EPIDEMIOLOGIE KLÍŠŤOVÉ MENINGOENCEFALITIDY, MOŽNOSTI OČKOVÁNÍ Roman Chlíbek Fakulta vojenského zdravotnictví UO Hradec Králové
ZOONÓZY Nákazy s přirozenou ohniskovostí
• Původní adaptace na zvířata • Biotop (prostor vymezený přírodními podmínkami) • Rezervoárové zvíře • Vektor (přenašeč) • Člověk
ZOONÓZY Nákazy s přirozenou ohniskovostí
• Transmisivní nákazy (členovec - vektor) • Klíšťová encefalitida • Lymeská borelióza
• Netransmisivní nákazy (přenos kontaktem, perorálně nebo vzdušnou cestou) • Lyssa (rabies, vzteklina) • Leptospirózy • Tularémie
KLÍŠŤOVÁ ENCEFALITIDA (Středoevropská klíšťová encefalitida) • Charakteristika • Akutní virové onemocnění - neuroinfekce • Dvoufázový průběh (1.chřipkové potíže, 2.cefalea, teplota, závratě, meningeální příznaky) • Sezónní charakter (květen-červen, září-říjen) v důsledku aktivizace klíšťat • Střední Evropa - endemický výskyt
• Inkubační doba 7-14 dní
SEZÓNNÍ VÝKYVY INCIDENCE KME Data z - NRC SZÚ CEM Praha 100
Incidence
75
50
25
0 1
2
3
4
5
6
7
Měsíc
8
9
10
11
12
KLÍŠŤOVÁ ENCEFALITIDA (Středoevropská klíšťová encefalitida) • Původce • Virus klíšťové encefalitidy (čeleď Flaviviridae, rod Flavivirus)
• • • • •
Řada subtypů Velikost 35-40 mikrometrů Cytopatický efekt na kuřecích embryích Stálý při pokojové teplotě Pasterizace spolehlivě ničí
ZDROJ • Drobní myšovití hlodavci • Lesní zvěř • Králíci • Zajíci • Vysoká zvěř
• Ptáci
• Zpěvní
• Domácí zvířata • Kozy • Ovce • Skot
• V případě transovariálního přenosu - klíště
PŘENOS NÁKAZY • Nepřímý prostřednictvím vektoru • Hlavně klíště Ixodes ricinus (Evropa), I. persulcatus (vých. Evropa, Sibiř) • Sporadický výskyt
• Alimentární • Požití nepasterizovaného infikovaného mléka • Malé epidemie (rodinný výskyt)
Cirkulace viru • Nasátí viru členovcem v době zvířecí virémie • Pomnožení ve střevních bb. • Proniknutí viru střevní stěnou klíštěte do hemolymfy • Zanesení do slinných žlaz, event. ovarií • Pomnožení v jejich bb. • Nezbytnost překonání střevní bariéry a bariéry slinných žlaz
Přenos na člověka • Až následujícím vývojovým stadiem klíštěte • Množství viru v klíštěti je malé • Po sání se zvětšují bb. a alveoly slinných žlaz, zvyšuje se produkce slin a replikace viru • Stoupá množství viru injikovaného do rány (po 2448 hodinách) • Fenomén slinami aktivovaného přenosu • sliny mají i funkci antikoagulační, imunomodulační, imunosupresivní, antiedematózní
Neviremický přenos • Také se podílí na cirkulaci viru v přírodě • Současné sání infikovaných a neinfikovaných klíšťat v těsné blízkosti na těle hostitele • Místo interakce viru, klíštěte a obratlovce je kůže • Natržení kůže – inzerce hypostomu – zánětlivá reakce – imigrace neutrofilů a monocytů-makrofágů • Neutrofily, makrofágy, keratinocyty a Langerhansovi bb jsou tak infikovány virem • Sáním dosud neinfikovaného klíštěte dochází k přenosu
VÝVOJOVÁ STÁDIA KLÍŠTĚTE (IXODES)
SACÍ ORGÁN KLÍŠTĚTE - HYPOSTOM
VNÍMAVÁ POPULACE • Vnímavost je všeobecná • Vnímavost kolísá podle expozice klíšťatům či konzumaci mléka • Po prodělaném onemocnění i inaparentním se vytváří solidní imunita • Existence pasívní imunizace • Existence aktívní imunizace • Nejpostiženější v ČR – osoby 50-60 let
EPIDEMIOLOGICKÁ DIAGNOSTIKA • Epidemiologická anamnéza • Pátrání po přisátí klíštěte • Pobyt v ohnisku • Sezónní vlivy (aktivita klíšťat)
Nejrizikovější krajina • Heterogenní mladé listnaté porosty a porostní rozhraní • kontakt dvou porostů různé výšky – okraje lesů k polím, pasekám • listnaté porosty s rozdílem výšek nebo s dominujícími keři – okrajové partie lesa, okolí pasek
• • • •
Nízké smíšené porosty (mlází) s převahou listnáčů Listnaté křoviny Smíšené porosty s převahou jehličnanů Omezenost nadmořskou výškou (do 700 m n.m.)
KLINICKÁ DIAGNOSTIKA • Fáze bezpříznaková (replikace viru, virémie) • Malátnost • Bolesti hlavy • Bolesti zad
• Fáze symptomatická (postižení CNS) • Forma: 1. inaparentní 2. abortivní 3. meningitická 4. encefalitická 5. encefalomyelitická
LABORATORNÍ DIAGNOSTIKA • Přímá izolace viru • Z krve • Z likvoru • Na sajících myších nebo tkáňových kulturách
• Nepřímo sérologicky • Čtyřnásobný vzestup titrů protilátekv séru či mozkomíšním moku • Běžné serologické testy jsou pouze rodově specifické
TERAPIE • Klid na lůžku • Léčebná punkce • Při edému mozku • Manitol • Hydrokortizon
• Úmrtnost 1 – 2 % • Až 40 % nemocných má dlouhodobé potíže • poruchy koncentrace, obrny, deprese, bolesti hlavy, snížená výkonnost
REPRESIVNÍ OPATŘENÍ • • • • •
Hlášení Odeslání na infekční oddělení Klid na lůžku Izolace není nutná Specifická terapie není
PREVENTIVNÍ OPATŘENÍ • • • • • • • •
Kvalitní oděv Repelenty Insekticidy Prohlídky těla po návratu z lesa Vytřepání šatstva Odstranění přisátého klíštěte Zákaz pití mléka z místních zdrojů Při dlouhodobé expozici preventivní očkování
ODSTRANĚNÍ KLÍŠTĚTE
ODSTRANĚNÍ KLÍŠTĚTE
OČKOVÁNÍ PROTI KE
OČKOVÁNÍ PROTI KE • PROČ OČKOVAT • KOHO OČKOVAT • ČÍM OČKOVAT • JAK OČKOVAT • KDY OČKOVAT
NEJČASTĚJŠÍ INFEKČNÍ ONEMOCNĚNÍ V ČR V ROCE 2003 údaje podle Epidatu, SZÚ
40000 35000
35719
30000
26899
25000
20063
20000 15000 10000
4498
5000 0
4288
3677 606
Varicella
Salmonelózy
Kampylobakterióza
Svrab
Růže
Lymeská B.
KE
PROČ OČKOVAT PROTI KME • Neexistuje jiná účinnější možnost prevence • Neexistuje žádná etiologická léčby vzniklého onemocnění • ČR je součástí euro-asijského pásu endemických oblastí tohoto onemocnění • stoupá počet onemocnění • rozšiřují se endemické oblasti (sev. Čechy, Praha) • výskyt i ve vyšších nadmořských výškách
• Pozitivní efekt rozšíření vakcinace na pokles incidence onemocnění v okolních zemích
INCIDENCE KME - DLOUHOLETÝ TREND Data z - NRC SZÚ CEM Praha
8
Hodnoty incidence
Lineární (Hodnoty incidence)
6 5 4 3 2 1
Rok
2
1
0
99
98
97
96
95
94
93
92
91
90
89
88
87
86
85
84
83
82
81
80
79
78
77
76
75
74
73
72
71
70
69
68
67
65 66
0 19
Incidence /100 000
7
INCIDENCE/VAKCINACE PROTI KE V RAKOUSKU 100
800
90
700
80 600 70 500 Případy KE 400
Proočkovanost(v %)
60 50 40
300
30 200 20 100
10 0
0 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
KOHO OČKOVAT PROTI KE • • • •
Děti a dospělé Osoby žijící v endemických oblastech Osoby před vstupem do přírodních ohnisek Osoby cestující do zemí s endemickým výskytem • pobyt ve venkovských oblastech delší jak 3 týdny • pobyt ve volné přírodě – kempování, stanování
VÝSKYT KE PODLE VĚKOVÝCH SKUPIN v roce 2002 v ČR 12 – 15 % nemocných jsou děti 77
80
Muži
70
Ženy 62
60
51
50
50
46
42
40
33 27
30 20 10
23
21 14
20 15
42
36 33 21
16 7 3
3 1
0 1-4
5-9
10-14
15-19
20-24
25-34
35-44
Věk pacientů
45-54
55-64
65-74
75+
VĚKOVÁ DISTRIBUCE 656 PACIENTŮ S KME The clinical and epidemiological profile of Tick-Borne Encephalitis in Southern Germany (1994 - 1998) 160
A prospective study of 656 patients / Brain (1999), 122, 2067-2078, Reinhard Kaiser
126 109
120
Počet pacientů
119
98
69
80 55 39
37
40 Age
4
0 0 - 10
11 - 20 21 - 30
31 - 40
41 - 50
51 - 60
Věk pacientů
61 - 70
71 - 80
81 - 90
PODÍL INFEKCE A KLINICKÝCH PŘÍPADŮ U KME Klíšťata jsou infekční v endemických oblastech 0,2 - 5%
Sání infikovaným klíštětem 90% rozvoj subklinické infekce 10% rozvoj klinického obrazu Meningitida 58%
Meningoencephalitida 34%
Encephalomyelitida 8%
Trvalé následky 27%
Trvalé následky 67%
Smrt 4.8%
Smrt 1%
RELATIVNÍ PODÍL MENINGITID, MENINGOENCEFALITID A MENINGOENCEFALOMYELITID U PACIENTŮ S INFEKCÍ KME V JEDNOTLIVÝCH VĚKOVÝCH KOHORTÁCH The clinical and epidemiological profile of Tick-Borne Encephalitis in Southern Germany (1994 - 1998) 100%
75%
50%
25%
0% < 10
-20
-30
-40
-50
Age
-60
-70
-80
Věk pacientů
Meningitida
Meningoencefalitida
Encefalomyelitida
ČÍM OČKOVAT • Inaktivovaná vakcína obsahující usmrcený virus (kmen K 23)pomnožený na bb. kulturách kuřecích fibroblastů • FSME IMMUN Inject s (Baxter) • historicky první vakcína
• ENCEPUR (Chiron Behring) • historicky první samostatná verze pro děti • historicky první zkrácené schéma vakcinace
FSME IMMUN Inject s Baxter • Suspenze purifikovaného viru • Kmen - NEUDORFL
• • • • • • •
Množství antigenu 2,0 - 3,5 ug (>1 ug) Inaktivace formaldehydem Aluminium hydroxid - adjuvans Humánní albumin - stabilizátor Neobsahuje konzervační prostředek Pro osoby starší 1 roku Určený pro i.m. , event. s.c. aplikaci
ENCEPUR PRO DĚTI, DOSPĚLÉ Chiron Behring • • • • • • • •
Suspenze purifikovaného viru kmene K23 Množství antigenu 1,5/0,75 ug (0,5 ml/0,25 ml) Inaktivace formaldehydem Aluminium hydroxid - adjuvans Nový stabilizátor Neobsahuje konzervační prostředek Dospělá verze pro osoby > 12 let Určený pro i.m. , event. s.c. aplikaci
NEOPODSTATNĚNÉ KONTRAINDIKACE OČKOVÁNÍ • mírně probíhající respirační infekce se subfebriliemi • febrilní křeče v anamnéze • chronická onemocnění, neprogresivní onemocnění CNS • kožní onemocnění, ekzémy, lokální kožní infekce • léčba ATB či nízkými dávkami steroidů, topická aplikace steroidů • vrozená či získaná imunodeficience
JAK OČKOVAT • Vakcinační schéma • Klasické I - den 0, II - den 30 - 90 po první III - den 270 - 360 po druhé U FSME IMMUN je možné zkrátit interval I-II na 14dní • Rychlé (I - den 0, II - den 7, III - den 21) • Čtvrtá dávka za 12 - 18 měsíců po skončeném očkování - pro dlohodobou ochranu
• Serokonverze 14 dnů po 2.dávce, protekce 3 roky • Diagnostika protilátek
• Diagnostická souprava IMMUNOZYM FSME IgG U osob s imunodeficiencí a starších 59 let kontrola IgG za 1 měsíc po 2. dávce
ENCEPUR®: ZRYCHLENÉ SCHÉMA
HODNOCENÍ VÝSLEDKŮ FSME IgG • Diagnostická souprava IMMUNOZYM FSME IgG • Negativní: 0 - 62 VIU/ml (Vienna units/ml) • Hraniční: 63 - 126 VIU/ml • Pozitivní: 126 - a výše VIU/ml • K vakcinaci doporučená hodnota < 126 VIU/ml
VÝHODY DĚTSKÉHO ENCEPURU • Přesně definovaný obsah antigenu • Poloviční obsah antigenu s minimálně stejnou imunologickou odpovědí • Poloviční objem vakcíny • lze očekávat nižší reaktogenitu • rychlejší aplikace • větší compliance
• Neobsahuje humánní albumin jako stabilizátor
KDY OČKOVAT • V zimních měsících roku • je-li dostatek času • použití klasického schématu • první dvě dávky před začátkem sezóny – např. 1.dávka v lednu, 2. dávka v dubnu • ekonomicky výhodnější
• V letních měsících roku (kdykoli) • spíše použití zkráceného schématu
ZÁVĚR • Vakcinace proti KE je velmi dobrým preventivním nástrojem proti vzniku této infekce zvl. v endemických oblastech • Určitě vakcinovat dospělé • paradoxně některé zdravotní pojišťovny hradí částečně vakcinaci dětem
• Vakcinace dětí má význam z hlediska budoucnosti – parciální ochrana
