Ervaren Stress van de Ouders in de Prenatale Periode en Executieve Functies van het Kind. Bachelor thesis Psychologie en Gezondheid

ERVAREN STRESS OUDERS EN EXECUTIEVE FUNCTIES KIND

Ervaren Stress van de Ouders in de Prenatale Periode en Executieve Functies van het Kind

Bachelor thesis Psychologie en Gezondheid Departement Ontwikkelingspsychologie 2014-2015

Auteur:

Nienke Schoenmakers

ANR:

844199

Begeleider:

Jens Henrichs

Januari 2015


Abstract The prenatal life period is a critical period in the development of the fetus. The events experienced early in life determine for a big part the outcomes in later life. Prenatal stress experienced in a critical period can cause changes in the structure, physiology and metabolism of the fetus, including the brain development. Until now, little attention has been paid to the relation of perceived prenatal stress of the parents on the executive functioning of the child. This article focuses on the influence of the perceived stress of both parents in the prenatal period on executive functions of the child. A longitudinal study investigated the perceived stress of the mother (N= 234) and the father (N =202) during week 26 of the pregnancy with the Perceived Stress Scale (PSS). Five aspects of executive functioning, namely inhibition, flexibility, emotional control, working memory, planning & organizing and a general score of executive functioning were assessed by children (N=235) 24 months after the birth with the Behavior Rating Inventory of Executive Function Preschool Version (BRIEF-P). Linear regressions, corrected by covariates, showed that when the mother had a higher score on perceived stress in the prenatal period, there were more problems in executive functioning of the child regarding the aspect inhibition and more problems regarding to general executive functioning. When the father showed a higher score on perceived stress in the prenatal period, there were more problems in executive functioning in the child regarding the aspect working memory. Key words: Prenatal stress, perceived stress, executive functioning, HPA-axis, fathers, mothers


Samenvatting De prenatale levensperiode is een kritieke periode in de ontwikkeling van de foetus. De gebeurtenissen vroeg in het leven bepalen voor een groot deel de uitkomsten in het latere leven. Prenatale stress in een kritieke periode kan zorgen voor veranderingen in de structuur, fysiologie en metabolisme van de foetus, inclusief de hersenontwikkeling. Er is tot nu toe weinig bekend van de invloed van deze prenatale stress van de ouders op executieve functies van het kind. In het huidige onderzoek wordt eIn een longitudinaal onderzoek werd gekeken naar de ervaren stress van de moeder(N=234) en vader (N=202) tijdens week 26 van de zwangerschap met de Perceived Stress Scale (PSS). Vijf aspecten van executief functioneren, inhibitie, flexibiliteit, emotionele controle, werkgeheugen en plannen & organiseren werden gemeten bij kinderen 24 maanden na de zwangerschap met de Behavior Rating Inventory of Executive Function Preschool Version (BRIEF-P). Lineaire regressies, die gecorrigeerd werden voor covariaten, lieten zien dat prenatale stress ervaren door de moeder alleen het aspect inhibitie beïnvloedde, terwijl prenatale stress van de vader alleen invloed had op het aspect werkgeheugen.. Wanneer de moeder hoger scoorde op ervaren stress in de prenatale periode, zorgde dit voor meer executieve problemen bij het kind wat betreft het aspect inhibitie en meer problemen in executieve functies in het algemeen, terwijl wanneer de vader hoger scoorde op ervaren stress in de prenatale periode dit zorgde voor meer executieve problemen bij kinderen wat betreft het aspect werkgeheugen. Trefwoorden: prenatale stress, ervaren stress, executief functioneren, HPA-as, vaders, moeders


De Ervaren Stress van de Ouders in de Prenatale Periode en Executieve Functies van het Kind De prenatale levensperiode is een kritische levensperiode. De gebeurtenissen vroeg in het leven (d.w.z., de foetale en perinatale fase) bepalen voor een deel het risico op latere somatische en psychische ziektes (Gluckman & Hanson, 2006). Uit een overzichtsartikel van Talge,Neal & Glover (2007) bleek dat prenatale stress geassocieerd wordt met nadelige uitkomsten voor het kind, zoals sociaal/emotioneel en cognitief disfunctioneren. In het leven van de foetus gaan het weefsel en de organen van het lichaam door een wat we noemen ‘kritieke’ periode van ontwikkeling (Osmond & Barker, 2000; Widdowson & McCane, 1975). Kritieke periodes kunnen samenvallen met periodes waarin cellen zich snel delen. ‘Programmeren’ beschrijft het proces waarbij een stimulus in een kritieke periode van de ontwikkeling, belemmerende of levenslange effecten kan hebben op de structuur, fysiologie en metabolisme van het lichaam, inclusief de hersenen (Osmond & Barker, 2000; Lucas, 1991, 1994). Foetussen moeten zich in een kritieke periode aanpassen aan een negatieve omgevingsinvloed, zoals ondervoeding of overmatige blootstelling aan stresshormonen, om te overleven. Deze eerder genoemde ‘geprogrammeerde’ veranderingen verhogen de kwetsbaarheid voor de ontwikkeling van een aantal ziektes die later in het leven opspelen, zoals hart- en vaat ziekten, diabetes, een hoge bloeddruk en dit kan ook resulteren in (neuro)cognitieve problemen en psychische problemen in het latere leven. (Barker, 1998, Talge et al., 2007; Mulder, Robles de Medina, Huizink, Van den Bergh, Buitelaar & Visser, 2002). In het dagelijks leven worden mensen en dieren geconfronteerd met situaties die adaptatie vereisen. Er is stress als de adaptatie met grote moeite gaat of onmogelijk is. Stressoren kunnen variëren van levensgebeurtenissen tot dagelijkse worstelingen (Mulder et al., 2002). Tijdens blootstelling aan een stressor wordt het hele systeem van stress regulatie, de 'hypothalamic-


pituitary-adrenal' (HPA) as en het sympathisch zenuwstelsel, geactiveerd. Verschillende hormonen worden in grote hoeveelheden losgelaten in het bloed. Individuen kunnen verschillend reageren op dezelfde stressvolle stimulus. Korte variaties in de moederlijke stresshormonen door ervaringen van stress tijdens de zwangerschap kunnen resulteren in problemen in de ontwikkeling in het latere leven van het kind. Daarom zouden deze hormoon niveaus van de moeder een mediërend effect kunnen hebben op de ontwikkeling van de hersenen van het nageslacht (Huizink, 2000). De mate van een stressrespons hangt ook af van genetische factoren, persoonlijkheidskenmerken, eerdere ervaringen, support van de sociale omgeving en de manier van coping met stress. Zwangere vrouwen worden echter geconfronteerd met meer verschillende mogelijke stress factoren zoals fysieke veranderingen en hormoonveranderingen (vaak geassocieerd met snelle veranderingen in stemming) en zwangerschap-specifieke angst (Mulder, Robles de Medina, Huizink, Van den Bergh, Buitelaar & Visser, 2002; Huizink, 2000; Van den Bergh, 1990). Dieronderzoek suggereert dat dit effect gemedieerd wordt door de 'hypothalamicpituitary-adrenal (HPA) as (Huizink, Mulder & Buitelaar, 2004). Uit voorgaand onderzoek bij dieren blijkt dat er ook veel bewijs is voor een overactieve en gedereguleerde HPA as in de nakomelingen van prenataal gestreste dieren. (Buitelaar, Huizink, Mulder, Robles de Medina & Visser, 2003). Prenatale stressoren activeren de moederlijke HPA as en verhogen de plasma niveaus van glucocorticoïden in dieren. Het uiteindelijke resultaat hiervan is disregulatie van de moederlijke HPA as met chronisch verhoogde levens van circulerende glucocorticoïden en een veranderende feedback regulatie (Huizink et al., 2004). Disfunctioneren van de HPA as komt gedeeltelijk door een toename in de door stress veroorzaakte moederlijke hormonen, glucocorticoïden, die de foetale hersenontwikkeling beïnvloeden (Macari, Darnauder, MorleyFletcher, Zuena, Cinque & van Reeth, 2003). Een toename van activiteit in de moederlijke HPA


as wordt gekenmerkt door een verhoogd level van stress hormonen (Henrichs et al., 2009; Barbazanges, Pizza, Le Moal & Maccari, 1996). Deze moederlijke stress hormonen komen de foetale circulatie binnen door transplacentaal transport, door moederlijke stress veroorzaakte afgifte van placentale hormonen of door moederlijke stress veroorzaakte effecten van de bloedstroom naar de placenta. (Huizink et al., 2004). Het stresshormoon glucocorticoïde beperkt de foetale groei, verandert het traject van foetale weefsel rijping (Seckl, 2004) en kan de foetale hersenontwikkeling beïnvloeden (Henrichs et al., 2009; Antonow-Schlorke, Schwab, Li, & Nathanielsz, 2003). Blootstelling aan prenatale glucocorticoïde kan de foetale hersenontwikkeling beïnvloeden, omdat cortisol gemakkelijk de bloed-hersen barrière kan oversteken (Henrichs et al., 2009; Zarrow, Philpott & Denenberg, 1970). Tijdens de zwangerschap hebben vrouwen van nature verhoogde niveaus van cortisol. Tijdens het ervaren van stress kunnen moederlijke cortisol concentraties abnormale niveaus bereiken. Deze toename in moederlijke cortisol concentraties bereikt de foetus in hoge concentraties, wat de foetale ontwikkeling en groei kan beperken (Charil, Laplante, Vaillancourt & King, 2010; Seckl & Holmes, 2007). Als gevolg van de veronderstelde veranderingen in de foetale hersenontwikkeling door blootstelling aan maternale prenatale stress wat met name blijkt uit dieronderzoek, is de ontwikkeling van een aantal neurocognitieve vaardigheden, zoals executieve functies van het nageslacht, waarschijnlijk belemmert. Executieve functies zijn hoger-order processen en zelf regulatorische processen (werkgeheugen, geheugen, inhibitory control,cognitieve flexibiliteit) waaraan doelgericht gedrag ten grondslag ligt (Cuevas et all., 2014). Uitvoering van de executieve functies werkt voor een groot gedeelte via de prefrontale cortex. Significante rijping in de prefrontale cortex ontwikkeling hangt samen met significante vooruitgang in executieve


functies (Diamond, 2002; Cuevas et all., 2014). Tekortkomingen in executieve functies kunnen ten grondslag liggen aan de ontwikkeling van ADHD en andere externaliserende gedragsproblemen (Thissen et al.,2014; Rodriguez & Bohlin, 2005). Uit eerder onderzoek is gebleken dat maternale prenatale stress invloed heeft op de foetale hersenontwikkeling. Echter is niet eerder onderzoek gedaan naar maternale prenatale stress en het effect daarvan op executieve functies. Uit eerder onderzoek is gebleken dat maternale prenatale stress invloed heeft op de foetale hersenontwikkeling. Er is tot nu toe echter nog geen onderzoek gedaan naar de gevolgen voor het executief functioneren van het kind. Daarom heeft dit onderzoek als doel om het effect te onderzoeken van prenatale stress van moeders op het executief functioneren van het kind. Daarnaast is de literatuur vooral gericht op prenatale stress van de moeder, maar weinig is nog bekend over de invloed van prenatale stress van de vader. Bekend is dat mannelijke ratten die bloot werden gesteld aan prenatale stress, veroorzaakten dat kiemcellen zorgden voor epigenetische herprogrammering en deze hadden een impact op de HPA as regulatie in de nakomelingen (Rodgers, Morgan, Bronson, Rovello & Bale, 2013). Er is ook een consistente positieve voorspellende associatie gevonden tussen de prenatale mentale gezondheid van vader en de socio-emotionele en gedragsontwikkeling van hun kinderen bij 36 maanden oud. Kinderen bij wie de vaders hogere levels van psychologische distress hadden, hadden ook hogere levels van emotionele- en gedragsproblemen (Kvalevaag et al., 2013). ). Hieruit blijkt dat wellicht indirecte genetische effecten ten grondslag kunnen liggen aan de effecten van prenatale stress van de vader op de ontwikkeling van het gedrag en cognitie van kinderen. Het zou ook mogelijk kunnen zijn dat een moeder gestresst wordt door een gestresste vader en dat de vader op deze manier de stress, ervaren door de vader ,via de moeder invloed op het kind uitoefent. Echter, aanvullend onderzoek hierover is nog nodig. Daarom kijkt de huidige


studie naar een mogelijk effect van prenatale stress van vaders op het executief functioneren van het kind. Voorgaande onderzoeken waren vooral gericht op de invloed van prenatale stress en sociale/emotionele ontwikkeling van het kind, daarom wordt in deze studie gekeken naar de invloed van prenatale stress op executieve functies van het kind om de kennis op dit gebied te vergroten. Eerdere literatuur geeft een goede reden om aan te nemen dat er een effect zal zijn van prenatale stress ervaren door de moeder en ook op prenatale stress ervaren door de vader. Verwacht wordt dat de ervaren stress van de moeder effect heeft op executieve functies van het kind. Tevens wordt verwacht dat de ervaren stress van de vader effect heeft op executieve functies. Het belang van deze studie is dat er gekeken kan worden naar de prenatale stress die ervaren wordt door ouders, zodat het wellicht aanwezige effect van de prenatale stress op executieve functies beperkt zou kunnen blijven. Methode Participanten De steekproef van deze studie komt voort uit een longitudinale studie onder zwangere vrouwen vanaf week 15 van de zwangerschap tot en met de periode waarin hun kind 24 maanden oud was. Tussen november 2008 en juli 2009 werden 835 zwangere vrouwen uitgenodigd door hun verloskundigen om deel te nemen aan het onderzoek. Van de 835 vrouwen die zijn benaderd voor het onderzoek, werden vrouwen die slechte beheersing van de Nederlandse en Engelse taal hadden uitgesloten, evenals vrouwen die zwanger waren van een meerling en vrouwen die tijdens het onderzoek langer dan 20 weken zwanger waren. Uiteindelijk gaven er 466 vrouwen


die in verwachting waren toestemming om deel te nemen aan het onderzoek en 319 partners gaven hun toestemming om ook deel te nemen aan het onderzoek. Redenen voor het niet tekenen van de informed-consent waren terugtrekking van de moeder, miskraam of niet reageren (Maas, Vreeswijk, de Cock, Rijk & van Bakel, 2012). Uiteindelijk zijn er voor dit onderzoek 234 vrouwen en 202 vaders meegenomen en is er gebruik gemaakt van data over executieve functies van 235 kinderen. Procedure Zwangere vrouwen werden benaderd door hun verloskundige om deel te nemen aan het onderzoek. Tijdens week 26 van de zwangerschap vulden ouders de vragenlijsten in betreffende depressieve symptomen (EDS) en ervaren stress (PSS). Er werden vragenlijsten afgenomen tijdens week 15, 26 en 36 van de zwangerschap. Postnataal waren er vijf meetmomenten: bij de geboorte en bij 4, 6, 12 en 24 maanden. Ook werd er informatie over de geboorte van het kind verzameld via de verloskundigen, zoals geboortegewicht, Apgar score en mogelijke complicaties. Bij 4 weken na de geboorte werden de vragenlijsten betreffende depressieve symptomen en ervaren stress wederom ingevuld. Wanneer het kind 24 maanden oud was, werden de executieve functies vastgesteld door middel van een vragenlijst aan de ouders (Maas et al., 2012). Meetinstrumenten Ervaren stress. De Perceived Stress Scale (PSS) werd gebruikt om de perceptie van stress te meten bij de ouders in week 26 van de zwangerschap. Het meet in welke mate situaties in iemands leven als stressvol worden aangemerkt. De PSS bestaat uit 14 items met stellingen over gevoelens en gedachten die zij de afgelopen maand hadden. Een voorbeeld item van deze vragenlijst is: 'In de afgelopen maand, hoe vaak bent u overstuur geweest over iets wat


onverwachts gebeurde?' De items werden beoordeeld op een vier puntsschaal van 0(nooit) tot 4 (erg vaak). De items 4,5,6,7,9,10 en 13 zijn positief stated items en werden gespiegeld. Er werd een totaalscore berekend als maat van ervaren stress waarbij een hoge score betekent dat men veel stress ervaart en een lage score dat men weinig stress ervaart. De chronbach's alpha voor de variabele 'Ervaren stress bij vader/moeder ' waren respectievelijk 0,842 en 0,851. (Cohen, Kamarck & Mermelstein, 1983). Executieve functies. Voor het meten van de executieve functies bij de kinderen werd de Behavior Rating Inventory of Executive Function Preschool Version (BRIEF-P) gebruikt. De BRIEF-P wordt gebruikt om de executieve functies van het kind te meten in de context van zijn/haar omgeving, beide thuis en op preschool. De vragenlijst werd ingevuld door moeders. De BRIEF-P bestaat uit 63 items die vijf verschillende aspecten van executieve functies meten: inhibitie(16 items), emotieregulatie(10 items), flexibiliteit(10 items), werkgeheugen(17 items) en plannen en organiseren(10 items), die samen een algemene executieve totaal score (GEC) vormen. Moeders beoordeelden de items op een drie puntschaal, lopend van 1 (nooit of bijna nooit) tot 3 (vaak of duidelijk). Een hogere score op de BRIEF-schalen geeft een indicatie voor meer executieve problemen (Sherman & Brooks, 2010; Gioia, Espy & Isquith, 2002). De cronbach's alpha voor de variabele executieve functies is 0,807. Depressieve symptomen. De Edinburgh Depression Scale (EDS) werd gebruikt om depressieve symptomen te meten bij de ouders tijdens week 26 van de zwangerschap en op het moment 4 weken na de geboorte van het kind. De EDS bestaat uit 10 items die op basis van zelfrapportage beantwoordt moeten worden en wordt gebruikt om te screenen op symptomen van emotionele distress tijdens de zwangerschap en postnatale periode en tegelijkertijd sluit het somatische symptomen die verwacht worden bij zwangerschap zoals moeheid en verandering in


eetlust uit. Elk item wordt gescoord op een vierpuntsschaal (van 0 tot 3). Een voorbeeld item is: 'Ik ben bang of bezorgd geweest zonder goede reden'. De antwoordschaal loopt van 0 (helemaal niet/nooit) t/m 3(meestal) (Murray & Cox, 1990). De cronbach’s alpha voor de moeder was prenataal en postnataal 0,82 en voor vader prenataal en postnataal respectievelijk 0.77 en 0.72. Analysestrategie Alle analyses werden uitgevoerd met behulp van het programma SPSS versie 20.0. Bij het analyseren werd een tweedijzig significantieniveau van p <0,05 gehanteerd. Er werden bivariaten correlatieanalyses uitgevoerd tussen elk van de vijf aspecten van executieve functies, de totaalscore van executieve functies en de ervaren stress van de vader en moeder, waarbij een correlatie tussen de .1 en .3 als zwak beschouwd werd, een correlatie van.3 en .5 als gemiddeld en een correlatie van .5 of hoger als sterk. Hierna werden 10 verschillende lineaire regressies uitgevoerd, waarbij alle vijf de aspecten van executieve functies een voor een als afhankelijke variabele werden gebruikt, en ervaren stress van de vader en de moeder als onafhankelijke variabelen. Als laatste werd er een lineaire regressie uitgevoerd met de totaalscore op executieve functies als afhankelijke variabele en ervaren stress van de vader en moeder als onafhankelijke variabelen. Er is gekozen om een aantal covariaten mee te nemen in de analyse. De keuze van potentiële confounders in de analyse was vooral gebaseerd op eerder onderzoek (Henrichs et al., 2011). Metingen van prenatale depressie bij de vader en de moeder en postnatale depressie van de moeder werden beschouwd als belangrijke confounders omdat eerder onderzoek heeft aangetoond dat er een associatie is van een depressie van de ouders op cognitieve ontwikkeling (Henrichs et al., 2011; Fornari et al., 1999; Keitner et al., 1995; Nulman et al., 2002; Wanless et al., 2008). Pre- en postnatale


depressie van de ouders werd meenomen als covariaat, samen met leeftijd van de ouders, opleiding van de ouders en geboortegewicht van het kind. Resultaten Er werden lineaire regressieanalyses uitgevoerd om de relatie tussen de verschillende aspecten van executieve functies (inhibitie, flexibiliteit, emotieregulatie, werkgeheugen en plannen en organiseren), een totaalscore op executieve functies en de ervaren stress van de ouders in de prenatale periode in kaart te kunnen brengen. Voor de ervaren stress van de moeder en de vader werden aparte (lineaire)analyses uitgevoerd. Door middel van een histogram werd gecontroleerd of de variabelen normaal verdeeld zijn en dit was het geval. Allereerst werden descriptieve statistieken van de steekproef onderzocht. Deze zijn weergegeven in Tabel 1. Hierin is te zien dat vaders gemiddeld iets ouder waren dan de moeders die deelnamen aan het onderzoek. De gemiddelde scores op elk van de aspecten van executieve functies, zoals te zien in Tabel 2., varieerden van 13,11-22,99. Daarnaast scoorden moeders hoger op ervaren stress in de prenatale periode dan de vaders. Tabel 1 Descriptieve Statistieken Algemeen Vrouwen

Mannen

N=234

N=202

Gemiddelde (SD)

Gemiddelde(SD)

Leeftijd

31,4(4,4)

34,0(4,6)

Ervaren stress

31,7(2,9)

24,8(5,3)


Tabel 2 Descriptieve Statistieken Executieve functies Gemiddelde(SD) N=235 Inhibitie

22,99(4,85)

Flexibiliteit

13,11(2,78)

Emotionele Controle

14,38(3,31)

Werkgeheugen

22,49(4,76)

Plannen & Organiseren

13,29(2,55)

Totaalscore Executieve Functies

86,22(13,93)

Correlatieanalyse Om te onderzoeken of de verschillende aspecten van executieve functies en de ervaren stress van de vader en moeder samenhingen, werd eerst een bivariate correlatieanalyse uitgevoerd. De resultaten van de bivariate covariantieanalyse zijn weergegeven in Tabel 3. In de tabel is terug te zien dat er een positieve, significante samenhang is tussen de ervaren stress van de moeder en inhibitie (r(234)=.265, p=.000), emotieregulatie ( r(236)=.203,p=,.002) werkgeheugen, (r(234)=.151, p =.21 en plannen en organiseren (r(235)=.152, p=.019). Alle correlaties zijn echter zwak. Er werd geen significante samenhang gevonden tussen ervaren stress van de moeder en flexibiliteit, r(236)=.090, p=.170. Wat betreft de ervaren stress van de vader, was er enkel een positieve, significante correlatie met het aspect werkgeheugen (r(202)=.148, p=.035). Totaalscore op executieve functies hing samen met ervaren stress van de vader (r(202)=.140, p =.047) en ervaren stress van de moeder (r(234)=.237, p=.00.).


Tabel 3 Correlatieanalyse tussen Ervaren stress Vader, Ervaren stress Moeder, Inhibitie, Flexibiliteit, Emotieregulatie, Werkgeheugen, Plannen & Organiseren en Totaalscore Executieve Functies. 1

2

3

4

5

1. Ervaren stress Vader 2. Ervaren stress moeder 3. Inhibitie 4. Flexibiliteit 5. Emotieregulatie 6. Werkgeheugen 7. Plannen & Organiseren

1. .257** .90 .027 .133 .148* .122

1 .265** .90 .203** .151* .152*

1 .179** 1 .554** .370** 1 .652** .309** .387** .599** .277** .366**

8. Totaalscore EF

.140*

.237** .847** .509** .704**

6

1 .750**

7

8

1

-

.859** .789** 1

** Correlatie is significant bij alpha=0,01 (2-tailed)

* Correlatie is significant bij alpha=0,05(2-tailed) Hierna zijn er 10 lineaire regressies uitgevoerd om te onderzoeken of ervaren prenatale stress van de vader en moeder een significante voorspeller is voor elk van de vijf aspecten van executieve functies. Elk van de vijf aspecten van executieve functies werden als afhankelijke variabelen genomen en ervaren stress van de vader en moeder als onafhankelijke variabelen. Hierna werd er nog een lineaire regressie uitgevoerd met de totaalscore op executieve functies als onafhankelijke variabelen en de afhankelijke variabelen ervaren stress van de vader en moeder als onafhankelijke variabelen. Als covariaat zijn meegenomen geboortegewicht, leeftijd van de ouders, opleiding van de ouders, de prenatale depressieve symptomen van moeder en de vader en de postnatale depressieve symptomen van de vader en de moeder. De resultaten zijn weergegeven in Tabel 4. Zoals te zien is in Tabel 4, zijn alle regressiemodellen significant en is het regressiemodel dus bruikbaar om de mate van executieve functies te voorspellen


Tabel 4 Lineaire Regressie Tussen de Vijf Verschillende Aspecten van Executieve Functies en Totaalscore Executieve Functies en Ervaren Stress van de Vader en Moeder

Constant Ervaren stress Moeder Vader Geboortegewicht Leeftijd Moeder Vader Opleiding Moeder Vader Prenatale depressie Moeder Vader

Inhibitie

Flexibiliteit

Werkgeheugen

(SE) B* 11.255** (3.195)

Emotionele Controle (SE) B* 4.552 (4,044)

(SE) B* 20.281*** (5.649)

Plannen & Organiseren (SE) B* 14.202*** (3.000)

Totaal EF (SE) B*

(SE) B* 19.036** (5,565) .262**(.087) .033(.094) .000(.001)

.082(.050) .067(.054) .000(.000)

.112(.063) .127(.068) .001*(.000)

.121(.088) .208*(.212) -.001(.001)

.076(.047) .072(.050) -.001*(.000)

.654*(.256) .503(.276)

-.193(.118) .131(.099)

-.079(.068) -0.42(.057)

-1.74*(.086) .085(.072)

-.202(.120) .173(.100)

-.077(.063) .079(.053)

-.717*(.348) .429(.291)

-.309(.649) .014(.605)

.182(.373) .300(.347)

.286(.472) .171(.439)

-5.02(.659) .027(.614)

-.167(.350) -.292(.326)

-.526(1.1913)

-.104(.129) -1.44(.148)

-.109(.074)

.001(.094) -1.69(.108)

-.064(.131) -.071(.151)

-.072(.070) -.059(.080)

-.349*(.381) -.685(.437)

.080(.083) .089(.119) .362 2.497**

.173(.117) -.253(1.67) .319 1.865*

.132*(.062) -.052(.089) .341 2.184*

.680(.340) .105(.485) .368 2.572**

-2.43**(.085)

Postnatale depressie Moeder .129(.116) .176**(.066) Vader .237(.165) .075 (.094) R² .353 .344 F 2.348* 2.224* * p < 0,05. ** p < 0,01. *** p < 0,001.

Ervaren stress van de moeder en executieve functies De eerste 5 lineaire regressies toonden aan dat prenatale stress van de moeder een significante voorspeller is van inhibitie (R² = .353, F(11,181) = 2,348, p <0,05) en de totaalscore van executieve functies (R²=.368, F(11,181)=2,572, p<0,01). Prenatale stress van de moeder bleek geen significante voorspeller van flexibiliteit R²=.344, F(11,182)=2.224,p=.103), emotionele controle (R²=.362, F(11,182)=2.497,p = 0.077), werkgeheugen (R²=.319, F(11,181)=1.865,

69.257***

(16.401)

-.001(.002)

.201(1.783)


p=.172) en plannen & organiseren(R²=.341, F(11,182)=2.184, p=.107). Ervaren stress van de vader en executieve functies De tweede vijf lineaire regressie analyses toonde aan dat prenatale stress van de vader een significante voorspeller is van werkgeheugen((R²=.319, F(11,181)=1.865, p=.003). Prenatale stress van de vader bleek geen significante voorspeller te zijn van inhibitie((R² = .353, F(11,181) = 2,348, p =.725), flexibiliteit (R²=.344, F(11,182)=2.224,p=.214), emotionele controle (R²=.362, F(11,182)=2.497,p = 0.063), plannen & organiseren(R²=.341, F(11,182)=2.184, p=.155) en de uiteindelijke totaalscore van executieve functies (R²=.341,F(11,181)=2,348, p=.071). Ervaren stress van de ouders en totaalscore executieve functies De laatste lineaire regressies toonde aan dat prenatale stress van de moeder een significante voorspeller is van de totaalscore op executieve functies (R²=.368), F(11,181)=2,572, p<0,05). De prenatale stress ervaren door de vader was echter geen voorspeller van executieve functies ((R²=.368), F(11,181)=2,572, p=.071). Discussie In dit onderzoek werd gekeken of er een effect was van ervaren stress in de prenatale periode van beide ouders op executieve functies van het kind. Gekeken werd naar de vijf aspecten van executieve functies, te weten inhibitie, flexibiliteit, emotionele controle, werkgeheugen en plannen & organiseren. Er is gebleken dat ervaren stres van de moeder positief gerelateerd is aan meer problemen bij de executieve functie inhibitie en meer problemen op executieve functies in het algemeen en ervaren stress van de vader is positief gerelateerd aan meer problemen bij de executieve functie werkgeheugen.


Prenatale stress moeder en executieve functies. Ervaren stress in de prenatale periode bij de moeder bleek een significante voorspeller te zijn van inhibitie. Dit betekent dat, wanneer de moeder meer prenatale stress ervaart, het kind een hogere score heeft op de BRIEF-schaal inhibitie, wat een indicatie geeft voor meer executieve problemen op dit gebied. Ook bleek ervaren stress in de prenatale periode bij de moeder een significante voorspeller te zijn van de totaalscore op executieve functies. Dit betekent dat, wanneer de moeder meer prenatale stress ervaart, het kind een hogere score heeft op de totaalscore executieve functies en dus meer problemen ervaart met executieve functies in het algemeen. Uit eerdere literatuur is vooral gebleken dat prenatale stress van de moeder een effect heeft op de hersenontwikkeling van het kind en dat er aanwijzingen zijn dat het effect waarschijnlijk wordt gemedieerd door de HPA-as. Als gevolg van veranderingen in de foetale hersenontwikkeling door blootstelling aan deze stress, wordt de ontwikkeling van een aantal neurocognitieve vaardigheden zoals executieve functies waarschijnlijk belemmerd. In de huidige studie zijn er aanwijzingen voor dit effect gevonden, echter alleen voor een van de aspecten van executieve functies. Er werd dus geen sterk effect gevonden, terwijl er in de literatuur wel sterke aanwijzingen werden gegeven voor deze relatie (Diamond, 2002; Cuevas et all., 2014; Henrichs et al., 2009; Antonow-Schlorke, Schwab, Li, & Nathanielsz, 2003). Deze discrepantie kan mogelijk verklaard worden door de intensiteit van de ervaren prenatale stress van de moeder (Mychasiuk, Illnytskyy, Kovalchuck, Kolb & Gib, 2011) en in welke periode van de zwangerschap de intensiteit van de ervaren prenatale stress van de moeder het hoogste was(Kapoor, Leen & Matthews, 2008) maar om dit te bevestigen en meer statistische power te krijgen, is er verder onderzoek nodig. Prenatale stress vader en executieve functies. Ervaren stress in de prenatale periode bij de vader bleek een significante voorspeller te zijn van werkgeheugen. Dit effect houdt in dat een


hoge score van de vader op ervaren stress in de prenatale periode, duidt op een hogere score op de BRIEF-schaal die werkgeheugen meet, wat een indicatie geeft voor meer executieve problemen op dit gebied. Er is in de literatuur weinig bekend over de invloed van prenatale stress van de vader. Bekend is dat mannelijke ratten die bloot werden gesteld aan prenatale stress, invloed uitoefenden op de HPA as regulatie in de nakomelingen. (Rodgers, Morgan, Bronson, Rovello & Bale, 2013). In de huidige studie is er een effect gevonden van de ervaren stress van de vader in de prenatale periode enkel op één aspect van executieve functies, namelijk werkgeheugen. Eerder onderzoek naar depressieve symptomen bij vader en moeder gaf aanwijzingen dat depressieve symptomen bij de vader kunnen bijdragen aan het ontstaan van depressieve symptomen bij de moeder (Paulson & Balzemore, 2010). Wellicht is het ook zo dat wanneer de vader prenatale stress ervaart, dit ook invloed heeft op de prenatale stress die de moeder ervaart. Mocht de moeder prenatale stress ervaren en de vader niet, kan dit een aanwijzing zijn voor een intrauterien effect. Genetische effecten zouden een verklaring kunnen zijn voor de gevonden effecten. Er zijn aanwijzingen dat de individuele verschillen in executief functioneren bijna geheel genetisch kunnen zijn op het niveau van latente variabelen, wat hen een van de meest erfelijke psychologische kenmerken maakt(Friedman, Miyake, Young, DeFries, Corley & Hewitt, 2008). Er zijn ook aanwijzingen dat ervaren stress voor een gedeelte erfelijk is (Federenko, Schlotz, Kirschbaum, Bartels, Hellhamer & Wüst, 2006). Hierin kan dus wellicht een verklaring gevonden worden voor de gevonden effecten. Beperkingen van de studie en aanbevelingen voor vervolgonderzoek De huidige studie kent ook een aantal beperkingen. Voor de variabele depressieve symptomen is gebruik gemaakt van zelfrapportage. Dit kan zorgen voor een vertekenend beeld,


waardoor de resultaten minder betrouwbaar kunnen zijn, omdat er sprake kan zijn van sociaal wenselijk antwoorden. Bij de moeder kan eventueel sprake zijn van perceptuele bias. Een moeder die meer stress ervaart, ziet waarschijnlijk ook meer problemen op executieve functies bij het kind. Echter, er zijn ook effecten van de vader gevonden op problemen in executieve functies. In dit geval zijn de rapporteurs onafhankelijk, de vader rapporteert over de ervaren stress en de moeder rapporteert over de executieve functies van het kind, dus dit bevestigd de inconsistentie van de effecten. Onderzoek toont ook aan dat de EDS een goede vragenlijst is met veel voordelen. (Harris, Huckle, Thomas, Johns & Fung, 1989). Hiernaast wordt de BRIEF-P over executief functioneren van het kind ingevuld door de ouders zelf. Dit zou kunnen zorgen voor een vertekend beeld, omdat de moeder zelf de problemen op het gebied van executieve functies misschien niet herkent of als minder ernstig beschouwd. Echter, de BRIEF-P blijkt wel een valide vragenlijst met voldoende content validiteit. (Sherman & Brooks, 2010). Gegeven het feit dat er nog weinig onderzoek is gedaan naar de invloed van prenatale ervaren stress van beide ouders op executieve functies van het kind, levert deze studie een positieve bijdrage aan kennis over dit onderwerp en geeft vooral een inzicht in welke aspecten van executieve functies beïnvloedt worden. Een ander sterk punt is het longitudinaal onderzoeksdesign. Hierdoor werd het mogelijk de ervaren stress te meten in de pre- en postnatale periode bij beide ouders te meten en hierdoor is een volledigere interpretatie van de resultaten mogelijk. Vervolgstudies zouden zich kunnen richten op de uitkomst waarom er enkel voor een aspect van executieve functies een significant verband is en waarom juist de gevonden effecten significant zijn bij twee van de vijf aspecten. Uit recent onderzoek is gebleken dat inhibitie en werkgeheugen, die beide een significant verband lieten zien, gezien worden als ethologisch


gerelateerd aan ADHD (Thissen et al., 2014). Voor vervolgonderzoek is het verder interessant om verder te kijken naar de invloed van ervaren prenatale stress van de vader, aangezien hier nog weinig over bekend is. Tevens is het interessant om te kijken welke neurobiologische mechanismen onderliggend zijn voor de gevonden verbanden. Er zijn al aanwijzingen voor genetische factoren als onderliggend mechanisme (Friedman et al., 2008) en de rol van stresshormonen (Charil, Laplante, Vaillancourt & King, 2010; Seckl & Holmes, 2007) maar eveneens zou gekeken kunnen worden naar epigentische factoren en neurale markers van executieve functies als onderliggend mechanisme. Uitgebreider onderzoek hierover in verband met executieve functies wordt aangeraden. Ook zou vervolgonderzoek aandacht kunnen besteden aan hersenmetingen bij de kinderen. Op basis van de resultaten kan een klinische indicatie gegeven worden voor een stress interventie bij de moeders, evenals een stress interventie bij vaders, mocht deze ervaren stress van invloed zijn op de ervaren stress van de moeder. Met een stress interventie kan de ervaren stress van de ouders wellicht gereduceerd worden, wat gezien de bevindingen van deze studie, van positieve invloed zal zijn op de problemen met de executieve functies van het kind. Concluderend toont deze studie aan dat ervaren stress in de prenatale periode bij de moeder de problemen met het aspect inhibitie en executieve functies in het algemeen verhoogt, en dat de vader geen extreme invloed uitoefent op problemen in executieve functies van het kind, enkel op het aspect werkgeheugen.


Referenties Aarnoudse-Moes, C.S.H., Weisglas-Kuperus, N., van Goudoever, J.B. & Oosterlaan, J. (2009). Meta-Analysis of Neurobehavioral Outcomes in Very Preterm and/or Very Low Birth Weight in Children. Pediatrics, 124, 717-728. DOI:10.1542/peds.20082816. Anderson, P.J., & Doyle, L.W. (2004).Executive Functioning in School-Aged Children Who Were Born Very Preterm or With Extremely Low Birth Weight in the 1990s. Pediatrics, 114(1), 50-57, DOI: 10.1542/peds.114.1.50 Antonow-Schlorke, I., Schwab, M., Li, C., & Nathanielsz, P. W. (2003). Glucocorticoid exposure at the dose used clinically alters cytoskeletal proteins and presynaptic terminals in the fetal baboon brain. Journal of Physiology, 547(1), 117–123. Barbazanges, A., Piazza, P. V., Le Moal, M., & Maccari, S. (1996). Maternal glucocorticoid secretion mediates long-term effects of prenatal stress. Journal of Neuroscience, 16(12), 3943– 3949 Barker, J.P. (1998). In utero programming of Chronic Disease. Clinical Sience, 95, 115-128. Barlow, S.M., Knight, A.F., & Sullivan, F.M. (1978). Delay in Postnatal Growth and Development of Offspring Produced by Maternal Restraint Stress During Pregnancy in the Rat. Teratology. DOI:10.1002/tera.1420180206)


Van den Bergh, B. R. H. (1990). The Influence of Maternal Emotions During Pregnancy on Fetal and Neonatal Behavior. Journal of Prenatal & Perinatal Psychology and Health, 5(2), 119-130. Buitelaar, J.K., Huizink, A.C., Mulder, E.J., Robles de Medina, P.G., Visser, G.H.A. (2003). Prenatal Stress and Cognitive Development and Temperament in Infants. Neurobiology of Aging, 24(1), S35-S60. DOI:10.1016/S0197-4580(03)00050-2 Campbell, A.G.M., Dawes, G.S., Fishman, A.P., & Hyman, A.I. (1967). Regional Redistribution of Blood Flow in the Mature Fetal Lamb. Circulation Research, 21, 229-235. Charil, A., Laplante, D.P., Vaillancourt, C., & King, S., (2010). Prenatal Stress and Brain Development, Brain Research Reviews, 65(1), 56-59. DOI:10.1016/j.brainresrev.2010.06.002 Cohen, S., Kamarck, T., & Mermelstein, R. (1983). A Global Measure of Perceived Stress. Journal of Health and Social Behavior, 14, 386-396. Cueves, K., Deater-Deckard, K., Kim-Spoon, J., Watson, A.J., Morasch, K.C., & Ann Bell, M. (2014). What's Mom Got To Do With It? Contributions of Maternal Executive Function and Caregiving to the Development of Executive Function Across Early Childhood. Developmental Science, 17(2), 224-238, DOI: 10.1111/desc.1207 Federenko, I., Schlotz, W., Kirschbaum, C., Bartels, M., Hellhamer, D.H., & Wüst, S., The heritability of Perceived Stress. Psychological Medicine, 3, 375-385, DOI: http://dx.doi.org/10.1017/S0033291705006616


Fornari, V., Wlodarczyk-Bisaga, K., Matthews, M., Sanderg, D., Mandel, F.S., & Katz, J.L. (1999). Perception of Family Functioning and Depressieve Symptomatology in Individuals with Anorexia Nervosa or Bulimia Nervosa. Comprehensive Psychiatry, 40(6), 434-441. Friedman, N.P., Miyake, A., Young, S.E., DeFries, J.C., Corley, R.P., & Hewitt, J.K. (2008). Individual Differences in Executive Functions Are Almost Entirely Genetic in Origin. Journal of Experimental Psychology, 132(2), 201-225. DOI: 10.1037/00963445.1372.2.201. Gioia, G.A., Espy, K.A., & Isquith, P.K., (2002). Behavior Rating Inventory of Executive Function, Preschool Version (BRIEF-P).Psychological Assessment Resources, Odessa, FL;2002. Glover, V. (1997). Maternal Stress or Anxiety in Pregnancy and Emotional Development of the Child. British Journal of Psychiatry, 171, 105-106. Gluckmann, P.D., & Hanson, M.A. (2006). The Consequences of Being Born Small- an Adaptive Perspective. Hormonal Research, 65(3), 5-14. Goodman, S.H., & Gotlib, I.H. (1999). Risk for Psychopathology in the Children of Depressed Mothers: A Developmental Model for Understanding Mechanisms of Transmission. Psychological Review, 106(3), 458-490. Henrichs, J., Schenk, J.J., Kok, R., Ftitache, B., Schmidt, H.G., Hofman, A., Jaddoe, V.W.V., Verhulst, F.C., & Tiemeier, H., (2011). Parental Family Stress During Pregnancy and


Cognitive Functioning in Early Childhood: The Generation R study. Early Childhood Research Quarterly, 26(3), 332-343, DOI:10.1016/j.ecresq.2011.01.003 Henrichs, J., Schenk, J.J., Schmidt, H.G., Velders, F.P., Hofman, A., Jaddoe, V.W.V., Verhulst, F.C., & Tiemer, H., (2009). Maternal Pre- and Postnatal Anxiety and Infant Temperament. The Generation R Study. Infant and Child Development, 18, 556-572. DOI: 10.1002/Icd.639 Huizink, A.C. (2000). Prenatal Stress and its Effect on Infant Development. (Doctoral Disstertation, Utrecht University, The Netherlands). Retrieved from: http://dspace.library.uu.nl/bitstream/handle/1874/371/full.pdf?sequence=1 Huizink, A.C., Mulder, E.J.H., & Buitelaar, J.K. (2004). Prenatal Stress and Risk for Psychopathology Specific Effects or Induction of General Susceptibility? Psychological Bulletin, 130(1), 115-142. DOI:10.1037/0033-2909.130.1.115. Huizink, A.C., Robles de Medina, P.G., Mulder, E.J., Visser, G.H., & Buitelaar, J.K. (2003). Stress During Pregnancy is Associated With Developmental Outcome in Infancy. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 44(6), 810-818. Kane, P., & Garber, J., (2004). The Relations Among Depression in Fathers, Children’s Psychopathology and Father-Child Conflict: A Meta-Analysis. Clinical Psychology review, 24(3), 339-360. DOI:10.1016/j.cpr.2004.03.004 Kapoor, A., Leen, J., & Matthews, S.G. (2008). Molecular Regulation of the HypothalamicPituitary-Adrenal Axis in Adult Male Guinea Pigs After Prenatal Stress at Different


Stages of Gestation. Journal of Physiology, 1, 4317-4326. DOI:10.1113/jphysiol.2008.153684. Keitner, G.I., Ryan, I.W., Miller, I.W., Kohn, R., Bishop, D.S., & Epstein, N.B. (1995). Role of the Family in Recovery and Major Depression. American Journal of Psychiatry,152(7), 1002-1008. Khasan, A.S., McNamee, R., Abel, K.M., Pedersen, M.G., Web, R.T., Kenny, L.C., Mortensen, P.B., & Baker, P.N. (2008). Reduced Infant Birthweight Consequent Upon Maternal Exposure to Severe Life Events. Psychosomatic Medicine, 70, 688-694. Kvalevaag, A.L., Ramchandani, P.G., Hove, O., Assmuss, J., Eberhard-Gran, M., & Biringer, E.(2013). Paternal Mental Health And Socioemotional and Behavioral Development in Their Children. Pediatrics, 131(2), DOI:10.1542/peds.2012-0804. Lou, H. C., Hansen, D., Nordentoft, M., Pryds, O., Jensen, F., Nim, J., & Hemmingsen, R. (1994). Prenatal stressors of human life affect fetal brain development. Developmental Medicine and Child Neurology, 36, 826–832. Maas, J.B.M., Vreeswijk, C.M.J.M., de Cock, E.S.A., Rijk, C.H.A.M., & van Bakel, H.J.A. (2012). 'Expectant Parents': Study Protocol of a Longitudinal Study Concerning Prenatal (risk) Factors and Postnatal Infant Development, Parenting, and Parent-Infant Relationships. BMC Pregnancy and Childbirth, 12(46). DOI:10.1186/1471-2393-12-46 Maccari, S., Darnaudery, M., Morley-Fletcher, S., Zuena, A.R., Cinque, C., & van Reeth, O. (2003). Prenatal Stress and Long-term Consequences: Implications of Glucocorticoid Hormones. Neuroscience and Biobehavioral Reviews,27, 119-127.


Mulder, E.J.H., Robles de Medina, P.G., Huizink, A.C., Van den Bergh, B.R.H., Buitelaar, J.K., & Visser, G.H.A.(2002). Prenatal maternal stress: Effect on Pregnancy and the (unborn) Child. Early Human Development, 70, 3-14. Murray, D., & Cox, J.L., (1990). Screening for Depression During Pregnancy With the Edinburgh Depression Scale (EPDS). Journal of Reproductive and Infant Psychology, 8, 99-107. Mychasiuk, R., Illnytskyy, S., Kovalchuck, O., Kolb, B. & Gibb, R. (2011). Intensity Matters: Brain, Behavior and The Epigenomeof Prenatally Stressed Rats. Neuroscience, 180, 105-110. Nulman, I., Rovet, J., Stewart, D.E., Wolpin, J., Pace-Asciak, P., Shuhaiber, S. et al.Child Development Following Exposure to Tricyclic Antidepressants or Fluoxetine Throughout Fetal Life: A Prospective Controlled Study. American Journal of Psychiatry, 159(11), 1889-1895. Osmond, C. & Barker, D.J.P. (2000). Fetal, Infant and Childhood Growth are Predictors of Coronary Heart Disease. Environmental Health Perspectives, 108(3),545-553. Paulson, J,F., & Bazemore, S.D. (2010). Prenatal and Postpartum Depression in Fathers and its Association With Maternal Depression. A Meta-Analysis. JAMA, 303(19). 1961-1969. DOI:10.1001/jama.2010.605. Ramchandani, P., Stein, A., Evans, J., O'Connor., & ALSPAC study team (2005). Paternal Depression in the Postnatal period and Child Development: A Prospective Population Study. The Lancet, 365, 2201-2205


Rodgers, A.B., Morgan, C.P., Bronson, S.L., Rovello, S., & Bale, T., (2013). Paternal Stress Exposure Alters Sperm MicroRNA Content and Reprograms Offspring HPA Stress Axis Regulation. The Journal of Neuroscience, 33(21), 9003-9012. DOI: 10.1523/JNEUROSCI.0914-13.2013) Rodriguez, A., & Bohlin, G. (2005). Are maternal smoking and stress during pregnancy related to ADHD symptoms in children? Journal of Child Psychology and Psychiatry, 46, 246-254. DOI:10.1111/j.1469-7610.2004.00359.x Rudolph, A.M. (1984). The Fetal Circulation and its Response to Stress. Journal of Developmental Physiology, 6, 11-19. Seckl, J.R. (2004). Prenatal Glucocorticoids and Long-term Programming. European Journal of Endocrinology,151, U-49-U62. Seckl, J.R., & Holmes, M.C., (2007). Mechanisms of Disease: Glucocorticoids, their Placental Metabolismand Fetal 'Programming' of Adult Pathophysiology. Nature Clinical Practice Endocrinology, 3, 479-488. Sølsnes, A.E., Skranes, J., Brubakk, A.M., & Løhaugen, G.C.C (2014). Executive Functions in Very-low-birth-weight Young Adults: a Comparison Between Self-report and Neuropsychological Test Results. Journal of the International Neuropsychological Society, 20, 506-5014. DOI:10.1017/S1355617714000332 Talge, N.M., Neal, C., & Glover, V., (2007). Antenatal Maternal Stress and long-term Effects on Child Neurodevelopment: How and Why? Journal of Child Psychology and Psychiatry, 48(3), 245-261. DOI:10.1111/j.1469-7610.2006.01714.x


Thissen, A.J.A.M., Rommelse, N.N.J., Hoekstra, P.J., Hartman, C., Heslenfeld, D., Luman, M., van Lieshout, M., Franke, B., Oosterlaan, J. & Buitelaar, J.K. (2014). Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) and Executive Functioning in Affected and Unaffected Adolescents and Their Parents: Challenging the Endophenotype Construct. Psychological Medicine, 44, 881-892. DOI:10.1017/S0033291713001153 Wanless, S.B., Rosenkoetter, S.E., & McClelland, M.M. (2008). Paternal Depression and Infant Cognitive Development - Implications for Research and Intervention. Infants and Young Children, 21(2), 134-141. Widdowson, E.M., & McCance, R.A. (1975). A Review: New Thoughts on Growth. Pediatric Research, 9, 115-128. William, M.W., (2006). Developmental Origins of Health and Disease. The new England Journal of Medicine, 353; 1848-1850. DOI: 10.1056/NEJMe058187 Zarrow, M. X., Philpott, J.E., & Denenberg, V.H. (1970). Passage of 14C-4-corticosterone From the Rat Mother to the Foetus and Neonate. Nature, 226(5250), 1058-1059.

Ervaren Stress van de Ouders in de Prenatale Periode en Executieve Functies van het Kind. Bachelor thesis Psychologie en Gezondheid

Recommend Documents