České vydání. Vedoucí redaktor: Prof. MUDr. Karel Cvachovec, CSc., MBA. Ročník 1 číslo 1. Vychází za podpory edukačního grantu. Current Opinion in

issn 1802-3819

Ročník 1  číslo 1  2007

Current Opinion in

Critical Care České vydání

Vedoucí redaktor: Prof. MUDr. Karel Cvachovec, CSc., MBA

Vychází za podpory edukačního grantu

Current Opinion in

Critical Care České vydání

03

Interakce srdce a plic u pacientů se srdečním selháním



Xavier Monnet, Jean Louis Teboul a Christian Richard

09

Můžeme u poraněných pacientů bez nebezpečí omezit provádění transfuzí?



Lauralyn A. McIntyre a Paul C. Hebert

18

Akutní poškození ledvin – epidemiologie a diagnostická kritéria



Eric A. J. Hoste a John A. Kellum

Current Opinion in Critical Care © 2007 Lippincott Williams & Wilkins Editor: Jean-Louis Vincent, MD, PhD, Free University of Brussels, Brussels, Belgium České vydání Licence poskytnuta vydavatelstvím Lippincott Williams & Wilkins Výběr článků a odborná redakce: Prof. MUDr. Karel Cvachovec, CSc., MBA Vydavatel: Medical Tribune CZ, s. r. o., Na Moráni 5, 128 00 Praha 2 IČ: 26158299; tel.: 224 916 916, fax: 224 922 436; e‑mail: mt@medical‑tribune.cz, www.medical‑tribune.cz Periodicita: čtyřikrát ročně Datum vydání: březen 2007 Šéfredaktor: Mgr. Jaroslav Hořejší Redakce: Mgr. René Prahl a Mgr. Hana Kučerová Grafická úprava a zlom: Radka Pojkarová Tisk: Tiskárna Reproprint, s. r. o. Vychází za podpory edukačního grantu Novo Nordisk s.r.o. Medical Tribune CZ, s. r. o., má výhradní právo na překlady a publikaci článků z časopisu Current Opinion in Critical Care. Pořizování kopií jakéhokoli článku nebo jeho části a jejich šíření v jakékoli formě bez předchozího souhlasu nakladatelství Lippincott Williams & Wilkins a Medical Tribune CZ, s. r. o., je zakázáno. Redakce neodpovídá za obsah uveřejněné reklamy. Články obsažené v této publikaci jsou názorem autorů a Novo Nordisk neodpovídá za jejich obsah. ©  2007 Medical Tribune CZ, s. r. o. ISSN 1802-3819 Registrováno MK ČR pod č. j. E 17377

Novému časopisu na cestu ke čtenářům

„Nic z toho, co se dnes učíme, nám nevystačí na celý zbytek života. Naši předkové se mohli po celý svůj život spoléhat na to, co se dozvěděli ve škole; my se musíme učit nové věci každých pět let, nemáme‑li být zcela z obrazu.“ Tato myšlenka, jakkoli zní aktuálně, zazněla již před více než 180 lety a jejím autorem je J. W. Goethe. Nicméně teprve současnost jí vtiskla skutečný smysl. Poznatky medicíny již dávno překročily kapacitu individuální paměti člověka a  dále se exponenciálně rozvíjejí. Nejméně 50 % léků a značná část diagnostických i léčebných postupů, jež dnešní lékař během své praxe předepisuje a používá, vlastně v době jeho studií ještě neexistovala. Kdysi celistvá oblast medicíny se dnes rozpadá na téměř 300 samostatných disciplín, z nichž každá se objemem znalostí téměř vyrovná rozsahu celé lékařské vědy 17. století. Jak pravdivá jsou slova, která kdysi napsal v  časopise „Nature“ J. Ziman: „Typické vědecké sdělení nikdy nepředstíralo, že by bylo něčím víc než jen malým slůvkem v mnohem větší křížovce – slůvkem nevýznamným samo o sobě, leč významným jako prvek velkolepějšího nárysu. Skrze tuto techniku sběru mnoha skromných příspěvků pro zásobárnu lidského poznání... dochází věda své kolektivní síly, která je mnohem větší než síla, jaké může dosáhnout kterýkoli jedinec.“ Zdrojem i prostředkem kumulace, upřesňování, kritiky a ověřování těchto živých vědeckých a odborných informací jsou především odborné časopisy – geniální vynález pro soustavné syntetizování fragmentů vědecké práce bez ohledu na místo a čas jejich vzniku. Jsou jedním z nejdůležitějších prvků pro pokrok jakékoli vědní disciplíny i vědy jako celku. Jsou rukama podávanýma přes hranice a oceány, jsou důmyslným a výkonným cévním systémem, jímž proudí životodárný tok skutečně vědeckých informací. Tváří v  tvář rostoucímu počtu časopisů i  elektronických zdrojů informací se někdy hovoří o  „informační explozi“. S trochou nadsázky a ironie lze říci, že o informační explozi hovoří hlavně ti, kteří si nedovedou poradit ani s informačním objemem zcela minimálním. Jestliže někdo hořekuje, bude chyba spíše v něm než v informacích. Nejspíše mu totiž chybí právě ona schopnost rozlišovat mezi daty, informacemi, znalostmi a moudrostí, schopnost si skutečně relevantní informace vyhledávat a vyhodnocovat, měnit je ve vlastní znalosti a moudře podle nich jednat. Odborník naopak dobře ví, že velkých tvůrčích osobností generujících nové informace, jakož i hodnotných primárních zdrojů znalostí zdaleka není tolik, aby si je nedokázal uhlídat – ovšem za cenu již zmíněné specializace. Ví také, že 95 % všech důležitých informací nalezne ve zhruba 5 % informačních zdrojů, zatímco zbylých 5 % je rozptýleno v 95 % ostatních pramenů. Schopnost přečíst a prostudovat vše, co je dostupné, pohlédnout na to prizmatem vlastních zkušeností a vyvodit z toho konkrétní závěry pro praxi není dána všem. Proto je skvělé, že existují nakladatelství připravená ty, kteří to dovedou, vyhledávat, vyžadovat si od nich přehledové články a tyto články pravidelně publikovat. Takovým nakladatelstvím je i americký vydavatelský dům Lippincot Williams & Wilkins (Wolters Kluwer), v jehož rozsáhlém portfoliu produktů zaujímá významné místo i 23 titulů „Current Opinion in…“, zaměřených na jednotlivé lékařské specializace. Tyto časopisy si získaly ve všech zemích světa a ve všech oborech, pro něž vycházejí, mimořádnou oblibu. Je to dáno jejich originální koncepcí a obsahem tvořeným výhradně přehledovými články.

Vedoucími redaktory jednotlivých časopisů jsou špičkoví a celosvětově uznávaní odborníci jednotlivých disciplín. V  redakčních radách pracují specialisté daného oboru ze zemí celého světa. Editory jednotlivých čísel jsou přední odborníci pracující v příslušném oboru. A konečně i pisateli přehledových článků jsou zkušení autoři, kteří hodnotí relevantní literaturu a zpracovávají příslušné téma – shrnují podstatné nové poznatky základního, epidemiologického i  klinického lékařského výzkumu, hodnotí je a  začleňují do kontextu současné klinické medicíny. Každý z  článků je doplněn seznamem pečlivě vybrané literatury, kterou navíc autor přehledového článku klasifikuje připojenými symboly, popřípadě doplňuje poznámkou. Výsledkem tohoto úsilí jsou periodicky vycházející aktualizace oborových poznatků – autoři přehledových článků dokáží z obrovského množství informací, dostupných ve světovém písemnictví, přednášených na světových vědeckých setkáních a prezentovaných na internetových stránkách, vytěžit cennou rudu nových a skutečně validních informací a prezentovat je čtenářům srozumitelným a prakticky využitelným způsobem v tomto smyslu: „Toto se dnes ví a bylo to prokázáno, a budete‑li podle toho stanovovat diagnózy a léčit pacienty, můžete být vy i oni klidní – až se opět něco změní, budeme vás včas informovat.“ Jsme rádi, že nakladatelství Medical Tribune CZ může díky edukačnímu grantu společnosti Novo Nordisk alespoň část obsahu tohoto časopisu zpřístupnit našim lékařům. Jsme přesvědčeni, že vám tento časopis pomůže lépe se orientovat v dnes dostupných informacích a upozorní vás na to nejhodnotnější a nejzajímavější, co mění doslova před našima očima tvář současné medicíny ve vašem oboru. Pro první číslo české verze časopisu „Current Opinion in Critical Care“ jsme vybrali témata tvořící páteř intenzivní medicíny. Vztah krevního oběhu a  dýchání je pro porozumění fyziologii a  patofyziologii člověka i  symptomatologii jeho onemocnění klíčový. Dechová podpora může napomoci zvládnout srdeční selhání a naopak – dechová tíseň, například při odvykání od umělé plicní ventilace, může být jeho vyvolávajícím momentem. Změny tepové křivky v rytmu dýchání při přímém měření arteriálního krevního tlaku vypovídají o  míře srdečního selhání i  o možném léčebném přínosu dalšího doplňování cirkulujícího objemu. Dynamický pohled na poškození ledvin upřesňuje diagnostiku a  identifikuje i  další situace, kdy dočasné zhoršení ledvinových funkcí – samo o sobě nepříznivý prognostický znak – mohlo naší pozornosti uniknout. Ukazuje se, že ohrožených je více, než jsme byli ochotni věřit. Racionální pohled na indikaci transfuzí u poraněných opřený o současné poznání umožňuje lékaři vyhnout se nepochybným rizikům akutní anémie a  současně i  prokázaným negativním důsledkům krevních převodů. Budeme se snažit, aby česká verze tohoto časopisu byla trvale zajímavá a stala se vaší oblíbenou a pravidelnou četbou, a těšíme se na setkání s vámi nad dalším číslem.

Prof. MUDr. Karel Cvachovec, CSc., MBA Vedoucí redaktor české verze Current Opinion in Critical Care

Mgr. Jaroslav Hořejší Ředitel nakladatelství Medical Tribune CZ

Interakce srdce a plic u pacientů se srdečním selháním Xavier Monnet, Jean Louis Teboul a Christian Richard Zkratky Význam přehledu Účelem tohoto přehledu bylo shrnout současná zjištění o důsledcích interakcí srdce a plic u akutního kardiogenního

AKPE ASS BiPAP

vnímavosti na podání tekutin podle kolísání tepového objemu

BNP CPAP

v závislosti na dýchání.

NIPPV

Aktuální výsledky

PAOP

plicního edému, odpojování od ventilátoru a hodnocení

O účinnosti dýchání v režimu trvalého nebo dvouúrovňového

akutní kardiogenní plicní edém akutní srdeční selhání dvouúrovňový přetlak v dýchacích cestách (bilevel positive airway pressure) natriuretický peptid typu B trvalý přetlak v dýchacích cestách (continuous positive airway pressure) neinvazivní přetlaková ventilace (non‑invasive positive pressure ventilation) uzávěrový tlak v plicních kapilárách (pulmonary artery occlusion pressure)

přetlaku v dýchacích cestách u pacientů s akutním kardiogenním plicním edémem jednoznačně svědčí dvě nedávné metaanalýzy. Přibývají důkazy dokládající, že srdeční dysfunkce vyvolaná odpojováním od ventilátoru a akutní kardiogenní plicní edém by mohly vysvětlovat velké množství případů neúspěšného odpojování od ventilátoru. I přes možnou úlohu echokardiografie a stanovení koncentrace natriuretického peptidu typu B v plazmě zůstává stále ještě zlatým standardem při průkazu srdeční příčiny neúspěšného odpojování od ventilátoru zjištění významného zvýšení uzávěrového tlaku v plicních kapilárách v průběhu odpojování. U pacientů se srdečním selháním neexistují důkazy spolehlivosti kolísání parametrů odrážejících měnící se tepový objem v závislosti na dýchání ve vztahu k předpovědi vnímavosti na podání tekutin.

Souhrn Pro klinickou praxi má znalost interakcí srdce a plic mimořádný význam pro pochopení rozhodující úlohy umělé plicní ventilace pro léčbu pacientů se srdečním selháním a naproti tomu škodlivých kardiovaskulárních účinků odpojování od ventilátoru u pacientů s manifestním nebo skrytým srdečním selháním.

Klíčová slova interakce srdce a plic, kardiogenní edém plic, odpojování od umělé plicní ventilace, odpověď na podání tekutin

Cardiopulmonary interactions in patients with heart failure. Curr Opin Crit Care 2007;13:6–11. © 2007 Lippincott Williams & Wilkins, Inc. Service de réanimation médicale, Centre Hospitalier Universitaire de Bicêtre, Assistance Publique‑Hôpitaux de Paris, Université Paris 11, Le Kremlin‑Bicêtre, France Adresa pro korespondenci: Professor Christian Richard, Service de réanimation médicale, EA 40 46, Centre Hospitalier Universitaire de Bicêtre, 78, rue du Général Leclerc, 94 270 Le Kremlin‑Bicêtre, France E‑mail: [email protected]

Curr Opin Crit Care/CS  2007;1:3–8

Úvod Kardiovaskulární a dýchací systém pracují v hrudníku s růz­ nými tlakovými režimy. To má hemodynamické důsledky obvykle nazývané interakce srdce a plic, které mohou být u  spontánně dýchajících zdravých jedinců zanedbatelné, mohou však být velmi znepokojující při použití umělé plicní ventilace přetlakem nebo při odpojování od ventilátoru u  kriticky nemocných pacientů. Interakce srdce a  plic tak mohou být v závislosti na základním onemocnění škodlivé nebo prospěšné. V tomto přehledu se soustředíme na pro­ spěšné účinky použití přetlakové ventilace u pacientů s akut­ ním srdečním selháním (ASS) a  na potenciálně škodlivé důsledky odpojování od ventilátoru, které mohou vést k neúspěchu při odpojování.

Prospěšné účinky interakcí srdce a plic  – umělá plicní ventilace u akutního kardiogenního plicního edému Hlavní kardiovaskulární změny vyvolané použitím umělé přetlakové ventilace mohou být vysoce prospěšné u  pa­ cientů trpících ASS na rozdíl od toho, k čemu může dojít u osob s fyziologickou srdeční funkcí. U pacientů s akutním kardiogenním plicním edémem (AKPE) se proto neinva­ zivní přetlaková ventilace (non‑invasive positive pressure ventilation, NIPPV) stává jedním ze způsobů léčby první volby. Patofyziologie Vzestup nitrohrudního tlaku vyvolaný umělou plicní venti­ lací významně působí na srdeční předtížení (preload) a  dotížení (afterload), dvě důležité složky srdeční funkce. Zvýšením tlaku v pravé síni a v levé komoře vůči mimohrud­ nímu cévnímu řečišti přetlaková ventilace skutečně ovlivňuje­ tlakové gradienty pro systémový žilní návrat (pokles) i ejekci­ levé komory (vzestup, obr. 1). Kombinace těchto jevů musí vést k  poklesu nitrohrudního objemu krve, tj. k  účinku, u něhož se očekává, že je u pacientů trpících AKPE pro­ s­pěšný. Navíc by vliv zvýšeného nitrohrudního tlaku na tla­ kový gradient při ejekci levé komory, jenž se rovná snížené­ 

Interakce srdce a plic u pacientů se srdečním selháním  – Monnet, Teboul a Richard

Obr. 1  Schéma patofyziologických účinků přetlakové ventilace v případě akutního kardiogenního plicního edému

Přetlak při akutním kardiogenním plicním edému

Pozitivní nitrohrudní tlak Zlepšená arteriální oxygenace

➘ Práce dýchacích svalů

➘ Gradient systémového žilního návratu

➘ Gradient mezi

levou komorou a mimohrudními tepnami

➘ Předtížení pravé komory

Odstranění negativních výkyvů nitrohrudního tlaku

➘ Dotížení levé komory

➘ Objem krve v hrudníku

Zlepšení funkce srdce

mu dotížení levé komory, mohl být obzvláště prospěšný u pacientů s městnavým ASS, u nichž je tepový objem citlivý­ na změny dotížení levé komory a relativně necitlivý na změ­ ny předtížení. V odpověď na postupné zvyšování nitrohrud­ ního tlaku se tak ukázalo, že u pacientů s městnavým srdeč­ ním selháním tepový objem postupně stoupá, kdežto u pa­ cie­ntů s fyziologickou funkcí srdce a u osob se srdeční dys­ funkcí a  s  nízkými plnicími tlaky postupně klesá [1]. U pacientů s ASS může použití umělé plicní ventilace zlep­ šit hemodynamiku nejenom zvýšením středního nitrohrud­ ního tlaku, ale i  potlačením velkých negativních výkyvů nitrohrudního tlaku [2], o nichž se předpokládá, že výrazně zhoršují dotížení levé komory v  průběhu těžkých epizod AKPE (obr. 1). Kromě účinků souvisejících s nitrohrudním tlakem vyvíjí umělá plicní ventilace (dokonce i  v  neinvazivním režimu) i prospěšné účinky na periferní oxygenaci snížením dechové­ práce a potřeby kyslíku v dýchacích svalech [3] a zlepšením výměny krevních plynů a arteriální oxygenace [4]. Klinické důkazy V  léčbě AKPE se neinvazivní přetlakové ventilaci dostalo značného zájmu. Lze použít dvou technik NIPPV: trvalého přetlaku v  dýchacích cestách (continuous positive airway pressure, CPAP) a  dvouúrovňového přetlaku v  dýchacích cestách (bilevel positive airway pressure, BiPAP). Režim CPAP byl zkoumán v  několika studiích [1–9]. U  pacientů s  ASS bylo prokázáno, že CPAP zvyšuje srdeční výdej [1,7,8] a ejekční frakci levé komory [10] a snižuje transmu­ 

rální plnicí tlak levé komory [2,3,11]. První metaanalýza provedená v roce 1998 se zabývala účinností CPAP při léč­ bě AKPE [12]. Na základě pouze tří randomizovaných stu­ dií se dospělo k  závěru, že CPAP může snížit potřebu intubace, ale při porovnání se samotnou standardní léčbou nemá na mortalitu žádný vliv. V  porovnání s  režimem CPAP zajišťuje režim BiPAP účinnější ventilační podporu, protože kombinuje pomoc při nádechu s přetlakem na konci výdechu. U AKPE bylo zjiš­ těno, že režim BiPAP snižuje proti CPAP účinněji zátěž dýchacích svalů, avšak oba ventilační režimy vedou ke po­­ rov­natelným hemodynamickým účinkům [11]. V rando­mi­ zované dvojitě slepé studii porovnávající režimy BiPAP a CPAP u AKPE však byla uvedena vyšší četnost infarktů myokardu při režimu BiPAP, i když tento ventilační re­žim vedl k  rychlejšímu zlepšení ventilace a  hodnot životních funkcí [13]. V  dalších menších studiích sice ne­bylo po­ tvrzeno­ spojení mezi nástupem infarktu myokardu a  po­ užitím BiPAP [14,15], ale objevily se jisté pochyb­­nosti o účinnosti a bezpeč­nosti režimů CPAP a BiPAP u AKPE. Nedávno byly publikovány četné randomizované studie týkající se použití režimů CPAP [6,9] nebo BiPAP [14–19] u  AKPE. Všechny byly vzaty v  úvahy ve třech nedávno provedených metaanalýzách porovnávajících režimy CPAP a  BiPAP se samotou klasickou léčbou a  navzájem mezi sebou [20••,21••,22]. Výsledky těchto tří metaanalýz byly dosti podobné. Prvním hlavním výsledkem je, že použití režimu CPAP bylo – v porovnání se samotnou standardní léčbou – spojeno se snížením mortality. V uvedených třech Curr Opin Crit Care/CS  2007;1:3–8

Interakce srdce a plic u pacientů se srdečním selháním  – Monnet, Teboul a Richard

metaanalýzách byl po přidání režimu BiPAP ke standardní léčbě pozorován trend ke snížené mortalitě, ale účinky režimu BiPAP na mortalitu nedosáhly statistické význam­ nosti, pravděpodobně kvůli omezenému počtu pacientů zahrnutých ve studiích s tímto režimem. Za druhé, všechny tři metaanalýzy potvrdily výsledky dřívějších studií ohled­ ně snížené potřeby intubace při porovnávání NIPPV v jed­ nom z obou režimů se standardní léčbou. Ve všech syste­ matických přehledech nebyl mezi režimy CPAP a BiPAP rozdíl v účincích na mortalitu a potřebu intubace [20••]. To potvrdila i další nedávno provedená metaanalýza, která se konkrétně zabývala porovnáním režimů CPAP a  BiPAP u  pa­cientů s  AKPE [23•]. Výše uvedené metaanalýzy [20••,21••, 22] také ukázaly možné zvýšení výskytu infarktu myokardu při režimu BiPAP, tento trend však nedosáhl sta­ tistické významnosti. K vysvětlení tohoto účinku formulo­ vali Peter a  spol. [21••] hypotézu, že ventilace v  režimu BiPAP může vést k rychlejší úpravě PaCO2 s možnou koro­ nární vazo­konstrikcí­ a že při režimu BiPAP může existovat větší nesoulad mezi pacienty a ventilátorem než v režimu CPAP. Zdá se, že lze právem tvrdit, že u AKPE není žádný z  režimů neinvazivní ventilace výhodnější než jiný. Vzhledem k  těmto výsledkům a  k  potřebě důmyslného zařízení u ventilátorů umožňujících režim BiPAP doporu­ čují směrnice British Thoracic Society používat u  AKPE režim CPAP [24]. Právem lze doporučit, aby byl režim CPAP používán především na kardiologických odděleních nebo na oddě­leních neodkladné péče, protože jeho správ­ né použití ne­vyžaduje velké zkušenosti. Na jednotkách intenzivní péče lze volit mezi oběma režimy. Konečně, ačkoli v  literatuře nelze nalézt statisticky významné­ argu­ menty, u pacientů s podezřením na ischémii myokardu je nutná opatrnost vzhledem k  možným rizikům režimu BiPAP. Podíl pacientů vyšetřených pro AKPE, kteří potře­ bují NIPPV, se odhaduje na 10 % [23•]. Stále není jisté, ­která podskupina pacientů může mít z této podpory před­ nostně prospěch. V dřívějších studiích sice bylo zjištěno, že přínos NIPPV je patrnější u  pacientů s  hyperkapnií [5,25–27], ale přítomnost hyperkapnie při příjmu neovliv­ nila porovnání režimů BiPAP a  CPAP v  metaanalýzách, které provedli Ho a  Wong [23•] ani Winck a  spol. [20••]. Tyto metaanalýzy nepotvrdily, že by režim BiPAP mohl být lepší než CPAP, protože více od­lehčuje dýchacím sva­ lům. Peter a spol. [21••] nenašli žádnou konkrétní klinickou proměnnou spojenou s  účinkem kterého­koli ventilačního režimu v  porovnání se standardní léčbu, takže kritéria k definování cílové populace, která může mít z těchto kon­ krétních způsobů léčby prospěch, nejsou k  dispo­zici. Z  praktického hlediska by se mělo o  použití NIPPV uva­ žovat u nejtěžších forem AKPE hned po vyloučení kontra­ indikací (jako jsou kóma a  zvracení) pro použití CPAP či BiPAP nebo obličejové masky. Potřebné jsou také studie k  de­finování přesné úrovně přetlaku na konci výde­chu a  jeho vlivu na výsledek i  studie úlohy režimu BiPAP u  hyper­­kapnického AKPE, zvláště když pacienti trpí Curr Opin Crit Care/CS  2007;1:3–8

současně­ chronickou obstrukční plicní nemocí i dysfunkcí levého srdce.

Škodlivý účinek interakcí srdce a plic  – akutní kardiogenní plicní edém při odpojování od ventilátoru U pacientů s předchozím onemocněním srdce může náhlé převedení z  umělé plicní ventilace na spontánní dýchání vést k  AKPE. Z  patofyziologických mechanismů hraje důležitou úlohu náhlý přechod z  nitrohrudního přetlaku do podtlaku, protože to na jedné straně vede ke zvýšené­ mu tlakovému gradientu pro systémový žilní návrat a  ke  zvýšení srdečního předtížení a  na druhé straně ke sníženému tlakovému gradientu pro ejekci levé komory a k vzestupu dotížení levé komory [28]. U pacientů s pře­ dem zhoršenou funkcí levého srdce mohou oba mecha­ nismy zvýšit centrální krevní­ objem a  posléze i  filtrační tlak v plicích. Při některých onemocněních může odpojení od ventilátoru vést k výraznému­ vzestupu dotížení pravé komory a k jejímu zvětšení a tudíž ke zvýšení konečného diastolického tlaku levé komory vzájemnou diastolickou závislostí obou komor [29]. Odpojení pacienta od ventilá­ toru by konečně mohlo vést i k výraznému­ zvýšení decho­ vé práce a k adrenergnímu stavu a tím ke zvýšené srdeční práci a  potřebě kyslíku v  myokardu s  možným rizikem ischémie myokardu u  pacientů s  přítomným postižením koronárních tepen. Proto se objevily zprávy, že u pacientů s předem existujícím onemocněním srdce může v průběhu odpojování od ventilátoru náhle dojít k  AKPE a/nebo k ischémii myokardu [30–34]. Jistá diagnóza AKPE vyvolaného odpojováním od venti­ látoru často vyžaduje katetrizaci plicnice [35], protože se obvykle stanovuje průkazem výrazného zvýšení uzá­ věrového­ tlaku v  plicních kapilárách (pulmonary artery occlusion pressure, PAOP) při testu spontánního dýchání [30]. Žádné studie až dosud neověřovaly hodnotu echokar­ diografického stanovení PAOP pro diagnostiku plicního edému vyvolaného odpojováním od ventilátoru [35]. Mě­ ření změn koncentrace natriuretického peptidu typu B (BNP) v  plazmě při odpojování od ventilátoru může být zvláště cenné, protože koncentrace BNP představuje hor­ monální senzor distenze levé komory. Mekontso‑Dessap a  spol. [36•] měřili plazmatickou koncentraci BNP u  pa­ cientů podstupujících jedno­hodinový test spontánního dýchání na Ayreově T. Změny kon­centrace BNP (měřené před testem a na jeho konci) nebyly významné u pacientů, kteří v  testu spontánního dýchání uspě­li, ani u  pacientů, kteří v něm selhali. Tyto neuspokojivé­ výsledky lze vysvět­ lit příliš krátkým časem, který uplynul mezi oběma měření­ mi s ohledem na sekreci hormonu de novo. Zbývá prokázat, zda by pozdější měření koncentrace BNP stanovení dia­ gnózy AKPE vyvolaného odpojováním od ventilátoru umožnilo. V  předběžné studii [37] jsme k  tomuto účelu navrhli jednoduchou, ale přesnou metodu, protože předpo­ kládáme, že AKPE je charakterizován­ přesunem tekutiny 

Interakce srdce a plic u pacientů se srdečním selháním  – Monnet, Teboul a Richard

s  nízkou koncentrací do intersticia plic, což by mělo vést k hemo­koncentraci. U 29 pacientů jsme pozorovali, že vze­ stup koncentrace plazmatických bílkovin vyvolaný odpojo­ váním od ventilátoru o více než 5 % umožnil zjistit odpojo­ váním vy­volaný vzestup PAOP nad 18 mm Hg s vysokou senziti­vitou a  specificitou. Pokud budou tyto předběžné výsledky potvrzeny, mohl by tento postup představovat jednoduchý způsob stanovování diagnózy AKPE v průbě­ hu odpojování od ventilátoru. Jakmile se jasně prokáže srdeční původ selhání odpojování od ventilátoru, bude nut­ no navrhnout příslušnou léčbu spočívající v podávání diu­ retik a vazodilatancií [29], i když se žádná studie této otázce v  poslední době konkrétně nevěnovala. Zbývá zjistit, zda by v této situaci mohl být prospěšný i inotropní lék, jako je levosimendan, který má také systémové a plicní vazodila­ tační účinky [38]. Bez ohledu na příčinu neúspěchu byla k charakterizová­ ní profilů výsledků odpojování od venti­látoru navržena analýza kardiovaskulárních parametrů a proměnných defi­ nujících oxygenaci tkání před odpojováním od ventilátoru a  v  jeho průběhu. U  pacientů s  úspěšným odpojením od ventilátoru během testu spontánního dýchání prokázali Jubran a  spol. [39] dostatečně zvýšený transport kyslíku k  uspokojení zvýšené potřeby kyslíku, takže se saturace smíšené žilní krve kyslíkem (SvO2) jako proměnná, kterou lze snadno monitorovat, nezměnila. Naproti tomu u pacien­ tů, které se od ventilátoru odpojit nepodařilo, hodnota SvO2 v průběhu odpojování klesla, protože při zvýšené potřebě kyslíku v důsledku zvýšené dechové práce nedošlo k dosta­ tečnému zvýšení transportu kyslíku [39]. Nedávno prove­ dená­ studie znovu hodnotila proměnné oxygenace tkání při od­pojování od ventilátoru [40]. Výsledky této studie jsou sice diskutabilní [34], ale zdůraznily, že kardiovaskulární odpověď na test spontánního dýchání byla – bez ohledu na výsledek odpojování  – poměrně různorodá. U  pacientů, které se odpojit nepodařilo, nebyl pokles SvO2 pozorován vždy, snad kvůli depresi dechového centra nebo sepsi, a proto ke vzestupu spotřeby kyslíku nedošlo. Jinou otázkou, která se v poslední době řešila, bylo sta­ novit, zda by hemodynamické proměnné měřené v době, kdy je pacient stále uměle ventilován, mohly pomoci před­ povědět neúspěch při odpojování od ventilátoru. Je zajíma­ vé, že ve studii Mekontso‑Dessapa a spol. [36•] byla plaz­ matická koncentrace BNP měřená před testem spontánní­ ho dýchání významně odlišná u pacientů, kteří v odpojová­ ní uspěli, a u pacientů, které se odpojit nepodařilo. Vysoká výchozí koncentrace BNP v plazmě byla nezávislým riziko­ vým faktorem neúspěšného odpojení a prahovou hodnotou BNP pro nejpřesnější předpověď neúspěšného odpojení byla hodnota 275 pg/ml [37]. Tyto výsledky jsou ve shodě s výsledky studie, kterou provedli Upadya a spol. [41•]; tito autoři prokázali­ souvislost mezi pozitivní kumulativní bilan­ cí tekutin a  neúspěšným odpojením. Přes nálezy těchto dvou studií [37,41•] dosud neexistují důkazy, že systematické­ podávání diuretik s cílem snížit plazmatickou koncentraci 

BNP před odpojováním a/nebo vytvořit negativní bilanci tekutin může významně­ zvýšit četnost úspěšného odpojení od ventilátoru.

Kolísání hemodynamických signálů v závislosti na dýchání u pacientů se srdečním selháním Dalším klinickým důsledkem interakcí srdce a plic je před­ pověď vnímavosti na podání tekutin. Četné studie přinesly důkazy, že velikost kolísání parametrů zastupujících tepový objem v  závislosti na dýchání, jako je arteriální tlaková amplituda [42], rychlost krevního proudu měřená v  aortě jícnovou echokardiografií [43], tepový objem odvozený z analýzy tvaru pulsové křivky metodou PiCCO [44] nebo rychlost krevního proudu v  sestupné aortě měřená jícno­ vou dopplerometrií [45], je schopna spolehlivě předpovídat vnímavost na podání tekutin. Základní hypotézou je, že kolísání tepového objemu v  závislosti na dýchání souvisí s  kolísáním srdečního předtížení v  závislosti na dýchání, k němuž by tak došlo pouze v případě rezervy v předtížení a tudíž v případě vnímavosti na podání objemu [46]. Bylo by možno zpochybnit, zda jsou tyto prediktory cenné i  v  případě srdečního sel­hání, protože význam kolísání tepového objemu v závislosti na dýchání by mohl být odliš­ ný. V takovém případě, jak je podrobně uvedeno výše, se tepový objem skutečně může s každým umělým vdechem (přetlakem) – v důsledku prospěšného odlehčujícího účin­ ku zvýšeného nitrohrudního tlaku – spíše zvýšit než snížit. V případě městnavého srdečního selhání může navíc vdech při umělé přetlakové ventilaci­ stlačením přeplněných kapi­ lár vytlačit krev směrem do levé komory, a zvýšit tak její předtížení. Kombinace obou mechanismů by mohla vést ke kolísání tepového objemu v závislosti na dýchání nesou­ visejícímu s vnímavostí na objemovou nálož, o níž se před­ pokládá, že ji odráží složka „∆nahoru“ arteriálního systolic­ kého tlaku [47]. V této souvislosti bylo prokázáno, že vyvo­ lání experimentálního selhání komory u zvířat vede k pře­ važující složce „∆nahoru“, protože se slož­ka „∆dolů“, odrážející závislost na předtížení, stává zanedbatelnou (posun Frankova‑Starlingova vztahu doprava) [47]. Velikost kolísání arteriálního systolického tlaku (součet „∆nahoru“ a „∆dolů“) byla po vyvolání selhání komory nižší než před selháním. To svědčí o tom, že větší kolísání arteriálního tla­ ku u pacientů s onemocněním levého srdce nejspíše neod­ ráží vysokou složku „∆nahoru“. Přítomnost vysokého tepo­ vého objemu nebo kolísání tlakové amplitudy u  pacientů­ s dysfunkcí levých srdečních oddílů by proto, podle našeho názoru, měla stále ukazovat určitý stupeň vnímavosti na podání objemu a ve většině případů i jistý stupeň hypovo­ lémie. U  pacientů se sníženou srdeční funkcí po operaci srdce prokázali Reuter a spol. [48] užitečnost kolísání tepo­ vého objemu levého srdce pro hodnocení odpovědi na podání tekutin. S  použitím systému PiCCO prokázali, že bez ohledu­ na ejekční frakci levé komory (vyšší nebo nižší než 35 %) byl přítomen tentýž těsný vztah mezi kolísáním Curr Opin Crit Care/CS  2007;1:3–8

Interakce srdce a plic u pacientů se srdečním selháním  – Monnet, Teboul a Richard

tepového objemu stanoveným systémem PiCCO před infu­ zí tekutin a vzestupem tepového objemu po zvětšení obje­ mu [48]. Přetrvávají‑li jisté pochybnosti o významu velkého kolí­ sání tepového objemu nebo tlakové amplitudy v závislosti na dýchání, doporučujeme zkoumat odpověď na pasivní zvednutí dolních končetin, což je jednoduchá metoda schopná odhalit příznivou odpověď na podání tekutin [49]: pokles velikosti kolísání tepového objemu nebo tla­ko­vé amplitudy by znamenal, že vnímavost na objem byla skutečně přítomna­ již před pasivním zvednutím dolních končetin.

Závěr V současné době existuje velké množství důkazů podpo­ rujících používání NIPPV pro léčbu nejtěžších forem AKPE. Odpojování od umělé plicní ventilace naproti tomu může vyvolat zhoršení srdeční funkce a  AKPE, zejména u pacientů s již přítomným srdečním onemocně­ ním. Pokud se dostatečně neměří hodnota PAOP, nepo­ daří se vždy tuto příčinu neúspěchu při odpojování od ventilátoru diagnostikovat. Také parametry interakce srd­ ce a plic, jako například kolísání tlakové amplitudy, jsou stále cennými ukazateli předpo­vídajícími vnímavost na objemovou nálož u uměle ventilova­ných pacientů s dys­ funkcí levého srdce.

Odkazy a doporučená literatura Práce zvláštního významu, publikované v časovém období blízkém naší zprávě, byly zvýrazněny:

• = důležitý význam • • = mimořádný význam

1. De Hoyos A, Liu PP, Benard DC, et al. Haemodynamic effects of conti­ nuous positive airway pressure in humans with normal and impaired left ventricular function. Clin Sci (Lond) 1995;88:173–178. 2. Naughton MT, Rahman MA, Hara K, et al. Effect of continuous positive airway pressure on intrathoracic and left ventricular transmural pressures in patients with congestive heart failure. Circulation 1995;91:1725–1731. 3. Lenique F, Habis M, Lofaso F, et al. Ventilatory and hemodynamic effects of continuous positive airway pressure in left heart failure. Am J Respir Crit Care Med 1997;155:500–505. 4. Lin M, Yang YF, Chiang HT, et al. Reappraisal of continuous positive airway pressure therapy in acute cardiogenic pulmonary edema. Short‑term results and long‑term follow‑up. Chest 1995;107:1379–1386. 5. Bersten AD, Holt AW, Vedig AE, et al. Treatment of severe cardiogenic pulmonary edema with continuous positive airway pressure delivered by face mask. N Engl J Med 1991;325:1825–1830. 6. L’Her E, Duquesne F, Girou E, et al. Noninvasive continuous positive airway pressure in elderly cardiogenic pulmonary edema patients. Intensive Care Med 2004;30:882–888. 7. Baratz DM, Westbrook PR, Shah PK, et al. Effect of nasal continuous po­ sitive airway pressure on cardiac output and oxygen delivery in patients with congestive heart failure. Chest 1992;102:1397–1401. 8. Bradley TD, Holloway RM, McLaughlin PR, et al. Cardiac output response to continuous positive airway pressure in congestive heart failure. Am Rev Respir Dis 1992;145:377–382. 9. Kelly CA, Newby DE, McDonagh TA, et al. Randomised controlled trial of continuous positive airway pressure and standard oxygen therapy in acute pulmonary oedema; effects on plasma brain natriuretic peptide concentrations. Eur Heart J 2002;23:1379–1386. 10. Bendjelid K, Schutz N, Suter PM, et al. Does continuous positive airway pressure by face mask improve patients with acute cardiogenic pulmonary edema due to left ventricular diastolic dysfunction? Chest 2005;127:1053–1058. 11. Chadda K, Annane D, Hart N, et al. Cardiac and respiratory effects of conti­ nuous positive airway pressure and noninvasive ventilation in acute cardiac­ pulmonary edema. Crit Care Med 2002;30:2457–2461.

Curr Opin Crit Care/CS  2007;1:3–8

12. Pang D, Keenan SP, Cook DJ, et al. The effect of positive pressure airway support on mortality and the need for intubation in cardiogenic pulmonary edema: a systematic review. Chest 1998;114:1185–1192. 13. Mehta S, Jay GD, Woolard RH, et al. Randomized, prospective trial of bilevel versus continuous positive airway pressure in acute pulmonary edema. Crit Care Med 1997;25:620–628. 14. Bellone A, Monari A, Cortellaro F, et al. Myocardial infarction rate in acute pulmonary edema: noninvasive pressure support ventilation versus conti­ nuous positive airway pressure. Crit Care Med 2004;32:1860–1865. 15. Bellone A, Vettorello M, Monari A, et al. Noninvasive pressure support venti­ lation vs. continuous positive airway pressure in acute hypercapnic pulmonary edema. Intensive Care Med 2005;31:807–811. 16 Nava S, Carbone G, DiBattista N, et al. Noninvasive ventilation in cardiogenic pulmonary edema: a multicenter randomized trial. Am J Respir Crit Care Med 2003;168:1432–1437. 17. Ferrer M, Esquinas A, Leon M, et al. Noninvasive ventilation in severe hypo­ xemic respiratory failure: a randomized clinical trial. Am J Respir Crit Care Med 2003;168:1438–1444. 18. Crane SD, Gray AJ, Elliott MW. The role of noninvasive ventilation in the emergency department. Emerg Med J 2001;18:413–414. 19. Park M, Sangean MC, Volpe Mde S, et al. Randomized, prospective trial of oxygen, continuous positive airway pressure, and bilevel positive airway pressure by face mask in acute cardiogenic pulmonary edema. Crit Care Med 2004;32:2407–2415. 20. Winck JC, Azevedo LF, Costa‑Pereira A, et al. Efficacy and safety of noninvasive ventilation in the treatment of acute cardiogenic pulmonary edema – a systematic review and meta‑analysis. Crit Care 2006;10:R69. • • Jedna ze dvou novějších metaanalýz uvádějících snížení mortality a potřeby intubace použitím ventilace v režimu trvalého přetlaku v dýchacích cestách­ (CPAP) u akutního kardiogenního plicního edému. 21. Peter JV, Moran JL, Phillips‑Hughes J, et al. Effect of noninvasive positive pressure ventilation (NIPPV) on mortality in patients with acute cardiogenic pulmonary oedema: a meta‑analysis. Lancet 2006;367:1155–1163. • • Jedna ze dvou novějších metaanalýz uvádějících snížení mortality a potřeby intubace použitím ventilace v režimu trvalého přetlaku v dýchacích cestách­ (CPAP) u akutního kardiogenního plicního edému. 22. Masip J, Betbese AJ, Paez J, et al. Noninvasive pressure support ventilation versus conventional oxygen therapy in acute cardiogenic pulmonary oedema: a randomised trial. Lancet 2000;356:2126–2132. 23. Ho KM, Wong K. A comparison of continuous and bi‑level positive airway pressure noninvasive ventilation in patients with acute cardiogenic pulmonary oedema: a meta‑analysis. Crit Care 2006;10:R49. • Tato metaanalýza potvrzuje stejnou účinnost ventilace na dvou úrovních přetlaku (BiPAP) i za trvalého přetlaku v dýchacích cestách (CPAP) v léčbě akutního plicního edému. 24. British Thoracic Society Standards of Care Committee. Noninvasive ventila­ tion in acute respiratory failure. Thorax 2002;57:192–211. 25. Masip J, Paez J, Merino M, et al. Risk factors for intubation as a guide for noninvasive ventilation in patients with severe acute cardiogenic pulmonary­ edema. Intensive Care Med 2003;29:1921–1928. 26. Rusterholtz T, Kempf J, Berton C, et al. Noninvasive pressure support venti­ lation (NIPSV) with face mask in patients with acute cardiogenic pulmonary­ edema (ACPE). Intensive Care Med 1999;25:21–28. 27. Hoffmann B, Welte T. The use of noninvasive pressure support ventilation for severe respiratory insufficiency due to pulmonary oedema. Intensive Care Med 1999;25:15–20. 28. Richard C, Teboul JL, Archambaud F, et al. Left ventricular function during weaning of patients with chronic obstructive pulmonary disease. Intensive Care Med 1994;20:181–186. 29. Lemaire F, Teboul JL, Cinotti L, et al. Acute left ventricular dysfunction during­ unsuccessful weaning from mechanical ventilation. Anesthesiology 1988;69:171–179. 30. Hurford WE, Favorito F. Association of myocardial ischemia with failure to wean from mechanical ventilation. Crit Care Med 1995;23:1475–1480. 31. Hurford WE, Lynch KE, Strauss HW, et al. Myocardial perfusion as assessed by thallium‑201 scintigraphy during the discontinuation of mechanical ventilation in ventilator‑dependent patients. Anesthesiology 1991;74: 1007–1016. 32. Chatila W, Ani S, Guaglianone D, et al. Cardiac ischemia during weaning from mechanical ventilation. Chest 1996;109:1577–1583. 33. Srivastava S, Chatila W, Amoateng‑Adjepong Y, et al. Myocardial ischemia and weaning failure in patients with coronary artery disease: an update. Crit Care Med 1999;27:2109–2112. 34. Richard C, Teboul JL. Weaning failure from cardiovascular origin. Intensive Care Med 2005;31:1605–1607. 35. Teboul JL, Richard C. How to diagnose weaning‑induced pulmonary edema? Intensive Care Med 2006;32:938. 36. Mekontso‑Dessap A, de Prost N, Girou E, et al. B‑type natriuretic peptide and weaning from mechanical ventilation. Intensive Care Med 2006;32: 1529–1536. • U 102 pacientů, u nichž autoři zkoušeli odpojování od ventilace, zjistili, že plazmatická koncentrace BNP před testem byla vyšší u pacientů, které se pak od ventilátoru odpojit nepodařilo. Kolísání koncentrací BNP se však nelišilo mezi skupinou pacientů, kteří byli úspěšně odpojeni, a skupinou pacientů, které se při testu odpojit nepodařilo. 37. Monnet X, Anguel N, Osman D, et al. Weaning pulmonary edema is diagnosed by variations of the blood haemoglobin concentration. Am J Respir Crit Care Med 2006;171:A352.



Interakce srdce a plic u pacientů se srdečním selháním  – Monnet, Teboul a Richard

38. Morelli A, Teboul JL, Maggiore SM, et al. Effects of levosimendan on right ventricular afterload in patients with acute respiratory distress syndrome: a pilot study. Crit Care Med 2006;34:2287–2293. 39. Jubran A, Mathru M, Dries D, et al. Continuous recordings of mixed venous oxygen saturation during weaning from mechanical ventilation and the ramifications thereof. Am J Respir Crit Care Med 1998;158:1763–1769. 40. Zakynthinos S, Routsi C, Vassilakopoulos T, et al. Differential cardiovascular responses during weaning failure: effects on tissue oxygenation and lactate. Intensive Care Med 2005;31:1634–1642. 41. Upadya A, Tilluckdharry L, Muralidharan V, et al. Fluid balance and weaning outcomes. Intensive Care Med 2005;31:1643–1647. • Tato studie ukazuje souvislost mezi pozitivní kumulativní bilancí tekutin a ne­úspěšným odpojováním od ventilátoru. 42. Michard F, Boussat S, Chemla D, et al. Relation between respiratory changes in arterial pulse pressure and fluid responsiveness in septic patients with acute circulatory failure. Am J Respir Crit Care Med 2000;162: 134–138. 43. Feissel M, Michard F, Mangin I, et al. Respiratory changes in aortic blood velocity as an indicator of fluid responsiveness in ventilated patients with septic shock. Chest 2001;119:867–873.



44. Berkenstadt H, Margalit N, Hadani M, et al. Stroke volume variation as a predictor of fluid responsiveness in patients undergoing brain surgery. Anesth Analg 2001;92:984–989. 45. Monnet X, Rienzo M, Osman D, et al. Esophageal Doppler monitoring predicts fluid responsiveness in critically ill ventilated patients. Intensive Care Med 2005;31:1195–1201. 46. Michard F. Changes in arterial pressure during mechanical ventilation. Anes­thesiology 2005;103:419–428. 47. Pizov R, Ya’ari Y, Perel A. The arterial pressure waveform during acute ventricular failure and synchronized external chest compression. Anesth Analg 1989;68:150–156. 48. Reuter DA, Kirchner A, Felbinger TW, et al. Usefulness of left ventricular stroke volume variation to assess fluid responsiveness in patients with redu­ced cardiac function. Crit Care Med 2003;31:1399–1404. 49. Monnet X, Rienzo M, Osman D, et al. Passive leg raising predicts fluid respon­siveness in the critically ill. Crit Care Med 2006;34:1402–1407.

Curr Opin Crit Care/CS  2007;1:3–8

Můžeme u poraněných pacientů bez nebezpečí omezit provádění transfuzí? Lauralyn A. McIntyre a Paul C. Hebert Význam přehledu Transfuze erytrocytů může poraněným pacientům zachránit život. Otázkou je, kolik a kdy. Je třeba zvážit rizika a přínos transfuze erytrocytů stejně jako alternativy transfuze, protože transfuzní přípravky nejsou benigní.

Aktuální výsledky Hodnotíme důkazy a uvádíme zdůvodnění současných a budoucích strategií transfuze erytrocytů v rámci přednemocniční a nemocniční péče o poraněné pacienty. Popisujeme také, jak se mění trendy transfuze erytrocytů u traumat, diskutujeme o alternativách transfuze a předkládáme důkazy z randomizovaných kontrolovaných studií, které hovoří ve prospěch nižšího transfuzního prahu.

Souhrn Optimální transfuzní praxe a použití alternativ transfuze u traumat je rychle se rozšiřující a důležitá oblast výzkumu. Ke stanovení jejich úlohy v klinické praxi v budoucnu potřebujeme jednoznačné klinické důkazy získané z randomizovaných kontrolovaných studií v oblasti transfuzního prahu i alternativ transfuze.

Klíčová slova erytrocyty, transfuze, trauma

Can we safely restrict transfusion in trauma patients? Curr Opin Crit Care 2006;12:575–583. © 2006 Lippincott Williams & Wilkins, Inc. Department of Medicine (Division of Critical Care), Centre for Transfusion and Critical Care Research, Ottawa Health Research Institute, The Ottawa Hospital, Ottawa, Ontario, Canada Adresa pro korespondenci: Lauralyn McIntyre, MD, FRCPC, MSc, Assistant Professor, Department of Medicine (Division of Critical Care), Associate Scientist, Ottawa Health Research Institute, Centre for Transfusion and Critical Care Research, The Ottawa Hospital, 501 Smyth Road, Box 201, Ottawa, Ontario K1H 8L9, Canada E‑mail: [email protected]

Zkratky DCLHb EM JIP rFVIIa TRICC

diaspirinem zkříženě spojený hemoglobin (diaspirin cross‑linked hemoglobin) erytrocytová masa jednotka intenzivní péče rekombinantní aktivovaný koagulační faktor VII Transfusion Requirements in Critical Care

Curr Opin Crit Care/CS  2007;1:9–17

Úvod Mezi lékaři panuje všeobecná shoda, že když poraněný pa­ cient aktivně krvácí, hradí se tyto ztráty nejdříve krystalo­id­ ním roztokem k doplnění objemu extracelulárního prostoru [1–4] a poté krevními přípravky s cílem dosáhnout optimál­ ní dodávky kyslíku do tkání a upravit případnou následnou koagulopatii. U  hemodynamicky nestabilních poraněných pacientů navrhují směrnice Výboru pro trauma Americké chirurgické společnosti (American College of Sur­geons Committee on Trauma) [5] použít nejdříve až 2 litry krysta­ loidů a pak, je‑li pacient stále hypovolemický, trans­fuzi erytro­ cytů (erytrocytová masa, EM). Není pochyb o tom,­ že podání transfuzí EM u  akutně krvácejícího poraně­ného pacienta často zachraňuje život. Otázkou je, kdy a  kolik. Něko­­lik organizací sice vydalo směrnice (guidelines) pro transfuze EM [6], ale v  některých směrnicích se uznává ome­zený počet přísně randomizovaných kontrolovaných studií, které poskytují důkazy pro použití transfuzního prahu­ EM u pora­ něného pacienta. V  tomto pře­hledu zkoumáme důkazy a  uvádíme zdůvodnění pro současné­ i  budou­cí­ strategie transfuze EM v rámci přednemocniční a nemocniční péče o poraněného pacienta. Je důležité zasadit transfuzi EM do kontextu tří hlavních časových období, tj. období před­ nemocniční péče, prvních 24–48 hodin po příjmu do nemocnice a období následu­jícího, protože každé z nich má svůj vlastní soubor okol­ností, které mohou diktovat ­potřebu různého načasování, objemu a  rychlosti podání transfuze. Popisujeme také, jak se mění trendy transfuze EM u  trau­ mat, diskutujeme o alterna­tivách transfuze EM a předkládá­ me důkazy z randomizovaných kontrolovaných studií hovo­ řících ve prospěch použití nižšího transfuzního prahu. Transfuzní strategie – období přednemocniční, prvních 48 hodin péče a následující Neexistují žádné publikované randomizované kontrolované studie v přednemocničních podmínkách, v nichž by se zkou­ malo užití strategií transfuze EM u hemodynamicky nestabil­ ního poraněného pacienta. Výzkum resuscitace u  traumat prováděný v těchto podmínkách je spojen s mimořádnými problémy v  důsledku polních podmínek, potřeby chlaze­ ných a příslušně nakřížených krevních přípravků v sanitce, rychlého rozhodování a procesu souhlasu. Je to však oblast, která zasluhuje dalšího výzkumu, protože není pochyb o tom, že optimální užití transfuzí EM, náhražek krve nebo látek sloužících k zástavě krvácení v terénu může být u pora­ něného pacienta s  vysokým rizikem masivního krvácení a hemodynamické nestability velmi užitečné. Jejich schop­ nost nabídnout mechanismus ke zlepšení dodávky kyslíku bez nadměrného zvýšení krevního tlaku nebo hemodiluce 

Můžeme u poraněných pacientů bez nebezpečí omezit provádění transfuzí?  – McIntyre a Hebert

před zástavou krvácení může být zvláště výhodná, popří­ padě i život zachraňující. Péče o poraněného pacienta v prvních 48 hodinách často zahrnuje i neodkladné operační výkony s cílem stabilizovat poranění a minimalizovat krvácení. Je to také období, kdy je pacient vystaven nejvyššímu riziku masivní ztráty krve. Masiv­ní krevní ztráta je definována jako ztráta více než jednoho krevního objemu během období 24 hodin [7]. K pacientům s rizikem masivní krevní ztráty patří pacienti s penetrujícími poraněními nebo pacienti s mnohočetnými tupými poraněními pánve a  končetin. Rozlišování mezi akutní masivní krevní ztrátou, k  níž dojde během prvních několika hodin, a krevní ztrátou v důsledku přetrvávajícího ronění se děje ze dvou důvodů. Akutní masivní ztráta krve doprovázená potřebou masivní transfuze (20 a více jednotek EM) může být spojena s mortalitou dosahující až 70 % stejně jako s jednoznačnou řadou důsledků [7], k nimž patří hypo­ termie, diluční koagulopatie, zvýšená afinita hemoglobinu ke kyslíku, intoxikace citrátem, hyperkaliémie a  hypokal­ ciémie [8–10]. Transfuzní práh EM a  transfuzní protokoly nejsou v těchto podmínkách dobře použitelné, protože kon­ centrace hemoglobinu a hodnoty hematokritu klesají až po několika hodinách od akutního krvácení a  mohou se jevit jako fyziologické [9]. K  dispozici není dostatek klinic­kých údajů k tomu, aby bylo možno doporučit odpovídající krité­ ria pro provedení transfuze EM v těchto podmínkách. Tato kritéria je nutno stanovit, protože vyloučení nadměrně čas­

Tab. 1  Infekční a imunologická rizika a případné nežádoucí reakce­ spojené s transfuzemi Infekční rizika

Incidence (počet transfundovaných jednotek)

Virové infekce Hepatitida typu B [17,18] 1 : a31 000–b205 000 Hepatitida typu C [17,18] 1 : 1 935 000–3 100 000 Virus HIV (human 1 : 2 135 000–4 700 000 immunodeficiency virus) [AIDS (syndrom získaného imunodeficitu)] [17,18] Human T cell lymphocyte virus I/II [18] 1 : 1 900 000 Bakteriální kontaminace [16] 1 : 2 000 Imunologická rizika Febrilní reakce [20] Urtikariální reakce [20] Hemolytické transfuzní reakce [20] Akutní poškození plic v souvislosti s transfuzí [19]

1 : 17–200 1 : 33–100 1 : 38 000–70 000 1 : 1 323 – 5 000

Další možné nežádoucí reakce Zhoršení průtoku mikrocirkulací [25,26] Imunosuprese – zvýšené riziko infekce [20–23] Rizikový faktor rozvoje multiorgánového selhání po poranění [31,32] a  Riziko, které lze přičíst období okénka mezi infekcí virem hepatitidy typu B (HBV) a možností detekce HBsAg (povrchového antigenu viru hepatitidy typu B) a chronickými nosiči HBV s nedetekovatelným HBsAg. b Riziko, které lze přičíst pouze období okénka infekce virem hepatitidy typu B.

10

tého provádění transfuzí alogenní EM může pomoci při předcházení možným bezprostředním a dlouhodobým dů­ s­ledkům spojeným s takovým výkonem (tab. 1). Po prvních 48 hodinách péče jsou hlavními důvody pro podání transfuze EM  – na rozdíl od podmínek akutního traumatu EM – ztráta krve v důsledku ronění, snížená tvor­ ba v kostní dřeni při jejím útlumu a odběry krve k diagnos­ tickým účelům. V těchto podmínkách existují jisté důkazy hovořící ve prospěch snížení transfuzního prahu EM až na 70 g/l [11]. Rozpor mezi riziky a přínosem transfuze erytrocytů Pro podání transfuze erytrocytů existují dva hlavní důvody:­ a) erytrocyty jsou výbornými expandéry objemu, protože zůstávají v intravaskulárním prostoru po dlouhá období;­ b) erytrocyty jsou hlavním nástrojem transportu kyslíku, a jsou proto naprosto nezbytné pro zajištění optimální do­ dávky kyslíku do tkání [12]. Množství kyslíku dodaného buď do celého těla, nebo do konkrétních orgánů je souči­ nem srdečního výdeje a obsahu kyslíku v tepenné krvi. Vztah mezi dodávkou a  spotřebou kyslíku je bifázický [13]. U  zdravých jedinců překračuje množství kyslíku dodaného do celého těla požadavky na kyslík v  klidu 2–4násobně [14]. Dodávka kyslíku je tak nezávislá na jeho spotřebě. Existuje však bod, v němž se dodávka kys­ líku stává závislou na jeho spotřebě. Tento bod se nazývá anaerobní práh. Každý další pokles dodávky kyslíku může tkáně popřípadě učinit ischemickými a  vytvořit podmínky pro rozvoj multiorgánového selhání. Význam prevence ischémie tkání dokládá také prospektivní epi­ demiologická studie provedená u 2 069 paci­entů s mno­ hočetným traumatem, která prokázala, že zhoršení defici­ tu bazí (DB) v období mezi příjmem do nemoc­nice a pří­ jmem na jednotku intenzivní péče (JIP), což je zástupný ukazatel ischémie tkání, těsně korelovalo se zvýšenou mortalitou (mortalita u pacientů s DB < 6 při příjmu do nemocnice i při příjmu na JIP činila 13 %, kdežto u pa­ cientů s DB > 6 při příjmu do nemocnice i při příjmu na JIP dosáhla mortalita 45 %; p = 0,0001) [15]. Erytrocyty jsou sice nezbytnou podmínkou pro transport kyslíku do tkání, ale transfuze alogenní EM má jednoznačně popsané nežádoucí důsledky, které lze rozdělit na infekční [16–18] a  imunologická rizika [19,20] a  na další možné nežádoucí reakce (tab. 1). K infekčním rizikům patří riziko přenosu viru lidského imunodeficitu (human immunodefi­ ciency virus, HIV), virů hepatitidy typu B a C, viru HTLV (human T cell lymphocyte virus), viru západonilské horečky a – alespoň teoreticky – varianty Creutzfeldtovy‑Jacobovy nemoci. Riziko přenosu těchto infekcí je však vzhledem k obrovskému pokroku ve screeningu dárců na tyto infekce velmi vzácné. Přestože u staršího pacienta nemusí být tato rizika významná, bude mladší pacient s  poraněním, který má před sebou nejspíše ještě mnoho let života, vnímat tato rizika úplně jinak. K imunologickým rizikům patří febrilní, Curr Opin Crit Care/CS  2007;1:9–17

Můžeme u poraněných pacientů bez nebezpečí omezit provádění transfuzí?  – McIntyre a Hebert

urtikariální a hemolytické transfuzní reakce, jakož i akutní poškození plic související s  krevní transfuzí [19,20]. Další možné nežádoucí reakce zahrnují schopnost převedených erytrocytů vyvolat klinicky významnou imunosupresi a zvý­ šit tak u  příjemců riziko nozokomiálních infekcí [21–24]. Skladování erytrocytů může navíc snížením schopnosti pře­ nášet, uvolňovat nebo dodávat kyslík narušit mikrocirkulaci [25,26]. Konečně – a to platí konkrétně pro jedince s pora­ něním a  pro kriticky nemocné pacienty  – existují­ i  jisté důkazy o  tom, že krevní transfuze mohou být spouštěčem rozvoje multiorgánového selhání. Multiorgánové selhání související s  traumatem neboli potraumatické multiorgánové selhání je příčinou 50–80 % všech případů úmrtí na chirurgické JIP [27], přičemž morta­ lita stoupá z 20 % u selhání jednoho orgánu na 100 % u selhá­ ní čtyř orgánů. Za hlavní faktor rozvoje potraumatického multiorgánového selhání se považuje složitá interakce mezi syndromem systémové zánětlivé odpovědi a aktivací koagu­ lační kaskády s výsledným poškozením kapilár mikrocirku­ lace [27]. Nejoblíbenější a  nejčastěji citovaná hypotéza je založena na modelu dvou inzultů odpovědných za rozvoj potraumatického multiorgánového selhání [28]. Za první in­ zult se považuje vlastní traumatické poškození, které pak vyvolává středně závažný stav syndromu systémové zánětli­ vé odpovědi. Druhý inzult je definován jako jakýkoli další inzult, který může zesílit již nastartovanou zánětlivou kas­ kádu s výsledným rozvojem opožděného potraumatického multiorgánového selhání [28–31]. Transfuze erytrocytů stej­ ně jako infekce, hypotenze, hypoxémie a reoperace se po­ važují za možné druhé inzulty a prospektivní studie naznaču­ jí,­ že transfuze erytrocytů je nezávislým rizikovým faktorem rozvoje potraumatického multiorgánového selhání [32–34]. Zallen a spol. [35] mimoto ve své prospektivní studii zkou­ mali stáří krve a zjistili, že starší krev byla nezávislým rizi­ kovým faktorem rozvoje potraumatického multiorgánového selhání. Moore a spol. [32] vyslovili předpoklad, že imunosupre­ sivní účinky krevních transfuzí mohou být zodpovědné za septickou morbiditu spojenou s potraumatickým multiorgá­ novým selháním. Jiná teorie považuje za nejdůležitější pro rozvoj potraumatického multiorgánového selhání aktivo­ vané polymorfonukleární leukocyty. V  modelech in vitro bylo prokázáno, že polymorfonukleární leukocyty jsou při­ praveny a aktivovány během několika hodin po traumatic­ kém poškození s  opožděnou apoptózou a  uvolněním cytosta­tických aniontů superoxidů [36–38]. Navíc se ukáza­ lo, že starší plazma z erytrocytové masy aktivuje polymor­ fonukleární leukocyty k  tvorbě superoxidů i  endotelové buňky způsobem závislým na dávce a stáří [39]. Aktivace endotelového­ systému spolu s primární aktivací („primin­ gem“) polymorfonukleárních leukocytů jsou hlavními mechanismy v  patogenezi potraumatického multiorgáno­ vého selhání [32]. Na rozdíl od léků jsou erytrocyty složitými biologickými produkty, jejichž podání může vést k  mnoha nežádoucím Curr Opin Crit Care/CS  2007;1:9–17

důsledkům. Konkrétně se ukázalo, že jednotlivé kroky při zpracování krve, jako například leukoredukce, použité skla­ dovací roztoky i  délka skladování, to vše má své klinické důsledky. Leukoredukci, tj. filtraci červených krvinek s cílem odstranit významné množství leukocytů, lze provést před skladováním nebo po něm, ale před transfuzí, nebo až u lůžka. Automatické provádění leukoredukce před sklado­ váním, což se považuje za optimální přístup ke zpracování erytrocytů, je v Kanadě a v mnoha zemích západní Evropy povinná. Odhaduje se, že přibližně 80 % všech krevních zásob v  USA prošlo leukoredukcí. Klinické důsledky při­ čítané zavedení automatického provádění leukoredukce v Kanadě hodnotili Hebert a spol. [40]. U 14 786 pacientů, kteří dostali transfuze erytrocytů po operaci srdce, výkonu pro zlomeninu kyčle nebo kteří potřebovali intenzivní péči po chirurgickém výkonu, zaznamenali uvedení autoři velmi malý pokles v korigované pravděpodobnosti úmrtí (poměr šancí 0,87; 95% interval spolehlivosti 0,75–0,99; p = 0,04), přičemž nepozorovali rozdíl ve výskytu závažných nozoko­ miálních infekcí ani selhání orgánů. V nedávno provedeném­ systematickém přehledu leukoredukce bylo zjištěno 10 ran­ domizovaných studií na toto téma [41]. I  přes významné metodologické nedostatky autoři opět pozorovali potenciálně­ malý, avšak reálný účinek léčby. Předmětem mnoha labora­ torních a  několika observačních studií bylo i  prodloužené skladování erytrocytů [26,42]. Jeho účinky se odborníci poku­sili hodnotit ve dvou malých randomizovaných stu­ diích u kriticky nemocných [43,44]. Vzhledem k omezené­ mu množství důkazů nejsme z  dostupných údajů schopni vyvodit přesvědčivé závěry. Mnoho nemocnic provádí leukoredukci krve získané od vlastních dárců kvůli představě, že cestující leukocyty ve skladované krvi mohou být odpovědné za vyvolávání zánět­ livých a  imunomodulačních účinků. In vitro studie však naznačují, že uvedené účinky jsou nejspíše výsledkem jiných mechanismů než působením bílých krvinek. Biffl a  spol. [39] například prokázali, že leukoredukovaná plazma ze skladovaných erytrocytů by stále mohla oddálit apoptózu a aktivovat polymorfonukleární leukocyty, tento účinek se však snížil po promytí po skladování. Tyto předběžné výsledky svědčí o  tom, že polymorfonukleární leukocyty dokáží aktivovat další bioaktivní látky (mediátory lipidů, fosfolipázu A2) přítomné ve skladované krvi a  přispět tak k rozvoji potraumatického multiorgánového selhání [39]. Trendy v transfuzi erytrocytů u pacientů s traumatem Retrospektivní přehledy a průzkumy provedené v nedávné době v populaci pacientů s traumatem svědčí o tom, že lé­ kaři­ v  několika posledních letech snížili transfuzní prahy. Stále však existuje nesoulad mezi tím, co lékaři říkají, že dělají, a  tím, co skutečně dělají. V  kanadském průzkumu transfuzní praxe využívajícím teoretické případy a uskuteč­ něném v roce 1993 bylo zjištěno, že nejčastějším transfuz­ ním prahem u kriticky nemocného, ale stabilizovaného pa­ cienta s traumatem byla hodnota 80 g/l [45]. V opakovaném 11

Můžeme u poraněných pacientů bez nebezpečí omezit provádění transfuzí?  – McIntyre a Hebert

průzkumu provedeném v roce 2002 Hebertem a spol. [46•] bylo zjištěno, že se transfuzní práh u stabilizovaného pora­ něného pacienta snížil na 70 g/l. Důvody k  přijetí nižšího prahu v  novějším průzkumu pravdě­podobně souvisejí s  publikováním studie TRICC (Transfu­sion Requirements in Critical Care) v  roce 1999 a  se skutečnými a  známými riziky přenosu infekcí, jako jsou HIV a hepatitida, u mladé populace s  traumatem [47]. Retrospek­tivní a  prospektivní observační studie zahrnující 5 298 pacientů z víceoborových JIP, která byla provedena  roce 1993, však zjistila, že 40 % lékařů v intenzivní péči stále ještě podávalo transfuze EM při prahu 100 g/l [48]. Farion a spol. [49] publikovali retro­ spektivní přehled 1 605 poraněných pacientů, v  němž porovnávali množství, typ a  načasování podání krevních

přípravků použitých v letech 1991, 1993 a 1995. Při porov­ nání let 1991 a  1995 zjistili i  přes podobné koncentrace hemoglobinu při příjmu (124,1 g/l v roce 1991 a 125,3 g/l v  roce 1995) významné snížení průměrných koncentrací hemoglobinu po 24 hodinách po příj­mu (109,2 g/l v  roce 1991 a 103,8 g/l v roce 1995; p < 0,001), nejnižších koncen­ trací hemoglobinu (96,5 g/l v  roce 1991 a  92,1 g/l v  roce 1995; p < 0,01) a koncentrací hemoglobinu při propuštění (115,8 g/l v roce 1991 a 110 g/l v roce 1995; p < 0,001). Ve dvou nedávno provedených observačních studiích zahrnují­ cích 4 892 pacientů přijatých na JIP v  USA v  průběhu let 2000–2001 a 3 534 pacientů přijatých na 145 JIP v západní Evropě v  roce 1999 byly zjištěny průměrné koncentrace hemoglobinu ve výši 86, resp. 84 g/l [50,51].

Tab. 2  Možné přínosy a rizika alternativ transfuze erytrocytů u traumat Umělé přenašeče kyslíku [54,55•,68••] Náhražky hemoglobinu Perfluorokarbony

Možné přínosy

Zajištění transportu kyslíku bez okamžité potřeby transfuze EM Snížená potřeba transfuze EM Náhražky hemoglobinu Prodloužená doba skladování Lze skladovat při pokojové teplotě Není riziko přenosu nemocí Perfluorokarbony Dlouhá doba skladování Není riziko přenosu nemocí Nejsou imunologické účinky

Snížení krevní ztráty: akutní fáze [58•,59••,60] Farmakologická hemostáza Farmakologická hemostáza Snížená krevní ztráta Antifibrinolytika Snížená potřeba transfuze EM Faktor VIIa Peroperační rekuperace krve Peroperační rekuperace krve Snížená potřeba transfuze EM

Možná rizika

Náhražky hemoglobinu Krátký poločas (24–48 hod.) Interference s laboratorními parametry Vazoreaktivita Perfluorokarbony Potřeba 100% kyslíku k zajištění účinné oxygenace

Farmakologická hemostáza Trombóza Peroperační rekuperace krve Zesílení zánětlivé odpovědi v důsledku uvolnění cytokinů Reinfundovaná krev může být hemolyzovaná, rozředěná a defibrinovaná

Snížení krevní ztráty: rekonvalescentní fáze [52,53••] Snížení krevní ztráty Omezení diagnostických odběrů Snížená potřeba transfuze EM Zavřené techniky odběru krve Zavřené techniky odběru krve Zavřené techniky odběru krve Zkumavky s malým objemem Retrográdní arteriální embolizace Mikroanalýza v místě poskytování péče Snížení odpadu krve Zkumavky s malým objemem Snížené riziko bakteriální kolonizace Vícečetná opatření v oblasti edukace vstupů do katétrů a infekcí krve personálu s cílem snížit počet Nedostatečný objem k vyšetření denních odběrů krve Mikroanalýza v místě poskytování péče Mikroanalýza v místě poskytování péče Okamžité laboratorní výsledky Různá správnost a přesnost Menší časová náročnost pro personál Potřeba průběžného zajištění kvality/kalibrace Vícečetná edukační opatření Snížený počet odběrů krve Zvýšení počtu vhodných požadavků na laboratorní vyšetření Snížení potřeby zdravotních sester Snížení přímých a nepřímých nákladů na JIP Stimulace kostní dřeně [56,57,76••] Erytropoetin

Snížená potřeba transfuze EM

Trombóza

Zkratky: EM – erytrocytová masa, JIP – jednotka intenzivní péče.

12

Curr Opin Crit Care/CS  2007;1:9–17

Můžeme u poraněných pacientů bez nebezpečí omezit provádění transfuzí?  – McIntyre a Hebert

Alternativy transfuzí erytrocytů Existuje mnoho alternativ transfuze krve, jichž lze u pacienta­ s traumatem přímo použít [52,53••] (tab. 2). Patří k nim po­ dání náhražek hemoglobinu a  perfluorokarbonů [54,55•], stimulace endogenní tvorby červených krvinek pomocí erytropoetinu [56,57], omezení krevní ztráty použitím anti­ fibrinolytik [58•], hemostatických látek [59••], použití reku­ perace krve [60], omezení diagnostických odběrů krve po­­ užíváním zkumavek o malém objemu [61–63], minimalizace­ rutinních denních odběrů krve, mikroanalýza krve v místě poskytování péče [64,65] a techniky zavřeného odběru krve [66,67]. Náhražky hemoglobinu mohou oddálit a/nebo snížit ex­ po­­zici alogenní krvi u akutně krvácejícího pacienta s trau­ matem.­ Existují dvě skupiny náhražek hemoglobinu – modi­ fikované hemoglobiny a perfluorokarbony [54]. K výhodám náhražek hemoglobinu patří jejich pohotová dostupnost bez potřeby křížení, dlouhá doba skladování, možnost sklado­vání­ při poko­jové teplotě a snížené riziko přenosu ne­ mocí [54,68••]. Nevýhodami jsou jejich relativně krátký poločas (24–48 ho­din), interference s  laboratorními para­ metry a vazoreaktivita, která je zřejmě zprostředkována oxi­ dem dusnatým [54]. Diaspirinem zkříženě spojený hemo­ globin (diaspirin cross­‑linked hemoglobin, DCLHb) byl prvním roztokem modifikovaného tetramerového lidského hemoglobinu, s nímž byla dokončena randomizovaná kon­ trolovaná studie III. fáze u pa­­ci­entů v těžkém traumatickém hemoragickém šoku [69].­ Tato studie byla zastavena po průběžné analýze prokazující vyšší mortalitu u pacientů ve skupině DCLHb (38 % po 48 hodinách a 46 % po 28 dnech) než u pacientů kontrolní skupiny, jimž byl podáván fyziolo­ gický roztok (15 % po 48 hodinách; p = 0,01, resp. 17 % po 28 dnech; p = 0,003). Pro vyšší mortalitu ve skupině DCLHb bylo předloženo několik vysvětlení, mezi něž se řadí metodo­logické otázky stejně jako pozorovaný vzestup cévní rezistence. K možným příčinám zvýšené cévní rezis­ tence patří „zametání“ („scavenging“) oxidu dusnatého, zvýšená citlivost adrenergních receptorů a  snížený střižný („shear“) stres tepenné stěny v  důsledku snížené viskozity [54,68••,69–71]. Ať již byl důvod zvýšené mortality jakýkoli, byl DCLHb stažen z trhu. V současné době procházejí hod­ nocením v klinických studiích III. fáze polymerizované ná­ hražky hemo­globinu, k  nimž patří přípravky Polyheme® a  He­mo­pure®­ [68••]. Záměrem polymerizace je oslabit vazokonstrikci ­sní­že­ním extravazace přípravku přes endotel a  omezit tak „zametání“ oxidu dusnatého pouze na cévy [68••]. Polyheme® je náhražka hemoglobinu, která prošla hodnocením v po­pulaci poraněných pacientů. Klinické stu­ die II. fáze svědčí o tom, že podání tohoto přípravku je spo­ jeno se sníženou potřebou transfuze EM [72] a není spojeno se systémovou ani s plicní hypertenzí [72–74]. V současné době probíhá v USA multicentrická, randomizovaná kon­ trolovaná studie III. fáze porovnávající účinky přípravku Polyheme® a standardní resuscitace krystaloidy na 30denní mortalitu, která by měla stanovit, zda mají náhražky hemo­ Curr Opin Crit Care/CS  2007;1:9–17

globinu­ své místo v akutní resuscitaci těžce nemocných pa­ cientů s traumatem [68••]. Perfluorokarbony jsou další třídou náhražek hemoglobinu­ procházejících hodnocením ve studiích II. a III. fáze [55•]. Tyto sloučeniny jsou zajímavé svou schopností přenášet kys­ lík i oxid uhličitý a tím, že mohou uvolňovat kyslík do tkání přibližně dvakrát rychleji, než kyslík disociuje od hemoglo­ binu. Podobně jako modifikované hemoglobiny tak mohou tyto sloučeniny sloužit jako „most“ k  transfuzi EM, zvláště v  polních podmínkách, kde krev nemusí být pohotově dostupná [54]. K  výhodám perfluorokarbonů patří dlouhá doba skladování a  nulové riziko infekcí přenášených krví. Možnou nevýhodou, zvláště u kriticky nemocných pacientů s  traumatem, je nezbytná potřeba 100% kyslíku k  zajištění účinné oxygenace [54], protože kyslík ve vysokých koncent­ racích může vyvolat akutní poškození plic [75]. Erytropoetin je prostředkem omezování krevních převodů, který se již běžně používá u pacientů s chronickým selháním ledvin a který může být užitečný i u kriticky nemocných pa­ cientů s traumatem [76••]. Erytropoetin působí tak, že stimulu­ je tvorbu červených krvinek po dobu dnů [77]. Nehodí se sice k prevenci akutní krevní ztráty, ale může se ukázat jako cen­ný u pacientů s mnohočetným poraněním s prodlouženou dobou pobytu na JIP a  s  útlumem kostní dřeně. V  systema­tic­kém přehledu literatury bylo prokázáno, že erytropoetin podávaný buď samotný, nebo ke zvětšení množství dostupné darované autologní krve v perioperačním období snižuje nutnost prová­ dění perioperačních alogenních transfuzí [78]. Corwin a spol. [57] prokázali v malé randomizované kontrolo­va­né studii 160 kriticky nemocných pacientů nižší počet alo­gen­ních transfuzí ve skupině léčené erytropoetinem. V nás­ledné a v mnohem větší randomizované kontrolované studii 1 302 kriticky nemocných pacientů vedla léčba erytropoetinem ke  snížení počtu pacientů, kteří dostali transfuzi EM, o 10 % a ke snížení celkového počtu převedených jednotek EM o  20 % [56]. Nedávno Corwin a spol. (osobní sdělení) dokončili třetí multi­ centrickou, randomizovanou kontrolova­nou­­ studii, v níž hod­ notili užití erytropoetinu u  1 460 hetero­gen­­ních kriticky nemocných pacientů. Výsledky této studie by měly být brzy publikovány. Možné nevýhody použití erytropoetinu u  pa­ cien­tů s traumatem jsou dvě: a) může exis­to­­vat zvýšené riziko trombotických komplikací, ale tato sou­vis­­lost není jednoznač­ ná; b) zatím také nebylo prokázáno,­ zda je erytropoetin renta­ bilní [77,79,80•,81•]. Žádná z erytropoeti­no­vých studií zatím neměla dostatečnou statistickou sílu k  hod­­­nocení klinicky důležitých ukazatelů mortality nebo mor­bi­di­ty [53••,76••,81•]. V současné době tudíž erytro­poetin nelze doporučit k použití u kriticky nemocných pacientů s traumatem.­ Účinnou strategií ke snížení krevní ztráty u  pacienta s  traumatem může být i  rekuperace krvinek. V  nedávno provedené metaanalýze bylo zjištěno, že rekuperace krvinek­ snížila expozici transfuzím alogenní krve v  podmínkách perioperační a pooperační péče u ortopedických a kardio­ chirurgických pacientů [60]. V retrospektivní studii prove­ dené u  pacientů s  traumatem, kteří utrpěli těžké poranění 13

Můžeme u poraněných pacientů bez nebezpečí omezit provádění transfuzí?  – McIntyre a Hebert

břicha, bylo také zjištěno, že rekuperace krve je účinným prostředkem omezování krevních převodů [82]. Až dosud však nebyly v perioperačních podmínkách provedeny žádné rando­mizované kontrolované studie rekuperace krve u pa­ cientů s mnohočetným poraněním. Hlavní obava v souvis­ losti s rekuperací krve u pacientů s traumatem spočívá v tom, že rekuperovaná­ krev je částečně hemolyzovaná, defibrino­ vaná a  může obsahovat vysoké koncentrace cytokinů [52]. Rekuperovaná krev pak může sloužit u pacientů s trauma­ tem k dalšímu vyvolávání zánětlivé odpovědi a negovat tak jakýkoli kladný účinek. Proto je nutno, dříve než bude mož­ no doporučit rekuperaci krve k používání, provést další ran­ domizované kontrolované studie zkoumající účinnost reku­ perace krve v populaci pacientů s traumatem. Antifibrinolytika a hemostatické látky mohou mít také své místo při snižování krevní ztráty u  akutně krvácejících pa­ cientů s traumatem. Metaanalýza dvou malých studií (n = 77) hodnotila použití aprotininu u  pacientů s  traumatem nebo s  traumatickým poraněním mozku. Kvůli metodologickým otázkám a malému počtu pacientů ve studiích nebyl získán dostatek důkazů na podporu nebo odmítnutí role aprotininu u traumat [58•]. V současné době však probíhá velká multi­ centrická, randomizovaná kontrolovaná studie hodnotící vliv antifibrinolytika kyseliny tranexamové na úmrtí a potře­ bu transfuzí u 20 000 pacientů s traumatem a s rizikem krvá­ cení. Tato studie poskytne jisté definitivní důkazy o účinnos­ ti užití kyseliny tranexamové u traumat (studie CRASH II) [83]. Rekombinantní aktivovaný koagulační faktor VII (rFVIIa) je schválen pro použití u hemofi­liků a pacientů uží­ vajících inhibitory [84•]; v současné době probíhá jeho hod­ nocení jako hemostatika v  populaci pa­cientů s  traumatem. Kasuistiky a observační studie svědčí o příz­nivých účincích rFVIIa [59••,85–90]. Boffard a spol. [59••] nedávno publiko­ vali dvě paralelní multicentrické, randomizované kontrolo­ vané studie, v  nichž zkoumali použití rFVIIa v  porovnání s  placebem u  obětí tupého (n = 143), resp. penetrujícího poranění (n = 134). Pacienti splňovali kritéria k zařazení do studie, pokud dostali alespoň šest transfuzních jednotek EM do čtyř hodin od příjmu do ne­mocnice. První dávka rFVIIa byla podána po osmé jednotce­ EM, další dávky rFVIIa o jednu a o tři hodiny později. Hlavním hodnoceným para­ metrem byl počet jednotek EM převedených do 48 hodin po první dávce rFVIIa. Počet transfuzí EM se snížil o 2,6 jed­ notky (90% interval spolehlivosti 0,7–4,6; p = 0,02) ve skupi­ ně s tupým poraněním a o 1,0 jednotku (90% interval spoleh­ livosti 0,0–4,6; p = 0,10) ve skupině s penetrujícím poraně­ ním. Post‑hoc analýza proká­zala snížení četnosti masivních transfuzí (více než 20 jednotek EM) ve skupině s  rFVIIa (14 %) v  porovnání s  placebem u  tupého poranění (33 %; p = 0,10) a podobný trend ve skupině s penetrujícím poraně­ ním (7 % ve skupině s aktivní látkou, resp. 18 % v kontrolní skupině; p = 0,08). Mezi skupinami nebyly zaznamenány rozdíly v  mortalitě, ale studie neměla dostatečnou statistic­ kou sílu k hodnocení tohoto parametru. Mezi léčenou a pla­ cebovou skupinou nebyly zjištěny rozdíly ve výskytu trom­ 14

boembolických komplikací. Ačkoli v  této randomizované kontrolované studii stejně jako v dřívějších studiích se zvíře­ cími modely [84•] nebylo dokumentováno zvýšení výskytu tromboembolických kompli­kací při podání rFVIIa, je příliš brzo na to, aby se prokázalo, zda je tento lék jednoznačně bezpečný pro použití u populace pacientů s traumatem. Ke zjištění, zda je tento lék spojen se snížením u klinicky­ význam­ ných nepříznivých ukazatelů, je nutno provést velké multicentrické­, randomizované kontrolované studie použití rFVIIa u traumat. K dalšímu hodnocení­ bezpečnosti tohoto přípravku je třeba i  nekompromisní hlášení závažných nežádoucích příhod [91••]. Dokud tomu tak nebude, rFVIIa doporučit pro všeobecné použití u kriticky krvácejících pa­ cientů s traumatem. Přehled důkazů z randomizovaných kontrolovaných studií podporujících nižší transfuzní práh EM Existují přesvědčivé klinické důkazy, že u populace kriticky nemocných pacientů je nižší transfuzní práh EM bezpečný. Hebert a  spol. [11] publikovali srovnávací studii, v  níž u populace kriticky nemocných pacientů hodnotili liberální a  restriktivní transfuzní práh. V  této studii randomizovali 838 euvolemických kri­ticky nemocných pacientů s koncen­ trací hemoglobinu pod 90 g/l do restriktivní (transfuzní práh pod 70 g/l) nebo liberální (transfuzní práh pod 100 g/l) transfuzní skupiny. Výsledky z  této studie prokázaly, že restriktivní transfuzní strategie byla přinejmenším stejně bezpečná jako liberálnější přístup a  možná ještě bezpeč­ nější. Pro orientaci kliniků v transfuzní terapii konkrétně u pora­ něných pacientů existuje mnohem méně údajů. Ve dvou malých, publikovaných randomizovaných kontrolovaných studiích byl hodnocen vliv transfuzního prahu na výsledky léčby po mnohočetném poranění [92,93]. Populace pacientů a  další prováděné výkony nebyly v  těchto dvou studiích přesně popsány a resuscitační protokoly nebyly standardizo­ vány. Obavy ohledně metodologické­ kvality [94] byly ještě zesíleny zařazením celkem 47 pacientů.­ Jednotlivě ani vcel­ ku tak tyto studie neměly dostatečnou statistickou sílu ke zkoumání vlivu různých transfuzních strategií­ na klinicky důležité ukazatele léčby u  poraněných pacientů.­ McIntyre a  spol. [95] nedávno publikovali analýzu podskupin­ 203 poraněných pacientů ze studie TRICC. Tři­cetidenní morta­ lita ze všech příčin (10 %, resp. 9 %; p = 0,81) i všechny uka­ zatele morbidity byly ve skupinách s restriktivní a liberální transfuzní strategií podobné. Uvedení autoři provedli oddě­ lenou analýzu podskupiny 67 pacientů s traumatem ze studie TRICC, kteří utrpěli traumatické po­ško­zení mozku, protože poraněný mozek může představovat obzvláště zranitelný orgán citlivý k nežádoucím důsledkům sníženého transportu kyslíku [96]. V observač­ních studiích pacientů se zavřeným poraněním hlavy byla skutečně zaznamenána souvislost mezi mortalitou a špatným neurologickým výsledkem s epi­ zodami buď hypotenze, nebo­ hypoxémie [97–110], oběma jako ukazateli sníženého transportu kyslíku. V labo­ra­torních Curr Opin Crit Care/CS  2007;1:9–17

Můžeme u poraněných pacientů bez nebezpečí omezit provádění transfuzí?  – McIntyre a Hebert

studiích bylo zjištěno, že kombinace experimentálního­ pora­ nění mozku s anémií nebo s hemodilucí může sloužit ke zvět­ šení rozsahu poranění mozku, což se projevuje zhoršenou mozkovou autoregulací [111], nálezem mozkových kontuzí [112] a  snížením napětí kyslíku v  mozku [113]. Dále, po experimentálním poranění mozku je resuscitace plnou krví v  porovnání s  resuscitací fyziologickým roztokem spojena s nižším nitrolebním tlakem, vyšším mozkovým perfuzním tlakem, vyšší saturací v mozkových žilách a nižší mortalitou [114]. Přes obavy, že poraněný mozek může být zvláště citli­ vý na anémii, byla 30denní mortalita bez rozlišení příčiny (17 %, resp. 13 %; rozdíl rizika 4,1 % s 95% intervalem spoleh­ livosti –13,4 až 21,5; p = 0,64) a všechna měřítka morbidity ve skupinách s  restriktivní a  s  li­­be­­rální transfuzní strategií­ podobná. Výsledky těchto dvou analýz podskupin poraně­ ných pacientů ze studie TRICC sice mohou být zajímavé, doporučuje se však opatrnost při jejich interpretaci, protože oboje výsledky byly získány analýzami podskupin a žádná studie neměla dostatečnou statistickou sílu k hodnocení kli­ nicky významného přínosu nebo škody. V současnosti neexistují směrnice (guidelines) podložené důkazy, které by nabízely pohled na publikované důkazy z  hlediska traumatu. West a  spol. [115], kteří se účastnili výzkumné iniciativy amerických National Institutes of Health­ publikovali standardní operační postupy podložené někte­ rými dostupnými důkazy. Protokol sice poskytuje určitou standardizaci přístupu v kontextu výzkumu, „nekvalifikoval“ by se však jako široce použitelná směrnice podložená důkazy. Napolitano a spol. (osobní sdělení) vypracovali nověji, jménem jak Eastern Asso­ciation for the Surgery of Trauma, tak Society of Critical Care Medicines, návrh série doporučení podložených důka­ zy. Očekáváme, že tyto směrnice budou v průběhu příštích 12 měsíců k dispozici.

Závěr Tento přehled se soustředil na současné důkazy a zdůvod­ nění pro transfuzi EM, jakož i alternativy transfuze u pacientů­ s traumatem. Přestože neexistuje mnoho jednoznačných kli­ nických důkazů hovořících ve prospěch transfuzního prahu nebo alternativ transfuze pro tuto populaci, zdá se, že obojí představuje – jak ukazuje probíhající výzkum v této oblasti – významný a  značný problém. Ke stanovení jejich úlohy v klinické praxi je nutno z příštích randomizovaných kon­ trolovaných studií v oblasti transfuzního prahu a alternativ transfuze získat přesvědčivé klinické důkazy.

Odkazy a doporučená literatura Práce zvláštního významu, publikované v časovém období blízkém naší zprávě, byly zvýrazněny:

• = důležitý význam • • = mimořádný význam

1. Moore FA, McKinley BA, Moore EE. The next generation in shock resuscitation. Lancet 2004;363:1988–1996. 2. Shires T. Fluid therapy in hemorrhagic shock. Arch Surg 1964;88:688–693. 3. Dillon J, Lynch LJ Jr, Myers R, et al. A bioassay of treatment of hemorrhagic shock. I. The roles of blood, Ringer’s solution with lactate, and mac-

Curr Opin Crit Care/CS  2007;1:9–17

romolecules (dextran and hydroxyethyl starch) in the treatment of hemorrhagic shock in the anesthetized dog. Arch Surg 1966;93:537–555. 4. Cervera AL, Moss G. Progressive hypovolemia leading to shock after continuous hemorrhage and 3:1 crystalloid replacement. Am J Surg 1975;129: 670–674. 5. American College of Surgeons Committee on Trauma. Advanced trauma life support course. Chicago: American College of Surgeons; 1989. 6. Goodnough LT. Anemia, transfusion and mortality. N Engl J Med 2001;345: 1272–1274. 7. Velmahos GC, Chan L, Chan M, et al. Is there a limit to massive blood transfusion after severe trauma? Arch Surg 1998;133:947–952. 8. Hamilton SM. The use of blood in resuscitation of the trauma patient. Can J Surg 1993;36:21–27. 9. Stainsby D, MacLennan S, Hamilton PJ. Management of massive blood loss: a template guideline. Br J Anaesth 2000;85:487–491. 10. Phillips GR, Kauder DR, Schwab CW. Massive blood loss in trauma patients. The benefits and dangers of transfusion therapy. Postgrad Med 1994;95:61–62. 11. Hebert PC, Wells G, Blajchman MA, et al. A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care. Transfusion Requirements in Critical Care Investigators, Canadian Critical Care Trials Group. N Engl J Med 1999;340:409–417. 12. Henry S, Scalea TM. Resuscitation in the new millennium. Surg Clin North Am 1999;79:1259–1267. 13. Ronco JJ, Fenwick JC, Tweeddale MG. Does increasing oxygen delivery improve outcome in the critically ill? Crit Care Clin 1996;12:645–659. 14. Hebert PC, Hu LQ, Biro GP. Review of physiologic mechanisms in respon­ se to anemia. Can Med Assoc J 1997;156:S27–S40. 15. Rixen D, Raum M, Bouillon B, et al, of the Deutsche Gesellschaft fur Unfall­ chirurgie. Base deficit development and its prognostic significance in posttrauma critical illness: an analysis by the trauma registry of the Deutsche Gesellschaft fur Unfallchirurgie. Shock 2001;15:83–89. 16. Blajchman MA. Incidence and significance of the bacterial contamination of blood components. Dev Biol (Basel) 2002;108:59–67. 17. Kleinman S, Chan P, Robillard P. Risks associated with transfusion of cellular blood components in Canada. Transfus Med Rev 2003;17:120–162. 18. Dodd RY, Notari EP IV, Stramer SL. Current prevalence and incidence of infectious disease markers and estimated window‑period risk in the Ameri­ can Red Cross blood donor population. Transfusion 2002;42:975–979. 19. Silliman CC, Boshkov LK, Mehdizadehkashi Z, et al. Transfusion‑related acute lung injury: epidemiology and a prospective analysis of etiologic factors. Blood 2003;101:454–462. 20. Brecher M. Technical manual. Bethesda: American Association of Blood Banks; 2003. 21. Chang H, Hall GA, Geerts WH, et al. Allogeneic red blood cell transfusion is an independent risk factor for the development of postoperative bacterial infection. Vox Sang 2000;78:13–18. 22. Hill GE, Frawley WH, Griffith KE, et al. Allogeneic blood transfusion increa­ ses the risk of postoperative bacterial infection: a meta‑analysis. J Trauma­ 2003;54:908–914. 23. Blajchman MA. Transfusion‑associated immunomodulation and universal white cell reduction: are we putting the cart before the horse? Transfusion 1999;39:665–670. 24. Vamvakas EC, Carven JH. Transfusion and postoperative pneumonia in coronary artery bypass graft surgery: effect of the length of storage of trans­fused red cells. Transfusion 1999;39:701–710. 25. Messmer KF. Acceptable hematocrit levels in surgical patients. World J Surg 1987;11:41–46. 26. Tinmouth A, Chin‑Yee I. The clinical consequences of the red cell storage lesion. Transfus Med Rev 2001;15:91–107. 27. Deitch EA, Goodman ER. Prevention of multiple organ failure. Surg Clin North Am 1999;79:1471–1488. 28. Moore FA, Sauaia A, Moore EE, et al. Postinjury multiple organ failure: a bimodal phenomenon. J Trauma 1996;40:501–512. 29. Lee CC, Marill KA, Carter WA, Crupi RS. A current concept of trauma‑induced multiorgan failure. Ann Emerg Med 2001;38:170–176. 30. Moore FA, Moore EE, Read RA. Postinjury multiple organ failure: role of extrathoracic injury and sepsis in adult respiratory distress syndrome. New­ Horizons 1993;1:538–549. 31. Saadia R, Schein M. Multiple organ failure. How valid is the ‘two hit’ model?­ J Accid Emerg Med 1999;16:163–166. 32. Moore FA, Moore EE, Sauaia A. Blood transfusion – an independent risk factor for postinjury multiple organ failure. Arch Surg 1997;132:620–625. 33. Sauaia A, Moore FA, Moore EE, et al. Multiple organ failure can be predic­ ted as early as 12 h after injury. J Trauma 1998;45:291–301. 34. Sauaia A, Moore FA, Moore EE, et al. Early predictors of postinjury multip­ le organ failure. Arch Surg 1994;129:39–45. 35. Zallen G, Offner PJ, Moore EE, et al. Age of transfused blood is an independent risk factor for postinjury multiple organ failure. J Surg 1999;178: 570–572. 36. Aiboshi J, Moore EE, Ciesla DJ, Silliman CC. Blood transfusion and the two‑insult model of postinjury multiple organ failure. Shock 2001;15:302–306. 37. Ogura H, Tanaka H, Koh T, et al. Priming, second‑hit priming, and apoptosis in leukocytes from trauma patients. J Trauma 1999;46:774–781. 38. Botha AJ, Moore FA, Moore EE, et al. Postinjury neutrophil priming and activation: an early vulnerable window. Surgery 1995;118:358–364. 39. Biffl WL, Moore EE, Offner PJ, et al. Plasma from aged stored red blood cells delays neutrophil apoptosis and primes for cytotoxicity: abrogation

15

Můžeme u poraněných pacientů bez nebezpečí omezit provádění transfuzí?  – McIntyre a Hebert

by poststorage washing but not prestorage leukoreduction. J Trauma 2001;50:426–431. 40. Hebert PC, Fergusson D, Blajchman MA, et al. Clinical outcomes following­ institution of the Canadian universal leukoreduction program for red blood cell transfusions. JAMA 2003;289:1941–1949. 41. Fergusson D, Khanna MP, Tinmouth A, Hebert PC. Transfusion of leukoreduced red blood cells may decrease postoperative infections: two meta­ ‑analyses of randomized controlled trials. Can J Anaesth 2004; 51: 417–424. 42. Hebert PC, Chin‑Yee I. Clinical consequences of prolonged blood storage: should old red cells be transfused in critically ill patients? Transfus Altern Transfus Med 2001;3:19–25. 43. Hebert PC, Chin‑Yee I, Fergusson DA, et al. A pilot trial evaluating the clinical effects of prolonged storage of red cell. Anesth Analg 2005;100: 1433–1438. 44. Walsh TS, McArdle F, McLellan SA, et al. Does the storage time of transfused red blood cells influence regional or global indexes of tissue oxygenation in anemic critically ill patients? Crit Care Med 2004;32:364–371. 45. Hebert PC, Wells G, Martin C, et al. A Canadian survey of transfusion practices in critically ill patients. Transfusion Requirements in Critical Care Investigators and the Canadian Critical Care Trials Group. Crit Care Med 1998;26:482–487. 46. Hebert PC, Fergusson DA, Stather D, et al. Revisiting transfusion practices in critically ill patients. Crit Care Med 2005;33:7–12. • Tento kanadský průzkum lékařů v intenzivní péči popisuje – za použití čtyř­ hypotetických a použitelných scénářů – jak se u v průběhu doby změ­ nily uváděné transfuzní postupy u kriticky nemocných. 47. Calder L, Hebert PC, Carter AO, Graham ID. Review of published recommendations and guidelines for the transfusion of allogeneic red blood cells and plasma. Can Med Assoc J 1997;156:S1–S8. 48. Hebert PC, Wells G, Martin C, et al. Variation in red cell transfusion practi­ ce in the intensive care unit: a multicentre cohort study. Crit Care (London) 1999;3:57–63. 49. Farion KJ, McLellan BA, Boulanger BR, Szalai JP. Changes in red cell trans­fusion practice among adult trauma victims. J Trauma 1998;44:583–587. 50. Corwin HL, Gettinger A, Pearl RG, et al. The CRIT study: anemia and blood transfusion in the critically ill – current clinical practice in the United States. Crit Care Med 2004;32:39–52. 51. Vincent JL, Baron J‑F, Reinhart K, et al. Anemia and blood transfusion in critically ill patients. JAMA 2002;288:1499–1507. 52. Fowler RA, Berenson M. Blood conservation in the intensive care unit. Crit Care Med 2003;31(12 Suppl):S715–S720. 53. Corwin HL. Blood conservation in the critically ill patient. Anesth Clin N Am 2005;23:363–372. • • Tento přehledový článek shrnuje jak rizika, tak i přínos transfuze erytrocytů, velké multicentrické observační studie popisující současné transfuzní postupy a strategie k omezování krevních převodů. 54. Tremblay LN, Rizoli SB, Brenneman FD. Advances in fluid resuscitation of hemorrhagic shock. Can J Surg 2001;44:172–179. 55. Spahn DR, Kocian R. Artificial O2 carriers: status in 2005. Curr Pharm Des 2005;11:4099–4114. • Tento článek poskytuje, shrnutím klinických a laboratorních důkazů, přehled zdůvodnění pro používání přenašečů kyslíku (založených na hemoglobinu a perfluorokarbonových emulzích). 56. Corwin HL, Gettinger A, Pearl RG, et al. Efficacy of recombinant human erythropoietin in critically ill patients: a randomized controlled trial. JAMA 2002;288:2827–2835. 57. Corwin HL, Gettinger A, Rodriguez RM, et al. Efficacy of recombinant human erythropoietin in the critically ill patient: a randomized, double‑blind, placebo‑controlled trial. Crit Care Med 1999;27:2346–2350. 58. Coats T, Roberts I, Shakur H. Antifibrinolytic drugs for acute traumatic injury. Cochrane Database Syst Rev 2006;4. • Tento článek shrnuje současné a vzácné důkazy pro užití antifibrinolytik u populace poraněných pacientů. 59. Boffard KD, Riou B, Warren B, et al. Recombinant factor VIIa as adjunctive therapy for bleeding control in severely injured trauma patients: two parallel randomized, placebo‑controlled, double‑blind clinical trials. J Trauma 2005;59:8–15. • • Význam tohoto článku spočívá v tom, že se jedná o jedinou publikovanou randomizovanou kontrolovanou studii hodnotící použití rFVIIa u tupého i penetrujícího poranění. 60. Huet C, Salmi LR, Fergusson D, et al. A meta‑analysis of the effectiveness of cell salvage to minimize perioperative allogeneic blood transfusion in cardiac and orthopedic surgery. International Study of Perioperative Transfusion (ISPOT) Investigators. Anesth Analg 1999;89:861–869. 61. Henry ML, Garner WL, Fabri PJ. Iatrogenic anemia. Am J Surg 1986; 151:362–363. 62. Foulke GE, Harlow DJ. Effective measures for reducing blood loss from diagnostic laboratory tests in intensive care unit patients. Crit Care Med 1989;17:1143–1145. 63. Smoller BR, Kurskall MS, Horowitz GL. Reducing adult phlebotomy blood loss with the use of pediatric sized blood collection tubes. Am J Clin Pathol 1989;91:701–703. 64. Salem M, Chernow B, Burke R, et al. Bedside diagnostic blood testing. Its accuracy, rapidity, and utility in blood conservation. JAMA 1991;266:382–389. 65. Alex CP, Manto JC, Garland JS. Clinical utility of a bedside blood analyzer for measuring blood chemistry values in neonates. J Perinatol 1998;18: 45–48. 66. Gleason E, Grossman S, Campbell C. Minimizing diagnostic blood loss in critically ill patients. Am J Crit Care 1992;1:85–90.

16

67. Preusser BA, Lash J, Stone KS, et al. Quantifying the minimum discard sample required for accurate arterial blood gases. Nurs Res 1989;38: 276–279. 68. Moore EE, Cheng AM, Moore HB, et al. Hemoglobin‑based oxygen carriers in trauma care: scientific rationale for the US multicenter prehospital trial. World J Surg 2006;30:1–11. • • Tento významný článek shrnuje současnou úroveň důkazů pro přenašeče kyslíku založené na hemoglobinu. Poskytuje vědecké zdůvodnění pro popsanou studii poté, co předchozí studie byla předčasně zastavena kvůli zvýšení mortality patrné ve skupině s přenašečem kyslíku založeným na hemoglobinu. 69. Sloan EP, Koenigsberg M, Gens D, et al. Diaspirin cross‑linked hemoglobin (DCLHb) in the treatment of severe traumatic hemorrhagic shock: a randomized controlled efficacy trial. JAMA 1999;282:1857–1864. 70. Wettstein R, Cabrales P, Erni D, et al. Resuscitation from hemorrhagic shock with MalPEG‑albumin: comparison with MalPEG‑hemoglobin. Shock­ 2004;22:351–357. 71. Boura C, Caron A, Longrois D, et al. Volume expansion with modified hemoglobin solution, colloids, or crystalloid after hemorrhagic shock in rabbits: effects in skeletal muscle oxygen pressure and use versus arterial blood velocity and resistance. Shock 1919;(2):176–182. 72. Gould SA, Moore EE, Hoyt DB, et al. The first randomized trial of human polymerized hemoglobin as a blood substitute in acute trauma and emergent surgery. J Am Coll Surg 1998;187:113–120, discussion 120–122. 73. Gould SA, Moore EE, Moore FA, et al. Clinical utility of human polymeri­ zed hemoglobin as a blood substitute after acute trauma and urgent surgery. J Trauma 1997;43:325–331, discussion 331–332. 74. Johnson JL, Moore EE, Offner PJ, et al. Resuscitation of the injured patient with polymerized stroma‑free hemoglobin does not produce syste­mic or pulmonary hypertension. Am J Surg 1998;176:612–617. 75. Jenkinson SG. Oxygen toxicity. New Horizons 1993;1:504–511. 76. Corwin HL. The role of erythropoietin therapy in the critically ill. Transfus Med Rev 2006;20:27–33. • • Tento důležitý článek shrnuje současnou úroveň důkazů pro použití erytropoetinu u kriticky nemocných pacientů a poskytuje zdůvodnění pro další klinický výzkum v této oblasti. 77. Eschbach JW, Egrie JC, Downing MR, et al. Correction of the anemia of end‑stage renal disease with recombinant human erythropoietin. Results of a combined phase I and II clinical trial. N Engl J Med 1987;316:73–78. 78. Laupacis A, Fergusson D. Erythropoietin to minimize perioperative blood transfusion: a systematic review of randomized trials. Transfus Med 1998; 8:309–317. 79. Coyle D, Lee KM, Fergusson DA, Laupacis A. Economic analysis of erythropoietin use in orthopaedic surgery. Transfus Med 1999;9:21–30. 80. Shermock KM, Horn E, Lipsett PA, et al. Number needed to treat and cost of recombinant human erythropoietin to avoid one transfusion‑related adverse event in critically ill patients. Crit Care Med 2005;33:497–503. • Tato studie je jedinou publikovanou analýzou rentability použití erytro­ poetinu u kriticky nemocných. 81. Corwin HL, Hebert P. Avoiding a blood transfusion: how much is it worth? Crit Care Med 2005;33:672–674. • Tento editorial je vynikajícím kritickým přehledem analýzy rentability pou­ žití erytropoetinu, kterou provedli Shermock a spol. [80•]. 82. Hughes LG, Thomas DW, Wareham K, et al. Intra‑operative blood salvage in abdominal trauma: a review of 5 years’ experience. Anaesthesia 2001; 56:217–220. 83. Clinical Randomisation of an Antifibrinolytic in Significant Haemorrhage. A large randomised placebo controlled trial among trauma patients with, or at risk of, significant haemorrhage, of the effects of antifibrinolytic treatment on death and transfusion requirement. London: London School of Hygiene & Tropical Medicine; 2006. http://www.crash2.lshtm.ac.uk/. 84. Holcomb JB. Use of recombinant activated factor VII to treat the acquired coagulopathy of trauma. J Trauma 2005;58:1298–1303. • Tento článek poskytuje přehled laboratorních a klinických důkazů použití rFVIIa u traumat. 85. Barletta JF, Ahrens CL, Tyburski JG, Wilson RF. A review of recombinant factor VII for refractory bleeding in nonhemophilic trauma patients. J Trauma 2005;58:646–651. 86. Dutton RP, McCunn M, Hyder M, et al. Factor VIIa for correction of traumatic coagulopathy. J Trauma 2004;57:709–718. 87. O’Neill PA, Bluth M, Gloster ES, et al. Successful use of recombinant acti­ vated factor VII for trauma‑associated hemorrhage in a patient without preexisting coagulopathy. J Trauma 2002;52:400–405. 88. Martinowitz U, Kenet G, Segal E, et al. Recombinant activated factor VII for adjunctive hemorrhage control in trauma. J Trauma 2001;51:431–438. 89. Kenet G, Walden R, Eldad A, Martinowitz U. Treatment of traumatic ble­ eding with recombinant factor VIIa. Lancet 1999;354:1879. 90. Harrison TD, Laskosky J, Jazaeri O, et al. ‘Low‑dose’ recombinant activated factor VII results in less blood and blood product use in traumatic hemorrhage. J Trauma 2005;59:150–154. 91. O’Connell KA, Wood JJ, Wise RP, et al. Thromboembolic adverse events after use of recombinant human coagulation factor VIIa. JAMA 2006;295: 293–298. • • V této významné studii byly hodnoceny nežádoucí příhody při použití rFVIIa ve schválené indikaci i mimo ni s použitím systému hlášení nežádoucích příhod amerického Úřadu pro kontrolu potravin a léků (Food and Drug Administration´s Adverse Event Reporting System). 92. Fortune JB, Feustel PJ, Saifi J, et al. Influence of hematocrit on cardiopulmonary function after acute hemorrhage. J Trauma 1987;27:243–249.

Curr Opin Crit Care/CS  2007;1:9–17

Můžeme u poraněných pacientů bez nebezpečí omezit provádění transfuzí?  – McIntyre a Hebert

93. Topley E, Fisher MR. The illness of trauma. Br J Clin Pract 1956;770–776. 94. Carson JL, Hill S, Carless P, et al. Transfusion triggers: a systematic review of the literature. Transfus Med Rev 2002;16:187–199. 95. McIntyre L, Hebert PC, Wells G, et al. Is a restrictive transfusion strategy safe for resuscitated and critically ill trauma patients? J Trauma 2004;57: 563–568, discussion 568. 96. McIntyre LA, Fergusson DA, Hutchison JS, et al. Effect of a liberal versus restrictive transfusion strategy on mortality in patients with moderate to severe head injury. J Neurocrit Care 2006;5:4–9. 97. Chesnut RM. Secondary brain insults after head injury: clinical perspectives. New Horizons 1995;3:366–375. 98. Jones PA, Andrews PJ, Midgley S, et al. Measuring the burden of secondary insults in head‑injured patients during intensive care. J Neurosurg Anesthesiol 1994;6:4–14. 99. Chesnut RM, Marshall LF, Klauber MR, et al. The role of secondary brain injury in determining outcome from severe head injury. J Trauma 1993;34: 216–222. 100. Chesnut RM, Gautille T, Blunt BA, et al. Neurogenic hypotension in patients with severe head injuries. J Trauma 1998;44:958–963. 101. Winchell RJ, Simons RK, Hoyt DB. Transient systolic hypotension. A serious problem in the management of head injury. Arch Surg 1996;131: 533–539. 102. Chesnut RM, Marshall SB, Piek J, et al. Early and late systemic hypotension as a frequent and fundamental source of cerebral ischemia following severe brain injury in the Traumatic Coma Data Bank. Acta Neurochir Suppl (Wien) 1993;59:121–125. 103. Wald SL, Shackford SR, Fenwick J. The effect of secondary insults on mortality and long‑term disability after severe head injury in a rural region without a trauma system. J Trauma 1993;34:377–381. 104. Pigula FA, Wald SL, Shackford SR, Vane DW. The effect of hypotension and hypoxia on children with severe head injuries. J Pediatr Surg 1993;28: 310–314.

Curr Opin Crit Care/CS  2007;1:9–17

105. Marmarou A, Anderson RL, Ward JD, et al. Impact of ICP instability and hypotension on outcome in patients with severe head trauma. J Neurosurg 1991;75:S59–S66. 106. Miller JD, Butterworth JF, Gudeman SK, et al. Further experience in the management of severe head injury. J Neurosurg 1981;54:289–299. 107. Price DJ, Murray A. The influence of hypoxia and hypotension on recovery from head injury. Injury 1972;3:218–224. 108. Stocchetti N, Furlan A, Volta F. Hypoxemia and arterial hypotension at the accident scene in head injury. J Trauma 1996;40:764–767. 109. Kokoska ER, Smith GS, Pittman T, Weber TR. Early hypotension worsens neurological outcome in pediatric patients with moderately severe head trauma. J Pediatr Surg 1998;33:333–338. 110. Fearnside MR, Cook RJ, McDougall P, McNeil RJ. The Westmead Head Injury Project outcome in severe head injury. A comparative analysis of prehospital, clinical and CT variables. Br J Neurosurg 1993;7:267–279. 111. DeWitt DS, Prough DS, Taylor CL, et al. Regional cerebrovascular responses to progressive hypotension after traumatic brain injury in cats. Am J Physiol 1992;263(4 Pt 2):H1276–H1284. 112. Glass TF, Fabian MJ, Schweitzer JB, et al. Secondary neurologic injury resulting from nonhypotensive hemorrhage combined with mild traumatic brain injury. J Neurotrauma 1999;16:771–782. 113. Laks H, Pilon RN, Klovekorn WP, et al. Acute hemodilution: its effect on hemodynamics and oxygen transport in anesthetized man. Ann Surg 1974;180:103–109. 114. Gibson JB, Maxwell RA, Schweitzer JB, et al. Resuscitation from severe hemorrhagic shock after traumatic brain injury using saline, shed blood, or a blood substitute. Shock 2002;17:234–244. 115. West MA, Shapiro MB, Nathens AB, et al. Guidelines for transfusion in the trauma patient. J Trauma 2006;61:436–439.

17

Akutní poškození ledvin – epidemiologie a diagnostická kritéria Eric A. J. Hostea,b a John A. Kellumb Úvod Význam přehledu Shrnout nejnovější postupy vedoucí k vymezení pojmů a vypracování kritérií pro stanovení diagnózy akutního selhání ledvin a akutního poškození ledvin; vysvětlit, jak tyto změny ovlivňují jejich výskyt (epidemiologii) a jaký mají klinický význam pro pacienty hospitalizované na jednotce intenzivní péče.

Aktuální výsledky Zcela zásadní změnu v pohledu na toto onemocnění přinesla nedávno publikovaná konsenzuální kritéria sloužící k definici akutního ledvinového selhání a akutního poškození ledvin. Studie, které probíhaly po celém světě jak na jednotkách intenzivní péče, tak mimo ně, prokázaly dramatické hodnoty výskytu akutního poškození ledvin a s ním spojenou vysokou úmrtnost. Tento přehled se zamýšlí nad těmito novými poznatky a jejich historickými souvislostmi a pokouší se vrhnout nové světlo na tento dávný problém.

Souhrn I malé změny ve funkci ledvin u hospitalizovaných pacientů jsou významné a ovlivňují prognózu pacienta. Kritéria RIFLE obsahují jednotnou definici pojmu akutního poškození ledvin a v literatuře jsou užívána stále častěji.

Klíčová slova akutní poškození ledvin, akutní selhání ledvin, kritéria RIFLE

Acute kidney injury: epidemiology and diagnostic criteria. Curr Opin Crit Care 2006;12:531–537. © 2006 Lippincott Williams & Wilkins, Inc. Intensive Care Unit, Ghent University Hospital, Ghent, Belgium, a bThe Clinical Research, Investigation and Systems Modeling of Acute Illness (CRISMA) Laboratory, Department of Critical Care Medicine, University of Pittsburgh, School of Medicine, Pittsburgh, Pennsylvania, USA

a

Adresa pro korespondenci: John A. Kellum, MD, Department of Critical Care Medicine, University of Pittsburgh, Room 608, Scaife Hall, 3550 Terrace Street, Pittsburgh, PA 15261, USA E‑mail: [email protected]

Zkratky AKI ARF GFR ICU MDRD RRT

18

akutní poškození ledvin akutní selhání ledvin glomerulární filtrace jednotka intenzivní péče úprava stravy při onemocnění ledvin náhrada funkce ledvin (renal replacement therapy)

Pro většinu lékařů pracujících na jednotkách intenzivní péče a  nefrologických odděleních představuje pojem akutní sel­ hání ledvin (acute renal failure, ARF) závažnou orgánovou dysfunkci. Pro  potřeby výzkumu, ale i  pro potřeby úhrady ná­kladů za hospitalizaci bývá ARF často definováno potře­ bou umělé podpory ledvinových funkcí označované jako náhrada funkce ledvin (renal replacement therapy, RRT). I toto zúžené pojetí ARF však může být příliš omezující a při­ bývá důkazů naznačujících, že akutní dysfunkce ledvin projevující­ se změnami v  tvorbě moči a  v  biochemickém složení krve je předzvěstí závažných klinických důsledků [1]. Termín ARF je v  lékařském slovníku poměrně nový. Eknoyan [2] připomíná, že první popis ARF, tehdy nazva­ ného ischuria renalis, publikoval William Heberden v roce 1802. Počátkem 20. století se pro ARF používalo označení akutní Brightova choroba a výstižně ji popsal William Osler ve svých prvních pracích (1909) jako důsledek působení jedovatých látek, těhotenství, popálenin, traumatu a operací na ledvinách. V  průběhu 1. světové války byl v  několika publikacích popsán syndrom nazvaný „válečná nefritida“ [3]. Na syndrom se zapomnělo až do 2. světové války, kdy Bywaters a  Beall [4] vydali svou dnes již klasickou práci o  „crush“ syndromu. Zavedení termínu ARF se připisuje Homeru W. Smithovi [5], který ve své učebnici The Kidney – – Structure and Function in Health and Disease (1951) tento ter­ mín poprvé použil v kapitole „Akutní selhání ledvin spojené s  traumatickým poraněním“. Ve stejném roce bylo ARF věnováno celé jedno číslo časopisu Journal of Clinical Inves­ tigation [6]. Ve většině přehledů a učebnic se u pojmu akutní ledvino­ vé dysfunkce stále zdůrazňují nejzávažnější formy spojené se závažnou azotémií a často i s oligurií nebo anurií. Teprve v posledních několika letech se dospělo k poznání, že i mír­ né zhoršení ledvinových funkcí může mít závažné důsledky. Tento fakt je již zohledněn například ve skóre pro hodnocení­ závažnosti orgánové dysfunkce v sepsi (sepsis‑related organ failure assessment score) [9] a ve studiích hodnotících nefro­ toxický účinek radiokontrastních látek [10]. Navíc ještě nedávno nebyla jednotná ani diagnostická kritéria a klinická definice ARF; výsledkem byla řada růz­ ných definic. Podle nedávno provedeného průzkumu je v  literatuře uváděno minimálně 35 různých definic ARF [11]. Kromě rozdílů v  parametrech pacientů je tato nejed­ notnost pravděpodobně jedním z hlavních důvodů pro tak velké rozdíly v uváděné incidenci a výsledcích léčby ARF (výskyt v rozmezí mezi 1 % a 31 % [12,13] a úmrtnost mezi 28 % a 82 % [13,14]). Je to pochopitelné, protože pokud jed­ na studie definuje ARF jako stav, při kterém se sérová kon­ centrace kreatininu zvýší o 25 % a více a v jiné studii je ARF definováno pouze jako potřeba RRT, pak takové dvě studie Curr Opin Crit Care/CS  2007;1:18–24

Akutní poškození ledvin – epidemiologie a diagnostická kritéria  – Hoste a Kellum

Obr. 1  Vztah mezi definicí ARF a odpovídající mortalitou 80

R2 = 0,3962 p = 0,007

70

Mortalita (%)

však stále není jasné. Vysvětlením mohou být nežádoucí důsledky akutní ledvinové dysfunkce, jako je přetížení tekuti­ nami, zadržování dusíkatých látek v moči, acidóza, poruchy v rovnováze elektrolytů, zvýšené nebezpečí infekce a ané­ mie [17]. I  když akutní dysfunkce ledvin může být prostě pouze jednou z  možných příčin  – kromě řady nehodno­ cených proměnných – zvýšené úmrtnosti, četné pokusy o ovliv­nění známých klinických proměnných vedly k jedno­ značnému závěru, že dysfunkce ledvin je nezávislým fakto­ rem ovlivňujícím výsledek léčby. Kromě toho je těžší ledvi­ nová dysfunkce spojena s horšími výsledky než její mírnější formy.

60 50 40 30 20 10 0 1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

4,5

Stupeň podle definice V 17 publikovaných definicích byla ARF odstupňována podle použitých kritérií. Arbitrárně bylo stanoveno, že vzestup sérové koncentrace kreatininu na dvojnásobek nebo o 1 mg/dl je stupeň 2. Přísnější kritéria znamenala úměrně vyšší stupeň, mírnější kritéria úměrně nižší stupeň. Do tabulky byly následně zaneseny odpovídající hodnoty mortality v  kontrolní skupině (klinické studie) nebo celkové úmrtnosti (observační studie). Byla zjištěna významná korelace mezi stupněm ARF a mortalitou. Převzato z publikace Kellum a spol. [11]; použito se svolením.

Akutní poškození ledvin a kritéria RIFLE Skutečnost, že i časné a/nebo mírnější formy ledvinové dys­ funkce jsou klinicky významné a že pro přesnější popis syn­ dromu je žádoucí zavést stupnici („staging“) jeho závažnosti (mírná až těžká forma), vedla skupinu odborníků na akutní ledvinovou dysfunkci, tvořenou nefrology a lékaři intenzivní péče a nazvanou Acute Dialysis Quality Initiative, k navržení kritérií pro diagnostiku akutní dysfunkce ledvin (http://www. ccm.upmc.edu/adqi/ADQI2/ADQI2g1.pdf) [18]. Anglická zkratka RIFLE je složena z počátečních písmen označujících stupňující se závažnost klinického stavu Risk­ (ohrožení), Injury (poškození), Failure (selhání) a dvě poslední písmena označují výsledek léčby: Loss (ztráta funkce) a  End‑Stage Renal Disease (terminální onemocnění­ ledvin). Tři stupně závažnosti jsou definovány změnou  koncentrace kreatininu v  séru nebo množstvím vyprodukované moči (obr. 2), při­ čemž se použije vždy horší hodnota. Dvě kritéria výsledku léčby, ztráta funkce ledvin a terminální onemocnění­ ledvin, jsou definována délkou ztráty funkce ledvin. Kritéria RIFLE byla publikována jako dokument pracov­ ní skupiny Acute Dialysis Quality Initiative na jejích webo­ vých stránkách v  červnu roku 2003, online se objevila v květnu roku 2004 a tiskem v srpnu roku 2004 [18]. Od té doby byla zveřejněna řada studií používajících kritéria RIFLE

nemohou sledovat stejné skupiny pacientů. Existuje dokonce­ přímá souvislost mezi stupněm dysfunkce a  výsledkem léčby­ akutní ledvinové dysfunkce; čím přísnější je definice ARF, tím vyšší je úmrtnost (obr. 1) [11]. Dalším zjištěním posledních let je, že i malý pokles v led­ vinové funkci může být závažný. Levy a spol. [10] například pozorovali, že 25% vzestup sérového kreatininu po podání radiokontrastní látky znamená horší výsledek léčby ve srov­ nání s pacienty bez takového zvýšení. Chertow a spol. [15•] definovali akutní ledvinovou dysfunkci, k  jejímuž rozvoji došlo v průběhu hospitalizace, jako zvýšení sérové koncent­ race kreatininu o více než 0,3 mg/dl a zjistili, že toto zvýšení nezávisle souviselo s mortalitou. K podobnému závěru dospěli i Lassnig a spol. [16], kteří u pacientů po kardiochirurgickém výkonu zjistili, že akutní ledvinová dysfunkce, definovaná jako zvýšení sérové kon­ centrace kreatininu o 0,5 mg/dl a více nebo její pokles o více než 0,3 mg/dl, souvisela s horším přežíváním. Proč i malá změna ve funkci ledvin vede k vyšší nemocniční mortalitě, Obr.  2  Schéma klasifikace akutního poškození ledvin podle kri­térií­ RIFLE

Kritéria GFR Risk

Kritéria podle množství vyprodukované moči

Vzestup kreatininu 1,5× nebo pokles GFR o > 25 %

Množství vyprodukované moči  < 0,5 ml/kg/h po dobu 6 hodin

Vzestup kreatininu 2× nebo pokles GFR o > 50 %

Množství vyprodukované moči  < 0,5 ml/kg/h po dobu 12 hodin

(ohrožení)

Curr Opin Crit Care/CS  2007;1:18–24

Injury

Vzestup koncentrace kreatininu 3× nebo pokles GFR o > 75 % nebo koncentrace kreatininu (selhání) ≥ 4 mg/dl (akutní vzestup o ≥ 0,5 mg/dl)

Failure

Loss (ztráta funkce)

ESRD

Množství vyprodukované moči < 0,3 ml/kg/h po dobu 24 hodin nebo anurie po dobu 12 hodin

rie

(poškození)

Oligu

Systém klasifikace zahrnuje dvě nezávislá kritéria  – sérovou koncentraci kreatininu a  množství vyprodukované moči. Je nutno použít kritéria vedoucí k nejvyšší možné klasifikaci. Kritérium F podle RIFLE platí i v případě, že vzestup sérové koncentrace kreatininu je nižší než trojnásobek, pokud je nová sérová koncentrace kreatininu 4,0 mg/dl (350 µmol/l) nebo vyšší při akutním vzestupu nejméně o 0,5 mg/dl (44 µmol/l). Z tvaru schématu vyplývá, že více pacientů (vysoká citlivost) spadá do mírného stupně, včetně některých pacientů bez ledvinového selhání (nižší specificita). Oproti tomu jsou ve spodní části schématu kritéria přísná, a  proto specifická, přesto však některé pacienty nepostihnou. GFR  – glomerulární filtrace, ARF – akutní selhání ledvin. Převzato z  publikace Bellomo a  spol. [18]; použito se svolením.

Vysoká citlivost

Vysoká specificita

Perzistentní ARF = úplná ztráta renální funkce > 4 týdny Terminální stadium ledvinového onemocnění

19

Akutní poškození ledvin – epidemiologie a diagnostická kritéria  – Hoste a Kellum

Tab. 1  Seznam prací, ve kterých byla pro definici akutního poškození ledvin použita kritéria RIFLE Soubor Cíl pacientů studie

AKI definováno Kritérium podle GFR (1) výsledku nebo množství vyprodukované moči a GFR (2)

Výskyt AKI

RIFLEmax

Herget‑Rosenthal 85 pacientů na JIP Porovnání 1 Ne 44/85 R: 3/85 (3,5 %) a spol. [19] s normální počáteční cystatinu C (51,8 %) hodnotou GFR a kreatininu I: 13/85 (15,3 %) F: 28/85 (32,9 %) Hoste 704 pacientů s AKI Důsledek NA Ano NA L: negat. hemokultura a spol. [20] léčených pomocí RRT zjištění pozitivní   9,2 %/pozit. hemokultury   hemokultura 43,5 % E: negat. hemokultura   0,5 %/pozit.   hemokultura 8,1 % Bell 207 pacientů Dlouhodobé 2 Ano NA R: 17/207 (8,2%) a spol. [21•]a s kontinuální RRT výsledky I: 50/207 (24,2 %) F: 121/207 (58,5 %) L: 3/207 (1,4 %) E: 16/207 (7,7 %)



Abosaif 183 pacientů na JIP Výsledek 2 Ne NA R: 60/159 (37,7 %) s AKI při příjmu a spol. [22•]a I: 56/159 (35,2 %) F: 43/159 (27,0 %) Kuitunen 813 pacientů Výskyt 2 Ne 156/813 R: 88/813 (10,8 %) a spol. [23••] po kardiochirurgickém a výsledek AKI (19,2 %) výkonu I: 28/813 (3,4 %) F: 40/813 (4,9 %)



Guitard 94 pacientů Výskyt 1 Ne 60/94 I: 39/94 (41,5 %) po transplantaci jater a výsledek AKI (63,8 %) a spol. [24•] F: 21/94 (22,3 %) Hoste 5383 pacientů Výskyt 2 Ne 3 617/5 383 R: 670/5 383 (12,4 %) a spol. [25••] na JIP a výsledek AKI (67,2 %) I: 1 436/5 383 (26,5 %) F: 1 511/5 383 (28,1 %) Uchino 20 126 pacientů Výskyt 1 Ne 18 % R: 9,1 % a spol. [26••] přijatých do nemocnice a výsledek AKI I: 5,2 % F: 3,7 % Lin a spol. [27•] 46 pacientů s mimotělní Výskyt 2 Ne 36/46 R: 7/46 (15,2 %) membránovou oxygenací a výsledek AKI (78,3 %) I: 18/46 (39,1 %) F: 11/46 (23,9 %) Heringlake 29 623 pacientů Výskyt 1 Ne 15,4 % R: 9 % (2–40 %) a spol. [28•] po kardiochirurgickém a výsledek AKI (rozmezí výkonu 3,1–75 %) I: 5 % (0,8–30 %) F: 2 % (0,6–33 %) Lopes 126 pacientů Výskyt 2 Ne 35,7 % R: 14,3 % s popáleninami a výsledek AKI a spol. [29]b I: 8,7 % F: 12,7 % Klasifikace RIFLE – R (ohrožení), I (poškození), F (selhání), L (ztráta funkce), E (terminální stadium onemocnění), AKI – akutní poškození ledvin, JIP – jednotka intenzivní péče, NA – údaje nejsou k dispozici, RRT – náhrada funkce ledvin. a Pacienti byli klasifikováni při zařazení do studie (při příjmu na JIP nebo při zahájení kontinuální RRT). b Pacienti byli klasifikováni během prvních 10 dnů po příjmu do nemocnice podle toho, kdy splnili nejvíce kritérií RIFLE.

20

Curr Opin Crit Care/CS  2007;1:18–24

Akutní poškození ledvin – epidemiologie a diagnostická kritéria  – Hoste a Kellum

[19,20,­ 21•,22•,23••,24•,25••,26••,27•,28•,29] (tab. 1). Většina citovaných studií byla publikována v loňském roce. Kromě toho zorganizovala pracovní skupina Acute Kid­ ney Injury Network dvě konference pod záštitou různých odborných společností intenzivní medicíny a  nefrologie. Cílem těchto konferencí bylo najít širší shodu ohledně defi­ nice a terminologie pro ARF. Tato skupina také navrhla ter­ mín „AKI“, který zahrnuje celé spektrum stavů spojených s  akutní dysfunkcí ledvin, od těch nejmírnějších až po ty, které vyžadují RRT. Tento termín proto budeme používat i v dalším textu, protože jsme jej používali již dříve [1,25••].

vzorce MDRD, ne však ke stanovení výcho­zí koncentrace kreatininu, ale k výpočtu GFR. Většina studií použila kritérií RIFLE ke zjištění výskytu AKI ve specifických souborech pacientů. Ve dvou studiích však­ byla kritéria RIFLE použita k jiným účelům. Herget­ ‑Rosenthal a spol. [19] zjišťovali, zda pro stanovení GFR je sérová koncentrace cystatinu C lepší než sérová koncentrace­ kreatininu, a Hoste a spol. [20] použili kritéria výsledku léč­ by podle RIFLE jako sekundárního parametru výsledku ve studii zkoumající dopad pozitivní hemokultury u  pacientů s AKI léčených pomocí RRT.

Použití kritérií RIFLE

Výskyt akutního poškození ledvin definovaného pomocí kritérií RIFLE

V tab. 1 je uveden přehled článků, ve kterých autoři již pou­ žili kritéria RIFLE pro AKI. Ve všech studiích byla použita­ kritéria odstupňování závažnosti R (ohrožení), I (poškození) a F (selhání), ale pouze ve dvou studiích [20,21•] byla použita také kritéria výsledků L (ztráta funkce) a E (terminální one­ mocnění ledvin). Obě tyto studie zařadily pacienty s  AKI, kteří podle definice potřebovali RRT. Pouze Bell a spol. [21•] provedli klasifikaci podle stupně závažnosti i kritéria výsled­ ků. U  všech pacientů zařazených do této studie byla AKI léčena kontinuální RRT. Všichni pacienti tedy měli těžkou AKI, a byli proto právem hodnoceni stupněm „F“ při použití­ kritérií RIFLE upravených během první konference skupiny­ Acute Kidney Injury Network (osobní sdělení). V sedmi z 10 studií byla závažnost onemocnění hodnoce­ na podle kritérií RIFLE pro koncentrace kreatininu nebo množ­ství vyprodukované moči [21•,22•,23••,24•,25••,27•,29].­ Lin a spol. [27•] však použili k hodnocení množství vyprodu­ ko­vané moči jiné mezní hodnoty než ty, které byly použity v  kritériích RIFLE. Ve třech zbývajících studiích bylo ke stanovení závažnosti AKI použito kritérium změny sérové koncentrace­ kreatininu [19,26••,28•]. Důvody pro to byly různé. Herget­‑Rosenthal a  spol. [19] srovnávali stanovení glomerulární fil­trace (GFR) pomocí sérových koncentrací kreatininu a cy­s­tatinu C. Uchino a spol. [26••] retrospektiv­ ně hodnotili případy v rámci celé ne­mocnice, což neumož­ nilo zjistit množ­ství vyprodukované moči. Heringlake a spol. [28•] provedli na kardiochirurgických odděleních němec­ kých pracovišť zabývajících se kardiovaskulárními choroba­ mi rozsáhlou prospektivní studii. Koordinátoři studie se nej­ spíše rozhodli použít co nejstručnější dotazníky, aby dostali dostatečně velký počet odpovědí. Je zajímavé, že jedna skupina použila ke stanovení GFR Cock­croftovu‑Gaultovu rovnici, zatímco všichni ostatní zvo­li­ ­li pro tento účel změnu sérové koncentrace kreatininu [22•]. Při neznámé výchozí sérové koncentraci kreatininu u pa­ cienta bez chronické ledvinové nedostatečnosti v anam­néze navrhla pracovní skupina Acute Dialysis Quality Ini­tiative použít výchozí hodnoty vypočítané pomocí rovnice úpra­vy stravy při onemocnění ledvin (modification of diet in renal disease, MDRD) při předpokládané hodnotě GFR > 75 ml/ /min/1,73 m2 [18]. Tento výpočet byl použit pouze ve třech studiích [25••,26••,27•]. Kuitunen a spol. [23••] také použili Curr Opin Crit Care/CS  2007;1:18–24

Při použití kritérií RIFLE se výskyt AKI v různých souborech­ pacientů pohybuje v rozmezí od 15,4 % do 78,3 % (tab. 1). To jsou hodnoty vyšší, než se obecně uvádělo při použití původní terminologie pro ARF. Rozsáhlá studie, kterou provedli Uchino a spol. [26••], prokázala, že téměř 18 % pa­ cientů hospitalizovaných ve jedné velké nemocnici poskytu­ jící terciární péči prodělalo – při použití kritérií RIFLE a vý­ počtu GFR – akutní poškození ledvin. To je mnohem více, než bylo uvedeno v prestižní studii z roku 1996 [30] s 7,2% incidencí AKI i ve studii z téže nemocnice z roku 1979 [31] s  výskytem AKI ve výši 4,9 %. Přestože se definice AKI použitá v této studii liší od kritérií RIFLE, senzitivita ­se zdá být srovnatelná. Nash a spol. a Hou a spol. [30,31] ­de­finovali AKI jako vzestup sérového kreatininu o více než 0,5 mg/dl u pacientů s výchozí hodnotou kreatininu nižší než 1,9 mg/dl, vzestup o více než 1,0 mg/dl u pacientů s vý­chozí hodnotou 2–4,9 mg/dl a  vzestup o  více než 1,5 mg/dl u  pacientů s  výchozí koncentrací vyšší než 5,0 mg/dl. Vysvětlením může být skutečnost, že kritéria RIFLE jsou citlivější přede­ vším u akutního nebo chronického onemocnění; po­případě mo­hou mít tři soubory pacientů různé vstupní charakteristi­ ky a/nebo různá přidružená onemocnění. Trend zvyšující se incidence při použití stejné definice ve  stejné nemocnici naznačuje, že druhé vysvětlení je pravděpodobnější.­ Pacienti jsou dnes stále starší, mají více přidružených onemocnění, jako například cukrovku nebo kardiovaskulární onemocnění,­ a  stále více pacientů podstupuje diagnostické a  léčebné postu­­py, které mohou být potenciálně škodlivé pro funkci ledvin. Dvě výše uvedené rozsáhlé studie provedené u pacientů po kardiochirurgickém výkonu ukazují, že výskyt AKI po operaci se pohybuje mezi 15 a 20 % [23••,28•], což je pod­ statně více než 8% výskyt ARF, což je hodnota obecně přijí­ maná u této specifické populace pacientů [12,32–35]. Na jednotce všeobecné intenzivní péče nemocnice posky­ tující terciární péči prodělali dva ze tří pacientů epizodu AKI [25••]. I  v  tomto případě je výskyt dysfunkce ledvin značně vyšší než publikované údaje (uvádí se okolo 5 % [36•] až 31 % ve specifických podskupinách pacientů [13,37]). Konečně malé studie [24•,27•,29] hodnotící specifické sku­ piny pacientů, jako například pacienty v kardiogenním šoku 21

Akutní poškození ledvin – epidemiologie a diagnostická kritéria  – Hoste a Kellum

napojené na mimotělní membránový oxygenátor, pacienty po transplantaci jater nebo pacienty s popáleninami, rovněž prokazují zvýšený výskyt AKI během pobytu na JIP, a  to 78 %, resp. 64 %, resp. 35,7 %. Lze tedy shrnout, že kritéria RIFLE sloužící k definování AKI jsou bezesporu citlivější než tradičnější definice ARF. Výskyt AKI definovaného pomocí kritérií RIFLE je mno­ hem vyšší (2–10krát) než výskyt ARF, zdá se však, že se incidence obou onemocnění stále zvyšuje.

Výsledky léčby akutního poškození ledvin definovaných kritérii RIFLE Na obr. 3 je přehled mortality podle stupně závažnosti AKI u různých populací pacientů. Významným zjištěním je, že studie všech autorů, kromě Bella a  spol. [21•], prokazují postupný vzestup mortality při zvyšujících se stupních závaž­ Obr. 3  Mortalita u jednotlivých stupňů závažnosti AKI podle krité­rií­ RIFLE v různých studiích 100 90

Mortalita (%)

80 70 60 50 40 30 20 10 0 Bell

Abosaif Kuitunen

Hoste

Lin

Uchino

Lopes

Risk Injury Failure (ohrožení) (poškození) (selhání)

Tab. 2  Výsledky léčby AKI definované podle kritérií RIFLE a podle závažnosti s ohledem na přidružená onemocnění Použitý Kritéria statistický RIFLE test Kuitunen LR a spol. [23••]

OR (pro LR)/ HR (pro CPH) (95% interval spolehlivosti)

AKI OR: 2,616

Hoste CPH AKI a spol. [25••] CPH R I F

Hodnota p

< 0,001

HR: 1,7 (1,28–2,13) < 0,001 HR: 1,0 (0,68–1,56) 0,896 HR: 1,4 (1,02–1,88) 0,037 HR: 2,7 (2,03–3,55) < 0,001

Uchino LR R OR: 2,536 a spol. [26••]    (2,152–2,988) I OR: 5,412    (4,547–6,442) F OR: 10,124    (8,318–12,32) Lopes LR R OR: 5,6 (1,2–26,8) a spol. [29] I OR: 6,2 (1,1–47,8)

< 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 < 0,001 0,008

AKI – akutní poškození ledvin, CPH – Coxova analýza proporcionálního rizika, HR – poměr rizik, LR – logistická regresní analýza, OR – poměr šancí.

22

nosti AKI podle kritérií RIFLE. Studie, kterou provedli­ Bell a spol. [19], je v tomto ohledu výjimkou, protože do ní byli zařazeni pouze pacienti léčení kontinuální RTT, což nazna­ čuje, že již trpěli závažnou formou AKI. Ve všech ostatních studiích znamenala závažnější forma AKI skutečně­ horší výsledky léčby. Ve čtyřech studiích byla k hodnocení důsledků AKI defi­ novaného podle kritérií RIFLE použita po korekci na při­ družená onemocnění multivariační analýza (tab. 2). Léčba AKI definovaného podle kritérií RIFLE měla ve všech čty­ řech studiích horší výsledky.

Omezení využití kritérií RIFLE Na základě výše uvedených skutečností můžeme určit ně­ které nedostatky kritérií RIFLE. Ve čtyřech studiích ne­ bylo použito kritérium množství vyprodukované moči. I  když je snížené množství vyprodukované moči vysoce specifický a citlivý údaj ukazující na akutní dysfunkci led­ vin, má i tento parametr svá omezení. Za prvé, jeho senzi­ tivita a  specifi­cita může být při užívání diuretik nulová. Užíváním diuretik se kritéria RIFLE výslovně nezabývají, i když jejich podávání­ pacientům s AKI je běžnou praxí po celém světě (v 59–70 % případů) [38,39]. Přesné množství vyprodukované moči lze určit pouze u pacientů se zavede­ ným močovým katétrem. Z toho vyplývá, že tento údaj je možné použít pouze u skupiny pacientů hospitalizovaných na JIP. Tyto skutečnosti nás však nutí přehodnotit a zlepšit přesnost odběru vyprodukované moči mimo JIP nebo operační sál. Dalším omezením pro použití údajů o množ­ ství vyprodukované moči je skutečnost, že existuje mnoho faktorů znemožňujících přesné měření množství vyprodu­ kované moči, například ucpání močového katétru detritem nebo krevním koagulem, zalomení katétru a tak podobně. Konečně je také možné, že kritéria založená na množství vyprodukované moči pro stupně R, I  a  F nejsou dobře nastavena vůči hodnotám kreatininu v séru a jsou příliš cit­ livá. Jinými slovy, onemocnění pacientů zařazených do stupně R na základě hodnoty kreatininu je závažnější než u pacientů zařazených do skupiny R podle hodnoty diuré­ zy. Tím lze vysvětlit rozdílné výsledky zvyšující se závaž­ nosti onemocnění podle kritérií RIFLE v souvislosti s mor­ talitou ve dvou velkých studiích, které provedli Hoste a spol. (kritérium sérového kreatininu a množství vyprodu­ kované moči) [25••] a Uchin a spol. (pouze kritérium séro­ vého kreatininu) [26••]. Výchozí hodnoty mortality u  pa­ cientů bez AKI byly srovnatelné. Morta­lita ve stupních R, I a F však byla ve skupině pacientů ve studii Uchina a spol. mnohem vyšší (viz obr. 3), přestože v této studii se jednalo o pacienty z různých oddělení celé nemocnice a ve studii Hosteho a spol. pouze o pa­cienty ze všeobecné JIP. Dalším omezením je potřeba znalosti výchozí sérové kon­centrace kreatininu pro výpočet proporcionálního poklesu funkce ledvin. Proporcionální zvýšení sérové kon­ centrace kreatininu odráží změny ve funkci ledvin přesněji než odstupňování závažnosti onemocnění pomocí defino­ Curr Opin Crit Care/CS  2007;1:18–24

Akutní poškození ledvin – epidemiologie a diagnostická kritéria  – Hoste a Kellum

vaných mezních hodnot, jako je tomu v  případě skóre Sepsis‑related Organ Failure Assessment [9]. U  pa­cienta, u kterého došlo k vzestupu sérového kreatininu z 0,5 mg/dl na 1,1 mg/dl, se funkce ledvin snížila o 120 % a podle krité­ rií RIFLE by byl zařazen do stupně I. Při použití systému Sepsis‑related Organ Failure Assessment je však skóre téhož­ pacienta rovno nule. U pacientů dopravených na oddělení akutního příjmu nebo na JIP však nejsou výchozí hodnoty kreatininu v séru často známy. Pokud jsou údaje k dispozici,­ co je vlastně výchozí hodnota? Sérová koncentrace kreati­ ninu staršího pacienta se zápalem plic po zhruba 10 dnech hospitalizace bude nejspíše falešně nízká vzhledem k ztrátě svalové hmoty [40]. Hodnota kreatininu při příjmu je nej­ spíše méně zkreslená úbytkem svalové hmoty, může však být již zvýšená časným rozvojem dysfunkce ledvin. U pacientů bez chronického onemocnění ledvin lze vypo­ čítat standardní výchozí hodnotu kreatininu pomocí rovnice­ MDRD. Kromě toho, že se tak získá pouze přibližná hod­ nota, je otázkou také přesnost hodnoty pomocí uvedené rovnice. Přesnost výpočtu pomocí­ rovnice MDRD byla ověřena u  velkého souboru údajů získaných od pacientů v USA se středně těžkou chronickou ledvinovou nedosta­ tečností. Studie provedené v poslední době [41–44] v růz­ ných částech světa však potvrdily platnost­ i u jiných skupin pacientů a různých etnik. Další otázku vznesli Herget‑Rosenthal a  spol. [19]. Tito autoři prokázali, že AKI lze diagnostikovat pomocí sérových­ koncentrací cystatinu C dříve než při použití hodnot kreati­ ninu v séru. I když stanovení sérové koncentrace kreatininu má svá omezení, používal se tento biomarker při hodnocení funkce ledvin po řadu let. V poslední době se jako perspek­ tivní alternativa objevily další biomarkery, jako například cystatin C, neutrofilní lipokalin asociovaný s gelatinázou, molekula „1“ uvolňovaná při poškození ledvin (kidney in­ jury molecule‑1) nebo močový interleukin‑18 [19,45–47]. Kromě cystatinu C však tyto ostatní biomarkery ještě nelze rutinně stanovovat. Konečně, pacienti zařazení do stupně F podle kritérií RIFLE tvoří nejspíše velmi různorodou skupi­ nu pacientů s těžkým AKI, v různých studiích s různě vyso­ kým podílem pacientů léčených pomocí RRT. Zdá se, že nemocniční mortalita pacientů, kteří se potřebují léčit pomo­ cí RRT, je značně vyšší než u  pacientů ve stupni F, kteří RRT nepotřebují [25••,36•]. Bude tedy zřejmě nutno dále zpřesnit odstupňování závažnosti AKI.

Další vývoj I když se kritéria RIFLE v diagnostice AKI používají stále častěji, studií, které by je používaly, je poměrně málo a po­ pisují většinou pouze výsledky z  jednoho pracoviště. Vý­ znamným krokem, který by přispěl k  širšímu používání a přijetí kritérií RIFLE by bylo uspořádání rozsáhlé multi­ centrické studie. My i jiné týmy takovou studii v současnosti­ plánujeme. Navíc je docela dobře možné, že dojde k  rozšíření dia­ gnostických kritérií AKI na obou stranách. Je možné, že po­ Curr Opin Crit Care/CS  2007;1:18–24

užití ještě citlivějších kritérií pro diagnostikování AKI a spe­ cifičtějších kritérií, například 25% vzestup sérových koncen­ trací kreatininu nebo potřeba RRT, pomůže definovat zatím opomíjené podskupiny jedinců s AKI. Protože pacienti jsou čím dál starší a mají stále více při­ družených onemocnění, může vyvstat i potřeba zaměřit se na populace s akutním i chronickým onemocněním a rozší­ řit definici tak, aby dokázala vymezit podskupiny s různým stupněm závažnosti. Je proto třeba i  dále pokračovat ve výzkumu skupin s různými výsledky léčby, protože literární údaje jsou v tomto směru naprosto nedostatečné.

Závěr Protože i  malé změny ve funkci ledvin jsou významné a ovlivňují výsledky léčby, došlo ke změně v terminologii z ARF na AKI. Pomocí kritérií RIFLE lze jednotně defino­ vat stupeň závažnosti akutního poškození ledvin. Proto jsou tato kritéria v literatuře používána stále častěji. Stupně závaž­ nosti podle kritérií RIFLE definují skupiny pacientů s odpo­ vídající závažností poškození ledvin, což dokazuje zvyšující se podíl pacientů léčených pomocí RRT a zvyšující se hod­ noty mortality.

Odkazy a doporučená literatura Práce zvláštního významu, publikované v časovém období blízkém naší zprávě, byly zvýrazněny:

• = důležitý význam • • = mimořádný význam

1. Hoste EA, Kellum JA. RIFLE criteria provide robust assessment of kidney dysfunction and correlate with hospital mortality. Crit Care Med 2006; 34:2016–2017. 2. Eknoyan G. Emergence of the concept of acute renal failure. Am J Nephrol 2002;22:225–230. 3. Davies F, Weldon R. A contribution to the study of ‚war nephritis‘. Lancet 1917;ii:118–120. 4. Bywaters EG, Beall D. Crush injuries with impairment of renal function. BMJ 1941;1:427–432. 5. Smith HW. The kidney – structure and function in health and disease. Oxford:­ Oxford University Press; 1951. 6. Oliver J, Mac DM, Tracy A. The pathogenesis of acute renal failure associa­ ted with traumatic and toxic injury; renal ischemia, nephrotoxic damage and the ischemic episode. J Clin Invest 1951;30:1307–1439. 7. Gill N, Nally JV Jr, Fatica RA. Renal failure secondary to acute tubular ­necrosis: epidemiology, diagnosis, and management. Chest 2005;128: 2847–2863. 8. Kumar P, Clark M. Clinical medicine. Philadelphia: Saunders; 2005. 9. Vincent JL, Moreno R, Takala J, et al. The SOFA (Sepsis‑related Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunction/failure. On behalf of the Working Group on Sepsis‑Related Problems of the European Society­ of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med 1996;22:707–710. 10. Levy EM, Viscoli CM, Horwitz RI. The effect of acute renal failure on morta­ lity. A cohort analysis. JAMA 1996;275:1489–1494. 11. Kellum JA, Levin N, Bouman C, Lameire N. Developing a consensus classi­ fication system for acute renal failure. Curr Opin Crit Care 2002;8:509–514. 12. Chertow G, Lazarus J, Christiansen C, et al. Preoperative renal risk stratification. Circulation 1997;95:878–884. 13. Vivino G, Antonelli M, Moro M, et al. Risk factors for acute renal failure in trauma patients. Intensive Care Med 1998;24:808–814. 14. Schiffl H, Lang SM, Fischer R. Daily hemodialysis and the outcome of acute renal failure. N Engl J Med 2002;346:305–310. 15. Chertow GM, Burdick E, Honour M, et al. Acute kidney injury, mortality, length of stay, and costs in hospitalized patients. J Am Soc Nephrol 2005; 16:3365–3370. • Velmi rozsáhlá studie z jednoho pracoviště provedená u skupiny hospita­li­ zovaných pacientů a dokumentující klinický význam i malé změny v sé­rové koncentraci kreatininu. 16. Lassnigg A, Schmidlin D, Mouhieddine M, et al. Minimal changes of serum creatinine predict prognosis in patients after cardiothoracic surgery: a prospective cohort study. J Am Soc Nephrol 2004;15:1597–1605. 17. Hoste EA, Kellum JA. ARF in the critically ill: impact on morbidity and morta­ lity. Contrib Nephrol 2004;144:1–11.

23

Akutní poškození ledvin – epidemiologie a diagnostická kritéria  – Hoste a Kellum

18. Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, et al. Acute renal failure – definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: the Second International Consensus Conference of the Acute Dia­ lysis Quality Initiative (ADQI) Group. Crit Care 2004;8:R204–R212. 19. Herget‑Rosenthal S, Marggraf G, Husing J, et al. Early detection of acute renal failure by serum cystatin C. Kidney Int 2004;66:1115–1122. 20. Hoste EA, Blot SI, Lameire NH, et al. Effect of nosocomial bloodstream infection on the outcome of critically ill patients with acute renal failure treated with renal replacement therapy. J Am Soc Nephrol 2004;15:454–462. 21. Bell M, Liljestam E, Granath F, et al. Optimal follow‑up time after continuous­ renal replacement therapy in actual renal failure patients stratified with the RIFLE criteria. Nephrol Dial Transplant 2005;20:354–360. • Studie, ve které byl hodnocen stupeň závažnosti podle kritérií RIFLE v době zahájení RRT. 22. Abosaif NY, Tolba YA, Heap M, et al. The outcome of acute renal failure in the intensive care unit according to RIFLE: model application, sensitivity, and predictability. Am J Kidney Dis 2005;46:1038–1048. • Poměrně malá studie provedená na JIP u pacientů přijatých s diagnózou AKI. Vyšší stupeň postižení podle kritérií RIFLE byl spojen s vyšší morta­ litou. 23. Kuitunen A, Vento A, Suojaranta‑Ylinen R, Pettila V. Acute renal failure after­ cardiac surgery: evaluation of the RIFLE classification. Ann Thorac Surg 2006;81:542–546. • • AKI bylo hodnoceno pomocí kritérií RIFLE u velké skupiny pacientů po kar­ dio­­chirurgickém výkonu. Součástí této publikace je i poměrně nepřesná multivariační analýza prokazující souvislost mezi AKI a mortalitou. 24. Guitard J, Cointault O, Kamar N, et al. Acute renal failure following liver transplantation with induction therapy. Clin Nephrol 2006;65:103–112. • Vliv AKI, odstupňovaný podle kritérií RIFLE u malé skupiny pacientů (n = 94) po transplantaci jater. 25. Hoste EA, Clermont G, Kersten A, et al. RIFLE criteria for acute kidney injury are associated with hospital mortality in critically ill patients: a cohort analysis. Crit Care 2006;10:R73. • • V této studii z jednoho pracoviště, zabývající se epidemiologií AKI defi­no­ vaného podle kritérií RIFLE, bylo hodnoceno 5 383 pacientů hospitali­ zovaných na JIP. Pomocí kritérií RIFLE se u nich hodnotila progrese závažnosti AKI. Podrobná multivariační analýza ukázala, že AKI definované podle kritérií RIFLE (přesněji stupně I a F) souviselo s vyšší mortalitou. 26 Uchino S, Bellomo R, Goldsmith D, et al. An assessment of the RIFLE criteria for acute renal failure in hospitalized patients. Crit Care Med 2006; 34:1913–1917. • • Velmi rozsáhlá studie zabývající se epidemiologií AKI definovaného podle kritérií RIFLE. Skupinu pacientů tvořilo 20 126 hospitalizovaných jedinců. Všechny tři stupně RIFLE, tedy R, I i F, vykazovaly vyšší mortalitu. 27. Lin C‑Y, Chen Y‑C, Tsai F‑C, et al. RIFLE classification is predictive of short‑term prognosis in critically ill patients with acute renal failure supported by extracorporeal membrane oxygenation. Nephrol Dial Transplant 2006; doi:10.1093/ndt/gfl326. • Poměrně rozsáhlá studie (na to, že do ní byli zařazeni pouze pacienti léčení technikou mimotělní membránové oxygenace) 46 pacientů s AKI léčených touto technikou. 28. Heringlake M, Knappe M, Vargas Hein O, et al. Renal dysfunction accor­ ding to the ADQI‑RIFLE system and clinical practice patterns after cardiac surgery in Germany. Minerva Anestesiol 2006;72:645–654. • Rozsáhlá multicentrická studie (n = 29 623) provedená u pacientů s AKI po kardiochirurgickém výkonu. Studie se zaměřila na prevalenci a rizikové faktory. Poskytla pouze omezené informace o výsledcích.

24

29. Lopes JA, Jorge S, Neves FC, et al. An assessment of the RIFLE criteria for acute renal failure in the severely burned patients. Nephrol Dial Transplant 2006;doi:10.1093/ndt/gfl468. 30. Nash K, Hafeez A, Hou S. Hospital‑acquired renal insufficiency. Am J Kidney Dis 2002;39:930–936. 31. Hou S, Bushinsky D, Wish J, et al. Hospital‑acquired renal insufficiency: a prospective study. Am J Med 1983;74:243–248. 32. Mora Mangano C, Diamondstone LS, Ramsay JG, et al. Renal dysfunction after myocardial revascularization: risk factors, adverse outcomes, and hospital resource utilization. Ann Intern Med 1998 128:194–203. 33. Conlon P, Stafford‑Smith M, White W, et al. Acute renal failure following cardiac surgery. Nephrol Dial Transplant 1999;14:1158–1162. 34. Stallwood MI, Grayson AD, Mills K, Scawn ND. Acute renal failure in coronary artery bypass surgery: independent effect of cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg 2004;77:968–972. 35. Thakar CV, Liangos O, Yared JP, et al. ARF after open‑heart surgery: influence of gender and race. Am J Kidney Dis 2003;41:742–751. 36. Uchino S, Kellum JA, Bellomo R, et al. Acute renal failure in critically ill patients: a multinational, multicenter study. JAMA 2005;294:813–818. • Zatím nejnovější a největší multicentrická multinárodní studie zabývající se epidemiologií akutního selhání ledvin. 37. De Mendonca A, Vincent JL, Suter PM, et al. Acute renal failure in the ICU: risk factors and outcome evaluated by the SOFA score. Intensive Care Med 2000;26:915–921. 38. Mehta RL, Pascual MT, Soroko S, Chertow GM. Diuretics, mortality, and nonrecovery of renal function in acute renal failure. JAMA 2002;288: 2547–2553. 39. Uchino S, Doig GS, Bellomo R, et al. Diuretics and mortality in acute renal failure. Crit Care Med 2004;32:1669–1677. 40. Hoste EA, Damen J, Vanholder RC, et al. Assessment of renal function in recently admitted critically ill patients with normal serum creatinine. Nephrol Dial Transplant 2005;20:747–753. 41. Hallan S, Astor B, Lydersen S. Estimating glomerular filtration rate in the ge­neral population: the second Health Survey of Nord‑Trondelag (HUNT II). Nephrol Dial Transplant 2006;21:1525–1533. 42. Poge U, Gerhardt T, Stoffel‑Wagner B, et al. Cystatin C‑based calculation of glomerular filtration rate in kidney transplant recipients. Kidney Int 2006; 70:204–210. 43. Nobrega AM, Gomes CP, Lemos CC, Bregman R. Is it possible to use modification of diet in renal disease (MDRD) equation in a Brazilian population? J Nephrol 2006;19:196–199. 44. Aizawa M, Hayashi K, Shimaoka T, et al. [Comparison of prediction equations of glomerular filtration rate in Japanese adults]. Nippon Jinzo Gakkai Shi 2006;48:62–66. 45. Mishra J, Dent C, Tarabishi R, et al. Neutrophil gelatinase‑associated lipocalin (NGAL) as a biomarker for acute renal injury after cardiac surgery. Lancet 2005;365:1231–1238. 46. Han WK, Bailly V, Abichandani R, et al. Kidney injury molecule‑1 (KIM‑1): a novel biomarker for human renal proximal tubule injury. Kidney Int 2002;62:237–244. 47. Parikh CR, Mishra J, Thiessen‑Philbrook H, et al. Urinary IL‑18 is an early predictive biomarker of acute kidney injury after cardiac surgery. Kidney Int 2006;70:199–203.

Curr Opin Crit Care/CS  2007;1:18–24