EVIDENCE BASED MEDICINE: INSPIRATIEBRON VOOR KWALITEITSVOLLE ZORG Nancy Steurs Etienne Vermeire 12/4/2009
Stellingen als opwarmer
2
1.
EBM wordt gestuurd door een objectivistisch mensbeeld.
3
2.
EBM is kookboekgeneeskunde.
4
3.
EBM is niet van toepassing in de psychosociale zorg.
5
4.
EBM steunt enkel op RCT’s.
6
5.
EBM wordt vooral aangedreven door financieel-economische motieven.
7
Controverse?
12/4/2009
nieuw paradigma? nieuwe vorm van zorg? beiden?
8
Inhoud 1. 2.
Wat is kwaliteitsvolle zorg? Wat betekent dit concreet?
3.
Wat is EBM?
4.
Ontstaansgeschiedenis Definitie Basisprincipes 5 stappen van EBM Voorbeelden
Relatie tussen kwaliteitsvolle zorg en EBM:
5.
Op individueel niveau (relatie hulpverlener- cliënt) Op organisatieniveau
Hoe inspireert EBM tot kwaliteitsvolle zorg? Waar zitten bedreigingen en tegenstrijdigheden?
Hoe concreet aan de slag met EBM? Waar vinden we eenvoudig te bereiken bronnen? 9
EBM: inspiratiebron voor kwaliteitsvolle zorg
Uitgangspunt =
Elke hulpverlener, organisatie, gezondheidsinstantie streeft naar een kwaliteitsvolle zorg- en dienstverlening
Vraag =
Wat is kwaliteitsvolle zorg- en dienstverlening? Hoe weten we of onze zorg- en dienstverlening ‘kwaliteitsvol’ zijn?
10
1. Wat is kwaliteitsvolle zorg? 1.1. 17 OKTOBER 2003. — Vlaams Decreet betreffende de kwaliteit van de gezondheids- en welzijnsvoorzieningen: De verantwoorde zorg voldoet aan de vereisten van doeltreffendheid, (= effectiviteit) doelmatigheid, (= efficiëntie) continuïteit, maatschappelijke aanvaardbaarheid, gebruikersgerichtheid.
Bij het verstrekken van die zorg zijn gewaarborgd:
respect voor de menselijke waardigheid en diversiteit, de bejegening, de bescherming van de persoonlijke levenssfeer en het zelfbeschikkingsrecht, de klachtenbemiddeling en -behandeling, de informatie aan en de inspraak van de gebruiker en iedere belanghebbende uit zijn leefomgeving.
11
1.2. Federale overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu: Kwaliteitsvolle zorg is patiëntgestuurd, effectief, efficiënt, tijdig, billijk, veilig. Bron: Institute of Medicine (USA) : à 1999: To Err Is Human: Building a Safer Health System. Washington
DC: National Academy Press. à 2001: Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century. Washington DC: National Academy Press.
12
1.3. Wet patiëntenrechten (Wet 22.08.2002, BS 26.09.2002)
Recht op kwaliteitsvolle dienstverstrekking
Recht op vrije keuze van beroepsbeoefenaar
Recht op informatie over de gezondheidstoestand
Recht op toestemming na informatie
Recht aangaande patiëntendossier
Recht op bescherming van persoonlijke levenssfeer
Recht op klachtneerlegging bij bevoegde ombudsdienst
13
1.4. Verwachte veranderingen:
Aanbodgestuurd
Vraaggestuurd
Medisch-specialistisch
Multi-disciplinair team
Variabele kwaliteit
Protocol/ evidence-based
Instellingsfocus
Zorgpad/ Netwerkfocus
Passieve patiënt
Actieve patiënt
Deze veranderingen moeten we begrijpen en managen
Bron: Prof. Dr. W. Sermeus, CZV KULeuven 14
2. Wat betekent dit concreet? 2.1. Kwaliteitsvolle zorg op individueel niveau: cliënt – hulpverlener: de therapeutische relatie Aantal kwaliteitscriteria spreekt voor zich:
respect voor de menselijke waardigheid en diversiteit, respect voor bejegening, patiëntgerichtheid…
Onderzoek toont belang van therapeutische relatie voor positief behandelresultaat
Onderzoeksbevindingen spreken over de goede en negatieve karakteristieken van therapeuten 15
Bij een aantal kwaliteitscriteria wordt het minder eenvoudig…
Effectiviteit van de zorg Veiligheid van de zorg à vb: problematiek van metabool syndroom en psychofarmaca
16
2.2. Kwaliteitsvolle zorg op organisatieniveau
Naast ´het vak goed uitoefenen en bijhouden´ is ook de context of het organisatorisch kader waarin de zorg wordt aangeboden van groot belang: We spreken hier van ‘integrale kwaliteitszorg’ = de managementaanpak van een verzorgingsvoorziening die: à toegespitst is op kwaliteit, à gebaseerd is op deelname van alle medewerkers, à streeft naar succes op lange termijn door het afstemmen van
de zorg op de cliënt/patiënt én naar voordelen voor alle medewerkers van de voorziening en de samenleving.
2.2. Kwaliteitsvolle zorg op organisatieniveau Invulling van criteria tot verantwoorde zorg vertaalt zich naar 4 vragen:
2.
Wat doen we en waarom? Hoe doen we dit?
3.
Hoe goed doen we dit?
4.
Hoe sturen we bij (indien nodig)?
1.
ACT PLAN
LEREN - STUREN- VERBETEREN
Medewerkersmanagement
Leiderschap
Gebruik van model om ons hierbij te helpen: KWADRANT of EFQM
KWADRANT - PDSA
STUDY DO
Beleid en Strategie
Waardering door Medewerkers
Proces management
Waardering door Klanten
Eindresultaten
→
Middelenmanagement
Managementgebieden
Waardering door de Maatschappij
Resultaatgebieden
18
ACT
PLAN
STUDY
DO
Kwadrant – PDSA: 4 vragen en organisatiegebieden LEREN - STUREN- VERBETEREN
Medewerkersmanagement
Waardering door Medewerkers
Eindresultaten: Leiderschap
Beleid en Strategie
Proces management
Waardering door Klanten
-Klinisch -Operationeel -Financieel
Middelenmanagement
Managementgebieden
Waardering door de Maatschappij
Resultaatgebieden 19
Vraag
Is individuele hulpverlener hier klaar voor?
20
3. Wat is EBM? 3.1. Ontstaansgeschiedenis
medische scholen: authority based evidence gebaseerd op ‘ervaring’ ‘in vitro-geneeskunde’ 1930: begin klinische studies 1960: RCT algemeen aanvaard
21
informatie-explosie (>40.000 biomedische tijdschriften) overzicht?, synthese? nieuw naast oud? 1990: systematische review 1992: Cochrane Collaboration
12/4/2009
22
‘Effectiveness and Efficiency’ (1972): …effective health services affordable to the individual and society…
12/4/2009
23
‘It is surely a great criticism of our profession that we have not organised a critical summary,…, adapted periodically, of all relevant randomised controlled trials’ 12/4/2009
24
DAVID SACKETT (MCMASTER ONTARIO / OXFORD 2000) Vader van EBM
25
Concordantie van 3 – elkaar versterkende – stromingen: - EBM - kwaliteitsvolle zorg - begrensde gezondheidsbudgetten
12/4/2009
26
3.2. Definitie EBM
DAVID SACKETT
‘Evidence-based medicine is the integration of best research evidence with clinical expertise and patient values.’ David Sackett 2000
27
3.3. Basisprincipes EBM 3.3.1. Terminologie -
-
-
-
evidence: bewijsmateriaal, aanwijzing, teken, spoor research evidence: evidence bekomen door wetenschappelijk onderzoek the best research evidence: meest geschikte onderzoeksdesign + validiteit + kritische beoordeling evidence base: ‘data’-base van evidence 28
3.3.2. EBM = twee bewegingen
1. synthese 2. kritische beoordeling: - methodologische kwaliteit - ‘absolute’ effectiviteit 12/4/2009
29
3.4. Vijf stappen van EBM 1. 2. 3. 4. 5.
12/4/2009
definieer het probleem zoek de beste informatie evalueer kritisch pas toe in de juiste context evalueer de resultaten
30
3.4.1. Definieer het probleem
Het klinische probleem vertalen in een beantwoordbare vraag.
12/4/2009
31
Wat is de beste behandeling van een depressie?
12/4/2009
32
12/4/2009
P atient I ntervention C omparison O utcome
33
Terug naar de vraag
12/4/2009
P: wie, waar, setting? I: type interventie? C: in vergelijking met? O: welke uitkomst beoog ik?
34
Nieuwe vraag?
12/4/2009
jonge vrouw met eerste episode depressie SSRI TCA resultaat: - geen recidief - minder suïciderisico -…
35
3.4.2. Zoek de beste informatie = antwoord op de PICO! vb virtuele bib (CEBAM)
12/4/2009
36
37
3.4.3. Evalueer de kwaliteit 1. 2. 3.
12/4/2009
validiteit onderzoek betekenis van resultaten toepasbaarheid
38
39
Validiteit
12/4/2009
Betekenis van resultaten
12/4/2009
effectschatting: absoluut of relatief? precisie (95% BI) klinische relevantie effectmodificatoren achtergrondrisico
41
Absolute risicoreductie
12/4/2009
enige wat telt voor de patiënt relatief effect constant - absolute effect bepaald door ‘risicoprofiel’ NNT NNH
42
Statistische significantie versus
Klinische relevantie Klin. relevant
voordeel
12/4/2009
Drempelwaarde voor klinische relevantie
0
Statist. significant
+
+
O
O
+
+
? ?
O
+ nadeel
43
Effectmodificatoren
12/4/2009
ander effect in subgroepen dan totale groep effect van duur, dosis,...
44
Achtergrondrisico
12/4/2009
Genetische achtergrond Co-morbiditeit Setting Geschiedenis van de persoon
45
Toepasbaarheid
12/4/2009
generaliseerbaarheid (overdraagbaarheid) van de resultaten randvoorwaarden: kostprijs, opleiding neveneffecten
46
Weegschaal NNT betekenis resultaten
NNH belasting behandeling kostprijs praktijk follow-up
47
Bespreking van Geddes J, Carney SM, Davies C, et al. Relapse prevention with antidepressant drug treatment in depressive disorders: a systematic review. Lancet 2003;361:653-61. Klinische vraag Kan het voortzetten van een behandeling met antidepressiva het risico van herval reduceren? Besluit Minerva Uit deze systematische review blijkt dat patiënten met een risico van herval voor depressie baat kunnen hebben bij een langere toediening van antidepressiva,eventueel gedurende één jaar. Dit besluit kan echter niet worden geëxtrapoleerd naar de eerste lijn, omdat het in de studie vooral ging om patiënten uit de tweede lijn.
12/4/2009
48
Besluit Minerva De auteurs van deze studie komen tot het besluit dat sertraline voor majeure depressie bij kinderen en adolescenten een werkzaam, veilig en goed verdragen antidepressivum is. Uit de bespreking blijkt daarentegen dat de meerwaarde van sertraline klinisch niet relevant is en dat hierbij heel wat ongewenste effecten kunnen optreden: een verhoogd risico van zelfmoordgedachten is op dit ogenblik niet uit te sluiten. De power van de studie is te klein om voor kinderen en adolescenten afzonderlijke besluiten te trekken. Het gebruik bij kinderen en adolescenten van antidepressiva,ook van sertraline,wordt daarom best overgelaten aan een kinderpsychiater. 12/4/2009
49
50
Besluit
werkt een interventie?
werkt ze misschien?
werkt ze mits…?
voor wie werkt ze?
12/4/2009
51
4.1. EMB: inspiratiebron voor kwaliteitsvolle zorg EBM is…
hulpmiddel voor efficiënte en veilige zorg
hulpmiddel voor antwoord op klinische vragen
evaluatie-instrument voor behandeldoelen (doel bereikt?)
overleginstrument met patiënt en zorgpartners
tegengestelde van kookboekgeneeskunde
hulpmiddel voor het omgaan met onzekerheid van hulpverlener
12/4/2009
52
EBM…
includeert Value Based Medicine door respect voor o.a. het perspectief van de patiënt
doet appèl op verantwoordelijkheid
doet deontologisch appèl
biedt nieuwe kansen voor beleid
53
4.2. EMB: valkuilen en bedreigingen
EBM vernauwen tot evidence uit RCT’s
EBM vernauwen tot kookboekgeneeskunde
Onvoldoende onderzoek
Onderzoek van slechte kwaliteit
Hegemonie van de harde eindpunten
Ontkennen van values, patiëntperspectief, expertise van behandelaar
12/4/2009
54
5. Concreet aan de slag: EBM bronnen
www.cebam.be
www.minerva-ebm.be
55
