Elektronikus verzió: UNGARIAN ONCOLOGY. Malignus Lymphoma Konferencia. Budapest, június 3-5

ISSN 025-0244

48/S1

M A G Y A R

2 0 0 4

Elektronikus verzió: www.congresstravel.hu

ONKOLÓGia HUNGARIAN ONCOLOGY

Malignus Lymphoma Konferencia Budapest, 2004. június 3-5. Összefoglalók MAGYAR ONKOLÓGUSOK TÁRSASÁGA, BUDAPEST

Malignus Lymphoma Konferencia Budapest, 2004. június 3-5. Összefoglalók Magyar Onkológia (HUNGARIAN ONCOLOGY) 48. évfolyam Supplementum 1. 2004 Fôszerkesztô: Dr. Tímár József, Országos Onkológiai Intézet Szerkesztôbizottság: Dr. Kásler Miklós, Országos Onkológiai Intézet Dr. Kopper László, Semmelweis Egyetem, 1.sz. Pathológiai és Kísérleti Rákkutató Intézet Dr. Mayer Árpád, Fôvárosi Onkoradiológiai Központ Dr. Németh György, Országos Onkológiai Intézet Dr. Pálóczi Katalin, Országos Gyógyintézeti Központ Dr. Rényi Imre, Semmelweis Egyetem, 1.sz. Gyermekgyógyászati Klinika Dr. Rosta András, Országos Onkológiai Intézet Dr. Strausz János, Pest Megyei Tüdôkórház, Törökbálint Dr. Tompa Anna, OKK Országos Kémiai Biztonsági Intézet Olvasószerkesztô: Dr. Ladányi Andrea Szerkesztôség: Országos Onkológiai Intézet 1122 Budapest, Ráth Gy. u. 7-9. Tel.: 224-8786, fax: 224-8706 E-mail: [email protected] Kiadó: Magyar Onkológusok Társasága 1122 Budapest, Ráth Gy. u. 7-9. A kiadásért felel: Dr. Tímár József Hirdetésfelvétel: a Szerkesztôségben Nyomdai elôkészítés: RAGteam Kft. Nyomdai munkálatok: RAGteam Kft. Terjesztésért felel: RAGteam Kft. Megrendelhetô: a Szerkesztôségben Éves elôfizetési díja egy évre 10 000 Ft + áfa, MOT tagoknak ingyenes. Elektronikus verzió: www.webio.hu

© 2004, a Magyar Onkológusok Társaságának hivatalos, negyedévenként megjelenô folyóirata. Minden jog fenntartva. A folyóiratban megjelent valamennyi eredeti írásos vagy képi anyag közlési joga a Magyar Onkológusok Társaságát illeti. A megjelent anyag, vagy egyes részeinek felhasználása, ismételt megjelentetése csak a Társaság írásbeli hozzájárulásával lehetséges.

Tudományos Bizottság: Elnök: Dr. Rosta András Tagok: Dr. Benedek Szabolcs Dr. Borbényi Zita Dr. Demeter Judit Dr. Fekete Sándor Dr. Illés Árpád Dr. Kiss Attila Dr. Losonczy Hajna Dr. Masszi Tamás Dr. Matolcsy András Dr. Radványi Gáspár Dr. Rák Kálmán Dr. Varga Gyula

Magyar Onkológia

Kiadványunkhoz Euroart klórmentes papírt használunk. Index: 25551 ISSN 0025-0244

malignus lymphoma konferencia www.congresstravel.hu

Supplementum 1. szerkesztôsége: C&T Hungary Kft., Szeged [email protected] www.congresstravel.hu

Magyar Onkológia 48. évfolyam supplementum 1. 2004

lymph.qxd

Regisztráció, információ

09.1510.30

Munkacsoport beszámolók és továbbképzõ elõadások T-sejtes non-Hodgkin lymphomák, anaplasztikus nagysejtes non-Hodgkin lymphoma (Helia terem)

08.3010.15

Munkacsoport beszámoló és továbbképzõ elõadások Krónikus lymphoid leukémia (Helia terem)

10.3010.45

Kávészünet

10.1510.30

Kávészünet

10.4512.20

Munkacsoport beszámoló és továbbképzõ elõadások Hodgkin-kór (Helia terem)

10.3012.00

Krónikus lymphoid leukémia, hajas sejtes leukémia (Helia terem)

Myeloma multiplex, indolens lymphomák (Orion terem)

12.1513.50

Ebédszünet

12.2013.45

Ebédszünet

12.0013.50

Ebédszünet

13.0013.45

Poszter bemutatás (Orion terem) Mabthera kezelés, agresszív lymphomák

12.5513.40

Poszter bemutatás (Orion terem) T-sejtes lymphomák, Hodgkin-kór

12.5013.45

Poszter bemutatás (Orion terem) Krónikus lymphoid leukémia, indolens lymphoma, myeloma

13.5015.50

Munkacsoport beszámoló és továbbképzõ elõadások Agresszív non-Hodgkin lymphomák, õssejt traszplantáció (Helia terem)

13.4514.40

Továbbképzõ elõadások Vakcináció, másodlagos daganat kialakulás, psychés következmények (Helia terem)

13.5014.40

Továbbképzõ elõadások A finanszírozás kérdései (Helia terem)

15.5016.05

Kávészünet

14.4014.50

Szünet

14.4014.50

Szünet

16.0517.55

Hazai centrumok beszámolói, kezelési eredmények (Helia terem)

14.5016.10

14.5015.50

Hazai centrumok beszámolói, kezelési eredmények (Helia terem)

17.5518.00

Szünet

16.1016.25

Roche Szimpózium (Helia terem)

16.2517.55

15.5016.00

A Konferencia zárása (Helia terem)

Fogadás (Jupiter étterem)

17.5518.00 18.0019.00 20.0022.30

18.0019.00

20.0022.00

Agresszív non-Hodgkin lymphomák (Orion terem)

Rituximab kezelés, kemoterápia, psychoonkológia (Helia terem) Kávészünet T-sejtes non-Hodgkin lymphomák, kezelési szövõdmények (Helia terem)

Hodgkin-kór, autolog õssejt transzplantáció (Orion terem)

Szünet Schering Szimpózium (Helia terem) Társasági program a Schering Kft. támogatásával

(Black plate)

10.4512.15

A Konferencia megnyitása (Helia terem) Fleischmann Tamás emlékelõadás (Helia terem) Munkacsoport beszámoló és továbbképzõ elõadások Follicularis non-Hodgkin lymphoma (Helia terem)


Page 1

10.3010.45


Június 5. Szombat 08.0016.00

8:29

10.0010.25

Június 4. Péntek 08.0019.00

2004.05.27.

Június 3. Csütörtök 09.0019.00

Összefoglalók Az elmúlt évtizedekben igen jelentôs fejlôdést tapasztaltunk a Hodgkin-kór (HK) diagnosztikájában és kezelésben. A diagnosztika fejlôdésének mérföldkövei a CT-vizsgálatok rutinszerû hozzáférhetôvé válása és az izotópdiagnosztika (Gallium-scan, PET) fejlôdése. A 60-as évek közepére ismertté vált, hogy a korai HK nagy energiájú sugárzással, kiterjesztett mezô alkalmazásával meggyógyítható (Kaplan és mtsai). Elôrehaladott HK kezelésében a MOPP kombináció (De Vita és mtsai) bevezetése jelentett hatalmas elôrelépést, mellyel valódi "kémiai" gyógyulást lehetett elérni. A hosszabb követési idô elteltével felismerésre kerültek mind a radio-, mind a kemoterápia késôi mellékhatásai. Ez idôtôl a klinikai vizsgálatok két fô irányban folytatódtak. Egyrészt törekedtek a hatékonyság fokozására, másrészt a toxicitás - elsôsorban a késôi mellékhatások - csökkentésére. Az elôadás célja ezen fô irányok, a jelenlegi ajánlások ismertetése, a megoldásra váró problémák felvetése. Az elôadás tisztelgés Dr. Fleischmann Tamás emléke elôtt, aki osztályunkat a 70-es évek közepén elôször részlegként, majd önálló osztályként megszervezte és vezette 1996-ban bekövetkezett haláláig, és akinek érdemei elévülhetetlenek a malignus lymphomák hazai ellátásának korszerûsítésében, fejlesztésében.

1. A Hodgkin-kór kezelésének aktuális kérdései

Intézeti adataink alapján Magyarországon a follicularis lymphomák a non-Hodgkin-lymphomák 15-20%át teszik ki. Elôfordulásuk az utóbbi években a világstatisztikákhoz hasonlóan nálunk is emelkedô tendenciát mutat. Az elôadásban - a morfológiai, az immunhisztokémiai és a molekuláris pathologiai vizsgálatok eredményeit felhasználva - példákkal mutatjuk be a differenciál diagnosztika nehézségeit. A pathologia számos területén elôtérbe kerülô molekuláris vizsgálatoknak a diagnosztikán túlmenôen a betegek monitorozásában is egyre fontosabb szerep jut. A minimális reziduális betegség vizsgálata alkalmazható új kezelési eljárások esetén az egyes kemoterápiás szerek tumorellenes aktivitásának és a terápiás szenzitivitásnak a mérésére, a relapszus veszélyének korai kiszûrésére. Laboratóriumunkban hagyományos és valós idejû kvantitatív PCR módszerrel végezzük a follicularis lymphomákra jellemzô bcl-2 génátrendezôdés vizsgálatát nyirokcsomóból, vérbôl és esetenként csontvelôbôl. Rövid áttekintést adunk az ezen vizsgálatok nyújtotta lehetôségekrôl és ezek klinikai jelentôségérôl.

2. Follicularis lymphoma: epidemiológia, differenciáldiagnosztika, betegkövetés

Molnár Zs. Országos Onkológiai Intézet, Kemoterápia "A" Osztály

Tóth Erika1, Csernák Erzsébet1, Schneider Tamás2, Rosta András2, Szentirmay Zoltán1 Országos Onkológiai Intézet, Budapest 1Molekuláris Pathologiai Osztály, 2Kemoterápia "A" Osztály

A kezelési elvek és a gyógyulás lehetôségei follicularis lymphomákban az utóbbi években döntôen változtak. A korai stádiumban lévô betegekben a radioterápia 95%-ban eredményez komplett remissziót, és a relapszus-mentes túlélés 10 év után 50%. Nem ismeretesek randomizált vizsgálatok annak eldöntésére, hogy a kis tumortömegû betegek átlagos túlélése javul-e, ha a diagnózis felállításakor már kezelésben részesülnek. A betegek csaknem 50%-ában a betegség kiterjedtsége és a tumortömeg miatt a diagnózis felállításakor, vagy azt követôen röviddel szükséges kezelés. Bár a mérsékelt agresszivitású szerek (Chlorambucil, CVP) alkalmazása után hosszú remisszió alakul ki, gyógyulás nem remélhetô ezektôl a kezelési módoktól. A CHOP ill. CHVP illetve a Fludarabine tartalmú kombinációk az elôzô kezelési módokhoz viszonyítva hosszabb progressziómentes túlélést eredményeznek, de néhány klinikai vizsgálat eredményétôl eltekintve a túlélést lényegesen nem befolyásolják. Az anti-CD20 monoklonális ellenanyag kezelés relapszus esetén 50%-os reagálást eredményez, azonban a betegség 1218 hónap után ismét progrediál. Jelentôsen javulnak a gyógyulási esélyek az immunterápia és kemoterápia együttes, elsôdleges alkalmazása esetén, hiszen anti-CD20+CHOP kezelés 95%-os reagálást eredményez, több mint 3 éves progressziómentes túléléssel. Az új kezelési lehetôségek célkitûzése a "genetikai remisszió" elérése, hiszen ezeknek a betegeknek van esélyük a teljes gyógyulásra. További lehetôséget jelenthet a gyógyulás szempontjából a remisszióban lévô betegek fenntartó kezelése. Összefoglalva: a korábbi, palliatív kezelési sémák elsôsorban idôs, kedvezôtlen prognózisú betegekben indokoltak. Fiatalokban az új kemo-immunoterápia, esetleges fenntartó kezeléssel kiegészítve genetikai remissziót, s ennek következtében teljes gyógyulást eredményezhet.

MALIGNUS LYMPHOMA KONFERENCIA, 2004

Magyar Onkológia 48. évfolyam Supplementum 1. 2004

3. A folliculáris lympomák kezelése; közelebb került-e a gyógyulás lehetôsége? Borbényi Zita SZTE II. sz. Belgyógyászati Klinika és Kardiológiai Központ, Hematológia Osztály, Szeged

3

Összefoglalók 4. (P1) Mabthera-val sikeresen kezelt follikuláris NHL Vachaja J., Kolozsvári F., Liptay L., Átol É.1, Bartók K.2

12 éve ismert, nem diagnosztizált, nem kezelt generalizált nyirokcsomó-megnagyobbodás után felismert follikuláris NHL esetét ismertetik a szerzôk. A 46 éves beteg jelentkezésekor IV. stádiumú, hasi és mellkasi bulky konglomerátummal, ascitessel, jelentôs mellkasi folyadékgyülemmel járó betegséget diagnosztizáltak. 6 széria CHOP kemoterápiát követôen remisszió, majd korai relapszus lépett fel. A tervezett transzplantáció az igen gyors progresszió miatt meghiúsult. A salvage terápiaként alkalmazott RIME protokoll mellett 4 szériát követôen komplett, tartós remisszió alakult ki. Szerzôk kiemelik a monoklonális antitest kezelés kombinációban történô alkalmazásának effektivitását.

MH. Központi Honvédkórház, Budapest, 1. Belgyógyászat, 1Radiologiai Osztály, 2Pathologiai Osztály 5. (P2) Diffúz nagy, B-sejtes malignus lymphoma esete - 35 éves férfibeteg Dombi J.P.+, Valasinyószki E.+, Csôkör Gy.+, Beczássy E.++

A beteg anamnézisében lényeges belgyógyászati megbetegedés nem szerepelt. Gyermekkorában asthma bronchiale miatt kezelték. 2004. január hónapban észleltük megelôzôen másfél hónapja tartó gyomortáji fájdalmak, igazolt oesophagitis Gr. I.-II. illetve axialis hiatus hernia kapcsán. Fogyás, izzadás, subicterus volt leírható. Kivizsgálása során felmerült tumoros alapbetegség, annak disseminatiója, illetve malignus lymphoma irányában észleltük. Hasi retroperitonealis nyirokcsomó, splenomegalia mellett fej-nyaki régióban észlelt egyetlen lymphoglandula eltávolításából szövettanilag diffúz nagy B-sejtes malignus lymphoma igazolódott. A differenciáldiagnosztikai szempontból felmerült tumoros folyamat kapcsán megvizsgált tumormarkerekbôl magas TPA, illetve NSE emelhetô ki. A poszter bemutatja az R-CHOP kezelésben részesült beteg eddigi kórlefolyását, illetve a TPA, NSE markerek kontrollok során mért értékeit, valamint elemzi a malignomák - NSE viszonyát.

+Tatabánya

Szent Borbála Kórház, Belgyógyászati Mátrix Hematológiai-Onkológiai Részleg ++Országos Onkológiai Intézet, Budapest, Klinikai Központi Labor Tumormarker Részleg 6. (P3) Non-Hodgkinlymphoma intravascularis típusa, mint a köhögés differenciáldiagnózisának érdekes esete

Horvát-Karajz Károly1, Szepesi Ágota2, Matolcsy András2, Sréter Lídia1 Semmelweis Egyetem, ÁOK, 1II. sz. Belgyógyászati Klinika, 2I. sz. Patológiai és Kísérleti Rákkutató Intézet; Budapest

4

Ötvenegy éves nô 2 hónapja tartó panaszokkal került osztályunkra. Elôzôleg száraz jellegû köhögés, 39C0-os láz, fogyás, izzadás miatt váltott antibiotikus kezelést kapott. Köhögése okát sem mellkas rtg, majd CT, bronchoscopia, a köpet bakteriológiai és citológiai elemzése, sem gégészeti vizsgálat nem találta. Fizikalisan icteruson kívül érdemi eltérés nem látszott. Laboratóriumi leleteibôl a jelentôsen gyorsult vörösvértest-süllyedés, emelkedett szérum kreatinin, karbamid, bilirubin értékek és transzamináz, alkalikus foszfatáz, γ-glutamil-transzferáz, tejsavdehidrogenáz aktivitások említendôk. A szérumfehérjékben nem mutatkozott monoklonalitás, a reumafaktor és ANCA vizsgálata negatív volt. A vizelettenyésztés, hemokultúra sem jelzett kórokozót, a Chlamydia, Mycoplasma, Leptospira szerológia is negatív lett. Hasi ultraszonográfia azonban mérsékelt hepatosplenomegaliát igazolt. Kezdetben enyhe, normocytaer anaemiáját fokozatosan súlyos pancytopenia váltotta fel. A perifériás vér és a csontvelô (sternum) vizsgálata nem volt patognosztikus. A crista biopsia szövettani elemzése hozta meg a diffúz, nagy B-sejtes lymphoma intravascularis típusának diagnózisát. CHOP kezelést kezdtünk, a beteg laboratóriumi paraméterei normalizálódtak, panaszmentessé vált.



Összefoglalók A szerzôk kezdetben reaktív lymphadenomegáliának induló, 1991-ben CBCC-ként diagnosztizált, négyszer relabált magas malignitású formába transzformálódott NHL esetét ismertetik. Három alkalommal részesült CHOP kezelésben majd IFN fenntartó terápiában. 2002-ben észlelt negyedik relapszusa során csontvelôi manifesztáció is fellépett. Teljestest-irradiációt követôen kis fokú parciális remissziót észleltek, ezért CD20 elleni monoklonális antitest kezelés mellett döntöttek. A második MABTHERA kezelés során anaphylaxiás reakció lépett fel. A nyirokcsomók mérete nem változott. CD52 elleni antitest kezeléssel próbálkoztak, mely gyors remissziót nem eredményezett, a terápia folytatásától a beteg elzárkózott. Etopozid, mitoxantron és nagy dózisú ifosfamid kezelést indítottak. Négy szériát követôen komplett remisszió alakult ki. A beteg 3 hónapja tünetmentes. Szerzôk a monoklonális antitest kezelés mellett a modernebb kombinált citosztatikus rezsimek jelentôségét emelik ki salvage kezelésként.

7. (P4) 15 éve fennálló, magas malignitású formába torkolló, ifosfamid+mitoxantro n+etopozid kezelésre remisszióba került NHL Kolozsvári F1, Megyery É1, Vachaja J1, Liptay L1, Bartók K.1, Kelényi G2 MH. Központi Honvédkórház, Budapest, 1. Belgyógyászat, 1Pathologiai Osztály, 2PTE Pathológiai Intézet

1.eset: Xeroderma pigmentosummal és Rothmund-Thomson-syndromával született 3 éves kislány combján többszörös, csecsemôtenyérnyi ulcusok alakultak ki, mely szteroid /antibiotikus terápiára nem gyógyult. 5 hét múlva az orrszárnyon is fekélyes, a CT szerint az orrüregbe terjedô nekrotizáló folyamat alakult ki. Innen származó biopsia bi-fenotípusos (CD2+, CD3+, CD4-, CD8+, CD20+, CD56, TIA-1+ (?)) és bi-genotípusos, (monoclonalis TCR-γ és IgH génátrendezôdés) agressziv malignus lymphomát igazolt, mely EBV asszociált és latencia III. típusú génexpressziót mutatott. NHL-BFM-95 SR protokoll 3 kezelésére a tumor regrediált, a gyermek azonban váratlan thromboemboliás szövôdményben otthonában exitált. 2. eset: A 67 éves nô retroperitoneális, tömeges tumorral, inguinalis nyirokcsomó-konglomerátummal, rossz általános állapotban került felvételre. Az utóbbiból történt biopsia részben granulomatosus, reaktív T-sejtdús háttérben szórványosan, csoportosan, de homogen lemezekben is elhelyezkedô, általában mononukleáris, de bizarr, multinukleáris formákat is tartalmazó tumort mutatott. A tumorsejtek CD45+++, CD30+++, CD20-/+, CD79a--/+, CD3-, CD15- immunfenotípust, valamint EBER és részleges LMP-1 pozitivitást, monoklonális, bi-allélikus IgH génátrendezôdést mutattak. A diffúz nagy B-sejtes ML (részben TCR-BCL-szerû) diagnózis alapján indított CHOP-MabThera kezelésre a tumor kezdetben reagált, majd progresszió és 4 hónap múlva exitus következett be. A sectiós anyagban a biopsiással megegyezô feno- és genotípusú, de nem TCR-BCL típusú DLBCL volt jelen a szervekben és a csontvelôben. Az esetek alkalmat adnak az EBV+ gyermek- ill. felnôttkori lymphomák differenciáldiagnosztikájának diszkussziójára. A diffúz nagy B-sejtes lymphoma morfológiai megjelenését, molekuláris sajátosságait és biológiai viselkedését tekintve heterogén betegségcsoport. Az elmúlt években jelentôs elôrehaladás történt a tekintetben, hogy a DLBL-ákon belül új, molekuláris jellegzetességeit tekintve homogén betegségcsoportok kerüljenek meghatározásra. A legnagyobb elôrelépést az expressziós profilok meghatározása jelentette, mely alapján kedvezô klinikai prognózisú, centrum germinatívum (CG) típusú és elônytelen klinikai prognózisú, aktivált B-sejt (ABC) típusú tumorok kerültek meghatározásra. A két típus elkülönítése immunhisztokémiai profil-meghatározással is lehetséges, mivel a CG-típusú és ABC-típusú DLBL-ák CD10, BCL-6 és MUM1 antigén expressziója eltér egymástól. További áttörést jelentett a primer mediasztinális B-sejtes lymphoma (PMBL) expressziós profil-analízise, mely szerint a tumor a Hodgkin-lymphoma expressziós profiljára hasonlít. Ezen eredmények feltehetôen a PMBL osztályozását tekintve is átértékelésre szorulnak.

8. (P5) EBV+ agresszív B- és bifenotípusos lymphomák gyermek- és felnôttkori esetei Bartyik Katalin1, Piukovics Klára2, Varga Gyula2, Tiszlavicz László3, Iványi Béla3, Kadocsa Edit4, Pajor László5 SZTE-ÁOK, 1Gyermekklinika, 2II. sz. Belklinika, 3Pathologiai Intézet, 4FOG Klinika, 5PTE-OEC-ÁOK, Pathologiai Intézet 9. Agresszív nonHodgkinlymphomák, ôssejt transzplantáció diffúz nagy B-sejtes lymphoma patológiája és molekuláris osztályozása Matolcsy András I. sz. Patológiai és Kísérleti Rákkutató Intézet, Budapest



5

Összefoglalók 10. Új standard a DLBCL kezelésében Varga Gyula SZTE II. sz. Belgyógyászati Klinika és Kardiológiai Központ Hematológia Osztály, Szeged

A '90-es évek elején befejezett High Priority Lymphoma Study alapján bebizonyosodott, hogy az agresszív lymphomák kezelésében a CHOP az arany standard. Mivel ily módon a betegek 50-60%-a gyógyítható meg, felmerült az igény egy hatékonyságában hasonló vagy a CHOP-t felülmúló, mellékhatásaiban kedvezô új protokoll kidolgozására. Napjainkig nem találtak ígéretes kezelési sémát. Egy német munkacsoport az ún. CHOP-14-et hatékonyabbnak találta a CHOP-nál, és ezt egy japán vizsgálat is megerôsítette, de a mellékhatások jelentôsek, a kezelés kivitelezése nehézkes. Vose és munkatársai 2001-ben használták elôször a rituximab-CHOP kombinációt sikerrel agresszív lymphomák kezelésében. Coiffier és munkatársai 2002-ben közölték annak a nagy, randomizált, idôs betegeken végzett vizsgálatnak az eredményeit, mely egyértelmûvé tette, hogy a rituximab+CHOP sokkal kedvezôbb a CHOP-nál, mind a tünetmentes túlélés (3 éves EFS 53%, versus 35%), mind az általános túlélés (3 éves OS 62%, versus 51%) tekintetében anélkül, hogy a toxicitás növekedne. Az ECOG egy intergroup study-ban, az európaiak a MInT Phase III Trial-ben végeznek hasonló vizsgálatokat a francia eredmények megerôsítésére. Fentiek alapján az agresszív lymphomák, elsôsorban a DLBCL kezelésének új arany standardja a rituximab+CHOP. A köpenysejtes lymphoma az összes lymphoma kb. 6%-át teszi ki. A korábban kis malignitású lymphomának tartott betegségrôl kiderült, hogy agresszív, kizárólag kemoterápiával gyógyíthatatlan betegséget takar. A betegek medián életkora 60 év, férfi dominanciával és általában kiterjedt betegséggel a diagnóziskor. A diagnózist a nyirokcsomó (csontvelô) szövettani vizsgálata adja. Immunológiai módszerekkel jellemzôen érett B-sejteknek megfelelô markerek (CD19, CD20, CD22 CD79/a), valamint sejtfelszíni IgM és/vagy IgD és egyedülállóan gyakran lambda könnyû lánc pozitivitást észlelhetünk. A differenciáldiagnosztikát segíti a CD23 és CD10-negativitás. A köpenysejtes lymphoma jellemzôje a cyclin D1 kimutathatósága a t(11,14) (q13,q32) genetikai eltérésnek köszönhetôen. Ezen túlmenôen elôfordul a 11q kromoszóma deléciója. Standard kezelése mindmáig nem ismeretes. A medián túlélés kevesebb mint 3 év, de a blasztoid szövettannal kórismézett betegeken rövidebb mint 2 év. A kezelés dilemmája az elsô vonalbeli választandó kezelés agresszivitása. Segíti-e a komplett remisszió elérését a monoklonális antitestek használata? Mikor és mely ôssejt-átültetési formát alkalmazzuk? Az elôadás a fenti kérdések köré csoportosítva próbál választ találni a köpenysejtes lymphoma választható kezelési stratégiájára.

11. Köpenysejtes lymphoma dilemmák Reményi Péter Szt. László Kórház, Csontvelôátültetô Osztály

12. Non-Hodgkinlymfómás betegeink kezelési eredményei 19972003 között Gergely Lajos, Váróczy László, Vadász Györgyi, Keresztes Katalin, Illés Árpád DEOEC III. Belgyógyászati Klinika, Debrecen

13. Rituximab kezeléssel szerzett tapasztalataink nonHodgkinlymphomában Molnár Lenke, Szomor Árpád, Nagy Ágnes, Dávid Marianna, Losonczy Hajna PTE ÁOK, I. Belklinika, Pécs

6

Klinikánkon a vizsgált idôszakban 150 beteget (78 férfi és 72 nô) kezeltünk szövettannal igazolt nonHodgkin-limfóma miatt. A betegek átlagéletkora a diagnózis megállapításakor 55 év (19-92 év) volt. Száznégy esetben agresszív limfóma, míg a maradék 46 esetben indolens limfóma került diagnosztizálásra. A betegek stádiumbeosztása minden esetben csontvelôvétel, CT-vizsgálatok és alap laboratoróiumi paraméterek, valamint a fizikális vizsgálat együttes értékelésével történt. Tizenhárom esetben Ann Arbor I. stádium, 42 esetben II. stádium, 28 esetben III. stádium és 67 esetben IV. stádium volt megállapítható. Húsz CLL-es esetbôl 3 Rai 0, 7 Rai 1, 4 Rai 2, 4 Rai 3 és 2 Rai 4 stádium került megállapításra. A kezelés általában standard CHOP agresszív limfómában és CVP indolens limfóma, valamint chlorambucil / CVP CLL esetén. Salvage kezelések általában DHAP, ESHAP kezelések voltak. A követési idô legalább 15 hónap és maximum 74 hónap. Jelenleg 104 beteg él, ami a betegszám 72%-a. A halálok 2 esetben volt fatális infekció, a többi esetben az alapbetegség progressziója és ehhez társuló kísérôbetegségek okozták a beteg halálát. Öt betegnél került sor nagydózisú kemoterápiás kezelésre ôssejt-szupportációval.

A kimerikus anti-CD20 monoklonális antitest az utóbbi években a non-Hodgkin-lymphomák terápiájának standard részévé vált. A legtöbb tapasztalat follikuláris lymphomákban valamint diffúz nagy B-sejtes lymphomában van. A magyarországi bevezetés óta 54 betegnél alkalmaztunk rituximabot a terápia során, összesen 64 kezelési ciklusban. A betegek nem szerinti megoszlása: 24 nô, 30 férfi, átlagos életkoruk 54 év. A diagnózis 33 esetben diffúz nagy B-sejtes NHL, 13 esetben follikuláris lymphoma, valamint 4 köpenysejtes lymphoma és 4 egyéb B-NHL volt. 23 betegnél az elsôdleges terápia része volt a rituximab, a többi beteg egy vagy többféle megelôzô kezelésben részesült. Öt esetben több alkalommal került sor rituximab kezelésre. 21 ciklusban monoterápiaként, 43 esetben kemoterápiával kombinálva történt a kezelés. A terápiás válasz jelenleg 46 betegnél értékelhetô, 8 beteg kezelése még folyamatban van. A DLCL csoportban 30 kezelési ciklusból CR 12, PR 13 esetben volt, 5 beteg nem reagált a kezelésre, a follikuláris lymphoma csoportban 16 kezelési ciklus során 11 CR, 2 PR fordult elô, nem reagált 3 beteg. Négy köpenysejtes NHL eset közül CR 3 esetben volt, nem reagált 1 beteg. A rövid követési idôk miatt a válasz tartamáról jelenleg még nem mondható vélemény.



Összefoglalók A diffúz nagy B-sejtes nem-Hodgkin-lymphoma (DLBCL) kezelésében jelentôs elôrelépést jelent a bevezetett anti-CD20 monoklonális antitest (Rituximab, MabThera) terápiával kiegészített kemoterápiás kezelés. Az eredmények mind a remissziós ráta javulásában, mind a teljes és eseménymentes túlélés növekedésében észlelhetôek. Jelen közlemény az ország keleti régiójában eddig 54 ilyen beteg Rituximab+CHOP (R-CHOP) protokoll szerinti kezelésével szerzett tapasztalatokat foglalja össze. A betegek átalgéletkora 55,5 (19-86) év. A betegeknél összesen 231 ciklus R-CHOP kezelést alkalmaztak, mely 4,3 kezelési ciklus betegenként (1-8). Harmincegy beteg esetében primer kezelésként és 23 beteg esetében megelôzô kemoterápiák után került alkalmazásra a kezelés. 25 betegnél a kezelés hatására komplett remisszió, további 21 betegnél partiális remissio alakult ki, ami 85,2%-os reagálást jelent. A primer és secunder kezelést vizsgálva a remissziós ráták között nincs szignifikáns különbség (87% vs. 82%) a két csoport esetében. 65 évnél fiatalabb betegekben minden más prognosztikai faktortól függetlenül 92%-os remissziós ráta észlelhetô, ugyanakkor a 65 év feletti csoportban ez csak 72%. A kezelés eredményessége korrelál a prognosztikai tényezôkkel is. Mellékhatás 16 esetben (7%) volt észlelhetô, és ebbôl csak 3 esetben volt súlyos granulocyta kolóniastimuláló faktor (G-CSF) adását igénylô neutropeniás infekció. Minthogy a betegek kezelése röviddel ezelôtt fejezôdött be, a remisszió tartama és az átlagos túlélés még nem értékelhetô. Összefoglalva megállapítható, hogy a kezdeti eredmények nagyon biztatóak, egy rendkívül hatásos és elfogadható mellékhatásokkal rendelkezô kezelési séma áll rendelkezésre a betegek kezeléséhez.

Hematológiai részlegünkön az elmúlt öt évben (1998-2003) összesen 49 agresszív lymphomás beteget (20 nô és 29 férfi, átlagéletkor: 56,4 év) diagnosztizáltunk, kezeltünk és követtünk (átlagos követési idô :27,7 hónap). Munkánkban a fenti betegcsoport jellemzôit (szövettani típus, lokalizáció, prognosztikus tényezôk, alkalmazott kezelési sémák, kezelési eredmények) dolgoztuk fel.

14. Kezelési eredmények kombinált immunokemoterápiával diffúz nagy B-sejtes nem-Hodgkinlymphomában Gergely Lajos1, Illés Árpád1, Nagy Zsolt4, Adamkovich Nóra3, Rejtô László2, Szerafin László5, Ujj György6, Váróczy László1, Radványi Gáspár4, Borbényi Zita3, Varga Gyula3, Udvardy Miklós2 DEOEC Belgyógyászati Intézet, 1III. Belgyógyászati Klinika és 2II. Belgyógyászati Klinika Haematologiai Tanszék, Debrecen, 3Szegedi Tudományegyetem II. sz. Belgyógyászati Klinika és Kardiológiai Központ, Szeged, 4Szent Ferenc Kórház Haematologiai Osztály, Miskolc, 5Jósa András Kórház III. Belgyógyászat, Nyíregyháza, 6Hetényi Gyula Kórház II. Belgyógyászat, Szolnok

15. Agresszív lymphomás eseteink Tóth P., Tiboly M., Hafner J. Zala Megyei Kórház, Zalaegerszeg

A primaer mediastinalis sclerotisaló B-sejtes diffúz non-Hodgkin-lymphoma önálló, ritka entitás, kezelési eredményei az újabb terápiás eljárásokkal javultak a korábbi évtizedekéhez képest. Célkitûzés: Retrospektív felmérésükben osztályukon 1995-2003 között kórismézett, kezelt primaer mediastinalis Bsejtes diffúz non-Hodgkin-lymphomás (PMBnHL) betegeik klinikopatológiai jellemzôit és a terápia eredményeit elemzik. Betegek és Módszerek: Kilenc év alatt észlelt 312 high grade non-Hodgkinlymphomás betegbôl 16 esetben (5,12%, 12 nô és 4 ffi) kórisméztek mellkassebészeti mintavétel után komplex szövettani vizsgálattal PMBnHl-t. Betegeik átlagos életkora 34,1 év (19-58, medián 36) volt. Pericardialis/pleuralis érintettséget 4 esetben láttak. Kezelésként polikemoterápiát (CHOP- vagy ProMACE-Cyta-BOM-protokoll, 2 esetben rituximabbal), a mediastinumra sugárterápiát, relapszusban DexaBEAM-kezelést adtak. Hat remisszióban levô betegnél autológ csontvelô-átültetés történt. Eredmények: Medián 48 hónapos követési idô alatt tíz beteg került komplett remisszióba (CR), hat a lymphoma progressziója miatt, közülük egy beteg csontvelô-átültetés után relapszusban meghalt. Az összesített túlélés (OS) átl. 20,5 hó (1-49, medián 17). 9 betegük tartósan komplett remisszióban van, betegségmentes túlélésük (FFS) 56,2%. Következtetés: A PMBnHl fiatal nôbetegekben dominált, akiknél az autológ csontvelô-átültetés elôtt rituximabbal kiegészített polikemoterápia és mediastinalis irradiatio kedvezô terápiás választ eredményezett.



16. Primer mediastinalis Bsejtes diffus nonHodgkin-lymphomás betegek kezelésével szerzett tapasztalatainkról Iványi János László1, Marton Éva1, Plander Márk1, Kecskés László1 és Tóth Csaba2 Vas Megyei Markusovszky Kórház 1Haematologiai, Mellkassebészeti és 2Pathologiai Osztály, Szombathely

7

Összefoglalók 17. Primer mediastinalis lymphoma képalkotó vizsgálatokkal Petri K, Horváth A, Schneider T, Rosta A, Gôdény M. Országos Onkológiai Intézet, Budapest

18. Nagy malignitású lymphoma autológ hemopoetikus ôssejttranszplantációja a pécsi centrumban (4 év tapasztalatai) Szomor Árpád, Dávid Marianna, Vidra Tímea, Jáksó Pál, Losonczy Hajna PTE ÁOK I. Belklinika, PTE ÁOK Patológiai Intézet

19. Autológ perifériás hemopoetikus ôssejtátültetés a DEOEC II. Belklinikán. Kezdeti tapasztalatok Kiss A., Szász R., Jankovics I., Fazekas Gy., Kovács E., Udvardy M. DEOEC II. sz. Belgyógyászati Klinika, Haematologiai Tanszék, Sejtterápia Klinikai Központ, Debrecen 20. T-sejtes lymphoma regiszter 2003 helyzetjelentés Krenács László, Bagdi Enikô, Krenács Tibor Daganatpatológiai és Molekuláris Diagnosztikai Laboratórium Bay Zoltán Alkalmazott Kutatási Alapítvány, Biotechnológiai Intézet, Szeged

8

Cél: A képalkotó vizsgálatok szerepének bemutatása a primer mediastinalis lymphomák diagnózisában, a remissio megítélésében és a követésben. Anyag és módszer: Az Országos Onkológiai Intézetben 19952003 között 38 primer mediastinalis lymphomában szenvedô beteget kezeltünk. Státus felmérésére szummációs mellkasfelvétel után mellkasi CT-t, terápiás hatás megítélésére és követésére ugyancsak mellkasi CT-t végeztünk. Eredmények: Diagnóziskor 13 betegnél 10 cm-nél nagyobb, 11 betegnél 10 cmnél kisebb mediastinalis terimét találtunk. Vena cava kompressziót 3 esetben, pleuralis folyadékot 8, mellkasfali infiltrációt 5, pulmonalis elváltozást 7 betegnél észleltünk. Pericardialis érintettség 6 esetben merült fel. 4 betegnél találtunk nagyobb regionalis nyirokcsomókat. Posztterápiás residualis elváltozás megítéléséhez Ga-scan és PET nyújtott segítséget. Következtetés: Gyakran képalkotó vizsgálat (CT) veti fel elôször a kórkép gyanúját a mediastinalis tumor megjelenése és környezethez való viszonya alapján. A terápia hatásának felmérésével hozzájárul a prognózis megállapításához és a további terápiás döntéshez. Ga-scannel kombinálva a hosszútávú követés megfelelô módszere. Klinikánkon az elmúlt 4 év alatt 93 betegnél végeztünk el autológ hemopoetikus ôssejt-átültetést. A transzplantáltak 44%-a (41 beteg) volt nagy malignitású non-Hodgkin-lymphomás (13 diffúz nagy Bsejtes, 10 primer mediastinális, 9 köpenysejtes, 8 anapláziás nagysejtes, 1 T-lymphoblastomás). A 27 férfi és 14 nô átlagéletkora 38,6±12,5 év volt (a felsorolt 4 fô entitásban 36,4, 32,1, 50,4 illetve 36,1 év). A betegek 54%-át az elsô komplett remisszióban, 46%-át kemoszenzitív relapszusban transzplantáltuk 15,5±9,8 hónappal a diagnózis után (a 4 altípusban 17,1, 12,2, 16,8 illetve 16,4 hónap). Harmincegy betegnél (10,3 x106/kg CD34-pozitív) perifériás vérôssejt, 6 esetben csontvelô, 4 esetben pedig perifériás vér és csontvelôi ôssejt került átültetésre (a csontvelôi ôssejtmennyiség átlagosan 10,2 x105/kg volt). BEAM 35 esetben (85%), 5 betegnél BU/CY, egy betegnél pedig TBI/CY volt a kondicionáló kezelés. Fehérvérsejt-megtapadást a 10,3±3,5. napon, thrombocyta-megtapadást a 13,1±2,1. napon észleltünk. Komplett remisszió 76 %-ban, részleges remisszió 12%-ban, progresszió 10%-ban, korai halál 1 esetben volt. A 36 remisszióba került beteg közül 8-nál (22%) észleltünk relapszust. Kilenc beteg exitált, közülük 7 alapbetegségben, átlagos túlélés 19,8 hó (transzplantációtól 5,7 hó). A 32 élô beteg közül komplett remisszióban van 28, az átlagos követési idô 38,7 hó (transzplantációtól 22,6 hó). Az autológ hemopoetikus ôssejt-transzplantáció hatásos, jól tolerálható beavatkozás, különösen akkor, ha az átültetéskor a beteg komplett remisszióban van. Az elsô autológ perifériás hemopoetikus ôssejt-átültetés (APSCT) Debrecenben alapos elôkészületek után 2003. szeptember 16-án történt. Azóta további öt beteg részesült e kezelésben. Négy beteg myeloma multiplexes, egy Hodgkin-kóros, s egy follicularis NHL-es volt. Az egyik myeloma multiplexes beteg két évvel korábban AML M2-ben szenvedett, s az eredményes terápia után alakult ki második betegsége. Az ôssejt-mobilizációkat nagy dózisú Cytoxan és G-CSF adásával, a kondicionálást négy esetben Alkeran, egy esetben Etopozid+Cytoxan, s egy esetben BEAM (BCNU-Etopozid-Cytosar-Melphalan) kombinációjával végezték. A bevitt ôssejt mennyisége 2,45-12,5 x 106 /ts. kg között változott. Az aplasia idôtartama 6-9 nap volt. Valamennyi esetben teljes csontvelôi regenerációt lehetett bizonyítani. Lényegesen kisebb volt a szükséges vvs.- és thrombocyta- transzfúziós igény, mint valamely transzplantáció nélküli nagyobb intenzitású kemoterápia utáni cytopeniában. A thrombocytopenia mellett is lényegesen kisebb vérzékenységet tapasztaltak, mint egyéb kemoterápiák után. A mobilizáció során is alkalmuk volt a sejt-kinetikát tanulmányozni. További négy eredményes ôssejtgyûjtésre került sor. Két alkalommal DHAP (Dexamethasone-high dose Ara-C-Platidium) mobilizációra is sor került.

Több mint 2 éve mûködik a szerzô által koordinált Országos T-sejtes lymphoma Regiszter, amit a T- és NK-sejtes lymphomák nyilvántartásba vétele, diagnosztikájának elôsegítése, epidemiológiai értékelése és tudományos feldolgozása céljából hoztunk létre. A regiszter mûködése sikeresnek mondható, bár az egész országot lefedô nyilvántartást, egyes centrumok ellenállása miatt még nem sikerült kialakítani, mely az eredetileg kitûzött egyik legfôbb cél, a széles körû szakmai együttmûködés legfôbb gátjának tartható. Folyamatos és prospektív anyag- és adatgyûjtést végzünk. Az elôadásban az aktuális helyzetképet foglaljuk össze, áttekintve az eddig összegyûlt adatokat. A több mint két éves mûködés után, az összefoglaló megírásának idejében, a Regiszterbe összesen 103 eset 108 biopsiája került beküldésre. A 103-ból 94 bizonyult T/NK-sejtes lymphomának, melyek között 37 cutan és 57 non-cutan eset szerepel. Ezek összesen mintegy 20 intézménybôl származnak. A non-cutan esetek megoszlása a következô: 23% (13/57) angioimmunoblastos T-sejtes lymphoma, 21% (12/57) perifériás T-sejtes lymphoma NOS, 19% (11/57) precursor T-sejtes lymphoblastos leukaemia/lymphoma, 18% (10/57) anaplasiás nagysejtes lymphoma, 9% (5/57) enetropathia típusú T-sejtes lymphoma, 4% (2/57) nasalis T/NK-sejtes lymphoma és 7% (4/57) egyéb. A Regiszter teljessé tétele érdekében várjuk a további T-sejt lymphomás, illetve arra gyanús eseteket, valamint a rendszer megerôsítésére érdekében továbbra is szívesen látunk minden építô véleményt! Eredeti célunkat továbbra sem adtuk fel, azaz a végsô cél a teljes hazai populációra kiterjedô patológiai és epidemiológiai adatbázis kialakítása a T/NK-sejtes lymphomák vonatkozásában.



Összefoglalók A perifériás T/NK-sejtes lymphomák (PTNKL) heterogén daganatcsoportot alkotnak, sokszor agresszív klinikai lefolyást mutatva. Elképzelésünk szerint ezen lymphomák histogenesise és biológiája szempontjából a praecursor sejtek funkcionális differenciálódása kulcsfontosságú lehet, melyre a daganatsejtek komplex immunmorfológiai elemzése révén következtethetünk vissza. Azt feltételezzük, hogy a daganatsejtek döntô részben a praecursor sejtek eredeti, a malignus átalakulás elôtti immunológiai jellegzetességeit tükrözik, azaz ezen lymphomák rendkívüli biológiai heterogenitása jelentôs részben a praecursor sejtek rendkívüli funkcionális változatosságából eredeztethetô. Az extranodalis PTNKL-ák például többnyire a szervhez-szövethez kötött specializált sejtekbôl indulhatnak ki, melyek részben a természetes, részben az adaptív immunitásban játszhatnak szerepet. A nodalis érett T-sejtes lymphomák nagyobb részben az adaptív, kisebb részben a természetes immunitás sejtjeibôl származhatnak. Mindezek felhasználásával, elképzelésünk szerint egy funkcionális alapokon nyugvó lymphoma besorolás alapozható meg, mely a WHO Klasszifikációban lefektetett elvek további finomítását hozhatja, elôsegítve például a jelenleg legheterogénebb csoportnak, a perifériás T-sejtes lymphoma "tovább nem osztályozott" csoportjának a további felosztását is. A potenciális praecursor sejt meghatározása nemcsak e betegségek funkcionális klasszifikációja miatt fontos, hanem ennek révén a daganatos transzformációban szerepet játszó tényezôk megismerésére is lehetôség nyílhat, illetve elôsegítheti a hatásosabb kezelési módozatok kidolgozását is. Az elôadásban, eddigi tapasztalatainkat összegezve részletesen bemutatjuk, hogy véleményünk szerint az egyes PTNKL típusok melyik funkcionális differenciálódási stádiumra, mely praecursor sejtre vezethetôk leginkább vissza.

21. Az érett T/NK-sejtes lymphomák sejtes eredete

Az ALCL Regiszter létrehozását 1998-ban tûztük ki célul. Évrôl évre egyre több centrum csatlakozott a munkacsoporthoz. Jelenleg 19 centrum 200 betegérôl rendelkezünk demográfiai és klinikopatológiai adattal. 85 nyirokcsomóblokk elérhetô további vizsgálatra. Célul tûztük ki a WHO ajánlásoknak megfelelô immunfenotípus-vizsgálatot: T- és B-sejt markerek (valódi ALCL csak T-, vagy null fenotípusú) ALK1 immunhisztokémia fontosságának hangsúlyozása. Az ALK-negatív és -pozitív ALCL klinikai szempontból teljesen különbözô módon viselkedik. Az ALK- pozitív ALCL lényegesen jobb prognózisú betegség, inkább a fiatal életkorban jelentkezik. Az ALK-pozitív esetekben az intracelluláris ALK lokalizáció a molekuláris genetikai eltérésekre nézve is irányadó (NPM-ALK, vagy ALK egyéb fúziós partnerei). Az ALCL Regisztert szeretnénk kiterjeszteni a gyermekgyógyászok és bôrgyógyászok felé is. Az összefoglaló leadásakor 6 centrumból kaptunk visszajelentést a 2003-as új esetekrôl. Tíz új esetet észleltünk mintegy 1,5 milliós populációból.

22. Anapláziás nagysejtes lymphoma (ALCL) regiszter, anapláziás nagysejtes lymphoma munkacsoport beszámolója

Krenács László, Bagdi Enikô, Krenács Tibor Daganatpatológiai és Molekuláris Diagnosztikai Laboratórium Bay Zoltán Alkalmazott Kutatási Alapítvány, Biotechnológiai Intézet, Szeged

Szomor Árpád PTE ÁOK I. Belklinika, Pécs

Az elmúlt évek molekuláris vizsgálatai nyomán ismert, hogy a lymphocyta predomináns Hodgkinlymphoma (LPHL) 100%-ban, míg a klasszikus Hodgkin-lymphoma (cHL) >98%-ban follicularis vagy postfollicularis B-sejt eredetû. Azonban a morphologiai differenciáldiagnosztikában 5-10%-ban továbbra is jelentôs nehézségek mutatkoznak, az etiologia az elôbbiben nem, az utóbbiban 30-50%-ban ismert (EBV), a pathogenesis pedig mindkettôben nagyrészt ismeretlen. A diffúz területeket is tartalmazó LPHL-t a histiocyta / T-sejt gazdag (H/TCR) nagy B-sejtes lymphomától (LBCL) az ugyanazon fenotípus (CD20+, CD45+) miatt a polyclonalis IgH génátrendezôdés (R) különíti el. A cHL legállandóbb fenotípusa anaplasiás nagysejtes lymphomával (ALCL) illetve H/TCR-LBCL-val szemben a CD30+, CD45-, CD15+/-, polyclonalis TCR-γ és IgH génátrendezôdés, bár az utóbbi monoclonalis jellege (kb. 2%) nem kizáró ok. Indolens B-sejtes lymphomákban elôforduló, clonalisan kapcsolt valamint peripheriás Tsejtes lymphomákban (PTCL) leírt izolált, oligo- ill. monoclonalis IgH-R-t mutató, típusos fenotípusú, EBV+ HRS sejtek felvetik az in situ cHL kérdését. A T-sejtes cHL kérdéskör nem eldöntött; a T fenotípusú, izolált HRS sejtek csak 15%-ban mutatnak clonalis TCR-γ-R-t, legújabb adatok szerint viszont valójában CD30+/CD15+ PTCL-król van szó. Felismerésre került, hogy HRS sejtekben a tumor necrosis faktor receptor (TNFR) fehérjék (CD30, CD40, LMP-1) autokrin (?) stimulációja révén létrejövô konstitucionális NF-κB transcriptiós faktor aktiváció a közös nevezô, a következményes molekuláris cascade-ban terápiás célpontként szereplô antiapoptotikus molekulákat (cIAP2, cFLIP) azonosítottak, a molekuláris pathogenesis kezdeti lépéseit azonban továbbra sem ismerjük.



23. Újabb adatok a Hodgkin-kór pathologiájából Pajor László PTE-OEC-ÁOK, Pathologiai Intézet, Pécs

9

Összefoglalók 24. (P6) Anaplaziás nagy Tsejtes lymphoma (esetismertetés és irodalmi áttekintés) Bassam A1, Pikó B1, Szerényi Zs1, Krenács L3, Bagdi E3, Lászik T2, Borbényi Z4 1Pándy

Kálmán Megyei Kórház, Onkológiai Osztály, Gyula 2Réthy Pál Kórház, FülOrr-Gégészeti osztály, Békéscsaba 3Bay Zoltán Kutató Intézet, Szeged 4Szegedi Tudomány Egyetem, Haematologiai Osztály, Szeged

25. (P7) Atypusos subcutan panniculitis-szerû Tsejtes lymphoma László Renáta1, Ujj György2, Szabó Éva2, Krasznai Géza3, Pajor László1 PTE-OEC-ÁOK 1Pathologiai Intézet, Pécs, 2JNSZ Megyei Hetényi Géza Kórház és Rendelôintézet, I. Belgyógyászat, Szolnok, 3JNSZ Megyei Hetényi Géza Kórház és Rendelôintézet, Pathologiai Osztály, Szolnok

26. (P8) Blastos NK-sejtes lymphoma (Esetismertetés és differenciáldiagnosztika) Gyûrûs Péter1, Mórocz István2, Pajor László3 1Petz Aladár Megyei Oktató Kórház, Patológia Osztály, Gyôr 2Semmelweis Ignác Kórház, Patológia Osztály, Miskolc 3Pécsi Tudományegyetem, ÁOK, Patológia Intézet, Pécs

10

55 éves férfibeteg 2001 decemberében jelentkezett fül-orr-gégészeti osztályon a bal retroauriculAris tájon rohamosan növekvô, exulcerált, vérzékeny, csecsemôfejnyi nagyságú tumor miatt. A szövettani vizsgálat malignus lymphomát igazolt. Pozitív B-tünetek mellett a staging vizsgálatok májérintettséget és megnagyobbodott távoli nyirokcsomókat mutattak. Bár az elsô szövettani vizsgálat mycosis fungoidest véleményezett, a betegség megjelenési formája és lefolyása szükségessé tette a diagnózis újraértékelését. Az újabb hisztológiai eredmény alapján ritka, sajátos megjelenésû, anaplasiás T-sejtes nagysejtes NHL igazolódott. Az alkalmazott CHOP séma szerinti kemoterápia által elért komplett hematológiai remisszió után a betegség az ötödik hónapban recidivált. Újabb szisztémás kemoterápia és az érintett mezô telecobalt irradiaciójával újabb komplett remissziót értünk el, amely 18 hónapja tart. Esetünk ismertetése kapcsán áttekintjük e ritka megjelenésû lymphomatípus irodalmát és a primaer cutan lymphomák EORTC klasszifikációját.

A 69 éves nôbeteg anamnézisében obesitas, hypertonia, spondylosis, atherosclerosis universalis, chronicus bronchitis, diabetes mellitus és cholecystectomia szerepelnek. 3 hónapja kezdôdtek panaszai: elôször a köldöke alatt, majd a bal felkarján és jobb combján a subcutisban kb. 2 cm átmérôjû fájdalmas csomók jelentek meg. Mellkasi és hasi CT-vizsgálat alkalmával mérsékelt pulmonalis fibrosis és jelentôs hepatosplenomegalia igazolódott, kóros nyirokcsomót sem a mellkasban, sem a hasban nem találtak. A bôrbiopszia szövettani vizsgálata subcutan panniculitis-szerû T-sejtes lymphomát (CD3+, TIA-1+, granzyme B+) igazolt, melyet megerôsített a monoclonalis TCR-gamma génátrendezôdés is. Az esetet azért tartjuk bemutatásra érdemesnek, mert a nagy területeken jelenlévô necrobiosis, pseudoxanthom sejtek között csak elvétve, kisebb csoportokban lehetett megfigyelni az atypusos sejtekbôl álló infiltrátumot, mely jelentôs differenciáldiagnosztikai problémákat vetett fel. Továbbá ez a betegség a non-Hodgkin-lymphomák kevesebb, mint 1%-át képviseli, és ismereteink szerint eddig egy magyarországi esetet közöltek.

A blastos NK-sejtes lymphoma lymphoblast-szerû morfológiájú, natural killer-sejt (NK-sejt) irányban elkötelezett sejtek malignus tumora. A lymphomák egy ritka megjelenési formája, amely többszervi érintettséggel, gyakran bôrérintettséggel jelentkezik. A kórkép bizonyos átfedést mutat a bôr primer CD56+ tumoraival és az acut myeloid leukaemiával, továbbá a differenciáldiagnosztika során, a blastos haemato-lymphoid tumoroktól, köztük a myeloblastos illetve prekurzor T-lymphoblastos folyamatoktól is el kell különíteni. Két idôs férfi betegtôl érkezett bôr- és nyirokcsomó-, illetve bôr-, nyirokcsomó- és csontvelôminták elemzését mutatjuk be, amely mindkét esetben blastos NK-sejtes folyamat felismeréséhez vezetett. A tumorsejtek CD56- és CD4-pozitívnak bizonyultak, a B- és T-sejt markerek, illetve a citotoxikus markerek negativitása mellett. A szerzôk ezen két eset kapcsán ismertetik a blastos NK-sejtes lymphoma diagnosztikai ismérveit, különös tekintettel a differenciáldiagnosztikai megfontolásokra.



Összefoglalók Szerzôk a két éve alakult Ritka Betegségek Tanszék által gondozott két beteg kapcsán a Tanszék létrehozásának elvét jól tükrözô intézményközi és interdiszciplináris gondolkodásra és gondozásra mutatnak be példát. H.Cs. 49 éves férfi beteg diagnózisát több éves kórelôzmény után elvégzett ethmoidectomia során nyert szövettani vizsgálat; A.S. 54 éves férfi kórisméjét két hónapos anamnesis után, a bal szemgödörben észlelt szövetszaporulat histologiája biztosította. Mindkét beteg a tanszék gondozásába került, kezelésként cyclophosphamid, vincristin, adriamycin és prednisolon terápia indult. A.S. fél esztendeje betegségmentes, H.Cs. jelenleg a 2. ciklust kapja. Eseteik bemutatásával a fiatal tanszék helyére, annak integratív szerepére szeretnék felhívni a figyelmet, illetve a ritka lokalizációjú lymphomák diagnosztikájának és kezelésének buktatóira rámutatni.

27. (P9) Szokatlan lokalizációjú ritka lymphomák: NKsejtes nasalis lymphoma és orbitalis B-sejtes köpenyzóna nonHodgkin-lymphoma. Németh Hajnalka1, Kacska Sándor1, Berta András2, Nemes Zoltán3, Reményi Gyula4, Pfliegler György1 DEOEC Belgyógyászati Intézet, Ritka Betegségek Tanszéke1 Szemklinika2, Pathologiai Intézet3, Debrecen, Bugát Pál Kórház Fül-Orr-Gége Osztály, Gyöngyös4

Az idôs férfibeteget 1997 óta gondozzuk. A kórlefolyás során a következô kórszövettani vélemények születtek: 1. Jessner-féle benignus lymphocytoma cutis; 2. Kifejezett malignitású, extrem ploriferatiós indexû, T-sejtes, közelebbrôl nem identifikált lymphoma (átmenetileg az angiocentricus varians lehetôsége is felmerült); majd végül: 3. Follicularis (pilotrop) mycosis fungoides. Többszörös bôrrecidiva (orrszárny, nasolabilis redô, hát) besugárzása után, 8 alkalommal CHOP kezelést kapott. Utána - és jelenleg is - fenntartó interferon kezeléseket, többszöri dermalis recidivák miatt részben sebészeti kimetszést, részben lokális besugárzást, a recidivák sûrûsödésekor kiegészítô CVP kezelést kapott. Jelenleg 6 ME interferont kap heti 4 alkalommal. Ezen dózis mellett a relapsusok kialakulási üteme lassult. Anaemia miatt erythropoietin injectiókat kap rendszeresen. Remissióban van, általános állapota kielégítô.

A Hodgkin-lymphoma lymphocyta-predominancia típusában a kóros sejtek nagy sûrûségben hordozzák a CD20 molekulát. A lymphocyta-predominancia típus a Hodgkin-lymphomás esetek mindössze 3-8%-át teszi ki. A Hodgkin-lymphomák döntô többségét a klasszikus típus alkotja, amely ritkán jelenít meg a kóros sejteken CD20 molekulát. A fentiek alapján kevés a tapasztalat a rituximab kezelés eredményességérôl Hodgkin-lymphomában. Az irradiatio+kemoterápia kombinációra, valamint DHAP + Mitoxantrone "salvage" terápiára refracter klasszikus Hodgkin-lymphomás beteget mutatunk be. A tumorsejtek immunhisztokémiával észlelt kifejezett CD20-pozitivitása alapján rituximab + szekvenciális, 2-vonalbeli kemoterápiát indítottunk. A kezelés hatására parciális remisszió alakult ki, a beteg jelenleg is kezelésünk alatt áll és autológ perifériás vér ôssejt-transzplantációját tervezzük. A CD20-expresszió immunhisztokémiai vizsgálata fontos diagnosztikai lehetôség. Alapján eredményes terápiás lehetôség kínálkozhat relabált/ refracter, CD20+ klasszikus Hodgkin-lymphomában szenvedô betegek számára.

28. (P10) Follicularis (pilotrop) mycosis fungoides esetünk Kiss Miklós1, Vajda Adrienne1, Kelényi Gábor2, Lacza Ágnes2, Pajor László2, Tabák Péter1 Liptay László1, Baló-Banga J. Mátyás1. 1Magyar Honvédség Központi Honvédkórház, 2PT ÁOK Patológiai Intézet

29. (P11) Refracter klasszikus Hodgkin-lymphomás betegünk eredményes kezelése Rituximab és "salvage" kemoterápia kombinálásával Gopcsa L, Bányai A, Sandil A, Kilián K, Tamáska J, Petô M*, Dolgos J*, Pálóczi K. Országos Gyógyintézeti Központ, Immunológia Osztály, Általános Haematológiai és Haemostaseológiai Osztály*, Budapest



11

Összefoglalók 30. (P12) Nephrosisszindrómával járó Hodgkin-kór Miltényi Zs.1, Újhelyi L.2, Illés Á.1 Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi Centrum, Belgyógyászati Intézet, 1III. sz. Belgyógyászati Klinika, 2I. sz. Belgyógyászati Klinika

31. Vakcinációs terápia lymphomában Udvardy Miklós DEOEC, II. Belgyógyászati Klinika, Haematologia Tanszék

32. Lymphoma kezelését követôen kialakuló másodlagos daganatok Raposa Tibor Fôvárosi Önkormányzat Szent István KórházRendelôintézet, III. Belgyógyászati Osztály, Budapest

12

A nephrosis-szindróma egy ismert, de ritkán elôforduló paraneoplasiás tünetegyüttes Hodgkin-kórban. A 26 éves nôbeteget 2003 márciusában torokfájás és lázas állapot után kialakult nephrosis-szindróma miatt kezelték. Vesebiopszia mesangiocapillaris glomerulonephritist igazolt. A kombinált kezelés (szteroid, diuretikus, antikoaguláns és fehérjepótlás) hatására proteinuriája csökkent, oedemái kiürültek, anaemiája is mérséklôdött. 2003 májusában ismét felvételre került változatlanul fennálló lázas állapot miatt, mellkas CT-n leírt mediastinalis konglomerátumból biopszia történt, a szövettani vizsgálat immunreaktív follicularis lymphoid hyperplasiát igazolt. Késôbb a jobb oldali supraclavicularis régióban jelentkezô nyirokcsomó eltávolítása történt, melynek szövettani vizsgálata nodularis sclerosis altípusú Hodgkin-kórt mutatott. III/BS stádiumba és IPS 1 volt sorolható. 8 ciklus ABVD polikemoterápiás kezelést kapott, melyre alapbetegsége eddig jó részleges remisszióba került, nephrosisszindrómára utaló eltérése nincsen. Nephrosis-szindrómát Hodgkin-kórban vena renalis kompresszió, amyloidosis okozhat, vagy - és ez a leggyakoribb - paraneoplasiás szindrómaként fordulhat elô. Valószínû, hogy a T-sejt-diszfunkció vezet olyan citokinek szekréciójához, melyek a glomerularis basal membrán permeabilitását megváltoztatják, de a kialakulás mechanizmusa pontosan nem ismert.

A specifikus immunterápia, vakcináció az indolens lefolyású nem-Hodgkin-lymphomák kiegészítô kezeléseként az elmúlt években ígéretes új lehetôségnek bizonyult. Az évtizedekkel korábbi aspecifikus immunstimulatio hatékonysága csekély és bizonytalan mértékû volt. A molekuláris biológia fejlôdése lehetségessé tette a beteg tumorsejtjeibôl származó egyedi, tumorspecifikus fehérje vagy nukleinsav izolálását, ill. vakcina készítését. A beavatkozás akkor válhat igazán eredményessé, ha azt remissziós stádiumban alkalmazhatjuk. A bejuttatás többféle úton történhet. Alkalmazható klasszikus immunadjuváns (pl. KLH) és citokin keveréke, csupasz DNS szegment injekciója, ill. sejtes carrier, mely többnyire monocita-eredetû dendritikus sejt. Több tanulmány eredménye arra utal, hogy a jó hatáshoz érdemes a beviteli utakat kombinálni (pl. dendritikus vakcina, melyet néhány hónap múlva KLH-s vakcináció követ). A legjobb eredményeket follicularis grade I-II lymphoma remissziójában alkalmazott dendritikus sejtes vakcinációval érték el a Stanfordi munkacsoport tagjai. A myelomában az egyedi paraprotein alapú, ill. a myelomasejt cytolysatum alapú vakcinácóval is próbálkoznak. A vakcináció remélhetôen a remissio fenntartásában, a reziduális betegség elleni küzdelemben az autolog transplantatio egyik alternatívája, kiegészítô kezelési módjává válhat. Rövid ismertetésre kerülnek a Debreceni Myeloma Program vakcinációs protokolljának tervei és elôkészületei is. A preventív onkológia szerves részévé válik a citotoxikus terápiával kezelt primer tumorok fellépését követô másodlagos malignitások iránti figyelem. Jelen összeállítás a másodlagos malignitások klinikai jellemzôit, a rizikó-beteg populációban, az indukált daganat evolúciója során megfigyelhetô biológiai változásokat, elsôdlegesen a molekuláris történések és ezeknek a másodlagos malignitások korai diagnosztikájában, illetve ellátásban játszott szerepét tárgyalja. A t-AL és t-MDS-ek, valamint a solid tumorok fellépése évekkel vagy évtizedekkel a primer malignitás után, az elmúlt 3 évtizedben és jelenleg is alkalmazott kuratív célú onkoterápia legsúlyosabb késôi következményeit jelentik. A lymphomákból gyógyult betegek, a gyógyult gyerekkori daganatos populáció, a szervtranszplantációban és az autológ transzplantációban részesülô betegek képezik ma az elsôdlegesen veszélyeztetett betegcsoportokat. Számos cito- és molekuláris genetikai marker már a betegség kialakulása elôtti latencia periódusban jelezheti a malignus transformációt és felhasználható a szekunder preventio megtervezésében. A diagnosztika szempontjából már a mindennapi gyakorlat része, a citotoxikus expositio dependens deletios és translocatiós típusú citogenetikai eltérések detektálása t-AL-ban vagy tMDS-ben. Ezzel párhuzamosan növekvô jelentôséget kapnak azok a molekuláris változások, mint gyakori ras, p53 mutációk, enzimpolymorfizmusok, mismatch DNS-repair károsodások, DAP kinase hypermethylacio stb. kimutathatósága, amelyek nem csupán a molekularis patogenezis szempontjából jelentôsek, hanem a rizikó populáció molekularis epidemiológiai becslése szempontjából is fontos szereppel bírnak. A rizikó populació gondos klinikai-genetikai követése részben a preventív részben a terápiás intervenciók alapját teremti meg a másodlagos daganatok szempontjából veszélyeztetett populációban. Jelen elôadás preferálja a gyógyult daganatos betegek nemzeti regiszterének létrehozását, amely ezen betegség entitás megfelelôen hatékony ellátásának feltétele.



Összefoglalók Multidiszciplináris együttmûködést igénylô, életminôséget vizsgáló kutatásunkban a gyógyult, idôskorú non-Hodgkin-lymphomás (NHL) személyek önként töltötték ki az EORTC QLQ-C30 magyarra fordított kérdôívet, és vettek részt a félig-strukturált beszélgetésben. Ismert, hogy az individuális kezelések kiválasztásakor, a megvalósítás folyamán, valamint az ellenôrzések alatt a betegek lelki- és szociális állapotát is figyelembe kell venni. A kérdôívet az ellenôrzô onkológus adta át a vizsgálatot vállaló betegnek, a pszichoszociális státust elemzô interjút az osztályunkon team-tagként dolgozó klinikai pszichológus vezette, és a szociológus az SPSS programmal dolgozta fel, majd elemezte az adatokat. Néhány eredmény: 97 beteg adatai értékelhetôek, a nemek megoszlása 50-50%-os, átlagos életkor 77 év. Egyedül él 23%, valakivel együtt él 77%. A tartós tünetmentesség átlaga 29 hónap. Kemoterápiát kapott 57%, sugárterápiát 9%, kombinált terápiát 26%, nem kapott kezelést 8%. Az általános egészségi állapot skála átlaga 57 pont (a skála 100 fokú). A fizikai állapot skála átlaga kicsit magasabb a férfiak esetében (73 pont), az érzelmi állapot skála átlagértéke 70 pont.

33. Gyógyult lymphomás betegek; gyógyult a psyche is?

Az utóbbi tíz éven belül a malignus lymphomák kezelésében tapasztalható haladás döntôen a monoklonális antitestek elterjedésének köszönhetô. A legtöbb klinikai tapasztalat a rituximab (MabThera, anti CD20) alkalmazásával van. Irodalmi adatok szerint a rituximab kombinálva kemoterápiával a CD20-pozitív lymphomákban növeli a remisszió arányát és tartamát, és különösen a follicularis valamint a diffúz nagysejtes B-sejt eredetû lymphomákban hatékony. A szerzôk 26 lymphomás beteg esetén alkalmaztak rituximab kezelést. Négy beteg monoterápiában részesült, 22 beteg kombinált (rituximab kemoterápia) kezelést kapott. A 22 kemo-immunoterápiával kezelt beteg közül 16 beteg három vagy ennél több ciklust kapott, míg hat esetben egy vagy két ciklus adására került sor. A legtöbben rituximab CHOP (cyclophosphamid, doxorubicin, vincristin, prednisolon) vagy rituximab fludarabin alapú kombinációban részesültek. A három vagy ennél több ciklust kapó 16 beteg adatait értékeltük, közülük háromnak diffúz nagysejtes B-sejt eredetû, egynek MALT, négynek mantle cell, négynek follicularis, háromnak lymphocytás lymphomája volt, egy pedig B-CLL miatt részesült kezelésben. Az agresszív lymphoma miatt kezelt hét betegbôl ötben komplett remisszió (CR), kettôben parciális remisszió (PR) alakult ki. A kilenc indolens lymphomás beteg közül ötben CR, kettôben PR jött lére, egy nem reagált a kezelésre. A szerzôk részletezik a kezelés során szerzett tapasztalataikat.

34. Rituximab kezeléssel szerzett tapasztalatainkról malignus lymphomában

2002. november és 2004. január között az elfogadott indikációk alapján a szerzôk 20 malignus lymphomában szenvedô beteget kezeltek. A jelzett 15 hónap alatt 15 beteg kezelése befejezôdött, melyekbôl CR: 10 beteg, PR: 4 beteg, PD: 1 beteg esetében következett be. Jelenleg 5 betegnek a kezelése még folyamatban van. Az absztrakt beadásáig 4 beteget veszítettünk el, akik közül CR: 2, PR:1, negyedik betegünknél már a kezelés alatt észleltük betegségének megakadályozhatatlan progresszióját. A kezelés felfüggesztését indokoló mellékhatást nem tapasztaltunk egy esetben sem.

35. Rituximab kezeléssel szerzett tapasztalataink

Szerzôk 2002-ben 1, 2003-ban 17 non-Hodgkin-lymphomás betegüket kezelték Rituximabbal (2 follicularis lymphomás betegük kivételével R-CHOP, R-DHAP, RIME cytostaticus kombinációban). Közülük 9 diffúz nagy B-sejtes (DLBCL), 6 "köpenysejtes" (MCL), 3 follicularis lymphomában (FL) szenvedett. A Rituximabot 7 betegnél elsôvonalbeli, 11 betegnél második-hatodik vonalbeli (MCL-ben és FL-ben minden esetben, DLBCL-ben 2/9 betegnél) kezelésként alkalmazták. Eredmények: DLBCL-es betegeik közül 7/9, MCL esetén 1/6, FL-ben 3/3 beteg (1 komplett, 2 partialis remisszió) - összesen 11/18 (61,1%) - került remisszióba. A kezelés befejezését követôen eddig (követési idô fél-kettô év) a remisszióba került betegek között relapsus nem fordult elô. A Rituximab terápia DLBCL és FL esetén igen jó hatásfokúnak bizonyult, 5 MCL-es betegükben azonban legfeljebb csupán a betegség progresszióját tudták lassítani átmenetileg. További vizsgálatok szükségesek azon betegcsoport meghatározására, akiknél a Rituximab kezelés egyértelmû elônyt jelenthet.

36. Non-Hodgkinlymphomák Rituximab kezelésével szerzett tapasztalataink Szabolcs-SzatmárBereg megyében

Riskó Ágnes Országos Onkológiai Intézet, "A" kemoterápia, Budapest

Telek Béla, Rejtô László, Batár Péter, Szász Róbert, Kiss Attila, Udvardy Miklós Debreceni Orvos-és Egészségtudományi Centrum, II. Belgyógyászati Klinika, Hematológiai Tanszék

Megyesi Tibor Csaba, Hajnal Lajos, Farmasi Róbert, Szûcs Miklós Bács-Kiskun Megyei Önkormányzat Kórháza Onkoradiológiai Központ

Tóth Zsuzsanna, Szerafin László, Fekete Zsuzsanna, Nagy Péter, Jakó János Jósa András Megyei Kórház II. Belgyógyászati Osztály Haematologia, Nyíregyháza



13

Összefoglalók 37. Anti-CD20 monoklonális antitest terápia elôrehaladott Waldenströmmacroglobulinaemiában szenvedô betegünk kezelésében Bányai A, Sandil A, Gopcsa L, Kilián K, Jakab K, Tamáska J, Pálóczi K.

A Waldenström-macroglobulinaemia (WM) a ritkábban elôforduló B-sejtes lymphomák közé tartozik. Korszerû, egységes klinikopatológiai definícióját ma a második nemzetközi Workshop (2002) ajánlásai alapján használjuk. A betegek prognózisa különbözô, de a definíciók alapján is WM-nek tartott kórképben sem hosszú a túlélés. Betegünkben 12 éve csontvelô- és nyirokcsomó-szövettan igazolta a WM fennállását. A hagyományos kemoterápiás és plasmapheresis kezelések mellett a kórkép jóindulatú lefolyást mutatott a 10. évig. 2 éve nagyfokú csontvelôi infiltratio, hepatosplenomegalia, leukaemiás vérkép, anaemia és thrombocytopenia jelentkezett. Kemoterápiát a beteg állapota már nem tett lehetôvé. A kóros lymphoid sejtek CD20 molekulát hordoztak, ezért 6 ciklusban rituximab és methylprednisolon kombinációt alkalmaztunk. A beteg általános állapota javult, elsôsorban cytopeniája vált befolyásolhatóvá. 1 évvel az elsô rituximab adása után a beteg jelenleg is él, életminôsége elfogadható. A rituximab alkalmas igen nagy tumor tömeggel rendelkezô, súlyos állapotban lévô WMben szenvedôk eredményes palliatív kezelésére is.

Országos Gyógyintézeti Központ, Immunológia Osztály, Budapest

38. Kezdeti tapasztalataink fludarabin (f) + cyclophosphamid (c) kombinációval lymphoproliferatív kórképrkben Ujj Gy, Szabó É, Olexik L, Bakondi Gy, Tarján P, Illésy M, Pettendi P.

A F monoterápia krónikus lymphoid leukaemiában (CLL) és kis malignitású non-Hodgkin lymphomában (NHL) a már korábban kezelt betegek 50-60%-ban hoz létre parciális (PR) vagy komplett remissziót (CR). A F apoptosist indukál. Alkiláló szerekkel pl. C kombinálva a F gátolja a DNS-repair mechanizmust. Öt NHL-es (1 köpeny zóna, 4 follikuláris grade I-II) és 9 B-CLL-es beteget kezeltünk. Valamennyi beteg részesült korábban kombinált kemo- vagy F monoterápiában. Kezelés: F:25-40 mg/m2; C:150-300 mg/m2. Tízen iv. kapták 3 napig, 5 beteg per os 5 napig. Összesen 37 kezelési ciklust alkalmaztunk. Három NHL-es betegnél a F+C-t Mabtherával is kiegészítettük. Eredmények: CLL; egy CR (flow + genetika); 4 CR; 3 PR; egy nem reagált. NHL; egy CR (flow); 2 CR; egy stabilizálódott. A válasz idôtartama (median): 8 hó (CLL); 9 hó (NHL). Öt súlyos (<0,5 G/L) és 8 közepes mértékû (0,5-1,0 G/L) granulocytopeniát, két kp. súlyos (20-30 G/L) és 7 enyhe (50-100 G/L) thrombocytopeniát észleltünk. Egy sepsist, egy herpes zoster infekciót és két neutropeniás lázat regisztráltunk. Egy beteg halt meg a CLL progressziója miatt a kezelés során, egy másik pedig 8 hónapos PR után. Adataink szerint a F+C kombináció hatékony a CLL és a kis malignitású NHL kezelésében.

Hetényi G. Kórház, I. Belgyógyászat, Szolnok

39. Primer csonteredetû diffúz nagy B-sejtes lymphoma eseteink anti-CD20 monoklonális antitest kezelése Gopcsa L, Bányai A, Sandil A, Kilián K, Jakab K, Pálóczi K. Országos Gyógyintézeti Központ, Immunológia Osztály, Budapest

14

Az anti-CD20 monoklonális antitest (MoAt) és a kombinált kemoterápia alkalmazása általánosan elterjedt a CD20+ nagysejtes lymphomák elsô-vonalbeli kezelésében. A CD20+ diffúz nagy B-sejtes lymphomák ritka megjelenési formája a primer csontmanifesztáció. A CD20 MoAt lymphomás csontérintettség esetén feltételezett farmakokinetikai tulajdonságairól és a kezelés klinikai hatékonyságáról kevés adat áll rendelkezésünkre. Osztályunkon 2 primer csonteredetû, diffúz, CD20+ nagy B-sejtes lymphomás beteget kezeltünk anti-CD20 MoAt és kemoterápia alkalmazásával. A két vizsgált beteg egyikénél multiplex csontérintettséget észleltünk. A betegnél 8 ciklus CNOP és 4 ciklus anti-CD20 MoAt kezelés parciális remissziót eredményezett. Három hónappal késôbb a koponyacsontok területén kifejezett progresszió alakult ki, amely ismételten kifejezett regressziót mutatott a "salvage" anti-CD20 MoAt+DHAP kezelésre. A másik betegnél kiterjedt bal oldali femur-manifesztáció, valamint inguinalis lymphadenomegalia és lépérintettség igazolódott. Proximalis femurresectiót követôen 4 ciklus anti-CD20 MoAt+6 ciklus CNOP-V kezelésre komplett remissziót észleltünk. A két beteg kezelése során arra a megállapításra jutottunk, hogy az anti-CD20 MoAt kezelés eredményes lehet diffúz nagy sejtes lymphomák csontérintettsége esetén.



Összefoglalók A Non-Hodgkin-lymphoma ritka extramedullaris lokalizációja az uteruslymphoma. Az irodalomban eddig 100 körüli esetet közöltek. Mivel összefoglaló tanulmányok a rendkívüli ritkaság miatt nincsenek, így a diagnosztikus és a terápiás lehetôségek sem tisztázottak. A szórványos irodalmi adatok a diagnózis felállításában az ultrahang és az MRI-vizsgálatok jelentôségét hangsúlyozzák, a gyógyításban a sebészi kezelés (hysterectomia) mellett kombinált citosztatikus terápiát, CHOP-t ajánlanak. 26 éves nôbetegünkön metrorrhagia miatt curettage történt, és annak szövettani vizsgálata diffúz nagy B-sejtes non-Hodgkin-lymphomat igazolt. Az alhasi UH- és MRI- valamint a staging (nyak, mellkas, has, kismedencei) spirál CT- vizsgálatok negatívak voltak. A rutin hematológiai és kémiai laborvizsgálatok, HIV szerológia és a csontvelô is negatívnak bizonyultak, így a tévedés kizárása érdekében ismételt curettage történt, amelynek szövettani eredménye minden tekintetben megegyezett az elôzôvel. Legjobb tudomásunk szerint elôször alkalmaztunk R-CHOP kezelést uteruslymphomában 4x600 mg MABTHERA és 6x CHOP kombinációját. A beteg remisszióba jutott, az ismételt curettage vizsgálat normális viszonyokat igazolt.

40. Uterus nonHodgkin-lymphoma sikeres R-CHOP kezelése Egyed M.1, Kollár B.1, Prievara T.2, Viski A.3, Pajor L.4 Kaposi Mór Megyei Kórház, Kaposvár, Belgyógyászat1 Nôgyógyászat2 Pathológia3 PTE, ÁOK Pathológiai Intézet4

A primer vékonybéllymphomák ritkák, a krónikus vékonybélbetegségek, coeliakia, Crohn-betegség elôsegítik kialakulásukat. Coeliakiaban a lymphoma elôfordulási rizikója 9-szeres, T- és B-lymphoma is megjelenhet. Jellemzô az enteropathia típusú T-sejtes lymphoma. Prodromális periódusa a refrakter coeliakia és az ulceratív jejunitis. A tumorsejtek immunológiai fenotípusa (CD3+, CD5-, CD7+, CD8/+, CD4-, CD103+) azonos az enteropathiás terület intraepitheliális lymphocytáinak (IEL) fenotípusával. A T-sejt-receptor és klonális génátrendezôdés kimutatható az IEL-ban, ami a kóros immunfenotípusú IEL-k neoplasticus jellegére utal. A korai diagnózis érdekében refrakter coeliakiában immunológiai és genetikai tipizálásra kell törekedni. Crohn-betegség és lymphoma társulásáról beszámoltak, az adatok ellentmondóak Az immunmodulátor-supressor kezelés a lymphoma kialakulását elôsegítheti, kockázata 2,4-szeres. Egy 55 éves férfi betegünkben malabsorbtiós syndroma hátterében coeliakiát diagnosztizáltunk, mely diétára refrakternek bizonyult, majd ileus kapcsán a szövettani vizsgálat Crohn- betegséget igazolt, egy évvel késôbb vékonybél-perforáció során Ki-1+, anaplasticus Tsejtes lymphoma került leírásra. Az eset a három kórkép etiopatogenetikai hasonlóságaira, és a diagnosztikus nehézségekre hívja fel a figyelmet.

41. Vékonybéllymphoma, coeliakia és Crohn-betegség társulása

A myasthenia gravis (MG) ritka, a neuromuscularis junkciót érintô autoimmun megbetegedés. A MG és a thymus epitheliális eredetû daganatainak társulása jól ismert. Meglehetôsen ritka azonban hematológiai megbetegedések melletti elôfordulása. MG-ban a malignus limfómák közül leggyakrabban a mediasztinumot is érintô T-sejtes limfoblasztos limfóma fordul elô. Más szövettani altípusokkal való elôfordulása extremitás. Az Országos Onkológia Intézet Kemoterápia A osztályán 1998. január és 2003. december között 779 új malignus limfómást kezeltek, illetve vettek gondozásba. Közülük hárman MG miatt is kezelésre szorulnak. Egy 69 éves nôbeteg esetében a MG diagnosztizálása 8 évvel a MALT típusú limfóma kialakulása elôtt történt, a másik két esetben azonban a limfóma miatti obszerváció során. A szerzôk ez utóbbi két esetet, egy 42 éves T-sejtes limfoblasztos és egy 58 éves, follikulum centrumsejtes limfómás férfibeteg kórtörténetét ismertetik. Mindkét beteg klinikailag IV/A klinikai stádiumba tartozott meningealis, illetve csontvelôi manifesztáció miatt. A MG okozta tünetek komoly differrenciáldiagnosztikai nehézséget okoztak. Elsôdlegesen mindkét betegnél a limfóma meningealis propagációja merült fel. A helyes diagnózis felállítása után elkezdett gyógyszeres kezelés óta a betegek panasz- és tünetmentesek.

42. Malignus limfóma és myasthenia gravis együttes elôfordulása

Szervtranszplantációk után fellépô malignus lymphoproliferativ kórképek a lymphomák különleges és ritka csoportját képezik. Gyakoriságukat centrumtól függôen 1-10%-ra teszik. Patogenezisükben egyértelmû szerepet játszik az immunszuppresszió következtében deprimált immunológiai surveillance. Az Ebstein-Barr-vírus szerepe szintén valószínû, bár léteznek EBV-negatív esetek is. Ennek megfelelôen a diagnosztikájában a szokásos módszerek mellett a vírusinfekciók kimutatása hangsúlyozható. Terápiája a szokásos lymphoma kezelési stratégiákon túl az immunszuppresszív kezelés csökkentésén alapszik, ahogy esetünk is bizonyítja. Egy vesetranszplantáción átesett betegünél nagy malignitású anaplastikus lymphomát diagnosztizáltunk. Immunszuppresszív gyógyszerdózisait csökkentve a tumor mérete fokozatosan csökkent, és jelenleg két éve komplett remisszióban van, kemoterápiát nem igényelt. Ez eset kapcsán áttekintést nyújtunk a poszt-transzplantációs lymphomák patogenezisérôl, diagnosztikájáról és kezelésérôl.



Palatka Károly, Szász Róbert, Altorjay István, Udvardy Miklós II. Belklinika, Orvos és Egészségtudományi Centrum, Debreceni Egyetem

Schneider Tamás1, Anselmo Viktória2, Rózsa Csilla2, Szobor Albert2, Komoly Sámuel2, Rosta András1 1Országos

Onkológiai Intézet, Kemoterápia A Osztály, Budapest, 2Jahn Ferenc Kórház, Neurológiai Osztály, Budapest 43. A poszttranszplantációs lymphomák áttekintése egy betegünk kapcsán Szász Róbert, Telek Béla, Batár Péter, Udvardy Miklós DEOEC, II. sz. Belgyógyászati Klinika, Haematológia Tanszék, Debrecen

15

Összefoglalók 44. Kérdések a primer központi idegrendszeri lymphomák szupportív kezelésében

Szerzôk az Országos Onkológiai Intézet kemoterápia "A" osztályán 1993-2003 között 39 primer központi idegrendszeri lymphomás beteget észleltek (21 ffi, 18 nô). Jelen összefoglalóban e betegcsoport szupportív kezelésével kapcsolatos néhány speciális kérdést tárgyalnak, klinikai eseteik kapcsán, mint pl. a dehidrálás és az antiepileptikumok adásának gyakorlata, a remisszió/reziduális betegség megítélése, a zavart tudatállapotú beteg kezelésének orvosi ill. Betegjogi nehézségei, valamint a betegek életminôsége szempontjából döntô rehabilitáció problémái.

Deák Beáta, Gellért Mariann, Hanna Eid, Váradi Erika, Molnár Zsuzsa, Riskó Ágnes, Schneider Tamás, Vönöczky Katalin, Várallyay György, Rosta András Országos Onkológiai Intézet, Budapest 45. Anti-CD52 monoklonális antitest terápia alkalmazása T-sejtes lymphoproliferativ kórképekben Gopcsa L, Bányai A, Sandil A, Kilián K, Tamáska J, Jakab K, Pálóczi K. Országos Gyógyintézeti Központ, Immunológia Osztály, Budapest 46. T-sejtes prolymphocytás leukaemia sikeres MabCampath kezelése Karádi É.,1, Egyed M.,1 Kollár B.,1 Pajor L.2 1Kaposi Mór Megyei Kórház, Kaposvár, Belgyógyászat 2PTE, ÁOK Pathológiai Intézet

47. Hepatosplenikus γ/δ T sejtes lymphoma; ritka entitás, rossz prognózis Szôke Anita, Piukovics Klára, 1Tiszlavicz László, 2Pajor László, Borbényi Zita, Varga Gyula SZTE II. sz. Belgyógyászati Klinika és Kardiológiai Központ, Hematológia Osztály, 1Pathológia Intézet, Szeged, 2PTE Pathológia Intézet, Pécs

16

A CD52 molekula expresszálódik az összes normális B- és T-lymphocytán, valamint a B- és T-sejtes lymphoma sejtek felszínén. A CD52 ellen termelt monoklonális antitest (MoAt) kezelésrôl különösképpen fludarabine refracter B-CLL esetekben széleskörû nemzetközi tapasztalat áll rendelkezésre. Megítélése T-sejtes lymphomákban az esetek kis száma miatt korlátozott, a legtöbb pozitív tapasztalat T-PLL-ben és Sezary- syndromában szenvedô betegek kezelésébôl származik. Intézetünkben 3 konvencionális és salvage kezelésre refracter T-sejtes neoplasmában szenvedô beteg részesült anti-CD52 MoAt terápiában. A betegek diagnózisa T-LGL leukaemia, precursor T-sejtes lymphoblastos leukaemia és ALK-negatív, T-sejtes anapláziás nagysejtes lymphoma volt. Az átlagéletkor 29 év, a diagnózis és az anti-CD52 MoAt kezelés között eltelt idô 56,6 hónap volt. Mind a 3 beteg reagált a kezelésre: 2 komplett és 1 parciális remisszió igazolódott. Az anti-CD52 MoAt kezelés alatt teljes csontvelô-aplasia kialakulását észleltük. Az aplasiás idôszakban 2 beteg halt meg infekció és sok-szervi elégtelenség következtében. Következtetésként megállapítható, hogy az anti-CD52 MoAt kezelés eredményes, és helye lehet ritka, refracter T-sejtes lymphomák kezelési repertoárjában.

A T-sejtes prolymphocytás leukaemia ritka hematológiai betegség. Kezelése a legutóbbi idôkig megoldatlan volt, kemoterápiára általában rosszul reagált, alacsony remissziós arány és gyors relapszus jellemezte. Fiatal betegeken csontvelôtranszplantációval értek el néhány esetben jobb eredményeket. Az utóbbi években az anti CD52 (MabCampath) terápia lényeges változást hozott a kórkép kezelésében, irodalmi adatok 70% körüli remissziós arányról is beszámoltak. 65 éves nôbetegünk esetét mutatjuk be, akin generalizált lymphadenomegaliát, hepatosplenomegaliát, masszív csontvelôi intiltrációt és leukaemiás vérképet észleltünk. A perifériás vér, csontvelô-biopsia és nyirokcsomó- histologia alapján igazoltuk a T-sejtes prolymphocytás leukaemiát. Az emelkedô dózisú, majd heti 3x30 mg MabCampath kezelés mellett a betegség folyamatos regresszióját, majd a 12. hétre hematológiai remisszió kialakulását észleltük, a beteg mindvégig gyógyszerészként dolgozott, lényeges mellékhatást (CTC 3-4) nem észleltünk.

A humán γ/δ T-lymphocyták a T-citotoxikus sejtek közé tartoznak, gyakran detektálhatók a hámszövetben és a lépben. A perifériás T-sejtes lymphomák között külön entitást képviselnek a γ/δ T sejtes lymphomák, melyek klinikai tüneteikben és a betegség lefolyásában is speciálisak. A szerzôk 34 éves betegük esetét ismertetik, akinek panaszai tartós lázzal kezdôdtek, melyet pancytopenia és izolált splenomegália kísért. Excisióra alkalmas nyirokcsomó nem volt, csontvelô-biopszia történt, mely a γ/δ T-sejtes lymphoma fennállását támogatta. Elsôdleges kezelésként a beteg MegaCEOP kezelésben részesült, láza megszûnt, a splenomegália mérséklôdött és a pancytopenia is javult. Az 1. ciklust követôen rövid idôvel központi idegrendszeri tünetek jelentkeztek. Az elvégzett vizsgálatok az alapbetegség központi idegrendszeri manifesztációját és masszív tüdôinfiltrációt igazoltak. Ekkor nagy dózisú metothrexate kezelés történt, azonban a beteg röviddel ezt követôen az alapbetegség progressziója miatt exitált. A szerzôk ismertetik a rendelkezésre álló eddigi legnagyobb betegszámot magába foglaló megfigyelés eredményeit, mely alapján a CHOP-vel kezelt betegek jelentôs része ugyan remisszióba került, de függetlenül attól, hogy a konszolidáló kezelés hagyományos kemoterápia vagy nagy dózisú kezelés volt, már nem él. Az átlagos túlélés 1-52 hónap volt, a relapszusig eltelt idô 4-16 hónap. Úgy tûnik, a platina tartalmú elsôdleges kezelés javíthatja az eredményeket.



Összefoglalók Az AILD a ritka lymphoproliferativ kórképek közé tartozik, mely elsôsorban idôsebbekben jelentkezik. Kórlefolyására az esetek zömében a gyors progresszió a jellemzô; a kezelésre ajánlott cytostaticumok, steroid, immunszuppresszánsok, interferon által elért válasz többnyire átemeneti. 1. eset: F.I. 42 éves férfiban néhány hetes hôemelkedés okának kivizsgálásakor derült fény a kiterjedt retroperitonealis lmyphadenomegaliára, valamint a májban talált számos hypodens elváltozásra. Szövettan igazolta az atípusos AILD-t. 2. eset: P.L. 43 éves férfiban egy évvel korábban kétoldali inguinalis nyirokcsomónagyobbodás miatt indult kivizsgálás igazolta az AILD-t. Közel egy évig nem kapott kezelést, mely idôszak alatt hatalmas hasi, kismedencei lymphadenomegalia alakult ki, általános tünetekkel. Mindkét betegben kombinált (CHOP) chemotherapia indult, heti 2x3 ME interferonnal és napi 100 mg thalidomiddal kiegészítve. A kezelés elsô két ciklusa után mind klinikailag, mind a laboratóriumi, illetve a képalkotó vizsgálatokkal jelentôs javulás észlelhetô. Szerzôk, eseteik kapcsán elemzik ezen ritka lymphomák diagnosztikájának és kezelésének aktuális kérdéseit.

48. Angioimmunoblastos lmyphadenopathia (AILD) kombinált cyclophosphamid, vincristin, adriamycin, prednisolon (CHOP), thalidomide és interferon kezelése két eset kapcsán. Pfliegler György1, Németh Hajnalka1, Kacska Sándor1, Udvardy Miklós2, Nemes Zoltán3 DEOEC 2Belgyógyászati Intézet, 1Ritka Betegségek Tanszéke 3Pathologiai Intézet, Debrecen

A citosztatikus kezelés során kialakulhatnak az életet veszélyeztetô és a terápiás költséget lényegesen megnövelô fertôzések. Vizsgáltuk, hogy az 1999-2003 között kezelt non-Hodgkin-lymphomás betegeinknél milyen gyakorisággal fordultak elô kórházi felvételt indokló infekciók. 110 beteget kezeltünk (59 férfi, 51 nô, átlagéletkor: 56,4 év). A megkapott kemoterápiás ciklusok száma 683 volt. 37 esetben, az összes kezelés 5,4%-át követôen alakult ki hospitalizálandó fertôzéses betegség. Közülük 24 alkalommal (65%) diagnosztizáltunk súlyos generalizált infekciót, amikor neutropenia miatt kolóniastimuláló faktort is alkalmaznunk kellett. A halálesetek száma 4 volt, ám halálokként a fertôzés mellett a progresszív alapbetegség is közrejátszott. 13 alkalommal (35%) csak enyhébb, lokalizált infekciót észleltünk. A hemokultúra 13 esetben volt pozitív, a leggyakrabban kitenyészett kórokozó a S. aureus volt. Súlyos generalizált infekciók ex juvantibus kezelésében elsôsorban a meropenemet, a ciprofloxacint és a ceftazidim-amikacin kombinációt alkalmaztuk. A korszerû antibiotikumok és a koloniastimuláló faktor készítmények segítségével a kemoterápia okozta infektív jellegû halálozás klinikánkon minimális, a nemzetközi irodalommal egyezô szintre csökkent.

49. Hospitalizálandó infekciók kemoterápiával kezelt non-Hodgkinlymphomás betegeinknél

A kedvezôtlen prognózisú non-Hodgkin-limfómák kezelésére kidolgozott egyik agresszív protokoll a ProMACE cyta-BOM. A kemoterápia alkalmazása során súlyos szövôdmények léphetnek fel, melyek közül kevésbé ismert, de életveszélyes az intersticiális pneumonitisz. Jelen elôadás az Intézetünkben, Promace-vel kezelt intersticiális pneumonitiszen átesett betegeink retrospektív vizsgálatát tartalmazza. 1996 óta 36 kezelésbôl 11 betegnél észleltünk magas lázzal járó pulmonális szövôdményt, 7 betegnél az elvégzett vizsgálatok (vérkép, mikrobiológiai, szerológiai) steril, intersticiális pneumonitiszt igazoltak. A mrtg-felvételen típusos, gócos, retikuláris rajzolat volt látható különbözô kiterjedéssel. 4 betegnél elegendô volt szteroid alkalmazása, 3 beteg légzési elégtelenség miatt respirátor kezelésre szorult. Betegeink megoszlása: 36 beteg 19 nô (18-20 év) átlagéletkor : 33,3 év 17 férfi(20-68 év)átlagéletkor: 39,5 év 11 betegnél lázas pulonális szövôdmény, ebbôl 4 betegnél pulmonális infiltrátum 3 bakteriális infekció, 1 gombás infekció 7 betegnél steril intersticiális pneumonitisz, ebbôl 6 betegnél 2 oldali legalább 2 kvadránst érintô elváltozás 1 betegnél 1 oldali 2 kvadránst érintô elváltozás 2 betegnél extrém hypoxémia - paO2/FiO2 48,2 Hgmm/0,40 illetve 36,2Hgmm/0,21 3 betegnél respirátor kezelés - 1 beteg MOF miatt meghalt más intézetben, 2 beteg gyógyult Lélegeztetés 8 ill. 11 napig PCV, CMV üzemmódban Legmagasabb PEEP 10, ill. 15 H2O cm Relaxáció 1 betegnél Jellemzô a kórkép lefolyására a hallgatózási lelet, oxigenizáció gyors normalizálódása, melyet a rtg-kép lényegesen késôbbi javulása követ. A kevésbé ismert pulmonális szövôdmény idôben történô felismerése, az adekvát kezelés beállítása a betegek túlélési esélyeit lényegesen javítja, ezért tartjuk fontosnak ismereteink közreadását.

50. NHL kezelése során fellépô intersticiális pneumonitisz



Váróczy László, Gergely Lajos, Miltényi Zsófia, Simon Zsófia, Illés Árpád Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi Centrum, Belgyógyászati Intézet III. sz. Belgyógyászati Klinika

Nagy Anikó, Bokor L., Danczig Á., Rosta A. Országos Onkológiai Intézet AITO Budapest

17

Összefoglalók 51. Primer rezisztens és relabált Hodgkinkóros betegek kezelése ifoszfamid és vinorelbin kombinációjával Kapás Balázs, Lueff Sándor, Reményi Péter, Bátai Árpád, Kriván Gergely, Réti Marienn, Tremmel Anna, Masszi Tamás Fôvárosi Önkormányzat Szent László Kórház, Csontvelôtranszplantációs Osztály, Budapest 52. Gyógyult Hodgkinkóros gyermekek késôi utánkövetése Kovács G, Erlaky H, Mohl A, Müller J Semmelweis Egyetem II.sz. Gyermekklinika, Budapest

53. Immunológiai eltérések hosszan túlélô Hodgkin-kóros betegeknél Keresztes Katalin, Aleksza Magdolna, Miltényi Zsófia, Sipka Sándor, Illés Árpád Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi Centrum, Belgyógyászati Intézet III. sz. Belgyógyászati Klinika, Debrecen

18

A szerzôk 14 Hodgkin-kóros betegnél nagy dózisú ifoszfamidot (3 g/m2/nap 4 napos folyamatos infúzióban) és vinorelbint (2 mg/m2 iv. az 1. és a 4. napon) tartalmazó kemoterápiát alkalmaztak mesna és G-CSF védelem mellett. Két betegen korábbi terápiával nem sikerült komplett remissziót elérni, 3 beteget standard dózisú kemoterápiát (valamint kemo-radioterápiát) követô, 9 beteget autológ ôssejtátültetést követô relapszussal kezeltek. A beadott kezelési ciklusok mediánja 3,5 volt. A remissziós ráta 71%-nak bizonyult, 7/14 (50%) komplett és 3/14 (21%) parciális remissziót figyeltek meg. A remisszióba került betegek közül 2/10 nem kapott további kezelést, 2/10 beteg további kemoterápiában részesült, 3/10 betegen autológ, 3/10 betegen - non-myeloablativ kondícionálást követôen - allogén ôssejtátültetést végeztek. A reagáló betegek közül 6/10 továbbra is remisszióban van (medián követési idô 19 hónap), 1/10 beteget progresszió miatt, 1/10 beteget autológ, 2/10 beteget allogén ôssejtátültetéssel kapcsolatos szövôdmények kapcsán elvesztettek. Az alkalmazott kombináció minden esetben neutropeniát okozott, egyéb szervi toxicitást nem észleltek. A szerzôk - súlyosan elôkezelt betegekkel szerzett tapasztalataik alapján - az ifoszfamid-vinorelbin kombinációt hatékonynak tartják a Hodgkin-kór kezelésében.

Az elmúlt évtizedekben a Hodgkin-kóros gyermekek 10 éves túlélése 90%-ra emelkedett. A sikeres terápia viszont hosszútávú következményekkel járhat. Jelen vizsgálatban a klinikánkon Hodgkinlymphoma miatt kezelt betegek késôi mellékhatásait elemeztük. Az 1989-1998 között kezelt 31 betegbôl 29 adatait tudtuk kielégítôen feldolgozni (14 fiú, 15 leány, életkoruk: 2-17 év). Módszerek: a vesetoxicitást a 24 órás vizeletgyûjtésbôl kapott vesefunkciós adatokkal jellemeztük, a pajzsmirigyet ultrahanggal és a T4 és TSH hormonok szintjével, a szívhatásokat echokardiográfiával és EKG-val vizsgáltuk. Légzésfunkciós vizsgálatot, májenzim, ferritin meghatározást és vírusszerológiai méréseket végeztünk. Eredmények: 15 betegnél (51,7%) találtunk késôi toxicitásra utaló elváltozást. Kóros vesefunkciós paramétert: 6/29 esetben (20,7%), kóros pajzsmirigymûködést 9/29 (31%), kardiotoxicitást 7/29 (24%), légzésfunkciós eltérést 5/10 (50%), hepatotoxicitást 7 (24%) (5x emelkedett májenzim, 2x CMV pozitivitás), hemosiderosist 3/16 (18,7%) esetben észleltünk. Összefoglalva megállapítható, hogy a gyógyult Hodgkin lymphomás betegek több mint felében kimutathatók késôi károsodásra utaló vizsgálati eredmények. A gyógyult betegek hosszútávú követése és gondozása, valamint új, kevésbé toxikus protokollok kidolgozása kívánatos. A Hodgkin-kóros betegek immunregulációs zavarai régen ismertek. Egyre inkább úgy tûnik, hogy az immunregulációs zavarok elsôrendû szerepet játszanak a Hodgkin-kór kialakulásában, illetve annak gyógyulása után is kimutathatóak. Az újabb immunológiai ismeretek és vizsgálati lehetôségek birtokában határoztuk el legalább két éve komplett remisszióban levô 127 Hodgkin-kóros betegünk vizsgálatát, eredményeinket 60 egészséges kontroll értékeihez hasonlítottuk. A humorális immunitás betegeinknél kimutatható módon nem károsodott. A celluláris immunitást tekintve Hodgkin-kórosoknál szignifikánsan csökkent CD3+, CD4+ sejtarányt és szignifikánsan emelkedett CD8+, CD19+, CD56+, CD3+/HLA-DR+, CD3+/CD69+, CD4+/CD25+, CD14+/CD16+ expressziót találtunk. A citokineket tekintve Hodgkin-kórosoknál a TGF-β- és a szérum IL10-szint szignifikánsan emelkedett, míg a szérum INFγ mennyisége szignifikánsan csökkent. Hodgkin-kóros betegeinknél az immunológiai eltérések multifaktoriálisak, sérült a spontán citokinfelszabadulás. Elsôsorban a CD4+ sejtek és a kettes típusú citokinek érintettek, ami a sejtes immunitás sérülésére, regulációs zavarra enged következtetni.



Összefoglalók Az autológ ôssejttranszplantáció sikerének alapja a megfelelô mennyiségû perifériás ôssejt mobilizálása és gyûjtése. Drake a citosztatikumok myelotoxicitásán (1-4 pont) és ciklusszámán alapuló pontrendszert dolgozott ki a perifériás ôssejtgyûjtés eredményességének elôrejelzésére (sikeres gyûjtés 60 pont alatt valószínû). 106 esetben végeztünk ôssejt-mobilizációt, Hodgkin-kór, NHL és MM miatt. Átlagéletkor 40,3 év volt. A 106 beteg közül 22 esetben csontvelôvételre kényszerültünk. A pontrendszer alapján 26 betegnél kaptunk 60 feletti értéket, közülük 13 esetben mégis sikeres PBSC-gyûjtést végeztünk. Átlagéletkoruk 34,1 év, átlag score-értékük 67 volt. A magas score-ral rendelkezôk másik csoportjában az átlagos életkor 43,6 év, az átlag pont 77,6 volt. 9 betegnél alacsony pontérték ellenére sikertelen volt a mobilizáció, közülük egy melphalan tartalmú, 4 nagy dózisú (hyperCVAD, megaCHOP) kezelésben részesült. Eredményeink alapján a Drake féle pontrendszer módosításokkal alkalmas a prognosztizációra. Sikeres lehet a mobilizáció, ha a beteg 35 évnél fiatalabb és határérték körüli (60-70) ponttal rendelkezik. Pontszámtól függetlenül, a nagy dózisú kezelések súlyos ôssejttoxicitást okozhatnak.

54. Kemoterápiás score alkalmazása a perifériás ôssejtgyûjtés sikerének prognosztizálására Vidra T., Dávid M., Szomor Á., Kosztolányi Sz., Kovács G., Szalontay Cs., Losonczy H. PTE OEC I.sz. Belgyógyászati Klinika, Csontvelôtranszplantációs Részleg

41 autológ ôssejt-transzplantációra felvett betegnél (átlagos életkor: 42 ± 14.68 év, férfi/nô arány: 24/17) végeztünk véralvadási, genetikai és ELISA vizsgálatokat veleszületett és szerzett thrombosiskészség, valamint endothel mûködészavar irányában. A transzplantáció indikációja 20 betegnél non-Hodgkinlymphoma, 12-nél Hodgkin-kór, 9-nél myeloma multiplex volt. Thrombophilia irányú vizsgálatok: fibrinogén, APC rezisztencia, Antithrombin, Protein C, Protein S aktivitás és antigén, lupus anticoagulans, FV:Q506 mutáció, FII 20210A allél és MTHFR C677T mutáció, szérum homociszteinszint. Endothel mûködészavar vizsgálata: PAI-1 és vWF antigénszintek a transzplantáció elôtt és 10 nappal utána. A betegek 69%-ánál (28/41) fokozott thrombosiskészség igazolódott, közülük 32%-nál (13/28) kombinált eltérések. 3 abnormalitás prevalenciája meghaladta az átlagpopulációét: magas fibrinogénszint 21%-nál (9/41), Protein C-hiány 14%-nál (6/41), hyperhomocisteinaemia 41%-nál (16/41) volt igazolható. Az utóbbi hátterében genetikai eltérést csak 26%-ban (10/41) találtunk. A vWF antigénszintek magasak voltak a transzplantációt megelôzôen (147.5 ± 37%) és tovább emelkedtek a beavatkozást követôen (180 ± 32.5 %, p< 0.0002), a PAI-1 antigénszintek normáltartományban mozogtak. Két betegnél máj VOD, kettônél thromboemboliás komplikációk léptek fel. A hyperhomocisteinaemia és az endothel mûködészavar következtében magas vWF antigénszintek észlelhetôk, ezek a magas fibrinogénszinttel és a Protein C-hiánnyal együtt hozzájárulnak az ôssejttranszplantációkat kísérô thromboemboliás szövôdmények kialakulásához.

55. Thrombosiskészség és endothel mûködészavar autológ ôssejttranszplantációk kapcsán

Az autológ vérképzô ôssejt-átültetés (ASCT) után jelentkezô relapsus eredete vitatott. A kondicionálást túlélô malignus sejtek mellett az elôzetesen gyûjtött kontaminált graft oki szerepére is vannak adatok. A molekuláris genetikai módszerekkel tiszta graft mellett észlelt kedvezôbb túlélési eredmények mindenesetre utóbbi fontosságát megkérdôjelezhetetlenné teszik. Osztályunkon 2000. január óta 29 esetben végeztünk vérképzô ôssejt-átültetést in vivo illetve in vitro tisztítási eljárást (purging) követôen B-sejtes kis malignitású non-Hodgkin-lymphomában szenvedô betegeken. A betegek diagnózisok szerinti megoszlása 7 köpenysejtes lymphoma, 9 CLL, 12 follicularis lymphoma, 1 splenicus marginalis zóna lymphoma. In vivo "purging" anti CD20 (Mabthera, Roche) terápiát jelentett az ôssejtgyûjtést megelôzôen, míg in vitro purging-et Isolex 300i készülékkel végeztünk CD34 pozitív monoclonalis antitest segítségével, illetve a késôbbiekben a CD34-pozitív szelekciót CD19-, CD20-negatív szelekcióval kiegészítve. Ex vivo purging-et csak a jól mobilizáló (legalább 5x106 /tskg gyûjtött CD34+ sejt) betegeknél végeztünk. Csak pozitív szelekcióban részesült 2 beteg, pozitív/negatív kettôs szelekcióban 13 beteg, csak in vivo purging-et 6 betegnél végeztünk és 7 betegnél kombináltuk az in vivo és in vitro tisztítási eljárásokat. Kondicionáló kezelésként a betegek többsége teljestestbesugárzás+cyclophosphamide terápiát kapott (25 beteg), 4 beteg részesült BEAM kondicionálásban. A szupportív terápia egységesen osztályunk protokollja szerint zajlott valamennyi betegnél. 13 hónap medián követés után 4 beteg halt meg, 2 relapsusban 1 infekcióban (Nocardia sepsis) 1 pedig suicidum következtében. A további 25 betegbôl relapsusban él 2 beteg. A különbözô tisztítási eljárások elsôsorban szövôdményprofiljukban különböztek, a gyógyulásra és túlélésre vonatkozó kihatásuk hosszabb megfigyelési idôt igényel.

56. In vivo és ex vivo tisztítási eljárások autológ ôssejt átültetés során



Dávid M., Tóth O., Szomor Á., Nagy Á., Meng B., Losonczy H. PTE, ÁOK, I.sz. Belgyógyászati Klinika, Transzplantációs Részleg, Pécs

Bátai Árpád, Lueff Sándor, Reményi Péter, Kapás Balázs, Réti Marienn, Tremmel Anna, Kriván Gergely, Masszi Tamás Szt. László Kórház Csontvelôátültetô Osztály

19

Összefoglalók 57. Ôssejtátültetés gyermekkori lymphomákban Kriván Gergely, Reményi Péter, Bátai Árpád, Lueff Sándor, Kapás Balázs, Réti Marienn, Tremmel Anna, Masszi Tamás Szent László Kórház, Csontvelôtranszplantációs Osztály, Budapest 58. A CLL molekuláris patológiája Szepesi Ágota I. Patológiai és Kísérleti Rákkutató Intézet, Budapest

59. Történt-e stratégiaváltás a chronicus lymphocytás leukaemia (CLL) kezelésében? Losonczy Hajna PTE ÁOK OEC I.sz. Belgyógyászati Klinika, Pécs 60. Prognosztikai faktorok vizsgálata chronicus lymphoid leukaemiában Kovács Gábor1, Méhes Gábor2, Magyarlaki Tamás3, Losonczy Hajna1 1I.

sz. Belgyógyászati Klinika, 2Pathológia Intézet, 3Klinikai Kémiai Intézet, PTE, ÁOK, Pécs

20

A lymphomák a gyermekkori malignus betegségek viszonylag kis százalékát képviselik. Kemoterápiás kezeléssel az elôrehaladott stádiumú betegek 70-80%-ában gyógyulás érhetô el, ezért ôssejtátültetést a gyermekkori lymphomák viszonylag kis százalékában végeznek. A Szent László Kórházban 1992. 01. 01. - 2004. 03. 01. között 137 gyermekkori átültetésbôl mindössze 14-et (10%) végeztünk malignus lymphoma miatt (10 NHL, 4 HD). Non-Hodgkin-lymphoma miatt 9 betegben 10 átültetés történt (8 autológ és 2 allogén). Szövettani megoszlás: 4 high-grade B-sejtes, 2 anaplasztikus nagysejtes, 2 Tlymphoblastos és 1 histiocytás NHL. 6 esetben komplett remisszióban, 4 esetben jó PR-ben végeztük el a beavatkozást. 10-90 hónappal az átültetések után 4/9 beteg él (3/4 CR). 3/5 beteg relapszusban, illetve 2/5 transzplantációs szövôdményben (EBV-lymphoma, veno-okkluzív betegség) halt meg. Hodgkin-kór miatt 4 átültetés történt (2 primer rezisztens, 1 CR2, 1 CR3). Szövettani megoszlás: 3 kevert sejtes, 1 nodularis sclerosis. 29-73 hónappal az átültetések után 3/4 beteg komplett remisszióban él, 1 beteget az alapbetegség progressziója miatt veszítettünk el.

Az utóbbi néhány év kutatási eredményei jelentôsen megváltoztatták a krónikus limfocitás leukémia (CLL) biológiájára vonatkozó elképzeléseinket. Az a több évtizeden keresztül uralkodó nézet, mely szerint a CD5-pozitív leukémiás sejtek immunológiailag éretlen, naiv B-sejtekbôl származnak, amelyek akkumulációja elsôsorban megnövekedett életidejüknek köszönhetô, mára megdôlt. 1999-ben két munkacsoport eredményei is azt bizonyították, hogy az immunglobulin nehézlánc gén (IgH) szomatikus mutációs státusza alapján a morfológiai szinten egységes, azonban klinikailag heterogén lefolyású betegség két, alapvetôen eltérô prognózisú csoportra osztható, amelyek sejteredet szempontjából is feltehetôen különböznek. A legújabb elképzelések szerint mind a két csoport érett, antigénszelekción átesett sejtekbôl alakul ki. Ezt a feltételezést egyrészt a génexpressziós vizsgálatok által mutatott egységes, memóriasejtekre jellemzô mintázat, valamint az antigénszelekció mûködését bizonyító specifikus BCR struktúra igazol. A klinikailag eltérô viselkedés hátterében az antigénstimulációt követô BCR által közvetített jelátviteli folyamatok eltérése állhat, amelyben központi szerepe lehet a TCR zéta láncával asszociált tirozinkináznak (zap70). A zap70 fehérje diagnosztikus kimutatásának fontos szerepe van a mindennapi gyakorlatban, a terápia megtervezésében. A CLL-es betegek két fô prognosztikai csoportba oszthatók. Az egyik csoport jellemzôi: a szomatikus mutációt nem mutató, éretlenebb, pre-germinális sejtek, a felszínükön expresszálódó CD38 antigen, citogenetikai és >80%-ban meghatározott molekuláris citogenetikai eltérések, a multidrog-rezisztencia gén expressziója, és a tumorsuppresszor gén mutációja rosszabb prognózist jelent. A másik csoportban érettebb, szomatikus mutáción átesett poszt-germinális sejtek 30% alatti CD38-expresszióval, a multidrog-rezisztencia gén nem túl kifejezett, a tumorszupresszor génben nincs mutáció. A nem-mutált csoport átlagos túlélése 8 év, a mutáltaké 25 év. A CLL-es sejtek mutációs státusa fix, nem változik. A kezelést tekintve nem eldöntött, hogy a rossz prognosztikai csoportban korán megkezdett, kuratív célú kezelés javíthatja-e a túlélést. Elsô vonalbeli kezelések: nagy dózisú chlorambucil vagy orális Fludarabin speciális indikációnál. Második vonalbeli kezelés: Fludarabin orálisan vagy más citosztatikumokkal kombinálva vénásan. Mentô kezelés: CD52-ellenes és CD20-ellenes monoclonalis antitest, az utóbbi izotóppal vagy citosztatikus szerekkel kombináltan. A chronicus lymphoid leukaemiás betegek egyik csoportjára a betegség lassú progessziója, hosszú túlélés, másik csoportjára gyors progresszió, rövid túlélés jellemzô. Célkitûzések: flowcitometriai, citogenetikai, molekuláris biológiai módszerekkel vizsgáltuk a betegség prognózisa szempontjából meghatározó eltéréseket. Módszerek: Perifériás vérbôl flowcitometriai vizsgálat történt CD38expresszió, multidrug rezisztencia (MDR); citogenetikai, valamint fluoreszcens in situ hibridizációs vizsgálat a leggyakrabban elôforduló genetikai eltérések kimutatására. Eredmények: A vizsgált 37 betegnél flowcitometriai vizsgálatok során a progreszív kórlefolyású csoportban magasabb funkcionális MDR-aktivitást, gyakoribb CD38-pozitivitást észleltünk. A nemzetközi adatokhoz hasonló gyakorisággal észleltük az egyes genetikai eltéréseket: del 13q (41%), +12 (14%), del 11q (16%), del 17 p (5%), del 6q (3%), komplex kariotípus-abnormalitás 8 esetben volt megfigyelhetô. A klinikailag jó prognózisú betegek esetében normális kariotípus, valamint del 13q önálló elôfordulása, míg a klinikailag rossz prognózisú esetekben komplex kariotípus-abnormalitás elôfordulása volt szignifikánsan magasabb. A +12 jelen beteganyagon nem mutatott szignifikáns különbséget a két betegcsopot között. A del 11q, valamint a ritka elôfordulású del 17p, del 6q egyéb abnormalitásokkal együtt volt észlelhetô, elsôsorban progresszív betegséget jelzett.



Összefoglalók A CD38-pozitív sejtek 30%-nál nagyobb aránya krónikus lymphoid leukaemiás (CLL) betegekben többnyire rosszabb kórlefolyásra utal, de ez nem egyértelmûen következetes. Szerzôk 52 CLL-es betegben vizsgálták a CD38-pozitív sejtek arányának, a CD38-eloszlási hisztogram típusának és fluoreszcenciaintenzitásának kapcsolatát a betegség stádiumával, az aktív kezelés szükségességével, az elért remisszió tartósságával, valamint a túléléssel. A betegség stádiumában nem volt lényeges különbség a CD38-pozitív, illetve -negatív betegek között (RAI 0-I: 17/22 vs. 22/30, p: n.s.), míg a CD38pozitívakon belül a multimodularis eloszlási hisztogram esetén nagyobb volt a korai stádiumú betegek aránya az unimodularis hisztogrammal bírókkal összehasonlítva (RAI 0-I: 10/12 vs. 6/9). A CD38-pozitív betegek között szignifikánsan több szorult kezelésre a CD38-negatívakhoz képest (18/22 vs. 7/30, p<0,00...), míg a hisztogram eloszlási típusa nem befolyásolta a terápia szükségességét (multimodularis: 10/12 vs. unimodularis: 8/9), de a fél-öt év követési idô alatt értékelhetô kezelt betegek között CD38negatív esetekben, illetve multimodularis hisztogram esetén gyakoribb volt a tartós remisszió, mint az unimodularis eloszlásúak között (6/7 ill. 7/9 vs. 4/7). Hasonló tendenciát találtak a túlélésben is (29/30 ill. 12/13 vs. 7/9). A CD38-pozitív sejtek median fluoreszcenciaintenzitása és a vizsgált prognosztikai tényezôk között nem találtak összefüggést. CLL-es betegekben a CD38-pozitivitás és ezen belül az unimodularis eloszlási hisztogram rosszabb prognózisra utal, de utóbbi megerôsítésére további vizsgálatok, nagyobb esetszám és hosszabb követési idô szükséges.

61. CD38-pozitív sejtek aránya, a hisztogram típusa és a fluoreszcenciaintenzi tás értéke krónikus lymphoid leukaemia prognózisának meghatározásában

A krónikus limfocitás leukémia (CLL) klinikai megjelenését tekintve heterogén betegség. Az esetek egy részében a túlélés hosszú, a betegség progressziója lassú. Ezzel ellentétben a betegek másik részében gyors lefolyású a kórkép. Számos molekuláris alapokon nyugvó vizsgálat célozta meg, hogy új, megfelelô prognosztikai faktorokat találjanak a különbözô alcsoportok megkülönböztetésére. A Zap70 nevû fehérje, amely T-sejtekben jelenlevô proteinkináz, egy új, ígéretes prognosztikai faktor CLL sejtekben. A jelenlegi vizsgálatainkban kidolgoztuk a Zap70 fehérjének áramláscitometriai mérését, kapuzását CLLes betegek perifériás vérébôl. 57 beteget vizsgáltunk, amelyeknél a Zap70 mellett icCD38-at, icCD3-at, valamint icCD19-et is mértünk. Ezen kívül a mintákból végeztünk sejtfelszíni antigén-meghatározásokat is. A Zap70 kimutatása nehézségekbe ütközik, mivel a T-sejtekben sokkal magasabb az expressziója, mint a CLL sejtekben és nehéz a Zap70-pozitív CLL sejteket elkülöníteni a Zap70-negatívaktól. Az esetek közül 22% volt, amelyben a Zap70 fehérjét 20% felettinek találtuk, míg 36% volt, ahol a CD38 30 % feletti értéket mutatott. Ennek a módszernek a segítségével a minták 80%-ában lehet biztonsággal meghatározni a Zap70 fehérje expresszióját.

62. Zap70 fehérje expressziójának áramláscitometriai mérése CLL-es betegek mintáiban

59 éves férfi betegnél 2000 ôszén generalizált lymphadenomegalia, leuko-, lymphocytosis és B-tünetek kapcsán végzett nyirokcsomó-biopszia kis limfocitás limfómát / krónikus limfoid leukémiát (CLL) igazolt nagy proliferációs centrumokkal, emelkedett prolimfocita, paraimmunoblaszt aránnyal. A flow citometriás immunfenotípus-vizsgálat is B-CLL mellett szólt. A cristabiopsziában CLL nagyfokú interszticiális csontvelô-infiltrációja látszott. A beteg 6 ciklus CHOP kezelés után fél évig remisszióban volt, majd relapszus miatt 3 ciklus DHAP kezelés történt, amely egy éves remissziót eredményezett. 2003 augusztusában ismét progresszió lépett fel. Az ekkor történt stádiumfelmérés során a csontvelôben Philadelphia-pozitív (Ph+) mitózisokat találtunk. A klinikai és a morfológiai képet továbbra is a CLL uralta, ezért ismét anti-CLL-es kezelést adtunk eredményesen. 2004 januárjában egy interkurrens fertôzés kapcsán granulocita-hiperplázia is megjelent, amely az infekció gyógyulásával regrediált a továbbra is fennálló Ph-pozitivitás mellett. A poszter bemutatja azokat a vizsgálatokat is, amelyek választ adhatnak arra, vajon egy vagy két betegségrôl van-e szó.

63. Philadelphia kromoszóma megjelenése krónikus limfoid leukémiás betegben

Szerafin László, Jakó János, Kappelmayer János* Jósa András Megyei Kórház II. Belgyógyászati Osztály, Haematologia, DEOEC Klinikai Biokémiai és Molekuláris Pathologiai Intézet, Debrecen*

Barna G., Szepesi Á., Matolcsy A. Semmelweis Egyetem, I.sz. Patológiai és Kísérleti Rákkutató Intézet, Budapest

Tamáska J., Lengyel L., Kozma A., Ádám E., Andrikovics H., Gopcsa L., Jakab K., Rajczy K., Magócsi M., Székely E.1, Sápi Z.2, Poros A. Országos Gyógyintézeti Központ, Hematológiai és Immunológiai Intézet, Budapest, 1Semmelweis Egyetem, II. sz. Patológiai Intézet, Budapest, 2Szt. János Kórház, Patológiai Osztály, Budapest



21

Összefoglalók 64. Monoklonális antitest-kezeléssel szerzett tapasztalataink CLLben Rejtô László, Telek Béla, Kiss Attila, Batár Péter, Méhes Eleonóra, Udvardy Miklós DEOEC, II. sz. Belgyógyászati Klinika, Haematologiai Tanszék, Debrecen 65. Nyújtott-e segítséget a fludarabin CLL-es betegeink kezelésében? Gasztonyi Zoltán, Hamed Aryan, Tóth Á. Gábor, Schreiner Péter, Sklánicz Mónika Petz Aladár Megyei Oktató Kórház II. BelgyógyászatHaematologia, Gyôr 66. Hajas sejtes leukémiás betegeink cladribinnel szerzett tapasztalatai Batár Péter, Rejtô László, Reményi Gyula, Szász Róbert, Kiss Attila, Udvardy Miklós, Telek Béla Debreceni Egyetem, Orvos- és Egészségtudományi Centrum II. sz. Belgyógyászati Klinika, Hematológiai Tanszék, Debrecen 67. A hyperurikaemia megelôzése és kezelése rasburicasezal hajas sejtes leukémia (HSL) cladribin kezelése során Demeter Judit, Kolozsvári Ferenc Semmelweis Egyetem I. sz. Belgyógyászati Klinika, Magyar Honvédség Központi Honvédkórház I. Belgyógyászati Osztály

22

Az elmúlt években újabb terápiás lehetôségek láttak napvilágot a CLL kezelésében. Kiemelt fontosságú a monoklonális antitest-kezelés. A Rituximab (CD20-ellenes antitest) fludarabinnal (± cyclophosphamid) kombinálva fokozza a kezelés eredményességét, jelentôs a komplett remisszióba kerültek aránya. A Campath-1H (CD52-ellenes antitest) hatékony lehet fludarabine-refrakter CLL-ben és a rossz prognózisú molekuláris altípusokban egyaránt. Az antitestek molekuláris remisszió kialakulását is eredményezhetik. A szerzôk hat CLL-es betegük monoklonális antitest-kezelésérôl számolnak be: egy beteg CLL-hez társuló refracter immun-thrombocytopenia miatt kapott Rituximabot. Ketten (fludarabine kezelés után) a minimális reziduális betegség eliminálása céljából, egy további (fludarabine-refrakter) beteg progresszív CLL miatt részesült Rituximab + fludarabine + cyclophosphamide (R-FC) kezelésben. Két (fludarabine-refrakter) beteg kapott Campath-1H-t alapbetegségük jelentôs progressziója miatt. A Campath-monoterápia nem bizonyult megfelelôen hatékonynak. Az antitestkezelést kemoterápiával (fludarabine + Ara-C + novantrone + dexamethasone) kiegészítve látványos javulást eredményezett. Röviden szó esik a prognosztikai faktorokról, a rizikó-adaptált kezelésrôl és a primer monoklonális antitest-kezelésrôl is.

A chronicus lymphoid leukaemia a kemoterápiával véglegesen nem gyógyítható betegségek közé tartozik. Ez annak ellenére így van, hogy kezelésében új, ígéretes szerek jelentek meg az elmúlt néhány évben, amelyek némiképp a kezelés irányelveit is megváltoztatták. A mindennapok gyakorlata számára a purin analógok közé tartozó fludarabin megjelenése, szélesebb hozzáférhetôsége jelentette a legnagyobb változást. A szerzôk munkacsoportja az elmúlt öt év során 127 chronicus lymphoid leukaemiás beteget kezelt. Közülük a szer megjelenésekor érvényes indikációnak megfelelôen 26 beteg részesült fludarabin terápiában. A betegek többsége elôrehaladott klinikai stádiumban volt a fludarabin kezelés megkezdésekor. A kezelésre adott válaszok közül egy betegnél komplett remissziót, a betegek döntô többségénél (16) parciális remissziót értek el, progresszív betegséget 4 esetben észleltek. A szerzôk tapasztalatai szerint a fludarabin jól kiegészíti a korábban alkalmazott chlorambucil és kombinált cytostaticus kezelési sémákat. A betegek életminôsége észlelésük szerint lényegesen javult a korábbi kezelési eljárásokhoz viszonyítva. Fludarával kezelt betegeik túlélése alapján elképzelhetônek tartják, hogy a szert elsôdleges kezelésként alkalmazva átfogó statisztikák a szer elônyös hatását bizonyítják majd a túlélésre is. A hajas sejtes leukémia (HCL) ritka, B-sejtes, kis malignitású lymphoproliferativ megbetegedés. A diagnózis alapját a jellegzetes cytologiai, cytochemiai és immunfenotípusú hajas sejtek jelentik a vérkenetben és/vagy a csontvelôben. Hajas sejtes leukémiában szenvedô betegek prognózisa az egyéb kis malignitású non-Hodgkin-lymphomához képest kedvezôbb. Korábban splenectomia, a '80-as évek közepe óta az α-interferon, majd a '90-es évek eleje óta a purin nukleozid-analógok (deoxycoformycin, 2-clorodeoxyadenosin) állnak a kezelés elôterében. A Debreceni Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klinikájának Hematológiai Osztályán 1998 és 2003 között tíz beteg (5 férfi, 5 nô) esetében alkalmaztunk cladribin kezelést. Minden betegnél egyetlen kezelési ciklusra, két betegnél α-interferon kezelésre, hét esetben pedig splenectomiára is sor került. A betegek öt napon keresztül 0,14 mg/tskg/nap adagban cladribin kezelésben részesültek. Nyolc esetben komplett, 2 esetben pedig parciális hematológiai remisszó (perifériás vérkép alapján) alakult ki. Az irodalmi és saját (szerény) tapasztalataink alapján megállapítható, hogy a kezelésben (olykor a diagnosztikában) a splenectomia bizonyos esetekben ma is indokolt, ugyanakkor az interferon alkalmazása a háttérbe szorult. A hajas sejtes leukémia kezelésében a 2-clorodeoxyadenosin (Cladribin, Leustatin) alkalmazásával elérhetô tartós hematológiai remisszió saját, kis betegszámú eseteinkben is igazolható.

HSL cladribin (2-CdA) kezelése során egyidejû allopurinol kezelés esetén a toxicoderma kialakulásának kockázata fokozott (Chubar és Bennett, 2003). Az így kezelt HSL-ás betegek közt 1/6 esetben észleltünk az egész testre kiterjedô maculopapularis kiütést, míg három további, csak cladribinnel kezelt betegen nem alakultak ki bôrtünetek. Fentiek miatt egy 52 éves, a metabolikus X-szindróma részeként hyperurikaemiában szenvedô HSL-ás beteg kezelésében allopurinol helyett rekombináns urát-oxidázt (rasburikaset) alkalmaztunk. A betegen 5 évvel az eredményes interferon-alfa kezelés után a HSL relabált, a csontvelô is masszívan infiltrálttá vált. A szérum húgysavszintje 620 µmol/l volt. Az elsô napi rasburicase kezelés után 4 órával a szérum húgysavszintje mérhetetlenül alacsonyra csökkent. A 120 kgos beteg 7 napig, napi 2 órás infúzióban kapott cladribint. A rasburicase alkalmazására a cladribin kezelés 1., 2. és 7. napján, a 2-CdA infúzió elôtt 5 órával került sor. Szövôdményt nem észleltünk, a nagy tumortömeg gyors eliminációja hyperurikaemia vagy tumorlízis-szindróma kialakulása nélkül sikerült. A kezelés után 3 hónappal a vérsejtszámok és a lép mérete is normalizálódtak. Tapasztalatunk szerint a rasburicase HSL-ban is alkalmas a nagy tumortömeg citosztatikus kezelése során potenciálisan fellépô tumorlízis-szindróma megelôzésére.



Összefoglalók A malignus tumorok növekedésében, progressziójában jelentôs szerepet játszik a felgyorsult angiogenesis. Munkánk során benignus monoclonalis gammopathiában és myeloma multiplex különbözô stádiumában szenvedô betegek csontvelômintáiban határoztuk meg a mikroérsûrûséget új, digitális módszerrel. 35 beteg cristabiopsziás mintáját vizsgáltuk, 10 a Salmon-Durie I. stádiumban, 9 a II. és 8 a III. stádiumban volt. Emellett 8 monoclonalis gammopathiában szenvedô beteg és 6 egészségesnek bizonyult csontvelô vizsgálata is megtörtént. A mintákban az érendothel CD34expresszióját vizsgáltuk. A metszetekrôl digitális felvételeket készítettünk, majd azokat mikroszkópos képanalizáló berendezéssel értékeltük. A sejttartalmú csontvelôi parenchymát és a CD34+ kisereket szürkeségük intenzitása alapján különítettük el, és azok képi felületét adtuk meg. Az új módszer gyorsabb, egyszerûbb kiértékelést tesz lehetôvé. Az így nyert eredmények szerint is az egészséges csontvelôvel történt összehasonlítást követôen a stádium elôrehaladtával fokozódik a kisérsûrûség. Emellett a parenchyma sejtdenzitásának növekedése is megfigyelhetô volt, mely a csontvelôi stroma angiogenesisben betöltött fontos szerepére utalhat. Thalidomide-dal kezelt 4 esetben az angiogenesis jelentôs csökkenését észleltük a therapiát követôen.

68. Mikroérsûrûség meghatározása monoclonalis gammopathiában és myeloma multiplexben Kosztolányi Szabolcs1, Dávid Marianna1, Méhes Gábor2, Rácz Krisztina3, Molnár Lenke1, Nagy Ágnes1, Szomor Árpád1, Losonczy Hajna1 1PTE ÁOK I. sz. Belgyógyászati Klinika, Hematológiai Osztály, Pécs, 2PTE ÁOK Patológia Intézet, Pécs, 3PTE ÁOK VI. évfolyam

A születéskor többnyire cellularis csontvelô 25 éves korra visszahúzódik az axiális sceletonba és a helyét 80%-ban zsír, 15%-ban víz, 5%-ban fehérje tölti ki. Számos hematológiai betegségben, a haematopoesis igényének növekedésekor, változás figyelhetô meg a cellularis és zsíros csontvelô mennyiségi arányában. Az MR-technikák alkalmasak a normális és kóros csontvelô vizsgálatára, mert képesek különbséget tenni a zsír és egyéb szövetek között. Tanulmányozni kívántuk a csontvelôt érintô monoclonalis gammopathiákban, hogy a különféle MR-technikák nyújthatnak-e segítséget a differenciáldiagnosztikában, a prognózis megítélésében, illetve a kezelés hatékonyságának felmérésében. 20 monoclonalis gammopathiában (MGUS, smouldering myeloma, agresszív myeloma csoport) szenvedô beteg (11 nô, 9 férfi; életkor 50-70 év) különbözô technikájú csontvelôi MR-vizsgálatait végeztük el. Eddigi eredményeink alapján az MR-vizsgálatok alkalmasnak látszanak a monoclonalis gammopathiák differenciáldiagnózisának és prognózisának megítélésére.

69. MR-vizsgálatok jelentôsége a monoclonalis gammopathiák differenciáldiagnosztikájában és prognózisában Rajnics P.1, Egyed M.1, Bajzik G.2 1Kaposi Mór Megyei Kórház, Kaposvár, Belgyógyászat 2Kaposvári Egyetem Diagnosztikai Központ

A myeloma multiplex (MM) patofiziológiája terén elért számos eredmény új terápiás célpontok kialakítását eredményezte. Ezek közé tartozik az angiogenezis gátlása is. A MM elsôsorban az idôs kor betegsége, ezt a kezelés módjának megválasztásakor is figyelembe kell vennünk A thalidomid többféle támadásponton hatva, alapvetôen az angiogenezis gátlása révén fejti ki MM elleni hatását. Hatékony a kemorezisztens, illetve a relapszusban lévô betegek esetében is. Dexametazonnal együtt adva még kedvezôbb a terápiás válasz. Magunk két éve alkalmazzuk a thalidomidot metilprednizolonnal kombinálva MM betegeink kezelésében, elsôsorban kombinált kemoterápiára refrakter, illetve idôs, kis dózisú melphalanra nem reagáló betegeknél. A thalidomidot 100-300 mg napi dózisban alkalmaztuk. 15 beteg közül 12 esetben láttunk terápiás választ (5 komplett remisszió, 7 parciális remisszió). 1 beteg nem reagált, ketten meghaltak (nem alapbetegséggel összefüggô halálok). A kezelést nem kellett megszakítani mellékhatások miatt. Leggyakrabban a perifériás neuropathia, székrekedés, szedatív hatás, trombózis kialakulása okozott problémát. Összefoglalva, a thalidomid hatékony kemorezisztens MM betegeken, a korábbi irodalmi adatokhoz képest kisebb, még jól tolerálható dózisban is. A szájon át történô alkalmazás a beteg számára kényelmes, az egészségügy számára gazdaságos kezelési lehetôséget nyújt.



70. Thalidomid alkalmazása kemorefrakter myelomás betegeinken Domján Gyula, Gadó Klára, Tänczer Timea, Kicsi Dóra, Bartos Timea Szent Rókus Kórház és Intézményei, I. Belgyógyászat, Budapest

23

Összefoglalók 71. Plazmasejtes bôrinvázió myeloma multiplexben Várkonyi Judit1, Szôcs Katalin1, Karádi István1, Vereczkei András1, Sugár István2, Sápi Zoltán3, Marschalkó Márta4, Darvas Zsuzsanna5, Falus András5

A szerzôk egy 70 éves IgGλ, II/A stádiumú terápia-rezisztens Myeloma multiplexben szenvedô nôbeteg esetét ismertetik, akinek mindkét lábszárán kiterjedt bôrinfiltráció jelentkezett. A bôrt infiltráló plazmasejtek, ellentétben a csontvelôi plazmasejtekkel, hisztidin-decarboxilase (HDC) enzimaktivitást nem mutattak. A korábban közölt (Orvosi Hetilap, 2000) B-sejtes CLL cutan manifesztációval járó esetünkkel összevetve feltételezzük, hogy a malignus B-sejtek epidermoinvazivitása HDC elvesztésével jellemezhetô folyamat, melynek jelentôsége ez idáig nem ismert, azonban összefüggésben állhat a sejtben az invázió során bekövetkezô dedifferenciálódással. A szerzôk összefoglalják az epidermoinvazivitás mechanizmusával kapcsolatos eddigi ismereteket, és értékelik az alpha interferon szerepét a folyamat reverzibilitásának tekintetében.

1Semmelweis

Egyetem III.sz. Belgyógyászati Klinika, Budapest 2Semmelweis Egyetem II. sz. Sebészeti Klinika, Budapest 3Szent János Kórház Pathológiai Osztály, Budapest 4Semmelweis Egyetem Bôrklinika, Budapest 5Semmelweis Egyetem Genetikai, Sejt- és Immunbiológiai Intézet, Budapest 72. Marginális zónalymphoma esetei klinikánk 4 éves anyagában Farkas Péter, Varga Gergely, Benedek Szabolcs Semmelweis Egyetem, III.sz. Belklinika, Budapest

73. Klonális szelekció a follikuláris lymphomák csontvelôi terjedése során Bognár Ágnes, Csernus Balázs, Szepesi Ágota, Matolcsy András

2000-tôl klinikánkon 6 beteget gondozunk marginális zóna-lymphomával. Átlagos életkoruk 69,1 év (5184), átlagos észlelési idejük 16 hónap (2-33). Valamennyi esetben vezetô klinikai jel volt a változó mértékû splenomegalia, négy esetben mérsékelt lymphocytosist tapasztaltunk, amely FACS analízissel kóros fenotípusú lymphoid sejteknek volt tulajdonítható. Egy esetben észleltünk hasi lymphadenomegaliát, egyébként lymphadenopathia nem fordult elô. B tünet csupán egy betegnél jelentkezett. Három betegünknél került sor splenectomiára, az eltávolított lép adta a szövettani diagnózist. Három esetben a csontvelô és a perifériás vér hematopatológiai vizsgálata szolgáltatta a kórismét. Egy ízben retroperitoneális lymphadenopathia miatt CT-vezérelt biopsziára került sor. Két betegünknél a csontvelô és a lép, illetve a nyirokcsomó szövettana között diszkrepancia állt fent. Az utánkövetés során három betegünk kezelés nélkül panaszmentes, hematológiai státusuk stabil, két esetben progresszív betegség, egy betegben pedig fiatal kora miatt alkalmaztunk kemoterápiát (CHOP vagy chlorambucil + prednisolon). A diagnosztikában alapvetô a lép, a csontvelô hisztológiai és immunhisztokémiai vizsgálata. Differenciáldiagnosztikailag a CLL, a HCL és a SLVL fontos. A gondozás során "watch and wait" javasolt, szisztémás kemoterápia csak indokolt esetben jön szóba. Splenectomia önmagában is tartós remissziót eredményezhet. A follikuláris lymphoma a nyirokcsomói centrum germinativum B-sejtjeinek monoklonális, daganatos betegsége, melynek lefolyása során az esetek 40-60 százalékában csontvelôi érintettség is kialakul. A follikuláris lymphoma tumorsejtjeire intraklonális divergencia jellemzô, vagyis a daganat heterogén, az ôsi tumorklónból mutációk révén további szubklónok fejlôdnek ki. Vizsgálataink során arra a kérdésre kerestünk választ, hogy a follikuláris lymphoma csontvelôi manifesztációja során mely tumorklónok infiltrálják a csontvelôt. A tumorklónok azonosítására és követésére az immunglobulin nehézlánc (IgH) gén szomatikus mutációs mintázatát használtuk. Az IgH gén PCR-amplifikációját, klónozását, szekvenálását, majd a kapott szekvenciák alapján a tumorklónok származási analízisét végeztük el. Eredményeink arra utalnak, hogy a csontvelôt korai nyirokcsomói klónok infiltrálják, majd a csontvelôi propagáció során a nyirokcsomói klónoktól független szubklónok fejlôdnek ki.

Semmelweis Egyetem, I. Patológiai és Kísérleti Rákkutató Intézet, Budapest

24



Összefoglalók A krónikus lymphoid leukaemia (CLL) patogenezisében a lymphoid sejtek felhalmozódása az apoptosiselégtelenség következménye. A fludarabin a CLL kezelésében használt purin-analóg, melynek hatásmechanizmusában az apoptosisindukciónak fontos szerepe van. Irodalmi adatok szerint az acetylsalicylsav apoptosist indukál normális és CLL-es lymphocytákban. Vizsgálataink célja az acetylsalicylsav- és a fludarabin-indukált apoptosisráta összehasonlítása volt 24 és 48 h-ig inkubált normális és CLL-es mintákon. Az apoptotikus sejtekre FITC-konjugált Annexin V-jelölést, az elhalt sejtekre PI (propidium jodid) festéket alkalmaztunk, és a méréseket áramlási citométeren végeztük. A spontán apoptosis-ráta normális mintában 15,8% (11-22%), CLL-ben 15,7 (3-27%). Az acetylsalicylsav hatására az apoptosis-ráta 24 h múlva normális mintában 36,6% (22-58%), CLL-ben 60,7% (24-84%); 48 h múlva normál mintában 47,3% (15-68%), CLL-ben 79,8% (48-92%). A fludarabin hatására az apoptosisráta 24 h múlva normális mintában 33,4% (15-55%), CLL-ben 32,7% (23-48%), 48 h múlva normális mintában 33,4% (22-56%), CLL-ben 48,3% (36-64%). 10 ug/ml fludarabinnal 48 h-ig inkubálva fokozódott az apoptosis normális mintában (p=0.049) és CLL-ben is (p=0.008). Az acetylsalicylsav a fludarabinnál jobban fokozta az apoptosist CLL-ben (p=0.001).

A családi halmozódás gyakori krónikus lymphoid leukaemiában (CLL). Vizsgálataink célja kromoszómaeltérések tanulmányozása volt CLL-es testvérpárnál. Perifériás vérmintáikból komparatív genomiális hibridizációt (CGH) és fluoreszcencia in situ hibridizációt (FISH) végeztünk. A FISH módszerhez locus-specifikus (13q14 és 17p53) és centroméra-specifikus (12, 17 és Y kromoszóma) DNSpróbákat alkalmaztunk. Az egyik testvér (1. beteg, 69 éves) korai stádiumú betegségében alacsony CD38expresszió és 13q14 régió deléciójának, mindkettô kedvezô prognosztikai jel, társulását észleltük. A fiatalabb testvér (2. beteg, 66 éves) elôrehaladott stádiumú betegsége fokozott CD38-expresszióval társult, mely a betegség progesszióját jelezte. 13q14 deléciót a 2. betegnél nem találtunk, 12 trisomiát és 17p53 deléciót nem észleltünk egyik betegnél sem. A teljes genom CGH-technikával történô feltérképezésekor mindkét mintában közös eltérésként az Y kromoszómán többlet ábrázolódott, melyet FISH módszerrel validáltunk. Egy családon belül két CLL-s betegnél eltérô CD38-expressziót és citogenetikai aberrációkat találtunk. Egyedüli közös jellemzô az Y kromoszómán tapasztalt többlet volt, mely esetükben a malignitás markereként fogható fel.

A szerzôk egy 12 éve gondozott hematológiai beteg kórtörténetét ismertetik. 1992-ben kifejezett nyomási tüneteket okozó splenomegalia miatt került kivizsgálásra. Splenectomia történt, részletes kivizsgálása során (Philadelphia kromoszóma pozitivitás!) leletei chronicus myeloid leukaemiára utaltak. Lépeltávolítás után a beteg 4 évig kezelés nélkül tünet- és panaszmentes volt, gondozásra nem járt. 1996ban súlyos anaemia, leukocytosis, lymphocytosis, hepatomegalia miatt hospitalizáltuk. Korábbi leleteivel összevetve - meglepetésre - B-sejtes CLL igazolódott. Kombinált citosztatikus kezelés (IV CHOP) után komplett remisszióba került, 5 évig tünet- és panaszmentes volt. Jelenleg klinikailag jelentôs anaemia miatt supportiv kezelést kap. A vérszegénység alapbetegségével kellôen nem magyarázható. Az eset kapcsán felhívják a figyelmet az "objektív" leletek kritikus értékelésének jelentôségére, a gondos hosszmetszeti megfigyelés fontosságára. A patomechanizmus magyarázatához várjuk a tisztelt olvasók hozzászólását, ötleteit, véleményét.

74. (P13) Különbözô induktorok hatása az apoptosisra krónikus lymphoid leukaemiában Méhes Leonóra1, Kappelmayer János2, Telek Béla1, Udvardy Miklós1 DEOEC 1II. sz. Belgyógyászati Klinika, Haematologiai Tanszék, 2Klinikai Biokémiai és Molekuláris Patológiai Intézet, Debrecen 75. (P14) Citogenetikai eltérések krónikus lymphoid leukaemiás testvérpárban Méhes Leonóra1, Balázs Margit2, Rejtô László1, Telek Béla1, Kiss Attila1, Udvardy Miklós1 DEOEC 1II. sz. Belgyógyászati Klinika, Haematologiai Tanszék, 2Megelôzô Orvostani Intézet, Debrecen 76. (P15) CML vagy CLL? (K.J. 68 éves betegünk 12 éves kórtörténetének ismertetése) Hamed Aryan1, Gasztonyi Zoltán1, Tóth Á. Gábor1, Schreiner Péter1, Sklánicz Mónika1, Gyûrûs Péter2 Petz Aladár Megyei Oktató Kórház 1II. BelgyógyászatHaematologia, 2Pathologiai osztály, Gyôr



25

Összefoglalók 77. (P17) Két myelomás klón egy betegben Ceglédi A.1, Dolgos J.1, Rosta L.1, Tamáska J.2, Miklós K.3 OGYK Ált. 1Haematol., 3Immundiagnosztikai Osztály, 2Csontvelôbiopsziás Labor, Budapest

78. (P18) Myeloma multiplex pancreastumor képében jelentkezô extramedulláris plasmoblastos transzformációja Mikala G.1, Jánosi J.1, Petô M.1, Tamáska J.2, Szepesi Á.3, Egervári M.2, Csire M.4, Rábai K.5, Barta M.6, Bozalyi I.6, Bács É.6, Dolgos J.1

10 hónapja ismert gyorsult süllyedés, anaemia, jelentôs proteinuria, 3 hónapja az L III. csigolyatesten MR-rel leírt térszûkítô tumor hátterében 2001. dec-ben a fehérje-, csontvelôi kép (IgG lambda monoclonalis gammopathia), multiplex csontlaesio alapján myeloma multiplexet állapítottunk meg. 3 VID kezelés után neg. csontvelô-morfológia mellett a kis mennyiségû IgG paraprotein a korábbitól eltérôen kappa monoclonalitást mutatott. 2002. jún-ban MR által az L II-III. regióra localisalt residualis csigolyamanifestatióból vett szövettan által igazolt IgG kappa-poz. plasmocytoma miatt újabb VID-et, majd irradiatiót kapott. Stabil állapot (norm. IgG, béta-2-MG, 5% lambda dominanciájú csontvelôi plazmasejt) után 2003. márc-tól észlelt kisfokú csontvelôi érintettség (5-10%) mellett a paraprotein-, kreatininmennyiség mérsékelt, a CRP- és béta-2-MG-szint jelentôs emelkedése, anaemia, kisfokú proteinuria, láz, többszörös új csontmanifestatio miatt egy VID, majd perzisztáló láz, CRP emelkedés miatt teljes tünetmentességet és a fenti parameterek normalizálódását eredményezô 6 VMCP szerinti kezelést kapott. Az esetet az teszi érdekessé, hogy a betegben egyidejûleg két, eltérô tulajdonságú és cytostaticum-érzékenységû, ebbôl adódóan változó dominanciájú myelomás klon jelenléte bizonyítható. A myeloma multiplex elôrehaladott stádiumában extramedulláris plasmoblastomák kialakulhatnak, ami a betegség csontvelôi strómától kialakult függetlenedésének jele. Esetünkben a 73 éves nôbeteg myelomája citosztatikus kezelés mellett 28 hónapig parciális remissziónak megfelelô állapotban volt tartható, majd stabil Ig-szintek mellett növekvô CRP- és LDH-értékeket észleltünk. Hasi panaszai hátterében derült fény pancreastumorára, multiplex hasi nyirokcsomó-érintettséggel. A hasi lymphadenopathia egy hónap alatt generalizálódott és elzáródásos icterus alakult ki, mely stenttel átmenetileg oldhatónak bizonyult. Az eltávolított supraclavicularis nycs. plasmoblastos transzformációt igazolt. A megkezdett Hyper C-VAD kezelés a lymphadenomegalia jelentôs regressióját eredményezte, de az elôkezelt beteg tartós aplasiája során jelentkezô infekciók miatt betegünket elveszítettük. A kórboncolás a pancreastumort is plasmoblastos infiltrációként azonosította. Esetünk felhívja a figyelmet arra, hogy myelomás beteg atípusos tünetei és váratlan kísérôbetegsége hátterében megbújhat az alapbetegség is.

OGyK, 1Haematológiai és Haemostasiológiai, 6Radiológiai, 2Pathológiai és 5Belgyógyászati Osztályok, Budapest 3SE, I. sz. Pathológiai Intézet, Haematopathológia, Budapest 4Johan Béla Orsz. Népeg. Kp., Virológiai Fôosztály, Budapest 79. (P19) Familiáris myeloma multiplex Farkas Péter1, Várkonyi Judit1, Masszi Tamás2 1Semmelweis Egyetem, III. Belklinika, Budapest 2Szent László Kórház, Csontvelôtranszplantációs Osztály, Budapest

26

A 67 éves férfibetegnél 1999-ben myeloma multiplexet (IgG kappa, III/A st.) diagnosztizáltak. Egy évig tartó Alkeran+szteroid kezelés nem eredményezett remissziót, ekkor thalidomide+biszfoszfonát kezelésre tértek át, amely mellett a beteg azóta remisszióban van. 2003-ban az akkor már 18 éve krónikus ITP miatt szteroiddal kezelt 68 éves nôtestvérénél mérsékelt pancytopenia alakult ki, amely hátterében szintén myeloma multiplexre (IgG kappa, II/A st.) derült fény. Thalidomide+biszfoszfonát kezelés mellett fokozódó BJ proteinuria miatt a beteg jelenleg Alkeran+biszfoszfonát kezelésben részesül. A szerzôk az esetek kapcsán a myeloma multiplex családi halmozódását illetôen irodalmai áttekintést adnak.



Összefoglalók A Cryptococcus neoformans szaprofita sarjadzógomba, mely különbözô okokból immunszupprimált betegekben szisztémás, elsôsorban központi idegrendszert érintô infekciókat okozhat. Betegek: 44 éves, perifériás T-sejtes lymphoma miatt gondozott férfibetegünknél betegsége parciális remissziója idején láz, jobboldali pneumonia, néhány nap alatt kialakult törzsataxia, meningealis izgalmi jelek léptek föl. 69 éves férfibetegünk blastos NK-sejtes lymphoma miatt 8 ciklus CHOP kezelést kapott. Klinikai remisszió idején kb. 2 hét alatt részleges látásvesztés, fejfájás, majd jobb oldali perifériás facialis paresis alakult ki. A liquorban magas sejtszámot, emelkedett összfehérje-értéket találtunk, a koponya-CT mindkét betegnél tágabb liquortereket, corticalis atrophiát mutatott. A 2. betegnél alacsony CD4+ lymphocyta-arányt észleltünk. A HIV-szerologia mindkét esetben negatív volt. A diagnózist a liquorból a Cryptococcus antigén kimutatása igazolta, melyet az elsô esetben a pozitív gombatenyésztési eredmény is megerôsített. Napi 2x200 mg parenteralis, majd per os fluconazol ill. itraconazol terápia mindkét esetben a neurologiai tünetek gyors regresszióját, a liquorlelet normalizálódását (1. eset) ill. a sejtszám jelentôs csökkenését eredményezte (2. eset). Következtetés: az immunszupprimált betegekben kialakult acut Cryptococcus meningitis klinikai tünetei, a rutin liquorlelet és a képalkotó vizsgálat - CT - gyanút keltôek, de a gombainfekció igazolására önmagukban nem diagnosztikus értékûek. A definitív diagnózis a Cryptococcus antigén latex agglutinációs vizsgálatával állítható fel leggyorsabban, melyet a pozitív gombatenyésztési eredmény megerôsít.

80. (P20) Központi idegrendszeri cryptococcosis és non-Hodgkin lymphoma-két eset ismertetése Bene Ibolya1, Kaposvári Zsuzsanna2, Erôs Nóra3, Radványi Gáspár1 1Semmelweis

Kórház II. Belgyógyászati Osztály, Miskolc, 2Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat, Miskolc 3Semmelweis Kórház Bôrgyógyászati Osztály, Miskolc

Az elôadás olyan egészség-gazdaságtani alapfogalmakat tárgyal, melyek a klinikusok érdeklôdésére is számot tarthatnak: mi az egészség; áru-e az egészségügyi szolgáltatás; hogyan érvényesül a piaci verseny az egészségügyben. Röviden szó lesz a piaci kudarc okairól, a kereslet-kínálat viszonyáról, az információs aszimmetriáról és az árverseny hiányáról. Ismertetve az egyes költségtípusokat illetve a hatékonyság, hasznosság mérésének lehetôségeit, bemutatásra kerülnek azok a leggyakrabban alkalmazott számítási módszerek, amelyekkel az egyes terápiás eljárások, egészségügyi technológiák értékelhetôk és elemezhetôk. Végül, a jelenlegi magyarországi egészségügyi rendszer kialakulásának és felépítésének felvázolása mellett említésre kerülnek azok a problémák és gondok, amelyek az egészségügyi szolgáltatókat érintik és a teljesítmény-finanszírozással kapcsolatosak.

81. Egészséggazdaságtani alapfogalmak

A gastricus lymphomák hisztológiailag mucosa-asszociált lymphoid szövetbôl kialakuló (MALT) és diffúz nagy B-sejtes lymphomák (DLBL) csoportjába sorolhatók. Utóbbi jelentkezhet MALT lymphomára típusos eltérésekkel vagy anélkül. A gyomorlymphomák biológiai tulajdonságai, a kezelési eljárások és a kezelésre adott válasz gyakran ellentmondásos. A szerzôk 62 agresszív primer gastricus lymphomás beteg adatait dolgozták fel. A hisztológia 44 esetben diffúz nagy B-sejtes lymphoma volt, 18-ban pedig high grade MALT (4/18 Helicobacter Pylori /HP/ pozitív). A betegek 3/4 része I-II. stádiumba tartozott. Négy esetben a kemoterápiás kezelés során komplikációként vérzés, gyomorürülési zavar alakult ki, mely mûtéti beavatkozást tett szükségessé. A szerzôk saját tapasztalataikat és az irodalmi adatokat összegezve ismertetik a prognosztikai tényezôket és terápiás lehetôségeket. A kezelési eljárások az utóbbi években döntôen módosultak, a mûtéti megoldás helyett elôtérbe került a kemoterápia illetve bizonyos esetekben az irradiáció.

82. Agresszív gyomorlymphomák; klinikai megfigyelések kezelési ajánlások

Várady E. Országos Onkológiai Intézet, Kemoterápia "A" Osztály

Piukovics Klára1, Adamkovich Nóra1, Borbényi Zita1, Gurbity P Tímea1, Varga Gyula1, Bagdi Enikô2, Krenács László2 1SZTE

II. sz. Belgyógyászati Klinika és Kardiológiai Központ Hematológia, 2Bay Zoltán Biotechnológiai Intézet, Daganatpathológia, Szeged



27

Összefoglalók 83. Szemészeti lokalizációjú lymphomák sugárkezelése módszerek és eredmények Bajcsay András, Kontra Gábor, Kovács Katalin**, Mózsa Emôke, Molnár Zsuzsanna*, Mangel László, Németh György, Fodor János Országos Onkológiai Int., Sugártherápiás és *Kemotherápia "A" Osztály, Budapest **Bács-Kiskun M. Önkormányzat Kórháza, Onkoradiológiai Központ, Kecskemét

84. Fiatal B-sejtes krónikus lymphocytás leukaemiás betegek kezelése osztályunkon Plander Márk, Marton Éva, Gyánó Gabriella, Iványi János László Vas Megyei Markusovszky Kórház, Haematologiai Osztály, Szombathely

85. Splenikus marginális zóna-lymphoma (SMZL): klinikai és patológiai adatok Demeter Judit, Rajnavölgyi Éva*, Gogolák Péter*, Krenács László** Semmelweis Egyetem I. sz. Belgyógyászati Klinika, Budapest, *Debreceni Egyetem OEC, ÁOK, Immunológiai Intézet és **Daganatpatológiai Laboratórium, Bay Zoltán Alkalmazott Kutatási Alapítvány Biotechnológiai Intézete, Szeged

28

Probléma és célkitûzés: Szemkörüli lymphomák esetében a sugárterápiát lehetôség szerint a szemgolyó védelme mellett kell kivitelezni. Saját technikáink bemutatásával és adataink feldolgozásával körvonalazzuk e betegcsoport esetében az irradiáció lehetôségeit és létjogosultságát. Anyag és módszer: 1994. január és 2004. január között az Országos Onkológiai Intézet (OOI) Sugártherápiás Osztályán összesen 92 beteget részesítettünk szemészeti sugárkezelésben, orbitális (63), conjunctivális (25) és palpebralis (4) megjelenésû lymphomás szövetszaporulat miatt. A 92 beteg közül 27-nél a betegség kétoldali volt. A betegek átlagos életkora 63 év volt (26-89 év között). A nô:férfi arány 1,3 volt (52:40). A betegek 93%-ánál a szemészeti szakvizsgálaton kívül orbitális metszetképalkotó vizsgálatok történtek, valamint 86%-uk az OOI-ben érvényes protokoll szerinti lymphoma stagingnek megfelelô kivizsgáláson esett át. Ezek alapján a 92 beteg közül 66 (72%) volt I. stádiumban, míg 26-nál (28%) St.: II-IV kiterjedést észleltünk. A szövettani grading alapján 85 betegnek (92%) alacsony malignitású, míg 7 betegnek (8%) közepes, ill. magas malignitású lymphomája volt. A sugárkezelést az esetek 96%-ában bulbus-, ill. szemlencsekímélô technikákkal végeztük, CT-alapú besugárzástervezés alapján. A közölt dózis 24-50 Gy volt, átlagosan: 32,9 Gy. Az I. stádiumú alacsony malignitású betegségben csak irradiácót, míg magasabb stádiumban és/vagy szövettani fokozatban kemoterápiát is alkalmaztunk. A követési idô 1,5 hónap - 108 hónap között volt (átlag: 29 hó, medián: 42 hó). Eremények: A lokális remissziós ráta 94,4% volt, ebbôl CR: 78,8% és PR: 15,6%. A betegség nem változott 2,3%-ban, míg 3,3%-nál lokális progresszió jelentkezett a kezelés ellenére (3 eset). A medián teljes túlélés 42 hónap, a medián betegségmentes túlélés 38 hónap volt. Korai radiogén mellékhatás 28%-ban lépett fel, míg késôi toxicitás 3%-ban fordult elô (Gr 1 fibrosis, sicca syndroma, cataracta, epilatio). Következtetés: Szemkörüli lymphomás megbetegedésekben igen hatásos és biztonságos a lokális sugárkezelés, melyet lehetôség szerint szemlencsekímélô technikával ajánlott végezni. Alacsony malignitás esetén elegendô a 30 Gy körüli dózis, míg magasabb fokozatban 36-40 Gy javasolt. Utóbbi esetekben és I. stádiumot meghaladó kiterjedésnél kemoterápiát is kell alkalmazni. Célkitûzés: Retrospektív felmérésünkben 1990-2003 között kezelt fiatal (<55 év), B-sejtes krónikus lymphocytás leukaemiás (B-CLL) betegek klinikopatológiai jellemzôit, a terápia eredményeit elemeztük. Betegek és módszer. 13 év alatt osztályunkon kezelt 153 B-CLL-es beteg közül 19 (12%) volt 55 évnél fiatalabb, azonos férfi:nô aránnyal. A kemoterápiás kezelést általában Chlorambucil, ritkábban ún. VEP protokoll vagy elôrehaladott esetekben primeren Fludarabin (FLD) és cyclophosphamid (CPH) alkalmazásával kezdtük. Rezisztencia vagy progresszió esetén ún. VEP vagy CHOP kemoterápiás protokollra váltottunk, újabban FLD és CPH kombinációját használtuk. Eredmények: Az átlagos túlélés 58,6 hónap (7-135 hó, medián 59). 9 betegünk él (48%). Diagnóziskor 14 betegnél (73%) észleltünk nagy tumortömeget (diffúz csontvelô-infiltrációt, generalizált lymphadenomegaliát), közülük csak hat van életben (43%). Komplett remissziót (NCI-WG ajánlás) 16 alkalommal sikerült elérni, ebbôl 9 alkalommal FLD+CPH-dal, ilyen kezelés után komplett remissziót 9 betegnél értünk el (75%). Rezisztenciát egy esetben észleltünk, két betegnél pedig haemolysis miatt a kezelést meg kellett szakítani. A betegségmentes túlélés átlagosan 14,3 hónap (1-36 hó). Halálokként infekciós szövôdmények domináltak, de FLD+CPH kezelés alatt vagy az azt követô 6 hónapban ilyen nem fordult elô. Következtetés: A fiatal B-CLL-ben szenvedôk többsége jelentôs tumortömeggel jelentkezik. Ezen betegcsoportban a FLD+CPH kombináció eredményezi a legnagyobb arányú és a legtartósabb komplett remissziót, biztonságos, fatális szeptikus-haemolyticus szövôdményt a kezelés alatt vagy után nem észleltünk. SMZL diagnózisakor a betegek (n=7) átlagéletkora 66,4 év volt. SMZL esetén a perifériás vérben levô diszkréten nyúlványozott sejtek felismerésének jelentôsége, a hajas sejtes leukémiától (HSL-tôl) való elkülönítés miatt, terápiás jelentôségû. A perifériás vérben 6/7 esetben észleltük morfológiai, vagy immunfenotípus-vizsgálattal kóros sejtek jelenlétét. Szervi érintettség: splenomegalia 7/7, perifériás nyirokcsomó-megnagyobbodás 2/7, pleuralis folyadékgyülem 1/7, nodularis csontvelô-infiltráció 6/7 esetben. Immunhemolízis: 4/7 eset. Elsôvonalbeli kezelés: splenektómia (6/7 beteg), iv. fludarabin: 1/7 eset, splenektómiát követô progresszió miatt iv. fludarabin kezelés (1/6 beteg). Lép hisztopatológia: a fehérpulpa expanzióját okozó marginális zóna jellegû noduláris infiltráció, a vöröspulpa változó mértékû érintettségével. A DBA-44 és HBME-1 HSL markerek bifázisos expressziója: negativitás a fehérpulpa és pozitivitás a vöröspulpa infiltrációjában. Halálok: egy esetben keringési, egy betegben pedig szteroiddal, splenektómiával, iv. Ig-nal, iv. cyclophosphamiddal és rituximabbal szemben refrakter immunhemolízis. A további öt beteg állapota 3, 26 és 44 hónappal a splenektómia, illetve 12 és 15 hónappal az iv. fludarabin kezelés után tünetmentes és stabil. A munkát az ETT 224/2003 számú kutatási grant támogatta.



Összefoglalók A gyermekkori histiocytosis-szindróma ritka, heterogén betegségcsoport és a terápiás eredmények hosszú távú kiértékelése még nem történt meg hazánkban. 1981 és 2000 között 111 új, 18 év alatti gyermeket tartottunk nyilván az Országos Gyermektumor Regiszterben Langerhans-sejtes histiocytosis (LCH) diagnózissal. A medián követési idô 10,9 év. A fiú-leány arány 1,36:1 volt, az átlagéletkor 4 év 11 hó. A gyermekek 41%-ában lokális tumor, 30%-ában dermatitis, 17%-ban láz volt észlelhetô. Fájdalom, nyirokcsomó-megnagyobbodás és hepatosplenomegalia ugyancsak gyakori (16%) volt, otitis mediát 13%-ban és diabetes insipidust 6%-ban diagnosztizáltunk. 38 gyermeknél igazoltunk lokalizált betegséget és 73 esetben már a diagnózis felállításakor több szervrendszer érintett volt. A lokalizált elváltozásoknál 22 esetben csupán sebészeti beavatkozásra került sor, 12 gyermek irradiációt kapott, 75 gyermek részesült kemoterápiás kezelésben (DAL és LCH protokollok, vinblastin, prednizolon, etoposid). 16 esetben észleltük recidívát átlagosan 2,2±1,3 évvel a primer diagnózist követôen. A recidivált betegek közül hárman lymphoma esetén alkalmazott kemoterápiát kaptak, mely hatására remissziót sikerült elérni. Az összes beteg általános túlélése 5 évnél 88,3±3,1% és 10 évnél 87,3±3,2%. A lokalizált betegségben szenvedôknél (n=38) az általános túlélés 100% 10 évnél, míg a disszeminált megbetegedésûek (n=74) 5 éves túlélése 82,2±4,5%, 10 éves 80,5±4,7%. A gyermekkori histiocytosis jól kezelhetô, a túlélési ráta magas. Még disszeminált betegség esetében is a prognózis jó gyermekkorban.

86. Gyermekkori histiocytosissal szerzett magyarországi tapasztalataink

Az 1970-es évek közepétõl a diffúz nagy B-sejtes lymphoma (DLBCL) standard kezelése a CHOP (cyclophosphamid, hydroxydaunorubicin, oncovin, prednisolon) kombinált kemoterápia volt. E terápia mellett a betegek 65-70%-a kerül teljes remisszióba, és a tartósan daganatmentes túlélõk (gyógyultak) aránya 40%-a körül volt. A B-sejtekhez kötõdõ anti-CD20 monoklonális antitest (rituximab) és a CHOP kezelés kombinálásával több munkacsoport szignifikánsan magasabb remissziós arányt ért el, és a relapszusarányt is alacsonyabbnak találták. A szerzõk 2002. október és 2004. január között 69 új, kezeletlen DLBCL-s betegnél alkalmazták a fenti R(ituximab)-CHOP kezelést. A 31 nõ és 38 férfibeteg átlagéletkora 52 év volt. 35 esetben elõrehaladott, III-IV klinikai stádiumú, 34 esetben kedvezõtlen prognosztikus jegyeket ("nagy" tumor, emelkedett LDH) mutató I-II klinikai stádiumú betegségben alkalmazták a kombinált immuno-kemoterápiát. A korai eredmények meggyõzõnek látszanak. A CHOP kezeléssel korábban elért 65%-os teljes remissziós arány R-CHOP alkalmazásával a 80%-ot meghaladja. A szerzõk prognosztikus csoportok (IPI) és az újabban prognosztikus markerként értékelt bcl-2 status szerint is elemzik a kezelések eredményeit.

87. A diffúz nagy Bsejtes lymphomák Rituximab-CHOP kezelése



Müller J., Garami M., Erlaky H., Csóka M., Kovács G. II.sz. Gyermekklinika, Semmelweis Egyetem, ÁOK, Budapest

Schneider Tamás1, Tóth Erika2, Molnár Zsuzsanna, Deák Beáta1, Várady Erika1, Hanna Eid1, Rosta András1 Országos Onkológiai Intézet, 1Kemoterápia A Osztály és 2Molekuláris Patológiai Osztály, Budapest

29

Elektronikus verzió: UNGARIAN ONCOLOGY. Malignus Lymphoma Konferencia. Budapest, június 3-5

Recommend Documents