Basis GGZ / DSM-5
prof. dr. Marc Verbraak, klinisch psycholoog bijzonder hoogleraar Gezondheidszorgpsychologie hoofdopleider GZ-psychologen inhoudelijk directeur HSK Groep
november 2013
Basis GGZ
Financiële achtergronden
Miljoen euro 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000
Bruto BKZ begroot GGZ
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
0
Bruto BKZ gerealiseerd GGZ
Uitgaven aan de GGZ in begroot en gerealiseerd bruto Budgetair Kader Zorg 2000-2010.
Bijenhof, AM, Folkertsma, MA, Kommer, GJ, Slobbe, LCJ, & Polder, JJ (2012). Kostenontwikkeling GGZ. Bilthoven: RIVM
Financiële achtergronden
Percentage 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 -1 -2 20032007
20072010
Totaal
Volumegroei
20032007
20072010
Ziekenhuizen, specialistenpraktijken
20032007
20072010
Verstrekkers geestelijke gezondheidszorg
20032007
20072010
20032007
20072010
Huisartsenpraktijken Overige verstrekkers van gezondheidszorg
Prijsgroei
Zorguitgaven per zorgsector in volumegroei en prijsgroei per jaar voor de periodes 2003-2007 en 2007-2010. Bron: CBS Statline. Bijenhof, AM, Folkertsma, MA, Kommer, GJ, Slobbe, LCJ, & Polder, JJ (2012). Kostenontwikkeling GGZ. Bilthoven: RIVM
Financiële achtergronden
Uitgaven gezondheidszorg, ouderenzorg en gehandicaptenzorg
Totaal in 2000
5.401; 7% 8.088; 11%
39,4 miljard euro
Totaal in 2010* 74,6 miljard euro Ggz 2.572, 7% 3.904, 10%
Ziekenhuizen & specialisten Huisartsen
15.807; 21%
2010*
8.737, 22%
22.690; 30%
11.032, 28%
Tandartsen Paramedische praktijken
2000
Apothekers 1.504, 4% 1.364, 3% 5.408, 14% 915, 2% 4.006, 10%
Overige gezondheidszorg Ouderenzorg Gehandicaptenzorg 2.494; 3%
9.361; 13%
2.638; 4% 6.340; 9%
* voorlopig cijfer
1.807; 2%
totale uitgaven zorg in de periode 2000-2010 in miljoen euro en aandeel per deelsector
bron: cbs statline Zorgrekeningen, 16 mei 2013
Heijnen, H, Beekman, A, Verheul, R, & Decker, J (2013). Kostenstijging GGZ wordt overdreven. Medisch Contact, 40, 2023-2025
Uitgangssituatie
De huidige GGZ
Doelmatig?
Verandering is noodzakelijk
De huidige GGZ moet omgevormd worden om haar toekomstbestendig te houden
Voorbereidingen op GGZ in 2014 • Bestuurlijk akkoord toekomst GGZ 2013-2014 (koepels, beroepsverenigingen, VWS): o.a. – Beperkte groei (2,5%) – Afbouw bedden, meer ambulantisering, meer zelf-hulp – Patiëntstromen herverdelen – Meer transparantie (ROM, benchmarking, richtlijnen)
•
Invoering basis GGZ vanaf 2014 (NZa) – ‘afschaffen’ bestaande 1e en 2e lijn – Minimaal 20% van patiënten uit huidige 2e lijn naar generalistische basis ggz
•
Wat is te verzekeren zorg en wat niet? (CvZ): – Klachten en stoornissen – Somatisch en psychisch
De GGZ in 2014
De ambitie
Voorbereidingen op GGZ in 2014 • Bestuurlijk akkoord toekomst GGZ 2013-2014 (koepels, beroepsverenigingen, VWS): o.a. – Beperkte groei (2,5%) – Afbouw bedden, meer ambulantisering, meer zelf-hulp – Patiëntstromen herverdelen – Meer transparantie (ROM, benchmarking, richtlijnen)
•
Invoering basis GGZ vanaf 2014 (NZa) – ‘afschaffen’ bestaande 1e en 2e lijn – Minimaal 20% van patiënten uit huidige 2e lijn naar generalistische basis ggz
•
Wat is te verzekeren zorg en wat niet? (CvZ): – Klachten en stoornissen – Somatisch en psychisch
De GGZ in 2014 Beoogd resultaat
generalistische basis GGz
Voorbereidingen op GGZ in 2014 • Bestuurlijk akkoord toekomst GGZ 2013-2014 (koepels, beroepsverenigingen, VWS): o.a. – Beperkte groei (2,5%) – Afbouw bedden, meer ambulantisering, meer zelf-hulp – Patiëntstromen herverdelen – Meer transparantie (ROM, benchmarking, richtlijnen)
•
Invoering basis GGZ vanaf 2014 (NZa) – ‘afschaffen’ bestaande 1e en 2e lijn – Minimaal 20% van patiënten uit huidige 2e lijn naar generalistische basis ggz
•
Wat is te verzekeren zorg en wat niet? (CvZ): – Klachten en stoornissen – Somatisch en psychisch
Voorbereidingen: Rapport Advies G-GGZ, deel 2, CVZ juli 2013 •
Begrenzing GGZ • Klachten (Basiszorg) versus stoornissen (GGZ) – Consultatie psycholoog/psychiater in basiszorg (diagnostiek/advies) – POH GGZ (ook door zorgaanbieder; screening/begeleiding) • Wat hoort vanuit GGZ budget gefinancierd en wat vanuit somatische budget • Beoordeling behandelinterventies (wat wordt vergoed en wat niet) • Geïndiceerde preventie blijft binnen basiszorg • Uitsluiten aanpassingsstoornissen vanwege gebrek richtlijnen, indicatie en evidence effectiviteit, m.u.v. crisissituaties en kinderen met AS na huiselijk geweld/misbruik. Heroverweging bij meer evidentie
•
Gepast gebruik zorg • Nieuwe structuren (generalistische basis GGZ en specialistische GGZ). Huisarts verwijst naar SGGZ en niet vanuit GB GGZ • Centrale rol huisarts (doorverwijzing en zelf behandelen) • Kwaliteitsstandaarden (behandelrichtlijnen én meetinstrumenten) • Vastleggen hoofdbehandelaarschap • Sturing door verzekeraars (zij stellen voorwaarden; inzet van zorg, informatie op declaraties)
CVZ-lijst van GGZ-stoornissen en of deze verzekerd zijn en vanuit welk kader
CVZ-lijst van GGZ-interventies die voldoen aan de stand van de wetenschap (positieve lijst) Algemeen (mogelijk bij meer stoornissen): • Cognitieve gedragstherapie (CGT) • Problem solving therapie (PST) • Interpersoonlijke therapie (IPT) • Kortdurende psychodynamische psychotherapie • Motiverende gespreksvoering (MGV) • Cue-exposure behandeling • Gedragstherapeutische relatietherapie • Groepspsychotherapie • Exposure in vivo • Psychologische paniekmanagement • Cognitieve herstructurering • Systeemtherapie Specifiek (bij een bepaalde stoornis) • Community reinforcement approach (CRA): verslaving • Hypnotherapie: conversiestoornis • Dialectische gedragstherapie: borderline persoonlijkheidsstoornis • Systems training for emotionally predictability and problem solving (STEPPS): • persoonlijkheidsstoornissen • Mentalization based therapy (MBT): borderline persoonlijkheidsstoornis • Mindfulness based cognitieve gedragstherapie (MBCT): recidiverende depressie • Relaxatietherapie: gegeneraliseerde angststoornis • Eye movement desensitization and reprocessing (EMDR): post traumatisch stresssyndroom • (PTSS)
CVZ-lijst van GGZ-interventies die niet voldoen aan de stand van de wetenschap (negatieve lijst)
• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
Neurofeedback Psychoanalyse Op inzicht gerichte psychotherapeutische interventies: bij alcoholafhankelijkheid Maudsley methode KIDD workshop Tomatis therapie QEEG geïntegreerde therapie: kwantitative Elektro EncefaloGrafie MET (mentaal-Emotieve Training) Cogmed werkgeheugentraining Gestalttherapie Haptotherapie i-TOF (Ingratieve therapie op formaat) Speyertherapie Mind-tuning Mindfulness Psychosynthese Rebirthing Regressietherapie Wat-Sji-Gong Neuro linguïstisch programmeren (NLP) Psycho-energetische psychotherapie Emotional Freedom Technique Existentiële therapie Klankschaaltherapie Reiki ………
Voorbereidingen: Rapport Advies G-GGZ, deel 2, CVZ juli 2013 •
Begrenzing GGZ • Klachten (Basiszorg) versus stoornissen (GGZ) – Consultatie psycholoog/psychiater in basiszorg (diagnostiek/advies) – POH GGZ (ook door zorgaanbieder; screening/begeleiding) • Wat hoort vanuit GGZ budget gefinancierd en wat vanuit somatische budget • Beoordeling behandelinterventies (wat wordt vergoed en wat niet) • Geïndiceerde preventie blijft binnen basiszorg • Uitsluiten aanpassingsstoornissen vanwege gebrek richtlijnen, indicatie en evidence effectiviteit, m.u.v. crisissituaties en kinderen met AS na huiselijk geweld/misbruik. Heroverweging bij meer evidentie
•
Gepast gebruik zorg • Nieuwe structuren (generalistische basis GGZ en specialistische GGZ). Huisarts verwijst naar SGGZ en niet vanuit GB GGZ • Centrale rol huisarts (doorverwijzing en zelf behandelen) • Kwaliteitsstandaarden (behandelrichtlijnen én meetinstrumenten) • Vastleggen hoofdbehandelaarschap • Sturing door verzekeraars (zij stellen voorwaarden; inzet van zorg, informatie op declaraties)
De GGZ in 2014
De GGZ in 2014 Wijzigingen GGZ • Versterking huisartsenzorg (incl. POH GGz) • Van 2e lijn naar Generalistische Basis GGz (GBGGz) • Verwijsmodel huisarts op basis van 5 objectieve criteria; – – – – –
Vermoeden van een DSM benoemde stoornis Ernst problematiek: impact dagelijks functioneren Complexiteit van de problematiek: comorbiditeit Het risico: verwaarlozing, suïcide, mishandeling Het beloop van de klachten
• Uitkomst bepaalt ofwel GBGGz of SGGz
De GGZ in 2014 Wijzigingen GGZ In grote lijnen: • Verwijzing naar Specialistische GGz bij hoog risico en/of hoge complexiteit • Behandeling huisarts/POH bij: − geen vermoeden stoornis − vermoeden stoornis én ernst licht of subklinisch, risico laag, complexiteit afwezig en de duur beantwoordt (nog) niet aan de criteria − Stabiele chronische problematiek, niet crisisgevoelig en laag risico
• In andere gevallen naar de Generalistische Basis GGz: 4 zorgvraagzwaarteprofielen
De GGZ in 2014
De GGZ in 2014 Indicatie op basis objectieve criteria? • GBGGz Kort (BK); lichte ernst, waarbij sprake is van laag risico, enkelvoudig beeld of lage complexiteit en aanhoudende klachten (300 minuten) • GBGGz Middel (BM); matige ernst, waarbij sprake is van laag/matig risico, enkelvoudig beeld of laag complex en de duur beantwoordt aan de criteria (500 minuten) • GBGGz Intensief (BI);ernstige problematiek, waarbij sprake is van laag/matig risico, enkelvoudig beeld of laag complex en de duur beantwoordt aan de criteria (750 minuten) • GBGGz Chronisch (BC); instabiele of stabiele chronische problematiek, waarbij sprake is van laag/matig risico. (750 minuten)
De GGZ in 2014 Wat er verandert voor zorgaanbieders • 1e en 2e lijn samen en verdeling naar Generalistische Basis GGZ en Specialistische GGZ • Afbouw bedden • Nieuwe labels? (bv. HSK/PiP) • Knip tussen diagnostiek en behandeling • Aanbod van behandeling in de beschikbare tijd • Rol verwijzer belangrijker / verwijsbrief • Invulling hoofdbehandelaarschap GBGGZ en SGGZ • Afschaffing representatiemodel: Inkoop per zorgverzekeraar (verschillende polisvoorwaarden) • Declaratie bevat meer informatie: indicatie, (behandel)tijd, behandelaar, etc.
De GGZ in 2014 Wat er verandert voor verwijzers/cliënten • Rol verwijzer belangrijker − Gericht verwijzen GBGGz of SGGZ − Eigen eerste indicatiestelling belangrijker (POH-GGZ, consult) − Verwijsbrief (schriftelijk, gedateerd) voor eerste gesprek in GGZ aanwezig bij GGZ
• Verzekeraar stelt eisen aan wie verwijst − Mag bedrijfsarts verwijzen?
• Geen eigen bijdrage meer; eigen risico naar €360,• Declaratie bevat meer informatie: indicatie, (behandel)tijd, behandelaar, etc.
HSK in 2014
Inhoudelijke invulling GBGGz-producten • GBGGz Kort (BK); begeleide e-mental health; Psy Health Direct: Beating the blues, Fearfighter (300 minuten) • GBGGz Middel (BM); kortdurende generieke probleemoplossende therapie; KOP-model Paul Rijnders: digitaal protocol CureLink (500 minuten)
• GBGGz Intensief (BI); (ingekorte, digitale) protocollaire behandeling; stoornisspecifieke protocollen; digitaal protocol CureLink (750 minuten) • GBGGz Chronisch (BC); Niet van toepassing voor HSK
HSK in 2014; werkgeversproductenschema
DSM-5
DSM-5
Achtergrond van de DSM • DSM al sinds 60 jaar • De, op dit moment, best beschikbare beschrijving van hoe psychische stoornissen zich presenteren en herkend kunnen worden • Meer en meer gevalideerd aan wetenschappelijk onderzoek • Organiseert diagnostische informatie tot gemeenschappelijke taal • Bedoeld voor clinici, onderzoekers en studenten
DSM-5
• De laatste DSM verscheen in 1994 (tekstrevisie in 2000) Uitgangspunten van DSM-5 (en verder)
• Voortschrijdende inzichten vanuit neurowetenschappen, genetica en epidemiologie • Psychische stoornissen passen lang niet altijd binnen de categorale grenzen van een classificatie (gemeenschappelijke onderliggende kwetsbaarheden, comorbiditeit in klinische praktijk; de NAO’s) • Stoornissen vallen meer samen in een spectrum, constellatie van symptomen • Maar symptomen binnen stoornissen ook te ordenen op een continuum van dimensies in ernst
DSM-5 Ambitie
DSM-5
Evolutie DSM-5 • 1999: evaluatie DSM-IV; APA, WHO en NIMH • 2002: A reseach agenda for DSM-V • 2003-2008: Review van de literatuur in conferenties ter voorbereiding van revisies DSM (DSM-5) en ICD (ICD-11) • 2006: start revisie DSM • 2010: concept 1: 6 weken input: 8000 comments • 2011: concept 2: 2000 comments • Mei 2012: 3e evaluatie, laatste comments • Fieldtrials vanaf 2010 testen van DSM-5 op betrouwbaarheid, validiteit, haalbaarheid en klinische toepasbaarheid. • 3500 patiënten geëvalueerd
DSM-5
DSM-5 Evolutie naar DSM-5 • In opstellen classificaties meer dimensioneel gedacht: – Maar werk in uitvoering; geen te drastische wijzigingen in een keer (voldoende aansluiting bij bestaande praktijk en onderzoek)
• Geen apart hoofdstuk voor stoornissen in de kindertijd: – Wel aandacht voor stoornissen over de levensloop heen; stoornissen die met name op jonge leeftijd voor het eerst gezien worden (Neurodevelopmental disorders) staan vooraan in het boek, de stoornissen van de latere leeftijd achteraan (Neurocognitive disorders)
• Leeftijds-, cultuur en geslachtsgerelateerde kenmerken van de stoornis waar nodig opgenomen in de classificaties • Geen drastische veranderingen persoonlijkheidsstoornissen: – Geen aparte as meer
• In totaliteit niet meer classificaties: – Waar nieuwe verschenen zijn er evenzoveel oude verdwenen, bv.: • •
Nieuw: Hoarding disorder, Disruptive mood dysregulation disorder Verdwenen: Asperger en PDD-NOS, opgegaan in Autismespectrumstoornis
DSM-5
Organisatie DSM-5 • Sectie I – Uitleg over gebruik van classificatie • Sectie II – 20 Categorieën; volgorde: – – – – –
Stoornissen met veelal start op jongere leeftijd (Neurodevelopmental disorders, Schizophrenia spectrum) Internaliserende problematiek (angst, depressie, somatische klachten) Externaliserende problematiek (impulscontrole, gedrags en middelenmisbruik symptomen) Stoornissen op oudere leeftijd (Neurocognitive disorders) Andere stoornissen
• Sectie III – Veranderingen die eerst verder onderzoek vereisen.
DSM-5
DSM-5
Grootste veranderingen in structuur • Verdwijnen van multiaxiaal model: – Oude as I, II en III samengevoegd in een beschrijvende classificatie – As IV meer laten aansluiten bij ICD – As V was met de GAF problematisch; nieuw criterium voor klinische relevantie
• (Nieuwe codes) ICD • Essential specifiers
2 jaar ‘grace’ period voor definitieve versie in 2015
DSM-5
Essential specifiers, bv.: 1. Syntoon vs dystoon – Inzicht specifier: 3 opties (good, ambivalent, no insight met motivationele component) 2. Comorbiditeit en suicidaliteit 3. Invloed van leeftijd, geslacht en cultuur 4. Severity Index of impairment
DSM-5
Albert
DSM-5 Casus Albert • • • •
Albert begon pas op zijn 4e te praten Heeft weinig behoefte aan sociale contacten Albert is hyper intelligent, maar ook dyslectisch Hij heeft moeite om langdurende relaties aan te gaan en inschattingen te maken over emoties van anderen
DSM-5
Diagnose DSM-IV • • • • •
As I As II As III As IV As V
M. Asperger Geen diagnose Geen diagnose Beperkt sociaal steunsysteem Gaf score van 80
DSM-5
DSM-5 Classificatie • Autisme spectrum stoornis – Zonder intellectuele beperkingen – Met beperkingen in taalvaardigheid – Severity Level: 1; Problemen met primaire steungroep, zoekt weinig contact, maar is veel met wetenschap bezig
DSM-5 Enkele opvallende veranderingen in DSM-5 • Een aantal stoornissen hebben een andere naam gekregen (Dysthymie heet nu Persistent depressive disorder; Hypochondrie Illness anxiety disorder) • Autismespectrumstoornis (voorheen autisme, M. Asperger, M. Rett, PDDNOS) • Separatieangststoornis en Selectief mutisme ingedeeld onder rubriek Angststoornissen • Paniekstoornis en Agorafobie twee aparte stoornissen • Obsessieve-compulsieve stoornis in een nieuwe eigen rubriek, samen met Hoarding disorder (nieuw), Excoriation disorder, Trichotillomanie, Body dysmorphic disorder • Trauma- and Stress-Related disorders, een nieuwe rubriek met oude bekenden: PTSS, Acute stressstoornis en Aanpassingsstoornissen
DSM-5 Enkele opvallende veranderingen in DSM-5 • Somatoforme stoornissen zijn Somatic symptom and related disorders gaan heten; Somatic symptom disorder (i.p.v. Somatisatiestoornis en Ongediferentieerde somatoforme stoornis); Functional neurological symptom disorder (i.p.v. Conversie) • Binge-eating disorder is opgenomen • Gambling disorder (Gokverslaving?) is opgenomen • Middelenmisbruik en – afhankelijkheid zijn samengevoegd tot Substance use disorder • Major neurocognitive disorder (NCD) is de nieuwe term voor dementie en amnestische stoornissen • Mild NCD is toegevoegd • De persoonlijkheidsstoornissen zijn gebleven, maar de alternatieve benadering wordt beschreven in Sectie III
DSM-5
DSM-5 En wanneer in Nederland? • Nederlandse vertaling in 2014 (Boom uitgeverij) • CvZ/NZA: In 2014 nog geen DSM-5 ingevoerd • In 2015 einde ‘grace period’ in de VS • In 2015 ICD-11
2016 op z’n vroegst?
