1
Hradec Králové
Vakcinace proti MMRV 20.10.2006 Roman Prymula
60000
52487
Výskyt vybraných infekčních chorob v ČR 2004, 2005
50000 40000
35170 30724
32905
30000
30242 25492
2004 2005
20000 10000 0 Varicela
Salmonelóza
Kampy lobakterióza
Incidence kumulativně
2
Výskyt vybraných infekčních chorob v ČR 2004, 2005
4500 4000 3500 3000 2500
2004 2005
2000 1500 1000 500
ib H In v
O In v
M
da ro tit i
Pa
KE
VH C
a
rre l
ió z
e bo L.
ní
in fe
kc
ra b Sv
st ře v V.
Sp
ál a
0
Incidence kumulativně
3
25000
Výskyt infekčních chorob v SR 2004, 2005
21058 18967 20000 15000
12667 12050
10000
5000
3518 2816
0 Varicella Salmonelózy Jiné bakt. střevní
1446 843 419 50 1233 677 414 70 Svrab
L. borrelióza
Spála
Incidence kumulativně
KE
31
45
InvMO
14
10
Parotitida 4
Výskyt MMR v ČR kumulativně I-VII. měsíc 7000 6000 5000 4000
Spalničky
3000
Zarděnky Parotitida
2000 1000
Rok
06
20
05
20
04
20
03
20
02
20
01
20
00
20
99
19
98
19
19
97
0 SZÚ, EPIDAT 5
Spalničky - Morbili À Způsobuje virus spalniček – čeleď
Paramyxoviridae
À Přenos vzdušnou cestou – kapénková
infekce À Vysoce nakažlivé onemocnění À Přednostně postihuje malé děti À Závažnější průběh u dospívajících a dospělých
6
Spalničky – klinické příznaky Inkubační doba: 10 dní Prodromální stadium: teplota, malátnost, zánět spojivek, rýma, kašel, Koplikovovy skvrny Vyrážka: 14–18 dní po expozici Teplota: vrchol za 2–3 dny po objevení se vyrážky Zotavení/rekonvalescence: po poklesu teploty 7
B05 Kumulativní incidence 35 30
30
25 20
14 6
20 05
04 20
02 20
20
01
00 20
99 19
98 19
97
2
19
0
4
03
9
5
96
95 19
94
0
10
19
9
20
10 5
17
19
15
19
Kumulativní Incidence
Spalničky - ČR 1994-2005
Rok Zdroj: EPIDAT 2006 8
Zarděnky - Rubella À Způsobuje virus zarděnek – rod
Rubivirus, skupina Togaviridae
À Přenos přímým kontaktem nebo
vzdušnou cestou – kapénková infekce À Mírně nakažlivé onemocnění À Postihuje hlavně mladistvé (dospívající) a dospělé À Infekce v průběhu těhotenství může způsobit kongenitální zarděnkový syndrom (CRS)
9
Zarděnky – klinické příznaky Inkubační doba: 14–21 dní Prodromální fáze (dospívající a dospělí): Nízká teplota, bolesti hlavy, malátnost, nechutenství, středně závažný zánět spojivek, rýma, afty, kašel a postižení lymfatických uzlin Vyrážka: 14–17 dní po expozici Zotavení/rekonvalescence Wharton et al. 1990
10
B06 Kumulativní incidence 8000 7000 6000
6820
5000 4000 3000
20 05
04 20
03
28
20
02 20
20
01
00 20
99 19
98 19
97
31 8
974 743 894
852
19
96 19
95
94
0
1876 764
19
1000
3156
2842
2000
19
Kumulativní Incidence
Zarděnky - ČR 1994-2005
Rok Zdroj: EPIDAT 2006 11
Příušnice - Parotitis À Způsobuje virus příušnic – čeleď
Paramyxoviridae
À Přenos přímým kontaktem a vzdušnou
cestou – kapénková infekce1 À Vysoce nakažlivé onemocnění2 À Obvykle postihuje děti školního věku a dospívající À Nejvyšší výskyt: 5–9 rok1 1WHO
2001; 2CDC 2004
12
Příušnice – klinické příznaky Inkubační doba: 16–18 dnů Nespecifické prodromální příznaky: teplota, bolest svalů a hlavy, malátnost 1 den Bolestivý otok příušních žláz
Zotavení/rekonvalescence: za ~1 týden WHO 2001
13
Příušnice • ne všechny infekce se klinicky manifestují • hlavním příznakem je otok příušní žlázy • u dětí jsou příušnice často příčinou aseptického zánětu mozkových plen; dlouhotrvající následky jsou však ojedinělé • po pubertě – zánět varlat u mužů a zánět vaječníků u žen může občas vést ke sterilitě • Další komplikace včetně karcinomu varlat, cukrovky......
14
Příušnice – klinické příznaky
otok submandibulární žlázy
postižení příušních a submandibulárních žláz
15
Příušnice - epidemiologie • celosvětový výskyt kromě odlehlých ostrovů nebo oblastí • méně nakažlivé než spalničky; vzdušný kapénkový přenos • přenos nákazy je nečastější ve skupinách vnímavých malých dětí nebo izolovaných populačních skupin (tehdy mohou být postiženy všechny věkové skupiny) • „sekundární“ nemocnost/“druhá vlna“ infekce: 30% 50% • Epidemické výskyty ve školách, kasárnách, na lodích ..... 16
Příušnice – závažná hrozba À Epidemie se ještě vyskytují (VB, USA, D, P, A)
– Proočkovanost proti MMR poklesla ve Velké Británii1 na 82% À Vážné, někdy smrtelné komplikace2, 3
1UK
Komplikace
Incidence
Zánět varlat
20–50% muži po pubertě
Spontánní potraty těhotných žen
25%
Zánět mozkových plen
15%
Zánět mozku
0.02–0.3%
Hluchota
0.005%
Úmrtí
0.01%
National Statistics; 2WHO 2001; 3CDC 2004
17
Příušnice - očkování • 12-15 měsíc života s MMR vakcínou u nás od 15. měsíce
• • • • •
„catch-up“ očkování dětí „catch-up“ očkování dospívajících a vnímavých dospělých branci institucializovaní virus je potenciálně eradikovatelný
18
Příušnice – snížení incidence očkováním À Roční výskyt (incidence): 100–1,000/100,000 obyvatel1
Případy (tisíce)
À Očkování dramaticky snížilo incidenci2 160 140 120 100 80 60 40 20 0 1968 1972 1976 1980 1984 1988 1992 1996 2000
Rok 1WHO
2001; 2CDC 2004
19
B26 Kumulativní incidence 7000 6000
5821 5759
5000
4206
4000 3000 2000
1803
I/2 5 00 6
VI
20 0
20 0
3
20 0
4
753 244
748
2
20 0
1
0
117 120 107
20 0
19 9
19 9
7
19 9
6
19 9
5
19 9
4
410
20 0
882
0
9
1678
8
1000
19 9
Kumulativní Incidence
Parotitida - ČR 1994-VII/2006
Rok Zdroj: EPIDAT 2006 20
Nemocnost na parotitis muži/ženy podle let 70
muži
60
ženy
50
40
30
20
10
0 1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
Zdroj: EPIDAT 2006 21
22
23
24
25
26
K rá l
lo m
do č es k
ký
ý hr ad ec ký H l.m .P ra ha K ar lo va rs ký Li be re ck ý Ú st ec ký Pl ze ňs ký
ov é
St ře
R
ck ý
Č
če s
ou
Ji ho
O
Zl ín sk Ji ho ý m or M av or sk av ý sk os le zs ký Vy so či na Pa rd ub ic ký
Nemocnost 2006 do 23. týdne nemocnost 2006 do 23. týdne
140,0
120,0
100,0
80,0
60,0
40,0
20,0
0,0
Zdroj: Epidat 2006 27
Parotitis podle první dávky vakcíny, ČR Parotitis 2006 podle první dávky vakcíny 350
Pavivac Mopavac Trivivac Nezjisteno a neockovani
300
250
případy
200
150
100
50
0 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
věk v letech
Zdroj: Epidat 2006 28
Parotitis a orchitis podle věku u mužů Muži - parotitis podle jednotek věku 2006 do 23. týdne 200
120
180 100 160
muži-parotitis komplikace orchitis
80
100
60
80
případy s orchitidou
120
40 60
Kohorta 15-25, max 19-23
40
20 20
49
47
45
43
41
39
37
35
33
31
29
27
25
23
21
19
17
15
13
11
9
7
5
0 3
0 1
případy parotitis
140
věk
Zdroj: Epidat 2006 29
Epidemie parotitidy - závěry À Exaktní deskriptivní a analytická studie À Sérologický přehled À Rozhodnutí zda, a které populační ročníky
očkovat À Rozhodnutí, zda-li použít monovakcínu (MOPAVAC) či trivalentní vakcínu v kombinaci se spalničkami a zarděnkami, (u spalniček je situace v řadě zemí obdobná)
30
Plané neštovice - Varicella À Vyvolané virem varicella – herpes
zoster (herpetické viry) À Dvě různá onemocnění:
– Varicella (plané neštovice) – Herpes zoster (pásový opar)
À Vysoká kontagiozita À Postihuje zdravé děti a dospělé 31
Přenos - varicella Přenos
Inhalace infekčních respiračních sekretů nebo vzdušných kapének
Přímý kontakt s osobou s kožními lezemi
Transplacentární přenos 32
Varicella klinické příznaky Inkubační doba: 14–16 dnů Prodromální fáze: 1–2 dny horečka, malátnost, anorexie, bolest hlavy, kašel, bolest v hrdle Vesikulární rash: ~16 dnů po expozici vyrážka na tváři, kštici, trupu a končetinách Vymizení lezí: počíná tvorbou krust Úzdrava 33
Varicella – narůstající incidence u předškolních dětí À Temperovaný klimat:1–4
– Predominantně dětské onemocnění – Objevuje se v pozdní zimě časném jaru – Incidence nejvyšší u předškolních dětí ≤4 let À Tropické regiony:1,5
– Adolescenti a dospělí À Západní Evropa: ~10% stále vnímavých v časné
dospělosti6
1WHO
2001; 2Ross et al. 2000; 3Kilgore et al. 2003; 4Rentier et al. 2004;5Lee 1998;6Aebi et al. 2001
34
Varicellová infekce během těhotenství – závažné komplikace À Kongenitální varicellový syndrom
– Matka infikována během časného těhotenství – Závažné postižení plodu1 • Hypoplázie končetin • Mikrocefalie • Oční a neurologické abnormality À Neonatální varicella – Matka infikována během pozdního těhotenství – Infekce do 5 dnů po porodu: až 30% letalita
1NACI
2004; 2Nathwani et al. 1998
35
Varicella - Herpes Zoster
Herpes zoster Varicella
Neonatální varicella
Komplikace u adolescentů a dospělých
Imunokompromitovaní 36
B01 Kumulativní incidence 60000
52487
50000 40000 30000
50907 48344 45608 45299 41025
20000
371703866535343 33474
35170 35719
10000
20 05
04 20
03 20
02 20
20
01
00 20
99 19
98 19
97 19
96 19
95 19
94
0
19
Kumulativní Incidence
Varicella - ČR 1994-2005
Rok Zdroj: EPIDAT 2006 37
Důvody pro očkování À varicella není vždy benigní onemocnění À Očkování chrání proti onemocnění,
komplikacím a jizvám u jinak zdravých dětí À Vakcinace je klíčová k prevenci varicely u starších dětí, adolescentů, dospělých a vysoce rizikových subjektů À Vakcinace je nákladově efektivní À Vakcinace prokázala schopnost snížit incidenci a závažnost herpes zoster u leukemií .... 38
Vakcína proti varicelle • vakcinační kmen atenuován během 70tých let • OKA kmen - Takahashi (SBBIO/PMC/MSD...) • Varilrix zaveden pro imunokompromitované v 80tých letech • Varilrix zaveden pro zdravé v 90tých letech • ACIP/APP doporučení pro Varivax v roce 1996
39
ProQuad®
À Kombinovaná živá atenuovaná vakcína proti
MMRV (MMR-II a Varivax) À Aplikace 0,5 ml s.c. po rekonstituci À persistence protilátek 1 rok po očkování (subset 2107 dětí) – 98.9% (1722/1741) spalničky, – 96.7% (1676/1733) parotitida, – 99.6% (1796/1804) rubeola, – 97.5% (1512/1550) varicella À 1 dávka - 12 měsíců - 12 let À Skladování lyofilizátu -15oC, diluent +2-8 oC nebo +20-25oC
40
Doporučení plošného očkování Španělsko Kanada
Německo
Některé azijské země
Sicílie od 2003
např. Japonsko, Indie USA: od 1995
Brazílie Qatar: od 2001
Jižní Korea: Od 2004 Taiwan: od 2004
Uruguay: od 1999
Australia: od 2005 41
Herpes zoster (pásový opar) À Reaktivace viru varicelly À Objevuje se pouze u dříve infikovaných
jedinců
À Nejběžnější u starších věkových skupin À Celoživotní riziko vývoje herpes zoster u
skupiny nad 45 let:1 – 22% u mužů – 32% u žen
1Chapman
et al. 2003
42
Klinická manifestace Herpes zoster
Úzdrava
Prodromální fáze
Akutní neuralgie, bolest
Akutní fáze
Charakteristický výsev v dermatomu
Komplikace
Může či nemusí se objevit nejčastější je PHN
Oxman MN. In: Varicella-Zoster Virus: Virology and Clinical Management. Cambridge: Cambridge University Press, 2000:246–275
43
V-HZV - latence a reaktivace dorsální kořen. ganglion dorsální trakt
kůže sensorický nerv
primární infekce (varicella)
latence
mícha
reaktivace (herpes zoster)
44
Incidence PHN Incidence závisí na definitici PHN
Definice
Patienti s H. zoster (bez omezení věku) u kterých se vyvine PHN
Bolest v místě vyrážky
9%–24%
Bolest persistující 1 měsíc po výsevu
8%–19%
Bolest přetrvávající 3 měsíce po výsevu Schmader KE. Clin J Pain 2002;18:350–354
8%* 45
Kumulativní incidence VHZ Incidence závisí na definitici PHN
Seroprevalence (%)
100 80 60 US, 1988–1994 Japan, 1984 Philippines, 1995 Singapore, 1989 St. Lucia, 1985–1986
40 20 0 0
10
20
30
40
50
Age (years)
Seward J et al. In: Varicella-Zoster Virus. Virology and Clinical Management. Cambridge: Cambridge University Press, 2000:187–205.
46
Počet na 1000 a rok
Incidence HZV a Postherpetické neuralgie (PHN) ve Velké Británii 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
Zoster / 1000/rok
PHN/ 1000/ rok
0
10
20
30 40 50 Věk (roky)
60
70
80+
47
Herpes zoster – příznaky a komplikace • Bolest v postižené oblasti • Vyrážka puchýřů typicky na jedné straně těla • Postherpetická neuralgie (PHN) je nejčastější komplikací - Postihuje ~50% of infikovaných >60 let1 - Bolest po vyrážce může persistovat léta - Redukuje kvalitu života 1Dworkin
et al. 1996 48
Incidence a závažnost Herpes zoster narůstá s věkem ¾Z 1 milionu případů ročně, přibližně 40% až 50% se objeví u jedinců ≥60 let1 ¾V 85 letech přibližně 50% osob mělo HZ2 ¾Celoživotní riziko může být až 20% 2 ¾Incidence opětovného výskytu HZ: 1.7% 3 až 5.2% 1. Insinga RP et al. J Gen Intern Med 2005;20:748–753. 2. Arvin AA. In: Fields Virology. Vol. 2. Philadelphia, 2001:2731–2767. 3. Schmader KE. Clin J Pain 2002;18:350–354.
49
ZOSTAVAX® [Zoster Vaccine Live (Oka/Merck)] • živá, atenuovaná varicela-HZ vakcína • Minimum 19,400 PFU* na dávku • bez preservans • Lyofilizovaná • Obdobná formulace jako VARIVAX® [Varicella Virus Vaccine Live (Oka/Merck)] • Jednoduchá subkutánní dávka
50
Studie prevence pásového oparu Zahrnuto subjektů 38,546
Zoster vakcína 19,270 Studii nedokončilo 793 (4.1%) Zemřelo 57 (0.3%) Odstoupilo 61 (0.3%) 0 follow-up Dokončilo studii 18,359 (95.3%)
Placebo 19,276 Studii nedokončilo 792 (4.1%) Zemřelo 75 (0.4%) Odstoupilo 52 (0.3%) 0 follow-up Dokončilo studii 18,357 (95.2%)
Oxman MN et al. N Engl J Med 2005;352:2271–2284.
51
Studie prevence pásového oparu Suspektní případy Zoster 1,308 Zoster vakcína 481
Placebo 827 161 Ne zoster 4 Neúplné sledování
156 Ne zoster 3 Neúplné sledování Případy zoster (ITT) 322 Vyloučeno z MITT 6 zoster do 30 dnů po vakcinaci 1 druhá episoda zoster 315 případů zoster (MITT) 294 VZV+ PCR 2 VZV+ kultivace 19+ Klinicky
Případy zoster (ITT) 662 Vyloučeno z MITT 18 zoster do 30 dnů po vakcinaci 2 druhé episody zoster 642 případů zoster (MITT) 600 VZV+ PCR 8 VZV+ kultivace 34+ Klinicky
Oxman MN et al. N Engl J Med 2005;352:2271–2284.
52
Studie prevence pásového oparu
95% CI
Zoster
PHN
BOI
0
25
50
75
100
Vaccine Efficacy (%)
Oxman MN et al. N Engl J Med 2005;352:2271–2284.
53
Poděkování MUDr. Čestmír Beneš, CEM, SZÚ 54
