České vydání. Vedoucí redaktor: Prof. MUDr. Karel Cvachovec, CSc., MBA. Vychází za podpory edukačního grantu. Current Opinion in

issn 1802-3819

Ročník 3 číslo 3 2009

Current Opinion in

Critical Care České vydání

Vedoucí redaktor: Prof. MUDr. Karel Cvachovec, CSc., MBA

Vychází za podpory edukačního grantu

Current Opinion in

Critical Care České vydání

49

Klinické hodnocení oběhově nestabilních pacientů Jonathan Sevransky

54

Kardiocerebrální resuscitace pouhými kompresemi hrudníku Ken Nagao

62

Systematický přístup k včasnému rozpoznání a rychlému zahájení nejvhodnější léčby sepse a septického šoku Duane Funk, Frank Sebat a Anand Kumar

69

Včasnou léčbou k prevenci pooperačních komplikací Shaman Jhanji a Rupert M. Pearse

Current Opinion in Critical Care © 2009 Lippincott Williams & Wilkins http://journals.lww.com/co-criticalcare Editor: Jean-Louis Vincent, MD, PhD, Free University of Brussels, Brusel, Belgie České vydání Licence poskytnuta vydavatelstvím Lippincott Williams & Wilkins Výběr článků a odborná redakce: prof. MUDr. Karel Cvachovec, CSc., MBA Vydavatel: Medical Tribune CZ, s. r. o., Na Moráni 5, 128 00 Praha 2 IČ: 26158299; tel.: 224 910 766, fax: 224 922 436; e‑mail: [email protected], www.tribune.cz Periodicita: třikrát ročně Datum vydání: říjen 2009 Šéfredaktor nakladatelství: Mgr. Jaroslav Hořejší Redakce: Mgr. Hana Kučerová, PaedDr. Lenka Šámalová a Mgr. Klára Procházková Grafická úprava a zlom: David Weil Tisk: Tiskárna Reproprint, s. r. o. Vychází za podpory edukačního grantu Novo Nordisk s.r.o. Medical Tribune CZ, s. r. o., má výhradní právo na překlady a publikaci článků z časopisu Current Opinion in Critical Care. Pořizování kopií jakéhokoli článku nebo jeho části a jejich šíření v jakékoli formě bez předchozího souhlasu nakladatelství Lippincott Williams & Wilkins a Medical Tribune CZ, s. r. o., je zakázáno. Články obsažené v této publikaci jsou názorem autorů a Novo Nordisk neodpovídá za jejich obsah. © 2009 Medical Tribune CZ, s. r. o. ISSN 1802-3819 Registrováno MK ČR pod č. j. E 17377

Klinické hodnocení oběhově nestabilních pacientů – Sevransky

Klinické hodnocení oběhově nestabilních pacientů Jonathan Sevransky

Division of Pulmonary and Critical Care Medicine, Johns Hopkins University, Baltimore, Maryland, USA

Účel přehledu

Adresa pro korespondenci: Jonathan Sevransky, MD, MHS, Division of Pulmonary and Critical Care Medicine, The Johns Hopkins University, 5501 Hopkins Bayview Circle, Suite 4B‑73, Baltimore MD 21224, USA E‑mail: [email protected]

aktuální a možná užitečné diagnostické a prognostické informace. V tomto

Clinical assessment of hemodynamically unstable patients Curr Opin Crit Care 2009;15:234–238 © 2009 Wolters Kluwer Health | Lippincott Williams & Wilkins

je zařadit využití klinického vyšetření do souvislosti s invazivnějšími postupy

Klinické vyšetření oběhově nestabilních pacientů poskytuje s nízkým rizikem přehledovém článku se zkoumají důkazy, na nichž spočívá využití nálezů klinického vyšetření ke stanovení léčebných rozhodnutí a k předvídání léčebných výsledků u oběhově nestabilních pacientů. Dalším cílem tohoto přehledového článku k diagnostice a léčbě oběhově nestabilních pacientů.

Nové poznatky Díky rozvoji nových diagnostických vyšetření založených na nedávno vyvinutých technologiích se pozornost soustředila na metody, které by měly přispět k rozhodnutí o zařazení určitého postupu do běžné klinické praxe. Rozšířené začlenění katetrizace plicnice do klinické praxe ještě před posouzením schopnosti této metody zlepšit výsledky léčby upozorňuje na důležitost správného vyhodnocování přínosu diagnostických testů u kriticky nemocných pacientů. Formální hodnocení klinického vyšetření jako diagnostického testu umožní lépe pochopit jeho úlohu při vyšetřování stavu krevního oběhu u kriticky nemocných pacientů.

Souhrn Klinické vyšetření je stále důležitým počátečním krokem v diagnóze a stratifikaci rizika pacientů. Jeho dostupnost, nízké riziko a proveditelnost i přes omezení současných postupů opakovaně zaručuje, že klinické vyšetření oběhově nestabilních pacientů bude pro lékaře poskytující intenzivní péči stále užitečným nástrojem, dokud u této populace pacientů nebude ověřena platnost vhodnějších testů.

Klíčová slova fyzikální vyšetření, kritické onemocnění, septický šok, šok

Úvod Klinické vyšetření hraje klíčovou úlohu v diagnostice oběho‑ vé nestability. Od oddělení urgentního příjmu až po jednot‑ ku intenzivní péče (JIP) je využití nálezů fyzikálního vyšetře‑ ní ke stratifikaci rizika a k léčbě pacientů již dlouho důležitou součástí výbavy každého lékaře. Byla potvrzena platnost vy‑ užití vybraných nálezů fyzikálního vyšetření k replikaci ná‑ lezů invazivnějších postupů a k jejich využití jako zástupné‑ ho ukazatele krátkodobé účinnosti léčby. Tento přehledový článek se zabývá využitím nálezů fyzi‑ kálního vyšetření k vedení diagnostických a léčebných roz‑ hodnutí lékaře u oběhově nestabilního pacienta. Rizika a pří‑ nosy klinického vyšetření jsou porovnány s invazivnějšími diagnostickými postupy. Pojednáváme o důvodech využití jednotlivých prvků klinického vyšetření včetně hodnocení základních životních funkcí, teploty palce na noze, teplot‑ ního gradientu mezi palcem na noze a okolím a doby kapi‑ lárního návratu. Navíc v tomto článku popisujeme klíčové Curr Opin Crit Care/CZ 2009;3:49–53

koncepty, kdy lze zahrnout diagnostický test do běžné kli‑ nické praxe.

Vývoj klinického vyšetření v třídění kriticky nemocných pacientů Beecher a spol. [1] navrhli využít dobu kapilárního návra‑ tu k diagnostice přítomnosti šoku u poraněných pacientů. V roce 1947 rozdělili pacienty do skupin s fyziologickým, poněkud zpomaleným a velmi obleněným kapilárním ná‑ vratem a tyto nálezy uvedli do vzájemného vztahu s pří‑ tomností a závažností šoku u pacientů. Toto stupňovité roz‑ dělení doby kapilárního návratu bylo v klasifikaci pacien‑ tů se šokem mnohem užitečnější než puls nebo systolický krevní tlak [1]. Dobu kapilárního návratu zahrnují i první traumatologic‑ ká skóre [2] – součást skórovacího indexu k předpovídání po‑ třeby neodkladného chirurgického hodnocení [3]. K dalším klinickým vyšetřovacím metodám, které se používají jako 49


diagnostické testy oběhové nestability v širokém souboru kriticky nemocných pacientů, patří výdej moči, stav vědomí, změna teploty a krevní tlak. Tyto parametry byly začleněny do skórovacích systémů závažnosti onemocnění, do konsen‑ zuálních doporučení pro léčbu kriticky nemocných pacientů a do protokolů randomizovaných klinických studií.

Klinické vyšetření jako diagnostický test u kriticky nemocných pacientů Diagnostické testy se používají ke zjištění přítomnosti one‑ mocnění u pacientů. Lze je proto použít ke klasifikaci pa‑ cientů s onemocněním (nebo se syndromem), ke sledování odpovědi pacientů na léčbu, ke stratifikaci pacientů podle ri‑ zika, k identifikaci asymptomatických pacientů s onemocně‑ ním a k vyloučení onemocnění. Klinické vyšetření u kritic‑ ky nemocných pacientů se používá zejména k prvním třem účelům, například ke stanovení oběhové stability či nesta‑ bility pacienta, jeho odpovědi na léčbu a ke stratifikaci rizi‑ ka. Pokud nový diagnostický test u kriticky nemocných pa‑ cientů pomáhá klinickému lékaři odpovědět na jednu z výše uvedených otázek, měl by být zařazen do všeobecného po‑ užívání nebo by měl být nadále používán [4••]. Využití klinického vyšetření lze proto hodnotit jako dia‑ gnostický test. Měří‑li klinický lékař systolický krevní tlak nebo dobu kapilárního návratu, měla by být provedená vy‑ šetření správná a přesná a měla by mu poskytovat další in‑ formace o přítomnosti či nepřítomnosti určitého onemocně‑ ní nebo syndromu. Pokud klinické vyšetření splňuje krité‑ ria diagnostického testu, mělo by například zlepšit schopnost klinického lékaře stanovit diagnózu oběhové nestability nebo šoku [4••]. Některá vyšetření jsou užitečná rovněž jako „roz‑ hodcovský“ test v případě, že existuje diagnostická nejisto‑ ta nebo nesoulad mezi různými vyšetřeními [4••]. Nedávno byla vytvořena pravidla pro vedení analýzy navrhovaného diagnostického testu [5]. Dalším kritériem u některých testů je, zda jsou výsledky vyšetření v souladu s výsledkem léč‑ by pacienta [6••].

Relativní výhody klinického vyšetření Klinické vyšetření má oproti používání invazivních metod k hodnocení závažnosti onemocnění a přiměřenosti počáteč‑ ní resuscitace oběhově nestabilních pacientů mnoho před‑ ností. Metody klinického vyšetření jsou rychle a snadno do‑

stupné a lze je provádět bez dalšího specializovaného vyba‑ vení. Bylo ověřeno, že několik postupů klinického vyšetření včetně změny teploty a středního arteriálního tlaku (mean ar‑ terial pressure, MAP) předpovídá mortalitu u pacientů s kri‑ tickým onemocněním v různých populacích pacientů. Navíc existují důkazy, že odpověď na léčbu u oběhově nestabilních pacientů lze předpovídat podle změn v klinickém vyšetření. Kromě toho má klinické vyšetření nízké riziko a lze je čas‑ to a podle potřeby opakovat. Klinické vyšetření má některá zřejmá omezení. Metodo‑ logie často používaných druhů klinického vyšetření se může u jednotlivých klinických lékařů lišit. Jedním takovým příkla‑ dem je použití doby kapilárního návratu, při jejímž měření lze aplikovat buď tlak na bříško prstu, nebo tlak na nehet. Měření doby kapilárního návratu může mít značnou variabilitu mezi pozorovateli. Některé složky klinického vyšetření mohou po‑ strádat přesnost. Neinvazivní měření krevního tlaku manžetou nemusí přesně odrážet intraarteriální krevní tlak u pacientů v šoku [7]. Klinické vyšetření často neposkytuje další informa‑ ce o příčině oběhové nestability pacienta. Některé ukazatele, například doba kapilárního návratu, se sice běžně používají, ale jejich platnost při předpovídání výsledku u pacientů ne‑ byla ověřena moderními statistickými metodami. V tabulce 1 je uveden přehled výhod a nevýhod využívání klinického vy‑ šetření k hodnocení oběhové nestability pacientů.

Porovnání klinického vyšetření s invazivními postupy při hodnocení oběhově nestabilních pacientů Klinické vyšetření je sice často omezeno problémy valida‑ ce a variabilitou mezi pozorovateli, ale může být užitečné k porovnání klinického vyšetření s důmyslnějšími monito‑ rovacími nástroji k hodnocení kriticky nemocných pacien‑ tů. Mnohými omezeními klinického vyšetření jsou zatíženy i invazivnější diagnostické postupy. Například použití plicni‑ cového katétru vedlo k obavám z variability mezi vyšetřují‑ cími při měřeních, z neschopnosti použít postup ke zlepšení léčebných výsledků a z neschopnosti předpovídat odpověď na léčbu [8]. Existuje sice mnoho nových metod k měření srdečního výdeje a plnicího tlaku, ale u žádné z nich se za‑ tím neprokázalo, že by u kriticky nemocných pacientů zlep‑ šovala výsledky léčby. Tabulka 2 poskytuje porovnání rizik a přínosů klinického vyšetření a invazivních diagnostických postupů u oběhově nestabilních pacientů.

Tabulka 1 Přínosy a nedostatky klinického vyšetření ke stratifikaci rizika Přínosy

Nedostatky

okamžitá dostupnost informací

neschopnost rozlišovat mezi jednotlivými formami šoku

prokázaná platnost některých vyšetření ke stratifikaci rizika

neprokázaná platnost mnohých vyšetření ke stratifikaci rizika

proveditelnost opakovaných vyšetření – léčbu lze přizpůsobit výsledkům nízké riziko vyšetření

menší důraz kladený na výuku klinických dovedností na mnoha lékařských fakultách

snadný nácvik schopností – nevyžaduje technické dovednosti

50

Curr Opin Crit Care/CZ 2009;3:49–53


Tabulka 2 Porovnání klinického vyšetření s invazivními diagnostickými postupy k diagnostice a léčbě oběhové nestability Klinické vyšetření

Invazivní diagnostické postupy

okamžitá dostupnost informací prokázaná platnost některých vyšetření ke stratifikaci rizika proveditelnost opakovaných vyšetření – léčbu lze přizpůsobit výsledkům, ale primárně není prokázáno, zda lze klinické vyšetření použít jako metodu k titraci léčby nízké riziko vyšetření neschopnost rozlišovat mezi jednotlivými formami šoku

požadavek provedení postupu před získáním výsledků prokázaná platnost některých vyšetření ke stratifikaci rizika proveditelnost opakovaných vyšetření – léčbu lze přizpůsobit výsledkům, ale primárně není prokázáno, zda lze postup použít jako metodu k titraci léčby vyšší riziko vyšetření schopnost rozlišovat mezi mnoha formami šoku

Metody klinického vyšetření oběhové nestability Nejčastěji používanými metodami klinického vyšetření k hodnocení oběhové nestability jsou hodnocení základ‑ ních životních funkcí a zástupných ukazatelů prokrvení jed‑ notlivých orgánů, jako jsou doba kapilárního návratu a vý‑ dej moči. V následujícím textu je uveden přehled důkazů podporujících využití těchto metod jako diagnostického tes‑ tu u oběhové nestability. Základní životní funkce První metodou klinického vyšetření při hodnocení oběho‑ vé stability pacienta je často hodnocení základních životních funkcí. Používá se běžně k rozhodnutím při třídění, k akti‑ vaci týmů neodkladné péče a jako součást skórovacích sys‑ témů k hodnocení závažnosti onemocnění. Stav základních životních funkcí však často podstatně nezmění pretestovou pravděpodobnost, že pacient má určitou diagnózu, napří‑ klad šok. Dále je uvedena krátká diskuse o jednotlivých kli‑ nických známkách. Puls Prvním náznakem toho, že se u pacienta rozvíjí oběhová ne‑ stabilita, mohou být změny pulsu. Srdeční frekvenci může sice ovlivnit mnoho faktorů, jako jsou horečka, tělesná ná‑ maha, léky a stav hormonů štítné žlázy, ale vysoká srdeční frekvence je často známkou vysoké koncentrace endogen‑ ních katecholaminů, krevní ztráty nebo dehydratace. Stu‑ die u zdravých dobrovolníků, kteří se podrobili flebotomii, a u akutně nemocných pacientů svědčí o tom, že změna tepu ve vztahu ke změnám polohy těla může být užitečným uka‑ zatelem hypovolémie [9]. Vysoká nebo nízká srdeční frek‑ vence se navíc používá i jako kritérium k aktivaci týmu ne‑ odkladné pomoci [10]. Přítomnost vysoké nebo nízké sr‑ deční frekvence však není ani senzitivní, ani specifická pro diagnózu oběhové nestability. Dechová frekvence Dechová frekvence byla začleněna do většiny skórovacích systémů k hodnocení závažnosti onemocnění, je diagnos‑ tickým kritériem akutního dechového selhání a je rovněž zahrnuta do kritérií k aktivaci týmu neodkladné péče. De‑ chová frekvence sice může poskytnout užitečné informa‑ ce o závažnosti onemocnění, ale k tomu, aby mohla sloužit Curr Opin Crit Care/CZ 2009;3:49–53

jako samostatný diagnostický test u oběhové nestability, po‑ strádá dostatečnou specificitu i senzitivitu. Změna dechové frekvence může být mnohem užitečnější jako ukazatel od‑ povědi na léčbu. Krevní tlak (střední arteriální tlak) K udržení přiměřeného prokrvení orgánů, které mají auto‑ regulaci průtoku krve, jako jsou mozek a ledviny, je nutný dostatečný krevní tlak. Je proto rozumné považovat krevní tlak nebo střední arteriální tlak za vhodné ukazatele kritic‑ kého onemocnění nebo klinické nestability. Diagnostickými kritérii těžké sepse a septického šoku jsou systolický krevní tlak pod 90 mm Hg a jeho pokles o více než 40 mm Hg [11]. Užitečným ukazatelem hypovolémie nebo krevní ztráty mo‑ hou být ortostatické změny krevního tlaku [9]. Je důležité si uvědomit, že neinvazivně měřený krevní tlak nemusí přes‑ ně odrážet hodnoty intraarteriálního tlaku [7]. Střední arteriální tlak a doba, po kterou je střední arteriál‑ ní tlak pacienta nižší než 65 mm Hg, jsou nezávislými před‑ povědními faktory mortality u pacientů se septickým šokem [12]. Avšak léčba, která zvýšila krevní tlak, zvýšila u pacien‑ tů se septickým šokem i mortalitu [13], přičemž cílové hod‑ noty středního arteriálního tlaku použité v klinických stu‑ diích se velmi liší [14]. Teplota Extrémní hodnoty teploty velmi nasvědčují klinické nesta‑ bilitě. Teplota je jednou ze složek většiny skórovacích systé‑ mů k hodnocení závažnosti onemocnění, není však citlivým ukazatelem oběhové nestability. Příčinou hypertermie mo‑ hou být spolu s těžkou sepsí i léky a vystavení vysoké teplo‑ tě. Kromě teploty jádra korelují s výsledky pacientů i infor‑ mace o teplotě kůže a teplotě končetin. Kaplan a spol. [15] vyšetřili 264 po sobě jdoucích pacien‑ tů na chirurgické JIP, aby zjistili, zda lze dichotomizovaným stanovením teploty kůže rozdělit pacienty do skupin s vy‑ sokým a nízkým srdečním výdejem. Pacienti s teplými kon‑ četinami měli vyšší srdeční výdej (8,2 l/min) a vyšší hodno‑ ty saturace hemoglobinu kyslíkem v žilní krvi než pacienti s chladnými končetinami (5,3 l/min). Při porovnání pacien‑ tů, kteří měli teplé končetiny, s pacienty se studenými konče‑ tinami nebyly nalezeny žádné rozdíly v tepu, v systolickém ani diastolickém tlaku ani v hodnotách parciálního arteriální‑ ho tlaku kyslíku (PaO2) [15]. Joly a Weil [16] u 100 pacientů se známkami šoku ukázali, že teplota palce na noze korelu‑ 51


je se srdečním indexem za tři hodiny po přijetí, kdežto dal‑ ší ukazatele teplot, včetně teplotního gradientu mezi palcem na noze a okolím, teploty v konečníku nebo teploty prstu na ruce, nekorelují se srdečním indexem tak silně jako tep‑ lota palce na noze. U 15 pacientů v šoku korelovala teplota palce na noze se srdečním indexem u kardiogenního šoku, ne však u septického šoku [17]. Vezmeme‑li v úvahu poměr‑ ně malý počet pacientů zahrnutý do těchto studií a jejich roz‑ dílné nálezy, teplota kůže ani teplota palce na noze neposky‑ tují dostatečnou senzitivitu ani specificitu k tomu, aby mohly být samostatnými ukazateli klinické nestability. Teplotní gradient u palce na noze Měření teploty v konečníku nebo teploty palce na noze může být ovlivněno okolní teplotou, a proto několik auto‑ rů navrhlo použít ke stanovení dostatečnosti krevního obě‑ hu teplotní gradient. Jak je uvedeno výše, Joly a Weil [16] ukázali, že teplotní gradient mezi palcem na noze a okolím nekoreluje se srdečním výdejem ani se srdečním indexem a je méně užitečným ukazatelem než pouhé stanovení teplo‑ ty palce na noze. Henning a spol. [18] ve větším souboru 71 pacientů porovnávali jako prediktor mortality v průběhu po‑ bytu pacientů na JIP teplotu palce na noze s teplotním gra‑ dientem mezi palcem na noze a okolím, srdečním indexem, koncentrací laktátu a středním arteriálním tlakem. S použi‑ tím analýzy metodou „jackknife“ rozlišovaly teplota palce na noze a rozdíly teplot palce na noze a okolí mezi přežíva‑ jícími a nepřežívajícími lépe než střední arteriální tlak, kon‑ centrace laktátu nebo srdeční index po přijetí na JIP. Zástupné klinické ukazatele prokrvení orgánů Obvykle používanými zástupnými klinickými ukazateli pro‑ krvení orgánů jsou výdej moči a doba kapilárního návratu. Dále budeme pojednávat o jejich užitečnosti jako diagnos‑ tických testů u oběhové nestability. Výdej moči Jednou ze známek orgánově specifické hypoperfuze svěd‑ čících o nedostatečném prokrvení ledvin nebo o nedosta‑ tečném srdečním výdeji je oligurie. Je užitečným nástrojem k posouzení toho, zda mohou další objemové výzvy zlepšit srdeční výdej, a v mnoha klinických studiích byla zahrnuta jako ukazatel zlepšeného prokrvení. Jelikož oligurie může mít i jiné příčiny než hypoperfuzi ledvin, nemusí být speci‑ fickým ukazatelem oběhové nestability, ale lze ji použít jako ukazatel nepříznivých výsledků a může být nápomocná při stratifikaci rizika. Nová konsenzuální doporučení navrhují jako zástupný cíl léčby u pacientů s těžkou sepsí výdej moči 0,5 ml/kg/h [19••]. Ačkoli se tento léčebný cíl běžně použí‑ vá v klinické praxi a v klinických studiích, jeho platnost ne‑ byla dosud potvrzena porovnáním s invazivnějšími diagnos‑ tickými vyšetřeními.

vá doba kapilárního návratu. Poprvé ji popsali Beecher a spol. [1] a následně byla zahrnuta do klinické praxe, do skórovacích systémů závažnosti onemocnění i do protokolů klinických stu‑ dií. Doba kapilárního návratu se obvykle sleduje buď na neh‑ tovém lůžku, nebo na bříšku prstu, přičemž se měří doba do návratu normálního zbarvení po přechodném stlačení. Ukázalo se, že doba kapilárního návratu s hranicí více než šest sekund je citlivým měřítkem hypovolémie u dětí [20]. Zjistilo se však také, že měření doby kapilárního návra‑ tu u zdravých dobrovolníků jsou ovlivňována věkem, pohla‑ vím a okolní teplotou a že doba kapilárního návratu delší než dvě až tři sekundy nepředpovídá krevní ztrátu u dobrovolní‑ ků, jimž byla krev odebírána postupně [9]. Navíc se ukázalo, že doba kapilárního návratu má špatnou shodu mezi pozo‑ rovateli, pokud se u dospělých pacientů na oddělení neod‑ kladné péče použila hranice dvě sekundy [21]. Doba kapilárního návratu byla spolu s výdejem moči a sr‑ dečním indexem použita jako součást léčebného algoritmu ve studii porovnávající liberální a konzervativní infuzní stra‑ tegii u 1 000 pacientů s akutním poškozením plic [22]. Po‑ kračují práce k ověření užitečnosti doby kapilárního návratu jako ukazatele plnicího tlaku u těchto pacientů (Todd Rice, osobní sdělení). Navíc bylo v nedávné studii [23••] s použi‑ tím doby kapilárního návratu a subjektivního posouzení pe‑ riferního prokrvení zjištěno, že resuscitovaní kriticky nemoc‑ ní pacienti, u nichž byla doba kapilárního návratu delší než 4,5 s nebo kteří měli studené končetiny (vůči rukám vyšet‑ řujícího) nebo oboje, měli při porovnání s pacienty bez těch‑ to známek s větší pravděpodobností zvýšenou koncentraci laktátu nebo vzestup hodnot skóre SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) v průběhu prvních 48 hodin po přijetí na JIP. Je důležité, že se tato měření prováděla v průběhu prvních 24 hodin po přijetí na JIP poté, co byl pacient resus‑ citován na hodnotu MAP nad 65 mm Hg a déle než dvě ho‑ diny nevyžadoval změny dávkování vazopresorů [23••].

Závěr Klinické vyšetření umožňuje rychlé a opakované posouzení kriticky nemocných pacientů. Spolu s anamnézou pacientů a s diagnostickými testy poskytuje další užitečné informace, které mohou zvýšit pravděpodobnost stanovení správné dia‑ gnózy. K nedostatkům klinického vyšetření jako diagnostic‑ kého testu oběhové nestability patří chybějící validace, je‑li klinické vyšetření použito jako diagnostický test nebo uka‑ zatel účinnosti léčby nebo jejího výsledku. Dokud nejsou dostupné lepší diagnostické testy, je pravděpodobné, že kli‑ nické vyšetření bude i nadále důležitou součástí výbavy kli‑ nického lékaře. Klinické vyšetření by mělo být jedním z mě‑ řítek, vůči nimž se budou porovnávat nové diagnostické tes‑ ty u oběhově nestabilních pacientů.

Doba kapilárního návratu

Poděkování

K hodnocení stupně nestability u pacientů vyšetřovaných na odděleních urgentního příjmu nebo na JIP se často použí‑

Dr. Sevransky je podporován z grantu č. K‑23 GMO7‑1399 od Natio‑ nal Institutes of Health.

52



Odkazy a doporučená literatura Zvláště významné práce zveřejněné během roku přípravy tohoto přehledové‑ ho článku jsou označeny takto: • = významné, • • = mimořádně významné. 1. Beecher HK, Simeone FA, Burnett CH, et al. The internal state of the severely wounded man on entry to the most forward hospital. Surgery 1947;22:672–681. 2. Champion HR, Sacco WJ, Hannan DS, et al. Assessment of injury sever‑ ity: the triage index. Crit Care Med 1980;8:201–208. 3. Champion HR, Sacco WJ, Carnazzo AJ, et al. Trauma score. Crit Care Med 1981;9:672–676. 4. Glasziou P, Irwig L, Deeks JJ. When should a new test become the cur‑ rent reference standard? Ann Intern Med 2008;149:816–822. • • Užitečná studie, v níž se popisují metody k hodnocení prospěšnosti no‑ vých diagnostických testů. 5. Bossuyt PM, Reitsma JB, Bruns DE, et al. Towards complete and accu‑ rate reporting of studies of diagnostic accuracy: The STARD initiative. Ann Intern Med 2003;138:40–44. 6. Sonke GS, Verbeek ALM, Kiemeney LALM. A philosophical perspective supports the need for patient‑outcome studies in diagnostic test evalua‑ tion. J Clin Epidemiol 2009;62:58–61. • • Přehled názorů připomínající, že klinické výsledky jsou vhodným ukazate‑ lem k hodnocení nových diagnostických testů. 7. Cohn JN. Blood pressure measurement in shock. Mechanism of inaccura‑ cy in ausculatory and palpatory methods. JAMA 1967;199:118–122. 8. Rubenfeld GD, McNamara‑Aslin E, Rubinson L. The pulmonary artery cath‑ eter, 1967–2007: rest in peace? JAMA 2007;298:458–461. 9. McGee S, Abernethy WB 3rd, Simel DL. The rational clinical examination. Is this patient hypovolemic? JAMA 1999;281:1022–1029. 10. Hillman K, Chen J, Cretikos M, et al. Introduction of the medical emer‑ gency team (MET) system: a cluster‑randomised controlled trial. Lancet 2005;365:2091–2097. 11. Bone RC, Balk RA, Cerra FB, et al. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM consensus conference committee. American college of chest Physicians/So‑ ciety of critical care medicine. Chest 1992;101:1644–1655.


12. Varpula M, Tallgren M, Saukkonen K, et al. Hemodynamic variables rela ted to outcome in septic shock. Intensive Care Med 2005;31:1066–1071. 13. Lopez A, Lorente JA, Steingrub J, et al. Multiple‑center, randomized, pla‑ cebo‑controlled, double‑blind study of the nitric oxide synthase inhibitor 546C88: effect on survival in patients with septic shock. Crit Care Med 2004;32:21–30. 14. Sevransky JE, Nour S, Susla GM, et al. Hemodynamic goals in random‑ ized clinical trials in patients with sepsis: a systematic review of the litera‑ ture. Crit Care 2007;11:R67. 15. Kaplan LJ, McPartland K, Santora TA, et al. Start with a subjective assess‑ ment of skin temperature to identify hypoperfusion in intensive care unit patients. J Trauma 2001;50:620–627; discussion 627–628. 16. Joly H, Weil M. Temperature of the great toe as an indication of the sever‑ ity of shock. Circulation 1969;39:131–138. 17. Vincent JL, Moraine JJ, van der Linden P. Toe temperature versus trans‑ cutaneous oxygen tension monitoring during acute circulatory failure. In‑ tensive Care Med 1988;14:64–68. 18. Henning RJ, Wiener F, Valdes S, et al. Measurement of toe temperature for assessing the severity of acute circulatory failure. Surg Gynecol Obstet 1979;149:1–7. 19. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Surviving sepsis campaign: inter‑ national guidelines for management of severe sepsis and septic shock – 2008. Crit Care Med 2008;36:296–327. • • Konsenzuální doporučení pro léčbu pacientů s těžkou sepsí a septickým šokem. Jsou zde shrnuta mnohá z doporučení k používání klinického vy‑ šetření u oběhově nestabilních pacientů. 20. Steiner MJ, DeWalt DA, Byerley JS. Is this child dehydrated? JAMA 2004;291:2746–2754. 21. Anderson B, Kelly A, Kerr D, et al. Capillary refill time in adults has poor intraobsever agreement. Hong Kong J Emerg Med 2008;15:71–74. 22. National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syn‑ drome (ARDS) Clinical Trials Network, Wiedemann HP, Wheeler AP, Ber‑ nard GR, et al. Comparison of two fluid‑management strategies in acute lung injury. N Engl J Med 2006;354:2564–2575. 23. Lima L, Jansen TC, van Bommel J, Ince C, et al. The prognostic value of the subjective assessment of peripheral perfusion in critically ill patients. Crit Care Med 2009;37:934–938. • • Observační studie k hodnocení subjektivního vyšetření periferního prokr‑ vení u pacientů po dokončení počáteční resuscitace.

53

Kardiocerebrální resuscitace pouhými kompresemi hrudníku – Nagao

Kardiocerebrální resuscitace pouhými kompresemi hrudníku Ken Nagao

Klinika kardiologie, resuscitace a neodkladné kardiovaskulární péče, Fakultní nemocnice Surugadai Nihon, Lékařská fakulta Univerzity Nihon, Tokio, Japonsko

Účel přehledu

Adresa pro korespondenci: Ken Nagao, MD, Professor and Chief Director, Department of Cardiology, Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care, Surugadai Nihon University Hospital 1‑8‑13, Kanda Surugadai, Chiyoda‑ku, Tokyo 101‑8309, Japan E‑mail: [email protected]‑u.ac.jp

a skutečnost známou již po čtyři desetiletí však stále představuje to, že většina

Chest compression‑only cardiocerebral resuscitation Curr Opin Crit Care 2009;15:189–197 © 2009 Wolters Kluwer Health | Lippincott Williams & Wilkins

Je prokázáno, že při záchraně života je účinná laická kardiopulmonální resuscitace (KPR) s kompresemi hrudníku a dýcháním z úst do úst. Závažný problém zachránců není ochotna či schopna tuto konvenční KPR poskytnout. V tomto článku hodnotíme účinnost kardiocerebrální resuscitace (KCR) prováděné pouhými kompresemi hrudníku u dospělých pacientů, u kterých došlo k zástavě oběhu mimo nemocniční zařízení.

Nové poznatky Nedávné observační studie prokázaly, že laická KCR pomocí pouhých kompresí hrudníku poskytnutá náhodnými svědky je s ohledem na neurologické výsledky u dospělých pacientů s mimonemocniční zástavou oběhu srovnatelná s konvenční KPR nebo dokonce vhodnější než KPR. Výbor společnosti American Heart Association Emergency Cardiovascular Care v roce 2008 doporučil, aby osoby, které nejsou zdravotnickými profesionály a které se stanou svědky náhlého kolapsu dospělého pacienta, přistoupily pouze ke komprese hrudníku bez ventilace (KCR pouze kompresemi hrudníku; „ruční“ KPR). Jedna observační studie navíc prokázala, že KCR s použitím pouhých kompresí hrudníku prováděná pracovníky rychlé zdravotnické pomoci je vhodnou metodou i pro rozšířenou podporu životních funkcí u dospělých pacientů s mimonemocniční zástavou oběhu.

Souhrn Věříme, že seznámením veřejnosti s doporučeními a výukou KCR s použitím kompresí hrudníku může být zachráněno mnoho lidských životů, protože KCR bez dýchání z úst do úst poskytnutá laickou veřejností je upřednostňovanou metodou základní podpory životních funkcí u dospělých pacientů s mimonemocniční zástavou oběhu.

Klíčová slova kardiocerebrální resuscitace, kardiopulmonální resuscitace, pouhé komprese hrudníku, základní podpora životních funkcí, zástava oběhu

Úvod Konvenční laická kardiopulmonální resuscitace (KPR) po‑ mocí kompresí hrudníku a dýchání z úst do úst poskytnutá náhodnými svědky je u pacientů se zástavou oběhu jedním ze základních prvků „řetězce života“ [1–5]. Doporučené po‑ stupy (guidelines) pro KPR a neodkladnou kardiální péči (emergency cardiac care, ECC) z roku 1992 uváděly časný přístup, časnou KPR (tj. základní podporu životních funkcí), časnou defibrilaci a časnou rozšířenou podporu kardiovas‑ kulárních funkcí, známé též jako „řetězec života“, jako klíčo‑ vé prvky řady úkonů, které směřují ke snížení mortality při zástavě oběhu [1,2]. Přestože k dosažení optimálního přežití pacientů bez neurologických následků musejí všechny čás‑ ti tohoto „řetězce života“ na sebe pevně navazovat, doporu‑ čené postupy pro KPR a ECC z roku 2000 uvádějí, že roz‑ hodujícím faktorem pro přežití při zástavě oběhu je časový 54

interval mezi zástavou oběhu a zahájením konvenční KPR nebo mezi zástavou oběhu a provedením defibrilace [3]. Do‑ poručené postupy pro KPR a ECC vydané roku 2005 spo‑ lečností American Heart Association (AHA) uvádějí, že po‑ kud není poskytnuta neodkladná KPR, klesá míra přežití při zdokumentované zástavě oběhu způsobené vertovatelným rytmem (tzn. fibrilací komor či bezpulsovou tachykardií ko‑ mor) o 7–10 % každou minutu od zástavy oběhu do defib‑ rilace, zatímco v případě, že je KCR zahájena, klesá míra přežití v průměru o 3–4 % každou minutu od zástavy obě‑ hu do defibrilace. Laická konvenční KPR může ve většině případů zdvojnásobit až ztrojnásobit pravděpodobnost pře‑ žití při zdokumentované zástavě oběhu způsobené fibrilací komor [5]. Náhodní svědci kolapsu dospělé osoby by měli ihned upozornit rychlou zdravotnickou pomoc (RZP) a za‑ hájit účinné komprese hrudníku silným rychlým stlačová‑ ním hrudníku pacienta a současným dýcháním z úst do úst Curr Opin Crit Care/CZ 2009;3:54–61


(poměr kompresí k ventilacím 30 : 2). Je však známo, že laic‑ ká konvenční KPR je zahájena v méně než třetině případů selhání oběhu [6–14,15••–17••,18•,19••,20••]. Nedávno pro‑ vedené observační studie [15••,16••], do kterých byli zařa‑ zeni pacienti, u nichž došlo k zástavě oběhu mimo nemoc‑ niční zařízení, prokázaly, že u dospělých pacientů se zdo‑ kumentovanou mimonemocniční zástavou oběhu je KCR pomocí pouhých kompresí hrudníku s ohledem na neuro‑ logické výsledky stejně účinná nebo dokonce účinnější než konvenční KPR. Navíc u dýchání z úst do úst nebyly proká‑ zány žádné výhody [15••–17••,20••,21–23]. V roce 2008 do‑ poručil výbor American Heart Association Emergency Car‑ diovascular Care (dále výbor ECC AHA) kardiocerebrální resuscitaci prováděnou pouze kompresemi hrudníku („ruč‑ ní“ KPR) jako vhodnou metodu resuscitace dospělých osob, u kterých dojde k náhlé zástavě oběhu [24••]. V následují‑ cím textu bychom rádi vyhodnotili účinnost KCR pomocí pouhých kompresí hrudníku u dospělých pacientů s mimo‑ nemocniční zástavou oběhu.

Překážky v poskytování laické konvenční kardiopulmonální resuscitace Neochota či neschopnost většiny občanů poskytnout kon‑ venční KPR zůstává navzdory 40 let probíhající osvětě stá‑ le závažným problémem [6–14,15••–17••,18•,19••,20••]. Z vý‑ zkumů vyplývá, že významnou překážkou v poskytování konvenční KPR je neochota náhodných svědků provést dý‑ chání z úst do úst [11,25,26,27••,28–33]. Tato neochota je částečně spojena s obavami z přenosu infekčních onemocně‑ ní. Při současných preventivních opatřeních je však toto ne‑ bezpečí velmi malé [11,25,28–30]. Další překážkou v posky‑ tování laické konvenční KPR je její složitost [31–33]. V do‑ poručených postupech pro KPR a ECC z let 2000 a 2005 byla KCR pouhými kompresemi hrudníku uvedena jako metoda vhodná pouze při telefonicky asistované KPR nebo při neochotě či neschopnosti zachránce poskytnout dýchá‑ ní z úst do úst [3–5]. Tato metoda však nebyla veřejnos‑ ti všeobecně známa ani doporučována a ani nebyla vyučo‑ vána. Naše studie, jež se zabývala základní podporou život‑ ních funkcí a vývojem automatických externích defibrilátorů (AED), prokázala, že více než 50 % občanů, kteří byli pro‑ školeni v našich kursech poskytování základní podpory ži‑ votních funkcí a používání automatických externích defib‑ rilátorů podle doporučených postupů pro KPR z roku 2005, nebylo ochotno provést dýchání z úst do úst. Více než 80 % z nich však bylo ochotno provést komprese hrudníku [34••]. Průzkum provedený mezi členy tokijského hasičského sboru v roce 2007 odhalil, že pouze 22 % zachránců, kteří zaháji‑ li základní podporu životních funkcí u pacientů s mimone‑ mocniční zástavou oběhu, provádělo konvenční KPR; 60 % z nich provádělo KCR pomocí pouhých kompresí hrudní‑ ku [35••]. Hallstorm a spol. [21] také ukázali, že v 62 % pří‑ padů telefonicky asistované KPR byly zachráncům podává‑ ny instrukce pro konvenční resuscitaci a v 81 % případů pro KCR prováděnou jen kompresemi hrudníku. Zjistil také, že Curr Opin Crit Care/CZ 2009;3:54–61

instrukce pro KCR pouhými kompresemi hrudníku bylo možno splnit o 1,4 minuty dříve než instrukce pro resuscitaci konvenční. Tato zjištění naznačují, že pokud je laická KCR za použití samotných kompresí hrudníku stejně účinná jako konvenční KPR, budou potenciální zachránci více ochotni a schopni provést tento jednodušší výkon než nyní.

Nejdůležitější faktor záchrany života při poskytování laické kardiopulmonální resuscitace Nedávno zpracované klinické údaje prokázaly, že během resuscitace pacienta s mimonemocniční zástavou oběhu do‑ chází často k přerušení pravidelných kompresí hrudníku, a to i v případech, že KPR poskytují školení pracovníci RZP [4,5,36,37]. Experimentální studie [38–40] prokázaly, že toto přerušení může mít smrtelné následky. Doporučené postupy AHA pro KPR a ECC z roku 2005 zdůrazňovaly význam provádění účinných kompresí hrudníku, tzn. kompresí s pří‑ slušnou frekvencí a hloubkou a plnou dekompresí hrudníku s minimálním přerušováním [5]. Doporučené postupy stano‑ vovaly jako opatření ke snížení počtu přerušení u dospělých pacientů zvýšený poměr kompresí k ventilacím na 30 : 2. Tento poměr 30 : 2 byl však spíše výsledkem dohody od‑ borníků než jednoznačným nástrojem ke zlepšení. Přestože stále chybí dostatek důkazů o optimální frekvenci stlačová‑ ní hrudníku u člověka, ze studií provedených na zvířatech jasně vyplývá, že k zajištění dostatečného dopředného toku krve během KPR je potřebná frekvence stlačování hrudní‑ ku vyšší než 80 za minutu [40–42]. Komprese hrudníku zvý‑ ší nitrohrudní tlak a přímá komprese srdce vyvolá tok krve. Takto navozený krevní oběh zajistí sice malou, ale velmi dů‑ ležitou dodávku kyslíku a živin do mozku a myokardu. Nej‑ důležitějším činitelem rozhodujícím o mozkové a koronární perfuzi je arteriální tlak, který při KPR vzniká. Při přerušení kompresí za účelem dýchání z úst do úst však tento tlak opět klesá [26]. Dvě observační studie [36,43] prokázaly, že bě‑ hem KPR často dochází k přerušení kompresí hrudníku a že doba, během níž nejsou komprese prováděny, činí 24–49 % z celkové doby trvání zástavy srdce. Ke stanovení metodi‑ ky KPR s nejlepšími neurologickými výsledky je však třeba provést ještě řadu studií. Nicméně údaje, které máme k dis‑ pozici, již naznačují, že nejvýznamnějším faktorem úspěšně prováděné základní podpory životních funkcí jsou nepřeru‑ šované komprese hrudníku.

Účinnost kardiocerebrální resuscitace pouhými kompresemi hrudníku (nejdůležitější studie na zvířatech) V roce 2007 Ewy a spol. [44••] ve studii imitující na zvířa‑ tech KPR prováděnou jedním laickým zachráncem proká‑ zali (obr. 1), že KCR pomocí pouhých kompresí hrudní‑ ku měla dobré neurologické výsledky v porovnání s kon‑ venční KPR podle doporučených postupů AHA pro KPR a ECC z roku 2005 (za použití poměru kompresí k ventila‑ 55


Obrázek 1 Kardiocerebrální resuscitace pouhými kompresemi hrudníku v porovnání s konvenční kardiopulmonální resuscitací (poměr kompresí k ventilacím 30 : 2) na prasečím modelu

24h výsledky (%) 100 80

72,7 % NS 58,1 %

60

24h přežití 40

69,7 %

20 0

p < 0,05

41,9 %

příznivé 24h neurologické výsledky

KCR pouhými konvenční KPR kompresemi hrudníku (poměr kompresí k ventilacím 30 : 2) n = 33 n = 31

KCR – kardiocerebrální resuscitace; KPR – kardiopulmonální resuscitace; NS – nesignifikantní Převzato z [44••].

cím 30 : 2). V roce 2002 Kern a spol. [39] uvedli, že na zá‑ kladě studie imitující na zvířatech KPR poskytovanou jed‑ ním laickým zachráncem byla míra přežití bez neurologic‑ kých následků při KCR jen za použití kompresí hrudníku v porovnání s konvenční KPR (za použití poměru kompre‑ sí k ventilacím 15 : 2 se 16sekundovými pauzami v kom‑ presích na dva záchranné vdechy) významně lepší. Naopak studie [45,46] imitující na zvířatech laickou KPR při zásta‑ vě srdce způsobené asfyxií prokázaly, že při kvalitní masá‑ ži hrudníku vedou přidané vdechy k lepším výsledkům než KCR pouhými kompresemi hrudníku, a to přestože KCR prováděná pouhými kompresemi hrudníku byla při zástavě oběhu způsobené asfyxií lepší než žádná KPR.

Účinnost kardiocerebrální resuscitace pouhými kompresemi hrudníku (nejdůležitější humánní studie) Do prosince 2008 bylo provedeno osm významných hu‑ mánních studií, do kterých byli zařazeni pacienti se zástavou oběhu mimo nemocniční zařízení. Tyto studie porovnávaly účinnost KCR pouhými kompresemi hrudníku s konvenč‑ ní KPR. Šest z nich bylo observačních [15••–17••,20••,22,23] se zaměřením na poskytování základní podpory životních funkcí, jedna randomizovaná studie [21] hodnotila telefo‑ nicky asistovanou základní podporu životních funkcí a jed‑ na observační studie [19••] se soustředila na KCR provádě‑ nou vyškoleným zdravotnickým personálem. V klinických studiích mimonemocniční zástavy obě‑ hu, které uskutečnili Bohm a spol. [17••], Ong a spol. [20••] a Van Hoeyweghen a spol. [22] (dospělí pacienti se zásta‑ vou oběhu z kardiálních i nekardiálních příčin), Hallstrom a spol. [21] (všichni pacienti s výjimkou otrávených a pře‑ dávkovaných), SOS‑KANTO [15••] a Waalewijn a spol. [23] (dospělí pacienti se zástavou z kardiálních i nekardiálních příčin) a Iwami a spol. [16••] (dospělí pacienti se zástavou 56

z kardiálních příčin), se četnost přežití [17••,20••,21–23] ani příznivé neurologické výsledky [15••,16••] nelišily mezi pa‑ cienty, kterým byla poskytnuta laická KCR pouhými kom‑ presemi hrudníku, a těmi, jimž byla poskytnuta laická kon‑ venční KPR (obr. 2). Analýza podskupin pacientů ze studie SOS‑KANTO [15••] prokázala, že KCR prováděná pouhými kompre‑ semi hrudníku vedla po 30 dnech k významnému nárůs‑ tu počtu pacientů s příznivými neurologickými výsledky v porovnání s konvenční KPR u pacientů s apnoí (zhruba 90 % všech pacientů studie) (6,2 % oproti 3,1 %), s vertova‑ telným rytmem jako primárním srdečním rytmem (19,4 % oproti 11,2 %) a se základní podporou životních funkcí za‑ hájenou do 4 minut od zástavy oběhu (10,1 % oproti 5,1 %). Míra přežití po 30 dnech však byla u těchto podskupin pacientů stejná ve skupině resuscitované pouhými kom‑ presemi hrudníku jako ve skupině resuscitované konvenč‑ ně (obr. 3). Obrázek 4 znázorňuje vztah mezi příznivými neurologickými výsledky po 30 dnech a dobou od zaháje‑ ní laické základní podpory životních funkcí do první ana‑ lýzy rytmu pomocí automatického externího defibrilátoru (tj. délkou laické základní podpory životních funkcí) u pa‑ cientů s vertovatelným rytmem. KCR pouhými kompre‑ semi hrudníku byla spojena s příznivějšími neurologický‑ mi výsledky po 30 dnech v porovnání s konvenční KPR [22 % oproti 10 %; poměr šancí (odds ratio, OR): 2,5; 95% interval spolehlivosti (confidence interval, CI): 1,2–4,9; p = 0,0086]. Pravděpodobnost příznivých neurologických výsledků po 30 dnech se snižovala v obou skupinách s laic‑ kou základní podporou životních funkcí za každou další minutu od zahájení resuscitace do první analýzy rytmu po‑ mocí automatického externího defibrilátoru (p ≤ 0,01 pro každou skupinu). Z výsledků studie SOS‑KANTO [15••] vyplývá, že laická KCR pouhými kompresemi hrudníku je u dospělých s prokázanou mimonemocniční zástavou oběhu vhodnou metodou cerebrální resuscitace. Domnívá‑ Curr Opin Crit Care/CZ 2009;3:54–61


Obrázek 2 Sedm klinických studií hodnotících laickou základní podporu životních funkcí u pacientů s mimonemocniční zástavou oběhu výsledky studie (%)

20 NS

NS

NS

15

10 NS

NS

NS

NS

6% 4%

4% 4%

7% 7%

3% 3%

Van Hoeyweghen Hallstrom a spol. [22] a spol. [21]

Waalewijn a spol. [23]

SOS-KANTO [15••]

Iwami a spol. [16••]

Bohm a spol. [17••]

n = 287

n = 154

n = 8 209

n = 1 145

n = 617

n = 441

n = 439

n = 41

15 % 14 % n = 437

n = 278

15 % 10 % n = 240

n = 116

n = 443

15 % 16 %

0

n = 712

5

Ong a spol. [20••]

KCR pouhými kompresemi hrudníku v porovnání s konvenční KPR KCR – kardiocerebrální resuscitace; KPR – kardiopulmonální resuscitace; NS – nesignifikantní přežití (KCR pouhými kompresemi hrudníku); přežití (konvenční KPR); neurologicky příznivé přežití (KCR pouhými kompresemi hrudníku); příznivé přežití (konvenční KPR) Převzato z [15••–17••,20••,21–23].

me se, že nepřerušované komprese hrudníku umožní lep‑ ší tok krve z aorty do mozkové cirkulace a tím i lepší neu‑ rologické výsledky. Studii SOS‑KANTO [15••] příznivě okomentoval Ewy [27••], jenž dále uvedl osm důvodů, proč není u zástavy obě‑ hu, která není způsobena zástavou dechu, vhodné provádět dýchání z úst do úst. Prvním důvodem je, že nutnost dýchá‑

neurologicky

ní z úst do úst významně snižuje snahu o zahájení laické zá‑ kladní podpory životních funkcí, která je pro přežití osob s mimonemocniční zástavou oběhu zásadní. Za druhé, míra přežití osob se zástavou oběhu, které byly resuscitovány pou‑ hými kompresemi hrudníku, je lepší než u jedinců, u nichž byla KPR zahájena až po příjezdu RZP. Za třetí, laiky pro‑ váděné dýchání z úst do úst je provázeno dlouhými pře‑

Obrázek 3 Četnost výsledků studií porovnávajících skupinu s kardiocerebrální resuscitací pouhými kompresemi hrudníku se skupinou s konvenční kardiopulmonální resuscitací u dospělých pacientů se zdokumentovanou mimonemocniční zástavou oběhu a s podskupinami pacientů výsledky studie po 30 dnech (%)

25

22,6 %

20

15

† p < 0,05 v porovnání s konvenční KPR 15,6 %

† 10 8,7 %

5

8,1 %

8,5 %

† 7,6 %

† 6,2 %

0

12,3 %

19,4 %

4,2 %

6,2 %

11,2 %

9,1 %

10,1 % 5,1 %

3,1 %

n = 439 n = 712

n = 389 n = 639

n = 124 n = 205

n = 227 n = 351

celý soubor

apnoe při příjezdu RZP

VF/VT jako úvodní rytmus

KPR zahájena do 4 min

KCR – kardiocerebrální resuscitace; KPR – kardiopulmonální resuscitace; RZP – rychlá zdravotnická pomoc; VF (ventricular fibrillation) – fibrilace komor; VT (vent‑ ricular tachycardia) – tachykardie komor přežití (KCR pouhými kompresemi hrudníku); přežití (konvenční KPR); neurologicky příznivé přežití (KCR pouhými kompresemi hrudníku); neurologicky příznivé přežití (konvenční KPR) Převzato z [15••].


57


Obrázek 4 Vztah mezi příznivými neurologickými výsledky po 30 dnech od zástavy oběhu a dobou od zahájení prvních pokusů o laickou základní podporu životních funkcí do první analýzy rytmu pomocí automatického externího defibrilátoru u pacientů s vertovatelným rytmem, kterým byla poskytnuta laická základní podpora životních funkcí

příznivé neurologické výsledky po 30 dnech od zástavy oběhu (%)

80 60

p = 0,01

40 20 0

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

doba od prvních pokusů o laickou BLS do první analýzy rytmu pomocí AED (min)

AED – automatický externí defibrilátor; BLS (basic life support) – základní podpora životních funkcí; KCR – kardiocerebrální resuscitace; KPR – kardiopulmonální resuscitace KCR pouhými kompresemi hrudníku (n = 100); konvenční KPR (n = 166) Převzato z [15••].

stávkami ve stlačování hrudníku. Za čtvrté, během ventila‑ ce z úst do úst nebo ventilace pozitivním přetlakem dochá‑ zí ke zvýšení nitrohrudního tlaku, což snižuje žilní návrat. Ventilace pozitivním přetlakem během zástavy oběhu a re‑ suscitace snižuje již tak hraniční koronární a cerebrální per‑ fuzi. Za páté, při náhlé zástavě oběhu je ventilace zpočátku nepotřebná a nelogická, protože u zástavy způsobené fibrila‑ cí komor jsou plicní žíly, levé srdeční oddíly a celý arteriál‑ ní systém naplněny okysličenou krví a doporučovaná umělá ventilace již dále arteriální saturaci nezvyšuje. Za šesté, dý‑ chání z úst do úst u významného počtu obětí se zdokumen‑ tovanou zástavou oběhu není nutné, protože u nich dochá‑ zí k lapavým dechům (gasping). Pokud jsou včas zahájeny komprese hrudníku, dokáží lapavé dechy zajistit základní fyziologickou ventilaci (s rytmickým snižováním nitrohrud‑ ního tlaku, který usnadňuje žilní návrat). Za sedmé, míra přežití u experimentálně navozené zástavy oběhu je lepší při vyšším koronárním perfuzním tlaku navozeném ener‑ gickými kompresemi hrudníku. Za osmé, u zvířat se zásta‑ vou oběhu, jež byla resuscitována jen kompresemi hrudní‑ ku, byla míra přežití výrazně lepší než u těch, která byla re‑ suscitována jak kompresemi hrudníku, tak dýcháním z úst do úst. Při konvenční resuscitaci dochází z důvodu dýchání z úst do úst k přerušení kompresí na minimálně 16 sekund v každé sérii 15 kompresí. Přestože výbor ECC AHA v roce 2008 doporučil lai‑ kům, kteří se stanou svědky náhlého kolapsu dospělé oso‑ by, zahájit komprese hrudníku bez umělé ventilace (KCR pouhými kompresemi hrudníku, „ruční“ KPR), je stále spor‑ né, zda je takto prováděná KCR účinná u pacientů, u nichž došlo k zástavě oběhu mimo nemocnici z nekardiálních příčin, například z důvodu obstrukce dýchacích cest či to‑ nutí, nebo u osob s nezdokumentovanou délkou mimone‑ mocniční zástavy oběhu z kardiálních i nekardiálních pří‑ čin [24••]. V letech 2006 a 2007 přednesla na konferenci 58

AHA skupina, která provedla studii SOS‑KANTO, výsled‑ ky své práce [47,48••]. Obrázek 5 [15••,47,48••] znázorňu‑ je příčiny mimonemocniční zástavy oběhu u dospělých osob zaznamenané podle Utsteinského protokolu [1]. Ač‑ koli celkový počet pacientů byl vysoký (n = 9 232), pacien‑ tů se zástavou oběhu v důsledku traumatu (10,5 %), obstruk‑ ce dýchacích cest (5,6 %), dechového selhání nebo plicního onemocnění (5,3 %), cévní mozkové příhody (5,2 %), sebe‑ vraždy (4,3 %), disekce aorty (2,9 %) nebo tonutí (2,7 %) ne‑ bylo mnoho [15••,47,48••]. U dospělých pacientů se zdo‑ kumentovanou mimonemocniční zástavou oběhu z nekar‑ diálních příčin byla účinnost KCR pouhými kompresemi hrudníku srovnatelná s konvenčně prováděnou resuscitací. V obou skupinách docházelo k častým závažným neurolo‑ gickým komplikacím. Zajímavé je, že pacienti se zdokumen‑ tovanou zástavou oběhu z důvodu obstrukce dýchacích cest

Obrázek 5 Příčiny mimonemocniční zástavy oběhu u 9 232 dospělých osob tonutí (2,7 %)

ostatní

disekce aorty (2,9 %) sebevražda (4,3 %) cévní (5,2 %) mozková příhoda (5,2 %) dechové selhání (5,3 %) obstrukce (5,6 %) dýchacích cest (5,6 %) 61,0 %

úraz (10,5 %)



Obrázek 6 Četnost výsledků studie po 30 dnech u skupin dospělých pacientů se zástavou oběhu resuscitovaných pouze kompresemi hrudníku a u skupin pacientů resuscitovaných konvenčně – porovnání u pacientů se zdokumentovanou zástavou oběhu z nekardiálních příčin a u pacientů s nezdokumentovanou zástavou oběhu z kardiálních a nekardiálních příčin zdokumentovaná mimonemocniční zástava oběhu z nekardiálních příčin výsledky studie po 30 dnech (%)

25

20

nezdokumentovaná mimonemocniční zástava oběhu z kardiálních a nekardiálních příčin

25

celý soubor

obstrukce dýchacích cest

20

15

15

17,5 %

10

celý soubor

kardiální příčiny

respirační příčiny

10 11,4 %

5 5,2 %

0

0,7 %

5

7,9 %

1,9 %

n = 137 n = 216

2,5 %

1,4 %

n = 40

n = 71

KCR – kardiocerebrální resuscitace; KPR – kardiopulmonální resuscitace přežití (KCR pouhými kompresemi hrudníku); přežití (konvenční KPR); příznivé přežití (konvenční KPR) Převzato z [47,48••].

0

2,6 %

2,2 %

1,3 %

1,0 %

n = 385 n = 507

3,6 %

1,9 %

1,3 %

1,0 %

n = 247 n = 321

0%

3,4 %

n = 64

n = 87

1,1 %

neurologicky příznivé přežití (KCR pouhými kompresemi hrudníku);

měli méně významné neurologické postižení, pokud byli re‑ suscitováni pouze kompresemi hrudníku (obr. 6, levá strana) [47]. Předpokládáme, že nepřerušované komprese hrudní‑ ku při KCR zvyšují nitrohrudní tlak, který vytváří a udržuje vysoký tlak v dýchacích cestách, a tím napomáhá k alespoň minimální výměně plynů i u kompletní obstrukce dýchacích cest cizím tělesem. Oproti tomu umělá plicní ventilace pozi‑

neurologicky

tivním přetlakem u konvenčně prováděné resuscitace zatla‑ čuje cizí těleso hlouběji do dýchacích cest, a může tak zkom‑ plikovat jeho odstranění. U dospělých pacientů bez zdokumentované zástavy obě‑ hu, ke které došlo mimo nemocnici, bylo obdobných vý‑ sledků dosaženo také u dvou skupin pacientů, jimž se do‑ stalo základní podpory životních funkcí. Nebylo prokázá‑

Obrázek 7 Dospělí pacienti s mimonemocniční zástavou oběhu z kardiálních příčin, kterým byla poskytnuta konvenční kardiopulmonální resuscitace nebo kardiocerebrální resuscitace pouhými kompresemi hrudníku (200 přerušovaných kompresí hrudníku, analýza rytmu s jedním výbojem následovaným 200 kompresemi před kontrolou pulsu a další analýzou rytmu, časným podáním adrenalinu a odloženou endotracheální intubací školeným zdravotnickým personálem)

celý soubor

zdokumentovaná zástava oběhu s VF 28,4 %

30 míra přežití do propuštění z nemocnice (%) 20

korigovaný OR: 2,7 (95% CI: 1,9–4,1)

korigovaný OR: 3,4 (95% CI: 2,0–5,8) 11,9 %

9,1 %

10 3,8 % 0 konvenční KPR n = 1 799

KCR pouhými kompresemi hrudníku n = 661

konvenční KPR n = 387

KCR pouhými kompresemi hrudníku n = 141

CI (confidence interval) – interval spolehlivosti; KCR – kardiocerebrální resuscitace; KPR – kardiopulmonální resuscitace; OR (odds ratio) – poměr šancí; VF (vent‑ ricular fibrillation) – fibrilace komor Převzato z [19••].


59


no, že by dýchání z úst do úst bylo jakkoli přínosné (obr. 6, pravá strana) [48••]. Bontley a spol. [19••] prokázali, že u pacientů s mimone‑ mocniční zástavou oběhu z kardiálních příčin po zavedení minimálně přerušované kardiální resuscitace (tj. KCR pou‑ hými kompresemi hrudníku – 200 přerušovaných kompresí hrudníku, analýza rytmu a jeden výboj následovaný 200 stla‑ čeními hrudníku, poté kontrola pulsu nebo další analýza ryt‑ mu, časné podání adrenalinu a odložená endotracheální in‑ tubace pracovníky RZP) s pasivním podáváním kyslíku úst‑ ním vzduchovodem nebo obličejovou maskou bez zpětného vdechování či s vysokým průtokem kyslíku spíše než s ven‑ tilací pozitivním přetlakem (obr. 7) se výrazně zlepšila míra přežití do propuštění z nemocnice. Tyto výsledky naznačují, že u dospělých osob s mimonemocniční zástavou oběhu je výhodnější, když laici i odborný zdravotnický personál pro‑ vádějí resuscitaci pouze kompresemi hrudníku. Dále bychom rádi zdůraznili, že u dospělých pacientů se zdokumentovanou zástavou oběhu způsobenou fibrilací ko‑ mor, jimž byla poskytnuta laická základní podpora život‑ ních funkcí, vede protrahovaná standardní rozšířená pod‑ pora životních funkcí prováděná pracovníky RZP před de‑ fibrilací k horším neurologickým výsledkům. Přesto však podle doporučených postupů AHA pro KPR a ECC z roku 2005 mají pracovníci RZP provést zhruba pět cyklů KPR (je‑ den cyklus = 30 kompresí a dva vdechy, pět cyklů tedy trvá zhruba 2 minuty) před tím, než zkontrolují srdeční rytmus a pokusí se eventuálně o defibrilaci [5]. U pacientů se zdo‑ kumentovanou zástavou oběhu způsobenou fibrilací komor studie SOS‑KANTO [15••] prokázala, že laická KCR pou‑ hými kompresemi hrudníku vede k lepším neurologickým výsledkům než laická konvenční KPR. Iwami a spol. [16••] však uvedli, že nezaznamenali výrazný rozdíl v příznivých neurologických výsledcích mezi skupinou pacientů resusci‑ tovaných pouze kompresemi hrudníku a skupinou pacientů resuscitovaných konvenčním způsobem. Přestože obě stu‑ die proběhly v Japonsku za podobných podmínek (etnický původ účastníků a systém RZP), lišily se časovým interva‑ lem od příjezdu pracovníků RZP do zahájení pokusu o defi‑ brilaci (tzn. trváním standardní rozšířené podpory životních funkcí prováděné pracovníky RZP před defibrilací). U stu‑ die SOS‑KANTO [15••] byl tento interval v porovnání se studií Iwamiho a spol. [16••] kratší (2 minuty oproti 6 mi‑ nutám). Domníváme se, že protrahovaná rozšířená podpo‑ ra životních funkcí poskytnutá pracovníky RZP před defib‑ rilací snižuje účinnost laické KCR prováděné pouze kom‑ presemi hrudníku.

Závěr I přes osvětu probíhající čtyři desetiletí zůstává stále největ‑ ším problémem neochota či neschopnost většiny spoluobča‑ nů poskytnout konvenční KPR [6–14,15••–17••,18•,19••,20••]. Nedávné humánní studie [15••–17••,19••,20••,21–23] proká‑ zaly, že KCR pouhými kompresemi hrudníku poskytnutá laiky nebo pracovníky RZP je s ohledem na přežití a neu‑ 60

Obrázek 8 Vztah mezi mírou přežití do propuštění z nemocnice po zástavě oběhu způsobené fibrilací komor a dobou od zástavy oběhu do defibrilace u pacientů, kterým nebyla poskytnuta laická kardiopulmonální resuscitace, a u pacientů, jimž byla poskytnuta laická konvenční kardiopulmonální resuscitace nebo laická kardiocerebrální resuscitace pouhými kompresemi hrudníku míra přežití (%) 100

pokles míry přežití:

90

o 2 % každou minutu u pacientů, jimž byla poskytnuta KCR pouhými kompresemi hrudníku

80 70 60

o 3–4 % každou minutu u pacientů, jimž byla poskytnuta konvenční KPR

50 40 30 20

o 7–10 % každou minutu u pacientů, jimž nebyla KPR poskytnuta

10 0 0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

doba od zástavy oběhu do defibrilace (min) KCR – kardiocerebrální resuscitace; KPR – kardiopulmonální resuscitace 2 % každou minutu u pacientů, kterým byla poskytnuta KCR pouhými kom‑ presemi hrudníku; 3–4 % každou minutu u pacientů, kterým byla poskytnu‑ ta konvenční KPR; 7–10 % každou minutu u pacientů, kterým nebyla KPR poskytnuta Převzato z [3,14,15••].

rologické výsledky u dospělých pacientů s mimonemocnič‑ ní zástavou oběhu srovnatelná nebo dokonce vhodnější než resuscitace konvenční. Doufáme, že resuscitace prováděná pouze kompresemi hrudníku je veřejnosti všeobecně známa, doporučována a vyučována. Závěrem bychom též chtěli po‑ ukázat na vzájemný vztah mezi mírou přežití do propuště‑ ní z nemocnice po zástavě oběhu způsobené fibrilací komor a dobou od zástavy oběhu do defibrilace u pacientů, kterým nebyla poskytnuta žádná laická KPR, a u pacientů, jimž byla poskytnuta laická konvenční resuscitace nebo laická KCR pouhými kompresemi hrudníku (obr. 8).

Odkazy a doporučená literatura Zvláště významné práce zveřejněné během roku přípravy tohoto přehledové‑ ho článku jsou označeny takto: • = významné, • • = mimořádně významné. 1. Cummins RO, Chamberlain DA, Abramson NS, et al. Recommended guide‑ lines for uniform reporting of data from out‑of‑hospital cardiac arrest: the Utstein Style: a statement for health professionals from a task force of the American Heart Association, the European Resuscitation Council, the Heart and Stroke Foundation of Canada, and the Australian Resuscita‑ tion Council. Circulation 1991;84:960–975. 2. Emergency Cardiac Care Committee and Subcommittees, American Heart Association: guidelines for cardiopulmonary and emergency cardiac care. JAMA 1992;268:2171–2295. 3. American Heart Association in collaboration with International Liaison Committee on Resuscitation: guidelines 2000 for cardiopulmonary resus‑ citation and emergency cardiovascular care: international consensus on science. Circulation 2000;102 (Suppl I):I‑1–I‑384. 4. International Liaison Committee on Resuscitation: 2005 International Con‑ sensus on cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascu‑ lar care science with treatment recommendations. Circulation 2005;112: III‑1–III‑136. 5. American Heart Association: 2005 American Heart Association Guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Cir‑ culation 2005;102:IV‑1–IV‑205. 6. Herlitz J, Ekstrom L, Wennerblom B, et al. Effect of bystander initiated car‑ diopulmonary resuscitation on ventricular fibrillation and witnessed cardi‑ ac arrest outside hospital. Br Heart J 1994;72:408–412.



7. Gallagher EJ, Lombardi G, Gennis P. Effectiveness of bystander cardio‑ pulmonary resuscitation and survival following out‑of‑hospital cardiac ar‑ rest. JAMA 1995;274:1922–1925. 8. Holmberg M, Holmberg S, Herlitz J. Swedish Cardiac Arrest Registry: fac‑ tors modifying the effect of bystander cardiopulmonary resuscitation on survival in out‑of‑hospital cardiac arrest patients in Sweden. Eur Heart J 2001;22:511–519. 9. Weisfeldt ML, Becker LB. Resuscitation after cardiac arrest: a 3‑phase time‑sensitive model. JAMA 2002;288:3035–3038. 10. Hallstrom AP, Ornato JP, Weisfeldt M, et al. The Public Access Defibrillation Trial Investigators: Public‑access defibrillation and survival after out‑of‑hos‑ pital cardiac arrest. N Engl J Med 2004;351:637–646. 11. Ewy GA. Cardiopulmonary resuscitation: strengthening the links in the chain of survival. N Engl J Med 2000;342:1599–1601. 12. Wenzel V, Krismer AC, Arntz HR, et al. A comparison of vasopressin and epinephrine for out‑of hospital cardiac resuscitation. N Engl J Med 2004;305:105–113. 13. Mashiko K, Otsuka T, Shimazaki S, et al. An outcome study of out‑of‑hos‑ pital cardiac arrest using the Utstein template: a Japanese experience. Re‑ suscitation 2002;55:241–246. 14. Stiell IG, Wells GA, Field B, et al., the Onterio Prehospital Advanced Life Support Study Group. Advanced cardiac life support in out‑of‑hospital car‑ diac arrest. N Engl J Med 2004;351:647–656. 15. SOS‑KANTO study group: cardiopulmonary resuscitation by bystanders with chest compression only (SOS‑KANTO): an observational study. Lan‑ cet 2007;367:920–926. • • Multicentrická observační studie. V období od 1. září 2002 do 31. prosin‑ ce 2003 (16 měsíců) do ní bylo zařazeno 4 068 dospělých osob se zdo‑ kumentovanou mimonemocniční zástavou oběhu. Jde o první studii, která zjistila, že KCR pouhými kompresemi hrudníku je s ohledem na neurologic‑ ké výsledky zřejmě vhodnější než konvenční KPR (viz obr. 2, 3, 4 a 8). 16. Iwami T, Kawamura T, Hiraide A, et al. Effectiveness of bystander‑initiated cardiac‑only resuscitation for patients with out‑of‑hospital cardiac arrest. Circulation 2007;116:2900–2907. • • Multicentrická observační studie. V období od 1. května 1998 do 30. dub‑ na 2003 (5 let) do ní bylo zařazeno 4 877 dospělých osob se zdokumen‑ tovanou mimonemocniční zástavou oběhu z kardiálních příčin. Studie pro‑ kázala, že KCR pouhými kompresemi hrudníku je s ohledem na neurolo‑ gické výsledky srovnatelná s konvenční KPR (viz obr. 2). 17. Bohm K, Rosenqvist M, Herliz J, et al. Survival is similar after standard treatment and chest compression only in out‑of‑hospital bystander cardio‑ pulmonary resuscitation. Circulation 2007;116:2908–2912. • • Multicentrická observační studie. V období let 1990–2005 (16 let) do ní byly zařazeny všechny dospělé osoby s mimonemocniční zástavou obě‑ hu, u kterých byla před příjezdem RZP zahájena laická základní podpora životních funkcí. Studie prokázala, že KCR pouhými kompresemi hrudní‑ ku je s ohledem na přežití srovnatelná s konvenční KPR (viz obr. 2). 18. Gueugniaud P‑Y, David J‑S, Chnzy E, et al. Vasopressin and epineph‑ rine vs. epinephrine alone in cardiopulmonary resuscitation. N Engl J Med 2008;359:21–30. • Randomizovaná studie. Kombinovaná léčba adrenalinem a vazopresorem v porovnání se samotným adrenalinem nezlepšila výsledky. 19. Bontley JB, Clark LL, Ewy GA, et al. Minimally interrupted cardiac resus‑ citation by emergency medical services for out‑of‑hospital cardiac arrest. JAMA 2008;299:1158–1165. • • Observační studie. V období od 1. ledna 2005 do 22. listopadu 2007 (23 měsíců) do ní bylo zařazeno 2 460 dospělých osob s mimonemocniční zá‑ stavou oběhu z kardiálních příčin. Jde o první studii, která prokázala, že minimálně přerušovaná kardiální resuscitace RZP (tzn. resuscitace pou‑ hými kompresemi hrudníku prováděná RZP) je s ohledem na přežití pa‑ cientů vhodnější než konvenční rozšířená podpora životních funkcí posky‑ tovaná RZP (viz obr. 7). 20. Ong MEH, Ng FSP, Anushia P, et al. Comparison of chest compression only and standard cardiopulmonary resuscitation for out‑of‑hospital cardi‑ ac arrest in Singapore. Resuscitation 2008;78:119–126. • • Observační studie. V období od 1. října 2001 do 14. října 2004 (4 roky) do ní bylo zařazeno 2 173 pacientů s mimonemocniční zástavou oběhu. Studie prokázala, že resuscitace prováděná pouze kompresemi hrudníku je s ohledem na přežití srovnatelná s konvenční resuscitací (viz obr. 2). 21. Hallstrom A, Cobb L, Johnson E, et al. Cardiopulmonary resuscitation by chest compression alone or with mouth‑to‑mouth ventilation. N Engl J Med 2000;342:1546–1553. 22. Van Hoeyweghen RJ, Bossaert LL, Mullie A, et al., Belgian Cerebral Re‑ suscitation Study Group. Quality and efficiency of bystander CPR. Resus‑ citation 1993;26:47–52. 23. Waalewijn RA, Tijssen JGP, Koster RW. Bystander initiated actions in out‑of‑hospital cardiopulmonary resuscitation: results from the Amster‑ dam Resuscitation Study (ARREST). Resuscitation 2001;50:273–279. 24. Sayre MS, Berg RA, Cave DM, et al. Hands‑only (compression‑only) car‑ diopulmonary resuscitation: a call to action for bystander response to adults who experience out‑of‑hospital sudden cardiac arrest. A science adviso‑ ry for the public from the American Heart Association Emergency Cardio‑ vascular Care Committee. Circulation 2008;117:2162–2167. • • Doporučení výboru ECC AHA. Laik, který je svědkem náhlého kolapsu do‑ spělé osoby, by měl zahájit komprese hrudníku bez umělé ventilace (KCR pouhými kompresemi hrudníku, „ruční“ KPR).


25. Becker LB, Berg RA, Pepe PE, et al. A reappraisal of mouth‑to‑mouth ven‑ tilation during bystander‑initiated cardiopulmonary resuscitation: a state‑ ment for healthcare professionals from the Ventilation Working Group of the Basic Life Support and Pediatric Life Support Subcommittees, Ameri‑ can Heart Association. Circulation 1997;96:2102–2112. 26. Ewy GA. Cardiocerebral resuscitation, the new cardiopulmonary resusci‑ tation. Circulation 2005;111:2134–2142. 27. Ewy GA. Cardiac arrest: guideline changes urgently needed. Lancet 2007; 369:882–884. • • Komentář ke studii SOS‑KANTO. 28. Ornato JP, Hallagan LF, McMahan SB, et al. Attitudes of BCLS instructors about mouth‑to‑mouth resuscitation during the AIDS epidemic. Ann Emerg Med 1990;19:151–156. 29. Brenner BE, Kauffman J. Reluctance of internists and medical nurses to perform mouth‑to‑mouth resuscitation. Arch Intern Med 1993;153: 1763–1769. 30. Locke CJ, Berg RA, Sanders AB, et al. Bystander cardiopulmonary resus‑ citation: concerns about mouth‑to‑mouth resuscitation contact. Arch Intern Med1995;155:938–943. 31. Braslow A, Brennan RT, Newman MM, et al. CPR training without an in‑ structor: development and evaluation of a video self‑instructional system for effective performance of cardiopulmonary resuscitation. Resuscitation 1997;34:207–220. 32. Assar D, Chamberlain D, Colquhoun M, et al. Randomized controlled trials of staged teaching for basic life support. 1. Skill acquisition at bronze stage. Resuscitation 2000;45:7–15. 33. Chamberlain D, Smith A, Colquhoun M, et al. Randomized controlled trials of staged teaching for basic life support 2: comparison of CPR performance and skill retention using either staged instruction or conventional training. Resuscitation 2001;50:27–37. 34. Tateda Y, Kikushima K, Watanabe K, et al. The problems of public access defibrillators (PAD) from the view point of citizen in Japan. Circ J 2008;72 (Suppl):686. • • Průzkum provedený týmem zkoumajícím základní podporu životních funk‑ cí a použití automatických externích defibrilátorů v Japonsku. 35. Tokyo Fire Department. Prehospital care [in Japanese]: In: Emergency Medical Service Division of Tokyo Fire Department, editor. The actual situ ation of emergency medical services in Tokyo. Tokyo: Sankei; 2008. pp. 1–110. • • Průzkum mezi RZP v japonském Tokiu. 36. Wil L, Kramer‑Johansen J, Myklebust H, et al. Quality of cardiopulmo‑ nary resuscitation during out‑of‑hospital cardiac arrest. JAMA 2005;293: 299–304. 37. Valenzuela TD, Kern KB, Clark LL, et al. Interruptions of chest compressions during emergency medical systems resuscitation. Circulation 2005;112: 1259–1265. 38. Berg RA, Kern KB, Sanders AB, et al. Bystander cardiopulmonary resus‑ citation: is ventilation necessary? Circulation 1993;88:1907–1915. 39. Kern KB, Hilwig W, Berg RB, et al. Importance of continuous chest com‑ pression during cardiopulmonary resuscitation: improved outcome during a simulated single lay‑rescuer scenario. Circulation 2002;105:645–649. 40. Yu T, Weil MH, Tang W, et al. Adverse outcomes of interrupted precordial com‑ pression during automated defibrillation. Circulation 2002;106:368–372. 41. Swenson RD, Weaver WD, Niskanen RA, et al. Hemodynamic in humans during conventional and experimental methods of cardiopulmonary resus‑ citation. Circulation 1988;78:630–639. 42. Kern KB, Sanders AB, Raife J, et al. A study of chest compression rates during cardiopulmonary resuscitation in humans: the importance of rate‑di‑ rected chest compression. Arch Intern Med 1992;152:145–149. 43. Abella BS, Alvarado JP, Myklebust H, et al. Quality of cardiopulmonary re‑ suscitation during in‑hospital‑cardiac arrest. JAMA 2005;293:305–310. 44. Ewy GA, Zuercher M, Hilwig RW, et al. Improved neurological outcome with continuous chest compressions compared with 30 : 2 compres‑ sions‑to‑ventilations cardiopulmonary resuscitation in a realistic swine model of out‑of‑hospital cardiac arrest. Circulation 2007;116:2525–2530. • • Studie na zvířatech, která prokázala, že KCR pouhými kompresemi hrud‑ níku vede v porovnání s konvenční KPR poskytovanou podle doporuče‑ ných postupů AHA pro KPR a ECC z roku 2005 (za použití poměru kom‑ presí k ventilacím 30 : 2) k dobrým neurologickým výsledkům (viz obr. 1). 45. Berg RA, Hilwig RW, Kern KB, et al. Simulated mouth‑to‑mouth ventila‑ tion and chest compression (bystander cardiopulmonary resuscitation) im‑ proved outcome in a swine model of prehospital pediatric asphyxias cardi‑ ac arrest. Crit Care Med 1999;27:1893–1899. 46. Berg RA, Hilwig RW, Kern KB, et al. ‘Bystander’ chest compressions and assisted ventilation independently improve outcome from piglet asphyxial pulseless ‘cardiac arrest’. Circulation 2000;101:1743–1748. 47. Nagao K, Sakamoto T, Igarahi M, et al., SOS‑KANTO study group. Bystand‑ er chest compression‑alone cardiopulmonary resuscitation (CPR) for pa‑ tients with out‑of‑hospital cardiac arrest due to noncardiac causes. Circu‑ lation 2006;114 (Suppl II):II‑1199–II‑1200. 48. Nagao K, Sakamoto T, Igarahi M, et al., SOS‑KANTO study group. Basic resuscitation with chest compression only for patients who had out‑of‑hos‑ pital cardiac arrest not witnessed by bystanders [abstract]. Circulation 2007;116 (Suppl II):II‑435. • • Analýza účinnosti KPR pouhými kompresemi hrudníku u dospělých osob s nezdokumentovanou mimonemocniční zástavou oběhu (viz obr. 6, pra‑ vá strana).

61

Nejvhodnější léčba sepse a septického šoku – Funk a spol.

Systematický přístup k včasnému rozpoznání a rychlému zahájení nejvhodnější léčby sepse a septického šoku Duane Funka,b, Frank Sebatc a Anand Kumara,d

a Department of Medicine, Section of Critical Care Medicine, University of Manitoba, Winnipeg, Kanada; b Department of Anesthesia, University of Manitoba, Winnipeg, Kanada; c Critical Care Medicine, Freemont Rideout Healthcare, Marysville, Kalifornie, USA; d Department of Medical Microbiology, Department of Pharmacology/Therapeutics, University of Manitoba, Winnipeg, Kanada

Adresa pro korespondenci: Dr. Anand Kumar, MD, Health Sciences Centre, JJ399, 820 Sherbrook Street, Winnipeg, MB R3A‑1R9, Canada E‑mail: [email protected] A systems approach to the early recognition and rapid administration of best practice therapy in sepsis and septic shock Curr Opin Crit Care 2009;15:301–307 © 2009 Wolters Kluwer Health | Lippincott Williams & Wilkins

Účel přehledu Včasné rozpoznání a včas zahájená léčba jsou u sepse klíčovými faktory vedoucími ke snížení mortality. Příznaky počínající sepse jsou – na rozdíl od traumatu, cévní mozkové příhody nebo akutního infarktu myokardu – nenápadné a snadno přehlédnutelné. Pro včasnou diagnostiku a vytipování pacientů, kteří by mohli být postiženi sepsí, je proto nezbytný systematický přístup. Tento článek se věnuje možnostem včasné diagnostiky sepse a zavedení systematického přístupu, který by pomohl koordinovat a rozpoznat pacienty se sepsí a umožnil tak zahájit jejich včasnou léčbu.

Nové poznatky Alterace standardních hemodynamických parametrů, jakými jsou krevní tlak a srdeční frekvence, k diagnostice septického šoku nestačí. Vhodnějšími známkami svědčícími pro nízkou perfuzi tkání pacientů, kteří by mohli být postiženi sepsí, jsou jiné, méně nápadné parametry (např. 10 známek vitality). Bylo prokázáno, že včasné rozpoznání pacienta „s obtížemi“ na nemocničním oddělení sestrami nebo lékaři a včasná aktivace záchranného lékařského týmu vede k lepším léčebným výsledkům. Pouze zkušený záchranný lékařský tým může pomocí včasně zahájené cílené léčby včas odhalit pacienty se sepsí a zahájit léčbu během první, tzv. „zlaté hodiny“, která byla poprvé doceněna právě v traumatologii.

Souhrn Systematický přístup umožňující rychlou reakci, včasné rozpoznání a léčbu septického šoku vyžaduje multidisciplinární přístup. Zázemí pro vytvoření takto fungujícího systému musí být vytvořeno za podpory organizátorů a zavedeno předními poskytovateli zdravotní péče. Konečnou součástí skutečně integrovaného přístupu k léčbě sepse je soustavné vyhodnocování výsledků léčby specializovaným týmem.

Klíčová slova sepse, septický šok, systematická medicína, tým rychlé odpovědi, záchranný lékařský tým

Úvod Úspěšná léčba akutně nemocných pacientů s vysokým rizi‑ kem závisí především na včasném rozpoznání a léčbě jejich onemocnění. Termín „zlatá hodina“, který se vztahuje k ži‑ vot ohrožujícím stavům, odráží klíčový význam včasně zahá‑ jené intervence. Včasně zahájená léčba je prokazatelně spo‑ jena se zlepšením výsledků u některých akutních život ohro‑ žujících stavů, mezi které patří akutní infarkt myokardu (IM), cévní mozkové příhody (CMP) a traumatický a hemoragic‑ ký šok. Do této skupiny nově patří i sepse a septický šok. V průběhu posledních 20 let došlo k vývoji systémů, které napomáhají lepšímu rozpoznání pacientů s těmito akutními stavy a urychlují tak jejich cílenou léčbu. 62

V USA je každoročně hlášeno 750 000 případů septické‑ ho šoku s mortalitou přesahující 30–40 % [1]. Odhady ná‑ kladů na léčbu se pohybují okolo 16 miliard USD za rok, což představuje průměrně 0,5–1,0 % hrubého domácího pro‑ duktu USA [2]. Pro zvládnutí septického šoku je zásadní jeho včasná diagnostika. Sepse má různé vyvolávající příči‑ ny, má odlišné klinické příznaky, různá mohou být i přidru‑ žená onemocnění pacientů. Z těchto důvodů je sepse často dlouhou dobu nerozpoznaná a neléčená, a pacienti tak čas‑ to promeškají svoji „zlatou hodinu“. Je prokazatelné, že včasná léčba sepse snižuje mortalitu [3,4••,5]. Postupy, které uplatnili Rivers a spol. a Sebat a spol. na akademické půdě i na svých klinických odděleních, byly většinou jednoduché a snadno aplikovatelné v různých si‑ Curr Opin Crit Care/CZ 2009;3:62–68


tuacích. Jejich přístup spojoval razantní a včasně zahájenou cílenou léčbu a zahrnoval několik terapeutických interven‑ cí; patřila mezi ně ventilační podpora, zlepšující dostupnost kyslíku a omezující námahu spojenou se spontánním dýchá‑ ním, dále razantní infuzní léčba podávaná spolu s vazopre‑ sory a inotropními látkami ve snaze udržet náležitý krevní tlak (TK) a perfuzi tkání a konečně transfuze erytrocytů. Po‑ dobně bylo několika studiemi prokázáno, že u život ohro‑ žujících infekcí lze zlepšit léčebné výsledky včasným zahá‑ jením cílené antimikrobiální terapie [4••,6–9]. Podle Kuma‑ ra a spol. [4••] je jediným a klíčovým prediktorem přežití rychlost zahájení vhodné antimikrobiální terapie poté, co se u septického šoku objeví hypotenze. V okamžiku, kdy se prokázalo, že pro účinnou léčbu sep‑ se je zásadní včasně zahájená léčba fyziologické nestability, následovala snaha vytvořit systém, který by umožnil rychle rozpoznat a zahájit život zachraňující léčbu i mimo jednot‑ ky intenzivní péče, podobně jako je tomu u týmů specializo‑ vaných na traumata, CMP či akutní IM. Vznikl tak koncept záchranného lékařského týmu neboli „JIP beze stěn“. Něko‑ lik nemocnic přijalo myšlenku, že intenzivní péče je „činnost, nikoli místnost“. Zřízení záchranných lékařských týmů nebo šokových týmů v těchto nemocnicích vedlo ke snížení počtu pacientů přijatých na JIP a snížila se i mortalita na akutní onemocnění, mezi která patří i septický šok [5,10–12,13••]. Autoři se v tomto článku věnují možnostem včasného rozpoznání sepse, důkazům pro včasnou cílenou léčbu sep‑ se a uvádějí některé sporné myšlenky týkající se konkrét‑ ních terapeutických postupů, například podání erytrocytů. Dále se zde hovoří o možnostech využití systémů, které by měly usnadnit rozpoznání sepse a umožnit tak její včasnou cílenou léčbu.

Včasné rozpoznání sepse Na rozdíl od jiných akutních stavů, které také vyžadují oka‑ mžité řešení (traumatu, CMP nebo IM), může být rozpozná‑ ní sepse obtížné. Příznaky jiných stavů jsou často jasné a vel‑ mi specifické, avšak příznaky a projevy závažné infekce již tak zřetelné nebývají. Diagnostika těžké sepse (sepse se se‑ lháním alespoň jednoho orgánového systému) je konsenzuál‑ ně spojena s jasně danými kritérii, mezi která patří systémo‑ vá zánětlivá odpověď (tachykardie, tachypnoe, horečka, leu‑ kocytóza nebo posun doleva), předpokládaný zdroj infekce a nejméně jeden dysfunkční orgán. Splnit tato kritéria zna‑ mená vyšetřit krevní obraz s diferenciálním rozpočtem, zho‑ tovit snímek hrudníku, rozbor moči a hemokultur a provést CT vyšetření břicha, což může – s ohledem na časovou ná‑ ročnost – zapříčinit prodlení v diagnostice a léčbě. Využitím údajů snadno získaných u lůžka pacienta („bedside“) lze tuto časovou prodlevu zkrátit, odhalit pacienty s rizikem a ihned zahájit léčbu. Mezitím lze získat dodatečné informace. Tyto údaje získané u lůžka se označují jako „deset známek vitali‑ ty“ a jsou uvedeny v tabulce 1. Jsou‑li posuzovány komplex‑ ně a v souvislostech, je podle nich možno odhalit pacien‑ ty s rizikem, z nichž mnozí mohou být postiženi sepsí. Toto Curr Opin Crit Care/CZ 2009;3:62–68

Tabulka 1 Deset známek vitality Deset známek vitality Limitní hodnota teplota srdeční frekvence bolest dechová frekvence SaO2 krevní tlak vědomí kapilární návrat diuréza ScvO2/deficit bází

≤ 36 °C < 50/min nebo > 100/min nově vzniklá nebo náhle se zhoršující < 6/min nebo > 20/min < 90 % a zvýšená FiO2 STK < 90 mm Hg, MAP < 60 mm Hg úzkost/letargie >3s < 30 ml/h × 5 h (< 100 ml/4 h – vyjma renálního selhání) < 65 % nebo deficit bází ≥ 5 nebo laktát > 2 mmol/l

Sedm zvýrazněných základních životních funkcí je klíčových při rozhodování, zda má pacient nízkou perfuzi orgánů a zda je u něj přítomno riziko. MAP (mean arterial pressure) – střední arteriální tlak; STK – systolický krev‑ ní tlak

rychlé vyhodnocení fyziologické nestability umožňuje včas‑ né zahájení léčby bez ohledu na příčinu stavu. Tím vzniká prostor pro získání dalších informací. Pro praxi je důležitá výrazná odchylka od fyziologické hodnoty jakékoli z těchto pěti známek vitality (viz tab. 1). K automatickému vyhodno‑ cení všech deseti známek vitality dojde, jakmile je zachyce‑ na abnormalita jedné této známky – aktivuje se elektronic‑ ký alarm na monitoru nebo elektronický monitorovací zá‑ znam [14–17]. Devět z deseti známek vitality lze vyhodnotit během pár minut; pro vyhodnocení desátého znaku – defi‑ citu bází nebo centrální žilní saturace (ScvO2) – je potřeba odebrat vzorek arteriální či centrální žilní krve, což vyžadu‑ je ve většině nemocnic zhruba 15 minut. Pro rozhodnutí, zda u pacienta dochází ke snížení orgánové perfuze a může tak být ohrožen jeho život, má zásadní význam sedm z de‑ seti známek vitality (jsou označeny tučně). V případě, že se u pacienta objeví dvě ze sedmi těchto známek, je u pacienta přítomno riziko, což často znamená nízkou dodávku kyslíku tkáním. Tento postup odhalí sepsi v jejím počátku a pomů‑ že vytipovat i další pacienty s rizikem, které je pak potřeba ještě dále důkladně vyšetřit. Senzitivitu této metodiky představuje včasné vyhodno‑ cení, ke kterému dochází při významné abnormalitě jed‑ né ze známek vitality; specificitu pak zvyšuje splnění aspoň dvou klíčových známek vitality ze sedmi. Ve studii, do které bylo zařazeno 500 pacientů, byla za využití tohoto přístupu u 50 % z nich diagnostikována časná sepse [13••]. Dvěma parametry, jejichž význam byl dosud podceňo‑ ván, jsou dechová frekvence a kapilární návrat [18–29]. Přes‑ tože nejsou specifické, mohou být dechová frekvence vyš‑ ší než 20/min nebo kapilární návrat delší než 3 sekundy pro vytipování pacientů s rizikem velmi citlivými ukazate‑ li. S ohledem na nízkou specificitu těchto ukazatelů je však nutno je interpretovat v kontextu s celkovým vyhodnoce‑ ním všech parametrů zjištěných u lůžka pacienta. Napří‑ klad u pacienta s kapilárním návratem delším než 3 sekun‑ dy nebo s dechovou frekvencí vyšší než 20/min, který je jinak stabilní, není v porovnání s pacientem, který má zá‑ 63


roveň abnormalitu jedné z klíčových sedmi známek vitali‑ ty, pravděpodobná přítomnost rizika nebo sepse. Jakmile je u pacienta rozpoznáno riziko, je zahájena základní léčba s cílem minimalizovat časovou prodlevu do stanovení defi‑ nitivní diagnózy. Zlepšení výsledků léčby sepse závisí na systematickém včasném vyhodnocení stavu a na „systému rychlé odpově‑ di (rapid response system, RRS), které odhalí pacienty s ri‑ zikem a umožní zahájit intenzivní, často však nedoceněné léčebné postupy (AOVIPPS – viz následující kap. „Včas‑ ná léčba sepse a její cíle“). To platí obzvláště pro všeobec‑ né vzdělávací programy, které umožní zdravotníkům v prv‑ ní linii rychle vyhodnotit u pacientů riziko a zahájit základní léčbu, dříve než dojde k mobilizaci nemocničních prostřed‑ ků. Studie, která využila tohoto principu a zaměřila se na pa‑ cienty, jež byli přijati na oddělení urgentního příjmu nebo byli na nemocničních odděleních a splňovali kritéria počí‑ najícího šoku, odhalila u poloviny z nich počínající sepsi. Během pětiletého období došlo ke snížení mortality na sep‑ tický šok z 50 % na 10 %, a to i díky komplexnímu přístupu k diagnostice šoku a zahájení včasné léčby nehledě na vy‑ volávající příčinu [13••]. Tento přístup je nyní celosvětově prosazován jako „systém rychlé odpovědi“ (RRS), je vyučo‑ ván v kurzech RRS a je uveden v pokynech společnosti So‑ ciety of Critical Care Medicine [30].

Včasná léčba sepse a její cíle Sepse vede k progresivnímu rozvratu fyziologického sta‑ vu, způsobuje nedostatečnou dodávku kyslíku tkáním, vede k laktátové acidóze a k dysfunkci orgánů. Neléčená sep‑ se má za následek ireverzibilní šok, multiorgánové selhá‑ ní a ve svých důsledcích i smrt. Koncept ireverzibilního šoku [31] předpokládá, že odložená léčba a úprava hemo‑ dynamické nestability při izolovaném fyziologickém zlep‑ šení parametrů dodávky kyslíku může být i tak poskytnu‑ ta příliš pozdě, takže nezabrání postižení orgánů, celkové‑ mu rozvratu a smrti. Z tohoto pohledu je zcela zásadní včas zajistit dostatečnou dodávku kyslíku orgánům a eliminovat zdroj infekce. V průběhu septického šoku vede nadměrná tvorba či ne‑ dostatečná eliminace oxidu dusného ke generalizované va‑ zodilataci a k relativní hypovolémii. To způsobuje hypo‑ tenzi a nedostatečný srdeční výdej [32]. V důsledku aktiva‑ ce zánětlivé a koagulační kaskády [34] a aktivace neutrofilů na povrchu endotelu dále dochází ke koagulopatii na mikro‑ vaskulární úrovni. Celkově tak tyto procesy způsobují únik tekutin do intersticia, tkáňový edém a často i akutní poško‑ zení plic [35]. Akutní poškození plic zvyšuje VO2resp (kyslí‑ kovou náročnost dýchání), která se běžně pohybuje okolo 5 % celkové spotřeby kyslíku, avšak při sepsi může dosáh‑ nout až 40 % [36]. Zvýšená námaha dýchacích svalů vyža‑ duje redistribuci krve z ostatních klíčových orgánů v situaci, kdy celková spotřeba kyslíku je již primárně zvýšena z dů‑ vodu tachykardie či horečky. Jedním z rozhodujících cílů na cestě ke zvládnutí sepse je proto snížení VO2resp. Přesto‑ 64

že podpora respiračního systému je jedním z důležitých fak‑ torů, které se spolupodílejí na snižování mortality, je často podceňován význam neinvazivní ventilace nebo včasné in‑ tubace [3,37]. Včasná podpora ventilace u septického šoku, ale i ostat‑ ních druhů šokových stavů byla poprvé zdůrazněna v roce 1969 mnemotechnickou pomůckou VIP [38]. Tato zkratka znamená ventilační podporu (V), razantní infuzní léčbu (I) a podporu TK vazopresory (P). Později titíž autoři rozšířili léčbu šoku na VIPPS, kde druhé P znamená farmakologic‑ ké (pharmacologic) postupy a S specifické invazivní postupy. Nedávno pak zkratka získala současnou podobu AOVIPPS, která zdůrazňuje také dýchací cesty (A – airway) a oxyge‑ naci (O) [30]. Mnemotechnická pomůcka pro zkratku AOVIPPS je tedy následující: A: airway – dýchací cesty, O: oxygen – kyslík, V: ventilation support – ventilační podpora, I: infuse volume aggressively – razantní infuzní obje‑ mová léčba, P: pressure support of BP – podpora TK vazopresory, P: pharmacologic interventions – farmakologické postu‑ py, tzn. antibiotika, aktivovaný protein C (APC) atd., S: specific invasive therapies – specifické invazivní po‑ stupy. Většina autorů považuje za klíčové – kromě včasné podpo‑ ry ventilace a oxygenace – také rychlé a cílené doplnění ob‑ jemu. Ve studii, kterou provedli Rivers a spol. [3], bylo pro‑ kázáno, že včasné a razantní doplnění objemu zásadně při‑ spívá k nižší mortalitě. I v některých dalších studiích bylo prokázáno, že včasná razantní objemová resuscitace zlep‑ šuje výsledky léčby sepse [3,39,40]. Součástí základní léčby šoku, která by měla být započata ihned bez ohledu na vy‑ volávající příčinu [41,42], je udržení dostatečné tkáňové per‑ fuze, včasná podpora respiračního systému, razantní obje‑ mová resuscitace a podání vazopresorů a v případě potřeby též inotropních látek. V účinné léčbě sepse, zejména septického šoku, je stejně důležitá jako intenzivní podpůrná léčba i včasná eradikace původce septického stavu. Součástí léčby mají být vhodná antibiotika a odstranění zdroje infekce. Ibrahim a spol. [43] ve své práci hodnotili důsledky podání nevhodné antimikro‑ biální terapie u pacientů s bakteriémií. V této studii byla ne‑ vhodná antimikrobiální léčba definována jako ta, která není aktivní vůči danému druhu mikroorganismu (např. antibioti‑ ka na mykotickou infekci), nebo ta, vůči které je daný mik‑ roorganismus rezistentní. Mortalita pacientů, jimž byla podá‑ na nevhodná léčba, byla téměř dvojnásobná. Ve studii, kte‑ rou provedli Kumar a spol. [4••], bylo prokázáno, že jedním z rozhodujících faktorů přežití [44] je rychlost podání vhod‑ ného antibiotika poté, co se u pacienta objeví v průběhu sep‑ tického šoku hypotenze. S každou hodinou zpoždění během prvních šesti hodin se míra přežití snižovala o 7,5 %. Při léč‑ Curr Opin Crit Care/CZ 2009;3:62–68


bě sepse jsou nesmírně důležité také včasné drenáže abscesů a débridement infikované nekrotické tkáně [44,45]. Během léčby musí ošetřující lékař správně vyhodnotit známky orgánové perfuze. Wo a spol. [46] ve své studii pro‑ kázali, že samotný TK jako cíl léčby je jako ukazatel do‑ statečné tkáňové perfuze nespolehlivý. Ke snížení mortali‑ ty docházelo až při kombinaci několika terapeutických cílů [3,5,13••]. Nejsnáze hodnotitelnými výsledky léčby jsou stav vědomí, dechová práce a frekvence, diuréza, kapilární návrat a teplota na periferii, TK a srdeční frekvence. Ani tyto pa‑ rametry však nemusejí odrážet skutečný stav. Rivers a spol. rozšířili cíle léčby ještě o ScvO2 > 70 %. Dosažení této hod‑ noty snížilo mortalitu na septický šok přibližně o dalších 10 % (ze 40 % na 30 %). Často používané terapeutické cíle, které je vhodné vyhodnocovat společně, jsou následující: • • • •

zlepšený nebo normalizovaný stav vědomí, SaO2 > 90 %, nižší dechová práce, střední arteriální tlak (mean arterial pressure, MAP) > 60–65 %, • kapilární návrat < 6 s, • diuréza > 0,5 ml/h, • ScvO2 > 60 %, laktát < 2,0 mmol/l. Jedním ze sporných postupů v léčbě sepse je podání krevní transfuze pro zvýšení smíšené žilní saturace. Ve studii, kte‑ rou provedl Rivers a spol., bylo zahájeno podávání trans‑ fuze erymasy v případě, že i po zahájení respirační, oběho‑ vé, tekutinové a vazopresorické podpory byla smíšená žilní saturace nižší než 70 % a hematokrit byl nižší než 30 %. To bylo v rozporu s výsledky ostatních studií, které prokázaly, že podání transfuze kriticky nemocným pacientům nemá na mortalitu vliv [47] nebo ji dokonce zvyšuje [48,49] v dů‑ sledku vyššího výskytu infekcí nebo plicního poškození. Po‑ dání erymasy bylo však součástí celého „balíčku“ opatření, a je proto obtížné zjistit, které jeho součásti přispěly ke sní‑ žení mortality. Tento „balíček“ byl aplikován časně v akut‑ ní fázi onemocnění. V jiných studiích byly transfuze podá‑ vány později. Je potřeba zdůraznit, že neexistuje snad žádný léčebný postup, který by bylo vhodné zahájit později v průběhu kri‑ tického onemocnění, ať již se jedná o intubaci, podávání te‑ kutin, nasazení antibiotik nebo chirurgický výkon. Dalším lé‑ kem, jehož účinnost je maximální, je‑li podán včas, je – kro‑ mě antimikrobiální a resuscitační léčby – drotrecogin alfa. I ten je ale bohužel často nasazován se zpožděním [50,51].

K včasnější diagnostice a léčbě mohou napomoci nemocniční informační systémy Podobně jako u jiných kritických stavů jsou i u sepse její rozpoznání a včasná léčba velmi často opožděné nebo ne‑ vhodné [5,40,52–54]. K tomuto problému se přidává ješ‑ tě nedostatečná znalost poskytovatelů péče v první linii nebo nedostatečná kompetence k zahájení základní inten‑ Curr Opin Crit Care/CZ 2009;3:62–68

zivní léčby a mobilizaci nemocničních prostředků. K pro‑ dlevám v zavádění nejvhodnějších postupů dále přispívá ne‑ ochota ke změnám ze strany poskytovatelů zdravotní péče nebo neschopnost překonávat překážky za účelem zlepše‑ ní postupů [5,33,40,55]. Výsledky léčby je možné zlepšit – a také se to již prokazatelně podařilo – zavedením celone‑ mocničních systémů, které se touto problematikou zabýva‑ jí [3,10,11,13••,40,56–64]. Zavedení přednemocničních a nemocničních systémů, které by včas rozpoznaly pacienty s rizikem nebo již se se‑ psí a které by umožnily okamžité zahájení účinné léčby, jsou pro zvládnutí sepse zcela zásadní. Způsobem, jak toho dosáhnout, je pověřit konkrétní lékaře, sestry, organizátory a zaměstnance odpovědné za kvalitu, kteří by se stali sou‑ částí „systému rychlé odpovědi“ (RRS) zabývajícího se sep‑ sí (obr. 1) [30,65]. Tento systém by se měl zaměřit na škole‑ ní a definování postupů, které by umožnily lékařům první li‑ nie včasně rozpoznat sepsi a nezávisle zahájit sérii léčebných opatření, zatímco se mobilizují ostatní zdroje. Pro vytvoření RRS je nejen nutné získat vhodný personál, ale je zapotřebí i účelná struktura pro další rozvoj, školení personálu, zave‑ dení a trvalé zlepšování terapeutických postupů. Vyškolené sestry a dechoví rehabilitační terapeuti s vyšší pravděpodobností včas rozpoznají pacienta se sepsí a zahá‑ jí včasnou léčbu a zároveň také zalarmují RRS. Včasné roz‑ poznání sepse znamená 90 % úspěchu. Známky sepse jsou na rozdíl od jiných akutních stavů – masivního krvácení, CMP nebo IM – poměrně nespecifické, což klade na ošet‑ řující personál zvýšené odborné nároky. Ve výsledku je tak pro včasnou diagnostiku nutné intenzivně proškolit téměř celý zdravotnický personál. Jakmile se toho docílí, je zave‑ dení nejvhodnější léčby snadnější, jelikož pro vlastní RRS je pak potřeba školit menší počet pracovníků. Velkou pozor‑ nost je třeba věnovat aferentní i eferentní části RRS, proto‑ že obě části systému jsou pro zkrácení prodlevy v diagnos‑ tice a léčbě – a tudíž i pro lepší výsledky léčby – stejně dů‑ ležité [13••]. Klíčovými prvky úspěchu RRS jsou jeho organizační, afe‑ rentní, eferentní a hodnotící součásti [30,65]. Tato struktu‑ ra zajišťuje rozvržení, školení lékařů a respondentů týmu, zavedení a vyhodnocení léčby, sběr údajů, jejich analýzu a zlepšení postupů. Zodpovědnost RRS zaměřeného na sep‑ si zahrnuje: • organizační část – koordinace, školení a zavedení RRS – zahrnuje vytvoření nemocničních standardů a postupů pro zahájení nejvhodnější léčby ošetřujícím personálem, která poté pokračuje činností týmu RRS, a dále rozhod‑ nutí o nejvhodnějším umístění pacienta (tzn. ponechání na současném oddělení, oddělení příjmu, operačním sále nebo JIP). Organizační část je též odpovědná za změ‑ ny postupů na základě vyhodnocení údajů a doporuče‑ ní hodnotící součásti systému; • aferentní část – ošetřující personál – by měla projít for‑ málním a srozumitelným školicím programem, který by usnadnil včasné rozpoznání pacientů s rizikem nebo již 65


Obrázek 1 Struktura „systému rychlé odpovědi“ (RRS)

organizační/plánovací tým dohlíží na všechny funkce vedoucí/dozorčí struktura • poskytuje prostředky pro rozvoj systému • zavádí a udržuje provoz • vzdělává a průběžně školí personál • vyhodnocuje výkonnost týmu s ohledem na účelné využití prostředků • zavádí vylepšené postupy zdokonalující systém a snižující počet dalších případů

aferentní část

eferentní část

registruje případy a zahajuje činnost • výběrová/diagnostická/spouštěcí kritéria, 10 známek vitality • monitorování za pomoci personálu a technického vybavení s přednastavenými definicemi alarmů • mechanismus spuštění činnosti

odpověď na výzvu, RRT/záchr. lék. tým • rychlá dostupnost prostředků: první reakce < 5 min pro střední zdravotnický personál, 15 min pro lékaře • • personál (s definovanými pravomocemi) • • vybavení • • systém pro vyhodnocení aktuálních potřeb • intervence na výzvu – algoritmus VIPPS • • problém vyřešen – prostor pro školení personálu • • problém přetrvává – převoz pacienta na JIP • specializované týmy • • sepse • • srdeční zástava • • trauma • • CMP • • akutní IM

vyhodnocení kvality sběr a analýza údajů za účelem zlepšení postupů • incidence/1 000 příjmů • • počet aktivací týmů, počet případů dechové a kardiální zástavy, délka hospitalizace, mortalita • • neplánované příjmy na JIP, délka hospitalizace, mortalita • • analýza případů, zlepšení postupů a snížení počtu dalších případů • zpětná vazba případů a výsledků pro zlepšování postupů a usnadnění jejich osvojení • • ošetřujícími lékaři a poskytovateli péče • • navrhovateli systému • • pacientem/rodinou • • organizátory

CMP – cévní mozková příhoda; IM – infarkt myokardu; JIP – jednotka intenzivní péče; RRT (rapid response team) – tým rychlé odpovědi; VIPPS – ventilační podpora (V), razantní infuzní objemová léčba (I), podpora krevního tlaku vazopresory (P), farmakologické (pharmacologic) postupy (P) a specifické invazivní postupy (S)

se sepsí, doplněným o možnosti a pomůcky usnadňující diagnostiku, jako jsou například průvodní dokumentace nebo elektronické alarmy, podle nichž se zaznamenáva‑ jí základní životní funkce a které se používají pro trénin‑ ky; • aferentní část, která podle klinických známek nebo stan‑ dardní elektronické monitorování životních funkcí vy‑ 66

hodnotí pacienty s rizikem pomocí deseti známek vitali‑ ty nebo klasických tří kritérií sepse. Eferentní část – zá‑ chranný tým – je zalarmována, pokud jsou na základě úsudku ošetřujícího personálu nebo elektronického mo‑ nitorování splněna definovaná kritéria; • eferentní část – urgentní tým zaměřený na sepsi – by měla zahrnovat sestry z oblasti intenzivní péče, decho‑ Curr Opin Crit Care/CZ 2009;3:62–68


vé rehabilitační pracovníky, farmaceuty, laboratorní ra‑ diologické pracovníky a ošetřovatelský dozor na pomoc s roztřiďováním pacientů; • hodnotící část – je odpovědná za sběr a analýzu demo‑ grafických údajů (incidence, lokalizace), výsledky (dél‑ ka pobytu, počet dnů s ventilací) a doplňující údaje (tzn. doba do mobilizace urgentního týmu, antibiotika, 2 litry tekutin, drotrecogin alfa, kontrola zdroje).

Souhrn Celá desetiletí čelili zdravotníci problému, jak správně léčit sepsi a septický šok. V několika nedávných studiích bylo prokázáno, že včasná diagnostika a léčba snižují mortali‑ tu. Nyní nemocnice stojí před velkou výzvou – jak zavést do praxe systémy, které toto umožní. K dosažení tohoto cíle je třeba zapojit všechny členy zdravotnického týmu – lékaře, sestry, dechové terapeuty a farmaceuty. Úkolem organizáto‑ rů je vybrat nejlepší odborníky pro „systém rychlé odpově‑ di“ (RRS) a poté vytvořit potřebnou infrastrukturu ke škole‑ ní personálu v oblasti rozpoznávání a léčby sepse. Využívání nejvhodnějších postupů a trvalou snahu o jejich zlepšování zaručí průběžné shromažďování údajů a jejich analýza. Pou‑ ze tento postup umožní poskytovatelům zdravotní péče sní‑ žit úmrtnost na toto závažné onemocnění.

15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31.

Odkazy a doporučená literatura

32.

Zvláště významné práce zveřejněné během roku přípravy tohoto přehledové‑ ho článku jsou označeny takto: • = významné, • • = mimořádně významné.

33.

1. Russell JA. Management of sepsis. N Engl J Med 2006;355:1699–1713. 2. Angus DC, Wax RS. Epidemiology of sepsis: an update. Crit Care Med 2001;29 (7 Suppl):S109–S116. 3. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal‑directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001;345: 1368–1377. 4. Kumar A, Roberts D, Wood KE, et al. Duration of hypotension before initi‑ ation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of surviv‑ al in human septic shock. Crit Care Med 2006;34:1589–1596. • • Jedna z největších studií, která prokázala vliv načasování podání antibio‑ tik na mortalitu. 5. Sebat F, Johnson D, Musthafa AA, et al. A multidisciplinary community hos‑ pital program for early and rapid resuscitation of shock in nontrauma pa‑ tients. Chest 2005;127:1729–1743. 6. Houck PM, Bratzler DW, Nsa W, et al. Timing of antibiotic administration and outcomes for Medicare patients hospitalized with community‑acquired pneumonia. Arch Intern Med 2004;164:637–644. 7. Miner JR, Heegaard W, Mapes A, Biros M. Improved survival of criti‑ cally ill cancer patients with septic shock. Intensive Care Med 2003;29: 1688–1695. 8. Miner JR, Heegaard W, Mapes A, et al. Presentation, time to antibiotics, and mortality of patients with bacterial meningitis at an urban county med‑ ical center. J Emerg Med 2001;21:387–392. 9. Proulx N, Frechette D, Toye B, et al. Delays in the administration of anti‑ biotics are associated with mortality from adult acute bacterial meningitis. QJM 2005;98:291–298. 10. Bellomo R, Goldsmith D, Uchino S, et al. A prospective before‑and‑after trial of a medical emergency team. Med J Aust 2003;179:283–287. 11. Buist MD, Moore GE, Bernard SA, et al. Effects of a medical emergency team on reduction of incidence of and mortality from unexpected cardiac arrests in hospital: preliminary study. BMJ 2002;324:387–390. 12. Hillman K, Chen J, Cretikos M, et al. Introduction of the medical emer‑ gency team (MET) system: a cluster‑randomised controlled trial. Lancet 2005;365:2091–2097. 13. Sebat F, Musthafa AA, Johnson D, et al. Effect of a rapid response system for patients in shock on time to treatment and mortality during 5 years. Crit Care Med 2007;35:2568–2575. • • Jedna z největších studií hodnotících činnost záchranných lékařských týmů. 14. Real‑time vital sign monitoring ensures timely care for at‑risk patients, lead‑ ing to fewer unplanned intensive care unit admissions and out‑of‑intensive


34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45.

46. 47.

48. 49.

care unit cardiac arrests, A.‑I. Exchange, editor. 2006; St. Mary’s Health‑ care: Grand Rapids, Michigan, USA. Prytherch DR, Smith GB, Schmidt P, et al. Calculating early warning scores: a classroom comparison of pen and paper and hand‑held computer meth‑ ods. Resuscitation 2006;70:173–178. Tarassenko L, Hann A, Young D. Integrated monitoring and analysis for early warning of patient deterioration. Br J Anaesth 2006;97:64–68. Ansermino JM, Daniels JP, Hewgill RT, et al. An evaluation of a novel soft‑ ware tool for detecting changes in physiological monitoring. Anesth Analg 2009;108:873–880. Cretikos M, Chen J, Hillman K, et al. The objective medical emergency team activation criteria: a case‑control study. Resuscitation 2007;73:62–72. Fieselmann JF, Hendryx MS, Helms CM, Wakefield DS. Respiratory rate predicts cardiopulmonary arrest for internal medicine inpatients. J Gen In‑ tern Med 1993;8:354–360. Goldhill DR, McNarry AF. Physiological abnormalities in early warning scores are related to mortality in adult inpatients. Br J Anaesth 2004;92: 882–884. Gorelick MH, Shaw KN, Murphy KO. Validity and reliability of clinical signs in the diagnosis of dehydration in children. Pediatrics 1997;99:E6. Gorelick MH, Shaw KN, Murphy KO, Baker MD. Effect of fever on capillary refill time. Pediatr Emerg Care 1997;13:305–307. Harrison GA, Jacques TC, Kilborn G, McLaws ML. The prevalence of re‑ cordings of the signs of critical conditions and emergency responses in hospital wards; the SOCCER study. Resuscitation 2005;65:149–157. Hodgetts TJ, Kenward G, Vlachonikolis IG, et al. The identification of risk factors for cardiac arrest and formulation of activation criteria to alert a medical emergency team. Resuscitation 2002;54:125–131. Hogan J. Why don’t nurses monitor the respiratory rates of patients? Br J Nurs 2006;15:489–492. McBride J, Knight D, Piper J, Smith GB. Long‑term effect of introducing an early warning score on respiratory rate charting on general wards. Resus‑ citation 2005;65:41–44. Ryan H, Cadman C, Hann L. Setting standards for assessment of ward patients at risk of deterioration. Br J Nurs 2004;13:1186–1190. Tibby SM, Hatherill M, Murdoch IA. Capillary refill and core‑peripheral tem‑ perature gap as indicators of haemodynamic status in paediatric intensive care patients. Arch Dis Child 1999;80:163–166. Lima A, Jansen TC, van Bommel J, et al. The prognostic value of the sub‑ jective assessment of peripheral perfusion in critically ill patients. Crit Care Med 2009;37:934–938. Sebat F, editor. Designing, implementing and enhancing a rapid response system. Mount Prospect, Illinois, USA: Society of Critical Care Medicine; 2009; p. 217. Wiggers HC, Ingraham RC, et al. Vasoconstriction and the development of irreversible hemorrhagic shock. Am J Physiol 1948;153:511–520. Kumar A, Brar R, Wang P, et al. Role of nitric oxide and cGMP in human septic serum‑induced depression of cardiac myocyte contractility. Am J Physiol 1999;276 (1 Pt 2):R265–R276. Bernard GR, Vincent JL, Laterre PF, et al. Efficacy and safety of recom‑ binant human activated protein C for severe sepsis. N Engl J Med 2001; 344:699–709. Esmon CT, Taylor FB Jr, Snow TR. Inflammation and coagulation: linked processes potentially regulated through a common pathway mediated by protein C. Thromb Haemost 1991;66:160–165. Ware LB, Matthay MA. The acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2000;342:1334–1349. Robertson CH Jr, Pagel MA, Johnson RL Jr. The distribution of blood flow, oxygen consumption, and work output among the respiratory muscles dur‑ ing unobstructed hyperventilation. J Clin Invest 1977;59:43–50. Ledingham IM, McArdle CS. Prospective study of the treatment of septic shock. Lancet 1978;1:1194–1197. Weil MH, Shubin H. The ‘VIP’ approach to the bedside management of shock. JAMA 1969;207:337–340. Barrow RE, Jeschke MG, Herndon DN. Early fluid resuscitation improves outcomes in severely burned children. Resuscitation 2000;45:91–96. Carcillo JA, Davis AL, Zaritsky A. Role of early fluid resuscitation in pedi‑ atric septic shock. JAMA 1991;266:1242–1245. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Surviving sepsis campaign: inter‑ national guidelines for management of severe sepsis and septic shock – 2008. Crit Care Med 2008;36:296–327. LeDoux D, Astiz ME, Carpati CM, Rackow EC. Effects of perfusion pressure on tissue perfusion in septic shock. Crit Care Med 2000;28:2729–2732. Ibrahim EH, Sherman G, Ward S, et al. The influence of inadequate anti‑ microbial treatment of bloodstream infections on patient outcomes in the ICU setting. Chest 2000;118:146–155. Jimenez MF, Marshall JC. Source control in the management of sepsis. In‑ tensive Care Med 2001;27 (Suppl 1):S49–S62. Kumar A, Wood KE, Gurka D, Feinstein D, Roberts D, editors. Outcome of septic shock correlates with duration of hypotension prior to source con‑ trol implementation. Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy; 2004. Wo CC, Shoemaker WC, Appel PL, et al. Unreliability of blood pressure and heart rate to evaluate cardiac output in emergency resuscitation and critical illness. Crit Care Med 1993;21:218–223. Hebert PC, Wells G, Blajchman MA, et al. A multicenter, randomized, con‑ trolled clinical trial of transfusion requirements in critical care. Transfusion Requirements in Critical Care Investigators, Canadian Critical Care Trials Group. N Engl J Med 1999;340:409–417. Raghavan M, Marik PE. Anemia, allogenic blood transfusion, and immu‑ nomodulation in the critically ill. Chest 2005;127:295–307. Utter GH, Reed WF, Lee TH, Busch MP. Transfusion‑associated microchi‑ merism. Vox Sang 2007;93:188–195.

67


50. Vincent JL, O’Brien J Jr, Wheeler A, et al. Use of an integrated clinical trial database to evaluate the effect of timing of drotrecogin alfa (activa ted) treatment in severe sepsis. Crit Care 2006;10:R74. 51. Wheeler A, Steingrub J, Schmidt GA, et al. A retrospective observational study of drotrecogin alfa (activated) in adults with severe sepsis: compar‑ ison with a controlled clinical trial. Crit Care Med 2008;36:14–23. 52. Garrard C, Young D. Suboptimal care of patients before admission to in‑ tensive care is caused by a failure to appreciate or apply the ABCs of life support. BMJ 1998;316:1841–1842. 53. Buist MD, Jarmolowski E, Burton PR, et al. Recognising clinical instab ility in hospital patients before cardiac arrest or unplanned admission to intensive care. A pilot study in a tertiary‑care hospital. Med J Aust 1999;171:22–25. 54. Lundberg JS, Perl TM, Wiblin T, et al. Septic shock: an analysis of outcomes for patients with onset on hospital wards versus intensive care units. Crit Care Med 1998;26:1020–1024. 55. Berwick DM. Disseminating innovations in healthcare. JAMA 2003;289: 1969–1975. 56. Bellomo R, Goldsmith D, Uchino S, et al. Prospective controlled trial of ef‑ fect of medical emergency team on postoperative morbidity and mortality rates. Crit Care Med 2004;32:916–921. 57. Bristow PJ, Hillman KM, Chey T, et al. Rates of in‑hospital arrests, deaths and intensive care admissions: the effect of a medical emergency team. Med J Aust 2000;173:236–240.

68

58. Kenward G, Castle N, Hodgetts T, Shaikh L. Evaluation of a medical emergency team one year after implementation. Resuscitation 2004;61: 257–263. 59. Priestley G, Watson W, Rashidian A, et al. Introducing critical care out‑ reach: a ward‑randomised trial of phased introduction in a general hospi‑ tal. Intensive Care Med 2004;30:1398–1404. 60. Garcea G, Thomasset S, McClelland L, et al. Impact of a critical care out‑ reach team on critical care readmissions and mortality. Acta Anaesthesiol Scand 2004;48:1096–1100. 61. Dacey MJ, Mirza ER, Wilcox V, et al. The effect of a rapid response team on major clinical outcome measures in a community hospital. Crit Care Med 2007;35:2076–2082. 62. Mailey J, Digiovine B, Baillod D, et al. Reducing hospital standardized mor‑ tality rate with early interventions. J Trauma Nurs 2006;13:178–182. 63. Jones D, Bellomo R, Bates S, et al. Long term effect of a medical emergency team on cardiac arrests in a teaching hospital. Crit Care 2005;9:R808–R815. 64. Jones D, Opdam H, Egi M, et al. Long‑term effect of a medical emergency team on mortality in a teaching hospital. Resuscitation 2007;74:235–241. 65. Devita MA, Bellomo R, Hillman K, et al. Findings of the first consen‑ sus conference on medical emergency teams. Crit Care Med 2006;34: 2463–2478.


Prevence pooperačních komplikací – Jhanji a Pearse

Včasnou léčbou k prevenci pooperačních komplikací Shaman Jhanji a Rupert M. Pearse

Barts and The London School of Medicine and Dentistry, Queen Mary’s University of London, Londýn, Velká Británie Adresa pro korespondenci: Rupert Pearse, Intensive Care Unit, Royal London Hospital, Whitechapel, London E1 1BB, United Kingdom E‑mail: [email protected] The use of early intervention to prevent postoperative complications Curr Opin Crit Care 2009;15:349–354 © 2009 Wolters Kluwer Health | Lippincott Williams & Wilkins

Účel přehledu Četnost komplikací po velkých operacích je překvapivě vysoká. Pacienti, u nichž dojde ke komplikacím, mají nižší dlouhodobé přežití. Cílem tohoto přehledového článku je posoudit poslední pokrok v léčbě chirurgických pacientů zaměřené na prevenci pooperačních komplikací.

Nové poznatky Rozpoznat ještě před operací pacienty, u nichž je riziko nepříznivých výsledků, je stále obtížné. Hodnocení klinického rizika se provádí pomocí mnoha různých skórovacích systémů. V nedávno provedené studii se k předpovědi perioperačního rizika zkoumalo i využití plazmatických biomarkerů. K léčebným postupům zaměřeným na snížení četnosti komplikací snahou o zlepšení dodávky kyslíku do tkání se řadí hemodynamická léčba podle předem stanovených cílů a pooperační neinvazivní ventilace plic. Úloha perioperačního podávání beta‑blokátorů stále není jasná. K dalším důležitým léčebným opatřením patří použití bezpečnostního kontrolního seznamu před operací a prevence tromboembolické nemoci.

Souhrn Současné systémy k rozpoznávání a léčbě chirurgických pacientů s vysokým rizikem nejsou dostačující. Ke stanovení optimálního přístupu k rozpoznávání a léčbě těchto pacientů je třeba dalšího výzkumu.

Klíčová slova dodávka kyslíku, operace, perioperační péče

Úvod Odhady z poslední doby ukazují, že na celém světě se kaž‑ dý rok provede 234 milionů velkých chirurgických výkonů [1••]. V celkové populaci je četnost pooperačních komplika‑ cí a úmrtí nízká. Ve snadno rozpoznané podskupině pacien‑ tů s vysokým rizikem dojde k více než 80 % pooperačních úmrtí, ale uskuteční se v ní méně než 15 % výkonů prove‑ dených během hospitalizace [2,3]. Takovéto rozložení ne‑ příznivých výsledků po velkých operacích lze snadno zjistit po celém světě [4,5]. Pacienti, u nichž nastanou komplika‑ ce, ale kteří přežijí, budou postiženi snížením funkční nezá‑ vislosti a z dlouhodobého hlediska budou mít podstatně niž‑ ší očekávané dožití [5]. Je proto nezbytné, abychom léčebné výsledky po velkých operacích stále zlepšovali. Systematické vyšetřování pacientů umožní rozpoznat pacienty s nejvyšším rizikem a přizpůsobit jim péči tak, abychom dosáhli co nej‑ lepších výsledků. Cílem tohoto článku je popsat naše součas‑ né znalosti o tom, proč dochází k pooperačním komplikacím a jak se tyto představy využívají ke zlepšení výsledků.

Rozpoznávání pacientů s rizikem komplikací Klíčovou složkou vysoké četnosti komplikací po operacích je neschopnost rozpoznat pacienty s nejvyšším rizikem, aby Curr Opin Crit Care/CZ 2009;3:69–73

jim bylo možné poskytnout vhodnou perioperační péči [2,3]. Například ve Velké Británii je na pooperační jednotky in‑ tenzivní péče (JIP) přijímáno méně než 30 % pacientů s vy‑ sokým rizikem [2,3]. Jelikož k většině případů pooperačního úmrtí dochází v populaci pacientů s vysokým rizikem, vedlo by lepší rozpoznávání těchto pacientů k podstatným zlepše‑ ním výsledků cíleným využitím zdrojů a určitých postupů. Typický příklad vysokého rizika představuje starší pacient s přidruženými onemocněními podstupující velký nebo slo‑ žitý operační výkon, často neodkladný. K usnadnění hodno‑ cení klinického rizika bylo vytvořeno mnoho různých skó‑ rovacích systémů [6], jež však postrádají diagnostickou přes‑ nost a u nichž existují určité pochyby, zda je lze bezpečně použít při posuzování jednotlivých pacientů. K objektivněj‑ šímu hodnocení perioperačního rizika se nyní stále více po‑ užívá submaximální zátěžové vyšetření srdce a plic [7]. Špat‑ ná tělesná zdatnost a zvláště nízký anaerobní práh jsou spo‑ jeny s vysokým rizikem pooperačních komplikací a úmrtí [7]. Provedení tohoto zátěžového vyšetření je však časově náročné a nákladné a není možné u pacientů podstupují‑ cích neodkladný výkon. Jinou možností hodnocení operační‑ ho rizika může být využití biomarkerů. Měření plazmatické koncentrace natriuretického peptidu typu B (B‑type natri uretic peptide, BNP) před operací může umožnit předpově‑ dět komplikace po kardiochirurgických i nekardiochirurgic‑ 69


kých výkonech [8,9]. K dalším možným biomarkerům pa‑ tří C‑reaktivní protein a sérová koncentrace kreatininu nebo odhadovaná glomerulární filtrace [10,11]. Ke stanovení opti‑ málního přístupu k hodnocení rizika s použitím biomarkerů je třeba dalšího výzkumu.

Obrázek 1 Perioperační kyslíková kaskáda ukazující úlohu současných a možných budoucích léčebných postupů k prevenci pooperačních komplikací O2 a udržování průchodnosti dýchacích cest CPAP nebo ventilace trachea

Patofyziologie – proč dochází k pooperačním komplikacím? Ke komplikacím v důsledku zřejmého selhání anesteziolo‑ gické nebo chirurgické techniky dochází naštěstí u poměrně malého počtu pacientů. U velkého počtu pacientů však vzni‑ kají komplikace související s interakcí mezi zánětlivou odpo‑ vědí navozenou poraněním tkání a přidruženým onemocně‑ ním. Většina pooperačních komplikací u nekardiochirurgic‑ kých pacientů je důsledkem infekce nebo trombózy.

léčba podle předem stanovených cílů alveolus vazodilatancia arteriální krev nové látky?

PO

2

mikrocirkulace mitochondrie

CPAP (continuous positive airway pressure) – trvalý přetlak v dýchacích cestách

Dodávka a spotřeba kyslíku ve tkáních Je dostatečně prokázáno, že pooperační komplikace, kte‑ ré jsou mnohdy smrtelné, vznikají častěji u chirurgických pacientů s vysokým rizikem, u nichž nelze zajistit dostateč‑ nou celkovou dodávku kyslíku [12–14]. Důležitost dostateč‑ né perioperační celkové dodávky kyslíku může zčásti sou‑ viset s nežádoucími příhodami, které vedou k jeho nadměr‑ né spotřebě. V perioperačním období dochází ke značným změnám ve spotřebě kyslíku. Anestezie a invazivní ventila‑ ce mohou sice spotřebu kyslíku snížit [15], ale patologické abnormality, jako třes [16], bolest či agitovanost, vedou na‑ opak k významnému vzestupu jeho spotřeby. Nerovnováha mezi celkovou dodávkou a spotřebou kyslíku je zvláště častá během prvních hodin po velké operaci. Důležitost rovnová‑ hy mezi dodávkou a spotřebou kyslíku dokládají studie po‑ pisující významná snížení saturace hemoglobinu kyslíkem v centrální žilní krvi po velkých nekardiochirurgických vý‑ konech [17,18]. Předpokládá se, že špatná celková dodávka kyslíku je spojena se snížením prokrvení a oxygenace tkání a tím i s pooperačními komplikacemi, i když je nutné ten‑ to předpoklad ještě prokázat. Existují určité důkazy svědčí‑ cí o tom, že infekce chirurgické rány jsou spojeny se sníže‑ ním parciálního tlaku kyslíku ve tkáních [19]. Nálezy něko‑ lika studií ukazují, že snížení průtoku krve mikrocirkulací v průběhu operace gastrointestinálního traktu může být spo‑ jeno se zvýšenou incidencí komplikací [20–22]. Ve výzkumu provedeném nedávno naší skupinou jsme zjistili, že průtok sublinguální mikrocirkulací byl zhoršen u pacientů, u nichž došlo k pooperačním komplikacím, dokonce již před pláno‑ vanou operací [20]. Obrázek 1 upozorňuje na úlohu součas‑ ných a možných budoucích léčebných postupů zaměřených na zlepšení dodávky kyslíku do tkání. Poškození myokardu Perioperační ischémie myokardu se liší od klasického obra‑ zu. U většího podílu pacientů, u nichž dojde k perioperač‑ ní ischémii myokardu, je akutní koronární syndrom odlišný od klasického obrazu elevací úseku ST [23]. Vzestup srdeční frekvence a arteriálního tlaku v perioperačním období zřej‑ 70

mě vede k nerovnováze mezi dodávkou a spotřebou kyslíku v myokardu, což ve spojení se systémovým zánětem a pro‑ koagulačním stavem může vést u pacientů s přítomnou ische‑ mickou chorobou srdeční k poškození myokardu [23]. Žilní tromboembolie Chirurgický pacient s vysokým rizikem bude mít typicky mnoho důležitých rizikových faktorů žilní tromboembolické nemoci, k nimž patří pokročilý věk, srdeční selhání, malig‑ nita, chemoterapie, anamnéza cévní mozkové příhody, ne‑ pohyblivost a samozřejmě i samotný chirurgický výkon [24]. Většina z těchto faktorů vede k poškození endotelu, ke zpo‑ malení krevního proudu a k hyperkoagulabilitě, což jsou klí‑ čové etiologické faktory, které poprvé popsal Virchow.

Léčba respiračních obtíží Důležitost perioperační léčby respiračních obtíží je dobře známa. Výskyt ranných infekcí mohou snížit i tak jednodu‑ chá opatření, jako je obohacení vdechované směsi kyslíkem [25]. Pooperační plicní komplikace pravděpodobně souvisejí s místními změnami plicní mechaniky spojenými s anestezií i se zánětlivými účinky velké operace a umělé plicní ventila‑ ce [26]. Atelektázy vznikají brzy po úvodu do anestezie a mo‑ hou přetrvávat mnoho dní, což vede k hypoxémii až u 50 % pacientů podstupujících operace břicha [27]. Ukázalo se, že tvorbu atelektáz v průběhu operace lze snížit mnoha různý‑ mi postupy, k nimž patří použití přetlaku na konci výdechu a otevírací manévry [28]. Zlepšení funkce plic jsou však čas‑ to jen dočasná [29]. Objemy plic a oxygenaci může zlepšit pooperační fyzioterapie, ale její přínos pro léčebný výsledek stále není jasný [30]. Nálezy nedávného systematického pře‑ hledu a metaanalýzy svědčí o tom, že výskyt pooperačních respiračních komplikací po operaci břicha může snížit použi‑ tí trvalého přetlaku v dýchacích cestách (continuous positive airway pressure, CPAP) [31]. Je zajímavé, že existují určité důkazy svědčící o významných příznivých účincích CPAP Curr Opin Crit Care/CZ 2009;3:69–73


a neinvazivní ventilace dokonce i po rekonstrukci trávicí tru‑ bice [32]. Může k nim patřit snížení incidence akutního po‑ škození plic, reintubace a netěsností anastomózy [32]. V kri‑ tické péči se nyní v praxi běžně používá umělá plicní venti‑ lace s nízkými dechovými objemy [33]. Existují určité důkazy o tom, že tento přístup může u chirurgických pacientů zlep‑ šit zástupné ukazatele dechové funkce a zánětu [34], i když zlepšené klinické výsledky nebyly zatím prokázány. U většiny pacientů podstupujících operace v celkové anestezii se extubace uskutečňuje bezprostředně po opera‑ ci. U malého podílu pacientů se však extubace provádí až po uplynutí krátké doby invazivní ventilace na JIP. Odlo‑ žená extubace může zkrátit dobu vysoké spotřeby kyslíku v důsledku bolesti, agitovanosti, hypotermie a zvýšené de‑ chové práce. Tento přístup je běžný po operacích srdce. Sy‑ stematické přehledy v této oblasti nejsou průkazné [35,36]. Přínos krátké doby invazivní ventilace plic po velkých břiš‑ ních výkonech však musí být dále zkoumán.

Léčba kardiovaskulárních obtíží Z mnoha existujících postupů vztahujících se k léčbě kar‑ diovaskulárních obtíží u chirurgických pacientů se soustře‑ díme na tři následující. Perioperační používání beta‑blokátorů V několika malých starších studiích [37,38] byl prokázán příznivý účinek léčby beta‑blokátory (antagonisty adrenerg ních beta‑receptorů) na výskyt perioperačního poškození myokardu. Starší systematické přehledy tento závěr sice podpořily [39], ale východisko důkazů je stále problematic‑ ké. Zjištění nedávno dokončené velké mezinárodní randomi‑ zované kontrolované studie POISE (Perioperative Ischemic Evaluation) [40••] svědčí o tom, že indikace této léčby nemu‑ sí být tak jasné, jak se dříve myslelo. Pacienti zařazení ve stu‑ dii POISE byli randomizováni do skupin, v nichž v období kolem operace dostávali buď metoprolol, nebo placebo. Po‑ dávání metoprololu bylo spojeno se snížením hodnoty slou‑ čeného sledovaného parametru infarktu myokardu, zástavy oběhu a úmrtí z kardiovaskulárních příčin, ale znepokojivě také se vzestupem celkové mortality. I přes určité náznaky, že tento výsledek byl způsoben nadměrnými dávkami be‑ ta‑blokátorů, se nezdá, že by tomu tak bylo [41]. Nálezy však mohou být důsledkem používání beta‑blokátorů u nevybra‑ ných pacientů, přičemž ne každému z nich tato léčba pro‑ spěla. Zmíněná studie velmi zdůrazňuje důležitost přizpů‑ sobení perioperační péče potřebám jednotlivých pacientů. Podle současných názorů odborníků se má v podávání be‑ ta‑blokátorů pokračovat a u jednotlivých pacientů při tom pečlivě uvážit indikace a optimální dávku [41]. Perioperační hemodynamická léčba podle předem stanovených cílů Hemodynamická léčba podle předem stanovených cílů (goal‑directed hemodynamic therapy) je označení pro pro‑ tokolované použití srdečního výdeje a příbuzných ukazate‑ Curr Opin Crit Care/CZ 2009;3:69–73

lů jako sledovaných parametrů pro podávání tekutin a/nebo inotropní léčby. Ve starších studiích se srdeční výdej měřil s použitím plicnicového katétru, kdežto dnes je dostupných mnoho méně invazivních metod [42]. Shoemaker a spol. [43] jako první uskutečnili intervenční studii perioperační hemo‑ dynamické léčby podle předem stanovených cílů a zjistili, že tato léčba je spojena s významným snížením mortality. Jejich studie však byla kritizována kvůli několika důležitým meto‑ dologickým nedostatkům, jako jsou špatně definovaná péče v kontrolní skupině a ve skupině s intervencí a chybění jas‑ ných randomizačních postupů. Bylo provedeno mnoho dal‑ ších studií svědčících o snížení morbidity [44,45] a mortali‑ ty [46,47]. Jiným se však žádný přínos prokázat nepodařilo, zvláště v oblasti cévní chirurgie [48,49]. To může souviset s nepříznivými účinky, zvláště s ischémií myokardu, pokud se inotropní léčba podává ve vysokých dávkách. U nověj‑ ších protokolů hemodynamické léčby s použitím inotrop‑ ních léků jen v nízkých dávkách se však nezdá, že by byly spojeny s ischémií myokardu [50]. Na důležitost dávky ino‑ tropních látek poukázaly rovněž nálezy nové metaregresní analýzy pěti publikovaných klinických studií perioperační infuze dopexaminu. Ty svědčí o tom, že podávání nízkých dávek dopexaminu (≤ 1 μg/kg/min) je spojeno se snížením 28denní mortality [6,3 % ve skupině s nízkými dávkami do‑ pexaminu oproti 12,3 % v kontrolní skupině; poměr šancí: 0,50 (0,28–0,88); p = 0,016] [51•]. Přínos pro přežití patrně není spojen s vysokými dávkami dopexaminu. Stojí však za zmínku, že ne ve všech studiích zahrnutých do této ana‑ lýzy byl přínos infuze dopexaminu prokázán [52]. Porovnání restriktivního a liberálního přístupu k perioperační infuzní léčbě Existuje mnoho klinických studií porovnávajících „liberál‑ ní“ a „restriktivní“ protokoly perioperační infuzní léčby po‑ dle tělesné hmotnosti [53–55]. Jejich nálezy vedly k určité‑ mu zmatku týkajícímu se optimální strategie podávání teku‑ tin v perioperačním období. Uvědomíme‑li si, že stresová odpověď na operaci vyvolává retenci tekutin a solí, zdá se logické předepisovat podávání udržovacích tekutin v po‑ operačním období nižší rychlostí [56,57•]. Nejdříve je však třeba poznamenat, že udržovací tekutinu sice lze ordinovat podle tělesné hmotnosti a mělo by se tak dít, ale že to není racionální metoda k odhadu ztrát tekutin a potřeby resus‑ citace. Kromě toho v mnoha takovýchto studiích protokol označený jako „restriktivní“ nejtěsněji odráží běžnou klinic‑ kou péči, zatímco „liberální“ protokol by často vedl k nad‑ měrnému podávání tekutin. Nicméně nálezy těchto studií se ukázaly jako neprůkazné. Je jasné, že k pooperačním kom‑ plikacím dojde s větší pravděpodobností u pacientů, u nichž vzniknou otoky [58]. To však nemusí souviset pouze se stra‑ tegií podávání tekutin, ale rovněž s pacientem a s povahou chirurgického výkonu [58]. Resuscitace nitrožilně podávaný‑ mi tekutinami by se měla řídit podle logických sledovaných fyziologických parametrů. Podávání nadměrného množství udržovacích tekutin již není ani lepší, ani horší než nedosta‑ tečná resuscitace pacienta s hypovolémií. 71


Další opatření

Odkazy a doporučená literatura

Existuje mnoho obecných hledisek perioperační péče, kte‑ rá pravděpodobně nabízejí významný přínos pro léčebný výsledek. Je jasné, že velmi důležité je podávání trombo‑ profylaktických látek [59]. Zjištění z nových kazuistik svěd‑ čí o tom, že u pacientů podstupujících jiné než kardiochi‑ rurgické výkony může zlepšit výsledky rovněž využití bez‑ pečnostního kontrolního seznamu [4]. K dalším opatřením, která by se měla běžně zvažovat, patří používání ohřívacích přikrývek k prevenci perioperační hypotermie [60]. Tento postup může snížit výskyt ranných infekcí, což svědčí o pato‑ fyziologickém procesu souvisejícím s prokrvením tkání. Pří‑ nosy epidurální analgezie a anestezie stále nejsou prokázané [61]; nicméně nedávná metaanalýza klinických studií zahr‑ nujících téměř 6 000 pacientů svědčí o snížení výskytu pneu‑ monie při použití epidurální analgezie u hrudních a břišních výkonů [62]. Dalším důležitým hlediskem perioperační péče je nutriční podpora, která je pravděpodobně velmi důleži‑ tá. K důsledkům velkých operací patří katabolismus, inzuli‑ nová rezistence a snížení periferního využití glukózy. Opti‑ mální přístup k nutriční podpoře před operací a po ní však vyžaduje další výzkum. Existuje několik slibných směrů vý‑ zkumu dalších metod ke zlepšení pooperačních výsledků. Zvláště zajímavé je použití těkavých anestetik k prevenci is‑ chemicko‑reperfuzního poškození a pleiotropní, protizánět‑ livé a antitrombotické účinky statinů.

Zvláště významné práce zveřejněné během roku přípravy tohoto přehledové‑ ho článku jsou označeny takto: • = významné, • • = mimořádně významné.

Závěr Populace chirurgických pacientů s vysokým rizikem je větší, než si zpravidla myslíme. U těchto pacientů dochází k více než 80 % pooperačních úmrtí, ale uskuteční se u nich méně než 15 % výkonů provedených během hospitalizace [2,3]. Současné systémy k rozpoznávání a léčbě chirurgických pacientů s vysokým rizikem nejsou dostačující. Pooperační komplikace jsou obvykle důsledkem interakce mezi zánět‑ livou odpovědí navozenou poškozením tkání a přítomný‑ mi přidruženými onemocněními. U nekardiochirurgických pacientů je většina pooperačních komplikací buď infekční, nebo trombotické povahy. K objasnění různých klíčových hledisek péče o chirurgické pacienty s vysokým rizikem je třeba pokračovat ve výzkumu. Ke zvláště důležitým oblas‑ tem patří úloha plazmatických biomarkerů při posuzování rizika, účinnost hemodynamické léčby podle předem sta‑ novených cílů a optimální přístup k perioperační léčbě re‑ spiračních obtíží.

Poděkování R. Pearse je klinickým vědcem National Institute for Health Research (NIHR) a obdržel granty od Circassia Holdings Ltd a LiDCO Ltd. R. Pearse a S. Jhanji jsou uvedeni jako autoři patentové přihlášky v souvislosti s dopexaminem a mají související práva k duševnímu vlast‑ nictví v Circassia Holdings.

72

1. Weiser TG, Regenbogen SE, Thompson KD, et al. An estimation of the global volume of surgery: a modelling strategy based on available data. Lancet 2008;372:139–144. • • V důležitém článku je uveden odhad počtu operací na celém světě. Mor‑ talita a četnost komplikací podtrhují důležitost velkých operací jako příči‑ ny invalidizace a úmrtí. 2. Jhanji S, Thomas B, Ely A, et al. Mortality and utilisation of critical care re‑ sources amongst high‑risk surgical patients in a large NHS trust. Anaes‑ thesia 2008;63:695–700. 3. Pearse RM, Harrison DA, James P, et al. Identification and characterisa‑ tion of the high‑risk surgical population in the United Kingdom. Crit Care 2006;10:R81. 4. Haynes AB, Weiser TG, Berry WR, et al. A surgical safety checklist to re‑ duce morbidity and mortality in a global population. N Engl J Med 2009; 360:491–499. 5. Khuri SF, Henderson WG, DePalma RG, et al. Determinants of long‑term survival after major surgery and the adverse effect of postoperative com‑ plications. Ann Surg 2005;242:326–341. 6. Lee TH, Marcantonio ER, Mangione CM, et al. Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major noncar‑ diac surgery. Circulation 1999;100:1043–1049. 7. Older P, Hall A, Hader R. Cardiopulmonary exercise testing as a screening test for perioperative management of major surgery in the elderly. Chest 1999;116:355–362. 8. Cuthbertson BH, Amiri AR, Croal BL, et al. Utility of B‑type natriuretic pep‑ tide in predicting perioperative cardiac events in patients undergoing ma‑ jor noncardiac surgery. Br J Anaesth 2007;99:170–176. 9. Hutfless R, Kazanegra R, Madani M, et al. Utility of B‑type natriuretic pep‑ tide in predicting postoperative complications and outcomes in patients un‑ dergoing heart surgery. J Am Coll Cardiol 2004;43:1873–1879. 10. Ackland GL, Scollay JM, Parks RW, et al. Preoperative high sensitivity C‑re‑ active protein and postoperative outcome in patients undergoing elective orthopaedic surgery. Anaesthesia 2007;62:888–894. 11. Huynh TT, van Eps RG, Miller CC 3rd, et al. Glomerular filtration rate is su‑ perior to serum creatinine for prediction of mortality after thoracoabdomi‑ nal aortic surgery. J Vasc Surg 2005;42:206–212. 12. Peerless JR, Alexander JJ, Pinchak AC, et al. Oxygen delivery is an im‑ portant predictor of outcome in patients with ruptured abdominal aortic aneurysms. Ann Surg 1998;227:726–732. 13. Kusano C, Baba M, Takao S, et al. Oxygen delivery as a factor in the de‑ velopment of fatal postoperative complications after oesophagectomy. Br J Surg 1997;84:252–257. 14. Shoemaker WC. Cardiorespiratory patterns of surviving and nonsurviving postoperative patients. Surg Gynecol Obstet 1972;134:810–814. 15. Lugo G, Arizpe D, Dominguez G, et al. Relationship between oxygen con‑ sumption and oxygen delivery during anesthesia in high‑risk surgical pa‑ tients. Crit Care Med 1993;21:64–69. 16. Ralley FE, Wynands JE, Ramsay JG, et al. The effects of shivering on oxy‑ gen consumption and carbon dioxide production in patients rewarming from hypothermic cardiopulmonary bypass. Can J Anaesth 1988;35:332–337. 17. Pearse RM, Dawson D, Fawcett J, et al. Changes in central venous sat‑ uration after major surgery, and association with outcome. Crit Care 2005;9:R694–R699. 18. Collaborative Study Group on Perioperative ScvO2 Monitoring. Multi‑ centre study on peri‑ and postoperative central venous oxygen saturation in high‑risk surgical patients. Crit Care 2006;10:R158 19. Hopf HW, Hunt TK, West JM, et al. Wound tissue oxygen tension pre‑ dicts the risk of wound infection in surgical patients. Arch Surg 1997;132: 997–1004. 20. Jhanji S, Lee C, Watson D, et al. Microvascular flow and tissue oxygen‑ ation after major abdominal surgery: association with postoperative com‑ plications. Intensive Care Med 2009;35:671–677. 21. Miyazaki T, Kuwano H, Kato H, et al. Predictive value of blood flow in the gastric tube in anastomotic insufficiency after thoracic esophagectomy. World J Surg 2002;26:1319–1323. 22. Vignali A, Gianotti L, Braga M, et al. Altered microperfusion at the rec‑ tal stump is predictive for rectal anastomotic leak. Dis Colon Rectum 2000;43:76–82. 23. Priebe HJ. Perioperative myocardial infarction – aetiology and prevention. Br J Anaesth 2005;95:3–19. 24. Anderson FA Jr, Spencer FA. Risk factors for venous thromboembolism. Circulation 2003;107 (23 Suppl 1):I9–I16. 25. Belda FJ, Aguilera L, Garcia de la Asuncion J, et al. Supplemental periop‑ erative oxygen and the risk of surgical wound infection: a randomized con‑ trolled trial. JAMA 2005;294:2035–2042. 26. Dreyfuss D, Saumon G. Ventilator‑induced lung injury: lessons from expe rimental studies. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:294–323. 27. Arozullah AM, Daley J, Henderson WG, Khuri SF. Multifactorial risk index for predicting postoperative respiratory failure in men after major noncar‑ diac surgery. The National Veterans Administration Surgical Quality Im‑ provement Program. Ann Surg 2000;232:242–253. 28. Rothen HU, Neumann P, Berglund JE, et al. Dynamics of re‑expansion of atelectasis during general anaesthesia. Br J Anaesth 1999;82:551–556. 29. Brismar B, Hedenstierna G, Lundquist H, et al. Pulmonary densities dur‑ ing anesthesia with muscular relaxation – a proposal of atelectasis. Anes‑ thesiology 1985;62:422–428.



30. Pasquina P, Tramer MR, Granier JM, Walder B. Respiratory physiotherapy to prevent pulmonary complications after abdominal surgery: a systemat‑ ic review. Chest 2006;130:1887–1899. 31. Ferreyra GP, Baussano I, Squadrone V, et al. Continuous positive airway pressure for treatment of respiratory complications after abdominal surgery: a systematic review and meta‑analysis. Ann Surg 2008;247:617–626. 32. Michelet P, D’Journo XB, Seinaye F, et al. Noninvasive ventilation for treat‑ ment of postoperative respiratory failure after oesophagectomy. Br J Surg 2009;96:54–60. 33. ARDSnet. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syn‑ drome. The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. N Engl J Med 2000;342:1301–1308. 34. Wolthuis EK, Choi G, Dessing MC, et al. Mechanical ventilation with low‑ er tidal volumes and positive end‑expiratory pressure prevents pulmonary inflammation in patients without preexisting lung injury. Anesthesiology 2008;108:46–54. 35. Meade MO, Guyatt G, Butler R, et al. Trials comparing early vs late extubation following cardiovascular surgery. Chest 2001;120 (6 Suppl):445S–453S. 36. Myles PS, Daly DJ, Djaiani G, et al. A systematic review of the safety and effectiveness of fast‑track cardiac anesthesia. Anesthesiology 2003;99: 982–987. 37. Mangano DT, Layug EL, Wallace A, Tateo I. Effect of atenolol on mor‑ tality and cardiovascular morbidity after noncardiac surgery. Multicenter Study of Perioperative Ischemia Research Group. N Engl J Med 1996;335: 1713–1720. 38. Poldermans D, Boersma E, Bax JJ, et al. The effect of bisoprolol on pe‑ rioperative mortality and myocardial infarction in high‑risk patients un‑ dergoing vascular surgery. Dutch Echocardiographic Cardiac Risk Eval‑ uation Applying Stress Echocardiography Study Group. N Engl J Med 1999;341:1789–1794. 39. Devereaux PJ, Beattie WS, Choi PT, et al. How strong is the evidence for the use of perioperative beta blockers in noncardiac surgery? Sys‑ tematic review and meta‑analysis of randomised controlled trials. BMJ 2005;331:313–321. 40. Devereaux PJ, Yang H, Yusuf S, et al. Effects of extended‑release meto‑ prolol succinate in patients undergoing noncardiac surgery (POISE trial): a randomised controlled trial. Lancet 2008;371:1839–1847. • • Ve velké mezinárodní studii bylo zjištěno zlepšení sloučených sledovaných kardiovaskulárních parametrů, ale i vzestup celkové mortality. Je zde zdů‑ razněna potřeba individualizované péče o pacienta. 41. Sear JW, Giles JW, Howard‑Alpe G, Foex P. Perioperative beta‑blockade, 2008 what does POISE tell us, and was our earlier caution justified? Br J Anaesth 2008;101:135–138. 42. Jhanji S, Dawson J, Pearse RM. Cardiac output monitoring: basic science and clinical application. Anaesthesia 2008;63:172–181. 43. Shoemaker WC, Appel PL, Kram HB, et al. Prospective trial of supranor‑ mal values of survivors as therapeutic goals in high‑risk surgical patients. Chest 1988;94:1176–1186. 44. Pearse RM, Dawson D, Fawcett J, et al. Early goal‑directed therapy after major surgery reduces complications and duration of hospital stay. A ran‑ domised, controlled trial. Crit Care 2005;9:R687–R693. 45. Noblett SE, Snowden CP, Shenton BK, Horgan AF. Randomized clinical trial assessing the effect of Doppler‑optimized fluid management on out‑ come after elective colorectal resection. Br J Surg 2006;93:1069–1076. 46. Wilson J, Woods I, Fawcett J, et al. Reducing the risk of major elective sur‑ gery: randomised controlled trial of preoperative optimisation of oxygen de‑ livery. BMJ 1999;318:1099–1103.


47. Boyd O, Grounds RM, Bennett ED. A randomized clinical trial of the ef‑ fect of deliberate perioperative increase of oxygen delivery on mortality in high‑risk surgical patients. JAMA 1993;270:2699–2707. 48. Ueno S, Tanabe G, Yamada H, et al. Response of patients with cirrhosis who have undergone partial hepatectomy to treatment aimed at achieving supra‑ normal oxygen delivery and consumption. Surgery 1998;123:278–286. 49. Valentine RJ, Duke ML, Inman MH, et al. Effectiveness of pulmonary ar‑ tery catheters in aortic surgery: a randomized trial. J Vasc Surg 1998;27: 203–211. 50. Pearse RM, Dawson D, Fawcett J, et al. The incidence of myocardial inju‑ ry following postoperative goal directed therapy. BMC Cardiovasc Disord 2007;7:10. 51. Pearse RM, Belsey JD, Cole JN, Bennett ED. Effect of dopexamine infusion on mortality following major surgery: individual patient data meta‑regression analysis of published clinical trials. Crit Care Med 2008;36:1323–1329. • Metaanalýza studií perioperačního podávání infuze dopexaminu. Je zdů‑ razněna důležitost dávky inotropních látek používaných u chirurgických pacientů. 52. Takala J, Meier‑Hellmann A, Eddleston J, et al. Effect of dopexamine on outcome after major abdominal surgery: a prospective, randomized, con‑ trolled multicenter study. European Multicenter Study Group on Dopexam‑ ine in Major Abdominal Surgery. Crit Care Med 2000;28:3417–3423. 53. Holte K, Klarskov B, Christensen DS, et al. Liberal versus restrictive fluid administration to improve recovery after laparoscopic cholecystectomy: a randomized, double‑blind study. Ann Surg 2004;240:892–899. 54. Brandstrup B, Tonnesen H, Beier‑Holgersen R, et al. Effects of intravenous fluid restriction on postoperative complications: comparison of two periop‑ erative fluid regimens – a randomized assessor‑blinded multicenter trial. Ann Surg 2003;238:641–648. 55. Nisanevich V, Felsenstein I, Almogy G, et al. Effect of intraoperative fluid management on outcome after intraabdominal surgery. Anesthesiology 2005;103:25–32. 56. Lobo DN, Bostock KA, Neal KR, et al. Effect of salt and water balance on recovery of gastrointestinal function after elective colonic resection: a ran‑ domised controlled trial. Lancet 2002;359:1812–1818. 57. Powell‑Tuck J, Gosling P, Lobo DN, et al. British Consensus Guide‑ lines on Intravenous Fluid Therapy for Adult Surgical Patients (GIFTA‑ SUP); 2009. [Citováno 2. března 2009.] http://www.ics.ac.uk/icmprof/stan‑ dards.asp?menuid=7. • Multidisciplinární doporučené postupy pro perioperační podávání tekutin. Potenciálně důležitý první krok ke stanovení konsenzu v této sporné kli‑ nické oblasti. 58. Itobi E, Stroud M, Elia M. Impact of oedema on recovery after major ab‑ dominal surgery and potential value of multifrequency bioimpedance mea‑ surements. Br J Surg 2006;93:354–361. 59. Geerts WH, Bergqvist D, Pineo GF, et al. Prevention of venous thromboem‑ bolism: American College of Chest Physicians Evidence‑Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008;133 (6 Suppl):381S–453S. 60. Melling AC, Ali B, Scott EM, Leaper DJ. Effects of preoperative warming on the incidence of wound infection after clean surgery: a randomised con‑ trolled trial. Lancet 2001;358:876–880. 61. Wijeysundera DN, Beattie WS, Austin PC, et al. Epidural anaesthesia and survival after intermediate‑to‑high risk noncardiac surgery: a popula‑ tion‑based cohort study. Lancet 2008;372:562–569. 62. Popping DM, Elia N, Marret E, et al. Protective effects of epidural anal‑ gesia on pulmonary complications after abdominal and thoracic surgery: a meta‑analysis. Arch Surg 2008;143:990–999.

73

NovoSeven

®

N7_43/09

Rekombinantní aktivovaný koagulační faktor VII

Cílená kontrola krvácení ZKRÁCENÁ INFORMACE O PŘÍPRAVKU NOVOSEVEN® 1,2 mg (60 KIU); 2,4 mg (120 KIU); 4,8 mg (240 KIU): Složení: Eptacogum alfa (activatum) 1,2 mg (60 KIU), 2,4 mg (120 KIU) nebo 4,8 mg (240 KIU) v prášku pro přípravu injekčního roztoku v 1 injekční lahvičce. PL: chlorid sodný, dihydrát chloridu vápenatého, glycylglycin, polysorbát 80, mannitol. Rozpouštědlo: Voda na inj. DI: rekombinantní biosyntetický aktivovaný koagulační faktor VII. PP: bílý lyofilizát, čirý, bezbarvý roztok. Indikační skupina: Koagulační faktor. Indikace: Léčba krvácivých příhod a pro prevenci krvácení při operacích nebo invazivních procedurách u následujících skupin pacientů: s vrozenou hemofilií s inhibitory koagulačních faktorů VIII nebo IX > 5 BU, s vrozenou hemofilií, u kterých se očekává vysoká anamnestická odpověď na faktor VIII nebo IX, u pacientů se získaným inhibitorem, s vrozeným nedostatkem faktoru VII a u pacientů s Glanzmannovou trombastenií s protilátkami proti GP IIb-IIIa a/nebo HLA a s předchozí nebo přítomnou refrakteritou k transfuzi krevních destiček. Kontraindikace: Známá přecitlivělost na aktivní látku, pomocné látky nebo na myší, křeččí nebo hovězí proteiny. Dávka: Podává se pouze jako i.v. bolus okamžitě po začátku krvácivé příhody a to 90 µg na kilogram tělesné hmotnosti. Následné injekce mohou být opakovány ve stejné dávce jako počáteční dávka přípravku NovoSeven®. Trvání léčby a interval mezi injekcemi může být četný podle závažnosti krvácení nebo invazivních procedur nebo chirurgických operací. V případě mírných až středně závažných krvácivých příhod (včetně domácí léčby) u pacientů s hemofilií A nebo B s inhibitory je rovněž možno podat jednu jednorázovou injekci o dávce 270 µg na kilogram tělesné hmotnosti. Nežádoucí účinky: informaci poskytne podrobný souhrn údajů o přípravku. Balení: injekční lahvička s bílým práškem pro roztok pro injekce, injekční lahvička s rozpouštědlem k naředění, sterilní adaptér injekční lahvičky k naředění, sterilní injekční stříkačka k naředění a aplikaci, sterilní infuzní souprava, 2 alkoholové tampony, příbalová informace. Doba použitelnosti: 3 roky, po rozpuštění 24 hodin při teplotě 2-8 °C. Uchovávání: Při teplotě 2-8 °C, chránit před mrazem a přímým slunečním světlem. Datum schválení/Prodloužení: 23.2.2006/23.2.2006 Datum poslední revize textu 06/2009. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI: Novo Nordisk A/S, DK-2880 Bagsvaerd, Dánsko REGISTRAČNÍ ČÍSLO: EU/1/96/006/001, EU/1/96/006/002, EU/1/96/006/003. ZPŮSOB HRAZENÍ: Přípravek je hrazen z prostředků všeobecného zdravotního pojištění, jako B/P. ADRESA OBCHODNÍHO ZASTOUPENÍ: Novo Nordisk s.r.o., Evropská 33c, Praha 6, 160 00.

Novo Nordisk s. r. o. Evropská 33c, 160 00 Praha 6 tel: +420 233 089 611, fax: +420 233 089 613 e-mail: [email protected] www.novonordisk.cz

České vydání. Vedoucí redaktor: Prof. MUDr. Karel Cvachovec, CSc., MBA. Vychází za podpory edukačního grantu. Current Opinion in

Recommend Documents