet ziekenhuisvoorzieningen een viertal stadia: 1. de fase van "de verklaring" 2. de fase van "het programma van eisen" 3. de fase van "het schetsplan" 4. de fase van "beoordeling bestedingsgerede stukken" Er zijn situaties waarbij een of meer fasen kunnen worden overgeslagen of worden samenge­ voegd. Naarmate een bouwplan in een volgende fase wordt gebracht neemt het aantal gegevens en de verfijning daarvan toe. Voor dit onderzoek is de 3e fase, die van het schetsplan voldoende verfijnd om daaruit conclusies te kunnen trekken. Positief geadviseerde schetsplannen met inbegrip van de verkorte procedure-plannen werden geanalyseerd vanaf 1979 tot en met 1983. Eind 1983 en ook voor een groot deel van 1984 ontstond een statistisch zeer afwijkend beeld door de heroverwegingsoperatie van de Staatssecretaris van de Reyden en de bedden-reductieplannen. Het aantal positief geadviseerde bouwplannen was in die periode belangrijk lager. Reden waa­ rom de onderzoeksperiode met 1983 werd afgesloten. De analyse heeft betrekking op alle schetsplannen, die positief door het College aan het Ministe­ rie zijn geadviseerd met uitzondering van de schetsplannen voor nagenoeg gehele of volledige nieuwbouw van algemene ziekenhuizen (in totaal 313 adviezen).

63

tabelA.8.11. Het aantal ziekenhuizen waarvoor positieve adviezen in de schetsplan fase werden uitgebracht door het college voor ziekenhuisvoorzieningen 1979 t/m 1983. (Uitgezonderd volledige nieuwbouw).

1979 1980 1981 1982 1983

48 41 42 68 30

(in totaal (in totaal (in totaal (in totaal (in totaal

69 adviezen) 59 adviezen) 71 adviezen) 82 adviezen) 32 adviezen) 313 adviezen.

Alle adviezen zijn gerangschikt naar ziekenhuis. In de periode van 1979 t/m 1983 bleken voor in totaal 115 algemene ziekenhuizen één of meer bouwplannen positief te zijn geadviseerd. Gemid­ deld bijna 3 plannen (313 : 115 per ziekenhuis) in 5 jaar dus. Het werkelijk aantal adviezen was nog hoger. Een aantal werd voor dit onderzoek uitgesloten omdat de direkte relatie met een ziekenhuiskompleks ontbrak. Dat was bijvoorbeeld het geval met buitenpoliklinieken. Indien gege­ vens niet eenduidig interpreteerbaar waren, werden ook die adviezen uitgesloten. Eveneens wer­ den bouwplannen met een sterk regionale funktie buiten beschouwing gelaten: bijvoorbeeld een speciaal laboratorium werkzaam voor meer ziekenhuizen en/of verpleeghuizen. Alle plannen zijn vervolgens geanalyseerd naar de funktie(s) waarop zij betrekking hadden. Daarvoor werd de kode uit hoofdstuk A.7.3. (blz...) aangehouden 1. patientenhuisvesting 2. onderzoek 3. behandeling 4. paramedische zorg 5. beheer en opleiding 6. civiele en technische diensten 7. personeelshuisvesting 8. installatie

115 ziekenhuizen • ••

• • • • • •

•

•

•

••• •

•

: •••• •■■

•

•

•• _ •«?• '

—

•

•

•

•

•

.

•

.

»ï» • • •

••

*"""•

• ff»-» ••• •

9

:

•

•

« l • .' ..

•

•

•

•

•

: - i

—*

i

••

•• •

•

••

•

• •••

:

•

•

•

••• • • • ••

ö S_ %„

§

s&l

S CO

flS^S

°S

M O

'%>, ' % X < - '*** *$&*

3 -S

r

—

•

:>,

**a>c^.

••• • • • •

ON

•

• • •

•

• • • • • • • • •

•

• •

••

• • • «I

• • •

0

•

, ••

•

< • <

•

•

>

>

S

-

nj 3

"Br,

a

w

<§

>*.> „X ,

• •

5

:• Ö * . ^ *&i«

4»*, "-c/j

•

s <~n

i

————

•

S a

%:^

•

•

§

»Z>>°^ *%*%>£ *■*«, X x , , ^ ^

^

aantal: 69

97

68

42

12

20

76

totaal 316 + 76 = 392

Bij de tabel A.8.12. bouwplannen - funkties dienen nog enkele kanttekeningen te worden ge­ plaatst. In de tabel kan onderscheid worden gemaakt in specifieke funkties (kolom 1 t/m 7) en funkties met een meer algemeen karakter, meestal betrekking hebbend op een heel ziekenhuiskompleks (kolom 10, technische installatie en diversen). De eerste 7 kolommen kennen in totaal 44 onderverdelingen. Bij verschillende ziekenhuizen werden adviezen aangetroffen die binnen 5 jaar meerdere malen voor-een en dezelfde funktie werden uitgebracht. Een soort doublure. In de meeste situaties ontstond dit om redenen van temporisering: bv. het in fase uitbreiden van poliklinieken in relatie met andere te wijzigen funkties. De registratie voor een bepaalde funktie in tabel A.8.12. vond dan slechts éénmaal plaats. Bedacht moet ook worden dat deze wijze van registreren alleen aangeeft dat een bouwplan op een bepaalde funktie betrekking heeft, niet of er sprake is van renoveren, uitbreiden, verplaatsen etc. Het aantal "doublures" bedroeg 30 op een totaal van 422. In tabel A.8.12. bouwplannen/funkties vonden 392 registraties plaats waarvan 316 specifieke funbkties en 76 algemene (= techni­ sche) funkties. In de 115 ziekenhuizen wijzigden dus in die 5 jaar gemiddeld bijna 3 funkties (316:113) 66

tabel A.8.13. De verdeling van 392 "wijzigingen " over de hoofdifunklie-groepen aantal Wijzigingen"

hoofdfunktiegroep 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

bij 115 ziekenhuizen.

patiëntenhuisvesting onderzoek behandeling para-medische zorg beheer en opleiding civiele en technische diensten personeelshuisvesting

10. technische installaties

69 97 68 42 12 20 8

22% 31% 22% 13% 4% 6% 2%

316 76

100%

392

0)

Q.
■o

B O

patiëntenhuisvesting onderzoek __ behandeling . paramedische zorg _ beheer en opleiding civ. en techn. diensten . pers. voorz. ■ 50 ■ aantal wijzigingen

100

grafiek A.8.6. Hel aantal wijzigingen naar hoofdfunktiegroep uit een totaal van 316 wijzigingen. Uit de totalisering blijkt dat voor: 1. Patientenhuisvesting: de belangrijkste wijzigingen de verpleegafdelingen betreffen (22x) en 15x ten behoeve van de special-care afdelingen. Het wijzigen van kinderafdelingen en het mogen beschikken over een Paaz afdeling behoren eveneens tot deze categorie plannen. 2. Onderzoek: van alle wijzigingen per funktiegroep de groep met de meeste "aanpassingen". Bijna de helft (47) heeft betrekking op de poliklinieken. Dat wil zeggen dat 40% van de 115 zie­ kenhuizen in die 5 jaar bouwplannen voor poliklinieken uitvoerden. T.b.v. het algemeen orgaanfunktie onderzoek is het aantal wijzigingen 16 en voor röntgendiagnostiek 20. 3. Behandeling: het grootste deel heeft betrekking op de operatieafdelingen: 28 voor het geslo­ ten O.K. complex en 5 voor de poliklinische behandeling, in totaal 33 van de 68 aanwijzigingen. 4. Paramedische zorg: van de 42 plannen kan meer dan de helft worden toegerekend aan de di­ verse laboratoria. 5,6,7. Beheer en opleiding, civiele en technische diensten en de personeelshuisvesting hebben betrekking op ongeveer 13% van het totaal plannen.

67

10. Technische installatie: hier werden de volgende groepen onderscheiden: - brandveiligheidsvoorzieningen - noodstroomvoorzieningen - communicatie: telefoon, personenzoekinstallatie, intercom etc. - installaties: overige - diversen zoals - hersel aan terreinen en wegen - renovaties van liften - bouwkundige voorzieningen t.b.v. hoofdverkeer - automatische deuren - vervanging dakbedekkingen - energiebesparende maatregelen - algemeen achterstallig onderhoud etc. Vooral in deze categorie was sprake van een groot aantal verkorte procedure plannen. Bij de bestudering van deze wijzigingen c.q. uitbreidingen doet zich natuurlijk de vraag voor of er relaties bestaan tussen ouderdom/leeftijd van ziekenhuiscomplex en de gewenste wijzigingen. Indien die verbanden te leggen zouden zijn dan kunnen daaruit mogelijk conclusies voor toe­ komstige wijzigingen worden getrokken. Het rangschikken naar bouwjaar zou patronen kunnen geven. Dat is niet zonder meer mogelijk omdat er in deze 115 ziekenhuizen nog een belangrijk onderscheid is op te merken. Een groot aantal ziekenhuizen realiseert aanpassingen/uitbreidingen met op de achtergrond "volledige" nieuwbouw of vernieuwbouw. Dergelijke aanpassingen zijn intrim- of overbruggingsvoorzieningen om een ziekenhuiskompleks op een aanvaardbaar nivo te houden. Het is denkbaar dat bij die ziekenhuizen waarvoor binnen een overzienbare termijn nieuw - of vernieuwbouw zal plaatsvinden de behoefte aanwijzigingen/uitbreiden minder is en/of minder snel wordt toegestaan. Dat zou conclusies kunnen verstoren. Van de 115 ziekenhuizen waren er 26 waarvoor nieuwbouw in het verschiet lag. Nagegaan werd of voor deze groep het aantal wijzigingen afweek van het totaal. tabel A.8.14. Het aantal wijzigingen de 115 zieken­ huizen

de 26 "binnenkort" nieuwbouwende ziekenhuizen = 23%

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

patiëntenhuis vesting onderzoek behandeling paramedische diensten beheer en opleiding civiele en techn. diensten personele voorzieningen

69 97 68 42 12 20 8

8 21 15 6 2 4

10.

subtotaal technische installaties

316 76

56 20

totaal

392

76

(12%) (22%) (22%) (15%) (17%) (20%).

de 89 overige> ziekenhuizen : = 77%i . 61 .76 53 36 10 16 8

(88%) (78%) (78%) (85o/o) (83o/o)

(18%) (26%)

260 56

(82o/o) (74%)

(19%)

316

(81%) ,

-

(8O0/0)

(100°/o)

Er is verschil in het aantal toegestane wijzigingen indien een ziekenhuis zich in een overbrug gingsfase naar nieuw of vernieuwbouw bevindt. Het aantal wijzigingen bedraagt dan ruim (56:26 = ± 2,1) terwijl een normaal funktionerend ziekenhuis bijna 3 "wijzigingen" per jaa vraagt (260:89 = + 2,9). Het totaal van de hele groep bedraagt 2,75 (316:115 = 2,75).

68

De 89 normaal funktionerende ziekenhuizen (dat wil zeggen dat omvangrijke of gehele nieuw­ bouw geen rol speelt) zijn niet direkt op tijdvolgorde te plaatsen, omdat een aantal als "oude" ziekenhuizen moet worden beschouwd. Oud in de zin dat het bouwjaar van voor 1940 dateert. De kanttekeningen die bij het begrip bouwjaar werden gemaakt in hoofdstuk A.4. moeten hier duidelijk bij worden betrokken. Om die reden werden de vooroorlogse ziekenhuizen uitgesloten. Er resteerden 70 ziekenhuizen met een bouwjaar van 1950of later. Tabel A.8.15. toont de 70 ziekenhuizen met de daarbij beho­ rende funktiewij-zigingen: 225 of wel 3 per ziekenhuis (225:70 = 3,2) Dit overzicht leidt niet bepaald tot direkte conclusies dat bepaalde wijzigingen verband houden met het bouwjaar c.q. de leeftijd van een ziekenhuiscomplex. Op details zijn enkele voorzichtige conclusies te trekken bijvoorbeeld onder "6.1.: centrale keukens": vanaf 1970 zijn hier nog geen aanpassingen gewenst. Ook de wijzigingen in laboratoria (4.3., 4.4 en 4.5) zijn toch grotendeels tot aan de zeventiger jaren: met andere woorden na een jaar of 15 - 20 ontstaat hier een behoefte. Geheel anders is het beeld ten aanzien van poliklinieken (2.1). Ongeacht het bouwjaar, bijna de helft van deze ziekenhuizen breidt de poliklinieken uit. Een duidelijk voorbeeld van een ontwik­ keling waarop elk ziekenhuis dient te reageren om goed te kunnen funktioneren. De algemene conclusie uit tabel A.8.12. is dat de wijzigingen/uitbreidingen etc. geen direkte relatie hebben met het bouwjaar. Een heel ander aspekt is natuurlijk of deze wijzigingen funktioneel goed ingepast werden. De investeringen voor de wijzigingen in de funktiegroepen bedroegen gemiddeld 2 miljoen (790:392).

69

label A.8.15

#

//7

m.

m jsr

#//

# fff/f/i

MM/

1950

1960

J • •I

• ••

•• •

1966

F. •

1970

<

H

1975

• ••

1980

70

•!

De investeringen naar funktiegroepen waren als volgt: tabel A.8.16. 1 2 3 4 5 6 pat. onder- behan- param, beheer/ civ. en huisv. zoek deling dienst opleid, techn.d. investeringen 790 miljoen

7 pers. voorz.

totaal It/m7

10 techn. div.

140

215

175

110

20

55

5

(720)

70

aantal wijzigingen 392

69

97

68

42

12

20

8

(316)

76

gemiddeld in miljoenen

2.0

2,2

2,6

2,6

1,7

2,8

0,6

0,9

Exclusief technische voorzieningen en diversen was de investering 2'A miljoen (720:316) per funktiewijziging. De verdeling in investeringshoogte naar de funktiegroepen l t/m 7 en 10 dient met enige terughoudendheid te worden bezien omdat een aantal investeringen als onderverde­ ling van een groter budget moesten worden ingeschat.

A.8.4. Het totaal aantal bouwplannen van algemene ziekenhuizen. Aan de jaarverslagen van het College van Ziekenhuisvoorzieningen is het totaal aan bouwplan­ nen voor algemene ziekenhuizen te ontlenen. De gegevens werden in de volgende tabellen samengevoegd. Tabel A.8.17. Het overzicht van de uitgebrachte adviezen voor ziekenhuizen voor "de in beginsel/(verkla­ ring) " door het college voor ziekenhuisvoorzieningen.

73

74

75

76

77

78

79

80

81

82

83

84

85

positief advies

2

24

56

41

44' 671 79

73

55

45

20

15

36

negatief advies

3

10

10

13

14

21

31

29

34

34

15

10

20

5

23

25

22

23

20

12

7

8

6

4

3

39

89

79

80

111 130 114 96

87

41

29

59

medewerking in beginsel/ (verklaring)

overige adviezen

totaal

5

i Niet meegeteld adviezen die tevens instemming met het schetsontwerp hielden.

verklaringen

100.

50 _ schetsplannen bestedingsgerede plannen

73

75

80

85

♦ - jaar

grafiek A.8.7. Het aantal positief geadviseerde verklaringen schetsplannen en bestedings gerede plannen door het college voor ziekenhuisvoorzieningen. 72

Tabel A.8.18. Het overzicht van de uitgebrachte adviezen voor ziekenhuizen voor de instemming met een schetsontwerp (+ programma van eisen vanaf 1979) door het college voor ziekenhuisvoor­ zieningen.

73

74

75

76

77

78

79

80

81

82

83

84

85

positief advies

9

30

22

31

51

45

44

41

56

50

31

34

36

negatief advies

2

-

-

3

7

10

6

10

13

14

10

6

6

overige adviezen

-

-

4

totaal investeringsbedragen positieve adviezen schetsontwerpen in miljoenen guldens :

instemming schetsontwerp (p.v. eisen vanaf 1979)

4

9

7

7

7

4

1

3

1

11

34

31

41

65

62

54

52

72

65

14

140 214 674 625 839 302 9751 10431286590 485 895

41

44

42

i Vanaf september 1979 werden ook de investeringsbedragen van goedgekeurde programma's van eisen hierbij inbegrepen.

Tabel A. 8.19. Het overzicht van de geanalyseerde besteksplannen voor ziekenhuizen door het college voor ziekenhuisvoorzieningen.

76

77

78

79

80

81

82

83

84

85

totaal

19

27

24

41

45.

22

35

7

11

31

464

644

596

774

287

579

711

124

321

503

5003

66%

65%

68%

7 1 % 73%

65%

56%

77%

58%

63%

65%

bestekplannen aantal plannen geanalyseerd ingediende investerings­ bijdragen in miljoenen bouwkundige kosten in % van de investering

Van de jaren 1973 t/m 1975 werden de getallen niet gespecificeerd of gepubliceerd. geadviseerde investerings­ bedragen

-73 t/m 81 niet gepubliceerd-

611

113

294

bouwkundige kosten = %van de investering

-73 t/m 81 niet gepubliceerd-

60%

78%

6 1 % 63%

456

73

900

investeringen

500-

. bouwkundige kosten

1976 -+- jaar

1980

1985

grafiek A.8.8. De investeringen en de bouwkundige kosten van positief geadviseerde besteksplannen door CvZ. A.8.S. Hel onderscheid in bouwplannen van algemene ziekenhuizen. De bouwplannen voor algemene ziekenhuizen kunnen in drie hoofdgroepen worden onder­ scheiden: 1. Bouwplannen in relatie tot bestaande ziekenhuiscomplexen 2. Bouwplannen met het doel om bestaande ziekenhuiscomplexen in stand te houden in afwach­ ting van (bijna) volledige nieuwbouw of vernieuwbouw. 3. Bouwplannen voor de (bijna) volledige nieuwbouw of vernieuwbouw van ziekenhuizen. De indeling is niet specifiek voor algemene ziekenhuizen, maar ook voor andere typen gebouwen in de gezondheidszorg, worden gebruikt. Bij de bestudering van een aanzienlijk aantal plannen (o.a. in A.8.3.) blijkt dat er een zeer geva­ rieerd beeld is in de omvang, de aard, de uitvoeringswijze en de intensiteit: De variatie wordt on­ derstreept door de zeer uiteenlopende terminologie die o.a. initiatiefnemers, beoordelende en/of betrokken instanties etc. hanteren: uitbreidingen, renovaties, opknapbeurten, verbouwingen, reallokaties, herstruktureringen, aanpassingen, achterstallig onderhoud, herzieningen etc. Al deze termen worden wisselend gebruikt en vaak nog in kombinatie(s). In een aantal gevallen is duidelijk aan te geven waar sprake van is, maar in menig bouwplan blijkt dat deze begrippen wisselend worden gehanteerd. Ook is niet altijd duidelijk waar het grondmotief voor een bouwplan ligt. Een exakte uitbreiding kan tot het gevolg hebben dat elders in het kompleks verbouwingen ontstaan door reallokatie, benutting van vrijkomende ruimten etc. Sommige verbouwingen en/of renovaties worden tegelijk met uitbreidingen aangevraagd. De meeste algemene ziekenhuizen met bouwplannen behoren tot de eerste groep; bestaande ziekenhuiscompleksen waarbij van omvangrijke nieuwbouw geen sprake is. Dat blijkt uit prioritei­ tenlijsten, het overzicht bij de motie Lansink en uit de brieven van de staatssecretaris aan de Voorzitter van de vaste Commissie voor de Volksgezondheid van de Tweede Kamer. (...) Daar worden 15 a 20 ziekenhuizen vermeld waarvoor vervangende nieuwbouw of volledige nieuwbouw noodzakelijk wordt geacht. Deze situatie (dec. 85) betekent dus dat ± 10% van de algemene ziekenhuizen zich in een nieuw­ bouw situatie bevindt of zal komen.

74

Het onderzoek in A.8.3. dat betrekking had op de positief geadviseerde schetsontwerpen is door­ getrokken naar alle adviezen betreffende verklaringen, programma's van eisen, schetsontwerpen en verkorte procedures voor alle ziekenhuizen; dus ook nieuwbouw. Helaas week 1983 door de heroverwegingsoperatie zo sterk af in het totaal aantal adviezen dat dat jaar beter achterwege kon blijven. 70 - 80% van alle positieve adviezen heeft betrekking op de bestaande (niet nieuwbouwende) ziekenhuiskompleksen. Het is niet mogelijk om relaties te leg­ gen naar de investeringsomvang van deze adviezen, omdat bij de adviezen voor verklaring geen investeringsbedragen worden verantwoord. Bij de adviezen voor programma's van eisen en schetsontwerpen worden er weliswaar kostenramingen verantwoord maar deze worden niet taakstellend bij de adviezen vastgesteld. Pas in het stadium van de bestedingsgerede stukken wor­ den de effekten t.o.v. het bouwplafond zichtbaar, doordat dan de werkelijke investeringsomvang wordt bepaald. Tabel A.8.20 Het aantal positieve adviezen voor algemene ziekenhuizen betreffende verklaringen, program­ ma's van eisen, schetsontwerpen en verkorte procedures. jaar

bestaande ziekenhuis­ complexen

bestaande ziekenhuis­ complexen in afwachting van nieuwbouw

bouwplannen voor nieuw­ bouwende ziekenhuizen

totai

1979 1980 1981 1982 (1983)

80 97 105 102 (40)

30 28 18 15 (3)

10 12 13 10 (2)

10 137 136 127 (45)

25 20 13 12

8 9 10 8

Dezelfde tabel in % 1979 1980 1981 1982

67 71 77 80

bron: (88) Het is duidelijk dat de nieuwbouw van ziekenhuizen het grootste beslag legt op het bouwpla­ fond, want uit het onderzoek in A.8.3. was te concluderen dat elke wijziging in bestaande com­ plexen gemiddeld 2 a 2,5 miljoen investering inhield terwijl voor een nieuwbouw ziekenhuis al snel een investering van ca. 100 miljoen of meer noodzakelijk is. (De bouwkosten voor een algemeen ziekenhuis kunnen per bed worden geschat op ca. ƒ 2.300 x 76 m 2 x 2 (zie tabel A.8.5.) = ca. ƒ 350.000, d.w.z. een ziekenhuis van ca. 300 bedden vraagt exklusief grond een investering van ca. 100 miljoen.) Het totaal aan adviezen komt niet overeen met de gegevens uit de jaarverslagen van het College voor Ziekenhuisvoorzieningen, omdat een groot aantal adviezen voor dit onderzoek niet rele­ vant was. Uitgesloten werden adviezen over o.a. grondaankoop, huur van gebouwen, streeklaboratoria, lokatiekeuzes, buitenpoliklinieken, andere typen ziekenhuizen en apotheken voor meer­ dere ziekenhuizen. Voor de jaren 1979, 1980, 1981 en 1982 zijn respectievelijk 50%, 59%, 62% en 59% van alle advie­ zen bij dit onderzoek betrokken. De adviezen voor nieuwbouw betekenen niet dat evenzoveel nieuwe ziekenhuizen in procedure zijn. Het komt diverse malen voor dat nieuwbouwende ziekenhuizen toestemming voor een funktieuitbreiding verkrijgen, soms zelfs tijdens het bouwproces. Dergelijke toevoegingen bete­ kenen meerdere (meestal 4) adviezen per ziekenhuis. Deze ekstra adviezen zijn in tabel A.8.20 inbegrepen. Het is niet mogelijk om exact vast te stellen wanneer een ziekenhuis in een overgangsfase komt 75

naar nieuwbouw en veelal in interimvoorzieningen moet voorzien om op een bepaald nivo te kunnen blijven funktioneren. Het meetpunt is arbitrair. Het eerste moment dat sprake is van mogelijke nieuwbouw kan nooit het tijdstip zijn van waaruit elk volgende "bouwplan" als een interimvoorziening wordt gekenmerkt. Daarvoor zijn er te veel onzekerheden in o.a. het verkrijgen van een verklaring, rangorde op prioriteitenlijsten, hoogte van bouwplafond, toewijzing van investeringen en goedkeuringsprocedures. In dat licht moet tabel A.8.20 dan ook worden gezien. Dit soort plannen wordt onder zeer uiteenlopende benamingen gerangschikt. Interimvoorzieningen, overbruggingsplannen, tijdelijke bouwplannen etc. zijn veel voorkomen­ de omschrijvingen. Wel blijkt dat de procedures, toestemmingen en bouwtijden zo lang kunnen duren dat de om­ vang aan interimvoorzieningen buiten alle verhoudingen komt te liggen. Uit de al eerder vermel­ de correspondentie van de staatssecretaris met de vaste kamercommissie kan men opmaken dat er meerdere ziekenhuizen zijn die naast volledige nieuwbouw tegelijkertijd voor tientallen mil­ joenen guldens aan interimvoorzieningen uitvoeren. Voorzieningen die vervolgens in zijn geheel 5-10 jaar dienen te worden afgeschreven in plaats van de voorgeschreven 10 jaar voor inventaris, 20 jaar voor installaties en 50 jaar voor bouwwerken. A.8. Samenvatting: In dit hoofdstuk is op diverse wijzen aangetoond dat de intensiteit aan uitbreidingen en wijzigin­ gen in de algemene ziekenhuizen hoog is. Daarbij bleek ook dat die voor alle belangrijke funkties geldt.

A.9. DE ONTWIKKELINGEN IN DE HOOFDSTRUKTUREN VAN ALGEMENE ZIEKENHUIZEN Over de historie van de ziekenhuizen en dus over de ziekenhuisbouw werden diverse uitgebreide studies verricht. In Nederland waren dat o.a. Querido (10) en Verdoorn (84). Een aantal studies waren van Jether (28), Kuhn (29), Seidler (30), Mayer (31) en Murken (11) en vanuit Engeland o.a. Thompson (32) en Stone (33). Uit die studies blijkt op welke wijze de relatie religiegezondheidszorg) bepalend is geweest voor de eerste verschijningsvormen van ziekenhuizen. Ziekenhuizen zijn niet altijd een voorziening geweest ten behoeve van de gehele bevolking. In vroegere tijden maakten de rijken geen gebruik van ziekenhuizen, zij werden aan huis ver­ pleegd/verzorgd en eventueel "behandeld". Door de ontwikkelingen in het medisch handelen zoals veelvuldiger en omvangrijker operatief ingrijpen, steriel werken en toenemend instrumentarium was dat niet langer meer houdbaar. De opvattingen over o.a. besmettingen bepaalden langdurig de paviljoenachtige opzet van de toenmalige ziekenhuizen. De wetenschappelijke ontdekkingen ten aanzien van o.a.- bakteriën en antibiotica brachten een omwenteling teweeg in de strukturen van ziekenhuizen. Het paviljoenachtige karakter begon duidelijk plaats te maken voor een meer gekonsentreerde bouwvorm. Van de allereerste vormen van ziekenhuisbouw zijn geen belangrijke restanten meer over. Er zijn echter nog wel vooroor­ logse ziekenhuizen aan te wijzen met een paviljoenachtige opzet, veelal gegroepeerd rorid een centraal behandelgedeelte. A.9.1. De historische ontwikkeling. De simpelste vorm van een paviljoenachtige opzet van ziekenhuizen was het op een rij plaatsen van losse, veelal evengrote gebouwen. (Een bekend voorbeeld daarvan is het Rudolf Virchow zie­ kenhuis uit Berlijn - 1899) (34).

Rudolf-Virchow-Krankenhaus, Berlin, 2000 Betten, Baujahr 1906, Pavitlonanlage Deze werden al snel verbonden met evenwijdige gangen (ziekenhuis München-Schwabing) (34). Per paviljoen ontstond niet alleen onderscheid naar geslacht maar ook naar de wijze van verple­ gen/behandelen. De aanzet dus voor een eerste specialisatie in het medisch handelen.

Krankenhaus München-S chwabirig, 1300 Betten, Baujahr 1908-1912. 11

Een volgende vorm van paviljoenbouw was het plaatsen van ruimten aan weerszijden van de al eerder genoemde verbindingsgangen. Daardoor werden alle hofdgangen tegelijkertijd de interne verkeersgangen voor één of meer funkties. Deze verwevenheid van soorten van verkeer binnen één kompleks zal later blijken één van de grootste handicaps te zijn voor het optimaal funktioneren. In Nederland zijn nu nog ziekenhuizen van dit type in gebruik. Naarmate het belang van het behandelgedeelte groter werd kwam dit centraler te liggen met daaromheen gegroepeerd een aantal paviljoenachtige bouwdelen. Plattegrond ziekenhuis Annadal te Maastricht (12).

Ziekenhuis te Maastricht. Het paviljoenachtige ziekenhuis bestaat zeker tot aan de Tweede Wereldoorlog voor het grootste gedeelte uit verpleeggebouwen en voor een ondergeschikt deel uit behandelen. Querido schatte, zoals al eerder vermeld, de verhouding verplegen - behandelen op 10:1 (10). Voor de huisvesting van religieuzen/diaconessen en voor het onderbrengen van diensten als keu­ kens, wasserij, linnenafdelingen etc. waren naar verhouding aanzienlijke oppervlakken noodzakelijk. Daarna ontstaat een geheel ander type ziekenhuis. Onder invloed van een uitgebreid scala aan faktoren kwam het gekoncentreerde ziekenhuis tot ontwikkeling. Dat scala was vooral van medi­ sche, organisatorische, technische en ekonomische aard. In duitse studies (34) spreekt men van Blockbau. De steeds verder reikende mogelijkheden in diagnostiek en behandelen plaatsten het (be)handelen in het ziekenhuis steeds meer op de voorgrond. Tegelijkertijd namen de dwarsverbanden in de geneeskunde sterk toe omdat door de verdere spe­ cialisaties meer samenwerking noodzakelijk was. Het vroegere hoofdkenmerk van een ziekenhuis: een verzorgende, vanuit de religie gemotiveerde wijze van verplegen wijzigde zich duidelijk in een meer bedrijfsmatig karakter. Het behandelen dat steeds meer het centrale deel van het ziekenhuis werd leende zich steeds meer voor benaderin­ gen in de sfeer van efficiency, grote aandacht voor korte verbindingen, ekonomie en grote invloed door techniek. Het funktionele aspekt werd alom overheersend. Ook de bouwtechnische ontwikkelingen droegen bij aan het funktionele karakter. Bouwmetho­ den als betonskeletbouw, lifttechnieken, luchtbehandelingsinstallaties, koeltechnieken etc. maakten het mogelijk om de funktionele eisen om te zetten in bouwtechnische oplossingen. 78 >

De eerste aanzetten tot gekoncentreerde ziekenhuisbouw ontstonden nadele Wereldoorlog (34), veelal nog met paviljoenachtige oplossingen voor de verpleegafdelingen. Vooral na de Tweede Wereldoorlog werd deze ontwikkeling doorgezet. Het paviljoenachtige karakter verdween geheel om plaats te maken voor een gekoncentreerde bouwvorm (in een aantal situaties met enkele vleu­ gels) waarvan het algemene karakter nog een vorm van laagbouw was. Mede door de schaalver­ groting en de al eerder genoemde invloeden als het streven naar efficiency, techniek etc. ontwik­ kelde zich daaruit het hoogbouw-ziekenhuis. De ziekenhuisbouw heeft zich vanuit een bepaalde vorm van laagbouw (paviljoens) ontwikkeld naar hoogbouw, maar tegelijkertijd werden alle varianten tussen beide uitersten voortdurend ge­ bouwd. Kennelijk is er geen bouwvorm die aan alle problemen langdurig een oplossing biedt. Denkbaar is ook dat steeds per ziekenhuis andere eisen worden gesteld waardoor er een grote va­ riatie ontstaat in de gevonden oplossingen. Op deze veronderstellingen wordt in hoofdstuk C nog teruggekomen. In de strukturen van algemene ziekenhuizen is onderscheid mogelijk naar o.a. : - bouwhoogte - hoofdverkeersstruktuur • situeringen van de hoofdfunkties A.9.2. Het onderscheid in hoogte. Anders gezegd het onderscheid in laag- en hoogbouw. Een exakte grens aangeven tussen hoog- en laagbouw ziekenhuizen is niet goed mogelijk. Mc Laughm (36) schematiseerde een aantal bouw­ vormen waarvan een aantal onderstaand wordt herhaald.

1

1 Piiegeeinheil

[MÜ Verlikale Verbinding selemenie £ $

Medizimsche Diens e, interne Patient

I ...J Angescrilossene Dw nste: Hadtolugie W Basisdiensie: Diatku clie. Ve'wallung

79

De grens waar nog sprake is van hoogbouw (of laagbouw) is duidelijk arbitrair. Er zijn modellen waarbij het beddenhuis het karakter van hoogbouw heeft maar het behandel- en onderzoekdeel een veel meer horizontaal karakter. Het extreem in de laagbouw typen is natuurlijk een ziekenhuis in één enkele bouwlaag. De meest strikte vorm van hoogbouw is die waarbij alle bouwlagen een gelijk oppervlak kennen.

- / - ■ )

-

-:-v. ^

^.

80

^v

'M'"" " i yiLLLlJiJ

aP

. rm Jr.Jtfcrl.fi J - Jt ,

f3 -- ' r '

■r.'a

i

41

U~

A

b

1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 ) 2 3 4

l[i

^ O O d

B > I—^^

8

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

J-

J GJL.1-

cn

"HETT

1

■3s

ètnj hlÉÉl l p k f e SHJ

- -M5

na

i^Jmü:^

^ÖAtf rn —•

■ rTi

C 1 2 3 4 5 6 7 6

jij Jïj l Lim. ;i!U _ * 1

) inn

rn L2.

ulIL

| ^."n nnr

5ni#

iïil? "^ \

UnlergeschoB. l 1400 Cafeie/ia Lebensmitteiiaden Lebensmrttellagei Zentraler Vcmat Zentrallager Zulieterung Apotheke Pefsonai Hauspiiegegerate Biochemische Buchere> Lehrsaai Studenten Vorlesungssaal Elektronik, Nuklearmedizin ErdgeschoB Maupteingang Anmeldungsburo Familienpraxis Notfallstation Rodiologie Operationstrakt Palhologie Rehabilitation Verwaltung Fakultat Medizin Computorzentrale Krankenpllegeschule Bücherei Biochemie Vorlesungssaal Intensiv-Pflege 2. ObergeschoB (Pflege. Forschung) Gynakologie Chirurgie KreiS-Saai Geburtenhilfe Zentrale Glasspüle Zentrallabor Forschung Neuro-Wissenschalten

I 'jt&<2.

ÏE5 *a "r'"-^ncnrapz]|S]

#

"SK-tJ""

f X IX,»

"

i.

■jP^ESPÏIc

IS51P" ïpA «i.i_

mi /

■H 1 1(1 I

I

I

o rr~'

'

***

—!■*-

3LZ3 j 3 j ^ ? 81

A.9.3. De hoofdverkeersstrukturen Naarmate een algemeen ziekenhuis meer het karakter van een laagbouw heeft is er een grotere va­ riatie in hoofdverkeersstrukturen te onderscheiden. Zo kent men kruis- of stermodellen, straatof carreemodelien en uiteraard kombinaties daarvan. De afmetingen van deze hoofdver­ keersstrukturen nemen af naarmate de bouwvorm gekonsentreerder is om bij de meest extreme vorm van hoogbouw te zijn teruggebracht tot slechts vertikale straten = liftschachten. Hieronder volgen enkele modellen. kruismodellen

GBD

A mersfoori stennodel

Harderwijk

82

Geidrop

carree modellen ID

KE

KEU

MOfll

1 1

BEO

1

EEIZ

1

1 1 1

no

OK

1 POLI

1 BED

! * r j ADM J l BEH !

A mstelveen

f

LAB

t-l

1

affiüip Rotterdam

'1 1

BED

lineair of straat model

I112 nrclrc n: r

0X

sïIMMglKI»

tQ^QJ

Nieuwegein

-S

Emmen

ta-Hr

A.9.4. De situeringen van de hoofdf unkties. Een algemeen ziekenhuis kent 3 hoofdfunkties: onderzoeken - behandelen - verplegen. Deze driehoek in aktiviteiten is de basis voor het funktioneren van een algemeen ziekenhuis.

De posities van deze 3 hoofdfunkties onderling kunnen als typebepaling voor een ziekenhuis worden gehanteerd. Dat onderscheid is tijdgebonden. Zoals al eerder opgemerkt was in het verle­ den de omvang t.b.v. het verplegen belangrijk groter dan het deel voor onderzoek en behandeling. Overziet men echter de ziekenhuisbouw van de afgelopen 20 jaar dan kan worden vastgesteld dat de 3 eerder genoemde funkties veelal in een 2-deling bouwkundig en technisch gestalte kregen.

Het sterkst komt dat naar voren in hoogbouw ziekenhuizen omdat daar de verpleegafdelingen altijd in de bovenste bouwlagen zijn ondergebracht. De scheiding in onderzoek en behandeling in de onderste bouwlagen is veel minder sterk. (Daar kunnen medische/organisatorische motie­ ven voor worden aangevoerd. Zo is het onderscheid tussen onderzoeken en behandelen niet altijd strikt aan te geven mede omdat diverse specialismen beide aktiviteiten in dezelfde afdeling verrichten.) In bijzonder veel situaties is het benodigde bedrijfsoppervlak t.b.v. de diverse onderzoek-/behandelafdelingen belangrijk groter dan het oppervlak voor de verpleegafdelingen. Het hoge beddenhuis op een meestal belangrijk omvangrijker laagbouw t.b.v. onderzoek en behandeling is dan ook een zeer bekend type ziekenhuis. Het staat bekend als het Breitfuss-type. Een eveneens zeer bekend type ziekenhuis is het in een beperkte vorm van hoogbouw uitvoeren van het verpleeggedeelte (= beddenhuis) waarnaast het onderzoeken en behandelen in een duidelijke laagbouwvorm worden ondergebracht. Een niet geheel strikte vorm van laagbouw dus. Ter illustratie zijn een aantal modellen toegevoegd (NZI publikaties). 85

Velsen

Amsterdam

Leidschendam

Delft

Dordrecht

A.9. Samenvatting Er is een ontwikkeling geweest van laagbouwziekenhuizen naar meer gekonsentreerde bouwvor­ men veelal vertaald in hoogbouw. De laatste jaren is er een terugkeer naar lagere ziekenhuizen merkbaar. Hiervoor zijn een uiteenlopend aantal motieven aan te voeren, zoals o.a. bouwkosten, energieverbruik, bouwtijd, uitbreidingsmogelijkheden, begane grond relatie voor diverse funkties en architektuuropvattingen. Op deze aspekten wordt in hoofdstuk C nog teruggekomen. De variatie in bouwstrukturen voor algemene ziekenhuizen is vrij groot gebleven. Vermoedelijk om­ dat er meer bouwkundige oplossingen zijn voor hetzelfde funktionele probleem. Denkbaar is ook dat de toenemende komplexiteit in het funktioneren van ziekenhuizen het uitkristalliseren van standaardoplossingen verhindert.

86

A.10. DE INVESTERINGEN IN ALGEMENE ZIEKENHUIZEN. Met de bouwplannen van algemene ziekenhuizen zijn aanzienlijke investeringen gemoeid zoals blijkt uit tabel A.10.1. Tabel A.10.1. Investeringen in algemene ziekenhuizen (in miljoenen guldens) 1972 t/m 1982. gebouwen, dienstwoningen

en grond

419

228

230

169

192

238

294

232

331

324

474

installaties

212

133

130

95

82

55

67

114

77

129

223

inventarissen

141

114

135

163

188

206

238

259

356

332

387

14

14

2

1

1

1

1

1

2

3

10

786

489

497

428

463

500

600

606

766

788

1094

23%

27%

38%

41 o/o 4 1 % 40o/o

43%

46%

42%

35%

vervoermiddelen

en overige activa totaal investeringen

in vaste activa

percentage inventarissen van totale investeringen 18%

bron: (37)

Daarin zijn de vaste aktiva uitgesplitst naar: - gebouwen, dienstwoningen en grond - installaties - inventarissen - vervoermiddelen en overige aktiva Opvallend in de tabel is het percentage inventarissen: een aantal jaren meer dan 40%.

87

De investeringen in algemene ziekenhuizen nemen meer dan de helft van alle investeringen in de intramurale gezondheidszorg in beslag (tabel A.10.2) Tabel A102 De investeringen in de intramurale gezondheidszorg (in miljoenen gulden) 1972 t/m 1982 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81

82

algemene zieken­ huizen

786

489

497

428

categorale'' ziekenhuizen

463

500

600

606

766

788

1094

18

27

29

25

52

25

13

psychiatrische ziekenhuizen

91

78

38

141

49

92

84

120

123

219

173

inrichtingen voor zwakzinnigen

209

145

141

174

163

174

168

159

264

169

187

verpleeghuizen

272

243

225

176

186

230

252

153

156

213

222

totaal

1358 955

901

919

880

1029 1140 1063 1361 1414 1689

53%

49% 53% 57% 56% 56% 65%

% alg. ziekenhuizen van het totaal

%alg. + cat. ziekenhuizen van het totaal

58% 51% 55% 47% 55% 51% 55% 59% 60% 57% 66%

1 tot en met 1975 opgenomen bij de algemene ziekenhuizen. bron: (37)

1000 800

600

«. 400 c a> §200 CD O

t

\

gebouwen + ,•/— grond / V /

\_^--'"'' installaties

/ inventarissen /

1972 1974 1976 1978 1980 1982 — jaar

grafiekA.10.1

Het aandeel van de investeringen in de exploitatiekosten van algemene ziekenhuizen is cijferma­ tig uit diverse bronnen (2) (72) (83) goed bekend. De afschrijvingen op gebouwen, installaties en inventarissen zijn echter als onderdeel van de totale exploitatiekosten van ondergeschikte beteke­ nis. De gezondheidszorg is per definitie een loonintensieve bedrijfstak. Ongeveer zeventig pro­ cent is direkte arbeid. De kostengevolgen in het aantal verrichtingen die dankzij allerlei investeringen ontstaan zijn be­ langrijk groter dan de omvang van de afschrijvingen ten gevolge van die investeringen. In tabel A.10.3. werden de afschrijvingspercentages (voor het eerste jaar na de gedane investe­ ring) berekend. Daar blijkt dat het percentage in 1972 ruim 4% was en nu (1985) schommelt tus­ sen de 5,5 en 6%. De gehanteerde afschrijvingspercentages op basis van historische kostprijs zijn de volgende: - terreinen - gebouwen - terreinaanleg - semi-permanente bouw - verbouwingen - installaties - inventarissen - computer apparatuur - auto's

0% 2% 5% 5% (resp. 10%) 5% (resp. 10%) 5% 10% 20% 20%

Deze percentages zijn overeenkomstig de landelijke normen van het C.O.Z. (Centraal Orgaan Ziekenhuistarieven) tegenwoordig C.O.T.G. genoemd (Centraal Orgaan Tarieven Gezondheidszorg). De verschillende afschrijvingspercentages betekenen wel dat het "gewicht" van de inventaris steeds nadrukkelijker wordt. Op inventarissen wordt inmiddels in absolute zin een veelvoud afge­ schreven t.o.v. gebouwen en installaties. Het beeld is natuurlijk wel enigszins anders indien de boekwaarden van alle algemene ziekenhui­ zen in relatie worden gebracht met het totaal aan afschrijvingen. In 1972 was dat nog 5,5% maar inmiddels is dat, 10 jaar later, de 8% genaderd. De gemiddelde boekwaarde van een algemeen ziekenhuis was in 1982 ± 35 miljoen (6 miljard voor ± 170 ziekenhuizen).

89

Tabel A. 10.4. Boekwaarde en afschrijvingen van algemene ziekenhuizen (in miljoenen guldens) van 1972 t/m 1982. 72

73

74

75

76

77

78

79

80

81

82

boekwaarde

per 01.01

3391 3991 4227 4556 4391 4529 4733 5004 5342 5727 6088

afschrijvingen

186

217

240

266

271

293

314

353

387

429

471

afschrijvingen in %

van de boekwaarde 5,5% 5,4<>/o 5,7% 5,8% 6,2% 6,5% 6,6% 7,1% 7,3% 7,5% 7,7% bron: (37)

Tabel A. 10.3. Berekening afschrijvingspercentage ziekenhuizen.

van de investeringen in % per jaar in algemene totalen

investeringen

gebouwen,

in miljoenen (afgerond)

grond en dienst­ woningen

afschrij­ vingsper­ centage: 1972

installaties

inventaris­ sen

5%

10%

20/o

420

+

210

8,4 + 1973 1974 1975

230 230 170

+ 4,6 +

130

+ 4,6 +

130

+

100

3,4 + 1976 1977

190 240

+ 1,9 +

80

+

60

4,8 + 1978 1979 1980

290 230 330

+ 5,8 +

70

+ 4,6 +

110

+

80

6,6 + 1981 1982

320 470

+ 6,4 +

130

+

220

9,4 +

90

inves­ teringen

+ 10,5 +

140

+ 6,5 +

110

+ 6,5 +

140

+ 5,0 +

160

+ 4,0 +

190

+ 3,0 +

210 21,0 =

510

+ 3,5 +

240

600

+ 5,5 +

260 26,0 =

600

+ 4,0 +

360 36,0 =

770

+ 6,5 +

330

780

+ 11,0 +

% afschrij vingen

770 14,0 =

32,9

4,3

22,1

4,7

26,1

5,2

24,4

5,7

24,9

5,4

28,8

5,6

33,3

5,6

36,1

6,0

46,6

6,1

45,9

5,9

59.4

5,5

470 11,0 = 500 14,0 = 430 16,0 = 460 19,0 =

24,0 =

33,0 = 390 39,0 =

1080

A.10. Samenvatting Vastgesteld kan worden dat de direkte financiële gevolgen van investeringen in de algemene zie­ kenhuizen een ondergeschikt onderdeel zijn van de totale exploitateikosten. De afschrijvingen als onderdeel van de exploitatiekosten zijn de laatste 10 jaar gedaald tot onder de 6%. In de afge­ lopen decennia waren de kosten van de gezondheidszorg niet beheersbaar, pas de laatste paar jaar komt door de budgetteringsmaatregelen daar enige greep op. De vraag is of die greep groot en stevig genoeg zal blijken te zijn. Ten gevolge van vooral investeringen in nieuwe apparatuur ontstonden meer of andere verrichtingen, veelal terecht omdat nieuwe methoden grotere moge­ lijkheden geven in medisch handelen. Door de investeringen steeds meer aan banden te leggen trachtte de centrale overheid greep op de kosten te krijgen. Ze beheerst daarmee slechts een be­ perkt deel van de kosten. Uiteraard is er ook het krachtenspel tussen COTG, ziekenfondsen, verzekeraars, c.a.o!s zieken­ huizen etc. van waaruit zeker kostenbewaking/beheersing is voortgekomen maar onvoldoende om de kosten in de gezondheidszorg te kunnen beheersen. Daarvoor waren een aantal andere maatschappelijke faktoren als toenemend konsumptief gedrag in de gezondheidszorg, vraag en aanbod, toenemende mogelijkheden in onderzoek en behandeling, arbeidsintensiteit, vergoedingenstruktuur en onbeperkt recht op zorg te sterk. A.ll. SAMENVATTING HOOFDSTUK A. In de voorgaande hoofdstukken vond de registratie plaats van funktionele en bouwtechnische ontwikkelingen van ziekenhuiscompleksen. Het feitenmateriaal is per hoofdstuk wisselend qua omvang, gedetailleerd en in de tijd. Het sluiten en vestigen van algemene ziekenhuizen is geregistreerd over een periode van 30 jaar. Voor de fusies tussen algemene ziekenhuizen was dat pas zinvol vanaf 1960; de eerste fusie. De nieuwbouw en in het bijzonder het begrip bouwjaar werd vastgelegd vanaf de tweede wereldoorlog. Het wijzigen van andere typen ziekenhuizen in algemene ziekenhuizen was een verschijnsel dat slechts over een betrekkelijk korte periode plaatsvond. Het wijzigen van lokaties heeft een sterke relatie met de reeds genoemde fusies onder A.3. De bedrijfsoppervlakten van algemene ziekenhuizen zijn vooral vastgelegd op het moment van ingebruikname. De latere uitbreidingen of wijzigingen waren door de wisselende registraties en de kwaliteit van de diverse bronnen niet nauwkeurig in m2's te kwantificeren. Het was wel moge­ lijk om vooral in A.8.4. de betrokken funkties aan te geven die bij uitbreidingen en/of wijzigin­ gen betrokken waren. Afgesloten werd met de ontwikkeling in het aantal algemene ziekenhuizen, A.9. en een overzicht van het investeringspatroon in algemene ziekenhuizen.

B De faktoren, die de ziekenhuisbouw beïnvloeden Inleiding In dit hoofdstuk worden de faktoren beschreven die de ontwikkelingen in de ziekenhuisbouw hebben bepaald en zoals globaal al eerder werden aangegeven. Er zijn een groot aantal faktoren en ze zijn zeer uiteenlopend van karakter. Daarnaast zijn deze faktoren zeer wisselend van in­ vloed, vaak tijdgebonden en soms tegengesteld werkzaam. De samenstelling van de bevolking in een bepaalde reeio kan eveneoed van belang zijn als de bouwkundige struktuur van een ziekenhuiskompleks. Een groeiende bevolking kan bepaalde uitbreidingen van een ziekenhuis stimuleren (bv. meer bedden), terwijl tegelijkertijd de bouw­ kundige struktuur door onvoldoende uitbreidingsmogelijkheden daaraan afbreuk doet. De tijd­ gebondenheid van bepaalde faktoren blijkt bijvoorbeeld uit de demografische ontwikkelingen. Door de afnemende groei van de bevolking heeft men al menig uitbreidingsplan moeten bijstel­ len. Een aantal faktoren is van externe aard, zoals o.a. de toename in de mogelijkheden voor diagnostiek en behandeling, overheidsbeleid en demografische patronen. Faktoren dus die niet direkt met ziekenhuiskompleksen samenhangen. Zij bepalen het algemene beeld van de zieken­ huisbouw. Andere faktoren hebben een intern karakter en zijn vaak zeer specifiek voor één ziekenhuiskom­ pleks. Terreingrootte, parkeerfaciliteiten, stedebouwkundige bepalingen en skeletbouw kunnen van wezenlijk belang zijn bij de ontwikkeling van een bepaald kompleks. Het aantal van belang zijnde faktoren kan groot zijn. Het is niet mogelijk deze allen te bespreken. In diverse gevallen zijn deze faktoren moeilijk meetbaar en veelal van zeer algemene maatschap­ pelijke aard. In deze inleiding worden een aantal van deze algemene maatschappelijke invloeden in het kort weergegeven waarna in de hoofdstukken BI t/m B6 meer gedetailleerd in gegaan wordt op die aspekten, waarvan een direkt aanwijsbare invloed uitgaat op de ziekenhuisbouw. Dat zijn bij­ voorbeeld demografische ontwikkelingen, de toenemende mogelijkheden voor diagnostiek en behandeling, de verrichtingenstruktuur van ziekenhuizen en het overheidsbeleid. Een aantal algemene invloeden zijn o.a.: - konjunktuur - woonkultuur - maatschappelijke ontwikkelingen - dienstverlening - verkeer - kosten - konkurrentie Konjunktuur De sterk toenemende welvaart van de jaren zestig was een van de sterke impulsen voor de nieuw­ bouw van algemene ziekenhuizen. De Nederlandse ekonomie maakte dit mogelijk. Deze wel­ vaart heeft geleid tot een enorme vernieuwing van het gebouwenbestand, waardoor de naoorlog­ se achterstand werd omgebogen in een relatief jong "bouwjaar" voor de algemene ziekenhuizen. Helaas was deze vernieuwing niet algemeen. Een aanzienlijk aantal ziekenhuizen kon om uiteen­ lopende redenen niet aan deze algehele vernieuwing deelnemen. Dat bleek bijvoorbeeld bij de vaststelling van het bouwjaar (A.4.). Als men de grafiek bouwjaren van algemene ziekenhuizen (blz33) zou vergelijken met de konjunktuurstijging, dan zijn dezelfde golfbewegingen waar te ne­ men. De crisis van de jaren zeventig - begin jaren tachtig heeft eveneens grote invloed gehad op de

93

ziekenhuisbouw. Zo is het bedrijfsvloeroppervlak per "eenheid" de laatste jaren weer gedaald en de gemiddelde leeftijd van de ziekenhuiskomplexen toegenomen. Tegelijkertijd wordt het terugdringen van de kosten steeds belangrijker, waardoor het handhaven van het goede peil aan gebouwenbestand onder druk komt te staan. Wooncultuur Tussen het huisvesten van patiënten in ziekenhuizen en het wonen in het algemeen bestaat een re­ latie. Doordat woningen in m2's duidelijk groter worden en het aantal bewoners per huis daalt, ontstaat een bepaald gewenningsproces aan meer ruimte. De woonsfeer wordt meer individueel en er ontstaat meer behoefte aan privacy. In een dergelijke context zijn ziekenzalen volledig on­ aanvaardbaar geworden. Maar niet alleen in de relatie met het wonen. De gehele welvaart, de toe­ name in luxe versterkt dit proces. In 1973/74 kwamen nog ziekenhuizen gereed met 8 bedskamers (Deventer). Rond 1979/80 werden nog nieuw gebouwde ziekenhuizen met 6 bedskamers opgeleverd (Den Haag). Nu nog geen vijfjaar later is de norm maximaal 4 patiënten per kamer. Tegelijkertijd wordt de vraag naar 1 persoonskamers steeds groter. Deze tendenzen zijn waardevol, maar worden tegelijkertijd door aanzienlijk hogere investerin­ gen vergezeld. Daarbij neemt de arbeids- en onderhoudsintensiteit toe. Arbeid maakt meer dan 75% van de verpleegprijs uit. Uit een vergelijking tussen de plattegronden van 2 ziekenhuizen uit 1966 resp. 1986 blijkt de "luxe" aan sanitair: in 20 jaar van 1 : 10 naar bijna 1 : 2.

Ziekenhuis te Rotterdam 31 patiënten (= verpleegafdeling =) Patiënten : 2 toiletten 1 douche combinaties Personeel : 1 toilet Bezoekers :geen

Ziekenhuis te Nijmegen 40 patiënten Patiënten : 9 toil/douche 7 douches 2 toiletten 1 rolstoeltoilet Personeel: 2toiletten Bezoekers : 2 toiletten

D.w.z. 3 sanitaire ruimten voor 31 patiënten

D.w.z. 19 sanitaire ruimten voor 40 patiënten

(1:10)

(bijna 1 :2)

Maatschappelijke ontwikkelingen Een aantal maatschappelijke ontwikkelingen heeft indirekt invloed op ziekenhuisbouw. De toenemende aandacht in de media voor ziekte en gezondheid werkt stimulerend op de introduktie van nieuwe technieken en vergroot de vraag naar onderzoek en behandeling. De afgelei­ den daarvan zijn vaak (bouw)technisch van aard. De nota 2000 van WVC (29) attendeert zeer

94

u.

D.

. =p

g - . - -,jp

c

k^ÈJ^-xM ? M m

iij-g

r-jcj (muit

£C!

<J_\ f^jH]

LAT"

1966 ziekenhuis te Rotterdam 31 bedden patiënten: 2 toiletten + 1 douche personeel: 1 toilet bezoekers: -

IJ::;u-. V L|

fe'pp C !'

1(E J3 -M

.-■'

,\n ^i

Xujl*-

ifel

V.-.J3:

- v<è?"-x\.
\ ^

v

.'

-n

CTT

1986 ziekenhuis te Nijmegen 31 bedden patiënten: 9 toil./douche combinaties 7 douches

2 1 personeel: 2 bezoekers: 2

toiletten rolstoeltoilet toiletten toiletten 95

duidelijk op de relaties tussen gezondheid/ziekten - media - bevolking. Ook de invloed van patiëntenverenigingen dient in deze niet te worden onderschat. Het ontstaan van hart-luchtbruggen heeft de besluitvorming over het aantal hartoperaties in Nederland ver­ sneld. (51) Zo is de toenemende betrokkenheid van ouders bij de opname van een kind in een ziekenhuis aanleiding geweest tot de oprichting van de vereniging "kind en ziekenhuis" (73). De wensen van­ uit deze vereniging hebben aanwijsbaar geleid tot layout wijzigingen in kinderafdelingen en de plaats in de totale patiëntenhuisvesting (begane grond situeringen). De grotere aandacht voor het bevallen in ziekenhuizen leidde tot vormen van "rooming-in". Dat wil zeggen een grotere akkommodatie rond verloskamers om zo het gebeuren rond een ge­ boorte meer tot een familiegebeurtenis te maken. Een vorm van "woonruimte" annex de verloskamer. Dienstverlening Mede beïnvloed door welvaart, maatschappelijke ontwikkelingen e t c , wordt van algemene zie­ kenhuizen een steeds grotere dienstverlening verwacht. Veelal diensten die niet direkt tot de pri­ maire taak van een ziekenhuis behoren. Een winkelakkommodatie voor een aantal direkte voor­ zieningen (fruit, bloemen, tijdschriften, kadoshop etc.) is inmiddels in elk ziekenhuis ingevoerd. Grotere ziekenhuizen kennen een PTT- of bankvoorziening en de roep om creches, patiënten­ en bezoekersrestaurant neemt toe. Een centrale hal dient steeds meer als ontmoetingsplaats voor oplopende patiënten en hun bezoek. Het gebruik daarvan wordt gestimuleerd door toko, koffieterras, extra telefooncellen en een ritueel van ontvangst, afscheid nemen en spelende kin­ deren. Ontwikkelingen die bijdragen aan een aantal positieve tendensen (bezoek kan langer du­ ren, werkt ontspannend enz.) in ziekenhuizen, maar waarvoor de voorzieningen om aanpassin­ gen en veelal uitbreidingen vragen. Verkeer De groei en het gebruik van het autobezit heeft ervoor zorggedragen dat een ziekenhuis een sterk verkeersaantrekkende akkommodatie is geworden. Het gebruik van ziekenhuisterreinen is daardoor zeer geïntensiveerd. Vanuit stedebouwkundige opvattingen nemen de eisen voor het parkeren op eigen terrein sterk toe. Vooral ziekenhuizen in steden ondervinden van de parkeerproblematiek veel hinder. Oplossingen zijn vaak kostbaar, vooral als ten gevolge van een fusie een koncentratie van ziekenhuisvoorzieningen op één bestaande ziekenhuislokatie dient plaats te vinden. De verkeerseisen hebben bij veel nieuwbouw bijgedragen aan een keuze voor een bouwterrein aan de buitenzijde van een stad. Kosten Het aantal publikaties betreffende de kostenontwikkeling in de gezondheidszorg is buitenge­ woon groot. Vrijwel zonder uitzondering wordt grote aandacht besteed aan de omvang en/of de stijging daarvan en vrijwel elke betrokken groepering heeft daarover het nodige gezegd. Zoveel over gezegd dat er bijna geen publikaties meer zijn die echt de aandacht vragen en zo zouden kunnen leiden tot een vorm van algemene zorg/betrokkenheid bij dit probleem. Dat onstaat oa. mede door de algemene opvatting dat gezondheidszorg een recht is geworden. Het publiceren van de kostenontwikkelingen bv. per inwoner is weinig zinvol als daarbij niet de inflatie als korrektie-faktor (76) wordt betrokken. Daarbij dient tevens de intensivering in het ge­ bruik van de voorzieningen in de gezondheidszorg te worden gekwantificeerd, als mede de loon­ kostenontwikkelingen, arbeidsvoorwaarden en pensioenopbouw. Rekening moet ook worden gehouden met de arbeidsintensiteit en het niet eenvoudig kunnen automatiseren van veel werk­ zaamheden. De kosten komen in een ander perspektief te staan als vergelijkingen worden getrok­ ken met andere arbeidsintensieve sektoren zoals bijvoorbeeld het onderwijs. De ontwikkeling van de kosten van de gezondheidszorg heeft tot gevolg gehad, dat van de zijde van de centrale overheid steeds meer maatregelen ter beteugeling zijn afgekondigd. Daardoor namen de investeringen af. Het spanningsveld tussen bouwbehoefte en bouwplafond (= het toe­ gestane bouwvolume in de gezondheidszorg) neemt steeds meer toe (78). 96

Konkurrentie Tussen ziekenhuizen in stedelijke gebieden heeft heel duidelijk onderlinge rivaliteit een rol gespeeld ten aanzien van oa. beddenaantal en gevarieerdheid in specialismen. De wetgeving met betrekking tot funkties, opleiding, omvang en specialisaties heeft in een aantal situaties de scher­ pe kanten hiervan weggenomen. Rivaliteit zal er in beperkte marges die nog resteren zeker blij­ ven, maar duidelijk is ook dat die rivaliteit meer het karakter krijgt van konkurrentie. Konkur­ rentie om de patiënt. Een ziekenhuis dient aandacht te besteden aan haar potentiële patiënten om de bezettingsgraad op peil te houden en om met de budgettering niet achterop te komen. De tota­ le beeldvorming van een ziekenhuis is van een steeds groter belang. In de dienstverlening kan men hier toe al de aanzetten zien, maar ook de relatie naar de Ie lijns gezondheidszorg verkrijgt steeds meer de belangstelling van het ziekenhuis. Ziekenhuizen beleggen met huisartsen bijeenkomsten om naast meer binding met de huisartsen en beter overleg mede bij te dragen aan een betere zorg voor patiënten. Dit soort tendensen laat op den duur haar sporen na in diverse akkommodaties. Besturen, direkties en medische staven kunnen door hun ambities, voortvarendheid en het inha­ ken op nieuwe ontwikkelingen een faktor zijn die vooral voor de ontwikkeling van het individue­ le ziekenhuis van groot belang is. Het is niet eenvoudig om deze faktor meetbaar te maken maar bij het doornemen van historische overzichten - vaak uitgegeven bij jubilea - ontstaan toch indi­ caties dat de persoonlijke invloed van soms enkele personen zeer beslissend is geweest. Beslissend dus ook voor ver- of nieuwbouw.

B.1. DE OMVANG EN DE SAMENSTELLING VAN DE BEVOLKING. Er is natuurlijk een relatie tussen de bevolking en de omvang van de gezondheidszorg. Een groei­ ende bevolking zal een opwaartse tendens kunnen betekenen voor de omvang van de gezond­ heidszorg en daarmee op de algemene ziekenhuizen invloed kunnen uitoefenen. Maar ook de sa­ menstelling van de bevolking is van belang, omdat er niet op gelijke wijze van algemene zieken­ huizen gebruik wordt gemaakt. Daarnaast is de morbiditeit van betekenis en vooral de verschuivingen daarbinnen. ■ B.l.1. De omvang van de bevolking In tabel B.l.1. werden voor de periode 1953 t/m 1985 de aantallen inwoners met de daarbij beho­ rende indexen samengebracht. De toename was in die periode van ruim 30 jaar bijna 38%. Tabel B.l.1. Bevolking per 31 december afgerond op 1.000. index 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968

10.551..000 10.680..000 10.822..000 10.957..000 11.096..000 11.278..000 11.417..000 11.556..000 11.721..000 11.890..000 12.042..000 12.212..000 12.377..000 12.535..000 12.661.,000 12.798..000

100.0 101.2 102.6 103.8 105.2 106.9 108.2 109.5 111.1 112.7 114.1 115.7 117.3 118.8 120.0 121.3

index 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985

12.958.000 13.119.000 13.270.000 13.388.000 13.491.000 13.599.000 13.734.000 13.814.000 13.898.000 13.986.000 14.091.000 14.208.000 14.286.000 14.340.000 14.395.000 14.454.000 14.524.000

122.8 124.3 125.3 126.9 127.9 128.9 130.2 130.9 131.7 132.6 133.6 134.7 135.4 135.9 136.4 137.0 137.7

bron: - CBS (41)

97

Deze groei was niet altijd even groot. Dat blijkt vooral uit de grafiek B.1.2. waarin de toename in de bevolkingsindex werd aangegeven.

16

15 milj. 14 13

! 37,7%

12 11 10 milj. 9 1

XI O)

c

§ E o

1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 •-jaar Grafiek RU. De bevolking van 1953 t/m 1985.

Deze ontwikkeling is doorgetrokken voor de midden variant van de bevolkingsprognoses van het CBS. Die prognose houdt in dat men na het jaar 2000 een omslag verwacht in de ontwikkeling van de totale bevolking. Nog een twintig jaar en dan zal de bevolking gaan afnemen.

E « c

O)

o

1960 1970 jaar Grafiek B.1.2. De toename in de bevolkingsindex

98

1980

1990

2000

-2010

In hoofdstuk C zal het verband tussen bijvoorbeeld het aantal bedden en de bevolkingsomvang worden besproken. B.l.2. De samenstelling van de bevolking Niet alleen de toename in de omvang van de bevolking is een belangrijke faktor in de gezond­ heidszorg, maar essentieel is ook de samenstelling van de bevolking, omdat niet elke leeftijds­ groep op dezefde wijze van de gezondheidszorg gebruik maakt. In het kader van dit onderzoek blijft dit natuurlijk beperkt tot het effekt op ziekenhuizen. Dat houdt in dat de gemaakte opmerkingen slechts betrekking hebben op het aantal opnamen en de gemiddelde duur van opnamen in relatie tot de leeftijdsgroepen. Alvorens daarop in te gaan eerst de statistische gegevens van de bevolking naar leeftijdsopbouw in tabel B.l.2. en grafiek B.l.3.

Tabel B.l.2. De leeftijdsopbouw van de bevolking in leeftijdsgroepen voor 1953, 1963, 1973 en 1983 (x 1000) Per 31 december van: 0- 4 jaar 5- 9 „ 10-14,, 15-19,, 20-24,, 25-29 „ 30-34 „ 35-39,, 40-44 „ 45-49,, 50-54,, 55-59 ,, 60-64 „ 65-69,, 70-74,, 75-79,, 80-84,, 85-89,, 90-94 „ 95+ „ Totaal

1953

1963

1973

1983

1.119 1.147 881 801 797 766 758 671 663 626 669 489 406 333 249 165 82 30 7 1

1.202 1.131 1.110 1.141 870 781 772 751 746 657 643 594 510 420 318 217 118 47 11 1

1.114 1.202 1.211 1.144 1.124 1.150 883 792 773 741 724 622 586 507 395 275 158 69 19 3

876 904 1.151 1.238 1.256 1.185 1.147 1.150 878 782 751 705 665 539 465 348 216 102 33 6

10.551

12.042

13.491

14.395

bron: (41)

99

O ^^^-

500.000

1.000.000

1.500.000

omvang bevolking

grafiek B. 1.3. De bevolking in leeftijdsgroepen per 5 jaar voor 1953, 1963, 1973 en 1983.

Het gearceerde deel is de stand van de bevolking in 1953 met per 10 jaar de verschuivingen. Dui­ delijk blijkt ook de enorme toename van ouderen boven de 65 jaar. In hoofdstuk C wordt deze grafiek doorgezet voor de jaren 1990, 1995 en 2000. De "opmars" van de bevolkingsexplosie uit de jaren vijftig is ook daar goed zichtbaar. Een voorbeeld om aan te geven dat er een relatie bestaat tussen leeftijd en het gebruik dat van een algemeen ziekenhuis wordt gemaakt is om het aantal verpleegdagen per leeftijdsgroep per jaar te bepalen. In de tabel B.l.3. "het aantal verpleegdagen per leeftijdsgroep" werd het cijfermateriaal van SMR per 10.000 patiënten voor 1980 omgewerkt naar de totale bevolking per leeftijdsgroep en vervolgens per inwoner berekend. (40)

100

Tabel B.l.3. Het aantal verpleegdagen per leeftijdsgroep in 1980. Leeftijdsgroep

aantal verpleegdagen per in­ woner per leeftijds­ groep

0- 4 jaar 5- 9 10-14 15-19 20-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75 +

2,22 0,49 0,38 0,59 0,86 0,48 1,02 1,45 2,11 3,52 5,13

Gemiddeld:

1,45

Het is duidelijk dat wijziging in de bevolkingsopbouw zijn gevolgen heeft in het totaal aantal ver­ pleegdagen. In berekeningen werd al eens aangetoond dat bij een gemiddelde gelijk blijvende verpleegduur er door de wijziging in de bevolking een opwaartse druk is op het totaal aantal ver­ pleegdagen (40). In hoofdstuk C zal hierop nog worden teruggekomen. B.l.3. De morbiditeit van de bevolking Behalve de omvang en de samenstelling van de bevolking dient ook de morbiditeit en in het bij­ zonder de ontwikkelingen daarbinnen in de beschouwingen te worden betrokken. Ingegaan wordt op: 1. lichamelijk gehandicapten 2. kanker 3. infektieziekten 4. hart- en vaatziekten 5. ziekten ademhalingswegen 6. ziekten bewegingsstelsel 7. ongevallen

1. Lichamelijk gehandicapten. Uit onderzoek van het CBS is gebleken dat er een belangrijke toename heeft plaatsgevonden en dat deze ontwikkeling zich nog zal doorzetten. Meer dan 9% van de bevolking heeft één of meer lichamelijke handicaps. Tabel B.l.4. Het geschat aantal lichamelijk gehandicapten (afgerond op 1000) ouder dan 5 jaar. jaar

aantal

in % van de bevolking

1961 1971 1979 1980 1981 1990

875.000 1.033.000 1.163.000 1.180.000 1.199.000 1.300.000 (schatting)

8.4 8.7 8.9 8.9 9.0 9.7

±

bron: (42)

101

2. Kanker De totale sterfte in Nederland wordt voor 25% toegekend aan kwaadaardige nieuwvormingen. De morbiditeitsgegevens zijn dus zeker van belang. Het aantal eerste opnamen ten gevolge van kwaadaardige nieuwvormingen is nog steeds stijgend. Ook het aantal ontslagen patiënten naar diagnose neoplasmata vertoont een stijgende tendens, zie hiervoor ook tabel B.l.5.

Tabel B. 1.5. Het aantal eerste opnamen t.gv. kwaadaardige nieuwvormingen

1975/76 1978/79 1980 1981 1982 1983

Mannen

Vrouwen

20.200 21.700 22.900 23.200 23.800 24.600

20.700 22.100 22.400 23.300 23.800 23.400

Bron: (42)

Tabel B. 1.6. Het aantal patiënten met nieuwvormingen als hoofddiagnose in relatie tot nevendiagnoses (afgerond op 1000).

1978 1979 1980 1981 1982 1983

hoofddiagnose

nevendiagnose

117.000 120.000 116.000 120.000 126.000 129.000

52.000 56.000 56.000 50.000 64.000 67.000

44% 47% 48% 49% 51% 52%

Bron: (80)

3. Infektie ziekten In de laatste decennia werden infektieziekten zeer belangrijk teruggedrongen. De aantallen da­ len nog steeds ondanks de bevolkingstoename. Nauwelijks nog 1 % van het totaal aantal ontsla­ gen patiënten verlaat op die diagnose een ziekenhuis, (tabel B. 1.10. en grafiek B.I.4.). 4. Hart- en vaatziekten Deze grootste diagnosegroep is nog steeds sterk stijgend en wel met bijna 5% per jaar. Hart- en vaatziekten hebben een grote uitstraling naar revalidatie en maatschappelijke aspekten o.a. naar verminderde arbeidsinzet en afkeuringen.

Tabel B. 1.7. Het aantal patiënten met ziekten aan het hart-, vaatstelsel als hoofddiagnose in relatie tot nevendiagnoses (afgerond op 1000).

1978 1979 1980 1981 1982 1983

hoofd­ diagnose 144.000 148.000 154.000 159.000 172.000 182.000

nevendiagnose 168.000 173.000 177.000 181.000 199.000 206.000

116% 117% 115% 114% 116% 113%

Bron: (80)

5. Ziekten ademhalingswegen Bij deze omvangrijke diagnosegroep is sinds een aantal jaren een duidelijke teruggang vast te stellen.

Tabel B. 1.8. Het aantal patiënten met ziekten aan de ademhalingswegen als hoofddiagnose in relatie tot nevendiagnoses (afgerond op 1000).

1978 1979 1980 1981 1982 1983

hoofd­ diagnose

nevendiagnose

144.000 137.000 134.000 126.000 129.000 126.000

66.000 65.000 67.000 70.000 77.000 79.000

46% 47% 50% 56% 60% 69%

Bron: (80)

6. Ziekten bewegingsstelsel Een diagnosegroep met een sterk stijgend aantal patiënten waarvan enerzijds de in omvang toe­ nemende sportbeoefening en anderzijds in omvang de ouder wordende bevolking de belang­ rijkste faktoren zijn.

Tabel B. 1.9. Het aantal patiënten met ziekten aan het bewegingsstelsel en bindweefsel als hoofddiagnose in relatie tot nevendiagnoses (afgerond op 1000).

1978 1979 1980 1981 1982 1983

Bron: (80)

hoofd­ diagnose

nevendiagnose

96.000 100.000 119.000 126.000 136.000 141.000

28.000 24.000 35.000 38.000 43.000 46.000

29% 29% 29% 30% 32% 33%

103

7. Ongevallen Door het verkeer, maar ook vanuit het bedrijfsleven en het overige maatschappelijke leven ont­ staan een aanzienlijk aantal ongevallen. Het bedrij fsleven eist daarvan het grootste deel op. Het totaal is echter met dat van de verkeersongevallen dalend ondanks bevolkingstoename en grote­ re verkeersintensiteit. Er zullen een aantal faktoren zijn die bijdragen aan dit verbeterde beeld. Genoemd kunnen worden: vergroting van de verkeersveiligheid, grotere aandacht voor veiligheidsaspekten, verbeteringen in industriële produkten zoals de "veilige" auto, grotere invloed van wetgeving en arbeidsinspektie, mechanisering en automatisering waardoor risicovol werk afneemt. De hiervoor gepresenteerde tabellen gaven voor een aantal ziekten en ongevallen de aantallen pa­ tiënten als indikatie voor de morbiditeit. Onderstaand het totaal aantal ontslagen patiënten naar hoofddiagnose (-hoofdgroepen) over de jaren 1979 t/m 1984. Het geheel wordt nog eens herhaald in grafiek B.l.4. TabelBl.10. Het aantal ontslagen patiënten naar diagnose 1979 t/m 1984. omschrijving en kode

1979

1980

1981

1982

1983

1984

22.000

17.000

17.000

17.000

17.000

16.000

infectieziekten

001-139 neoplasmata

126.000

122.000

127.000

131.000

132.000

136.000

voedings-en stofw. 240-279 ziekten van bloed + org.

140-139

35.000

37.000

36.000

37.000

37.000

36.000

280-289

10.000

11.000

11.000

11.000

12.000

11.000

psych. stoornissen 290-319 ziekten zenuwst. + zint.

26.000

27.000

27.000

28.000

28.000

27.000

320-389

83.000

86.000

85.000

87.000

88.000

90.000

156.000

162.000

169.000

178.000

187.000

187.000

144.000

141.000

135.000

133.000

129.000

113.000

132.000

143.000

143.000

143.000

142.000

138.000

126.000

142.000

147.000

149.000

149.000

131.000

129.000

136.000

133.000

129.000

126.000

124.000

24.000

24.000

24.000

25.000

25.000

23.000

105.000

125.000

134.000

140.000

145.000

148.000

26.000

25.000

28.000

27.000

26.000

25.000

27.000

28.000

26.000

25.000

ziekten hartvaatst.

390-458 ziekten ademh. wegen

460-519 ziekten spijsverteringsst.

520-579 ziekten urogenit.syst.

580-629 bevallingen zwangers.

630-676 ziekten huid + subc. 680-709 ziekten bewegingst.

710-739 congenitale afw. 740-759 aandoeningen perin. 760-779 sympt. enonvoll. 780-799 ongevalsl. + vergift.

92.000

72.000

77.000

78.000

78.000

81.000

800-999

119.000

114.000

114.000

115.000

115.000

112.000

bijzondere opn. v01-v82

181.000

185.000

154.000

144.000

138.000

131.000

totaal

1.544.000

1.579.000

1.589.000

1.606.000

1.606.000

1.573.000

index

100

102.2

102.9

104

104

101.9

bron: (80)

104

In de meeste tabellen zijn ook de nevendiagnoses vermeld, waarbij het opvalt dat het percentage nevendiagnoses niet voor elke groep ziekten gelijk is. Bij sommige groepen is dat stationair zoals bij hart- en vaatziekten, terwijl dat bijvoorbeeld bij de ziekten aan ademhalingswegen duidelijk stijgt. Het is denkbaar dat hier sprake is van een toenemende morbiditeit maar het is eveneens mogelijk dat de nog steeds toenemende mogelijkheden in de diagnostiek tot meer diagnoses lei­ den. Vermoedelijk zullen beide faktoren een rol spelen. Beziet men dit verschijnsel in zijn totaliteit dan is er met enige relativering van het statistisch ma­ teriaal toch vast te stellen dat er van een aanzienlijke toename in nevendiagnoses sprake is. Dit leidt in veel situaties tot meer onderzoeken en behandelen en dus ook tot een toename in de kon­ takten tussen specialisten onderling. Deze intensivering heeft gevolgen binnen de ziekenhuizen.

hart- en vaat ziekten

bewegingsstelsel . spijsvert. org. urogen. syst.

150.000 -

, ademhalings. w. ongevallen

100.000-

zenüwst.

II

stofw. ziekten infektie ziekten 1979

1980

1981

1982

1983

1984

-*- jaar

grafiek BA.4. Het aantal ontslagen patiënten naar hoofddiagnose van 1979 t/m 1984

Voor de 8 belangrijkste hoofddiagnoses met meer dan 100.000 patiënten in het percentage neven­ diagnoses vermeld in tabel B.1.11. Voor 6 hoofdgroepen is het percentage stijgend. Vermoedelijk is de behandelingsintensiteit bij hart- en vaatziekten het hoogst.

105

Tabel B. LU Het percentage opgegeven nevendiagnoses ten opzichte van een aantal hoofddiag­ noses (> 100.000 patiënten) van 1978 t/m 1983. Hoofddiagnose 1 Nieuwvormingen 2 Hart/vaatstelsel 3 Ademhalingswegen 4 Spijsverteringsstelsel 5 Urogenitaalsysteem 6 Zwangerschap, bevallingen en kraambed 7 Bewegingsstelsel en bindweefsel 8 Ongevallenletsel en vergiftigingen

1978

1979

1980

1981

1982

1983

44 116 46 41 64

47 117 47 42 64

48 115 50 48 67

49 114 56 50 69

51 116 60 53 72

52 113 63 54 72

28

34

40

42

44

47

29

29

29

30

32

33

60

57

55

54

54

57

Bron: (80)

Het totaal overzicht van alle hoofd- en nevendiagnoses treft men aan in tabel B.l.12. Tabel B.l.12 Het aantal patiënten met hoofddiagnoses in relatie tot het aantal nevendiagnoses.

1978 1979 1980 1981 1982 1983

hoofddiagnose

nevendiagnose

1.445.000 1.466.000 1.500.000 1.492.000 1.552.000 1.565.000

871.000 898.000 1.084.000 1.132.000 1.240.000 1.289.000

60% *61% 72% 76% 80% 82%

Bron: (80)

* Met ingang van 1980 werd de /codering voor diagnose door de Stichting Medische Registratie herzien zodat niet altijd een direkte relatie kan v/orden gelegd. B.l. Samenvatting De bevolking is een uiterst belangrijke faktor voor de algemene ziekenhuizen. In totaliteit gezien begint het aantal ontslagen patiënten zich te stabiliseren en vertoont 1984 zelfs een teruggang. Het is twijfelachtig of uit het totaal cijfermateriaal van ontslagen patiënten ten aanzien van morbiditeit konklusies kunnen worden getrokken. De cijfers hebben slechts betrek­ king op het aantal klinisch ontslagen patiënten, die meer dan 24 uur in een ziekenhuis waren op­ genomen. Hierbij zou ook de poliklinische behandeling moeten worden betrokken alsmede de behandelingsintensiteit alvorens tussen het afnemende aantal klinisch ontslagen patiënten en morbiditeit een relatie te kunnen leggen. Het statistisch materiaal betreffende poliklinisch behandelen, dagverpleging etc. is nog in op­ bouw. Zodra daaruit aanverwante diagnose-statistieken over meerdere jaren beschikbaar komen is het wellicht mogelijk konklusies te trekken. Bij het beoordelen van cijfermateriaal ten aanzien van morbiditeit dient rekening te worden ge­ houden met het feit dat in de gezondheidszorg vraag tot aanbod en aanbod tot vraag leidt, waar­ door de morbiditeit "gekleurd" kan worden door het aanbod van gezondheidsvoorzieningen. Het cijfermateriaal geeft in ieder geval aan dat van een toenemend en intensiever gebruik van zie­ kenhuisvoorzieningen sprake is. Met de nog steeds toenemende bevolking en vooral daarbinnen het stijgende deel aan ouderen zijn hier "samenwerkende" faktoren werkzaam ten aanzien van een intensiever en omvangrijker gebruik van ziekenhuisvoorzieningen. 106

B.2. De schaalvergroting en koncentratie in de sektor algemene ziekenhuizen. In de afgelopen decennia heeft de sektor van de algemene ziekenhuizen een proces van schaalver­ groting en koncentratie doorgemaakt. Het aantal ziekenhuizen daalde, het beddenaantal nam in zijn totaliteit toe en het aantal werkers in de ziekenhuizen steeg sterk. Daardoor namen algemene ziekenhuizen snel in omvang toe. Door de intensivering van apparatuur werd dit proces nog eens versterkt. Het bedrijfsvloeroppervlak nam als gevolg daarvan toe. Een dergelijke ontwikkeling betekent voortdurend renoveren, verbouwen en nieuwbouw/uitbreiden.

B.2.1. Fusies tussen algemene ziekenhuizen. Een fusie tussen ziekenhuizen behoeft theoretisch niet te leiden tot een schaalvergroting, maar omdat de meeste fusies na verloop van enige tijd uitmonden in nieuwbouw op een lokatie is er in praktische zin sprake van koncentratie en schaalvergroting. Können (5) rondde in 1984 een proef­ schrift af over fusies, samenwerking en regionalisatie. Daar blijkt dat de ondergrens voor het beddenaantal voor een verantwoord ziekenhuis steeds werd opgetrokken. De motieven voor het fuseren van ziekenhuizen kunnen vanuit verschillende uitgangspunten ontstaan. Können onder­ scheidt ideële, technische en ecologische strategieën bij fusies tussen algemene ziekenhuizen. Een specifikatie werd gegeven in A.3.2. "de motieven bij fusies". Het fusieoverzicht werd nu gekomplementeerd met de bouwjaren na de fusies (Zie A.3.1. en A.3.4.). Duidelijk is dat een groot aantal ziekenhuizen door fusies verdwenen zijn en daardoor bijdroegen aan de koncentratie en dus schaalvergroting van de algemene ziekenhuizen. Niet al­ leen het fuseren met de daarop volgende nieuwbouw op één enkele lokatie droeg bij aan het schaalvergrotende element, maar ook het sluiten van de kleine ziekenhuizen, zoals dat als zelfstandig verschijnsel al werd beschreven in hoofdstuk A.6. Het effekt is dan ook een snelle stijging van het aantal bedden per algemeen ziekenhuis. Ener­ zijds nam het aantal bedden om diverse redenen toe, anderzijds daalde het aantal algemene zie­ kenhuizen door fusies met als gevolg nieuwbouw en sluiting van (te) kleine ziekenhuizen. 400. . 363 bedden s-

V'

300.

/ 200.

/ 170

S

I ~~'

i

1

1

i

i

1

53 55 60 65 70 75 80 —*- jaar grafiek B.2.1. Het aantal bedden per algemeen ziekenhuis

1—

85

107

B.2.2. Het aantal specialisten. De omvang en diversiteit van de medische staf is van grote invloed op een algemeen ziekenhuis. Het pakket aan diensten dat een algemeen ziekenhuis kan bieden wordt voor een belangrijk deel bepaald door de medische staf. Dat blijkt o.a. als men de studies van het BKZ ten aanzien van funtie-klassifikatie, specialistenindex, opleidingsfunkties en de onderlinge samenhang van deze faktoren bestudeert (2) (83). De relaties tussen de omvang en diversiteit van de medische staf en de funkties van een algemeen ziekenhuis zijn zeer duidelijk. Naarmate de medische staf vooral in het aantal specialismen breder is samengesteld, is het aantal verrichtingen/diensten dat een alge­ meen ziekenhuis kan verrichten groter. Vanuit de Wet Voorzieningen Gezondheidszorg wordt duidelijk invloed uitgeoefend op de om­ vang en diversiteit van specialismen. Zo wordt per ziekenhuis (basis-, centrum- en topziekenhuis) aangegeven welke specialismen minimaal aanwezig dienen te zijn door het funktiepakket aan te geven. (66). Aan een aantal specialismen wordt om reden van paraatheid de eis gesteld dat mini­ maal 2 full-time specialisten aan het ziekenhuis verbonden dienen te zijn. Naast bepalingen ten aanzien van de minimaal aanwezige specialismen wordt ook het maximum beheerst, want voor het verbinden van elk nieuw specialisme is toestemming van de centrale overheid een vereiste. De ontwikkeling van het aantal medische specialisten is in tabel B.2.1. samengevat.

Tabel B.2.1. Het aantal medische specialisten. 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983

6030 6184 6409 6635 6978 7253 7597 8040 8509 8999 9338 9813

Bron: (81) (108)

De stijging is aanzienlijk en bedraagt ruim 60% in 12 jaar. Deze toename is zeer ongelijk over de diverse specialismen verdeeld. De specifikatie staat in tabel B.2.2. aangegeven. Voor dit onder­ zoek is het van belang om over specifikaties te beschikken, want in latere hoofdstukken zal blij­ ken dat lang niet elk specialisme een even grote invloed heeft op de bouwkundige ontwikkelingen in de ziekenhuizen. Dit zijn landelijke cijfers voor alle ziekenhuizen. Globaal kan worden geschat dat van deze aantallen ± 80% werkzaam is in algemene ziekenhuizen. De toename in de psychia­ trie is spektakulair. Een wijziging in de medische staf heeft, zeker als er sprake is van een nieuw specialisme, vrijwel altijd na verloop van enige tijd gevolgen in de "bouwsfeer" van een zieken­ huis. Naar mate het aantal specialisten toeneemt is een medische staf een groeiende sektor in een alge­ meen ziekenhuis en daarmee een katalysator voor de vraag naar meer werkvertrekken in de poli­ kliniek, naar ruimten voor diagnostiek en behandeling en meer stafakkommodatie.

108

Tabel B.2.2. Het aantal nieuwingeschreven specialisten per specialisme per jaar

1 Allergologie 2 Anestesiologie 3 Cardiologie 4 Cardiopulmonale chirurgie 5 Dermatologie 6 Gastro-enterologie 7 Heelkunde 8 Inwendige geneeskunde 9 Keel-, neus, oorheelkunde 10 Kindergeneeskunde 11 Klinische chemie 12 Klinische geriatrie 13 Longziekten en tubercolose 14 Medische microbiologie 15 Neurochirurgie 16 Neurologie 17 Nucleaire geneeskunde 18 oogheelkunde 19 Orthopedie 20 Pathiologische anatomie 21 Plastische chirurgie 22 Psychiatrie 23 Radiodiagnostiek 24 Radiotherapie 25 Radiotherapie 26 Reumatologie 27 Revalidatie 28 Urologie 29 Verloskunde en gynaecologie 30 Zenuw- en zielszieken

73

74

75

76

77

78

79

80

81

82

83

-

1 37 19 5 11

-

-

2 43 26 3 16 4 38 79 14 38

1 44 27 4 15 1 55 87 15 35

-

1 52 31 4 15 1 47 67 20 35

4 56 30 4 11 2 56 73 10 32

1 43 36

-

-

-

-

1 43 19 4 13 3 46 76 14 32 1

-

60 24 3 13 1 69 84 16 38 1

-

-

3 4 1 11

8 3 3 15

11 7 4 24

2 5 5 19

13 8 5 30

16 11 4 23

19 8 4 27

16 9 5 30

13 7 3 30

21 5 2 26

17 8 10 3 31 15 16 8 2 10 10 26 18

17 11 6

25 13 11 4 44 28 8 9 1 14 9 36 18

12 8 10 4 56 32 3 3 1 8 15 39 7

24 21 11 5 56 24 3 11 5 15 15 33 7

22 16 14 5 67 35 1 8 6 8 11 34 7

21 16 18 8 75 43 2 9 5 14 7 39 7

19 28 16 4 71 42

22 19 5 5 74 34

23 19 22 19 14 13 3 8 82 106 48 35 - 1 8 6 6 3 10 13 12 12 40 35 4 3

27 14 12 13 2 30 68 19 32 1

-

33 52 20 31

-

29 20 13 9 1 9 8 24 25

26 15 2 13

-

36 74 14 33

33 22 2 9

-

44 75 16 36

-

10 6 15 15 43 11

-

4 8 9 11 40 11

-

17 4 42 47 14 40

-

8 18 6 2 28

84

-

11 21 6 12 3 48 52 13 42 2 13 15 5 3 22 27 20 20 10 3 71 49

-

4 5 13 13 32 8

85

-

47 37 7 13 4 35 69 15 39 2 1 22 8 3 23

-

16 24 11 8 79 35

-

5 4 11 10 28 10

411 410 479 466 549 540 606 649 568 568 597 543 566

Een bekend algemeen gegeven is dat naarmate een ziekenhuis een groter aantal bedden heeft, het aantal funkties veelzijdiger is. Dat geldt ook voor de medische staf, gezien de relatie funkties medische staf. De produktiestatistieken van het NZ1 illusteren dat als volgt: Tabel B.2.3. Relatie omvang medische staf ten opzichte van het beddenaantal omgerekend op full time basis.

Medische spec.

< 150 bedden

1 5 0 - < 200 2 0 0 - < 300 3 0 0 - < 400 4 0 0 - < 500 bedden bedden bedden bedden

1980 1981 1982 1983 1984 1985

11.5 11.7 12.6 12.5 13.5 14.1

15.9 16.6 18.7 19.6 20.8 22.7

26.1 27.1 32.5 33.5 33.5 34.1

34.1 37.6 41.4 43.4 44.3 44.5

57.6 64.8 70.1 71.8 71.4 75.0

= 600 bedden

totas

80.3 90.4 103.9 110.9 109.4 112.6

37.0 41.9 45.3 47.2 49.0 53.0

bron: (82)

De gegevens in deze tabel hebben betrekking op het feitelijk aantal werkzame specialisten en an­ dere akademici welke gebruik maken van de faciliteiten van een ziekenhuis, zowel in het vrije be­ roep als in dienstverband en omgerekend op fulltime basis. Uit een specifikatie blijkt dat de toename bij elke specialisme plaatsvindt, (tabel B.2.4.). Bij de arts-assistenten is die het hoogst. 109

Tabel B.2.4. Verdeling van de gemiddelde medische staf over de groepen specialismen in een algemeen zieken­ huis omgerekend op full time basis.

Interne specialismen Heelkundige specialismen Kleinere specialismen Zenuw- en zielsziekten Ondersteunende specialismen

Specialisten voor lab.onderzoek en apothekers Tandarts-specialisten en tandartsen Overige akademici betrokken bij diagn./ter. Arts-assistenten Aantal specialisten per algemeen ziekenhuis

1980

1981

1982

1983

1984

7,6 10,4 3,7 2,4 3,8

8,1 11,4 4,0 2,6 4,1

8,4 11,9 4,2 2,7 4,3

8,9 12,4 4,4 3,0 4,6

9,4 13,0 4,7 3,1 5,7

27,7 "

29,9 *

31,5

33,2 *

35,1

2,1

2,3

2,4

2,5

2,6

0,6

0,7

0,7

1,0

0,8

2,5 3,9

2,9 5,8

3,2 7,4

3,5 7,3

3,4 7,1

41,9 *

45,3

47,2 *

49,0

37,1 *

* Geringe verschillen met vorige tabel door afronden. Bron: (82) Tabel B.2.S. Aantal geneeskundigen, tandartsen en apothekers in 1953, 1963, 1973 en 1983 (afgerond op 100/10).

1953 1963 1973 1983

totaal geneeskundigen

waarvan huisartsen

tandartsen

apothekers

10.000 (1) 13.600 19.300 30.000

3.800 (2) 4.600 4.700 5.700

1.840(1) 2.500 3.890 6.600

790(1) 850 1.140 1.730

(1) interpolatie tussen 1952 en 1954 (2) interpolatie tussen 1950 en 1957 Bron: (20) (21) (37) (42)

110

Tabel B.2.6. Het aantal ingeschreven specialisten voor de 12 omvangrijkste specialismen per 31-12-1985. 1. inwendige geneeskunde 2. heelkunde 3. zenuw-en zielsziekte 4. kindergeneeskunde 5. psychiatrie 6. anaesthesiologie 7. verloskunde en gynaecologie 8. oogheelkunde 9. kno heelkunde 10. cardiologie 11. longziekten 12. radiodiagnosiek

1700 1155 1108

13,2% 9,0% 8,6% 7,1% 6,9% 6,8% 6,4% 4,2% 3,8% 3,70/o 3,6% 3,5%

911 881 877 823 543 489 481 467 448 9883

=

76,9%

Totaal = 12860.

In deze tabel zijn ook de specialisten begrepen die niet daadwerkelijk het specialisme uitoefenen. Bron: (55) (101)

B.2.3. Het aantal personeelsleden in algemene ziekenhuizen. Uiteraard is de omvang van het personeelsbestand in de ziekenhuizen gestegen door o.a. meer bedden, meer apparatuur enz.. Maar ook effekten als duur van de arbeidsweek, arbeidstijdver­ korting, part time werk enz. hebben een rol gespeeld. Hogewind (56) berekende dat in 10 jaar tijd (1970-1980) de netto arbeidstijd met ruim 12% daalde. Met deze arbeidstijdverkorting (de werkweek in 1970 was nog 43 3/4 uur), overige arbeidsvoorwaarden, uitbreiding lesuren, do­ centen begeleiding enz. komt Hogewind voor die 10 jaar op ruim 13.000 arbeidsplaatsen in de gehele gezondheidszorg. Daarnaast wijst hij op een element van oneigenlijke groei van bijna 3.000 arbeidsplaatsen in de zin van o.a. doktersassistenten die voorheen betaald werden door de specialist en na 1976 op de loonlijst van het ziekenhuis terecht kwamen en specialisten die over­ gingen in loondienst. De benadering van Hogewind zou voor de gehele gezondheidszorg neer­ komen op ± 48.000 arbeidsplaatsen. Het grootste deel (± 35.000) zou zijn ontstaan door extra personeel dat noodzakelijk was door de toename aan bedden als gevolg van de groei van de be­ volking. In werkelijkheid was die toename (1970-1980) + 75.000 voor de gehele gezondheids­ zorg. Geschat wordt dat tussen 1980-1990 nog eens ± 23.000 mensen extra werkzaam zullen zijn. Het zijn dit soort getallen die voor dit onderzoek interessant zijn. Ruim 80% komt voor re­ kening van de algemene ziekenhuizen.

UI

Overdruk: grafiek 1.1.: ontwikkeling van het aantal personeelsleden over de jaren 1974 -1983 in index­ cijfers (1974 = 100) indexcijfers 160 ,,---

150 140

paramed. pers. dir. adm. en automatiseringspers.

130 totaal pers. verpl. verz. en opv. pers. - civ. techn. en agrar. pers.

120 110 100

197419751976 1977 19781979198019811982 1983 jaren Tabel B.2.7. Het aantal personeelsleden in alle ziekenhuizen (afgerond op 1000).

1957 48.000 1958 51.000 1959 55.000 1960 57.000 1961 61.000 1962 66.000 1963 69.000 1964 72.000 1965 76.000 1966 81.000 1967 86.000 1968 91.000 1969 96.000 1970 102.000

1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983

108.000 111.000 111.000 113.000 118.000 122.000 124.000 128.000 131.000 133.000 138.000 140.000 140.000

Bron: (3)

B.2.4. De funkties van algemene ziekenhuizen. Een ziekenhuis kent een grote verscheidenheid aan funkties met vaak zeer uiteenlopende werk­ methoden, kondities enz. Een multifunktioneel bedrijf, waarbij een aanzienlijk aantal funkties aan voortdurende veranderingen onderhevig is. Naast die veranderingen ontstaan er nieuwe funkties en weer andere verdwijnen. Dit proces laat uiteraard sporen na in verbouwingen, uit­ breidingen, renovaties en vaak ook nieuwbouw. Inzicht in de omvang en verscheidenheid van die funkties is noodzakelijk om de daaruit voortvloeiende bouwprocessen te kunnen analyseren. De studie Basisonderzoek Kostenstruktuur Ziekenhuizen (BKZ) heeft aan het inzicht in het funktioneren van ziekenhuizen belangrijk bijgedragen. Deze BKZ studie werd in opdracht van en in samenwerking met het ministerie van Volksgezondheid en Milieuhygiëne uitgevoerd onder verantwoordelijkheid van het Nationaal Ziekenhuis Instituut. Een reeks van rapporten (2) (83)

112

was hiervan het gevolg alsmede enkele dissertaties. (47) (50). Voor dit onderzoek zijn vooral BKZ konklusies interessant ten aanzien van de samenstelling van de medische staf en de faciliteiten, de "produktie" afdelingen dus. De klassifikaties die daaruit voortkwamen hebben het inzicht in de strukturen in ziekenhuizen vergroot en de ontwikkelingen meer voorspelbaar gemaakt. Afleidingen daarvan zijn bruikbaar voor programmering van nieuwbouw en verbouw plannen. In het nu volgende hoofdstuk wordt dieper ingegaan op genoemde klassifikaties.

B.2.4.1. De funktie-klassifikaties van algemene ziekenhuizen. Het Basisonderzoek Kostenstruktuur Ziekenhuizen, BKZ, leverde een groot aantal uiteenlopen­ de gegevens op, zoals kosten, personeelsbezetting, medische staf, polikliniek, funkties, nevenafdelingen, produkties en een aantal gegevens die ziekenhuis gebonden zijn, zoals omvang in bed­ den, tarief-strukturen, bezettingsgraad, opleidingsnivo enz. De eerste anlayses betroffen de medische staf, waarbij men uitging van groepen verwante specia­ listen. Verwant in de zin van altijd voorkomend of naarmate aanwezig daarmee het "nivo" van een ziekenhuis bepalend. Groep a omvatte de specialisten die "altijd" in alle ziekenhuizen voorkomen: zoals internisten, chirurgen, anesthesisten, gynaecologen, huidartsen, longartsen, oog- en kinderartsen en artsen voor zenuw- en zielsziekten en daarmee vrijwel overeenstemmend met het in de Wet Ziekenhuis Voorzieningen genoemde -funktiepakket- voor een basis ziekenhuis. (52) In groep b waren specialisten verzameld als: bacterioloogserologen, cardiologen, klinischchemischi, longartsen, orthopeden, patholoog-anatomen, radio- en reumatologen, revalidatie artsen en urologen. Groep c tenslotte omvatte alle overige, niet vaak voorkomende specialisten. Vervolgens maakte men onderscheid in vier funktiegroepen (I t/m IV). Van groep a werd aange­ nomen dat die groep altijd aanwezig was (= funktiegroep I). Naarmate er een aantal specialisten uit b en/of uit groep c aanwezig waren werd een hogere funktiegroep (II, III of IV) bepaald. De eerste publikaties verschenen in 1971 (2) (83). Verdere analyses hadden betrekking op facilitei­ ten. In totaal 23: ingedeeld als volgt:

Tabel B.2.8. De 23 faciliteiten uit de BKZ studie. Laboratoria 1. klinisch-chemisch laboratorium met klinisch chemicus als hoofd. 2. bacteriologisch-serologisch laboratorium. 3. pathologisch-anatomisch laboratorium. Radiologische afdeling 4. röntgenafdeling met radioloog als hoofd. 5. röntgentherapie (ortho-volt). 6. mega-volttherapie. Radio-actieve isothopenafdeling 7. radio-actieve isotopenlaboratorium (diagnostiek): aanwending van isotopen voor diagnostische onderzoeken. 8. radio-actieve isotopen laboratorium (therapie): aanwending van isotopen voor therapeutische behandelingen. Funktie onderzoek "hart" onderzoek: 9. phonocardiografie: phono 10. vectorcardiografie: vector "hersenen" onderzoek: 11. electro-encephalografie: E.C.G. 12. echo-encephalografie: Echo. 13. electro-myografie: E.M.G.

113

Overige funktie onderzoekingen: 14. grondstofwisseling. 15. longfunktie-onderzoek. 16. overige funktieverrichtingen, verschillende typen van funktie-onderzoeken, b.v. scopieën. Fysiotherapie: 17. "droge" fysiotherapie: massages, oefentherapieën e.d. zonder water. 18. "natte" fysiotherapie: vlinderbaden, loopbaden. Intensive care: 19. intensive care: voor patiënten van allerlei specialismen of voor patiënten met hartafwijkingen. 20. specifieke intensive care: aanwezigheid van intensive care bedden die specifiek bestemd zijn voor interne en neurologische patiënten, specifiek voor chirurgische patiënten met ademhalings­ stoornissen (beademingsafdeling). Nierdialyse 21. nierdialyse. Apotheek 22. eigen apotheek. Psychologische dienst 23. psychologische dienst: aanwezigheid van psychologen en dergelijke.

Bron: (2) Evenals bij de specialisten kwamen de onderzoekers op basis van statistische analyses en expertopinions op indelingen in 3 kategorieën: elk daarvan was een soort cluster van samenhangende faciliteiten. Naarmate een groep meer faciliteiten had van de volgende groep werd hier weer on­ derscheid in gemaakt: in totaal ontstonden zo 4 funktie- groepen. Al tijdens het BKZ onderzoek deed zich de vraag voor of deze funktie-indeling in 23 faciliteiten een blijvende statistische indeling zou kunnen zijn, of dat er mogelijkheden in het systeem moe­ ten worden aangebracht om nieuwe faciliteiten hierin te kunnen betrekken. Een faciliteit als grondstofwisseling is inmiddels verdwenen en diverse, tijdens het BKZ onderzoek nog niet alge­ meen toegepaste, andere ontwikkelingen vinden heden algemene toepassing. Helaas zijn na een aantal jaren de publikaties over deze materie gestopt. Op basis van de uitgangspunten van de BKZ en met behulp van de sinds 1974 openbaar zijnde jaarverslagen van de algemene ziekenhuizen was het voor dit onderzoek mogelijk om over een langere periode de ontwikkelingen zichtbaar te maken. Bij 58 ziekenhuizen waren voldoende ge­ gevens beschikbaar om de faciliteiten index te kunnen bepalen. De index werd bepaald in absolute zin en niet volgens de interpretaties van de BKZ waarbij men de 4 altijd voorkomende faciliteiten (grondstofwisseling, radio-diagnostiek, natte en droge fysi­ otherapie) buiten beschouwing liet. Voor dit onderzoek namelijk is het inzicht in alle faciliteiten van belang. Van elke funktie/faciliteit kan invloed uitgaan op bouwkundige en technische veran­ deringen, reden waarom de interpretatie van de BKZ niet werd gevolgd. In 1968 is het aantal faciliteiten op basis van de genoemde 23 faciliteiten uit de BKZ in totaal 10, om vanaf 1976 al de helft hoger te zijn: 15. Daarna trad "stabilisatie" op. Of hier van een echte stabilisatie sprake is kan worden betwijfeld. Inde tabel zijn diverse zieken­ huizen aan te wijzen waarvan de index de laatste paar jaar daalde. Deze achteruitgang werd in zijn totaliteit gekompenseerd door nog enige toename bij andere ziekenhuizen. Maar in werke­ lijkheid verdwijnen een aantal faciliteiten doordat zij verdrongen worden door betere technie­ ken. Tegelijkertijd vindt door de beperkingen van het BKZ-systeem geen nieuwe of andere re­ gistratie meer plaats. Vermoedelijk spelen ook de afspraken tussen verschillende ziekenhuizen in het kader van allerlei vormen van samenwerkingsverbanden een rol. Door deze afspraken ont­ staan koncentraties van bepaalde verrichtingen in één ziekenhuis en worden ze in andere zieken­ huizen afgestoten. Herrangschikkingen kunnen dus tot een daling leiden.

114

Tabel B.2.9. De ontwikkeling van het aantal faciliteiten bij 58 algemene ziekenhuizen van 1968 t/m 1980. 1968 1969

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58.

2 3 3 3 3 4 4 4 4 4 5 5 6 6 6 7 7 7 7 7 8 8 8 8 9 9 9 9 10 10 10 10 10 11 11 11 11 11 12 12 12 13 13 13 14 14 14 15 15 15 17 17 17 17 18 19 19 20

1970 1971

1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980

2 5 4 3 3 4 4 9 5 6 6 13 6 8 7 7 7 7 7 7 8 10 9 8 9 11 9 10 10 10 10 10 10 11 11 11 13 11 13 12 14 13 14 13 15 14 15 16 15 15 19 17 18 18 18 20 20 20

5 7 6 3 3 5 5 10 6 6 8 13 6 11 7 8 8 7 7 7 9 10 9 9 12 12 9 11 12 14 10 10 11 11 12 12 15 11 13 12 14 13 17 16 15 15 15 17 16 15 20 18 21 18 19 20 20 21

5 8 6 3 3 5 5 13 7 6 8 13 6 12 10 9 8 7 7 7 11 10 10 9 13 12 9 12 13 14 10 10 14 11 18 12 15 11 13 13 14 13 17 16 16 15 16 17 16 16 20 21 22 19 20 20 20 22

4 8 6 2 7 5 6 14 7 9 8 13 6 12 10 13 8 8 9 7 11 11 11 10 13 11 13 11 14 15 10 10 17 16 19 13 15 10 13 14 16 15 17 16 18 16 18 18 17 18 22 21 22 18 22 19 21 23

5 8 6 2 7 5 6 15 7 12 9 13 6 12 10 17 9 7 9 8 11 16 11 12 15 11 13 12 14 15 10 10 17 15 19 13 17 10 13 14 16 15 17 16 18 18 18 18 17 18 22 21 22 19 22 19 22 23

7 9 6 2 9 6 7 15 7 13 10 12 6 14 10 18 11 8 8 9 11 17 11 13 16 11 15 14 16 16 12 10 18 15 20 14 17 12 14 15 17 15 17 16 17 18 18 21 18 20 21 21 22 19 23 19 21 22

7 8 6 2 10 6 8 15 9 15 10 13 6 14 10 19 12 8 8 9 11 17 11 13 16 11 15 14 17 16 12 11 18 15 20 14 17 12 16 16 18 17 17 17 17 18 18 21 18 20 22 21 22 19 23 19 21 22

8 8 6 2 11 6 8 17 9 16 10 15 6 14 12 19 12 8 8 9 11 17 11 13 16 11 16 14 16 16 11 11 18 15 21 14 17 12 17 16 19 17 18 17 17 17 18 20 19 20 22 21 21 19 23 19 21 22

8 8 6 6 12 5 9 17 9 16 10 16 6 14 13 19 12 8 8 9 11 17 11 15 17 11 17 15 16 16 11 13 17 16 21 13 15 14 18 16 19 17 17 17 17 18 18 19 19 20 22 21 21 19 23 19 21 22

9 9 6 6 12 6 11 17 10 17 10 16 8 16 13 19 13 9 8 9 11 17 11 15 17 10 16 16 17 16 11 14 17 16 21 14 15 16 18 16 18 15 18 17 18 18 18 19 19 20 20 21 21 19 23 19 20 21

10 9 7 6 12 6 11 16 9 18 11 16 8 14 13 19 13 9 10 9 10 17 11 15 17 11 16 14 18 14 11 14 16 14 20 16 15 17 17 16 18 15 19 19 18 18 18 18 20 18 17 20 21 21 20 19 20 21

11 11 7 6 12 7 13 16 8 18 12 16 8 14 12 19 14 9 11 9 10 17 11 13 17 11 16 13 17 12 11 14 16 14 20 16 15 17 16 15 18 16 20 19 18 18 17 18 20 18 17 19 21 21 20 18 20 21

10,7

11,6

12,2

13,0

13,5

14,1

14,4

14,6

14,8

15,1

14,9

14,9

11

12

12

13

14

14

14

15

15

15

15

15

gemiddeld:

9,9 Afgerond: 10

115

Tabel B.2.10. De ontwikkelingen in de faciliteiten index in 4 groepen

ziekenhuizen.

Aantal ziekenhuizen en stand faciliteitenindex 1968 1968196919701971 1972197319741975 1976 197719781979 1980 15 ziekenhuizen met faciliteiten­ index 2 t/m 6

4,1 5,7 6,7 7,3 7,8 8,2 8,2 8,6 9,9 10,3 11,111,1111,5

18 ziekenhuizen met faciliteiten­ index 7t/m 10

8,5 8,8 9,7 10,3 11,2 12,113,0 13,2 13,2 13,5 13,7 13,6 13,3

14 ziekenhuizen met faciliteiten­ index 11 t/m 14

12,3 12,9 13,6 14,3 15,4 15,6 16,1 16,6 16,8 16,9 17,1 17,1 17,1

11 ziekenhuizen met faciliteiten­ index 15 t/m 20

17,2 17,8 18,6 19,4 20,1 20,2 20,6 20,7 20,6 20,5 20,2 19,5 19,4

20

groep . index 15 t/m 20 groep ' index 11 t/m 14 groep index 7 t/m 10 . groep index 2 t/m 6

15

10.

CD C

0)

5.

—»- jaar grafiek B.2.3. De ontwikkelingen in de faciliteiten index bij 4 groepen 116

ziekenhuizen.

Uiteraard is het ruimtebeslag per faciliteit verschillend en afhankelijk van de totale omvang van een ziekenhuis. Vaak is daarbij nog sprake van streekfunkties, dat wil zeggen dat een faciliteit ook werkzaam kan zijn voor een of meer andere ziekenhuizen en/of andere instellingen werkzaam in de intramurale gezondheidszorg, bijvoorbeeld verpleeghuizen. Sommige faciliteiten kunnen worden gerealiseerd met relatief beperkte apparatuur in een of meer vertrekken (vaak het geval voor allerlei funktie-onderzoeken) terwijl andere faciliteiten komplete afdelingen zijn met soms eigen voorzieningen in de administratieve en personele sfeer. In nieuwbouwprogramma's voor algemene ziekenhuizen van ± 500 bedden omvat een klinischchemisch lab in netto m2 al snel ± 1000 m2, terwijl de produktie aan E.C.G.'s kan worden verricht in 2 vertrekken a 18 m2 inklusief kleedcellen. De relatie tussen de diverse faciliteiten en het (ver)bouwen van algemene ziekenhuizen is zeer wisselend en ook zeker tijdgebonden. Uit de BKZ gegevens werd door de betrokken onderzoekers gekonkludeerd dat de ontwikkeling van het aantal faciliteiten bij een ziekenhuis een ingehouden karakter heeft in de situatie dat nieuwbouw over een afzienbare periode zal worden gerealiseerd. Na het gereed komen van nieuwbouw nam het aantal faciliteiten sterker toe dan normaal (2)(83)(86). In de groep van 58 ziekenhuizen werden (tabel B.2.9.) 23 ziekenhuizen in de periode 1968 t/m 1980 nieuw gebouwd. Nagegaan werd of deze nieuwbouw stimulerend werkte op het aantal faciliteiten. Van de 23 nieuwe ziekenhuizen waren er 4 (nr. 4, 9, 55 en 57) met een bouwjaar in 1968. Daarover kunnen dus geen konklusies worden getrokken. Een vergelijking vindt plaats tussen de 19 nieuw gebouwde ziekenhuizen, de 35 overige en de totale groep van 54 (58-4). De konklusie is dat voor slechts 4 ziekenhuizen (nr. 8, 12, 14, 16) sprake is van een duidelijke sprong in de toename aan faciliteiten. In hun totale ontwikkeling ontlopen beide groepen elkaar nauwelijks (zie de betreffende grafiek), kennelijk werden hier funkties aangetrokken zonder een direkte relatie met het bouwen. De BKZ konklusies worden door dit onderzoek dus niet bevestigd.

117

Tabel B. 2.11. De ontwikkeling van het aantal faciliteiten bij 2 groepen ziekenhuizen (19 en 35).

19681969 1970 1971 1972197319741975197619771978 19791980 De 19 nieuw ge­ bouwde zieken­ huizen

7,8 9,2 10,6 11,3 11,8 12,3 13,1 13,4 13,9 14,2 14,7 14,5 14,4

De overige 35 ziekenhuizen

10,9 11,4 12,0 12,7 13,7 14,1 14,8 15,1 15,1 15,2 15,3 15,3 15,2

De totale groep van 54 zieken­ huizen

9,8 10,6 11,5 12,2 13,0 13,5 14,2 14,5 14,7 14,9 15,1 15,0 14,9

15

Overige 35 ziekenhuizen

.- —•—:;=.:=:=: totale groep (54ziekenh.) ---'"""'

19 nieuw gebouwde zieknhuizen

10.

!

75 80 68 70 —*- jaar grafiek B. 2.4. De ontwikkeling van 2 groepen ziekenhuizen

B.2.4.2. Ziekenhuizen met gelijke funktie-klassifikatie. Om het inzicht in het funktioneren van algemene ziekenhuizen verder te vergroten zou het zinvol kunnen zijn om te kunnen beschikken over een homogene groep ziekenhuizen. Bestudering van de ontwikkelingen binnen deze homogene groep zou mogelijk kunnen leiden tot konklusies voor de toekomst. Het bepalen van een groep gelijkwaardige ziekenhuizen werd op verschillende wijzen beproefd: - op basis van het aantal bedden - naar de omvang en de aard van de verrichtingen - uitgaande van de aanwezige funkties. Het beddenaantal, vooral in het verleden de maatstaf voor een ziekenhuis, is te gebruiken om 118

meerdere groepen ziekenhuizen met ongeveer gelijke aantallen bedden te formeren, maar direkt daarna bleken er grote verschillen in diverse produkties, verrichtingen enz. te bestaan. De verschillen in verrichtingen, vooral in de omvang, leverden geen duidelijke direkte relaties op naar bouw-(technische) ontwikkelingen en/of wijzigingen. Daarnaast is de diversiteit in bouw­ plannen, verbouwen en renovaties bijzonder groot en redelijk gekompliceerd. De toename van één bepaalde verrichting leidt in een nogal groot aantal situaties niet tot bouwkundige aanpas­ singen omdat veelal sprake is van verborgen expansie c.q. wisselende gebruiksintensiteit binnen een ziekenhuiskomplex. In hoofdstuk C wordt daar dieper op ingegaan. Ook selekties op basis van verrichtingen zoals opname- frequenties, aantallen operaties, verpleegduur, aantallen verpleegdagen enz. leidden niet tot een redelijk homogene groep ziekenhuizen van waaruit de ontwikkeling kon worden gevolgd, omdat de verscheidenheid in de relatiepatronen tussen de verschillende soorten verrichtingen onderling niet éénduidig wijzen naar één uitgangspunt vanuit een of enkele verrichtingen (b.v. verpleegdagen, opnamefrequen­ tie, aantallen polikliniekbezoeken). Het zijn echter de funkties van een ziekenhuis van waaruit vooral de technische ontwikkelingen in een ziekenhuiskomplex voortkomen, omdat vrijwel elke nieuwe funktie om bouwkundige en technische aanpassingen vraagt. Op basis van de funktieklassifikaties van algemene ziekenhui­ zen bleek een homogene groep ziekenhuizen te kunnen worden bepaald. De funktieklassifikaties werden vanaf 1971 voor zowel de medische staf als voorde faciliteiten bepaald in de eerder vermelde vier groepen. Selektie op basis van de medische staf. De medische staf kon voor alle 193 in dit onderzoek betrokken ziekenhuizen worden geklassificeerd. Uitgaande van de funktieklassifikatie medische staf was de verdeling in 4 groepen als volgt: -1 39 ziekenhuizen - Il 65 ziekenhuizen -III 69 ziekenhuizen -IV 20 ziekenhuizen. waarbij groep I: de kleine, veelal basisziekenhuizen omvatte en zo opklimmend tot groep IV: de grootste ziekenhuizen met bijzondere specialismen (aantal specialismen en aantal bedden heb­ ben enige onderlinge relatie). In groep I vonden in de periode 1971 t/m 1980 een aanzienlijk aantal sluitingen plaats, waar­ door het aantal ziekenhuizen sterk daalde. Veel van deze kleine ziekenhuizen waren ook bij fu­ sies betrokken waardoor het beeld van deze groep onevenwichtig was. Groep III kende een aanzienlijk aantal ziekenhuizen maar het ontwikkelen/groeien is beperkt; men kwam of komt snel in de hoogste groep. In groep IV is het aantal ziekenhuizen gering. Deze ziekenhuizen zijn vaak "kompleet". Uiter­ aard zijn ook hier interessante ontwikkelingen aan te geven, maar vaak van een zeer specialisti­ sche aard, bijvoorbeeld brandwondencentra, speciale care's, computertomografie enz. Gekozen werd dus voor groep II omdat hierin een voldoende groot aantal ziekenhuizen was ver­ tegenwoordigd waarvan kon worden verwacht dat van de ontwikkelingen in funkties en o.a. ook in de verrichtingen invloed zou uitgaan op de technische aspekten van ziekenhuiskompleksen. Van de 65 ziekenhuizen uit groep II bleken 19 ziekenhuizen na 1971 bij fusies betrokken te zijn. Deze ziekenhuizen werden uitgesloten om een of meer onderstaande redenen: - De jaarverslagen van gefuseerde ziekenhuizen werden na enige tijd samengevoegd waardoor het geselekteerde ziekenhuis niet meer op de voet kon worden "gevolgd". - De funkties van de ziekenhuizen werden onderling op elkaar afgestemd. De ontwikkeling van het betrokken ziekenhuis werd duidelijk anders dan in het geval dat het betrokken ziekenhuis zelfstandig en alleen zou hebben gefunktioneerd. - Een aantal investeringen en uitbreidingen in funkties, specialismen enz. werd ingehouden in afwachtig van nieuwbouw. - Gezamenlijke nieuwbouw betekent vaak een lager aantal bedden dan de gefuseerde zieken­ huizen afzonderlijk hadden. 119

Een vij ftal ziekenhuizen bleek in 1971 een kleiner aantal bedden te hebben dan de ondergrens die men vanuit de Wet op de Ziekenhuisvoorzieningen aan een basisziekenhuis stelt (150 bedden). (Dokkum, Harlingen, Coevorden, Oostburg, Boxtel). Een tweetal ziekenhuizen bleek vanuit het uitgangspunt 1971 een zeer hoog aantal bedden te hebben (meer dan 400 bedden) en werd ook om die reden uitgesloten (Arnhem, Geldrop). Eén ziekenhuis had een zeer afwijkend funktiepakket. Het was een militair ziekenhuis dat als al­ gemeen ziekenhuis funktioneerde en dus ook erkend was maar waaraan de basisspecialismen als kindergeneeskunde en gynaecologie natuurlijk ontbraken. (Overveen). Van één ander ziekenhuis werd tijdens de onderzoeksperiode de bestemming gewijzigd in ver­ pleeghuis. (Den Haag - Rudolf Steiner Kliniek). Dat bracht het totaal op 37 "gelijkwaardige" ziekenhuizen op basis van de funktieklassifikatie voor de medische staf en op beddenaantallen. Daarmee ontbrak nog de selektie naar de funktie­ klassifikatie op basis van faciliteiten. De selektie op basis van faciliteiten. De 193 ziekenhuizen waarvan de funktieklassifikatie op basis van de medische staf was bepaald waren in 1971 als volgt over de 4 groepen verdeeld. Tabel B.2.12. De verdeling van de funktieklassifikatie Totaal

medische staf over de 4 groepen in 1971.

I

II

III

39 20,2

65 33,7

69 35,8

IV

193 ziekenhuizen in o/o

•

20 10,4

Door het ontbreken van statische gegevens konden voor 62 ziekenhuizen de funktieklassifikaties op basis van faciliteiten niet worden bepaald. De verdeling over de 4 groepen - voor de 131 resterende ziekenhuizen waarvan de beide klassifikaties bekend waren - luidde als onderstaand: Tabel B.2.13. De verdeling van de funktieklassifikatie faciliteiten over de 4 groepen in 1971. Totaal

I

II

III

IV

131 ziekenhuizen in%

28 21,3

43 32,8

45 34,4

15 11,5

Dat leverde een gelijk beeld op met tabel B.2.12. Van de 37 eerder geselekteerde ziekenhuizen uit groep II waren er 26 waarvan ook de faciliteiten bekend waren. Wederom een overeen­ komstig patroon. (26/37 = 70,2%, 43/65 = 66,2% en 131/193 = 67,8%. Deze 26 ziekenhuizen waren dus in 1971 een homogene groep op basis van de funktieklassifi­ katie voor zowel medische staf als voor de faciliteiten terwijl en extreem hoge of lage bedde­ naantallen waren uitgesloten en de eerste 10 jaar een fusie-proces niet van invloed was. In de BKZ-studie werd de relatie tussen beide-funktieklassifikaties nog verder uitgewerkt en uitgedrukt in een funktie-index. Uitgangspunt was daarbij de samenstelling van de medische staf; in dit geval dus 2 (funktiegroep II) met 3x een nader onderscheid: faciliteiten -index < 5 : funktie-index 2.1 - 6 < faciliteiten -index < 9 : funktie-index 2.2 faciliteiten -index > 9 : funktie-index 2.3 (In een enkel geval was er meer dan 1 funktiegroep verschil tussen de klassifikatie op basis van de medische staf en op basis van faciliteiten. Zie BKZ). De 26 ziekenhuizen waren over de 3 funktie-idexen verdeeld volgens tabel B.2.14.

120

Tabel B.2.14. De verdeling van de 26 "homogene ziekenhuizen over de subgroepen: Totaal 26 ziekenhuizen

2.1

2.2

2.3

8

14

4

Betrekt men hierbij het beddenaantal, dus globaal het onderscheid in basis of centrumzieken­ huis dan ontstaat de volgende verdeling:

Tabel B.2.15. De verdeling van de 26 "homogene" ziekenhuizen naar subgroepen en naar basis- of centrumziekenhuis. 2.1

2.2

8

6

^centrumziekenhuizen

-

8

26 ziekenhuizen

8

14

Totaal 14 basis­ ziekenhuizen

2.3

Hieruit kan worden gekonkludeerd dat er voor deze groep ziekenhuizen een relatie bestaat tus­ sen de beddenomvang en de funktieklassifikaties. Ook kan een indeling worden gemaakt naar bouwjaar. Vier ziekenhuizen dateren van voor 1940-1945. De overige 22 kunnen worden ingedeeld naar de 3 bouwperioden voor ziekenhuis­ bouw. 1 - na 1945 tot ± 1963 2

-

± 1963 tot

3

-

vanaf 1977 t/m 1984.

■o

5

1977

15 -

3 O

_o d>

O)

10 _

5

ra co

H' v50 jaar

55

\J^

'V

KJ. 60

1e periode

65

70

2e periode

75

80

85

3e periode

grafiek B2.5. Het aantal gebouwde algemene ziekenhuizen per jaar alsmede de 3 bouwperioden

121

Die 3 bouwperioden werden in hoofdstuk A.4.3. aangegeven. In die 3 bouwperioden kwamen de volgende aantallen ziekenhuizen gereed. 1945 tot ± 1963 : 32

1 2 -

± 1968 tot

1977 :88

1977 t/m 1984 : 13

3 -

133 Het overzicht van de bouwjaren van de 22 na-oorlogse ziekenhuizen uit de serie van 26 volgt hierna. Tabel B.2.16. 1956 1957 1958 1959 1960 x 1961 1962 xx 1963 xx

totaal 5

1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1976

totaal 15

x x xx xx xx x x X XXX X

1977 1978 x 1979 x 1980 1981 1982 1983 1984

totaal 2 Totaal 22 na-oorlogse ziekenhuizen uit de "homogene" groep van 26.

Een goede afspiegeling van het totaal dus: 5-15- 2 = 22 (de nieuw gebouwde ziekenhuizen uit de groep "homogene" ziekenhuizen) t.o.v. 32-88-13 = 133 (het totaal aantal nieuw gebouwde ziekenhuizen) want de 22 nieuw gebouwde "homogene" ziekenhuizen zijn voor elke bouwperiode ± 16% van het totaal aan nieuw gebouwde ziekenhuizen. Dit onderscheid werd natuurlijk gemaakt bij het begin van de beoordelingsperiode, want het was denkbaar dat een of meer basisziekenhuizen in latere jaren op basis van hun ontwikkelingen in funktiepakket en beddenaantal als een centrumziekenhuis zouden moeten worden beschouwd. In hoofdstuk C zal nog gebruik worden gemaakt van de gegevens betreffende de 26 "homogene" algemene ziekenhuizen.

122

B.2. Samenvatting. De schaalvergroting in de algemene ziekenhuizen is in de afgelopen decennia zeer aanzienlijk ge­ weest. Het is een ontwikkeling vanuit charitatieve huizen naar grote zeer bedrijfsmatige gebouwenkompleksen, met een grote diversiteit in prestaties, middelen en "mankracht". Een dergelijke ontwikkeling betekent voortdurend wijzigen en bouwen. Daarnaast is een ziekenhuis zeer kompleks geworden, waardoor het wijzigen en bouwen ekstra gestimuleerd wordt.

B3. DE TOENAME IN DE MOGELIJKHEDEN VOOR DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING.

Het funktioneren van algemene ziekenhuizen wordt in belangrijke mate beinvloed door de toe­ nemende mogelijkheden voor diagnostiek en behandeling. Daaruit komen steeds weer verande­ ringen voort in apparatuur, werkwijzen en organisatievormen met als gevolg dat er in de algeme­ ne ziekenhuizen moet worden verbouwd, gerenoveerd en/of uitgebreid. Dat is een voortdurend proces. Een registratie van dat bouwkundig wijzigingen etc. vond plaats in hoofdstuk A.8. B.3.1 Inleiding De mogelijkheden voor diagnostiek en behandeling zijn de laatste decennia sterk toegenomen. Deze zijn per specialisme verschillend en veelal niet tot één enkel specialisme beperkt. Vaak zijn ontwikkelingen zo breed dat vele specialismen hieraan grotere mogelijkheden (hebben) kunnen ontlenen. Een aantal ontwikkelingen zijn strikt technische vindingen, maar ook wetenschappelijk onder­ zoek is een belangrijke sektor van waaruit de geneeskunde zich voortdurend ontwikkelt. Alvorens een aantal toenemende mogelijkheden in diagnostiek en behandeling in het kort te bespreken wordt stilgestaan bij twee ontwikkelingen rond specialismen: enerzijds de verdere spe­ cialisering en anderzijds de steeds sterker wordende onderlinge verwevenheid van specialismen. De hele vooruitgang in de geneeskunde is breed en zeer gedifferentieerd. Hierdoor ontstaan vaak verdere specialisaties die zich op de lange duur verzelfstandigen tot aparte (erkende) specia­ lismen. In 1966 waren er 21 erkende specialismen in Nederland (43). Nu eind 1984 zijn er 30. In tabel B.3.1. wordt die toename weergegeven.

123

Tabel B.3.1. Overzicht van alle specialismen met het jaar van erkenning van nieuwe specialismen, per 31-12-1984.

specialismen

jaar 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84

allergologie anesthesiologie cardiologie cardio pulmonale chirurgie dermatologie gastro-enterologie heelkunde inwendige geneeskunde keel-, neus-, oorheelkunde kindergeneeskunde klinische chemie klinische geriatrie longziekten en tuberculose medische microbiologie neurochirurgie nucleaire geneeskunde oogheelkunde orthopedie pathologische anatomie plastische chirurgie radiodiagnostiek radiologie radiotherapie reumatologie revalidatie urologie verloskunde en gynaecologie neurologie zenuw-en zielsziekten psychiatrie

^

Verklaring: D = jaar van erkenning * = registers gesloten 1931 was het jaar waarin de registratie van specialisten door de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij ter bevordering ter bevorderin der geneeskunst voor het eerst plaats vond. Er wer­ den 20 specialismen erkend. In 1959 vond de erkenning van het specialisme gastro-enterologie (maag-, darm- en stofwisselingsziekten) plaats, waarna vooral in de jaren zeventig de uitgroei naar de huidige 30 specialismen ontstond. (Tabel B.3.1.) Het erkennen van een specialisme is geen strikt nederlandse aangelegenheid meer maar staat on­ der invloed van afspraken in Europees verband. Tegenover het erkennen van sub-specialismen zoals o.a. in Nederland, staat in bepaalde landen de tendens om het moederspecialisme te hand­ haven en de daaraan gerelateerde subspecialismen in te passen en niet gelijkwaardig aan een moeder-specialisme te erkennen (43). Het ontstaan van nieuwe specialismen heeft in veel gevallen gevolgen gehad voor de ziekenhuis­ gebouwen, bijvoorbeeld extra ruimten in funktieafdelingsen, uitbreiding van poliklinieksuites, meer stafaccomadaties, soms zelfs speciaal uitgeruste operatiekamers en bestralingsruimten. Tegenover het ontstaan/afsplitsen van nieuwe specialismen staat de toenemende verwevenheid van specialismen onderling. Door de nog steeds voortgaande specialisatie's in onderzoek en be­ handelingsmogelijkheden moeten steeds meer specialisten/specialismen met elkander samen werken om doeltreffend te kunnen zijn. Ook een groot aantal ondersteunende diensten zijn hier 124

in toenemende mate bij betrokken. Deze toenemende verwevenheid is één van de katalysatoren geweest die hebben geleid tot de eis van steeds korte verbindingslijnen binnen de ziekenhuisge­ bouwen, waardoor veel ziekenhuizen in steeds meer gekoncentreerde gebouwenkompleksen wer­ den gehuisvest, (zie A.9.) Tabel B.3.2. De relaties tussen specialismen i.v.m. opleiding.

.CD

O)

CD

_o o

m "O

?§ .5

f

«>

■ï ö

D

(/) CD 3 . ! CD

Mlif

E


ca> og 3 ) | D ^ a> ,- C C O CD !2 CD o

E ?o

_'ö>'-

CD 03 = C

ge

3 : *

o

ff §1_!. |o>.c| £: — CD

_ — — CO CO
co CD > * e»

.c .E .*

allergologie anesthesiologie cardiologie cardiopulmonale chirurgie dermatologie gastro-enterologie heelkunde inwendige geneeskunde keel-, neus-, oorheelkunde kindergeneeskunde klinische chemie klinische geriatrie longziekten en tuberculose medische microbiologie neurochirurgie neurologie nucleaire geneeskunde oogheelkunde orthopedie pathologische anatomie plastische chirurgie psychiatrie radiodiagnostiek radiologie radiotherapie reumatologie revalidatie urologie verloskunde en gynaecologie zenuw-en zielsziekten

o

■

CO 0 )

lil

£.-*

E? E? ?

I I I SS

c co

üiiiiifI !il l o CD

CU

■

D

> » CD D>fj

cu

C

«DIJ

a> O) O o Sr 3

HIIMH 53

CD CD

O O Q . Q. Q .

• N c c 3 <» co S o 3 "^ c N

c

•

C C -

C-

■

C

C

o - C C C C

C C C

• • o C D C C

•

•

- - C C C C C

G

C

• ' • • • □ • • • '

• • •

•

•

■

•

• C

-

•

•

•

a

c

t

CC

*

*

D '

e

•

e

' • • •

■

-

• -

c a

'

C

C

•

' • • • • • • • •

••

o ■ c

C •

C

•

'

-

•

C '

•

"

•

•

C

•

'

•

C

•

•

-

C

• ■ • • c c c c - - - - c

a D -

■ • • • C C ' C C •

•

C

C

C

D

"

C

D

C C

•c

c

- C C C C C

• D

C

• • • •

c

•• o

C C

C

'

-

C

C

C

C C

C

C

• •

C

•••cc D

• C C CC

C

'

C

D

' C

C

'

C

'

D - - C C T

•

C C

D

c•

C

• •

e C

cc

"

'

cc

-

••

C

C

CCCDC

"

C

c c

e

e •e c

■ C C

C

e c c - C CC--

'

-e -

c - c c

C

-

. .

c

«

a •

• • o

C

c - - c c c c c • • •

•

c

C C -

c c c c c c c

« .

ecc

C □

; •

a

•• c

C

D

• c

C

D

C

c D

C

• D

In de tabel B.3.2. zijn horizontaal de specialismen uitgezet en vertikaal de specialismen waarmee relatie dient te bestaan tijdens de opleiding. Als voorbeeld de opleiding allergologie. Hier wordt dus de eis gesteld dat 17 verschillende specia­ lismen (eerste kolom uit de tabel B.3.2. te beginnen met dermatologie) aan de opleidingsinrich­ ting verbonden zijn. Specialisten die regelmatig als konsulent moeten kunnen worden geraad­ pleegd - uiteraard ook erkend en ingeschreven - zijn met een c gemerkt. Naast een erkenning als opleiding dient in de meeste gevallen ook heelkunde en inwendige geneeskunde als opleiding ge­ lijktijdig erkend te zijn (met een • aangegeven). Horizontaal is dus afleesbaar in hoeverre een specialisme tijdens de diverse opleidingen van be­ lang is. Deze tabel geeft het "weefsel" aan dat tussen specialismen bestaat. De verwevenheid is in­ tensief en illustreert de vele kruisverbanden in de geneeskunde. 125

Naast de genoemde specialisten zijn nog vele andere deskundigen gewenst/geëist tijdens de di­ verse opleidingen zoals kaakchirurgen, klinisch psychologen, stralen fysici, internisten met be­ langstelling voor nefrologie en hematologie. Het valt buiten het kader van dit onderzoek om ook dit in beeld te brengen evenals de nuances in o.a. de eisen tussen psychiatrie c.q. zenuw- en ziels­ ziekten. Gewezen kan nog worden op de centrale plaats van heelkunde, inwendige geneeskunde, pathologie-anatomie, radiologie (c.q. radiodiagnostiek) en verloskunde/gynaecologie. Deze vijf specialismen zijn het "centrum" van de geneeskunde. Het behoort niet tot de strekking van dit onderzoek om de toenemende mogelijkheden voor di­ agnostiek en behandeling uitgebreid te beschrijven. Volstaan moet worden met het in hoofdlij­ nen aangeven van de belangrijkste ontwikkelingen. Het vermelden van de ontwikkelingen wordt beperkt tot de 9 specialismen die volgens de Wet Ziekenhuisvoorzieningen in een algemeen ziekenhuis aanwezig dienen te zijn. (bijlage bij die wet: 2.5.4.1. "eisen aan de begrenzing van de kapaciteit van een algemeen ziekenhuis") (52). B.3.1.1. Inwendige geneeskunde Het specialisme inwendige geneeskunde heeft in de afgelopen decennia grote ontwikkelingen doorgemaakt. Deze ontwikkelingen waren zo omvangrijk en gevarieerd dat specialisaties onver­ mijdelijk waren o.a. cardiologie, longziekten, reumatologie en gastro-enterologie. Zoals ook al in de inleiding opgemerkt komen de ontwikkelingen uit verschillende sektoren voort. Dat geldt zeker voor inwendige geneeskunde. Maar ook geldt dat ontwikkelingen bijna nooit voor een enkel specialisme alleen van belang zijn of waren. Vooruitgang in immunologisch onderzoek heeft veel bijgedragen aan de kennis voor internisten. Mandema (44) geeft in een gedenkboek van de internistenvereniging daarvan en beknopt over­ zicht. Achereenvolgend gaat hij in op eiwitonderzoekingen, elektroforese, ouchterlonytechniek, radio-immunoassay, sera-onderzoek, ontdekkingen op het gebied van hepatitis en de ontwikke­ lingen bij orgaan-transplantaties. Vanuit wetenschappelijk onderzoek wordt de endocrinologie vermeld alsmede nefrologie en gastro-enterologie. Nierbiopsiën, niertransplantaties zijn daardoor mogelijk geworden. Technische vindingen als fiberendoscopie, elektronen-mikroscopie, fluorescentie-technieken zijn van grote invloed geweest. Röntgendiagnostiek is een belangrijk hulpmiddel voor inter­ nisten. De ontwikkelingen in dit specialisme verschaffen de inwendige geneeskunde belangrijk meer inzicht. Radioaktieve isotopen, computertomografie, echografien, diverse medicijnen en nieuwe behan­ delingsmethoden behoren aan dit beslist nog onvolledig beeld te worden toegevoegd. Veel tech­ nieken worden door meerdere specialismen gebruikt. Dat is bijvoorbeeld cijfermatig te onder­ bouwen als men de verrichtingen van meerdere specialisten voor één type verrichting vergelijkt. Hieronder volgen een aantal voorbeelden. Tabel B.3.3. geeft het aantal echografieën van buikorganen weer (exklusief die ten behoeve van zwangerschappen). In dit geval zijn de internisten en de gynaecologen de belangrijkste "gebruikers".

Tabel B.3.3. Het aantal echografieën van buikorganen (exklusief zwangerschappen), afgerond op 10.

1978 1979 1980 1981 1982

inwendige geneeskunde

heelkunde

gynae­ cologie

zenuw- en ziels­ totaal * ziekten + neurologie

250 1.450 2.060 2.170 2.690

10 110 220 200 320

250 1.320 2.930 5.180 9.540

190 700 860 950 860

(* ondergeschikte aantallen voor bijvoorbeeld urologie werden niet vermeld). 126

700 3.580 6.070 8.500 13.410

Opvallend is de snelheid waarmee nieuwe technieken toegepast worden. Bijna elk nieuw appa­ raat vraagt ekstra ruimte en/of aanleg van technische voorzieningen. Tabel B.3.4. vermeldt de aantallen te beoordelen ECG's t.b.v. de specialismen inwendige genees­ kunde en cardiologie.

Tabel B.3.4. Het aantal ecg's (afgerond op 100)

1979 1980 1981 1982

inwendige geneeskunde

cardiologie

totaal

8.600 23.500 35.900 35.400

14.200 43.700 53.200 61.400

22.800 67.200 89.100 96.800

Tabel B.3.5. Het aantal sigmoideoscopieen m.b.v. fiberscoop, diagn. inklusief proefexcisie en poliepectomie. jaar

inwendige geneeskunde

gastroenterologie

heelkunde

totaal

1977 1978 1979 1980 1981 1982

1.600 2.600 5.300 9.000 12.000 16.700

100 100 500 900 1.500 1.700

100 200 400 900 1.400 2.200

1.800 2.900 6.200 10.800 15.000 20.600

TabeIB.3.6. Het aantal duodenosscopieen m.b.v. fiberscoop, diagn. inklusief proefexcisie (afgerond op 100). jaar

inwendige geneeskunde

gastroenterologie

totaal

1977 1978 1979 1980 1981 1982

10.900 13.200 18.500 24.200 32.300 28.400

1.600 1.500 2.000 2.200 2.300 2.500

12.500 14.700 20.500 26.400 34.700 30.900

(Ondergeschikte aantallen voor heelkunde < 1% van het totaal werden niet in deze tabel opgenomen). Bij het interpreteren van bovenstaande cijfers in absolute zin moet rekening worden gehouden met het feit dat dit slechts de aantallen zijn die via de ziekenfondsen werden gedeklareerd. Bo­ venstaande cijfers werden ontleend aan de jaaroverzichten van de specialistische hulp, gere­ gistreerd door het Centraal Bureau voor de administratie der specialistenhonorering. Dit bureau geeft de overzichten uit van de gedeklareerde hulp aan verzekerden krachtens de zie­ kenfondswet en heeft betrekking op onderstaande aantallen verzekerden.

127

Tabel B.3.7. Het overzicht van het aantal verzekerden krachtens de ziekenfondswet (afgerond op 1000).

1977 1978 1979 1980 1981 1982

verplichte verzekering

bejaarden verzekering

vrijwil I. verzekering

-/-zee-en binnen totaal * scheepvaart personeel

7.072.000 7.041.000 7.041.000 7.035.000 7.071.000 7.026.000

1.052.000 1.065.000 1.072.000 1.080.000 1.077.000 1.070.000

1.530.000 1.536.000 1.538.000 1.556.000 1.560.000 1.547.000

-/- 33.000 -/- 32.000 -/- 30.000 -/- 29.000 -/- 29.000 -/- 29.000

9.620.000 9.611.000 9.621.000 9.641.000 9.679.000 9.615.000

bron: (102) * Door afronden geringe verschillen. B.3.1.2. Heelkunde De mogelijkheden in de heelkunde zijn belangrijk uitgebreid, niet alleen door meer- en verfijnde chirurgische technieken maar vooral ook door de veelzijdige ondersteuningsmogelijkheden va­ nuit andere disciplines. Chirurgen zijn steeds meer in staat om, door gebruik te maken van vele andere disciplines, zeer gekompliceerdes problemen in hun vakgebied te behandelen. Wittebol (48) geeft hiervan een voorbeeld: "Een patiënt wordt - bijvoorbeeld getroffen door een omvallende stelling - binnengebracht, in zware shock, met een afgescheurde arteria subclavia, gekompliceerde frakturen van de onderarm, multiple ribfrakturen met longcontusie en fladder thorax, met leverruptuur, bekkenfraktuur, frakturen aan boven- en onderbeen, dan kan hij, in­ dien er geen ernstige hersenlestsel bestaat, inderdaad niet zelden weer in een toestand worden ge­ bracht als voor het letsel, ook wanneer het tot ernstig bloedstollingsstoornissen komt en ook wanneer zich een stressbloeding vanuit de maag voordoet". Hier ziet men de chirurgie in al haar mogelijkheden, maar alleen dankzij een groot aantal andere deskundigen als anesthesioloog, hematoloog, internist, beademingsdeskundige, intensive-care geschoold personeel, vaatchirug, bacterioloog en gastro-enteroloog is de heelkunde in staat aan de aan haar gestelde verwachtingen te voldoen. De toenemende mogelijkheden in de chirurgie zijn mede afhankelijk van vele andere disciplines. De chirurgie stimuleert dus, evenals de vele andere specialismen, om andere disciplines aan te trekken opdat zij al haar mogelijkheden kan aanwenden. Het tweede aspekt binnen de heelkunde is de enorme toename in het pre-operatieve onderzoek. De ontwikkelingen in de röntgendiagnostiek, laboratoria- en funktieonderzoek verschaffen de chirurgie steeds meer gegevens vooraf. Om risiko's te verminderen tracht men van te voren over zo veel mogelijk feiten te beschikken. Vanuit de chirurgie wordt een groot beroep op anderen ge­ daan, vooral op onderzoekende disciplines. Een derde ontwikkeling in de heelkunde is het uitvoeren van steeds omvangrijkere operaties. Dit wordt o.a. mogelijk gemaakt doordat de anesthesie steeds meer in staat is de patiënt langdurige ingrepen te laten doorstaan. Het verrichten van steeds omvangrijkere operaties blijkt zeer duidelijk uit verschillende ontwik­ kelingen. Zeer bekend is de evolutie die in de hartchirurgie heeft plaatsgevonden (51). Vanaf 1953 konden de eerste operaties aan het hart worden verricht. In 1977 is al zodanig sprake van het routine-matige karakter van cardio-coronaire by-pass operaties dat men overgaat tot uitbreiding van hartchirurgische kapaciteit in grote, niet-akademische ziekenhuizen. Hiermee worden deze operaties ook in de algemene ziekenhuizen mogelijk. Uiteraard beperkt tot een bepaald aantal topziekenhuizen. In het algemeen is sprake van een "verzwaring" van de operaties in de algemene ziekenhuizen. Dat kan bijvoorbeeld worden afgeleid uit de NZI studie "BKZ" (2). Alvorens dat te illustreren moet worden vermeld dat operaties morden ingedeeld in 7 groepen uit tarief III, volgens de publikaties van het Centraal Bureau voor de honorering van specialisten (46). De tarieven worden be-

128

paald naar mate men in tijd gezien gebruik maakt van een operatiekamer en meer of minder per­ sonele inzet daarbij nodig acht. Groep I is de "zwaarste" kategorie, aflopend naar Vil als "lichtste". De gradaties van zwaar naar licht worden dus niet ontleend aan bepaalde risiko's voor betrokkenen (patiënten en personeel/chirurgen). Wel kan worden gesteld dat naarmate een zie­ kenhuis over meer funkties beschikt potentieel zwaardere (medisch-technisch gezien) operatie­ programma's kunnen worden uitgevoerd. Zo geeft de BKZ-studie aan dat het aantal "zware" operaties (I t/m III) per 100 opnamen in 1972 van 17,4 steeg naar 20,2 in 1977. De latere produktiestatistieken van het NZI geven de cijfers t/m 1984 (82).

Tabel B.3.8.' Klinische operaties per 100 opnamen in algemene ziekenhuizen. Tarief­ groep

1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 6.9

7.2

7.1

7.2

7.4

8.6

9.1

5.8 4.7 12.3 7.0 4.6 15.1

5.6 4.9 12.8 7.2 5.4 14.9

5.5 5.0 13.0 7.4 5.1 16.1

5.5 5.4 13.6 7.4 5.3 16.1

5.5 5.6 14.4 7.4 7.0 13.9

5.4 5.7 14.8 7.0 7.0 13.4

8.3 5.5 5.9 14.9 7.2 7.4 13.0

5.5 6.1 15.1 7.3 7.9 12.8

5.7 6.3 15.2 7.7 8.7 12.5

9.4 6.0 6.6 15.1 7.7 9.1 12.4

6.1 6.8 14.8 7.7 9.3 12.1

9.8

10.2

II III IV V VI VII

6.6 7.1 14.5 7.5 9.9 12.0

6.8 7.2 14.1 7.2 9.8 11.7

Totaal

55.9

57.8

59.9

60.5

60.7

61.2

62.2

63.3

65.2

66.3

66.5

67.4

67.0

7.9

9.7

Bron: (82) TabelB.3.9. Klinische "zware operaties"per 100 opnamen in algemene ziekenhuizen (I, II, III). 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984

17.4 18.1 18.5 19.0 19.7 20.2 21.1 22.0 22.6 23.5 24.2

bron: (82) Daarnaast zijn de chirurgische technieken steeds meer verfijnd. Behalve de anesthesie en de chirurgie-techniek is de post-operatieve zorg belangrijk in kwaliteit gestegen. Intensive-care afdelingen zijn in elk algemeen ziekenhuis een must geworden. In 1968 was minder dan 15% van de algemene ziekenhuizen voorzien van een i.c.-afdeling (83) (86). Inacht jaar tijd wijzigt dit beeld zich volledig. In 1976 heeft 15% van de ziekenhuizen nog geen i.c.-afdeling. Er zijn steeds verdergaande specialisaties in de intensive-care voorzieningen. Met het noemen van de intensive-care als voorziening geeft men ook de ontwikkelingen aan in de beademings- en bewakingstechnieken alsmede de mogelijkheden voor kunstmatige voedingen. Uiteraard zijn de anesthesiologie en de postoperatieve zorg niet alleen van groot belang geworden voor de chirurgie maar voor menig ander specialisme. Ondanks de grotere risiko's, de verzwaring van operatie-programma's etc, is de mortaliteit volgens Wittebol (48) niet gestegen en bedraagt ruim 1 %. De chirurgie werkt stimulerend op andere specialismen en ondersteunende voorzienin129

gen. Dat blijkt uit de differentiatie in operatieprogramma's: hoe hoger de funktiegroep waarin het ziekenhuis kan worden ingedeeld hoe zwaarder het operatieprogramma.

ibelB.3.10. Het aantal klinische "zware operaties" per 100 opnamen (tariefgroep I, II en III) per funktie­ groep van algemene ziekenhuizen van 1972 t/m 1977. Funktie­ groep

1972

1973

1974

1975

1976

1977

1 II III IV

11.7 16.0 19.7 21.9

12.6 17.3 19.8 22.4

13.2 16.5 19.0 21.7

13.9 16.7 19.2 22.2

14.7 17.0 19.6 23.3

14.5 17.9 20.0 24.8

Bron: (86)

Tabel B.3.10. aantal klinische "zware operaties" per 100 opnamen is ook grafisch weergegeven. Naast het "zwaardere" operatieprogramma naarmate het ziekenhuis tot een hogere funktiegroep behoort is het algemeen zwaarder worden van operatieprogramma's zichtbaar.

c CD

E

ra c Q. O O O

funktiegroep IV CD

a

funktiegroep III

CD

ara

20.

funktiegroep II

CL

o

funktiegroep I

CD

10.

72 73 —*-jaar

74

75

76

78

grafiek B.3.1. Het aantal klinisch "zware operaties"per 100 opnamen (tariefgroep I t/m III) naar type ziekenhuis Het veelvuldiger en omvangrijker opereren heeft in de afgelopen jaren geleid tot een gemid­ deld groter aantal operatiekamers per algemeen ziekenhuis. Uit het overzicht van bouwplan­ nen per funktie (hoofdstuk A.8.3.) blijkt een relatief groot aantal wijzigingen c.q. uitbreidin­ gen per operatiekomplex. Ook de zich wijzigende opvattingen per layout (sluizensysteem, re­ covery, sterilisatie) veroorzaakten veel bouwkundige en technische ingrepen. Het steeds verder doorgevoerde onderscheid in klinisch of poliklinisch opereren had eveneens veel wijzigingen tot gevolg. Ziekenhuizen beschikken vaak over 2 operatiekomplexen. (In een aantal ziekenhui­ zen wordt het poliklinisch operatiedeel nog vaak aangeduid met behandel- en/of ingrepenka-

130

mers, veelal in direkte relatie met de eerste hulp). Onder het hoofdstuk de verrichtingen van alge­ mene ziekenhuizen (B6) zal de ontwikkeling van het totaal aantal ooeraties nog mede in de be­ schouwing worden betrokken. Een voorbeeld van wijzigingen in een operatiekompleks.

ZIEKENHUIS

TE DEN HAAG

ontwerp 1976

OTi.lïfi3Fi t '" ' 50.1 -40.1

130.1 ; 20.1 '

^Ji..-_.i,.i-J' L..J. J . J i ^ 4 _ . ■'T-

sp-, ,l%,!t,; gebouwd 1979

10... I •1 _i

I»—T"^'-

\

TM'-'

} 48.11* 38. r 28.1 j

i

12

.p

B.3.1.3. Verloskunde en gynaecologie In de verloskunde en de gynaecologie hebben de mogelijkheden voor diagnostiek - die nog steeds vernieuwd/verbeterd worden - geleid tot een zeer sterke toename van het gebruik van vooral echografieën, maar ook het toepassen van scopieën en het onderzoek met constraststoffen vindt steeds meer plaats.

131

Tabel B.3.11 Het aantal diagnotische en niet-operaüeve verrichtingen t.b.v. verloskunde en gynaecologie. echografieën peritoneovan buik­ scopieën organen exkl zwanger­ schappen 1977 1978 1979 1980 1981 1982

250 1350 2930 5180 9540

1250 1180 1290 1600 1690 1720

culdo scopieën

hysterosalpino grafie

echografieën a vue ivm. zwanger­ schappen

110 120 130 140 170 130

5820 5840 6320 6460 6440 6490

20.630 28.390 41.020 59.850 70.670 87.290

kunstmatige inseminatie

1100 1750 2040 3380 4360

Bron (46) Het aantal diagnotische en niet-operatieve verrichtingen is explosief gestegen naar bijna het vier­ voudige in vijfjaar, vooral dankzij de echografieën. De apparatuur daarvoor is inmiddels zo kompakt geworden dat een draagbaar apparaat t.b.v. de verloskundige binnenkort algemeen ge­ bruiksgoed zal worden. Het zo sterk kunnen komprimeren van dit soort apparatuur betekent ook dat het gebruik op di­ verse plaatsen zeer eenvoudig wordt: bijvoorbeeld in poliklinieksuites. Dit zal dus ten koste gaan van een funktieafdeling.

Tabel B.3.12 Het aantal Laparoscopieen (kode 5548, 5585Z* 5568) afgerond

1977 1978 1979 1980 1981 1982

gyneacologie

heelkunde geneeskunde

3.160 3.540 4.090 6.120 7.860 9.610

90 100 120 130 150 160

inwendige 680 680 870 870 890 830

%

totaal

81% 82% 80% 86% 88% 91%

3.930 4.320 4.320 7.120 8.900 10.600

* m.i. v. 1979 vervallen. Bron: (46) B.3.1.4. Anesthesie Anestesiologie, in de Wet ziekenhuisvoorzieningen en in het spraakgebruik nog vaak anesthesie genoemd, is een klinisch specialisme dat een ontwikkeling heeft doorgemaakt waaraan veel an­ dere specialismen nieuwe mogelijkheden voor onderzoek en behandeling te danken hebben. De samenwerking van dit specialisme met andere specialismen beperkt zich allang niet meer tot de operatiekamers maar heeft zich uitgebreid tot onderzoeken als scopieën, hartcatheterisaties etc. Daarnaast heeft dit specialisme een belangrijke inbreng bij de verzorging van patiënten en in het bijzonder in intensive-care afdelingen en bij pijnbestrijding.

132

De ontwikkelingen in de anesthesiologie kunnen als volgt worden onderscheiden: (106) 1. het aantal pijnstillende middelen heeft zich belangrijk uitgebreid. 2. er heeft een belangrijke uitbreiding in de inleidingsmiddelen plaatsgevonden. 3. er is een grotere variatie in de keuze van anesthesie ontstaan, waarbij kunnen worden genoemd: - inhalatie anesthesie - intraveneuze anesthesie - regionale en kombinatie van deze technieken. 4. de beademingsmogelijkheden zijn beter en nauwkeuriger beheersbaar geworden. 5. de registratie van funkties door middel van monitoren heeft zich steeds meer verfijnd. Dat de anesthesiologie met zeer veel specialismen samenwerkt blijkt als men de opleidingseisen bekijkt waaraan tijdens de opleiding tot anesthesioloog moet worden voldaan (43). Het aantal zelfstandige toe te dienen anesthesieën bedraagt minimaal 1500 ten behoeve van 10 verschillende specialismen. De opleidingsduur werd o.a. daarom in 1978 met een jaar verlengd tot 4,5 jaar en is mogelijk aan 7 medische fakulteiten en 3 algemene topziekenhuizen (Heerlen, Tilburg en Utrecht). De al eerder genoemde betrokkenheid bij het verzorgen van patiënten komt tot uiting in het half jaar intensieve behandeling dat onderdeel is van de opleidingsduur. De direkte betrokkenheid bij de patiënt blijkt ook uit het steeds vaker creëren van een polikliniek voor anesthesiologie. Pro­ gramma's van eisen voor nieuw te bouwen ziekenhuizen bevatten een dergelijke poliklinieksuite.

Tabel B. 3.13 Het aantal verrichtingen volgens tarief III door anesthesiologen (afgerond op 1000).

1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983

456.000 479.000 480.000 517.000 508.000 531.000 587.000

100 105 105 113 111 116 129

Bron: (46) De ontwikkeling van de anesthesie heeft beslist zijn sporen nagelaten in het bouwen en wijzigen van ziekenhuizen. De uitrusting, omvang en plaats van de recovery, de special cares en de rol van de anesthesie in het operatiegebeuren (49) zijn mede bepalend geweest voor wijzigingen in de funktionele opzet. B.3.1.5. Radiodiagnostiek Dit specialisme is vanaf 1971 (43) als apart specialisme naast de radiologie erkend. Deze erken­ ning vond tegelijk plaats met die voor de radiotherapie. Hieruit blijkt dat de ontwikkelingen in de radiologie zo veelzijdig zijn geweest dat diagnose en therapie zich tot aparte specialismen kon­ den ontwikkelen. Inmiddels is de erkenning van de nucleaire geneeskunde per 01.01.1984 een feit. Technische ontwikkelingen hebben sterk bijgedragen aan de grotere mogelijkheden voor diagno­ se en therapie. Vanaf 1970 kwam de echografie tot ontwikkeling. Hieruit onstonden mogelijkhe­ den, niet alleen voor de radiodiagnostiek, maar ook voor het funktieonderzoek. In de tweede helft van de zeventiger jaren werd de computertomografie (CT) ingevoerd. Een techniek met zeer grote mogelijkheden, snel gevolgd door de nucleaire magnetische resonantie (NMR). Voorals­ nog voorbehouden aan enkele academische ziekenhuizen. De beide laatste technieken vragen ho­ ge investeringen. De diversifikatie in de onderzoekmogelijkheden heeft zich de afgelopen jaren snel ontwikkeld. Dat kan worden aangetoond met de spreiding in de verschillende typen onderzoek in de norm­ praktijken van 1978 en 1981. Deze gegevens zijn door het centraal bureau vobr de administratie der specialistenhonorering verzameld. 133

Tabel B.3.14 Spreiding normpraktijk 1987 en 1981.

Type onderzoek

aantal per 10.000 onderzoeken over 1978

over 1981

1 abdomen wervelkomlom extremiteiten (ledematen) thorax schedel overige

210 1.135 2.968 2.674 918 36

212 980 3.078 2.642 855 29

225 34 611 305 20

197 27 560 231 10

96 3 6

138 3 28

17 64 32 358 14 3 18

17 70 44 332 15 4 10

95

82

158

160

2 dikke darm dunne darm slokdarm/maag galwegen overige 3 angiografie lymfografie overige 4 hysterosalpinografie arthografie myellografie urografie bonchografie fistulografie overige 5 tomografie 6 mammografie 7 echo, obstetrie echo, abdomen echo, schildklier overige 8 CT, hoofd CT, abdomen overige

22 133 9 15 69 8 15

Bron: (45) (46) Door deskundigen wordt ingeschat dat de bekende, traditionele röntgendiagnostiek zich heeft uitgekristalliseerd door de komst van de echografie en de CT/NMR. Ruys (103) meent oa. dat de echografie bij galblaasonderzoek (steendetectie) de conventionele wijze van onderzoek verdringt. Daar wordt ook aangegeven dat ± 50% van de behoefte aan CTonderzoek zou kunnen worden overgenomen door NMR en funktieonderzoek. Onderstaand een voorbeeld hoe snel nieuwe technieken door de gezondheidszorg, worden aangewend.

134

Tabel B.3.15 Het aantal röntgenverrichlingen, uitgedrukt in punten, in het centraal ziekehuis (universiteit), Tampere, Finland van 1979 t/m 1983 (afgerond op 1000). Hoofdgroep

1979

1 computertomografie 2 ultra's 3 overige speciale verrichtingen 4 conventionele verrichtingen totaal in punten

1980

1981

1982

1983

47.000

4.000 93.000

203.000 127.000

255.000 166.000

670.000

654.000

611.000

610.000

553.000

1.053.000

1.073.000

1.085.000

1.129.000

1.080.000

1.723.000

1.774.000

1.793.000

2.069.000

2.054.000

Bron: (104)

Tabel B.3.16 Het aantal röntgenverrichlingen, uitgedrukt in punten, in het centraal ziekenhuis (universiteit), Tampere, Finland van 1979 t/m 1983 (afgerond op 10). Hoofdgroep

1979

1 computertomografie 2 ultra's 3 overige speciale verrichtingen 4 conventionele verrichtingen aantal verrichtingen

1980

1981

1982

1983

870

50 1.700

2.260 2.320

2.830 3.080

9.190

8.510

7.710

7.630

6.180

83.060 92.250

83.520 92.910

84.100 93.560

86.720 98.660

83.380 95.470

Bron: (104) Tabel B.3.17 Ontwikkeling van het aantal röntgendiagnostische verrichtingen *in algemene ziekenhuizen.

1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984

Klinische verrichtingen per 100 opnamen

Poliklinische verrichtingen per 100 poli­ kliniek bezoeken

87.6 91.6 95.5 99.4 107.7 106.5 112.5 110.6 109.2 117.6 119.6 120.1 124.2 125.4 126.7 126.7 127.6

24.9 24.4 28.3 27.2 33.9 33.9 29.5 32.1 31.4 30.9 30.8 30.9 30.8 30.2 29.9 29.0 28.9 135

Hoe ingrijpend technische vindingen kunnen zijn blijkt wel uit de invoering van de "daglichtont­ wikkeling" in de röntgendiagnostiek. Het kunnen beschikken over deze vernieuwde techniek heeft menig röngenafdeling een totaal andere layout gegeven. Bijgaand een voorbeeld daarvan.

ZIEKENHUIS

TE DEN HAAG

schetsontwerp 1976

,391 ...lu..,.

p-

gebouwd 1979

136

A \l.tl±

JL.3

L.

B.3.1.6. Oogheelkunde Ook in dit specialisme hebben technische verbeteringen en ontwikkelingen de mogelijkheden voor diagnostiek en therapie belangrijk verbeterd. Veel van deze technische ontwikkelingen zijn alleen voor dit specialisme toepasbaar in tegenstelling tot bijvoorbeeld allerlei funktieonderzieken als scopieën, .echografieën enz. waarop door meerdere specialismen een beroep wordt gedaan. Als belangrijke technische mogelijkheden kunnen worden genoemd: 1. lasertechnieken 2. vitrectomie 3. lens inplantaties 4. retinale densitometrie 5. microchirurgische apparatuur Oogheelkunde is zeer poliklinisch werkzaam. Daardoor is de aalleen voor oogheelkunde ge­ schikte apparatuur voor onderzoek en niet-operatieve behandeling veelal in de polikliniek on­ dergebracht. Er zijn echter ingrepen die niet strikt alleen door oogartsen worden verricht zoals bijvoorbeeld bij plastische operaties. Tabel B.3.18 Het aantal plastische operaties aan een ooglid (kode 1539) plastische chirurgie 1977 1978 1979 1980 1981 1982

oogheelkunde

857 973

168 230 318 422 513 732

1.086 1.238 1.424 1.635

totaal

(83%) (81%) (77%) (74%) (73%) (69%)

1025 1203 1403 1660 1937 2357

Bron: (46)

Tabel B.3.19 Het aantal V.C.R. 's visuele coticale responsies

1977 1978 1979 1980 1981 1982

oogheelkunde

neurologie

601 448 460 671 938

271 419 647 812 857

1.076

1.994

zenuwen zielzieken

966 1.483

totaal

872 1.031 1.108 1.483 2.761 4.553

Bron: (46)

137

Het steeds vaker kunnen uitvoeren van oogoperaties heeft geleid tot een aantal speciaal uitge­ ruste operatiekamers in een bepaald aantal algemene ziekenhuizen. B.3.1.7. Keel. neus- en oorheelkunde De zich nog steeds uitbreidende mogelijkheden in onderzoek en behandeling hebben de knoheelkunde sterk gestimuleerd, zowel binnen het specialisme zelf als naar en vanuit andere specialismen. Scopietechniek, elektronenmicroscopie, ook hier weer CTen NMR, ontwikkelingen in de microchirurgie etc. hebben sterk bijgedragen (en zullen dat nog doen) aan het effektief handelen vanuit de kno-heelkunde. Het operenen met behulp van microscopen vergrootte het werkveld. Steeds meer ingrepen, gespecialiseerd naar deelgebieden werden mogelijk. Daardoor ontstaan weer kruisverbanden met andere specialismen, bijvoorbeeld bij hoofd-halstumoren samenwerking met oncologen en radiotherapeuten. Ook met plastiche chirurgen, neurologen en kaakchirurgen wordt in toenemende mate samengewerkt. Meetmethoden worden steeds meer verfijnd. Het specialisme is sterk le-lijns gericht en steeds meer poliklinisch werkzaam. Het aantal opge­ nomen patiënten daalt sterk (15 - 20% in enkele jaren), tegenover een toename in de poliklinische werksfeer. B.3.1.8. Neurologie De ontwikkelingen in de " zenuw- en zielsziekten" hebben o.a. geleid tot het scheiden in 2 specia­ lismen: neurologie en psychiatrie zoals in de inleiding van dit hoofdstuk B.3. al werd vermeld. Het gebruik van komputertomografie heeft het diagnostisch werk in de neurologie sterk verbe­ terd. De CT verdrong daarmee een aantal encefalografische toepassingen. Een goed voorbeeld van de wijze waarop een nieuwe techniek bestaande methoden overbodig maakt. De mogelijkhe­ den van de nucleair magnetic resonance (NMR) zullen ook voor de neurologie van grote beteke­ nis zijn. Nieuwe medicijnen werden ontwikkeld voor o.a. epilepsie, migraine en ziekte van Par­ kinson. Vernieuwingen vinden ook hier steeds plaats. Verdere specialisaties zijn evenals bij vele andere specialismen in ontwikkeling. Klinische neuro­ fysiologie en intensieve samenwerking met biochemici en immunologen zijn duidelijk herkenba­ re specialisaties. Het aantal behandelde patiënten neemt in dit specialisme sterk toe.

Tabel B.3.20. Het totaal aantal behandelde patiënten, de gemiddelde verpleegduur en het aantal bezette bed­ den in Nederland 1978 t/m 1984 (afgerond).

1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984

aantal ontslagen patiënten

gemiddelde verpleegduur

aantal bezette bedden

50.000 54.000 61.000 70.000 80.000 83.000 90.000

21.0 20.8 19.8 18.8 18.0 17.7 16.8

2.890 3.140 3.330 3.510 3.790 3.900 3.960

bron: (70)

De wisselwerking met andere specialismen neemt door de steeds verdergaande diagnosemogelijkheden en therapieën intensieve vormen aan. Oncologen, geriaters, genetici, immunologsen en biochemici konsulteren in toenemende mate de neurologen en omgekeerd. Tegenover de wisselwerking staat de specialisatietendens, tot uiting komend in o.a. neurofysiologie en kinderneurologie. 138

B.3.1.9. Kindergeneeskunde Een groot aantal ontwikkelingen in andere specialismen heeft ook in de kindergeneeskunde toe­ passing gevonden. Tegelijkertijd ontstonden deelspecialisaties. De rolverdeling mer de le-lijns geneeskunde (kraamzorg, schoolartsen) betekent daarnaast een ekstra dimensie. De specifieke aspekten aan ziektebeelden van kinderen geven dit specialisme een geheel eigen dimensie. Zo is er meer personele inzet voor noodzakelijk en is een geheel afwijkende lay-out in het ziekenhuis een vereiste. Deze lay-out is duidelijk aan veranderingen onderhevig, niet alleen in omvang (sterk dalend aan­ tal opnamen en afnemende verpleegduur), maar ook door andere werkmethoden en verschui­ ving in ziektebeelden (minder isolatieboxen, bij voorbeeld). Daarnaast ontstaan door maatschap­ pelijke wijzigingen (grotere betrokkenheid van ouders, inbreng Vereniging Kind en Ziekenhuis etc.) andere ruimtebehoeften. In de Wet Ziekenhuisvoorzieningen wordt dit specialisme als één der basisspecialismen be­ schouwd, waarbij de eis geldt dat er twee funktie-eenheden aanwezig zijn. De wijzigingen in het morbiditeitspatroon, de demografische ontwikkelingen en het afmenend aantal opnamen/verpleegduur veroorzaken al een diskussie over het al of niet kunnen handha­ ven van 2 kinderartsen per algemeen ziekenhuis (107). Een enkel voorbeeld om dit te illustreren: Tabel B.3.21. Het aantal geopereerde patiënten tot IS jaar per 10.000 ontslagen patiënten. 1976 1977 1978 1979 1980

1.107 994 950 900 858

bron: (70)

139

Een daling van ongeveer 23% in 5 jaar. Tabel B.3.22. Het aantal klinische operaties bij patiënten tot 15 jaar. 1981 1982 1983 1984

167.000 163.000 156.000 128.000

Bron: (70) Een derde voorbeeld is het ontslagen patiënten tot 15 jaar, exklusief in ziekenhuis geborenen. Tabel B.3.23. Het aantal ontslagen patiënten van 0 -15 jaar in algemene ziekenhuizen. 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983

227.000 211.000 208.000 202.000 197.000 191.000 187.000 175.000

1.00 0.93 0.92 0.89 0.87 0.84 0.82 0.77

Bron: (70) B.3. Samenvatting. In dit hoofdstuk is gebleken dat nieuwe ontwikkelingen in onderzoek en behandeling zeer snel in de gezondheidszorg worden aangewend. In veel situaties zijn daarvoor maar enkele jaren nood­ zakelijk. Hier ontstaat een voortdurende behoefte aan wijzigen, nieuwe voorzieningen en aanpassingen. B.4. HET OVERHEIDSBELEID TEN AANZIEN VAN DE BOUWPLANNEN VAN ALGEMENE ZIEKENHUIZEN. De overheid en in het bijzonder de cebtrale overheid heeft vanaf de Tweede Wereldoorlog grote invloed uitgeoefend op de gezondheidszorg. Die invloed is met het tegelijkertijd steeds plurifor­ mer worden van de gezondheidszorg zeer sterk toegenomen. Zo sterk, dat in de jaren 1985/1986 vrijwel de gehele Nederlandse gezondheids"kaart" met alle afgeleiden daarvan "onder kontrole staat". De verscheidenheid aan instellingen, belangengroepen, behandelingsmogelijkheden, ontwikke­ lingen enz. is echter zo groot en tegelijkertijd zo speelbal van de politiek en economie, dat frikties niet konden uitblijven. Men behoeft er de media van de laatste jaren maar voor door te nemen. Voor dit onderzoek is het overheidsbeleid van belang dat direkt van betekenis was en is voor de ziekenhuisbouw. Uit dat beleid zijn enkele facetten gelicht die een duidelijke relatie hebben met het (ver)bouwen/uitbreiden van ziekenhuizen. Achtereenvolgens worden besproken: 1. historie 2. wetgeving 3. procedures 4. maxima in kosten en m2's bedrijfsvloeroppervlak 5. normen en maatstaven 140

B.4.1. Historie Direkt na de Tweede Wereldoorlog was het van de zijde van de centrale overheid noodzakelijk om de bouwplannen van algemene ziekenhuizen te beheersen. De motieven daarvoor waren verschil­ lend. Tijdens de wederopbouw van Nederland direkt na de oorlog was er een groot tekort aan grondstoffen. Om redenen van economische aard (geldomzet, prijsbeheersing enz.) werden bouwvergunningen alleen door het Ministerie van Bouwnijverheid afgegeven. Per gebied en per sektor werden gedoseerde bouwvolumina gehanteerd. In hoofdstuk A.8.1. werden enkele cijfers vermeld betreffende de omvang. Om tot een rechtvaardige verdeling te kunnen komen waren adviezen noodzakelijk vanuit het Ministerie van Volksgezondheid, waarop het Ministerie van Bouwnijverheid vervolgens vergun­ ningen kon verlenen. Dit betekende het instellen van een advieskommissie: de Ziekenhuiskom­ missie. De intentie was een tijdelijke kommissie. In eerste aanleg was de Ziekenhuiskommissie dus ingesteld om een bepaald bouwvolume (mede) te beheren/te adviseren, dat wil zeggen om prioriteiten aan te geven waar met het schaarse bouw­ volume de ernstig verarmde ziekenhuisgebouwen op een gewenst peil konden worden gebracht. De ziekenhuizen waren duidelijk verarmd. Archiefonderzoek (58) bij een van de (toenmalige) ziekenhuisorganisaties bevestigde dat uit nota's en beoordelingen van de Ziekenhuiskommissie. Een enkel voorbeeld daaruit: de geneesheerdirekteur van het ziekenhuis Oldenzaal bepleitte in 1957 zijn plannen bij de kommissie en schetste de situatie in zijn ziekenhuis: - "de kinderafdeling beschikt niet over bij- of nevenruimten. In 2 van de 5 zaaltjes komt geen daglicht" Ventilatie is niet mogelijk. - de afdeling chirurgie voor mannen heeft geen enkel dienstvertrek ter beschikking. Gebouwd voor 12 bedden bevinden er zich op deze afdeling 23 bedden. - de interne afdeling, opgezet voor 13-14 bedden heeft er nu 33! - de therapie bevindt zich in en kamer van 2,5 x 5,5 m enz. enz. De ziekenhuiskommissie kende ambtelijke leden, maar de meerderheid bestond uit vertegen­ woordigers van de ziekenhuisorganisaties. Er was geen wettelijke regeling en de status werd dan ook als enigszins wankel beschouwd, vooral omdat het Ministerie de kommissie beschouwde als een " door de ziekenhuizen vrijwillig aanvaarde kommissie van goeden diensten" (58). Er werd een veeljarige ervaring en ook een zekere goodwill opgebouwd. In 1953 werd de Kommissie met haar 3 subkommissies opgeheven en tegelijkertijd vervangen door een drietal andere kommissies: - de ziekenhuiskommissie waarin het werk van de subkommissie bouwplannen werd gekontinueerd. - de voorlopige verplegingsraad ten behoeve van zaken betreffende de verpleging. - de kommissie ziekenhuisvraagstukken, die zich met alle overige zaken betreffende het ziekenhuiswezen diende bezig te houden. Deze reorganisatie-beschikking hield ook een procedurewijziging in voor bouwplannen. De be­ handeling diende vanaf dat tijdstip in 2 fasen plaats te vinden. (57) Deze ziekenhuiskommissie, de voormalige kommissie bouwplannen dus, kende een dagelijks bestuur, veelal werkkommissie genoemd. De ziekenhuiskommissie werd belast met 2 taken: - het opstellen van pre-adviezen voor de principiële goedkeuring over * plannen voor een nieuw te bouwen ziekenhuis; * plannen die betrekking hadden op en uitbreiding van het aantal bedden. - het rechtstreeks uitbrengen van adviezen aan de Minister van Sociale Zaken en Volks­ gezondheid betreffende de soberheid en doelmatigheid van de ingediende bouwplannen. Aan de kommissie werd een ambtelijk secretaris toegevoegd onder verantwoordelijkheid van de geneeskundig Hoofdinspekteur van de Volksgezondheid. 141

Na een aantal jaren verdween, door het toenemende herstel in Nederland, de noodzaak om het gehele landelijke bouwvolume centraal te regelen. Het vergunningenstelsel daarvoor werd dus afgeschaft. Bouwvergunningen behoorden weer tot de kompetentie van alleen de Gemeenten. Uiteraard was bij de advisering door de ziekenhuiskommissie de planopzet, noodzaak enz. on­ derwerp van beoordeling geweest, maar nu het vergunningenstelsel kwam te vervallen werd dit het belangrijkste deel van het werk. Zeker de ziekenhuis-organisaties wensten het overleg en de beoordeling van de plannen te kontinueren, om zo invloed uit te kunnen oefenen voor de leden van hun organisaties. Een juist uitgangspunt want in het geval dat het werk van de ziekenhuis­ kommissie niet zou zijn voortgezet had elk individueel ziekenhuis op ambtelijk niveau zijn bouwplannen moeten bepleiten. Daarbij bezat de kommissie een aanzienlijke ervaring. De goodwill door haar werk opgebouwd vond duidelijk erkenning. De notulen van de ziekenhuiskommissie geven niet alleen een jaarlijks toenemende stroom aan bouwplannen weer maar ook duidelijke stellingnamen ten aanzien van allerlei bouwinitiatieven. Kleine ziekenhuizen, vaak gelegen in een niet-stedelijke omgeving, werden duidelijk geremd in hun verzoeken om bouwplannen te mogen realiseren. De kommissie wees initiatiefnemers op de veelal te lage bezettingsgraad, het ontbreken van een of meer belangrijke specialisten enz. De toe­ nemende mobiliteit van de bevolking, de grotere behandelingsmogelijkheden in de meestal gro­ tere stadsziekenhuizen en de noodzaak van specialisten in de kleinere ziekenhuizen om een be­ roep te moeten doen op de grotere ziekenhuizen, versterkten de sluitingsprocessen van deze te kleine ziekenhuizen. Sluiten in de zin van werkzaam zijn als ziekenhuis, maar veel besturen/orga­ nisaties beleven aktief in de gezondheidszorg als verpleeghuis, bejaardenhuis, kruisvereniging, kinderopvangtehuis enz. De resultante van dit proces van sluiten werd in hoofdstuk A.6 vermeld. Het omgekeerde vond ook duidelijk plaats. Zo is er een parallel tussen de (bouwkundige) ont­ wikkeling van bepaalde Rotterdamse ziekenhuizen en de explosieve groei van deze stad na de Tweede Wereloorlog. Terugkijkend op het funktioneren van de ziekenhuiskommissie kan worden vastgesteld dat de ziekenhuisorganisaties het Ministerie adviseerden vanuit een duidelijke maar zeer algemene visie op het bouwen van ziekenhuizen. De meeste adviezen werden overgenomen niet in het minst door de ambtelijke inbreng in de kommissie. De ziekenhuisorganisaties hebben het overheidsbeleid in de tijd belangrijk mede gestalte gegeven. De visie was zeer algemeen want een groot aantal facetten die heden ten dagen in de beleidsover­ wegingen worden betrokken ontbraken in die tijd geheel. Kostengevolgen ten aanzien van nieuw­ bouw, verrichtingen en afstemming op onderlinge funkties werden nauwelijks met cijfers onder­ bouwd. Er blijft een beeld over van intuitief handelen. Na de beschikking van 1953 volgde die van 1965. De ziekenhuisorganisaties werden sterker en duidelijker vertegenwoordigd. Vanaf 1965 werden alle leden benoemd op gezamenlijke voor­ dracht van de organisaties. De vertegenwoodigers namens het Ministerie/Inspektie konden alleen nog een adviserende stem uitbrengen (59). De voorzitter was niet meer ambtelijk. In 1972 volgde de uitbreiding met ziektenkosten-verzekeraars en overige overheden. Ook in dat jaar werd de wettelijke onderbou­ wing een feit. De ziekenhuiskommissie ging vervolgens op in het College voor Ziekenhuisvoorzieningen. Het College werd geïnstalleerd - identiek aan de ziekenhuiskommissie - op basis van artikel 2 van de Wet Ziekenhuisvoorzieningen (52). Het telt 23 leden uit de ziekenhuizen, ziekenfondsen, ziekte­ kosten verzekeraars, gemeenten, provincies, Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst als­ mede een tweetal onafhankelijke leden: de voorzitter en de direkteur van het Planbureau, in to­ taal dus 25 leden: het maximum in de wet genoemd. Met het instellen van het College van Ziekenhuisvoorzieningen kwamen geheel andere dimensies uit de gezondheidszorg in beeld. Vanuit een ziekenhuiskommissie met het hoofdaccent op eerst prioriteit in de direkte naoorlogse (teschaarse) bouwvolume, via het vooral inhoudelijke beoor­ delen van bouwplannen, ontwikkelde het College voor ziekenhuisvoorzieningen zich tot een ad­ viesorgaan waar wetgeving, planning, afstemming van funkties, economie enz. in kombinatie uiteraard met bouwplannen een zeer belangrijke rol spelen. 142

B.4.2. Wetgeving De Wet ziekenhuisvoorzieningen dateert van 25 maart 1971 (52). Een wet die niet bepaald snel maar wel dankzij grote inbreng van de zijde van de Tweede Kamer tot stand kwam. De wet werd als ontwerp in 1968 bij de Tweede Kamer ingediend onder de titel "Wet ziekenhuisbouw" (69). De Memorie van toelichting gaf aan dat in volgorde "gewicht" de doelstellingen als volgt zouden moeten zijn: Ie: het bevorderen van een adequate ontwikkeling van het ziekenhuis- en inrichtingswezen met het oog op de meest doelmatige aanwending van de schaarse middelen en mankracht. 2e: daarnaast een goede spreiding en 3e: een zo nauwkeurig mogelijke schatting van de toekomstige behoefte aan voorzieningen. De Memorie ging ook in op de kostenstijgingen in de gezondheidszorg. De volgende oorzaken werden vermeld: - stijging lonen - vooruitgang medische wetenschap - toename oudere leeftijdsgroepen - stijging welvaartsziekten - relatie welvaart en gebruik medische voorzieningen. Voor een belangrijk deel een opsomming die ook heden ten dage nog geldt. Het gevolg van de parlementaire behandeling was dat de wet een belanrijk grotere strekking ver­ kreeg dan het oorspronkelijke voorstel voor het ontwerp van de wet betreffende de ziekenhuis­ bouw. Terecht meende de Tweede Kamer dat alleen het beheersen van ziekenhuisbouw - in de meest algemene zin - onvoldoende strekking zou hebben om de sterk stijgende kosten van de ge­ zondheidszorg te kunnen beheersen. In hoeverre met het beheersen van bouwkosten c.q. investe­ ringen de kosten van de (intramurale) gezondheidszorg (kunnen) worden beheerst komt later in deze studie nog aan de orde. Het ontwerp van de wet werd omgezet in een "Wet ziekenhuisvoorzieningen" (W.Z.V.). Deze om­ schrijving geeft al aan dat in de wet naast de direkte bouwaspekten ook geregeld kan worden hoe t.a.v. funkties, kostbare apparatuur etc. dient te worden gehandeld. Een essentieel onderdeel van deze wet was een landelijk ziekenhuisplan. Het opstellen daarvan zou een tijdrovende zaak zijn, reden waarom in eerste instantie alleen de artikelen 2, 27, 29 en 30 in werking traden. (111) Daarmee waren de posities van het College van Ziekenhuisvoorzieningen en de Ziekenhuiskommissie geregeld. Door het funktioneren van het College van Ziekenhuis­ voorzieningen/Ziekenhuiskommissie was indirekt het bouwen "bepaald'. Van een landelijk ziekenhuisplan is het nooit gekomen. Het statisch karakter van het plan, waar­ van de wet ziekenhuisvoorzieningen uitging, maakte tegenover de voortdurende ontwikkelingen in de intramurale gezondheidszorg dat vrijwel onuitvoerbaar. Er waren daarnaast nog andere problemen, zoals de onmogelijkheid om eenmaal afgegeven verklaringen/vergunningen in te trekken en het gegeven dat de academische ziekenhuizen niet onder de strikte werking van de wet vielen. Ook het ontbreken van een eenduidige stroom aan gegevens werkte remmend. Over dit laatste manco, werd vrij snel een besluit genomen. Artikel 23 van de W.Z.V. regelt de vastlegging van de financiële jaarstukken van inrichtingen. Vanaf 1 januari 1974 zijn de instellingen ver­ plicht deze gegevens te verstrekken. (Diverse statistische gegevens in dit onderzoek dateren daar­ door pas vanaf dat jaar). Al snel werd ingezien dat de procedures zoals deze in de wet vast lagen meer gericht waren op bouwkundige aspekten en nauwelijks op funkties. Ook de dynamiek van de gezondheidszorg deed in relatief korte tijd het besef doorbreken dat het toepassen van de W.Z.V. veel meer het ka­ rakter diende te krijgen van flexibele programmering om daarmee reagerend/sturend ten aan­ zien van nieuwe ontwikkelingen te kunnen optreden en niet zou moeten leiden tot een statisch landelijk plan dat per 5 jaar vast zou worden gesteld, (zelfs voor een bepaalde kategorie, gebied en/of voorziening). Dit besef werd vrij snel door alle betrokkenen, ministerie, adviesorganen, ziekenhuisbesturen, parlement en provinciale overheden gedeeld (66). In 1974 werd de Struktuurnota Gezondheidszorg (61) gepresenteerd waarin reeds duidelijke ele­ menten waren aangebracht om de noodzakelijke wetswijzigingen in te leiden. Begin 1976 werd 143

het wetsontwerp tot wijziging van de W.Z.V. aan de Tweede Kamer gepresenteerd. Vrijwel tegelij­ kertijd werd besloten om artikel 18 2e t/m 6e lid in te voeren (62) om daarmee greep te krijgen op het vergunningenstelsel voor bijzondere funkties d.w.z. apparatuur en verrichtingen. Bijzonder in de zin van geavanceerd, kostbaar en zeldzaam. Artikel 18 was het enige artikel uit de wet zie­ kenhuisvoorzieningen dat betrekking had op funkties. Voor het overige is de W.Z.V. een bouw- en planningswet. Aan het invoeren van artikel 18 was al een uitvoeringsmaatregel in 1974 voorafge­ gaan betreffende chronische intermitterende haemodialyse en niertranplantaties. Het besluit uit 1974 trad hiermee nu in werking.

In 1976 werd ook het ontwerp van de Wet voorzieningen Gezondheidszorg ingediend dat na aan­ name de Wet Ziekenhuisvoorzieningen overbodig zou moeten maken. Dit wetsvoorstel had ten aanzien van de gezondheidszorg een veel ruimere werking dan de wet ziekenhuisvoorzieningen dat alleen de intramurale gezondheidszorg exklusief de academische ziekenhuizen omvatte. Voor het bouwen in de intramurale gezondheidszorg hield dit wetsvoorstel nauwelijks wijziging in. De procedures om een bouwvergunning te verkrijgen waren vrijwel geheel gelijk aan die uit de Wet Ziekenhuisvoorzieningen. Jaren later bracht een sterk gewijzigde versie van de WVG het tot wet. Een aantal noodzakelijke wetswijzigingen ten aanzien van de W.Z.V. werden in februari 1977 door de Tweede Kamer aanvaard maar door een Kabinetscrisis werd de behandeling in de Eerste Kamer pas eind oktober 1978 afgerond. Dat alles met op de achtergrond de veel verder strekken­ de wet voorzieningen Gezondheidszorg. De W.Z.V. is dan ruim 7 Vi jaar oud en werkt in de zin van het plannen van ziekenhuisvoorzienin­ gen nog in het geheel niet. Bouwvergunningen (beter is te spreken van toestemming tot bouwen omdat gemeenten bouwver­ gunningen uitgeven en niet hogere overheden) worden dan nog steeds niet verleend volgens de formulering van de wet, waarbij de verklaring zou moeten stoelen op een plan (63). De overgangsregeling ontleend aan artikel 29 W.Z.V. werd vervolgens uitgewerkt door het vaststellen van een aantal maatstaven vastgelegd in de "Handleiding voor de toepassing van arti­ kel 29 W.Z.V!'. De handleiding bleef zo is letterlijk onder "Gebruik van de Handleiding" te lezen " in de eerste plaats bedoeld als uitgangspunt bij de besluitvorming over bouwplannen door het Ministerie van Volksgezondheid en Milieuhygiëne " (64). Formeel gezien was de Handleiding geen uitvoeringsbesluit. In de praktijk was het het kader waaraan bouwplannen werden getoetst. In eerste instantie aan de "verklaring" en in een later stadium aan het "ontwerp". Het planningsaspekt van de W.Z.V . kwam in mei 1981 duidelijk naar voren toen de staatssecreta­ ris overging tot het vaststellen van Richtlijnen voor artikel 3 van de Wet. Deze richtlijnen hebben betrekking op de samenhang zowel onderling als tussen ziekenhuisvoorzieningen en andere voorzieningen. Zij omvatten dan aspekten als gebiedsindeling, funktie-omschrijvingen, behoeftecriteria etc. Ten aanzien van adviezen, besluiten en bevoegdheden kwamen de posities van de provincies en het college van Ziekenhuisvoorzieningen onderling en elk voor zich naar de Mi­ nister in een duidelijker perspektief te staan. De plannen zullen door het regionale karakter ervan nog wel problemen opleveren bij het toestaan van bijzondere funkties omdat deze vaak over meerdere regio's heen dienen te worden vastgesteld. Daarnaast vallen een aantal regiogrenzen na­ tuurlijk niet samen met de provinciale gebiedsafbakeningen. Bij een regio-plan kunnen dus meerdere provincies betrokken zijn. De gevolgen van deze richtlijnen zijn dat meer informatie dient te worden gegeven over de exploitatie-effekten van bouwinitiatieven. Daarnaast dienen bouwplannen voor een ziekenhuiskomplex in een lange termijnvisie te passen. Zeer belangrijk om zo de flexibiliteit in een gebouwenkonceptie te kunnen waarborgen. De Wet voorzieningen gezondheidszorg (W.V.G.) werd in september 1982 door de Eerste Kamer aanvaard. Het is de bedoeling dat de wet ziekenhuisvoorzieningen te zijner tijd in de W.V.G. zal opgaan. Een aantal aspekten heeft indirekt invloed op de bouwplannen van algemene ziekenhuizen. - funktieplanning: personeel, apparatuur en gebouwen zullen het "aangrijpingspunt" zijn van waaruit een wettelijk instrumentarium moet worden opgebouwd voor planning, financiering, budgettering etc. (65). De kwantiteit en kwaliteit van ziekenhuiskompleksen zal dus een rol spelen.

- gebiedsindeling: het College voor Ziekenhuisvoorzieningen is er in geslaagd om de Staatsse­ cretaris te bewegen om voorlopig de gebiedsindelingen in de regio's volgens de W.Z.V. te bepa­ len. Wijzigingen in de (65) gezondheidsregio's zouden kunnen leiden tot wijzigingen in het funktioneren van ziekenhuizen en daarmee weer katalysator zijn voor de bouwplannen. - financiering/prijsvorming: vanuit deze aspekten kunnen er gevolgen zijn voor onderhoud en investeringen. Vooral beperkende en begrenzende kaders voor de bouwkundige en techni­ sche ontwikkelingen van ziekenhuizen zijn denkbaar. De Wet voorzieningen gezondheidszorg had nog nauwelijks enige praktische uitwerking gekre­ gen of al weer nieuwe wetgeving diende zich aan: de wet gezondheidszorg en maatschappelijke dientsverlening: de W.G.M, (september 1984). De intenties waren hoog gesteld maar de prakti­ sche uitwerking ondervond van vele zijden kritiek. De Tweede Kamer en nog vele adviesorganen stelden zich zeer afwijzend op. In 1985 werd de besluitvorming rond de W.G.M, stopgezet. De ontwikkelingen in de wetgeving voor de gezondheidszorg zijn met behulp van de jaarversla­ gen van het College voor Zieknhuisvoorzieningen kompakt te overzien. Duidelijk is dat vanuit het standpunt van het College gezien, (dat een zeer breed draagvlak heeft) de wetgeving te veel­ vuldig is gewijzigd en te grootscheeps werd aangepakt. Er is nauwelijks enige ervaring met vast­ gestelde wetgeving of omvangrijke wijzigingen of geheel nieuwe wetgeving worden alweer aange­ kondigd. De meningen van het College en van diverse andere adviesorganen zijn aantoonbaar van invloed en korrigeren diverse malen in belangrijke mate. Een van de totaal indrukken die overblijft is dat de wetgeving in de beginjaren uitging van een po­ gen om kwaliteit en kwantiteit te beheersen maar dat dat steeds meer zich gewijzigd heeft in een streven naar financieel beheer. Onder invloed van economische omstandigheden is het begrijpe­ lijk dat kostenbeheersing een steeds sterkere invloed verkrijgt, maar of zo'n hoog gewaardeerd goed als gezondheid(szorg) daarmee niet in de knel komt mag worden bet wij feld. Uit de hiervoor omschreven wetgeving zijn een aantal praktische gevolgen af te leiden voor de bouwplannen van algemene ziekenhuizen. Deze afgeleiden zijn in enkele hoofdgroepen in te delen. - procedures - maxima in kosten per m2 en bedrijfsvloeroppervlak - normen/maatstaven. B.4.3. Procedures De procedures die een bouwplan moeten doorlopen om tot realisatie te kunnen worden gebracht zijn niet bepaald eenvoudig. Als alleen de procedures uit de Wet Ziekenhuis Voorzieningen een rol zouden spelen dan was het te doorlopen trajekt, alhoewel langdurig, nog wel helder, maar van de zijde van de overheid worden voortdurend nieuwe maatregelen vastgesteld, waardoor proce­ dures verstoord worden. In detail een beschouwing houden over de noodzaak van deze maatrege­ len staat te ver af van het doel van dit onderzoek. Wel is duidelijk dat over het algemeen de proce­ dures steeds langduriger en minder overzichtelijk worden. Een aantal van deze maatregelen wa­ ren of zijn: - beddenreduktieplannen - provinciale regio-advisering t.a.v. beddenreduktie - landelijke bouwplafond - prioriteitenstelling per provincie voor een deel van dat landelijke bouwplafond - opsplitsing van projekten in verkorte procedures - heroverwegingsoperaties - planvorming t.a.v. bijzondere funkties - exploitatie verlagende investeringsplannen - lagere investeringen waardoor plannen nieuwe procedures moeten doorlopen - intrekking van verklaringen - versnelling van procedures om een niet gebruikt deel van het bouwplafond alsnog aan te wenden - prioriteiten lijsten - divergenties tussen adviezen van de provincies en besluiten van het Ministerie.

145

Als gevolg daarvan ontstaat steeds meer verstopping van de adviesorganen, semi-wetgeving en toename van ambtelijke invloed. Het jaarverslag 1984 van het College voor Ziekenhuisvoorzieningen gaf een goed overzicht van de ontstane problematiek in de procedures (65). Ook de studie van Vietsch is in deze van belang (110). B.4.4. Maxima in de kosten per m2 en bedrijfsvloeroppervlak De kosten ofwel investeringen per m2 nieuwbouw per algemeen ziekenhuis zijn zeer verschillend. De belangrijkste afwijkingen ontstaan door de grote verschillen in grond- en startkosten. Wor­ den die afwijkingen buisten beschouwing gelaten dan ontstaat een overzicht met maxima vol­ gens tabel B.4.1. Tabel B. 4.1. Overzicht maxima in investeringen per m! bedrijfsvloeroppervlak

O.Ogrondkosten 1.0 1.1 bouwk. voorz. 1.2werktuigb. voorz. 1.3 elektro-techn. voorz. 1.4 vaste inrichtingen 1.5 terrein voorz. totaal 2.0 bijk. kosten 3.0 inventaris kosten 4.0 direk. kosten 5.0 rente tijdens de bouw 6.1 pr.v.eisen bestekwijzig. 6.2 loon en prijsstijgingen 7.0 startkosten totaal investeringen

1983 prijspeil 01-01-'83 18%btw

1984 prijspeil 01-01-'84 19%btw

1985 prijspeil 01-01-'85 19°/obtw

1986 prijspeil 01-01-'86 19°/obtw

P.M.

P.M.

P.M.

P.M.

1.394,443,425,166,58,-

1.333,424,406,159,55,-

1.333,424,406,159,55,-

1.360,460,370,163,57,-

2.486,-

2.377,-

2,377,-

2,410,-

53,270,347,544,-

51,270,333,333,-

51,270,333,333,-

51,263,337,295,-

72,106,P.M.

61,83,P.M.

61,83,P.M.

61,84,P.M.

3.777,-

3.508,-

3.508,-

3.417,-

Sinds juli 1980 golden maxima voor het totale bedrijfsvloeroppervlak, van algemene ziekenhui­ zen (67). De Staatssecretaris stelde de volgende uitgangspunten vast: - basisziekenhuis (150-250 bedden) 74 mVbed - centrumziekenhuis (250-500 bedden) 76 mVbed - topziekenhuis (500-800 bedden) 78 mVbed De verdeling naar beddenaantal was niet konform de wet ziekenhuisvoorzieningen (66). Daar worden overlappende aantallen bedden genoemd bij het onderscheid in basis-, centrum- en topziekenhuizen. Deze maxima dienden per ziekenhuis te worden gekorrigeerd indien een zieken­ huis regionale funkties verrichtte b.v. zeer specifieke funkties, specialismen of laboratoria. De daarvoor noodzakelijke m2's dienen te worden toegevoegd aan het totaal. Evenzo diende het maximum te worden verlaagd indien funkties buiten het ziekenhuis plaatsvinden b.v. het deelne­ men in een centrale apotheek in eenander algemeen ziekenhuis of het ontbreken van bepaalde laboratoria. Uit de publikaties van het College ten aanzien van bruto-netto verhoudingen en uit persoonlijke bedrij fservaring met goedgekeurde programma's van eisen, schetsontwerpen etc. kan worden gekonkludeerd dat een nadere specifikatie van de 74, 76 en 78 m2 er als volgt uit zou moeten zien: 146

Tabel BA.2. Verdeling in m"s naar hoofdfunktiegroepen voor nieuwbouw ziekenhuizen.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

patiëntenhuisvesting onderzoek behandeling paramedische zorg beheer en opleiding civieleentechn.dienst personeelsvoorzieningen reserve nuttig bedrijfsvloeroppervlak

10. techniek 11. verkeer 12. konstruktie 13. ontwerpverlies

) ) ) )

14. totaal oppervlak

150-250 bedden

250-500 bedden

500-800 bedden

19.5-20.5 ±8 5.5-6 ± 3.5 2.5-3 4.5-5 1.5-2

20.0-21.5

20.0-21.5

±8

±8

5.5-6.5 3.5-4.5 3-3.5 4-4.5 1.5-2

5.5-6.5 4-5 2.5-3 4-4.5 1.5-2

46.5-47.5

47.5-48.5

48.5-50

±27

± 28

± 29

74

76

78

B.4.5. Normen en maatstaven Het College voor Ziekenhuisvoorzieningen stelt de adviezen voor de beoordeling van program­ ma's van eisen en schetsplannen op met behulp van bouwkundig - funktionele beoordelings maatschaven per funktiegroep. Per 31 december 1985 waren de volgende 11 maatstaven vastgesteld: 1 patientenhuisvesting - psychiatrische verpleging 2 onderzoek - algemeen orgaanfunktieonderzoek - röntgendiagnostiek - isotopendiagnostiek 3 behandeling -traumatologie - poliklinische behandeling - operatieafdeling - fysiotherapie 4 paramedische zorg - apotheek - klinische chemisch laboratorium 5 civiele en technische diensten - centrale keuken

Voor in totaal 7 andere funktiegroepen zijn de studies afgerond, maar nog niet officieel gepubli­ ceerd, terwijl 9 funktiegroepen in voorbereiding zijn (68). Deze 27 funktiegroepen omvatten met uitzondering van de patiëntenhuisvesting en de poliklinie­ ken vrijwel het gehele algemene ziekenhuis. Voor de poliklinieken wordt het normenrapport ge­ hanteerd terwijl verpleegafdelingen worden geadviseerd vanuit ervaringsgegevens (68). B4. Samenvatting De invloed van de centrale overheid op het bouwen in de gezondheidszorg en daarmee op de ont­ wikkelingen in de algemene ziekenhuizen is veelomvattend geweest en neemt nog steeds in inten­ siteit toe. De procedures worden steeds tijdrovender, de investeringen worden afgeremd, het be­ drijfsvloeroppervlak daalt en de normstellingen werken steeds vaker als keurslijf. 147

B.5. HET TERREINOPPERVLAK VAN ALGEMENE ZIEKENHUIZEN. Het terreinoppervlak van een algemeen ziekenhuis kan in een aantal situaties zeer bepalend zijn voor de verdere ontwikkeling van een dergelijk gebouwenkompleks. De eerste hoofdstukken van deel B gaven algemene tendensen weer die bijna voor elk ziekenhuis van belang zijn en/of waren. Doordat elk terrein echter éénmalig is ontstaat een uiterst geva­ rieerd beeld in de waarden/mogelijkheden van terreinen. Ten aanzien van de ontwikkelingen in de ziekenhuisbouw werd al eerder het onderscheid in in- en externe invloeden aangegeven. Terreinoppervlak is in wezen een "interne faktor voor de ontwik­ kelingen in de ziekenhuisbouw: specifiek gebonden aan één kompleks. Daarom kunnen slechts algemene kanttekeningen worden geplaatst. Situeringen Van oudsher waren ziekenhuizen (niet te verwarren met de pesthuizen uit nog vroegere tijden, die juist buiten de stad lagen) in steden gesitueerd. Gezien de schaal van bouwen van die tijd, de na­ druk op verplegen en de omvang van de bevolking betekende dit dat men van kleine terreinen ge­ bruik maakte. De samenvoegingen van diverse huizen, kloosterdelen en gebouwen hield een zeer hoge bebouwingsdichtheid van dergelijke terreinen in. Er zijn vele historische studies waarin de­ ze voormalige kompleksen worden beschreven (10) (84). Door een uitgebreid scala aan faktoren zoals demografische ontwikkelingen, fusies, medische ontwikkelingen, groei en uitleg van steden, verkeersontwikkelingen etc. werden de meeste zieken­ huizen gedwongen uit te zien naar andere lokaties. Echte stadsziekenhuizen vormen nu nog maar een kleine groep. De nieuwe lokaties waren over het algemeen gesitueerd aan de rand van steden omdat het niet eenvoudig was om voldoende aaneengesloten stukken grond in binnensteden te verwerven. Slechts een enkel ziekenhuis slaagde er in om in een stad een voldoende groot terrein te vinden c.q. vrij te maken. In het begin van deze eeuw waren die nieuwe lokaties aan de rand van steden over het algemeen groot. De grond was naar begrippen uit die tijd niet duur, vooral ook omdat men een explosieve bevolkingsgroei niet voorzag. Diverse ziekenhuizen funktioneren nu nog op ter­ reinen die bijvoorbeeld rond de Ie wereloorlog werden verworven, (bijvoorbeeld Nijmegen). De groei van de meeste steden heeft vooral na de 2e wereldoorlog dusdanige afmetingen aange­ nomen dat die oorspronkelijke situeringen aan de rand van steden niet direkt herkenbaar meer zijn. De wat oudere ziekenhuizen zijn inmiddels in de stedelijke gebieden ingekapseld geraakt en bevinden zich dus op de overgangen van de oorspronkelijke steden en de latere woonwijken. Door de omvang van de gewenste terreinen, bereikbaarheid etc. werden ziekenhuizen gedwongen om aan de randen van steden te bouwen. Heel algemeen kan worden opgemerkt dat naarmate een ziekenhuiskompleks jonger is het verder van het centrum van de stad af is gesitueerd. Afmetingen De diversiteit in terreinafmetingen is bijzonder groot. Er zijn ziekenhuisterreinen die tientallen hectaren omvatten tegenover zeer kleine ziekenhuis-lokaties. Die verschillen blijven groot, ook als de centrale overheid middels haar bouwbeleid, kostenbe­ heersing etc. hierop duidelijk invloed uitoefent. Grafiek B.5.1. laat de relatie zien in terreinopper­ vlak ten opzichte van het bebouwd terreinoppervlak van 22 ziekenhuizen uit de periode 1964 1970. Afmetingen zijn maar één aspekt aan terreinen. Een groot aantal kenmerken/eisen is evenzeer van belang zoals toegestane bebouwingsdichtheid, bebouwingshoogte, verkeerslawaai, ontsluitingsmogelijkheden en bereikbaarheid door het openbaar vervoer.

Tabel B.5.1. Het terreinoppervlak van 22 algemene ziekenhuizen (1964 t/m 1970).

1964 1965 1965 1965 1965 1966 1966 1966 1967 1967 1968 1968 1968 1968 1968 1968 1969 1969 1969 1969 1969 1970

Hilversum Voorburg Heemskerk Rotterdam Alkmaar Tilburg Eindhoven Amsterdam Zwolle Zaandam Roozendaal Rotterdam Heerlen Delft Amsterdam Amstelveen Schiedam Amersfoort Amsterdam Utrecht Delft Gouda

Terreinoppervlak (afgerond op 1000m2)

Bebouwd terrein­ oppervlak (afgerond op 1000 m*)

100.000 43.000 24.900 18.000 52.000 100.000 70.000 13.000 35.000 49.000 85.000 18.000 122.000 72.000 53.000 20.000 38.000 70.000 41.000 26.000 60.000 52.000

7.400 4.500 10.000 4.400 12.200 17.500 10.000 2.800 10.500 6.100 10.000 6.700 15.500 7.600 7.000 7.500 8.700 7.000 7.300 10.400 17.700 4.600

•

•

•

ra

e

•


x> 3 o x>

•

• •

•'

•

•

0>

\

1

50.000 m2 —»- terreinoppervlakte

100.000 m*

grafiek B.5.1. Het bebouwd terreinoppervlak t.o.v. het totale terreinoppervlak van 22 voledig nieuw gebouwde ziekenhuizen in de periode 1964 -1970.

149

Verkeer Ziekenhuizen zijn in de loop van de tijd zeer verkeersaantrekkend geworden. Een ziekenhuis van 500-600 bedden beschikt snel over ca. 1500 personeelsleden waarvan een aanzienlijk deel van een auto gebruik maakt om het ziekenhuis te bereiken. Rond bezoekuren moeten daar nog enige honderden auto's aan worden toegevoegd. Gemiddeld 2500 poliklinische bezoekers per week en een omvangrijke goederenstroom versterken het ver­ keersbeeld. Menig oorspronkelijk goed ziekenhuisterrein is dichtgeslibd door een niet te stuiten verkeerstoename. Ten aanzien van het parkeren hanteert men veelal een norm van ca. 1,1 parkeer­ plaats per bed. Dat wil zeggen dat inklusief aan- en afvoerwegen er diverse ziekenhuizen zijn met meer dan 10.000 m2, soms 14.000 m2 parkeeroppervlak op eigen terrein. De verkeersintensiteit rond ziekenhuizen zal in de toekomst nog duidelijk toenemen omdat het aantal opnamen en het polikliniekbezoek blijft stijgen, de arbeidsverdeling meer personeelsle­ den inhoudt en het gebruik van de auto in aantal korte ritten nog niet stabiliseert. Bebouwingsdichtheid. Dit aspekt van een terrein wordt volledig bepaald door de lokale omstandigheden. Er zijn diverse ziekenhuizen die ten aanzien van het % bebouwing ten opzichte van het totale terrein ernstige be­ lemmeringen hebben ondervonden. Statisch materiaal is doorover niet voorhanden. In een aan­ tal situaties kan verwezen worden naar bedrijfservaring, maar landelijke tendensen zijn hieraan niet te ontlenen. Wel is duidelijk dat indien er voor dit aspekt problemen zijn of waren deze veelal gepaard gaan met gelijke problemen bij terreinafmetingen, de onmogelijkheid tot naastgelegen verwerving van andere gebouwen/grond, moeilijke bereikbaarheid etc. Verschillende van deze problemen kennen onderlinge relaties/wisselwerkingen. Stedebouwkundige aspekten. Al eerder werd vermeld dat menig ziekenhuis later door de zich sterk uitbreidende steden weer verder ingekapseld raakte. Ook de fusieprocessen hebben vaak ziekenhuizen in een vrij plotselin­ ge konfrontatie met stedebouwkundige problemen gebracht. Dat was vooral het geval indien fu­ sies leidden tot konsentratie van 2 of meer ziekenhuizen (ondanks beddenvermindering) op één bestaande lokatie. Tengevolge van dergelijke fusies was menig bestaand ziekenhuisterrein plotseling niet meer bruikbaar. Versterkt door de onverwacht veelal niet eenvoudig op te lossen uitbreidingsproblematiek van één van de bestaande ziekenhuizen werd men veelal gedwongen uit te zien naar een volledig nieuw terrein t.b.v. nieuwbouw, (zie hoofdstuk A.4. Fusies in relatie tot nieuwbouw). B.5. Samenvatting. Het éénmalige karakter van een terrein houdt in dat niet veel meer dan zeer algemene regels, zoals terreingrootte, ruim interpreteerbare bebouwingsvoorschriften enz. als van belang te vermelden zijn. De specifieke eigenschappen van elk terrein in kombinatie met de vaak zeer uiteenlopende omstandigheden waarin een ziekenhuiskompleks zich op een bepaald moment kan bevinden be­ tekenen per definitie individuele beslissingen per ziekenhuisterrein.

B.6 DE VERRICHTINGEN VAN ALGEMENE ZIEKENHUIZEN De aard en de omvang van al datgene dat ziekenhuizen verrichten is mede bepalend voor de wijze waarop ziekenhuizen bouwkundig en technisch uitgerust dienen te zijn. Wijzigingen in de om­ vang kunnen leiden tot aanpassingen en ook menig nieuwe verrichting heeft verbouwingen en/of nieuwbouw veroorzaakt. Allereerst de bronnen waarna wordt ingegaan op de verschillende soor­ ten verrichtingen. B.6.1. De bronnen. Er zijn diverse statistische bronnen waaraan de verrichtingen van algemene ziekenhuizen kunnen worden ontleend. De meeste bronnen geven landelijke cijfers. Slechts enkele publiceren gegevens per ziekenhuis. 150

1. "Overzichten van de gegevens van ziekenhuizen in Nederland". Vanaf 1952 zijn gedetailleerde gegevens van algemene ziekenhuizen bekend. Deze gegevens wer­ den gepubliceerd in de "Overzichten van de gegevens van ziekenhuizen in Nederland" uitgegeven door de Geneeskundig Hoofdinspektie van de Volksgezondheid. Deze uitgaven kwamen tot stand in nauwe samenwerking met de toenmalige ziekenhuisorganisaties en het Centraal Bureau voor de Statistiek. De ziekenhuisorganisaties bestonden uit: - de Stichting "Het Nederlandse Ziekenhuiswezen" waarin samengebundeld: (58) - de Vereniging van Ziekenhuizen in Nederland - de Bond van Prot. Christ. Ziekeninrichtingen - de Gereformeerde Bond van Verenigingen en Stichtingen van Barmhartigheid in Nederland - Bond van Nederlandse Diaconessenhuizen - de Vereniging van Katholieke Ziekenhuizen. Het overzicht omvatte de gegevens van "ziekenhuizen" dat wil zeggen inrichtingen, waarin pa­ tiënten voor rekening van de Algemene Ziekenfondsen konden worden opgenomen. Van het overzicht waren de sanatoria, de psychiatrische inrichtingen en de militaire hospitalen (uitgezon­ derd de burgerpatiënten van het Marine hospitaal te Overveen) uitgesloten. De laatste uitgave van de "overzichten" vond in 1978 plaats, in totaal dus ruim 25 publikaties. In hoofdlijnen werden de aard van de gegevens in die 25 jaar niet gewijzigd. De gegevens hadden betrekking op o.a. het aantal ziekenhuizen, beddenaantallen, onder­ wijs/opleiding, medische staf, aantallen en typen laboratoria, radiologie, apotheek, patiënten­ bestand, verpleegdagen, patiëntenverloop, verlossingen en rayongrootte. Bepaalde gegevens ver­ dwenen na een aantal jaren, zoals bijvoorbeeld het aantal gevallen besmettelijke ziekten en tu­ berculose in de jaren vijftig. Andere gegevens werden toegevoegd: polikliniek bezoek, radioaktieve isotopen enz. Over het algemeen waren de gegevens goed gedetailleerd en geschikt voor langdurige jaaroverzichten. Opvallend was echter het ontbreken van medische gegevens in de zin van aantallen operaties, onderzoeken en behandelingen. Het was het Centraal Bureau voor de Statistiek dat de publikatie van medische gegevens ter hand nam. Het CBS totaliseerde echter deze gegevens, terwijl de "overzichten" van de GHI voor een aantal gegevens per ziekenhuis werden gepubliceerd. Voor dit onderzoek zou het aantrekkelijk zijn geweest om ook de "prestatie" in de zin van medische verrichtingen van elk individueel zie­ kenhuis te kennen. Nu bleef dit vanuit de overzichten van de GHI beperkt tot aantallen bedden, opnamen, verpleegdagen enz. 2. Het Basisonderzoek Kostenstruktuur Ziekenhuizen Het Basisonderzoek Kostenstruktuur Ziekenhuizen (BKZ) werd uitgevoerd in opdracht van en in samenwerking met het Ministerie van Volksgezondheid en Milieuhygiëne door het Nationaal Ziekenhuisinstituut (NZI). De doelstelling van de BKZ was het opsporen van de kosten- en produktiestruktuur in de algemene ziekenhuizen. De vele publikaties omvatten een groot aantal ge­ gevens van algemene ziekenhuizen. Men maakte gebruik van diverse bronnen, zoals de enquête financiële statistiek van het NZI, de jaarenquete van de GHI, bepaalde gegevens van de Stichting Medische Registratie (SMR) en de eigen BKZ-enquete. Uit de BKZ studies kwamen ook 2 pro­ moties voort. (47) (50) Het BKZ-onderzoek heeft o.a. geleid tot het bepalen van onderscheid in funkties van ziekenhuizen (2) (83). 3. Het Centraal Bureau voor de Statistiek Het CBS heeft tientallen jaren bevolkings- en gezondheidsstatistieken uitgegeven (41). De zeer sterke uitbreiding van het aantal gegevens was de aanleiding om tot een splitsing over te gaan in enerzijds bevolkingsstatistieken en anderzijds in gegevens betreffende de gezondheidszorg. Va­ naf 1982 werd daarom het Maandbericht Gezondheidsstatistiek gepubliceerd, gesepareerd van de bevolkingsstatistieken. Uit het totaalbeeld van deze bronnen blijkt dat vanaf 1950 de eerste belangrijke statistieken met betrekking tot ziekenhuizen werden opgezet. De registratie van diag­ nose ontwikkelde zich vanaf de zestiger jaren om na 1970 uit te monden in een breed scale van di­ verse statistieken. De samenhang tussen al deze gegevens is nog niet bijzonder groot. Veelal is het 151

cijfermateriaal te zeer toegesplitst op speciale aspekten zonder verbanden te leggen met andere gegevens. Bonte (115) hanteert hiervoor begrippen als "vertikale" resp. "horizontale" statistie­ ken. Meer dwarsrelaties ("horizontaal") zal het inzicht belangrijk kunnen verbeteren. 4. Het Landelijk Informatie-systeem van de Ziekenfondsen (LISZ) Met dit systeem worden de gegevens van ziekenfondsverzekerden gepresenteerd. Gegevens be­ treffende verpleegduur, verpleegdagen, praktijkgrootte, konsumptie naar leeftijd, geslacht, op­ nemingen per specialisme enz. Alsmede feiten over de produktie van specialisten, ziekenhuizen, opnemingsindikaties enz. In 1973 kwam het eerste jaarboek uit. 5. De Stichting KLOZ informatiesysteem gezondheidszorg. De Stichting KLOZ informatiesystemen Gezondheidszorg (KISG) verzamelt de gegevens van particulier verzekerden. Het cijfermateriaal is vooral kostentechnisch opgezet bv. door middel van gemiddelde kosten/per verzekerde/per specialisme. De verdeling van bepaalde groepen cij­ fers geschiedt over 49 regio's en komt dus overeen met de CBS indeling in regio's. Het eerste jaar­ boek dateert van 1975 (+ 1976 als gezamenlijke publikatie). 6. De Stichting Medische Registratie De SMR (Stichting Medische Registratie) is een dienstverlenende instelling op het gebied van de automatische informatieverwerking ten behoeve van de Nederlandse ziekenhuizen en de gezond­ heidszorg in het algemeen. Het doel is "de bevordering van de registratie van medische en admi­ nistratieve gegevens in de Nederlandse ziekenhuizen en de centrale verzameling en verwerking van deze gegevens". De SMR werd in 1963 opgericht. In de SMR participeren: - de Nationale Ziekenhuisraad (NZR) - de Geneeskundige Vereniging tot bevordering van het Ziekenhuiswezen (GV) - de Landelijke Specialisten Vereniging (LSV) De dienstverlening is primair gericht op het deelnemende ziekenhuis zelf waarbij men 4 gebruikskategorieën onderscheidt: - direktie - medische administratie - medische staf - individuele specialisten Daarnaast gebruikt men de gegevens voor: - samenwerkingsverbanden van ziekenhuizen - beleids- en planningsorganen - onderzoek instituten De financiering geschiedt door de deelnemende ziekenhuizen evenredig aan het aantal opgeno­ men patiënten. Het informatiesysteem wordt SMASH genoemd, is gebaseerd op de medische en administratieve gegevens van opgenomen patiënten en leidt tot: - patiënten registratie - bevallingen registratie - verpleegdagen informatie - operatie registratie - kerngegevens van ziekenhuizen bv. bezette bedden. In 1976 werd het eerste jaarboek uitgegeven, gebaseerd op ruim 1.3. miljoen in dat jaar ontslagen patiënten in 174 algemene en academische ziekenhuizen. Bepaalde SMR gegevens komen via dejaarlijkse "diagnose-statistiek ziekenhuizen" van het CBS beschikbaar. Het jaarboek 1981 werd ingrijpend gewijzigd en bevat meerjarengegevens. 7. De jaarverslagen van algemene ziekenhuizen Met behulp van art. 23 uit de Wet Ziekenhuisvoorzieningen werd door de minister bij zijn besluit van 2 januari 1975 bepaald dat de jaarverslagen openbaar dienden te zijn. 1974 is het eerste jaar

152

waarin de ziekenhuizen hiertoe verplicht werden. De jaarverslagen liggen bij de provincies en bij het NZ1 ter inzage. De eerste paar jaar zijn sommige jaarverslagen nog bijzonder kompakt, maar al snel verbeterde de "kwaliteit" en de omvang. De meeste jaarverslagen bevatten veel gegevens betreffende de verschillende soorten verrichtingen. 8. Het Nationaal Ziekenhuisinstituut Een zeer omvangrijk bestand aan "produktie'-gegevens behoort tot de prestatie van dit instituut. De voor dit onderzoek van belang zijnde publikaties werden in het literatuuroverzicht vermeld. 9. De overzichten van de specialistische hulp. De publikaties omvatten de financiële resultaten en de aantallen verrichtingen die voortvloeien uit de honoreringsovereenkomsten tussen de ziekenfondsen en de specialisten. De gegevens heb­ ben betrekking op + 9,6 miljoen verzekerden. Tabel B.6.1. Het aantal ziekenfondsverzekerden t.o.v. de bevolking % 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983

9.621.000 9.611.000 0.621.000 9.641.000 9.679.000 9.615.000 9.569.000

13.989.000 13.986.000 14.091.000 14.208.000 14.286.000 14.340.000 14.395.000

69,2 68,7 68,3 57,9 67,8 67,1 66,5

Naast financiële gegevens worden aantallen verwijs- en herhalingskaarten, verrichtingen volgens diverse tarieven weergegeven van een groot aantal diagnostische verrichtingen. 10. De financiële overzichten van de gezondheidszorg: FOG's Deze gegevens worden jaarlijks gepubliceerd bij de Rijksbegrotingen en beslaan de totale gezondheidszorg. Voor dit onderzoek werd van een aantal specifikaties gebruik gemaakt. B.6.2. De verrichtingen. De belangrijkste "verrichtingen" werden in een aantal hoofdgroepen bijeengebracht. Per hoofd­ groep worden samenvattende konklusies getrokken. De hoofdgroepen zijn de volgende: 1. patiënten 2. onderzoek 3. behandeling

B.6.2.1. Patiënten Onder de groep patiënten werden gegevens verzameld betreffende verpleegduur, opnamen, ont­ slagen etc. alsmede specifikaties naar specialisme. Verpleegduur De gemiddelde duur van een opgenomen patiënt daalt de laatste jaren voortdurend. De grafiek laat zien dat de afname in verpleegduur vrij konstant is voor alle leeftijdsgroepen. De daling in de verpleegduur wordt vermoedelijk grotendeels veroorzaakt door kortstondige opnamen tbv. di­ verse soorten onderzoek. Dat kan echter niet de enige oorzaak zijn want dan zouden de intensi­ teit en duur van onderzoeken in het algemeen voor alle leeftijdsgroepen even effektief zijn. Betere, meer effektieve medicamenten, zich wijzigende inzichten in behandeling en verschuivin­ gen tussen specialismen zijn evengoed van belang. Vooral zet de dalende verpleegduur zich voort. Bij een visie over de effekten van deze ontwikkeling dienen een groot aantal andere fakto153

ren te worden betrokken zoals aantal opnamen, bevolkingssamenstelling etc. In hoofdstuk C wordt dieper ingegaan op de toekomstige effekten van de dalende verpleegduur in relatie tot an­ dere faktoren.

Tabel B.6.2. Verpleegduur per leeftijdsgroep

154

76

77

78

79

80

81

82

83

in ziekenhuis geboren overig Ojaar 1- 4 jaar 5- 9 jaar 10-14 jaar 15-24 jaar 25-34 jaar 35-44 jaar 45-54 jaar 55-64 jaar 65-74 jaar 75-84 jaar 85 jaar en ouder

11.1 18.8 8.4 8.7 11.3 11.7 10.8 12.7 15.9 19.5 23.3 26.1 25.8

10.6 18.5 8.0 8.6 11.2 11.4 10.4 12.2 15.3 18.7 22.7 25.3 26.6

10.2 17.0 7.7 8.2 10.7 11.1 10.0 11.4 14.7 18.0 22.0 25.2 25.5

9.9 16.4 7.5 7.7 10.3 10.5 9.6 10.9 14.2 17.6 21.6 25.2 26.0

9.4 15.0 7.2 7.5 10.1 10.3 9.4 10.9 13.8 16.9 20.8 24.4 25.4

8.4 14.3 7.0 7.2 9.6 9.9 9.3 10.7 13.2 16.0 20.0 23.7 24.3

7.9 13.8 6.9 7.1 9.1 9.6 9.0 10.4 12.6 15.4 19.1 22.9 24.2

7.5 13.0 6.7 7.3 9.2 9.3 8.7 10.1 12.1 14.7 18.2 21.9 23.8

Gemiddeld

14.9

14.5

14.1

13.8

13.5

13.2

12.8

12.5

25-

85 jaar en ouder 7 5 - 8 4 jaar

206 5 - 7 4 jaar

55 - 64 jaar

15-

overig 0 jaar 45 - 54 jaar

35 - 44 jaar 15-24 jaar 25-34 jaar 5- 9 jaar 1 - 4 jaar

10-

ra

5-

ra ra —[

76 —•- jaar

—

—i—

78

81

83

grafiek B.6.1. De verpleegduurper leeftijdsgroep 1976-1983. Opnamen Het aantal opnamen is een belangrijke indicator voor het gebruik van ziekenhuizen en steeg de laatste jaren sterker dan de bevolkingstoename.

Tabel B.6.3. Aantal opgenomen patiënten in algemene ziekenhuizen. jaar

1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984

aantal aangenomen patiënten

1.165.000 1.192.000 1.222.000 1.242.000 1.260.000 1.300.000 1.308.000 1.345.000 1.362.000 1.382.000 1.392.000 1.405.000 1.400.000 1.366.000

index

100,0 102,3 102,8 106,6 108,1 111,5 112,2 115,4 116,9 118,6 119,4 120,5 120,2 117,3

bron: (4) 155

In 1971 werd 8,8% van de nederlandse bevolking in algemene ziekenhuizen opgenomen. Ruim tien jaar later was dat 9,8% waarna een daling gedurende de laatste 2 jaar optrad. Vermoedelijk zijn ook hier weer meer faktoren tegelijkertijd van belang. Zo zou de daling van 1983 en 1984 kunnen worden geweten aan een sterkere toename van dagbe­ handeling, maar ook aan de budgetteringseffekten die in de ziekenhuizen steeds sterker merk­ baar zijn. Daarnaast is het denkbaar dat bepaalde opvattingen in het medisch handelen zich wij­ zigen. Waar tegenover staat dat een ouder wordende bevolking vrijwel automatisch tot een groter aantal opnamen leidt. Er is voldoende statistisch materiaal om leeftijdsgroepen aan gespecificeerde aantallen opna­ men te relateren. Tabel B.6.4. Het aantal opgenoemen patiënten in relatie tot de bevolking jaar

aantal opgenomen patiënten inalgemen ziekenhuizen (afgerond)

omvang van de bevolking (afgerond)

opgenomen patiënten in %van de bevolking

1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984

1.165.000 1.192.000 1.222.000 1.242.000 1.260.000 1.300.000 1.308.000 1.345.000 1.362.000 1.382.000 1.392.000 1.405.000 1.400.000 1.366.000

13.270.000 13.388.000 13.491.000 13.599.000 13.734.000 13.814.000 13.898.000 13.986.000 14.091.000 14.208.000 14.286.000 14.340.000 14.395.000 14.454.000

8,8% 8,9 % 9,0 % 9,1 % 9,2 % 9,4 % 9,4o/o 9,6 % 9,7% 9,7 0/0

9,7 9,8 9,7 9,5

% % % %

bron: (80)

Ontslagen In principe maakt het niet uit of konklusies worden ontleend aan aantallen opgenomen of aan aantallen ontslagen patiënten omdat het aantal overleden patiënten exact bekend is en ook om­ dat de "overloop" van opgenomen patiënten van het ene statisch jaar naar het volgende slechts geringe afwijkingen geeft. Het aantal overleden patiënten in algemene ziekenhuizen was voor de jaren 1978,1980 en 1982 respektievelijk 42.300,41.700 en 42.200. Een vrij konstant beeld dus. Ten aanzien van ontslagen patiënten zijn meer specifikaties via de SMR gegevens bekend. In tabel B.6.5. ziet men een stijging in het aantal ontslagen patiënten naar leeftijdsgroepen boven de 35 jaar. Dit is van belang omdat de verpleegduur per leeftijdsgroep aanzienlijke verschillen geeft. (zie B.6.2.1. verpleegduur). Binnen het totaal aan ontslagen patiënten hebben zich naar specialisme aanzienlijke verschui­ vingen voorgedaan. Sterk stijgend in aantal zijn cardiologie, onthopedie, gynaecologie, knoheelkunde en zenuw- en zielsziekten. Bijna voor elk specialisme zijn de faktoren die dit alles be­ palen verschillend. De daling bij kindergeneeskunde zal vooral een gevolg zijn van de wijzigin­ gen in de demografische ontwikkelingen. De daling bij zenuw- en zielsziekten moet worden be­ zien in relatie tot de toename bij psychiatrie en neurologie (t.g.v. de verder opdeling in specia­ lismen zie B.3.I.). Zo zullen de wijzigingen bij de kno-heelkunde sterk worden beïnvloed door de daar sterk toene­ mende dagbehandeling/poliklinische ingrepen.

156

25 - 34 jaar

200.000

65-74 jaar 55-64 jaar 35-44 jaar 15-24 jaar 45-54 jaar

150.000

75-84 jaar 100.000 in ziekenh. geb. 1 -4 jaar 5 -9 jaar 10-14 jaar Ojaar 85 jaar en ouder

50.000 -

11 78

76

80

83

jaar grafiek B.6.2. Het aantal ontslagen patiënten naar leeftijdsgroep in alg. ziekenhuizen 1976 -1983

Tabel B.6.5. Het aantal ontslagen patiënten naar leeftijdgroep in algemene ziekenhuizen 1976 t/m 1983 (afgerond op 1000)

76 in ziekenhuis geboren overig Ojaar 1- 4 jaar 5- 9 jaar 10-14 jaar 15-24 jaar 25-34 jaar 35-44 jaar 45-54 jaar 55-64 jaar 65-74 jaar 75-84 85 jaar en ouder Totaal

74.000 26.000 88.000 71.000 42.000 143.000 194.000 134.000 135.000 130.000 127.000 79.000 17.000

77 74.000 27.000 78.000 65.000 41.000 145.000 202.000 135.000 135.000 133.000 132.000 81.000 18.000

78 78.000 28.000 75.000 64.000 41.000 148.000 210.000 141.000 138.000 137.000 137.000 88.000 20.000

79 79.000 28.000 72.000 62.000 40.000 149.000 217.000 146.000 136.000 141.000 142.000 91.000 20.000

80 80.000 29.000 69.000 58.000 41.000 152.000 217.000 145.000 139.000 145.000 147.000 97.000 22.000

81 78.000 30.000 67.000 53.000 41.000 151.000 214.000 145.000 141.000 151.000 154.000 102.000 24.000

82 74.000 30.000 66.000 51.000 40.000 148.000 209.000 152.000 143.000 156.000 160.000 110.000 26.000

83 72.000 28.000 62.000 47.000 38.000 146.000 203.000 153.000 143.000 161.000 165.000 116.000 28.000

1.259.000 1.266.000 1.305.000 1.325.000 1.342.000 1.351.000 1.365.000 1.362.000

bron: Bewerking van SMR cijfers en NZI basisgegevens intramurale gezondheidszorg. 157

Tabel B.6.6. Aantal ontslagen patiënten in algemene ziekenhuizen 1976 t/m 1983 (afgerond op 1000). index 1976 = 100

1.259.000 1.266.000 1.305.000 1.325.000 1.342.000 1.351.000 1.365.000 1.362.000

1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983

101 104 105 107 107 108 108

bron: (82)

chirurgie 2.000 -

' gynaecologie

interne geneeskunde

1.500

1.000 -

^ kno heelkunde ~ cardiologie - kindergeneeskunde neurologie

CD

c

11 :
Ï3 ° «o

80

81

82

83

84

-■*- jaar Grafiek B.6.3. Het aantal ontslagen patiënten per 100.000 inwoners voor de 8 omvangrijkste specialismen.

158

Tabel B.6.7. Het aantal ontslagen patiënten per 100.000 inwoners voor de 8 omvangrijkste specialismen. 1980

1981

1982

1983

1984

interne geneeskunde cardiologie chirurgie orthopedie gynaecologie kindergeneeskunde neurologie kno-heelkunde

1531 508 2248 554 2331 692 430 988

1542 549 2236 606 2246 682 471 927

1543 601 2243 642 2194 683 532 889

1555 652 2212 673 2123 651 552 836

1521 672 2077 696 2006 628 591 691

subtotaal overige specialismen

9.282 1.889

9.259 1.921

9.327 1.913

9.254 1.947

8.882 2.046

11.171

11.180

11.240

11.201

10.928

totaal

B.6.2.2. Onderzoek. Alvorens een beperkt aantal onderzoeken en overzichten te bespreken wordt aandacht besteed aan enkele algemene aspekten. Aspekten als verwijs- en herhalingskaarten en het totaal aantal verrichtingen. Dit cijfermateriaal werd ontleend aan de overzichten van specialistische hulp ver­ zameld door het Centraal Bureau voor de administratie van specialisten honorering. Dat bete­ kent dat de cijfers betrekking hebben op 2/3 van de totale nederlandse bevolking (zie B.6.1.9. voor deze aantallen) met name de ziekenfondsverzekerden. Uit de grafiek blijkt dat het aantal verwijskaarten door huisartsen uitgeschreven vrij stabiel is en ongeveer 414 miljoen stuks bedraagt. De herhalingskaarten echter stijgen, waaruit een intensie­ ver gebruik van voorzieningen in algemene ziekenhuizen kan worden afgeleid. Cijfermateriaal dat belangrijk sterker de intensivering in het gebruik van ziekenhuisvoorzienin­ gen illustreert is het overzicht van het totaal aantal verrichtingen volgens tarief III van de ziekenfondsen, (tabel B.6.9.) Tabel B.6.8. Het aantal verwijs- en harhalingskaarten (tarief 1) (ziekenfondsverzekerden) afgerond op 1000.

Verwijskaarten

1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983

herhalings­ kaarten

via huisartsen

index

via specialist

4.250.000 4.220.000 4.259.000 4.311.000 4.305.000 4.274.000 4.288.000 4.120.000

100 99 100 101 101 101 101 97

137.000 146.000 156.000 148.000 166.000 171.000 190.000 199.000

inde 4.719.000 4.844.000 5.017.000 5.063.000 5.212.000 5.279.000 5.235.000 5.286.000

100 103 106 107 110 112 113 112

Bron (46) Bovenstaande tabel in indexcijfers 1976 = 100.

159

6milj.

herhalingskaarten 5 milj.

verwijskaarten

4 milj.

, 4 CO

co

—~ jaar

graf riek B.6.4. Het aantal verwijs- en herhalingskaarten

De ziekenfondsen hanteren verscheidene soorten tarieven (71): De tarieven voor de honorering van medisch-specialistische hulp worden in 10 hoofdgroepen onderscheiden: tarief I. verwijs- en herhalingskaarten II. intercollegiale konsulten III. verrichtingen IV. dagentarief V. pathologisch-anatomisch onderzoek VI. anesthesie VII. laboratoriumonderzoek VIII. radiodiagnostiek IX. radiotherapie X. nucleaire geneeskunde Onder "tarief III verrichtingen" vallen alle operaties, verloskundigen ingrepen, verrichtingen aan het botspierstelsel en alle diagnostische en niet-operatieve verrichtingen. De stijging is aan­ zienlijk en bedraagt voortdurend 10-15%, jaar op jaar. Dat is belangrijk groter dan de stijging in operaties en waaruit dus te konkluderen valt dat de stijging in de diagnostische en niet operatieve verrichtingen hier een belangrijke rol speelt. Deze zeer omvangrijke intensivering in het gebruik van ziekenhuisvoorziengingen heeft aanzienlijke gevolgen. De gebruiksintensiteit van ziekenhuiskomplexen neemt sneller toe, waardoor bouwkundige en technische aanpassingen op een eerder tijdstip noodzakelijk zullen zijn.

160

Tabel B.6.9. Het aantal verrichtingen volgens tarief III afgerond op 1000, index 1976 = 100. 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983

100 111 122 139 158 172 187 206

1.466.000 1.632.000 1.787.000 2.045.000 2.320.000 2.516.000 2.736.000 3.021.000

Bron: (46) In het algemeen is er sprake van aanzienlijke stijgingen bij bijna alle specialismen. De specifikatie naar specialisme laat de sterkste toename zien bij interne en hartziekten alsmede bij psychiatrie. Een aantal specifikaties werd gebruikt bij de toelichtingen in hoofdstuk B3 "toe­ name in de mogelij kheden voor diagnostiek en behandeling". Daarom onderstaand een aantal il­ lustraties van specialismen die in B3 buiten beschouwing moesten blijven. Allereerst enkele voorbeelden in de cardiologie. Tabel B.6.10. Het aantal echografiën van het hart (kode 9494 + 9495). 1978 1979 1980 1981 1982 1983

5.000 16.000 24.000 34.000 43.000 52.000

Tabel B.6.11. Het aantal hart-catheterisaties (kode 3200 t/m 3231) afgerond op 100. 1977 1978 1979

2.900 3.500 4.700

1980

6.800

1981

7.800

1982

10.500

1983

12.800

Bron: (46)

Vervolgens nog enkele voorbeelden uit verrichtingen voor longziekten Tabel B.6.12. Het aantal arteriepuncties (m.b.v. naald verkrijgen van arterieel bloed voor onderzoek) (kode 9830 - 9831) afgerond op 100. 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983

6.700 6.800 7.100 9.000 12.100 12.900 12.900 16.400

161

Tabel B.6.13. Het aantal spirografische onderzoeken naar bronchus verwijdende geneesmiddelen (kode 9932) afgerond op 100. 35.300 38.400 41.900 49.900 54.300 55.900 64.100 77.600

1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983

Bovenstaande voorbeelden zijn eenvoudig uit te breiden naar vele andere specialismen. Funktieonderzoeken: Aan de produktiestatistieken van het NZI is te ontlenen dat het aantal funktieonderzoeken per 100 klinische opnamen stijgt. De konklusies dienen met enige voorzichtigheid te worden be­ schouwd omdat niet alle ziekenhuizen deelnemen aan de NZI enquête en omdat van het aantal dat deelneemt niet alle gegevens voor elk produktieonderdeel bekend zijn. Voorzichtigheidshal­ ve kan wel worden gesteld dat een intensiever gebruik van algemene ziekenhuizen hier aantoon­ baar aanwezig is. Naast de klinische opnamen vertonen de polikliniekbezoeken een gelijk beeld. Tabel B.6.14. Het aantal funktieonderzoeken jaar

1980 1981 1982 1983 1984

in algemene ziekenhuizen per 100 klinische opnamen.

aantal funktie­ onderzoeken

totaal aantal ziekenhuizen

gegevens van ziekenhuizen

88

166 162 157 151 146

126 122 127 130 139

96 100

99 101

76% 75% 81 % 86% 95%

Bron: (82) Tabel B.6.15. Het aantal funktieonderzoeken

in algemene ziekenhuizen per 1000

jaar

aantal funktie­ onderzoeken

totaal aantal ziekenhuizen

gegevens van ziekenhuizen

1980 1981 1982 1983 1984

112 126 121 129 135

166 162 157 151 146

88 92 103 108 136

polikliniekbezoeken.

Bron: (82) Polikliniekbezoeken: Het is algemeen bekend dat polikliniekbezoeken stijgen. Het cijfermateriaal van het NZI begint steeds meer landelijke waarde te krijgen doordat het aantal instellingen dat geen exacte gegevens kan produceren snel afneemt. Globaal kan men stellen dat het polikliniekbezoek gemiddeld met 162

ca. 2% per jaar toeneemt. Dat is een belangrijke indicator omdat ten gevolge van polikliniekbe­ zoeken veelal afgeleide produkties plaatsvinden in andere afdelingen. Dat percentage van 2% komt globaal overeen met het beeld uit de verwijs- en herhalingskaarten. Tabel B.6.16. Het aantal polikliniekbezoeken per ontslagen en overleden patiënt. 11,3 11,7 12,0 12,3 12,7

1980 1981 1982 1983 1984 bron: (82)

Laboratoriumonderzoeken : De produkties in de laboratoria vertonen per "meeteenheid" een meer stabiel karakter. Ten op­ zichte van elke 100 klinische opnamen beweegt het aantal laboratoriumpunten zich tussen de 13 en 14.000 en per 1000 polikliniekbezoeken tussen de 9 en 10.000 met een aanwijsbare afname. De cijfers t.a.v. polikliniekbezoeken zijn belangrijk onnauwkeuriger. Voor een inzage in de totale omvang aan laboratoriumprodukties zal men uiteraard evenals bijvoorbeeld bij de funktieonderzoeken de ontwikkeling van de klinische opnamen en polikliniekbezoeken (sterk stijgend) moeten betrekken. Tabel B.6.17. Het aantal laboratoriumpunten in algemene ziekenhuizen, (afgerond op 100) per 100 klinische opnamen. jaar

lab. punten

totaal aantal ziekenh.

aantal ziekenh. waarvan dit gegeven bekend is

1980 1981 1982 1983 1984

12.900 13.400 13.800 13.700 13.600

166 162 157 151 146

145 145 145 141 138

Tabel B.6.19. Het aantal laboratoriumpunten polikliniekbezoeken.

1

in algemene ziekenhuizen

(afgerond op 100) per 1000

jaar

lab. punten

totaal aantal alg. zhs.

aantal ziekenhuizen waarvan dit gegeven bekend is

1980 1981 1982 1983 1984

9.700 9.900 9.400 9.000 9.000

166 162 157 151 146

102 115 118 115 133

163

Röntgenonderzoeken: Al eerder werd in dit onderzoek opgemerkt dat vermoedelijk de expansie in de röntgendiagnstiek ten einde loopt. Diverse andere technieken vergroten het inzicht. De produktiecijfers bevestigen dit verschijnsel. Per klinische opname is de toename zonder enige betekenis, terwijl bij de polikliniekbezoeken het aantal daaraan te relateren onderzoeken daalt. Deze daling wordt nog teniet gedaan door de stijging in het totaal aantal polikliniekbezoeken. Tabel B.6.20. Het aantal röntgenonderzoeken in algemene ziekenhuizen. jaar

poliklinische produktie per 1000 polibezoeken

aantal ziekenhuizen waarvan dit gegeven bekend is

1980 1981 1982 1983 1984

308 305 299 290 289

104 130 126 121 140

B.6.2.3. Behandeling. Onder dit hoofstuk worden de ontwikkelingen besproken in het aantal en soort operaties, steri­ lisaties en dialyses. Operaties: Het aantal klinische operaties steeg tot 1984 sterker dan de bevolkingstoename. Lichte stijging is er ook bij het aantal operaties per geopereerde patiënt. Binnen het totaal aan klinische operaties treden sterke verschuivingen op. Bij een aantal specialismen is sprake van aanzienlijke daling. Hieruit konkluderen dat van een verminderd gebruik sprake is, is niet zonder meer mogelijk, om­ dat er tegelijkertijd een belangrijke verschuiving naar het poliklinisch behandelen kan plaatsvin­ den. De cijfers van tabel B.6.21. hebben slechts betrekking op behandelen bij opgenomen patiën­ ten. Het landelijke cijfermateriaal van poliklinische operaties wordt nog door geen enkele in­ stantie/verzekeraar etc. geregistreerd. Tabel B.6.21. Het aantal operaties per geopereerde patiënt afgerond op 1000.

1978 1979 1980 1981 1983 1984

bron: (70).

164

aantal geopereerde aantal patiënten operaties

index

727.000 740.000 740.000 738.000 738.000 711.000

1,22 1,22 1,23 1,25 1,27 1,27

885.000 905.000 911.000 916.000 931.000 901.000

Tabel b.6.22. Het aantal klinische operaties naar 9 verschillende specialismen 1978 t/m 1984.

1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984

1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984

1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984

Chirurgie

Gynaecologie

KNO heelkunde

315.000 317.000 322.000 327.000 332.000 327.000 309.000

198.000 207.000 196.000 184.000 180.000 174.000 162.000

165.000 163.000 162.000 154.000 153.000 148.000 121.000

Orthopedie

Urologie

Plastische chirurgie

65.000 69.000 75.000 83.000 88.000 93.000 96.000

48.000 50.000 52.000 57.000 60.000 62.000 62.000

34.000 37.000 40.000 43.000 45.000 47.000 49.000

Oog heelkunde

Neuro chirurgie

Mond heelkunde

31.000 32.000 33.000 34.000 36.000 37.000 46.000

15.000 16.000 17.000 18.000 18.000 19.000 18.000

8.000 9.000 10.000 10.000 11.000 12.000 12.000

bron: (70)

165

v

300.000

chirurgie

200.000 -

gynaecologie

N kno 100.000 -

__—

orthopedie urologie

— — : plastische chirurgie oogheelkunde

cd *-

„ o>
neurochirurgie mondheelkunde -i

80

78

82

84

grafiek B.6.5. Het aantal operaties per specialismen. Sterilisaties: Bij zeer veel verrichtingen is sprake van toename maar dat het omgekeerde evengoed voorkomt tonen de cijfers voor sterilisaties aan. Met een top rond 1979-80 beweegt het aantal sterilisaties zich nu op het nivo van de begin zeventiger jaren en is daarmee nog maar ± 40% van het "maximum".

70.000 60.000 50.000 40.000 mannen

30.000

vrouwen

I I

70

Z

72

74

76

78

80

82

83

jaar

grafiek B.6.6. Het aantal sterilisaties bij mannen en vrouwen van 1970 t/m 1983. 166

Tabel B.6.23. Het aantal sterilisaties bij mannen. afgerond op 100

Tabel B.6.24. Het aantal sterilisaties bij vrouwen (afgerond op 1000).

1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983

1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983

16.000 27.000 31.000 31.000 34.000 37.000 51.000 69.000 55.000 42.000 35.000 33.000

1.000,) 4.000,) 7.0001) 16.000,) 24.000 31.000 45.000 45.000 57.000 63.000 50.000 33.000 29.000 28.000

1) schattingen

bron: (80)

Dialyses: Het aantal dialyses is sterk stijgend zoals uit tabel B.6.25. blijkt. Tabel B.6.25. Het aantal haemodialysen (kodes 9970 t/m 9975) afgerond op 1000. 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982

36.000 40.000 48.000 61.000 64.000 91.000 100.000

bron: (46) Tabel B.6.26. Het aantal haemodialyses (kodes 9970 t/m 9975). kode

1976

1977

1978

9970 9971 9972 9973 9974 9975

255 774

165 922

213 828

33.899 1.350

37.127 1.439

13 24 36.315

1979

1980

1981

1982

262

305

338

391

45.372 1.832

1.066 57.046 3.416

1.254 58.049 4.345

1.712 84.898 4.156

1.930 93.380 4.155

31 70

20 99

22 58

21 88

26 76

39 136

39.754

48.364

60.910

64.062

91.206

100.071

Zoals al eerder opgemerkt geven al deze cijfers de verrichtingen die geregistreerd zijn bij de zie­ kenfondsen. Indien dus vertaald naar landelijke omvang dan zal ± 50°7o hiervan moeten worden toegevoegd. (Ziekenfondsverzekerden zijn ± 2/3 van de bevolking.) Uit oogpunt van onderzoek zou het aantrekkelijk zijn indien de partikuliere verzekeringsmaat­ schappijen op een gelijke wijze van registreren overgingen als van de ziekenfondsen.

167

B.6. Samenvatting. De produktiestruktuur van ziekenhuizen overziend komt een beeld naar voren van een dalende omvang in het verplegen tegenover een duidelijke toename van het onderzoeken en behandelen. Het is niet ondenkbaar dat aan de dalende omvang van het verplegen over enige tijd een einde komt. In diverse publikaties worden de ruim 12 dagen in Nederland vergeleken met de ligduur van ca. 8 dagen in Amerika. Daaruit meent men dan te moeten vaststellen dat nog van een aan­ zienlijke verdere daling sprake zal zijn. Daarbij wordt dan vergeten dat één op de tien nederlanders eens per jaar opgenomen terwijl dat in Amerika inmiddels één op de ca. 6 is. Het gebruik per hoofd aan verpleegdagen ontloopt elkaar dus niet zoveel. Ook deze konklusie dient weer met de nodige voorzichtigheid te worden behandeld, omdat het gebruik ven een algemeen ziekenhuis en/of universitaire instituten in Nederland van een geheel andere dimensie is als in de V.S. Het vergelijk tussen diverse gezondheidsstelsels vraagt om uitgebreide analysering alvorens rela­ ties kunnen worden gelegd. Men vergelijke daarvoor bijvoorbeeld de studies en publikaties van Schrijvers (109). Het totaal aan onderzoeken neemt duidelijk toe. Op diverse plaatsen in algemene ziekenhuizen leidt dit tot de noodzaak van meer apparatuur, waarbij vaak bouwkundige aanpassingen nood­ zakelijk zijn. In hoofstuk C wordt per hoofdfunktie hierop teruggekomen. Het behandelen geeft eenzelfde beeld als bij onderzoeken al zijn hier meer verschillen aan te ge­ ven. Vast staat dat van een grote gebruiksintensiviteit sprake is.

168

c De toekomstige ontwikkelingen in de ziekenhuisbouw. Inleiding Bij de probleemoplossing is aangegeven dat allereerst moest vaststaan welke ontwikkelingen zich in de ziekenhuisbouw hebben voorgedaan. In hoofdstuk A is dat in een tiental items beschreven. Daaruit kan worden afgeleid dat de ziekenhuisbouw in Nederland in de afgelopen decennia een intensieve ontwikkeling heeft doorgemaakt. Een ontwikkeling, die niet heeft geleid tot een even­ wichtige spreiding in het nivo van ziekenhuisbouw. Dat wordt regelmatig bevestigd bij de bouwkundig-kwalitatieve analyses van ziekenhuizen in de vele regio-onderzoeken van het Colle­ ge voor Ziekenhuisvoorzieningen (77). Er wordt ook niet gebouwd volgens een landelijk plan. Daarbij hebben fusies (lang niet altijd om bouwkundig-kwalitatieve redenen) een groot deel van het bouwvolume in beslag genomen en is inmiddels een divergentie ontstaan tussen de bouwbehoefte en het toegestane bouwplafond. Daarnaast zijn er nog steeds algemene ziekenhuizen van ver vóór de Tweede Wereldoorlog, ter­ wijl andere ziekenhuizen al voor de 2e keer (na 1945) volledig nieuw hebben gebouwd. Voor dit onderzoek is het, naast het vaststellen van de ontwikkelingen in de ziekenhuisbouw, noodzakelijk dat de faktoren die die ontwikkelingen hebben bepaald worden geanalyseerd. In hoofstuk B zijn een aantal algemene faktoren beschreven alsmede een aantal dat zeer specifiek voor de ziekenhuisbouw is. Het analyseren van die faktoren houdt ook in dat moet worden inge­ schat of die faktoren ook in de toekomst de ontwikkelingen in de ziekenhuisbouw zullen blijven bepalen. De mate waarin en de intensiteit waarmee die faktoren bepalend zijn dient zo mogelijk daarbij te worden betrokken. Hieruit kan meer inzicht ontstaan in de wijze waarop de ziekenhuisbouw zich zal gaan ontwikkelen. Pas op dat moment is het zinvol om suggesties voor flexibiliteit aan te dragen. Dat flexibiliteit noodzakelijk is, is als achtergrond in de hoofdstukken A en B voortdurend aanwezig. De analyses vinden plaats gezien vanuit de ziekenhuiskompleksen. Dat wil zeggen dat per hoofdfunktie van een algemeen ziekenhuis wordt ingeschat welke toekomstige ontwikkelingen kunnen worden verwacht, zowel in tijd, omvang als intensiteit. Daardoor ontstaat een afgerond beeld per hoofdfunktie. Daarna worden suggesties gedaan voor een zo groot mogelijke flexibiliteit. Die hoofdfunkties zijn:

- onderzoek - behandeling - bedden/verpleging - dienstverlening In de praktijk leiden de 3 belangrijkste funkties van een ziekenhuis om meerde­ re redenen tot een tweedeling Een tweedeling in enerzijds bedden (= verplegen) en anderzijds in onder­ zoek en behandeling. De motieven voor die tweedeling komen nog aan de orde. Dat geeft de volgende indeling: 1 bedden 2 onderzoek- en behandelafdelingen 3 diensten

169

In hoofdstuk C l . worden de beddenaantallen besproken door oa. vanuit de bevolkingsprogno­ ses schattingen te maken. Daarna wordt een eerste uitwerking aan flexibiliteit gegeven. Mogelij­ ke oplossingen sluiten dit hoofdstuk af. De onderzoek- en behandelafdelingen zijn het onderwerp in hoofdstuk C.2. Daar worden be­ paalde vormen van flexibiliteit dieper uitgewerkt. Suggesties voor een grotere mate van flexibiliteit vormen de afronding van dit hoofdstuk. In C.3. worden de diensten besproken waarbij blijkt dat de mate van flexibiliteit in een andere or­ de van grootte ligt dan onder C l . en C.2. werd aangegeven. In hoofdstuk C.4. wordt de flexibiliteit van ziekenhuizen samengevat. Daarbij is een visie over de strukturen van ziekenhuizen onontbeerlijk.

C l . DE BEDDENAANTALLEN VAN ALGEMENE ZIEKENHUIZEN.

Inleiding. Het totaal aantal bedden in de algemene ziekenhuizen wordt voor een belangrijk deel bepaald door de bevolking. Daarbij is niet alleen de omvang van de bevolking van belang maar oa. ook de demografische ontwikkelingen, de leeftijdsopbouw en de morbiditeit. Onderzoek en behandeling spelen eveneens een grote rol ten aanzien van het beddenaantal. Het medisch handelen wijzigt zich voortdurend door de ontwikkelingen in diagnostiek en behande­ ling met als gevolg daarvan dat bijvoorbeeld de gemiddelde verpleegduur daalt. Het gebruik dat de bevolking van bedden maakt is dus aan belangrijke wijzigingen onderhevig. Het overheidsbeleid komt tot uiting in het uit kostenoverwegingen (vooralsnog) steeds lager stel­ len van de normen voor het aantal bedden per 1.000 inwoners. De faktoren die het aantal bedden bepalen worden in de volgende sub-hoofdstukken van C l . besproken. C.l.1. De omvang van de bevolking. Wijzigingen in de omvang van de bevolking zijn vrijwel altijd van belang geweest voor het funktioneren van algemene ziekenhuizen. Dat kan worden geïllustreerd door de bevolkingstoename te vergelijken met de groei in het aantal bedden.

bedden

160 .

150/ y''

140 130 120 110 100

^*.-'•'*' •—'"

"

^

■

—

.

^

bevolking _.-■

^.^—"

' • 1

1

1

1955

1965

1975

—m- jaar -Gmfiek C.l.1. De indexen voor de toename in bevolking 'en beddenaantal. 170

*

. -— . -■~*~

.—s

S

'

s

s •■ s'

^

1

1985

Uit de vergelijking blijkt zelfs dat vanaf 1955 de toename in het aantal bedden in algemene zie­ kenhuizen duidelijk groter was dan de bevolkingstoename. Of hier sprake was van een te sterke groei is voor deze studie niet van belang. Voor deze studie zijn de gevolgen in de ziekenhuisbouw door die toename aan bedden interessant. Het realiseren van die bedden kwam op 3 manieren tot stand: - door uitbreiding aan bestaande ziekenhuizen; - door bij nieuwbouw hogere aantallen bedden toe te staan; - door het oprichten van geheel nieuwe ziekenhuizen. De bevolkingstoename, met als gevolg meer bedden, heeft dus in de afgelopen decennia direkt de ziekenhuisbouw beïnvloed. De laatste jaren is daar echter een kentering in gekomen. Ondanks een nog steeds toenemende bevolking begint het aantal bedden in algemene ziekenhuizen te dalen. De omvang van de bevolking zal tot na het jaar 2000 nog stijgen. Daarna zal een teruggang optre­ den. Tabel B.l .1. is uitgebreid met de bevolkingsprognoses tot het jaar 2025, waarbij gebruik werd gemaakt van de 3 prognoses van het CBS: de lage, midden en hoge variant (75). De totale bevol­ king zal ruim boven de 15 miljoen komen om indien de middenvariant van de prognoses juist zal blijken te zijn, in 2025 weer te zijn gedaald tot op het nivo van ± 1980/1981. Dat betekent theoretisch een stijging van ca. 4% tot het jaar 2000.

171

Tabel CU. De bevolking per 31 december afgerond op 1.000. bevolking

index

1953 1954 1955

10.551.000 10.680.000 10.822.000

100.0 101.2 102.6

1956 1957 1958 1959 1960

10.957.000 11.096.000 11.278.000 11.417.000 11.556.000

103.8 105.2 106.9 108.2 109.5

1961 1962 1963 1964 1965

11.721.000 11.890.000 12.042.000 12.212.000 12.377.000

111.1 112.7 114.1 115.7 117.3

1966 1967 1968 1969 1970

12.535.000 12.661.000 12.798.000 12.958.000 13.119.000

118.8 120.0 121.3 122.8 124.3

1971 1972 1973 1974 1975

13.270.000 13.388.000 13.491.000 13.599.000 13.734.000

125.3 126.9 127.9 128.9 130.2

1976 1977 1978 1979 1980

13.814.000 13.898.000 13.986:000 14.091.000 14.208.000

130.9 131.7 132.6 133.6 134.7

1981 1982 1983 1984 1985

14.286.000 14.340.000 14.395.000 14.454.000 14.524.000

135.4 135.9 136.4 137.0 137.7

lage variant

index

midden variant

index

hoge variant

index

14.624.000 14.729.000 14.771.000 14.466.000 13.260.000

138.6 139.6 140.0 137.1 125.7

14.725.000 14.968.000 15.147.000 15.075.000 14.293.000

139.6 141.9 143.6 142.9 135.5

14.825.000 15.209.000 15.526.000 15.692.000 15.377.000

140.5 144.1 147.2 148.7 145.7

1990* 1995* 2000* 2010* 2025* bron: (41)(75)

* De cijfers van deze jaren zijn per 1 januari (CBS).

172

15.7 milj.

16 15milj._ 14 . 13 . 12 . 11 10 milj._ 9 .

13.3 mi Ij.

-. hoge variant midden variant lage variant

<s T3 C (0 > O)

cn.E c _*

18

E a>

o n

i

i

1960 1970

i

1

1

1

1

1—

1980 1990 2000 2010 2020 2030

—»- jaar

Grafiek C.l.2. De bevolking per 31 december C.l.2. Oe leeftijdsopbouw van de bevolking Evenals de omvang van de bevolking is de leeftijdsopbouw van belang, omdat er per leeftijds­ groep aanzienlijke verschillen zijn in de verpleegduur. Ouderen liggen gemiddeld langer in een ziekenhuis dan bijvoorbeeld kinderen of kraamvrouwen. Tabel C.l.2. De gemiddelde verpleegduur in ziekenhuizen naar 7 leeftijdsgroepen van 1981 t/m 1985. 1981

1982

1983

1984

1985

In ziekenhuis geb. Ojaar 1-14 jaar 15-44 jaar 45-64 jaar 65-74 jaar 75 jaar en ouder

8.5 14.3 7.7 9.9 14.6 20.0 23.8

7.9 13.4 7.5 9.6 14.0 19.1 23.2

7.5 12.9 7.5 9.4 13.5 18.2 22.2

7.1 12.4 7.6 9.1 13.0 17.3 21.2

6.9 12.0 7.4 8.8 '12.7 16,7 20.5

Gemiddeld

13.1

12.8

12.5

12.2

12.0

Bron: (70)

173

1981

1982

1983

1984

1985

— * - jaar

Grafiek Cl.3. De gemiddelde verpleegduur naar 7 leeftijdsgroepen.

Wijzigingen in de leeftijdsopbouw van de bevolking kunnen dus het totaal aantal verpleegdagen beïnvloeden. Een vergrijzende bevolking vergroot het totaal aantal verpleegdagen en dus het be­ nodigde aantal bedden. Hierbij dient echter wel de daling van de gemiddelde verpleegduur te worden betrokken omdat hierdoor weer minder bedden noodzakelijk zijn. Maar niet alleen de gemiddelde verpleegduur is van belang, ook het aantal opnamen per leeftijdsgroep is aan wijzi­ gingen onderhevig waardoor het aantal verpleegdagen wordt beïnvloed. Als laatste blijkt dat de gemiddelde verpleegduur per leeftijdsgroep sterk varieert. Het totaal aantal verpleegdagen ontstaat dus als resultante van de volgende variabelen: 1 - de omvang van de bevolking 2 - de leeftijdsopbouw van de bevolking 3 - het aantal opnamen per leeftijdsgroep 4 - de gemiddelde verpleegduur per leeftijdsgroep 174

tabel

Cl.3

De leeftijdsopbouw en 2000 (x 1000).

van de bevolking in leeftijdsgroepen voor 1953, 1963, 1973, 1983, 1990,

Per 31-12 van:

1953

1963

1973

1983

1990

1995

2000

0- 4 jaar 5- 9 jaar 10-14 jaar 15-19 jaar 20-24 jaar 25-29 jaar 30-34 jaar 35-39 jaar 40-44 jaar 45-49 jaar 50-54 jaar 55-59 jaar 60-64 jaar

1.119 1.147 881 801 797 766 758 671 663 626 669 489 406

1.202 1.131 1.110 1.141 870 781 772 751 746 657 643 594 510

1.114 1.202 1.211 1.144 1.124 1.150 883 792 773 741 724 622 586

876 904 1.151 1.238 1.256 1.185 1.147 1.150 878 782 751 705 665

860 873 888 1.090 1.241 1.269 1.195 1.138 1.171 897 779 730 672

873 858 871 891 1.096 1.241 1.262 1.186 1.128 1.158 881 757 697

863 871 856 873 897 1.097 1.235 1.254 1.178 1.117 1.138 856 723

65-69 jaar 70-74 jaar 75-79 jaar 80-84 jaar 85-89 jaar 90-94 jaar 95 + jaar

333 249 165 82 30 7 1

420 318 217 118 47 11 1

507 395 275 158 69 19 3

539 630 465 471 348 75 + :819 216 102 33 6

623 560 884

646 554 991

10.551

12.042

13.491

14.724

14.968

15.147

Totaal

14.395

Bron: (41)

175

I 500.000 ^■^-

I 1.000.000

I

1.500.000

bevolking

Grafiek C. 1.4. De bevolking in leeftijdsgroepen per 5 jaar. 1983 -1990 -1995 - 2000

Elk van de 4 variabelen kan zoals al eerder opgemerkt een positieve en een negatieve invloed heb­ ben op het totaal aantal verpleegdagen. De resultante was tot het einde van de jaren zeventig al­ tijd hoger dan enig jaar daarvoor. Daarmee was een deel van het stijgend aantal bedden gemoti­ veerd. Dat er sprake was van een te grote groei in bedden bleek uit het feit dat het percentage lege bedden steeg ondanks meer verpleegdagen.

176

Tabel Cl.4. De bezettingsgraad van ziekenhuisbedden in % van 1957 t/m 1982.

86.6 87.5 88.7 86.9 87.3 88.3 89.0 88.8 88.7 88.6 89.2 89.5 90.0

1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969

1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982

89.3 88.2 87.3 88.2 85.8 83.4 84.4 84.3 85.1 84.3 84.0 82.8 85.4

bron: (91)

90%

/

A,/

v\

80%

A

■g 70% Cu —. CO

(0 N

4 1960

1970

1980

jaar

Grafiek Cl.5. De bezettingsgraad van ziekenhuisbedden 1957 t/m 1982

177

Tabel Cl.5. Het totaalaantal verpleegdagen in ziekenhuizen (afgerondop 1000). index 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985

21.600.000 21.371.000 21.193.000 20.862.000 20.536.000 20.069.000 19.211.000 18.746.000

100.0 98.9 98.1 96.6 95.1 92.9 88.9 86.8

Bron: (70) Vooralsnog daalt het aantal verpleegdagen. Maar dat zal vrijwel zeker in de jaren negentig weer stijgen. Zie daarvoor de bewijsvoering rond tabel C l .7. Onderstaand worden een aantal kanttekeningen geplaatst bij de 4 variabelen die het totaal aan verpleegdagen bepalen. 1 De omvang van de bevolking: Tot het jaar 2000 zal door de toenemende bevolking het aantal verpleegdagen stijgen. Daarna zal, de overige 3 variabelen nu buiten beschouwing gelaten, het aantal verpleegdagen dalen. 2 De leeftijdsopbouw van de bevolking: Hier zullen de komende decennia belangrijke wijzigingen optreden. Tabel B. 1.2. is uitgebreid met de gegevens voor de jaren 1990,1995 en 2000 (de middenvariant van de bevolkingsprog­ noses) zie tabel Cl.3. Door de vergrijzing zal hier langdurig een stijgend aantal verpleegdagen ontstaan omdat oude­ ren langduriger en vaker worden opgenomen. Een kentering zal pas kunnen optreden bij een stabilisatie in de leeftijdsopbouw. 3 Het aantal opnamen per leeftijdsgroep: Het totaal aantal opnamen bedraagt bijna 10% van de bevolking (tabel B.6.4.) maar is niet voor elke leeftijdsgroep gelijk. Het overzicht van die opnamen in °Jo naar leeftijdsgroep is in tabel C l . 6 . samengevat. Tabel Cl.6. Het overzicht van de opnamen per jaar in % van 6 leeftijdsgroepen van 1981 t/m 1985.

Ojaar 1-14 jaar 15-44 jaar 45-64 jaar 65-74 jaar 75jaar en ouder

Bron:(70)

178

1981

1982

1983

1984

1985

19.3

19.7

19.3

20.1

19.5

6.4 9.1

6.4 8.9

6.1 8.7

5.4 8.3

5.0 8.0

12.2 18.3 22.9

12.4 18.8 23.9

12.5 19.4 24.6

12.3 19.8 25.2

12.1 20.6 26.2

In hoofdlijnen blijkt dat de percentages onder de 65 jaar of stabiel zijn of dalenen boven die leeftijd duidelijk stijgen. Deze stijging zal een sterk opwaartse.tendens in het aantal verpleeg­ dagen te zien geven want niet alleen het aantal opnamen zal duidelijk toenemen, maar ook de toename in de omvang van deze leeftijdsgroep zal aanzienlijk zijn. Nagegaan werd of de wijzigingen in de leeftijdsopbouw van de bevolking een aanwijsbare in­ vloed hebben op het totaal aantal verpleegdagen. Op basis van de opnamepercentages en de verschillen in verpleegduur van het jaar 1985 is een berekening uitgevoerd voor de middenva­ riant van de bevolkingsprognose van het jaar 2000. Het aantal verpleegdagen bedroeg in 1985 18.746.000 waarvan 1.013.000 ten behoeve van in ziekenhuis geborenen en 0-jarige patientjes. (70) (18.746.000-1.013.000 = 17.733.000 zie ta­ bel C l . 4 . ) . Er is een stijging van ruim 3 miljoen verpleegdagen ofwel + 17,5%. De verpleegduur en de op­ namepercentages zullen zich dus de komende jaren nog belangrijk in neerwaartse zin moeten wijzigen om deze stijging te voorkomen.

75 jaar en ouder

24 22 65-74 jaar Ojaar

20% 18 16 14

45-64 jaar

12 10%, 8

15-44 jaar

t» O) CO

c 6
1-14 jaar

a Q. O)

E CO c o. o

1981 1982 -*- jaar

1983

1984

1985

Grafiek Cl.6. Opnamen in % van 6 leeftijdsgroepen 1981 t/m 1985

179

Tabel Cl. 7. Berekening van het aantal verpleegdagen t.b.v. patiënten van 1 jaar en ouder bij het opname­ percentage en de verpleegduur van 1985 voor de bevolking van het jaar 2000. aantal in­ woners 1-14 jaar 15-44 jaar 45-64 jaar 65-74 jaar 75 jaar en ouder

aantal verpleeg­ dagen 1985

1985 2000

2.677.000 2.417.000

991.000

1985 2000

6.939.000 6.534.000

4.909.000

1985 2000

2.935.000 3.834.000

4.500.000

1985 2000

1.005.000 1.200.000

3.448.000

1985 2000

725.000 991.000

3.886.000

verschil

aantal verpleeg­ dagen 2000 895.000 4.622.000 5.877.000 4.117.000 5.310.000

17.733.000 3.087.000

20.821.000

4 De gemiddelde verpleegduur per leeftijdsgroep: Deze daalt nog steeds voor alle leeftijdsgroepen. Het is diskutabel of deze daling zich over alle leeftijdsgroepen en bij alle specialismen gelijk blijft doorzetten. Bij bepaalde specialismen wordt de afname al geringer. Bij een een enkel specialisme zoals bij KNO heelkunde is sprake van een lichte stijging (70). In het algemeen wordt ten aanzien van verpleegduur en bedden steeds van landelijke cijfers per 1000 inwoners uitgegaan. Het te algemene karakter van dat soort gegevens wordt al langer onderkend. Reden waarom er van overheidszijde in regioonderzoeken en andere plannen vaak wordt gespecificeerd in 4 leeftijdskategorieën met bijbe­ horende aantallen bedden per 1000 inwoners (77) Gezien de grote verschillen in verpleegduur per leeftijdsgroep blijft dit een nogal grove methode. Het is raadzaam om meer verfijnde berekeningen uit te voeren voor het te verwachten aantal ver­ pleegdagen. Daarbij moet worden gedacht aan leeftijdsgroepen bijvoorbeeld per 5 jaar en aan de bevolkingsaantallen die op één bepaald ziekenhuis zijn georiënteerd. Daarmee kan per algemeen ziekenhuis vrij nauwkeurig het aantal benodigde bedden voor die bevolking worden bepaald. Cl.3. De morbiditeit van de bevolking Wijzigingen in de morbiditeit van de bevolking kunnen leiden tot veranderingen in het funktioneren van ziekenhuizen. Dat is voor bepaalde ziektebeelden soms zeer duidelijk te onderbouwen en zelfs met gevolgen in de ziekenhuisbouw aan te geven. Een bekend voorbeeld is het terugdrin­ gen van de tuberkulose in de jaren vijftig met de in A.5. geschetste gevolgen voor de sanatoria. De toename in hart- en vaatziekten met de hart-luchtbruggen en de vergroting van de kapaciteit aan open- hartoperaties is een ander voorbeeld van een bepaalde vorm van toenemende morbi­ diteit met afgeleiden naar de ziekenhuisbouw. Het in hoofdstuk B. 1.3. verzamelde cijfermateriaal laat zien dat er verschuivingen optreden in ziekten. Hiermee is echter niet aan te geven of de bevolking op zich meer of minder gezond is. Gezondheid is niet objektief meetbaar. Uit het cijfermateriaal onder B.6. kan worden gekonkludeerd dat er een steeds groter beroep op de algemene ziekenhuizen wordt gedaan. Dat is voor deze studie betreffende ziekenhuisbouw als gegeven van belang. Degebruiksintensiteit van alge­ mene ziekenhuizen neemt toe.

180

Voor de in dit hoofdstuk CA. behandelde problematiek kan deze grote gebruiksintensiteit in­ houden dat de beddenaatallen van algemene ziekenhuizen kunnen gaan stijgen. De eerste aanwijzingen daarvoor zijn zoals al eerder opgemerkt de toenemende opnamecijfers in de oudere bevolkingsgroepen. De effekten daarvan in het totaal aantal verpleegdagen worden vooralsnog gekompenseerd door de afname in opnamecij fers in de lagere leeftijdsgroepen en de algemene verkorting van de verpleegduur. De berekeningen in tabel C l .7. laten zien dat daaraan een einde kan komen. C l . 4 . Flexibiliteit in beddenaantallen Uit de te verwachten ontwikkelingen in de omvang, de leeftijdsopbouw en de morbiditeit vari dé bevolking kan worden gekonkludeerd dat de beddenaantallen niet een vast gegeven kunnen zijn in de zin van een bepaald percentage van de bevolking. De onzekerheden brengen met zich mee dat het beddenaantal flexibel zal dienen te zijn. Vooral ook omdat om kostentechnische redenen het aantal toegestane bedden zo dicht mogelijk bij het aantal benodigde bedden zal moeten liggen. Hirdes en Damen (91) lieten in een jarenlang overzicht van het gebruik van ziekenhuisbedden zien dat er per provincie aanzienlijke verschillen waren in het aantal opnamen per 100 inwoners, verpleegduur en bezettingsgraad. Niet alleen landelijk zal dus het benodigde beddenaantal voortdurend wijzigingen ondergaan maar ook naar gezondheidsregio zullen duidelijke verschil­ len ontstaan. De algemene ziekenhuizen verkeren landelij k gezien al jaren in een situatie dat het aantal bedden dient te worden verminderd. Die vermindering heeft tot nu toe éénmalig, landelijk plaats gevonden via een - package-deal van de toenmalige staatssekretaris (8). Een andere methode is om aan de toestemmingen voor bouwplannen steeds een lager aantal bedden per 1000 inwoners te verbinden. Van deze methode wordt veelvuldig gebruik gemaakt. De onderbouwingen voor de normen voor die lagere aantal­ len vinden plaats door middel van regio-onderzoeken en provinciale beleidsplannen. De derde methode is om simpelweg ziekenhuizen te sluiten, (bv. Horst) De afbouw van bedden zal de komende jaren nog alle aandacht vragen maar tenslotte zal toch rekening moeten worden gehouden met de mogelijkheid dat het beddenaantal per individueel ziekenhuis, per gezondheidsregio en zelfs landelijk gezien weer zal moeten kunnen toenemen (zie C1.2.). In incidentele gevallen vindt deze toename, zij het nog om andere redenen, al plaats (zieC. 1.5.1.). Een af- of toename in het aantal bedden heeft duidelijke gevolgen voor ziekenhuiskompleksen. In C l . 7 . 1 . en 2. wordt dat voor bestaande ziekenhuizen besproken en onder C l . 7 . 3 . voor nieuw te bouwen ziekenhuizen. Alvorens daartoe over te gaan wordt eerst het begrip flexibiliteit nader uitgewerkt. C l . 5 . Flexibiliteit Flexibiliteit wordt in het algemeen beschouwd als de eigenschap om te kunnen veranderen, te kunnen aanpassen. Letterlijk betekent (Lat.) flexibilis: buigzaam, lenig en variabilitas: veranderlijkheid. Er zijn onderzoeken (oa. 90) waarbij het begrip variabiliteit wordt gebruikt voor de mogelijkheid om later veranderingen aan te kunnen brengen alsmede voor latere horizontale en vertikale uitbrei­ dingen. Terwijl het begrip flexibiliteit wordt gehanteerd voor aanpassen aan wensen en eisen ( - buigzaam, lenig zijn - ) tijdens de uitvoeringsfase. Om redenen van het spraakgebruik en de bestaande begripsvorming wordt hier echter de voorkeur gegeven aan één algemeen begrip voor aanpassen, veranderen en uitbreiden in zowel vertikale als horizontale zin: flexibiliteit. Definitie van flexibiliteit: Flexibiliteit is de eigenschap waarover een gebouwde struktuur moet beschikken om met be­ houd van de struktuurbepalende elementen, de ontwikkelingen in de funkties, die in die ge­ bouwde struktuur zijn ondergebracht, zowel in als buiten die struktuur, mogelijk te maken. Essentieel is het behoud van de struktuurbepalende elementen zoals oa. kolommen en vloeren omdat een latere wijziging daarvan inhoudt dat een andere struktuur wordt geschapen met een 181

daarbij behorende andere mate van flexibiliteit. Het onderbrengen van geheel andere funkties in een bepaalde gebouwde struktuur is in dit on­ derzoek niet aan de orde. Het blijven ziekenhuisfunkties. Dat zou flexibiliteit buiten het kader van dit onderzoek brengen. Flexibiliteit kan in twee belangrijke aspekten worden verdeeld: interne en externe flexibiliteit, waarbij een nader onderscheid mogelijk is in multifunktionaliteit en in variabiliteit als vormen van interne flexibiliteit en uitbreiding en mobiliteit als exponenten van externe flexibiliteit. Ruthenbeck (89) gebruikte voor zijn studie een overeenkomstige indeling, maar ging in de daarop aansluitende analyses over op een onderscheid in oa. wijzigen, aanpassen en uitbreiden in 7 hoofdgroepen. Het was in zijn onderzoek vooral een nadere indeling in vormen van interne flexibiliteit zoals verbouwen, funktieverbetering, renovatie en kombinaties daarvan.

C l . 5 . 1 . Interne flexibiliteit. Interne flexibiliteit is de eigenschap die het mogelijk maakt, dat funkties zich binnen een gegeven gebouwde struktuur blijvend kunnen ontwikkelen, wijzigen etc. Daarbij kan onderscheid wor­ den gemaakt in het vervullen van meerdere funkties en in het veranderen ten behoeve van een an­ dere funktie. Voor het eerste onderscheid wordt het begrip multifunktionaliteit gehanteerd en voor de ander variabiliteit. Multifunktionaliteit is de eigenschap van ruimten en/of gebouwdelen die met bepaalde afme­ tingen, kondities (oa. daglicht) en/of installatieonderdelen en/of inrichting meerdere funkties kunnen vervullen. Variabiliteit is de eigenschap van ruimten en/of gebouwdelen om na toevoegen, verwijderen, omzetten etc. van wanden en/of installatiedelen en/of inrichting een andere funktie mogelijk te maken. C. 1.5.1.1. Multifunktionaliteit Multifunktionaliteit kan in het algemeen voor zowel ruimten als voor gebouwdelen van toepas­ sing zijn. Multifunktionaliteit van gebouwdelen is in een ziekenhuis echter vrijwel onmogelijk, omdat de diversiteit aan funkties en diensten zo groot is dat menig afdeling een geheel eigen struktuur en rangschikking van ruimten kent. In een ziekenhuis is bij voortduring sprake van maatwerk. Slechts voor afdelingen als organisatie, beheer en beperkte stafakkomodatie kan door het kantoor-achtige karakter voor een deel van - multifunktionaliteit - sprake zijn. 182

Multifunktionaliteit van ruimten echter is in een ziekenhuis zowel goed uitvoerbaar als op be­ paalde plaatsen onmogelijk. In grote delen van poliklinieken en onderzoekruimten is ze eenvou­ dig mogelijk en in een operatiekamer vrijwel onuitvoerbaar. Multifunktionaliteit van ruimten wordt in belangrijke mate bepaald door de afmetingen. Gerin­ ge onderlinge maatverschillen en grote series gelijke ruimten kunnen multifunktionaliteit ver­ sterken . Een ziekenhuis biedt daarvoor goede mogelijkheden omdat de diversiteit in de afmetin­ gen van ruimten niet groot is en het aantal ruimten aanzienlijk blijkt te zijn. Op multifunktionaliteit wordt nog teruggekomen onder C.2. C.l.5.1.2. Variabiliteit Het vermogen dus om in gebouwdelen en/of ruimten zodanig te kunnen toevoegen, verwijde­ ren, verplaatsen etc. dat een andere funktie kan worden verricht. Een eenvoudig voorbeeld is het wijzigen van een buroruimte van 10 a 12 m2 in een onderzoekkamer door het aanbrengen van een wastafel, ekstra afzuiging, separatiegordijn etc. Een extreem voorbeeld is het volledig verwijderen van alle wanden, installaties en inrichting op bijvoorbeeld een gehele verdieping om daarna een volledig nieuw "inbouwpakket" aan te bren­ gen. Deze vorm van interne flexibiliteit vereist een strikte scheiding tussen de gebouwde struktuur en de ruimte bepalende elementen en invullingen als installatieonderdelen en inrichting. De algemeen bekende scheiding dus tussen drager en inbouw. C.l.5.2. Externe flexibiliteit. Dit is de eigenschap van een gebouwde struktuur om de ontwikkelingen in de funkties die in die struktuur zijn ondergebracht buiten die struktuur mogelijk te maken. Hierbij is onderscheid mogelijk in het uitbreiden van de struktuur en in het verplaatsen van de gebouwde struktuur. De begrippen hiervoor zijn uitbreiding en mobiliteit. Uitbreiding is de eigenschap van een gebouwde struktuur om de ondergebrachte funkties buiten de struktuur te kunnen voortzetten. Onder mobiliteit wordt verstaan het demonteren, verplaatsen en weer monteren van gebouwen en/of delen ervan. C.l.5.2.1. Uitbreiding Omdat het in deze studie gaat om het voortzetten van de oorspronkelijke of gelijksoortige funk­ ties houdt dit in principe in dat de struktuur op (vrijwel) gelijke wijze moet (kunnen) worden voortgezet. (Daar wordt onder C.4. nog op teruggekomen.) Hieruit blijkt ook het wezenlijke verschil tussen in- en externe flexibiliteit. Interne flexibiliteit is veel meer een inbouw-aspekt terwijl externe flexibiliteit vooral een drager probleem is. Het al eerder vermelde mogelijke onderscheid in externe flexibiliteit in uitbreiding en mobiliteit is in de ziekenhuisbouw maar beperkt mogelijk. C.l.5.2.2. Mobiliteit In de bouwwereld en in de industrie zijn hiervan voorbeelden te geven. Een duidelijk onderdeel van de ziekenhuisbouw is het (nog) niet geworden. Semi permanente gebouwen hebben een lage installatiegraad en zijn daardoor voor grote delen van ziekenhuizen ongeschikt. De beperkte mogelij kheden voor mobiliteit komen ook voort uit de verschillen in levensduur tus­ sen bepaalde bouwelementen enerzijds en installatieonderdelen anderzijds alsmede door de re­ latief lage graad van techniek in het bouwen. Zo zijn zelfs geprefabriceerde betonskeletten in de meeste situaties niet meer demontabel.

183

Cl.5.2.3. Een eerste samenvatting van flexibiliteit Bij het bespreken vanflexibiliteitzijn zeker voor de ziekenhuisbouw de eerste 3 vormen daarvan interessant: - multifunktionaliteit . - variabiliteit - uitbreiding In de voortzetting van hoofdstuk Cl. en C.2., C.3. en C.4. zullen deze 3 vormen steeds in die vaste volgorde worden besproken. Daartoe wordt overgegaan nadat ten aanzien van de strukturen van ziekenhuizen nog een nader onderscheid is gemaakt. In hoofdstuk A.9. is gebleken dat de ziekenhuisbouw in de laatste decennia niet bepaald één mo­ del te zien gaf, al zijn er wel bepaalde tendenzen aan te geven. In een ziekenhuis is funktioneel al­ tijd een sterke tegenstelling aanwezig tussen bedden=verpleegafdehngen en onderzoek/behandeling/(diensten). Die tegenstelling ontstaat oa. door het gebruik. Verpleegafdehngen zijn 24 uur vol continu in gebruik in tegenstelling tot de meeste andere afdelingen. Ook het bedrijfskarakter van verpleegafdelingen draagt bij aan die tegenstelling. In elk ziekenhuis is de scheiding ook in de hoofdstruktuur duidelijk aan te geven. Om tot een strukturering te komen in de volgen­ de hoofdstukken wordt vanaf dit moment onderscheid gemaakt in horizontale en vertikale ziekenhuizen. Een horizontaal ziekenhuis is een ziekenhuis waarvan de verpleegafdelingen zich naast de onderzoek- en behandelafdelingen bevinden. (Gemakshalve blijven de diensten nog achterwege. Daar wordt in C.3. op teruggekomen.) De laagste verpleegafdeling bevindt zich dus op maaiveld

bedden

N A

onderzoeken behandeling

"horizontaal" ziekenhuis

Een vertikaal ziekenhuis is een ziekenhuis waarbij de verpleegafdelingen zich boven de onder­ zoek- en behandelafdelingen bevinden.

bedden


"vertikaal" ziekenhuis

Cl.6. Verpleegafdelingen. Achtereenvolgens wordt het onderscheid in flexibiliteit: multifunktionaliteit - variabiliteit en uit­ breiding besproken. Cl.6.1. Multifunktionaliteit. Deze vorm van interne flexibiliteit is in een verpleegafdeling slechts voor een beperkt aantal ruimten uitvoerbaar: bijvoorbeeld 1-persoonskamer - onderzoekkamer. De afmetingen van 2- en 4-persoonskamers met de daarbij behorende sanitaire voorzieningen komen niet overeen met die van andere ruimten. (In de praktijk verstaat men onder multifunktionaliteit ook het opdelen van een 4-persoonskamer in 2 x 2-persoonskamer. Dat is in wezen een vorm van variabiliteit.) Cl.6.2 Variabiliteit In de inleiding van hoofdstuk B is gewezen op de toename aan sanitair alsmede op een verdere in­ dividualisering van de kamers waarin de patiënten verblijven. De tendenzen in Zweden, Duitsland en de USA wijzen naar een verdere verlaging van het aantal patiënten per kamer. Een aanzienlijk aantal algemene ziekenhuizen kampt met een tekort aan sa­ nitaire voorzieningen in de verpleegafdelingen. Het steeds verder terugdringen van het totaal aantal beden zal in een aantal ziekenhuizen leiden tot herrangschikking in de lay-out van de ver­ pleegafdelingen om oa. 6- en zelfs 8-bedskamers op te heffen, sanitair te verbeteren en meer wer­ kruimten voor de verpleegkundigen te kunnen scheppen. Variabiliteit is een essentiële voorwaar­ de voor een goed gebruik van verpleegafdelingen. Cl.6.3 Uitbreiding Onder variabiliteit is het herrangschikken binnen de verpleegafdelingen al vermeld. Verwacht mag worden dat deze herrangschikkingen in een aantal situaties zullen leiden tot uitbreidingen omdat een aantal herrangschikkingen funktioneel niet op een aanvaardbare wijze kunnen wor­ den gerealiseerd binnen de huidige bedrijfsvloeroppervlakken. Dat zal zeker het geval zijn bij af­ delingen waarvan het beddenaantal laag is bijvoorbeeld 30-32 per afdeling. Mede om kostentechnische redenen tracht men het aantal bedden per afdeling op te voeren om zo met minder ver­ pleegkundigen meer werk te kunnen verrichten. Deze laatste tendens is uit oogpunt van zorg niet altijd even gelukkig. C.l.7. Ziekenhuizen met een flexibel beddenaantal. Onderstaand wordt voor zowel bestaande als nieuwe ziekenhuizen een flexibel beddenaantal besproken. Cl.7.1. Bestaande ziekenhuizen met een afnemend beddenaantal. Het verminderen van bedden in bestaande ziekenhuizen betekent het vrijkomen van ruimte. Dat is aantrekkelijk omdat in veel ziekenhuizen de vraag naar extra ruimte permanent is. De vrijko­ mende ruimte kan in principe op twee manieren worden aangewend: enerzijds voor de verpleeg­ afdelingen zelf en anderzijds voor andere afdelingen als onderzoek, behandeling en/of diensten. (Uiteraard zijn kombinaties mogelijk.) Vooral voor onderzoek- en behandelafdelingen is dit zinvol omdat al in eerdere hoofdstukken is gebleken dat de behoefte aan extra ruimte daar het grootst is. Onder variabiliteit is al vermeld dat het in de praktijk voorkomt dat de ruimtenood in verpleegaf­ delingen dusdanig urgent is dat de ruimtewinst door beddenvermindering direkt wordt aange­ wend voor de verpleegafdelingen zelf. In de situaties dat gekozen kan worden voor het vrijmaken van een gehele verpleegafdeling zijn er meestal twee mogelijkheden: de vrij te maken verpleegafdeling ligt al of niet annex de funktie(s) met de grootste ruimtebehoefte(n). Vertikale ziekenhuizen met een struktuur dus waarbij de verpleegafdelingen zich boven de onderzoek- en behandelafdelingen bevinden kunnen niet eenvoudig een vrijgekomen verplee­ gafdeling inzetten voor het oplossen van de ruimtenood in onderzoek- en behandelafdelingen.

185

Uitbreidingen in onderzoek- en behandelafdelingen dienen in principe per funktie horizontaal te geschieden wil een organisatorische eenheid gewaarborgd zijn. In C.2. wordt daar nog op terug­ gekomen. Een oplossing is om in de vrijgekomen verpleegafdeling verplaatsbare funkties onder te brengen die in hun oorspronkelijke positie annex een onderzoek- of behandelafdeling met ruimtebehoefte waren gesitueerd. Verplaatsbare, men spreekt soms van "zachte", funkties zijn o.a. stafakkommodaties, beheersfaciliteiten, direktie- en vergaderruimten, maatschappelijke en pastorale werkruimten. Funkties dus die niet direkt aan onderzoek- en/of behandelafdelingen gekoppeld behoeven te zijn.

bedden

zachte functies

vertikaal ziekenhuis

vrijgemaakt / \ onderzoek behandeling

Vim

bedden

1

s/

II™"

1 -^r—

J ^ 4 ^ -

- ^ ^

a**^- 1

1

1

zachte functie ^ expansie in onaerzue* en behandeling

Horizontale ziekenhuizen met de verpleegafdelingen naast de onderzoek- en behandelafdelin­ gen zijn in staat om op verschillende wijzen een verpleegafdeling te bestemmen ten dienste van onderzoek en/of behandeling. horizontaal ziekenhuis meerdere verdiepingen

ÏJC bedden

onderzoek en behandeling

i><}

bedden \7 bedden

^

M

onderzoek en behandeling

Een afnemend beddenaantal betekent dat in de struktuur van een ziekenhuis variabiliteit moet kunnen worden gerealiseerd. Dat wordt nog eens versterkt door de noodzaak om die verpleegaf­ delingen op een aanvaardbaar peil te houden. 186

Cl.7.2. Bestaande ziekenhuizen met een toenemend beddenaantal. Vooralsnog lijkt dit een imaginair uitgangspunt, gezien de noodzaak om in de huidige positie van de intramurale gezondheidszorg het aantal bedden in algemene ziekenhuizen drastisch te verlagen. Er zijn echter nu al diverse ziekenhuizen die - zij het om andere redenen - het bedden­ aantal moeten vergroten. Dat is noodzakelijk vanuit een van de volgende situaties: - in de betrokken regio is een tekort aan bedden, (o.a. Noord-oost Groningen;) - door sluiting van een nabij gelegen ziekenhuis is het noodzakelijk dat een deel van het bedden­ aantal door een ander ziekenhuis wordt overgenomen (o.a. Raamsdonkveer gaat op in Ooster­ hout) - ten gevolge van een fusie dienen op één van de lokaties alle ziekenhuisfunkties te worden gekoncentreerd. (o.a. Deventer, Doetinchem, Leeuwarden). Het verhogen van het beddenaantal kan plaatsvinden door één of meer geheel nieuwe afdelingen toe te voegen, maar het is ook uitvoerbaar door een aantal verpleegafdelingen beperkt uit te brei­ den. Het toevoegen van een extra verpleegafdeling dient in principe te geschieden in de zone of het gebied waar de andere verpleegafdelingen zich reeds bevinden. Daarmee blijft de hoofdstruktuur helder en ontstaat geen ongelijkwaardigheid in de relaties tus­ sen verpleegafdelingen en onderzoek- en behandelafdelingen. Vertikale ziekenhuizen: In de jaren vijftig werd een visie gehanteerd die stijgende beddenaantallen tot gevolg had. Er wer­ den in die periode dan ook ziekenhuizen gebouwd waarbij tevoren rekening werd gehouden met een uitbreiding van het beddenhuis. Bij de vertikale ziekenhuizen ook wel Breitfuss-type ge­ noemd, was dat veelal zo gepland dat op het hoger gelegen beddenhuis nog één of meer verpleeglagen konden worden bijgebouwd. Hier werd dus geïnvesteerd in de struktuur door extra draag­ vermogen in het skelet in te bouwen ten behoeve van uitbreiding. In de praktijk zijn vrijwel geen voorbeelden van een dergelijke expansie te vinden. De jaren zeventig en tachtig worden immers gekenmerkt door (landelijk gezien) afnemende beddenaantallen. Vertikale uitbreidingen zijn uit uitvoeringsoogpunt, overlast, bedrijfsschade op de bovenste laag, doortrekken van hoofdverkeer (liften) en kosten niet eenvoudig.

bedden

vertiKaai uitbreiden van beddenlagen [

Een ander bezwaar kan zijn dat de afmetingen van de reeds gebouwde verdiepingen een optimale lay-out voor een nieuw te bouwen verpleegafdeling te zeer beperken. Bovendien zijn de visies in de ontwerpen van verpleegafdelingen eveneens aan voortdurende wijzigingen onderhevig (bij­ voorbeeld minder bedden per kamer). Verwezen mag daarvoor worden naar de inleiding van hoofdstuk B. Horizontaal uitbreiden van de verpleeglagen (= beddenhuis) van een vertikaal ziekenhuis kan een aantal voordelen bieden, zoals het achterwege laten van uitbreidingen van liftschachten, een mogelijk meer optimale lay-out van de uitbreiding en het uitbreiden per verpleegafdeling. Dat laatste aspekt kan inhouden dat in de algemene voorzieningen zoals zusterposten, onderzoe­ kruimten etc. geen investeringen noodzakelijk zijn. Men breidt immers per verpleeglaag slechts met enkele bedden uit. Vermoedelijk is dit in de exploitatie sfeer eveneens gunstig (personele in­ zet). Deze wijze van uitbreiden valt of staat met de konstruktieve mogelij kheden in de lager gele-

gen bouwlagen. Skelet en fundatie dienen hiervoor voldoende op berekend te zijn of moeten (uiterst kostbaar) versterkt worden. Ook hier zal de overlast aanzienlijk kunnen zijn. De konsekwenties in de installaties mogen daar­ bij zeker niet worden onderschat. Vertikaal ziekenhuis

!

!

bedden

4=

Horizontaal uitbreiden van beddenlagen

Horizontale ziekenhuizen Bij horizontale ziekenhuizen is het uitbreiden van beddenhuizen zowel horizontaal als vertikaal mogelijk. Vertikaal uitbreiden kan dezelfde bezwaren oproepen als al vermeld onder vertikale ziekenhuizen. Horizontaal uitbreiden houdt dezelfde voordelen: uitbreiden per laag, mogelijk lagere investeringen, in deze situatie zeker minder overlast en bedrijfsschade wellicht gunstiger exploitatie. Daarbij is zo'n uitbreiding, afgezien van rooilijnen, bestemmingsplannen etc. een­ voudig uitvoerbaar. (Zie C.4. struktuur.)

[-."ÜC

Horizontaal uitbreiden van bedden lagen

[ 3 C

bedden

Horizontaal ziekenhuis

Vertikaal uitbreiden van bedden lagen bedden

188

Cl.7.3. Nieuw te bouwen ziekenhuizen met een wijzigend beddenaantal. De voorbereidingsfase voor de nieuwbouw van een algemeen ziekenhuis is door diverse procedu­ res zeer langdurig. Tien jaar is vanaf de verklaring van geen bezwaar tot en met de ingebruikna­ me geen zeldzaamheid. Door de tendens van de afgelopen jaren om steeds lagere beddenaantal­ len per 1000 inwoners vast te stellen komt het regelmatig voor dat tijdens de voorbereidingsfasen voor de nieuwbouwplannen van algemene ziekenhuizen beddenaantallen moeten worden aangepast. Een wijziging in het beddenaantal tijdens een planfase houdt een wijziging van het totale be­ drijfsvloeroppervlak in omdat het bedrijfsvloeroppervlak van een nieuw te bouwen ziekenhuis nog steeds wordt bepaald door een voorgeschreven aantal m2 per bed x de toegestane bedkapaciteit. (Gemakshalve blijven hier nu allerlei korrekties zoals voor regionale voorzieningen buiten beschouwing.) De planperiode voor een nieuw te bouwen ziekenhuis wordt na de "verklaring" volgens voor­ schriften (52)(64) in 3 fasen gesplitst: - programma van eisen - schetsplan - besteksgerede stukken De programmering geschiedt op basis van een eerder afgegeven verklaring waarin onder andere het aantal bedden wordt vermeld. Indien men vanuit het overheidsbeleid meent dat het aantal bedden herziening behoeft dan wordt een onderzoek ingesteld om tot een onderbouwing van een ander beddenaantal te komen. Een dergelijk onderzoek is meestal beperkt tot een regio. De besluitvorming over een in die periode ingediend programma van eisen wordt vervolgens opge­ schort totdat de onderzoeksresultaten leiden tot een herziene versie betreffende de beddenaan­ tallen voor de ziekenhuizen in die betrokken regio. Een wijziging tijdens de fase van het program­ ma van eisen vindt dus plaats tijdens de beoordelingsperiode van een dergelijk programma. De besluitvorming in de planfase "programma van eisen" houdt veelal in dat de wijziging van het beddenaantal in het schetsplan dient te worden verwerkt. Dat is een praktische oplossing en werkt in de proceduretijd gezien besparend. Uiteraard wordt door het verlagen van het aantal bedden het bedrijfsvloeroppervlak verlaagd. Een soortgelijk patroon ontstaat tijdens de fase van het schetsplan. Ook hier leidt besluitvor­ ming, indien sprake is van een alsnog te wijzigen aantal bedden, veelal tot de opdracht om aan te passen in de volgende fase, en niet om nogmaals dezelfde beoordelings- procedure te doorlopen. Dat is voor de laatste fase natuurlijk niet mogelijk. Het is dan ook meerdere malen voorgekomen dat men om grote vertragingen te voorkomen van overheidszijde besloot om toestemming tot uit­ voering te geven onder de voorwaarde dat één of meer verpleegafdelingen niet zouden worden ge­ realiseerd (oa. in Den Haag). Alle overige afdelingen werden vervolgens ongewijzigd uitgevoerd. Bij dergelijke ziekenhuizen vond dus een partiële ontkoppeling plaats in de relatie aantal bedden en totaal bedrijfsvloeroppervlak. Bovenstaande aanpassingen zijn nauwelijks een vorm van flexibiliteit. Veel essentiëler is het om na de realisering, op (één of meer) nog later te bepalen tijdstip(pen) het beddenaantal wijzigin­ gen te kunnen laten ondergaan. De problematiek is dan in wezen dezelfde als die welke onder de bestaande ziekenhuizen werd beschreven.

Samenvatting C l . Flexibiliteit in het beddenaantal zal in de toekomst per individueel ziekenhuis mogelijk moeten zijn. De struktuur van een ziekenhuis zal naast een grote mate van interne flexibiliteit, vooral in de vorm van variabiliteit, eveneens externe flexibiliteit in de vorm van uitbreiding mogelijk moeten maken. Horizontale ziekenhuizen, waarbij de verpieegafdelingen naast de onderzoek- en behandelafde­ lingen zijn geprojekteerd zijn daartoe in principe beter in staat dan vertikale ziekenhuizen. 189

C2. DE ONDERZOEK- EN BEHANDELAFDELINGEN VAN ALGEMENE ZIEKENHUIZEN. Inleiding In de hoofdstukken A en B werd op meerdere plaatsen aangetoond dat de ontwikkelingen in di­ agnostiek en behandeling hebben geleid tot aanzienlijke wijzigingen en uitbreidingen. Zo namen algemene ziekenhuizen in bedrijfsvloeroppervlak in ca. 20 jaar tijd toe van ca. 54 m2 tot ca. 76 m2 per bed. Van de 22 m2 per bed werd ongeveer 16 m2 per bed aangewend voor onder­ zoek, behandeling en paramedische zorg dwz. ca. 70% van de totale toename (tabel A.7.1). Grafiek A.7.2. liet zien dat de toename vooral na 1964 optrad. De registratie naar afdelingen (zie A.8.2.) toonde aan dat uitbreidingen en wijzigingen in vele funkties voorkwamen. Gedetailleerd was dat goed te zien in het onderzoek onder A.8.3. Van de 316 wijzigingen waren er 207 dwz. 2/3 ten behoeve van onderzoek, behandeling en voor een deel paramedische zorg. Ook de ontwikkeling in de funktieklassifïkaties was zeer illustratief voor het proces van uitbrei­ den en wijzigen in onderzoek- en behandelingsmogelijkheden. Vooral de wijze waarop basis- en centrumziekenhuizen de funktiepakketten hebben uitgebreid was zeer snel en kenmerkend voor de ontwikkelingen in de algemene ziekenhuizen. De invoering van nieuwe apparatuur vindt in de algemene ziekenhuizen vrij snel plaats. Diverse grafieken uit hoofdstuk B.3. en B.6. laten dat zeer duidelijk zien. De wijze van werken en organiseren ondergaat vaak wijzigingen waardoor de bouwkundige lay­ out niet meer optimaal is. Dat is goed aan te tonen bij de nieuwbouw van ziekenhuizen. De ver­ schillen tussen het ontwerp en het uitgevoerde plan zijn soms groot. Hierbij een voorbeeld tussen een schetsplan en bestedingsgerede stukken van één en hetzelfde ziekenhuis.

190

De diversiteit in soorten verrichtingen en de daarmee samenhangende apparatuur neemt steeds verder toe. De spreiding in de normpraktijken van radiologen is een duidelijk voorbeeld daarvan (tabel B.I.4.). Het aantal funktieonderzoeken neemt voortdurend toe zeker als daarbij de relatie met het stij­ gend aantal polikliniekbezoeken wordt betrokken. De toename is bij laboratorium- en röntgenverrichtingen minder groot, maar hier is de toenemende diversiteit van belang. Het aantal klini­ sche operaties echter stabiliseert maar daar staat weer een aanzienlijke toename in het polikli­ nisch behandelen tegenover. De verrichtingen, voor een deel in B.6. samengebracht, laten een ontwikkeling zien die zeker voor de onderzoek- en behandelafdelingen een intensivering van het gebruik aan ziekenhuisvoorzie­ ningen inhoudt. Een deel van de verrichtingen kan worden toegekend aan de nog groeiende bevolking en de wijzi­ gingen in de leeftijdsopbouw. Het aantal behandelingen tbv. ouderen is hoger dan het gemiddelde. De verdere verklaringen voor deze ontwikkelingen zijn vanuit meerdere invalshoeken belangrijk, maar voor deze studie is vooral het gegeven op zich van belang, omdat een intensiever gebruik van ziekenhuisvoorzieningen veelal sneller leidt tot oa. wijzigen en uitbreiden van het gebouw. Uit deze samenvatting blijkt nog eens de voordurende ontwikkeling in onderzoek en behande­ ling. C2.1. Multifunktionaliteit. Bij de eerste kanttekeningen over diverse vormen van flexibiliteit is al opgemerkt dat multifunk­ tionaliteit van ruimten in een ziekenhuis op een aantal plaatsen uitvoerbaar is. Multifunktionaliteit van ruimten wordt in de eerste plaats bepaald door de afmetingen en daar­ naast door het aantal ruimten. Het aantal ruimten is in een ziekenhuis aanzienlijk. Een algemeen ziekenhuis van 500-600 bedden omvat exklusief gangen, trappen, hallen, techni­ sche ruimten, schachten etc. naar schatting 2000-2200 ruimten. Ruim één derde daarvan zijn toi­ letten, douches, sluizen, kleedhokjes, rolstoeltoiletten etc. Voor een verpleegafdeling bedraagt de gemiddelde grootte van een ruimte ± 12 m2 (per bed 1 !4 ruimte). In de overige delen van het ziekenhuis is dat hoger: ± 14-15 m2. Ruthenbeck (89), Weeks (95) en Coman (94) bevestigden met verschillende onderzoeken deze cijfers. Ruthenbeck analyseerde ± 4500 ruimten in onderzoek- en behandelafdelingen en stelde naar aanleiding daarvan de volgende grafieken op: Ruimten ^5m 2 maakten ± 36% van het totaal uit. Bij 15 m2 was dat ± 70%. Als bedrijfsge­ bouw heeft een algemeen ziekenhuis een groot wandoppervlak.

100 _ 90.' 80 _' 70 _• 60 _•
S cCD O
50. 40.' 30 _• 20 "•

101' 1

1

)

-*-

1

10

15

1 20

25

1 30

"

35

40

*

45

50

M2

grafiek C.2.1. Het percentage ruimten binnen een bepaald oppervlak Bron: (89) 191

Indien wordt aangenomen dat ± 10% afwijking op een oppervlak het uitoefenen van een funktie niet wezenlijk aantast dan kan overwogen worden om per groep ruimten een aantal in opper­ vlak te vergroten en te verkleinen. Een deel van de grafiek van Ruthenbeck werd onderstaand met een aanname 8-12-16-20 m2 bewerkt. De toename bleek enkele procenten te zijn. tabel C.2.1. Voorbeeld normering ruimteafmetingen van 6 t/m 22 m2 in 8, 12, 16 en 20 M\ Procentuele verdeling

Opper­ vlakte inm2

"waarde"

3.5 2.5 3.0 3.5 12.5

4.0

X

3.0 3.0

X

3.5

X

X

_

10 11 12 13

_ =

13.5

3.0

X

3.2 2.0

X

2.2

X

X

14 15 16 17

=

=

10.4

2.1

X

2.3 1.9

X

2.6 1.1

X X

=

18 19 20 21 22

X

"waarde"

21.0 17.5 24.0 31.5

Te wijzigen in:

94.0

12.5x8

40.0 33.0 36.0 45.5

Te wijzigen in:

154.5

13.5x12

42.0 48.0 32.0 37.4

Te wijzigen in:

159.4

10.4x16

37.8 43.7 38.0 54.6 24.2

= =

10.0

198.3

46.4%

606.2

10.0x20 103.7

20 18 16 14 12 O) W 10 a> 8 2 0) 6 CL 4 2

MMfmlw 5

l 10

15

l 20

ta=t£L • i 25 30 M2

Grafiek C.2.2. Het percentage ruimten per oppervlak Bron: (89) 192

162.0

166.4

Te wijzigen in:

%

♦

100.0

• 35

i 40

45

i 50

200.0 628.4

Indien men de m2's oppervlak alleen naar boven toe naar de gekozen norrnmaten had afgerond dan was de toename ongeveer \0% geweest. Tabel C.2.2. Voorbeeld normering ruimteafmetingen van 6 t/m 22 m2 in 9, 13, 17 en 22 M'.

Procentuele verdeling

Oppervlakte in m2

"waarde"

3.5

x

6

=

21.0

2.5 3.0

x x

7' 8

= =

17.5 24.0

3.5

x

9

=

31.5

12.5 4.0 3.0 3.0 3.5

X X X X

10 11 12 13

=

= =

13.5 3.0 3.2 2.0 2.2

X X X X

14 15 16 17

=

= =

10.4 2.1 2.3 1.9 2.6 1.1

X X X X X

18 19 20 21 22

=

= = = =

"waarde"

Te wijzigen in:

94.0

12.5x9

40.0 33.0 36.0 45.5

Te wijzigen in:

154.5

13.5x13

42.0 48.0 32.0 37.4

Te wijzigen in:

159.4

10.4 x 17

37.8 43.7 38.0 54.6 24.2

10.0

198.3

46.4%

606.2

112.5

175.5

176.8

Te wijzigen in:

10.0x22 x

=

220.0

109.7 =

664.8

°/o Een standaardisatie van ruimteafmetingen is aanbevelenswaardig omdat de mogelijkheden voor multifunktionaliteit daardoor toenemen. Afhankelijk van de te kiezen afrondingen naar stan­ daardafmetingen en uiteraard in relatie tot de gekozen afdelingen zal het percentage netto opper­ vlak per afdeling met 2 - 6°7o stijgen. Vooral poliklinieken, funktie- en mogelijk röntgenafdelingen lenen zich voor onderzoek naar het verhogen van multifunktionaliteit. Het bepalen van stan­ daardafmetingen vraagt nader onderzoek in samenhang met statistische bewerkingen. Multifunktionaliteit wordt ook bepaald door de ruimtekondities, installaties en inrichting. Alvorens daarbij kanttekeningen te plaatsen worden enkele opmerkingen gemaakt over de grote verscheidenheid aan aktiviteiten binnen een ziekenhuis. De gevarieerdheid in soorten onderzoek en behandeling is zeer groot. Daarnaast vervult een ziekenhuis een "hotel" funktie. Tegelijker­ tijd vindt er research plaats, kan men in noodsituaties in eigen energieopwekking voorzien en zelfs post- en/of bankzaken regelen. Opleiding is in veel handelingen geïntegreerd. Dit is nog maar een eerste opsomming. Duidelijk is dat een ziekenhuis in een zeer multifunktioneel gebouw gehuisvest is. De pluriformiteit in aktiviteiten brengt met zich mee dat veel ruimten op zeer uiteenlopende wij­ zen moeten zijn ingericht; veelal specifiek ingericht voor één bepaalde aktiviteit, funktie of han­ deling. In ziekenhuizen is het repetitie-element ten aanzien van ruimten belangrijk lager dan bij193

voorbeeld in kantoren of scholen. De ruimten in een ziekenhuis worden gekenmerkt door veel "maatwerk" en slechts een gering deel door "konfektie". Daardoor worden de mogelijkheden voor multifunktionaliteit weer ernstig belemmerd. Die enorme verscheidenheid in uitrusting van ruimten maakt een ziekenhuis per definitie tot een kostbaar gebouw. (De investeringsnorm is ruim f 3.400,- per m2 en de gemiddelde boekwaarde per ziekenhuis 35 miljoen bij een gemiddelde ouderdom van bijna 20 jaar.) C2.2. Variabiliteit Vooralsnog zijn er geen duidelijke aanwijzingen waaruit gekonkludeerd kan worden dat aan de voortdurende tendens om in onderzoek- en behandelafdelingen te wijzigen een einde komt. Inte­ gendeel, er wordt nog voortdurend nieuwe apparatuur ontwikkeld, bij het medisch handelen spelen steeds nieuwe inzichten een rol en het aantal verrichtingen blijft stijgen. Daardoor zullen onderzoek- en behandelafdelingen keer op keer wijzigingen ondergaan. Dat wijzigen dient zo eenvoudig mogelijk te zijn, reden waarom algemene ziekenhuizen vooral ook in de onderzoek­ en behandelafdelingen over een zo groot mogelijke variabiliteit dienen te beschikken. De voorwaarden voor een bepaalde mate van variabiliteit worden in C.4. nader uitgewerkt. C2.3. Uitbreiding Hier moet hetzelfde gesteld worden als onder variabiliteit. Onderzoek- en behandelafdelingen zullen zich niet alleen voortdurend wijzigen maar ook met uitbreidingen dient rekening te wor­ den gehouden. Het onderzoek onder A.8 betreffende een 400 plannen liet bijvoorbeeld bij de poliklinieken zien dat een tendens van uitbreiden van poliklinieken geheel los staat van het bouwjaar van een zie­ kenhuis. Niet alleen de interne flexibiliteit is voor onderzoek- en behandelafdelingen essentieel maar ook de externe flexibiliteit in de vorm van uitbreidingen. Dat houdt in dat elke onderzoek- en behandelafdeling zodanig in een ziekenhuisstruktuur moet zijn ingepast dat uitbreiden mogelijk is. De meeste uitbreidingen aan ziekenhuizen vinden aan bestaande funkties/afdelingen plaats, maar daarnaast breiden algemene ziekenhuizen ook met nieuwe afdelingen/funkties uit. Bestaande afdelingen Bestaande afdelingen kunnen op drieërlei wijzen uitbreidingen realiseren: 1. door ten koste van een naast gelegen afdeling extra ruimte te verkrijgen 2. door verplaatsing naar een ruimer, vrijgemaakt bouwdeel 3. door aan te bouwen. De situatie onder 1 is interne flexibiliteit waarbij theoretisch sprake zou kunnen zijn van multi­ funktionaliteit, maar gezien de kompleksiteit van een algemeen ziekenhuis zal dit veelal variabi­ liteit zijn. De situatie onder 2 komt sterk overeen met die onder 1. Situatie 3 is een vorm van exter­ ne flexibiliteit: uitbreiding. hoofdverkeer

intern verkeer

= extra ruimte ten koste van een -_, andere afdeling = uitbreiden/aanbouwen = verplaatsen naar een ruimer I bouwdeel I

194

i

Het uitbreiden van een afdeling is het meest zinvol als dat kan geschieden aan een "open einde" dus in het verlengde van de interne verkeersstruktuur van de afdeling zelf. In de breedte uitbrei­ den, het "verdikken" dus, zal meestal leiden tot een toename in het aantal inpandige vertrekken. Veelal is dit om funktionele redenen niet aanvaardbaar. hoofdverkeer intern verkeer

uitbreiden enkelvoudig

=£>

7^^^

inpandig

*v'

verbreden/'Verdikken"

uitbreiding meervoudig

Afdelingen dienen dus vanwege het "open eind" bouwen te beschikken over de verkeersstruktuur tot aan het einde van een bouwdeel. Het meest helder is, om indien de uitbreidingsbehoefte hoog wordt ingeschat, in het laatste deel van die gangen zeer ondergeschikte funkties onder te brengen, waardoor bij uitbreidingen de aanpassingen zo gering mogelijk zijn. Structuur in hoofdverkeer

ontraden

— zachte - - funktie

195

Nieuwe afdelingen Een nieuwe afdeling huisvesten in een bestaand ziekenhuiskompleks is uiteraard weer een vorm van interne flexibiliteit. Ervan uitgaande dat een nieuwe afdeling direkt aan een bestaand kompleks moet aansluiten zal er in de hoofdstruktuur of een open positie gereserveerd moeten zijn of vrijgemaakt moeten worden. Bedrijfservaring leert dat dit meestal niet het geval is. Geforceerde oplossingen zijn meestal het gevolg. Onder struktuur wordt daarop nog teruggekomen. Bij de vaststelling dat in principe elk onderzoek- en behandelafdeling over een "open einde" moet beschikken dient aandacht te worden besteed aan het aantal afdelingen. Aantal funkties/afdelingen Onderzoek en behandeling wordt in een groot aantal uiteenlopende funkties/cq. afdelingen verricht. De verschillen tussen funkties zijn zeer groot. Bijvoorbeeld in omvang, werkwijze(n), organisa­ tie, intensiteit, positie/belang voor overige funkties, wijzigingsgraad en expansie. Ook het aantal funkties in de "sektoren" onderzoek en behandeling is niet voor elk algemeen ziekenhuis gelijk. Dat is al gebleken bij de BKZ studies (83)(86) ten aanzien van de funktieklassifikaties. Algemene ziekenhuizen zijn niet op gelijke wijze uitgerust. Daarbij spelen een groot aantal faktoren een rol zoals oa. de omvang van het ziekenhuis, de aanwezigheid van bepaalde specialismen, de funkties van nabij gelegen ziekenhuizen, samenwerkingsverbanden, specialisaties en toekenningen door de centrale overheid. Hierna volgt een overzicht in funkties en/of afdelingen.

Tabel C.2.3. Een overzicht van een indeling in funkties/afdelingen 1. patiëntenhuisvesting .1 opname .2 algemene verpleegafdelingen .3 special care .4 kinderafdeling .5 kraamafdeling .6 psychiatrische afdeling .7 gemeenschapsruimten (bezoek) .8 maatschappijvoorzieningen 2. onderzoek .1 spreekuurafdeling .2 algemeen orgaan funktie onderzoek .3 röntgendiagnostiek .4 radio-isotopenlaboratorium .5 stafakkommodatie

volgens tabel AJ.7. 5. beheer en opleiding .1 beheer en bestuur .2 receptie, administratie .3 archief .4 centrale medische registratie .5 opleiding artsen .6 opleiding personeel 6. civiele- en technische diensten .1 centrale keuken .2 linnenverzorging .3 huishoudelijke dienst .4 magazijn .5 beddencentrale .6 werkplaatsen technische dienst

3. behandeling .1 radiotherapie .2 traumatologie .3 poliklinische operatieafdeling .4 klinische operatieafdeling .5 verlosafdeling .6 nierdialyse .7 fysiotherapie .8 psychiatrische dagbehandeling 4. paramedische zorg .1 centrale sterilisatie .2 apotheek .3 klinisch-chemisch/hematologisch laboratorium .4 bakteriologischfeerologisch laboratorium .5 pathologisch-anatomisch laboratorium/sektieafdeling .6 mortuarium .7 overige laboratoria

196

7. personeelsvoorzieningen .1 eetzaal .2 rekreatie .3 beschikbaarheidsdienst .4 overige centrale voorzieningen

Een dergelijk overzicht is geen standaard voor een ziekenhuis van deze grootte. Daarvoor zijn er teveel verschillen tussen algemene ziekenhuizen. Daarnaast zijn er aanzienlijke differentiaties in de samenhang van verschillende afdelingen. Het voert te ver voor dit onderzoek om uitgebreid in te gaan op de diverse mogelijkheden. Daarnaast wordt het aantal funkties ook bepaald door de organisatievormen binnen een alge­ meen ziekenhuis. Een bekend voorbeeld is de opzet van de funktieafdeling. (Beter is om te spre­ ken over de afdeling orgaanonderzoek om verwarring met het algemene begrip van ziekenhuisfunktie te voorkomen.) Het basisprincipe van een afdeling orgaanonderzoek is om onderzoek met speciale apparatuur met daarvoor speciaal opgeleid personeel in één afdeling te verrichten. Om uiteenlopende, veelal korrekte motivaties wordt aan dit basisprincipe regelmatig afbreuk ge­ daan, met als gevolg een bonte schakering van decentralisaties, versnipperde (sub)"afdelingen" en doublures in apparatuur en ruimten. Een ander voorbeeld is het onderscheid in operatieafde­ lingen. Naast algemene ziekenhuizen met een duidelijke scheiding in een klinisch en poliklinisch operatiekompleks (waarbij het poliklinische operatiekompleks eveneens is uitgerust met o.a. sluizen en verkoeverruimte) zijn er situaties waarbij een poliklinische "operatieafdeling" niet veel meer omvat dan enkele behandelkamers (veelal naast de afdeling traumatologie). Het aantal voorbeelden in deze is eenvoudig uitbreidbaar. Het begrip funktie c.q. afdeling wordt niet een­ duidig omschreven waardoor het aantal afdelingen onduidelijk kan blijven. De omvang van afdelingen: Bedrijfservaring leert dat er tussen algemene ziekenhuizen grote verschillen bestaan in verrich­ tingen, organisatie- patronen, werkwijzen en kommunikatie. Dat dient tot uiting te komen in het benodigde oppervlak. Een voorbeeld omdat te illustreren volgt hierna. Röntgenafdelingen: Het vaststellen van het aantal benodigde röntgenkamers geschiedt in veel programma's van eisen op basis van een verdeling in 5 hoofdgroepen. Deze verdeling is procentueel en wordt nog steeds ontleend aan gegevens uit 1972 (97). De vijf hoofdgroepen met de bijbehorende percentages zijn: Ia 45%: bucky zonder kontrast Ib 6%: bucky met kontrast + hulpplanigrafie II 18%: universeelstatieven III 23°/o: thorax-foto's IV 11%: speciale onderzoeken als CT-angiografie, mammografie etc. 100%

197

Deze verdeling moet gezien de gegevens in B.3.1.5. tav. radiodiagnostiek aan wijzigingen onder­ hevig zijn. Er zijn landelijk geen gespecificeerde cijfers van de hoofdgroepen It/m IV. Daarom werd gebruik gemaakt van cijfers van één van de 9 grootste ziekenfondsen. Het bruikbare cijfer­ materiaal over een periode van 5 jaar had betrekking op 6 algemene ziekenhuizen in een regio waar dat ziekenfonds een belangrijk deel van alle röntgenverrichtingen vergoedde. Na uitsluiting om statistische redenen van elke röntgenverrichting minder dan 25 per jaar, resteren ± 700.000 verrichtingen verdeeld over ruim 100 typen. De 6 ziekenhuizen varieerden in grootte klasse: ± 150 bedden, 2 x ± 300 bedden, ± 450, ± 550 en ± 750 bedden.

Tabel C.2.4. Procentuele verdeling van het aantal röntgenonderzoeken in 5 hoofdgroepen van 6 zieken­ huizen. 1980

1981

1982

1983

1984

46 4 13 26 11

46 4 12 26 12

46 3 10 27 13

49 3 11 24 12

ziekenhuis ± 300 bedden: 1a 46 1b 5 2 12 3 22 4 15

45 5 13 23 14

45 5 12 23 15

45 4 12 24 15

47 4 11 23 15

ziekenhuizen ± 300 bedden: 1a 41 1b 6 2 13 3 26 4 14

44 6 11 25 14

41 6 11 28 14

44 5 10 27 14

43 6 10 27 14

ziekenhuizen ± 450 bedden: 1a 40 1b 7 2 14 3 28 4 11

39 7 13 29 12

44 7 10 28 11

45 6 10 28 11

44 5 9 28 14

ziekenhuizen ± 550 bedden: 1a 38 1b 6 2 12 3 29 4 15

35 6 11 30 18

37 5 10 30 18

38 5 10 29 18

37 5 9 29 20

ziekenhuizen ± 750 bedden: 1a 38 1b 5 2 9 3 32 4 16

37 5 9 32 17

38 5 9 31 17

38 5 9 30 18

38 4 9 27 22

ziekenhuis^ 150 bedden: 1a 1b 2 3 4

45 4 14 26 11

Uit het overzicht blijkt dat het percentage voor de groep Ia, gemiddeld 42%, bucky's zonder kon­ trast, varieert. Naarmate een ziekenhuis groter is daalt dit percentage van ± 49 naar 38 %. Voor groep Ib is het percentage altijd lager en omdat het hier langdurige verrichtingen (± 45 min.) be­ treft kan dit in een programmering één of meer röntgenkamers minder betekenen. 198

Het percentage voor universeelstatieven is in dit onderzoek maar ± de helft. Ook hier betreft het langdurige onderzoeken (gemiddeld 22 min). Het aantal thorax-foto's is procentueel in elk van de 6 ziekenhuizen hoger. De speciale onderzoeken stijgen vooral in de grotere ziekenhuizen. Dit is ook onder B.3.1.5. al gekonstateerd. De konklusie van dit voorbeeld is dat de kwantificering voor röntgenafdelingen te algemeen is. De verschillen tussen algemene ziekenhuizen zijn daarvoor te groot. De standaardgegevens van het College voor Ziekenhuis- voorzieningen vermelden voor de meeste typen röntgenkamers een kapaciteit van 6000 verrichtingen per jaar of wel ± 20-25 per werkdag. Dat is voor een aantal typen verrichtingen te hoog maar voor een belangrijk aantal an­ dere typen röntgenverrichtngen zeker te laag. Er is dus verborgen expansie aanwezig maar ook krapte. Er zal meer bedrijfsanalyse moeten plaatsvinden gekombineerd met een uitgebreide sta­ tistische vastlegging opdat de programmering beter aansluit bij de werkelijkheid van elk alge­ meen ziekenhuis. In dat kader zijn de onderzoeken van Blansjaar (98) en Braspenning (99) van belang. Elk ontwerpproces ten behoeve van een algemeen ziekenhuis kan pas effektief worden uitgevoerd als zeer uitgebreide informatie is verworven ten aanzien van o.a. de verschillende afdelingen en/of funkties, de wijze van werken, kommunikatielijnen en verantwoordelijkheden. Dat geldt ook zeker voor de situaties dat wijzigingen en uitbreidingen aan de orde zijn. Tkbel C.2.5. laat, door tabel C.2.3 uit te breiden, zien dat in de omvang van een afdeling (is veelal funktie) grote verschillen bestaan.

Tabel C.2.5. Een overzicht van een indeling in funkties/afdelingen volgens tabel AJ.7. maar nu uitgebreid vooreen nieuw te bouwen ziekenhuis van ca. 550 bedden (afgeronde cijfers) in bruto m2's bedrijfsvloeroppervlak. 1. patiëntenhuisvesting .1 opname .2 algemene verpleegafdelingen .3 special care .4 kinderafdeling .5 kraamafdeling .6 psychiatrische afdeling .7gemeenschapsruimten (bezoek) .8 maatschappijvoorzieningen 2. onderzoek .1 spreekuurafdeling .2 algemeen orgaan funktie onderzoek .3 róntgendiagnostiek .4 radio-isotopenlaboratorium .5 stafakkommodatie

150 m2 10.000 m2 750 m2 1.400 m 2 300 m2 1.000 m2 400 m2 500 m2

5.000 m2 1.300m2 1.400 m2 400 m2 500 m2

3. behandeling .1 radiotherapie .2traumatologie .3 poliklinische operatieafdeling .4 klinische operatieafdeling .5 verlosafdeling .6 nierdialyse .7 fysiotherapie .8 psychiatrische dagbehandeling

700 m2 500 m2 400 m2 2.100 m2 350 m2 450 m2 600 m2 500 m2

4. paramedische zorg .1 centrale sterilisatie .2 apotheek .3 klinisch-chemisch/hematologisch laboratorium .4 bakteriologisch/serologisch laboratorium

300 m2 650 m2 1.200 m2

200 m2 199

.5 pathologisch-anatomisch laboratorium / sektieafdeling .6 mortuarium .7 overige laboratoria

450 m2 200 m 2 150 m2

5. beheer en opleiding .1 beheer en bestuur .2 receptie, administratie .3 archief .4 centrale medische registratie .5 opleiding artsen .6 opleiding personeel

450 m2 250 m2 400 m2 200 m2 250 m2 450 m2

6. civiele-en technische diensten .1 centrale keuken .2 linnenverzorging .3 huishoudelijke dienst .4 magazijn .5 beddencentralè .6 werkplaatsen technische dienst

700 m2 150 m2 150 m2 500 m2 500 m2 250 m2

7. personeelsvoorzieningen .1 eetzaal .2 rekreatie .3 beschikbaarheidsdienst .4 overige centrale voorzieningen

400 m2 200 m2 150 m2 450 m2

Open-eind-strukturen:

De eis van externe flexibiliteit betekent per definitie dat er per funktie of afdeling open ruimte moet zijn en/of vrij te maken om expansies te kunnen uitvoeren. Dat houdt dus in dat het aantal afdelingen/funkties per ziekenhuis, die elk voor zich open ruimte moeten hebben, zeer bepalend kan zijn voor de hoofdstruktuur van een algemeen ziekenhuis. Hieronder een aantal theoretische modellen om het aantal open einden aan te geven. Onder CA. wordt dat verder uitgewerkt.

fcëdd

3 expansie mogelijkheden per bouwlaag

5 expansie mogelijkheden per bouwlaag

7 expansiemogelijkheden per bouwlaag

7 expansie mogelijkheden per bouwlaag

200

Samenvatting G2. Flexibiliteit in de onderzoek- en behandelafdelingen zal maximaal aanwezig moeten zijn. Ten aanzien van multifunktionaliteit kan dat voor een aantal funkties worden verbeterd. Variabiliteit dient maximaal te zijn evenals uitbreiding. Deze laatste vorm van flexibiliteit heeft grote invloed op de struktuur van een ziekenhuis door de noodzakelijke open-eind- strukturen. C3. DE DIENSTEN IN ALGEMENE ZIEKENHUIZEN. Tot nu toe werd aandacht besteed aan bedden (= verplegen), onderzoek en behandeling. De diensten bleven daarbij nog buiten beschouwing. Omdat in hoofdstuk C.4. de struktuur van ziekenhuizen aan de orde zal komen is het aanbeve­ lenswaardig om ook over de diensten uitgangspunten te formuleren. Uit tabel A.7.1. is af te leiden dat de toename in het bedrijfsvloeroppervlak van ca. 54 m2 in 1960 naar ca. 76 m2 in 1980 dwz. bijna 40%. Een dergelijke toename is aan de diensten geheel voorbij­ gegaan. Zelfs is sprake van enige teruggang in m2/bed. Globaal nemen de diensten 10-15% van het totaal bedrijfsvloeroppervlak in beslag. Statistische gegevens, zoals die van de hoofdstukken A en B konden worden gebruikt, zijn voor de diensten niet op een overeenkomstige wijze beschikbaar. Persoonlijke bedrijfservaring, jaar­ verslagen en ondergeschikte bronnen geven echter wel indikaties aan. Het begrip diensten is in een algemeen ziekenhuis niet geheel zuiver te onderscheiden. Linnenver­ zorging zal over het algemeen als een dienst worden beschouwd, maar bij een centrale sterilisatie spreekt men liever over paramedische zorg (zie ook A.7.7.). In wezen zijn alle aktiviteiten in een ziekenhuis een vorm van dienstverlening namelijk tbv. patiënten. Gaat men uit van de 3 primaire doelstellingen van een ziekenhuis

onderzoeken]

/ behandelen

ziekenhuis

\ verplegen

dan kunnen alle overige aktiviteiten "diensten" worden genoemd. Een zeer ruime omschrijving waarvan organisatie en beheer nog kunnen worden gesepareerd. Dan resteren als "echte" diensten de volgende funkties:

201

Tabel C.4.1.

Diensten volgens opp. analyses (zie tabel A. 7.7.) 1. patiëntenhuisvesting 1.7 gemeenschappelijke ruimten 1.8 maatschappij voorzieningen 4. paramedische zorg 4.1 centrale sterilisatie 4.2 apotheek 4.6 mortuarium 6. civiele-en technische diensten 6.1 centrale keuken 6.2 linnenverzorging 6.3 huishoudelijke dienst 6.4 magazijn 6.5 beddencentrale 6.6 werkplaatsen technische dienst 7. personeelsvoorzieningen 7.1 eetzaal 7.2 rekreatiezaal 7.4 overige centrale voorzieningen

Deze voorgeschreven funktieomschrijvingen kunnen een groot aantal diensten omvatten. Zo worden onder 1.7 en 1.8 resp. gemeenschappelijke ruimten en maatschappij-voorzieningen een groot aantal diensten begrepen zoals bezoekersrestaurant, kapper-pedicure, ptt- of bankbalie, winkel, bibliotheek, vrijwilligerswerk tbv. radio en andere ontspanningsmogelijkeheden, gast­ vrouwen, infobalie etc. In de dienstensektor van algemene ziekenhuizen vinden strukturele wijzigingen plaats. Enerzijds worden funkties afgestoten en andere aangetrokken. Wasserijen en het in eigen beheer behande­ len van linnen waren decennia lang vanzelfsprekende funkties. Dergelijke dienstverlening is langzamerhand geheel verdwenen zoals ook het voorzien in een eigen personeelshuisvesting vrij­ wel is afgebouwd. Tegelijkertijd werden andere diensten aangetrokken. In de inleiding van hoofdstuk B is daar al op gewezen. Achtereenvolgend worden de overige funkties uit tabel C.4.1. in het kort besproken. Centrale sterilisatie: Over het algemeen is een afdeling centrale sterilisatie gesitueerd vlakbij de grootste afnemer; het klinische operatiekompleks. Konsentratie van centrale-sterilisatie afdelingen van meerdere zie­ kenhuizen op één lokatie zal niet snel plaats vinden, omdat de logistieke afgeleiden daarvan ver­ moedelijke belangrijk kostbaarder zijn dan de in verhouding lage produktiekosten per lokatie. Op een centrale sterilisatieafdeling is namelijk de personele bezetting naar verhouding laag. Om een eventuele uitbreiding van een operatiekompleks mogelijk te kunnen maken kan het noodza­ kelijk zijn om een centrale sterilisatieafdeling elders te situeren. Bijvoorbeeld in de dienstensek­ tor. In principe is dit niet bezwaarlijk omdat de relatie van de centrale-sterilisatie afdeling met het ziekenhuis in wezen een transportopgave is. Mechanisering/automatisering van het dienstentransport kan in samenhang met geautomati­ seerde informatie een oplossing bieden. Aandacht zal men dienen te besteden aan de buffervoor­ raden ter plaatse van operatiekomplexen. Apotheek:

In hoofdstuk A.8.2. bleek dat het aantal apotheken en/of depotapotheken in algemene zieken­ huizen sterk is toegenomen. Door samenwerkingsverbanden zijn er tussen ziekenhuizen ten aan­ zien van de geneesmiddelenverstrekking konsentraties ontstaan. Vooral in stedelijke aglomoraties komen algemene ziekenhuizen voor die slechts over een dependance van een grotere zieken­ huisapotheek beschikken. Geneesmiddelen- en infusenverstrekking is een organisatie- en transportprobleem. De konsulta202

tie van apothekers door andere specialisten staat los van de produktie, kontrole en distributie. Ziekenhuisapotheken kunnen in principe buiten het ziekenhuis worden gesitueerd. Evenals bij centrale sterilisatie-afdelingen zal voor de buffervoorraden in de verschillende akkommodaties moeten worden voorzien. Een schaalvergroting naar apotheken met een toene­ mend aantal dependances voor de intramurale gezondheidszorg van een stad of regio is niet on­ denkbaar. Apothekers zullen in dergelijke situaties in multidisciplinaire behandelingsteams adviseur/konsulent zijn. Mortuarium: Het opbaren, afscheid nemen en vanuit een ziekenhuis begraven of cremeren neemt af. Steeds meer ziekenhuizen nemen het standpunt in dat dit niet tot de taak van een ziekenhuis behoort. Het mortuarium dient daarbij nog slechts als tijdelijke voorziening tussen het ziekenhuis en begrafenisonderneming(en). Wel gaan ziekenhuizen steeds meer over tot het mogelijk maken van rituele wassingen. De akkommodatie als mortuarium is in het geheel van een ziekenhuis van uit­ erst geringe omvang. Centrale keuken: Deze funktie is nog in elk ziekenhuis aanwezig, maar in aanverwante sektoren in de gezondheids­ zorg zijn verschuivingen op te merken waarvan het niet ondenkbaar is dat invoering daarvan ook in de algemene ziekenhuizen zou kunnen plaats vinden. In de verpleeghuissektor ontstaan de eerste konsentraties in keukenvoorzieningen dwz. men bereidt het voedsel op één lokatie voor meerdere verpleeghuizen (Bakel, Helmond, Deurne). Op zich is dat geen sterk opvallende ont­ wikkeling want er zijn legio grote instellingen met vele verspreid liggende gebouwen die al een zeer lange ervaring hebben met voedseltransporten (psychiatrische instellingen en zwakzinnigeninstituten). De technische voorzieningen die daarvoor noodzakelijk zijn zoals geïsoleerde transportmiddelen zijn in de industrie en handel eenvoudig verkrijgbaar. De kwaliteit van het voedsel, bijzondere toevoegingen en houdbaarheid zijn goed te garanderen. Diëten en wijzigingen daarvan zijn tot op het laatste moment nog eenvoudig door te geven. Ter­ minals op verpleegafdelingen en langs het voedselverdeelsysteem zijn daarvoor voldoende. Deze ontwikkeling wordt mede gestimuleerd door de budgetbeperkingen in de gezondsheidszorg. Personele aspekten zoals wijziging in de rechtspositie verhinderen vooralsnog een door­ braak van dit soort veranderingen. Zodra er echter een verdere clustervorming in de gezond­ heidszorg zich gaat aftekenen zullen er sneller wijzigingen te verwachten zijn. Op de langere ter­ mijn is het denkbaar dat centrale keukens uit de ziekenhuizen zullen verdwijnen. Daarbij zullen kleinere sub systemen ontstaan in de vorm van een dependance-keuken. Linnenverzorging: In de meeste ziekenhuizen is de verzorging van het linnen teruggebracht tot een distributie- en transportopgave. Wassen, het samenstellen van gestandaardiseerde pakketten voor diverse afde­ lingen en het transport naar en van het ziekenhuis wordt uitbesteed aan bedrijven. Ook het trans­ port in het ziekenhuis van en naar de betrokken afdelingen wordt steeds meer door die bedrijven verricht. Het transport op zich is volumineus alsmede de akkommodaties voor het bufferen bij de goederenontvangst. De vrijgekomen ruimten waren in oude ziekenhuizen veelal zeer eksentrisch of sousterrainachtig gesitueerd waardoor het geschikt maken voor het oplossen van ruim­ tenood elders niet eenvoudig was. Bij nieuwbouw keerden deze m2's bedrijfsvloeroppervlak na­ tuurlijk niet terug, maar werd wel vervangen door uitgebreide buffer-/tijdelijke opslag mogelijk­ heden. De personele inzet tbv. linnenverzorging is sterk teruggebracht tot een kleine groep die belast is met de kwaliteitskontrole, organisatie en aanschaf. Zolang de transporten in een algemeen ziekenhuis niet geautomatiseerd zullen worden is een we­ zenlij ke verandering niet meer te verwachten. De enige veelal te kostbare automatisering vond tot nu toe plaats in kledinguitgifte- automaten. Huishoudelijke dienst: Het gebruik van reinigingsapparatuur neemt verder toe evenals het uitbesteden aan derden, 203

waardoor de personele inzet vanuit het ziekenhuis vermindert. In de meeste algemene ziekenhui­ zen behoort ook het afvoeren van het afval tot de taak van deze dienst. Sommige ziekenhuizen kennen een aparte transportdienst als onderdeel van deze dienst die veel­ al ook het vervoer van klinische patiënten binnen het ziekenhuiskomplex verzorgt. Magazijnen: De diversiteit aan goederen waarover een ziekenhuis dient te beschikken is vrij groot, waardoor geautomatiseerde / gemechaniseerde opslag niet eenvoudig uitvoerbaar is. Evenals bij de huis­ houdelijke dienst zijn geen wijzigingen te verwachten waarvan echt invloed uit kan gaan. Beddencentrale: Deze voorziening neemt de laatste jaren voortdurend in produktie toe. Daarvoor zijn 2 oorzaken aan te geven. Allereerst de hogere eisen vanuit het oogpunt van hygiëne waardoor een patiënt va­ ker een schoon bed krijgt tijdens de verpleegduur en/of na een operatieve ingreep. Ook wordt om de werkdruk op de verpleegkundigen te verminderen vaker een beroep op deze afdeling gedaan. Ten derde is door de verkorting van de verpleegduur/meer opnamen een grotere turn-over nood­ zakelijk. Een centrumziekenhuis vraagt per werkdag gemiddeld 80 tot 100 gereinigde bedden. Automatisering in wasstraten en matras-desinfektoren worden steeds meer toegepast om de pro­ duktie aan te passen aan de vraag. De transportomvang in lege bedden werd in een aantal zieken­ huizen zo groot dat mede hierdoor aanpassingen in de liftenprogramma's noodzakelijk waren. Gezien de aard van het transport van lege bedden zal deze funktie niet eenvoudig buiten een zie­ kenhuis kunnen worden geplaatst. Werkplaatsen: Er zijn per algemeen ziekenhuis grote verschillen in zowel de bemanning van de technische dienst als in de daarmee samenhangende akkommodaties. De tendens om onderhoudswerk steeds meer uit te besteden neemt door de budgettering en specialisatie in kennis steeds meer toe. De voorzieningen voor technische diensten bevinden zich veelal aan de rand van een ziekenhuiskompleks. Ze zijn vaak niet omvangrijk en bij vrijkomen mede daardoor niet voor andere funkties, zoals onderzoek en behandelen, aan te wenden. Technische diensten zullen steeds meer van uitvoeren naar beheren overgaan, waardoor de direkte personele inzet vanuit het ziekenhuis verder zal afnemen en daardoor ook de behoefte aan m2 bedrijfsvloeroppervlak. Organisatie en beheer: Door de komplexiteit van een ziekenhuis is de intensiteit in overleg, aan kommunikatiemiddelen en in vastlegging hoog. (Daarmee is geen indikatie gegeven over over de organisatiegraad en/of efficiency.) Er is nog een relatief aanzienlijk aantal m2's bedrijfsvloeroppervlak noodzakelijk voor beheer etc. Door de verdere ontwikkeling in de kommunikatie- en administratieve middelen is het meer decentraal plaatsen van akkomodaties verder mogelijk. Ook mag worden verwacht dat de admi­ nistratieve koncentraties, mogelijk gemaakt door verdere automatisering, op individuele lokaties tot vermindering van werkplekken zal leiden. Onderwijs, instruktie, bijscholing: Hier is een stijgende behoefte aan akkommodaties op te merken, die per individueel ziekenhuis echter zeer sterk verschillend is door de omvang van de onderwijstaak, samenwerkingsverban­ den met andere ziekenhuizen en het al of niet aanwezig zijn van studie- en opleidings- faciliteiten in de regio zoals oa. een universiteit en een school voor verpleegkundigen. C.3.1. Multifunktionaliteit: De uiteenlopendheid van allerlei diensten is zo groot dat enige mate van multifunktionaliteit niet mogelijk is. Dat geldt ook voor de multifunktionaliteit met andere niet dienst-achtige funkties omdat veelal de lokaties van bepaalde diensten ten opzichte van andere funkties niet funktioneel zijn. 204

C3.2. Variabiliteit De ontwikkelingen in de diensten zijn niet zo spektakulair als in de onderzoek- en behandelafde­ lingen. Over het algemeen is ook de installatiegraad in de dienstenafdelingen lager. Uit het on­ derzoek onder A.8. naar ca. 400 wijzigingen in algemene ziekenhuizen is af te leiden dat het vee­ lal normale technische verouderingen zijn. Variabiliteit moet dus mogelijk zijn om een goed technisch nivo te kunnen handhaven. C3.3. Uitbreidingen Deze vorm van flexibiliteit is voor de diensten niet noodzakelijk. Samenvatting C3. Flexibiliteit voor de diensten is alleen in de vorm van variabiliteit zinvol. Door het steeds verder afstoten van diensten en de grote diversiteit in funkties is uitbreiding niet te verwachten en multifunktionaliteit niet mogelijk. C4. FLEXIBILITEIT EN STRUKTUUR. Door de kompleksiteit van ziekenhuizen en de diversiteit in een groot aantal faktoren als oa. ver­ richtingen, funkties, samenwerkingsverbanden en ontwikkelingen is de mate van wijzigingen en uitbreiden zeer gevarieerd (zie daarvoor het onderzoek in A.8.). Ook de tijdgebondenheid van de ontwikkelingen per funktie is sterk verschillend. Onder B.3. "de toenemende ontwikkelingen in diagnostiek en behandeling" werden verschillende konstateringen in die richting gemaakt. Het is niet eenvoudig kwantificeerbaar om de mate van in- en externe flexibiliteit per funktie en/of afdeling aan te geven. In veel programma's van eisen wordt flexibiliteit beschreven, maar de kwantitatieve en kwalitatie­ ve omschrijvingen worden meestal onvoldoende onderbouwd. Voorzover bekend is er in Nederland nauwelijks onderzoek verricht naar flexibiliteit in zieken­ huizen. Een vrij algemene studie naar flexibiliteit vond plaats in de programma-fase van de academische ziekenhuizen (90). Ruthenbeck (89) publiceerde naar aanleiding van zijn studie naar flexibiliteit cijfers van een aan­ tal Duitse algemene ziekenhuizen gebouwd tussen 1960-1967. Zijn studie werd in 1982 afgerond. De veranderingen kunnen dus worden ingeschat over een gemiddelde periode van ± 15 jaar (+ 1965- ± 1980). Ruim 40% van het bedrijfsvloeroppervlak voor diagnostiek en behandeling werd in ongeveer 15 jaar gewijzigd. Een korrelatie tussen bouwjaar en het percentage gewijzigd oppervlak is niet te vinden. Er is evenmin aan te tonen dat naarmate een ziekenhuis omvangrijker is de wijzigingsintensiteit groter zou zijn.

205

Tabel C.4.1. Gewijzigde oppervlakten in 17Duitse ziekenhuizen met bouwjaar 1960-1967. Zieken­ huis nr.

Jaar van ingebruik name

Netto oppervlak voor onderzoek en behandeling in m2

Gewijzigd oppervlak inm2

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

1960 1961 1962 1963 1963 1963 1963 1964 1964 1964 1965 1966 1966 1966 1967 1967 1967

5.400 4.560 4.170 2.610 6.290 2.020 1.230 3.110 2.090 2.000 5.350 2.880 3.140 2.000 5.770 4.170 5.100

1.360 3.360 4.500 1.830 1.610 2.020 350 830 1.630 1.180 830 720 930 760 940 990 2.620

61.890

26.470

Totaal

in%

25% 740/0

100% 70% 26% 1000/0 280/0 270/0

78o/o 590/0 I60/0 250/0 30O/0 380/0

16% 240/0 510/0

430^

bron: (89) TabelC.4.2. De beddenaantallen van 17 algemene Duitse ziekenhuizen met een bouwjaar tussen 1960-1967 in relatie tot het oppervlak voor diagnostiek en behandeling en de daarbij behorende wijzigingen.

bedden aantallen (oplopend gerang­ schikt)

oppervlakte voor dia­ gnostiek en behandeling in m2, netto

gewijzigd oppervlak inm2 netto netto

oppervlakte voor diagnostiek en behandeling in m2 per bed netto

gewijzigd oppervlak inm2per bed

180 186 210 242 256 285 285 320 321 350 370 400 405 481 514 605 656

1.230 2.020 2.000 2.000 2.610 2.880 2.090 3.140 3.110 4.170 4.170 4.560 5.350 5.400 5.770 6.290 5.100

350 2.020 760 1.180 1.830 720 1.630 930 830 990 4.500 3.360 830 1.360 940 1.610 2.620

6,8 10,9 9,5 8,3 10,2 10,1 7,3 9,8 9,7 11,9 11,3 11,4 13,2 11,2 11,2 10,4 7,8

1,9 10,9 3,2 4,9 7,1 2,5 5,7 2,9 2,6 2,8

bron: (89)

206

8,4 2,0 2,8 1,8 2,7 4,0

Ruthenbeck maakte onderscheid in de aard van de wijzigingen en kwam tot een indeling van 7 groepen. 1. het verbeteren van de funktie door herinrichting 2. herstrukturering van de funktie met het doel een grote efficiency te be­ reiken door het wijzigen van delen van een funktie 3. het wisselen /verplaatsen van een funktie door een andere (nieuwe) funktie daarvoor in de plaats te siellen 4. het op nivo houden van een funktie door het verplaatsen/wijzigen van wanden etc. 5. het wisselen en/of het wijzigen van een funktie door een andere (nieu­ we) funktie daarvoor in de plaats te stellen, waarbij ook wanden etc, worden gewijzigd 6. het wisselen en/of het wijzigen van een funktie door herrangschikking van meerdere ruimten 7. uitbreidingen. Een dergelijke indeling leidt tot diskutabele interpretaties vooral ook omdat het begrip funktie niet duidelijk werd gedefinieerd. Onder het begrip funktie werd soms een gehele afdeling ver­ staan, in andere gevallen één enkele ruimte en daarnaast wisselend gerelateerd aan funktionele patronen en/of organisaties. Dergelijke, meerdere verschillen tegelijk in het geding, geven geen éénduidige indeling in de eerder genoemde 7 groepen. Interessanter is het om het totaal van alle wijzigingen te relateren aan de verschillende funktiegroepen. De vijf belangrijkste funktiegroepen waren: -beheer/administratie/organisatie - poliklinieken - röntgendiagnostiek - operatiekomplexen - special cares.

Tabel C.4.3. Het aantal bestemmingswijzigingen bij 17 Duitse algemene ziekenhuizen gerangschikt naar bouwjaar. bouwjaar

1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967

aantal ziekenhuizen

1 1 1 4 3 1 3 3 17

aantal bestemmings­ wijzigingen

16 27 30 16,25,30,6 15,29,11

14 14,13,16 24,15,15 gemiddeld ± 19

Uit bovenstaande tabel kan niet worden gekonkludeerd dat het aantal wijzigingen groter is naar­ mate het ziekenhuis ouder.

207

Overdruk:

RELATIVE

BETRiEBSSTELLEN

» »

01 I k u p U I n f M f l U

Strvlctttnrlchtwjtn

0)

CaalitsclurttrluH

04

Itnuuliakltlte

«I -1 *•

OS S o i l i l d l m l t / S M l l o r g t M

HAUFIGKEIT VON NUTZUNGSVERANOERUNCEN IN %

1 1 1 1

11)

Vtnaltunej

la.

07 L1#9tndkrênk«ninf«hrt

1" t, |

01 I M . P l t l M i U f W a f e 09 U n f k l l - , N o t r a n o r ï K i r 10 ( M n . « r » t - u . K o m l l l i n l l t n i t

1

U.7

11 Iabor«tor1tmd1agnoil1k

1

12

12 fiaiktlMitdlagnottlk

1 »

13 Cndotkopta

IS

l« Rlkitgmdlagnottlk

71

IS S t r i h l t n t M r i p t t

a.1

1

1

v. 1

l« H u k l M r M i l i l n 17 M i y i f k j l U c h d T h t r t p l t 10 l > n > l t k t u r / r « t l » l o t H

«1

19 Optritlon

14

20

11

Inttnitvaadlzln

21 An«ith«il«

1 M M

22 Cnttilnding

0

1 1 1

1

'Mill M M

«

D

• 1 S

2

Blld 39: HSufigkoit von Nutzungsveranderungen, differenzlert nach Betriebsstellen SKZICLLE BETRIEBSSTELLSN

06

Vtrwtltung

10

rtlinltchcr A r i t - und Kont' 1 d r t f i t m t

14

R;jnt9end1«gnoiC'U

19 0 p « r « t i o n

20

lnttns i « « « d u in

NUTZUNGSVERAfCERUNGEN,

OFF. NACH ANZAHL U FLACHE

lm no

"l|

llS.7

1

IJl

1"

K

s»

1»' 19

rr; "

'1

i

_JI

'

i

' ;ii

—

MM

10

U-r-r-r-, 1 11 1ITTTTI

B1ld 40: Anzahl und Flarhe von Nutzungsveranderungen bei fUnf Betr 1ebsster.-»r.

208

,1 :l

AMBL AN 0vF(KLAO£)

in

MM

l

MM

15

20%

In de eerste drie hoofdstukken van C zijn de belangrijkste funkties van ziekenhuizen besproken in relatie tot de verschillende vormen van flexibiliteit. Samengevat blijkt het volgende overzicht te ontstaan:

multifunktionaliteit-

variabi­ liteit

uitbreiding

verpleegafdelingen

is beperkt uitvoerbaar

dient hoog te zijn moeten zijn

zal goed uitvoerbaar

onderzoek- en behandelafdelingen

is voor een aantal afdelingen uitvoerbaar

dient maximaal te zijn

zal maximaal moeten zijn

is nauwelijks uitvoerbaar

dient goed uitvoerbaar te zijn

is geen behoefte aan

diensten

C4.1. Multifunktionaliteit Uit de samenvatting is afleesbaar dat multifunktionaliteit in een ziekenhuis door de kompleksiteit van het aantal en de diversifikaties tussen de funkties slechts voor een deel haalbaar is. Dat is betreurenswaardig omdat juist de geringe diversiteit in ruimteafmetingen en het grote aantal ruimten een uitstekende basis vormen voor multifunktionaliteit. Ook de praktijk van de norme­ ring in het totaal m2's per bed werkt belemmerend voor een verbetering van de multifunktionali­ teit. Enige uitleg is hiervoor noodzakelijk. Er is per definitie een tegenstelling tussen het aantal m2's bedrijfsvloeroppervlak waarover een algemeen ziekenhuis meent te moeten kunnen beschikken en het aantal m2's dat wordt toe­ gestaan. Die tegenstelling ontstaat doordat de centrale overheid uit overwegingen van kostenbe­ heersing tracht de investeringen in ziekenhuizen terug te dringen. Door nu de normen laag te houden ontstaat een tweeledig effekt: per ziekenhuis is de investering lager en met een (steeds la­ ger) vastgesteld bouwplafond zijn zoveel mogelijk ziekenhuizen "geholpen". Het gevolg is dat gebruikers en ontwerpers trachten met een zo'n gering mogelijk aantal m2's ten behoeve van ver­ keer, installaties, kolommen, wanddikten etc. zoveel mogelijk m2's ten behoeve van ruimten te kreeëren. Dat houdt in dat de afmetingen van vertrekken als een zo nauw mogelijk passend keurslijf worden bepaald opdat het aantal vertrekken zo hoog mogelijk kan zijn. Pleidooien van ontwerpers om ruimten dubbelfunkties te geven worden door gebruikers veelal verworpen om uiteenlopende redenen: - argumenten vanwege onverwacht, niet te plannen onderzoek, ingrepen etc. waardoor direkte beschikbaarheid een eis zou zijn. Uiteraard vaak een korrekt argument, maar kwantificering daarvan ontbreekt veelal. Er is in algemene ziekenhuizen onvoldoende cijfermateriaal be­ schikbaar waaruit blijkt welke akties ongepland, volkomen onverwacht zijn. Bedrijfstechnisch onderzoek in (algemene) ziekenhuizen zal een grotere aandacht moeten krijgen. - kompetentieproblemen: wie bepaalt op welk moment een ruimte (veelal met voorrang) ge­ bruikt kan worden. Om konflikten te voorkomen wordt vaak gekozen voor één ruimte per funktie of handeling. - bruikaarheid: dubbelfunkties kan vaak inhouden dat één of meer gebruikers concessies moe­ ten doen aan het eigen (gemeend) efficiënt werken. - patiënt-onvriendelijk: dubbelfunkties kunnen wachttijden inhouden voor patiënten (en per­ soneel en/of artsen) alsmede extra verplaatsingen die voor bepaalde kategorieën patiënten hinderlijk kunnen zijn. Veel van deze argumenten kunnen terecht zijn maar daartegenover kan worden gesteld dat de fei­ telijke onderbouwing (hoe vaak is die direkte beschikbaarheid echt noodzakelijk?), veelal ont209

breekt evenals het feit dat goed organiseren veel onnodige kompetentie-problemen en wachttij­ den kan beperken. Multifunktionaliteit verder verhogen betekent dat ook een goed inzicht dient te bestaan in het ge­ bruik van ziekenhuiskompleksen, vooral in de frek wentie en intensiteit van het gebruik van ruim­ ten. Hierna volgen enkele voorbeelden om aan te tonen dat daarin grote verschillen zijn te konstateren. Spoedopnamen Spoedopnamen maken landelijk gezien bijna 40% van alle opnamen uit. Dit is een hoog percen­ tage, waarvan vooral de variaties van belang zijn. Er wordt vanuit gegaan dat bijna alle opnamen buiten de werkuren (8 uur 's ochtends - 5 uur 's middags) van de 5 werkdagen spoedopnamen zijn. Er zijn natuurlijk ook spoedopnamen overdag. Uit landelijke gegevens (70) kan worden af­ geleid dat gedurende een week elke nacht + 1% van de opnamen plaats vindt, overdag + 3% en 's avonds + 2%. Per werkdag vindt + 12% van de totale weekopname plaats waarvan niet gep­ land. Anders gezegd 1 op 5 opnamen kan tijdens de normale bedrijfsuren verstorend werken. Neurofysiologie In bijna 130 algemene ziekenhuizen (ruim 80%) werden in 1984 in totaal ± 175.000 EEG/ENG registraties (82) vericht of anders gezegd 25 gemiddeld/per ziekenhuis/per week; gezien de duur van het onderzoek bepaald geen hoge gebruiksintensiteit van een ruimte waarin alleen deze ap­ paratuur staat opgesteld. Hetzelfde beeld wordt aangetroffen bij de EMG's. In 166 algemene zie­ kenhuizen (74%) is dat mogelijk: totaal aantal ± 70.000. In elk van de 116 ziekenhuizen dus ge­ middeld 12 per week. Haemotachografie In ruim 90 algemene ziekenhuizen vonden ± 40.000 bepalingen plaats, d.w.z. 10 per week. Wor­ den jaarverslagen van ziekenhuizen hierop nageslagen dan blijkt regelmatig dat de hierboven ge­ noemde aantallen 50-80% te kunnen afwijken. De laatste voorbeelden zijn voor diverse andere funktieonder- zoeken uit te breiden en geven over het algemeen eenzelfde patroon. De konklusies uit dit cijfermateriaal zijn dat ondanks grote afwijkingen in aantallen verrichtin­ gen per ziekenhuis voor veel funktiebepalingen sprake is van een lage gebruiksintensiteit van spe­ cifiek ingerichte ruimten. Er is dus een verborgen reserve aanwezig. Uit oogpunt van flexibiliteit dienen tijdsstudies te worden verricht om hierover meer inzicht te verwerven. Ook moet worden opgemerkt dat hier m2's bedrijfsvloeroppervlak worden aange­ wend waarbij nauwelijks een relatie is te leggen met het beddenaantal. Een algemeen ziekenhuis beschikt over een funktie en of er 2 of 52 of 102 verrichtingen plaats vinden is afhankelijk van het aantal opnamen en polikliniekbezoeken. Er is in een dergelijke situatie geen relatie met het bed­ denaantal, nog steeds de parameter waaraan het bedrijfsvloeroppervlak van een algemeen zie­ kenhuis wordt ontleend. De hier gesignaleerde lage gebruiksfrekewenties van diverse ruimten dient verder vooral per afde­ ling te worden geanalyseerd om daar tot meer gestandaardiseerde ruimten te komen, waardoor ook wijzigingen in gebruiksintensiteit door de grotere multifunktionaliteit van ruimten kan wor­ den opgevangen zonder direkt tot bedrij fsstoringen (en daarmee de eerste aanzet tot gewenste wijzigingen) te leiden. Multifunktionaliteit dient gedoseerd naar een funktie en/of afdeling te worden opgevoerd om zo bij te dragen aan het minder snel wijzigen. De ekstra m2's bedrijfsvloeroppervlak die daarvoor noodzakelijk zijn dienen, na aantoonbaar in ontwerpen te zijn opgenomen, boven de normen te worden gehonoreerd. Geschat wordt dat dit per ziekenhuis ekstra 2 - 4% netto- oppervlak in­ houdt. Dat dient netto te zijn om in een ontwerp duidelijk zichtbaar de plaatsen aan te geven waar met een grotere multifunktionaliteit wordt gewerkt. C4.2. Variabiliteit

De samenvatting aan het begin van dit hoofstuk illustreert het grote belang van variabiliteit in 210

een ziekenhuis. Het vermogen om te kunnen veranderen en wijzigen is een voorwaarde voor een ziekenhuis. Multifunktionaliteit is vooral de flexibiliteit van de ruimten terwijl variabiliteit veel meer de flexi­ biliteit van de gebouwde struktuur is. Variabiliteit is maximaal als de struktuur zo neutraal mogelijk is. Zo dienen kolomafstanden zo groot te zijn dat de posities van de kolommen geen wezenlijke invloed kunnen uitoefenen op de lay-out; uitoefenen in de zin van konsessies doen aan een ideale rangschikking van ruimten. Ook latere wijzigingen en nieuwe funkties inpassen moeten mogelijk zijn zonder "invloed" van kolommen. Hetzelfde geldt voor de verdiepingshoogten. Boven de noodzakelijke c.q. gewenste vrije hoogten van ruimten dienen nog aanzienlijke konsentraties aan installaties mogelijk te zijn. De stijgpunten voor het verkeer en installaties zoals liften, hoofdtrappen en grote leidingschach­ ten moeten zoveel mogelijk buiten de gebouwde struktuur worden geplaaatst. In de praktijk blijkt dat door de te krappe normering van het totaal bedrijfsvloeroppervlak ge­ tracht wordt om het vloeroppervlak ten behoeve van het hoofdverkeer te minimaliseren. Daar­ door worden stijgpunten soms midden in een afdeling geprojekteerd uit oogpunt van het gebruik aan verkeersoppervlak en korte verbindingen. Dat is mogelijk aanvaardbaar maar in latere sta­ dia van wijzigen vaak lay-out verstorend. Naast kolommen en stijgpunten voor verkeer en installaties kunnen stabiliteitskonstrukties, in­ dien zij niet gekombineerd zijn met stijgpunten belemmerend werken. De stabiliteit van een skelet dient in principe te worden ontleend aan de kolominklemmingen in de vloeren en niet te worden vertaald in ekstra stabiliteitswanden. Sinds enkele jaren wordt om kostentechnische redenen en om verkorting van de bouwtijd geko­ zen voor prefab binnenspouwbladen met een dragend karakter. De gevelkolommen vervallen in dergelijke uitvoeringskeuzes. Uit oogpunt van externe flexibiliteit en eventuele wijzigingen in de buitenwanden is dit in principe niet juist. Algemene ziekenhuizen kennen bijna geen ruimten groter dan 50m2, waardoor een keuze voor een kolomraster van minimaal 7.200 mm. in beide richtingen een aanvaardbare keuze is met het oog op variabiliteit. Uiteraard is een grotere afstand beter, maar de maat 7.200 x 7.200 mm. is ook een redelijk ekonomische dimensionering. De ruimten die de 50 m2 te boven gaan zoals oa. een centrale hal, magazijnen, verkoeverruimten en hoofdkeuken verdragen vrij eenvoudig één of meer kolommen in de lay-out. De verdiepingshoogte is in veel situaties slechts op enkele punten kritiek door intensieve installa­ tieknooppunten en -kruisingen. Die knooppunten beslaan veelal slechts enkele procenten van de oppervlakte van een verdieping maar zijn daardoor wel bepalend voor de totale inhoud van een dergelijke verdieping. (Nivo verschillen in een ziekenhuis zijn immers onaanvaardbaar). Een minder sterke konsentratie in enkele vertikale hoofdleidingschachten door een groter aantal kleinere schachten zal het aantal installatieknopen kunnen verminderen. De gewijzigde opvat­ tingen over het percentage glasoppervlak in gevels ten gevolge van het gebruik en de kosten van energie laten visies toe waarbij leidingschachten zich aan de buitenwanden van een skelet kunnen bevinden. Dit soort strukturen in installaties leidt vrijwel zeker tot hogere investeringen maar daar staat tegenover een lagere verdiepingshoogte waardoor lagere bouwkosten en eenvoudiger vervangen van de installatiestruktuur. Dat laatste aspekt wordt veelal niet in dit soort beschou­ wingen betrokken maar is beslist wezenlijk omdat de gebruiksduur van een gebouwde struktuur 50 -100 jaar bedraagt tegenover een leeftijd van een installatiestruktuur van 20 hooguit 25 jaar. De installatiestruktuur wordt over het algemeen teveel "aangepast" aan de gebouwde struk­ tuur. Dat ontstaat oa. door het verschil in dimensionering tussen een skelet en leiding- en kanalenstelsel, door het verschil in universeel zijn van een skelet en de wisselende installatiedichtheid en door de aanpasbaarheid van veel installaties. De hoofdstruktuur in de installaties zou een meer universeel karakter moeten hebben in een hoogwaardiger uitvoering. De levensduur van veel installaties is ten opzichte van die van het skelet te kort. Variabiliteit wordt vooral versterkt indien de struktuur van een ziekenhuis een regelmatige di­ mensionering van het skelet kombineert met een helder konsept in stijgpunten voor verkeer c.q. installaties en installatiestruktuur. Een dergelijke opzet zal ekstra m2's bedrijfsvloeroppervlak vragen alsmede een hogere investering. Een schatting daarvoor blijft nog achterwege totdat de derde vorm van flexibiliteit: uitbreiding aan de orde is geweest. 211

C4.3. Uitbreiding Multifunktionaliteit is zoals al eerder beschreven de flexibiliteit van de ruimten en variabiliteit die van de gebouwde struktuur. Uitbreiding is bij uitstek de flexibiliteit van de gebouwde struktuur en die van de buitenruimte. De titel van dit hoofdstuk C.4. is "flexibiliteit en struktuur" omdat in dit deel flexibiliteit meer het karakter krijgt van struktureel denken over ziekenhuisbouw. Ziekenhuiskompleksen met een maximale externe flexibiliteit zullen voor alle funkties/afdelingen over open-eind-strukturen moeten beschikken. Hoofdstrukturen gebaseerd op dat uit­ gangspunt zullen schematisch oa. de volgende vormen kunen hebben.

O lineaire struktuur

-UI

<^

ïïï^S

■9-1—

=»

O - * O O carree struktuur

*EFf

I I

^>

4> O

kruisstruktuur

O
*

11

a£D=!>

CD L I

Uit schematisch oogpunt zijn alle afdelingen met een gelijke breedtemaat aangegeven en de aansluitpunten op de hoofd verkeersstruktuur als kruispunten. Tegelijkertijd zijn door separaties tussen de afdelingen licht, lucht, uitzicht en vluchtwegen mogelijk. In de praktijk zal door de grote diversiteit in de rangschikking van ruimten de breedtemaat van afdelingen belangrijk kunnen variëren. Daarbij speelt ook de mogelijke inpandigheid van een aantal vertrekken een rol. In een röntgenafdeling is het oppervlak van de ruimten waarvoor een inpandige situering mogelijk is procen­ tueel aanzienlijk hoger dan bijvoorbeeld in een verpleegafdeling. Daardoor is er per afdeling (en/of funktie) een maximum in de breedtemaat. Ook de ruimte langs de struktuur van het hoofdverkeer zal worden benut. Achtereenvolgens worden de 3 voorgestelde strukturen besproken. 212

C4.3.1. Lineaire struktuur. In de praktijk zal een lineair model in de hierbij weergegeven vorm kunnen voorkomen. praktijk lineaire struktuur

A^O

O O

Dit lineaire model laat daarbij zien dat alle afdelingen in principe een open eind opzet kennen, maar dat als gefingeerd voorbeeld op 2 plaatsen (A en B: gestippelde expansie pijl) de praktische uitvoering twijfelachtig kan zijn. De expansie kan oa. leiden tot het ontnemen van daglicht bij naast gelegen afdelingen. Men poogt dat vaak op te lossen door in de positie A en B funkties te leggen waarvan wordt aangenomen dat de expansie behoefte laag is.. In wezen een denkfout als men wil uitgaan van maximale flexibiliteit. Bij het nu weergegeven schema is expansie mogelijk op afdelingsniveau, maar niet in de struk­ tuur van het hoofdverkeer.

o

O

<Mi

n *

.m

schema lineaire struktuur met expansie in het hoofverkeer

D O _ O ^ Q — °

O

o o

O

o

Dit lineaire model zal er in de praktijk dan als volgt kunnen uitzien. Ook daar zijn weer konssesies te zien aan de maximale externe flexibiliteit (A en B).

O ^ £ * óagj

^

.^ A- O

O

mii

--o

praktijk voorbeeld lineaire struktuur met expansie in het hoofdverkeer

o o

De neiging bestaat om die extra m2's van de hoofdstruktuur maar vooralsnog bij de naastgelegen afdeling te betrekken onder het argument dat die m2's/ doorgang later wel weer zijn vrij te ma­ ken. Dat is principeel onjuist want dat betekent dat later afbreuk wordt gedaan aan de lay-out van die betrokken afdeling en de behoefte ontstaat omdat partieel weer te kompenseren c.q. bij te bouwen. Wel kan men overwegen hier een kleine "zachte" funktie te plaatsen die dus eenvoudig in zijn geheel verplaatsbaar is. 213

C4.3.2. Carree struktuur schema carre struktuur

Evenals bij het lineaire model zijn de aansluitpunten aan de struktuur van het hoofdverkeer in kruispunten geschematiseerd en de afdelingen met gelijke breedte maat en verschillende lengte­ maten weergegeven. Praktisch gezien zal een carree struktuur zich als onderstaand kunnen laten uitwerken. Onge­ twijfeld zullen er funkties in de binnenzijde van de carree worden geplaatst met opsluiten als gevolg. praktijk voorbeeld carree struktuur

Een carree in deze vorm laat geen uitbreiding toe aan de hoofdstruktuur. Daartoe zal één van de kruispunten minimaal aan één zijde moeten worden vrijgehouden. Het carreemodel gaat bij het uitbreiden van de hoofdstruktuur over in een lineaire struktuur.

214

C4.3.3. Kruisstruktuur ^

schema kruisstruktuur

ff

<=l

Lnr

ti

o

Wordt dit model vertaald naar een meer praktische oplossing dan blijkt dat naar mate een funk­ tie (A) dichter bij de hoofdkruising van het hoofdverkeer is gesitueerd de flexibiliteit minder een­ voudig is. praktijk model kruisstruktuur

Ook bij het kruismodel dient een van de armen te worden vrijgemaakt als men ook flexibiliteit van het hoofdverkeer wil kunnen honoreren. Een zelfde tendens naar een lineaire oplossing te­ kent zich dan af. Nu een aantal mogelijke strukturen met open-eind-afdelingen in het kort zijn besproken wordt nagegaan of deze strukturen ook praktische waarde kunnen hebben. Alvorens daartoe te kunnen overgaan dienen het aantal, de omvang en de onderlinge relaties van deze funkties te worden vastgesteld. Ze waren tot nu toe willekeurig in aantal en in afmetingen. Ook het al of niet in meerdere bouwla­ gen rangschikken is nog niet besproken. C4.3.4. Het aantal funkties. Al eerder werd opgemerkt dat het begrip funktie niet overeen behoeft te komen met afdeling. Er zijn funkties die men niet met het woord afdeling kan omschrijven o.a. een centrale hal met kiosk en terras. Een afdeling kan vele funkties omvatten zoals (algemeen orgaan) funktieonderzoek. Daarnaast zijn ook afdelingen die exact één funktie omvatten en minimaal 1000 m2 bedrij fsvloeroppervlak kennen o.a. een klinisch operatiekomplex in een middelgroot ziekenhuis. Het begrip funktie en/of afdeling kan ook wisselen al naar gelang het standpunt van waaruit men dat beziet, medisch, organisatorisch verantwoordelijk of hiërarchisch. Het aantal afdelingen en/of funkties is per ziekenhuis sterk afhankelijk van het aantal aanwezige specialismen, omvang en organisatievorm. Daarom worden een aantal "afdelingen" uit de op­ pervlakte analyses (tabel A.7.7.) genomen, die men in elk algemeen ziekenhuis kan aantreffen. Om praktische redenen worden alleen die afdelingen genomen die, op een enkele uitzondering na funktioneren binnen de 3 primaire doelstellingen van een ziekenhuis.

215

1.

Patiëntenhuisvesting 1.2. algemene verpleegafdelingen 1.3. special care 1.4. kinderafdeling 1.5. kraamafdeling (1.1. opname werd achterwege gelaten wegens het geringe oppervlak dat deze funktie in­ neemt. 1.6. psychiatrische afdeling: deze funktie is niet in elk algemeen ziekenhuis aanwezig. 1.7. en 1.8.: onder deze rubrieken worden vele funkties samengebracht, die uiteraard van be­ lang zijn in een algemeen ziekenhuis, maar geen beslissende rol vervullen binnen de 3 primai­ re doelstellingen.) 2. Onderzoek 2.1. spreekuurafdeling (polikliniek) 2.2. algemeen orgaan funktieonderzoek 2.3. röntgendiagnostiek. (2.4. radio- isotopenlaboratorium: deze funktie is niet in elk algemeen ziekenhuis aanwezig. 2.5. stafakkommodatie. De ligging van deze funktie heeft geen hoge prioriteit.) 3. Behandeling 3.2. traumatologie 3.3. poliklinische operatieafdeling 3.4. klinische operatieafdeling 3.5. verlosafdeling 3.7. fysiotherapie (de funkties 3.1. radiotherapie, 3.6. nierdialyse en 3.8. psychiatrische dagbehandeling komen niet in elk algemeen ziekenhuis voor.) 4. Paramedische zorg 4.1. centrale sterilisatie 4.2. apotheek 4.3. klin.chemisch/hematologisch laboratorium (De overige laboratoria 4.4., 4.5. en 4.7. zijn niet altijd in een algemeen ziekenhuis aanwezig. Daarnaast nemen sektie afdeling 4.5. en 4.6. mortuarium ondergeschikt oppervlakten in beslag. Reden waarom ook deze funkties werden uitgesloten.) De overige hoofdgroepen 5. Beheer en opleiding, 6. civiele en technische diensten en 7. perso­ neelsvoorzieningen blijven buiten beschouwing om al eerder genoemde redenen. De geselekteerde funkties kunnen bij een middelgroot ziekenhuis van ± 500 bedden worden in­ geschat voor de volgende bruto oppervlakten: bruto m2's afgerond 1.2. 1.3. 1.4. 1.5.

algemene verpleegafdelingen special care kinderafdeling) kraamafdeling)

10.200 700 1.200 400

12.500 2.1. 2.2.

2.a

spreekuurafdeling algemeen orgaanfunktieond. röntgendiagnostiek

5000 1.200 1.500 7.700

3.2. 3.3. 3.4. 3.5. 3.7.

traumatologie poliklinische operatieafdeling klinische operatieafdeling verlosafdelingen fysiotherapie

500 400 1.900 400 700

3.900 216

4.1. 4.2. 4.3.

300 1.000 1.200

centrale sterilisatie apotheek klinisch/hematologisch laboratorium

2.500 26.600

Totaal 15 afdelingen

(Het totale oppervlak zal ± 500 x 76 m2/bed zijn d.w.z. ± 38.000 m2.) Deze bruto oppervlakten zijn in bouwblokken geschematiseerd. Daarbij zijn afhankelijk van een veronderstelde lay-out keuzes gemaakt in (afgeronde) breedtematen: 20, 25 en 30 m. Gezien het totaaloppervlak aan algemene verpleegafdelingen is uitgegaan van een aanname in 6 bouwlagen.

Spreekuurafdeling

Alg. verpleegafdeling verlosatd. 400

6x700 kraam afd. 400

kinderafd.

alg.org. funktie

spec. care

klin. op. afd.

röntgen diag.

1200

polikl.ok 400

traumatologie 500

apotheek

fysioth.

klin. chem. lab.

1000

cent. st. 300

1500

patiëntenhuisvesting

^> 4

behandeling

onderzoek

->

paramedische zorg

"» «


fysiotherapie röntgendiagn. verpleegafd.

special care

[ED

O

i—i—i

N

sterilisatie

thee k

KI. ch. lab

M

nierd.

verlosafdeling

0 0 0 0Q pa. lab

klinische operatieafd. H

polikl. fraumatologie operatieafd.

kinderafdeling

217

C4.3.5. De relaties tussen funkties. Relaties tussen funkties worden in programma's van eisen veelal in een relatiediagram aangege­ ven. Daarbij wordt vaak een zeer grove indeling gebruikt in omschrijvingen als: urgent, nabij ge­ legen, geen relatie etc. Zelden is duidelijk waarop dit relatiepatroon is gebaseerd. Geeft men hier­ mee de kortste looplijnen voor specialisten aan of is het relatiepatroon gebaseerd op veron­ derstelde kalamiteiten? Denkbaar is dat een relatiepatroon opgebouwd uit een zo patiënt­ vriendelijk mogelijke visie strijdig is met een relatiepatroon dat ontleend wordt aan een efficiën­ te dienstverlening. Het vastleggen van relaties tussen funkties zal gebaseerd moeten zijn op een visie over het funktioneren van het ziekenhuis. Regelmatig heeft men modellen of basis-filosofiën ontwikkeld voor ziekenhuizen (113)(114). De visies die daarbij werden gehanteerd hebben aanwijsbare sporen na­ gelaten in de ziekenhuizen zoals een toenemende aandacht voor de patiënt als kliënt, het schep­ pen van akkommodaties tussen het ziekenhuis en het maatschappelijk leven in (zie inleiding hoofdstuk B) het ontstaan van patiëntenverenigingen etc. Het algemene beeld van die ontwikke­ lingen heeft echtereen sfeer van ad-hoc kwesties. Mogelijk dat de kompleksiteit in het funktioneren van een ziekenhuis na die visies werd onderschat. Het uitdrukken van een relatie zal meer ver­ fijnd moeten kunnen. De al eerder vermelde indeling is te grof. Een cij fermatige indeling van bij­ voorbeeld 1 tot 10 is noodzakelijk om vooral het verschil in waarden tussen de relaties onderling helder te maken. Bij het opstellen van de relatiewaarden zal ook de tijd een rol spelen. Relaties tussen funkties in ziekenhuizen kunnen in tijd zowel als intensiteit als in frekwentie verschillen. De relatierichting kan eveneens een rol spelen omdat een relatie van A naar B urgent kan zijn maar omgekeerd behoeft dat niet. Het is mogelijk om mèt behulp van een bepaald komputerprogramma op basis van met cijfers gewaardeerde realtiediagrammen een optimale rangschikking van funkties te bepalen. Dit programma laat toe dat vanaf 0 tot 12, waarden in de relaties worden aangegeven. In het gepresenteerde model is rechts te zien dat de relaties onder activity interactions zijn inge­ vuld met een 5-tal willekeurig gekozen waarden (0, 3, 4, 7 en 10).

218

IHIERACT10HS IO=K0R!S!E ÏERBINOKC 7=K0RTE ÏERBINOIC <=VERB1H0I»C PIUS J'VERBINOIIIC 0=CEEN REIANE

BLOCK INPUÏ MATRIX

A'lIUMT! I! I t R A C I

ONS

VERDIEPING PROJECT N O ^ U N D F F t K F n * CASE HAHE=C»SE06 PROJECT NAIIE=FPI A-WIECCI IKCK-03 20NE 'R 'ASS GNN HIS

_

Is 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20

10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10

a : <->

90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90

80 80 80 80 80 80 80 80 80 80 80 80 80 80

t

s a t 1 5

s

iH

Z E

D E S I M PARAMETERS

II « 1 1 I c

»

1)

9

s

I

8

s

! S 8

s P=PR A SIC 1 0 Ok SI LAU LE IE ST IC1 :D PR OH BIT ED

t

|

t.} . 1 I ft tUMBER

8

1 Oil IN 0 Al 10 1 0 Al 10 0 AT 10 i

s

s

"

'10 'Hi '10

ACTIVITIES

i ■

f

DES1EI nODULE SHE '1D0 nODULE SORT SFLI1 PEIIEM '12 CROUP SUE I C I I I I I ! SOU '10 SPEI1

JESCRIPTION 101000000 JO.-» 102000000 SD -B 103000000 JD -C 104000000 3D -D 105000000 30 -E 10/000000 90 -G 108000000 it- -H 109000000 ID -J 110000000 ifi. -K 111000000 i t _d 112000000 is. -It 113000000 iP_ -t IHOOOOOO i t -0 115000000 8 0 . - P

|

AREA

15Ï 3l

1111IIj I1III

11 II

1 i I 4 1 t

y; II

■ II ■

• > 1 ' 11 ' - > 11 ' '» • 1 ' ■' •1 ' ■ 1 X ' ; •- >» • X I - » > J1 y » 1 X t

X

i t

y

•

X

1 1 J 1

X ;><;

JJIALAEEA

»

Het doet daarbij niet terzake of een bepaalde waarde, bijvoorbeeld 8, vaak wordt ingevuld zoalang maar niet "alle" mogelijk posities met een dergelijke waarde worden gehonoreerd. De eer­ der geselekteerde afdelingen werden op beide assen van het diagram vanaf A benoemd. Het ingevulde schema "activity interactions" is in dit geval om praktische redenen voor de helft ingevuld. Denkbaar is dat de andere helft van het relatiediagram op een afwijkende wijze wordt ingevuld omdat zoals al eerder opgemerkt de relatie (belang) tussen A en B niet hoeft in de hou­ den dat de relatie B- A een gelijkwaardige is. Gezien de grote verschillen tussen ziekenhuizen zal duidelijk zijn dat vrijwel elk ziekenhuis tot een andere waardering in relatiewaarden komt. Niet alleen de funktionele verschillen maar ook de interpretaties in visies zullen dat verschijnsel slechts versterken. Na de invoer van een relatiediagram in de diverse waarden tussen funkties wordt het gekozen struktuurmodel ingevoerd. Het gekozen struktuurmodel kan door uiteenlopende faktoren zijn bepaald; bijvoorbeeld door de vorm van het bouwterrein of door het aantal funkties waarover een ziekenhuis beschikt. De komputer bewerkt de ingevoerde relatiewaarden op basis van het ingevoerde struktuurmodel. In deze eerste versie is dat het lineaire model. De komputer geeft het resultaat grafisch weer waarvan hier een voorbeeld voor het lineaire model.

komputer resultaat:

ZONE 14

ZONE I 2

ZONE I 0 iniiiiii

IIIIIIIII

ill

III

III

1211

intuin

MODEL - 0 1 intuin llll

Z0NEO I i ii ii m i

umin»

ZONE 13

ZONE M

Z0NE09

III MIMI

1111 l l l l l

lllllllll

ROTJifSOTS

EMKTOi

imiigii III

iiiiinii til

ZON E0 3 IIIIIIIII

INTERACT1 ON SCORE -- 1 5 6 7 .

ECTItl BTOi

!ML

rans» M Z0NE02 Z0NEO4

ICASE NAME=CASE0l

SPLIT A C T I V I T I E S - 0

CIRCULATION

iiiiiiiii HI

Z0NE05 IIIIIIIII

ntrstZ 0 N iEs0»8

Z0NE06

iiiiiini III

Z0NE0Z

IIIIIIIII

Na omwerking van de kodering (A etc.) uit het relatiediagram ontstaat, nog zeer schematisch, het volgende beeld: spreekuurafdeling

verpleegafdelingen special care

kinderafd.

traumat. fysiotherapie

•□-■ierdialyse CD sterilisatie klinisch-ch lab apotheek klinische operatieafd.

Voor vergelijking wordt verwezen naar het willekeurige model enkele pagina's hiervoor. Duide­ lijk is te zien dat bijvoorbeeld het beddenhuis meer centraal is komen te liggen. De komputer geeft naast de grafische weergave ten aanzien van de optimale rangschikking van de funkties een "interaction" waarde. Daarmee geeft het een vergelijkingswaarde op in de zin van optimalisering. Dat wil zeggen dat indien het relatiediagram met enkele relatiewaarden gewij­ zigd, opnieuw wordt ingevoerd en daaruit volgt dezelfde lay-out dan is aan de interaction-waarde af te lezen of het 2e gepresenteerde model zich vanuit dat gewijzigde relatiediagram hoger scoort. Hieruit kan dus worden opgemaakt in hoeverre een bepaalde relatiewaarde een beslissende faktor is voor een model. Dit systeem is ook andersom te gebruiken. Men kan door de interaction waarde onder invloed van steeds wijzigende relatiewaarden beoordelen of een andere layout door de komputer zal wor­ den gepresenteerd. Daarmee is in de inspraakprocedures binnen de ziekenhuizen uit te werken tot welke interpreta­ ties in de relatiediagrammen geen wezenlijk andere rangschikking in funkties zal ontstaan. Dat houdt ook in dat men bij het achtereenvolgens invoeren van onderling belangrijke verschil­ lende relatiediagrammen kan nagaan welke varianten in de rangschikkingen ontstaan. Een rela­ tiediagram vanuit de visie van een medische staf opgesteld zou wel eens een heel andere rang­ schikking kunnen geven als bijvoorbeeld een poliklinisch patiënten-model. Denkbaar is ook dat een aantal modellen voor een deel hetzelfde resultaat zullen geven. Zeker bij carree- en kruisstrukturen kunnen door spiegelbeeld etc. bepaalde situaties gelijk in waarden zijn. Bij het ontwerpen van de hoofdstruktuur van een ziekenhuis dienen natuurlijk meerdere relatie­ schema's te worden gebruikt en niet één algemeen schema zoals zoveel programma's van eisen aangeven. Het programma staat ook toe dat in verdiepingen wordt gerangschikt.

220

Hieronder volgt een voorbeeld in 2 verdiepingen. komputer resultaat: ZONE I 5 1O10I1SOB

'"'

ZONE 14 1 0 1 1 1 1 ( 0 0

"'

ZONE I 3 10101 ill

Uil

Z0NE08 II1I10IIO

Z0NE 0 8

'"

I02022JOO

"'

ZONEOZ 101014 7 0 0

!

ZON E O /

"

107021200

"'

ZONE 0 6 10I0III0I !

ZON E 0 6

"

""

Z0NE05 IB.-LBU.-l i n i n nmnnnnm nr=*nm irm

102022000 200

V E R D 1 E PO IOIDÏOOSO

Z0NE05 I0I0II3M 200

102022100

ID.-D

V E R D I E P I N G F -rftB.-B

F(JU--JIJD -iLu- -LiID

Z0NE0

Z0NE0 I 102021 100 200

Z0NE02

Z0NEO2 10202

I

W 0 O

0 1 0 1 0 7 0 0

'"

Z O N EO 3 1 0 1 0 1 0 1 0 0

Z.ONE03

7 n M F n'o"

L UN t U3 IO101O1D0

Z0NE04

"'

Z 0 N

E°4

I010I0U0 700

ZONE 1 0 101011000

102021900 200

'"

ZONE I I I 01 01 1 100

[CASE NAHE=CASE03 [PROJECT N0=68XX

[CASE NArJE=üSE04 IPROJECT

1 '"

ZONE 12

'

IIIIIUII !«l

NAME=FPHA-WIEGER]NCK-03

Ie bouwlaag

kinderafd. röntgendiagn.

verpleegafdeling

traumatologie

spreekuurafdeling

221

2e bouwlaag

kl.ch.lab apotheek verpleegafdelingen

sterilis

Dverlosafd.

special care De rangschikking van de funkties zal moeten worden ontleend aan meerdere visies naast elkaar. Die visies kunnen zijn: patiëntgericht specialistgericht kalamiteitengericht dienstengericht etc.

vanuit de kliniek situatie en/of vanuit de polikliniek bijvoorbeeld looplijnen, kommunikatie korste verbindingen efficiency overwegingen

Die visies zullen door waardebepalingen in de eerder gepresenteerde relatiediagrammen gestalte moeten krijgen. Duidelijk is dat die visies individueel per ziekenhuis zullen zijn omdat het geba­ seerd zal zijn op o.a. de doelstellingen, het beleid, het krachtenspel bij de inspraakprocedures, de specialismen en specialisten. Het is daarom niet zinvol om één van de voorbeelden nauwkeurig te analyseren naar een algemeen aanvaardbare optimale lay-out. Daarvoor zijn de verschillen tus­ sen algemene ziekenhuizen te groot. Het gestandaardiseerde ziekenhuis zal door deze komputërtoepassingen niet ontstaan omdat de interpretaties per ziekenhuis in een groot aantal aspekten verschillen. Ongetwijfeld worden op basis van een gekozen hoofdstruktuur meerdere onderling verschillen­ de modellen gepresenteerd. Uiteindelijk zal een ziekenhuis op basis van de overeenkomsten tus­ sen de vervaardigde komputermodellen tot een keuze moeten komen. Het programma is niet alleen geschikt om bouwdelen in de meest optimale rangschikking te plaatsen maar uiteraard is het ook in staat binnen een afdeling of bouwdeel de ruimten op basis van relaties optimaal te rangschikken. Het blijft namelijk een relatie-opgave. Daarbij kunnen al­ lerlei randvoorwaarden als gebouwbreedte, daglicht, breedte - lengteverhoudingen van te voren worden ingevoerd. De machine verwerkt deze randvoorwaarden in de resultaten. Uit het oogpunt van maximale uitbreiding is het zinvol om rekening te houden met één of meer geheel nieuwe funkties. In het gehanteerde komputermodel is dat eveneens mogelijk door in de relatieschema's een ima­ ginaire positie met een aantal ingeschatte relatiewaarden in te voeren. Uiteraard zijn deze laatste ingeschatte waarden spekulatief. 222

Als voorbeeld van het komputerwerk wordt afgesloten met een carree-model in 2 bouwlagen. komputer resultaat in verdiepingen bij een Carreestruktuur.

Ie bouwlaag

Z0NE27 102012700 200

ID.-FBD^Ti

Z0NE28 - o r. , r- „

„

.

•

Z0NE25 102012500 200

U20I2000 o

:R0 I E P 0 I » • 010000

Z0NE26 I02012 «00 200

Z0NE21 102012100 200

*

i

Z0NE24

o ID.-UBD.-C

Z0NE22 102012200 200

102012400 200

Z0NE23 102012300 200

Ie en 2e bouwlaag

Z0NEI4

ZONEI 3

I0I0H400 200

10101110 0 200

Z0NE07 1 010I0 f 0 0

Z101011500 O N E 15 1 0 1 0 0 00 90

101010600

200

"'

200

rt Ro Dn Ii Er Pp Ii Nu Gr

Z0NE06

UU.-OHD.-HI

nn

Z0NE08 IOIOIOIOO

200

Z101010 0 N E5000 5 200

ZONEO

Z0NE04

101010100 200

I0.-DBD.-C

101010 4 0 0 200

ZONEI 2 101011240 200

ZONE I I

10101I100 200

nniin Z101010200 0NE02 Z0NE03 101010300 200

200

Z101010900 0NE09 200

CASE NAME=CASE06 PROJECT N0--«UNDEF1NED»

ZONE 1 0 1010110 0 0 200

PROJECT NAME=FPMA-W1 EGERINCK-Q3 223

uit computermodel omgezet in schema

Ie bouwlaag

kinderafd. nierdial.

n

röntgendiagn.

• i

-

i t

O M M O -

| -

|

a

polikl. operatieafd.

OMMMO!

traumatologie

i

verpleegafdelingen

fysiother.

2e bouwlaag apotheek

o-

special c

verpleegafd.

sterilisatie I

6 --- -

LI Ff

224

klin. operatieafd. pa lab

kl ch lab

verlosafd.

De hier gehanteerde geautomatiseerde bewerking is eveneens toepasbaar voor het onderling ver­ gelijken van bestaande ziekenhuizen omdat het programma op basis van een geschematiseerd struktuurschema met oppervlaktebegrenzing waardebepalingen (interactions) kan aangeven. Door nu de relatiewaarden te beïnvloeden kan worden nagegaan of de waardebepaling toe of af­ neemt. Omgekeerd kan op het ingevoerde struktuurschema een ideaal relatiediagram worden toegepast. De afwijking in het doorgerekende komputermodel tov. de werkelijkheid kan een eerste indikatie zijn. Het uitwerken van een grote mate van flexibiliteit in zowel multifunktionaliteit, als variabiliteit en als in uitbreiding zal per definitie een spanningsveld oproepen met de normen voor het be­ drijfsvloeroppervlak, omdat door te lage normen onvoldoende m2's bedrijfsvloeroppervlak be­ schikbaar komen voor hoofdverkeer, konstruktie en installaties. Ingeschat wordt dat een 5-10% hoger nettto oppervlak hiervoor noodzakelijk is. Dat dient beslist netto zichtbaar te zijn in de plattegronden omdat bij bruto-oppervlak kwantificeren bij voorbaat alle netto-ruimten worden afgetrokken en dus voor bruto een krapte- model resteert. De netto m2's bedrijfsvloeroppervlak in een heldere struktuur ingepast, dienen beoordeeld te worden waarna de daarbij behorende bruto-oppervlakken als afgeleiden worden geaksepteerd. Samenvatting C4. Flexibiliteit is een voorwaarde voor ziekenhuisbouw en zal vooral .door variabiliteit en uitbrei­ ding tot stand moeten kunnen komen. De hoofdstruktuur van een ziekenhuis is beslissend voor de mate van flexibiliteit. Samenvatting hoofdstuk C Flexibiliteit in een ziekenhuis maximaal mogelijk maken houdt in dat vanuit de veronderstelling dat ook flexibiliteit in beddenaantallen noodzakelijk kan zijn, allereerst moet worden gekozen voor het principe van het horizontale ziekenhuis. Vervolgens zal op basis van het aantal funkties van vooral de onderzoek- en behandelafdelingen en gebaseerd op open-eind- strukturen het struktuurmodel en het aantal bouwlagen moeten worden bepaald. Het is daarbij aanbevelenswaardig om minimaal twee posities in de hoofd­ struktuur te reserveren voor nieuwe nog onbekende funkties. De dimensionering zal voor de gehele hoofdstruktuur universeel in alle bouwdelen moeten zijn. Daarbij is een strikte scheiding in hoofdstruktuur, verkeer en installatiestruktuur een voorwaar­ de om zowel variabiliteit als uitbreiding langdurig mogelijk te maken.

225

LITERATUURVERWIJZING (genummerd) 1. Stolwijk W.Q. Bouwjaar algemene ziekenhuizen. Medisch Contact maart 1982. 291-293 2. Basisonderzoek kostenstruktuur Ziekenhuizen. Diverse publikaties. 3. Geneeskundige Hoofdinspektie van de Volksgezondheid. Overzicht van de gegevens van ziekenhuizen in Nederland uitgave 1953 t/m 1978. 4. Nationaal Ziekenhuisinstituut. Instellingen van intramurale gezondheidszorg basisgegevens vanaf 01-01-1978. 5. Können E.E. Beleidsalternatieven bij fusies van Ziekenhuizen. NZI publikatie 78.125. 6. Können E.E. Ziekenhuis; samenwerking, fusie en regionalisatie. 7. Packagedeal. 1982 besluit staatssecretaris. 8. Van Voorst Vader P.J.A., Bonnerjee K.M. Rottier A.B. Overheid KNMG en Matiging Medisch Contact mei 1982. 569-575 9. Russchen M. Adviseur Nederlandse Sanatorium Vereniging. De ontwikkelingen in de Sanatoria 1950-1959. Rapport N.S.V. 10. Querido A. "Godshuizen en Gasthuizen" 1960 11. Murken A.H. Die bauliche Entwicklung des Deutsche Allgemeine Krankenhauses in 19-Jahrhundert. 12. Bouwcentrum. Documentatie bouwwezen. A.5. Ziekenhuizen 13. Nicolaï R. Oppervlakte analyses van algemene Ziekenhuizen. Het Ziekenhuiswezen 1969. 16-37 14. van der Ban, W. Nederlandse Ziekenhuizen krapper bemeten dan elders in Europa. Het Ziekenhuis 16-03-1984. 210-215 15. van Lammeren, G.J. Bouwprijsbeheersing algemene ziekenhuizen. NZI publikatie 77.105 16. Nederlandse Sanatorium Vereniging. Jaarverslagen. 17. Nationaal Ziekenhuisinstituut. Oppervlakten studies van algemene ziekenhuizen. nr. 71.12. 18. Nationaal Ziekenhuisinstituut. Hoog- of laagbouw voor een algemeen ziekenhuis. nr. 73.48. 19. Wheeler E. Todd. Hospital Modernization and expansion. 20. Centraal buro voor de Statistiek. Compendium gezondheidsstatistiek Nederland 1974. 21. Centraal buro voor de Statistiek. Ministerie van Volksgezondheid en Milieuhygiëne. Compendium Gezondheidsstatistiek Nederland 1979. 22. Architektenburo Roelofs, Nijst, Lucas B.V. Amsterdam. Voorheen Eduard Cuypers, Gedenkboek 100-jarig bestaan. 23. Canisius Wilhelmina Ziekenhuis Nijmegen. Archief St. Canisius Ziekenhuis (1926) beschrijving Enneking J., geneesk. dir. 24. Buro Wiegerinck Architekten. Archief Canisius Wilhelmina Ziekenhuis 25. Nordisk Arkitekturutstallning. Stockholm Hospital 1965. 26. Översyn Av Generalplanen. Uppsala Akademiska Sjukhus 27. van Oppen W.K. Richtlijnen voor de opstelling van een analyse van een algemeen zie­ kenhuis. Oktober 1952. 28. Jetter D. (1966) Geschichte des Hospitals. 29. Kuhn O. (1897) Krankenhauser, Handbuch der Architektur. 30. Seidler E. (1966). Geschichte der Pflege des Kranken Menschen 31. Mayer W. (1972). Analyse, Entwicklung und Bewertung von Alternatieven für der Normalpflege bereich des Allgemeinkrankenhauzes. 32. Thompson J.D. and Gordin G. (1975). The hospital: a social and architecture history. 33. Stone P. Hospitals from the Crusades to the Crimea. Samenvatting World Hospitals, nr. 2., 1985. 34. Hassenpflug P.V.G. Handbuch für den neuen Krankenhausbau (1962) 35. Bouwvolume - budgettering algemene ziekenhuizen. H.X.E. Siebesma. NZI publikatie. 36. Mc. Laugm Architektur + Wohnwelt 7/74 Bauformen 226

37. Centraal buro voor de Statistiek. Intramurale gezondheidszorg in Nederland 1975-1979, 1980 en 1982. 38. Ministerie van Volksgezondheid en Sociale Zaken. Overzicht van de ontwikkeling van het ziekenhuiswezen. 1947-1959. 39. Nota 2000. Over de ontwikkeling van gezondheidsbeleid: feiten, beschouwingen en be­ leidsvoornemens. Tweede Kamer der Staten Generaal. Kamerstuk 19.500. 85-86. 40. Stolwijk W.Q. flexibiliteit in beddencapaciteit medisch contact. Nov. '82. 41. Centraal Buro voor de Statistiek. Bevolkingsstatistieken 1953 t/m 1985. 42. Centraal Buro voor de Statistiek. Maandbericht gezondheidszorg. 43. Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der geneeskunst. Erkenning en registratie van medische specialisten uitgave 1981. 13-17. 140-141. 392. 282-292. 44. Mandema E. Nederlandse Internisten Vereniging 1931-1981, 21-54 45. Klinkhamer A.C. Medisch Contact nr. 35. aug. 1984. Radiodiagnost en normpraktijk. 46. Centraal Bureau voor de administratie der specialistenhonorering. Overzichten van specialistische hulp jaren 1977 t/m 1983. 47. van Aert J.H. Ziekenhuiskosten in econometrisch perspektief. 1977. 48. College voor Ziekenhuisvoorzieningen jaarverslag 1985. 121-125. 48. Wittebol P. Medisch Contact nr. 27. Juli 1984. 857-861 "Heelkunde" medische specialismen nader belicht. 49. Vermeulen-Cranch C.B.E. F.F. A.R.C.S. D.M.E. Afscheidscollege 07-10-1983. Emancipatieproces". 50. van Montfoort A.P.W.P. Production functions for general hospitals. 1980. 51. Naaborg R. Beleidsvorming in de gezondheidszorg: zoeklicht op de hartchirurgie 52. Wet ziekenhuisvoorzieningen, bijlagen bewerking door Vleesblok J.R., S.K. Stiphout J.G.A. en Berkemeyer B.L. 271 e.v. 53. Financieel overzicht van de Gezondheidszorg (FOG), nr. 1 t/m 7. (77 t/m 83). Uitgave Ministerie van Welzijn Volksgezondheid en Cultuur stafafdeling Financieel Be­ leid. Onderdeel rijksbegrotingen. 54. Financieel overzicht van de Gezondheidszorg en maatschappelijke dienstverlening 1985 (FOGM). Uitgave Ministerie van Welzijn Volksgezondheid en Cultuur 1984. Onderdeel rijksbegrotingen 84-85. 55. Specialisten Registratie Commissie, (van de Koninklijke Maatschappij tot bevordering van de Geneeskunst. Publikaties jaarlijks in Med. Contact.) 56. Hogewind F.J. De ontwikkeling van het aantal arbeidsplaatsen in de intramurale ge­ zondheidszorg 1970-1990. NZI publikatie 82.304 57. Reorganisatie beschikking Ziekenhuiscommissie. 06-10-1953. 58. Katholieke Vereniging voor het Ziekenhuiswezen. Archiefonderzoek naar korrespondentie over status en werkwijze (KDC Nijmegen). 59. College van Ziekenhuisvoorzieningen/Ziekenhuiscommissie 1972/1973. 60. College van Ziekenhuisvoorzieningen jaarverslag 74. 16-30 61. Struktuurnota Gezondheidszorg. 12-08-1974. 62. Besluit inwerking treden van art. 18 2e t/m 6e lid W.Z.V. 01-04-1976 vastgesteld. 63. College van Ziekenhuisvoorzieningen jaarverslag 78 hoofdstuk planning 75-100 64. Wet Ziekenhuisvoorzieningen per 01-09-1979 gewijzigd van kracht verklaard. Alsmede de handleiding. 65. College van Ziekenhuisvoorzieningen jaarverslag 84. 37-40-46 66. Wet Ziekenhuisvoorzieningen bewerking Vleesblok. J.R. c.s. 272-273 67. Versoberingsbrief juli 1980 van de Staatssecretaris. 68. College voor Ziekenhuisvoorzieningen jaarverslag 1985. 121-125. 69. Wet Ziekenhuisbouw zittingsjaar Tweede Kamer 1967-1968 nr. 9717 (09-09-1968) 70. Stichting Medische Registratie jaarboeken SMASH systeem. 71. Honorering van Specialistische hulp door Ziekenfondsen 72. NZI, Nationaal Ziekenhuis Instituut, financiële statistieken 83.361 (1982) 73. Vereniging Kind en Ziekenhuis, Amsterdam.

227

74. Hoefnagels, K.L.J. Model van een ziekenhuisplanning gericht op volwaardigheid en doelmatigheid. 75. Centraal buro voor de Statistiek. Statistisch Bulletin 20.12.84 prognoses bevolking Nederland. 76. Grünwald, C A . Beheersing van de gezondheidszorg. 1987. 77. College voor Ziekenhuisvoorzieningen. Rapport en advies ziekenhuissituatie het Gooi. 78. College van Ziekenhuisvoorzieningen. Rapport werkgroep Bouwaktiviteiten april 1982. 79. Stolwijk W.Q. NRC 17-12-1983. Het bouwplafond in de gezondheidszorg kan best wat omhoog. 80. Centraal buro voor de Statistiek. Diagnosestatistieken ziekenhuizen. 81. Medische specialisten. NZI. Joris Meegden. 82. Nationale Ziekenhuisinstituut. Produktiestatistieken 1980 t/m 1985. 83. Basisonderzoek kostenstructuur Ziekenhuizen Ziekenhuizen deel 1. 74.50 interimrapport betreffende de gegevensverzameling. 84. Verdoorn J.A. Het gezondheidswezen te Amsterdam in de 19e eeuw. 85. CBS/TNO Raad voor Gezondheidsresearch 1980. "Hart- en vaatziekten" Omvang en maatschappelijke betekenis. 86. Basisonderzoek kostenstruktuur Ziekenhuizen. Trends in de ziekenhuissektor in de pe­ riode 68 t/m 77. 79.181.NZI v. Montfoort APWP Bal J.F. v. Rijnsoever P.W. 87. Wijziging besluit bouwmaatstaven. 29-10-1986. Staatssecretaris Dees. 88. College voor Ziekenhuisvoorzieningen jaarverslagen 1972 t/m 1985. 89. Ruthenbeck, W. Die Forderung nach baulicher Flexibilitat als Folge von Nutzungveranderungen bei Allgemeinen Krankenhauser 1982. 90. Architekten werkgroep academische ziekenhuizen. Eindrapport studie 9. Flexibiliteit. 91. Hirdes, J.J. en Damen P.C. Ziekenhuisbedden 1957-1982. Uitgave AZWZ Breda. 92. College voor Ziekenhuisvoorzieningen. Maatstaven rapport operatiekomplexen. 93. Technische Universiteit Eindhoven en Nationaal Ziekenhuis Instituut. Organisatie van de polikliniek. 94. Cowan Health Services Research 1974. 95. Weeks J. Distribution of Room Size in Hospitals Health Service Research 1976. 227-240 96. Bongers W.J.M. Analyse en organisatie van het planningsgebeuren rond O.K. en verple­ ging. Technische Universiteit Eindhoven Afdeling bedrijfskunde aug. 1983. 97. Planning of Radiological Departments Intern. Symposium 1972 Helsinki Kormano M. and Stieve F.E. 98. Braspenning. Uit verwijzing Blansjaar. 99. Blansjaar J.A. Patient Scheduling in Radiodiagnostics Departments. 100. Lansink-motie. betreffende exploitatie verlagende investeringen/bouwplafond. 101. Medisch Contact. Mededelingen KNMG/LSV enz. 102. Ziekenfondsraad. 103. Ruys J.H.J., radiodiagnostiek M.C. 84 nr. 41. 104. lsprad IV Koivisto 105. Gaterman. Labrijger Grund flachen in Aku + Krankenhausern 1986. 106. Spierdijk J. Ontwikkelingen in de anesthesie M.C. 84 nr. 31. 107. Stoop J.W. Kindergeneeskunde M.C. 84 nr. 35. 108. Medische specialisten 1977-1983 M21 publik 83.367 109. Schrijvers G. Regionalisatie en financiering van de Engelse, Zweedse en Nederlandse gezondheidszorg. 1980. 110. VietschA. 111. Staatsblad juni 72. nr. 309 gewijzigd 21-12-72 nr. 773 112. Nicolaï R. Methode voor kostenbeheersing ziekenhuisbouw 1976. 113. Prijsvraag ziekenhuisbouw 1975. NZI. 114. Ziekenhuis Menselijk en Modern Z.M.M. Thiadeus A.J.M. 1975. 115. J. Bonte maandbericht gezondheidszorg 1985.

228

Summary The dynamics of residential health care causing changes in general hospitals: changes for instan­ ce in diagnostics, treatment, modes of operation, organisation and number of cases undertaken. New hospitals are being built in accordance with the latest ideas on main structures, layouts, technology and utilities. Older hospitals often have to compromise on their main structures because it is not always possi­ ble to create the right functional sites for their extensions. Great differences also exist in the time and level of utilisation of the floor space for the various hospital building complexes. Also some hospitals have a main structure which allows very well for certain type of changes and/or extensions. So hospital building complexes vary in their capacity to adapt to changes and/or extensions and great differences in the functionality of hospitals have therefore come into being. Three preparatory studies have confirmed the existence of the great differences between various building complexes. These differences often depend on time and other circumstances, varying with them in magnitu­ de and intensity. If one has to have the best possible functioning of a general hospital in a com­ plex of buildings, this complex must allow regular adaption. So the flexibility of hospital buil­ dings has to be maximized. Therefore the question is whether indications can be given and/or whether possibilities can be found to increase the flexibility of hospital building complexes. Firstly it has to be established what have been the main developments in the building of hospitals, analyzing thereby which factors were involved. If it appears that these factors are also important for the future, it must then be possible to draw the first conclusions from this analysis. One may assume that more insight can be obtained in the further development of hospital building from this same analysis. In chapter A the architectural developments in hospital building are being described. The decrease in number of general hospitals was coupled to a greater increase in the number of beds. This decrease was due to the closing down of, specifically the smaller, hospitals and to mer­ gers. The latter especially gave rise to substantial new building activity. In addition a detailed investigation of a great number of building plans revealed that changes oc­ cur in all functions of general hospitals. In addition a detailed investigation of a great number of building plans revealed that changes ha­ ve occurred in all functions of general hospitals. The further analysis of the factors involved is given in chapter B. This shows that the size of the population and the demographic changes to be expected are of great importance. Both the sca­ ling up of health care and treatment have an impact on the building of hospitals. This idea is en­ hanced by further analysis of the government policies and the structure within which general hospitals operate. In Chapter C a closer look is taken at the demographic aspects of the future: Calculations show that it is quite conceivable that the current necessary decrease in number of beds will have to be turned into an increase in the foreseeable near future. Also it remains necessary to have a large de­ gree of flexibility in the complex of buildings for diagnostics and treatment. From the point of view of flexibility, it is demonstrated that horizontal hospitals, viz. nursing wards next to the examination and treatment departments, are to be preferred to vertical hospital. With the aid of a computer program it is demonstrated how to develop main structures from ma­ jor variations in relational models. It is also possible to use this to make an objective comparison between hospital building com­ plexes. At the same time it becomes clear that there can be hidden expansion next to and simulta­ neously with the great demand for space. More study is therefore required into the intensity of use hospital building complexes. The dynamic of health care call by definition for a large degree of flexibility in general hospitals. This flexibility can be increased by having open ended structures in predominantly horizontal hospitals. With this there is also a maximum guarantee for extension. 229

CURRICULUM VITAE W.Q. Stolwijk (1940) behaalde in 1970 het doctoraal examen bouwkunde aan de toenmalige T.H. te Delft. Vanaf 1971 is hij verbonden aan Buro Wiegerinck Architekten te Arnhem. In 1977 trad hij toe tot de directie.

230