České vydání. Vedoucí redaktor: Prof. MUDr. Karel Cvachovec, CSc., MBA. Vychází za podpory edukačního grantu. Current Opinion in

issn 1802-3819

Ročník 2  číslo 2  2008

Current Opinion in

Critical Care České vydání

Vedoucí redaktor: Prof. MUDr. Karel Cvachovec, CSc., MBA

Vychází za podpory edukačního grantu

Current Opinion in

Critical Care České vydání

25

Pokrok v léčbě popálenin Nicholas Namias

31

Léčba nitrolební hypertenze Thomas Lescot, Lamine Abdennour, Anne-Laure Boch a Louis Puybasset

36

Akutní pankreatitida James R. A. Skipworth a Stephen P. Pereira

42

Intenzivní péče u akutního selhání jater Georg Auzinger a Julia Wendon

Current Opinion in Critical Care © 2008 Lippincott Williams & Wilkins www.co-criticalcare.com Editor: Jean-Louis Vincent, MD, PhD, Free University of Brussels, Brusel, Belgie České vydání Licence poskytnuta vydavatelstvím Lippincott Williams & Wilkins Výběr článků a odborná redakce: Prof. MUDr. Karel Cvachovec, CSc., MBA Vydavatel: Medical Tribune CZ, s. r. o., Na Moráni 5, 128 00 Praha 2 IČ: 26158299; tel.: 224 916 916, fax: 224 922 436; e‑mail: mt@medical‑tribune.cz, www.medical‑tribune.cz Periodicita: čtyřikrát ročně Datum vydání: červen 2008 Výkonný ředitel: Mgr. Jaroslav Hořejší Ředitel redakcí: MUDr. Martin Vaněk Redakce: Mgr. René Prahl a Mgr. Hana Kučerová Grafická úprava a zlom: Radka Pojkarová Tisk: Tiskárna Reproprint, s. r. o. Vychází za podpory edukačního grantu Novo Nordisk s.r.o. Medical Tribune CZ, s. r. o., má výhradní právo na překlady a publikaci článků z časopisu Current Opinion in Critical Care. Pořizování kopií jakéhokoli článku nebo jeho části a jejich šíření v jakékoli formě bez předchozího souhlasu nakladatelství Lippincott Williams & Wilkins a Medical Tribune CZ, s. r. o., je zakázáno. Články obsažené v této publikaci jsou názorem autorů a Novo Nordisk neodpovídá za jejich obsah. ©  2008 Medical Tribune CZ, s. r. o. ISSN 1802-3819 Registrováno MK ČR pod č. j. E 17377

Pokrok v léčbě popálenin Nicholas Namias

Department of Surgery, University of Miami/Miller School of Medicine, Miami, Florida, USA Adresa pro korespondenci: Nicholas Namias, Associate Professor of Surgery and Anesthesiology, University of Miami/Miller School of Medicine, PO Box 016960 (D‑40), Miami,   FL 33101, USA  E‑mail: [email protected] Advances in burn care  Curr Opin Crit Care 2007;13:405–410  © 2007 Lippincott Williams & Wilkins

Účel přehledu Tento článek nabízí přehled a kritické hodnocení nových trendů v intenzivní péči o nemocné s popáleninami.

Nové poznatky Do praxe se pozvolna zavádí princip restriktivní transfuze. Při resuscitaci s využitím objemu 300 ml/kg za 24 hodin se vyskytuje břišní kompartmentový syndrom; jednu z léčebných možností může představovat perkutánní dekomprese. Běžným jevem je nedostatečnost nadledvin, není ovšem jasné, koho a kdy je třeba v tomto ohledu léčit. Úroveň perfuze ledvin lze pomocí vyšetření zobrazovacími metodami či neinvazivního monitorování potvrdit dříve než na základě výdeje moči a je třeba zkoumat možnosti koncepce permisivní hypovolémie. V laboratorních studiích byly získány nové poznatky o inhalaci kouře a depresi myokardu, které však zatím nebyly přeneseny do péče o popálené. Farmakokinetika antibiotik je u rozsáhlých popálenin nepředvídatelná, takže využití aminoglykosidů (jejichž koncentrace lze měřit) není věcí minulosti. Dosud panují rozpory ohledně selektivní dekontaminace trávicího ústrojí. Predikční rovnice pro výpočet vhodného složení výživy nejsou přesné. Bezpečnou a účinnou podporu anabolismu u rozsáhlých popálenin zajišťuje oxandrolon. Prevence hluboké žilní trombózy se dosud řídí pouze názorem odborníků. Ženy dosahují po léčbě popálenin horších výsledných stavů než muži.

Souhrn Využívání vědeckých poznatků v léčbě popálenin se pomalu zlepšuje. Častějším jevem se stávají randomizované kontrolované studie. Vynikající výsledky studií prováděných na zvířatech je nutné přenášet do péče o popálené.

Klíčová slova břišní kompartmentový syndrom, inhalace kouře, popáleniny, resuscitace, tepelná poranění

Úvod Tento přehled byl vypracován na základě vyhledaných článků o  popáleninách a  tepelných poraněních uveřejně­ ných v  letech 2006 a  2007 a  zařazených do databáze PubMed. Autor z  nich podle vlastního uvážení vybral ty, které by mohly zajímat intenzivisty pečující o popálené.

Transfuze Palmieri a  spol. [1•] zpracovali přehled postupů používa­ ných při transfuzích u 666 pacientů s popáleninami pokrý­ vajícími více než 20  % celkové plochy tělesného povrchu (total body surface area, TBSA) ve 21 zařízeních pro léčbu popálenin. Každý z  nemocných dostal téměř 14 krevních jednotek; průměrná koncentrace hemoglobinu v době první transfuze dosahovala hodnoty přibližně 9 g/dl. Každá krev­ ní jednotka zvyšovala riziko infekce o 13 % a s počtem trans­ fundovaných krevních jednotek rostla i mortalita. Curr Opin Crit Care/CZ  2008;2:25–30

Chirurgové zaměření na léčbu popálenin se zvolna při­ klánějí k  restriktivní transfuzní strategii, která byla poprvé použita v roce 1999 ve studii uspořádané Hebertem a spol. [2] a  v  jejímž rámci se k  transfuzím přistupuje teprve při poklesu koncentrace hemoglobinu na 7 g/dl. Kwan a spol. [3•] přijali restriktivní přístup k transfuzím za svůj již v roce 1999. Porovnávali přitom výsledné stavy dosahované u nemocných, u nichž byly transfuze prováděny až při kon­ centraci hemoglobinu 7  g/dl, s  výslednými stavy kontrol­ ních osob léčených v  minulosti. Průměrné koncentrace hemoglobinu před transfuzí dosahovaly hodnot 9,2  g/dl (u kontrolních osob) a 7,1 g/dl (u restriktivně léčených pa­ cientů). Průměrné denní hodnoty koncentrace hemoglobi­ nu byly 10,2 g/dl (u kontrolních osob) a 8,6 g/dl (u restrik­ tivně léčených pacientů). Osoby v restriktivně léčené skupi­ ně denně dostávaly méně krevních transfuzí (0,4 ± 0,4 jed­ notky oproti 0,6  ±  0,6 jednotky; p  =  0,03) a  vykazovaly příznivější skóre orgánové dysfunkce i nižší mortalitu (19 % oproti 38  %; p  =  0,03). Z  uvedených nálezů vyplývá, že 25

Pokrok v léčbě popálenin – Namias

restriktivní přístup k transfuzím by měl být v léčbě popále­ nin obecně přijat.

Kompartmentové syndromy Oda a  spol. [4•,5•] publikovali v  roce 2006 dva články týkající se výskytu břišního kompartmentového syndro­ mu (abdominal compartment syndrome, ACS) u popále­ nin. V jednom z nich [4•] uvádějí, že k rozvoji ACS došlo u osmi ze 48 pacientů s popáleninami o průměrném roz­ sahu 45,9 % ± 21,8 % TBSA. U všech nemocných s ACS proběhla resuscitace objemem 300 ml/kg za 24 hodin či větším. Ve druhém článku [5•] byly porovnávány resusci­ tace hypertonickými roztoky a  resuscitace podle park­ landského vzorce z hlediska snížení rizika ACS. Pacienti ve skupině s provedenou resuscitací hypertonickými roz­ toky si při resuscitaci nižším objemem udržovali dostateč­ ný výdej moči a  vykazovali nižší incidenci nitrobřišní hypertenze (2/14 oproti 11/22). Stejně jako v prvním ze zmíněných článků měl i zde kritický objem spojený s roz­ vojem nitrobřišní hypertenze hodnotu přibližně 300 ml/kg za 24 hodin. Tato hodnota představuje „perlu“, kterou by si čtenáři uvedených článků měli odnést do své klinické praxe. Jensen a  spol. [6] popsali čtyři případy sekundárního ACS u dětí. Jeden pacient byl úspěšně léčen perkutánní dekompresí. Tento článek rozšiřuje zkušenosti s dekom­ presí zmíněného typu publikované dalšími autory [7,8,9•]. Je k  ní sice přistupováno s  nadšením, avšak musí být uplatňována s  rozvahou. V  případě rozvoje otoku střev může po perkutánní drenáži dojít k opětovnému nárůstu tlaků.

Endokrinologická problematika Palmieri a spol. [10•] se zabývali funkcí hypothalamo‑hypo­ fyzární osy u dětí s popáleninami o rozsahu více než 20 % TBSA. Všichni pacienti splňovali definici nedostatečnosti nadledvin popsanou v  rámci iniciativy „Jak přežít sepsi“ (Surviving Sepsis Campaign) [11], ovšem žádný z nich nedo­ stával exogenní kortikosteroidy a mortalita nebyla celkový­ mi sérovými koncentracemi kortizonu ovlivněna. Úlohu exogenních kortikosteroidů v léčbě nedostatečnosti nadled­ vin u dětí s popáleninami je třeba dále zkoumat.

Monitorování při resuscitaci Kuwa a  spol. [12•] hodnotili použitelnost dopplerovského ultrazvukového vyšetření v silovém (power) módu při měře­ ní perfuze ledvin. Zjistili, že intenzita tohoto dopplerovské­ ho zobrazení korelovala s přímo měřeným kortikálním mik­ rovaskulárním krevním průtokem u  prasečího modelu popáleniny těsněji než výdej moči. Arlati a  spol. [13••] ­provedli studii, jejímž cílem bylo porovnat resuscitaci říze­ nou podle neinvazivního hodnocení nitrohrudního objemu 26

krve a podle srdečního výdeje s resuscitací podle parkland­ ského vzorce. Za pomoci prvního z obou přístupů dosáhli zmínění autoři resuscitace menším objemem podaných tekutin, přičemž vzniklo méně výrazných otoků a rozvinula se méně závažná orgánová dysfunkce. Za povšimnutí stojí především uplatnění pojmu „permisivní hypovolémie“. Lékaři zaměření na léčbu popálenin své terapeutické postu­ py zvolna přizpůsobují potřebě vyhnout se negativním následkům resuscitace příliš velkým objemem podaných tekutin. Výhledově budou k  dispozici citlivější ukazatele perfuze orgánů než výdej moči.

Přístrojová technika Hoskins a spol. [14•] zavedli automatický výpočet objemu používaného k  resuscitaci na základě hodinové diurézy. Jejich použití přístrojové techniky spočívalo v  propojení osobního počítače, infuzní pumpy a  přístroje sloužícího k hodnocení průtoku moči. Automatizace zajišťovala menší variabilitu rychlosti infuze a  diurézy v  jednotlivých hodi­ nách a při porovnání s resuscitací řízenou obsluhou se při jejím použití méně často stávalo, že by podané množství tekutiny bylo z  hlediska výdeje moči nedostačující. Tato technologie představuje logický vývoj v  řízení resuscitace nemocných s popáleninami.

Zánětlivé poškození myokardu Horton a spol. [15,16••] uveřejnili v roce 2006 dva články zabývající se vlivem léčby popálenin na zánětlivé poškození myokardu. V jednom pokusu [15] prokázali, že resuscitace hypertonickým roztokem chloridu sodného a  dextranu zmírňuje zánětlivé poškození myokardu spojené s „druhým inzultem“ (second hit). Ve druhé studii [16••] zkoumali u potkaního modelu dopad bezprostřední excize popáleni­ ny (30 minut po vzniku) a jejího překrytí štěpem na zánětli­ vou reakci. Bezprostřední excizí a použitím štěpu bylo mož­ no odvrátit pokles kontraktility a  relaxace myokardu i  expresi zánětlivých cytokinů. Tento poznatek hovoří ve prospěch moderní praxe založené na časném provádění excizí a  použití štěpů. Optimální načasování časné excize a  překrytí štěpem dosud nebylo jednoznačně stanoveno; lze‑li ovšem obojí provést bez problémů okamžitě, je možné tím nemocné ušetřit zánětlivé „bouře“ a bolestivého neope­ račního ošetřování popálenin, které se provádí do doby odložené excize a použití štěpu.

Dýchací cesty Khan a spol. [17••] popsali metodu zajištění dýchacích cest v případech mikrostomie vzniklé jako následek kontraktur způsobených popáleninami. Pokud do laryngeální masky vložíme zavaděč a zajistíme její vydatnou lubrikaci, můžeme ji do ústní dutiny vložit obráceně (jako ústní vzduchovod) a pak ji můžeme otočit o 180° do správné polohy. Curr Opin Crit Care/CZ  2008;2:25–30

Pokrok v léčbě popálenin – Namias

Modely inhalace kouře V  období pokrytém tímto přehledem se objevilo několik článků popisujících ovčí model inhalace kouře vzniklého při pálení bavlny. Wang a spol. [18] porovnávali vysokofre­ kvenční perkusní ventilaci s  objemově řízenou mechanic­ kou ventilací, přičemž během obou metod byl zároveň podáván heparin. Použití heparinizace se opíralo o  před­ chozí práce prokazující zlepšení oxygenace a  účinnější odstraňování náletů (zátek) z tracheobronchiálního stromu při systémovém podávání heparinu. Perkusní ventilace snižovala mortalitu o 50 %. Morita a spol. [19] popsali po­ užití nebulizovaného vitaminu  E a  zjištění, že díky němu klesá kapilární únik tekutin v plicích a rozsah plicních zkra­ tů a že dochází ke zlepšení poměru mezi parciálním tlakem kyslíku v arteriální krvi (PaO2) a frakcí kyslíku ve vdechova­ né směsi (FiO2) jakož i k poklesu tvorby reaktivních oxidů dusíku. Maybauer a spol. [20] publikovali zkušenosti s léčeb­ ným podáváním rekombinantního lidského (recombinant human) aktivovaného proteinu C (rhAPC) u ovčího modelu po instilaci bakterií do dýchacích cest za účelem simulace klinického inhalačního poranění. Dospěli k názoru, že anti­ koagulačním a protizánětlivým působením rhAPC lze zlep­ šit reakci po inhalaci kouře. Aplikace rhAPC v  různých časových bodech zlepšovala poměr PaO2 : FiO2 a snižovala rozsah plicních mikrovaskulárních zkratů. Nebyly pozoro­ vány žádné krvácivé komplikace. Ačkoli jsou tato zjištění zajímavá a v budoucnu se mohou stát významnými pro kli­ nickou praxi, bylo by použití rhAPC v této indikaci u lidí předčasné. Poslední zprávu týkající se ovčího modelu uve­ řejnili Palmieri a  spol. [21]  – v  tomto případě šlo o  konti­ nuální aplikaci nebulizovaného salbutamolu. Léčená zvířata vykazovala nižší tlak v  dýchacích cestách, v  jejich plících docházelo k  méně výraznému hromadění vody a  poměr PaO2 : FiO2 u nich dosahoval vyšších hodnot. Wiener‑Kronish a Matthay [22] v připojeném komentáři uvedli, že pracovní skupina ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome Network) plánuje prospektivní randomizovanou multicent­ rickou studii s cílem posoudit tento postup. Vzhledem k rizi­ ku tachykardie a  elektrolytového rozvratu by se kliničtí lékaři měli kontinuálního podávání nebulizovaného salbu­ tamolu zdržet, dokud nebudou k dispozici závěry výzkumu prováděného u lidí. Huang a spol. [23] na potkaním modelu inhalace kouře vzniklého pálením dřeva zkoumali možnosti ochrany před akutním poškozením plic zajišťované hypotermií. Hypo­ termní potkani vykazovali méně výraznou peroxidaci lipi­ dů a  nižší expresi zánětlivých cytokinů než potkani nor­ motermní. U žádného ze zvířecích modelů inhalace kouře není jasné, jak by bylo možné takto získané poznatky vy­ užít v  klinické praxi. Jak má klinický lékař vědět, zda je působení kouře vznikajícího pálením dřeva nebo bavlny na ovce či potkany obdobou působení kouře vznikajícího při domovních požárech na člověka? V současné době by bylo klinické uplatnění těchto postupů s  cílem chránit Curr Opin Crit Care/CZ  2008;2:25–30

před kouřem navozeným akutním poškozením plic před­ časné.

Tracheální rourky Sheridan [24••] vyslovil názor, že dogmatické používání tra­ cheálních rourek bez obturační manžety u dětí je v přípa­ dech, kdy se nejedná pouze o přechodnou intubaci, nevhod­ né. Během pěti let se setkal s pěti dětmi, které kvůli masivní­ mu úniku vzduchu kolem kanyl bez manžety vyžadovaly urgentní reintubaci. Tomu lze zabránit tím, že se u dětí se závažnými popáleninami používají tracheální rourky s těs­ nícími manžetami. Rizika spojená s přiměřeným rozepětím manžety jsou patrně nižší než nebezpečí samovolné extuba­ ce u dítěte postiženého masivními otoky.

Infekce Chen a spol. [25] prokázali, že resuscitace hypertonickými roztoky v myším modelu popáleniny zajišťovala zvýšením fagocytární aktivity peritoneálních a  systémových zánětli­ vých buněk pokles bakteriální translokace. Tento nález zatím zřejmě nelze využít u  lůžka nemocného, ale měl by klinickým lékařům připomínat, že účinek našich léčebných postupů se nemusí vždy projevit během vizit nebo v klinic­ ké laboratoři. Kiser a spol. [26••] znovu přinesli důkazy o tom, že far­ makokinetika a farmakodynamika jsou u rozsáhlých popá­ lenin nepředvídatelné. Hodnotili 11 pacientů s popálenina­ mi o rozsahu více než 30 % TBSA a s fyziologickou funkcí ledvin, kteří z  klinické indikace dostávali levofloxacin. Řešitelé studie se pokusili pomocí simulace Monte Carlo určit, jak často by u těchto nemocných bylo dosaženo cílové koncentrace. U  mikroorganismů s  hodnotou minimální inhibiční koncentrace (minimum inhibitory concentration, MIC) 1 µg/ml či vyšší, tedy včetně málo citlivých mikroor­ ganismů s  hodnotou MIC 2  µg/ml (která u  levofloxacinu představuje schválený zlomový bod pro určování citlivosti), by cílové koncentrace nebylo dosahováno spolehlivě. Ačkoli tedy určitý mikroorganismus může být na základě labora­ torního vyšetření označen za citlivý, je pravděpodobné, že u  mikroorganismů s  vysokou hodnotou MIC nebude dosaženo nezbytné koncentrace antibiotika. Z  uvedených skutečností vyplývá varování před empirickou léčbou závaž­ ných infekcí u pacientů s popáleninami pomocí levofloxaci­ nu v dávce 750 mg jednou denně. Conil a  spol. [27••] se zabývali dávkováním amikacinu u popálenin. Již v minulosti prokázali, že při podávání dáv­ ky 15  mg/kg jednou denně bylo dosaženo poměru mezi maximální koncentrací a MIC většího než 6 pouze ve 13 % případů. K  dosažení žádoucího poměru mezi maximální koncentrací a MIC by zřejmě bylo zapotřebí denních dávek 25–30  mg/kg a  monitorování léčebných koncentrací far­ maka, což platí zejména pro nemocné s popáleninami o roz­ sahu více než 15 % TBSA. Přestože obliba aminoglykosidů 27

Pokrok v léčbě popálenin – Namias

klesá, při nepředvídatelné farmakokinetice a farmakodyna­ mice má jejich podávání stále svůj význam.

Selektivní dekontaminace trávicího ústrojí De La Cal a spol. [28] zveřejnili výsledky prospektivní ran­ domizované placebem kontrolované dvojitě slepé studie zaměřené na selektivní dekontaminaci trávicího ústrojí (se­ lective digestive decontamination, SDD) u popálenin o roz­ sahu více než 20  % TBSA. Jimi použitý postup spočíval v  intravenózním podávání cefotaximu po dobu čtyř dnů a v orofaryngeální a enterální aplikaci polymyxinu E, tobra­ mycinu a amfotericinu B. Ve prospěch SDD svědčil korigo­ vaný poměr rizik mortality v  hodnotě 0,28 (95% interval spolehlivosti: 0,10–0,80) a  skutečnost, že u  takto léčených pacientů docházelo méně často k rozvoji infekce (43 % opro­ ti 74 %; p = 0,01). Ačkoli v této studii byl při použití SDD prokázán pokles mortality, nebyl zmíněný postup přijat jako léčebný standard. Proč? Eggimann a spol. [29••] zpochybnili v uvedené studii časové odstupy úmrtí. Ve skupině s použi­ tím SDD došlo k pěti úmrtím a ve skupině užívající placebo k  15  úmrtím, z  nichž 11  spadalo do prvních dvou týdnů. Ačkoli infekce se mohou projevit později než v prvním tý­ dnu, jimi podmíněná úmrtí bychom očekávali až v pozděj­ ším průběhu. Odhlédneme‑li od 11 úmrtí, která ve skupině užívající placebo nastala během prvních dvou týdnů, rozdíl v mortalitě zmizí. Přestože šlo o randomizovanou kontrolo­ vanou studii s  dobrým uspořádáním i  provedením, časové odstupy úmrtí zanechávají jisté pochyby o smyslu SDD.

Energetický výdej Suman a spol. [30•] porovnávali u dětí s popáleninami před­ povídaný a naměřený klidový energetický výdej (resting energy expenditure, REE). Ve všech predikcích byly pod­ ceněny skutečné energetické nároky měřené nepřímou kalorimetrií; naměřený REE odpovídal 152 % REE předpo­ vězeného na základě libovolného ze tří vzorců včetně Harrisovy‑Benedictovy rovnice. Autoři doporučují používat u dětí se závažnými popáleninami nepřímou kalorimetrii. Mlcak a  spol. [31•] prospektivně sledovali 100 dětí s popáleninami o rozsahu více než 40 % TBSA s cílem určit rozdíly v  REE podmíněné věkem a  pohlavím. Nejzajíma­ vějším nálezem bylo podle hlavního autora zjištění, že kojenci a batolata nevykazují vůbec žádnou hypermetabo­ lickou odpověď. Podle druhého nálezu, jemuž je ve zmíně­ ném článku věnován největší prostor, dochází u  chlapců k výraznějšímu nárůstu REE než u dívek. Z tohoto zjištění je třeba vyvodit důsledky pro nutriční péči o dětské pacienty a zároveň z něj vyplývá vhodnost provádění nepřímé kalo­ rimetrie místo používání predikčních rovnic. Proto na pra­ covištích, na nichž je dostupná nepřímá kalorimetrie, by se tato metoda také měla používat. Tam, kde dostupná není, by se mělo uvažovat o jejím zavedení.

28

Oxandrolon Przkora a  spol. [32••] provedli prospektivní randomizo­ vanou studii, v níž byl dětem s popáleninami o rozsahu více než 40 % TBSA podáván oxandrolon, a to spolu se cvičením či bez něj. Ve skupině léčené oxandrolonem v kombinaci s posilováním a aerobním cvičením dochá­ zelo k výraznějšímu nárůstu hmotnosti a objemu netučné tělesné hmoty než ve skupině bez tohoto kombinované­ ho postupu. Wolf a  spol. [33••] prokázali, že podávání oxandrolonu v  dávce 10  mg dvakrát denně pacientům s popáleninami o rozsahu 20–60 % TBSA zkracuje dobu hospitalizace o 28 %. Jednalo se o studii s dobrým uspo­ řádáním i provedením. Měla jednoznačný cíl a stejně jed­ noznačné výsledky. Dospělí s  popáleninami o  rozsahu více než 20 % TBSA by měli dostávat oxandrolon v dáv­ ce 10 mg dvakrát denně od zahájení enterální výživy až do propuštění z nemocnice. Nežádoucí účinky byly pou­ ze mírné. Autoři zmíněné studie vyjadřovali značné oba­ vy z možné hepatotoxicity oxandrolonu, avšak koncent­ race transamináz v jimi zkoumaných skupinách se nijak nelišily. McCullough a  spol. [34] nedávno zveřejnili výsledky studie typu „případ–kontrola“ zaměřené na pa­ cienty se závažnými popáleninami léčené oxandrolonem, jejímž specifickým cílem bylo posouzení hepatotoxicity. Nezaznamenali žádné rozdíly v  incidenci toxického poškození jater.

Hojení ran Galeano a spol. [35•] hodnotili na myším modelu popáleni­ ny vliv rekombinantního lidského erytropoetinu na hojení ran. Zvířata byla po opaření náhodně rozdělena do dvou skupin, z nichž jedna dostávala po dobu 14 dnů rekombi­ nantní lidský erytropoetin a  druhá placebo. Ve skupině s aktivní léčbou byly zaznamenány rychlejší reepitelializace, zvýšená angiogeneze a vyšší obsah cévního endoteliálního růstového faktoru v  ráně. Vzhledem ke známým rizikům spojeným s tímto postupem je nutné, aby jejímu klinickému použití v dané indikaci předcházely studie prováděné u lidí.

Tromboembolie Jak vyplynulo z přehledu zpracovaného Francouzskou společ­ ností pro anestezii a resuscitaci (Société française d’anesthésie et de réanimation) [36•], riziko hluboké žilní trombózy po vzniku popálenin se pohybuje v rozmezí 0,9–3 % a riziko plic­ ní embolie v  rozmezí 0,4–1,2  %. Doporučení pro profylaxi těchto komplikací jsou shrnuta v tabulce 1. Kdykoli je to mož­ né, měla by být farmaky zajišťovaná profylaxe doplněna zevní kompresí. Povšimněme si, že stupeň doporučení je ve všech případech označen písmenem D – „dohoda mezi odborníky“. Tento stav vědeckého poznání je nepřijatelný a  je nutno jej řešit dobře uspořádanými studiemi.

Curr Opin Crit Care/CZ  2008;2:25–30

Pokrok v léčbě popálenin – Namias

Tabulka 1  Přehled doporučení týkajících se profylaxe žilní tromboembolie u popálenin Riziko

Typ popáleniny a operace

Riziko související s pacientem

Doporučení

Stupeň

Nízké riziko

popáleniny o rozsahu < 20 % TBSA

–

D

a nepostižené dolní končetiny

+

žádné či komprese elastickými     punčochami střední dávka LMWH ±

popáleniny o rozsahu 20–50 % TBSA popáleniny dolních končetin štěpy z dolních končetin

–

střední dávka LMWH

D

+

vysoká dávka LMWH

D

vysoká dávka LMWH nebo intravenózní podávání NFH

D D

Střední riziko

Vysoké riziko

popáleniny o rozsahu > 50 % TBSA popáleniny způsobené elektrickým proudem biologicky podmíněné zvýšení krevní srážlivosti aplikace infuze do vena femoralis

D

Povšimněme si, že všechna doporučení vycházejí pouze z názoru odborníků. Tento stav vědeckého poznání je nepřijatelný. LMWH (low‑molecular‑weight heparin)  – nízkomolekulární heparin; NFH  – nefrakcionovaný heparin; TBSA (total body surface area)  – celková plocha tělesného povrchu Převzato od Samamy a spol. [36 •].

Rekombinantní faktor VIIa

Odkazy a doporučená literatura

Johansson a spol. [37] popsali použití rekombinantního fak­ toru VIIa u čtyř pacientů, u nichž po excizi popálenin posti­ hujících celou tloušťku kožního krytu o průměrném rozsahu 55 % TBSA došlo k profuznímu, život ohrožujícímu mikro­ vaskulárnímu krvácení. Po podání rekombinantního faktoru VIIa v bolusové dávce 100 µg/kg bylo krvácení do 15 minut zvládnuto. Nevyskytly se žádné tromboembolické kompli­ kace. Použití rekombinantního faktoru VIIa by mělo být vyhrazeno pro situace, kdy jsou vyčerpány běžné léčebné postupy. Jeho uplatnění u všech nemocných bez rozdílu je naopak třeba se vyhýbat.

Zvláště významné práce zveřejněné během roku přípravy tohoto přehledového článku jsou označeny takto:

Rozdíly mezi pohlavími Kerby a spol. [38] zpracovali přehled zahrnující případy téměř 35  000  mužů a  15  000  žen zanesené do registru American Burn Association National Burn Repository, v němž zkoumali rozdíly mezi pohlavími. Ženy vykazo­ valy po korekci na věk, etnickou příslušnost, rozsah popálenin v TBSA a inhalační trauma o 30 % vyšší prav­ děpodobnost úmrtí. Uvedený rozdíl mezi pohlavími se vztahoval pouze na pacienty ve věku 10–70 let, což ved­ lo autory k  vyslovení domněnky, že jeho příčinou je imunomodulační působení estrogenu. Vzhledem ke značné velikosti rozdílu by bylo možné provádět pro­ spektivní studie zaměřené na výsledné stavy i u menších skupin.

Závěr Míra uplatnění vědeckého přístupu k  léčbě popálenin se pozvolna zvyšuje. Randomizovaných kontrolova­ ných studií stále přibývá. Vynikající výsledky studií prováděných na zvířatech je nutno přenášet do humán­ ní medicíny.

Curr Opin Crit Care/CZ  2008;2:25–30

• = významné, • • = mimořádně významné.

1. Palmieri TL, Caruso DM, Foster KN, et al. Effect of blood transfusion on outcome after major burn injury: a multicenter study. Crit Care Med 2006; 34:1602–1607. • Článek nabízí pohled na přístup k transfuzím ve velkých zařízeních pro léčbu popálenin. Lze říci, že „nastavuje laťku“. 2. Hebert PC, Wells G, Blajchman MA, et al. A multicenter, randomized, con‑ trolled clinical trial of transfusion requirements in critical care. Transfusion Requirements in Critical Care Investigators, Canadian Critical Care Trials Group. N Engl J Med 1999;340:409–417. 3. Kwan P, Gomez M, Cartotto R. Safe and successful restriction of transfu‑ sion in burn patients. J Burn Care Res 2006;27:826–834. • Přečtěte si tento článek při téže příležitosti jako práci Palmieriho a spol. [1•]. Vyplývá z něj, že restriktivní přístup k transfuzím může být u popálenin bezpečný. 4. Oda J, Yamashita K, Inoue T, et al. Resuscitation fluid volume and abdom‑ inal compartment syndrome in patients with major burns. Burns 2006;32: 151– 154. • Objem tekutin 300 ml/kg použitý během 24 hodin k resuscitaci patrně před­ stavuje práh pro rozvoj břišního kompartmentového syndromu. 5. Oda J, Ueyama M, Yamashita K, et al. Hypertonic lactated saline resuscita‑ tion reduces the risk of abdominal compartment syndrome in severely burned patients. J Trauma 2006;60:64–71. • Rozvoj nitrobřišní hypertenze byl odvrácen resuscitací s využitím hyper‑ tonických roztoků. Tento přístup nabízí alternativu všem lékařům, kteří se často setkávají s břišním kompartmentovým syndromem. 6. Jensen AR, Hughes WB, Grewal H. Secondary abdominal compartment syndrome in children with burns and trauma: a potentially lethal complica‑ tion. J Burn Care Res 2006;27:242–246. 7. Corcos AC, Sherman HF. Percutaneous treatment of secondary abdominal compartment syndrome. J Trauma 2001;51:1062–1064. 8. Latenser BA, Kowal‑Vern A, Kimball D, et al. A pilot study comparing per‑ cutaneous decompression with decompressive laparotomy for acute ­abdominal compartment syndrome in thermal injury. J Burn Care Rehabil 2002;23:190–195. 9. Parra MW, Al‑Khayat H, Smith HG, Cheatham ML. Paracentesis for resus‑ citation‑induced abdominal compartment syndrome: an alternative to de‑ compressive laparotomy in the burn patient. J Trauma 2006;60:1119–1121. • Použitím této jednoduché metody lze ve vybraných případech předejít nut‑ nosti provedení laparotomie. 10. Palmieri TL, Levine S, Schonfeld‑Warden N, et al. Hypothalamic–pitu‑ itary–adrenal axis response to sustained stress after major burn injury in children.­ J Burn Care Res 2006;27:742–748. • Bylo zjištěno, že endokrinní nedostatečnost se u  dětí s  popáleninami vyskytuje velmi často. V článku jsou diskutovány přístupy k její diagnostice a pochybnosti ohledně její léčby. 11. Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al. Surviving Sepsis Campaign guide‑ lines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004;32:858–873. 12. Kuwa T, Jordan BS, Cancio LC. Use of power Doppler ultrasound to moni‑ tor renal perfusion during burn shock. Burns 2006;32:706–713. • Tato zpráva je možná nahlédnutím do budoucnosti, kdy bude možno po‑ mocí zobrazení přímo hodnotit orgánovou perfuzi.

29

Pokrok v léčbě popálenin – Namias

13. Arlati S, Storti E, Pradella V, et al. Decreased fluid volume to reduce organ damage: a new approach to burn shock resuscitation? A preliminary study. Resuscitation 2007;72:371–378. • • Při resuscitaci až do dosažení neinvazivně sledovaných hemodynamic‑ kých parametrů se podává méně tekutin než tehdy, pokud je řízena podle výdeje moči. V literatuře se objevuje koncepce permisivní hypovolémie. 14. Hoskins SL, Elgjo GI, Lu J, et al. Closed‑loop resuscitation of burn shock. J Burn Care Res 2006;27:377–385. • Jednoho dne budou možná infuzní pumpy a  močové katétry připojeny k  základní desce jediného počítače, což umožní přesnou automatickou regulaci rychlosti infuzí podle výdeje moči. 15. Horton JW, Maass DL, White DJ. Hypertonic saline dextran after burn in‑ jury decreases inflammatory cytokine responses to subsequent pneumo‑ nia‑related sepsis. Am J Physiol 2006;290:H1642–H1650. 16. Horton JW, Sanders B, White DJ, Maass DL. The effects of early excision and grafting on myocardial inflammation and function after burn injury. J Trauma 2006;61:1069–1077. • • Studie poskytuje jasné důkazy o přínosech časného provádění excizí a uplatnění štěpů. Pro klinické lékaře zabývající se léčbou popálenin představuje skvělý podnět k přemýšlení. 17. Khan RM, Verma V, Bhradwaj A, et al. Difficult laryngeal mask airway placement in a pediatric‑burned patient: a new solution to an old problem. Paediatr Anaesth 2006;16:360–361. • • Prostý dopis editorovi, díky němuž může být ve vaší další službě zachráněn život. Pro lékaře zodpovědné za zajištění dýchacích cest je „povinnou četbou“. 18. Wang D, Zwischenberger JB, Savage C, et al. High‑frequency percussive ventilation with systemic heparin improves short‑term survival in a LD100 sheep model of acute respiratory distress syndrome. J Burn Care Res 2006;27:463–471. 19. Morita N, Traber MG, Enkhbaatar P, et al. Aerosolized alpha‑tocopherol ameliorates acute lung injury following combined burn and smoke inhala‑ tion injury in sheep. Shock 2006;25:277–282. 20. Maybauer MO, Maybauer DM, Fraser JF, et al. Recombinant human acti‑ vated protein C improves pulmonary function in ovine acute lung injury re‑ sulting from smoke inhalation and sepsis. Crit Care Med 2006;34:2432– 2438. 21. Palmieri TL, Enkhbaatar P, Bayliss R, et al. Continuous nebulized albuterol attenuates acute lung injury in an ovine model of combined burn and smoke inhalation. Crit Care Med 2006;34:1719–1724. 22. Wiener‑Kronish JP, Matthay MA. Beta‑2‑agonist treatment as a potential therapy for acute inhalational lung injury. Crit Care Med 2006;34:1841– 1842. 23. Huang PS, Tang GJ, Chen CH, Kou YR. Whole‑body moderate hypother‑ mia confers protection from wood smoke‑induced acute lung injury in rats: the therapeutic window. Crit Care Med 2006;34:1160–1167. 24. Sheridan RL. Uncuffed endotracheal tubes should not be used in seriously burned children. Pediatr Crit Care Med 2006;7:258–259. • • Již v samotném názvu i v celém článku jsou obsaženy moudré rady zku­ šeného pediatra zabývajícího se léčbou popálenin. Rozhodně si jej musíte přečíst dříve, než budete povolán(a) k intubaci dalšího dítěte. 25. Chen LW, Huang HL, Lee IT, et al. Hypertonic saline enhances host de‑ fense to bacterial challenge by augmenting Toll‑like receptors. Crit Care Med 2006;34:1758–1768. 26. Kiser TH, Hoody DW, Obritsch MD, et al. Levofloxacin pharmacokinetics and pharmacodynamics in patients with severe burn injury. Antimicrob Agents Chemother 2006;50:1937–1945. • • Článek vysvětluje, proč může prosté spoléhání na sdělení z mikrobio‑ logické laboratoře označující bakterie za „citlivé“ či „rezistentní“ vést k se­ lhání léčby. Může Vám významně pomoci při empirickém výběru antibiotik v rámci léčby závažných infekcí.

30

27. Conil JM, Georges B, Breden A, et al. Increased amikacin dosage require‑ ments in burn patients receiving a once‑daily regimen. Int J Antimicrob Agents 2006;28:226–230. • • Pacienti s popáleninami představují z hlediska farmakodynamiky i nadále „minové pole“. U aminoglykosidů můžeme měřit jejich koncentrace, a proto by aplikace těchto antibiotik neměla být zavrhována. 28. de La Cal MA, Cerda E, Garcia‑Hierro P, et al. Survival benefit in critically ill burned patients receiving selective decontamination of the digestive tract: a randomized, placebo‑controlled, double‑blind trial. Ann Surg 2005; 241:424–430. 29. Eggimann P, Chiolero RL, Raffoul W, et al. Is there really a survival benefit of SDD in burns? Ann Surg 2006;244:325–326;author reply 326–327. • • Mimořádně důležitý dopis editorovi, díky němuž můžeme lépe pochopit nálezy, které uvádějí de La Cal a spol. [28]. 30. Suman OE, Mlcak RP, Chinkes DL, Herndon DN. Resting energy expendi‑ ture in severely burned children: analysis of agreement between indirect calorimetry and prediction equations using the Bland‑Altman method. Burns 2006;32:335–342. • Ve všech pracích založených na výpočtech energetických nároků jsou tyto nároky silně podhodnoceny. Přečtěte si tento článek a objednejte pro své pracoviště přístroj umožňující provádění nepřímé kalorimetrie. 31. Mlcak RP, Jeschke MG, Barrow RE, Herndon DN. The influence of age and gender on resting energy expenditure in severely burned children. Ann Surg 2006;244:121–130. • V článku jsou blíže upřesněny faktory ovlivňující energetické nároky dětí s popáleninami. 32. Przkora R, Herndon DN, Suman OE. The effects of oxandrolone and exer‑ cise on muscle mass and function in children with severe burns. Pediatrics 2007;119:e109–e116. • • Randomizovaná studie prokazující přínos podávání oxandrolonu v kombi‑ naci s fyzickou aktivitou. Považujte tento postup za součást nového klí­ čového přístupu k popáleninám. 33. Wolf SE, Edelman LS, Kemalyan N, et al. Effects of oxandrolone on out‑ come measures in the severely burned: a multicenter, prospective, ran‑ domized, double‑blind trial. J Burn Care Res 2006;27:131–139. • • Zásadní příspěvek zakládající nový léčebný standard. Dnes si jej přečtěte a od zítřka se jím řiďte. 34. McCullough MC, Namias N, Schulman C, et al. Incidence of hepatic dys‑ function is equivalent in burn patients receiving oxandrolone and controls. J Burn Care Res 2007;28:415–420. 35. Galeano M, Altavilla D, Bitto A, et al. Recombinant human erythropoietin improves angiogenesis and wound healing in experimental burn wounds. Crit Care Med 2006;34:1139–1146. • Rekombinantní lidský erytropoetin může jako nástroj v rukou intenzivisty napomoci hojení ran. 36. Samama CM, Albaladejo P, Benhamou D, et al. Venous thromboembolism prevention in surgery and obstetrics: clinical practice guidelines. Eur J ­Anaesthesiol 2006;23:95–116. • Přínos článku spočívá v upozornění, že z hlediska prevence tromboem‑ bolické nemoci u pacientů s popáleninami dosud spoléháme jen na názory odborníků. 37. Johansson PI, Eriksen K, Alsbjorn B. Rescue treatment with recombinant factor VIIa is effective in patients with life‑threatening bleeding secondary to major wound excision: a report of four cases. J Trauma 2006;61:1016– 1018. 38. Kerby JD, McGwin G Jr, George RL, et al. Sex differences in mortality after burn injury: Results of analysis of the National Burn Repository of the American Burn Association. J Burn Care Res 2006;27:452–456.

Curr Opin Crit Care/CZ  2008;2:25–30

Léčba nitrolební hypertenze Thomas Lescota, Lamine Abdennoura, Anne-Laure Bochb a Louis Puybasseta

Department of Anesthesiology and Critical Care a b Department of Neurosurgery, Pitié‑Salpêtrière Teaching Hospital, Assistance Publique – Hôpitaux de Paris and Université Pierre et Marie Curie – Paris 6, Paříž, Francie a 

Adresa pro korespondenci: Professeur Louis Puybasset, Unité de Neuroréanimation, Département d’Anesthésie‑Réanimation, Groupe Hospitalier Pitié‑Salpêtrière, 47–83 Boulevard de l’Hôpital, 75651 Paris, Cedex 13, France  E‑mail: [email protected] Treatment of intracranial hypertension  Curr Opin Crit Care 2008;14:129–134  © 2008 Wolters Kluwer Health | Lippincott Williams & Wilkins

Účel přehledu Předmětem tohoto přehledu jsou nejdůležitější otázky léčby nitrolební hypertenze vzniklé v důsledku traumatického poškození mozku a pokrok zaznamenaný v poslední době v této oblasti. Článek vychází z patofyziologie otoku mozku a čerpá ze současné literatury a ze zkušeností z klinické praxe.

Nové poznatky Přehled uvádí základní literární odkazy a zabývá se v současnosti dostupnými údaji o perfuzním tlaku mozku, sedaci, hypotermii, osmoterapii a podávání albuminu v léčbě nitrolební hypertenze u pacientů, kteří utrpěli poranění mozku.

Souhrn Jedním ze základních předpokladů je pohled na traumatické poškození mozku spíše jako na syndrom než jako na onemocnění. Na zvolený léčebný postup má vliv zvláště přítomnost či nepřítomnost rozsáhlého kontuzního ložiska. Použití osmoterapie a/nebo vysokého perfuzního tlaku by mělo být vyhrazeno pouze pro pacienty bez pohmoždění mozku většího rozsahu. Přes prokázanou škodlivost systémového podávání kortikosteroidů a albuminu některé údaje založené na patofyziologii a experimentálních či klinických pozorováních ukazují, že u této podskupiny pacientů je nutno podávání kortikosteroidů a albuminu znovu zvážit. Na konci přehledu je uveden postup v léčbě nitrolební hypertenze, který se v současné době používá v pařížské nemocnici Pitié‑Salpêtrière, v níž se způsob léčby volí podle jejích možných nežádoucích účinků a který je příkladem integrované léčebné strategie.

Klíčová slova mozkový perfuzní tlak, nitrolební tlak, osmoterapie, sedace, traumatické poškození mozku

Úvod U  většiny pacientů s  traumatickým poškozením mozku (traumatic brain injury, TBI) a s poraněním mozku prokáza­ ným CT‑vyšetřením – hematomem, otokem, pohmožděním nebo herniací – dochází během několika dní po úrazu k roz­ voji nitrolební hypertenze [1]. Nedávno provedená obser­ vační studie prokázala, že u poloviny pacientů dosáhne hod­ nota nitrolebního tlaku (intracranial pressure, ICP) maxima během prvních tří dnů po úrazu a u jedné čtvrtiny pacientů až po pěti dnech po úrazu [2•]. U pacientů s TBI je pravdě­ podobně nejčastější příčinou úmrtí neovlivnitelný vzestup ICP. Z tohoto důvodu se měření ICP důrazně doporučuje u všech pacientů se závažným TBI se změnami prokázaný­ mi CT‑vyšetřením [3]. Měření ICP je kontinuální metoda, která umožňuje podle potřeby ovlivňovat mozkový perfuz­ ní tlak (cerebral perfusion pressure, CPP), a pokud je zave­ dena zevní komorová drenáž, pak také upouštění mozko­ míšního mozku (cerebrospinal fluid, CSF). Zvýšený ICP bývá u pacientů se závažným TBI úzce spojen se špatnými léčebnými výsledky. Zvýšený ICP může vést ke snížení CPP s následným rozvojem ischémie mozku a/nebo k herniaci. Prahová hodnota ICP, při jejímž překročení by měla být zahájena léčba, je stále předmětem diskuse. Výsledky roz­ Curr Opin Crit Care/CZ  2008;2:31–35

sáhlé studie, v  níž se prospektivně shromažďovaly údaje, publikovali v  roce 1991 Marmarou a  spol. [4]. Tito autoři zjistili velmi těsný vztah mezi léčebnými výsledky a dobou, po kterou byla hodnota ICP vyšší než 20 mm Hg. Obdobné výsledky nedávno publikovali i  Balestreri a  spol. [5] na základě retrospektivní analýzy údajů 429 pacientů s TBI. Zlepšuje léčba zaměřená na snížení ICP léčebné výsled­ ky u pacientů s TBI? K odpovědi na tuto otázku je v součas­ nosti k  dispozici jen velmi málo údajů a  randomizovaná kontrolovaná studie zatím nebyla provedena. Zdá se však, že léčebné výsledky u  pacientů, u  nichž se podařilo ICP účinně ovlivnit, byly lepší než výsledky u těch nemocných, u kterých se to nepodařilo [6,7]. V poslední době byly pro­ vedeny dvě retrospektivní studie, které dospěly k  podob­ ným závěrům a  z  nichž lze vyvozovat, že razantní léčba nitro­lební hypertenze zlepšuje výsledný stav [8,9]. Jedním ze základů správné terapie je poznání, že nitro­ lební hypertenze není nemoc, ale spíše syndrom. Po úrazu se v  poraněném mozku spouští velké množství různých patofyziologických pochodů – ischemické oblasti (cytotoxic­ ký otok) sousedí s oblastmi s porušenou hematoencefalickou bariérou (vazogenní otok), jsou zde kontuzní ložiska, ale i neporušený mozkový parenchym. Rozsah každé z těchto jednotlivých oblastí závisí na etiologii TBI. V závislosti na 31

Léčba nitrolební hypertenze – Lescot a spol.

klinických projevech TBI se může léčba zaměřená na snížení ICP projevit účinky systémovými nebo účinky na mozkovou tkáň. Došlo‑li například k porušení hematoence­ falické bariéry, lze předpokládat, že vysoký krevní tlak, ­který způsobí zvýšení CPP, a osmoterapie by mohly zvětšit rozsah kontuzní oblasti poraněného mozku.

Sedace jako součást léčby Ve snaze zabránit neklidu pacienta, minimalizovat škodlivé podněty a  umožnit přizpůsobení umělé plicní ventilace jsou pacientům s  TBI hojně podávána sedativa a  anestetika. K tomuto účelu je vhodná kombinace benzodiazepinů, zvláště midazolamu a morfinu, nebo jeho derivátů, například sufenta­ nilu. Benzodiazepiny je vhodné používat především na jed­ notkách neurologické intenzivní péče. Protože však mají svou maximální účinnou koncentraci („plató efekt“), nedokážou ani ve vysokých dávkách zcela utlumit elektrickou aktivitu mozku. Jejich další nevýhodou je dlouhý poločas účinku. Alternativou k sedaci pacientů s TBI je podání propofolu. Propofol snižuje ICP tím, že zpomaluje mozkový metabolis­ mus [10,11]. To vysvětluje jeho potenciálně neuroprotektivní účinek. Dosud byla u pacientů s TBI provedena pouze jedna dvojitě slepá randomizovaná kontrolovaná studie, která porovnávala podávání propofolu a  ostatních sedativ. Kelly a spol. [12] hodnotili klinickou bezpečnost sledováním řady klinických a radiologických parametrů u 23 pa­cientů po podá­ ní sedace nízkou dávkou propofolu a morfinu a u 19 pacientů, kterým byl podáván pouze morfin. Autoři zjistili, že ve skupi­ ně pacientů se sedací propofolem byl třetí den nižší výskyt nitrolební hypertenze. Výskyt nežádoucích účinků byl v obou skupinách stejný. Kombinací midazolamu s  propofolem lze ovlivňovat nitrolební hypertenzi a při vysokých dávkách lze docílit jejího velmi výrazného snížení. Tato kombinace snižu­ je používání barbiturátů. Při podávání propofolu bychom však stále měli mít na paměti „syndrom propofolové infuze“. Tento stav je charakterizován multiorgánovým selháním a vyskytuje se především při sepsi nebo při septickém šoku. V  těchto případech je proto podávání propofolu kontra­ indikováno. Infuze s propofolem je nutno ukončit i při vzniku metabolické acidózy (s laktátémií i bez ní), při hyperkalémii, renální insuficienci, rhabdo­myolýze nebo při vzestupu kon­ centrace triglyceridů nad 4 mmol/l [13]. Na našem pracovišti se denně stanovují koncentrace triglyceridů v krvi a vzestup jejich hodnoty je považován za varovný příznak [14].

CSF sníží ICP v  průměru o  10 % a  zvýší CPP v  průměru o 2 %. Tyto změny se udrží po dobu 10 minut. Tento způsob léčby je účinný, finančně nenáročný a  nevyvolává žádné systémové nežádoucí účinky, k jakým dochází po podávání léků nebo po použití fyzikálních opatření  – především po podávání barbiturátů a navození hypotermie – a které býva­ jí často závažné. Zavedení drénu může být technicky obtíž­ né a komplikované zhmožděním mozkové tkáně nebo záně­ tem mozkových komor (ventrikulitidou) [16]. Dvě studie prokázaly, že změna tlakového gradientu, k níž dochází při drenáži CSF, vede k přesunu edémové tekutiny z mozkové tkáně do mozkových komor, odkud se snáze odvádí [17,18]. Na pracovišti autorů tohoto článku je běžně prováděným postupem kontinuální drenáž CSF zevním komorovým dré­ nem proti nulovému tlaku za kontinuálního měření ICP čidlem zavedeným do mozkového parenchymu. Tato meto­ da v  porovnání s  intermitentní drenáží nejspíše zvětšuje objem odvedeného CSF; zatím však nejsou k dispozici žád­ né spolehlivé údaje, které by tuto domněnku potvrdily.

Osmoterapie U  TBI je vzestup ICP většinou způsoben otokem mozku. K ovlivnění otoku mozku je v tomto případě velmi rozšířené podávání hyperosmolárních látek. Publikované práce nabízejí velké množství údajů hovořících ve prospěch podávání mani­ tolu, který snižuje ICP, zvyšuje CPP a  zlepšuje průtok krve mozkem [19], aniž by ovlivňoval okysličování mozku [20••]. Opakovaně bylo prokázáno, že hypertonický roztok kuchyň­ ské soli podávaný v koncentracích od 3 % do 23,4 % v mozku člověka po TBI snižuje ICP a celkové množství vody [21,22]. Je rovněž známo, že ve zdravém mozku hyperosmolární látky snižují díky osmotickému gradientu přes hematoencefalickou bariéru i obsah vody. V místech, kde je tato bariéra porušena, však může docházet k opačnému pochodu. Saltarini a spol. [23] pozorovali tento jev pomocí magnetické rezonanční ­spektroskopie u  pacienta s  refrakterní nitrolební hypertenzí. Nedávno publikovaná analýza výsledků CT‑vyšetření proká­ zala zvětšení objemu pohmoždění mozku po podání hyperto­ nického solného roztoku. To by svědčilo o průniku elektrolytů a plazmy z extracelulárního prostoru do ložiska pohmoždě­ ní přes porušenou hematoencefalickou bariéru [24]. Tato pozorování dokazují, že účinky hyperosmolárního solného roztoku se zcela zásadně liší v  závislosti na stavu hemato­ encefalické bariéry. Proto by měly být hyperosmolární látky podávány pouze pacientům s malým rozsahem kontuze.

Drenáž mozkomíšního moku U  pacientů s  TBI se drenáž CSF používá poměrně často. Zevní komorový drén připojený na měřicí komůrku (pokud je zasvorkován) umožňuje kontinuální měření ICP a  vý­ počet CPP. Při otevřeném drénu je možno CSF upouštět. V  případě nízké compliance mozku při jeho otoku může upuštění i pouze několika mililitrů CSF nitrolební tlak vý­ razně snížit. Kerr a  spol. [15] prokázali, že upuštění 3 ml 32

Mozkový perfuzní tlak Léčebný postup ovlivňující CPP je neustále předmětem dis­ kuse. V  roce 1995 vypracovali Rosner a  spol. [25] postup zaměřený na udržení CPP v  hodnotě nad 70 mm Hg. Před­ pokládalo se, že tato metodika, podmíněná neporušeností hematoencefalické bariéry a zachovanou autoregulační schop­ ností mozku, by mohla zlepšit léčebné výsledky u  pacientů Curr Opin Crit Care/CZ  2008;2:31–35

Léčba nitrolební hypertenze – Lescot a spol.

s TBI různé etiologie. Jiný postup, který popsala a o jehož roz­ šíření se zasloužila skupina z Lundu [26], je založen na teorii, že u poranění hlavy je hematoencefalická bariéra ve většině případů porušená a  že mozková autoregulace není účinná. Postupy vedoucí ke zvýšení CPP a  k  podávání osmoticky aktivních látek jsou proto považovány za potenciálně škodlivé způsoby léčby, které by mohly vést k  rozvoji otoku mozku. Lundský léčebný protokol sleduje dva hlavní cíle – snížit vze­ stup ICP nebo mu zamezit (tlakový cíl) a  zlepšit prokrvení a okysličování mozku v okolí pohmožděné tkáně (perfuzní cíl) [27]. Nejnovější poznatky podporují představu, že hypotenze je pro poraněný mozek škodlivá. Vzestup CPP na hodnotu 70 mm Hg však bývá spojen s častějším selháním plic [28]. Nedávno provedená prospektivní observační studie po­ rovnávala léčebné výsledky po šesti měsících u dvou skupin pacientů s TBI – v první skupině bylo 67 pacientů léčeno ve Švédsku s  cílem udržet ICP pod 20 mm Hg a  CPP nad 60 mm Hg a  ve druhé skupině bylo 64 pacientů léčeno ve Skotsku podle Rosnerova protokolu s cílem udržet CPP nad 70 mm Hg a ICP pod 25 mm Hg [29]. Autoři zjistili, že postu­ py směřující k  udržení CPP byly účinnější u  pacientů se zachovanou mozkovou autoregulací. Pacienti bez funkční autoregulace měli zřejmě větší přínos z lundského postupu, což může mít souvislost s rozsahem pohmoždění. Zachovaná autoregulace bývá častěji pozorována u pacientů s menším počtem kontuzních ložisek [30]. Z toho vyplývá, že pro pa­ cienty s větším rozsahem mozkové kontuze, u kterých je čas­ těji porušena hematoencefalická bariéra a kde častěji dochá­ zí ke ztrátě autoregulační schopnosti, je přínosnější použití postupů vycházejících z lundského protokolu. Na druhé stra­ ně tento patofyziologický pohled nasvědčuje tomu, že pro pacienty s menším počtem nebo rozsahem kontuzí je výhod­ ná osmoterapie a postupy vedoucí ke zvýšení CPP.

Hypotermie Přestože u  srdeční zástavy je profylaktický účinek hypo­ termie prokázán [31], v  dalších indikacích, mezi něž patří i poranění mozku, může být její vliv sporný. Výsledky růz­ ných studií a  metaanalýz [32–35] však neprokázaly, že by použití hypotermie vedlo u pacientů s TBI ke snížení morta­ lity. Hypotermie však byla použita u  všech pacientů bez ohledu na hodnotu ICP, což by mohlo znamenat, že její užitečnost byla podhodnocena. Polderman a spol. [33] hod­ notili hypotermii (32–34 °C) jako jednu ze součástí léčebné­ ho stupňovaného (step‑up) protokolu, ve kterém byla velká pozornost věnována diagnostice a  následnému zvládnutí nežádoucích účinků. Autoři zjistili, že umělé ochlazování může zlepšit přežití a  neurologické výsledky zvláště u  pa­ cientů s nízkým vstupním skóre na stupnici Glasgow Coma Scale (GCS). Proto by se logicky měla hypotermie používat pouze u pacientů se zvýšeným ICP. Při hledání optimálního použití hypotermie je proto třeba zvažovat, kdy, jakým způ­ sobem a s jakými dalšími léčebnými postupy bude apliková­ na. K dosažení nejlepších výsledků je proto nutno vyhradit Curr Opin Crit Care/CZ  2008;2:31–35

použití hypotermie pouze pro specializovaná pracoviště se zkušeným týmem zdravotníků. Pacienti by měli být ochlazo­ váni po dobu nejméně 24 hodin. Po stabilizaci ICP lze zahá­ jit velmi pozvolné ohřívání, které se může v případě opětov­ ného rozvoje nitrolební hyper­tenze přerušit [36,37]. Za hlav­ ní mechanismus účinku hypotermie se považuje protizánět­ livé působení a zpomalení mozkového metabolismu. Během ochlazování i  ohřívání je nutno velmi důsledně regulovat koncentraci draslíku. Za zmínku stojí, že použití hypotermie se v poslední době zjednodušilo zavedením automatických chladicích přikrývek a speciálních katétrů. Během hypoter­ mie dochází k významným změnám v metabolismu barbitu­ rátů a k jejich častému předávkování.

Steroidy Podávání steroidů je zvláště účinné v léčbě nitrolební hyper­ tenze vzniklé v  důsledku nádorů mozku [38] a  bakteriální meningitidy [39]. V naprosté většině případů však podání ste­ roidů pacientům s TBI hodnotu CPI nesnižuje a ani nezlep­ šuje léčebné výsledky. Randomizovaná kontrolovaná studie CRASH [40], do které bylo zařazeno 10 008 pacientů, vliv kortikosteroidů na hodnotu ICP neprokázala. Ve skupině pa­ cientů, kterým kortikosteroidy byly podávány, byla naopak vyšší mortalita. Tato studie tedy jasně doložila, že systémové podávání kortikosteroidů pacientům s  TBI je škodlivé. Kritéria k  zařazení do této studie však byla velmi mírná, a proto byla skupina pacientů s TBI velmi různorodá. Na základě zkušeností z klinické praxe se lze domnívat, že steroidy mohou příznivě ovlivňovat nitrolební hyper­tenzi u pacientů s TBI se závažným pohmožděním tím, že působí na perikontuzní edém, který přibližně 24–72 hodin po úra­ zu obvykle výrazně zvýší ICP. Přesto by steroidy měly být podávány až v případě, že standardní léčebné postupy ne­ jsou účinné. V těchto situacích se pak podávají zpravidla po dobu dvou až čtyř dnů. Na pracovišti autorů tohoto článku se podává metylprednisolon v dávce 120 mg dvakrát denně po dobu tří dnů. Je indikován v případě, že u pacienta s roz­ sáhlým pohmožděním mozku stoupá ICP i přes maximální farmakologickou léčbu a aplikaci hypotermie.

Albumin V  experimentech bylo zjištěno, že albumin může v  ně­ kterých případech zmenšit rozsah perikontuzního edému [41,42]. Na modelu ischemicko‑reperfuzního poškození na izolovaném srdci morčete bylo pozorováno, že podávání albuminu omezuje únik tekutiny do intersticia více než ­krystaloidní roztoky či uměle vyrobené koloidy. Tento jev lze připisovat vzájemnému působení albuminu a  endo­ telového glykokalyxu (pozn. překl.: polysacharidové vrstvy přítomné na endotelu) [43], který se vyskytuje i na endotelu hematoencefalické bariéry [44]. Ve studiích u lidí bylo však podání albuminu zdrojem velkého zklamání. Dodatečná analýza výsledků studie SAFE dokonce prokázala škodlivé 33

Léčba nitrolební hypertenze – Lescot a spol.

Tabulka 1  Algoritmus léčby nitrolební hypertenze vyvinutý na jednotce neurologické intenzivní péče pařížské nemocnice ­Pitié-Salpêtrière Akutní stav 1. je-li index pulsatility při transkraniálním dopplerovském vyšetření vyšší než 1,4 a/nebo je-li přítomna mydriáza, podat 20% manitol (0,7–1,4 g/kg) nebo hypertonický solný roztok (20%, 40 ml) 2. okamžitě upravit hemokoagulaci je-li PTT pod 70 % a počet destiček nižší než 70 000/mm3, podat čerstvě zmraženou plazmu je-li pacient léčen perorálními antikoagulancii, podat protrombinový komplex 3. chirurgická léčba 3.1. okamžitá intervence extradurální hematom větší než 10 mm, prokázaný CT-vyšetřením protilehlý temporální hematom s kontralaterální anizokorií a vymizením bazální cisterny na téže straně otevřené zlomeniny lebky 3.2. individuální posouzení subdurální hematom s posunem středových struktur o více než 5 mm, pokud: mydriáza trvá méně než 30 minut nebo ustoupí po podání manitolu, nehledě na dobu trvání účinku poškození parenchymu je slučitelné s krátkodobým přežitím a další dlouhodobou přijatelnou kvalitou života zavřené zlomeniny lebky drenáž intraparenchymálního hematomu kontuzektomie 4. odložit všechny chirurgické výkony, které nejsou z vitální indikace kontraindikace podávání inhalačních anestetik operační výkony mohou být provedeny až po stabilizaci stavu a pouze s důsledným monitorováním nitrolebního tlaku 1. stupeň: závazný u všech pacientů kontrolovat hemostázu (všechny parametry) zvýšená poloha hlavy o 30o, hlava rovně bez omezení žilního návratu mozkový perfuzní tlak mezi 65 a 75 mm Hg normovolémie normalizace funkce levé srdeční komory sedace pro umělou plicní ventilaci (kombinace sufentanil + midazolam) PaCO2 35–40 mm Hg SaO2 vyšší než 97 % tělesná teplota mezi 36,5 a 37,5 °C ovlivňovaná paracetamolem nebo automatickou chladicí přikrývkou glykémie mezi 5,5 a 7,5 mmol/l natrémie mezi 140 a 155 mmol/l prevence křečí (levetiracetam 500 mg každých 8 hodin) krevní převody k udržení hodnoty hemoglobinu vyšší než 80 g/l provádět zevní komorovou drenáž k upouštění mozkomíšního moku a měření nitrolebního tlaku 2. stupeň: je-li nitrolební tlak vyšší než 20–25 mm Hg a/nebo index pulsatility při transkraniálním dopplerovském vyšetření vyšší než 1,4 po aplikaci opatření 1. stupně

nelze-li nitrolební tlak ovlivnit předchozím postupem, pokračovat dalším krokem CT-vyšetření k vyloučení dalšího chirurgicky ovlivnitelného poškození 2.1. ošetřování provádět tak, aby se vyloučilo hýbání s pacientem 2.2. zavést intraparenchymální čidlo k monitorování nitrolebního tlaku a umožnit kontinuální drenáž mozkomíšního moku zevním komorovým drénem 2.3. prohloubit sedaci a přidat propofol (za současného sledování pH denně a plazmatických koncentrací triglyceridů každých 48 hodin; pokud dochází k rozvoji metabolické acidózy, hyperkalémie, renální insuficience, rhabdomyolýzy nebo pokud se koncentrace triglyceridů zvýší nad 4 mmol/l, infuzi s propofolem zastavit) 2.4a. je-li objem kontuze menší než 20 ml: podat hypertonický solný roztok a/nebo zvýšit mozkový perfuzní tlak nad 70 mm Hg 2.4b. je-li objem kontuze větší než 20 ml: podávat metylprednisolon v dávce 120 mg po 12 hodinách po dobu tří dnů zvážit podávání albuminu 2.5. udržovat hypotermii 35–36,5 °C 2.6. provádět krevní převody k udržení hodnoty hemoglobinu vyšší než 100 g/l 3. stupeň: nedaří-li se ovlivnit nitrolební tlak opatřeními 2. stupně

postupně snižovat tělesnou teplotu podle odezvy nitrolebního tlaku (kontrola kalémie každých šest hodin) navodit barbiturátové kóma (nízkými dávkami barbiturátů za současného podávání midazolamu a propofolu a povinného monitorování EEG) zvážit chirurgický výkon (lobektomii, dekompresní hemikraniektomii)

34

Curr Opin Crit Care/CZ  2008;2:31–35

Léčba nitrolební hypertenze – Lescot a spol.

účinky systémově podaného albuminu [45]. Hlavními slabi­ nami studie však byly až následně provedená analýza a jistá nevyváženost obou skupin pacientů. Tomita a  spol. [46] u malé skupiny pacientů pomocí CT‑vyšetření prokázali, že podávání albuminu vede k významnému zmenšení rozsahu perikontuzního ložiska. Použití albuminu by mělo být – po­ dobně jako v případě steroidů – vyhrazeno pouze pro pa­ cienty se závažnou formou TBI.

Závěr Jedním ze základních předpokladů vhodné léčby TBI je poznání, že spíše než o onemocnění se jedná o syndrom. Po úrazu dochází v  poraněném mozku k  řadě různých pato­ fyziologických pochodů. Proto nemůže být jeden léčebný postup účinný u všech forem poranění mozku. Tím lze zčás­ ti vysvětlit, proč plošné použití postupu zaměřeného na zvý­ šení mozkového perfuzního tlaku, aplikace hypotermie a podávání kortikosteroidů a albuminu nevedlo ve velkých multicentrických studiích k pozitivním výsledkům. Ve sku­ tečnosti však rozsah kontuzního ložiska nejspíše závisí „pou­ ze“ na stavu hematoencefalické bariéry a  na zachované mozkové autoregulaci. Tyto dva faktory také určují volbu léčby. Léčebný postup uvedený v  tabulce 1 se používá v nemocnici, v níž pracují autoři tohoto článku. Tento algo­ ritmus bere v  úvahu možné nežádoucí účinky, popřípadě i přítomnost rozsáhlého kontuzního ložiska.

Odkazy a doporučená literatura Zvláště významné práce zveřejněné během roku přípravy tohoto přehledového článku jsou označeny takto:

• = významné, • • = mimořádně významné.

1. Narayan RK, Kishore PR, Becker DP, et al. Intracranial pressure: to monitor or not to monitor? A review of our experience with severe head injury. J Neurosurg 1982;56:650–659. 2. Stocchetti N, Colombo A, Ortolano F, et al. Time course of intracranial ­hypertension after traumatic brain injury. J Neurotrauma 2007;24:1339–1346. • Retrospektivní analýza prokázala, že u poloviny pacientů dosáhne hod‑ nota nitrolebního tlaku (ICP) maxima během prvních tří dnů po úrazu a u jedné čtvrtiny pacientů až po pátém dni po úrazu. 3. Brain Trauma Foundation, American Association of Neurological Surgeons, Congress of Neurological Surgeons, Joint Section on Neurotrauma and Critical Care and AANS/CNS. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. VI. Indications for intracranial pressure monitoring. J Neurotrauma 2007;24 Suppl 1:S37–S44. 4. Marmarou A, Anderson R,Ward JD. Impact of ICP instability and hypotension an outcome in patients with severe head trauma. J Neurosurg 1991;75s59–s66. 5. Balestreri M, Czosnyka M, Hutchinson P, et al. Impact of intracranial pres‑ sure and cerebral perfusion pressure on severe disability and mortality ­after head injury. Neurocrit Care 2006;4:8–13. 6. Eisenberg HM, Frankowski RF, Contant CF, et al. High‑dose barbiturate control of elevated intracranial pressure in patients with severe head injury. J Neurosurg 1988;69:15–23. 7. Saul TG, Ducker TB. Effect of intracranial pressure monitoring and aggressive treatment on mortality in severe head injury. J Neurosurg 1982;56:498–503. 8. Timofeev I, Hutchinson PJ. Outcome after surgical decompression of se‑ vere traumatic brain injury. Injury 2006;37:1125–1132. 9. Patel HC, Menon DK, Tebbs S, et al. Specialist neurocritical care and out‑ come from head injury. Intensive Care Med 2002;28:547–553. 10. Pinaud M, Lelausque JN, Chetanneau A, et al. Effects of propofol on cere‑ bral hemodynamics and metabolism in patients with brain trauma. Anes‑ thesiology 1990;73:404–409. 11. Wijdicks EF, Nyberg SL. Propofol to control intracranial pressure in fulmi‑ nant hepatic failure. Transplant Proc 2002;34:1220–1222. 12. Kelly DF, Goodale DB, Williams J, et al. Propofol in the treatment of mod­ erate and severe head injury: a randomized, prospective double‑blinded pilot trial. J Neurosurg 1999;90:1042–1052. 13. Cremer OL, Moons KG, Bouman EA, et al. Long‑term propofol infusion and cardiac failure in adult head‑injured patients. Lancet 2001;357:117–118.

Curr Opin Crit Care/CZ  2008;2:31–35

14. Devlin JW, Lau AK, Tanios MA. Propofol‑associated hypertriglyceridemia and pancreatitis in the intensive care unit: an analysis of frequency and risk factors. Pharmacotherapy 2005;25:1348–1352. 15. Kerr ME, Weber BB, Sereika SM, et al. Dose response to cerebrospinal fluid drainage on cerebral perfusion in traumatic brain‑injured adults. ­Neurosurg Focus 2001;11:E1. 16. Korinek AM, Reina M, Boch AL, et al. Prevention of external ventricular drain‑related ventriculitis. Acta Neurochir (Wien) 2005;147:39–45;discus‑ sion 45–6. 17. Cao M, Lisheng H, Shouzheng S. Resolution of brain edema in severe brain injury at controlled high and low intracranial pressures. J Neurosurg 1984;61:707–712. 18. Reulen HJ, Tsuyumu M, Tack A, et al. Clearance of edema fluid into cere‑ brospinal fluid. A mechanism for resolution of vasogenic brain edema. J Neurosurg 1978;48:754–764. 19. Mendelow AD, Teasdale GM, Russell T, et al. Effect of mannitol on cerebral blood flow and cerebral perfusion pressure in human head injury. J Neuro‑ surg 1985;63:43–48. 20. Sakowitz OW, Stover JF, Sarrafzadeh AS, et al. Effects of mannitol bolus administration on intracranial pressure, cerebral extracellular metabolites, and tissue oxygenation in severely head‑injured patients. J Trauma 2007; 62:292–298. • • Prospektivní observační studie potvrzuje, že manitol snižuje nitrolební tlak, ale nemá vliv na okysličování mozku. 21. Hartl R, Ghajar J, Hochleuthner H, Mauritz W. Hypertonic/hyperoncotic sa‑ line reliably reduces ICP in severely head‑injured patients with intracranial hypertension. Acta Neurochir Suppl (Wien) 1997;70:126–129. 22. Suarez JI, Qureshi AI, Bhardwaj A, et al. Treatment of refractory intra­ cranial hypertension with 23.4% saline. Crit Care Med 1998;26:1118–1122. 23. Saltarini M, Massarutti D, Baldassarre M, et al. Determination of cerebral water content by magnetic resonance imaging after small volume infusion of 18% hypertonic saline solution in a patient with refractory intracranial hypertension. Eur J Emerg Med 2002;9:262–265. 24. Lescot T, Degos V, Zouaoui A, et al. Opposed effects of hypertonic saline on contusions and noncontused brain tissue in patients with severe trau‑ matic brain injury. Crit Care Med 2006;34:3029–3033. 25. Rosner MJ, Rosner SD, Johnson AH. Cerebral perfusion pressure: man‑ agement protocol and clinical results [viz poznámky]. J Neurosurg 1995; 83:949–962. 26. Grande PO, Asgeirsson B, Nordstrom CH. Physiologic principles for ­volume regulation of a tissue enclosed in a rigid shell with application for the injured brain. J Trauma 1997;42:S23–S31. 27. Grande PO. The ‘Lund Concept’ for the treatment of severe head trauma – physiological principles and clinical application. Intensive Care Med 2006;32:1475–1484. 28. Robertson CS. Management of cerebral perfusion pressure after traumatic brain injury. Anesthesiology 2001;95:1513–1517. 29. Howells T, Elf K, Jones PA, et al. Pressure reactivity as a guide in the treat‑ ment of cerebral perfusion pressure in patients with brain trauma. J Neuro‑ surg 2005;102:311–317. 30. Muller M, Bianchi O, Erulku S, et al. Brain lesion size and phase shift as an index of cerebral autoregulation in patients with severe head injury. Acta Neurochir (Wien) 2003;145:643–647;discussion 647–648. 31. Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group. Mild therapeutic hypother‑ mia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest. N Engl J Med 2002;346:549–556. 32. Clifton GL, Miller ER, Choi SC, et al. Lack of effect of induction of hypother‑ mia after acute brain injury. N Engl J Med 2001;344:556–563. 33. Polderman KH, Tjong Tjin Joe R, Peerdeman SM, et al. Effects of thera‑ peutic hypothermia on intracranial pressure and outcome in patients with severe head injury. Intensive Care Med 2002;28:1563–1573. 34. McIntyre LA, Fergusson DA, Hebert PC, et al. Prolonged therapeutic hypo‑ thermia after traumatic brain injury in adults: a systematic review. JAMA 2003;289:2992–2999. 35. Henderson WR, Dhingra VK, Chittock DR, et al. Hypothermia in the man‑ agement of traumatic brain injury. A systematic review and meta‑analysis. Intensive Care Med 2003;29:1637–1644. 36. Polderman KH. Application of therapeutic hypothermia in the ICU: opportu‑ nities and pitfalls of a promising treatment modality. Part 1: Indications and evidence. Intensive Care Med 2004;30:556–575. 37. Polderman KH. Application of therapeutic hypothermia in the intensive care unit. Opportunities and pitfalls of a promising treatment modality – Part 2: Practical aspects and side effects. Intensive Care Med 2004;30:757–769. 38. Kaal EC, Vecht CJ. The management of brain edema in brain tumors. Curr Opin Oncol 2004;16:593–600. 39. De Gans J, van de Beek D. Dexamethasone in adults with bacterial menin‑ gitis. N Engl J Med 2002;347:1549–1556. 40. Roberts I, Yates D, Sandercock P, et al. Effect of intravenous corticoste‑ roids on death within 14 days in 10008 adults with clinically significant head injury (MRC CRASH trial): randomised placebo‑controlled trial. Lancet 2004;364:1321–1328. 41. Elliott MB, Jallo JJ, Gaughan JP, Tuma RF. Effects of crystalloid‑colloid so‑ lutions on traumatic brain injury. J Neurotrauma 2007;24:195–202. 42. Belayev L, Alonso OF, Huh PW, et al. Posttreatment with high‑dose albumin reduces histopathological damage and improves neurological deficit follow‑ ing fluid percussion brain injury in rats. J Neurotrauma 1999;16:445–453. 43. Jacob M, Bruegger D, Rehm M, et al. Contrasting effects of colloid and crystalloid resuscitation fluids on cardiac vascular permeability. Anesthes­­ io­logy 2006;104:1223–1231. 44. Vogel J, Sperandio M, Pries AR, et al. Influence of the endothelial glycocalyx on cerebral blood flow in mice. J Cereb Blood Flow Metab 2000;20:1571–1578. 45. Myburgh J, Cooper J, Finfer S, et al. Saline or albumin for fluid resuscitation in patients with traumatic brain injury. N Engl J Med 2007;357:874–884. 46. Tomita H, Ito U, Tone O, et al. High colloid oncotic therapy for contusional brain edema. Acta Neurochir Suppl (Wien) 1994;60:547–549.

35

Akutní pankreatitida James R. A. Skipwortha a Stephen P. Pereirab

a  Department of Surgery, University College London Hospitals NHS Foundation Trust, Londýn, a b Department of Gastroenterology, University College London Hospitals NHS Foundation Trust, Londýn, a Institute of Hepatology, Royal Free & University College London Medical School, Londýn, Velká Británie

Adresa pro korespondenci: Dr. Steve Pereira, Institute of Hepatology, Royal Free & University College Medical School, 69–75 Chenies Mews, London, WC1E 6HX, United Kingdom  E‑mail: [email protected] Acute pancreatitis  Curr Opin Crit Care 2008;14:172–178  © 2008 Wolters Kluwer Health | Lippincott Williams & Wilkins

Účel přehledu Cílem této práce je poskytnout přehled o pokroku dosaženém v průběhu minulého roku v prevenci, diagnostice a léčbě akutní pankreatitidy.

Nové poznatky Obezita je nezávislým rizikovým faktorem závažnosti akutní pankreatitidy, zatímco těžká konzumace alkoholu je nezávislým rizikovým faktorem rozvoje nekrózy u těžké akutní pankreatitidy. Ověřovaly se další biochemické ukazatele, například bezsacharidový (carbohydrate‑deficient) transferin pro diagnózu akutní pankreatitidy vyvolané alkoholem, trypsinogen 2 v moči jako diagnostický ukazatel akutní pankreatitidy a interleukin 6 a prokalcitonin jako ukazatele závažnosti onemocnění. K posouzení závažnosti onemocnění byl popsán nový jednoduchý skórovací systém– skóre „pank 3“. Existují rozporné údaje o použití antibiotické profylaxe u akutní nekrotizující pankreatitidy i o chemoprevenci pankreatitidy po endoskopické retrográdní cholangiopankreatikografii. Standardní zavedenou praxí v časné léčbě akutní pankreatitidy libovolné etiologie je enterální výživa. Jistou úlohu mohou hrát i probiotika a další látky.

Souhrn Ve stratifikaci rizika a v léčbě akutní pankreatitidy bylo v průběhu minulého roku dosaženo dalšího pokroku. K dosud nezodpovězeným otázkám patří chemoprevence akutní pankreatitidy vyvolané endoskopickou retrográdní cholangiopankreatikografií, indikace antibiotické profylaxe u těžké akutní pankreatitidy a nutriční podpora probiotiky a synbiotiky.

Klíčová slova akutní pankreatitida, nekróza pankreatu, pseudocysta, výživa

Úvod Akutní pankreatitida je časté zánětlivé onemocnění se stou­ pající incidencí a  mortalitou, která se od 70. let 20. století nemění [1,2]. Ve Velké Británii se klinicky diagnostikuje 150–420 případů akutní pankreatitidy na 1 milion obyvatel [1,2], přičemž mortalita má dvě rozdílné fáze – časnou (sou­ visející se selháním orgánů v důsledku syndromu systémové zánětlivé odpovědi) a  pozdní (související se superinfekcí nekrózy pankreatu). Akutní pankreatitida je stále obtížně léčitelné onemocnění s významnou morbiditou, mortalitou a finančními náklady. V této práci popisujeme pokrok v pre­ venci, diagnostice a  léčbě akutní pankreatitidy, k  němuž došlo v průběhu minulého roku.

Stratifikace rizika Přes tradiční kritéria, k nimž patří skórovací systémy (např. Ransonovo skóre, Glasgowské skóre či skóre APACHE), biochemická a rentgenová vyšetření, je u pacientů s akutní pankreatitidou stále velmi obtížné posoudit riziko shodným 36

způsobem a přesně. Pro zaměření léčby by bylo velmi pří­ nosné zavedení nových metod umožňujících časně a přesně odlišit pacienty, kteří pravděpodobně trpí závažným one­ mocněním, od těch pacientů, kteří jím naopak pravdě­ podobně netrpí. Obezita Jedním faktorem, o němž je známo, že nepříznivě ovlivňuje závažnost akutní pankreatitidy, je obezita, i když patogenní mechanismy zatím stále nebyly dostatečně objasněny. Metaanalýza údajů 739 pacientů z  pěti randomizovaných kontrolovaných studií (RKS) [3] ukázala, že riziko těžké akutní pankreatitidy (TAP), výskyt místních a systémových komplikací a mortalita byly významně častější u obézních pacientů [index tělesné hmotnosti (body mass index, BMI) > 30 kg/m2]. Papachristou a spol. [4] zjistili, že pacien­ ti s  hodnotou BMI vyšší než 30 kg/m2 měli při příjmu významně vyšší incidenci TAP i významně vyšší koncentra­ ce C‑reaktivního proteinu (CRP) a  hodnotu Ransonova ­skóre než neobézní jedinci. Mentula a  spol. [5] uvedli, že 30 pacientů s časným orgánovým selháním komplikujícím Curr Opin Crit Care/CZ  2008;2:36–41

Akutní pankreatitida – Skipworth a Pereira

akutní pankreatitidu mělo významně vyšší BMI než 87 pa­ cientů s  nekomplikovaným onemocněním, i  když rozdíl v  BMI byl malý (střední hodnota: 26,2 kg/m2 oproti 25,2  kg/m2; p = 0,033). U  těchto pacientů byla prokázána pozitivní korelace BMI jak s CRP (prokázaným ukazatelem závažnosti onemocnění), tak i s expresí humánního leuko­ cytárního antigenu DR na monocytech. V  mexické studii s  52  pacienty však korelace mezi BMI, závažností akutní pankreatitidy nebo koncentrací leptinu v séru nebyla zjiště­ na [6]. Koncentrace leptinu a adiponektinu u 12 pacientů se stejnými charakteristikami podobně zkoumala i finská sku­ pina [7], přičemž koncentrace žádného z uvedených para­ metrů nekorelovala se závažností onemocnění. Obě skupi­ ny dospěly k závěru, že adipocytokiny mají na průběh one­ mocnění akutní pankreatitidou zřejmě jen malý vliv nebo nemají žádný. Alkohol Velkou část morbidity a mortality v pozdní fázi akutní pan­ kreatitidy lze přičíst infekčním komplikacím spojeným s nekrózou pankreatu. Papachristou a spol. [8] poukázali na chronickou konzumaci alkoholu jako na jediný významný rizikový faktor nekrózy u 77 pacientů s nekrózou pankreatu potvrzenou počítačovou tomografií (CT). Szabo a spol. [9] ukázali, že akutní a protrahovaná expozice alkoholu in vitro zvyšuje aktivaci nukleárního faktoru kB a  tvorbu tumor­ ‑nekrotizujícího faktoru a a inhibuje tvorbu IL‑10 v lidských monocytech. Umírněná spotřeba alkoholu měla naopak na aktivaci monocytů protizánětlivé účinky [9]. Určité způsoby konzumace alkoholu mohou tudíž podporovat zánětlivé reakce a zvýšenou míru odpovědi monocytů, což zase při­ spívá ke zvýšenému výskytu zánětu a ke zvýšenému riziku nekrózy v pozdní fázi akutní pankreatitidy. Alkohol brání tvorbě vazeb mezi transferinem a sachari­ dy inhibicí aktivity glykosyltransferázy a zvýšením aktivity sialidázy. Jako diagnostický ukazatel u akutní pankreatitidy vyvolané alkoholem byl proto použit bezsacharidový (carbo­ hydrate‑deficient) transferin, jelikož je spolehlivým ukazate­ lem těžké konzumace alkoholu [10,11] (senzitivita 83,1 % u  těžké konzumace alkoholu u  143 jedinců mužského po­ hlaví) a je citlivější než běžná biochemická vyšetření jater, jako je aktivita g‑glutamyltranspeptidázy (senzitivita 67,6 %), aspartátaminotransferázy (senzitivita 52,1 %) a alaninamino­ transferázy (senzitivita 46,5 %) [11]. Biochemické ukazatele Nejčastěji používanými enzymy stanovovanými při diagnos­ tických vyšetřeních u  akutní pankreatitidy jsou amyláza a lipáza v séru, i když jejich senzitivita je snížena pozdním vyšetřením, hypertriglyceridémií (v  důsledku interference s analytickou metodou) a chronickou konzumací alkoholu. Vyšetření obou těchto enzymů se při stanovení závažnosti onemocnění neuplatňuje. V  litevské studii s  90 pacienty s  TAP bylo uvedeno, že koncentrace CRP nad 81 mg/l a počet bílých krvinek nad 13 × 109/l jsou ukazateli super­ Curr Opin Crit Care/CZ  2008;2:36–41

infekce nekrózy pankreatu, přičemž pokud byly hodnoty obou ukazatelů nižší než tyto prahové hodnoty, bylo před­ povídané riziko infekce pouhých 1,4 % [12••]. Autoři před­ pokládají, že používání těchto kritérií by mohlo optimalizo­ vat výběr pacientů k  aspiraci pankreatu tenkou jehlou za kontroly zobrazovací metodou. U akutní pankreatitidy se za užitečné prognostické uka­ zatele stále častěji považují prokalcitonin a interleukin 6 (IL‑6) [13,14]. U edematózní akutní pankreatitidy zůstávají koncentrace obou látek v séru nízké, zatímco u infikované nekrózy stoupá koncentrace prokalcitoninu a  u  sterilní a  infikované nekrózy je zvýšena koncentrace IL‑6. Nízké hodnoty koncentrací IL‑6 a  prokalcitoninu v  séru se jeví jako silné ne­gativní předpovědní faktory infikované nekró­ zy a jejich vyšetření by mohlo umožnit předpovědět závaž­ nost onemocnění časněji než současně ověřené skórovací systémy nebo maximální koncentrace CRP [13,14]. Trypsinogen 2 lze také měřit jednoduchým imunofluores­ cenčním vyšetřením v séru nebo papírkem v moči [13,15]. Při použití prahové hodnoty 50 µg/l [13,17] je patrně užiteč­ ným diagnostickým ukazatelem v průběhu časné fáze akutní pankreatitidy po endoskopické retrográdní cholangiopan­ kreatikografii (ERCP) [16] i  u  pankreatitidy jiné etiologie [13,17]. Ve studii 30 pacientů s bolestí po ERCP mělo vy­ šetření trypsinogenu 2 v moči za jednu a čtyři hodiny senzi­ tivitu 100 % pro diagnózu akutní pankreatitidy a specificitu za jednu hodinu 91 % a za čtyři hodiny 96 % [16]. Skóre závažnosti V metaanalýze údajů 399 pacientů vyšetřených pro akutní pankreatitidu [18•] byly nejcitlivějšími předpovědními fak­ tory celkové závažnosti u  akutní pankreatitidy hodnota hematokritu vyšší než 44 %, BMI nad 30 kg/m2 a pleurální výpotek na rentgenovém snímku hrudníku. Tato kritéria byla v téže práci ověřena v prospektivním souboru 238 pa­ cientů z USA jako skóre „pank 3“ [18•].

Výživa Akutní pankreatitida způsobuje katabolismus, podporuje systémovou zánětlivou odpověď a narušuje výživu. Není‑li určitá, jasně stanovená indikace k úplné parenterální výživě (např. paralytický ileus nebo obstrukce vývodu duodena), dává se přednost enterální výživě, přičemž současné důkazy svědčí o tom, že by se s ní mělo začít tak časně, jak je to jen bez problémů možné. V randomizované kontrolované stu­ dii se 70 pacienty s  TAP, přičemž závažnost onemocnění byla objektivně posuzována, časná enterální výživa (zaháje­ ná do 72 hodin od počátku příznaků) v porovnání s časnou úplnou parenterální výživou významně snížila výskyt infekč­ ních komplikací (infikované nekrózy nebo abscesu pankrea­ tu) a multiorgánového selhání a mortalitu [19]. Rovněž po­ dle dvou metaanalýz šesti a sedmi randomizovaných kon­ trolovaných studií [20,21] byla enterální výživa nazojeju­ nální nebo nazogastrickou cestou v  porovnání s  úplnou 37

Akutní pankreatitida – Skipworth a Pereira

parenterální výživou spojena s  lepším poměrem přínosu léčby k nákladům a s významným snížením infekční morbi­ dity a délky hospitalizace, i když nebyly zaznamenány roz­ díly v incidenci orgánového selhání nebo v mortalitě. Také u  pacientů podstupujících operaci pro komplikace akutní pankreatitidy svědčí výsledky jednotlivých studií o tom, že enterální výživa urychluje odeznění nemoci a  snižuje po­ operační mortalitu [20]. Eckerwall a  spol. [22] však v  randomizované studii s 50 pacienty s předpovězenou TAP nezjistili – při porovná­ ní s úplnou parenterální výživou – vliv enterální výživy na bolest břicha, skóre závažnosti (Atlanta, APACHE II), uka­ zatele propustnosti střev (polyetylenglykol/protilátky proti jádru endotoxinu) ani na systémovou zánětlivou odpověď (CRP/IL‑6). U  pacientů živených úplnou parenterální výživou byla významně vyšší incidence hyperglykémie, což je zjištění potvrzené metaanalýzou šesti RKS [23•], v  níž bylo uvedeno spojení mezi enterální výživou a  sníženou potřebou inzulinu u  296 pacientů bez diabetu. Eckerwall a  spol. [22] prokázali významně vyšší incidenci časných (během prvních 72 hodin) celkových a plicních komplikací u pacientů živených enterálně. V jejich studii však byli pa­ cienti s  úplnou parenterální výživou živeni periferními, nikoli centrálními žilními katétry. Autoři dospěli k závěru, že to mohlo vést ke snížené četnosti katétrových sepsí a tím i celkových komplikaci v této skupině. Kumar a spol. [24] randomizovali 31 pacientů s TAP do skupin, v nichž jim byla podávána semielementární výživa založená na peptidech (Peptamen®) pomocí nazojejunální nebo nazogastrické sondy. V této malé studii nebyly mezi oběma skupinami významné rozdíly ve výskytu komplikací ani v  mortalitě, přičemž hodnoty výskytu bolesti břicha, průjmu, potřeby chirurgického výkonu a délky hospitaliza­ ce byly podobné. Autoři dospěli k  závěru, že enterální výživu lze účinně podávat jakoukoli cestou. V  souhrnu lze enterální výživu zahájit časně v  průběhu TAP s  cílem poskytnout dostatečnou výživu, podpořit ode­ znění nemoci a udržovat kompenzaci glykémie. Mechanismy, jimiž enterální výživa ovlivňuje výsledek onemocnění, jsou však stále nejasné a mohou být nezávislé na vlivech prostup­ nosti střev a zánětlivé odpovědi. Ve snášenlivosti na enterální výživu existují mezi jedinci velké rozdíly [20], ukázalo se však, že semielementární i polymerická výživa jsou při podá­ vání gastrickou nebo postpylorickou cestou [21,24] dobře snášeny [25]. Dietní doplňky V experimentálních modelech akutní pankreatitidy zlepšují dietní doplňky výživy probiotiky nebo synbiotickými mikro­ organismy výsledný stav [26], snad působením na střevní motilitu, bariérovou a imunitní funkci střeva. V systematic­ kém přehledu sedmi RKS [20] byly suplementace argini­ nu, ­glutaminu, omega‑3‑polynenasycených mastných ky­ selin a probiotik spojeny s pozitivními výsledky, například se zkrácením doby hospitalizace a  trvání nutriční léčby, 38

i když autoři dospěli k závěru, že údaje nebyly natolik do­ statečné, aby na jejich základě bylo možno vypracovat doporučení pro léčbu. Do další metaanalýzy [21] byly zařa­ zeny výsledky jedné RKS [27], v níž bylo použití Lactobacillus plantarum 299 u  45 pacientů spojeno se snížením výskytu infikované nekrózy pankreatu a  nutnosti chirurgického výkonu, i když ve většině studií zařazených do metaanalýzy nebyly účinky spojené s probiotiky prokázány. Olah a spol. [28••] randomizovali 62 pacientů s TAP do skupin, v  nichž dostávali buď probiotika obsahující čtyři typy bioaktivní vlákniny (inulin, beta‑glukan, škrob a pek­ tin), nebo synbiotika obsahující čtyři různé probiotické pří­ pravky laktobacilů a prebiotik. Ve skupině pacientů užívají­ cích synbiotika byl zjištěn významně nižší výskyt orgánové­ ho selhání a  celkových komplikací, přičemž byl rovněž pozorován významně nižší výskyt pozdního (> 48 hodin) orgánového selhání. Pearce a  spol. [29] naopak randomizovali 31 pacientů s předpovězenou TAP do skupin, v nichž jim buď podávali nazojejunálně izokalorickou izodusíkovou výživu doplně­ nou argininem, glutaminem, tributyrinem a  antioxidanty, nebo používali kontrolní režim bez doplňků. Mezi oběma skupinami nebyl zjištěn významný rozdíl v kterýchkoli hod­ nocených parametrech, včetně CRP. Lze tedy shrnout, že jsou k  dispozici rozporné údaje o tom, že probiotika a synbiotika snižují riziko sepse, celko­ vých komplikací a orgánové dysfunkce v časných a pozd­ ních fázích akutní pankreatitidy. Nizozemský tým Dutch Acute Pancreatitis Study Group nedávno zahájil multicent­ rickou studii PROPATRIA (Probiotics in Pancreatitis Trial) [30], která se má těmito otázkami zabývat podrobněji.

Antibiotická profylaxe nekrózy pankreatu Infekční komplikace jsou příčinou 80 % úmrtí na TAP i vět­ šiny komplikací pozdní fáze. V dvojitě slepé RKS 215 ital­ ských pacientů [31] vedlo podávání meropenemu již při příjmu v porovnání s jeho podáváním až po průkazu nekró­ zy pomocí CT‑vyšetření k  významnému snížení výskytu mimopankreatické (nikoli však pankreatické) infekce (16,6 % oproti 44,8 %; p < 0,05), chirurgických výkonů a  zkrácení délky hospitalizace. Podobně i v multicentrické studii s 73 nor­skými pacienty [32] bylo významně méně infekčních a  celkových komplikací u  pacientů randomizovaných do skupiny, v níž dostávali imipenem profylakticky, oproti sku­ pině bez antibiotik. Dambrauskas a spol. [33] v metaanalýze 10 RKS dospěli k závěru, že pacienti s TAP a nekrózou by měli kvůli snížení rizika infikované nekrózy, sepse a potřeby operace dostávat karbapenemy profylakticky. Rovněž Heinrich a  spol. [21] v systematickém přehledu pěti RKS došli k závěru, že pokud se antibiotika užívají profylakticky, snižují výskyt celkové sepse a mortalitu, nesnižují však výskyt superinfekce nekró­ zy. Villatoro a  spol. [34] v  systematickém přehledu pěti RKS, které zahrnovaly 294 pacientů, uvedli podobné nálezy Curr Opin Crit Care/CZ  2008;2:36–41

Akutní pankreatitida – Skipworth a Pereira

významně nižší mortality při profylaktickém podávání anti­ biotik. Autoři dalších dvou metaanalýz [35,36] s  použitím pře­ krývajících se údajů však dospěli k závěru, že profylaktické podávání antibiotik není spojeno se sníženým výskytem infi­ kované nekrózy, mimopankreatické infekce, potřeby chirur­ gického výkonu ani se sníženou mortalitou. Výsledky multi­ centrické dvojitě slepé americké studie 100 pacientů s proká­ zanou nekrózou pankreatu randomizovaných do skupin, v níž dostávali časně buď meropenem, nebo placebo [37••], také neprokázaly snížení výskytu pankreatické nebo mimo­ pankreatické infekce ani jiného výsledného ukazatele. Celkově se tedy zdá, že profylaktické podávání karbape­ nemů u TAP s nekrózou snižuje výskyt infekčních kompli­ kací (aniž by zvyšoval výskyt mykotických infekcí [34]) a může snižovat mortalitu [38]. Údaje ze studií jsou však roz­ porné a preventivní podávání antibiotik není ve všech cen­ trech zavedenou praxí.

Léčebné postupy u akutní pankreatitidy U  akutní pankreatitidy neexistuje shoda ohledně indikací a načasování endoskopických a  operačních výkonů, zčásti i z důvodu absence kvalitních údajů ze studií. Biliární akutní pankreatitida Standardním algoritmem léčby u pacientů s vysokou prav­ děpodobností kamenů zadržených ve společném žlučovodu je ERCP, po níž následuje laparoskopická cholecystekto­ mie. Autoři nedávného systematického přehledu [21] však dospěli k závěru, že pacienti s mírnou biliární akutní pan­ kreatitidou vykazují lepší výsledky, jsou‑li místo před­ operační ERCP a  sfinkterotomie léčeni primární laparo­ skopickou cholecystektomií a  peroperační cholangiografií. V  randomizované studii se 123 pacienty s  podezřením na přítomnost kamenů ve společném žlučovodu byla před­ operační ERCP – na rozdíl od peroperační ERCP v průbě­ hu laparoskopické cholecystektomie (pokud byla choledo­ cholitiáza potvrzena peroperační cholangiografií) – spojena s  významně vyšší celkovou morbiditou, s  výskytem pan­ kreatitidy a  cholecystitidy po ERCP, s  delší hospitalizací a s vyššími náklady, přestože při laparoskopické cholecys­ tektomii kombinované s ERCP trval výkon déle [39]. Lella a  spol. [40] popsali laparoskopicko‑endoskopický přístup, který zahrnoval kombinovanou laparoskopickou cholecys­ tektomii, peroperační cholangiografii a anterográdní sfink­ terotomii (transcystickou cestou). V  randomizované studii se 120 pacienty byl tento přístup stejně účinný, ale byl spo­ jen s  významně nižším výskytem akutní pankreatitidy po výkonu, s kratší hospitalizací a s nižšími náklady v porovná­ ní se standardní ERCP a s endoskopickou sfinkterotomií. Nekróza pankreatu V klinickém rozhodování je nutno rozlišit u pacientů sterilní a  infikovanou pankreatickou nekrózu a  přítomnost nebo Curr Opin Crit Care/CZ  2008;2:36–41

nepřítomnost peripankreatické nekrózy. V  systematickém přehledu šesti prospektivních, ale nerandomizovaných stu­ dií [21] vykazovali chirurgicky léčení pacienti se sterilní nekrózou horší léčebné výsledky než pacienti léčení konzer­ vativně. Výsledný stav se zlepšil, pokud byla u infikované nekrózy pankreatu provedena jediná pečlivě naplánovaná laparotomie s  pooperační laváží místo otevřené nekrekto­ mie s ponecháním roušek (open packing), která byla spoje­ na s  vyšší mortalitou a  vyšším výskytem krvácení, píštělí a kýly v operačních ranách. Besselink a spol. [41] retrospektivně analyzovali operační postupy při léčbě 106 nizozemských pacientů s TAP a infi­ kovanou nekrózou. Celková mortalita byla 34 % (70 % u ote­ vřených operací břicha, 25 % u  laparotomie s  kontinuální peritoneální laváží, 11 % u  minimálně invazivních výkonů a  42 % u  laparotomie s  primárním uzávěrem břicha (p < 0,001). Autoři dospěli k závěru, že laparotomie s konti­ nuální peritoneální laváží je sice nejčastěji používanou metodou, ale výsledky otevřených břišních výkonů jsou špatné, zatímco minimálně invazivní výkony se jeví jako perspektivní [41]. Stejná skupina [42••] prospektivně po­ rovnávala minimálně invazivní nekrektomii retroperito­ neálním přístupem (malým řezem v bedrech) u 15 pacientů s laparotomií a kontinuální peritoneální laváží u 15 pacientů se stejnými charakteristikami. Skupina pacientů, u nichž byl použit minimálně invazivní přístup, vykazovala významně nižší výskyt multiorgánového selhání a byl u ní pozorován trend k nižší mortalitě, což svědčí o možném přínosu oproti laparotomii. Autoři následně zahájili ve 20 nizozemských nemocnicích studii PANTER (Pancreatitis, Necrosectomy vs. Step up Approach) s cílem přímo porovnat minimálně invazivní přístupy s nekrektomií laparotomickým přístupem [43,44]. Zjištění nekrózy samo o sobě proto není indikací k opera­ ci; vhodné použití antibiotik může zlepšit výsledný stav dokonce i v přítomnosti infikované nekrózy [21]. Je‑li ope­ race indikována, mohou minimálně invazivní výkony zna­ menat lepší výsledný stav než otevřené metody [41,42••]; očekávají se však další údaje.

Chemoprevence pankreatitidy po endoskopické retrográdní cholangiopankreatikografii Možná úloha chemopreventivních látek v  prevenci akutní pankreatitidy jako nejčastější komplikace ERCP se stále hodnotí. V metaanalýze čtyř velice kvalitních RKS s gabe­ xátem – inhibitorem proteáz [45] – porovnávaným s place­ bem nebyl uveden žádný vliv gabexátu na incidenci hyper­ amylazémie nebo bolesti břicha ani na mortalitu. V  nej­ novějších studiích Xiong a spol. [46] randomizovali 193 pa­ cientů do skupin, v nichž jim podávali buď infuze gabexátu, nebo placebo před výkonem a  po něm, a  Manes a  spol. [47••] randomizovali 608 pacientů do skupin, v  nichž jim podávali buď gabexát, nebo placebo 1 hodinu před ERCP 39

Akutní pankreatitida – Skipworth a Pereira

a  1 hodinu po výkonu. V  obou studiích bylo po podání gabexátu prokázáno významné snížení výskytu bolesti bři­ cha, hyperamylazémie a klinické akutní pankreatitidy (3,1 % oproti 10,5 % [46], resp. 3,6 % oproti 9,4 % [47••]). Manes a spol. [47••] došli k závěru, že gabexát by se neměl po výko­ nu podávat všem pacientům podstupujícím ERCP, ale měl by se užívat indikovaně u pacientů s vysokým rizikem pan­ kreatitidy po ERCP. Rovněž Ueki a  spol. [48] a  Fujishiro a  spol. [49] uvedli, že chemoprofylaxe jiným inhibitorem proteáz  – ulinastatinem  – má podobnou účinnost jako gabexát v  prevenci klinické akutní pankreatitidy, hyper­ amylazémie a zvýšení koncentrací IL‑6, IL‑8 i elastázy poly­ morfonukleárních leukocytů. Li a spol. [50••] randomizovali 832 pacientů do skupin, v  nichž jim podávali octreotid  – účinný inhibitor sekrece pankreatických enzymů  – nebo placebo. Zkušební infuze byly zahájeny 1 hodinu před ERCP a pokračovaly dalších 6 hodin po výkonu; následně byly aplikovány dvě podkožní injekce, a to o 6 a 12 hodin později. Výskyt hyperamylazé­ mie po ERCP (12,3 % oproti 17,5 %; p = 0,041) a akutní pan­ kreatitidy (2,4 % oproti 5,3 %; p = 0,046) byl po podání octreotidu významně nižší. V dvojitě slepé RKS, kterou pro­ vedli Thomopoulos a  spol. [51], byl při použití octreotidu v  režimu podkožních injekcí podávaných třikrát denně, počínaje 24 hodin před provedením ERCP, také pozorován významně snížený výskyt pankreatitidy po tomto výkonu (2 % oproti 8,9 %; p = 0,03). Montano a spol. [52] randomizovali 117 pacientů do sku­ pin, v  nichž jim podávali rektálně v  čípku buď indome­ thacin, nebo glycerin 2 hodiny před ERCP, zatímco Sotoudehmanesh a spol. [53••] v dvojitě slepé RKS se 490 pacienty naordinovali rektálně buď indomethacin, nebo inertní čípky bezprostředně před ERCP. Výskyt hyper­ amylazémie a  akutní pankreatitidy po výkonu byl v  obou studiích častější (ne však statisticky významně) u  pacientů z  placebové skupiny. Ve studii, kterou provedli Sotou­ dehmanesh a  spol., bylo riziko akutní pankreatitidy po kanylaci vývodu pankreatu ve skupině s  indomethacinem významně nižší (2,3 % oproti 18,2 %; p = 0,01) a  incidence středně těžké až těžké akutní pankreatitidy byla významně vyšší v placebové skupině (0 % oproti 23 %; p = 0,03) [53••]. Celkově vykázalo použití gabexátu (před výkonem a po něm), ulinastatinu, indomethacinu a  octreotidu v  prevenci pankreatitidy po ERCP slibné výsledky. Očekávají se další studie u  pacientů s  vysokým rizikem rozvoje akutní pan­ kreatitidy po výkonu.

Závěr Těžká akutní pankreatitida je i  nadále obtížně léčitelným onemocněním s  relativně omezenou, ale rozšiřující se zá­ kladnou důkazů. Studie provedené v  průběhu posledního roku ukázaly, že obezita je nezávislým rizikovým faktorem rozvoje TAP a konzumace alkoholu je nezávislým ri­zikovým faktorem rozvoje nekrózy u TAP. Jako faktory přesně před­ 40

povídající závažnost akutní pankreatitidy (skóre „pank 3“) byly zjištěny zvýšená hodnota hematokritu v séru, obezita a  pleurální výpotek na rentgenovém snímku hrudníku, zatímco k  předpovědi superinfekce nekrózy jsou užitečné jednoduché ukazatele, jako jsou počet leukocytů a koncen­ trace CRP. Dále se hodnotí nové prognostické ukazatele, k nimž patří IL‑6, prokalcitonin a trypsinogen 2. Enterální výživa by měla být zahájena časně v průběhu akutní pan­ kreatitidy z jakékoli příčiny. Je spojena se sníženou morbidi­ tou a  zlepšenou kompenzací glykémie; úlohu probiotik a synbiotik při zlepšování léčebných výsledků je nutno dále zkoumat. Výskyt infekčních komplikací u nekrózy pankrea­ tu zřejmě snižuje profylaktické podávání karbapenemů, i když údaje jsou rozporné. Chemoprevence pankreatitidy po ERCP je stále předmětem aktivního výzkumu.

Prohlášení J. R. A. S. vypracoval první verzi rukopisu. Oba autoři rukopis upravo­ vali. Oba autoři přečetli a schválili konečnou verzi rukopisu. Autoři neuvedli žádný střet zájmů. Tato práce vznikla v  zařízení UCLH/UCL, které obdrželo podíl z finančních prostředků programu financování Department of Health’s National Institute for Health Research (NIHR) Biomedical Research Centres.

Odkazy a doporučená literatura Zvláště významné práce zveřejněné během roku přípravy tohoto přehledového článku jsou označeny takto:

• = významné, • • = mimořádně významné.

1. Goldacre MJ, Roberts SE. Hospital admission for acute pancreatitis in an English population, 1963–98: database study of incidence and mortality. Br Med J 2004;328:1466–1469. 2. Toh SK, Phillips S, Johnson CD. A prospective audit against national stan‑ dards of the presentation and management of acute pancreatitis in the south of England. Gut 2000;46:239–243. 3. Martinez J, Johnson CD, Sanchez‑Paya J, et al. Obesity is a definitive risk factor of severity and mortality in acute pancreatitis: an updated meta­ ‑analysis. Pancreatology 2006;6:206–209. 4. Papachristou GI, Papachristou DJ, Avula H, et al. Obesity increases the severity of acute pancreatitis: performance of APACHE‑O score and cor‑ relation with the inflammatory response. Pancreatology 2006;6:279–285. 5. Mentula P, Kylanpaa ML, Kemppainen E, et al. Early inflammatory ­response in acute pancreatitis is little affected by body mass index. Scand J Gastro‑ enterol 2007;42:1–7. 6. Duarte‑Rojo A, Lezama‑Barreda A, Ramirez‑Iglesias MT, et al. Is leptin related to systemic inflammatory response in acute pancreatitis? World J Gastroenterol 2006;12:4392–4396. 7. Tukiainen E, Kylanpaa ML, Ebeling P, et al. Leptin and adiponectin levels in acute pancreatitis. Pancreas 2006;32:211–214. 8. Papachristou GI, Papachristou DJ, Morinville VD, et al. Chronic alcohol consumption is a major risk factor for pancreatic necrosis in acute pancre‑ atitis. Am J Gastroenterol 2006;101:2605–2610. 9. Szabo G, Mandrekar P, Oak S, et al. Effect of ethanol on inflammatory re‑ sponses. Implications for pancreatitis. Pancreatology 2007;7 (2–3):115–123. 10. Perez‑Mateo M. How we predict the etiology of acute pancreatitis. JOP 2006;7:257–261. 11. Kim SM, Kim JS, Kim KM, et al. Carbohydrate‑deficient transferrin as a marker of heavy drinking in Korean males. J Korean Med Sci 2007;22: 652–655. 12. Dambrauskas Z, Gulbinas A, Pundzius J, et al. Value of routine clinical tests in predicting the development of infected pancreatic necrosis in ­severe acute pancreatitis. Scand J Gastroenterol 2007;42:1–9. • • V litevské studii s 90 pacienty s akutní nekrózou pankreatu bylo uvedeno, že CRP a počet bílých krvinek jsou významnými faktory umožňujícími rozlišit mezi sterilní a infikovanou nekrózou při hodnotách 81 mg/dl, resp. 13 × 109/l. 13. Matull WR, Pereira SP, O’Donohue JW. Biochemical markers of acute pan‑ creatitis. J Clin Pathol 2006;59:340–344. 14. Dambrauskas Z, Pundzius J, Barauskas G. Predicting development of in‑ fected necrosis in acute necrotizing pancreatitis. Medicina (Kaunas) 2006; 42:441–449.

Curr Opin Crit Care/CZ  2008;2:36–41

Akutní pankreatitida – Skipworth a Pereira

15. Chen YT, Chen CC, Wang SS, et al. Rapid urinary trypsinogen‑2 test strip in the diagnosis of acute pancreatitis. Pancreas 2005;30:243–247. 16. Sankaralingam S, Wesen C, Barawi M, et al. Use of the urinary trypsino‑ gen‑2 dip stick test in early diagnosis of pancreatitis after endoscopic ret‑ rograde cholangiopancreatography. Surg Endosc 2007;21:1312–1315. 17. Kylanpaa‑Back ML, Kemppainen E, Puolakkainen P, et al. Comparison of urine trypsinogen‑2 test strip with serum lipase in the diagnosis of acute pancreatitis. Hepatogastroenterology 2002;49:1130–1134. 18. Brown A, James‑Stevenson T, Dyson T, et al. The panc 3 score: a rapid and accurate test for predicting severity on presentation in acute pancreatitis. J Clin Gastroenterol 2007;41:855–858. • Skóre „pank 3“ vycházející z retrospektivních údajů z několika studií určilo hematokrit > 44 %, BMI > 30 kg/m2 a pleurální výpotek na rentgenovém snímku hrudníku jako tři nejcitlivější faktory předpovídající těžkou akutní pankreatitidu. Tyto nálezy byly následně prospektivně ověřeny u 238 pa­ cientů. 19. Petrov MS, Kukosh MV, Emelyanov NV. A randomized controlled trial of enteral versus parenteral feeding in patients with predicted severe acute pancreatitis shows a significant reduction in mortality and in infected pan‑ creatic complications with total enteral nutrition. Dig Surg 2006;23 (5–6):336–344;discussion 344–345. 20. McClave SA. Nutrition support in acute pancreatitis: a systematic review of the literature. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2006;30:143–156. 21. Heinrich S, Schafer M, Rousson V, et al. Evidence‑based treatment of acute pancreatitis: a look at established paradigms. Ann Surg 2006;243: 154–168. 22. Eckerwall GE, Axelsson JB, Andersson RG. Early nasogastric feeding in predicted severe acute pancreatitis: A clinical, randomized study. Ann Surg 2006;244:959–965;discussion 965–967. 23. Petrov MS, Zagainov VE. Influence of enteral versus parenteral nutrition on blood glucose control in acute pancreatitis: A systematic review. Clin Nutr 2007;26:514–523. • Systematický přehled šesti randomizovaných klinických studií porovná­ vajících použití enterální a parenterální výživy. Enterální výživa byla v tom‑ to souboru 264 pacientů s akutní pankreatitidou bez diabetu spojena se sníženým rizikem rozvoje hyperglykémie a s nižší potřebou inzulinu. 24. Kumar A, Singh N, Prakash S, et al. Early enteral nutrition in severe acute pancreatitis: a prospective randomized controlled trial comparing nasojeju‑ nal and nasogastric routes. J Clin Gastroenterol 2006;40:431–434. 25. Tiengou LE, Gloro R, Pouzoulet J, et al. Semi‑elemental formula or poly‑ meric formula: is there a better choice for enteral nutrition in acute pancre‑ atitis? Randomized comparative study. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2006; 30:1–5. 26. Sahin T, Aydin S, Yuksel O, et al. Effects of the probiotic agent Saccharomyces Boulardii on the DNA damage in acute necrotizing pancreatitis ­induced rats. Hum Exp Toxicol 2007;26:653–661. 27. Olah A, Belagyi T, Issekutz A, et al. Randomized clinical trial of specific lactobacillus and fibre supplement to early enteral nutrition in patients with acute pancreatitis. Br J Surg 2002;89:1103–1107. 28. Olah A, Belagyi T, Poto L, et al. Synbiotic control of inflammation and infec‑ tion in severe acute pancreatitis: a prospective, randomized, double blind study. Hepatogastroenterology 2007;54:590–594. • • Dvaašedesát pacientů s těžkou akutní pankreatitidou bylo randomizováno do skupin, v nichž dostávali buď nový synbiotický složený přípravek Syn­ biotic 2000®, obsahující prebiotika a laktobacily, nebo samotná prebiotika. Ve skupině pacientů léčených synbiotiky byla prokázána významně nižší incidence syndromu systémové zánětlivé odpovědi, multiorgánového se­ lhání a celkových komplikací než ve skupině léčené pouze prebiotiky. 29. Pearce CB, Sadek SA, Walters AM, et al. A double‑blind, randomised, con‑ trolled trial to study the effects of an enteral feed supplemented with gluta‑ mine, arginine, and omega‑3 fatty acid in predicted acute severe pancreati‑ tis. J Pancreas 2006;7:361–371. 30. Van Santvoort HC, Besselink MG, Van Minnen LP, et al. Potential role for probiotics in the prevention of infectious complications during acute pan‑ creatitis. Ned Tijdschr Geneeskd 2006;150:535–540. 31. Manes G, Uomo I, Menchise A, et al. Timing of antibiotic prophylaxis in acute pancreatitis: a controlled randomized study with meropenem. Am J Gastroenterol 2006;101:1348–1353. 32. Rokke O, Harbitz TB, Liljedal J, et al. Early treatment of severe pancreatitis with imipenem: a prospective randomized clinical trial. Scand J Gastroen‑ terol 2007;42:771–776. 33. Dambrauskas Z, Gulbinas A, Pundzius J, et al. Meta‑analysis of prophylac‑ tic parenteral antibiotic use in acute necrotizing pancreatitis. Medicina (Kaunas) 2007;43:291–300. 34. Villatoro E, Bassi C, Larvin M. Antibiotic therapy for prophylaxis against in‑ fection of pancreatic necrosis in acute pancreatitis. Cochrane Database Syst Rev 2006: CD002941. 35. Mazaki T, Ishii Y, Takayama T. Meta‑analysis of prophylactic antibiotic use in acute necrotizing pancreatitis. Br J Surg 2006;93:674–684. 36. Xiong GS, Wu SM, Wang ZH. Role of prophylactic antibiotic administration in severe acute pancreatitis: a meta‑analysis. Med Princ Pract 2006;15: 106–110.

Curr Opin Crit Care/CZ  2008;2:36–41

37. Dellinger EP, Tellado JM, Soto NE, et al. Early antibiotic treatment for se‑ vere acute necrotizing pancreatitis: a randomized, double‑blind, placebo­ ‑controlled study. Ann Surg 2007;245:674–683. • • V multicentrické prospektivní randomizované studii, která porovnávala použití meropenemu a placeba u 100 pacientů s potvrzenou nekrotizující pankreatitidou, nebyl nalezen významný rozdíl ve výskytu pankreatické nebo mimopankreatické infekce, v mortalitě nebo v potřebě chirurgického výkonu, pokud byla léčba zahájena do pěti dnů od příjmu. 38. Moyshenyat I, Mandell E, Tenner S. Antibiotic prophylaxis of pancreatic in‑ fection in patients with necrotizing pancreatitis: rationale, evidence, and recommendations. Curr Gastroenterol Rep 2006;8:121–126. 39. Rabago LR, Vicente C, Soler F, et al. Two‑stage treatment with preopera‑ tive endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) compared with single‑stage treatment with intraoperative ERCP for patients with symptomatic cholelithiasis with possible choledocholithiasis. Endoscopy 2006;38:779–786. 40. Lella F, Bagnolo F, Rebuffat C, et al. Use of the laparoscopic‑endoscopic approach, the so‑called „rendezvous“ technique, in cholecystocholedocho‑ lithiasis: a valid method in cases with patient‑related risk factors for post­ ‑ERCP pancreatitis. Surg Endosc 2006;20:419–423. 41. Besselink MG, De Bruijn MT, Rutten JP, et al. Surgical intervention in pa‑ tients with necrotizing pancreatitis. Br J Surg 2006;93:593–599. 42. Van Santvoort HC, Besselink MG, Bollen TL, et al. Case‑matched com‑ parison of the retroperitoneal approach with laparotomy for necrotizing pancreatitis. World J Surg 2007;31:1635–1642. • • Patnáct pacientů s nekrotizující pankreatitidou, kteří podstoupili minimálně invazivní nekrektomii retroperitoneálním přístupem, bylo porovnáváno s 15 odpovídajícími pacienty, kteří podstoupili nekrektomii laparotomickým pří­ stupem. Ve skupině s minimálně invazivní léčbou byl zjištěn významně niž­ ší výskyt pooperačního orgánového selhání i téměř významný trend k nižší mortalitě. 43. Besselink MG, Van Santvoort HC, Nieuwenhuijs VB, et al. Minimally inva‑ sive „step‑up approach“ versus maximal necrosectomy in patients with acute necrotizing pancreatitis (PANTER trial): design and rationale of a randomised controlled multicenter trial [ISRCTN38327949]. BMC Surg 2006;6:6. 44. Van Santvoort HC, Besselink MG, Cirkel GA, et al. A nationwide Dutch study into the optimal treatment of patients with infected necrotising pan‑ creatitis: the PANTER trial. Ned Tijdschr Geneeskd 2006;150:1844–1846. 45. Zheng M, Chen Y, Yang X, et al. Gabexate in the prophylaxis of post‑ERCP pancreatitis: a meta‑analysis of randomized controlled trials. BMC Gastro‑ enterol 2007;7:6. 46. Xiong GS, Wu SM, Zhang XW, et al. Clinical trial of gabexate in the prophy‑ laxis of postendoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis. Braz J Med Biol Res 2006;39:85–90. 47. Manes G, Ardizzone S, Lombardi G, et al. Efficacy of postprocedure ad‑ ministration of gabexate mesylate in the prevention of post‑ERCP pancre‑ atitis: a randomized, controlled, multicenter study. Gastrointest Endosc 2007;65:982–987. • • V dobře uspořádané multicentrické studii se 608 pacienty chránilo podání gabexát‑mesylátu před výkonem a po něm před rozvojem pankreatitidy po ERCP. 48. Ueki T, Otani K, Kawamoto K, et al. Comparison between ulinastatin and gabexate mesylate for the prevention of postendoscopic retrograde chol‑ angiopancreatography pancreatitis: a prospective, randomized trial. J Gastro­ enterol 2007;42:161–167. 49. Fujishiro H, Adachi K, Imaoka T, et al. Ulinastatin shows preventive effect on postendoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis in a multicenter prospective randomized study. J Gastroenterol Hepatol 2006; 21:1065–1069. 50. Li ZS, Pan X, Zang WJ, et al. Effect of octreotide administration in the pro‑ phylaxis of post‑ERCP pancreatitis and hyperamylasemia: A multicenter, placebo‑controlled, randomized clinical trial. Am J Gastroenterol 2007;102: 46–51. • • Ve studii s 832 pacienty z 12 čínských endoskopických pracovišť bylo prokázáno, že použití octreotidu před výkonem a po něm vedlo k významně nižšímu výskytu pankreatitidy po ERCP. 51. Thomopoulos KC, Pagoni NA, Vagenas KA, et al. Twenty‑four hour prophy‑ laxis with increased dosage of octreotide reduces the incidence of post­ ‑ERCP pancreatitis. Gastrointest Endosc 2006;64:726–731. 52. Montano Loza A, Garcia Correa J, Gonzalez Ojeda A, et al. Prevention of hyperamilasemia and pancreatitis after endoscopic retrograde cholangio‑ pancreatography with rectal administration of indomethacin. Rev Gastro‑ enterol Mex 2006;71:262–268. 53. Sotoudehmanesh R, Khatibian M, Kolahdoozan S, et al. Indomethacin may reduce the incidence and severity of acute pancreatitis after ERCP. Am J Gastroenterol 2007;102:978–983. • • V íránské studii bylo 490 pacientů podstupujících ERCP randomizováno do skupin, v nichž dostali před výkonem rektálně buď indomethacin, nebo placebo. Podání indomethacinu bylo spojeno s významně nižším rizikem rozvoje pankreatitidy i se sníženou závažností onemocnění.

41

Intenzivní péče u akutního selhání jater Georg Auzinger a Julia Wendon Liver Intensive Care Unit, King’s College Hospital, Londýn, Velká Británie Adresa pro korespondenci: Dr Georg Auzinger, Consultant LITU, Institute of Liver Studies,   King’s College Hospital, Denmark Hill,   London ­SE5 9RS, United Kingdom  E‑mail: [email protected] Intensive care management of acute liver failure  Curr Opin Crit Care 2008;14:179–188  © 2008 Wolters Kluwer Health | Lippincott Williams & Wilkins

Účel přehledu Mortalita u akutního selhání jater zůstává nepřijatelně vysoká; jediným účinným způsobem jeho léčby je v současné době transplantace jater. Tento přehled se zaměřuje na nové poznatky v dané oblasti; jeho cílem je nabídnout pragmatický, orgánově specifický přístup k léčbě pacientů se selháním jater, kteří vyžadují intenzivní péči.

Nové poznatky Patofyziologický základ rozvoje otoku mozku u akutního selhání jater zůstává středem zájmu řady studií. Pozorování in vivo potvrdila spojení mezi amoniakem, koncentrací glutaminu v mozku a nitrolební hypertenzí. Úloha koncentrace amoniaku v tepenné krvi jako významného ukazatele prognózy byla základem několika prospektivních observačních studií. Snížená exprese HLA‑DR monocytů byla spojena se špatnou prognózou akutního selhání jater. Účinky terlipresinu na mozek a jeho nežádoucími účinky se zabývaly dvě studie, přičemž jejich výsledky byly protichůdné.

Souhrn Přes prohloubení našich znalostí patofyziologických procesů, které vedou u akutního selhání jater k dysfunkci orgánů, je účinnost podpůrných léčebných postupů omezená a tato léčba ve většině případů není kurativní.

Klíčová slova akutní selhání jater, exprese HLA‑DR, nitrolební hypertenze, syndrom systémové zánětlivé odpovědi

Úvod Akutní selhání jater (acute liver failure, ALF) je život ohro­ žující multisystémové onemocnění způsobené rozsáhlým poškozením jater. Definujícími klinickými příznaky jsou koagulopatie a  encefalopatie, k  jejichž rozvoji dochází u nemocných bez předchozího onemocnění jater v rozmezí dnů až týdnů od primárního inzultu [1]. Prognóza pacientů s  ALF je různá a  závisí na etiologii, věku pacienta a  době, po kterou onemocnění probíhá. Vzhledem k různorodosti ALF z hlediska etiologie, k jeho vzácnosti (v USA 2 000 případů za rok) [2] a ve většině pří­ padů k jeho progredujícímu a těžkého průběhu s vysokou mortalitou je pro vedení optimální léčby k  dispozici jen málo údajů z kontrolovaných studií. Přestože přežití se  – zčásti díky dokonalejší intenzivní péči – časem významně zlepšilo (obr. 1), zůstává mortalita stá­ le vysoká – v nejtěžších případech přesahuje 90 % – a v těch­ to případech zůstává jedinou účinnou léčebnou metodou urgentní transplantace jater. Vzhledem k těžko předpovída­ telnému a často rychle postupujícímu průběhu onemocnění komplikovanému multiorgánovým selháním je ALF jedním z nejobtížněji léčitelných onemocnění. Účelem tohoto pře­ hledu je shrnout postupy intenzivní péče u pacientů s ALF.

Všeobecné cíle léčby Všechny pacienty s  ALF je nutno léčit podle jednotného vyšetřovacího a léčebného postupu. 42

V prvé řadě je třeba určit etiologii onemocnění, protože může existovat specifická léčba daného onemocnění, které by mohla zmírnit nebo zvrátit průběh selhání jater. Výsledky léčby pacientů často záleží na počtu selhávají­ cích orgánů a na závažnosti selhání. Pacienti často podleh­ nou komplikacím, jako jsou sepse nebo multiorgánové se­­ lhání, i ve fázi regenerace jater. Důsledné sledování a pre­ vence infekčních komplikací a  razantní léčba dysfunkce orgánů mohou pomoci úspěšně převést pacienty přes tuto fázi a poskytnout dostatek času pro regeneraci jater. A konečně je nutno co nejdříve vyhledat pacienty, u nichž existuje malá pravděpodobnost přežití i  s  podpůrnou léč­ bou, aby u nich bylo možno provést úspěšnou transplantaci jater.

Specifická léčba podle příčiny Při včasném použití může specifická léčba daného onemoc­ nění u některých stavů zastavit rozvoj selhání jater. Pro léčbu předávkování paracetamolem (acetaminofe­ nem) je indikován N‑acetylcystein [3]. Léčba je zpravidla dobře snášena a pokračuje se v ní až do obnovení syntetické funkce jater nebo do transplantace. Dřívější výzkum z  našeho pracoviště [4] a  výsledky nedávno provedené multicentrické randomizované kontro­ lované studie ALFSG (Adult US Acute Liver Failure Study Group) naznačují možný přínos podávání N‑acetylcysteinu také při léčbě selhání jater z jiných příčin než po předávko­ vání paracetamolem [5]. Léčba N‑acetylcysteinem je bez­ Curr Opin Crit Care/CZ  2008;2:42–49

Intenzivní péče u akutního selhání jater – Auzinger a Wendon Obrázek 1  Přežití u akutního selhání jater v průběhu času 70 60

přežití (%)

50 40 30 20 10 0

1973–1982

1983–1992

1993–2002

2002–2006

roky Přežití v procentech u akutního selhání jater ze všech příčin (pouze encefalo‑ patie III. a IV. stupně) od doby otevření jednotky intenzivní hepatální péče v nemocnici King’s College v roce 1973. Jsou ukázány údaje 2 017 pacientů. Údaje poskytl dr. W. Bernal (nepublikováno).

pečná, nicméně přetrvávají minimálně teoretické obavy z  jeho antikoagulačních a  protidestičkových účinků [6] a také ze zvýšeného rizika infekce pro jeho schopnost vázat volné kyslíkové radikály a snižovat oxidační vzplanutí neu­ trofilů [7]. Akutní selhání jater u akutní těhotenské steatózy a syn­ dromu HELLP (haemolysis, elevated liver enzymes, low platelet – hemolýza, zvýšená koncentrace jaterních enzymů, snížený počet destiček) je po urychleném porodu plodu obvykle reverzibilní [8]. Omezené množství údajů ukazuje na přínos a  možnost zvratu ALF u pacientů s akutní hepatitidou typu B léčených lamivudinem [9]. Podobně v případě otravy houbou Amanita phalloides (muchomůrkou hlízovitou) byla u vybraných pa­ cientů úspěšná léčba penicilinem G [10]. Léčba steroidy u autoimunitní hepatitidy [11] a léčba cheláty u Wilsonovy nemoci ve fázi ALF obvykle již není účinná.

znamná metabolická acidóza, běžně doprovázející selhání ledvin. Byla vypracována specifická kritéria, podle nichž má být nemocný doporučen k příjmu na specializovanou trans­ plantační jednotku. U  selhání jater způsobeného otravou paracetamolem či z  jiných příčin jsou tato kritéria odlišná (tab. 1 a 2). Po přijetí pacienta do transplantačního centra se provádějí další vyšetření zaměřená na stanovení základní příčiny onemocnění a  prognózy pacienta a  současně dále probíhá intenzivní podpora selhávajících orgánů. U selhání jater vyvolaného otravou paracetamolem či z jiných příčin se používá několik kritérií spojených se špatnou prognózou, jejichž diagnostická přesnost se různí. Ve Velké Británii se běžně používají kritéria nemocnice King’s College Hospital (KCH) (tab. 3) [12]. Citlivost těchto kritérií se zvýší, pokud se doplní o  jednoduché stanovení koncentrace laktátu v tepenné krvi u lůžka pacienta s ALF vyvolaným otravou paracetamolem, které navíc umožňuje časnější vyhledání pacientů, u  nichž bude nutno provést ortotopickou trans­ plantaci jater [13].

Úvodní léčba na jednotce intenzivní péče

U pacientů s hyperakutním selháním jater nebo s ALF může rychle dojít k progresi do multiorgánového selhání. Hlavními indikacemi k převozu a příjmu na jednotku intenzivní péče (JIP) jsou encefalopatie, hemodynamická nestabilita a  vý­

Pacienty s progredující encefalopatií III. nebo IV. stupně je nutno intubovat a farmakologicky tlumit. Encefalopatie vyš­ šího stupně je obvykle důsledkem zhoršujícího se otoku mozku a  je často komplikována nitrolební hypertenzí (intracranial hypertension, ICH). Podobně jako v prevenci sekundárních inzultů při traumatickém poškození mozku si musí být personál převážející pacienta vědom rizika zvýšení nitrolebního tlaku (intracranial pressure, ICP) v souvislosti s hypoxémií, hypotenzí a hyperkapnií. Akutní selhání jater je bez výjimky komplikováno deplecí intravaskulárního objemu v  důsledku ztrát tekutin do tzv. třetího prostoru, zvracení a zhoršeného příjmu per os. Časná a vhodná resuscitace tekutinami je proto nezbytná; v násle­ dujícím textu jsou však zdůrazněny některé aspekty volby resuscitačních roztoků. Exogenní laktát je v důsledku chybě­ jící metabolické funkce jater špatně snášen a  může zhoršit laktátovou acidózu, a  proto nedoporučujeme podání Hart­ mannova roztoku nebo Ringerova laktátu. Použití pouze fyziologického roztoku chloridu sodného a koloidů s ne­fyzio­

Tabulka 1  Kritéria pro odeslání pacienta po požití paracetamolu na specializovanou jednotku

Tabulka 2  Kritéria pro odeslání pacienta k léčbě při jiných příčinách než předávkování paracetamolem

2. den

3. den

4. den

Hyperakutní

Akutní

pH tepenné   krve < 7,3

pH tepenné   krve < 7,3

INR > 6 nebo   PT > 100 s

encefalopatie

encefalopatie

encefalopatie

hypoglykémie

hypoglykémie

hypoglykémie (vzácně)

INR > 3,0   nebo PT > 50 s

INR > 4,4   nebo PT > 75 s

postupný vzestup PT

PT > 30 s

PT > 30 s

PT > 20 s

oligurie

oligurie

oligurie

kreatinin   > 200 µmol/l

kreatinin   > 200 µmol/l

kreatinin > 300 µmol/l

hypoglykémie

encefalopatie těžká trombocytopenie

encefalopatie těžká trombocytopenie

Indikace ke specializované léčbě a prognóza

INR (international normalized ratio) – mezinárodní normalizovaný poměr; PT (prothrombin time) – protrombinový čas

Curr Opin Crit Care/CZ  2008;2:42–49

Subakutní

INR > 2,0

INR > 2,0

INR > 1,5

selhání ledvin

selhání ledvin

selhání ledvin

hyperpyrexie

hyponatrémie zmenšující     se objem jater     podle CT-vyšetření

INR (international normalized ratio) – mezinárodní normalizovaný poměr; PT (prothrombin time) – protrombinový čas

43

Intenzivní péče u akutního selhání jater – Auzinger a Wendon Tabulka 3  Kritéria nemocnice King’s College Akutní selhání jater způsobené požitím paracetamolu

Jiná etiologie než požití paracetamolu

pH < 7,3 po objemové     resuscitaci (bez ohledu     na stupeň encefalopatie)

PT > 100 s (INR > 6,5)

nebo

nebo

současný nález:

jakékoli tři z následujících     položek:

  encefalopatie III.     nebo IV. stupně

 etiologie: séronegativní   hepatitida nebo selhání jater navozené léky

  kreatinin > 300 µmol/l

  věk < 10 nebo > 40 let

  PT > 100 (INR > 6,5)

 doba mezi rozvojem žloutenky   a rozvojem encefalopatie > 7 dní

 laktát v séru > 3,5 mmol/l     bilirubin > 300 µmol/l po 4 hodinách nebo > 3 mmol/l   po 12 hodinácha   PT > 50 s (INR > 3,5) PT (prothrombin time) – protrombinový čas a kritéria krevního laktátu [13]

logickým obsahem chloridů má často za následek rozvoj nežádoucí hyperchloremické metabolické acidózy [14]. Pětiprocentní roztok glukózy ve vodě, který se často po­ užívá jako náhradní roztok první volby, má nejen slabé vo­lum­ ‑expanzivní účinky, ale také vede k hyponatrémii a zvyšuje riziko otoku mozku. Na rozdíl od chronického onemocnění ledvin není u většiny pacientů s ALF přítomno nadměrné množství sodíku, a proto jeho omezení není indikováno. Sledování hemodynamiky vyžaduje použití invazivních postupů, které jsou v rukou zkušených lékařů většinou bez­ pečné, a  to i  v  přítomnosti výrazné koagulopatie [15]. Spontánní krvácivé komplikace jsou vzácné, a protože pro­ trombinový čas slouží jako významný ukazatel prognózy, rutinní profylaktické podání zmražené plazmy se obvykle nedoporučuje. Naproti tomu podání trombocytů při významné trombocytopenii nebo pro zajištění invazivních výkonů lze považovat za rozumné.

Akutní selhání jater a syndrom systémové zánětlivé odpovědi/sepse Pacienti s ALF jsou náchylní jak k bakteriálním, tak k myko­ tickým infekcím a  většina úmrtí připadá na sepsi a  multi­ orgánové selhání. Zvýšené riziko infekce je způsobeno řa­ dou faktorů, například snížením přirozené imunity v důsled­ ku zhoršené funkce fagocytů, sníženou tvorbou komple­ mentu a  sníženým odbouráváním cytokinů a  toxinů tvořených ve střevě Kupfferovými buňkami. Dvě observační studie z  Velké Británie a  studie ALFSG z USA [16,17] prokázaly u pacientů s ALF vysoký výskyt syn­ dromu systémové zánětlivé odpovědi a sepse. Závažnost syn­ dromu systémové zánětlivé odpovědi těsně korelovala s pro­ gresí encefalopatie a s mortalitou. Nedávno provedená studie zkoumala u pacientů se selháním jater funkci monocytů [18••]. Exprese HLA‑DR na monocytech byla u  pacientů s  ALF 44

významně snížena v  porovnání se zdravými kontrolními jedinci nebo s  pacienty s  chronickým onemocněním jater. Kromě toho byla exprese HLA‑DR zřejmě významným pro­ gnostickým ukazatelem výsledného stavu, protože její hodno­ ty byly u pacientů, kteří přežili, vyšší než u zemřelých nemoc­ ných a u těch, kteří potřebovali transplantaci (hraniční hodno­ ta pro špatnou prognózu ≤ 15 %). Byla pozorována významná negativní korelace mezi procentní mírou exprese HLA‑DR na jedné straně a koncentracemi cytokinů a markerů závaž­ nosti onemocnění na straně druhé. Je zajímavé, že vysoké koncentrace jak prozánětlivých, tak protizánětlivých cytokinů hovoří ve prospěch představy imunitního kompenzačního regulačního mechanismu, v jehož důsledku dochází v rámci odpovědi na těžký zánětlivý stav k „imunitní paralýze“. Běžně se používá profylaktická léčba antibiotiky a antimy­ kotiky. Tento postup prokazatelně snižuje riziko rozvoje sepse, snižuje riziko progrese do encefalopatie vyššího stupně a zvyšu­ je možnost úspěšné transplantace, ale neovlivňuje přežití [19]. Nutné je přísné dodržování všeobecných opatření pro prevenci nozokomiálních infekcí. Výběr antibiotika první volby do jisté míry závisí na výsledcích mikrobiologického monitorování dané jednotky a výsledků úvodních kultivací. U pacientů, u nichž dojde k rychlému zlepšení funkce jater, může postačovat pětidenní léčba širokospektrými antibio­ tiky, zatímco pacienti s progresí onemocnění nebo čekající na transplantaci jsou obvykle léčeni dlouhodobě, přičemž léčba se upravuje podle výsledků kultivace. Úloha selektivní dekontaminace trávicího ústrojí u ALF není jasná. V  kombinaci se čtyřdenní léčbou cefalospori­ nem třetí generace snížila selektivní dekontaminace trávicí­ ho ústrojí mortalitu a kolonizaci rezistentními gramnegativ­ ními bakteriemi u velké skupiny pacientů léčených na vše­ obecných JIP (n = 934) v Nizozemsku [20]. Při extrapolová­ ní těchto výsledků na více různorodou populaci pacientů léčených na JIP v  jiných zemích je zapotřebí opatrnosti, protože v  Nizozemsku je prevalence kolonizace rezistent­ ními gramnegativními mikroorganismy nízká. Studie zkou­ mající selektivní dekontaminaci trávicího ústrojí u  ALF, ­které byly provedeny v  90. letech 20. století, neprokázaly žádné ovlivnění léčebného výsledku [21]. V poslední době se zájem soustředil na místně aplikova­ nou bakteriální dekontaminaci u pacientů léčených na JIP. Používá se perorální chlorhexidin a koupel v chlorhexidinu (chlorhexidinem napuštěné žínky na omývání). Dvě studie prokázaly snížení incidence ventilátorové pneumonie a bak­ teriémií vyvolaných katétrem [22,23]. Výhoda tohoto uni­ verzálně použitelného přístupu spočívá ve snížení rizika vzniku rezistence k antibiotikům.

Akutní selhání jater a otok mozku Přestože se v posledních 20 letech snížila incidence smrti moz­ ku, 25–35% pacientů stále umírá na následky ICH. Patoge­ neze edému mozku u pacientů s ALF je multifaktoriální. Předmětem rozsáhlého výzkumu u  zvířat i  u  lidí se stala významná patogenní úloha amoniaku. Uvolňování amoniaku Curr Opin Crit Care/CZ  2008;2:42–49

Intenzivní péče u akutního selhání jater – Auzinger a Wendon

z jater a útrobních orgánů a jeho nedostatečný metabolismus v  játrech vede ke zvýšení koncentrace amoniaku v  tepenné krvi a k většímu příjmu amoniaku mozkem, což má za násle­ dek hromadění glutaminu v  astrocytech. Tento děj probíhá tak rychle, že jsou překonány adaptivní procesy řídící intrace­ lulární osmolaritu. V  případě ALF u  lidí byly koncentrace amoniaku vyšší než 200 µmol/l spojeny s herniací mozku [24]. Amoniaková hypotéza byla podpořena elegantní mikrodialy­ zační studií mozku, kterou provedli Tofteng a  spol. [25••]. U 17 pacientů s ALF, u kterých byl zaveden mozkový mikro­ dialyzační katétr, korelovaly koncentrace amoniaku v tepen­ né krvi s obsahem glutaminu v mozku. Setrvale vysoká kon­ centrace nebo vzestup amoniaku v tepenné krvi a koncentra­ ce glutaminu v mozku pomáhaly rozpoznat pacienty, u nichž došlo k  rozvoji ICH. Koncentrace glutaminu v  mozku a koncentrace amoniaku v tepenné krvi korelovaly s ICP. Amoniak má patrně i značný prognostický význam. V analýze údajů 165 pacientů s ALF, kteří byli přijati do našeho zařízení, byla vysoká koncentrace amoniaku v tepenné krvi nezávislým rizikovým faktorem těžké encefalopatie a ICH [26•]. Pacienti, u nichž došlo k rozvoji ICH, vykazovali trvale zvýšené koncentrace amoniaku. Dalšími nezávislými rizikový­ mi faktory rozvoje jaterní encefalopatie bylo skóre v modelu terminálního selhání jater, nižší věk a potřeba vazopresorů nebo náhrady funkce ledvin. Tyto nálezy podporují hypoté­ zu, že příčiny rozvoje otoku mozku jsou multifaktoriální. Jak ukázala studie, kterou provedli Bhatia a  spol. [27•], může vysoká koncentrace amoniaku při příjmu předpovídat i mortalitu. V prospektivní studii s 80 pacienty s ALF vyka­ zovala koncentrace amoniaku při příjmu vyšší než 124 µmol/l diagnostickou přesnost předpovědi úmrtí 77,5 % a pravdě­ podobnost úmrtí byla 10,9násobná. Škodlivý účinek edému astrocytů způsobený glutaminem zřejmě závisí na průtoku krve mozkem. Vzestup průtoku může urychlit rozvoj otoku mozku nezávisle na koncentraci glutaminu [28]. Průtok krve mozkem je u ALF různý [29,30] a může vykazovat regionální rozdíly [31], ale hyperémie se patrně vyskytuje častěji u pacientů, u nichž dojde k rozvoji ICH. Bylo rovněž prokázáno, že na změnách průtoku krve mozkem a ICH se podílí i zvýšené uvolňování prozánětli­ vých cytokinů z nekrotických jater a z mozku [32,33]. V nedávno publikované elegantní observační studii byl důkaz o vzniku cytotoxického edému u ALF předpokládán na základě difuzně váženého zobrazení pomocí magnetické rezonance u  sedmi pacientů. V  porovnání s  kontrolními jedinci byl u pacientů s ALF nalezen statisticky významně nižší difuzní koeficient, který se při opakovaném vyšetření u jednoho ze dvou přeživších pacientů upravil [34].

Léčba encefalopatie a otoku mozku Dostatečná úroveň sedace a analgezie omezuje na minimum vzestupy ICP, které doprovázejí agitovanost a bolestivou sti­ mulaci. Sedace může snížit metabolickou spotřebu kyslíku mozkem (cerebral metabolic rate for oxygen, CMRO2) a spo­ třebu kyslíku mozkem. Zmírňuje se ICH podmíněná nárůs­ Curr Opin Crit Care/CZ  2008;2:42–49

tem objemu krve v  mozku, protože metabolická potřeba a průtok krve mozkem jsou navzájem spojeny. Široce použí­ vaným neurosedativem je propofol, kterému řada lékařů dává přednost pro jeho rychlý nástup účinku, který brzy odeznívá. Obavy se týkají vzniku syndromu z infuze propofolu při jeho dlouhodobém podávání, a  proto by rychlost infuze neměla překročit 5 mg/kg tělesné hmotnosti za hodinu [35]. Propofol také dokáže účinně snížit riziko epileptické aktivity, což má značný praktický význam, protože incidence klinicky němé nekonvulzivní epileptické aktivity je u ALF vysoká [36]. K dosažení potřebné analgezie se často přidávají opiáty typu fentanylu. Při podávání bolusu je třeba opatrnosti, pro­ tože je u pacientů s traumatickým poškozením mozku spoje­ no s významným poklesem středního arteriálního tlaku a se vzestupem ICP [37]. Podobně jako u poranění hlavy může nízký tepenný tlak a  pokles mozkového perfuzního tlaku (cerebral perfusion pressure, CPP) vyvolat kritickou ischémii neuronů a vznik cytotoxického otoku mozku. Prahová hodnota CPP nad 55 mm Hg je u  ALF zpravidla dostačující pro zachování dodávky kyslíku. Léčba arteriální hypotenze, která přetrvává i po dostateč­ ném doplnění intravaskulárního objemu, spočívá v podání vazopresorů k  udržení CPP. Přednostně se používá nor­ adrenalin, ale v poslední době se u ALF používá se sporný­ mi výsledky také analog vazopresinu terlipresin. V  sérii kazuistik šesti pacientů zvýšilo podání 0,25 mg terlipresinu v  podobě bolusu hodnotu průtoku krve mozkem a  ICP; významné zvýšení saturace O2 v jugulární žíle naznačovalo zhoršení mozkové hyperémie [38]. V novější studii Eefsena a  spol. [39••] dostalo 10 pacientů 1mg bolus terlipresinu. Hodnoty CPP a průtoku krve mozkem se sice zvýšily, nic­ méně nitrolební tlak ICP zůstal beze změny. Je zajímavé, že linie závislosti CPP a průtoku krve mozkem (jenž je ukaza­ telem autoregulace), která byla na počátku u všech pacientů abnormální, se u tří nemocných po podání terlipresinu nor­ malizovala. Koncentrace laktátu v  mozku měřená mikro­ dialýzou se snížila a poměr laktátu a pyruvátu se nezměnil, což vylučuje nepříznivé nežádoucí účinky na buněčné úrovni.

Monitorování nitrolebního tlaku a průtoku krve mozkem Silný argument pro zavedení monitorování ICP představuje individuální variabilita průtoku krve mozkem spojená s nedo­ statkem jednoznačných klinických známek ukazujících na nitrolební hypertenzi a s nejasnou hraniční hodnotou labora­ torních výsledků (koncentrace amoniaku). Odpůrci monito­ rování ICP namítají, že tento postup s  sebou nese vysoké riziko krvácení a  že neovlivní úspěšnost léčby. V  nedávno provedené observační studii v  rámci studie ALFSG byl výskyt komplikací prospektivně sledován u  92 pacientů. V porovnání s předchozí studií, provedenou o 10 let dříve, byl zaznamenán pokles krvácivých komplikací z  20 % na 10 %. V polovině případů zjištěných krvácivých komplikací se jednalo o náhodné radiologické nálezy. Nijak nepřekvapu­ 45

Intenzivní péče u akutního selhání jater – Auzinger a Wendon

je, že pacienti, u nichž byl ICP monitorován, častěji dostávali vazopresory a léčba se řídila hodnotou ICP [40]. Riziko nitrolebního krvácení je ovlivněno druhem použitého monitorovacího zařízení. Extradurální monitory jsou spojeny s nejnižším rizikem krvácení, jsou však bohužel zatíženy nepřesností měření, a  dokonce ani úspěšné zave­ dení intracerebrálních mikrodialzyačních katétrů není pro­ vázeno nežádoucími účinky [25••]. Nepublikované údaje z našeho pracoviště prokazují nízké riziko při použití šrou­ bových monitorů ICP. V průběhu osmiletého sledování byl extradurální nebo subdurální šroub pro monitorování ICP použit u  126 ze 426 pacientů s  ALF a  s  encefalopatií III. nebo IV. stupně. Pouze u jednoho pacienta došlo k nitroleb­ nímu krvácení, které však bylo multifokální a které možná nebylo způsobeno monitorem. Před výkonem rutinně kori­ gujeme hodnotu mezinárodního normalizovaného poměru (international normalized ratio, INR) podáním čerstvé zmražené plazmy a podáváme koncentráty destiček a kryo­ precipitát, pokud jsou indikovány. Někteří odborníci dopo­ ručují profylaktické podání rekombinantního faktoru VII, podle našeho názoru to však není nezbytné [41]. Neinvazivní monitorování ICP pomocí počítačové tomo­ grafie, magnetické rezonance, pozitronové emisní tomo­ grafie nebo transkraniálního dopplerovského vyšetření je nepřesné, není průběžné a v pokročilých fázích ALF je často i nepraktické. Intermitentní měření z krevních vzorků nebo kontinuální oxymetrie katétrem zavedeným do jugulárního bulbu umož­ ňuje získat informace o využívání kyslíku mozkem. Saturace žilní krve v jugulárním bulbu je při konstantní úrovni metabo­ lismu přímo úměrná průtoku krve mozkem. Nízké hodnoty saturace (pod 55 %) ukazují na hypoperfuzi mozku, zatímco vysoké hodnoty (nad 85 %) mohou být známkou hyperémie mozku a nedostatečného metabolismu nervových buněk. U  pacientů s  jaterní encefalopatií III. nebo IV. stupně běžně zvažujeme použití multimodálního monitorování. Jako další vodítka v tomto rozhodovacím procesu slouží dal­ ší rizikové faktory, jako jsou nízký věk, hyperakutní a akutní nástup onemocnění, progrese do multiorgánového selhání s  potřebou vyšších dávek vazopresorů, koncentrace amo­ niaku v tepenné krvi vyšší než 150 µmol/l, abnormální nález na zorničkách a zařazení na čekací listinu pro transplantaci.

Léčba nitrolební hypertenze Dlouhé časové úseky, kdy je hodnota CPP nižší než 50 mm Hg nebo hodnota ICP vyšší než 40 mm Hg, jsou spojeny se špat­ ným neurologickým výsledkem [42]. Hodnota CPP pod 40 mm Hg po dobu delší než dvě hodiny se považuje za kon­ traindikaci k  transplantaci jater, nicméně byla publikována série případů čtyř pacientů s refrakterním zvýšením ICP nad 35 mm Hg a  CPP pod 50 mm Hg, kteří dosáhli úplného uzdravení, což odporuje předchozím nálezům [43]. Velmi vysoké hodnoty ICP až do 85 mm Hg (osobní zkušenost) lze tolerovat, pokud trvají krátce a pokud nejsou přítomny další neurologické faktory spojené se špatnou prognózou. 46

Léčba ICP se musí soustředit jednak na opatření zaměře­ ná na snížení výchozí hodnoty ICP a dále na zabránění ná­h­ lých vzestupů tohoto parametru. Pacienty je nutno položit s hlavou zvednutou o 20°, aby se snížil ICP bez poklesu středního arteriálního tlaku a CPP. Platí základní pravidla stejně jako u  pacientů s  traumatic­ kým poškozením mozku a ICH, jako jsou zabránění rozvoji hypotenze a  hypoxémie, udržování normovolémie a  nor­ mokapnie a  dostatečná úprava glykémie. Hypertermii je nutno razantně léčit a hyponatrémii korigovat. Léčbou první volby u  ICH zůstává bolusové podání manitolu (0,25–0,5 g/kg) [44]. Snížení ICP je především důsledkem zlepšení reologických vlastností krve a následně v důsledku osmotického účinku, kdy dojde ke snížení obsa­ hu vody v mozku. Pokud osmolarita krve zůstává pod hod­ notou 320 mOsm/l, je možné opakované podání. Hypertonický chlorid sodný má podobně příznivé účin­ ky, pokud se týká snížení obsahu vody v  mozku, a  to bez nežádoucích účinků na hemodynamiku. Ve skutečnosti po jeho podání většinou dochází ke zlepšení hodnoty krevního tlaku. Osmotický reflekční koeficient pro hypertonický chlo­ rid sodný je u neporušené hematoencefalické bariéry vyšší než pro manitol (1,0 oproti 0,9), což z něj činí – alespoň teo­ reticky – účinnější osmotickou látku. V nedávno provedené randomizované kontrolované studii vedlo vyvolání hyper­ natrémie (cílová sérová koncentrace sodíku 145–155 mmol/l) ke sníženému výskytu ICP zvýšeného nad 25 mm Hg [45]. U léčby ICH při ALF nebyly provedeny žádné srovnávací studie manitolu a hypertonického chloridu sodného. Použití hyperventilace v léčbě zvýšeného ICP je předmě­ tem sporu. Je o ní známo, že u ALF [46] může obnovit autore­ gulaci průtoku krve mozkem a krátkodobě snížit ICP. Může ale také snížit metabolickou spotřebu kyslíku mozkem (CMRO2) a průtok krve mozkem až ke kritickým hodnotám a zvýšit tvorbu laktátu v mozku [29]. Hyperventilace se musí řídit výsledky saturace kyslíku v jugulárním bulbu a musí se používat pouze jako nouzová léčba ICH nereagující na léčbu. Hypotermie s ochlazením jádrové teploty na 32–33 °C účin­ ně snížila refrakterní zvýšení ICP u pacientů s ALF [47]. Došlo ke snížení koncentrace amoniaku v tepenné krvi a ke snížené­ mu vychytávání amoniaku mozkem; to bylo doprovázeno snížením mozkové hyperémie a  zlepšením CPP. Přetrvávají obavy ohledně systémových nežádoucích účinků, které vyvolá­ vá snížení tělesné teploty až na 32 °C. U  pacientů, kteří ne­ dospějí k transplantaci jater, vyžaduje dlouhotrvající hypoter­ mie intenzivnější sedaci/paralýzu. To bez výjimky prodlouží dobu umělé ventilace plic a zvýší riziko rozvoje nozoko­miálních infekcí. K  dalším obecně známým nežádoucím účinků patří koagulopatie, imunosuprese a inzulinová rezistence. Méně intenzivní snížení tělesné teploty nemusí snížit ICP tak účinně a patrně ani neovlivní tvorbu amoniaku [48], nicméně mírná hypotermie s cílovou teplotou 35–36 °C může představo­ vat nejlepší kompromis ve smyslu poměru přínosu a rizika. Barbituráty snižují hodnotu ICP snížením CMRO2 a obje­ mu krve v mozku. Nežádoucí účinky, jakými jsou arteriální hypotenze, negativní inotropní účinky a  imunosupresivní Curr Opin Crit Care/CZ  2008;2:42–49

Intenzivní péče u akutního selhání jater – Auzinger a Wendon

účinek, z nich činí léky nevhodné pro první volbu léčby ICH. Další spornou léčebnou možností je bolusové podání indo­ methacinu [49], které vyvolává prostřednictvím vazokon­ strikce v mozku snížení ICP. Indomethacin by se měl použí­ vat pouze v případě prokázané hyperémie, přičemž léčba se musí řídit monitorováním hodnoty průtoku krve mozkem. Bylo publikováno sdělení o totální hepatektomii a porto­ kavální spojce jako úspěšné překlenovací léčbě k transplan­ taci u vybraných pacientů [50] – tento postup se však v léč­ bě refrakterní ICH a ALF považuje za extrémní.

Kardiovaskulární systém a akutní selhání jater Vazodilatace v důsledku ztráty cévního tonu vede k systémo­ vé hypotenzi, k nízkému efektivnímu objemu tepenné krve a  k  vysokému srdečnímu výdeji. Snížení intravaskulárního objemu přispívá ke zhoršenému průtoku krve tkáněmi, ke zhoršenému využívání kyslíku i  ke zkratovému oběhu na úrovni mikrocirkulace. Kombinace zvýšeného anaerobního metabolismu a zhoršeného odstraňovaní laktátu je příčinou často výrazné hyperlaktátémie. O játrech a střevu je známo, že u  ALF jsou čistými producenty laktátu [51]. Patogeneze hemodynamických změn je patrně multifaktoriální, ale velmi významnou úlohu hrají těžký syndrom systémové zánětlivé odpovědi a sepse. Dále se také na pozorovaných poruchách hemodynamiky zřejmě alespoň zčásti podílí uvolňování cyto­ kinů ze selhávajících jater [33]. Mezi prvořadé léčebné postu­ py patří dostatečné monitorování stavu intravaskulárního objemu a  razantní resuscitace tekutinami. Naproti tomu nerozvážné podání tekutin může škodit tím, že zvyšuje riziko otoku mozku a může vyvolat nebo zhoršit akutní poškození plic. Volumetrickým ukazatelům předtížení se dává přednost před ukazateli odvozenými z hodnot tlaků a u pacientů s ALF jsou běžně k dispozici všechny potřebné parametry k úspěš­ nému využití dynamických ukazatelů odpovědi na podání tekutin [52]. Refrakterní hypotenze často vyžaduje podávání vysokých dávek vazopresorů. Noradrenalinu se dává před­ nost před adrenalinem, který vyvolává nepříznivé účinky na průtok krve útrobními orgány a na acidobazickou rovnová­ hu. Tyto nežádoucí účinky jsou zvratné a u běžných pacientů v intenzivní péči nemusí být významné [53], avšak u pacientů s ALF představují velký problém. Vazopresin a jeho analoga byly s úspěchem použity u pacientů se septickým šokem [54], ale jejich použití v případě ALF je ve stadiu výzkumu. Akutní selhání jater je často doprovázeno „relativní dysfunk­ cí nadledvin“. U nemocných, kteří potřebují podporu vazopre­ sory, je nutno provést zkrácený test s adrenokortikotropním hor­monem. U nemocných, u nichž je prokázána subnormální odpověď, může být prospěšné podávání „stresových dávek“ hydrokortizonu 200–300 mg/den po dobu 7–10 dní [55]. O  subklinickém (klinicky němém) poškození myokardu, dokumentovaném pomocí zvýšené koncentrace troponinu I, bylo nedávno prokázáno, že často komplikuje ALF [56•]. Dvě třetiny ze 187 pacientů s ALF, kteří byli zahrnuti do registru studie ALFSG, vykazovaly významně zvýšenou koncentraci troponinu (nad 0,1 ng/ml). Procentuální zastoupení bylo Curr Opin Crit Care/CZ  2008;2:42–49

v jednotlivých podskupinách diagnóz rovnoměrně rozloženo a bylo spojeno s významným zvýšením morbidity a mortality. Bohužel nebyly uvedeny žádné údaje o vyšetření srdce pomo­ cí zobrazovacích metod ani o invazivním monitorování srdeč­ ního výdeje. U  této populace pacientů patrně chybějí echo­ kardiografické důkazy o  vysoké incidenci snížené systolické funkce a o regionálních poruchách kontraktility myokardu.

Respirační selhání Pacienti s ALF a s encefalopatií vyššího stupně potřebují ochra­ nu dýchacích cest před aspirací a řízenou mechanickou venti­ laci. Hypoxémie obvykle není primárním důvodem k intubaci a  mechanické ventilaci, přesto u  řady nemocných dochází v  průběhu onemocnění k  rozvoji komplikací vedoucích ke zhoršení alveolární výměny plynů. Často se vyskytující obtíže s  dýcháním jsou důsledkem pleurálních výpotků, atelektáz, zhoršené compliance dýchacích cest z důvodu zvýšení nitro­ břišního tlaku nebo otoku hrudní stěny. Intrapulmonální zkra­ ty jsou zřejmě častým jevem u ALF způsobeného ischemickou hepatitidou [57•]. Akutní poškození plic a syndrom akutní respirační tísně (acute respiratory distress syndrome, ARDS) komplikují průběh léčby pacientů s ALF způsobeným otravou paracetamolem až ve 30 % případů [58] a postihuje převážně pacienty s ICH a nemocné, kteří potřebují léčbu vazopresory. Razantní léčba zaměřená na prevenci a léčbu ICH, jako je hluboká sedace, indukovaná hypotermie a omezení až vy­ hýbání se běžné bronchiální toaletě, riziko plicní i  mimo­ plicní sepse a následného rozvoje ARDS zvyšuje. Obávanou komplikací ALF je hypoxémie; potřeba vyso­ ké inspirační frakce kyslíku je častým důvodem pro vyřaze­ ní pacienta z čekací listiny pro transplantaci. Nedávno jsme u smíšené skupiny pacientů s ALF proká­ zali, že hypoxie je u akutního poškození plic nespecifickým nálezem. Nízký poměr PaO2/FiO2 byl často přechodný a nebyl spojen se špatnou prognózou. Minimálně invazivní přístup formou měření indexu extravaskulární vody pomocí transpulmonální termodiluce (Pulsion®) může v této situaci pomoci při diferenciální diagnóze hypoxie [59]. Při použití ochranných ventilačních strategií u  pacientů s ALF je nutno vyvážit potřeby plic a mozku. Normokapnie lze často dosáhnout i při použití nízkých dechových objemů (6–8 ml/kg ideální tělesné hmotnosti). Vyhýbání se vysokým dechovým objemům i  v  nepřítomnosti akutního poškození plic je zřejmě oprávněné, protože může plíce ochránit před poškozením způsobeným mechanickou ventilací [60]. Střední hodnoty pozitivního end‑exspiračního tlaku (positive end‑expiratory pressure, PEEP) jsou obvykle dobře snášeny a nevedou k významnému vzestupu ICP. Prevence kolabo­ vání (derecruitment) alveolů a hypoxémie pomocí pozitivní­ ho end‑exspiračního tlaku může ICP ve skutečnosti snížit. Omezení tlaků plató na méně než 30 cm H2O může být obtížné a  nemusí být nezbytné u  pacientů, kteří mají vý­ znamný edém hrudní stěny nebo zvýšený nitrobřišní tlak, protože tyto stavy jsou doprovázeny zvýšením pleurálního tlaku. V důsledku toho nebude tlak plató odpovídat trans­ 47

Intenzivní péče u akutního selhání jater – Auzinger a Wendon

pulmonálnímu tlaku. Proto doporučujeme provádět u všech pacientů s ALF rutinní měření nitrobřišního tlaku. Odpojování od ventilátoru může být usnadněno prove­ dením tracheostomie. Perkutánní přístup je obvykle bezpeč­ ný a dobře snášený i v přítomnosti koagulopatie [61].

Selhání ledvin Incidence selhání ledvin u ALF dosahuje až 50–80 %. Příčiny jsou multifaktoriální a  patří mezi ně přímá toxicita léků (paracetamol, nesteroidní antirevmatika), hepatorenální syndrom a  akutní tubulární nekróza, která je nejčastější a  jejíž příčinou je významná hypovolémie a  hypotenze. Často přehlíženými příčinami zhoršení funkce ledvin u ALF jsou intraabdominální hypertenze a rozvoj abdominálního kompartmentového syndromu v důsledku ascitu, nitrobřiš­ ního krvácení a těžkého edému břišní stěny a střeva. Léčba selhání ledvin vyžaduje přiměřenou resuscitaci tekutinami a léčbu hypotenze zaměřenou na zachování dosta­ tečného perfuzního tlaku v  ledvinách. Cílové hodnoty per­ fuzního tlaku v ledvinách mohou v případě intraabdominální hypertenze vyžadovat úpravy s ohledem na nitrobřišní tlak. V léčbě selhání ledvin se dává přednost kontinuálním for­ mám hemofiltrace nebo dialýzy před intermitentní dialýzou, která bývá spojena s hemodynamickou nestabilitou, se vzestu­ pem ICP a s poklesem CPP [62]. Objem ultrafiltrace by měl být alespoň 35 ml/kg/h, což je údaj převzatý z publikací o akutním selhání ledvin [63]. Většina pracovišť používá náhradní roztoky pufrované bikarbonátem, protože selhávající játra nejsou schopná biotransformovat laktát nebo acetát na bikarbonát. U vysokoobjemové kontinuální veno‑venózní hemofiltra­ ce [high‑volume continuous veno‑venous hemofiltration (HVCVVHF)] (ultrafiltrovaný objem nad 90 ml/kg/h) bylo prokázáno, že snižuje potřebu vazopresorů u  septického šoku [64], pravděpodobně v důsledku modulace prozánětli­ vých mediátorů podle „hypotézy maximální koncentrace“ (peak concentration hypothesis). Předběžné výsledky u pa­ cientů s ALF prokázaly srovnatelný přínos. Tyto skutečnosti jsou základem použití vysokoobjemové kontinuální veno­ ‑venózní hemofiltrace jako dočasné stabilizující metody u  pacientů s  těžkým oběhovým a  metabolickým selháním k  překlenutí období do provedení transplantace [65]. Širší použití této metody, náročné na zdroje, u pacientů, kteří ne­ jsou na čekací listině pro transplantaci, však zůstává sporné. Vyšší objemy ultrafiltrace nebo použití kontinuální hemo­ dialýzy mohou také napomoci při snižování koncentrace amo­ niaku. U obou mimotělních metod bylo prokázáno odstranění amoniaku u dětí s vrozenými metabolickými poruchami [66].

Otázky výživy Přestože jsou metabolické odchylky u ALF a jejich význam pro vznik komplikací dobře známy, údajů o otázkách výživy je k dispozici velmi málo. Často je prvním příznakem hypoglykémie, vznikající v  důsledku vyčerpání zásob jaterního glykogenu, zhoršení 48

glukoneogeneze a hyperinzulinismu. Před zahájením výživy je běžnou praxí kontinuální infuze glukózy. Použití důsled­ né úpravy glykémie je u  ALF sporné, nicméně zabránění vzniku hyperglykémie je žádoucí, protože hyperglykémie se může podílet na nedostatečné regulaci ICP [67]. Pacienti s  ALF jsou navzdory významnému sníženému počtu hepatocytů v katabolismu a mají v porovnání se zdra­ vými kontrolními jedinci vyšší než normální (supranormál­ ní) energetický výdej [68]. Na snížení funkce imunitního systému se podílejí katabolismus bílkovin, úbytek svalové hmoty, ztráty aminokyselin a vitaminový deficit. U pacientů léčených pomocí HVCVVHF je často pozoro­ vána hypofosfatémie, vyžadující rychlou náhradu. Může ale také znamenat zvýšenou tvorbu ATP v játrech v průběhu jejich regenerace a může sloužit jako dobrý prognostický ukazatel, zejména u ALF způsobeného otravou paracetamolem [69]. Výživa se obvykle zahajuje v průběhu prvních 24 hodin po  přijetí na JIP a  jejím cílem je zajistit příjem energie 25–30 kcal/kg/den. Mnohá pracoviště dávají přednost enterální výživě před výživou parenterální, pokud je však enterální výživa snášena špatně, je parenterální výživa dobrou alternativou. Obava z jaterní toxicity způsobené parenterální výživou je při použití novějších hypokalorických režimů výživy zřejmě neo­ podstatněná [70]. V současnosti nejsou k dispozici důkazy o tom, že by normální příjem bílkovin v množství přibližně 1 g/kg/den zhoršoval hyperamonémii a jaterní encefalopatii. Použití imu­ nonutrice s obsahem glutaminu je ale vzhledem ke klíčové úloze glutaminu při rozvoji otoku mozku u ALF nežádoucí. Diskuse o systémech podpory jater (pozn. překl.: MARS®, Prometheus®) je nad rámec tohoto přehledového článku. Žádná studie fáze III zatím účinnost těchto zařízení pře­ svědčivě neprokázala [71].

Závěr I přes pokrok dosažený v poslední době v podpůrné péči, který vede k soustavnému zlepšování výsledků léčby, zůstá­ vá ALF devastujícím onemocněním. Není pravděpodobné, že by se podpůrná léčba zdokonalila do té míry, že by pa­ cientům umožnila překlenout kritické období do regenerace jater a  plného uzdravení. Stále dokonalejší poznání pato­ fyziologických základů orgánové dysfunkce, která provází ALF, však může vést k dalšímu pokroku v léčbě a umožnit přežití většího počtu pacientů až do úspěšné transplantace jater, která zatím zůstává jediným kurativním postupem.

Odkazy a doporučená literatura Zvláště významné práce zveřejněné během roku přípravy tohoto přehledového článku jsou označeny takto:

• = významné, • • = mimořádně významné.

1. Trey C, Lipworth L, Davidson CS. Halothane and liver damage. N Engl J Med 1969;280:562–563. 2. Lee WM. Acute liver failure in the United States. Semin Liver Dis 2003;23: 217–226. 3. Keays R, Harrison PM, Wendon JA, et al. Intravenous acetylcysteine in paracetamol induced fulminant hepatic failure: a prospective controlled ­trial. BMJ 1991;303:1026–1029. 4. Harrison PM, Wendon JA, Gimson AE, et al. Improvement by acetylcys­ teine of hemodynamics and oxygen transport in fulminant hepatic failure. N Engl J Med 1991;324:1852–1857.

Curr Opin Crit Care/CZ  2008;2:42–49

Intenzivní péče u akutního selhání jater – Auzinger a Wendon 5. Lee WM, Rossaro L, Fontana RJ, et al. Intravenous N‑acetylcysteine ­improves spontaneous survival in early stage nonacetaminophen acute liver failure [ab‑ strakt]. Hepatology 2007;46 (Suppl 1):268A. 6. Niemi TT, Munsterhjelm E, Pöyhiä R, et al. The effect of N‑acetylcysteine on blood coagulation and platelet function in patients undergoing open repair of ab‑ dominal aortic aneurysm. Blood Coagul Fibrinolysis 2006;17:29–34. 7. Heller AR, Groth G, Heller SC, et al. N‑acetylcysteine reduces respiratory burst but augments neutrophil phagocytosis in intensive care unit patients. Crit Care Med 2001;29:272–276. 8. Castro MA, Fassett MJ, Reynolds TB, et al. Reversible peripartum liver ­failure: a new perspective on the diagnosis, treatment, and cause of acute fatty liver of pregnancy, based on 28 consecutive cases. Am J Obstet ­Gynecol 1999;181:389–395. 9. Tillmann HL, Hadem J, Leifeld L, et al. Safety and efficacy of lamivudine in ­patients with severe acute or fulminant hepatitis B, a multicenter experience.­ J Viral Hepat 2006;13:256–263. 10. Broussard CN, Aggarwal A, Lacey SR, et al. Mushroom poisoning‑from diar‑ rhea to liver transplantation. Am J Gastroenterol 2001;96:3195–3198. 11. Ichai P, Duclos‑Vallee JC, Guettier C, et al. Usefulness of corticosteroids for the treatment of severe and fulminant forms of autoimmune hepatitis. Liver Transpl 2007;13:996–1003. 12. O’Grady J, Alexander G, Hayllar K, Williams R. Early indicators of prognosis­ in fulminant hepatic failure. Gastroenterology 1989;97:439–445. 13. Bernal W, Donaldson N, Wyncoll D, Wendon J. Blood lactate as an early predictor of outcome in paracetamol‑induced acute liver failure. Lancet 2002;359:558–563. 14. Rehm M, Orth V, Scheingraber S, et al. Acid‑base changes caused by 5% albu‑ min versus 6% hydroxyethyl starch solution in patients undergoing acute nor‑ movolemic hemodilution: a randomized prospective study. Anesthesiology 2000;93:1174–1183. 15. Fisher NC, Mutimer DJ. Central venous cannulation in patients with liver disease and coagulopathy – a prospective audit. Intensive Care Med 1999;25:481–485. 16. Rolando N, Wade J, Davalos M, et al. The systemic inflammatory response syn‑ drome in acute liver failure. Hepatology 2000;32:734–739. 17. Vaquero J, Polson J, Chung C, et al. Infection and the progression of hepatic en‑ cephalopathy in acute liver failure. Gastroenterology 2003;125:755–764. 18. Antoniades CG, Berry PA, Davies ET, et al. Reduced monocyte HLA‑DR ex‑ pression: a novel biomarker of disease severity and outcome in acetamin­ophen induced acute liver failure. Hepatology 2006;44:34–43. • • Významná studie prognostické úlohy exprese HLA‑DR na monocytech u akut‑ ního selhání jater. Nálezy této studie podporují teorii, že imunitní paralýza může přispívat k vysoké incidenci sepse a multiorgánového selhání u této populace. 19. Rolando N, Philpott‑Howard J, Williams R. Bacterial and fungal infection in acute liver failure. Semin Liver Dis 1996;16:389–402. 20. De Jonge E, Schultz MJ, Spanjaard L, et al. Effects of selective decontamination of digestive tract on mortality and acquisition of resistant bacteria in intensive care: a randomised controlled trial. Lancet 2003;362:1011–1016. 21. Rolando N, Gimson A, Wade J, et al. Prospective controlled trial of selective parenteral and enteral antimicrobial regimen in fulminant hepatic failure.­ Hepa‑ tology 1993;17:196–201. 22. Koeman M, Van der Ven AJ, Hak E, et al. Oral decontamination with chlorhexi‑ dine reduces the incidence of ventilator‑associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2006;173:1348–1355. 23. Bleasedale SC, Trick WE, Gonzales IM, et al. Effectiveness of chlorhexidine bathing to reduce catheter‑associated bloodstream infections in medical inten‑ sive care unit patients. Arch Intern Med 2007;167:2073–2079. 24. Clemmesen JO, Larsen FS, Kondrup J, et al. Cerebral herniation in patients with acute liver failure is correlated with arterial ammonia concentration. Hepa‑ tology 1999;29:648–653. 25. Tofteng F, Hauerberg J, Hansen BA, et al. Persistent arterial hyperammonemia increases the concentration of glutamine and alanine in the brain and correlates with intracranial pressure in patients with fulminant hepatic failure. J Cereb Blood Flow Metab 2006;26:21–27. • • Velká unicentrická studie úlohy koncentrace amoniaku v tepenné krvi v před­ povědi rozvoje encefalopatie a nitrolební hypertenze. Ačkoli výrazně zvýšené koncentrace byly specifické pro rozvoj nitrolební hypertenze, po­strádaly senzi‑ tivitu. S nitrolební hypertenzí byly nezávisle spojeny další fak­tory, jako věk a se­ lhání orgánů kromě mozku. 26. Bernal W, Hall C, Karvellas CJ, et al. Arterial ammonia and clinical risk factors for encephalopathy and intracranial hypertension in acute liver failure. Hepatol‑ ogy 2007;46:1844–1852. • Velká unicentrická studie úlohy koncentrace amoniaku v tepenné krvi v před­ povědi rozvoje encefalopatie a nitrolební hypertenze. Ačkoli výrazně zvýšené koncentrace byly specifické pro rozvoj nitrolební hypertenze, postrádaly senzi‑ tivitu. S nitrolební hypertenzí byly nezávisle spojeny další faktory, jako věk a se­ lhání orgánů kromě mozku. 27. Bhatia V, Singh R, Acharya SK. Predictive value of arterial ammonia for compli‑ cations and outcome in acute liver failure. Gut 2006;55:98–104. • Zajímavá observační studie z indického subkontinentu, která spojovala výchozí koncentraci amoniaku s celkovým léčebným výsledkem. 28. Vaquero J, Chung C, Blei AT. Cerebral blood flow in acute liver failure: a finding in search of a mechanism. Metab Brain Dis 2004;19:177–194. 29. Wendon JA, Harrison PM, Keays R, Williams R. Cerebral blood flow and me‑ tabolism in fulminant liver failure. Hepatology 1994;19:1407–1413. 30. Aggarwal S, Kramer D, Yonas H, et al. Cerebral hemodynamic and metabolic changes in fulminant hepatic failure: a retrospective study. Hepatology 1994;19: 80–87. 31. Durham S, Yonas H, Aggarwal S, et al. Regional cerebral blood flow and CO2 re‑ activity in fulminant hepatic failure. J Cereb Blood Flow Metab 1995;15:329–335. 32. Jalan R, Pollock A, Shah SH, et al. Liver derived pro‑inflammatory cytokines may be important in producing intracranial hypertension in acute liver failure. J Hepatol 2002;37:536–538. 33. Wright G, Shawcross D, Olde Damink SW, et al. Brain cytokine flux in acute liver failure and its relationship with intracranial hypertension. Metab Brain Dis 2007;22:375–388. 34. Ranjan P, Mishra AM, Kale R, et al. Cytotoxic edema is responsible for raised intracranial pressure in fulminant hepatic failure: in vivo demonstration using dif‑ fusion weighted MRI in human subjects. Metab Brain Dis 2005;20:181–192. 35. Cremer OL, Moons KG, Bouman EA, et al. Long‑term propofol infusion and car‑ diac failure in adult head‑injured patients. Lancet 2001;357:117–118. 36. Ellis AJ, Wendon JA, Williams R. Subclinical seizure activity and prophylactic phenytoin infusion in acute liver failure: a controlled clinical trial. Hepatology 2000;32:536–541. 37. Sperry RT, Bailey PL, Reichmann MV. Fentanyl and sufentanyl increase intracra‑ nial pressure in head trauma patients. Anesthesiology 1992;77:416–420.

Curr Opin Crit Care/CZ  2008;2:42–49

38. Shawcross DL, Davies NA, Mookerjee RP, et al. Worsening of cerebral hyper‑ emia by the administration of terlipressin in acute liver failure with severe en‑ cephalopathy. Hepatology 2004;39:471–475. 39. Eefsen M, Dethloff T, Frederiksen HJ. Comparison of terlipressin and noradren‑ alin on cerebral perfusion, intracranial pressure and extracellular concentra‑ tions of lactate and pyruvate in patients with acute liver failure in need of inotro‑ pic support. J Hepatol 2007;47:381–386. • • Na rozdíl od předchozí studie nezjistili autoři při podávání vazopresinového analoga terlipresinu zvýšení nitrolebního tlaku. Zvýšení průtoku krve mozkem bylo při podávání noradrenalinu a terlipresinu podobné. Při mikrodialýze nebylo pozorováno zvýšení rychlosti metabolismu kyslíku v mozku. 40. Vaquero J, Fontana RJ, Larson AM, et al. Complications and use of intracranial pressure monitoring in patients with acute liver failure and severe encephalopa‑ thy. Liver Transpl 2005;11:1581–1589. 41. Shami VM, Caldwell SH, Hespenheide EE, et al. Recombinant factor VII for co‑ agulopathy in fulminant hepatic failure compared with conventional therapy. Liv‑ er Transpl 2003;9:138–143. 42. Lidofsky SD, Bass NM, Prager MC, et al. Intracranial pressure monitoring and liver transplantation for fulminant hepatic failure. Hepatology 1992;17:1–7. 43. Davies MH, Mutimer D, Lowes J, et al. Recovery despite impaired cerebral per‑ fusion in fulminant hepatic failure. Lancet 1994;343:1329–1330. 44. Canalese J, Gimson AES, Davis C, et al. Controlled trial of dexamethasone and man‑ nitol for the cerebral oedema of fulminant hepatic failure. Gut 1982;23:625–629. 45. Murphy N, Auzinger G, Bernal W, Wendon J. The effect of hypertonic sodium chloride on intracranial pressure in patients with acute liver failure. Hepatology 2004;39:464–470. 46. Strauss G, Hansen BA, Knudsen GM, Larsen FS. Hyperventilation restores ce‑ rebral blood flow autoregulation in patients with acute liver failure. J Hepatol 1998;28:199–203. 47. Jalan R, Olde Damink SW, Deutz NE, et al. Moderate hypothermia in patients with acute liver failure and uncontrolled intracranial hypertension. Gastroenter‑ ology 2004;127:1338–1346. 48. Bernal W, Auzinger G, Sizer E, et al. Variation in blood ammonia concentration with site of measurement and evidence of brain and muscle uptake in patients with acute liver failure. Liver Int 2008;28:415–417. 49. Tofteng F, Larsen FS. The effect of indomethacin on intracranial pressure, cere‑ bral perfusion, and extracellular lactate and glutamate concentrations in patients with fulminant hepatic failure. J Cereb Blood Flow Metab 2004;24:798–804. 50. Rozga J, Podesta L, LePage F, et al. Control of cerebral edema by total hepa‑ tectomy and extracorporeal liver support in fulminant hepatic failure. Lancet 1993;342:898–899. 51. Murphy ND, Kodakat SK, Wendon J, et al. Liver and intestinal lactate metabo‑ lism in patients with acute liver failure undergoing liver transplantation. Crit Care Med 2001;29:2111–2118. 52. Pinsky MR, Payen D. Functional hemodynamic monitoring. Crit Care 2005;9: 566–572. 53. Annane D, Vignon P, Renault A, et al. Norepinephrine plus dobutamine versus epinephrine alone for management of septic shock: a randomised trial. Lancet 2007;370:676–684. 54. Dünser MW, Mayr AJ, Ulmer H, et al. Arginine vasopressin in advanced vasodi‑ latory shock: a prospective, randomized, controlled study. Circulation 2003;107: 2313–2319. 55. Harry RA, Auzinger G, Wendon JA. The clinical importance of adrenal insuffi‑ ciency in acute hepatic dysfunction. Hepatology 2002;36:395–402. 56. Parekh NK, Hynan LS, De Lemos J, et al. Elevated troponin I levels in acute liver failure: is myocardial injury an integral part of acute liver failure? Hepatol‑ ogy 2007;45:1489–1495. • Zajímavá studie zkoumající úlohu němého infarktu myokardu u akutního se­ lhání jater a jeho úlohu ve vztahu k výslednému stavu. 57. Fuhrmann V, Madl C, Mueller C, et al. Hepatopulmonary syndrome in patients with hypoxic hepatitis. Gastroenterology 2006;131:69–75. • Ve studii byla poprvé popsána vysoká incidence hepatopulmonálního syndro‑ mu u podskupiny pacientů s akutním selháním jater, tedy u jedinců bez chronického onemocnění jater. Je teprve nutno stanovit, zda jsou všechny formy akutního selhání jater komplikovány intrapulmonálními zkraty. 58. Baudouin SV, Howdle P, O’Grady JG, et al. Acute lung injury in fulminant he‑ patic failure following paracetamol poisoning. Thorax 1995;50:399–402. 59. Auzinger G, Sizer E, Bernal W, et al. Incidence of lung injury in acute liver failure: diagnostic role of extravascular lung water index. Crit Care 2004;8 (Suppl 1):40. 60. Schultz MJ, Haitsma JJ, Slutsky AS, et al. What tidal volumes should be used in patients without acute lung injury? Anesthesiology 2007;106:1226–1231. 61. Auzinger G, O’Callaghan GP, Bernal W, et al. Percutaneous tracheostomy in patients with severe liver disease and a high incidence of refractory coagulopa‑ thy: a prospective trial. Crit Care 2007;11:R110. 62. Davenport A, Will EJ, Davison AM. Continuous versus intermittent forms of hae‑ mofiltration and/or dialysis in the management of acute renal failure in patients with defective cerebral autoregulation at risk of cerebral oedema. Contrib Nephrol 1991;93:225–233. 63. Ronco C, Bellomo R, Homel P, et al. Effects of different doses in continuous veno‑venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure: a prospective randomised trial. Lancet 2000;356:26–30. 64. Honore PM, Jamez J, Wauthier M, et al. Prospective evaluation of short­‑term, high‑volume isovolemic hemofiltration on the hemodynamic course and out‑ come in patients with intractable circulatory failure resulting from septic shock. Crit Care Med 2000;28:3581–3587. 65. Bernal W, Wong T, Wendon J. High‑volume continuous veno‑venous haemofil‑ tration in hyper‑acute liver failure: a pilot study. Crit Care 1999;3 (Suppl 1):212. 66. Lai YC, Huang HP, Tsai IJ, et al. High‑volume continuous venovenous hemofil‑ tration as an effective therapy for acute management of inborn errors of me‑ tabolism in young children. Blood Purif 2007;25:303–308. 67. Kodakat S, Gopal P, Wendon J. Hyperglycemia is associated with intracranial hy‑ pertension in patients with acute liver failure. Liver Transpl 2001;7 (Suppl): C21. 68. Walsh TS, Wigmore SJ, Hopton P, et al. Energy expenditure in acetamino‑ phen‑induced fulminant hepatic failure. Crit Care Med 2000;28:649–654. 69. Schmidt LE, Dalhoff K. Serum phosphate is an early predictor of outcome in severe acetaminophen‑induced hepatotoxicity. Hepatology 2002;36:659–665. 70. Salvino R, Ghanta R, Seidner DL, et al. Liver failure is uncommon in adults re‑ ceiving long‑term parenteral nutrition. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2006;30: 202–208. 71. Kjaergard LL, Liu J, Als‑Nielsen B, Gluud C. Artificial and bioartificial support systems for acute and acute‑on‑chronic liver failure. A systematic review. JAMA 2003;289:217–222.

49