E.M. Sesink Drs. J.A.M. Kerstens. Basisverpleegkunde. Niveau 4

E.M. Sesink Drs. J.A.M. Kerstens

Basisverpleegkunde Niveau 4

63

Gezondheid en welbevinden Everie Sesink

2.1

Oriëntatie op gezondheid, ziekte en welbevinden – 64

2.1.1 2.1.2 2.1.3 2.1.4 2.1.5

Gezondheid en leefstijl – 65 Welbevinden – 66 Gezondheidsactiviteiten – 66 Gezondheidsgedrag – 67 Factoren die gezondheidsgedrag beïnvloeden – 67

2.2

Gegevens verzamelen over gezondheid en welbevinden – 69

2.3

Verpleegkundige diagnosen: gezondheid – 70

2.4

Planning van de verpleegkundige zorg – 71

2.4.1 2.4.2 2.4.3 2.4.4 2.4.5

Verpleegkundige diagnosen – 72 Verpleegkundige interventies: gezondheid – 73 Algemene verpleegkundige interventies: gezondheid – 73 Specifieke verpleegkundige interventies: gezondheid – 74 Evaluatie verpleegkundige interventies: gezondheid – 79

2.5

Verpleegplan – 79 Literatuur – 81

2

64

2

Hoofdstuk 2 • Gezondheid en welbevinden

Dit hoofdstuk gaat over gezondheid en welbevinden. Aspecten die voor veel mensen zeer belangrijk gevonden worden. In de gezondheidszorg is het van belang om van patiënten gegevens te verzamelen over de manier waarop zij hun gezondheid ervaren en de wijze waarop zij voor hun gezondheid zorgen, zowel op lichamelijk als op geestelijk gebied. Gezondheid en welbevinden hebben met een aantal andere lichamelijke en geestelijke functies te maken. Denk hierbij aan voeding, stress en psychosociaal functioneren. Wanneer het gaat over gezondheid gaat het ook over ziekte en hoe ziekte te voorkomen. In de zorgverlening en in je eigen omgeving kom je veel mensen tegen die niet goed omgaan met hun gezondheid. Ze eten ongezond, bewegen te weinig en roken, waardoor ze hogere risico’s lopen op hart- en vaatziekten. Te veel eten en daardoor ernstig overgewicht krijgen komt zeer veel voor en is een groot probleem in de huidige gezondheidszorg. Het gaat om gewoonten die mensen moeilijk kunnen veranderen. Leefstijl is een begrip dat vaak voorkomt in de vakliteratuur en ook in dagelijkse tv-programma’s over de gezondheid van Nederland. De vele preventieprogramma’s leiden niet altijd tot een gezondere leefstijl. Ze zijn toch erg nodig en ook de verpleegkundige heeft een belangrijke taak bij preventie, het bevorderen van een gezonde leefstijl en het motiveren van patiënten om hun behandeladviezen op te volgen. In dit hoofdstuk beschrijven we gezondheid en welbevinden: de manier waarop mensen daarmee omgaan. Vragen daarbij zijn: welke activiteiten ondernemen zij om hun gezondheid in stand te houden of te herstellen? Welke factoren beïnvloeden gezondheidsgedrag? Verder gaan we in op de settings waarin patiënten met problemen op dit gebied behandeld en begeleid worden.

2.1

Oriëntatie op gezondheid, ziekte en welbevinden

Gezondheid en ziekte zijn vanuit verschillende theorieën en invalshoeken te definiëren. In dit hoofdstuk beperken we ons tot de omschrijving van De Jong en Kerstens (2003). Volgens deze auteurs is gezondheid een dynamisch begrip, waarvan het gevoel gezond of ziek te zijn in steeds wisselende mate aanwezig is. Gezondheid is de mate waarin de mens een socio-psychosomatisch evenwicht ervaart. ‘Er is sprake van een continuüm van gezond naar ziek. Hierbij kan de mens zelf het beste aangeven hoe gezond hij zich voelt en hoe gezond hij is.’ Uitgaande van het zelfzorgproces van mensen, gaan De Jong en Kerstens uit van de gezonde mens die in samenspraak met de omgeving streeft naar een toestand van welzijn en gezondheid. ‘De mens streeft naar gezondheid en welzijn op lange termijn, doch ook het hier en nu acht hij van groot belang. Ieder mens wil het hier en nu zien binnen de eigen belevingswereld en in de lijn van zijn eigen geschiedenis. Voor elk individu is dit weer anders.’ Voor de meeste mensen is gezondheid hun hoogste goed. Zij zijn er vaak mee bezig en wanneer er iets mis is of dreigt te gaan, zijn mensen zich extra bewust van de noodzaak iets te doen om weer gezond te worden en te blijven. De verpleegkundige signaleert vaak als eerste de gezondheidsrisico’s en de manier waarop patiënten met hun gezondheid en de voorgeschreven therapie omgaan. In het

2.1 • Oriëntatie op gezondheid, ziekte en welbevinden

65

algemeen ziekenhuis neemt zij een verpleegkundige anamnese af en gaat zij de aanwezige risico’s na. Zij inventariseert de manier waarop de patiënt omgaat met gezondheid en de ziekte. In de thuiszorg bestaat de zorgpopulatie veelal uit patiënten met een chronische ziekte, zoals diabetes, reuma, chronisch obstructieve longziekte (COPD), en uit oudere patiënten. Ook in andere zorgsettings kom je in aanraking met patiënten met chronische problemen. Denk maar aan patiënten met schizofrenie in een psychiatrische instelling die hun medicijnen niet meer innemen, slecht eten en soms drugs gebruiken. Daarnaast zijn mensen met een verstandelijke beperking kwetsbaar voor ongevallen en risicovolle of ongezonde gewoonten. Als zorgverlener heb je een signalerende taak en je neemt maatregelen om de patiënt te beschermen tegen letsel ten gevolge van bijvoorbeeld ongevallen of risicovolle situaties.

2.1.1

Gezondheid en leefstijl

Onder leefstijl wordt verstaan datgene wat mensen doen of niet doen voor hun gezondheid. Het gaat daarbij om ongezonde gewoonten die een risico op ziekten met zich meebrengen te veranderen in een gezonde leefstijl. Voor de meeste mensen is het bekend over welke aspecten het gaat bij een gezonde of ongezonde leefstijl, maar we noemen ze hier toch even: 4 roken; 4 alcohol; 4 voeding; 4 bewegen; 4 ontspanning. Een ongezonde leefstijl veroorzaakt op den duur chronische ziekten zoals hart- en vaatziekten, longziekten, diabetes mellitus type 2 en obesitas. Ondanks veel landelijke preventiecampagnes tegen roken, voor meer bewegen, gezonde voeding enzovoort, blijft het aantal mensen met ziekten veroorzaakt door hun ongezonde leefstijl stijgen. Er zijn veel nieuwe ontwikkelingen om mensen te motiveren gezonde gewoonten te ontwikkelen en vol te houden. Het gaat dan om individuele voorlichting en leefstijlinterventies door leefstijl- of gezondheidscoaches. Dat kunnen fysiotherapeuten zijn die meer bewegen stimuleren en patiënten daarin begeleiden. Ook huisartsen trainen zich om patienten beter te kunnen motiveren hun leefstijl te verbeteren. Verpleegkundigen verplegen patiënten met chronische ziekten veroorzaakt door een ongezonde leefstijl. Zij zijn ook in de positie om patiënten zorg en aandacht te geven die hen mogelijk motiveert hun leefstijl te veranderen. Op de website van de Nederlandse Hartstichting kun je de leefstijltest doen (7 www. hartstichting.nl).

2

66


2.1.2

2

Welbevinden

Welbevinden en welzijn hebben met verschillende aspecten van het leven te maken. Het gaat niet alleen om gezondheid maar ook hoe iemand zich voelt in zijn leefsituatie. Is er sprake van welbevinden binnen een sociaal netwerk en voelt iemand zich gezond? Dragen de woonomgeving en veiligheid bij aan het welbevinden. Welbevinden heeft betrekking op veel aspecten en is voor ieder mens weer anders. Zo dragen een goede gezondheid, vrienden, familie, plezierige activiteiten, een goede en veilige woonomgeving bij aan het gevoel van welbevinden. Ook zijn lekker eten, goed kunnen slapen, zelfredzaamheid en het beleven van culturele activiteiten van wezenlijk belang voor het welzijn. Voor veel mensen is hun levensovertuiging en het beleven daarvan van belang. Het bijwonen van een kerkdienst en contact met een pastor of dominee verhoogt hun welbevinden. Voor patiënten die zich in een langdurige zorgsituatie bevinden, komt de vraag op of zij zich geaccepteerd en goed bejegend voelen. Zijn er activiteiten die hun gevoel van welbevinden verhogen? Door weinig sociale contacten kunnen zij vereenzamen. Het welbevinden kan verminderen door een minder aangename woon-zorgsituatie. In instellingen voor de zorg wordt veel gedaan om het welbevinden van de bewoners te verhogen, onder andere door plezierige activiteiten en zorgzame medewerkers met oog voor het welbevinden.

2.1.3

Gezondheidsactiviteiten

De huidige gezondheidscultus geeft de aanzet tot allerlei commerciële ontwikkelingen; mensen hebben voor hun gezondheid veel geld over. Denk maar aan het gebruik van vitaminepreparaten, natuurgeneesmiddelen, sportactiviteiten en de belangstelling voor alternatieve geneeswijzen. Mensen ontwikkelen velerlei activiteiten om hun gezondheid te beschermen en in stand te houden. Dat kan variëren van de aanschaf van gezondheids- en dieetboeken tot veiligheidsmaatregelen in en rond het huis en het deelnemen aan sportactiviteiten. De keuze voor bepaalde gezondheidsactiviteiten wordt onder andere ingegeven door voorlichting en reclame, voorbeelden uit de omgeving, maar ook door de confrontatie met ziekte. Veelvoorkomende activiteiten die mensen ondernemen zijn: 4 zoeken en gebruiken van informatie over gezondheidsaspecten, zoals publiekscampagnes, folders, cursussen; 4 zorgen voor een gezond leefpatroon, waartoe de aspecten voeding, gewicht en gezond bewegen behoren, maar ook omgaan met spanningen, stress, veiligheid in de omgeving en persoonlijke veiligheid; 4 nemen van preventieve maatregelen bij bedreiging van de gezondheid, zoals ontspanning bij hoge werkdruk en stress, extra vitamine nemen bij dreigende griep en stoppen met roken bij hartklachten;

2.1 • Oriëntatie op gezondheid, ziekte en welbevinden

67

4 zoeken naar hulp bij gezondheidsstoornissen, zoals naar de huisarts gaan bij ziekteverschijnselen; 4 gebruikmaken van alternatieve geneeswijzen, zoals antroposofische of orthomoleculaire geneeskunde; 4 hulp zoeken bij psychische en maatschappelijke problemen. Gezondheid kan worden gezien als een eigen verantwoordelijkheid van mensen. Mensen maken steeds keuzes omtrent hun al of niet gezonde gewoonten. Niet iedereen is echter altijd maar bezig met zijn gezondheid; door omstandigheden heeft gezondheid soms geen prioriteit. Verschillende factoren zijn van invloed op de manier waarop mensen met hun gezondheid bezig zijn.

2.1.4

Gezondheidsgedrag

De manier waarop mensen met hun gezondheid omgaan, noemen we gezondheidsgedrag. Op dat gedrag zijn verschillende factoren van invloed. Iedereen heeft een eigen manier van omgaan met en beleven van zijn gezondheid. De ene mens doet alles om zo gezond mogelijk te leven en de ander doet het tegenovergestelde. Door middel van gezondheidsbevorderende interventies of strategieën, zoals voorlichting, kun je mensen motiveren voor een gezonde leefstijl. De keuze is echter altijd aan het individu. Het individu heeft de vrijheid te kiezen voor een bepaalde leefstijl en kan en mag een bepaalde behandeling weigeren en adviezen in de wind slaan. Ongezond gedrag en het niet (goed) opvolgen van de therapie komen echter zo dikwijls voor, dat er verschillende redenen zijn om door middel van gedragsinterventies de gezondheid positief te beïnvloeden. Ze kunnen de gezondheid en het welzijn van mensen aantasten, waardoor de kosten in de gezondheidszorg sterk kunnen gaan stijgen. Verpleegkundigen en andere hulpverleners kunnen door een goede aanpak positieve effecten bereiken bij patiënten bij wie een gedragsverandering in verband met gezondheidsrisico’s gewenst is.

2.1.5

Factoren die gezondheidsgedrag beïnvloeden

Er is veel onderzoek gedaan naar de redenen waarom mensen ongezond leven of bepaalde risico’s nemen ten aanzien van hun gezondheid. Binnen het vakgebied gezondheidsvoorlichting en opvoeding (GVO) zijn verschillende gedragsmodellen ontwikkeld om achter de oorzaken van bepaald gedrag of bepaalde gewoonten te komen. Op basis daarvan zijn ook methoden ontwikkeld om te proberen dat gedrag te beïnvloeden. Binnen dit basisboek beperken we ons tot een aantal factoren die van invloed zijn op gezondheidsgedrag.

Kennis van gezondheid en ziekte Mensen verwerven gedurende hun leven kennis, onder andere via voorbeelden uit hun omgeving, ouders en op school. Verder krijgen mensen via de media, zoals televisie, kranten en tijdschriften, veel informatie aangeboden die hun kennis van gezondheid en ziekte

2

68

2


vergroot. Eigen ervaringen spelen een rol en ook internet is een bron van informatie voor wie iets over gezondheid en ziekte te weten wil komen. Bij ziekte zoeken mensen vaak informatie om hun inzicht te vergroten en hun situatie te kunnen hanteren. Veel patiënten komen op die manier al goed voorbereid bij hun behandelaar. Zij stellen gerichte vragen en vergaren informatie over de kwaliteit van zorgverlening in instellingen om een goede keuze te kunnen maken bij een voorgestelde behandeling.

Houding of attitude ten opzichte van gezondheid en ziekte Iemands opstelling ten opzichte van zijn gezondheid is afhankelijk van iemands attitude of houding ten aanzien van een gezonde leefstijl of gewoonte. En deze wordt door diverse factoren bepaald. Sommige mensen vinden hun gezondheid heel belangrijk, maar houden er toch ongezonde gewoonten op na. Zo kan bijvoorbeeld de keuze om te stoppen met roken beïnvloed worden doordat roken veel geld kost of doordat iemand in de naaste omgeving overlijdt aan longkanker. Omdat attituden vaak gebaseerd zijn op lang bestaande gewoonten, is het niet makkelijk om over te stappen op gezonde voeding als je smaak gewend is aan iets heel anders. Bovendien kost gezond eten koken meer tijd dan het opwarmen van kant-en-klare producten. Opvattingen en gevoelens De confrontatie met een ziekte of de dreiging daarvan kan zo veel angst oproepen dat mensen van het ene op het andere moment besluiten om het roer helemaal om te gooien en heel gezond te gaan leven. Opvattingen kunnen ook van invloed zijn op gedrag. Iemand kan het idee hebben dat hij niet vatbaar is voor kanker omdat de ziekte in zijn familie niet voorkomt. Of iemand kan de opvatting huldigen dat stoppen met roken betekent dat hij meer stress ervaart en daarvan weer ziek wordt. In dit geval wordt ook wel gesproken over misvattingen. Ontkenning van de ernst van een ziekte of gezondheidsbedreiging kan ook een reactie zijn op een bedreiging van de gezondheid. Dit is te herkennen aan het voortdurend goedpraten van ongezonde gewoonten of aan het bagatelliseren van de ernst van de klachten. Wanneer deze ontkenning lang aanhoudt, kan er sprake zijn van niet-effectieve copingreacties die een specifieke benadering vereisen. Coping of verwerkingsgedrag, ook wel probleemhantering genoemd, is de manier waarop iemand reageert op omstandigheden die aanpassing vragen, bijvoorbeeld bij ziekte of het risico op ziekte. Het doel is het verminderen van de stressor(en) en deze hanteerbaar maken. In hoofdstuk 13 komen stress en stressverwerking aan de orde. Self-efficacy Het geloof in eigen kunnen, self-efficacy of de eigen effectiviteitsverwachting, heeft veel invloed op het opvolgen van leefregels en gezondheidsadviezen, en op het aanleren of gaan vertonen van ander gedrag. Self-efficacy geeft aan hoe iemand het resultaat van het te veranderen gedrag inschat. Als hij daar positieve verwachtingen over heeft, zal het gewenste gedrag eerder bereikt worden. Verwacht hij er weinig van, dan is er sprake van een geringe ‘eigen-effectiviteitsverwachting’. Pogingen om het gezondheidsgedrag te veranderen zullen dan niet lukken of iemand valt weer terug in het oude gedrag. Wanneer hulpverleners

2.2 • Gegevens verzamelen over gezondheid en welbevinden

69

binnen hun voorlichtingspraktijk het geloof in eigen kunnen van bijvoorbeeld mensen met een levenslang ziekteregime versterken, heeft dat een positieve invloed op hun gezondheidsgedrag.

Sociale factoren Sociale factoren spelen een grote rol bij gezondheidsgedrag en omgaan met ziekte: vrienden, kennissen en familieleden hebben er vaak veel invloed op. Hun kennis, maar vooral ook hun opvattingen en gevoelens, kunnen in negatieve en positieve zin van invloed zijn op het opvolgen van gezondheidsadviezen en het omgaan met leefregels in verband met ziekte. Ook in de werksituatie worden mensen soms gedwongen om deel te nemen aan gezondheidsbevorderende activiteiten zoals bedrijfsfitness of tilcursussen. Collega’s en leidinggevenden kunnen een stimulans zijn voor de motivatie om iets voor de gezondheid te doen. Datzelfde geldt voor hulpverleners met wie mensen met een gezondheidsprobleem in aanraking komen. Zij kunnen door hun benaderingswijze en houding veel invloed uitoefenen op gezondheidsgedrag en het opvolgen van de adviezen. Omgevingsfactoren Alle voorzieningen waarover mensen met een gezondheidsprobleem kunnen beschikken in verband met gezondheidsgedrag, worden gezien als omgevingsfactoren. Kan iemand na een ziekenhuisopname in zijn eigen omgeving bijvoorbeeld terecht bij de huisarts of de thuiszorg? Is er voorlichting voorhanden in de instelling waar iemand verblijft en is die voorlichting gemakkelijk te krijgen? In steden zijn vaak meer voorzieningen voorhanden dan op het platteland. Ook geld speelt een rol. Voor iemand die van een uitkering leeft, is het moeilijker om gezonde voeding te gebruiken omdat die vaak duur is. Ziekte en aard van de medische behandeling Bij het adequaat opvolgen van een behandeling als aspect van gezondheidsgedrag, speelt zowel de ziekte als de aard van de medische behandeling een rol. Bij een kortdurende behandeling bijvoorbeeld is vaak veel meer sprake van therapieopvolging dan bij een langdurige behandeling, zoals die bij een chronische of zeer ernstige ziekte. Een ingewikkelde, zware behandeling maakt het moeilijker alles te begrijpen, te onthouden, toe te passen en vol te houden. Ook kan de confrontatie met een ernstige ziekte en een ingrijpende medische behandeling zo veel emoties opwekken dat mensen niet in staat zijn om besluiten te nemen, laat staan een behandeling te ondergaan of vol te houden. En wanneer mensen zich veel moeite getroosten en het resultaat is niet naar verwachting of niet zichtbaar, kan dat een reden zijn vroegtijdig te stoppen met de behandelvoorschriften. Tot slot kan het optreden van bijwerkingen van een therapie of medicijnen een reden zijn om niet door te gaan met de behandeling.

2.2

Gegevens verzamelen over gezondheid en welbevinden

Richtlijnen voor een verpleegkundige anamnese bieden de mogelijkheid dieper in te gaan op gezondheid en welbevinden van de patiënt en de wijze waarop deze zorgt voor zijn gezondheid en welzijn. Het is steeds van belang mogelijke vroegtijdige interpretaties uit te

2

70

2


sluiten. Alleen op basis van goede informatieverzameling is het mogelijk gegevens te specificeren. De omgang met gezondheidsrisico’s en de activiteiten die iemand onderneemt om de geestelijke en lichamelijke gezondheid te bevorderen, geven een beeld van de gezondheid van de patiënt. Hiertoe behoren ook gegevens over het opvolgen van medische of verpleegkundige voorschriften en het meewerken aan nazorg. Het verzamelen van gegevens omtrent gezondheid en welbevinden heeft voor de verpleegkundige als doel: 4 een beeld krijgen van de manier waarop de patiënt met zijn gezondheid en ziekte omgaat en de activiteiten die hij onderneemt of juist niet onderneemt; 4 inzicht krijgen in de factoren die van invloed zijn op zijn gezondheidsgedrag; 4 verpleegkundige diagnosen vaststellen op het gebied van gezondheid; 4 het welbevinden van de patiënt inventariseren op het gebied van gevoel van veiligheid en acceptatie, woonomgeving, sociale contacten. Afhankelijk van de situatie en de reden van opname of zorgindicatie kan de verpleegkundige al of niet dieper hierop ingaan. Het aan de orde stellen van gezondheidsproblemen vergt enige ervaring en inzicht, zeker wanneer het gaat om een ongezonde leefstijl, het niet opvolgen van gezondheidsadviezen of andere risico’s op dit gebied. Na wat inleidende vragen kun je overgaan op het vragen naar wat meer specifieke informatie. Je kunt ook besluiten in een later stadium gegevens te verzamelen. Aandachtspunten bij het afnemen van de individuele anamnese zijn: 4 Hoe ervaart de patiënt in het algemeen zijn gezondheid? Heeft hij de afgelopen periode gezondheidsproblemen gehad, zoals verkoudheid of griep? Maakt hij zich zorgen over zijn gezondheid? 4 Welke medische adviezen heeft de patiënt gehad en hoe gaat het met de opvolging daarvan (dieet, medicijngebruik)? Geeft de patiënt te kennen de medische adviezen te willen opvolgen? 4 Welke acties onderneemt de patiënt in verband met een gezonde en/of ongezonde leefstijl (alcoholgebruik, roken, veilig vrijen, zelfonderzoek van de borsten, bevolkingsonderzoek, medicijnen of drugs)? 4 Wat is de oorzaak/zijn de oorzaken van de huidige klachten volgens de patiënt? 4 Welke activiteiten onderneemt de patiënt in verband met deze klachten en hoe gaat dat? 4 Geeft de patiënt te kennen zijn gewoonten te willen veranderen? 4 Geeft de patiënt aan dat hij tevreden is over zijn welbevinden ten aanzien van sociale contacten, plezierig wonen, geboden ‘plezierige activiteiten’ en het daaraan kunnen deelnemen?

2.3

Verpleegkundige diagnosen: gezondheid

In het kader Verpleegkundige diagnosen en problemen rondom gezondheid vind je een overzicht dat is ontleend aan het Zakboek verpleegkundige diagnosen (2012).

2.4 • Planning van de verpleegkundige zorg

71

Verpleegkundige diagnosen en problemen rondom gezondheid 5 Besmetting 5 Gemeenschap 5 Gemeenschap, risico op 5 Gezin 5 Gezin, risico op 5 Individuele 5 Individuele risico op 5 Streven naar gezondheid 5 Gezondheidsveronachtzaming 5 Risicovol gedrag voor de gezondheid 5 Groei- en ontwikkelingsachterstand 5 Aftakeling 5 Groei, disproportionele 5 Groeiachterstand, risico op 5 Ontwikkelingsachterstand, risico op 5 Inactieve levensstijl 5 Immuunstatus, wens tot verbetering 5 Letsel 5 Letsel, risico op 5 Positioneringsletsel, risico op postoperatief 5 Aspiratie, risico op 5 Verstikking, risico op 5 Intoxicatie, risico op 5 Trauma, risico op 5 Positioneringsletsel, risico op perioperatief 5 Therapietrouw, inadequate 5 Wiegendood 5 Zwerfgedrag (Bron: Carpenito-Moyet, 2012.)

Sommige verpleegkundige diagnosen zijn actueel en acuut levensbedreigend, zoals het risico op aspiratie of verstikking. Andere kunnen leiden tot een actueel gezondheidsprobleem, zoals inadequate therapietrouw. Enkele verpleegkundige diagnosen worden hierna uitgewerkt. Deze kunnen op basis van verzamelde gegevens worden vastgesteld.

2.4

Planning van de verpleegkundige zorg

De planning van de verpleegkundige zorg is gericht op de verpleegkundige diagnosen. Als voorbeeld worden enkele verpleegkundige diagnosen uitgewerkt. Planning van verpleegkundige zorg omvat ook de verpleegkundige interventies en de evaluatie ervan.

2

72


2.4.1

2

Verpleegkundige diagnosen

Twee verpleegkundige diagnosen zijn opgenomen in de kaders Streven naar gezondheid en Gezondheidsveronachtzaming. Streven naar gezondheid Omschrijving Pogingen om persoonlijke leefgewoonten en/of leef-, werken/of woonomstandigheden te veranderen, door een persoon met een stabiele gezondheid die zijn gezondheid wil optimaliseren. Toelichting Deze diagnose is bruikbaar bij patiënten en hun familie die voorlichting willen over het bevorderen van hun gezondheid en het in stand houden van hun gezondheid. Er kunnen vragen zijn over gezonde voeding, afvallen, stoppen met roken enzovoort. De diagnose is bedoeld voor mensen zonder klachten, maar kan ook van toepassing zijn op iemand met een chronische aandoening, bijvoorbeeld een patiënt met astma die zich wil houden aan de leefregels voor de ziekte, maar ook gezonde voeding wil gaan gebruiken. Verschijnselen en oorzaken Het streven naar gezondheid gaat vaak gepaard met het uiten of signaleren van de wens om informatie te krijgen over gezondheidsbevordering. Ook een uitgesproken wens om de gezondheid beter te kunnen beïnvloeden, kan aanwezig zijn. Soms zijn mensen bezorgd over de invloed van bijvoorbeeld het milieu op hun gezondheid. De aanleiding tot het streven naar gezondheid kan situatiegebonden zijn. Denk aan een verandering in de levensomstandigheden, bijvoorbeeld pensionering, huwelijk. Kennis van ziektepreventie kan ook een aanleiding zijn. Zo is een oproep voor een bevolkingsonderzoek voor borstkanker mogelijk aanleiding voor vragen over zelfonderzoek van de borsten.

Gezondheidsveronachtzaming Omschrijving Verslechterende gezondheidstoestand als gevolg van een ongezonde manier van leven of onvoldoende kennis van het omgaan met een bepaalde gezondheidstoestand. Toelichting Deze diagnose kan gebruikt worden bij mensen met een ongezonde leefstijl die hun ongezonde gedrag, bijvoorbeeld roken, overgewicht of overmatig alcoholgebruik, willen veranderen. Bij gezondheidsveronachtzaming is geen ziekte aanwezig. Bij de verpleegkundige diagnose inadequate therapiediscipline is dat wel het geval. In dat geval heeft de patiënt problemen met het goed omgaan met de ziekte of de gezondheidstoestand.


73

Verschijnselen Veelvoorkomende verschijnselen zijn ongezonde gewoonten of een ongezonde leefstijl, zoals te veel en te vet eten (overgewicht, slechte voedingstoestand), roken (chronisch hoesten), onveilige seks of het gebruik van kalmerende middelen. Andere verschijnselen hangen samen met de aard van de gewoonten, zoals chronische vermoeidheid ten gevolge van ongezond gedrag. Gezondheidsveronachtzaming kan veroorzaakt worden door talloze factoren, en kan gerelateerd zijn aan een gebrek aan kennis en vaardigheden ten aanzien van het gezondheidsprobleem, problemen met het begrijpen van informatie of invloed van de omgeving.

2.4.2

Verpleegkundige interventies: gezondheid

De zorg voor de gezondheid is vanzelfsprekend een belangrijk aandachtspunt voor verpleegkundigen. Een belangrijk instrument om iets aan gedragsproblemen op het gebied van gezondheid te doen is voorlichting geven. Dat is meer dan alleen informatie verstrekken. Voorlichting omvat de componenten informatie, instructie, educatie en begeleiding. De manier waarop de verpleegkundige de patiënt benadert, speelt een grote rol bij de mate waarin de patiënt gemotiveerd raakt voor het adequaat opvolgen van de behandeling en de gezondheidsadviezen. Negatieve factoren werken belemmerend bij het veranderen van gewoonten of het opvolgen van een behandeling. Bij de aanpak van gedragsveranderingen in verband met ziekte en gezondheid werk je samen met de eigen en andere disciplines. Bij chronisch zieken is veelal een gespecialiseerd verpleegkundige betrokken, denk aan de diabetes- of COPD-verpleegkundige. Ook de arts speelt een belangrijke rol bij gedragsbeïnvloeding, zeker omdat patiënten veel belang hechten aan de mening van de arts. De arts heeft bovendien direct contact met de patiënt. Daarnaast komen bij gedragsveranderingen gedragsdeskundigen in beeld. Deze hebben vaak een psychotherapeutische achtergrond, of zijn gezondheidswetenschappers die projecten op het gebied van gezondheidsbeïnvloeding opzetten en projectmedewerkers, zoals artsen en verpleegkundigen, ondersteunen bij de juiste aanpak. Samenwerking bij interventies rond problemen met gezondheidsgedrag kan de effectiviteit van de interventies vergroten.

2.4.3

Algemene verpleegkundige interventies: gezondheid

Voorlichting geven is een algemene interventie. Aandachtspunten bij voorlichting zijn: 4 Ga samen met de patiënt na welke factoren effectief omgaan met de situatie belemmeren. 4 Betrek de partner, familie of een andere voor de patiënt belangrijke persoon bij de voorlichting; twee weten meer dan één en de familie kan een positieve stimulans voor de patiënt zijn.

2

74

2


4 Benader de patiënt op een positieve en gelijkwaardige manier. 4 Benadruk de positieve effecten van gezonde gewoonten door de voordelen en de directe effecten voor de gezondheid uit te leggen en moedig de patiënt aan dit te proberen. 4 Reik de patiënt hulpmiddelen en adressen aan die zijn pogingen om zijn gezonde gewoonten te continueren, kunnen ondersteunen (bijvoorbeeld folders, patiëntenverenigingen, cursussen). 4 Geef de patiënt webadressen van verantwoorde internetsites op het gebied van ziekte en gezondheid. 4 Geef de patiënt en zijn familie positieve feedback bij hun pogingen om de gedragsverandering vol te houden. 4 Schakel deskundige hulp in, zoals een gespecialiseerd verpleegkundige, wanneer sprake is van complexe problemen. Voorlichtingsinterventies die op gedragsverandering zijn gericht, zoals het individuele voorlichtingsgesprek, de groepsvoorlichting, de gedragsmodificatie en modeling, vergen specifieke vaardigheden.

2.4.4

Specifieke verpleegkundige interventies: gezondheid

In deze paragraaf worden de motiverende gespreksvoering en de verpleegkundige interventies bij behoefte aan educatie en counseling en bij een tekort aan eigen effectiviteit besproken.

Motiverende gespreksvoering Veel gezondheidsvoorlichting door gezondheidsprofessionals is gericht op de boodschap dat zij weten wat goed is voor de patiënt. Dit uit zich in voorschriften, adviezen en soms zelfs veroordelende boodschappen. Daar verzetten patiënten zich tegen, ze leggen de bevoogdende adviezen naast zich neer en gaan door met hun ongezonde gewoonten. Motiverende gespreksvoering is een methode waarin de zorgverlener niet vertelt wat de patiënt zou moeten doen, maar probeert tijdens het gesprek bij patiënten iets op te roepen wat ze al weten. Er zijn drie uitgangspunten voor motiverende gespreksvoering: een gelijkwaardige werkrelatie, iets oproepen wat de patiënt zelf al weet en respect voor de autonomie van de patiënt. Om dit succesvol te laten zijn zullen zorgverleners zaken los moeten laten die ze gewend zijn. Dat zijn de reflex om patiënten te genezen en de drang om mensen in een bepaalde richting te duwen. Ook is het van belang de motivatie van een patiënt te begrijpen, goed te luisteren en hem positief te bekrachtigen. Tijdens een gesprek met een zorgverlener doet een patiënt allerlei uitspraken. Dat kan gaan over een wens om te veranderen, uitspraken over wat kan of zou kunnen, argumenten voor verandering, over acties die al ondernomen zijn. Het is de kunst dat de zorgverlener goed naar deze uitspraken luistert en de patiënt volgt met het daadwerkelijk nemen van stappen.


75

Het voert te ver in dit boek motiverende gespreksvoering uitgebreid te behandelen. We verwijzen daarom naar de vakliteratuur hierover: Motiverende gespreksvoering van Rollnick e.a. (2011). Motiverende gespreksvoering wordt ook door de Vereniging Verpleegkundigen en Verzorgenden belangrijk gevonden. Zij organiseren cursussen motiverende gespreksvoering op verschillende plaatsen in het land (zie de website 7 www.venvn.nl).

Verpleegkundige interventies bij behoefte aan educatie Educatie, in de Engelstalige vakliteratuur ook wel aangeduid met ‘Education of Health Education’, kan meerdere methoden omvatten en is gericht op de individuele behoefte van een patiënt of op de behoefte van een groep. Bij educatie gaat het om de behoefte van de patiënt om te leren veranderen of om te leren omgaan met een veranderde situatie. De verpleegkundige interventies kunnen hierbij gericht zijn op het leren omgaan met een dieet, het gebruik van medicijnen of het leren omgaan met nieuwe situaties. De educatie kan als doel hebben vergroting van kennis en inzicht, maar kan ook gericht zijn op het ontwikkelen van psychosociale en psychomotorische vaardigheden. Zeker bij patiënten die een complexe behandeling voor een ernstige ziekte ondergaan, is de behoefte aan kennis, inzicht en vaardigheden groot. Educatie helpt patiënten om inzicht te krijgen in hun ziekte, de behandeling en de gevolgen ervan, zodat zij op verantwoorde wijze keuzes kunnen maken. Op deze manier kan educatie de coping op gang brengen en ondersteunen. In de verpleegkundige praktijk verloopt educatie volgens de stappen van het verpleegkundig proces, zoals gegevens verzamelen over de leerbehoeften en het kennis- en begripsniveau van de patiënt, het vaststellen van de leerbehoefte, planning, uitvoering en evaluatie (. tabel 2.1). Verpleegkundige interventies bij behoefte aan counseling Counseling betekent pedagogische, psychologische en sociale hulpverlening en advisering. Counselen bij een hulpvraag is iemand inzicht verschaffen in zijn problemen door middel van het voeren van gesprekken. Als activiteiten worden hierbij onder meer aangegeven: het tot stand brengen van een therapeutische relatie, het tonen van warmte, empathie en echtheid, het gebruik van reflectie en verduidelijkingstechnieken, het bekrachtigen van nieuwe vaardigheden en het nagaan en bekrachtigen van de sterke kanten van de patiënt. De Nursing Intervention Classification (NIC) geeft als definitie van counseling als verpleegkundige interventie:

» Het toepassen van een interactief hulpverlenersproces dat gericht is op de behoeften, problemen en gevoelens van de patiënt en significante anderen met als doel de coping- en probleemoplossende vaardigheden en interpersoonlijke vaardigheden te verbeteren of te ondersteunen.

«

De NIC noemt counseling als interventie bij onder meer ‘inadequate opvolging van de behandeling’ en ‘therapieontrouw’.

2

76


. Tabel 2.1

2

Stappenplan educatie volgens het verpleegkundig proces

Stappen educatie/voorlichting

Verpleegkundige interventies

gegevens verzamelen

Nagaan van de leer- en kennisbehoefte. Gegevens verzamelen over het kennis- en begripsniveau. Nagaan van eventuele belemmeringen op lichamelijk, sociaal en emotioneel gebied.

vaststellen van de leerbehoeften

Wat zijn de gezondheids- en gedragsdoelen die de patiënt wil bereiken? Wat zijn de mogelijkheden (effectiviteit en beheersingsmogelijkheden) van de patiënt om de doelen te kunnen bereiken? Vastleggen, samenvatten van de verzamelde gegevens. Leerdoelen en inhoud in overleg met de patiënt vaststellen op cognitief, psychomotorisch en affectief gebied.

planning

Kiezen van methoden, activiteiten en hulpmiddelen aangepast aan de leerbehoefte en de leerstijl van de patiënt. Het maken van een tijdsplanning in overleg met de patiënt.

uitvoering

Stel prioriteiten. Zorg voor betrokkenheid van de patiënt door actieve deelname en het bevorderen van de zelfstandigheid. Betrek in overleg de naasten van de patiënt bij de voorlichting. Geef positieve feedback en bekrachtig vorderingen. Biedt de patiënt de mogelijkheid aan tot contact met een patiëntenvereniging en lotgenotencontact. Rapporteer de ervaringen en bevindingen in het verpleegkundig dossier in overleg met de patiënt. Stel voorlichtingsdoelen, methoden en hulpmiddelen zo nodig bij.

evaluatie

Ga na of doelen bereikt zijn door middel van vragen stellen, observaties en de gegevens uit het verpleegkundig dossier. Ga na hoe de patiënt de voorlichting ervaren heeft. Stel zo nodig nieuwe doelen vast.


77

Health Counseling (Gerards, 2006) is een counselingmethode die in Nederland is ontwikkeld voor medici, paramedici en verpleegkundigen die dagelijks te maken hebben met het verstrekken van gezondheidsadviezen aan patiënten. Gerards geeft als definitie:

» Bewuste en doelgerichte communicatie tussen de health counseler en een patiënt met als doel de patiënt te motiveren het gezondheidsadvies correct op te volgen en zo nodig vol te houden. Hierbij wordt een beroep gedaan op de actieve participatie en de eigen verantwoordelijkheid van de patiënt.

«

De methode dient als middel dat bijdraagt aan de therapietrouw van de patiënt, en daarmee aan de bevordering, het herstel en het behoud van zijn gezondheid. Vooral mensen die langdurig of levenslang aangewezen zijn op een bepaalde behandeling kunnen baat hebben bij Health Counseling. Het wordt bijvoorbeeld veel in de diabeteszorg gebruikt. Het proces van Health Counseling omvat drie fasen: de voorbereiding van het advies, de uitvoering en de nazorg. In elke fase worden verschillende stappen geadviseerd. In . tabel 2.2 staat een overzicht van de verschillende fasen en de tussenstappen.

Verpleegkundige interventie bij tekort aan eigen effectiviteit Het ‘geloof in eigen kunnen’ helpt chronisch zieken, zoals diabetespatiënten, hun ziekte met alle dagelijkse leefregels over wat wel of niet mag of moet onder controle te houden. Er zijn verschillende methoden om het geloof in eigen kunnen te versterken: oefening, voorbeeldleren, overtuiging en fysiologische informatie. Oefening, zoals het zelf toedienen van insuline en de controle van het bloedsuikergehalte, heeft de meeste invloed. Het ervaren van een te laag of te hoog bloedsuikergehalte en dit probleem vervolgens zelf succesvol oplossen, is ook een voorbeeld van oefening. Voorbeeldleren, ook wel modelleren of ‘modeling’ genoemd, werkt prima; goed voorbeeld doet immers goed volgen. De patiënt kan door observatie van anderen, bijvoorbeeld op een videoband, een eigen inschatting maken of hij de zelfzorgtaak wel of niet aankan. Een onmisbare methode die zeker dagelijks misschien wel onbewust wordt toegepast, is overtuigd raken door anderen. Vrijwel elke patiënt krijgt graag de nodige aanmoediging voor moeilijk toe te passen leefregels. Denk aan stoppen met roken, gewichtsvermindering of, misschien wel de moeilijkste, op een verjaardagsfeestje de verleidingen van de vele lekkernijen weerstaan. Wanneer dit alles lukt, neem je de complimenten graag in ontvangst. De patiënt overtuigen van zijn mogelijkheden, hem stimuleren en complimenteren zijn samen met oefenen en voorbeeldleren van grote invloed op het geloof in eigen kunnen. Fysiologische informatie krijgt de patiënt vanuit zijn lichamelijke toestand, maar ook de mentale toestand speelt hierbij een rol. Fysiologische informatie is vooral van belang wanneer klachten of complicaties optreden. Deze kunnen een reden zijn om de therapie extra goed te volgen of mogelijk ook juist niet.

2

78


. Tabel 2.2

2

Het proces van Health Counseling (Gerards, 2006)

Fasen

Stappen

Doel

Thema’s

voorbereiding van het advies

1. bewustwording

patiënt helpen tot het inzicht te komen dat een bepaald gedrag van invloed is op de klacht en het herstel ervan en hoe dat verband in elkaar zit

voorlichting over het verband tussen klacht en gedrag

2. afweging

patiënt begeleiden bij het tot stand komen van een gedragsintentie

voor- en nadelen van het gedrag afwegen

3. besluitvorming

patiënt helpen een besluit te nemen over verandering van het gedrag

barrières opsporen en opruimen:

uitvoering van het advies

– emoties (angst) – wilskracht – persoonlijke effectiviteit – vaardigheden – beliefs (persoonlijke opvattingen) – sociale omgeving – praktische mogelijkheden – craving (drang, niet kunnen omgaan met verlangen of snakken naar bijvoorbeeld sigaret, zoetigheid, alcohol)

4. gedragsverandering

patiënt helpen zijn gedrag te veranderen

gedragsinstructies: – afspraak maken – gedragsondersteunende maatregelen afspreken

nazorg

5. gedragsbehoud

patiënt helpen bij het behoud van zijn gedrag

korte termijn: – follow-up contacten – geheugensteuntjes – feedback lange termijn: – risicosituaties – coping skills – leefstijl veranderen

6. preventie van terugval

patiënt leren omgaan met fouten om terugval te voorkomen

attributies (iemands redenen voor succes/falen) opsporen herattribueren (negatieve gevoelens over falen proberen te veranderen) fouten zijn er om van te leren

2.5 • Verpleegplan

2.4.5

79

Evaluatie verpleegkundige interventies: gezondheid

Wanneer de verpleegkundige interventies uitgevoerd zijn, kan met gerichte observaties en vragen nagegaan worden of de verpleegkundige zorg effect heeft gehad. Afhankelijk van de verpleegkundige diagnosen kun je daarbij de volgende vragen gebruiken. 4 Is de patiënt in staat om de nieuwe leefregels toe te passen? 4 Gebruikt de patiënt gezonde en minder calorierijke voeding? 4 Is er sprake van een gewenste gewichtsvermindering? 4 Zijn de bloedwaarden binnen de normale grenzen (bijvoorbeeld cholesterolgehalte)? 4 Houdt de patiënt het stoppen met roken vol? 4 Kan de patiënt de ziekte en de mogelijke complicaties door een ongezonde leefstijl verwoorden? 4 Zijn de gekozen interventies zoals de voorlichting, de instructie en de benaderingswijze effectief gebleken? 4 Hoe heeft de patiënt de voorlichting en de begeleiding ervaren? 4 Wat vindt de patiënt van de hulpmiddelen die gebruikt zijn? Was het voor hem steeds begrijpelijk en acceptabel? 4 Wat vindt de patiënt van de wijze waarop de verpleegkundigen met hem omgegaan zijn? Vond hij dat positief?

2.5

Verpleegplan

In het kader Moeite met leefregels is een casus opgenomen. Daarna volgt in het kader Verpleegkundige diagnose de bespreking van deze casus. Moeite met leefregels

Meneer Heumers, 79 jaar, is getrouwd, heeft vier kinderen en ook kleinkinderen. Hij wordt poliklinisch behandeld in het ziekenhuis voor ontregelde diabetes. Meneer Heumers heeft sinds twee jaar diabetes mellitus type 2. Hij gebruikt hiervoor tabletten en volgt een dieet. Hij heeft veel moeite met zijn leefregels. Voor zijn diabetes snoepte hij graag, nam hij bij het biljarten een borreltje en rookte hij regelmatig een lekkere sigaar. Dit doet hij nu wel minder, maar hij kan het niet helemaal opgeven. Zijn vrouw vindt het moeilijk om hem dingen te verbieden; zij zorgt altijd voor de maaltijden. Uit de medische gegevens blijkt dat meneer Heumers een wond aan zijn grote teen heeft die niet wil genezen. Tijdens het anamnesegesprek ga je dieper in op de gezondheidssituatie en de thuissituatie van meneer Heumers. Die voelt zich redelijk gezond. Hij heeft alleen last van zijn voet. Zijn vrouw verbindt zijn teen dagelijks met schoon verbandgaas. Als je vraagt wat hij weet van suikerziekte en de mogelijke gevolgen daarvan, vertelt hij dat hij een te hoog suikergehalte in zijn bloed heeft en dat zijn alvleesklier niet goed werkt. Van de gevolgen van de ziekte heeft hij weinig kennis. Hij heeft daar nog niet zo over nagedacht. Hij heeft wel een boekje gekregen over suikerziekte, maar dat heeft hij nog niet gelezen. Over de huidige situatie is hij niet bezorgd, hij denkt dat zijn

2

80

2


teen wel weer overgaat. Hij ziet geen verband met de suikerziekte. Wel heeft hij ‘verschrikkelijk veel moeite’ met zijn leefregels; vooral zijn sigaar en borreltje wil hij niet opgeven. Je inspecteert zijn voet en ziet dat de teen flink ontstoken is. Dat is pijnlijk.

Verpleegkundige diagnose Inadequate opvolging van de behandeling. Verschijnselen 5 Meneer Heumers verwoordt er moeite mee te hebben zijn gewoonten, zoals snoepen, het drinken van een borreltje en sigaren roken, te veranderen. 5 De ziekteverschijnselen nemen toe, zijn bloedsuikers zijn ontregeld, hij heeft een niet genezende wond aan zijn teen. Oorzaken 5 Meneer Heumers denkt dat zijn teen wel zal genezen; hij onderschat de ernst van dit probleem. 5 Hij is niet volledig op de hoogte van zijn ziekte en de mogelijke gevolgen daarvan. 5 De ziekte is nieuw en mogelijk ingewikkeld voor hem. Resultaat Meneer Heumers volgt de behandelvoorschriften, die zijn aangepast aan zijn situatie, in voldoende mate op. Indicatoren 5 Meneer Heumers verwoordt wat suikerziekte is en wat de gevolgen kunnen zijn. 5 Hij onderkent de ernst en de mogelijke gevolgen van de ziekte. 5 Hij kan het belang van de leefregels uitleggen. 5 Hij past zijn gewoonten aan de dieetadviezen aan. 5 Hij heeft stabiele bloedsuikergehaltes. 5 De infectie van zijn teen breidt zich niet uit en de voet heeft een goede doorbloeding. Interventies 5 In een gesprek gaat de diabetesverpleegkundige in op de factoren die de omgang met de situatie belemmeren, zoals de beleving van de ernst van de situatie, het gebrek aan kennis en de moeite met de leefregels. 5 Meneer en mevrouw Heumers krijgen mondeling en schriftelijk voorlichting van de verpleegkundige, in overleg met de arts, en de diëtist over de ziekte, leefregels en behandeling. 5 Meneer Heumers wordt aangemoedigd contact op te nemen met de Diabetes Vereniging Nederland en deel te nemen aan activiteiten van de vereniging.

Literatuur

81

5 Hij wordt doorverwezen naar de wondverpleegkundige in verband met de verzorging van de teenwond. Evaluatie 5 Kan meneer Heumers uitleggen wat suikerziekte is en wat de gevolgen kunnen zijn? 5 Begrijpt hij wat de behandeling inhoudt, en kan hij het belang hiervan uitleggen? 5 Kan hij uitleggen welke acties hij moet nemen wanneer zich complicaties voordoen? 5 Geeft hij aan gemotiveerder te zijn voor de leefregels en gezondheidsadviezen dan voorheen? 5 Kan hij de leefregels inpassen in zijn dagelijks leven? 5 Heeft hij steun aan de diabetesvereniging? 5 Hoe heeft hij de voorlichting en begeleiding ervaren? 5 Wat vindt hij van de hulpmiddelen die gebruikt zijn? Was het voor hem steeds begrijpelijk en acceptabel? 5 Wat vindt hij van de wijze waarop de verpleegkundigen met hem omgegaan zijn? Vond hij dat positief?

Literatuur Bulecheck MG, Butcher HK, McCloskey Dochterman J. Verpleegkundige interventies. Amsterdam: Reed Business, 2010. Burgt M. van der, Mechelen-Gevers E. Doen wat werkt. Effectieve gezondheidsvoorlichting aan groepen door verpleegkundigen. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2004. Brug J, Assema P van, Lechner L. Gezondheidsvoorlichting en gedragsverandering. Assen: van Gorcum en Camp, 2010. Bijma M, Lak M. Leefstijlcoaching. Kernvragen bij gedragsverandering. Eerste druk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2011. Gerards F, Borgers R. Health Counseling. Utrecht: H. Bruna, 2006. Carpenito-Moyet LJ. Zakboek verpleegkundige diagnosen. Vierde druk. Groningen/Houten: Noordhoff Uitgevers, 2012. Looise BJ, Bos V, Bouwens JGM. Effectiviteit van diabeteseducatie - een verkenning. Woerden: NIGZ, 2005. Rollnick S, Miller WR, Butler CC. Motiverende gespreksvoering in de gezondheidszorg. 3e druk. Ekklesia, 2011. 7 www.ekklesia.nl. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. Effecten van preventie. Deelrapport van de Volksgezondheid Toekomst. Verkenning 2010 Van gezond naar beter. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2010. Websites 7 www.nigz.nl. Website van het Nationaal Instituut voor Gezondheidsbevordering en Ziektepreventie (NIGZ), een organisatie die programma’s ontwerpt ter bevordering van gezond gedrag en een gezonde omgeving. 7 www.rivm.nl. Website van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. 7 www.diabeteszorgbeter.nl. Website van een regionaal programma voor diabeteszorg waaronder voorlichting.

2

E.M. Sesink Drs. J.A.M. Kerstens. Basisverpleegkunde. Niveau 4

Recommend Documents