„failed back surgery syndrome” „post lamectomy syndrome” „post discotomy syndrome”
„gerincműtét utáni krónikus fájdalom szindróma” Összeállította:
Prof.Dr.Komoly Sámuel
Elnevezések:
„failed back surgery syndrome” „post lamectomy syndrome” „post discotomy syndrome”
gerincműtét utáni krónikus fájdalom szindróma • Angliában évente 2000-re becsülik a „failed back surgery syndrome”-k számát (BMJ 2003) • Más statisztika szerint az összes gerincműtét 5-10%-a után alakul ki • Definíció: „azok a betegeket akiknek nem múlik el, vagy visszatér a gerincműtét után a fájdalmuk, és ezt legalább három kontrollvizsgálat során panaszolják”
gerincműtét utáni krónikus fájdalom szindróma jellegzetességei •
A gerincműtét utáni krónikus fájdalom szindrómában szenvedő betegek gyakran (relatíve) fiatalok (40-50 évesek), akik hátralévő életükben (de legalább is hosszú évekig) kezelhetetlen, vagy nehezen kezelhető fájdalomtól fognak szenvedni
•
A sebész („szerencsés esetben”) nem foglakozik velük (az újabb műtétek után a betegek 80% nem javul, vagy kifejezettebbé válnak panaszai)
•
A betegek többsége járja az orvosokat, gyógyfürdőket, természetgyógyászokat és egyéb csodatevőket
•
Minden próbálkozás ellenére csak minden 3. beteg fájdalma csökken esetleg 30%-al (BMJ 2003)…..
gerincműtét utáni krónikus fájdalom szindróma oka pontosan nem ismert • Az esetek döntő többségében műtét-technikai hiba nem történik • Ritka a műtét után kiújuló porckorongsérv • Ritka műtét után kialakuló operált gerinc-szakasz instabilitása • Fibrózis (hegesedés) fájdalom okozó hatása nem bizonyított • Depresszió, egyéb pszichológiai tényezők („betegség előny”) fennállása azonban sok esetben bizonyítható • Az esetek több mint felében nincs (még ennyire „elfogadható”) magyarázat sem
gerincműtét utáni krónikus fájdalom szindróma
legvalószínűbb oka • az, hogy nem az az eltérés pl. porckorongsérv, instabilitás, szűk gerinccsatora, Tarlov ciszta, spina bifida stb. volt a fájdalom oka („fájdalom generátor”) amit a sebész „megoperált • gerincműtét utáni krónikus fájdalom szindróma megelőzésében kritikus a műtét előtti rigorózus betegszelekció http://neurology.pote.hu/
Lumbagó és ischialgia természetes lefolyása: a fájdalom néhány hét alatt jelentősen enyhül és a betegek 82% 1 hónapon belül munkába áll (Angliában, USA-ban), amellett hogy a betegek 72%-nal egy éven belül visszatér derékfájása BMJ 2003;327:323 •
Objectives To describe the course of acute low back pain and sciatica and to identify clinically important prognostic factors for these conditions.
•
Design Systematic review.
•
Data sources Searches of Medline, Embase, Cinahl, and Science Citation Index, and iterative searches of bibliographies.
•
Main outcome measures Pain, disability, and return to work
• Results 15 studies of variable methodological quality were included. Rapid improvements in pain (mean reduction 58% of initial scores), disability (58%), and return to work (82% of those initially off work) occurred in one month. Further improvement was apparent until about three months. Thereafter levels for pain, disability, and return to work remained almost constant. 73% of patients had at least one recurrence within 12 months.
A tünetmentes emberek 25-50%-nak van porckorong-sérve, tehát a porkorong-sérv önmagában nem betegség
Akut „lumbago”(derékfájás) és „ischias szindróma” (lábba, comb hátsó, lábszár és lábfej külső ő részébe sugárzó derékfájás):
az MRI-vel kimutatott eltérések prognosztikus értéke Acute Low Back Pain and Radiculopathy: MR Imaging Findings and Their Prognostic Role and Effect onOutcome
Michael T. Modic et al, Radiology 2005;237:597-604.)
„246 patients with acute-onset low back pain (LBP) or radiculopathy”
MRI-vel igazolt porckorong sérv azonos arányban fordul elő a „lumbágós” és „ischias szindrómás” betegek között • Herniation was identified in 60% (n = 147) of patients at the initial examination. • prevalence of herniations in patients with LBP (57%) (n = 85) and those with radiculopathy (65%) (n = 62) were similar (P = .217), • •
Michael T. Modic, Radiology 2005;237:597-604.) Acute Low Back Pain and Radiculopathy: MR Imaging Findings and Their Prognostic Role and Effect on Outcome
A porckorongsérvvel rendelkezők gyorsabban javultak konzervatív kezelés mellett • patients with radiculopathy were more likely to have stenosis and nerve root compression (P < .006) • There was no relationship between herniation type, size, and behavior over time with outcome • An improvement of 50% or more in Roland function score at 6-week follow-up occurred 2.7 times as often among patients with a herniation at baseline (P = .003).
• „In fact, the presence of a herniation on MR images was a positive prognostic finding. „
A porckorongsérvek spontán megkisebbednek, különösen az (ijesztően) nagyok…. •
„Multiple studies, in which CT or MR imaging were used, have shown that the size of a disk herniation, especially large ones, can reduce dramatically in patients undergoing conservative care”
Műtéti kezelés nélkül (spontán) gyógyult porckorongsérv (saját eset)
Milyen ütemben és arányban kisebbednek meg és tűnnek el a (műtét nélkül) a porckorongsérvek? • A vizsgált betegek 72%-nak volt porckorong sérve • A sérvek egyharmada eltűnt, vagy jelentősen megkisebbedett a 6. hétre • A fennmaradó kétharmad a 6. hónapra tűnt el vagy kisebbedett meg jelentősen. •
Modic MT, Ross JS, Obuchowski NA, Browning KH, Cianflocco AJ, Mazanec DJ. Contrast-enhanced MR imaging in acute lumbar radiculopathy: a pilot study of the natural history. Radiology 1995;195(2):429–435.
Mikor indokolt tehát derékfájás, ischiász szondróma esetén Röntgen, CT, vagy MR vizsgálat? – rutinszerűen nem
Mik azok a figyelmeztető ő jelek, amelyek észlelésekor nem beszélhetünk „nem-specifikus” derékfájásról, tehát mű ű szeres vizsgálat (CT/MRI) szükséges? • ha bénulás, kóros reflexeltérés, vizelet-, székletürítési zavar alakul ki • ha a beteg 20 évesnél fiatalabb, vagy 55 évesnél öregebb • ha a fájdalom fizikai aktivitástól független, nyugalomban kifejezettebb • a betegnek általános betegség tünetei (fáradékonyság, étvágytalanság, fogyás, tartósan rossz közérzet) vannak • carcinoma szerepel az anamnézisben • a fájdalom 2-4 hét alatt nem enyhül, féloldali, és/vagy a lábba, lábujjakba sugárzik
gerincműtét utáni krónikus fájdalom szindróma megelőzése I: a műtét elkerülése a derékfájás és „ischiász szindróma” adequat konzervatív kezelésével • Fájdalmcsillapítás – NSAID (2-3 hétig) – izomlazító – tranquillans – clonazepam (Ploghaus A et al 2001)
• A beteg felvilágosítása, megnyugtatása!!
Neurosience 2007;147:260-271
• A beteget minél hamarabb mobilizálni kell, de a specifikus gyógytornának nincs előnye a tetszés szerinti mozgással (sporttal) szemben (681 beteg, 18 hónap) Am J Public Health 2005;95:1817-1824
A beteg felvilágosítása, megnyugtatása: „Evidence based” példa Information and advice to patients with back pain can have a positive effect. A randomized controlled trial of a novel educational booklet in primary care. Spine 1999;24(23):2484-91 ll
• 178 beteg két fajta felvilágosító füzetet kapott: – „nagyon vizsgázzon magára”! – „Ne féljen, mozogjon, menjen vissza dolgozni!”
• Eredmény: szignifikánsan kevesebb lettek krónikus derékfájós („leszázalékolt”) beteggé azok között akik a második típusú felvilágosítást kapták!
gerincműtét utáni krónikus fájdalom szindróma megelőzése II: mű téti indikáció rigorózus
betartása! Módszertani ajánlás LAM 1997:7:242-254 (összeállítva Bálint Géza szervező ő munkájának köszönhető ő en)
Lumbalis discus hernia-mű ű tét: a műtét abszolút indikációi: • Caudasyndroma (vizelet-elakadás) • Akutan kialakult, súlyos paresis Relatív indikációk: • Két-három hónap alatt konzervatív kezelésre nem javuló tünetek, amelyek hátterében CT-vel, MRI-vel pontosan lokalizálható discushernia áll.
gerincműtét utáni krónikus fájdalom szindróma megelőzése III: ha nem csökken a fájdalom
gondolj pszichoszociális tényezőkre!
gerincműtét utáni krónikus fájdalom szindróma megelőzése III: ha nem csökken a fájdalom gondolj pszichoszociális tényezőkre! • A depresszív zavarok előfordulása kb. háromszor-ötször gyakoribb a krónikus derékfájós betegek körében, mint az átlagnépességben ( Sullivan és mtsai 1992; Bartkó és Linka 1997)
gerincműtét utáni krónikus fájdalom szindróma megelőzése III: ha nem csökken a fájdalom gondolj pszichoszociális tényezőkre – „Evidence based”
példa Health-related quality of life and somatisation in patients with long-term low back pain: a prospective study with 109 patients Spine. 2001 Oct 15;26(20)
• 109 beteget, akiknek volt porckorong sérvük és somatisatios zavaruk is, két csoportra osztották – Műtét+somatisatios zavar (depresszió) kezelése – Nem volt műtét, somatisatios zavar kezelése Eredmény: a műtött beteget somatisatios zavara rögzült, kezelhetetlenné vált
gerincműtét utáni krónikus fájdalom szindróma megelőzése III: ha nem csökken a fájdalom
gondolj pszichoszociális tényezőkre! • • • • • •
Női nem (p=0.003) 35 évnél magasabb kor (p< 0.001) szociális helyzet (elégedett-e a munkájával?) „council rented house” (p < 0.001) nyugdíjas (p < 0.001) betegség-rokkantság miatt munkaképtelen (p < 0.001) (Lancet 1999:354:1248)
gerincműtét utáni krónikus fájdalom szindróma megelőzése III: ha nem csökken a fájdalom gondolj pszichoszociális tényezőkre! • Alexithymia belső érzéseiket, élményeiket nem tudják verbalizálni „testük beszél a szavak helyett” • „”Betegség előny””: lelki probléma testi dimenzióba helyezése lehetővé teszi a legitimációt, törődést vált ki „a család egyensúlya a betegségen nyugszik” – (Halász Péter)
gerincműtét utáni krónikus fájdalom szindróma megelőzése IV
központi idegrendszeri változások • Egy évnél hosszabb ideig fennálló derékfájás után a dorsolateralis frontalis kéreg és a thalamus atrophiája mutatható ki (MRI voxel based morfometria) • Krónikus derékfájós betegekben fMRIvel a fájdalom-agyi központjai spontán fluktuálóan folyamatosan aktiváltak
gerincműtét utáni krónikus fájdalom szindróma megelőzése
Összefoglalás • Negatív („nocebo”) effektusok kivédése Neuroscience 147 (2007) 260–271
– Hangsúlyozni kell, hogy az aspecifikus derékfájás prognózisa kedvező (a betegek 82% 1 hónapon belül munkába áll) – Aspecifikus derékfájás esetén (figyelmeztető jelek hiányában) nem kell röntgen, CT, MRI vizsgálatot végezni – Nem kell a beteget tartósan fektetni (mihamarabbi mobilizálás ajánlott) • Műtéti indikációkat rigorózusan be kell tartani • Depresszió (larvalt, atípusos), szomatizációs zavar gyakori a derékfájós betegek körében http://neurology.pote.hu/
gerincműtét utáni krónikus fájdalom szindróma kezelése • Ismételt műtét az esetek döntő többségében nem segít • Fizioterápia önmagában ritkán eredményes • A fájdalom neuropátiás jellegének megfelelő gyógyszeres kezelés • Depresszió fennállása esetén annak kezelése • Gyógyszeres kezelés hatástalansága (vagy nem kielégítő hatékonysága) esetén pszichoterápiás kezelés (Magyarországon ezideig nagyon kevés pszichiáter, pszichoterapeuta, pszichológus specializálódott krónikus fájdalomszindrómában szenvedők kezelésére)
• Gyógyszeres és pszichoterápiás kezelések hatástalansága esetén neuromodulációs módszerek alkalmazása
