Epidemiologie virových hepatitid, vakcinace MUDr. Jan Smetana Katedra epidemiologie Fakulta vojenského zdravotnictví Univerzity obrany Hradec Králové
Virové hepatitidy - zánětlivé onemocnění jater vyvolané primárně hepatotropními viry - podobný klinický obraz - různí původci - není zkřížená imunita
Dělení: Hepatitida A, B, C, D, E, G
Klinické projevy: 1. Inkubační doba 2. Prodromální příznaky - rozmanité - chřipkovité příznaky, dyspeptické obtíže, kloubní obtíže, vzácně - kožní a neurologické projevy
3. Klinické projevy - asymptomatická forma - ikterická forma ikterus, tmavší moč, event. světlá stolice a pruritus, citlivá játra event. i slezina
- anikterická forma - cholestatická forma - fulminantní forma (nekrotizující) dochází až k selhání jater a smrti
4. Rekonvalescence - únavový syndrom - týdny - měsíce
Virová hepatitida A Původce RNA virus, rod Hepadnaviry citlivost: sterilizace vlhkým teplem, 5-10 min var, chlórové preparáty, kys. octová
VHA Zdroj a přenos přímý - fekálně orální cesta (osoba - osobě) nepřímý - kontaminovaná voda, potraviny - vznik epidemií (vzácně krev v době viremie)
Vnímavost všeobecná po prodělané infekci celoživotní imunita
VHA Nakažlivost nejvyšší - 2 týdny před a 1 týden po klinické manifestaci
Inkubační doba
15-50 dnů
Klinické projevy onemocnění má různě těžký průběh závažnost stoupá s věkem u dětí často asymptomaticky
nepřechází do chronicity !!!
VHA Diagnóza anamnéza, klinické projevy laboratoř - přímo - elektronmikroskopické vyš. stolice (v praxi ne) - nepřímo - jaterní testy, serologie - anti HAV IgM (asi po dobu 6 měsíců) - anti HAV IgG (známka proběhlého onemocnění či postvakcinačně)
epidemiologická dg. - stav v regionu, pátrání po zdroji, přenosu, ...
VHA Léčba symptomatická, dieta, klidový režim
Protiepidemická opatření opatření v místě výskytu nákazy - fekálie, voda, potraviny, dezinfekce pátrání po zdroji, přenosu a kontaktech izolace nemocného, hlášení zdravotnický dozor na 50 dnů od izolace posledního nemocného pasivní či aktivní imunizace kontaktů
VHA Výskyt celosvětově promořenost - rozvojové země - vysoká - rozvinuté země - nízká
v ČR - zvyšuje se % vnímavé populace ---) příznivé pro vznik epidemií - vzrůstá počet onemocnění u rizikových skupin lidí a importovaných nákaz
VHA rizikové skupiny osob: cestovatelé do endemických oblastí (Rusko, JV Asie, Střední východ, Jižní Amerika) vojáci sociálně slabé skupiny obyvatel zdravotničtí pracovníci homosexuálové i.v. narkomani
Výskyt VHA v ČR – 1994 - 2003 (zdroj - EPIDAT) Absolutní počty
Rok
1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
Počet případů
945
1098 2083 1195
904
933
614
325
127
114
Výskyt VHA v ČR – 1993 - 2003 (zdroj - EPIDAT) Absolutní počty
2500 2000 1500 počet
1000 500 0
1993
1995
1997
1999
2001
2003
VHA Preventivní opatření zdravotní výchova vysoká úroveň osobní a kolektivní hygieny zásobování nezávadnou vodou a potravinami kontrola dárců krve imunizace
VHA imunizace
--) pasivní normální lidský imunoglobulin - preexpozičně - 0,02 ml/kg nástup účinku 3. - 7. den po aplikaci účinnost 2 - 4 měsíce
- postexpozičně - 0,02 ml/kg do 7. dne, opakovaně - 3 měsíční odstup - 0,06-0,12 ml/kg při expozici krví
VHA imunizace
--) aktivní - preexpoziční - event. i postexpozičně rizikové osoby
(přeruší se řetězec epidemie)
několik vakcín od různých výrobců
VHA
imunizace HAVRIX 1440 inaktivovaná virová vakcína pro dospělé aplikace – i.m., m. deltoideus očkovací schéma: 0 - 6 až 12 měsíců imunita po 1 dávce: po 15 dnech >88 % nad 1 měsíc > 99 % doba trvání ochranného účinku 10-20 let (pravděpodobně celoživotně)
Virová hepatitida B Původce DNA virus, tzv. Daneovo tělísko, rod Hepadnaviry citlivost - var do 2 min, peroxidy, chlorové preparáty, kys. peroctová virus není primárně cytopatogenní ---) poškození jater v důsledku imunoalterace
VHB Zdroj nemocný člověk nebo nosič
Přenos parenterálně - krev - i.v. narkomani, zdravotníci, dialyzační a transfúzní centra - pohlavní styk - přenos matka - novorozenec 95 % se nakazí při porodu, 5 % intrauterině - riziko - tetováž, piercing
VHB Vnímavost všeobecná
Nakažlivost - krev je infekční několik týdnů před začátkem prvních příznaků a po celou dobu akutního průběhu - infekciozita stoupá s vysokými hodnotami HBeAg - všechny osoby HBsAg + jsou potencionálně infekční - 50 - 100x více infekční než HIV
Inkubační doba 50 - 180 dnů, průměr 60-90 dnů
VHB Klinické projevy těžší průběh než VHA --- u dětí mírnější, často asymptomatický - častý přechod do chronicity novorozenci 90-95% děti 1-5 let 25-50% v akut. stádiu dg. jen malá část --- dospělí - 1/3 - asymptomatický průběh - 1/3 - anikterický průběh - 1/3 - typické příznaky - přechod do chronicity 1-10 %
VHB Diagnóza anamnéza, klin. projevy, laboratoř, epidemiologická dg.
Laboratorní dg. založena na detekci antigenů - HBsAg, HBeAg, HBcAg protilátek - anti HBs anti HBe, anti HBc stanovuje se v krvi (jen HBcAg v játrech)
VHB
laboratorní diagnostika
HBsAg - začíná několik týdnů před začátkem klinického onemocnění - trvá do 6 měsíců pozitivita po 6 měs = chronická VHB
HBeAg - začíná několik týdnů před začátkem klinického onemocnění - trvá do 4 měsíců vysoké hodnoty = vysoká nakažlivost
HBcAg - vnitřní Ag, běžně se nevyšetřuje
VHB
laboratorní diagnostika
anti HBs - známka prodělaného onemocnění, úspěšné aktivní imunizace, po aplikaci hyperimunního globulinu (mizí za 3 měsíce po aplikaci)
anti HBe - stádium rekonvalescence či klidové stádium chronické VHB
anti HBc - IgM - akutní VHB, trvá do 6 měsíců IgG - po prodělané infekci
DNA - metodou PCR - monitorování viremie
časový průběh markerů u akutní VHB Hladiny Ag a Ab
anti HBc IgG
anti HBc IgM HBsAg anti HBs HBeAg
1
2
3 4 ************
anti HBe
5
6
7
8 měsíce klin. příznaky
VHB Chronická virová hepatitida B aktivní - pozitivita - HBsAg, HBeAg, anti HBc IgM klidová - pozitivita - HBsAg, anti HBe Problém - HBeAg minus mutanty !!
VHB Léčba klidový režim, dieta, symptomatická th alfa interferon (u chron.)
Protiepidemická opatření izolace na infekčním oddělení hlášení dezinfekce pátrání po zdroji a kontaktech vyšetření kontaktů do 3 dnů, pak 90 a 150 dnů zdravotnický dozor na 180 dnů od posledního onemocnění pasivní imunizace
VHB Výskyt celosvětově 300 mil. chronických nosičů
vysoký výskyt - rozvojové země (Afrika, Asie) nízký výskyt - vyspělé země v ČR - asi 400 nemocných za rok
Výskyt v ČR – 1994 - 2003 (zdroj - EPIDAT) Akutní virová hepatitida B Absolutní počty
Rok
1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
Počet případů
710
604
680
564
575
636
604
457
413
370
Výskyt v ČR – 1994 - 2003 (zdroj - EPIDAT) Akutní virová hepatitida B Absolutní počty 800 700 600 500 400
Počet
300 200 100 0
1993
1995
1997
1999
2001
2003
VHB Preventivní opatření zdravotní výchova dodržování protiepidemických opatření v zdravotnických i nezdravotnických zařízeních imunizace vyšetřování dárců krve
Informace Věstník Ministerstva zdravotnictví ČR, č.12, ročník 2000 - Metodické opatření - Prevence virových hepatitid
VHB
--) aktivní
imunizace
- stanoveno vyhláškou Vyhláška č.439/2000 o očkování proti infekčním nemocem Vyhláška č.30/2004, kterou se mění Vyhláška č.439/2000 - v rámci pravidelného nebo zvláštního očkování - od roku 2001 zařazeno do očkovacího kalendáře - základní očkování !!!
VHB
imunizace ENGERIX – B rekombinantní vakcína (obsahuje purifikovaný povrchový Ag viru hepatitidy B)
aplikace - i.m., m. deltoideus očkovací schéma - 3 dávky základní 0, 1 ,6 měsíců zkrácené - 0, 1, 2 měsíc či 0, 7, 21 dnů (4. dávka za 12 měsíců po 1. dávce)
VHB
imunizace ENGERIX - B přeočkování 1 dávkou při poklesu protektivní hladiny protilátek protektivní hladina Ab >10 mIU/ml protektivní efekt - základní schéma - 7. měsíc po 1 dávce >96% - schéma 0, 7, 21 - 1 měsíc po 3 dávce 76 % doba trvání ochranného účinku 4 - 5 let (pravděpodobně celoživotní imunita)
VHB
imunizace TWINRIX kombinovaná vakcína proti hepatitidě A a B aplikace – i.m., m.deltoideus očkovací schéma - 3 dávky 0, 1, 6 měsíců přeočkování - hepatitida B za 4 - 5 let - hepatitida A za 10 - 20 let doba trvání ochranného účinku - dle přeočkování (pravděpodobně celoživotní imunita)
VHB
imunizace --) pasivní HB imunoglobulin (vyšší % protilátek anti HBs) - aplikuje se v dávce 5 ml i.m. ihned po expozici HBV - sexuální partneři, poranění jehlou, .. - nejúčinnější je 48 hodin až 1 týden po expozici - protektivní efekt trvá 3 - 6 měsíců - u novorozenců HBsAg + matek po porodu 0,5 - 1 ml i.m.
Virová hepatitida C Původce Zdroj
RNA virus, celá řada genotypů člověk
Přenos parenterální - krev - i.v. narkomani (70-90 %) zdravotníci dialyzační a transfúzní centra - rizika - tetováž, piercing přenos sexuální a vertikální méně častý
VHC Vnímavost všeobecná popsány i opakované infekce HCV i při pozit. Ab
Nakažlivost dlouhodobě u virémie a chronických infekcí infekčnost u anti HCV pozit. roste se stoupající ALT
Inkubační doba 15 – 150 dnů
VHC Klinické projevy v 75 % probíhá asymptomaticky chronicita - jestliže déle než 6 měsíců
Komplikace v 60 - 80 % chronická aktivní hepatitida v 5 - 20 % cirhóza (latence 20 let) v 1 - 5 % hepatocelulární Ca (latence 30 let)
VHC Diagnóza anamnéza, klinické projevy, epidemiologická dg. laboratoř - jaterní testy - anti HCV Ab - lze prokázat za 3-6 týdnů po nákaze - histologie Pozitivita anti HCV Ab neznamená imunitu, popsány opakované infekce VHC, pouze známka nákazy !!! Oproti anti HAV Ab, anti HBs Ab, které jsou protektivní !!
VHC Léčba symptomatická, dieta, klidový režim alfa interferon + ribavirin
Protiepidemická represivní opatření izolace nemocného na infekčním oddělení hlášení zdravotnický dozor na dobu 150 dnů vyšetření kontaktů do 3 dnů, pak 30 a 90 dnů od posledního styku s nemocným
Protiepidemická preventivní opatření jako u hepatitidy B kromě imunizace – vakcína není k dispozici
VHC Výskyt celosvětově
170 mil. chronicky nemocných
Výskyt v ČR – 1994 - 2003 (zdroj - EPIDAT) Akutní virová hepatitida C Absolutní počty
Rok
1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
Počet případů
116
209
262
225
319
329
319
276
213
182
Výskyt v ČR – 1994 - 2003 (zdroj - EPIDAT) Chronická virová hepatitida C Absolutní počty
Rok Počet případů
1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
12
7
17
48
129
305
318
522
645
664
Výskyt akutní a chronické VHC v ČR zdroj - EPIDAT 700 600 500 400
akutní chronická
300 200 100 0
1993
1995
1997
1999
2001
2003
Virová hepatitida D Původce defektní RNA virus, Delta agens pomnožuje se v přítomnosti viru hepatitidy B
Epidemiologické charakteristiky „parenterální typ“ hepatitidy
VHD Inkubační doba 14 - 120 dnů
Klinické projevy: v případě koinfekce - dvoufázový průběh v případě superinfekce - zvýšené riziko fulminantní formy, chronicity a cirhózy
Diagnóza průkaz anti HDV Ab
VHD Výskyt endemicky - Jižní Amerika, Afrika, Itálie, Rumunsko v ČR - minimálně
Problematika omezená účinnost interferonové th nutné testovat pacienta s VHB před zahájením interferonové th na VHD
Prevence očkování proti hepatitidě B (chrání před infekcí delta virem)
Virová hepatitida E Původce RNA virus v zevním prostředí , ve vodě - vysoká odolnost
Zdroj nemocný člověk
VHE Přenos fekálně - orální cestou - přímo i nepřímo
Inkubační doba 15-60 dnů, nejčastěji kolem 30-40 dnů
Klinické projevy podobné VHA --) 30-50 % asymptomaticky --) dosud neprokázán přechod do chronicity !!!
VHE Diagnóza
anamnéza, klinika, epidemiologická dg. laboratoř - anti HEV Ab (mizí do roka)
Léčba symptomatická Protiepidemická opatření viz. hepatitida A (kromě imunizace)
Výskyt geograficky - J a JV Asie, Rusko, Afrika, Stř. Amerika epidemie často spojeny s povodněmi v ČR se nevyskytuje, riziko importu
Virová hepatitida G Původce VHG, 26 % podobnost s VHC
Zdroj člověk, rezervoár opice
VHG Přenos parenterální - především transfúzemi
Inkubační doba ?? - asi blízká ostatním parenterálním hepatitidám
Klinické projevy velmi mírný průběh - téměř vždy anikterický popsána perzistence infekce i chronické nosičství
VHG Diagnóza PCR
Léčba symptomatická, testován alfa interferon
Protiepidemická a preventivní opatření viz. ostatní parenterální hepatitidy (kromě imunizace)
VHG Výskyt celosvětově častý výskyt duální infekce VHG u chronické VHB či VHC u narkomanů homosexuálů opakovaných příjemců krevních transfúzí
Děkuji za pozornost
