Epidemiologie KV nemocí v ČR - výsledek prevence, včasné diagnostiky a efektivní léčby, pohled na roli primární péče
Renata Cífková Institut klinické a experimentální medicíny Praha
Standardizovaná úmrtnost Česká republika 2004 24.1 %
29.9 %
Ženy
Muži 46.0 %
18.7 %
24.5 % KVO Malignity ostatní
56.8 %
Počty úmrtí podle příčin Česká republika, 2004 Muži
Ženy
KVO
24 919
30 123
ICHS
10 659
10 397
CMP
5 797
8 669
Standardizovaná úmrtnost / 100 000obyv. Česká republika 1985 - 2004 Muži
1985
2004
%
p
- celková - KVO - ICHS - CMP
1581 844 436 250
1107 531 220 127
- 30.0 - 37.1 - 49.5 - 49.2
< 0.001 < 0.001 < 0.001 < 0.001
944 548 223 202
662 357 122 101
- 29.9 - 34.9 - 45.3 - 50.0
< 0.001 < 0.001 < 0.001 < 0.001
Ženy - celková - KVO - ICHS - CMP
Očekávaná délka života při narození 1981 - 1985 1986 - 1990 1991 - 1995 1997 1999 2002 2004
Muži
Ženy
67.1 67.7 68.9 70.5 71.4 72.2 72.5
74.1 74.8 75.8 77.5 78.1 78.8 79.0
CVD Mortality Russia (2000) Ukraine (2000) Belarus(2000) Belarus(2000) Bulgaria (2000) Latvia (2000) Rumania (2000) Hungary (2000) Croatia (2000) Slovakia (2000) Lithuania(2000) Lithuania(2000) Poland (1999) Czech Republic (2000) (2000) Ireland (1998) Slovenia (1999) Finland (1999) Portugal (1999) Germany (1999) Austria (2000) Greece (1998) Sweden (1998) Norway (1998) UK (1999) Denmark (1998) European Union** Iceland (1997) Italy (1998) Luxembourg (2000) The Netherlands (1999) Switzerland (1997) Spain (1998) France (1998)
Males Females
0
200
400
*per 100, 000 European pop.
600
800
1000
** Average for EU member states
1200
KV úmrtnost - muži Rakousko
ČR
Finsko
Itálie
Polsko
Rumunsko
VB
úmrtnost/100 000 (age adj. na věk)
800 700 600 500 400 300 200 100 0 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 rok
KV úmrtnost - ženy Rakousko
ČR
Finsko
Itálie
Polsko
Rumunsko
VB
úmrtnost/100 000 (age adj. na věk)
250
200
150
100
50
0 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 rok
Faktory ovlivňující úmrtnost na ICHS rizikové faktory
léčebná péče
incidence ICHS
letalita
úmrtnost na ICHS
WHO MONICA projekt Litoměřice
Cheb
Nové okresy
Pardubice Praha východ Plzeň
Chrudim Benešov Jindřichův Hradec
Kroměříž
Počty vyšetřených a respondence 1985
1988
1992
1997/8
2000/1
p
Celkem 2570
2768
2343
3209
3447
Muži Resp.
1253 81.5
1357 85.5
1134 73.2
1538 62.5
1684 63.8
0.001
Ženy Resp.
1317 85.0
1411 88.4
1209 76.7
1671 66.2
1763 64.8
0.001
Metodika 1985 1988 1992
Vyplnění dotazníku (lékař) (anamnéza KVO) Tělesná hmotnost, výška, TK, celkový cholesterol, HDL-chol.
1997/98 Vyplnění dotazníku (lékař) 2000/01 (anamnéza KVO, včetně rodinné) Tělesná hmotnost, výška, TK, celkový cholesterol, HDL-chol. Triglyceridy Glykemie na lačno
Systolický TK Ženy
mmHg
Muži 140 138 136 134 132 130 128 126 124 122 120
p < 0.001
135.8
1985
134.9
134.2
1988
1992
132.3
1997
131.9
2000
140 138 136 134 132 130 128 126 124 122 120
p < 0.001
131.8
1985
130.7
1988
130.2
1992
125.1
1997
125.9
2000
Diastolický TK Muži
mmHg
88
Ženy p < 0.001
88
86
86
84
84
82
82
80
80
78 76
85.9
84.4
86.1
84.5
83.7
78 76
1985
1988
1992
1997
2000
p < 0.001
82.5
1985
81.4
1988
82.5
1992
79.4
1997
79.3
2000
Prevalence hypertenze % 60 50 40 30 20 10 0
47.1 27.9
1985
43.0
41.3
27.7
1988
36.7
25.7
1992
Med + or > 140/90, p < 0.001
25.3
39.1 25.9
1997/98 2000/01 Med + or > 160/95, p < 0.05
Antihypertenzní léčba Ženy
Muži %
% p < 0.001
25 20
20
15
15
10 5
10.9
1985
14.5
1988
10.2
1992
15.8
1997
18.5
2000
p < 0.001
25
10 5
16.6
1985
16.5
1988
13.2
1992
18.3
1997
19.5
2000
Kontrola hypertenze
(STK < 140 a DTK < 90 mmHg u léčených hypertoniků) %
40
p < 0.0001
35 30 25 20 15 10 5 0
13.2
1985
19.5
1988
14.9
1992
35.5
1997
34.6
2000
Screening hypertenze, Česká republika 2000/01 celkem vyšetřeno 3325
normální TK 2084
hypertenze 1241 (37.3 %) neví o HT 414
ví o HT 827 (66.6 %) neléčen 202
léčen 625 (50.4 %)
špatná kontrola dobrá kontrola 385 240 (19.3 %)
BMI Ženy
Muži p < 0.001
kg/m2
29
28
28
27
27 27.0
26
1985
27.7
1988
27.1
1992
27.5
1997
28.2
2000
p pro trend: NS
29
26
27.3
27.7
1985
1988
26.9
1992
27.1
1997
27.3
2000
Prevalence hypertenze podle věkových skupin Česká republika 2000/2001 muži
p pro trend muži ***
ženy
ženy ***
80 66.5 50.9***
60 40
***
20
16.6
***
62.4
35.7
25.1 13.4
3.2 0 25 - 34
35 - 44
45 - 54
55 - 64
roky
Znalost hypertenze podle věkových skupin Česká republika 2000/2001 muži
ženy
80 65.6 55.4
60 40
70.1
70.5
76.6
p pro trend muži *** ženy ***
59.8
37.3 36.4
20 0 25 - 34
35 - 44
45 - 54
55 - 64
roky
Léčba hypertenze podle věkových skupin Česká republika 2000/2001 muži
ženy
80 60
*
** 57.5 45.9
40
p pro trend muži ***
* 66.1
ženy ***
56.1
40.7
23.8 20
15.1
9.1
0 25 - 34
35 - 44
45 - 54
55 - 64
roky
Kontrola hypertenze podle věkových skupin Česká republika 2000/2001 muži 30
ženy
27.9
**
p pro trend muži * ženy
26.3
24.4
** 18.9
20 14.1 10
9.1
9.9
5.7
0 25 - 34
35 - 44
45 - 54
55 - 64
roky
Prevalence, znalost, léčba a kontrola hypertenze Česká republika 2000/2001 muži
ženy
100
***
80
72.5
62.2 60
***
43.4 40
***59.9 43.1
31.5
**
25.1
15.0
20 0 prevalence
znalost
léčba
kontrola
Antihypertenzní léčba Česká republika 2000/01
1997/98 17.3 %
51.2 %
17.6 %
35.4 %
33.6 % n = 512
n = 615
monoterapie kombinace 2 léků kombinace > 3 léků
46.7 %
Znalost, léčba a kontrola hypertenze NHANES II NHANES III NHANES III 1976-80 Fáze 1 Fáze 2 1988-91 1991-94
1999 - 2000
Znalost
51 %
73 %
68,4 %
70,0 %
Léčba
31 %
55 %
53,6 %
59,0 %
Kontrola
10 %
29 %
27,4 %
34,0 %
Kontrola hypertenze v různých zemích < 140/90 mmHg
< 160/95 mmHg
Kanada Indie Korea Čína Zaire
Austrálie 19 %
16 % 9% 5% 3% 2,5 %
Kontrola hypertenze evropských zemích < 140/90 mmHg (%) Belgie Česká republika Anglie Francie Itálie Polsko Rusko Španělsko
25 17,8 6 33 9 4 5.7 16,3
< 160/95 mmHg (%) Finsko Německo Skotsko
23,5 22,5 17,5
Prevalence obezity a nadváhy v populačním vzorku ČR 9 okresů ČR 2000/2001
muži 29,5 %
45,9 %
24,6%
ženy 28,1 %
BMI (kg/m2) < 25 25 – 29,9 > 30
32,4 %
39,6 %
BMI dle věkových dekád muži - 9 okresů ČR 2000/2001 25 - 34
%
35 - 44
45 - 54
55 - 64
80 70
50
n.s.
p < 0,001
60
44,4
44
49
p < 0,001
45,2 44,9
41
40 30 20
35,2 28,2 22,8
19,5 14
11,6
10 0
< 25
25-29,9
> 30 BMI (kg/m2)
BMI dle věkových dekád ženy - 9 okresů ČR 2000/2001 25 - 34
% 80 70
69,8
35 - 44
40 30
p < 0,001
n.s.
49,5
47,4 41,5 34,8
30,5
28,8
28,3 17,8
20
22,1
21,5 8,8
10 0
55 - 64
p < 0,001
60 50
45 - 54
< 25
25-29,9
> 30 BMI (kg/m2)
BMI dle vzdělání muži - 9 okresů ČR 2000/2001 % 60
ns
50
48,6 48,5
* p < 0,05
43,8
*
40
*
32,5
30
23,7
26
26
25,4 25,5
ZŠ SŠ VŠ
20 10 0
< 25
25 - 29,9
> 30 BMI (kg/m2)
BMI dle vzdělání ženy - 9 okresů ČR 2000/2001 % 80 70
58,4
60 50 40 30
*** p < 0,001
***
45,7
30,9
ns 31,6 33,6 30,9
37,5
***
ZŠ SŠ VŠ
20,8
20
10,7
10 0
< 25
25 - 29,9
> 30 BMI (kg/m2)
Kouření Muži
Ženy
%
p < 0.0001
50
% 50
40
40
30
30
20
20
10 0
49.2
44.9
43.9
36.8
37.8
10 0
1985
1988
1992
1997
2000
27.6
1985
26.6
1988
28.9
1992
25.9
25.6
1997
2000
Celkový cholesterol Muži
Ženy mmol/l
mmol/l
8
8
7
7
6
6
5
5
4
4
3
3
2
2
1 0
6.21
6.29
5.98
5.65
5.88
1 0
1985
1988
1992
1997
2000 p < 0.001
6.18
1985
6.22
1988
5.95
1992
5.53
1997
5.82
2000
HDL-cholesterol Ženy
Muži mmol/l
mmol/l 2 1,8
2
0.32
0.36
0.49
0.32
0.33
1,8
1,6
1,6
1,4
1,4
1,2
1,2
1
1
0,8
0,8
0,6 0,4 0,2
1.35
1985
1.32
1988
1.34
1992
1.28
1997
1.25
2000
0,6 0,4 0,2
p < 0.001
0.40
1.57
1985
0.34
1.56
1988
0.46
1.53
1992
0.36
1.50
1997
0.38
1.49
2000
Non-HDL-cholesterol 1985 – 2000/2001
1985 1988 1992 1997/98 2000/01 p pro trend
Muži
Ženy
4.85 ± 1.35 4.96 ± 1.26 4.65 ± 1.33 4.36 ± 1.16 4.63 ± 1.11
4.62 ± 1.29 4.66 ± 1.25 4.44 ± 1.33 4.03 ± 1.24 4.33 ± 1.18
< 0.001
< 0.001
Dyslipidemia* podle věkových skupin Muži
Ženy
%
p < 0.001
100
100 92,4
90
84,7
87,2
94,7
90
82,7
80
80 70
p < 0.001
%
70
61,9
60
66,6
50
60
45
40
50
30
25 - 34
35 - 44
45 - 54
55 - 64 věk. skupiny
25 - 34
35 - 44
45 - 54
55 - 64 věk. skupiny
* Celk. chol. > 5.0 nebo HDL-chol. < 1.0 nebo LDL-chol. > 3.0 nebo TG > 2 mmol/L nebo užívání hypolipidemik
Hypolipidemika 1997/98
2000/01
n = 130 (3.95%) 13%
3% 3%
n = 171 (5.1%) 27,5%
81%
4%
68,5% fibráty statiny jiné kombinace
Vývoj počtu léčených pacientů statiny vs. fibráty- ČR v % 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 2000
2001
2002
2003
C10A1 STATINS (HMG-COA RED)
2004 C10A2 FIBRATES
2005
2006 est.
Hypolipidemická léčba v ČR C10A1 HMG-COA REDUCTASE INHIB 20000
preskripční omezení ⇒ indikační omezení
18000
16000
generický simvastatin
14000
cca 200 tis. pac. léčeno statiny (Q2/2002)
12000
10000
8000
6000
Q3/2006:
4000
ČR: 738 000 pacientů
2000
SR: 216 100 pacientů
0 DOT Q1/00
DOT Q2/00
DOT Q3/00
DOT Q4/00
DOT Q1/01
DOT Q2/01
DOT Q3/01
DOT Q4/01
DOT Q1/02
DOT Q2/02
DOT Q3/02
Vývoj počtu léčených pacientů statiny vs. fibráty- ČR 1 000 000 900 000 800 000
léčení pacienti
700 000 600 000 500 000 400 000 300 000 200 000 100 000 0
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006 est.
C10A2 FIBRATES
179 688
192 963
190 496
193 215
197 483
188 682
172 092
C10A1 STATINS (HMG-COA RED)
102 801
168 479
250 679
339 201
477 509
631 158
750 610
Výsledek uvolnění preskripčního omezení statinů v ČR Vývoj ATC C10A v počtech preskripcí 800,000 700,000 600,000 500,000 Proj. RX 2000/OCT - 2001/MAR
400,000
Proj. RX 2002/OCT - 2003/MAR
300,000 200,000 100,000 0,000 Preskripce statiny Celkem
Specialisté
GENERAL PRACTICE
Ostatní
Vývoj preskripce jednotlivých statinů dle počtu léčených pacientů- ČR 300 000,0
250 000,0
DOT (000)
200 000,0
150 000,0
100 000,0
50 000,0
0,0 2000
2001 SIMVASTATIN
2002 ATORVASTATIN
2003 FLUVASTATIN
2004 LOVASTATIN
2005 CERIVASTATIN
2006 Est.
PRAVASTATIN
Vývoj preskripce jednotlivých statinů dle nákladů na léčbu - ČR 1 800 000,0 1 600 000,0 1 400 000,0
CZK (000)
1 200 000,0 1 000 000,0 800 000,0 600 000,0 400 000,0 200 000,0 0,0 2000
2001 SIMVASTATIN
2002 ATORVASTATIN
2003 FLUVASTATIN
2004 LOVASTATIN
2005 CERIVASTATIN
2006 Est. PRAVASTATIN
Simvastatin- vývoj počtu léčených pacientů vs. průměrná cena - ČR 800
450 000
700
400 000 350 000
600
CZK
250 000 400 200 000 300
150 000
200
100 000
100 0
50 000 2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006 Est
Průměrná cena
739
410
346
333
345
245
186
Počet pacientů
34 402
108 063
182 032
248 867
358 793
390 128
347 031
0
Pacienti
300 000
500
Vývoj preskripce jednotlivých blokátory kalciových kanálů podle počtu léčených pacientů- ČR 300 000,0
250 000,0
DOT (000)
200 000,0
150 000,0
100 000,0
50 000,0
0,0 2000 AMLODIPINE
2001 FELODIPINE
NITRENDIPINE
2002 VERAPAMIL
2003 ISRADIPINE
2004 DILTIAZEM
2005 BARNIDIPINE
LACIDIPINE
2006 Est. NIFEDIPINE
Vývoj preskripce jednotlivých blokátorů kalciových kanálů podle nákladů na léčbu- ČR 1 200 000,0
1 000 000,0
CZK (000)
800 000,0
600 000,0
400 000,0
200 000,0
0,0 2000 AMLODIPINE
FELODIPINE
2001 NITRENDIPINE
2002 VERAPAMIL
2003 ISRADIPINE
2004 DILTIAZEM
2005 BARNIDIPINE
LACIDIPINE
2006 Est. NIFEDIPINE
Amlodipin- vývoj počtu léčených pacientů vs. průměrná cena - ČR 700
400 000
600
350 000 300 000
500
200 000 300 150 000 200
100 000
100 0
50 000 2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006 Est
Průměrná cena
625
436
244
193
188
148
148
Počet pacientů
42 737
52 373
101 817
185 814
254 032
319 414
365 868
0
Pacienti
CZK
250 000 400
Losartan- vývoj počtu léčených pacientů vs. průměrná cena - ČR 700
200 000
600 150 000
100 000
400 300
50 000
200 0 100 0
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006 Est
Průměrná cena
657
654
502
128
119
117
116
Počet pacientů
730
300
428
38 126
119 013
152 648
186 145
-50 000
Pacienti
CZK
500
Coronary angiography Czech Republic Number/1 mi. in habitans
45000 40000 35000 30000 25000 20000 15000 10000 5000 0 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 years
PTCA and stents Czech Republic PTCA
1800
stenty
1634
Number/1 mi. in habitans
1600
1430
1400 1190
1200 924
1000 744
800 526 384
400
0
642
624
600
200
890
60
92 0
0
5
518
351 184
183
115
449
29
1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 years
PTCAs per 1 mil. pop. in 1997 1. Germany
1,991
10. Luxembourg
662*
2. Belgium
1,286
11. Czech Rep.
506
3. Switzerland
1,263
12. Greece
501
4. Iceland
1,243
13. Italy
458
5. France
1,214
14. Denmark
434*
6. The Netherlands
972
15. Finland
412*
7. Austria
951
16. UK
395
8. Norway
824*
17. Spain
385*
9. Sweden
714
Rumania
17
* - data shown for 1996 as data for 1997 unavailable at the time publication Eur Heart J 2001
Závěry V České republice klesá celková a KV mortalita. Pokles je způsoben snížením úmrtnosti na CMP a ICHS.
Závěry (2) U náhodně vybraného populačního vzorku v ČR v průběhu 15 - 16 let z klesá průměrný STK a DTK z klesá prevalence hypertenze z stoupá počet osob užívajících antihypertenzíva z zlepšuje se kontrola hypertenze
Závěry (3) Všechny uvedené změny byly nalezeny u obou pohlaví, jsou významnější u žen. Ženy častěji vědí o hypertenzi, častěji jsou medikamentózně léčeny, a v důsledku toho mají lepší kontrolu hypertenze.
Závěry (4) U náhodně vybraného populačního vzorku v ČR v průběhu 15 - 16 let z klesá počet kuřáků u mužů (o jednu třetinu), prevalence kuřáctví u žen se nemění (25%)
z klesá celkový a non-HDL-cholesterol u obou pohlaví z stoupá BMI u mužů
Závěry (5) V České republice
z stoupá spotřeba KV farmakoterapie z narůstá počet invazivních vyšetření a výkonů v kardiologii
Prevence KVO v dospělém věku Společné doporučení českých odborných společností R. Cífková národní koordinátor
Česká kardiologická společnost: H.Rosolová, Plzeň Česká společnost pro aterosklerózu: R.Češka, Praha Česká společnost pro hypertenzi: R.Cífková, Praha Česká internistická spol.ČLS JEP: K.Horký, Praha Česká diabetologická spol.ČLS JEP: J.Škrha, Praha Společnost všeob.lék.ČLS JEP: S.Býma, H.Králové I.Karen, Benátky n.Jiz. Česká spol.klin.bioch.ČLS JEP: V.Soška, Brno Česká obezitologická spol.ČLS JEP: M.Kunešová, Praha Česká angiologická spol. ČLS JEP: K. Roztočil, Praha Pracovní skupina pro prevenci a léčbu závislosti na tabáku ČLS JEP: E. Králíková, Praha
Desetileté riziko úmrtí na KVO pro českou populaci
Desetileté riziko úmrtí na KVO pro českou populaci
Proportion of stenting procedures Czech Republic, 1994-1999 Year
PTCA
Stenting procedures
1994
100%
4%
1995
100%
15.5%
1996
100%
53.9%
1997
100%
66.6%
1998
100%
68.5%
1999
100%
68.7%
Coronary angiography, PTCA and coronary stenting procedures per 1 mil pop. Czech Republic 1992-1999 Year
Coronary angio
PTCA
Stenting
1992
NA
60
0
1993
NA
92
0
1994
651
115
5
1995
950
183
29
1996
1,439
348
184
1997
1,859
506
351
1998
2,289
624
449
1999
2,329
746
517
Vysoká prevalence a špatná kontrola hypertenze v ordinacích praktických lékařů v ČR STOP CMP 150 praktických lékařů každý zařadil 15 po sobě jdoucích pacientů > 45 let Celkový počet pacientů Muži Ženy
2211 1012 (45.8%) 1195 (54.0%)
Prům. věk, roky Věkové rozmezí Hypertenze TK < 140/90 mmHg
62.0 ± 10.0 45 - 95 1734 (78.4%) 319 (18.4) Widimský et al. Vnitř.lék. 2005;51:1087-1094
Charakteristiky pacientů Populace ČR
IKEM
p
Počty Muži Ženy
622 303 (48.7%) 319 (51.3%)
691 429 (62.1%) 262 (37.9%)
< 0.001 < 0.001
Věk, roky
55.2 ± 7.3
63.0 ± 9.2
< 0.001
Vzdělání Základní Střední VŠ
388 (62.4%) 193 (31%) 41 (6.6%)
124 (17.9%) 370 (53.5%) 191 (27.6%)
< 0.001 < 0.001 < 0.001
Josifová M, Cífková R et al., Cor Vasa 2003;45:533-541
Charakteristiky pacientů
STK*, mmHg DTK*, mmHg TK < 140/90 Léčba Monoterapie Komb. 2 léků Komb. > 3 léků * adj. na věk
Populace ČR
IKEM
p
143.8 ± 61 86.4 ± 0.36 237 (38.1%)
130.6 ± 0.58 78.8 ± 0.34 519 (75.1%)
< 0.001 < 0.001 < 0.001
47.3 35.0 17.7
19.2 33.3 47.5
< 0.001 ns < 0.001
Josífová M, Cífková R et al. Cor Vasa 2003;45:533-541
Priority prevence kardiovaskulárních onemocnění v klinické praxi z
Pacienti s prokázanou ICHS, ICHDK a po CMP
z
Asymptomatičtí jedinci s vysokým rizikem vzniku KVO na podkladě aterosklerózy: 9 Kombinace RF vedoucí k desetiletému riziku fatální kardiovaskulární příhody > 5% v současnosti (nebo při extrapolaci do věku 60 let). 9 Výrazné zvýšení hodnot jednoho rizikového faktoru: celkový cholesterol > 8 mmol/l, LDL cholesterol > 6mmol/l, krevní tlak > 180/110 mmHg 9 Diabetes 2.typu a diabetes 1.typu s mikroalbuminurií
z
Blízcí příbuzní (prvního stupně) 9 Nemocných s předčasným rozvojem KVO na podkladě aterosklerózy 9 Asymptomatických jedinců se zvláště vysokým rizikem
z
Další jedinci zachycení v běžné klinické praxi
Cíle prevence KVO u nemocných s prokázaným KVO a u osob s vysokým rizikem Životospráva : Rizikové faktory: Krevní tlak
Nekouřit Zdravá výživa Fyzická aktivita < 140/90 mmHg u většiny < 130/80 mmHg u některých skupin
Celkový cholesterol
< 5.0 mmol/l u většiny < 4.5 mmol/l u některých skupin
LDL cholesterol
< 3.0 mmol/l u většiny < 2.5 mmol/l u některých skupin
Dobrá kontrola glykemie u všech diabetiků Preventivní podávání léků zvláštním skupinám
Zanechání kouření Ptát se: systematicky vyhledávat všechny kuřáky Pátrat: stanovit stupeň kuřákovy závislosti a jeho odhodlání zanechat kouření Poradit: kuřáky nabádat, aby zanechali kouření Pomáhat: strategie zanechání kouření (psychologické poradenství, nikotinové náhražky, farmakol.léčba) Připravit: harmonogram
Dotaz: Kouří (užívá tabák v jiné podobě?) ANO
NE (nevykouřil nikdy 100 a více cigaret
nebo 12 a více měsíců od poslední cigarety)
Dokumentujte užívání tabáku:
POCHVALTE
z od kolika let z jaký tabákový výrobek z kolik cigaret
Jasně doporučte přestat kouřit NECHCE
CHCE
(cca do měsíce)
Pozvěte na kontroly především v prvních týdnech Abstinuje:
z podpořte v nekuřáctví z zdůrazněte význam abstinence
KOUŘÍ CHCE
NECHCE
Opakujte relevantní intervenci včetně zvážení vyšších dávek a delšího trvání farmakoterapie
MOTIVUJTE
Doporučený postup pro léčbu hypertenze Použijte iniciální hodnoty TK naměřené v ordinaci (nemocničním zařízení) Pro stanovení absolutního rizika fatálního KVO použijte tabulku SCORE STK 140140-159 mmHg nebo DTK 9090-99 mmHg + absolutní absolutní riziko fatá fatální lního KVO < 5% bez poš poškození kození cílových orgá orgánů
Rež Režimová imová opatř opatření ení + opakované opakované měřen ěřeníí TK do 4 týdnů týdnů
TK < 140/90 mmHg
Dodrž Dodržovat rež režimová imová opatř opatření ení a kontroly 1x roč ročně
STK 140140-159 mmHg nebo DTK 9090-99 mmHg + absolutní absolutní riziko fatá fatální lního KVO > 5% nebo poš poškození kození cílových orgá orgánů Rež Režimová imová opatř opatření ení + farmakoterapie
STK 140140-149 nebo DTK 9090-94 mmHg
STK > 150 nebo DTK > 95 mmHg
Zpř Zpřísnit rež režimová imová opatř opatření ení, event. event. farmakoterapie
Farmakoterapie zpř zpřísnit rež režimová imová opatř opatření ení
STK 160160-179 mmHg nebo DTK 100 - 109 mmHg
STK > 180 mmHg nebo DTK > 110 mmHg
Rež Režimová imová opatř opatření ení + opakované opakované měřen ěřeníí TK do 2 – 4 týdnů týdnů Pokud i po 4 týdnech TK > 150/95 mmHg farmakoterapie
Okamž Okamžitě itě zahá zahájit farmakoterapii a rež režimová imová opatř opatření ení nezá nezávisle na celkové celkovém riziku
POZOR: Pacienti s vysokým normálním TK (130-139/85-89 mmHg) mají být léčeni medikamentózně, pokud mají přidružená onemocnění nebo diabetes !
Poškození cílových orgánů z Hypertrofie LK srdeční EKG: Sokolow-Lyons > 38 mm Cornell > 2 440 mm x ms ECHO: LVMI ≥ 125, Ž ≥ 110 g/m2 z Sonograficky prokázané ztluštění arteriální stěny (tloušťka intimy-medie karotid ≥ 0,9 mm) nebo přítomnost plátu z Mírný vzestup sérové koncentrace kreatininu M 115-133, Ž 107-124 µmol/l z Mikroalbuminurie 30 – 300 mg/24 h poměr albumin/kreatinin M ≥ 2,5 Ž ≥ 3,5 mg/mmol
Přidružená onemocnění z Cévní onemocnění mozku: ischemická cévní mozková příhoda, mozkové krvácení; TIA z Postižení srdce: IM, AP, koronární revaskularizace, chronické srdeční selhání z Renální postižení: diabetická nefropatie pokles renálních funkcí sérový kreatinin: M > 133, Ž > 124 µmol/l proteinurie: > 300 mg/24 h z Postižení periferních cév z Pokročilá retinopatie: hemoragie nebo exsudáty, edém papily
Doporučené postupy u asymptomatických osob s dyslipidemií Zjistit celkové riziko úmrtí na KVO pomocí tabulky SCORE Celkové riziko < 5% Celk. chol. 5 - 8 mmol/l
Celkové riziko > 5% Celk. chol. > 5 mmol/l
Režimová opatření ke snížení •celk. chol. < 5 mmol/l •LDL chol. < 3 mmol/l
•Stanovit celk. chol., HDL chol.a TG na lačno. •Vypočítat LDL cholesterol.
Kontrolní vyšetření nejpozději za 5 let.
Celk. chol. < 5 mmol/l a LDL chol. < 3 mmol/l. •Dodržovat režimová opatření a provádět kontrolní vyšetření 1x ročně. •Pokud celkové riziko zůstává > 5 %,zvážit užívání hypolipidemik ke snížení celk. chol. < 4,5 mmol/l a LDL chol. < 2,5 mmol/l.
•Dodržovat režimová opatření po dobu min. 3 měs. a vyšetření opakovat.
Celkové chol. > 5 mmol/l nebo LDL chol > 3 mmol/l: •dodržovat režimová opatření a •zahájit farmakoterapii
Doporučený postup pro léčbu obezity BMI 25,025,0-29,9 kg/m2 nebo obvod pasu: muž muži 9494-102 cm ženy 8080-88 cm + bez zdravotní zdravotních komplikací komplikací Prevence vzestupu hmotnosti (změ (změna životosprá ivotosprávy, výž výživa, fyz. fyz. aktivita)
Praktický lékař, zdravotní ústav*, redukční klub**
BMI 3030-34,9 kg/m2 nebo obvod pasu: muž muži > 102 cm ženy > 88 cm + bez zdravotní zdravotních komplikací komplikací Redukce hmotnosti (změ (změna životosprá ivotosprávy, výž výživa, fyz. fyz. aktivita, farmakoterapie)
Praktický lékař, zdravotní ústav, redukční klub
BMI 27,027,0-34,9 kg/m2 nebo obvod pasu: muž muži >102 cm ženy > 88 cm + s komplikacemi nebo BMI ≥ 35 kg/m2 bez komplikací komplikací
BMI ≥ 35 kg/m2 s komplikacem
nebo
BMI ≥ 40 kg/m2 bez komplikací komplikací
Redukce hmotnosti (změ (změna životosprá ivotosprávy, výž výživa, fyz. fyz. aktivita, farmakoterapie)
Lékař obezitolog, internista, endokrinolog, diabetolog, zdrav. ústav
Redukce hmotnosti (změ (změna životosprá ivotosprávy, výž výživa, fyz. fyz. aktivita, farmakoterapie, bariatrická bariatrická chirurgie)
Lékař obezitolog, internista, endokrinolog, diabetolog, chirurg spec. na bariatrickou chir., zdravotní ústav
Kontroly
Cílem je
• pravidelně ravidelně 1x za 6 týdnů týdnů • po dosaž dosažení ení hmotnostní hmotnostního úbytku aspoň aspoň 1x za pů půl roku
• úbytek hmotnosti 5-15 %, v případě BMI > 35 kg/m2 i více • udržet dosažený hmotnostní úbytek V některých případech rezistence na léčbu je cílem zabránit vzestupu hmotnosti.
* Poradna pro podporu zdraví krajského nebo okresního zdravotního ústavu
** např. STOB
Cíle prevence KVO u diabetiků 2.typu •HbA1c
< 6.1%
* Glykemie na lačno * Self-monitoring glykemie na lačno postprandiální * Krevní tlak * Celkový cholesterol * LDL cholesterol
< 6.0 mmol/l 4.0-5.0 mmol/l 4.0-7.5 mmol/l <130 / 80 mm Hg <4.5 mmol/l <2.5 mmol/l
< 6.5% < 4.5%
4.0-6.0 mmol/l 5.0-7.5 mmol/l
< 2.0 mmol/l*
* platí pro diabetiky s manifestním KVO
PREVENTIVNÍ FARMAKOTERAPIE Protidestičková léčba: z ASA: 75-325 mg snižuje celkovou a KV mortalitu, nefatální reinfarkty, nefatální CMP u pacientů s NAP, AMI, CMP, TIA nebo s jinou manifestací cévního postižení 75-150 mg méně NÚ z clopidogrel: 75 mg snižuje “composite end-points“ u pacientů s akutní ICHS, NAP, IM bez elevace ST méně NÚ
PREVENTIVNÍ FARMAKOTERAPIE z Profit z léčby ASA narůstá s rizikem KVO z Celkové riziko KVO > 5 % ASA (TK < 140/90 mmHg)
BETABLOKÁTORY z u všech nemocných s ICHS, pokud nejsou KI z ovlivnění AP, ischemie z snížení TK < 140/90 mmHg z po IM z srdeční selhání z alternativa: verapamil u pacientů po IM bez průkazu srdečního selhání
INHIBITORY ACE z u pacientů s projevy srd. selhání, dysfunkcí LK krátkodobé studie v akutní fázi IM prokázaly snížení úmrtí 1.den léčby
z přínos z léčby ACEI prokázán z u nemocných > 55 let s vysokým KV rizikem (HOPE) z u nemocných se stabilní ICHS bez zřejmého srdečního selhání (EUROPA)
ANTIKOAGULAČNÍ LÉČBA z není indikována u všech nemocných s ICHS z je indikována u nemocných s vysokým rizikem trombembolických komplikací z rozsáhlý IM přední stěny z aneurysma LK, trombus z paroxysmální tachyarytmie z chronické srdeční selhání z trombembolické projevy v anamnéze
Definice metabolického sy
National Cholesterol Education Program, ATP III, 2001
> 3 z následujících kritérií: • abdominální obezita obvod pasu > 102 cm u mužů > 88 cm u žen
• triglyceridemie > 1,69 mmol/l • HDL – cholesterol < 1,04 mmol/l u mužů < 1,29 mmol/l u žen
• TK > 130/85 mmHg • glykemie na lačno > 6,1 mmol/l
Prevalence of the metabolic sy Czech Republic, 2000 - 2001 Males
Females
Prevalence, %
50
*** p<0.001 p for trend: 0.001
46.8 47.5 ***
40.8
40
32.0
30
26.6 19.1
20
13.4
12.2
10
24.4
3.4
0 25 - 34
35 - 44
45 - 54
55 - 64
Total
Age - groups
Nová definice metabolického sy IDF 2005
abdominální obezita (Evropa) obvod pasu > 94 cm u mužů > 80 cm u žen
+ > 2 z následujících kritérií: • triglyceridemie > 1,7 mmol/l • HDL – cholesterol < 1,03 mmol/l u mužů < 1,29 mmol/l u žen
• TK > 130/85 mmHg • glykemie na lačno > 5,6 mmol/l oGTT je doporučen
The triad of the most frequently occurring components of the metabolic syndrome in the Czech population (ATP III definition) includes z abdominal obesity z hypertension z hypertriglyceridemia
The contribution of single components to the metabolic syndrome in the Czech population Males Hypertension Hypertriglyceridemia Abdominal obesity Low-HDL Glycemia > 6.1 mmol/l
90.4% 88.7% 71.7% 59.2% 40.4%
Females 89.2% 79.1% 89.7% 70.9% 31.8%
Prevalence of the metabolic sy Czech Republic, 2000-2001 Males
% 70
***
50
30,9
***
30
60
*** 41,4
40 20
70
***
60
**
***
50 40
0
0 35-44
45-54
55-64
Total
24,1
***
20 10
*** 30,3
***
30
10 25-34
Females
%
* 25-34
ATP III, NCEP 2001 2005 IDF
35-44
45-54
55-64
Total
* p < 0.05 ** p < 0.001 *** p < 0.001
Prevalence of abdominal obesity Czech Republic, 2000-2001 Males
% 100 80
***
60 40
100
***
*** 59,6
*** ***
29,7
0 55-64
Total
*** 59,3
*** 35,7
40
0 45-54
***
60
20
35-44
***
80
20
25-34
Females
%
* 25-34
ATP III, NCEP 2001 2005 IDF
35-44
45-54
55-64
Total
*** p < 0.001
Prevalence of IFG/diabetes Czech Republic, 2000-2001 Males
% 60
***
40 30 20
60
***
50
***
50
*** 33,5
40
*** 15,1
20 10
0
0 35-44
***
30
10 25-34
Females
%
45-54
55-64
Total
* 25-34
ATP III, NCEP 2001 2005 IDF
*** 35-44
*** 17,7
***
8,5
45-54
55-64
Total
*** p < 0.001
The triad of the most frequently occurring components of the metabolic syndrome in the Czech population (2005 IDF definition) includes z abdominal obesity Males ● hypertension ● hypertriglyceridemia
Females ● hypertension ● IFG/diabetes
The contribution of single components to the metabolic syndrome in the Czech population (2005 IDF definition)
Abdominal obesity Hypertension Hypertriglyceridemia IFG/diabetes Low HDL
Males
Females
100% 81.5% 79.8% 74.6% 37.7%
100% 80.3% 65.8% 74.8% 54.1%
Definice metabolického sy AHA/NHLBI, 2005
> 3 z následujících kritérií: • abdominální obezita obvod pasu > 102 cm u mužů > 88 cm u žen
• triglyceridemie > 1,7 mmol/l • HDL-cholesterol < 0,9 mmol/l u mužů < 1,1 mmol/l u žen
• TK > 130/85 mmHg nebo léčba • glykemie na lačno > 5,6 mmol/l nebo léčba
Prevalence of the metabolic sy Czech Republic, 2000-2001 Males
% 70
***
50
60
*** 41,4
40
36,5 30,9
***
30 20
70
***
60
**
***
50 40
0
0 35-44
45-54
55-64
Total
24,1
***
20 10
*** 30,3
***
30
10 25-34
Females
%
26,9
* 25-34
ATP III, NCEP 2001 2005 IDF AHA 2005
35-44
45-54
55-64
Total
* p < 0.05 ** p < 0.001 *** p < 0.001
The triad of the most frequently occurring components of the metabolic syndrome in the Czech population (AHA 2005 definition) includes z hypertension z hypertriglyceridemia z abdominal obesity
The contribution of single components to the metabolic syndrome (AHA 2005 definition) in the Czech population Hypertension Hypertriglyceridemia Abdominal obesity Glycemia > 5.6 mmol/l Low-HDL cholesterol
Males
Females
89.2% 86.8% 71.0% 61.5% 50.9%
88.8% 74.6% 89.0% 49.7% 67.6%
Concordance of various MS definitions in the Czech population Males
Females
ATP III, 2001 vs IDF, 2005
84.3%
92.9%
IDF, 2005 vs AHA, 2005
87.1%
95.0%
ATP III, 2001 vs AHA, 2005
94.4%
97.2%
Hypertension prevalence and BP levels in the Czech Republic and Poland Aim: to compare the BP data of two nationwide surveys in the CZ and PL Population: CZ: 3320 individuals aged 25 - 64 yrs in 2000/01 PL: 3051 individuals aged 18 - 94 yrs in 2002 1645 individuals aged 25 - 64 yrs
Mean BP and prevalence of hypertension Czech Republic
Poland
p
1,627 Males (n) 130.5 ± 16.1 mean SBP, mmHg 83.3 ± 9.2 mean DBP, mmHg 42.3 prevalence of HT, %
728 136.8 ± 18.9 84.6 ± 11.9 37.9
0.001 0.001 0.05
1,693 Females (n) 124.3 ± 18.3 mean SBP, mmHg 78.9 ± 9.7 mean DBP, mmHg 31.1 prevalence of HT, %
917 130.7 ± 22.6 83.1 ± 13 31.5
0.001 0.001 ns
Awareness, treatment and control of HT Czech Republic
Poland
p
Males (n) awareness of HT, % treatment of HT, % control of HT, %
1,627 62.9 44.2 16.4
728 56.9 42.4 10.1
0.08 ns 0.01
Females (n) awareness of HT, % treatment of HT, % control of HT, %
1,693 73.4 60.6 25.5
917 31.5 62.3 10.0
0.001 0.01 0.001
Average BP in three countries Males CZ
SK
PL
1620
2629
725
Age range, yrs
25 - 64
25 - 64
24 - 64
Mean age, yrs
46.6 ± 0.3
47.4 ± 0.2
44.1 ± 0.4
0.001
28.2 ± 0.1
27.0 ± 0.1
27.1 ± 0.1
0.001
131.7 ± 0.4
134.5 ± 0.3
141.3 ± 0.6
0.001
83.7 ± 0.2
85.3 ± 0.2
86.6 ± 0.4
0.001
Number
Age-adj. BMI, kg/m2 Age-and BMI-adj. SBP, mmHg Age-and BMI-adj. DBP, mmHg
p
Average BP in three countries Females CZ
SK
PL
1690
3014
913
Age range, yrs
25 - 64
25 - 64
24 - 64
Mean age, yrs
46.2 ± 0.3
45.5 ± 0.2
44.4 ± 0.4
0.001
27.3 ± 0.1
26.3 ± 0.1
26.2 ± 0.2
0.001
125.1 ± 0.4
127.9 ± 0.3
134.6 ± 0.6
0.001
79.2 ± 0.2
81.2 ± 0.2
84.4 ± 0.3
0.001
Number
Age-adj. BMI, kg/m2 Age-and BMI-adj. SBP, mmHg Age-and BMI-adj. DBP, mmHg
p
CV RISK ASSESSMENT IN POLAND IN 2002
DESIGN AND METHODS: BP, BMI, laboratory tests Representative sample of 3051 adults in Poland Age range18-94 years 304 territorial clusters, three-stage stratified sampling procedure The diagnosis of hypertension was based on three separate visits (BP>=140/90 mmHg or medication) Response rate for BP and anthropometric measurements 78%, for laboratory tests 62% 95% confidence interval ± 2% T. Zdrojewski et al.,J Hum Hypertens 2004;18:557-62
Česká republika - 9 okresů Muži 1997/98 n = 1536
2000/01 n = 1609
p
Celk. cholesterol, mmol/l
5.74 ± 1.16
5.87 ± 1.10
0.001
HDL-chol.,mmol/l
1.27 ± 0.32
1.26 ± 0.34
NS
TG, mmol/l
2.12 ± 1.69
2.01 ± 1.45
0.057
LDL-chol., mmol/l
3.55 ± 0.98
3.75 ± 0.96
0.001
Česká republika - 9 okresů Ženy 1997/98 n = 1669
2000/01 n = 1666
p
Celk. cholesterol, mmol/l
5.62 ± 1.21
5.83 ± 1.16
0.001
HDL-chol.,mmol/l
1.50 ± 0.37
1.51 ± 0.39
NS
TG, mmol/l
1.48 ± 0.88
1.47 ± 0.88
NS
LDL-chol., mmol/l
3.44 ± 1.07
3.65 ± 1.02
0.001
Česká republika - 9 okresů* Muži
STK, mmHg DTK, mmHg Prevalence, % Léčba, % Znalost, % Kontrola, %
1997/98 n = 1538
2000/01 n = 1627
p
129.9 ± 16.5 84.0 ± 10.2 38.8 38.9 57.3 14.2
130.5 ± 16.1 83.3 ± 9.2 42.3 44.3 63.0 16.4
NS NS 0.05 0.05 0.05 NS
* Průměr ze 2. a 3. měření při jedné návštěvě
Česká republika - 9 okresů* Ženy
STK, mmHg DTK, mmHg Prevalence, % Léčba, % Znalost, % Kontrola, %
1997/98 n = 1761
2000/01 n = 1693
p
123.4 ± 17.2 78.0 ± 9.2 28.4 40.9 70.7 25.1
124.3 ± 18.3 78.9 ± 9.7 31.3 39.3 73.7 25.4
NS NS NS NS NS NS
* Průměr ze 2. a 3. měření při jedné návštěvě
