Anesthesiology. Current Opinion in. České vydání. Vedoucí redaktor: Prof. MUDr. Karel Cvachovec, CSc., MBA. Ročník 2 číslo

Ročník 2  číslo 3  2011

issn 1804-204X

Current Opinion in

Anesthesiology České vydání

Vedoucí redaktor: Prof. MUDr. Karel Cvachovec, CSc., MBA

Vychází za podpory edukačního grantu

Current Opinion in

Anesthesiology České vydání

50

Anesteziologické postupy u pacientek s placenta accreta a resuscitační strategie při souvisejícím masivním krvácení Denis Snegovskikh, Anna Clebone a Errol Norwitz

57

Novinky v oblasti perioperační nutriční podpory Sherif Awad a Dileep N. Lobo

67

Jak poznat, kdy přestat: marnost intenzivní léčby Dominic J. C. Wilkinson a Julian Savulescu

Current Opinion in Anesthesiology © 2011 Lippincott Williams & Wilkins http://journals.lww.com/co-anesthesiology Impact factor 2,469 Editoři: Paul G. Barash, Yale University School of Medicine, New Haven, USA; Hugo Van Aken, Universitätsklinikum Münster, Německo České vydání Licence poskytnuta vydavatelstvím Lippincott Williams & Wilkins Výběr článků a odborná redakce: prof. MUDr. Karel Cvachovec, CSc., MBA; Klinika anesteziologie a resuscitace UK 2. LF a FN Motol, Praha Vydavatel: Medical Tribune CZ, s. r. o., Na Moráni 5, 128 00 Praha 2 IČ: 26158299; tel.: 224 910 766, fax: 224 922 436; e‑mail: [email protected], www.tribune.cz Periodicita: třikrát ročně Datum vydání: říjen 2011 Redakce: Mgr. Hana Kučerová Grafická úprava a zlom: Blanka Filounková Vychází za podpory edukačního grantu Novo Nordisk s.r.o. Medical Tribune CZ, s. r. o., má výhradní právo na překlady a publikaci článků z časopisu Current Opinion in Anesthesiology. Pořizování kopií jakéhokoli článku nebo jeho části a jejich šíření v jakékoli formě bez předchozího souhlasu nakladatelství Lippincott Williams & Wilkins a Medical Tribune CZ, s. r. o., je zakázáno. Články obsažené v této publikaci jsou názorem autorů a MEDICAL TRIBUNE CZ ani Novo Nordisk neodpovídají za jejich obsah. MEDICAL TRIBUNE CZ neodpovídá za obsah reklamy. ©  2011 Medical Tribune CZ, s. r. o. ISSN 1804-204X Registrováno MK ČR pod č. j. E 19320

Anesteziologické postupy u placenta accreta – Snegovskikh a spol.

Anesteziologické postupy u pacientek s placenta accreta a resuscitační strategie při souvisejícím masivním krvácení Denis Snegovskikha, Anna Clebonea a Errol Norwitzb

a  Department of Anesthesiology, Yale University School of Medicine, New Haven, Connecticut, USA, a b Department of Obstetrics and Gynecology, Tufts University School of Medicine, Boston, Massachusetts, USA

Adresa pro korespondenci: Denis Snegovskikh, MD, Department of Anesthesiology, Yale University School of Medicine, New Haven, CT, USA E‑mail: [email protected] Anesthetic management of patients with placenta accreta and resuscitation strategies for associated massive hemorrhage Curr Opin Anesthesiol 2011; 24:274–281 © 2011 Wolters Kluwer Health | Lippincott Williams & Wilkins

Účel přehledu Placenta accreta je jednou z hlavních příčin peripartálního krvácení. Cílem tohoto článku je podat přehled anesteziologických postupů u rodiček s placenta accreta a prozkoumat moderní přístup k závažnému peripartálnímu krvácení.

Nové poznatky Výskyt placenta accreta se zvyšuje souběžně se zvýšenou četností porodů císařským řezem. Je‑li placenta accreta zjištěna nebo podezření na ni stanoveno již před operací, je možné optimalizovat anesteziologický postup. Krevní ztráta spojená s placenta accreta však může být i při nejlepším možném postupu podobná jako u závažného poranění. Morbiditu i mortalitu lze snížit použitím „damage control“ resuscitačních strategií (omezujících škodu) k vedení transfuzní léčby.

Souhrn Při péči o pacientky s placenta accreta je nezbytné pečlivé plánování a úzká komunikace mezi anesteziology, porodníky, specialisty na intervenční radiologii, onkogynekology, krevní bankou a specializovanými chirurgickými týmy.

Klíčová slova krevní transfuze, porodnické krvácení, placenta accreta

Úvod

Epidemiologie

Jednou z nejčastějších příčin mateřské mortality v USA, kte‑ ré lze zabránit, je krvácení po porodu císařským řezem [1]. Podle nedávného přehledu by bylo možné předejít 90  % všech úmrtí matek souvisejících s krvácením v Severní Karo‑ líně v USA [2]. K hlavním chybám patřilo stanovení chybné diagnózy a neposkytnutí odpovídající včasné interní a chi‑ rurgické léčby. Dalším důležitým přispívajícím faktorem byla absence týmové spolupráce [3]. Placenta accreta je jednou ze dvou hlavních příčin peripartálního krvácení a nejčastější indikací k peripartální hysterektomii [4]. Čím hlubší je inva‑ ze placenty, tím závažnější jsou následky. Například v přípa‑ dech placenta percreta může být mateřská mortalita až 7% a fetální mortalita 9% [5].

Výskyt placenta accreta se během posledních 30 let zvýšil desetkrát. Hlášené četnosti se ve vyspělých zemích pohybu‑ jí v rozmezí od jednoho případu na 530 porodů k jednomu případu na 2 500 porodů [7•]. V Utahu v USA stoupla inci‑ dence z 5,4 případu na 10 000 porodů v období 1996–2002 na  11,9 případu na  10  000 porodů v  letech 2002–2006 [8]. To odpovídá stoupající četnosti porodů císařským ře‑ zem v USA, která dosáhla dosud nejvyšší hodnoty 32,8 % ze všech porodů v roce 2008 [9].

Definice Placenta accreta je definována jako abnormální přilnutí pla‑ centy k děložní stěně s prorůstáním trofoblastických klků de‑ ciduou. Podle hloubky invaze lze abnormální placentaci roz‑ dělit do tří stupňů: a) placenta accreta, u níž se klky zano‑ řují přímo do myometria v nepřítomnosti dobře definované deciduální vrstvy; b) placenta increta, u níž klky prorůstají celou tloušťkou myometria; c) placenta percreta, u níž klky pronikají přes serózu dělohy [6]. 50

Rizikové faktory Většina žen s placenta accreta nemá v průběhu těhotenství žádné příznaky. Pro včasnou diagnostiku je proto nezbyt‑ né zjištění známých rizikových faktorů jako takových [10]. Hlavním rizikovým faktorem je předchozí porod císařským řezem, zejména v  přítomnosti placenta praevia [11]. Čím vyšší je počet předchozích porodů císařským řezem, tím větší je riziko vzniku placenta accreta (tab. 1) [11]. K dalším rizikovým faktorům patří jiné výkony na děloze [12], krát‑ ký interval mezi císařským řezem a početím [13], pokroči‑ lý věk matky [12] a kouření [14]. U 20 % všech případů pla‑ centa accreta však bohužel žádné zjistitelné rizikové fakto‑ ry nejsou [10]. Curr Opin Anesthesiol/CZ 2011; 2:50–56

Anesteziologické postupy u placenta accreta – Snegovskikh a spol.

Tabulka 1  Výskyt placenta accreta v závislosti na počtu předchozích porodů císařským řezem a přítomnosti placenta praevia Počet porodů císařským řezem 1

Nepřítomnost Přítomnost placenta placenta praevia (%) praevia (%) 0,03 3,3

2

0,2

11,0

3

0,1

40,0

4

0,8

61,0

5

0,8

67,0

≥ 6

4,7

67,0

Převzato se svolením z [11].

Patofyziologie Byly navrženy dva možné mechanismy vzniku placenta accreta: abnormální decidualizace a  patologická nadměr‑ ná invazivita trofoblastu. U  prvního dovoluje lokalizova‑ ný defekt přirozené bariéry trofoblastu proniknout decidu‑ ou a vrůst do děložní stěny. Abnormální decidualizaci může umožnit jizva z  předchozího císařského řezu nebo jiných operací dělohy, ozáření pánve [15,16] či umístění placenty v oblasti chybějící deciduy kolem děložního krčku (placen‑ ta praevia) [11]. Ke vzniku placenta accreta však v mnoha případech dochází i při nepřítomnosti defektu decidualiza‑ ce [17]. Abnormální placentace může být tentokrát důsled‑ kem nadměrné invaze trofoblastu. Některé případy placenta accreta jsou například spojeny s nadměrnou expresí specific‑ ké izoformy receptorů CD44 patrnou též u vysoce metasta‑ zujících choriokarcinomů [18], změnami v  aktivitě fakto‑ rů v trofoblastu souvisejících s růstem, angiogenezí a inva‑ zí [19], alterací exprese genu pro adrenomedulin [20] nebo specifickými mutacemi mitochondriální DNA [21]. Všech‑ ny tyto nálezy podporují teorii o nadměrné invazivitě. Pla‑ centa percreta prorůstající do sousedních pánevních orgánů se patologicky i histologicky skutečně velmi podobá malig‑ nímu nádoru. V praxi hrají svou úlohu při vzniku placenta accreta pravděpodobně obě teorie.

Klíčové body

• Peripartální krvácení je sice celosvětově jednou z hlav‑

ních příčin mateřské mortality, navzdory tomu se však často neléčí optimálně. • Výskyt placenta accreta – jedné ze dvou hlavních pří‑ čin peripartálního krvácení – se v průběhu posledních desetiletí významně zvýšil. • Ke zmenšení peroperační krevní ztráty a ke snížení ma‑ teřské morbidity a mortality může vést včasná diagnos‑ tika a důkladné plánování multidisciplinárním týmem. • Klinické výsledky u masivního peripartálního krvácení může zlepšit použití principů „damage control“ resusci‑ tace (omezující škodu). • Vedení léčby masivního peripartálního krvácení může optimalizovat použití přístrojů pro „point‑of‑care tes‑ ting“ (v místě péče o pacienta) (tromboelastografie nebo tromboelastometrie) a antifibrinolytik.

pečlivé plánování snižuje krevní ztráty, požadavky na krev‑ ní transfuze i  perioperační morbiditu a  mortalitu [8,22]. Ze všech těchto důvodů a pro předejití neočekávanému ne‑ odkladnému porodu se obecně doporučuje provést plánova‑ ný císařský řez ještě před začátkem porodu, a to hned po do‑ sažení příznivého gestačního věku, za nějž se obvykle pova‑ žuje přibližně 34 týdnů [23]. Tradičním postupem léčby placenta accreta je tedy plá‑ novaný porod císařským řezem s plánovanou hysterektomií během porodu, přičemž četnost hysterektomie podle jed‑ né retrospektivní kohortové studie činí 98 % [8]. Vzhledem k nedávnému pokroku v oblasti endovaskulárních výkonů lze však vybraným pacientkám v současné době nabídnout léčbu šetřící dělohu. Při tomto „konzervativním“ postupu se po předchozí selektivní embolizaci děložní tepny nebo jejím uzávěru angiobalonkem může placenta ponechat na  místě [24]. Vstřebání zadržené, špatně perfundované placenty je možné posílit současnou léčbou methotrexatem [24].

Diagnostika Placenta accreta se u žen, které přicházejí k obvyklé prena‑ tální péči, často zjistí v  době rutinního zobrazovacího vy‑ šetření. Perinatální ultrazvuk má pro detekci placenta accreta senzitivitu 77–93 % a specificitu 71–96 % [7••]. Není jasné, zda má zobrazení magnetickou rezonancí nějaký další pří‑ nos. Celkově má rezonance pro diagnostiku placenta accreta senzitivitu 80–88 % a  specificitu 65–100 % [7••], což není ­lepší než vyšetření ultrazvukem, i když rezonance může být lepší k detekci hloubky invaze trofoblastu.

Vedení léčby Léčba pacientek s  placenta accreta vyžaduje úzkou spolu‑ práci mezi anesteziology, porodníky, specialisty na  inter‑ venční radiologii, onkogynekology, pracovníky krevních bank a specializovanými chirurgickými týmy. Ukázalo se, že Curr Opin Anesthesiol/CZ 2011; 2:50–56

Endovaskulární výkony Specialisté na intervenční radiologii v posledních 30 letech vyvinuli a zdokonalili perkutánní techniky k uzavření speci‑ fických děložních tepen. Jedna předoperační strategie spočí‑ vá v endovaskulární embolizaci vnitřních pánevních tepen nebo v jejich uzavření dočasnými balonky [25]. Alternativ‑ ně lze perkutánně embolizovat kolaterální pánevní cévy, při‑ čemž chirurgický tým podváže vnitřní pánevní tepny a sou‑ časně chirurgicky ošetří všechny zdroje krvácení z poranění pohlavního ústrojí souvisejících s  porodem [25]. Očekáva‑ né tepenné krvácení z patologické placentace lze před ope‑ rací rovněž zvládnout endovaskulárně [25]. Profylaktická katetrizace a  embolizace pánevních tepen u  žen s  placen‑ ta accreta může snížit perioperační krevní ztrátu, popřípadě může umožnit vyhnout se hysterektomii a zachovat tak dě‑ lohu [26]. V mnoha zařízeních po celém světě byly vytvo‑ 51

Anesteziologické postupy u placenta accreta – Snegovskikh a spol.

řeny protokoly k použití metod intervenční radiologie v léč‑ bě ­krvácení po  porodu. Na  některých pracovištích se vy‑ soce rizikové porody císařským řezem provádějí na sálech intervenční radiologie ve snaze zvýšit úspěch uzávěru tepny a předejít migraci balonkových katétrů [27]. V jednom sys‑ tematickém přehledu byla uvedena vysoká úspěšnost endo­ vaskulárních výkonů v léčbě krvácení po porodu [28]. Jelikož však nejsou k dispozici údaje z velkých randomi‑ zovaných kontrolovaných studií, stále trvají spory o  bez‑ pečnosti a účinnosti endovaskulárních intervencí [26]. Ně‑ kteří autoři skutečně nedokázali najít důkazy o  tom, že tato metoda snižuje potřebu hysterektomie při císařském řezu či velikost perioperační krevní ztráty [29]. Tyto výko‑ ny mohou být rovněž spojeny s významnými komplikace‑ mi. V  nedávném přehledu zahrnujícím 14 rodiček, které se podrobily profylaktickému uzávěru pánevní tepny, po‑ třebovaly čtyři pacientky výkon ke  zvládnutí komplikací souvisejících s  balonkovými katétry, jedna pacientka utr‑ pěla masivní krvácení, které vedlo ke třem perioperačním zástavám oběhu, a ve čtyřech dalších případech se chirur‑ gické podmínky po  nafouknutí balonků nezlepšily [30]. Z  našich vlastních zkušeností jedna pacientka s  placenta percreta silně krvácela a potřebovala transfuzi 25 jednotek čerstvé zmražené plazmy, 20 jednotek erymasy, 30 jedno‑ tek trombocytů a 20 jednotek kryoprecipitátu v důsledku ruptury pánevní tepny po  nafouknutí balonku zkušeným specialistou na intervenční radiologii (D. Snegovskikh, ne‑ publikované údaje).

Předoperační komunikace s krevní bankou Jakmile je známo, že pacientka s  podezřením na  placenta accreta bude rodit operačně, měl by anesteziolog zatelefo‑ novat do krevní banky, požádat ji o krevní přípravky a in‑ formovat ji o  možnosti masivní transfuze. Množství a  typ požadovaných produktů záleží na předpokládané závažnos‑ ti krvácení (tj. placenta accreta nebo placenta percreta), po‑ čátečním stavu pacientky (tj. přítomnost závažné anémie či trombocytopenie) a očekávaných omezeních v dodávce (vzácná krevní skupina nebo obtíže při křížení kvůli přítom‑ nosti protilátek). V běžných případech placenta accreta jsou na operačním sále před začátkem operace připraveny čty‑ ři jednotky nakřížených erytrocytů a čtyři jednotky zmraže‑ né plazmy. U komplikovaných případů je nachystáno deset jednotek nakřížených erytrocytů, deset jednotek zmražené plazmy, deset jednotek trombocytů a někdy deset jednotek kryoprecipitátu. V neodkladných případech, stanoví‑li se diagnóza placen‑ ta accreta až při operaci, volá anesteziolog do krevní banky, aby zahájila protokol postupu u masivní transfuze. V našem zařízení krevní banka okamžitě vydá šest jednotek erytrocy‑ tů krevní skupiny 0 Rh‑negativní a čtyři jednotky zmražené plazmy krevní skupiny AB. Po 20 minutách je krevní ban‑ ka připravena vydat dalších deset jednotek erytrocytů krev‑ ní skupiny 0 Rh‑negativní, deset jednotek zmražené plazmy krevní skupiny AB, deset jednotek trombocytů a deset jed‑ 52

notek kryoprecipitátu, přičemž existuje možnost poslat i re‑ kombinantní aktivovaný faktor VII (rFVIIa). Doporučuje se, aby každé zařízení, které poskytuje porodnickou péči, mělo protokol pro masivní transfuzi.

Technika anestezie Regionální anestezie k porodu císařským řezem je v porov‑ nání s celkovou anestezií spojena se 17násobným poklesem celkové četnosti komplikací, k nimž patří i neúspěšná intuba‑ ce trachey, aspirace žaludečního obsahu, hypoxie [31] a za‑ chované vnímání během operace [32], a s 1,7násobně niž‑ ším rizikem úmrtí matky [33]. Regionální anestezie rovněž umožňuje oběma rodičům prožít porod svého dítěte. Ve vy‑ spělých zemích se nyní považuje za standardní praxi u peri‑ partálních výkonů neuroaxiální anestezie. Hypotenze v  důsledku sympatektomie a  neschopnost rychle snížit výšku blokády po  zavedení neuroaxiálního bloku znevýhodňují subarachnoidální a  epidurální aneste‑ zii v případech, kdy lze očekávat hemodynamickou nesta‑ bilitu. Koagulační poruchy, k  nimž po  krvácení a  transfu‑ zích často dochází, podstatně zvyšují riziko vzniku spinál‑ ního či epidurálního hematomu, zvláště při manipulacích s katétrem [34]. Vzhledem k významnému riziku masivní‑ ho krvácení komplikovaného hlubokou hypotenzí a koagu‑ lopatií a  k  vysoké pravděpodobnosti hysterektomie při cí‑ sařském řezu se u  pacientek s  placenta accreta za  metodu volby obvykle považuje celková anestezie. Nedávno někte‑ ří autoři navrhli, že u jinak zdravých pacientek s minimál‑ ním stupněm invaze placenta accreta může být přijatelnou alternativou i regionální anestezie [35]. Vyhnutí se celkové anestezii by mohlo být přínosem i  u  pacientek vybraných ke konzervativní léčbě. U takových nemocných by se moh‑ la dát přednost epidurální anestezii [35] nebo kombinované epidurální a subarachnoidální anestezii [36]. Někteří autoři obhajují kombinaci regionální a celkové anestezie. V tomto případě lze porod dítěte provést v regionální anestezii, která umožňuje matce být při vědomí v tomto období, po němž následuje přechod na  celkovou anestezii k  provedení hys‑ terektomie [37]. Je‑li před operací odhadované riziko koagulopatie v dů‑ sledku masivního krvácení vysoké, vyhýbáme se neuroaxiál‑ ním metodám. Ve vzácných případech, dojde‑li u pacientky neočekávaně k masivnímu krvácení a koagulopatii, ukonču‑ jeme všechny manipulace s epidurálním katétrem až do nor‑ malizace hemostázy. Přechod z  regionální anestezie na  anestezii celkovou je pravděpodobný ve  vysoce rizikových situacích, dokonce i když to zpočátku nebylo plánováno. Chestnut a spol. [35] uvedli, že při hysterektomii při císařském řezu musela být epidurální anestezie v  28 % případů převedena na  celko‑ vou anestezii kvůli nedostatečným operačním podmínkám a/nebo kvůli nepohodlí pacientky. Souhlasíme s autory, kte‑ ří tvrdí, že celkové anestezii se dává přednost v případech s vysokou pravděpodobností masivního krvácení a koagu‑ lopatie (jako je placenta percreta, nebo u  morbidně obéz‑ Curr Opin Anesthesiol/CZ 2011; 2:50–56

Anesteziologické postupy u placenta accreta – Snegovskikh a spol.

ních pacientek s placenta accreta) [36,38,39]. Všechny tako‑ vé pacientky by již před operací rovněž měly mít zavedeny dvě nitrožilní kanyly s širokým průsvitem a přímé měření krevního tlaku [38]. Zavedení centrálního žilního katétru v průběhu peripartál‑ ního období je spojeno s vyšším rizikem celkových kompli‑ kací (25 %) než u netěhotných pacientek s interním onemoc‑ něním nebo podstupujících chirurgický výkon (15–20 %), zvláště co se týče infekčních komplikací [40]. U těhotných pacientek leží vnitřní jugulární žíla nad karotickou tepnou ve větším rozsahu než u netěhotných, takže riziko punkce ­arteria carotis se při standardním postupu podle orientačních bodů zvyšuje (při postupu využívajícím orientační body je riziko punkce tepny u těhotných 19 %, zatímco u netěhot‑ ných 10 %, při použití palpační metody 6 %, resp. 3 %) [41]. Zavedení centrálního žilního katétru je proto vyhrazeno jen pro pacientky, u nichž je zajištění nitrožilního vstupu obtíž‑ né. Je‑li tedy zavedení centrálního žilního katétru nezbytné, využíváme plná bariérová opatření a katétry zavádíme jen pod ultrazvukovou kontrolou. Krvácení nebo trombóza po  zavedení katétru sice teo‑ reticky může budit obavy vzhledem ke  změnám koagula‑ ce u těchto pacientek, ale v naší praxi k nim nedošlo. To je v souladu se zjištěními z jedné studie u obecné chirurgické populace, v níž se ukázalo, že s krvácením po zavedení cen‑ trálního žilního katétru je významně spojen jen snížený po‑ čet trombocytů (< 50 × 109/l), nikoli prodloužený meziná‑ rodní normalizovaný poměr (international normalized ratio, INR) (> 1,3) nebo parciální tromboplastinový čas (> 37  s) [42]. V  těch několika málo případech krvácení navíc jeho zvládnutí vyžadovalo jen lokální ošetření stehy, přičemž dal‑ ší opatření k dosažení hemostázy nebyla nutná. Na  operačním sále máme vždy k  dispozici přístroj pro rychlé podávání infuzí. Podle možnosti je vždy rovněž vy‑ členěn alespoň jeden člen anesteziologického týmu k podá‑ vání transfuzí.

Krevní ztráta Krevní průtok každou děložní tepnou se v těhotenství zvy‑ šuje z 100 ml/min na 350 ml/min [43]. U placenta accreta může být průměr krevních cév a  krevní průtok ještě vět‑ ší. Takové cévy nemají silnou elastickou vrstvu a ze svých stěn ztrácejí většinu svalové tkáně [17]. Při porodu se trha‑ jí a stávají se zdrojem nekontrolovaného krvácení [8], pro‑ tože nemají schopnost vazospasmu [17]. Odhadovaná krev‑ ní ztráta se u pacientek s placenta accreta v jedné studii po‑ hybovala od 2,5 do 5 litrů, přičemž průměrná krevní ztráta byla 3 litry [44]. Průměrný objem transfuzí byl deset jed‑ notek erytrocytů s rozmezím 3–29 jednotek [44]. V novém přehledovém článku o  placenta percreta dostalo 40 % pa‑ cientek více než deset jednotek erytrocytů [5]. Ke  krváci‑ vém šoku dochází u více než poloviny všech případů neod‑ kladné poporodní hysterektomie a koagulopatie nebo dise‑ minovaná intravaskulární koagulace se vyskytuje u více než 25 % pacientek [45]. Curr Opin Anesthesiol/CZ 2011; 2:50–56

Užitečnost rekuperace krve Rekuperace autologních erytrocytů může snížit požadavky na  transfuzi alogenních krevních přípravků. „Cell savery“ se začaly používat v 70. letech 20. století v případech nepo‑ rodnického krvácení. Dosud však bohužel nebyly provede‑ ny žádné prospektivní studie k potvrzení jejich bezpečnosti v porodnické praxi. Obavy budí riziko embolie amniovou tekutinou a aloimunizace matky. Promývací proces a leuko‑ redukční filtr by teoreticky měly riziko kontaminace amnio­ vou tekutinou vyloučit. V  několika studiích se ukázalo, že úroveň kontaminace oběhového systému matky amniovou tekutinou je při porodu císařským řezem s použitím „cell sa‑ veru“ i bez něj podobná [46]. Ve dvou článcích jsou však po‑ psány epizody těžké hypotenze při použití „cell saveru“ při císařském řezu. Není známo, zda tato hypotenze souvisela s přítomností amniové tekutiny a fetální tkáně, nebo – alter‑ nativně – zda byla způsobena zvýšením tvorby bradykininu trombocyty po jejich vystavení negativně nabitému leukore‑ dukčnímu filtru [47]. Bez ohledu na mechanismus doporuču‑ jeme opatrnost, pokud se rekuperace erytrocytů používá při císařském řezu, a upozorňujeme na riziko těžké hypotenze.

„Damage control“ resuscitace V americkém ústavu U.S. Army’s Institute for Surgical Re‑ search byla v  roce 2005 u  těžce poraněných vojenských pacientů navržena nová transfuzní strategie, která zahrnu‑ je snížené použití krystaloidů a koloidů a podávání eryma‑ sy, čerstvé zmražené plazmy a trombocytů v poměru 1 : 1: 1 [48,49]. Výsledky této nové strategie nazvané „damage control resuscitation“ se jeví jako slibné. Se vzestupem po‑ měru čerstvé zmražené plazmy k erymase z 1 : 8 na 1 : 1,4 klesla mortalita z 65 % na 19 % a počet potřebných léčit pro záchranu jednoho života byl jen dva pacienti [50]. Výsled‑ ky podobné studie z civilního traumatologického centra pu‑ blikované v roce 2006 ukázaly dramatický pokles mortali‑ ty u  masivně transfundovaných pacientů po  24 hodinách z 87,5 % % na 26 % [51]. V této studii se také ukázalo zlep‑ šení klinických výsledků u  pacientů, kteří dostali jen čty‑ ři transfuzní jednotky erytrocytů (mortalita po 24 hodinách se snížila z 21,2 % na 11,8 %) [51]. V největší retrospektiv‑ ní studii (466 pacientů z 16 traumatologických center prv‑ ní úrovně) byl prokázán pokles mortality po  6 hodinách (ze 42 % na 2 %), po 24 hodinách (z 50 % na 14 %) a po 30 dnech (z 57 % na 27 %) při zvýšení poměru erymasy k čer‑ stvé zmražené plazmě a trombocytům [52]. Navíc se nezdá, že by se zvýšila mortalita v důsledku multiorgánového se‑ lhání u pacientů, kteří dostali více přípravků zmražené plaz‑ my a trombocytů [52]. Extrapolace údajů od  netěhotných pacientů léčených ve vojenských i civilních traumatologických centrech na ma‑ sivně krvácející rodičky by se měla provádět opatrně. Pa‑ tofyziologické mechanismy diluční a konzumpční koagulo‑ patie a škodlivé účinky metabolické acidózy a hypotermie jsou přítomné v obou populacích (tab. 2) [53••,54•,55–57]. 53

Anesteziologické postupy u placenta accreta – Snegovskikh a spol.

Tabulka 2  Účinky hypotermie a metabolické acidózy na koagulaci Účinky hypotermie

Účinky metabolické acidózy

snižuje syntézu proteinů akutní fáze a koagulačních faktorů [53••]

snižuje tvorbu trombinu [54•]

snižuje aktivitu koagulačních faktorů: každý pokles teploty o 1 °C snižuje aktivitu koagulačních faktorů o 10 % [55]

snižuje aktivitu komplexu faktor VIIa–tkáňový faktor: pokles pH ze 7,4 na 7,0 snižuje aktivitu komplexu faktor VIIa–tkáňový faktor o 55 % [56] zhoršuje koagulační kaskádu (hlavní dopad na propagační fázi koagulace) [54•] snižuje aktivitu faktoru VIIa: pokles pH ze 7,4 na 7,0 snižuje aktivitu faktoru VIIa o více než 90 % [56] snižuje aktivitu komplexu Xa–Va: pokles pH ze 7,4 na 7,0 snižuje aktivitu komplexu Xa–Va (protrombináza) o 70 % [56]

zpomaluje koagulační kaskádu (zejména prodloužením iniciační fáze koagulace) [54•] prodlužuje dobu srážení (při teplotách pod 33 °C) [57] snižuje metabolismus citrátu [53••]

Některé fyziologické mechanismy jsou však u těhotných a netěhotných pacientek odlišné, jako například časná akti‑ vace antikoagulačního systému trombomodulin–protein C u pacientů s traumatem na rozdíl od rezistence k proteinu C u rodiček [58,59]. Proto zde podáváme i krátký přehled některých normálních, fyziologických změn v systému he‑ mostázy způsobených těhotenstvím. Fyziologické změny hemostázy v těhotenství Normální těhotenství je spojeno se značnými změnami hemostázy vedoucími k relativně hyperkoagulačnímu sta‑ vu. Aktivita většiny koagulačních faktorů se zvyšuje (I, VII, VIII, IX, X, XII) [35], zatímco aktivita fyziologic‑ kých antikoagulancií je snížena, včetně významného sní‑ žení aktivity proteinu S  a  získané rezistence k  aktivova‑ nému proteinu C [60]. K hluboké žilní trombóze dochází u 1 z 1 000 porodů, což je 5,5–6krát častěji než v obecné ženské populaci reprodukčního věku [61]. Prokoagulační změny během normálního těhotenství jsou vyváženy vý‑ znamnou aktivací fibrinolytického systému [62] a deakti‑ vací přirozených antifibrinolytik prostřednictvím pokle‑ su aktivity faktorů XI a XIII [35]. Relativní deficit faktorů XI a XIII způsobuje sníženou polymeraci monomerního fibrinu do fibrinu a snižuje zkřížené vazby α2‑antiplazmi‑ nu na fibrin, takže fibrin se stává mnohem méně odolným vůči degradaci [63]. Relativně nízká koncentrace faktorů XI a XIII snižuje aktivaci inhibitoru fibrinolýzy aktivova‑ telného trombinem (thrombin‑activatable fibrinolysis inhi‑ bitor, TAFI), což vede k poklesu antifibrinolytického po‑ tenciálu. Zvýšená aktivita koagulačního a fibrinolytického systému a snížená aktivita antikoagulačního a antifibrino‑ lytického systému predisponují těhotné pacientky k rozvo‑ ji konzumpční koagulopatie (zvýšená tvorba fibrinu s jeho následnou degradací). Koncentrace D‑dimerů a fibrin‑de‑ gradačních produktů se v  průběhu normálního těhoten‑ ství skutečně zvyšují, což vede k rychlé depleci fibirnoge‑ nu a faktoru XIII [64]. Na  základě výše uvedených principů využíváme v  na‑ šem přístupu k masivně krvácejícím rodičkám tyto strategie: 1. Minimalizace použití krystaloidů a koloidů. Při masivní resuscitaci krvácejících rodiček se snažíme minimalizo‑ vat převody koloidů i krystaloidů, abychom se vyhnuli rozvoji diluční koagulopatie a dalšímu zhoršení nerovno‑ 54

váhy v aktivitě koagulačních faktorů. Navíc mohou ko‑ loidy zhoršovat funkci trombocytů, inhibovat polymera‑ ci fibrinu a zvyšovat fibrinolytickou aktivitu [65]. 2. Optimalizace poměru čerstvé zmražené plazmy k eryma‑ se. Domníváme se, že vyšší poměr čerstvé zmražené plaz‑ my a trombocytů k erymase významně snižuje riziko koa‑ gulačních poruch při masivní peripartální resuscitaci. Toto doporučení je založeno na literatuře o „damage control“ resuscitaci (viz výše) a na skutečnosti, že směs jedné jed‑ notky erytrocytů, jedné jednotky čerstvé zmražené plaz‑ my a jedné jednotky trombocytů má tyto vlastnosti: he‑ matokrit 29 %, koncentraci trombocytů 85 000/ml a akti‑ vitu koagulačních faktorů 62 % [53••]. 3. Vhodné použití kryoprecipitátů a antifibrinolytik. Nový přehled klinických údajů o poporodním krvácení svěd‑ čí o tom, že koncentrace fibrinogenu nutné k dostatečné hemostáze jsou vyšší (2–3 g/l), než se dříve doporučo‑ valo (1 g/l) jsou [66]. K minimalizaci krvácení po velké operaci by se aktivita faktoru XIII měla udržovat vyš‑ ší než 50–60 % [67]. Ke zvýšení koncentrace fibrinoge‑ nu o 1 g/l může být třeba až 30 ml/kg čerstvé zmraže‑ né plazmy [68]. I  při transfuzích s  vysokým poměrem čerstvé zmražené plazmy k erymase proto doporučuje‑ me časně podávat rodičkám kryoprecipitát, jenž je bo‑ hatý na fibrinogen a na faktory XIII a VIII. Ke zvýše‑ ní koncentrace fibrinogenu o  1 g/l postačují přibližně 3 ml kryoprecipitátu na 1 kg [69]. K objasnění užitečnos‑ ti časného podání antifibrinolytika kyseliny tranexamové v léčbě porodnického krvácení se v současné době pro‑ vádí studie WOMAN [70]. 4. Zvážit použití rFVIIa. V několika kazuistikách a soubo‑ rech případů bylo pro léčbu masivního porod­nického krvácení navrženo použití rFVIIa. Dávka 81,5–92 µg/kg významně snížila krvácení u 76–85 % žen, aniž se zvýšil výskyt tromboembolických příhod [71,72]. Absence od‑ povědi na podání rFVIIa může být způsobena hypoter‑ mií, acidózou nebo nízkou koncentrací fibrinogenu [73].

Monitorování Kromě výchozích hodnot by se po zahájení masivní trans­ fuze měly pro vedení léčby po  jedné hodině kontrolovat parciální tromboplastinový čas, protrombinový čas, po‑ čet trombocytů a  koncentrace fibrinogenu. Protrombino‑ Curr Opin Anesthesiol/CZ 2011; 2:50–56

Anesteziologické postupy u placenta accreta – Snegovskikh a spol.

Tabulka 3  Iontové poruchy spojené s transfuzí Iontová porucha

Příčiny

Problémy

Prevence a léčba

hyperchlorémie

iatrogenní; masivní převody fyziologického roztoku

monitorování koncentrace, nepodávání fyziologického roztoku; furosemid

hypokalcémie

diluční; vazba citrátua

hypomagnezémie

diluční; vazba citrátua

metabolická acidóza; porucha funkce ledvin; zvýšená mortalita u kriticky nemocných [58] a u pacientů po operaci [59] tetanie, laryngospasmus, koagulopatie, snížená systémová vaskulární rezistence, snížení kontraktility myokardu, zvýšení centrálního žilního tlaku a end‑diastolického tlaku v levé komoře, dlouhý interval QT, arytmie [76] křeče, třes, nystagmus, arytmie

hyperkalémie

přetížení v důsledku vysoké koncentrace draslíku v přípravcích erytrocytů (7–77 mmol/l) [62]

malé vlny P, hrotnaté vlny T, rozšíření komplexu QRS

monitorování koncentrace ionizovaného kalcia; doplňování prostřednictvím CaCl2 nebo kalciumglukonátu monitorování koncentrace; doplňování prostřednictvím MgSO4 monitorování koncentrace; salbutamol, infuze glukózy s inzulinem, bikarbonát, furosemid, CaCl2 pro stabilitu myokardu

Každá transfuzní jednotka erytrocytů má přibližně 3 g citrátu. Takové množství citrátu mohou zdravá, normálně perfundovaná játra zmetabolizovat asi za 5 minut [61]. Rychlá transfuze (více než jedna jednotka erymasy za 5 minut), zvláště při hypoperfuzi nebo poškození jater, může způsobit rychlou akumulaci nemetabolizovaného citrátu, což vede k citrátové toxicitě. a 

vý čas je ke zjištění nehemostatické úrovně alespoň jedno‑ ho koagulačního faktoru u pacientů s traumatem citlivější (88 %) než parciální tromboplastinový čas (50 %) [74]. Žád‑ ný z těchto testů však bohužel dostatečně nehodnotí funk‑ ci trombocytů, aktivitu faktoru XIII, stabilitu koagula ani fibrinolytickou aktivitu, jejichž abnormality jsou specifické pro rodičky. Použití přístrojů pro „point‑of‑care“ testování (POCT; tj. v místě péče o pacienta), jako jsou tromboelas‑ tografie a tromboelastometrie, může zlepšit hodnocení cel‑ kové hemostázy a poskytnout cenné informace k řízení he‑ mostatické léčby [75]. Po  zahájení masivní transfuze by se na  začátku léčby a poté každou hodinu měly rovněž kontrolovat koncentrace iontů v plazmě; zvláště by se mělo pátrat po hyperkalémii, hypomagnezémii, hypokalcémii a  hyperchlorémii (tab.  3) [58,59,61,62,76].

Pooperační vedení léčby Přijetí na JIP bylo v jednom přehledu nutné u 51,6 % žen s  placenta accreta, přičemž 29 % z  nich mělo peroperač‑ ní komplikace a 40 % pooperační komplikace [44]. Infekč‑ ní morbidita může být komplikací až u  jedné třetiny pa‑ cientek [5].

Závěr U masivně krvácejících rodiček je třeba pokračovat ve vý‑ zkumu k hodnocení rizik a přínosů „damage control“ resus‑ citace, přístrojů POCT, jako je tromboelastografie, a použi‑ tí nových antifibrinolytik.

Poděkování Děkujeme Ferne Bravemanovi a Paulu Barashovi za příspěvky k tomu‑ to článku. Pro zpracování tohoto přehledového článku jsme neobdrželi žádnou finanční podporu.

Curr Opin Anesthesiol/CZ 2011; 2:50–56

Odkazy a doporučená literatura Zvláště významné práce zveřejněné během roku přípravy tohoto přehledového článku jsou označeny takto: • = významné, • • = mimořádně významné. 1. Clark SL, Belfort MA, Dildy GA, et al. Maternal death in the 21st century: causes, prevention, and relationship to cesarean delivery. Obstet Gynecol 2008; 199:36. 2. Berg CJ, Harper MA, Atkinson SM, et al. Preventability of pregnancy‑related deaths: results of a  state‑wide review. Obstet Gynecol 2005; 106: 1228–1234. 3. Fuchs KM, Miller RS, Berkowitz RL. Optimizing outcomes through protocols, multidisciplinary drills, and simulation. Semin Perinatol 2009; 33: 104–108. 4. Wright JD, Devine P, Shah M, et al. Morbidity and mortality of peripartum hysterectomy. Obstet Gynecol 2010; 115:1187–1193. 5. O’Brien JM, Barton JR, Donaldson ES. The management of placenta percreta: conservative and operative strategies. Obstet Gynecol 1996; 175:1632–1638. 6. Khong TY. The pathology of placenta accreta, a  worldwide epidemic. Br Med J 2008; 61:1243–1246. 7. Hull AD, Resnik R. Placenta accreta and postpartum hemorrhage. Clin Obstet Gynecol 2010; 53:228–236. • V článku se popisuje diagnostika a léčba pacientek s placenta accreta. 8. Eller A, Porter T, Soisson P, Silver R. Optimal management strategies for placenta accreta. Int J Obstet Gynaecol 2009; 116:648–654. 9. Hamilton BE, Martin JA, Ventura SJ. Births: Preliminary data for 2008. National Vital Statistics Reports 2010; 58:1–85. 10. Gielchinsky Y, Rojansky N, Fasouliotis SJ, Ezra Y. Placenta accreta – summary of 10 years: a survey of 310 cases. Placenta 2002; 23:210–214. 11. Silver RM, Landon MB, Rouse DJ, et al. Maternal morbidity associated with multiple repeat cesarean deliveries. Obstet Gynecol 2006; 107:1226–1232. 12. Miller DA, Chollet JA, Goodwin TM. Clinical risk factors for placenta previaplacenta accreta. Obstet Gynecol 1997; 177:210–214. 13. Wax JR, Seiler A, Horowitz S, Ingardia CJ. Interpregnancy interval as a risk factor for placenta accreta. Conn Med 2000; 64:659–661. 14. Usta IM, Hobeika EM, Musa AA, et al. Placenta previa‑accreta: risk factors and complications. Am J Obstet Gynecol 2005; 193:1045–1049. 15. Norwitz ER, Stern HM, Grier H, Lee‑Parritz A. Placenta percreta and uterine rupture associated with prior whole body radiation therapy. Obstet Gynecol 2001; 98:929–931. 16. Pridjian G, Rich NE, Montag AG. Pregnancy hemoperitoneum and placenta percreta in a patient with previous pelvic irradiation and ovarian failure. Am J Obstet Gynecol 1990; 162:1205–1206. 17. Khong TY, Robertson WB. Placenta creta and placenta praevia creta. Placenta 1987; 8:399–409. 18. Goshen R, Ariel II, Shuster S, et al. Hyaluronan, CD44 and its variant exons in human trophoblast invasion and placental angiogenesis. Mol Hum Reprod 1996; 2:685–691. 19. Tseng JJ, Chou MM. Differential expression of growth‑, angiogenesis‑and invasion‑related factors in the development of placenta accreta. Taiwanese J Obstet Gynecol 2006; 45:100–106. 20. Li M, Yee D, Magnuson TR, et al. Reduced maternal expression of adrenomedullin disrupts fertility, placentation, and fetal growth in mice. J Clin Invest 2006; 116:2653–2662. 21. Aggarwal P, Gill‑Randall R, Wheatley T, et al. Identification of mtDNA mutation in a pedigree with gestational diabetes, deafness, Wolff–Parkinson– White syndrome and placenta accreta. Hum Hered 2001; 51:114–116. 22. Ophir E, Singer‑Jordan J, Odeh M, et al. Abnormal placental invasion – a  novel approach to treatment: case report and review. Obstet Gynecol Surv 2009; 64:811–822.

55

Anesteziologické postupy u placenta accreta – Snegovskikh a spol.

23. Robinson BK, Grobman WA. Effectiveness of timing strategies for delivery of individuals with placenta previa and accreta. Obstet Gynecol 2010; 116:835–842. 24. Sentilhes L, Kayem G, Ambroselli C, et al. Fertility and pregnancy outcomes following conservative treatment for placenta accreta. Hum Reprod 2010; 25:2803–2810. 25. Salazar GMM, Petrozza JC, Walker TG. Transcatheter endovascular techniques for management of obstetrical and gynecologic emergencies. Tech Vasc Intervent Radiol 2009; 12:139–147. 26. Lee JS, Shepard SM. Endovascular treatment of postpartumhemorrhage. Clin Obstet Gynecol 2010; 53:209–218. 27. Kodali BS. Bloodless trilogy? Anesthesia, obstetrics and interventional radiology for cesarean delivery. Int J Obstet Anesth 2010; 19:131–132. 28. Winograd RH. Uterine artery embolization for postpartum hemorrhage. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2008; 22:1119–1132. 29. Bodner LJ, Nosher JL, Gribbin C, et al. Balloon‑assisted occlusion of the internal iliac arteries in patients with placenta accreta/percreta. Cardiovasc Intervent Radiol 2006; 29:354–361. 30. Thon S, Mclintic A, Wagner Y. Prophylactic endovascular placement of internal iliac occlusion balloon catheters in parturients with placenta accreta: a retrospective case series. Int J Obstet Anesthesia 2010. 31. Lynch J, Scholz S. Anaesthetic‑related complications of caesarean section. Zentralbl Gynakol 2005; 127:91–95. 32. Paech M, Scott K, Clavisi O, et al. A prospective study of awareness and recall associated with general anesthesia for cesarean section. Obstetric Anesthesia Digest 2009; 29:155–156. 33. Hawkins JL. Anesthesia‑related maternal mortality. Clin Obstet Gynecol 2003; 46:679–687. 34. Horlocker TT, Wedel DJ, Rowlingson JC, et al. Regional anesthesia in the patient receiving antithrombotic or thrombolytic therapy: American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Evidence‑Based Guidelines (Third Edition). Reg Anesth Pain Med 2010; 35:64–101. 35. Chestnut DH, Dewan DM, Redick LF, et al. Anesthetic management for obstetric hysterectomy: a  multiinstitutional study. Anesthesiology 1989; 70:607–610. 36. Wise A, Clark V. Strategies to manage major obstetric haemorrhage. Curr Opin Anesthesiol 2008; 21:281–287. 37. Murata H, Hara T, Sumikawa K. Anesthesia for cesarean hysterectomy in a parturient with placenta accreta. Masui 2009; 58:903–906. 38. Kato R, Terui K, Yokota K, et al. Anesthetic management for cases of placenta accreta presented for cesarean section: a 7‑year single‑center experience. Masui 2008; 57:1421–1426. 39. Kuczkowski KM. Anesthesia for the repeat cesarean section in the parturient with abnormal placentation: What does an obstetrician need to know? Arch Gynecol Obstet 2006; 273:319–321. 40. Nuthalapaty FS, Beck MM, Mabie WC. Complications of central venous catheters during pregnancy and postpartum: a case series. Obstet Gynecol 2009; 201:311e1–311e5. 41. Siddiqui N, Goldszmidt E, Haque SU, Carvalho JCA. Ultrasound simulation of internal jugular vein cannulation in pregnant and nonpregnant women. Can J Anaesth 2010; 57:966–972. 42. Mumtaz H, Williams V, Hauer‑Jensen M, et al. Central venous catheter placement in patients with disorders of hemostasis. Am J Surg 2000; 180:503–505; dikuse 506. 43. Thaler I, Manor D, Itskovitz J, et al. Changes in uterine blood flow during human pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1990; 162:121–125. 44. Rosen T. Placenta accreta and cesarean scar pregnancy: overlooked costs of the rising cesarean section rate. Clin Perinatol 2008; 35:519–529. 45. Zelop CM, Harlow BL, Frigoletto FD, et al. Emergency peripartum hysterectomy. Obstet Gynecol 1993; 168:1443–1448. 46. Waters JH, Biscotti C, Potter PS, Phillipson E. Amniotic fluid removal during cell salvage in the cesarean section patient. Anesthesiology 2000; 92:1531–1536. 47. Iwama H. Bradykinin‑associated reactions in white cell‑reduction filter. J Crit Care 2001; 16:74–81. 48. Holcomb JB, Hess JR. Early massive trauma transfusion: state of the art. Trauma 2006; 60:1. 49. Holcomb JB, Jenkins D, Rhee P, et al. Damage control resuscitation: directly addressing the early coagulopathy of trauma. J Trauma 2007; 62:307–310. 50. Borgman MA, Spinella PC, Perkins JG, et al. The ratio of blood products transfused affects mortality in patients receiving massive transfusions at a combat support hospital. J Trauma 2007; 63:805–813. 51. Duchesne JC, Hunt JP, Wahl G, et al. Review of current blood transfusions strategies in a mature level I trauma center: were we wrong for the last 60 years? J Trauma 2008; 65:272–276. 52. Holcomb JB, Wade CE, Michalek JE, et al. Increased plasma and platelet to red blood cell ratios improves outcome in 466 massively transfused civilian trauma patients. Ann Surg 2008; 248:447–458.

56

53. Sihler KC, Napolitano LM. Complications of massive transfusion. Chest 2010; 137:209–220. • • Výborný přehled o masivních transfuzích. Popisuje se v něm moderní přístup a zdůrazňují se nejdůležitější komplikace masivní transfuze. 54. Bolliger D, Gorlinger K, Tanaka KA. Pathophysiology and treatment of coagulopathy in massive hemorrhage and hemodilution. Anesthesiology 2010; 113:1205–1219. • Přehled normální hemostázy, patofyziologických mechanismů koagulopatie u masivní transfuze a její léčby. 55. Watts DD, Trask A, Soeken K, et al. Hypothermic coagulopathy in trauma: effect of varying levels of hypothermia on enzyme speed, platelet function, and fibrinolytic activity. J Trauma 1998; 44:846–854. 56. Meng ZH, Wolberg AS, Monroe DM III, Hoffman M. The effect of temperature and pH on the activity of factor VIIa: implications for the efficacy of high‑dose factor VIIa in hypothermic and acidotic patients. J Trauma 2003; 55:886–891. 57. Wolberg AS, Meng ZH, Monroe DM III, Hoffman M. A systematic evaluation of the effect of temperature on coagulation enzyme activity and platelet function. J Trauma 2004; 56:1221–1228. 58. Brohi K, Cohen MJ, Ganter MT, et al. Acute coagulopathy of trauma: hypoperfusion induces systemic anticoagulation and hyperfibrinolysis. J Trauma 2008; 64:1211–1217. 59. Brohi K, Cohen MJ, Davenport RA. Acute coagulopathy of trauma: mechanism, identification and effect. Curr Opin Crit Care 2007; 13:680–685. 60. Younis JS, Shukha M, Ben‑Ami M, et al. Evaluation of the protein C global assay during normal pregnancy and after assisted reproduction. Obstet Gynecol 2010; 115:969–974. 61. McColl MD, Ramsay JE, Tait RC, et al. Risk factors for pregnancy associated venous thromboembolism. Thromb Haemost 1997; 78:1183–1188. 62. Blombäck M. Changes in blood coagulation and fibrinolysis during pregnancy and the menstrual cycle: new method for detecting the changes. Adv Contracept 1991; 7:259–1259. 63. Mosesson MW, Siebenlist KR, Hernandez I, et al. Evidence that α2‑antiplasmin becomes covalently ligated to plasma fibrinogen in the circulation: a new role for plasma factor XIII in fibrinolysis regulation. J Thromb Haemostasis 2008; 6:1565–1570. 64. Holmes V, Wallace J. Haemostasis in normal pregnancy: a balancing act? Biochem Soc Trans 2005; 33:428–432. 65. Mittermayr M, Streif W, Haas T, et al. Effects of colloid and crystalloid solutions on endogenous activation of fibrinolysis and resistance of polymerized fibrin to recombinant tissue plasminogen activator added ex vivo. Br J Anaesth 2008; 100:307–314. 66. Charbit B, Mandelbrot L, Samain E, et al. The decrease of fibrinogen is an early predictor of the severity of postpartum hemorrhage. J Thromb Haemostasis 2007; 5:266–273. 67. Wettstein P, Haeberli A, Stutz M, et al. Decreased factor XIII availability for thrombin and early loss of clot firmness in patients with unexplained intraoperative bleeding. Anesthesia Analgesia 2004; 99:1564–1569. 68. Chowdhury P, Saayman AG, Paulus U, et al. Efficacy of standard dose and 30 ml/kg fresh frozen plasma in correcting laboratory parameters of haemostasis in critically ill patients. Br J Haematol 2004; 125:69–73. 69. Solomon C, Pichlmaier U, Schoechl H, et al. Recovery of fibrinogen after administration of fibrinogen concentrate to patients with severe bleeding after cardiopulmonary bypass surgery. Br J Anaesth 2010; 104:555–562. 70. Shakur H, Elbourne D, Gulmezoglu M, et al. The WOMAN Trial (World Maternal Antifibrinolytic Trial): tranexamic acid for the treatment of postpartum haemorrhage: an international randomised, double blind placebo controlled trial. Trials 2010; 16:40. 71. Franchini M, Bergamini V, Montagnana M, et al. The use of recombinant acti­ vated FVII in postpartum hemorrhage. Clin Obstet Gynecol 2010; 53:219–227. 72. Phillips LE, McLintock C, Pollock W, et al. Recombinant activated factor VII in obstetric hemorrhage: experiences from the Australian and New Zealand Haemostasis registry. Anesthesia Analgesia 2009; 109:1908–1915. 73. Lewis NR, Brunker P, Lemire SJ, Kaufman RM. Failure of recombinant factor VIIa to correct the coagulopathy in a case of severe postpartum hemorrhage. Transfusion 2009; 49:689–695. 74. Rugeri L, Levrat A, David JS, et al. Diagnosis of early coagulation abnormalities in trauma patients by rotation thromboelastography. J Thromb Haemo­stasis 2007; 5:289–295. 75. Schöchl H, Nienaber U, Hofer G, et al. Goal‑directed coagulation management of major trauma patients using thromboelastometry (ROTEM®)‑guided administration of fibrinogen concentrate and prothrombin complex concentrate. Critical Care 2010; 14:R55. 76. Hellgren M, Blombäck M. Studies on blood coagulation and fibrinolysis in pregnancy, during delivery and in the puerperium. Gynecol Obstet Invest 1981; 12:141–154.

Curr Opin Anesthesiol/CZ 2011; 2:50–56

Novinky v oblasti perioperační nutriční podpory – Awad a Lobo

Novinky v oblasti perioperační nutriční podpory Sherif Awad a Dileep N. Lobo

Division of Gastrointestinal Surgery, Nottingham Digestive Diseases Centre NIHR Biomedical Research Unit, Nottingham University Hospitals, Queen’s Medical Centre, Nottingham, Velká Británie

Účel přehledu

Adresa pro korespondenci: Mr Dileep N. Lobo, Division of Gastrointestinal Surgery, E Floor, West Block, Nottingham University Hospitals, Queen’s Medical Centre, Nottingham NG7 2UH, United Kingdom E‑mail: [email protected]

se zabývají malnutricí a tím, jak tato ovlivňuje výsledky chirurgické léčby, dále

What’s new in perioperative nutritional support? Curr Opin Anesthesiol 2011; 24:339–348 © 2011 Wolters Kluwer Health | Lippincott Williams & Wilkins

Cílem článku je poukázat na nejnovější trendy v oblasti perioperační nutriční podpory. Autoři při tom vycházeli z významných anglicky psaných článků, které optimalizací látkové výměny a stavem nutrice před operací a po ní. Prozkoumány byly články publikované v období od října 2008 do prosince 2010.

Nové poznatky I přes dostupnost řady klinických zjištění a důkazů o nepříznivých důsledcích špatného nutričního stavu na pooperační průběh zůstává včasné rozpoznání pacientů s podvýživou a z ní vyplývajícími riziky stále opomíjeno. Problémem řady studií zabývajících se nutriční podporu u pacientů podstupujících chirurgický výkon bývá bohužel špatné uspořádání a velká různorodost zařazených pacientů. O pacienty, kteří podstupují elektivní chirurgické výkony, by mělo být pečováno na základě standardizovaných postupů, k nimž patří na důkazech založené postupy přispívající k optimalizaci perioperačního nutričního stavu. Tyto postupy by měly zahrnovat vyšetření pacienta, stanovení výše nutričního rizika, zajištění perioperační imunonutrice, minimalizaci metabolického stresu a rozvoje inzulinové rezistence vhodnou předoperační přípravou sacharidovými nápoji a glutaminovými doplňky, ale také aplikaci miniinvazivních chirurgických postupů a intenzivních protokolů pro rekonvalescenci. Pomocí živin specifických pro enterální výživu a prokinetik je také třeba zajistit a zlepšit toleranci enterální výživy a umožnit tak její co nejčasnější zahájení.

Souhrn Léčebné výsledky po elektivních chirurgických výkonech může zlepšit komplexní přístup, který zahrnuje i nasazení vhodné nutriční podpory.

Klíčová slova chirurgie, léčebné výsledky, malnutrice, perioperační, výživa

Úvod I přes desítky let probíhající výzkum v oblasti klinické výži‑ vy je výskyt malnutrice u pacientů stále velmi vysoký. Po‑ hybuje se v rozmezí 24–88 % v závislosti na definici toho‑ to stavu a na hodnocené populaci [1•]. Známky malnutrice vykazuje až 65 % pacientů, kteří podstoupili chirurgický vý‑ kon na trávicím ústrojí [2,3], a u dalších dvou třetin pacientů během hospitalizace poklesla tělesná hmotnost [4]. Souvis‑ lost mezi malnutricí s nepříznivými pooperačními výsledky byla rozpoznána již dávno. V roce 1936 Studley [5] proká‑ zal, že mortalita pacientů po elektivních operacích žaludeč‑ ního vředu byla u pacientů, kteří ztratili méně než 20 % své předoperační hmotnosti, 3,5 % a  % u  těch, u  nichž došlo ke ztrátě více než 20 % původní hmotnosti, 33 %. Je pozo‑ ruhodné, že i přes 50 let pokroku v anesteziologii a chirur‑ gii se tato čísla do dnešní doby zásadně nezměnila. Ve stu‑ dii u 365 pacientů, kteří podstoupili nitrobřišní operaci pro Curr Opin Anesthesiol/CZ 2011; 2:57–66

maligní onemocnění, se ukázalo, že u pacientů s malnutri‑ cí dochází významně častěji k  pooperačním komplikacím (72 % oproti 29 %) a mají i vyšší mortalitu (23 % oproti 4 %) než dobře vyživovaní pacienti [6]. Pro rozpoznání malnutričního stavu byla vytvořena řada skórovacích a  screeningových systémů a  pokynů pro po‑ skytování nutriční podpory [11] (např. Malnutrition Uni‑ versal Screening Tool (MUST), Nutritional Risk Screening (NRS) 2002 a Subjective Global Assessment (SGA) [7–10]). Přesto však zůstávají znalosti kliniků v  oblasti nutričního hodnocení a  nutriční podpory [12••] nadále velmi ome­ zené [13]. Tento přehledový článek se zaměřuje na vývoj v oblasti perioperační nutriční podpory, ke kterému došlo v období od října 2008 do prosince 2010 a upozorňuje pouze na re‑ levantní anglicky psané články, které se věnují vlivu malnu‑ trice na výsledky chirurgické léčby, optimalizaci metabolic‑ kých funkcí a stavu výživy před operací a po ní. 57

Novinky v oblasti perioperační nutriční podpory – Awad a Lobo

Stav výživy u pacientů podstupujících chirurgický výkon Přestože tento problém je obecně i  v  nemocničních zaří‑ zení vnímán a  dostatečně znám [1•,14,15] a  přestože exi‑ stují různá doporučení pro formální zhodnocení stavu vý‑ živy při přijetí do nemocnice [10,11], upozornil UK Natio‑ nal Confidential Enquiry into Patient Outcome and Death (NCEPOD) ve  své zprávě na  některé závažné nedostatky [12••]. Po přezkoumání péče o 820 pacientů ve věku 80 let a starších, kteří zemřeli do 30 dnů po operaci, autoři zjistili, že 11 % dotazovaných britských nemocnic nemá vytvořené formální protokoly pro zhodnocení nutričního stavu a 35 % nemá zřízené specializované nutriční týmy [12••]. V někte‑ rých nemocnicích však ani tyto týmy nerozpoznaly stav mal‑ nutrice u 43 % přijatých pacientů. U 73 % pacientů přijatých s diagnózou náhlé příhody břišní nebylo zhodnocení nutrič‑ ního stavu provedeno vůbec [12••]. I autoři evropských stu‑ dií uvádějí, že podobné problémy spojené se stavem výživy také nebyly ve skupině geriatrických pacientů rozpoznány ani řešeny [14]. Přestože pacienti s operovatelným kolorek‑ tálním karcinomem nejsou z hlediska podvýživy běžně po‑ važováni za rizikovou skupinu, ve studii, do níž bylo zařa‑ zeno 132 pacientů sledovaných 2–4 týdny před operačním výkonem, byl prokázán úbytek hmotnosti u poloviny z nich a u 20 % byla dokonce zjištěna malnutrice [16].

Vliv podvýživy na perioperační průběh Řada nedávno provedených studií (tab. 1) upřesnila souvis‑ losti mezi předoperačním stavem výživy, rizikem rozvoje malnutrice a pooperačními výsledky [17–23]. Potvrdila zá‑ roveň výsledky předchozích pozorování [5,6], že podvýživa vzniklá v souvislosti s onemocněním je spojena s vyšší mor‑ biditou a mortalitou a s delší hospitalizací. Malnutriční sta‑ vy také vedou k většímu riziku nutnosti opakované hospi‑ talizace a následné péče a zvyšují tak náklady na zdravotní péči [1•,17–22,24,25]. Tyto studie byly ve  většině případů [17–23] retrospektivní observační a  kohortové a  byly pro‑ vedeny u malého počtu pacientů s těžkým stupněm malnu‑ trice. Provedení kvalitní randomizované studie u takto po‑ stižených pacientů je komplikováno také chyběním obecně platné a  přijímané definice malnutrice. Výsledná různoro‑ dost pacientů [1•] pak vylučuje systematické zhodnocení a provedení metaanalýzy [11]. Výbor International Guide‑ line ­Committee proto pracuje na konsensuálním stanovení definice malnutričních syndromů [26].

Optimalizace a poskytování nutriční podpory V  posledních desetiletích byl zaznamenán výrazný posun v  péči o  pacienty podstupujících elektivní chirurgický vý‑ kon. K  největší změně došlo především ve  zkrácení před‑ operačního lačnění uplatňováním intenzivních protokolů pro perioperační optimalizací nutričního stavu a metabolic‑ kých funkcí a rekonvalescenci. 58

Omezení předoperačního lačnění a zabránění rozvoji inzulinové rezistence Bylo zjištěno, že následkem předoperačního lačnění  – tra‑ dičního dogmatu chirurgické praxe [27] – dochází ke vzniku metabolického stresu a k narušení funkce mitochondrií, což přispívá k rozvoji inzulinové rezistence [28,29•–31•]. Inzuli‑ nová rezistence je stav charakterizovaný sníženou citlivostí tkání k inzulinu [29•] a spojený s prodloužením doby hospita‑ lizace [32], nárůstem morbidity [33,34••] i mortality [33,34••]. V prospektivní studii, do níž bylo zařazeno 273 pacientů, kte‑ ří podstoupili plánovaný kardiochirurgický výkon, se ukáza‑ lo, že snížení citlivosti k inzulinu o každý 1 mg/kg/min zvy‑ šuje riziko výskytu závažných komplikací [poměr šancí (odds ratio, OR) (95% interval spolehlivosti, CI): 2,23 (1,3–3,85); p = 0,004], úmrtí [OR: 2,33 (0,94–5,78); p = 0,067], závaž‑ ných infekcí [OR: 4,95 (1,48–16,8); p = 0,01] i méně závaž‑ ných infekcí [OR: 1,97 (1,27–3,06); p = 0,003] [34••]. Mezi opatření, která mohou zmírnit rozvoj inzulinové rezistence, patří například předoperační podávání sacharidových nápo‑ jů 2–3 hodiny před výkonem. Jejich propagátorem je skupi‑ na dr. Ljungqvista ze Švédska [35,36], která prokázala klinic‑ ké výhody těchto opatření. Bylo potvrzeno, že podobné reži‑ my omezují rozvoj inzulinové rezistence až o 50 % [29•,30•], a proto se staly součástí protokolu pro lepší zotavení po ope‑ raci (enhanced recovery after surgery, ERAS) [31•]. Nedáv‑ no provedené studie také pomohly ozřejmit, jakými mecha‑ nismy tyto nápoje metabolismus ovlivňují. Během randomi‑ zované placebem kontrolované studie u 40 pacientů, kteří podstoupili laparoskopickou cholecystektomii, byl zkouma‑ né skupině předoperačně podán sacharidový nápoj obsa‑ hující glutamin a antioxidanty. U této skupiny bylo násled‑ ně peroperačně prokázáno zvýšené množství zásobního ja‑ terního glykogenu [37•]. V této skupině pacientů byly také v porovnání s placebovou skupinou naměřeny čtyřnásobně nižší koncentrace svalové kinázy pyruvátdehydrogenázy 4 (PDK‑4) mRNA (p < 0,001), o 44 % nižší množství proteinu PDK‑4 (p < 0,05) a jedenapůlkrát nižší množství metalothio­ neinu 1A (Mt1A) (p < 0,001). Protein PDK‑4 spouští fosfo‑ rylaci a vede k inaktivaci pyruvátdehydrogenázového kom‑ plexu (PDC). Ten hraje klíčovou úlohu v metabolismu sva‑ lů tím, že kontroluje vstup pyruvátu vzniklého ze sacharidů do cyklu kyseliny trikarboxylové a reguluje tak oxidaci sa‑ charidů (COX). Stav pooperační inzulinové rezistence je charakterizován poruchou oxidace glukózy (tj. COX) [29•]. Nižší exprese svalového proteinu PDK‑4 umožňuje aktivitu PDC a COX, čímž dochází ke zlepšení citlivosti tkání k in‑ zulinu [37•]. Snížená exprese Mt1A ve skupině pacientů, jimž byl podán sacharidový roztok, by svědčila pro menší závaž‑ nost buněčného oxidačního stresu. Vztah mezi oxidačním stresem a inzulinovou rezistencí však zůstává nadále nejas‑ ný [29•]. V jiné randomizované studii u 52 pacientů, kteří byli připravováni k elektivnímu chirurgickému výkonu, byl zkoumán vliv předoperační zátěže sacharidy na signální drá‑ hy inzulinu [38]. Podání sacharidů zvyšuje aktivitu tyrozinki‑ názy, fosfatidylinositol‑3‑kinázy a proteinkinázy B. Tato bu‑ něčná cesta je odpovědná za většinu metabolických účinků Curr Opin Anesthesiol/CZ 2011; 2:57–66

Série 93 pacientů ve Velké Británii, kteří během 48 % pacientů před výkonem zhublo. 27 % pacientů bylo zařazeno Observační kohortová studie. Malý počet 38 měsíců (2001–2004) podstoupili resekci do skupiny D. 57 % pacientů podstoupilo totální gastrektomii, pacientů v každé podskupině a obecně nízký gastroezofageálního karcinomu provedenou týmž zbývající pak Ivorovu‑Lewisovu ezofagektomii. 46 % pacientů mělo výskyt komplikací může vést ke statistické chirurgem. Předoperačně byli všichni pacienti živeni I. a II. stadium onemocnění. Nebyly nalezeny žádné významné chybě II. typu. pevnou perorální výživou. Pooperačně byli všichni rozdíly mezi podskupinami, co se týká výskytu pooperačních živeni jejunostomií. Ztráta hmotnosti byla definována komplikací, mortality a délky hospitalizace. jako ztráta 10 % hmotnosti oproti doložené stabilní hmotnosti. Pacienti byli rozděleni do čtyř skupin: A – žádná ztráta hmotnosti, BMI > 25; B – žádná ztráta hmotnosti a BMI < 25; C – ztráta hmotnosti a BMI > 25; D – ztráta hmotnosti a BMI < než 25. Tříleté pooperační sledování.

38 po sobě jdoucích pacientů v Itálii, kteří během 18 73 % pacientů prodělalo jedno či více infekčních epizod. Jak Observační kohortová studie. Malý počet měsíců (2006–2008) podstoupili elektivní transplantaci celkový počet infekčních epizod (85 oproti 11; p < 0,001), tak účastníků. Skupiny studie nebyly rozděleny jater pro terminální selhání jater. Mezi metodami pro počet infekcí u jednoho pacienta (průměr ± SD: 4,5 ± 3,1 oproti z hlediska základního onemocnění. Rozhovory zhodnocení stavu výživy bylo použito subjektivní 0,6 ± 0,9; p < 0,001) byl zaznamenán u pacientů s malnutricí oproti a dotazníky o stravování k určení celkové celkové hodnocení. skupině bez ní. Po korekci na zkreslující proměnné bylo u pacientů energetické bilance. Pooperační infekční s malnutricí prokázáno mnohorozměrnou analýzou 1,33 dalších komplikace byly definovány určením infekcí v porovnání se skupinou bez malnutrice. Po odstranění mikroorganismů a nutností nasazení dalších zkreslujících činitelů bylo prokázáno, že malnutrice systémových antibiotik. Zkoumání výsledků prodlužuje délku pobytu na JIP a celkovou délku hospitalizace a sledování se omezilo pouze na dobu faktorem 5. V nemocniční mortalitě nebyly rozdíly. hospitalizace.

Retrospektivní observační kohortová studie. 196 pacientů v Itálii, kteří během šesti let (2000–2006) Celková pooperační mortalita byla 0 %. K závažným infekčním komplikacím došlo ve 10,2 %, k závažným neinfekčním Předoperační ztráta hmotnosti byla udána podstoupili chirurgický výkon pro žaludeční karcinom. Pacienti byli rozděleni podle procenta ztráty hmotnosti komplikacím v 9,2 %, k mírnějším infekcím v 10,7 %. Mezi pacienty samotnými pacienty. Pouze 15,8 % ze souboru stratifikovanými podle předoperační ztráty hmotnosti, koncentrace udalo více než 10% ztrátu hmotnosti a jen před operací (0–5 %; 5,1–10 %; > 10 %), koncentrace 8,7 % mělo BMI < 18,5, což nevylučuje sérového albuminu (< 3; 3–3,4; > 3,5 g/dl) a BMI (< 18; albuminu či BMI nebyl nalezen rozdíl ve výskytu pooperačních závažných infekcí, neinfekčních komplikací a mírných infekcí. možnou statistickou chybu II. typu. Výsledek 18,5–24,9; 25–29,9; > 30 kg/m2. byl sledován jen v krátkém období (30 dnů).

Merli a spol. [19]

Pacelli a spol. [20]

Nedostatky studie

Skipworth a spol. [18]

Základní poznatky

Hodnocená populace a shrnutí metod

186 pacientů ve Švýcarsku, kteří během dvou let Průměrná délka hospitalizace byla 20,2 dne. Mortalita a morbidita Observační kohortová studie. Zkoumala pouze (2003–2005) podstoupili elektivní chirurgický výkon pro během hospitalizace dosahovaly 3,8 %, resp. 48,4 %. 39,2 % výsledek během hospitalizace, nikoli v období kolorektální karcinom. Nutriční riziko bylo stanoveno a 31,7 % z hodnocené populace vykazovalo nutriční riziko podle 30 dní po výkonu. dvěma metodami při přijetí pacienta (Nutritional Risk NRS‑2002 a podle Reilly’s NRS. Mortalita pacientů s nutričním Screening 2002 – NRS‑2002 a Reilly’s Nutrition Risk rizikem či nezařazených do NRS‑2002 byla 7 % oproti 1,8 %; Score – Reilly’s NRS). Zkoumaly se mortalita během p = 0,085, zatímco u pacientů zařazených podle Reilly’s NRS byla hospitalizace a rozvoj pooperačních komplikací. 8 % oproti 1,6 %; p = 0,033. Pacienti s nutričním rizikem podle NRS‑2002 vykazovali významně větší počet komplikací oproti pacientům bez rizika: 62 % oproti 39,8 %; p = 0,004. Příslušné údaje pro Reilly’s NRS byly 58 % oproti 44,1 %; p = 0,086. Pomocí mnohorozměrné analýzy bylo zjištěno, že nutriční riziko stanovené prostřednictvím systému NRS‑2002 bylo možno považovat za nezávislý prediktor vzniku pooperačních komplikací (OR: 2,79; p = 0,002). Shrnutí: Reilly’s NRS byl významným prediktorem mortality, nikoli morbidity. NRS byl významným prediktorem morbidity, nikoli mortality.

Studie

Schwegler a spol. [17]

Tabulka 1  Nedávno provedené studie zkoumající vliv předoperačního stavu výživy na pooperační vývoj a výsledek

Novinky v oblasti perioperační nutriční podpory – Awad a Lobo

Curr Opin Anesthesiol/CZ 2011; 2:57–66

59

60

37 a 58 pacientů v Austrálii, kteří během 19 měsíců Významná předoperační ztráta hmotnosti představovala 55 % Retrospektivní kohortová studie. Malý počet (2006–2007) podstoupili elektivní chirurgický výkon u výkonů na horní části trávicího ústrojí a 52 % u pacientů pacientů, kteří podstoupili formální nutriční na horní části trávicího ústrojí a pro kolorektální s kolorektálním karcinomem. Průměrná ± SD délka hospitalizace vyšetření a jejichž stav byl definován jako karcinom. Jde o retrospektivní zhodnocení byla 14 ± 12,2 dne a byla delší u pacientů, kteří předoperačně podvýživa (N = 12). předoperační ztráty hmotnosti, nutričního příjmu zaznamenali významný úbytek hmotnosti, než u těch, kteří a biochemických ukazatelů. Za významnou nezhubli (17 ± 15,8 oproti 10 ± 6,8; p < 0,005). Předoperačně předoperační ztrátu hmotnosti byl považován nízká koncentrace albuminu (< 3,5 g/dl) a pooperační ztráta úbytek hmotnosti > 2 % během týdne před přijetím, hmotnosti jsou taktéž prediktory delší hospitalizace. Z 25 5 % v posledním měsíci, 7,5 % v posledních třech pacientů, kteří podstoupili nutriční vyšetření, spadalo 32 % měsících či 10 % v posledních šesti měsících. do skupiny SGA‑B a 16 % do skupiny SGA‑C. Pacienti s malnutricí Podmnožina 25 pacientů podstoupila SGA (A – dobře (SGA‑B + C) byli hospitalizováni dvakrát delší dobu oproti živený, B – mírná malnutrice, C – závažná malnutrice). pacientům s SGA‑A (15,8 ± 12,8 oproti 7,6 ± 3,5 dne; p < 0,005). Celkový počet komplikací dosáhl 35 %, s trendem častějšího výskytu u pacientů s malnutricí (ale N = 25).

96 po sobě jdoucích ambulantních pacientů v Izraeli přijatých na všeobecná chirurgická oddělení. K nutričnímu screeningu byl použit protokol MUST.

Garth a spol. [22]

Ben‑Ishay a spol. [23]

CI (confidence interval) – interval spolehlivosti; HR (hazard ratio) – poměr rizik; MUST (malnutrition universal screening tool) – protokol screeningu malnutričních stavů; OR (odds ratio) – poměr šancí; SGA (subjective global assessment) – subjektivní všeobecné hodnocení malnutrice

33 % vykazovalo vysoké riziko malnutrice (skóre MUST 2 Observační studie. Chybí časové určení a vyšší). Ve skupině s vysokým rizikem byl také vyšší výskyt studie. Zahrnuje pouze ambulantní pacienty. malignit (43,7 % oproti 18,7 %; p = 0,02). Skupina s vysokým Nedostatečná dokumentace komorbidit, rizikem vykazovala i delší průměrnou ± SD délku hospitalizace příjmových diagnóz a provedených (18,8 ± 11,5 oproti 7 ± 5,3; p = 0,02), dosahovala vyšších chirurgických výkonů. hodnot nemocniční mortality (9,4 % oproti 0 %; p = 0,017), vyšší kumulativní šestiměsíční mortality (18,8 % oproti 1,6 %; p = 0,006) a dvanáctiměsíční mortality (21,9 % oproti 1,6 %; p = 0,002).

Retrospektivní observační kohortová studie. Během dlouhé doby trvání studie mohlo dojít ke zkreslení výsledků vzhledem ke změnám a vývoji v chirurgických a anesteziologických technikách. Byli vyloučeni pacienti, kteří před operací nebyli schopni tolerovat perorální příjem.

268 pacientů v Japonsku, kteří během 19 let 27,6 % pacientů patřících do skupiny s mírnou až závažnou podstoupili elektivní resekci pankreatu pro malnutricí (PNI < 45) vykazovalo horší pooperační výsledky karcinom. Byla zkoumána prediktivní hodnota než pacienti s PNI > 45: medián doby přežití 9 měsíců oproti předoperačního stavu výživy na pooperační přežití 15,7 měsícům (OR: 2,06; 95% CI: 1,46–2,91; p < 0,001). a vznik komplikací. (Stav výživy byl hodnocen pomocí Mnohorozměrnou analýzou bylo zjištěno PNI < 45 jako jeden Onodera’s prognostic nutrition index – PNI.) z pěti nezávislých prognostických faktorů výsledného přežití: HR 1,73 (95% CI: 1,21–2,47; p = 0,003). Ale přesnost výpovědní hodnoty předoperačního PNI < 45 pro predikci pooperačního přežití byla 66,4 % a 56,3 % ve 12., resp. 24. měsíci dalšího sledování. Pacienti s PNI < 45 vykazovali vyšší výskyt pooperačních komplikací (45 % oproti 27,3 %; p = 0,007). Předoperačně nízká koncentrace albuminu (< 4 g/dl) byla spojena s nepříznivými výsledky (přežití a komplikace).

Nedostatky studie

Kanda a spol. [21]

Základní poznatky

Hodnocená populace a shrnutí metod

Studie

Tabulka 1  pokračování

Novinky v oblasti perioperační nutriční podpory – Awad a Lobo

Curr Opin Anesthesiol/CZ 2011; 2:57–66

Novinky v oblasti perioperační nutriční podpory – Awad a Lobo

inzulinu a  tyto změny byly spojeny s  pooperačním sníže‑ ním inzulinové rezistence [38]. Tato souvislost byla odhalena pomocí indexu inzulinové senzitivity HOMA (homeostasis model assessment) [39]. Byla též zkoumána exprese mRNA zánětlivých a  inzulin‑signalizačních genů ve  svalové a  tu‑ kové tkáni [40,41]. Velké chirurgické výkony byly spojeny s výrazným nárůstem exprese mRNA prozánětlivých genů ve svalové a tukové tkáni [40,41]. Nicméně exprese protei‑ nů a míra pooperační inzulinové senzitivity nebyla měřena [40,41], a proto souvislost mezi těmito proměnnými a roz‑ vojem inzulinové rezistence stále není známá. Podpora zotavení po chirurgickém výkonu Programy na podporu zotavení pacientů po chirurgických výkonech zahrnují celou řadu perioperačních opatření, je‑ jichž cílem je udržet fyziologické metabolické funkce, mi‑ nimalizovat stres během velkých chirurgických výkonů a  usnadnit proces zotavení [31•]. Mimo jakoukoli debatu jsou postupy bez přípravy střeva (důkaz úrovně A), předope‑ rační zatížení střeva sacharidy (úroveň A), využití minimál‑ ně invazivních chirurgických postupů, vyvarování se teku‑ tinového přetížení a udržování normovolémie [42•] (důkaz úrovně A) a konečně časné pooperační zahájení výživy (úro‑ veň A) [31•]. Většina studií, v nichž byly hodnoceny postu‑ py shrnuté v rámci protokolu ERAS, byla prováděna u pa‑ cientů, kteří podstoupili elektivní kolorektální resekci [31•]. Ne všechny jednotlivé postupy byly zahrnuty do randomi‑ zovaných studií a  jen několik z  nich bylo klinicky přínos‑ ných. Byly však získány jasné důkazy o tom, že použití pro‑ tokolu ERAS zmírňuje rozvoj pooperační inzulinové rezi‑ stence [43] a významně zkracuje dobu hospitalizace [vážený průměrný rozdíl (weighted mean difference, WMD): –2,55 (95% CI: –3,24 až –1,85) dne] [44•]. Předoperační nutriční podpora Pro pacienty, kteří mají podstoupit velký chirurgický výkon, není běžná nutriční podpora vhodná [45]. Mezi doporuče‑ né postupy patří předoperačně zahájená nutriční podpora, přednostně enterální cestou. U  pacientů před velkým chi‑ rurgickým výkonem, kteří splňují kritéria vysokého nutrič‑ ního rizika, je doporučeno zahájit nutriční podporu již 7–14 dní před plánovanou operací (důkaz úrovně A) [45,46]. Pa‑ cienti s vysokým nutričním rizikem jsou podle evropských doporučení definováni na základě přítomnosti alespoň jed‑ noho z následujících kritérií [46]: ztráta hmotnosti větší než 10–15 % během šesti měsíců, BMI nižší než 18,5 kg/m2, subjektivní hodnocení zdravotního stavu (Subjective Glo‑ bal ­Assessment) úrovně C a sérová koncentrace albuminu nižší než 30 g/l (bez známek jaterní nebo renální dysfunkce). U pacientů s těžkou podvýživou, které není možné vyživo‑ vat ani perorálně, ani enterálně, se doporučuje podávat 7–10 dní před operací parenterální výživu (důkaz úrovně A) [47•]. V jedné randomizované studii, do níž bylo zařazeno 34 pacientů se střední až těžkou podvýživou připravovaných k  velkému chirurgickému výkonu, byl zkoumán účinek pětidenního intravenózního podávání glutamin‑dipeptidu Curr Opin Anesthesiol/CZ 2011; 2:57–66

(v dávce 0,3 g/kg/den) jako doplňku předoperační, převáž‑ ně parenterální výživy [48]. Předoperačně byl sice pozoro‑ ván nárůst počtu leukocytů, granulocytů i lymfocytů, nicmé‑ ně tyto změny nebyly trvalé, netrvaly déle než první poope‑ rační týden a neměly vliv na celkové klinické výsledky [48]. Pooperačně se v suplementaci glutaminem již nepokračova‑ lo [48], protože je známo, že glutamin se může za určitých okolností stát podmíněně esenciální aminokyselinou. Per‑ orální či enterální nutriční podpora se dále doporučuje u on‑ kologických pacientů podstupujících neoadjuvantní léčbu, v případech nutnosti intenzivního dietního poradenství nebo dalších naléhavých případech [25]. Stále však chybějí důka‑ zy, které by prokázaly příznivý vliv na morbiditu a morta‑ litu [25]. Zbývá také prokázat, zda předoperačně podávané sacharidové nápoje obsahující metabolismu prospěšné látky (glutamin a antioxidanty) mají na organismus příznivý vliv [37•,49] a zda pooperačně omezují riziko rozvoje inzulino‑ vé rezistence. Bylo však navrženo, aby se k ovlivnění glukó‑ zového metabolismu předoperačně podával glutamin [49]. Pooperační nutriční podpora Byly přezkoumány studie, které hodnotily způsoby podá‑ vání pooperační nutriční podpory (enterální, parenterální a perorální). Enterální výživa Aktuální údaje [50•,51] a konsensuální doporučení [31•] pod‑ porují co nejčasnější pooperační obnovení enterální výživy. Systematický přehled a  metaanalýza účinků časného ob‑ novení enterální výživy do  24 hodin od  výkonu na  střevě (oproti nepodání enterální výživy během prvních 24 hodin) prokazují významné snížení mortality [relativní riziko (RR): 0,42 (95% CI: 0,18–0,96)] a trend zkracování doby hospitali‑ zace [WMD: – 0,89 (95% CI: –1,58 až –0,2) dne]. Časně za‑ hájená výživa neovlivňuje eventuální dehiscenci anastomózy [RR: 0,62 (95% CI: 0,3–1,28)] [50•]. Tato metaanalýza [50•] však byla na rozdíl od dřívějšího aktualizovaného Cochra‑ nova přehledu [52] kritizována [53], protože obsahovala úda‑ je ze studie s imunonutričními přípravky a přitom neobsa‑ hovala údaje z jiných studií, které se týkaly stejného tématu. Byly také publikovány některé sporné údaje týkající se důsledků nedostatečného přívodu energie v  časné fázi zá‑ važného onemocnění. To vyplývá pravděpodobně ze špat‑ ného uspořádání studie, velké různorodosti pacientů a růz‑ nosti výživových režimů. V jedné z retrospektivních klinic‑ kých studií prováděných na jednotkách intenzivní péče (JIP) [54] byli pacienti rozděleni do tří skupin podle velikosti ener‑ getického příjmu. Pacientům v první skupině bylo dodáno méně než 33 % z  odhadovaného množství potřebné ener‑ gie, ve druhé skupině 33–65 % a ve třetí skupině více než 65 %. Na spontánní dýchání se podařilo nejrychleji převést pacienty z druhé skupiny; v četnosti výskytu nozokomiální sepse nebyl mezi skupinami zjištěn žádný rozdíl [54]. Auto‑ ři zmíněné studie došli k závěru, že mírná podvýživa (zajiš‑ tění 33–65 % odhadované potřeby energie) může zlepšit lé‑ čebné výsledky [54]. Tento závěr ovšem není v souladu se 61

Novinky v oblasti perioperační nutriční podpory – Awad a Lobo

závěry jiných dvou studií [55,56•]. V jedné z nich – retro‑ spektivní observační klinické studii prováděné na JIP [55] – se ukázalo, že pacienti, kteří během prvního týdne kritic‑ kého onemocnění dostali méně než 60 % množství energie na den pro ně doporučeného, měli vyšší mortalitu [OR: 2,43 (95% CI: 1,1–5,11)] než ti, jimž bylo dodáno více než 60 % potřebného množství energie [55]. Nedostatkem této studie je ovšem nepřesná metoda stanovení potřebného množství energie (hmotnost pacienta násobená 25–30 kcal/kg/den). Nebylo také možné určit, kteří pacienti byli živeni enterál‑ ně a kteří dostávali kombinovanou (enterální a parenterál‑ ní) výživu a u kterých byl příjem energie snížen v důsledku střevní dysfunkce (popřípadě intolerance enterální výživy) [57••]. Další prospektivní multicentrická observační studie [56•] prováděná u 207 pacientů na víceoborových JIP proká‑ zala, že přívod energie zlepšený enterální výživou je spojen se snížením četnosti infekčních komplikací závislým na dáv‑ ce (zejména po 96 hodinách od přijetí na JIP) [56•]. I když tato studie [56•] neprokázala přímou souvislost a autoři ani nestanovili přesné nutriční cíle pro jednotlivé typy pacien‑ tů, její výsledky motivují k dalšímu zkoumání vlivu podává‑ ní enterální výživy a její tolerance na klinické výsledky. Dal‑ ší současná studie zkoumala vliv podávání primárních živin specifických pro enterální výživu (látek se specifickým vli‑ vem na funkci a morfologii střevních buněk, na mikroflóru a celkově na fyziologii) na toleranci enterálně podané výži‑ vy [57••]. V rámci randomizované, dvojitě zaslepené, place‑ bem kontrolované studie u 50 kriticky nemocných pacien‑ tů s porušenou střevní funkcí (definováno jako perorální či enterální intolerance, tedy méně než 80% tolerance vypo‑ čítaných nutričních požadavků po dobu minimálně 48 ho‑ din), byl jedné skupině pacientů v průběhu 30 dnů podáván nápoj obsahující směs živin specifických pro enterální výži‑ vu (multivitaminy, probiotika, prebiotika, glutamin) a dru‑ hé skupině placebo. Podávání živin specifických pro enterál‑ ní výživu vedlo k významně rychlejší obnově střevní funk‑ ce v porovnání s kontrolní skupinou, v níž bylo podáváno placebo [medián (rozsah kvartilů) 164 (120–225) oproti 214 (184–401) hodin]. Dřívější návrat střevních funkcí k normá‑ lu ovšem neměl vliv na konečné klinické výsledky – délku hospitalizace, rozvoj komplikací a mortalitu. Celkové výsled‑ ky léčby však nebyly předmětem studie [57••]. K dalším postupům pro zlepšení tolerance enterální výži‑ vy patří podávání prokinetik a zavedení enterální (postpylo‑ rické) sondy. Metoclopramid v dávce 4 × 10 mg denně sice krátkodobě stimuluje žaludeční a střevní motilitu, nicméně jeho účinek se během dalších tří dnů výrazně snižuje [58]. Erytromycin v  dávce 3 mg/kg stimuluje motilinové recep‑ tory, ovšem i zde platí, že podávání delší než 3–4 dny vede postupně k poklesu jeho účinnosti [58]. Obě tato léčiva se v nutných případech dlouhodobé umělé výživy úspěšně po‑ dávají v kombinaci [59]. V poslední době byl zaznamenán zvýšený zájem o koncepci permisivní podvýživy v případech krátkodobého zajištění nutriční podpory, neboť se ukázalo, že tento postup by mohl vést ke zlepšení léčebných výsled‑ ků a ke snížení morbidity [60]. Revidované studie, které se 62

touto problematikou zabývaly [60], však byly špatně uspo‑ řádané, byl do nich zařazen pouze malý počet velmi různo‑ rodých pacientů a jen málo z nich mělo za primární cíl zjiš‑ tění důsledků omezené výživy. Z  těchto důvodů je proto obtížné vyvodit z citovaných studií spolehlivé závěry [60]. Parenterální výživa Pooperační parenterální výživa je doporučována u pacientů, kterým není možné v rozmezí 7–10 dnů zajistit energetickou potřebu perorálně či enterálně [47•]. Pro podávání parente‑ rální výživy těmto podvyživeným pacientům s pooperační‑ mi komplikacemi, které zasahují do trávicího ústrojí a naru‑ šují jeho funkce, jsou důkazy a doporučení úrovně A [47•]. V randomizované studii, do níž bylo zařazeno 27 pacientů, kteří elektivně podstoupili velký chirurgický výkon na trá‑ vicím ústrojí, bylo prokázáno, že doplnění pooperační pa‑ renterální výživy o rybí olej snižuje výskyt neseptických in‑ fekčních komplikací (23,1 % oproti 78,6 %; p = 0,007) [61]. Metaanalýza, která porovnávala vliv parenterální výživy do‑ plněné o rybí olej se standardní parenterální výživou, pro‑ kázala, že doplňovaná výživa zkracuje dobu hospitalizace [WMD: –2,98 (95% CI: –4,65 až –1,31); p < 0,001; N = 627] a snižuje četnost infekčních komplikací v pooperačním ob‑ dobí [OR: 0,56 (95% CI: 0,32–0,98); p = 0,04; N = 539] [62•]. Suplementace glutaminem Metaanalýza 31 randomizovaných studií, které se zabývaly vlivem podávání glutaminu kriticky nemocným a pacien‑ tům podstupujícím chirurgický výkon, poukázala na jejich nedostatečnou kvalitu. Její příčinou byla velká různorodost zařazených pacientů, neadekvátní a neindikované podává‑ ní parenterální výživy po plánovaných chirurgických výko‑ nech a také podezření na publikační zkreslení [63••]. Přesto je však zřejmé, že podávání glutaminu kriticky nemocným pacientům je spojeno s  nevýznamným snížením mortali‑ ty [RR: 0,71 (95% CI: 0,49–1,03); p = 0,07; N = 680], ale i  s  významným snížením četnosti infekčních komplikací [RR: 0,78 (95% CI: 0,63–0,97); p = 0,03; N = 481] a orgá‑ nového selhání [RR: 0,60 (95% CI: 0,42–0,85); p = 0,004; N = 439] [63••]. U pacientů, jimž byl glutamin po opera‑ ci podáván parenterálně, ať už bylo podávání parenterál‑ ní výživy indikováno či nikoli, došlo k  významnému po‑ klesu četnosti infekčních komplikací [RR: 0,43 (95% CI: 0,27–0,69); p < 0,001; N = 297] [63••]. Pooperační enterál‑ ní podávání glutaminu nepřineslo žádný významný užitek. Bylo též prokázáno, že vyšší dávky glutaminu (≥ 4,2 g glu‑ taminu/kg) vedly k výraznějšímu snížení mortality [63••]. Metaanalýza ovšem nezkoumala [63••], zda nebyl konečný výsledek léčby ovlivněn také předoperačním stavem výži‑ vy pacientů, jimž byl glutamin pooperačně podáván. Tato skutečnost nabývá důležitosti v souvislosti s výsledky mul‑ ticentrické randomizované studie, v níž se neprokázalo, že by intravenózní podávání glutaminu jeden den před ope‑ rací a pět dní po ní mělo příznivý vliv na léčebné výsledky u 428 dobře vyživených pacientů, kteří podstupovali chi‑ rurgický výkon pro některý z gastrointestinálních karcino‑ Curr Opin Anesthesiol/CZ 2011; 2:57–66

Novinky v oblasti perioperační nutriční podpory – Awad a Lobo

mů [64•]. Tato studie [64•] však poukazuje na vyšší četnost infekčních komplikací než studie předchozí, v nichž pacien‑ ti po dobu pěti dní po operaci nedostávali žádnou umělou výživu. Současné důkazy tedy podporují parenterální po‑ dávání glutaminu u kriticky nemocných pacientů, nicmé‑ ně u některých skupin pacientů podstupujících chirurgic‑ ký výkon zůstává jeho přínos stále nejasný. Perorální výživa O  dostatečnosti perorálního příjmu u  kriticky nemocných po  extubaci je k  dispozici jen velmi málo údajů. V  jedné observační studii prováděné u pacientů na víceoborové JIP se ukázalo, že u žádného z 50 nemocných sledovaných je‑ den týden po  extubaci [65] se nepodařilo perorálním pří‑ jmem dosáhnout ani 50 % doporučovaného denního množ‑ ství energie a proteinů, a to nejčastěji z důvodu přetrvávající nevolnosti, zvracení a nechutenství. V jiné randomizované studii u 143 pacientů po velkých laparoskopických gyneko‑ logických výkonech pro malignitu bylo časným zahájením perorálního příjmu (do  48 hodin) dosaženo významného snížení četnosti celkových (17 % oproti 39 %) i  infekčních komplikací (3 % oproti 14 %) a zkrácení doby hospitalizace (4,7 dne oproti 5,8 dne; p = 0,006) v porovnání s pacienty s „tradičním“ režimem, kdy až do obnovení funkce střeva (přítomnost peristaltiky, střevních zvuků, pasáž plynů) neby‑ lo pacientům podáváno nic perorálně – beze změny v nau‑ zee, zvracení, analgezii nebo antiemetické léčbě [51]. Před‑ operační nutriční stav pacientů není ve studii zmíněn [51]; „tradiční“ pooperační režim „nic perorálně“ až do obnovení funkce střeva, přestože je to v rozporu se současnými poznat‑ ky [31•], odráží běžnou pooperační praxi v řadě nemocnic [66]. Nedávné celostátní úsilí vedlo v Nizozemsku k úspěš‑ nému zavedení časného zahájení perorálního příjmu (dru‑ hý den po operaci) podle protokolu ERAS u 65 % pacientů podstupujících chirurgický výkon z důvodu kolorektálního karcinomu [66]. Základním předpokladem úspěchu toho‑ to programu je samozřejmě všestranné a důsledné zvládá‑ ní pooperační nevolnosti a zvracení, které postihují jedno‑ ho z pěti pacientů [66]. Perioperační optimalizace výživy a imunometabolických funkcí Perioperační podávání imunonutričních přípravků (enterál‑ ní výživa doplněná o kombinaci imunomodulačních látek) nezávisle na nutričním riziku se doporučuje u pacientů, kte‑ ří podstupují chirurgický výkon v oblasti krku a břišní du‑ tiny z důvodů malignity [46]. Léčba by měla být zahájena 5–7 dní před plánovaným výkonem a pokračovat 5–7 dní po nekomplikovaném výkonu (doporučení s důkazem úrov‑ ně C) [46]. Závěry nedávno provedené metaanalýzy 21 stu‑ dií tato doporučení podporují, přičemž perioperační podá‑ vání imunonutrice snižuje všeobecně výskyt pooperačních komplikací po velkých chirurgických výkonech na trávicím ústrojí [OR: 0,39 (95% CI: 0,28–0,54); N = 1 039] a zkracuje dobu hospitalizace [WMD: –2,12 (95% CI: –2,97 až –1,26); N = 2 279], nesnižuje však mortalitu [67••]. Curr Opin Anesthesiol/CZ 2011; 2:57–66

V  dvojitě zaslepené randomizované studii [68•], do  níž byli zařazeni pacienti s těžkou malnutricí, kteří podstoupili chirurgický výkon pro malignitu v oblasti hlavy a krku, byly porovnávány výsledky léčby ve skupinách se standardní pe‑ rioperační enterální výživou a s výživou doplněnou o argi‑ nin (Ar‑EN). Studie prokázala zlepšení dlouhodobého přeži‑ tí u pacientů s výživou doplněnou o arginin [68•]. Enterální výživa byla pacientům podávána průměrně devět dní před operací a deset dní po ní. Ve skupině pacientů živených en‑ terálně s  přídavkem argininu byl pozorován vyšší medián celkového dlouhodobého přežití (34,8 měsíce oproti 20,7 měsíce; p = 0,019) a přežití specifického pro danou nemoc (94,4 měsíce oproti 20,8 měsíce; p = 0,022); rozdíly ve sku‑ pinách byly významné i po korekcích na zkreslující proměn‑ né [68•]. Rozdíly v přežití byly přičítány zlepšení imunitních funkcí, jichž bylo dosaženo podáváním Ar‑EN [68•]. V jiné randomizavané studii u pacientů, kteří podstoupili chirurgic‑ ký výkon pro malignitu jícnu, byl porovnáván vliv podávání standardní enterální výživy s výživou obohacenou o kyse‑ linu eikosapentaenovou [69]. Výživa byla pacientům podá‑ vána pět dní před operací a 21 dní po ní. Podávání výživy s kyselinou eikosapentaenovou bylo spojeno s výraznějším zachováním svalové hmoty a s významným oslabením po‑ operační stresové odpovědi [69]. V randomizované nezaslepené studii, v níž byl porovná‑ ván vliv perioperačního podávání perorálních nutričních do‑ plňků (PND) oproti postupu bez těchto doplňků u normál‑ ně živených či mírně podvyživených geriatrických pacien‑ tů (N = 60), kteří podstoupili operaci pro zlomeninu kyčle, nebyl prokázán klinický přínos podávání PND [70]. V této studii však nebyly dostatečně prokázány klinické výsledky, byla použita nepřesná metoda ke stanovení celkového ener‑ getického příjmu a  pacienti ve  skupině s  PND požili pou‑ ze 52 % z předepsaného množství doplňkových přípravků. Nutriční podpora po propuštění z nemocnice Poslední současný systematický přehled studií zabývajících se přínosem nutričních doplňků používaných po propuštění z nemocnice (užívání komerčně dostupných nutričních do‑ plňků po dobu 1–4 měsíců po propuštění) u pacientů po vý‑ konech na trávicím ústrojí přinesl jen málo důkazů o jejich klinickém přínosu. Důvodem je především špatná metodo‑ logie studií a nedostatek údajů o morbiditě, kvalitě života, únavě či svalové síle respondentů [71].

Další výzkum Autoři jedné studie, v  niž hodnotili perioperační nutriční podporu u pacientů s karcinomem jícnu, upozornili na dů‑ ležitost nutriční podpory v  průběhu neoadjuvantní léčby [72]. Konkrétní údaje o tom, zda takto lze dosáhnout lepších klinických výsledků, však stále chybějí. Dosavadní výsled‑ ky nedokončených prací ukazují, že u 85 % pacientů s kar‑ cinomem jícnu dochází během dvouměsíčního cyklu neo‑ adjuvantní chemoterapie ke ztrátě 6,8 % kosterního svalstva [73]. Jaké důsledky mají tak výrazné změny tělesné konsti‑ 63

Novinky v oblasti perioperační nutriční podpory – Awad a Lobo

Obrázek 1  Doporučované postupy perioperační nutriční podpory u pacientů po výkonu na trávicím ústrojí

těžká podvýživa

enterální imunonutrice (5–7 dní)

EN/PN (7–14 dní), enterální imunonutrice (5–7 dní)

před anestezií

normální stav výživy nebo mírná podvýživa

perorální sacharidové nápoje 2 hodiny před operací

po operaci

před operací

stanovení nutričního rizika/stavu

postupy ERAS, zahájení časného perorálního příjmu do 24 hodin po operaci, parenterální výživa doplněná o glutamin, enterální imunonutrice

EN (enteral nutrition) – enterální výživa; ERAS (enhanced recovery after surgery) – lepší zotavení po operaci; PN (parenteral nutrition) – parenterální výživa

tuce na výsledky chemoterapie a následného chirurgického výkonu, zatím není známo. Dostupné údaje však naznačují, že úbytek kosterního svalstva může přispívat k horším klinic‑ kým výsledkům během cyklů neoadjuvantní léčby [74–76] a  může podporovat rozvoj zánětů a  inzulinové rezistence [77]. Budoucí výzkum by měl objasnit, zda je možné pomo‑ cí nutričních doplňků ovlivnit úbytek svalstva během cyk‑ lů neoadjuvantní léčby, objasnit mechanismus vzniku po‑ operační zánětlivé odpovědi a rozvoje inzulinové rezistence a konečně pečlivě prověřit a individuálně přizpůsobit postu‑ py protokolu ERAS a celý protokol ERAS aplikovat i mimo oblast kolorektální chirurgie.

Závěr Tento přehledový článek poukazuje na  současné trendy v oblasti perioperační nutriční podpory. Mnohé ze zmíně‑ ných studií byly špatně uspořádány a  vykazovaly velkou různorodost ve skupinách pacientů. Je proto třeba provést přesnější a lépe uspořádané studie s lepším výběrem skupin pacientů [26]. Pooperační léčebné výsledky zlepšuje zavede‑ ní perioperačních na důkazech založených postupů (obr. 1), které příznivě ovlivňují stav výživy a metabolických funkcí. Nedílnou součástí je také aplikace minimálně invazivních chirurgických postupů [78].

Shrnutí hlavních poznatků 1. Opatření k rozpoznání pacientů s podvýživou či s rizi‑ kem jejího rozvoje stále nejsou dostatečná. 2. Studie zabývající se nutriční podporou jsou nadále zatí‑ ženy velkou různorodostí a nesprávným uspořádáním. 64

3. Výsledky léčby pacientů po  elektivních chirurgických výkonech zlepšuje využití multimodálních na důkazech založených postupů, které pomáhají optimalizovat stav výživy včetně opatření snižujících riziko rozvoje inzuli‑ nové rezistence.

Odkazy a doporučená literatura Zvláště významné práce zveřejněné během roku přípravy tohoto přehledového článku jsou označeny takto: • = významné, • • = mimořádně významné. 1. National Alliance for Infusion Therapy and the American Society for Parenteral and Enteral Nutrition Public Policy Committee and Board of Directors. Disease‑related malnutrition and enteral nutrition therapy: a significant problem with a cost‑effective solution. Nutr Clin Pract 2010; 25:548–554. • Zásadní studie poskytující přehled základních onemocnění souvisejících s podvýživou, informace o enterální výživě a o jejím vlivu na léčebné výsledky a celkové náklady na zdravotní péči. 2. Corish CA, Kennedy NP. Protein‑energy undernutrition in hospital in‑patients. Br J Nutr 2000; 83:575–591. 3. Stratton RJ, Hackston A, Longmore D, et al. Malnutrition in hospital outpatients and inpatients: prevalence, concurrent validity and ease of use of the ‘malnutrition universal screening tool’ (‘MUST’) for adults. Br J Nutr 2004; 92:799–808. 4. McWhirter JP, Pennington CR. Incidence and recognition of malnutrition in hospital. Br Med J 1994; 308:945–948. 5. Studley HO. Percentage of weight loss: a basic indicator of surgical risk in atients with chronic peptic ulcer. J Am Med Assoc 1936; 106:458–460. 6. Meguid MM, Debonis D, Meguid V, et al. Complications of abdominal opera­ tions for malignant disease. Am J Surg 1988; 156:341–345. 7. Leuenberger M, Kurmann S, Stanga Z. Nutritional screening tools in daily practice: the focus on cancer. Support Care Cancer 2010; 18:S17–S27. 8. Raslan M, Gonzalez MC, Torrinhas RS, et al. Complementarity of Subjective Global Assessment (SGA) and Nutritional Risk Screening 2002 (NRS 2002) for predicting poor clinical outcomes in hospitalized patients. Clin Nutr 2011; 30:49–53. 9. Schiesser M, Kirchhoff P, Muller MK, et al. The correlation of nutrition risk index, nutrition risk score, and bioimpedance analysis with postoperative complications in patients undergoing gastrointestinal surgery. Surgery 2009; 145:519–526. 10. Kondrup J, Allison SP, Elia M, et al. ESPEN guidelines for nutrition screening 2002. Clin Nutr 2003; 22:415–421. 11. National Collaborating Centre for Acute Care. Nutrition support in adults: oral nutrition support, enteral tube feeding and parenteral nutrition. National Collaborating Centre for Acute Care: London, 2006. Dostupné také

Curr Opin Anesthesiol/CZ 2011; 2:57–66

Novinky v oblasti perioperační nutriční podpory – Awad a Lobo

12.

• • 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26.

27. 28. 29. • 30. •

31. • 32. 33. 34. • •

35. 36. 37.

•

na: http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/10978/29981/29981.pdf [přístup 3. října 2011]. Wilkinson K, Martin IC, Gough MJ, et al. An age old problem: a review of the care received by elderly patients undergoing surgery. National Confidential Enquiry into Patient Outcome and Death: London, 2010. Dostupné také na: http://www.ncepod.org.uk/2010report3/downloads/EESE_fullReport.pdf [přístup 3. října 2011]. Současná studie zdůrazňující nedostatky léčebné péče včetně nedostatečných výživových opatření u starších pacientů z Velké Británie, kteří podstupují elektivní i akutní chirurgické výkony. Awad S, Herrod PJ, Forbes E, Lobo DN. Knowledge and attitudes of surgical trainees towards nutritional support: food for thought. Clin Nutr 2010; 29:243–248. Volkert D, Saeglitz C, Gueldenzoph H, et al. Undiagnosed malnutrition and nutrition‑related problems in geriatric patients. J Nutr Health Aging 2010; 14:387–392. Ahmed T, Haboubi N. Assessment and management of nutrition in older people and its importance to health. Clin Interv Aging 2010; 5:207–216. Burden ST, Hill J, Shaffer JL, Todd C. Nutritional status of preoperative colorectal cancer patients. J Hum Nutr Diet 2010; 23:402–407. Schwegler I, von Holzen A, Gutzwiller JP, et al. Nutritional risk is a clinical predictor of postoperative mortality and morbidity in surgery for colorectal cancer. Br J Surg 2010; 97:92–97. Skipworth J, Foster J, Raptis D, Hughes F. The effect of preoperative weight loss and body mass index on postoperative outcome in patients with esophagogastric carcinoma. Dis Esophagus 2009; 22:559–563. Merli M, Giusto M, Gentili F, et al. Nutritional status: its influence on the outcome of patients undergoing liver transplantation. Liver Int 2009; 30:208–214. Pacelli F, Bossola M, Rosa F, et al. Is malnutrition still a risk factor of postoperative complications in gastric cancer surgery? Clin Nutr 2008; 27: 398–407. Kanda M, Fujii T, Kodera Y, et al. Nutritional predictors of postoperative outcome in pancreatic cancer. Br J Surg 2011; 98:268–274. Garth AK, Newsome CM, Simmance N, Crowe TC. Nutritional status, nutrition practices and postoperative complications in patients with gastrointestinal cancer. J Hum Nutr Diet 2010; 23:393–401. Ben‑Ishay O, Gertsenzon H, Mashiach T, et al. Malnutrition in surgical wards: a plea for concern. Gastroenterol Res Pract 2011; 2011:840512. Sungurtekin H, Sungurtekin U, Balci C, et al. The influence of nutritional status on complications after major intraabdominal surgery. J Am Coll Nutr 2004; 23:227–232. Senesse P, Assenat E, Schneider S, et al. Nutritional support during oncologic treatment of patients with gastrointestinal cancer: who could ­benefit? Cancer Treat Rev 2008; 34:568–575. Jensen GL, Mirtallo J, Compher C, et al. Adult starvation and disease‑related malnutrition: a  proposal for etiology‑based diagnosis in the clinical practice setting from the International Consensus Guideline Committee. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2010; 34:156–159. Maltby JR. Fasting from midnight: the history behind the dogma. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2006; 20:363–378. Awad S, Stephenson MC, Placidi E, et al. The effects of fasting and refeeding with a  ’metabolic preconditioning’ drink on substrate reserves and mononuclear cell mitochondrial function. Clin Nutr 2010; 29:538–544. Awad S, Constantin‑Teodosiu D, Macdonald IA, Lobo DN. Short‑term starvation and mitochondrial dysfunction: a  possible mechanism leading to postoperative insulin resistance. Clin Nutr 2009; 28:497–509. Srovnávací studie u zvířat i u lidí, která zkoumala metabolické dopady lačnění a zatížení sacharidy před chirurgickým výkonem a jejich vliv na rozvoj inzulinové rezistence. Ljungqvist O. Modulating postoperative insulin resistance by preoperative carbohydrate loading. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2009; 23:401–409. Vynikající studie, která obsahuje přehled fyziologických mechanismů hladovění a rozvoje inzulinové rezistence a jejího příznivého ovlivnění předoperačním podáním sacharidů. Autorizováno průkopníky konceptu předoperačního podávání sacharidových nápojů. Lassen K, Soop M, Nygren J, et al. Consensus review of optimal perioperative care in colorectal surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Group recommendations. Arch Surg 2009; 144:961–969. Konsensuální přehled shrnující důkazy pro různé postupy protokolu ERAS. Thorell A, Nygren J, Ljungqvist O. Insulin resistance: a marker of surgical stress. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 1999; 2:69–78. van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al. Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Med 2001; 345:1359–1367. Sato H, Carvalho G, Sato T, et al. The association of preoperative glycemic control, intraoperative insulin sensitivity, and outcomes after cardiac surgery. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95:4338–4344. Důležitá studie, do které bylo zařazeno 273 pacientů se srdečním onemocněním a v níž byla zkoumána souvislost mezi úrovní předoperační kontroly glykémie, perioperační citlivostí tkání k inzulinu a pooperačními komplikacemi. Jde o první studii, která přesvědčivě prokázala, že perioperační inzulinová rezistence je sama o sobě spojena s vyšší pooperační morbiditou. Nygren J, Soop M, Thorell A, et al. Preoperative oral carbohydrate administration reduces postoperative insulin resistance. Clin Nutr 1998; 17:65–71. Soop M, Nygren J, Myrenfors P, et al. Preoperative oral carbohydrate treatment attenuates immediate postoperative insulin resistance. Am J Physiol Endocrinol Metab 2001; 280:E576–E583. Awad S, Constantin‑Teodosiu D, Constantin D, et al. Cellular mechanisms underlying the protective effects of preoperative feeding: a  randomized study investigating muscle and liver glycogen content, mitochondrial function, gene and protein expression. Ann Surg 2010; 252:247–253. Studie prokázala příznivý vliv předoperačně podávaných sacharidových nápojů s přídavkem glutaminu a antioxidantů pacientům podstupujícím chi-

Curr Opin Anesthesiol/CZ 2011; 2:57–66

38. 39. 40. 41. 42. •

43.

44.

•

45. 46. 47. • 48.

49. 50. • 51.

52. 53. 54. 55. 56. • 57. • • 58. 59. 60. 61.

rurgický výkon ovlivněním buněčných procesů spolupodílejících se na případném rozvoji pooperační inzulinové rezistence. Wang ZG, Wang Q, Wang WJ, Qin HL. Randomized clinical trial to compare the effects of preoperative oral carbohydrate versus placebo on insulin resistance after colorectal surgery. Br J Surg 2010; 97:317–327. Matthews DR, Hosker JP, Rudenski AS, et al. Homeostasis model assessment: insulin resistance and beta‑cell function from fasting plasma glucose and insulin concentrations in man. Diabetologia 1985; 28:412–419. Witasp A, Nordfors L, Schalling M, et al. Increased expression of inflammatory pathway genes in skeletal muscle during surgery. Clin Nutr 2009; 28:291–298. Witasp A, Nordfors L, Schalling M, et al. Expression of inflammatory and insulin signaling genes in adipose tissue in response to elective surgery. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95:3460–3469. Varadhan KK, Lobo DN. A meta‑analysis of randomised controlled trials of intravenous fluid therapy in major elective open abdominal surgery: getting the balance right. Proc Nutr Soc 2010; 69:488–498. Metaanalýza devíti randomizovaných studií, do nichž bylo zařazeno celkem 801 pacientů připravovaných k elektivnímu výkonu v dutině břišní. Studie hodnotily podání „vyváženého“ množství primárně krystaloidních intravenózních roztoků oproti „nevyvážené“ tekutinové léčbě. Pacienti první skupiny měli podstatně méně komplikací a byli hospitalizováni kratší dobu než pacienti ve skupině s „nevyváženým“ příjmem tekutin. Soop M, Carlson GL, Hopkinson J, et al. Randomized clinical trial of the effects of immediate enteral nutrition on metabolic responses to major colorectal surgery in an enhanced recovery protocol. Br J Surg 2004; 91:1138–1145. Varadhan KK, Neal KR, Dejong CH, et al. The enhanced recovery after surgery (ERAS) pathway for patients undergoing major elective open colorectal surgery: a meta‑analysis of randomized controlled trials. Clin Nutr 2010; 29:434–440. Současná metaanalýza rozdílných výsledků léčby u pacientů, kteří elektivně podstoupili velký kolorektální výkon. Jedna skupina byla živena podle doporučení protokolu ERAS a  druhá podle konvenčních perioperačních postupů. Uplatnění postupů podle protokolu ERAS vedlo ke zkrácení doby hospitalizace a ke snížení počtu komplikací. Huhmann MB, August DA. Nutrition support in surgical oncology. Nutr Clin Pract 2009; 24:520–526. Weimann A, Braga M, Harsanyi L, et al. ESPEN Guidelines on enteral nutrition: surgery including organ transplantation. Clin Nutr 2006; 25:224–244. Braga M, Ljungqvist O, Soeters P, et al. ESPEN Guidelines on parenteral nutrition: surgery. Clin Nutr 2009; 28:378–386. Aktuální evropské doporučené postupy pro podávání perioperační parenterální výživy. Asprer JM, Llido LO, Sinamban R, et al. Effect on immune indices of preoperative intravenous glutamine dipeptide supplementation in malnourished abdominal surgery patients in the preoperative and postoperative periods. Nutrition 2009; 25:920–925. Awad S, Blackshaw PE, Wright JW, et al. A randomized crossover study of the effects of glutamine and lipid on the gastric emptying time of a preoperative carbohydrate drink. Clin Nutr 2011; 30:165–171. Lewis SJ, Andersen HK, Thomas S. Early enteral nutrition within 24 h of intestinal surgery versus later commencement of feeding: a systematic review and meta‑analysis. J Gastrointest Surg 2009; 13:569–575. Systematický přehled obhajující časné zahájení enterální výživy do 24 hodin po výkonu na střevě. Minig L, Biffi R, Zanagnolo V, et al. Reduction of postoperative complication rate with the use of early oral feeding in gynecologic oncologic patients undergoing a major surgery: a randomized controlled trial. Ann Surg Oncol 2009; 16:3101–3110. Andersen HK, Lewis SJ, Thomas S. Early enteral nutrition within 24 h of colorectal surgery versus later commencement of feeding for postoperative complications. Cochrane Database Syst Rev 2006; CD004080. Osland E, Yunus R, Khan S, Memon MA. Early enteral nutrition within 24 h of intestinal surgery versus later commencement of feeding: a systema­ tic review and meta‑analysis. J Gastrointest Surg 2009; 13:1163–1165. Krishnan JA, Parce PB, Martinez A, et al. Caloric intake in medical ICU patients: consistency of care with guidelines and relationship to clinical outcomes. Chest 2003; 124:297–305. Tsai JR, Chang WT, Sheu CC, et al. Inadequate energy delivery during early critical illness correlates with increased risk of mortality in patientswhosurvive at least seven days: a retrospective study. Clin Nutr 2011; 30:209–214. Heyland DK, Stephens KE, Day AG, McClave SA. The success of enteral nutrition and ICU‑acquired infections: a multicenter observational study. Clin Nutr 2011; 30:148–155. Multicentrická observační studie, která prokazuje na dávce závislý vztah mezi dodávkou potřebné energie prostřednictvím enterální výživy a snížením výskytu pooperačních komplikací na víceoborových JIP. Gatt M, MacFie J. Randomized clinical trial of gut‑specific nutrients in critically ill surgical patients. Br J Surg 2010; 97:1629–1636. Velmi dobře provedená studie prokazující, že podávání specifických střevních výživových přípravků pomáhá zlepšit toleranci enterální výživy, o čemž svědčí i rychlejší návrat střevních funkcí. Fraser RJ, Bryant L. Current and future therapeutic prokinetic therapy to improve enteral feed intolerance in the ICU patient. Nutr Clin Pract 2010; 25:26–31. NguyenNQ,Chapman M, Fraser RJ, et al. Prokinetic therapy for feed intolerance in critical illness: one drug or two? Crit Care Med 2007; 35:2561–2567. Owais AE, Bumby RF, MacFie J. Review article: permissive underfeeding in short‑term nutritional support. Aliment Pharmacol Ther 2010; 32: 628–636. Badia‑Tahull MB, Llop‑Talaveron JM, Leiva‑Badosa E, et al. A randomised study on the clinical progress of high‑risk elective major gastrointestinal

65

Novinky v oblasti perioperační nutriční podpory – Awad a Lobo

surgery patients treated with olive oil‑based parenteral nutrition with or without a fish oil supplement. Br J Nutr 2010; 104:737–741. 62. Chen B, Zhou Y, Yang P, et al. Safety and efficacy of fish oil‑enriched parenteral nutrition regimen on postoperative patients undergoing major abdominal surgery: a meta‑analysis of randomized controlled trials. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2010; 34:387–394. • Metaanalýza prokazující zkrácenou dobu hospitalizace a nižší četnost infekčních komplikací u  pacientů, jimž byla podávána parenterální výživa doplněná o rybí oleje. 63. Avenell A. Hot topics in parenteral nutrition. Current evidence and ongoing trials on the use of glutamine in critically‑ill patients and patients undergoing surgery. Proc Nutr Soc 2009; 68:261–268. • • Současná dobře provedená metaanalýza zabývající se vlivem suplementace glutaminem na stav pacientů definovaných skupin (kriticky nemocní a pacienti podstupující chirurgický výkon) a vlivem cesty podání (parenterální a enterální podání glutaminu). 64. Gianotti L, Braga M, Biffi R, et al. Perioperative intravenous glutamine supplemetation in major abdominal surgery for cancer: a  randomized multicenter trial. Ann Surg 2009; 250:684–690. • Rozsáhlá randomizovaná studie prokazující, že parenterální podávání glutaminu pacientům s gastrointestinálním karcinomem bez nutričního deficitu neposkytuje žádný přínos účinku. 65. Peterson SJ, Tsai AA, Scala CM, et al. Adequacy of oral intake in critically ill patients 1 week after extubation. J Am Diet Assoc 2010; 110:427–433. 66. Maessen JM, Hoff C, Jottard K, et al. To eat or not to eat: facilitating early oral intake after elective colonic surgery in the Netherlands. Clin Nutr 2009; 28:29–33. 67. Cerantola Y, Hubner M, Grass F, et al. Immunonutrition in gastrointestinal surgery. Br J Surg 2011; 98:37–48. • • Metaanalýza 21 randomizovaných studií, do nichž bylo zařazeno celkem 2 730 pacientů. Výsledek studie podporuje koncept perioperačního podávání enterální imunonutrice pacientům podstupujícím výkon na  trávicím ústrojí. 68. Buijs N, van Bokhorst‑de van der Schueren MA, Langius JA, et al. Perioperative arginine‑supplemented nutrition in malnourished patients with head and neck cancer improves long‑term survival. Am J Clin Nutr 2010; 92:1151–1156.

66

• Studie prokazující zlepšení dlouhodobého přežití pacientů s karcinomem hlavy a krku v souvislosti s podáváním enterální výživy obohacené o arginin. 69. Ryan AM, Reynolds JV, Healy L, et al. Enteral nutrition enriched with eicosapentaenoic acid (EPA) preserves lean body mass following esophageal cancer surgery: results of a double‑blinded randomized controlled trial. Ann Surg 2009; 249:355–363. 70. Botella‑Carretero JI, Iglesias B, Balsa JA, et al. Perioperative oral nutritional supplements in normally or mildly undernourished geriatric patients submitted to surgery for hip fracture: a randomized clinical trial. Clin Nutr 2010; 29:574–579. 71. Lidder PG, Lewis S, Duxbury M, Thomas S. Systematic review of postdischarge oral nutritional supplementation in patients undergoing GI surgery. Nutr Clin Pract 2009; 24:388–394. 72. Bozzetti F. Nutritional support in patients with oesophageal cancer. Support Care Cancer 2010; 18:S41–S50. 73. Tan BH, Catton JA, Bhalla A, et al. Body composition analysis using computed tomography shows loss of muscle and adipose tissue during neoadjuvant chemotherapy in patients with gastro‑oesophageal cancer. Clin Nutr Suppl 2010; 5:19–20. 74. Prado CM, Baracos VE, McCargar LJ, et al. Body composition as an independent determinant of 5‑fluorouracil‑based chemotherapy toxicity. Clin Cancer Res 2007; 13:3264–3268. 75. Baracos VE, Reiman T, Mourtzakis M, et al. Body composition in patients with nonsmall cell lung cancer: a  contemporary view of cancer cachexia with the use of computed tomography image analysis. Am J Clin Nutr 2010; 91:1133S–1137S. 76. Hill A, Kiss N, Hodgson B, et al. Associations between nutritional status, weight loss, radiotherapy treatment toxicity and treatment outcomes in gastrointestinal cancer patients. Clin Nutr 2011; 30:92–98. 77. Srikanthan P, Hevener AL, Karlamangla AS. Sarcopenia exacerbates obesity‑associated insulin resistance and dysglycemia: findings from the National Health and Nutrition Examination Survey III. PLoS ONE 2010; 5:e10805. 78. Chaar CI, Fitzgerald TN, Dewan M, et al. Endovascular aneurysm repair is associated with less malnutrition than open abdominal aortic aneurysm repair. Am J Surg 2009; 198:623–627.

Curr Opin Anesthesiol/CZ 2011; 2:57–66

Jak poznat, kdy přestat: marnost intenzivní léčby – Wilkinson a Savulescu

Jak poznat, kdy přestat: marnost intenzivní léčby Dominic J. C. Wilkinsona,b,c a Julian Savulescua

a  Institute for Science and Ethics, Department of Philosophy, b Ethox Centre, Department of Public Health and Primary Healthcare, University of Oxford, Oxford, Velká Británie; c School of Paediatrics and Reproductive Health, University of Adelaide, Adelaide, South Australia, Austrálie

Adresa pro korespondenci: Dr. Dominic J. C. Wilkinson, Oxford Uehiro Centre for Practical Ethics, University of Oxford, Littlegate House, St Ebbes, Oxford, OX1 1PT, United Kingdom E‑mail: [email protected] Knowing when to stop: futility in the ICU Curr Opin Anesthesiol 2011; 24:160–165 © 2011 Wolters Kluwer Health | Lippincott Williams & Wilkins

Účel přehledu Problém rozhodnutí o ukončení či nerozšiřování podpory životních funkcí se v současné intenzivní péči vyskytuje často a předchází velkou část úmrtí. V případech, kdy rodiny odmítají přijmout názor lékařů o ukončení léčby, vyvstává náhle otázka dalšího postupu. Cílem tohoto přehledového článku je shrnout závěry nedávno publikovaných prací o rozhodování o nerozšiřování nebo ukončení léčby v intenzivní péči s důrazem na nejčastější praktické a etické otázky.

Nové poznatky V chápání pojmu „marnost léčby“ (futile therapy) došlo k určitému posunu. Rodiny pacientů často nevěří závěrům lékařů, že další léčba nemá šanci na úspěch. Různé pokusy o zajištění souborů údajů, na jejichž základě by bylo možné rozlišit, kteří pacienti mají malou či žádnou šanci na přežití, byly zcela neúspěšné a na jejich základě nebylo možné stanovit jednoznačnou definici. To dalo podnět k zahájení diskuse o problému rozhodování o marnosti či neúčinnosti léčby, v jejímž závěru bychom mohli nalézt lepší odpovědi na existující otázky, než jaké nám poskytují statutární normy.

Souhrn Je obtížné stanovit a obhájit jednoznačná kritéria pro ukončení léčby. Z medicínského pohledu je však etické odmítnout poskytování marné, neúčinné či nadbytečné léčby. Pochopení podstaty nemoci a důvodů vedoucích k rozhodnutí o marnosti léčby je velmi důležité pro nejvhodnější řešení sporů.

Klíčová slova intenzivní péče, marnost léčby, odmítnutí léčby, terminální péče, ukončení léčby

Úvod Rozhodnutí o tom, kdy zahájit intenzivní péči, je poměrně snadné. Pacienti, jimž selhává jeden či více orgánů a kteří neodpovídají na  léčbu poskytovanou na  standardních od‑ děleních, by pravděpodobně zemřeli, kdyby jim nebyla po‑ skytnuta komplexní intenzivní péče a podpora selhávajících životních funkcí. Fyziologická a klinická kritéria pro přijetí na jednotku intenzivní péče (JIP) jsou jasná a známá. Mno‑ hem obtížnější je však dosáhnout obecného souhlasu s ne‑ zahájením intenzivní péče nebo jejím ukončením a stanovit pro tyto situace formální kritéria. Stejně obtížné je i rozhodování o ukončení či nerozšiřo‑ vání léčby, která podporuje životní funkce, tedy rozhodová‑ ní, která předcházejí většině úmrtí na odděleních intenzivní péče [1] pro dospělé [2•,3–9], děti [10,11] nebo novorozence [12,13]. V případech, kdy rodiny nemocných souhlasí s roz‑ hodnutím lékařů o neposkytování další léčby, je rozhodování snazší, zvláště je‑li to v souladu s dříve vysloveným přáním pacienta. Avšak v případech, kdy rodina takové rozhodnutí odmítá a nesouhlasí s názorem lékařů o vhodnosti ukonče‑ ní léčby, je mnohem méně jasné, jak se zachovat. Má lékař jednostranně přestat s rozšiřováním léčby či ji ukončit v roz‑ Curr Opin Anesthesiol/CZ 2011; 2:67–72

poru s přáním rodiny (méně často s přáním samotného pa‑ cienta)? Je přijatelné pokračovat v léčbě, o níž jsou ošetřují‑ cí lékaři pevně přesvědčení, že je neúčinná, marná a že by již neměla být poskytována? Pojem „marnost“ byl ustaven jako pokus o vyřešení těchto otázek a eliminaci sporů. Je odrazem lékaři vnímané potře‑ by omezit vůli rodiny či pacienta a odůvodnit neposkytnutí intenzivní péče [14••]. V tomto článku pojednáváme o třech aspektech, které se objevují v nedávno publikovaných pra‑ cích zabývajících se tématem marné léčby v intenzivní péči – o měnícím se významu pojmu „marnost“, o snaze o vyřeše‑ ní problému sběrem údajů a  o  procedurálním řešení kon‑ fliktů v případech neúčinné léčby. V závěru naznačujeme, že řešením by mohlo být jednodušší, leč přesnější chápání pojmů „marnost, zbytečnost“.

Historie pojmu „marná léčba“ (futile therapy) Pojem „marná léčba“ zdaleka není nový. Již Hippokratova přísaha obsahuje slib neléčení nemocných, kteří byli svou nemocí přemoženi [15]. Nicméně skutečně první diskuse o pojmu „marná léčba“ se v medicínské a etické literatuře objevily až v  90.  letech 20.  století. Před touto dobou bylo 67

Jak poznat, kdy přestat: marnost intenzivní léčby – Wilkinson a Savulescu

Obrázek 1  Vývoj jednoročních počtů citací pojmu „medicínská marnost“ (medical futility) v databázi MEDLINE od roku 1990 do roku 2009 počet citací 180 za rok 160 140 120 100 80 60 40 20 08

06

20

04

20

02

20

00

20

98

20

96

19

94

19

92

19

19

19

90

0

tomuto tématu věnováno jen několik málo článků. Po zve‑ řejnění jednoho článku v časopise Annals of Internal Medicine v roce 1990 [16], který stanovil kritéria pro „marnou léčbu“, však byl zaznamenán enormní nárůst jeho citací v databá‑ zi MEDLINE (obr. 1). O deset let později byl již v úvodní‑ ku New England Journal of Medicine konstatován pokles zájmu o toto téma [17]. Selhání úsilí o dosažení konsensu ohledně stanovení definice marnosti, zbytečnosti či kritérií pro další poskytování intenzivní péče vedlo u většiny klinických léka‑ řů a etiků ke ztrátě naděje na nalezení smysluplného koncep‑ tu k řešení otázek konce života a terminální péče. Přesto však debata o  marnosti léčby nadále pokračuje [18•]. V tomto článku připomínáme dva nedávné případy, které si získaly značnou pozornost médií. V  březnu 2009 přikázal nejvyšší soud v americkém New Jersey nemocnici Trinitas pokračovat v  poskytování intenzivní péče 72leté‑ mu Rubenu Betancourtovi, který měl multiorgánové selhá‑ ní a  byl v  perzistujícím vegetativním stavu. V  léčbě bylo pokračováno další tři měsíce až do úmrtí pana Betancourta [14••]. O rok dříve byla intenzivní péče poskytována v Kana‑ dě 84letému Samuelu Golubchukovi po dobu devíti měsíců, zatímco soudní rozhodnutí o oprávněnosti ukončení lékařské péče proti přání rodiny bylo odloženo (dříve než soud do‑ spěl k rozhodnutí, pacient zemřel) [19••,20•,21•]. Na základě některých důkazů se zdá, že nejčastějším důvodem nerozši‑ řování nebo ukončení léčby kriticky nemocných pacientů je vnímání neúčinnosti a marnosti léčby [22,23•]; zároveň však jde o nejčastější příčinu vyhledání etické konzultace [24]. Po‑ měrně mnoho nedávno zveřejněných prací (viz obr. 1) svěd‑ čí o pokračujícím zájmu akademické obce o tyto otázky.

Klíčové body

• Stanovisko, že další léčba se jeví jako neúčinná a me‑

dicínsky neadekvátní, je jedním z nejčastějších důvodů omezení či ukončení intenzivní léčby podporující život‑ ní funkce. • Dochází k jazykovému posunu významu marnosti, při‑ čemž aktuální doporučené postupy používají různá sy‑ nonyma a eufemická označení. • Studie zaměřené na léčebné výsledky jsou v těchto pří‑ padech ovlivněny vlastními „sebenaplňujícími se před‑ pověďmi“ a  jejich autoři jsou vzácně schopni obhájit a předložit důkazy o tom, že poskytnutá léčba bude sku‑ tečně „kvantitativně neúčinná“. • Z lékařského pohledu se zdá být etické odmítnout dal‑ ší poskytování léčby, jeví‑li se tato jako medicínsky ne‑ adekvátní stavu pacienta či přímo v rozporu s jeho zá‑ jmy nebo není‑li k dispozici dostatek prostředků k její‑ mu zajištění.

Jedna změna nastala v posunu jazykového významu. Je mnoho různých způsobů výkladu pojmu „marnost“ (tab. 1) [16,25,26] Každý z  uvedených způsobů byl podroben kritice [17,26,27]. Nejčastěji je kritizována skutečnost, že přes zdá‑ ní objektivity, že se daná léčba jeví jako neúčinná či mar‑ ná, bývá toto rozhodnutí pouze subjektivním aktem založe‑ ným na  hodnotovém systému konkrétního ošetřujícího lé‑ kaře [27]. Někdy je například léčba považována za marnou, protože šance na vyléčení daného onemocnění jsou velmi malé (např. 0,5 %). Přesto může i toto nízké procento pro ně‑ které pacienty znamenat šanci na uzdravení či alespoň dlou‑ hodobé přežití a být alternativou k úmrtí. Mnoho lidí utrá‑ cí své peníze v loteriích, ve kterých je šance na výhru ještě daleko menší než tato minimální šance na  uzdravení [28]. V jedné studii se členy rodin kriticky nemocných pacientů se uvádí, že 32 % zúčastněných by volilo pokračování v léč‑ bě vlastního rodinného příslušníka navzdory menší než 1% pravděpodobnosti přežití [29••]. Aktuální doporučení se termínu „marnost“ i jeho synony‑ mům vyhýbají (tab. 2) [16,30,31,32••,33,34•,35,36]. Vzhledem k tomu, že termín „marnost“ je velmi obtížné definovat a navíc vyznívá negativně, někteří autoři doporu‑ čují se mu při kontaktu s rodinami vyhnout [37]. Dvě třeti‑ ny respondentů výše uvedené studie uvedlo, že by nevěřili informacím sděleným lékařem o tom, že léčba se jeví jako

Tabulka 1  Definice a druhy marnosti či neúčinnosti fyziologická neúčinnost kvantitativní neúčinnost kvalitativní neúčinnost marnost pro blízkost úmrtí marnost při smrtelném onemocnění

68

léčbou by nebylo dosaženo fyziologického cíle [25 léčba, která má menší než 1% šanci na úspěch [16] léčba, která nevede k dosažení přijatelné kvality života a která pouze zachovává bezvědomí a vede k naprosté závislosti na intenzivní péči bez naděje na zlepšení [16] léčba, která nezabrání úmrtí v blízké budoucnosti [26] pacient je ve stavu, který daným postupem není možné zvrátit a který stejně během týdnů až měsíců povede k úmrtí [26] Curr Opin Anesthesiol/CZ 2011; 2:67–72

Jak poznat, kdy přestat: marnost intenzivní léčby – Wilkinson a Savulescu

Tabulka 2  Alternativní označení marnosti Termín medicínská marnost nepřínosná léčba klinicky nevhodná péče lékařsky neindikovaná péče klinická marnost lékařsky nevhodná péče lékařsky nedoporučitelná péče „praktická nemožnost dosáhnout minimálního cíle léčby podporující životní funkce“

Odkaz [16] [31] [34•] [35] [30] [32••,33] [32••] [36]

nadbytečná, marná či neúčinná [29••]. Zůstává také nadále nejasné, zda některá z navrhovaných alternativ tohoto poj‑ mu je objektivnější, snáze definovatelná a lépe sdělitelná ro‑ dinným příslušníkům.

Pokusy o vyřešení problému „marné léčby“ Jedním ze způsobů, jakým se někteří odborníci snažili vyře‑ šit problém neúčinnosti léčby, je sběr údajů o prognóze one‑ mocnění a snaha o identifikaci pacientů, u kterých je léčba marná vzhledem k malé či nulové šanci na přežití. Výsledky nedávno provedené studie však v tomto ohledu povzbudivě nevyzněly. V jedné nizozemské studii byli během jednoho roku sledováni pacienti dětských JIP s těžkým neurologic‑ kým postižením vyžadujícím umělou plicní ventilaci [38•]. Jednalo se tedy o skupinu pacientů, u nichž je další posky‑ tování intenzivní péče někdy považováno za marné. Úmrt‑ nost v této skupině byla sice vysoká, ale 50 % z 22 těžce po‑ stižených dětí závislých na umělé plicní ventilaci přežilo je‑ den rok od přijetí na JIP [38•]. Autoři dospěli k závěru, že závislost na umělé plicní ventilaci není důvodem k označení léčby za marnou. Autoři rakousko‑švýcarsko‑německé studie se zaměřili na stanovení faktorů, na jejichž základě by bylo možné předpovídat míru přežití při propuštění z nemocnice. Do této randomizované kontrolované studie bylo zařazeno 1 166 pacientů, kteří přežili mimonemocniční srdeční zásta‑ vu a jimž byla poskytnuta rozšířená podpora životních funkcí [39•]. Do logistické regresní analýzy byly zařazeny sledované parametry týkající se typu iniciální arytmie, doby trvání zá‑ stavy před zahájením kardiopulmonální resuscitace a počtu defibrilačních pokusů. Nicméně žádná z dostupných kom‑ binací těchto sledovaných přednemocničních faktorů nepo‑ skytla algoritmus k určení pravděpodobnosti přežití a elimi‑ nace zbytečných převozů do nemocnice [39•]. Povzbudivější byly výsledky kalifornské studie, která se nesnažila o odvo‑ zení algoritmu předpovědi přežití. Sledovala spíše schop‑ nost lékařů intenzivní péče předpovědět léčebné výsledky u 144 pacientů na neurochirurgické JIP, kteří byli napojeni na umělou plicní ventilaci déle než 72 hodin [2•]. Tato sku‑ pina pacientů vykazovala vysokou (49%) úmrtnost a lékaři intenzivní péče s vysokou přesností předpovídali špatné lé‑ čebné výsledky jednotlivých pacientů (střední a velké zdra‑ votní postižení či úmrtí). Devadesát čtyři procent pacientů, u nichž byly předpovězeny špatné léčebné výsledky, buď ze‑ Curr Opin Anesthesiol/CZ 2011; 2:67–72

mřelo, nebo přežilo sledovaných šest měsíců s těžkých zdra‑ votním postižením. Všechny pokusy definovat marnou léčbu však nakonec vy‑ ústily v problém „sebenaplňující se předpovědi“ [40•]. Ten‑ to problém se týká všech případů, kdy vysoká pravděpodob‑ nost úmrtí vede k rozhodnutí o omezení intenzivní léčby. Ne‑ bezpečí tkví v tom, že dojde‑li k nerozšiřování nebo ukončení léčby pro předpovídané vysoké riziko úmrtí, sledovaná mor‑ talita je tak uměle zvyšována. Bylo upozorněno i  na  to, že tyto „sebe­naplňující se předpovědi“ přispívají k míře morta‑ lity u dospělých s hemoragickou cévní mozkovou příhodou [41], s hypoxickým poškozením mozku [42] a v kritickém sta‑ vu [43] a dokonce k četnosti mozkové smrti [44]. Jedním z důležitých aspektů je otázka marnosti přijetí pa‑ cienta s  maligním onemocněním na  JIP. Jedna z  kohorto‑ vých studií provedených na JIP prokázala, že léčba pacientů s malignitou byla po zjištění závažnosti onemocnění třikrát častěji ukončena nebo nerozšiřována v porovnání s pacien‑ ty bez diagnózy malignity [45]. Existují však i důkazy o vyš‑ ší míře přežití pacientů s maligním onemocněním přijatých na JIP navzdory předchozím předpokladům špatné prognó‑ zy a marnosti léčby [46]. I v případech, kdy se vyloučí „sebenaplňující se předpo‑ vědi“ zaměřením na  pacienty, jimž byla poskytnuta maxi‑ mální léčebná podpora, je zřídkakdy možné nabýt přesvěd‑ čivé jistoty o tom, že není šance na přežití. Nedávno publi‑ kovaný přehledový článek se zaměřil na empirické důkazy použité k  podpoře či vyvrácení tvrzení o  marnosti léčby [47••]. Mnoho studií postrádalo přesná kritéria pro urče‑ ní, zda léčba byla či nebyla marná. Méně než jedna třeti‑ na studií deklarujících přesvědčivé důkazy o marnosti léč‑ by se v podstatě opírala o nejběžnější definici kvantitativní neúčinnosti (viz tab. 1). Ačkoli mnohé z těchto studií daly prostor odhadům 100% mortality, jen málokterá z nich byla tak rozsáhlá, aby bylo možné vyloučit, že malá část pacien‑ tů by mohla při náležité léčbě přežít [47••]. Variabilita defi‑ nice marnosti připouští, aby byla léčba považována za nad‑ bytečnou, i když zároveň nejde o „kvantitativní neúčinnost“.

Procedurální řešení otázky marnosti léčby Existují dva odlišné právní přístupy k  pojmu marnost. Je‑ den se týká stanovení kritérií pro jednostranné nerozšiřová‑ ní či ukončení léčby. Zákony tohoto druhu jsou ustanoveny ve většině států USA (např. Unilateral Healthcare Decisions Act) [48], nicméně nejsou patrně účinné. V jedné ze studií z  konce 90.  let 20.  století se ukázalo, že většina nemocnic v USA nemá stanovené předpisy týkající se tohoto rozho‑ dování [49]. Navíc se zdá, že i když takové protokoly exi‑ stují, jsou zřídkakdy využity a obvykle se v léčbě pokraču‑ je, vyžaduje‑li to rodina nemocného [48]. Problémem těch‑ to statutárních protokolů bývá vágnost a nepřesnost definic marnosti, takže neposkytují dostatečnou ochranu před pří‑ padnou žalobou [48]. Druhý právní přístup se zaměřuje spíše na postupy při ře‑ šení sporů než na kritéria pro nerozšiřování či ukončení léč‑ 69

Jak poznat, kdy přestat: marnost intenzivní léčby – Wilkinson a Savulescu

by. Tento přístup se odráží například v zákonné normě státu Texas (Texas Advance Directives Act [33]), která řeší tento problém ustanovením mimosoudního procesu a přezkoumá‑ ním případu etickou komisí nemocnice [32••]. Dojdou‑li lé‑ kaři k závěru, že poskytování další péče je neadekvátní stavu pacienta s onemocněním v terminálním stadiu či nevyléči‑ telně nemocného, je zahájeno jednání a etická komise pří‑ pad přezkoumá. Je‑li závěr jednání komise v souladu s ná‑ zorem lékařů, je rodině nemocného poskytnuta desetidenní lhůta, během níž může rodina hledat jiné zdravotnické za‑ řízení, které by popřípadě bylo ochotno nemocnému péči dále poskytovat. Nedojde‑li k tomu, je dosud poskytovaná péče ukončena. Během roku 2005 se v  Texasu uskutečni‑ lo odhadem 974 podobných jednání etických komisí [32••]. Ve většině případů byli lékaři a rodiny nemocných schop‑ ni dospět k vzájemnému konsensu ohledně rozsahu posky‑ tované léčby. V 65 případech bylo využito dané desetiden‑ ní lhůty a u 27 pacientů byla léčba ukončena [32••]. Ovšem i tento texaský přístup k řešení otázky marné léčby byl kri‑ tizován, neboť etické komise vydávající rozhodnutí o rozsa‑ hu poskytované péče jsou složeny převážně z členů lékař‑ ské odborné veřejnosti [20•,48,50••]. Navíc, rodiny nemají možnost obrátit se na soud. I sami zastánci tohoto procesní‑ ho přístupu řešení problému ukončení léčby připouštějí, že se jedná o nejnevhodnější způsob řešení těchto sporů [32••].

Vývoj v chápání pojmu marná léčba Otázkou zůstává, zda je vůbec možné dosáhnout pokroku v  tak kontroverzním a  diskutovaném problému, jakým je rozhodování o marnosti či neúčinnosti léčby. Jedním z pozi‑ tivních kroků by bylo i pouhé ustanovení jednotné termino‑ logie, kterou by všichni lékaři používali. Co znamená mar‑ ná či medicínsky neadekvátní léčba? Jednoduše se tím rozu‑ mí léčba, která je natolik nedostačující či minimálně účinná, že se lékaři shodnou na jejím neposkytování, a to i pokud ji pacient či jeho zástupci vyžadují. Upřednostňuje se termín „medicínsky nevhodná či neadekvátní léčba“ před výrazem „marná léčba“, a to ze dvou důvodů. Prvním z nich je skuteč‑ nost, že z výrazu „medicínsky nevhodná či neadekvátní léč‑ ba“ již jasně vyplývá lékařské zhodnocení. Vyhneme se tím i pseudoobjektivitě, která by ve slově „marná“ mohla zazní‑ vat. Druhým důvodem k používání termínu „nevhodná léč‑ ba“ je odkaz na jasné povědomí o tom, jaká léčba naopak vhodná je [27,51••]. Posouzení, zda léčba je či není vhodná, závisí především na tom, jaké cíle jsou pro ni stanoveny [52]. Mají‑li rodiny nemocných a lékaři rozdílné představy o cíli konkrétní léčby, pak není pravděpodobné, že by mezi nimi mohlo dojít ke shodě ohledně marnosti této léčby. Dalším podstatným krokem ke vzájemnému porozumění je otevřené a jasné zdůvodnění, proč je v daném případě léč‑ ba považována za medicínsky neadekvátní. Z etického hle‑ diska existují jen dva ospravedlnitelné důvody pro odmítnu‑ tí léčby, na které pacient či jeho zástupci trvají [25]. Prvním z nich je přesvědčení lékaře, že další léčba je v rozporu se zájmy pacienta a mohla by mu spíše uškodit. V tomto pří‑ 70

padě se jedná o paternalistický přístup k posuzování smyslu léčby a hodnoty života. Očekávaná délka života (doba pře‑ žití) se jeví tak krátká a nepravděpodobná a také jeho kva‑ lita by byla tak omezená bolestí, utrpením, úzkostí a nároč‑ ností léčby, že by tato negativa převážila veškerý její pří‑ nos. Druhým a  snad ještě kontroverznějším zdůvodněním je, že poskytování další léčby by bylo škodlivé pro jiné pa‑ cienty [53]. V prostředí s omezenými zdroji (např. lůžka in‑ tenzivní péče) by takové poskytování léčby jednomu pa‑ cientovi mohlo vést k omezení prostředků na léčbu jiných, perspektivnějších pacientů, u  kterých je jednoznačně větší šance na úspěch léčby [54,55]. Někdy se mohou vyskytovat oba důvody současně. Pochopení a vysvětlení důvodů, proč se léčba jeví jako marná či neúčinná je důležitým faktorem v  rozhodová‑ ní a  nejsnadnějším způsobem předcházení a  řešení sporů o marnosti léčby (viz níže). Jsou případy, kdy jde o rozhod‑ nutí v nejlepším zájmu pacienta a je rozumné přikládat vel‑ kou váhu hodnotám a přáním jednotlivce. Někteří lidé sdíle‑ jí názor, že stojí za to žít i při přítomnosti velké bolesti či zá‑ važného postižení nebo při minimální naději na delší přežití. Lékař samozřejmě tyto názory sdílet nemusí, nicméně není možné upřednostňovat medicínské hodnoty před hodnotami a přesvědčením pacienta. V případech, kdy se zdá, že rodi‑ na pacienta či jeho zákonný zástupce nejsou ve shodě a ne‑ zastupují přání pacienta, je vhodné ustanovit alternativního zástupce [50••]. Na druhou stranu je‑li rozhodnutí o marnosti léčby učiněno v souvislosti s omezenými prostředky na léč‑ bu, jsou přání pacienta méně důležitá. Nestranný a racionál‑ ní důvod pro omezení rozsahu poskytované péče by však měl být vždy samozřejmý. Podobná rozhodnutí by ideál‑ ně měla mít oporu v uznávaných doporučených postupech a směrnicích nemocnice [54] nebo eventuálně v určité právní normě, jako je tomu například v Texasu. Konzultace s etic‑ kou komisí je samozřejmě výhodou. V multicentrických ran‑ domizovaných studiích se prokázalo, že konzultace s etickou komisí v potenciálně konfliktních případech kriticky nemoc‑ ných pacientů vedly ke  zkrácení doby nutné umělé plicní ventilace, poskytované intenzivní péče a hospitalizace vůbec, a to bez ovlivnění úrovně mortality [56]. Obrázek 2 shrnuje názory na přístup k řešení problémů spojených s marností či neúčinností léčby. Možnosti řešení sporů ohledně marnosti léčby jsou ná­sledující: a) kapitulace: i přes přesvědčení lékařů o její marnosti nadá‑ le poskytovat léčbu s ohledem na přání pacienta či jeho zástupce; b) jednostranné ukončení nebo nerozšiřování léčby: odmít‑ nutí poskytování další péče navzdory přání pacienta či jeho zástupce, jsou‑li lékaři přesvědčeni o její marnosti; c) zprostředkování jednání s etickou komisí; d) určení náhradního zástupce pacienta; e) soudem vydané rozhodnutí. V případě, že náklady na léčbu zůstanou nízké a riziko poškození pacienta je zároveň jen zanedbatelné, je poskyt‑ Curr Opin Anesthesiol/CZ 2011; 2:67–72

Jak poznat, kdy přestat: marnost intenzivní léčby – Wilkinson a Savulescu

Obrázek 2  Přístup k určování marnosti či medicínské neadekvátnosti léčby a řešení problémů s tím spojených je léčba „medicínsky neadekvátní“? proč? paternalismus

zdroje

úsudek lékaře o škodlivosti léčby pro pacienta

úsudek lékaře o nedostatku zdrojů k zajištění léčby vzhledem k velikosti či pravděpodobnosti přínosu

jaké jsou šance a preference pacienta? shledává pacient léčbu přínosnou?

ne

nesouhlasí-li rodina, stanovte alternativního zástupce pacienta, který bude rozhodovat

existují jasná doporučení či směrnice pro rozhodování v těchto případech?

ano zvážení pokračování v léčbě (nejsou-li omezeny zdroje na péči)

ano

ne

doporučení k přezkoumání etickou komisí či soudem

zadržení či nerozšiřování medicínsky neadekvátní léčby

nutí léčby ospravedlnitelné, i přesto, že ten, kdo ji poskytu‑ je, není přesvědčen o možnosti jejího úspěchu a považuje ji za marnou. Z nedávné doby například Robert Truog obha‑ joval názor, že za určitých podmínek je etické zahájit i mar‑ nou kardiopulmonální resuscitaci [57••,58••].

Závěr Rozhodnutí o nerozšiřování či ukončení intenzivní léčby představuje komplexní a složitý problém. Doposud se pro toto rozhodnutí nepodařilo vytvořit jednoznačná obecná kritéria. Z lékařského hlediska je však etické odmítnout po‑ skytování další léčby v  případě, že se jeví jako medicín‑ sky neadekvátní, neúčinná a marná, pokud je její pokra‑ čování v rozporu se zájmy pacienta nebo není k dispozi‑ ci dostatek prostředků k  zajištění její dostatečné úrovně, aby její poskytování bylo přínosné. Dostupnost prostřed‑ ků k  poskytování zdravotní péče bývá sice jen málokdy důvodem k  označení léčby jako nadbytečnou, nicméně může se stát silným argumentem v případech, kdy je pro‑ gnóza pacienta špatná.

Odkazy a doporučená literatura Zvláště významné práce zveřejněné během roku přípravy tohoto přehledového článku jsou označeny takto: • = významné, • • = mimořádně významné. 1. Le Conte P, Riochet D, Batard E, et al. Death in emergency departments: a multicenter cross‑sectional survey with analysis of withholding and withdrawing life support. Intensive Care Med 2010; 36:765–772.

Curr Opin Anesthesiol/CZ 2011; 2:67–72

2. Finley Caulfield A, Gabler L, Lansberg MG, et al. Outcome prediction in mechanically ventilated neurologic patients by junior neurointensivists. Neurology 2010; 74:1096–1101. • Studie porovnávající předpovězený a skutečný léčebný výsledek u pacientů (napojených nejméně tři dny na umělou plicní ventilaci) na neurochirurgické JIP. 3. Brieva JL, Cooray P, Rowley M. Withholding and withdrawal of life‑sustaining therapies in intensive care: an Australian experience. Crit Care Resusc 2009; 11:266–268. 4. Spronk PE, Kuiper AV, Rommes JH, et al. The practice of and documentation on withholding and withdrawing life support: a retrospective study in two Dutch intensive care units. Anesth Analg 2009; 109:841–846. 5. Cooper Z, Rivara FP, Wang J, et al. Withdrawal of life‑sustaining therapy in injured patients: variations between trauma centers and nontrauma centers. J Trauma 2009; 66:1327–1335. 6. Varelas PN, Hacein‑Bey L, Schultz L, et al. Withdrawal of life support in critically ill neurosurgical patients and in‑hospital death after discharge from the neurosurgical intensive care unit. Clinical article. J Neurosurg 2009; 111:396–404. 7. Bertolini G, Boffelli S, Malacarne P, et al. End‑of‑life decision‑making and quality of ICU performance: an observational study in 84 Italian units. Intensive Care Med 2010; 36:1495–1504. 8. Sprung CL, Cohen SL, Sjokvist P, et al. End‑of‑life practices in European intensive care units: the Ethicus Study. JAMA 2003; 290:790–797. 9. Piva J, Lago P, Othero J, et al. Evaluating end of life practices in ten Brazilian paediatric and adult intensive care units. J Med Ethics 2010; 36: 344–348. 10. Naghib S, van der Starre C, Gischler SJ, et al. Mortality in very long‑stay pediatric intensive care unit patients and incidence of withdrawal of treatment. Intensive Care Med 2010; 36:131–136. 11. Sands R, Manning JC, Vyas H, et al. Characteristics of deaths in paediatric intensive care: a 10‑year study. Nurs Crit Care 2009; 14:235–240. 12. Verhagen A, Dorscheidt J, Engels B, et al. End‑of‑life decisions in Dutch neonatal intensive care units. Arch Pediatr Adolesc Med 2009; 163:895–901. 13. Verhagen AA, Janvier A, Leuthner SR, et al. Categorizing neonatal deaths: a cross‑cultural study in the United States, Canada, and the Netherlands. J Pediatr 2010; 156:33–37. 14. Pope TM. Legal briefing: medical futility and assisted suicide. J Clin Ethics 2009; 20:274–286. • • Autor článku uvádí nejnovější změny zákonů a shrnuje průběh klíčových soudních sporů vedených v souvislosti s rozhodnutími o marnosti poskytované léčby v USA, Kanadě, Velké Británii a Austrálii. Shrnuje právní předpisy, ex ante případy, které byly soudně projednávány, případy stanovení nových zástupců pacienta a ex post případy ukončené léčby zkoumané soudem. 15. Whitmer M, Hurst S, Prins M, et al. Medical futility: a paradigm as old as Hippocrates. Dimens Crit Care Nurs 2009; 28:67–71. 16. Schneiderman LJ, Jecker NS, Jonsen AR. Medical futility: its meaning and ethical implications. Ann Intern Med 1990; 112:949–954. 17. Helft PR, Siegler M, Lantos J. The rise and fall of the futility movement. N Engl J Med 2000; 343:293–296. 18. Luce JM. A history of resolving conflicts over end‑of‑life care in intensive care units in the United States. Crit Care Med 2010; 38:1623–1629. • Přehled shrnující historii sporů týkajících se ukončení péče o pacienty v intenzivní péči, klíčová právní rozhodnutí, směrnice i kritiky „marnosti“. 19. Jotkowitz A, Glick S, Zivotofsky AZ. The case of Samuel Golubchuk and the right to live. Am J Bioeth 2010; 10:50–53. • • Zajímavý článek s řadou doprovodných komentářů. Autoři podávají zprávu o kanadských sporech týkajících se marnosti léčby a o zásadách vypracovaných lékaři z College of Physicians and Surgeons v Manitobě. Jejich argumentace se opírá o přesvědčení, že lékařské rozhodnutí o ukončení léčby a nové doporučené postupy jsou v rozporu s principy autonomie jedince, že jde o akt kulturně necitlivý a chybný, a to z důvodu prognostické nejistoty. 20. Pope TM. The case of Samuel Golubchuk: the dangers of judicial deference and medical self‑regulation. Am J Bioeth 2010; 10:59–61. • Autor článku nesouhlasí s názory Jotkowitze a spol. o uznávání právního principu autonomie pacienta a argumentuje nutností existence nezávislé instituce v procesu sporu, který je často nábožensky motivován. 21. Paris JJ. Autonomy does not confer sovereignty on the patient: a commentary on the Golubchuk case. Am J Bioeth 2010; 10:54–56. • Autor článku (etik) reaguje na názory Jotkowitze a spol. tím, že z právního principu autonomie pacienta nevyplývá právo vyžadovat léčbu. 22. Bloomer MJ, Tiruvoipati R, Tsiripillis M, et al. End of life management of adult patients in an Australian metropolitan intensive care unit: a retrospective observational study. Aust Crit Care 2010; 23:13–19. 23. Seale C. Hastening death in end‑of‑life care: a survey of doctors. Soc Sci Med 2009; 69:1659–1666. • Průzkum sdělení 2 923 praktických lékařů z Velké Británie, kteří měli v péči pacienty zemřelé během jednoho roku, z nichž 28,9 % uvedlo, že přijali opatření, která uspíšila úmrtí. 24. Romano ME, Wahlander SB, Lang BH, et al. Mandatory ethics consultation policy. Mayo Clin Proc 2009; 84:581–585. 25. Youngner SJ. Who defines futility? JAMA 1988; 260:2094–2095. 26. Brody BA, Halevy A. Is futility a  futile concept? J Med Philos 1995; 20: 123–144. 27. Truog RD, Brett AS, Frader J. The problem with futility. N Engl J Med 1992; 326:1560–1564. 28. Truog RD. The conversation around CPR/DNR should not be revived – at least for now. Am J Bioeth 2010; 10:84–85. 29. Zier LS, Burack JH, Micco G, et al. Surrogate decision makers’ responses to physicians’ predictions of medical futility. Chest 2009; 136:110–117. • • Smíšená kvalitativní a kvantitativní studie se zákonnými zástupci 50 kriticky nemocných pacientů na kalifornských JIP. Tito zástupci byli požádáni,

71

Jak poznat, kdy přestat: marnost intenzivní léčby – Wilkinson a Savulescu

aby se vyjádřili k přesnosti lékařských předpovědí o marnosti péče. K posouzení pravděpodobnosti úmrtí (předpovězené lékaři) a jejich rozhodování o ukončení péče byla použita modifikovaná metoda „time trade‑off“ (TTO; časové směny). 30. Doukas DJ, McCullough LB. A preventive ethics approach to counseling patients about clinical futility in the primary care setting. Arch Fam Med 1996; 5:589–592. 31. American College of Emergency Physicians. Non‑beneficial (‘futile’) emergency medical interventions. http://www.acep.org/content.aspx?id=29590 [přístup 5. října 2011]. 32. Fine RL. Point: the Texas advance directives act effectively and ethically resolves disputes about medical futility. Chest 2009; 136:963–967. • • Autor článku (etik, který se zúčastnil ustanovení „texaské úmluvy“) obhajuje spravedlivý charakter, správnost a účinnost stanovení postupů pro řešení problému nadbytečnosti lékařské péče. 33. Texas Health and Safety Code. Chapter 166. Advance directives; 2002. Section 166.046. http://www.statutes.legis.state.tx.us/SOTWDocs/HS/htm/ HS.166.htm [přístup 5. října 2011]. 34. General Medical Council. Treatment and care towards the end of life: good practice in decision making. London: GMC; 2010. http://www.gmc‑uk.org/ guidance/ethical_guidance/end_of_life_care.asp [přístup 5. října 2011]. • Revidované britské doporučené postupy týkající se zdravotní péče na sklonku života. Léčba nemusí být poskytována, jsou‑li lékaři přesvědčeni o její klinické neadekvátnosti, nicméně pacienti a rodiny mají právo na vysvětlení důvodů vedoucích k tomuto rozhodnutí a dalších možností postupu (včetně požadavku nezávislého názoru a statutárního prošetření). 35. McCabe MS, Storm C. When doctors and patients disagree about medical futility. J Oncol Pract 2008; 4:207–209. 36. College of Physicians and Surgeons of Manitoba. Withholding and withdrawing life‑sustaining treatment (statement no. 1602). http://www.cpsm. mb.ca/statements/st1602.pdf [přístup 5. října 2011]. 37. Grossman E, Angelos P. Futility: what Cool Hand Luke can teach the surgical community. World J Surg 2009; 33:1338–1340. 38. van Gestel JP, Robroch AH, Bollen CW, et al. Mechanical ventilation for respiratory failure in children with severe neurological impairment: is it futile medical treatment? Dev Med Child Neurol 2010; 52:483–488. • Studie shrnující jednoleté léčebné výsledky 22 těžce neurologicky postižených dětí přijatých na dětskou JIP. 39. Pircher IR, Stadlbauer KH, Severing AC, et al. A prediction model for out‑ofhospital cardiopulmonary resuscitation. Anesth Analg 2009; 109:1196–1201. • Vnořená studie faktorů předpovídajících míru přežití při propuštění z nemocnice a neurologický výsledek u 1 166 pacientů po mimonemocniční srdeční zástavě, kterým byla poskytnuta rozšířená podpora životních funkcí. 40. Wilkinson D. The self‑fulfilling prophecy in intensive care. Theor Med Bioeth 2009; 30:401–410. • Analýza praktických a etických problémů vyplývajících ze „sebenaplňujících se předpovědí“ v intenzivní péči. 41. Becker KJ, Baxter AB, Cohen WA, et al. Withdrawal of support in intracerebral hemorrhage may lead to self‑fulfilling prophecies. Neurology 2001; 56:766–772. 42. Zandbergen E, De Haan R, Stoutenbeek C, et al. Systematic review of early prediction of poor outcome in anoxic ischaemic coma. Lancet 1998; 352:1808–1812. 43. Cook D, Rocker G, Marshall J, et al. Withdrawal of mechanical ventilation in anticipation of death in the intensive care unit. N Engl J Med 2003; 349:1123–1132.

72

44. Truog R, Robinson W. Role of brain death and the dead‑donor rule in the ethics of organ transplantation. Crit Care Med 2003; 31:2391–2396. 45. Cavallazzi R, Hirani A, Vasu TS, et al. Influence of malignancy on the decision to withhold or withdraw life‑sustaining therapy in critically ill patients. Am J Hosp Palliat Care 2009; 26:464–469. 46. Darmon M, Azoulay E. Critical care management of cancer patients: cause for optimism and need for objectivity. Curr Opin Oncol 2009; 21: 318–326. 47. Gabbay E, Calvo‑Broce J, Meyer KB, et al. The empirical basis for determinations of medical futility. J Gen Intern Med 2010; 25:1083–1089. • • Systematický přehled zahrnující 92 článků, které představily výsledky kriticky nemocných či pacientů po srdeční zástavě a které měly obsahovat argumenty pro a proti rozhodování o marnosti léčby. Autoři sledovali kritéria, jež byla použita při rozhodování o marnosti léčby a faktory předpovídání míry mortality (s  intervaly spolehlivosti) na  základě předložených údajů, které se však statisticky překrývaly. 48. Pope TM. Medical futility statutes: no safe harbor to unilaterally refuse lifesustaining treatment. Tennessee Law Rev 2007; 71:1–81. 49. Johnson SH, Gibbons VP, Goldner JA, et al. Legal and institutional policy responses to medical futility. J Health Hosp Law 1997; 30:21–36. 50. Truog RD. Counterpoint: the Texas advance directives act is ethically flawed – medical futility disputes must be resolved by a fair process. Chest 2009; 136:968–971; diskuse 963–973. • • Autor článku (etik a lékař intenzivní péče) reaguje na názory Finea. Přijímá „texaskou úmluvu“ jako účinný kompromis, nicméně považuje ji za ústavně a eticky problematickou. 51. Chwang E. Futility clarified. J Law Med Ethics 2009; 37:487–495. • • Autor článku (filozof) tvrdí, že pojem „marnost“ je snadné definovat (je stejný jako pojem „neužitečnost“, „neúčinnost“). Nicméně není možné jej zredukovat na pouhá kritéria nadbytečnosti a z nich pro medicínské účely vytvořit pouhý algoritmus. 52. Mohindra RK. Medical futility: a conceptual model. J Med Ethics 2007; 33: 71–75. 53. Niederman M, Berger J. The delivery of futile care is harmful to other patients. Crit Care Med 2010; 38:S518–S522. 54. Orentlicher D. Rationing healthcare: it’s  a  matter of the healthcare system’s structure. Ann Health Law 2010; 19:449–464. 55. McDermid RC, Bagshaw SM. Prolonging life and delaying death: the role of physicians in the context of limited intensive care resources. Philos ­Ethics Humanit Med 2009; 4:3. 56. Schneiderman LJ, Gilmer T, Teetzel HD, et al. Effect of ethics consultations on nonbeneficial life‑sustaining treatments in the intensive care setting: a randomized controlled trial. JAMA 2003; 290:1166–1172. 57. Truog RD. Is it always wrong to perform futile CPR? N Engl J Med 2010; 362:477–479. • Autor článku uvádí příklady zbytečně zahajované kardiopulmonální resuscitace a tvrdí, že v některých případech je toto otázka empatie a soucitu. 58. Paris JJ, Angelos P, Schreiber MD. Does compassion for a family justify providing futile CPR? J Perinatol 2010; 30:770–772. • Autor článku komentuje výše uvedený případ a tvrdí, že je v něm popírán Kantův imperativ proti používání jednotlivců jako pouhého prostředku, nikoli účelu a že neexistuje žádný způsob, jak určit případy, kdy je rozhodnutí o nadbytečnosti léčby oprávněné.

Curr Opin Anesthesiol/CZ 2011; 2:67–72

Stabilní při pokojové teplotě

Otevírá nové obzory

ZKRÁCENÁ INFORMACE O PŘÍPRAVKU NOVOSEVEN® 1 mg (50 KIU); 2 mg (100 KIU); 5 mg (250 KIU) Složení: Eptacogum alfa (activatum) 1 mg (50 KIU); 2 mg (100 KIU); 5 mg (250 KIU) v prášku pro přípravu injekčního roztoku v 1 injekční lahvičce. PL: chlorid sodný, dihydrát chloridu vápenatého, glycylglycin, polysorbát 80, mannitol, sacharóza, methionin, kyselina chlorovodíková a hydroxid sodný (k úpravě pH). Rozpouštědlo: Histidin, kyselina chlorovodíková a hydroxid sodný (k úpravě pH), voda na injekci DI: rekombinantní biosyntetický aktivovaný koagulační faktor VII. PP: bílý lyofilizát, čirý, bezbarvý roztok. Indikační skupina: Koagulační faktor. Indikace: Léčba krvácivých příhod a pro prevenci krvácení při operacích nebo invazivních procedurách u následujících skupin pacientů: s vrozenou hemofilií s inhibitory koagulačních faktorů VIII nebo IX > 5 BU, s vrozenou hemofilií, u kterých se očekává vysoká anamnestická odpověď na faktor VIII nebo IX, u pacientů se získaným inhibitorem, s vrozeným nedostatkem faktoru VII a u pacientů s Glanzmannovou trombastenií s protilátkami proti GP IIb-IIIa a/nebo HLA a s předchozí nebo přítomnou refrakteritou k transfuzi krevních destiček. Kontraindikace: Známá přecitlivělost na aktivní látku, pomocné látky nebo na myší, křeččí nebo hovězí proteiny. Dávka: Podává se pouze jako i.v. bolus okamžitě po začátku krvácivé příhody a to 90 �g n a kilogram tělesné

hmotnosti. Následné injekce mohou být opakovány ve stejné dávce jako počáteční dávka přípravku NovoSeven®. Trvání léčby a interval mezi injekcemi může být četný podle závažnosti krvácení nebo invazivních procedur nebo chirurgických operací. V případě mírných až středně závažných krvácivých příhod (včetně domácí léčby) u pacientů s hemofilií A nebo B s inhibitory je rovněž možno podat jednu jednorázovou injekci o dávce 270 μg na kilogram tělesné hmotnosti. Nežádoucí účinky: informaci poskytne podrobný souhrn údajů o přípravku. Balení: 1 injekční lahvička s bílým práškem pro přípravu injekčního roztoku, 1 injekční lahvička s rozpouštědlem k naředění. Doba použitelnosti: 3 roky, po rozpuštění 6 hodin při 25°C či 24 hodin při teplotě 5°C. Uchovávání: Při teplotě do 25°C, chránit před mrazem a přímým slunečním světlem. Datum schválení / Prodloužení: 23.2.2006 / 23.2.2006 Datum poslední revize textu: březen 2011. Držitel rozhodnutí o registraci: Novo Nordisk A/S, DK-2880 Bagsvaerd, Dánsko. Registrační čísla: EU/1/96/006/004, EU/1/96/006/005, EU/1/96/006/006. Způsob hrazení: Přípravek je hrazen z prostředků všeobecného zdravotního pojištění, jako B/P. Způsob výdeje: výdej přípravku je vázán na lékařský předpis. Adresa obchodního zastoupení: Novo Nordisk s.r.o., Evropská 33c, Praha 6, 160 00.

N7_04/11

NovoSeven® – okamžitě dostupná léčba