Update nieuwe richtlijnen obstipatie / fecesincontinentie Michael Groeneweg, kinderarts MDL
10-04-2015
Meer consulten voor functionele obstipatie
Tot 5 % van de consulten bij de algemeen kinderarts Tot 25 % van de consulten bij een kinderarts MDL
Pre-school: Schattingen (JGZ): 25 - 37 % van de peuters vooral in leeftijdsgroep tussen de 3-7 jaar
Generation R*: 13 % in 3e levensjaar, 11% in 4e levensjaar Lagere school: Cijfers Nederland: 1:4 kinderen heeft een keer tijdens de lagere schoolcarrière last van moeizame stoelgang Fecesincontinentie: 1 – 4 %**
*Driessen et al JPGN 2013;57: 768–774 ** Van der Wal JPGN 2005;40:345-48
Functionele obstipatie eo fecesincontinentie en symptomen van de (lagere) urinewegen: Twee Handen op Een Buik ? Functionele obstipatie volgens Rome III criteria: 20 - 55 % DV; 30 – 55 % UI/OAB (Burgers et al J Urol 2013; Hyum Kim et al; Chung et al 2012; Luiza Maria 2013)
Laxeren van kinderen met UI/OAB: 50 % toont verbetering van de symptomen van de lagere urinewegen (Bush et al J Ped Urol 2013)
Pagina 3
Pagina 4
Twee Handen op Een Buik ?
Pagina 5
Adaptatie mechanisme bij functionele obstipatie -
Feces retentie:
-distentie van rectum -op aandrangsprikkel geen ontlasting -verdere distentie van rectum -verminderde anale inhibitie (dysfunctie van interne anale sfincter): kans op fecesincontinentie, -aandrangsprikkel neemt niet af, maar onstaat pas weer bij grotere disentie (compliance) van het rectum*
* Voskuijl
en Benninga 2006
De Update Nationaal 2009: CBO richtlijn obstipatie bij kinderen van 0 – 18 jaar (2009)
Internationaal: 2014: NASPGHAN and ESPGHAN Evidence-Based Recommendations on evaluation and treatment of functional constipation in infants and children Tabbers et al JPGN 2014;58:258-74
DEFINITIE VAN EEN RICHTLIJN “Een document met aanbevelingen ter ondersteuning van zorgprofessionals en zorggebruikers, gericht op het verbeteren van de kwaliteit van zorg, berustend op wetenschappelijk onderzoek aangevuld met expertise en ervaringen van zorgprofessionals en zorggebruikers”
Regieraad Kwaliteit van Zorg, 2010
Pagina 8
NASPGHAN and ESPGHAN 2014 guideline ‘…It is intended to serve as a general guideline and should not be considered a substitute for clinical judgment or used as a protocol applicable to all patients’
‘The guideline is also not aimed at the management of patients with underlying medical conditions causing constipation, but rather just for functional constipation.’
Pagina 9
Internationaal: 2014
Uitgangsvragen 1. Wat is de definitie van obstipatie ? 2. Wat zijn alarmsymptomen voor een onderliggend lijden ?
3. Wat is de diagnostische waarde van: - rectaal toucher - buikoverzichtsfoto - colonpassagetijdmeting
- transabdominale rectale echografie
Pagina 10
Uitgangsvragen 4. Welke diagnostische tests moeten worden uitgevoerd om onderliggend lijden vast te stellen ? - lab bepalingen: koemelk, coeliakie, hypothyreoidie, hypercalciemie - anorectale manometrie of rectumzuigbiopt voor diagnose HD - (barium)colon inloop voor diagnose HD 5. Welk aanvullend onderzoek in kinderen met therapie-
resistente obstipatie voor vaststellen van onderliggend lijden ? - colonmanometrie, MRI rug, full-thickness biopt colon, colonscintigrafie Pagina 11
Uitgangsvragen 6. Wat is het additionele effect van de volgende niet-medicamenteuze behandelingen van obstipatie ? - vezels, vocht, lichaamsbeweging, prebiotica, probiotica, - gedragstherapie, biofeedback, multidisciplinaire behandeling, - alternatieve geneeswijze(n)
7. Wat is de meest effectieve en meest veilige medicamenteuze behandeling van obstipatie ? - voor desimpactie - voor onderhoud - hoe lang moet de behandeling duren ?
Pagina 12
Uitgangsvragen 8. Hoe effectief zijn de nieuwe behandelingsmogelijkheden ? - lubiprostone, linacotride en prucalopride - chirurgie (ACE) - transcutane zenuwstimulatie
9. Wat is de prognose van functionele obstipatie en wat zijn prognostische factoren ?
Pagina 13
Pagina 14
Wat is de definitie van obstipatie ? Stap 1 De arts denkt aan obstipatie bij klachten zoals bijvoorbeeld overmatig huilen (zuigeling), niet (kunnen) defeceren, ophoudgedrag en pijn bij de ontlasting, (acute) buikpijn of fecesincontinentie Stap 2 Het kind heeft obstipatie wanneer het voldoet aan 2 of meer van de Volgende criteria (Rome III-criteria): A. Leeftijd 0-4 jaar 1. defecatiefrequentie 2 per week 2. fecesincontinentie ≥ 1 episode per week indien zindelijk 3. ophouden van ontlasting 4. pijnlijke of harde, keutelige ontlasting 5. grote hoeveelheid ontlasting in luier/ toilet 6. grote fecesmassa in abdomen of rectum
Wat is de definitie van obstipatie ? B. Ontwikkelingsleeftijd vanaf 4 jaar* 1. defecatiefrequentie 2 per week 2. fecesincontinentie ≥ 1 episode per week 3. ophouden van ontlasting 4. pijnlijke of harde, keutelige defecatie 5. grote hoeveelheid ontlasting die het toilet verstopt 6. grote fecesmassa palpabel in abdomen of rectum * Mogen niet voldoen aan IBS (Irritable Bowel Syndrome)-criteria: Minimaal 2 maanden klachten van alle volgende symptomen:
1.Abdominale discomfort of pijn samen met ≥ 2 van de volgende symptomen gedurende minimaal 25% van de tijd: a. Symptomen verbeteren na defecatie b. Start symptomen gaat samen met verandering in defecatiefrequentie c. Start symptomen gaat samen met verandering in vorm van de ontlasting 2.Geen aanwijzingen voor inflammatoire, anatomische, metabole, of neoplastische ziekten die de symptomen verklaren.
Wat is de definitie van obstipatie ? Stap 3 • Het kind heeft functionele obstipatie wanneer er geen alarmsymptomen zijn •
De definitie is in overeenstemming met de ROME-III criteria, maar zonder tijdscriterium.
•
Rectaal toucher (RT) heeft aanvullende diagnostische waarde indien aan één van de anamnestische Rome III criteria wordt voldaan
•
Een positieve bevinding bij RT bevestigt de diagnose obstipatie, een lege ampul of normale feces bij RT geeft geen informatie
•
Wanneer het kind aan geen van de Rome III criteria voldoet heeft het RT geen aanvullende waarde → Deze aanbeveling geldt ook voor kinderen met een verstandelijke beperking.
X BOZ Heeft geen plaats in de diagnostiek van functionele obstipatie WAAROM NIET ? -Barr score: sensitiviteit 60% / specificiteit 43 % -Leech score:sensitiviteit 75% / specificiteit 59 % Grote intra- en intra-observer variabiliteit
X BOZ wel toe te passen bij meten van colonpassagetijd
Normale colontransit: non-retentieve fecesincontinentie of anamnese is onbetrouwbaar Benninga, Eur J Ped 1995 De Lorijn, Ped Radiol 2006
Pagina 18
Transabdominale rectale echografie Onvoldoende aanwijzingen dat meting van rectale diameter als enige parameter voorspellend is voor functionele obstipatie eo fecesimpactie DUS: niet routine-matig toepassen in de diagnostiek van obstipatie Joenssons et al: Rectale diameter gemeten tenminste 3 uur na laatste defecatie bij functionele obstipatie en gezonde controles. RD van > 30 mm correleert met bevinding van fecale impactie bij Rectaal Toucher RD meting dus bruikbaar om rectale impactie vast te stellen als 1 van de 6 ROME III criteria. RD dus interpreteren in context van ROME III criteria.
Joensson et al J Urol 2008 Klijn et al J Urol 2004 Berger et al J Ped 2012 Pagina 19
NIET-FARMACOLOGISCHE BEHANDELINGEN
Vocht Vezels Lichaamsbeweging Prebiotica Probiotica onderhoud vocht
extra vezels niet effectief en slechte compliance
nauwelijks onderzocht
onvoldoende bewijs
Pagina 20
geen onderzoek
Vezels Geen bewijs at vezelsupplementen een rol hebben in de behandeling van obstipatie Studies die gedaan zijn niet vergelijkbaar Verschil additional fiber, en aanvullen van vezelarm dieet
Vezels vs placebo (cacao husk, glucomannan): GEEN significant verschil in de ontlastingsfrequentie
Pijpers et al Arch Dis Child 2009 Loening-Baucke et al Pediatrics 2004 Castillejo G Pediatrics 2006 Kokke et al JPGN 2008 Chmielewska et al Clin Nutr 2011 Ustundag et al Turk J Gastro 2010 Pagina 21
Probiotica Lactobacillis Reuteri Bifidobacterium longum
GEEN effect op Functionele Obstipatie Dit in tegenstelling tot VOLWASSENEN
Tabbers et al Acta Paediatr 2014 Pijpers et al Arch Dis Child 2009 Tabbers et al Pediatrics 2011 Chmielewska et al Clin Nutr 2011 Pagina 22
Gedragstherapie …
en Biofeedback
Gedragstherapie en Biofeedback
Evidence ? Gedragstherapie door psycholoog vs. conventionele behandeling (toilettraing + laxantia): geen verschil in succes percentage (51 vs.62 %)*
DUS: geen rol in de behandeling van functionele obstipatie.
Brazelli & Griffiths. Cochrane Database of Syst Rev 2006 Tabbers et al Pediatrics 2011 *van Dijk et al. Pediatrics 2008
Pagina 24
Echter: 30 % van kinderen met functionele obstipatie scoren T score > 63 op de Child Behavioral Checklist (CBCL) bij aanvang van studie; Na 6 maanden is score op CBCL tot 11
% gedaald in groep behandeld
door psycholoog en niet gedaald (29%) in de conventionele groep**
Dus: alle kinderen met functionele obstipatie naar de psycholoog ?
NEE ! Wel die kinderen met een reeds (gediagnosticeerd) gedragsprobleem of stoornis
*Brazelli & Griffiths. Cochrane Database of Syst Rev 2006 ** van Dijk et al. Pediatrics 2008 Pagina 25
BIOFEEDBACK ? Geen plaats in de standaardbehandeling van functionele obstipatie
Brazelli & Griffiths. Cochrane Database of Syst Rev 2006 Tabbers et al Pediatrics 2011 Vd Plas et al Lancet 1993
Multidisciplinaire behandeling oa (kinder)bekken, continence nurse, verpleegkundig specialist, orthopedagoog, psycholoog, gespecialiseerd verpleegkundige, kinderarts, huisarts
Geen onderzoek
Pagina 27
Wat leert ons de Richtlijnen ? Definieer het ontlastingsprobleem Beperk aanvullend onderzoek Kies behandeling met Evidence
Er is nog heeeel veel meer wetenschappelijk onderzoek nodig ! multidisciplinaire behandeling obstipatie
The Future is Bright !
‘Fecotherapie’ Urotherapie
Pagina 29
Essentials van Urotherapie en ‘Fecotherapie’ aanvullend (functie) onderzoek
educatie terugvalpreventie
desimpactie
Pagina 30
gedragstherapeutische interventie
Samenwerking Platform Urotherapie
en Werkgroep Poeppoli’s Nederland
Pagina 31
? vragen Pagina 32
