EXTRA Zilveren Kruis Kwaliteit van Zorg
KWALITEITSECOSYSTEEM GROEIT VERDER
Patiënten, zorgaanbieders en zorgverzekeraar over vijf jaar kwaliteit van zorg
Vertrouwen in Kwaliteit van Zorg In 2010 is het programma Kwaliteit van Zorg gestart. Vijf jaar later is de Value Based Health Care award gewonnen voor ‘het beste kwaliteitsprogramma met bewezen kosten effectiviteit’. Dat is een heel mooi resultaat. Een resultaat van de goede samenwerking tussen de medisch professionals en Achmea-professionals. Voor Achmea is het altijd een vertrekpunt geweest dat Nederland moet kunnen vertrouwen op de beste zorg. Daarmee wordt bedoeld dat alle informatie die nodig is om goede beslissingen te nemen in de zorg toegankelijk moet zijn. Die informatie moet dan wel voldoen aan de kwaliteitstandaarden die je eraan mag stellen. En als die informatie daaraan voldoet, moet die ook toegankelijk worden gemaakt voor verzekerden en patiënten. Dat is een maatschappelijke plicht die we samen hebben. Ik ben er dan ook trots op dat de uitkomsten van het programma Kwaliteit van Zorg breed beschikbaar zijn. Voor de professionals voor onderlinge benchmar-
4
king. Voor de zorginkopers om te kunnen differentiëren op verantwoorde wijze. En niet in de laatste plaats voor patiënten; niet alleen voor Zilveren Kruis-verzekerden maar voor iedereen. Een van de drijfveren voor mij om destijds mede aan de wieg te staan van het programma, was dat ik wilde voorkomen dat we later zouden moeten zeggen dat we wel wisten dat kwaliteit op sommige plekken beter kon, maar dat we daar niets mee hadden gedaan. En dan is het mooi dat er nu een award van de zorgsector is. Die overigens dus meteen ook voor de zorgprofessionals zelf is; het was en is immers een gezamenlijk programma.
Roelof Konterman, lid raad van bestuur Achmea
De zorgdivisie van Achmea heet sinds 1 juni 2015 Zilveren Kruis.
Robbert Huijsman: ‘Vier jaar op weg naar ecosysteem kwaliteit’
Sija de Jong: ‘Zorgverlener en Patiënt moeten elkaar kunnen vertrouwen’
Colofon
Deze themabijlage is een uitgave van Achmea, die is verzorgd door Skipr. Redactie: Sonja Beltzer (hoofdredactie), Peter Dunki Jacobs en Maaike Zweers. Tekst: Leendert Douma, Roelof Konterman en Robbert Huijsman. Vormgeving: Grafisch Ontwerpburo Engelbracht. Fotografie: Jasper Groen. Cartoons: Suus van den Akker.
7
© Achmea Auteursrecht en aansprakelijkheid. Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd,opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Uitgever, producent en auteurs verklaren dat
deze uitgave op zorgvuldige wijze en naar beste weten is samengesteld; evenwel kunnen uitgever en auteurs op geen enkele wijze instaan voor de juistheid of volledigheid van de informatie. Gebruikers van deze uitgave wordt met nadruk aangeraden deze informatie niet geïsoleerd te gebruiken, maar af te gaan op hun professionele kennis en ervaring en de te gebruiken informatie te controleren.
Bijlage Kwaliteit van Zorg 2015
8
Patiënt Guda Vaandrager: ‘Er gebeurt niets als je er niet zelf achteraan zit’
Rudolf Poolman: PROMs in OLVG: ‘meer inzicht in patiënt’
15 Rob Tollenaar, Olivier Gerrits en Han Tanis zijn het eens: ‘Als je kwaliteit verbetert, creëer je meerwaarde’
10
Sytske de Vries en Maike Schepens: ‘Dans van vertrouwen’
16
En verder: Stichting CF heeft ecosysteem al klaar Internist Henk Bilo: specialist wordt spin in het web Chirurg-oncoloog Harry de Vries toch positief over Kwaliteit van Zorg Politica Hanke Bruins Slot en zorgverzekeraar Norbert Hoogers in dialoog Facts and figures
Vier jaar op weg naar ecosysteem kwaliteit ‘De keuze voor kwaliteit moet leidend en lonend worden voor patiënten, zorgaanbieders en verzekeraars’. Aldus Minister Schippers, die 2015 per brief uitriep tot Jaar van de transparantie. Het programma Kwaliteit van Zorg werd daarin helaas niet genoemd. We doen al vier jaar ervaring op met het ontwikkelen en invoeren van uitkomstindicatoren, in allerlei deelsectoren. Gaandeweg ontdekken we wat je daarmee wel en niet kunt doen. Dat er kwaliteitstransparantie moet zijn, is één ding, het waarom en hoe zijn minstens zo belangrijk. Dat is een enerverende ontdekkingsreis. Kwaliteit gaat over uitkomst! Harvardhoogleraar Michael Porter propageert waardecreatie als sturingsconcept voor de gezondheidszorg. Wie kent niet zijn boek Redefining Health Care? Toegevoegde waarde gaat om de uitkomsten van het zorgtraject: herstel, gezondheid, kwaliteit van leven, zelfredzaamheid en eigen regie en regelvermogen.
Handschoen In ons programma lag het accent eerst meer op professionele uitkomstmaten, maar gaandeweg bleek het belang van patiëntgerelateerde uitkomsten. In onze verbeterprojecten zien we dat het sturen op deze patiëntuitkomsten vaak directer en beter werkt dan aanvankelijk gedacht. Welke activiteiten leveren wel of geen toegevoegde waarde op voor de klant? Porter noemt dat value based health care en ondersteunt hiervoor vele internationale initiatieven, waaronder de Porter Awards in Nederland. Al in 2009 stelde hij dat verzekeraars zich moeten richten op de bevordering van de gezondheid van hun verzekerden over de hele zorgketen, niet op kostenbeheersing in de aparte zorgsegmenten. Daarom zouden verzekeraars verplicht moeten zijn gezondheidsuitkomsten structureel te meten en te rapporteren. Met als hoger doel of triple aim: hogere kwaliteit van zorg, betere kwaliteit van leven, tegen lagere kosten. Maar dan moet je wel goed inzicht hebben in die uitkomsten… In 2011 nam Achmea die handschoen op met het programma Kwaliteit van Zorg. Vier jaar later, op 9 april 2015, ontving het Achmea-programma de Porter Award voor het meest kosteneffectieve kwaliteitsprogramma in Nederland.
Twintig aandoeningen In het programma ontwikkelen we samen met het zorgveld uitkomstindicatoren voor ruim twintig aandoeningen (circa 40 procent van de zorg). Compacte setjes, compleet met casemixmodellen, uitgeprobeerd in registratie- en verbeterpilots, gepresenteerd in benchmarks voor zorgaanbieders en
inkopers en in duidelijke infographics voor patiënten en professionals. Dat staat er nu wel zo simpel, maar het was de afgelopen vier jaar een hele ontdekkingsreis en die is zeker nog niet af. Zo kun je met professionals gemakkelijk vastlopen in lange lijsten indicatoren en discussies over casemixcorrecties. Je moet sterk in je schoenen staan als een indicator uiteindelijk niet onderscheidend blijkt te zijn op kwaliteitsverschillen, zo bleek bij borstkanker.
Boter bij de vis
‘HET WAS EEN HELE ONTDEKKINGSREIS’
Het is ook best lastig om uitkomstindicatoren in te passen in het primaire zorgproces en te borgen in registratiesystemen aan de bron. Verbeteren is een leerproces. Het vergt een open en veilige omgeving, zonder blaming and shaming of direct boter bij de vis. Patiënten hebben vaak nog geen besef van kwaliteitsverschillen tussen aanbieders en dat er dus wat te kiezen is. Ze krijgen langzaam vertrouwen dat hun verzekeraar hen daarin met raad en daad kan bijstaan. Samen met patiëntenorganisaties en klantenpanels ontwikkelen we kwaliteits- en keuze-informatie, met checklists en infographics die patiënten kunnen gebruiken in hun gesprek met zorgverleners.
Botte bijl Maar voordat je weet of en hoe dat echt werkt…. Verzekeraars zelf zijn nog volop aan het zoeken naar adequate inkoopstrategieën, want de klassieke variant van selectieve inkoop is een te botte bijl en met budgetpla-
E
Bijlage Kwaliteit van Zorg 2015
fonds op instellingsniveau ben je ver verwijderd van inhoudelijk inzicht. Na stevige discussies hebben we nu een whitepaper gereed over inkopen op kwaliteit. En is onze inkooporganisatie per 1 juni gekanteld naar een ketenorganisatie die het zorgtraject rond een aandoening centraal stelt en stuurt op een waardemodel met drie K’s: kwaliteit van zorg, kwaliteit van leven en kosten per zorgtraject. Porter will love it!
Ecosysteem Wil het door ons beoogde ecosysteem voor kwaliteit duurzaam werken, dan heeft iedereen een plek en rol te pakken in dit ecosysteem. Door sturing op uitkomsten kunnen zorgaanbieders verbeteren en innoveren, kunnen patienten geïnformeerde keuzes maken over behandelopties en gaan verzekeraars inkopen op kwaliteit. Zo ontstaat stap voor stap een ecosysteem voor kwaliteit.
5
Alle partijen gaan daarin handelen op grond van uitkomsttransparantie, onderling toetsbaar en vergelijkbaar, met als primaire doel het continu verbeteren van de kwaliteit en uitkomst van zorg.
Robbert Huijsman Senior manager kwaliteit en innovatie bij Achmea
Stichting CF heeft ecosysteem al klaar Het aanbieden van transparante en eenduidige kwaliteitsinformatie vraagt voor elke aandoening een eigen ‘ecosysteem’. Toen Zilveren Kruis voor het programma Kwaliteit van Zorg ging kijken naar Cystic Fibrosis (CF), bleek daar al lang zo’n ecosysteem te zijn. De Nederlandse Cystic Fibrosis Stichting (NCFS) werkt al sinds 2007 met een eigen systeem voor CF-registratie, vertelt Vincent Gulmans, coördinator onderzoek van de stichting. Samen met Zilveren Kruis ontwikkelde NCFS een infographic om de kwaliteitsinformatie beknopt en toegankelijk te brengen. Die is in mei gepubliceerd. De CF-registratie wordt gefinancierd en gecoördineerd door de NCFS. Een stuurgroep bepaalt het beleid. Die bestaat uit vertegenwoordigers van de zeven CF-centra. NCFS-directeur Jacquelien Noordhoek is voorzitter en Vincent Gulmans is secretaris. Gulmans: “In de database staat informatie over bijvoorbeeld zaken op sociaal gebied, over behandeling, diagnose, complicaties en demografie. We hebben gegevens van vrijwel alle 1.500 mensen met CF in Nederland.” Het NCFS krijgt jaarlijks informatie aangeleverd van de zeven behandelcentra in Nederland. “Wij voeren daarop analyses uit en publiceren jaarlijks een kwaliteitsrapportage”, legt Gulmans uit.
De rapportage heeft een publieke functie, maar de database biedt vooral spiegelinformatie voor de zeven behandelcentra. “Bij de start publiceerden we de gegevens niet inzichtelijk per behandelcentrum. Dat zijn we later wel gaan doen en sinds vier jaar gebruiken we ze als basis voor benchmark-meetings. Sinds 2014 zijn de gegevens per centrum ook voor patiënten beschikbaar.”
Keurmerk De CF-registratie is te gebruiken voor onderzoeksvragen, het selecteren van onderzoekkandidaten en het aanleveren van gegevens voor de Europese CF-registratie, zo vertelt Gulmans. Ook heeft de NCFS drie jaar geleden het NCFS-keurmerk geïntroduceerd. Een getrainde commissie, bestaande uit patiënten, ouders en vertegenwoordigers van de NCFS, bezoekt eens in de vier jaar de CF-centra. Op basis van enquêtes onder de patiënten toetst de commissie de kwaliteit van de multidisciplinaire zorg van
het betreffende centrum aan de hand van zestig kwaliteitscriteria vanuit patiëntenperspectief. Na een toetsingsbezoek ontvangen de centra een rapport met conclusies en aanbevelingen om de kwaliteit van de zorg verder te verbeteren. Als centra aan voldoende criteria voldoen, ontvangen zij het NCFS-keurmerk.
‘Kwaliteitsverbetering gaat verder dan alleen de ziekte’
Bijlage Kwaliteit van Zorg 2015
‘Zorgverlener en patiënt moeten elkaar kunnen vertrouwen’ In 2014 is een landelijke kwaliteitsregistratie gestart voor de behandeling van reumatoïde artritis (RA). Niet alleen ter verbetering van de zorg, maar vooral ter verbetering van de kwaliteit van leven. De Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU) nam het initiatief, samen met Zilveren Kruis, de Nederlandse Vereniging voor Reumatologie (NVR) en het Reumafonds. Sija de Jong, manager patiëntenbelangen van het Reumafonds, legt uit. “De inhoud van de registratie wordt nu ontwikkeld en in de loop van 2015 starten we met proefdraaien in een klein aantal ziekenhuizen. Het is de bedoeling dat de registratie landelijk wordt uitgerold als de kinderziekten eruit zijn. Welke kwaliteitsaspecten van belang zijn in de reumazorg wordt door zowel zorgverleners als patiënten vastgesteld. Deze landelijke registratie moet ervoor zorgen dat er meer inzicht komt in de kwaliteit van de reumazorg en kan zo leiden tot een verbetering daarvan.”
Goede behandeling “De informatie die door het project beschikbaar komt, gaat onder andere over de toegankelijkheid van de zorg, de bereikte patiëntenresultaten met betrekking tot de
kwaliteit van leven, de ziekteactiviteit en de medicatiebijwerkingen. Voor zorgverleners is dit van belang om inzicht te krijgen in hun zorgaanbod en waar eventuele verbeteringen mogelijk zijn. Voor patiënten is deze registratie van belang omdat zij door goede reumazorg een goede behandeling krijgen. Daarnaast ontstaat de mogelijkheid dat ze op basis van uniforme en openbare informatie een keuze kunnen maken.” “Door transparantie in de reumazorg te krijgen, kan gekeken worden waar kwaliteitsverbetering van de zorg nodig is”, vervolgt De Jong. Zo is er bij patiënten de behoefte om samen met de zorgverlener een behandelplan op te stellen. En ze ziet nog een niet vervulde informatiebehoefte, bijvoorbeeld over medicatie. “Patiënten missen verdiepende voorlichting over bijwerkingen of over het aanpassen van medicatie bij ziekteveranderingen.” Maar kwaliteitsverbetering gaat verder dan alleen de ziekte. “Het is de missie van het Reumafonds om de kwaliteit van het leven voor mensen met reuma te verbeteren. Dan gaat het ook om vragen als: hoe gaat het op het werk en in het huishouden en hoe is je sociale leven? In hoeverre heeft de ziekte invloed op je relatie? Dat soort zaken blijft bij zorgverleners nog te veel buiten beeld en dan kan daaraan in de spreekkamer ook geen aandacht worden besteed, zo blijkt uit wat onze achterban aangeeft.”
Minimale eisen Kwaliteitsindicatoren vormen de basis. Maar hebben patiënten er ook direct wat
aan als die worden gepubliceerd? Jazeker, zegt Sija de Jong. “Patiënten kunnen zo bijvoorbeeld nagaan wat de minimale eisen zijn waaraan reumazorg moet voldoen. Het wordt waardevoller doordat patiënten vanuit hun perspectief kwaliteitsindicatoren hebben kunnen aandragen.” Het Reumafonds heeft met een focusgroep indicatoren van kwaliteit van de reumazorg geformuleerd. Een groot deel kwam hiervan overeen met de conceptset van indicatoren van de reumatologen. Vervolgens hebben 640 reumapatiënten uit het Reumafonds-panel aangegeven hoe belangrijk zij deze indicatoren vinden. Mede op basis daarvan wordt nu gewerkt aan een indicatorenset.
Gelijkwaardige partij Reumatoïde artritis is de meest voorkomende vorm van ontstekingsreuma. In Nederland hebben ongeveer 200.000 personen deze aandoening. De behandeling en begeleiding vinden voornamelijk plaats in ziekenhuizen. Hiervoor werken reumatologen, gespecialiseerde verpleegkundigen en paramedici nauw samen met de patiënt. Dat maakt keuze-informatie belangrijk, maar dat zou het bij elke aandoening moeten zijn. En dus ook de bepalende rol van de patiënt, vindt Sija de Jong. “Je ziet steeds meer dat die wordt gezien als gelijkwaardige partij. Logisch, want bij de patiënt begint en eindigt de zorg. Daarvoor moet de patiënt kunnen vertrouwen op de zorgverlener en de zorgverlener op de patiënt. We moeten het tenslotte samen doen.”
‘Er gebeurt niets als je er niet zelf achteraan zit’ Goede communicatie, inzicht in behandelopties en een proactieve houding van de arts. Dat is wat een patiënt verlangt en verwacht van een ziekenhuis.
Dat gaat niet altijd goed. Patienten en hun naasten moeten er soms ‘als teckels de tanden erin zetten’. Lees het verhaal van Guda Vaandrager.
Vaandrager is in augustus geopereerd aan een tumor met abces in haar darmen. Die operatie werd uitgevoerd in het UMC Utrecht. Maar eerst belandde ze op de afdeling Lever Maag Darm van een regionaal ziekenhuis. “Het begon
7
met vage klachten en buikpijn”, vertelt Vaandrager. “De internist besloot me in het ziekenhuis te houden. Na een echo en een scan bleek dat er een darmtumor en een abces op dezelfde plek zaten. De arts wilde niet opereren, maar eerst iets aan dat abces doen. Dat maakte me ongerust. Ik vond het geen prettig idee om te wachten met de tumor.”
Complicatie “Ik had heel veel vragen. Samen met mijn man en een goede vriend heb ik een lijstje op papier gezet om voor te leggen aan de arts. Ik wilde weten hoe vaak de complicatie voorkwam, hoe vaak het betreffende ziekenhuis ermee te maken had gehad en wat de behandelmogelijkheden waren.
De complicatie bleek maar weinig voor te komen. Ik was niet gerust op het behandelplan, omdat ik snel achteruitging. Ik wilde naar een ziekenhuis met ervaring in de complicatie van tumor met abces, al trok ik de deskundigheid van de betrokken arts niet in twijfel. Die voelde dat wel als een gebrek aan vertrouwen zo, bleek uit de reactie.”
Zelf achteraan “Mijn man en onze vriend gingen internetten en rondbellen. In het UMC Utrecht zeiden ze ‘we gaan je buik openmaken en helemaal saneren’. Dat klonk goed. Daar wilde ik heen. Ik was inmiddels te ziek om nog iets te doen. Mijn man en onze vriend moesten de informatieoverdracht helemaal zelf regelen. Ze hebben er echt als teckels
de tanden ingezet. Mijn man heeft mijn dossier bijvoorbeeld zelf opgehaald en persoonlijk naar Utrecht gebracht. We hebben toen wel geleerd dat er niets gebeurt als je er zelf niet achteraan zit.”
Kritische vragen Vaandrager heeft de laatste chemokuur achter de rug. Ze is fysiek goed hersteld en werkt inmiddels weer acht tot zestien uur per week. Wat heeft ze geleerd van haar ziekenhuiservaringen? “Het belangrijkst is dat een arts moet communiceren met de patiënt en de mensen eromheen. Hij of zij moet open staan voor kritische vragen. En een arts moet zelfreflectie hebben en soms kunnen zeggen dat een ander ziekenhuis een betere keus zou zijn.”
Bijlage Kwaliteit van Zorg 2015
Meervoudig gebruik data vermindert registratielast
9
PROMs in het OLVG: meer inzicht in de patiënt Het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis (OLVG) in Amsterdam was een van de eerste ziekenhuizen dat op grote schaal ging werken met PROMs-vragenlijsten in de orthopedie. Het project startte in 2012 in het OLVG, later ontstond een samenwerking met Zilveren Kruis en Stichting Miletus. PROMs staat voor Patient Reported Outcome Measures. Het zijn vragenlijsten naar resultaten die voor de patiënt belangrijk zijn. Ze leveren een schat aan informatie op als het gaat om wetenschappelijk onderzoek of klinische inzichten, zegt dr. Rudolf Poolman, orthopedisch chirurg in het OLVG. Maar nog niet op het niveau van zorginkoop.
vroeger een operatie als geslaagd beschouwd als de heup of de knie goed zat. Nu wordt door vragenlijsten vóór en na de ingreep gekeken of de pijn vermindert en of de mobiliteit verbetert, met andere woorden: of de operatie het verwachte resultaat heeft. En dat luistert nauw, legt Poolman uit. “Er zitten veel nuances in de verschillende methodes en meetmomenten die bijvoorbeeld de NOV of Miletus hanteren. Meet je op vaste momenten, zoals NOV adviseert, elk half jaar of elk jaar na de operatie? Of meet je op een willekeurig moment tijdens de revalidatie, zoals Miletus dat doet? Dat levert allemaal heel verschillende uitkomsten op.” Mede daarom is de informatie niet goed te gebruiken in de dagelijkse routine.
Hoge respons
Rudolf Poolman: “We zijn met Zilveren Kruis en later Miletus, een samenwerkingsverband van zorgverzekeraars voor het meten van de ervaringen van de patiënt in de zorg, een project gestart om erachter te komen hoe we de patiënt het beste kunnen helpen. Hier waren wij al een tijd mee bezig en we hebben verschillende artikelen gepubliceerd. In samenspraak met de Nederlands Orthopaedische Vereniging (NOV) hebben we gekozen voor twee soorten operaties: de totale heup- en totale knieprothesen.”
Verwachte resultaat Een beetje gechargeerd gezegd werd
Patiënten zijn ongeveer vijf minuten bezig met het invullen van zo’n lijst. Dat kan digitaal of op papier. “Digitaal is makkelijker voor de organisatie, maar de meeste patiënten kiezen voor papier”, zegt Rudolf Poolman. “Dat zal wel te maken hebben met de gemiddelde leeftijd van de populatie.” Het ziekenhuis wil een hoge respons. “Wij zoeken naar methoden om de patiënten te motiveren om de lijsten in te vullen door ze aan de hand daarvan in de toekomst ook feedback te kunnen geven. Ze krijgen dan inzage in hoe ze het doen ten opzichte van de peergroup.”
uit de PROMs-informatie. “Mensen met heup- of knieklachten die nog redelijk functioneerden, hebben relatief meer baat bij een prothese dan zij die slecht functioneerden. Daaruit kun je concluderen dat we te voorzichtig waren om tot een totale heup of knie over te gaan. Als we eerder gaan opereren kunnen we daarmee mogelijk meer arbeidsongeschiktheid voorkomen.” En dat heeft verzekeringstechnisch ook consequenties. “Ligt hier de verantwoordelijkheid bij de zorgverzekeraar of bij de arbeidsongeschiktheidsverzekeraar? Je moet naar de totale schadelast voor de maatschappij kijken. Dus ze zullen hierover in gesprek moeten.”
Spagaat Zorgverzekeraars zijn zeker bereid om na te denken over maatschappelijke schadelast, merkt Poolman. “Ze zitten een beetje vast in een spagaat. Ze zouden eigenlijk naar de lange termijn moeten kijken in plaats van de jaarlijkse inkooprondes.” Dat geldt ook voor het gebruik van PROMs. “Er moet nog veel onderzoek naar worden gedaan”, legt Poolman uit. “Bovendien: het is maar één van de pijlers onder het totaalplaatje van value based health care, waar we bij het OLVG op focussen.”
Uitgebreide database Het OLVG bouwt zo aan een uitgebreide database. Die biedt informatie aan toekomstige patiënten over bijvoorbeeld het verwachte operatieverloop en herstel. Als patiënten afwijkend invullen, dan wordt dat gesignaleerd en kan dat een reden zijn voor extra polibezoek of begeleiding. En het biedt de basis voor wetenschappelijk onderzoek. Rudolf Poolman haalt opvallende inzichten
‘Verzekeraars zouden naar de lange termijn moeten kijken in plaats van naar de jaarlijkse inkooprondes’
n n ts
Bijlage Kwaliteit van Zorg 2015
11
Specialist wordt spin in het web Met het inzichtelijk worden van steeds meer proces- en uitkomstindicatoren zal de rol van de specialist veranderen, zo voorspelt Henk Bilo. Prof. dr. Henk Bilo is internist bij de Isala Klinieken in Zwolle en hoogleraar Inwendige Geneeskunde aan het UMC Groningen. Hij wordt gezien als koploper in de diabeteszorg. Al bijna twintig jaar streeft hij er naar om de diabeteszorg in Nederland beter inzichtelijk te maken. Een pilotproject in samenwerking met Zilveren Kruis is net afgerond. Deelnemers in zeven ziekenhuizen, waaronder Isala, hebben data geleverd waarmee proces- en uitkomstindicatoren berekend worden. Dit is een opmaat naar landelijke registratie. Bilo voorspelt een paradigmaverschuiving in de eerste- en tweedelijns zorg. En ook verzekeraars zullen zich moeten aanpassen. “Sinds 1997 proberen we de eerstelijnszorg zo goed mogelijk zichtbaar te maken”, begint Bilo. Dat leidde onder meer tot vier keer een landelijke rapportage Transparante Ketenzorg op basis van gegevens van zorggroepen Diabetes Mellitus II, COPD en Vasculair Risico Management. Nu is daar de tweedelijnszorg voor diabetes type 1 en 2 bijgekomen. De gegevens over 2013 van de zeven ziekenhuizen in het pilotproject zijn onlangs gepubliceerd. Opvallend is dat de kwaliteitsverschillen onderling niet zo groot zijn. En ook de vergelijking met de eerstelijnszorg vertoonde niet veel verschillen. Dit is bijzonder omdat de ziekenhuizen een zwaardere populatie hebben. Overigens bleek het lastig om in de ziekenhuizen de juiste data boven water te krijgen. Een ziekenhuisinformatiesysteem (ZIS) is niet ingericht om vergelijkingsgegevens op te leveren. Dit kan worden meegenomen door de Nederlandse Internisten Vereniging, die nu een plan opstelt voor de landelijke uitrol van de registratie. “De monitoringsdata kunnen bijvoorbeeld worden gekoppeld aan kostengegevens van Vektis of Zorgverzekeraars Nederland (ZN)”, zegt Bilo. Zo wordt duidelijk waar de
kosten gemaakt worden. “Dat levert een extra dimensie aan informatie op die vooral ook voor zorgaanbieders interessant is. Vroeger keken we altijd heel ziektegericht naar de zorg. Of: ingreepgericht. In een diagnose-behandelcombinatie (DBC) kijkt een specialist naar het onderdeel dat hij of zij kan behandelen. De rest was co-morbiditeit. Nu wordt het geheel ‘multi-morbiditeit’ en maken ziektebeelden onderdeel uit van één complex. Ook diabetes. Dat is 180 graden anders dan vroeger, toen de kosten voor iemand met diabetes juist alleen op de diabetes werden teruggevoerd.”
Enorme verandering Deze andere kijk zal een enorme verandering teweeg brengen in hoe met gegevens wordt omgegaan, denkt Bilo. “De ziekenhuiszorg voor mensen met specifieke aandoeningen zal ook anders moeten worden ingericht. Specialisten zijn niet meer leidend, maar worden onderdeel van het systeem. Ze gaan veel meer samenwerken met bijvoorbeeld chirurgen, verpleegkundigen en diëtisten. Als een soort van spin in
het web. Vergelijk het maar met hoe een kinderarts dat doet.” Bilo vindt dat een goede ontwikkeling, maar het wordt nog zoeken voor heel veel specialisten. Hetzelfde geldt voor de zorgverzekeraars. Bilo: “Inkopen op ziektebeeld komt te vervallen. Maar we weten niet precies wat er straks voor in de plaats komt.”
Goede adviezen Laat de veranderingen stap voor stap gaan en iedere keer gebaseerd op metingen en cijfers, zo stelt Bilo. “En telkens moet je nadenken over je rol als arts. Tegenwoordig ligt de nadruk op preventie van welvaartziektes, dat gaat ook spelen bij de zorgverzekeraars. Ligt daar een verantwoordelijkheid voor ons als arts? Ik vind dat een arts in ieder geval moet helpen bij de begeleiding op het moment dat iemand een ziekte ontwikkelt. Voor die tijd mag ik als arts niet verantwoordelijk worden gehouden voor iemands levensstijl. Wat van mij daarbij wél verwacht mag worden, is dat ik mensen goede adviezen geef gericht op een gezond leven. Maar dat is wat anders.”
Tijdens de research voor deze bijlage bela ndde er een opvalle Vries, chirurg-oncolo nde e-mail op de red og verbonden aan het actie. Dr. Harry de Deventer Ziekenhuis, over de deelname aan was aan het grasdu de pilot borstkanker. inen in zijn oude ma Aanvankelijk was hij il zeer sceptisch over het project. Wat schreef Harry de Vries in 2013, toen de vakgroep werd gev dit niet de taak is van raagd om deelname? de verzekeraar maar “We vinden dat van de beroepsgroep met de ‘statistics all’.” Even verderop: “W knop worden die geb e leveren data en ruik t om factoren te destilleren zijn voor de uitkomste die volstrekt niet inte n, maar wel als disc ressant riminerende factor in onzinnig, frustrerend de zorginkoop.’ En er , moedeloos… vallen woorden als Harry de Vries ging toch naar een aftrapb ijeenkomst en DZ nam “Het samen met and uiteindelijk deel aan ere ziekenhuizen bec de pilot borstkanker. ommentariëren van hij nu. “Kritisch kijken de data was leerzaa naar ingesleten patron m en inspirerend”, zeg en helpt de kwaliteit t om samenwerken me verbeteren. Dan gaa t plastisch chirurgen t het bijvoorbeeld of het vaker inzette waarom wordt dit van n van MRI ’s.” Zijn eerste gedachte uit de zorgverzeker was wel: aar georganiseerd? vormgegeven en de “Maar Zilveren Kruis juiste ondersteuning heeft het proces goe geb d ode n.” Een beetje sceptisch blijft hij wel. “Ik gelo of dat Zilveren Kruis in de zorg. Op lange aut hentiek werkt aan kwa termijn levert dat ook liteitsverbetering kostenreductie op. gen: Kwaliteit en Inko Maar er zijn bij verzek op. Ze spreken beid eraars twee afdelinen over kwaliteit maar de inkopers, als het ik verwacht dat het huis er op aankomt, toch houdboekje van leidend is. Gaan ze dan rende factor?” toch die data gebruik en als discrimine-
‘De kwalitatief beste aanbieder bleek opvallend vaak ook de goedkoopste’
Bijlage Kwaliteit van Zorg 2015
13
Prestatie-inkoop: betrokken partijen zijn enthousiast Vorig jaar had Zilveren Kruis een wereldprimeur met het inzetten van prestatie-inkoop in de zorg. De methode werd toegepast om in vier regio’s staaroperaties in te kopen en in één regio borstkankerchirurgie. Inmiddels zijn er negen ziekenhuizen geselecteerd. Inkopers en aanbieders reageerden enthousiast, vertelt beleidsadviseur Peter Dohmen van Zilveren Kruis. Dus krijgt het project een vervolg. “Is het logisch dat wij als niet-artsen bepalen wat kwaliteit is? Wij vonden dat die dat zelf beter kunnen.” Dus het idee was om koplopers te zoeken en die hun eigen definitie van kwaliteit te laten geven. Dat leidde uiteindelijk tot transparantie en eenduidige uitkomstindicatoren. “We kozen bewust voor twee zeer ver-
schillende soorten aandoeningen”, legt Dohmen uit. “Een staaroperatie is een eenvoudige, gestandaardiseerde en monodisciplinaire ingreep. Terwijl borstkankerchirurgie juist multidisciplinair is en weinig gestandaardiseerd.”
Sleutelpersonen Aan zorgaanbieders werd gevraagd hoe zij kwaliteit definiëren en op welk niveau zij presteren op de door hun gedefinieerde kwaliteit. Dat moesten ze compact weergeven op maximaal twee A4’tjes, maar interviews met sleutelpersonen waren ook onderdeel van de selectieprocedure. En pas op het allerlaatst gingen de prijsenveloppen open. De kwalitatief beste aanbieder bleek opvallend vaak ook de goedkoopste. De geselecteerde aanbieders kregen een driejarig contract. Om aan de wettelijke zorgplicht te voldoen, liep daarnaast een klassiek inkooptraject. Daar krijgen de partijen een eenjarig contract. “Deelname aan het project was op vrijwillige basis”, vertelt Peter Dohmen. “Er heb-
ben 35 aanbieders meegedaan. Zij waren erg enthousiast over dit traject, want ze hadden er sowieso baat bij. Op deze manier werden ze uitgedaagd om na te denken over de eigen processen en de inhoud van de zorg.” Ook de ‘verliezers’ gaan door met hun ge(her)definieerde kwaliteitseisen, vertelt Dohmen.
Andere dynamiek Een belangrijk doel van de pilot was om een andere dynamiek tussen zorginkoper en zorgaanbieder te realiseren, waarbij het creëren van waarde centraal staat. Daarom zijn met alle 35 deelnemende partijen evaluatiegesprekken gehouden. “Daaruit bleek dat 85 procent prestatie-inkoop een betere methode vindt dan het klassieke inkooptraject.” Dat vindt ook een overgrote meerderheid van de inkopers bij Zilveren Kruis. Alle reden dus voor een vervolgpilot. Peter Dohmen: “We zijn in april gestart met twee nieuwe inkooptrajecten in de geboortezorg en de verslavingszorg. De toekenning is in september.”
Samenwerken in dementiezorg Dementiezorg is een van de 22 projecten waar Zilveren Kruis aan werkt in het programma Kwaliteit van Zorg. De focus ligt op de metende partijen om te zorgen dat zij echt een start gaan maken met meten én op het nader bespreken van de meting met collega-zorgverzekeraars. Want het delen van kennis is cruciaal en samenwerking nog meer. Dat zegt ook Jelle Vrijsen, zorginkoper integrale zorg en projectleider dementiezorg bij Coöperatie VGZ. “Binnen Zorgverzekeraars Nederland (ZN) moeten we werken aan uniforme indicatoren voor dementiezorg”, aldus Vrijsen. “Samenwerking op dit gebied dient twee doelen: het beperkt de administratieve lasten en dus de werkdruk bij zorgaanbie-
ders en de resultaten zijn goed te vergelijken. Nu is dat nog niet mogelijk omdat elke verzekeraar eigen beleid voert en zelf lijstjes met indicatoren opstelt.”
Integraal inkoopbeleid Vrijsen werkt al sinds 2009 aan een integraal inkoopbeleid voor dementiezorg, toen nog ingestoken vanuit de AWBZ. Dat leidde tot een verschuiving van vergoeding voor monodisciplinaire zorg naar een integraal multidisciplinair zorgpad. Van ‘fee for service’ naar ‘pay for performance’ noemt VGZ dat. “En dat is ingewikkeld“, zegt Vrijsen. “Het zorgaanbod voor dementerenden is heel divers, dat loopt van huisarts tot ziekenhuis en ggz.” Binnen de ketenzorg hebben casemanagers de regie. Zij zorgen dat dementerenden en mantelzorgers snel de juiste hulp krijgen. Vrijsen onderscheidt hierin eigenlijk twee zorgpaden. “Bij ontdekking van dementie in de vroegste
fase ligt casemanagement in de eerste lijn, op wijkniveau. Bij dementie in een verdere fase is er een regionaal specialistische casemanager.”
Gereserveerd Het project verloopt in intensief overleg met Alzheimer Nederland. Daar was men eerst wat gereserveerd over de verschuiving van specialist naar eerste lijn, vertelt Vrijsen. Maar er is steeds meer vertrouwen in het beleid. En hoe kijken stakeholders aan tegen een verzekeraar in de rol van zorgorganisator? Vrijsen: “Dit speelt vooral in de dementiezorg, omdat er zoveel verschillende partijen betrokken zijn. Ze vinden het belangrijk, maar het werkt alleen als de zorgverzekeraar op de stoel van de zorgverzekeraar blijft en zich niet bemoeit met de inhoud van de zorg.”
‘Een dans van vertrouwen’ Het Programma Kwaliteit van Zorgverzekeraars Nederland (ZN) heeft een mijlpaal bereikt. Op 1 mei zijn van veertien aandoeningen de sets van indicatoren beschikbaar gesteld voor de zorginkoop. De sets zijn voor een aantal aandoeningen voortgekomen uit het programma Kwaliteit van Zorg van Zilveren Kruis. De ZN-werkgroep coördineert het transparantieprogramma, zodat elke zorgverzekeraar en -aanbieder met dezelfde sets te maken heeft. Vertrouwen tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar stuwt de voortgang van het project, zeggen Sytske de Vries (R), programmamanager kwaliteit bij ZN en Maike Schepens (L), als extern adviseur betrokken bij het Programma Kwaliteit.
Stroperig “We begonnen twee jaar geleden met een herstart van het Programma Kwaliteit bij ZN”, vertelt Sytske de Vries (R). “Het ZiZo-traject bleek nogal breed en stroperig en leidde tot te weinig resultaat. Anderzijds was er al veel informatie beschikbaar via Vektis, bijvoorbeeld over praktijkvariatie. Op verzoek van de zorgverzekeraars hebben we gezocht naar meer focus. Daar is de werkgroep kwaliteit van ZN en de zorgverzekeraars uit voortgekomen.” De werkgroep stelde een top dertig van aandoeningen samen waarvoor gezamenlijke kwaliteitsindicatoren kunnen worden vastgesteld. Het is heel bijzonder dat zorgverzekeraars samenwerken aan documenten die de zorginkoop ondersteunen. Het betreft hier een zogenoemde ‘pre-concurrentiële samenwerking’: het samen optrekken van de zorgverzekeraars valt binnen wat qua mededinging toegelaten is. “We bepaalden samen met welke indicatoren we gaan werken”, legt Maike Schepens uit, “maar niet hoe je daar vervolgens invulling aan geeft.” Een aantal zorgverzekeraars werkte al aan de indicatoren voor verschillende aandoeningen, zo vertelt ze verder. “Zo konden we de best practices eruit pikken en voor alle zorgverzekeraars optrekken tot dat niveau.” De Vries prijst de medewerking van alle af-
Polititiek en ve
zonderlijke zorgverzekeraars. “Het is dankzij hun generositeit om informatie te delen, dat we dit nu bereikt hebben.”
Vaart houden Zo snel mogelijk nadat de zorgverzekeraars het eens zijn over de gewenste set van indicatoren, gaan zij in gesprek met de patiënten en de beroepsgroepen. Zo ontstaat de ‘tripartite-uitwerking’ van de indicatoren. Zowel zorgverzekeraars, zorgaanbieders als patiënten scharen zich achter deze aanpak omdat ze nut en noodzaak van kwaliteitsverbetering en van vermindering van administratieve lasten inzien. Dat betekent dat de partijen met elkaar op moeten moeten optrekken om vaart te houden. En van elkaar op aan moeten kunnen. Maike Schepens verwoordt het romantischer: “Dit is een dans van vertrouwen waarin je elkaars hand vasthoudt.” De dans gaat niet altijd even soepel. Ze zien veel verschillen in de mate van transparantie die beroepsgroepen aan de dag leggen. Sytske de Vries: “De werkwijze hangt van het specialisme af.“
Kwaliteitsinstituut Op 1 mei was de deadline voor het aanleveren van gegevens aan het Kwaliteitsinstituut. Het is gelukt om voor veertien van de dertig aandoeningen sets van indicatoren in te dienen en te publiceren op de transparantiekalender. En hoe gaat het nu verder? “We gaan het aantal aandoeningen uitbreiden”, zegt Schepens. “Noem het maar het vliegwieleffect, we gingen snel van twee naar veertien aandoeningen. Nu gaan we de rest in gang zetten.” Wat is daarbij de rol van het Kwaliteitsinstituut? “Doorzettingsmacht”, noemt Maike Schepens. “Dat is spannend. De vraag is: hoe hard gaan ze handhaven als er geen transparantie komt?” Maar zover zal het waarschijnlijk niet komen. Het Kwaliteitsinstituut groeit in haar rol en achter de schermen krijgen ze het nodige gedaan. Tegelijkertijd gaat de werkgroep er voor zorgen dat de bij het Kwaliteitsinstituut ingebrachte indicatoren beklijven, zegt Sytske de Vries. “Dus die moeten goed verzorgd worden.” Draagvlak is daarbij de haarlemmerolie, zegt Maike Schepens. “Iedereen moet het gevoel hebben: het is nu menens.”
Beste Norbert, Het programma Kwaliteit van Zorg is een interessant initiatief. Bij de start van het programma, tijdens een werkbezoek aan Zilveren Kruis, heb ik er een presentatie over gekregen. De kwaliteit van zorg is nog steeds ondoorzichtig. Verzekerden hebben geen goed overzicht. Dat is raar. Als je een auto gaat kopen, kun je naar gedetailleerde vergelijkingssites. In de zorg is dat niet mogelijk. Dus het is goed dat er meer inzicht in de kwaliteit van zorg komt. Dat vraagt om transparantie van alle partijen. Ik ben benieuwd wat dit gaat betekenen voor de rol van zorgaanbieders. De zorgverleners en de patiënt bepalen wat kwaliteit is. Daar moet gewerkt worden aan vertrouwen. Er heerst nu koudwatervrees: wordt het systeem alleen een instrument om op te worden afgerekend? Ik heb er vertrouwen in dat inkoop op kwaliteit goed kan werken, maar er zijn nog wel randvoorwaarden te stellen. Daar heeft de politiek ook een duidelijke rol in. Ten eerste moet de hoeveelheid regels drastisch worden verminderd. Ten tweede moet de keuzevrijheid gegarandeerd blijven. Daarom heeft het CDA in de Tweede en de Eerste Kamer er voor gestemd om de vrije artsenkeuze niet te beperken. Tot slot pleit het CDA voor een soort van ‘kijken luistergeld’ voor de zorg. Daarmee kunnen verzekeraars juist extra tijd of ruimte kopen bij zorgaanbieders om te luisteren en rustig samen met de patiënt te bepalen wat er nodig is en wat niet. Neem bijvoorbeeld iemand met kanker. Je kunt niet in een gesprek van tien minuten overleggen welke behandeling het beste is en – nog veel belangrijker – welke een bijdrage levert aan kwaliteit van leven. Ik ben heel benieuwd naar de eindresultaten van het programma en de borging daarvan. Bij alle zorgverzekeraars. Daarna is het tijd voor een volgende stap, vindt het CDA. Verzekeraars zouden in 2020 niet alleen maar moeten kijken naar ziekte en zorg, maar juist naar preventie en het voorkomen van ziekten. Zo kunnen verzekeraars ook een belangrijke maatschappelijke rol vervullen. Dat is nu nog niet goed mogelijk, mede door wet- en regelgeving. Dus daar moeten wij in Den Haag ook hard aan gaan werken. Ik ben benieuwd naar je reactie, Vriendelijke groet, Hanke Bruins Slot
Bijlage Kwaliteit van Zorg 2015
en verzekeraar: ‘we zijn nog lang niet klaar’ Hanke Bruins Slot is lid van de Tweede Kamer voor het CDA en woordvoerder voor de zorg. Zij volgt het programma Kwaliteit van Zorg en correspondeert erover met Norbert Hoogers, directievoorzitter van Zilveren Kruis.
s
en
n. s
Als r
us de t . e. De n t u
den
er eln de
eom rje lot ijkee d of te tiënt iet. . Je inuten ste ke een even. sultadaarrna vindt 0 niet te en het rzekepelijgoed ing. hard
Beste Hanke, We willen de beste zorg voor onze klanten. Om deze belofte waar te maken hebben we via ons Programma Kwaliteit van Zorg de afgelopen jaren flink geïnvesteerd en sterk ingezet op kwaliteit. En dat blijven we in de toekomst doen. Want we zijn inderdaad nog niet klaar. In gesprekken met zorgaanbieders horen we regelmatig: “Ik weet dat wij bij de top van Nederland behoren op dit gebied, maar ik heb onvoldoende instrumenten in handen om dit te meten en te laten zien”. En dat is wat steeds meer verzekerden van ons willen: het zien en kunnen begrijpen. Dat vraagt om transparantie en samenwerking van alle partijen. Van Beste Norbert, belang is dat er landelijke afspraken zijn over wat de te meten kwaliteitsindicatoren zijn en dat niet elke zorgverzekeraar tot een Terecht merk je op dat er nog veel wer eigen definitie van te meten indicatoren komt. De afgelopen jaren k te verzetten is en dat er bij alle partijen hebben we de focus gelegd op de ontwikkeling van uitkomstindicatoren nog wel een tandje bij kan. Goed dat je ond om de leemte op te vullen. Nu is het tijd om te oogsten! Soms is er erstreept dat samenwerk inderdaad koudwatervrees, maar we zien steeds meer koplopers in de ing tussen alle par tijen van groot belang zorg. is, zodat zorgverle ners nie t wor den geconfronteerd De toenemende transparantie over kwaliteit van zorg is nieuw voor met meerdere afvinklijsten die ze alle partijen en vraagt continue ontwikkeling van de rollen van voor iedere zorgverze keraar of inspectie apa aanbieder, verzekeraar, verzekerde en verwijzer. Naast verschillen rt moeten aanlevere n. We willen immers allema in kwaliteit, zijn er tussen verzekerden ook verschillen in vooral dat artsen zich met de zorg voor de patiën keuren, verschillen in mogelijkheden en bereidheid om te reizen en t bezig houden, en niet al hun tijd kwijt zijn verschillen in kosten. Uitgangspunt voor mij is dat we terughouaan het invullen van fordend zijn met kiezen vóór onze verzekerden maar dat we verzekermulieren van bijvoo rbeeld zes verzekera ars. den die dat willen, bijstaan met raad en daad. Klanten die onze Dat is nu wel het gev al. zorgbemiddeling inschakelen kunnen na onze gesprekken rustig – Het CDA vindt dat het Kwaliteitsinstituut thuis – nog eens alles nalezen in een persoonlijk zorgrapport en hier een belangrijke rol in kan spelen. Zij zelf een keuze maken. kan de medische beroepsgroep , de patiënt en de Bij de inkoop van zorg zijn wij vooral geïnteresseerd in de uitverzekeraar bij elkaar bre ngen. De zorgverlener komsten van zorg: wat levert het zorgtraject uiteindelijk op aan en de patiënt bepalen wat kwaliteit van zor gezondheid en herstel, kwaliteit van leven, herwinnen van eigen g is. De verzekeraar koopt ero p in. regie, regelvermogen en zelfredzaamheid? Het patiëntperspectief Hoe weten we nu of dit gaat lukken? De vinden wij hierin net zo belangrijk als het professionele perNederlandse Zorgautorite it geeft zorgverzeker spectief . Een operatie kan vanuit professioneel oogpunt techaars ove r de ink oop op zorg altijd nisch perfect uitgevoerd zijn, maar is die ook geslaagd als de een rapportcijfer. Dat oordeel is patiënt vindt dat hij met de behandeling niets is opgeschoten? nog steeds niet bes t. Maar het mooiste zou zij Daarnaast vinden we het in de rol als inkoper van zorg erg ben als volgend jaar hier een patiënt kan vertellen langrijk hoe onze klant de zorg en het contact met de zorgver, dat voor hem of haa r de inkoop op kwaliteit lener ervaart en wat de service aan onze klant is. van zorg echt het ver schil hee ft Hanke, uiteraard is voorkomen nog steeds beter dan genezen. gemaakt. Naast het verzekeren van zorg zijn we daarom ook steeds meer Met vriendelijke gro bezig onze verzekerden te helpen bij een gezonder leven. et, Voor een beperkt aantal aandoeningen hebben we al zicht op wat Hanke Bruins Slot die beste zorg is. We zijn er nog niet want voor het overgrote deel van de zorg moet dit de komende jaren zichtbaar worden. Er mag bij alle partijen dus nog wel een tandje bij! Met vriendelijke groet, Norbert Hoogers
15
Het programma Kwaliteit van Zorg nadert haar voltooiing. De zaadjes van het kwaliteitsbeleid zijn gezaaid. Gaan die ontkiemen tot een gezamenlijk ecosysteem tussen zorgaanbieders, zorgverzekeraars en patiënten? Wat is de rol van kwaliteitsregistraties daarin? Wie gaan die betalen? Wat is de rol van DICA? Daarover gaan Rob Tollenaar, Olivier Gerrits en Han Tanis in gesprek met Peter Dunki Jacobs, senior adviseur Medisch Specialistische Zorg bij Zilveren Kruis.
‘Als je kwaliteit verbetert, creëer je meerwaarde’
De algemene teneur van het gesprek is duidelijk. We moeten nu doorpakken en niet blijven hangen in financiële discussies. Dat vraagt om een cultuurverandering, gebaseerd op wederzijds vertrouwen. Alle drie verwoorden ze dat op een eigen manier. Olivier Gerrits is helder: “Ons zorginkoopbeleid is gebaseerd op het vertrouwen dat wij hebben in de intenties en de competenties van de zorgverlener.” Rob Tollenaar is poëtisch: “Het is een ingewikkelde tango op weg naar een nieuwe wereld. In die dans gaat het om vertrouwen en verleiden.” Han Tanis is vooral praktisch: “Om te zorgen dat
kwaliteit goed en transparant wordt vastgelegd, is vertrouwen nodig. Zorgverleners moeten elkaar vertrouwen in dat ze alles juist invullen. En zorgverzekeraars moeten niet alleen maar vinken: controleren om te controleren.”
Weerstand en waarde Rob Tollenaar: “De registraties moeten nog ‘landen’ bij de ziekenhuizen. DICA werkt nu met zeventien registraties,
ZN met veertien uit een top dertig van aandoeningen. De weerstand bij ziekenhuizen zit in het idee dat kwaliteitsregistraties meer werk en meer kosten met zich meebrengen. Wat betreft het kostenaspect moeten we duidelijk maken dat informatie onderdeel is van het product en dus ook van de kosten. Maar daar is een ziekenhuis niet op ingericht. In de praktijk werkt het zo dat de financiële afdeling de kosten ziet
Prof. Dr. Rob Tollenaar is hoogleraar Heelkunde, chirurg en hoofd van de afdeling Heelkunde van het LUMC. Hij is oud-voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH). Tollenaar is een van de oprichters van DICA. Olivier Gerrits is directeur Zorginkoop bij Zilveren Kruis Zorg & Gezondheid. Han Tanis is directeur Finance & Risk bij Zilveren Kruis Zorg & Gezondheid, directeur VECOZO en lid van de raad van toezicht van VZVZ. Tanis is voorzitter van de Taskforce Kwaliteitsregistraties van Zorgverzekeraars Nederland (ZN).
Bijlage Kwaliteit van Zorg 2015
stijgen. Maar de besparingen door beter inzicht in eigen zorgprestaties vallen niet bij de afdeling die de rekeningen betaalt. De effecten van registratie worden daar dus niet gezien. De oplossing is om kwaliteitsinformatie apart te honoreren en eerlijk gezegd: die eer verdient het ook wel. Aan de andere kant moet je de registratielast reduceren. Registreren door dokters is duur, dus je moet met slimme ICT-aanpassingen betere registratie aan de bron mogelijk maken. Je moet dat waarschijnlijk ook anders organiseren in de ziekenhuizen, meer door ondersteunend personeel laten doen en deels door patiënten zelf. We moeten ook nadenken of we de patiënt meer partner kunnen maken. Je zou bijvoorbeeld een bonus kunnen zetten op het aanleveren van PROMs door een hieraan te koppelen reductie van het eigen risico.” “Ook bij kwaliteitsregistraties geldt: de betaler, in dit geval de zorgverzekeraar, heeft sturende invloed. De samenleving kijkt daar achterdochtig naar. Die gaat er van uit dat zorgverzekeraars alleen maar kijken naar kostenbeperking en winstmaximalisatie. En als de zorginkopers één keer per jaar hun inkoopronde doen, dan lijkt het ook alleen maar om de centen te gaan. Maar je moet juist kijken naar waarde. Waarde is kwaliteit gedeeld door kosten. En als je kwaliteit verbetert, dalen meestal ook de kosten. Zo creëer je meer waarde dan alleen op kostenreductie te sturen. Zo zijn door de darmkankerregistratie de complicaties, heroperaties en sterfte rond darmkankerchirurgie fors teruggedrongen. Dit heeft tot een besparing geleid die becijferd is op meer dan drie miljoen per jaar als je 2012 vergelijkt met 2010. Maar nog belangrijker, er sterven per jaar tweehonderd patiënten minder door deze risicovolle operatie, en nog meer patiënten hebben we de complicaties kunnen besparen. Dat is waarde die er toe doet.”
Rol ZN en werkgroep kwaliteit Olivier Gerrits: “Dat pleit voor regie vanuit Zorgverzekeraars Nederland (ZN). Daar is al een begin mee gemaakt door voor dertig behandelingen gezamenlijke uitvragen te doen. De werkgroep Kwaliteit van ZN ziet er op toe dat er geen afzonderlijke lijstjes meer van verschillende zorgverzekeraars zijn. Dat brengt eenduidigheid en zorgt voor minder registratielast.” Rob Tollenaar: “En als beroepsgroep zijn we blij met het verdwijnen van deze parallelle uitvragen.”
Whitepaper Olivier Gerrits: “De weerstand die Rob schetst, herkennen we. En wij zien natuurlijk ook dat er bij zorgaanbieders angst is om afgerekend te worden. Wij pikken dit op als een terechte uitnodiging om zelf ook volledig transparant te zijn in hoe we met kwaliteitsinformatie omgaan. In juni is ons whitepaper ‘Inkopen op Kwaliteit Van Goed naar Beter’ verschenen. Daarin tonen we hoe wij de uitkomsten van de benchmarks zien en willen gebruiken. Niet alleen transparantie over het aspect kwaliteit is van belang. Wij zullen transparant zijn over ons gehele inkoopbeleid. Hierbij staat het belang van de patiënt centraal, bij alles kijken we wat voor diegene het beste is. Zo gaan we steeds minder per segment, maar meer integraal de zorg inkopen.”
Nutsfunctie? Han Tanis: “Als we blijven aanmodderen, komt het niet goed. Nu hangt het beleid van toevalligheden aan elkaar. We zullen eerst fundamentele keuzes moeten maken. Er is een woud aan registraties. We moeten voor allemaal dezelfde mate van transparantie realiseren.” “We hebben nu private initiatieven als DICA naast door VWS betaalde registraties
Over DICA DICA (Dutch Institute for Clinical Auditing) is een instituut dat de uitkomsten van medische behandelingen in alle Nederlandse ziekenhuizen meet en vastlegt. Door de resultaten te vergelijken, verbetert de kwaliteit van de behandelingen enorm én er wordt flink op de kosten bespaard. Zilveren Kruis heeft DICA in het begin gefinancierd. Het heeft rond 2010 en 2011, toen DICA van start ging, de registraties voor slokdarmkanker en borstkanker betaald. De daaropvolgende kwaliteitsregistraties zijn met subsidie van Zorgverzekeraars Nederland (ZN) tot stand gekomen.
17
bij het Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL). Eigenlijk is dat een verkapte vorm van concurrentie. Veel zorgaanbieders vinden DICA te duur omdat IKNL de registratielast kan overnemen. Maar uiteindelijk betaalt de burger de kosten, via de zorgpremie (DICA) of via de belasting (IKNL). “Er is nog een fundamentele vraag die moet worden beantwoord. Laten we alle bloemen bloeien en gaan we door met elk initiatief? Of kiezen we voor één nutsfunctie voor Nederland, vergelijkbaar met het Landelijk Schakelpunt (LSP)?”
Hoe nu verder? Han Tanis: “We zouden moeten nadenken over een radicale wijziging in de financiering van kwaliteitsregistraties. Nu is het een schimmig gebied. Er zijn heel veel geldschieters, dus veel partijen met een ‘say’. Door die versnippering zie ik hier geen versnelling.” “Als alle genoemde fundamentele vragen op macroniveau zijn beantwoord, kunnen we verder met de uitwerking van kwaliteitsregistratie. Dat is geen ‘start from scratch’, er zijn al veel goede initiatieven. Het gaat er om dat we die verder ontwikkelen. Zilveren Kruis hanteert de methode Better-F (beheer, eindresultaat, transparantie, toezicht, eenvoud, regie en financiering van registraties): We maken samen met het Kwaliteitsinstituut (ZiN) en ZN werkplannen waarin per letter staat aangegeven wat het knelpunt is en bij wie de oplossing ligt.” Olivier Gerrits: “De weg naar kwaliteitstransparantie is complex. We moeten zorgen dat zorgvuldigheid voorop blijft staan. Maar deze complexiteit moet niet leiden tot onnodige uitstel of afstel. Moeten we wachten tot alles gevalideerd is? Dan heb je het risico op ‘tijd rekken’. We streven naar het belonen van kwaliteit, maar als de gegevens maar niet komen bieden we wel tegendruk in de contractering. Ik ben het helemaal met Han eens dat er nu snel een doorbraak moet komen. We moeten niet blijven hangen in een discussie over financiering.”
‘Als we blijven aanmodderen, komt het niet goed’
Facts and figures Programma Kwaliteit van Zorg Zilveren Kruis Doel: “Shifting the curve”: gemiddelde omhoog en minder variantie Huidige situatie Gewenste situatie
Achterblijvers
Gemiddelde aanbieders
Best presterende aanbieders
In 5 jaar samen met zorgaanbieders én patiënten kwaliteits-�en uitkomstindicatoren ontwikkelen voor 22 aandoeningen.
Opbrengsten
2011: 6%
Transparantie
2015: 40%
% dat transparant zal zijn aan het einde van het programma
Mortaliteit 52%
Ziektelast 41%
Nederland: 1,4 miljard, 315.000 QALY’s (QALY=1 jaar leven in goede gezondheid)
Achmea
Marktaandeel 31,2% = 5,3 mln. verzekerden
22,2 miljoen
Zorgkosten 41%
Zilveren Kruis: 325 miljoen, 77.000 QALY’s
Investering in 5 jaar in het programma
Wapenfeiten Darmkanker: ontwikkelde indicatorenset in nationaal screeningsprogramma darmkanker.
CVA: eerste ketenbrede bronregistratie in ontwikkeling.
Dementie: meer dan 25 dementieketens werken met ontwikkelde indicatoren. Project won in 2013 de kwaliteitsprijs van de Orde van Medisch specialisten.
PAV: internationaal de allereerste (prom)registratie voor perifeer arterieel vaatlijden.
Palliatieve zorg: ontwikkelde indicatoren worden als evaluatie-instrument bij hospices gebruikt.
Bekroond met Value Based Health Care Cost Effectiveness Award
Achmea Quality Award 2015 Voor het beste, meest creatieve idee ter verbetering van de uitkomsten van zorg.
Stuur uw creatieve idee in en ding mee naar de Achmea Quality Award 2015. De klant centraal in de zorg, daar zijn we het allemaal mee eens. Maar hoe kunnen we uitkomsten gebruiken om voor hem of haar de zorg te verbeteren? Hebt u het antwoord? Achmea daagt u uit om mee te dingen naar de Achmea Quality Award 2015. Hebt u een creatief idee dat de kwaliteit van zorg verbetert met behulp van zorguitkomsten? Hebt u op een creatieve manier uw zorguitkomst transparant gemaakt voor uw patiënten/cliënten? Stuur het in voor de Achmea Quality Award en maak kans op € 10.000,- voor uw project. De inzendingen worden door een vakkundige jury getoetst en de winnaar wordt bekend gemaakt op het Achmea Congres 2015 “Kies de beste zorg!”op 2 oktober 2015 in Achmea Congrescentrum in Zeist. Diabeter, winnaar Achmea Quality Award 2014, over Ther@piemail, een e-health toepassing voor kinderen met diabetes: “Het winnen van de Achmea Quality Award is voor ons een fraaie erkenning van een werkwijze die we bedacht en gebouwd hebben en door patiënten bijzonder hoog wordt gewaardeerd. En belangrijkste nog: de zorg heeft aantoonbaar tot betere zorguitkomsten voor de patiënt geleid.” Kijk voor meer informatie en criteria op: https://www.zilverenkruis.nl/zorgaanbieders/kwaliteit-en-innovatie kwaliteitvanzorg/Paginas/achmea-quality-award.aspx. Inzenden kan tot 15 juli 2015. Meer over het congres 2015: www.achmeacongres2015.nl
