Vakcinace současnosti • stále nejefektivnější způsob prevence infekčních chorob • zahrnuje stále se rozšiřující škálu očkovacích látek •
zasahuje do mnoha medicínských oborů: infekční nemoci, pediatrie, gynekologie …
• „nutí“ většinu medicínských odborností se k problematice očkování vyjadřovat
Neonatolog (VHB, TBC, RSV)
PLDD
PL (TAT, chřipka)
Infektolog
Kdo očkuje ?
Chirurg (TAT)
Kdo se k očkování často vyjadřuje?
Epidemiolog
A kdo ještě …?
ŠIROKÁ ŠKÁLA INFORMAČNÍCH ZDROJŮ • souhrn údajů o přípravku (SPC) • prezentace výsledků vědeckých studií • komerční prezentace vakcín • stanoviska odborných společností • internetové (negarantované) zdroje
Překážky a rozpory ve vakcinaci vs. „doporučené postupy“ • změny schématu v průběhu používání vakcíny (varicela) • nejasná doba protektivity vakcín (meningokok C) • nejednoznačné epidemiologické podklady pro vakcinaci (pneumokok) • zajištění monovakcín pro osoby s kontraindikacemi podání • odběry protilátek a jejich interpretace
Překážky a rozpory ve vakcinaci • Varicela - jednodávkové schéma a následně změna na dvoudávkové doporučení - jak s dlouhodobým odstupem od 1. vakcinace ? - jak po kontaktu u jednodávkově očkovaného dítěte? - jaká je správná úvaha o postexpoziční profylaxi ? (infekciozita onemocnění je 24 až 48 hod před výsevem) - jak u těhotných a kojících žen? (rozpor s SPC)
Překážky a rozpory ve vakcinaci • -
Klíšťová meningoencefalitida rakouská doporučení : od 1 roku věku V Čechách převládající názor po 4. roce 1. posilující dávka za 3 roky, dále á 5 let (Švýcarsko 10 let ! )
• Meningokok C - opodstatněné pro kojence i přes minimální výskyt séroskupiny C ? - změna doporučení ohledně přeočkování (rozpor s původními informacemi o délce protektivity) ?
Nejčastější situace vedoucí ke střetu názorů odborných lékařů, praktických lékařů a pediatrů • Vakcinace: - neurologicky nemocných pacientů - pacientů s autoimunitními chorobami - imunosuprimovaných osob - nedonošených dětí - pacientů s metabolickými onemocněními - splenektomovaných nemocných - gravidních a kojících žen
Neurolog • rozumí nejlépe funkcí nervového systému • umí nejlépe klasifikovat opožďování PM vývoje • nejčastěji vidí křečové stavy
x • nesetkává se často s infekčními chorobami a jejich komplikacemi • nezabývá se imunologií očkování, ale hledá souvislost se vznikem obtíží a možnými provokujícími faktory
Imunolog, alergolog • rozumí nejlépe reakcím imunitního systému • je schopen klasifikovat deficit imunity • často se setkává s problematikou „přestřelené“ imunitní odpovědi (alergie)
x • nesetkává se příliš s infekčními chorobami a jejich komplikacemi a následky • chce znát detailně odpověď imunitního systému na vakcíny u daného jednotlivce
Infektolog, pediatr • setkává se s infekčními chorobami a jejich komplikacemi, má představu o incidenci • vidí dlouhodobé následky některých onemocnění • má nejlepší kontinuitu péče (pediatr)
x • nezná detailně imunitní děje • volí často „kompromisní“ řešení s tím, že nemusí být optimální pro každého jednotlivce
Chirurg a gynekolog
• ošetřuje rány • očkuje proti tetanu, který až na výjimky nikdy neviděl, protože mu to nařizuje vyhláška
• kontroluje mj. děložní čípek • očkuje, protože je to ochrana před cervikálním karcinomem
x neznají imunitní děje….. a ani je to příliš nezajímá neřeší případné komplikace po vakcinaci
Praktický příklad … • Nedonošené dítě -
32. gestační týden, 1700 g. krátkodobá hypoxie při porodu, bez křečí minimální nespecifické změny na UZ psychomotorický vývoj odpovídající prematuritě mírná tonusová porucha nekalmetizováno
… a odborná doporučení
neurolog
„neočkovat“
bez dalšího upřesnění,
„kontrola za půl roku“
Imunolog
„ očkování v půl roce možné, ale rozloženě“
„ očkování odložíme, na půl roce uvidíme“
„očkování co nejdříve, riziko pertuse je značné, ale je to na Vašem pediatrovi“
pediatr
(dítě ve stáří 3 měsíců)
… a odborná doporučení (dítě ve stáří 3 měsíců)
• Očkování nedonošených dětí je indikováno stejnými vakcínami a ve stejných časových intervalech jako u dětí donošených bez korekce na chronologický věk 1) Atkinson WL, Kroger AL, Pickering LK. General aspects of vaccination. in Plotkin S. Vaccine. 2008 2) www.Infovac.ch., infovac.fr: Stand: Januar 2009 Empfehlungen des Bundesamtes für Gesundheit (BAG), der Eidgenössischen Kommission für Impffragen (EKIF), der Schweizerischen Gesellschaft für Neonatologie (SGN) und der schweizerischen Gesellschaft für Pädiatrie (SGP) 3) Saari TN. Immunization of Preterm and Low Birth Weight Infants. American Academy Of Pediatrics, Clinical Report, Guidance for the Clinician in Rendering Pediatric Care. Pediatrics 2003;112;193-198. Available from: http://pediatrics.aappublications.org/cgi/reprint/112/1/193.pdf 4) DeStefano F. Perspectives in Prevention From the American College of Preventive Medicine, Vaccine Safety, Medscape Public Health & Prevention. 2006;4(2). Available from: http://www.medscape.com/viewarticle/542679 5) van den Berg JP et al. Transplacental Transport of IgG antibodies Specific for Pertussis, Diphteria, Tetanus, Hib, and N.m. Serogroup C is Lower in Preterm Compared with Term Infants. Pediatr Infect Dis J. 2010. 29(9)
Praktický příklad … • Dvouleté dítě - st. po úraze hlavy s rozvojem poúrazové epilepsie (16. měsíc života) - na zajišťovací léčbě (valproát) - 6 měsíců bez záchvatu - normální neurologický vývoj - předchozí očkování vč. Infanrix Hexa (před úrazem) bez komplikací
... a odborná doporučení pro vakcínu proti MoPaRu •
„… po závažném inzultu neočkujeme 12 měsíců živými vakcínami…neočkujeme u částečně kompenzované a nekompenzované epilepsie…“
Paděrová K., Škovránková J., Komárek V. Očkování neurologicky postižených dětí. Čs Pediatr.2004;59(4).
•
„…pacienti s epilepsií…snášejí očkování proti spalničkám dobře ve shodě se zdravými…“ Petráš M, Lesná IK. Manuál očkování.2010
•
„ …provedený operační výkon…není kontraindikací žádné očkovací látky…kompenzovaná epilepsie není kontraindikací žádné očkovací látky…“ Dražan D. Kontraindikace očkování. Vakcinologie.2010.4(2).
•
„…kontraindikace: předchozí anafylaktická reakce na vakcínu…“ SPC - není údaj o epilepsii, úrazu hlavy, operaci jako o kontraindikaci
Co závěrem ? • zřetelná nejednotnost odborné medicínské veřejnosti v otázkách očkování • shoda v poskytovaných informacích není ani v případě zdravé populace, což zvyšuje nedůvěru laické veřejnosti • jediným řešením je trvalá interdisciplinární spolupráce s jasně definovanými a pravidelně aktualizovanými doporučeními …. ... a výměna informací v rámci Vakcinologických dnů ☺
A cíle ? • nastínit různý pohled na vakcinaci a s tím spojená odlišná doporučení
• podnítit mezioborovou spolupráci a vzájemný respekt mezi jednotlivými odbornostmi
• vymýtit nekolegiální vyjadřování typu „to bych já Vám nikdy nedoporučil…“ resp. „ jak Vám to mohli zakázat…“
• usnadnit práci těm, kteří vakcínu aplikují
