Masarykova univerzita Ekonomicko-správní fakulta Studijní obor: L´Administration publique (Veřejná správa)
Ekonomické analýzy ve zdravotnictvísrovnávací studie zdravotnické záchranné služby Economic analysis in health care- comparative study of emergency medical services Diplomová práce
Vedoucí práce: Mgr. Ing. Jana SOUKOPOVÁ, Ph.D
Autor: Bc. Lucie KOTRBOVÁ
Brno, 2016
J mé no a př íj me ní aut or a:
Bc. Lucie Kotrbová
Náze v d ip lo mo vé pr áce:
Ekonomické analýzy ve zdravotnictví- srovnávací studie zdravotnické záchranné služby
Náze v pr áce v a ng ličt ině:
Economic analysis in health care- comparative study of emergency medical services
Kat edr a:
Katedra veřejné ekonomie
Vedo ucí baka lář sk é pr áce:
Mgr. Ing. Jana Soukopová, Ph.D.
Ro k o bha jo by:
2016
Anotace Předmětem diplomové práce je seznámit s poskytováním přednemocniční neodkladné péče a fungováním zdravotnických záchranných služeb v České Republice a na základě analýzy fungování konkrétního zdravotnického zařízení - Zdravotnické záchranné služby Kraje Vysočina (ZZS KV) - porovnat efektivnost fungování ZZS a její nákladovou efektivnost před a po přechodu na novou organizaci výjezdových skupin a to pomocí SWOT analýzy a metody cost-effectiveness analysis (CEA).
Annotation The subject of this thesis is to show the provision of pre-hospital emergency care and operation of emergency medical services in the Czech Republic based on the analysis of the functioning of the particular health care facility - Emergency Medical Services of the Vysočina Region (ZZS KV), and to compare the effectiveness of the functioning of the “ZZS KV” and its cost effectiveness before and after the transition to the new organization of ambulance teams and using SWOT analysis method and cost-effectiveness analysis (CEA). Klíčová slova Přednemocniční neodkladná péče, zdravotnická záchranná služba, rendez-vous systém, SWOT analýza, cost-effectiveness analysis
Key words Pre-hospital emergency care, emergency medical services, Rendez-vous system, SWOT analysis, cost-effectiveness analysis
Prohlášení Prohlašuji, že jsem diplomovou práci Ekonomické analýzy ve zdravotnictví- srovnávací studie zdravotnické záchranné služby vypracovala samostatně pod vedením Mgr. Ing. Jany Soukopové, Ph.D. a uvedla v ní všechny použité literární a jiné odborné zdroje v souladu s právními předpisy, vnitřními předpisy Masarykovy univerzity a vnitřními akty řízení Masarykovy univerzity a Ekonomicko-správní fakulty MU. V Brně dne 9. května 2016 vl a s t n or u čn í p od p i s a u t or a
Poděkování Na tomto místě bych ráda poděkovala Mgr. Ing. Janě Soukopové, Ph.D. za cenné připomínky a odborné rady, kterými přispěla k vypracování této diplomové práce. Dále bych ráda poděkovala ekonomicko-technické náměstkyni ZZS KV Ing. Evě Semrádové za trpělivost při spolupráci a poskytnutí potřebných dat, bez kterých by tato práce nemohla vzniknout. V neposlední řadě děkuji své rodině a přítelovi, kteří mi byli velkou oporou po celou dobu mého studia.
ÚVOD ................................................................................................................................. 15 TEORETICKÁ ČÁST ....................................................................................................... 17 1 HODNOCENÍ EFEKTIVNOSTI ZDRAVOTNICKÝCH TECHNOLOGIÍ A SLUŽEB.............................................................................................................................. 17 1.1 Právo na zdraví ........................................................................................................... 17 1.2 Ekonomie zdravotnictví .............................................................................................. 18 1.3 Efektivita zdravotní péče ............................................................................................ 19 2 SYSTÉM POSKYTOVÁNÍ PŘEDNEMOCNIČNÍ NEODKLADNÁ PÉČE V ČR 21 2.1 Základní pojmy a definice .......................................................................................... 21 2.1.1 Přednemocniční neodkladná péče .......................................................................... 22 2.1.2 Typy výjezdových skupin zdravotnické záchranné služby ..................................... 24 2.1.3 Zdravotnické operační středisko ............................................................................ 26 2.1.4 Integrovaný záchranný systém .............................................................................. 27 2.2 Demografické a ekonomické předpoklady ke vzniku zdravotnických záchranných služeb ........................................................................................................................... 29 2.3 Základní úkoly zdravotnické záchranné služby ........................................................ 30 2.4 Zdroje financování zdravotnické záchranné služby .................................................. 32 2.5 Legislativa ................................................................................................................... 34 2.5.1 Zákony.................................................................................................................. 34 2.5.2 Vyhlášky............................................................................................................... 35 2.5.3 Zdravotní pojišťovny ............................................................................................ 36 2.6 Zdravotnické záchranné služby v ČR ........................................................................ 36 SYSTÉM POSKYTOVÁNÍ PŘEDNEMOCNIČNÍ NEODKLADNÉ PÉČE VE SVĚTĚ ........................................................................................................................ 43 3.1 Franko-německý systém ............................................................................................. 43 3
3.2 Anglo-americký systém .............................................................................................. 44 3.3 Srovnání systémů ........................................................................................................ 45 4 ZDRAVOTNICKÁ ZÁCHRANNÁ SLUŽBA KRAJE VYSOČINA ....................... 47 4.1 Úvodní informace ....................................................................................................... 48 4.1.1 Historie ................................................................................................................. 49 4.1.2 Demografická informace ....................................................................................... 51 4.1.3 Zdravotnická zařízení v Kraji Vysočina ................................................................ 52 4.1.4 Dopravní infrastruktura v Kraji Vysočina .............................................................. 53 4.2 Organizace a řízení ..................................................................................................... 55 4.3 Aktivita ZZS KV......................................................................................................... 57 4.3.1 Výjezdovost .......................................................................................................... 57
4.4 Definice a popis RV systému ...................................................................................... 59 4.5 Lidské zdroje .............................................................................................................. 60 4.5.1 Personální zajištění výjezdových skupin ............................................................... 61 4.6 Výjezdové posádky a výjezdová stanoviště ................................................................ 62 4.7 Financování ................................................................................................................. 63 4.8 Hospodaření ................................................................................................................ 64 4.8.1 Náklady ................................................................................................................ 65 4.8.2 Výnosy ................................................................................................................. 66 PRAKTICKÁ ČÁST .......................................................................................................... 69 5 VÝZKUMNÝ SOUBOR, POUŽITÉ METODY A HYPOTÉZY VÝZKUMU........ 69 5.1 Výzkumný soubor ....................................................................................................... 69 5.1.1 Zdroj dat a datový soubor...................................................................................... 70 5.2 Použité metody ............................................................................................................ 73 5.3 Výzkumné otázky ....................................................................................................... 74 6 ANALÝZA DAT ......................................................................................................... 77 6.1 SWOT analýza dat ...................................................................................................... 77 6.2 METODA CEA........................................................................................................... 81 6.2.1 Náklady systému ................................................................................................... 82 6.2.2 Posuzované efekty ................................................................................................ 83 6.2.3 Výsledky CEA ...................................................................................................... 90 7 DISKUZE VÝSLEDKŮ ............................................................................................. 97 7.1 Organizační změny ..................................................................................................... 97 7.2 Celková CEA analýza ............................................................................................... 100 ZÁVĚR ............................................................................................................................. 105 SEZNAM POUŽITÝCH ZDROJŮ ................................................................................. 107 Literatura ......................................................................................................................... 107 Internetové zdroje ............................................................................................................ 112 Legislativa ......................................................................................................................... 116 SEZNAM GRAFŮ............................................................................................................ 119 SEZNAM OBRÁZKŮ ...................................................................................................... 119 SEZNAM TABULEK ...................................................................................................... 119 SEZNAM POUŽITÝCH SYMBOLŮ A ZKRATEK ...................................................... 121 SEZNAM PŘÍLOH .......................................................................................................... 123
14
ÚVOD „Zdraví je definováno jako stav bio-psycho-sociální pohody.“ [Jan Bydžovský] V České republice (ČR) jsme zvyklí na určitý standard soustavy zdravotnických institucí. Lze tedy říci, že dostupnost péče vnímáme zcela automaticky, aniž bychom si uvědomovali její náročnost, nejen tu ekonomickou. Dle Maxwelovy definice z roku 1984 zahrnuje kvalita zdravotní péče několik parametrů, mezi které se řadí dostupnost péče, relevance potřebám z hlediska celé komunity, účinnost z hlediska pacienta, spravedlnost péče, společenská přijatelnost a v neposlední řadě také hospodárnost. Zdravotnický systém pro mnoho lidí představuje společenský systém země, který má za úkol chránit, pečovat, léčit a rehabilitovat celou populaci. Systém, jehož dostupnost mají zaručenou zákonem, mají tedy na péči právo. Otázkou ovšem zůstává, kolik lidí uvažuje nad způsoby jeho financování. Jelikož je u nás zdravotnictví financované z veřejného zdravotního pojištění, mnoho z nás nemá přehled o tom, s jakými náklady je spojena péče, která nám byla poskytnuta. Častěji jsou slýchávány spíše reakce na kvalitu péče bez ohledu na finanční stránku věci. Zajišťování kvality neznamená pouze zvyšování spokojenosti pacientů, neustálý rozvoj a vzdělávaní pracovníků, ale rovněž využívání moderních technologií a zavádění nových postupů a procedur. Z tohoto důvodu dochází k postupným organizačním a dalším změnám, které by měly vést k zefektivnění systému, nejen co se týče jeho dostupnosti ale i jeho ekonomičnosti. Těmito procesy neprochází pouze nemocnice, ale i zařízení, která jsou spojena s poskytováním přednemocniční neodkladné péče (PNP), jejichž role je v celém zdravotnickém řetězci zcela klíčová. Zdravotnická záchranná služba není pouze jednou ze složek zdravotní péče, ale řadí se
rovněž
mezi
složky
integrovaného
záchranného
systému
(IZS)
ČR.
Na zaměstnance ve výjezdových posádkách, tj. lékaře, zdravotnické záchranáře a řidiče, je kladen obrovský tlak, jenž může mít velký vliv na jejich pracovní výkon. Kvalita zdravotní péče a metody jejího soustavného zlepšování společně s měřením efektivnosti patří mezi hlavní problémové oblasti, kterými se vedoucí management tohoto zdravotnického zařízení 15
zabývá. Z tohoto důvodu proto dochází k postupným změnám, rozšiřování výjezdových stanovišť či úpravě výjezdových skupin za jediným účelem a to zefektivnění systému. Otázkou však zůstává, zda opravdu dochází ke zkvalitnění a zrychlení dostupnosti této služby. Systém poskytování PNP včetně ZZS je pro mnoho občanů poměrně neznámý. Mnoho z nich dokonce ani nezná správný název tzv. „záchranky“. Z tohoto důvodu se v této práci nejdříve pokusíme představit systém poskytování PNP v ČR včetně jejího hodnocení a stručného srovnání se světem. Následně se přesuneme ke konkrétní instituci poskytující tuto péči a to
ke Zdravotnické záchranné službě Kraje Vysočina.
Uvedeme obecná data
a informace o organizaci, následně se pustíme do zmapování jejího vývoje v letech 2010 -2015. Jelikož došlo v průběhu těchto let ke změně dojezdové doby, snížení přesčasových hodin či k trvalému snižování počtu lékařů, jež jsou ochotni a schopni pracovat na ZZS, bylo nutné nastalé situace řešit. Nejdříve zhodnotíme celou organizaci a její fungování pomocí SWOT analýzy a poté budeme na konkrétních datech pomocí cost-effectiveness analysis sledovat nastalé změny ve vývoji.
16
TEORETICKÁ ČÁST Cílem této části práce je podat obecné informace o přednemocniční neodkladné péči (PNP) v ČR. Uvést možnosti hodnocení efektivnosti zdravotnických technologií a služeb, seznámit čtenáře se základními pojmy a definicemi týkající se PNP a IZS v ČR, se zdroji financování ZZS a s platnou legislativou v rámci povinností a práv ZZS v ČR.
1 Hodnocení efektivnosti zdravotnických technologií a služeb Přidělování zdravotní péče by mělo být založeno na rozsahu a naléhavosti zdravotních potřeb jednotlivce. Pojem potřeba je ale poměrně nejasný, jelikož v situaci rozpočtového omezení je pokládána otázka: Kdo má mít přednost v okamžiku, kdy je více jedinců, kteří mají stejnou naléhavost zdravotní služby?1 Z tohoto důvodu je tato kapitola rozdělena do třech částí, které uvedou problematiku samotného práva na zdraví, ekonomii zdravotnictví a efektivitu zdravotní péče.
1.1 Právo na zdraví Systém péče o zdraví je v ČR postaven na základě práva občana na ochranu zdraví, zaručeného Ústavou a Listinou základních lidských práv a svobod. Toto zakotvené právo ovšem nelze chápat jako povinnost státu, ale jako závazek celé společnosti svobodných a odpovědných občanů daného státu, kteří mají při realizaci svého práva současně i povinnosti jak ve vztahu k vlastnímu zdraví, tak ke zdraví svých spoluobčanů. Rovněž je nutná zainteresovanost ke spoluvytváření zdravých životních podmínek. Toto pojetí práva na péči o zdraví je zakotveno i v základním zákoně č. 20/1966 Sb., dle něhož je péče o zdraví u nás legislativně usměrňována. Je všeobecně známo, že vlastní prací zdravotníků je zdraví populace ovlivňováno nanejvýše z 20 %. Zbývající a převažující část možností k ovlivnění zdraví společnosti je dána kvalitou životních a pracovních podmínek, životního prostředí, režimu a životosprávy každého jedince atd., tedy celkovou úrovní péče o veřejné zdraví. Veřejným zdravím je chápán zdravotní stav obyvatelstva, který je dán souhrnem společenských, hospodářských, přírodních, životních 1
MAAYTOVÁ, A. Otázky ekonomiky zdravotnictví s ohledem na zvyšování efektivnosti. 1.vyd. Praha: Wolters Kluwer ČR, 2012, s. 22.
17
a pracovních podmínek a především způsobem našeho života. Péčí o veřejné zdraví, kterou lze rozumět jako cílené úsilí celé společnosti o zlepšení zdravotního stavu populace a kvalit jejího života, je především myšlena: - ochrana veřejného zdraví, zahrnující činnost normotvornou, kontrolní a represivní, - podpora veřejného zdraví, jež je vykonávaná prosazováním zdravotních zřetelů v životě společnosti, tvorbou a realizací programů na podporu a obnovu zdraví, výchovou ke zdraví a zdravého způsobu života, - prevence nemocí, která je souhrnem činností a opatření k vytváření zdravých životních a pracovních podmínek, prevence se realizuje jak individuálními, tak celospolečenskými intervencemi.2
1.2 Ekonomie zdravotnictví Ekonomie zdravotnictví se postupem času rozvinula v samostatnou mikroekonomickou disciplínu, která sleduje a analyzuje chování jednotlivých ekonomických subjektů nejen poskytujících, ale i užívajících zdravotnické služby. Lze tedy říci, že ekonomie zdravotnictví vysvětluje charakteristiky trhu se zdravotnickou péčí včetně analýzy případných tržních selhání a na podmínky zdravotnických služeb uplatňuje metody ekonomické analýzy, proti kterým často vystupují dvě námitky, a to etické a technické. Tyto námitky se vyskytují z toho důvodu, že je zdraví bráno jako důležitá hodnota, která by neměla být posuzována ekonomickými kritérii, jelikož je obtížně měřitelné, a vždy se nevyskytuje kauzální vztah mezi poskytováním zdravotnických služeb a následným zlepšením zdraví. Námitky rovněž vychází ze základního lékařského principu, tzv. principu beneficience, což v praxi znamená, že je pro zdravotníky často nepřijatelné nechat zemřít jednoho pacienta pro to, aby bylo vyléčeno jiných pět. Zdravotnictví tedy představuje z ekonomického pohledu specifické odvětví. Rozdíly lze sledovat na poptávce po zdravotní péči, která je nepravidelná a ve většině případů nepředvídatelná. Následná elasticita poptávky je ovlivněna následky, které s sebou nese zdravotní stav jedince, který z důvodu nemoci přichází o výdělek, a tím tedy rostou jeho 2
ERTLOVÁ, F., MUCHA, J. Přednemocniční neodkladná péče. 2.vyd., přeprac. Brno: NCO NZO, 2006, s. 910.
18
náklady. S tím jsou také spojeny náklady zaměstnavatele. Elasticita poptávky je rovněž ovlivněna náklady, které jsou spojeny se samotným poskytnutím zdravotní péče. V tomto případě se jedná o náklady na straně zdravotních pojišťoven a samozřejmě státu. Je tedy patrné, že sledování cenové elasticity poptávky po zdravotních službách není snadné. Na trhu lze sledovat služby, které mají velmi nízkou či nulovou elasticitu z toho důvodu, že jsou pro pacienty nenahraditelné, tudíž je ochoten za ně zaplatit prakticky jakoukoliv cenu. Z toho vyplývá, že v systému zdravotní péče, jež je z větší části financována z veřejného zdravotního pojištění, může snadno vznikat prostor pro zneužití jak samotné péče ze strany pacientů, tak úhradového způsobu ze strany poskytovatelů. Velký vliv má ten fakt, že ve zdravotnictví není splněna ani jedna z podmínek dokonalého tržního prostředí, z čehož je nejvýznamnější omezená konkurence a nedokonalé informovanost.3
1.3 Efektivita zdravotní péče Spotřeba zdravotnických služeb s sebou vždy nese existenci externalit. Pozitivní externalitu lze sledovat v situaci, kdy jedinec dostává zdravotní službu, čímž následně zvyšuje kvalitu dané služby i dalším pacientům. Příkladem může být preventivní vyšetření. Naopak záporné externality lze vysledovat v případech onemocnění, kdy je nutný státní zásah a regulace, např. infekční onemocnění. Kvalita spojená s účinností zdravotnických služeb závisí na úrovní medicínského výzkumu a pokroku v něm. V ceně těchto služeb se proto promítají i náklady spojené s výzkumem. 4 Kvalita se vždy posuzovala jako daná přístroji, budovami a zkušenými pracovníky, což jsou pouze předpoklady kvalitní péče. Samotné zlepšování kvality vyžaduje její soustavné monitorování ve smyslu měření procesů péče, jejích klinických výsledků a vztah obou k následné péči. Každá oblast by měla být hodnocena z více hledisek jako je např. řízení pracovníků, zařízení a vybavení, vzdělávání pracovníků atd. Měření nelze realizovat pouze jedním činitelem, ale je nutné jeho zabudování do soustavného plánu zlepšování kvality společně s dalšími složkami tohoto procesu. Používají se dva základní metodologické
3
4
MAAYTOVÁ, A. Otázky ekonomiky zdravotnictví s ohledem na zvyšování efektivnosti. 1.vyd. Praha: Wolters Kluwer ČR, 2012, s. 25-32. Idem, s. 33.
19
přístupy, a to studium jednotlivých případů, tedy jednotlivé problémy jako jsou náhlá úmrtí či rekreace, a statistické postupy, jakou jsou běžně vedené statistiky či plánovaná šetření. 5 „Efektivita (efficiency) v systémovém pojetí značí vztah mezi vstupními náklady a cílovým výstupem. Cílem však není ušetřit, nýbrž uspokojit zdravotní potřeby při co nejlepším využití vzácných zdrojů.“6 Ve zdravotnictví lze sledovat technickou a alokační efektivitu. Technická efektivita má za cíl dosáhnout při daných nákladech co nejlepšího výsledku nebo naopak, při co nejnižších nákladech dosáhnout již stanového výsledku. V alokační efektivitě jde především o volbu vhodných proporcí při rozdělování dostupných zdrojů na dosažení zdravotních či jiných cílů v závislosti na hodnotové hierarchii dané společnosti. Jako vstup je ve zdravotní péči nejčastěji považována velikost vynaloženého úsilí nebo nezbytné finanční náklady pro zabezpečení dané péče. Výstup lze naopak vysledovat následnou kvalitou zdravotního stavu nebo finančním ziskem, který přinese zlepšení zdravotního stavu. Ze zkušeností je známo, že vztah mezi zdravotními problémy a potřebnými náklady k zajištění zdraví není lineární. Je odlišný dle nemocí a jejích podmínek. Zdravotnictví je efektivní jak medicínky, tak ekonomicky v případech, kdy je zisk roven výši potřebných nákladů k poskytnutí péče. Tento úsudek je ovšem brán jako hodnotový, subjektivní a politický. Naopak nízká efektivita (inefficiency) je důsledkem nízké ovlivnitelnosti problému nebo plýtváním. Měření efektivity tedy spočívá ve zhodnocení vztahu náklady-efekt se snahou maximalizovat výnos při co nejnižších nákladech. Problémem nebývá stanovení výše nákladů, ale nedostatek relevantních informací. Tyto problémy jsou spojeny s měřením následného efektu. Jsou rozeznávány 3 základní metody pro stanovení efektivity ve zdravotnictví: - cena-zisk, tj. výstupy zdravotní péče jsou vyjádřeny v penězích, - cena-účinek, tj. výstupy jsou měřeny ukazatel nemocnosti a úmrtnosti, - cena-prospěch, tj. výstupy jsou subjektivně vnímané kvality života. 7
5
6 7
GLADKIJ, I. a kol. Kvalita zdravotní péče a metody jejího soustavného zlepšování. 1.vyd. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 1999, s. 24-32. HOLČÍK, J. a kol. Systém péče o zdraví a zdravotnictví. 1.vyd. Brno: NCO NZO, 2005, s. 64. Idem, s. 64-65.
20
2 Systém poskytování přednemocniční neodkladná péče v ČR Zdravotní péče je péče o nemocné, raněné nebo jiným způsobem na zdraví postižené osoby, která je poskytována odborně způsobilými osobami, zdravotnickými pracovníky, ve veřejném či v soukromém zdravotnickém zařízení. Veřejné zdravotnické zařízení, jímž může být pouze právnická osoba, provozuje činnost na základě oprávnění daného zřizovací listinou zakladatele, tzv. zřizovatele, jímž může být Ministerstvo zdravotnictví nebo vyšší územní samosprávný celek (tj. kraj). Soukromé zdravotnické zařízení, kterým může být jak fyzická i právnická osoba, poskytuje zdravotní péči na základě oprávnění daného osvědčením o registraci nestátního zdravotnického zařízení uděleného orgánem statní správy, jímž je v těchto případech odbor zdravotnictví příslušného krajského úřadu. Zdravotní péči lze dle formy rozdělit na péči: - ambulantní, poskytovanou např. v ordinacích praktických lékařů, - ústavní, zabezpečovanou v nemocnicích, zdravotnických zařízeních následné péče, v léčebných ústavech, atd., - zvláštní, mezi kterou řadíme PNP poskytovanou zdravotnickou záchrannou službou.8 ZZS je zdravotní službou dle zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování, v jejímž rámci je na základě přijaté tísňové výzvy, není-li dále stanoveno jinak, poskytována zejména PNP osobám se závažným postižením zdraví nebo v přímém ohrožení života. Součástí ZZS jsou rovněž i další činnosti stanovené výše uvedeným zákonem. 9
2.1 Základní pojmy a definice Od 1. ledna 2003 byla všechna okresní i územní střediska všech ZZS v ČR převedena ze státní sféry – z působnosti Ministerstva zdravotnictví (MZ) ČR a bývalých okresních úřadů – do působnosti vyšších územních samosprávných celků – nově vzniklých krajů,
8
9
ERTLOVÁ, F., MUCHA, J. Přednemocniční neodkladná péče. 2.vyd., přeprac. Brno: NCO NZO, 2006, s. 910. Zákon č. 374/2011 Sb. o ZZS.
21
tj. do samostatné působnosti.10 Z tohoto důvodu je tedy možné, že v každém kraji může být organizace ZZS mírně odlišná. Nicméně vždy musí platit, že „síť výjezdových stanovišť ZZS má být uspořádána tak, aby poskytnutí PNP bylo zabezpečeno do 20 minut od přijetí tísňové výzvy, v každém regionu dle rozhodnutí kraje působí jen jedno zdravotnické operační středisko (ZOS), spravující v tomto regionu národní tísňové číslo 155, a že síť středisek letecké záchranné služby (LZS) zůstává stále v gesci MZ, které činnosti vrtulníků LZS financuje centrálně.“11,12 2.1.1 Přednemocniční neodkladná péče V souvislosti se ZZS je nutno vysvětlit pojem PNP, jenž úzce souvisí se systémem diferencované zdravotní péče, který je v ČR praktikován. Legislativně má tento systém oporu pouze v metodickém opatření č. 32/1974 Věstníku Ministerstva zdravotnictví Československé republiky („Zásady poskytování diferencované péče“), fakticky si ale jiný způsob poskytování zdravotní péče nelze představit. „Podstatou diferencovaného způsobu poskytování zdravotní péče je snaha, aby její intenzita, zaměření a způsob byly určovány výhradně závažností aktuálního zdravotního stavu nemocného nebo raněného.“13 V praxi tato skutečnost znamená fakt, že by závažnosti zdravotního stavu měla odpovídat kvalita poskytnuté zdravotní péče, ale na straně druhé i náklady nezbytně nutné na tuto vynaloženou péči. Tento základní princip vychází ze skutečnosti, že nemocní jedinci potřebují v jednotlivých fázích svého onemocnění různě odstupňovanou, odlišně odborně náročnou, ale zároveň i ekonomicky rozdílně nákladnou nejen lékařskou, ale i ošetřovatelskou péči. Výše zmíněná diferenciace v poskytování zdravotní péče zahrnuje 5 základních stupňů: - resuscitační péči, - intenzivní péči, 10
11
12 13
NÁRODNÍ ÚSTAV ODBORNÉHO VZDĚLÁVÁNÍ. Územně správní členění České republiky. [online]. 2012 cit. [05-01-2016]. Dostupné z: http://www.nuov.cz/informace-o-uzemne-spravnim-cleneni-ceskerepubliky. ERTLOVÁ, F., MUCHA, J. Přednemocniční neodkladná péče. 2.vyd., přeprac. Brno: NCO NZO, 2006, s. 18. Příloha k usnesení vlády č. 1211 ze dne 29. 10. 2007. Základy organizace a materiálního zajištění LZS v IZS. ERTLOVÁ, F., MUCHA, J. Přednemocniční neodkladná péče. 2.vyd., přeprac. Brno: NCO NZO, 2006, s. 11.
22
- standardní péči o nemocné, - dlouhodobou léčebnou a rehabilitační péči a - dlouhodobou ošetřovatelskou a symptomatickou péči. Resuscitační péče a intenzivní péče se mezi sebou poměrně zásadně liší v šíři odborného obsahu. „Zatímco resuscitační péče je poskytována všeobecně, „nadoborově“, bez ohledu na příčinu nebo způsob vzniku nastalého selhání některé životní funkce, je intenzivní péče naopak organizována a poskytována již v rámci nebo uvnitř jednotlivých lékařských oborů dle charakteru příčiny, která některou vitální funkci ohrožuje nebo poškozuje.“14 Oba stupně zdravotní péče mají nicméně v zásadě společné tři základní atributy, které jsou označovány jako „podmínky neodkladné péče“. Jedná se o: - soustředěnou lékařskou péči, - nepřetržitou kvalifikovanou ošetřovatelskou péči, - soustavné, nepřetržité monitorování životních funkcí. Právě tyto tři body vedly ke vzniku neodkladné péče, zahrnující dva nejvyšší stupně diferencované zdravotní péče, a to péči resuscitační a neodkladnou. „Neodkladná péče je tedy v systému diferencované zdravotní péče integrovaným způsobem péče o nemocné v bezprostředním ohrožení života, jehož obsahem je tzv. záchranný řetězec a na něj navazující resuscitační nebo intenzivní péče.“15 Tabulka č. 1: Neodkladná péče NEODKLADNÁ PÉČE PŘEDNEMOCNIČNÍ (záchranný řetězec) Základní první pomoc - vyrozumění (155)
NEMOCNIČNÍ (resuscitační + intenzivní)
Odborná pomoc
- akutní příjem - ARO/ JIP
- ZZS: RLP, RZP,R-V,
- operační/ porodní sály
LZS
Zdroj: Ertlová (2006), Schematické znázornění systému první pomoci a NP, upraveno autorem.
Dalším důležitým termínem, který je spojený s PNP je výraz záchranný řetězec. Jedná se o časové, věcné a odborné vyjádření na sebe navazující komplex jednotlivých částí 14
15
ERTLOVÁ, F., MUCHA, J. Přednemocniční neodkladná péče. 2.vyd., přeprac. Brno: NCO NZO, 2006, s. 11. Idem.
23
neodkladné péče o osoby bezprostředně ohrožené na životě v důsledku náhle vzniklé poruchy zdraví nebo náhlého zhoršení dříve vzniklé poruchy zdraví. Nejčastěji se mu přisuzuje pět základních složek: - poskytnutí základní první pomoci, - vyrozumění a přivolání odborné první pomoci (označované jako tísňové volání), - vlastní poskytnutí odborné první pomoci dle možností, - transport postiženého do zdravotnického zařízení za pokračujícího poskytování PNP, - přijetí postiženého na lůžko neodkladné péče (následná nemocniční neodkladná péče).
2.1.2 Typy výjezdových skupin zdravotnické záchranné služby Pro potřeby PNP se využívají výjezdové skupiny ZZS pozemního charakteru rychlé lékařské pomoci (RLP), rychlé zdravotnické pomoci (RZP) či méně rozšířená výjezdová skupina rendez-vous (RV). Rovněž je v ČR k dispozici 10 stanovišť letecké záchranné služby, která je provozována jak státními, Policií ČR a Armádou ČR, tak třemi soukromými provozovateliAlfa Helicopter s.r.o., Delta Systém Air a.s. a společností Helicopter s.r.o.16 Na níže uvedených mapách lze vidět rozložení a doletové okruhy LZS v ČR. Obrázek č. 1: Mapa současného stavu LZZS v ČR
Zdroj: Integrovaný záchranný systém ČR na počátku 20. století, Josef Vilášek a kol., s. 75.
16
TESAŘ, T. Letecká záchranná služba v České republice. [online]. 2002 cit. [15-01-2016]. Dostupné z: http://apra.ipvz.cz/default.asp?pg=4.
24
Z další mapy je patrné, že zatímco některé letové okruhy se překrývají, tj. dostupnost LZS může být v případě potřeby zabezpečeny více kraji, jsou v ČR i místa, která nemají zajištěnou dostupnost LZS. Obrázek č. 2: Konkrétní rozložení provozovatelů LZZS v ČR
Zdroj: Integrovaný záchranný systém ČR na počátku 20. století, Josef Vilášek a kol., s. 76.
Výjezdová skupina RLP se řadí mezi nejpočetnější pracovní skupinu, vždy se třemi členy posádky ve složení: lékař, zdravotnický záchranář a řidič - zdravotnický záchranář. Výjezdová skupina RZP je tvořeny pouze dvěma členy a to zdravotnický záchranář a řidič zdravotnický záchranář. Tato výjezdová skupina RZP poskytuje PNP na základě indikace samostatně, nebo ve spolupráci s lékařem v setkávacím systému RV nebo ve spolupráci s LZS. Výjezdová skupina RV je ve složení lékař a řidič – zdravotnický záchranář. Poslední výjezdovou skupinu LZS tvoří pilot (externí pracovník), lékař a zdravotnický záchranář. Tato vzletová skupina LZS poskytuje primární PNP v rámci smluvené oblasti a sekundární transporty v rámci celé ČR. Činnost všech výjezdových skupin ZZS je vždy koordinována ZOS dané ZZS.17
17
ZZS KV. Typy výjezdových skupin ZZS. [online]. http://www.zzsvysocina.cz/index.php?page=posadky
25
2016
cit.
[20-01-2016].
Dostupné
z:
2.1.3 Zdravotnické operační středisko Aby mohla ZZS garantovat odpovídající kvalitu a dostupnost PNP je nutné zajistit nepřetržitý příjem tísňových výzev dobře pracujícím ZOS, které musí splňovat náročné technické (dle vyhlášky MZ ČR č. 51/95 Sb. o technických a věcných náležitostech zdravotnického zařízení), personální a režimové požadavky. Řídící operační středisko daného kraje musí splňovat následující podmínky týkající se technického vybavení: - min. 3 telefonní linky 155 v nepřetržitém provozu, - rádiové spojení se všemi výjezdovými skupinami ZZS slyšitelné na celém spádovém území, tj. kraji, - přímé koordinační spojení s hasiči a policií (nikoliv linkou 150 a 158), - nahrávání veškerých vstupních a výstupních hovorů a relací s časovým údajem, - zabezpečení náhradního zdroje energie, - vedení předepsané dokumentace. Personální obsazení operačního střediska se řídí vyhláškou MZ CŘ č. 434/92 Sb., ve znění vyhlášky MZ ČR č. 175/95 Sb., která ukládá povinnost, že vedoucím operačního střediska musí být vždy lékař, nikoliv nezdravotnický personál. Pozice operátora nejčastěji vykonávají zdravotní sestry s ukončeným postgraduálním studiem ARIP (nyní studium sestra pro intenzivní péči) či jemu odpovídající. Nutností také je mít bohaté zkušenosti v PNP, resuscitační nebo intenzivní péči. Tuto pozici ovšem mohou rovněž vykonávat absolventi oboru diplomovaný zdravotnický záchranář, který je v posledních letech v ČR poměrně rozšířen. 18 Kromě toho, že hlavním úkolem operátorů je přijímat a vyhodnocovat tísňové výzvy, vysílat sanitní vozidla do terénu, ale také poskytnout rady volajícím, jak co nejúčelněji poskytnout první pomoc, aby došlo k jejímu zahájení co nejdříve, jelikož v případech ohrožení života je právě laická pomoc nejdůležitější. Z tohoto důvodu se proto stává podstatnou součástí
18
POKORNÝ, Jiří. Urgentní medicína, 1. vyd. Praha: Galén, 2004. s. 41-42.
26
tzv. záchranného řetězce. Významným krokem vpřed bylo také zavedení telefonické asistované neodkladné resuscitace, tzv. TANR. 19 Obrázek č. 3: Záznam tísňové výzvy (ZOS ZZS KV)
Zdroj: ZZS KV- Přijímání tísňové výzvy (ZOS.)
2.1.4 Integrovaný záchranný systém Narůstající počet mimořádných událostí ohrožující životy a zdraví, majetkové hodnoty a životní prostředí a svým rozsahem vynucují účelnou kumulaci dostupných záchranných kapacit, byl rozhodujícím momentem pro zahájení prací na tvorbě systému, jenž by spojoval všechny potřebné složky určené pro jejich zvládání. Tento systém se dnes nazývá Integrovaný záchranný systém, budovaný v ČR od roku 1993 podle usnesení vlády č. 246 až k současné regulaci zákonem č. 239/2000 Sb. „o Integrovaném záchranné systému“. 20 IZS je v současnosti „právně vymezený, otevřený systém koordinace a spolupráce“ 21 a je tvořen třemi základními složkami, které jsou v ČR nositeli tísňových volání. Jedná se o Hasičský záchranný sbor ČR a jednotky požární ochrany zařazené do plošného pokrytí 19
20 21
VILÁŠEK, Josef, Miloš FIALA a David VONDRÁŠEK. Integrovaný záchranný systém ČR na počátku 21. století. 1. vyd. Praha: Karolinum, 2014. s. 69-73. POKORNÝ, Jiří. Urgentní medicína, 1. vyd. Praha: Galén, 2004. s. 65-66. VILÁŠEK, Josef, Miloš FIALA a David VONDRÁŠEK. Integrovaný záchranný systém ČR na počátku 21. století. 1. vyd. Praha: Karolinum, 2014. s. 11.
27
správních celků, Policii ČR a zdravotnickou záchrannou službu jednotlivých krajů. Všechny tyto složky musí být schopny na základně zvláštních zákonů rychle a nepřetržitě zasahovat na celém území státu. Do IZS mohou být v případě potřeby dále zapojeny i fakultativní složky, jako např. Armáda ČR, poskytovatelé akutní lékařské péče, kteří mají zřízen urgentní příjem (nutná dohoda o plánované pomoci na vyžádání se ZZS nebo s krajským úřadem), ministerstva, územní správní orgány, právnické a fyzické osoby, které jsou vlastníkem nebo uživatelem stavby civilní ochrany, aj. 22 Fakultativní složky systému poskytují svou pomoc při provádění nejen záchranných, ale i likvidačních prací v rámci institutu plánované pomoci na vyžádání. Touto plánovanou pomocí se rozumí předem písemně dohodnutý způsob poskytnutí pomoci základním složkám IZS, nebo správnímu úřadu. Kromě jiných ji jsou povinna poskytnout i zdravotnická zařízení. Přehled o těchto složkách včetně způsobů jejich případného vyrozumívání, ale i vyrozumění státních orgánů a orgánů samosprávy, zajišťují operační a informační střediska IZS, jejichž funkci plní operační středisko hasičského záchranného sboru, který je páteří celého systému. 23 Co se týče financování připravenosti IZS, ministerstvo vnitra uplatňuje finanční prostředky v návrhu svého rozpočtu, který již zahrnuje požadavky ostatních správních úřadů mimo ústřední. Nedochází tedy k dotčení finančního zabezpečení jednotlivých složek IZS pro výkon činností stanovených zvláštními předpisy, mezi které jsou právě zahrnuty ty, které upravují postavení a úkoly ZZS. V rámci přípravy na mimořádné události vedou ústřední správní orgány přehled možných zdrojů rizik, provádějí analýzy ohrožení, rozhodují o činnostech k provádění záchranných a likvidačních prací a ke zmírnění následku. Aby se zajistila správná funkčnost celého systému, dochází v pravidelných intervalech k taktickým cvičením, která jsou předem plánovaná. Jako neplánované akce jsou vyhlašována prověřovací cvičení, při kterých lze vyhlásit cvičný poplach. „Nástrojem zdravotnictví pro zajištění koordinovaného postupu při poskytování zdravotní péče v podmínkách mimořádné události
22
23
ERTLOVÁ, F., MUCHA, J. Přednemocniční neodkladná péče. 2.vyd., přeprac. Brno: NCO NZO, 2006, s. 25. POKORNÝ, Jiří. Urgentní medicína, 1. vyd. Praha: Galén, 2004. s. 65. VILÁŠEK, Josef, Miloš FIALA a David VONDRÁŠEK. Integrovaný záchranný systém ČR na počátku 21. století. 1. vyd. Praha: Karolinum, 2014. s. 12-13. POKORNÝ, Jiří. Urgentní medicína, 1. vyd. Praha: Galén, 2004. s. 65-66.
28
je záchranný řetězec se svými vnitřními a vnějšími vazbami a součinnostmi vztahy, promítnutý do traumatologického plánu.“24
2.2 Demografické a ekonomické předpoklady ke vzniku zdravotnických záchranných služeb Zdravotnické
záchranné
služby
nevznikají
náhodně.
K jejich
vzniku
přispívají
jak ekonomické, tak demografické předpoklady v daném kraji. Rozhodující roli hraje dojezdová doba, která se počítá od okamžiku převzetí pokynu k výjezdu výjezdovou skupinou od operátora ZOS nebo pomocného operačního střediska do okamžiku, kdy posádka dorazí na místo výjezdu. Dojezdová doba musí být dodržena s výjimkou nenadálých nepříznivých dopravních či povětrnostních podmínek, popř. jiných případů hodných zvláštního zřetele. V těchto případech si poskytoval ZZS vyžádá pomoc od ostatních složek IZS, je-li tato pomoc z jejich strany možná, dle § 11 odst. 4 zákona 374/2011 Sb. o ZZS. Dojezdová doba byla novým, historicky prvním, zákonem o ZZS navýšena z 15 minut na 20 minut od 1. 4. 2012.25 S výše zmíněnou dojezdovou dobou souvisí dostupnost ZZS, která je dána plánem pokrytí území kraje výjezdovými základnami ZZS tak, aby bylo vždy možno, za normálních okolností, splnit dojezdovou dobu danou zákonem. Plán pokrytí území kraje výjezdovými základnami
stanoví počet
a
rozmístění
výjezdových základen nejen v závislosti
na demografických a topografických parametrech, ale rovněž dle rizikových parametrů území jednotlivých obcí a městských částí hlavního města Prahy tak, aby místo události na těchto územích bylo dosažitelné z nejbližší výjezdové základny v dojezdové době.26 Je možné rovněž využít mezikrajové spolupráce v rámci odlehlejších částí krajů na základě písemné smlouvy uzavřené mezi dotčenými kraji. 27
24 25 26 27
Idem. § 5, odst. 2 zákona č. 374/2011 Sb., o ZZS. § 5 zákona č. 374/2011 Sb., o ZZS. § 5 odst. 5 zákona č. 374/2011 Sb., o ZZS.
29
2.3 Základní úkoly zdravotnické záchranné služby Dle platné vyhlášky je PNP definována jako „péče o postižené na místě vzniku jejich úrazu nebo náhlého onemocnění, během jejich dopravy k dalšímu odbornému vyšetření a při jejich předání do zdravotnického zařízení při stavech, které: - bezprostředně ohrožují život postiženého, - mohou vést prohlubováním chorobných změn k náhlé smrti, - způsobí bez rychlého poskytnutí odborné první pomoci trvalé chorobné změny, - působí náhlé utrpení a náhlou bolest, působí změny chování a jednání postiženého, ohrožující jeho samotného nebo jeho okolí.“28 O výše citovaných typech náhlých poruch lidského zdraví lze říci, že právě ony jsou podnětem pro výjezd a zásah ZZS. K zajištění tohoto základního úkolu musí být ZZS schopna kvalifikovaně přijímat a zpracovávat tísňové výzvy k poskytnutí PNP nebo odborné zdravotnické první pomoci. Následně výzvy vyhodnocovat s jediným cílem, a to určením nejvhodnějšího způsobu poskytnutí PNP, následně poskytnout PNP přímo na místě vzniku náhlé poruchy zdraví, následný transport a předání postiženého do zdravotnického zařízení. Tyto veškeré činnosti musí být ZZS schopna vykonávat i v podmínkách hromadného výskytu postižení zdraví při mimořádných událostech. ZZS dále zabezpečuje dopravu raněných, nemocných a rodiček v podmínkách PNP, dopravu mezi zdravotnickými zařízeními a dopravu ze zahraničí do ČR, dopravu související s neodkladnou péčí, a to s plněním transplantačního programu a se zajištěním rychlé přepravy odborníků, léků, krve a jiných biologických materiálů nezbytných k okamžitému poskytnutí PNP ve zdravotnickém zařízení, které jimi v dané chvíli nedisponuje. V určitých situacích může rovněž koordinovat spolupráci s praktickými lékaři. Část výše zmíněných základních úkolů plní zdravotnické operační středisko (ZOS), ty ostatní výjezdové skupiny ZZS, jejichž činnost musí být samozřejmě zabezpečena nepřetržitě, tj. 24 hodin denně po celý rok. Neopomenutelnou podmínkou k zajištění dobré návaznosti zdravotních služeb patří rovněž spolupráce ZZS s poskytovateli akutní lůžkové péče, což se občas v ČR jeví jako problém. 28
ERTLOVÁ, F., MUCHA, J. Přednemocniční neodkladná péče. 2.vyd., přeprac. Brno: NCO NZO, 2006, s. 25. POKORNÝ, Jiří. Urgentní medicína, 1. vyd. Praha: Galén, 2004. s. 16.
30
Nemocnice často odmítají přijmout pacienty s argumentem, že jsou neúnosně zatíženy, ačkoliv mají povinnost podle §6 odst. 2 Zákona o ZZS „na výzvu ZOS nebo pomocného operačního střediska převzít pacienta do své péče vždy, je-li pacient v přímém ohrožení života.“29 Výkony ZZS lze rozdělit na dva základní, a to na výkony primární a sekundární. Za primární výkony lze označit takové, při kterých je „PNP poskytována postiženému přímo na místě vzniku jeho náhlé poruchy zdraví.“30 Výkony zahrnují cestu k indikovanému nemocnému, samotné poskytnutí odborné první pomoci na místě události, následný transport do nejbližšího vhodného zdravotnického zařízení a spolupráci s akutním příjmem ve zdravotnickém zařízení, do kterého je pacient transportován. Výjezdová skupina nemusí výkon provést dle ustanovení vyhlášky § 6 odstavec 6, pokud by mohlo při zásahu dojít k vážnému ohrožení zdraví nebo života členů posádky. Sekundárními výkony jsou označovány mezinemocniční převozy nemocných, u nichž již došlo k zahájení poskytování neodkladné péče, ale z nějakého důvodu je nutná přeprava do jiného zařízení (nejčastěji se jedná o transport na specializované pracoviště či na specializované vyšetření) v podmínkách neodkladné péče. V případě, že by došlo k souběhu obou výkonů, primární výjezd má dle vyhlášky, § 6 odstavec 5, vždy přednost realizací sekundárního výjezdu. Dle evropské terminologie z oblasti leteckého záchranářství lze rovněž narazit i na termíny záchranný či ambulantní výkon. Jako záchranné výkony jsou označovány veškeré primární výkony a neodkladné sekundární. Kategorie ambulantních výkonů zahrnuje pouze plánované sekundární výkony. Rovněž lze narazit na termín marný výjezd, který je takový, při kterém se výjezdová skupina ZZS vůbec nedostane do kontaktu s postiženým. Zneužití je označení pro marný výjezd, jenž byl způsoben záměrnou klamavou tísňovou výzvou ze strany volajícího na ZOS.
29
30
MODRÁ HVĚZDA. Kam s ním? Aneb je nemocnice oprávněná odmítnout převzetí pacienta od záchranné služby? [online]. 2016 cit. [25-01-2016]. Dostupné z: http://modrahvezdazivota.cz/2016/03/28/kam-snimaneb-je-nemocnice-opravnena-odmitnout-prevzeti-pacienta-od-zachranne-sluzby/ ERTLOVÁ, F., MUCHA, J. Přednemocniční neodkladná péče. 2.vyd., přeprac. Brno: NCO NZO, 2006, s. 17.
31
2.4 Zdroje financování zdravotnické záchranné služby Financování činnosti poskytovatele ZZS a činnosti k připravenosti poskytovatele ZZS na řešení mimořádných událostí a krizových situací je označováno jako tzv. vícezdrojové, jelikož se jedná o financování ze třech hlavních zdrojů. Jedná se o finance z(e): - veřejného zdravotního pojištění, jedná-li se o hrazené zdravotní služby, - státního rozpočtu, ze kterého jsou hrazeny tyto náklady: připravenost na řešení mimořádných událostí a krizových situací – výše úhrady je stanovena nařízením vlády na 10,- Kč v závislosti na počtu obyvatel s trvalým nebo hlášeným pobytem v daném regionu, provoz letadel pro ZZS a činnost ZOS, - rozpočtů krajů, ze kterých jsou hrazeny další náklady, tj. jiné než byly uvedeny v předešlých dvou bodech, a to odděleně od jiných zdravotních služeb a dalších činností ZZS.31 Z veřejného zdravotního pojištění jsou hrazeny náklady na provoz výjezdových skupin ZZS. Jedná se o úhrady za poskytnutou péči, která je hrazena zdravotními pojišťovnami na základě ohodnocení výkonů tzv. bodovými hodnotami podle odborností 709 – urgentní medicína32 a o úhrady za kilometry ujeté v souvislosti s poskytováním PNP. Výše hodnoty bodů se každoročně stanovuje na základě dohodovacího řízení mezi zdravotními pojišťovnami (Česká průmyslová zdravotní pojišťovna, Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví, Revírní bratrská pokladna, Zdravotní pojišťovna, Vojenská zdravotní pojišťovna ČR, Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR, Zaměstnanecká pojišťovna Škoda, Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra ČR, Zdravotní pojišťovna METALALIANCE a Zdravotní pojišťovna MÉDIA) a poskytovateli hrazených služeb ZZS, ZDS, PPNP a LPS. MZ ČR zastupuje pouze roli svolavatele na jednání „Dohodovacího řízení o hodnotách bodu, výši úhrad zdravotních služeb hrazených z veřejného zdravotního pojištění a regulačních omezeních“. 33 Pokud není pacient pojištěný, tj. neprokáže se kartou pojištěnce, hradí si náklady na poskytnutí PNP péče sám dle tarifů jednotlivých ZZS. V příloze č. 1 můžeme vidět přehled cen ZZS KV pro samoplátce. 31
32 33
KOMORA ZÁCHRANÁŘŮ. Zákon 374/2011 Sb. o ZZS, § 22 [online]. 2011 cit. [25-01-2016]. Dostupné z: http://www.komorazachranaru.cz/files/download/ke-stahnuti/Zakon_c._3742011_Sb._o_zdrav._zachranne_sluzbe_1.1.2013.pdf Vyhláška č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami. AZZS ČR. Protokol z dohodovacího řízení o hodnotách bodu a výši úhrad zdravotní péče hrazené ze zdravotního pojištění. [online]. 2010 cit. [28-01-2016]. Dostupné z: http://azzs.cz/uploads/doc/zdravotnipojistovny/Protokol_z_dohodovac%C3%ADho_%C5%99%C3%ADzen%C3%AD_ZP_2011.pdf
32
Co se týče financování ZOS ze státního rozpočtu, jedná se o koncepci stanovení paušální výše nákladů, jelikož se nevychází pouze z počtu obyvatel daného kraje, ale rovněž i z výše předpokládaných průměrných mezd. Počítá se s pěti operátory na každých 150 000 obyvatel z toho důvodu, že se počítá s vyššími fixními náklady v návaznosti na vyšší počet obyvatel (modernější technické vybavení, ceny mobilních operátorů atd.). Ze státního rozpočtu je rovněž hrazen provoz vrtulníků ZZS. Ministerstvo hradí v plné výši jejich provoz společnostem, které v daném kraji tuto službu poskytují. Ačkoliv v minulých letech docházelo ke snahám přesunout náklady od rozpočtů krajů směrem ke státnímu rozpočtu a k veřejnému pojištění, ke změně zatím nedošlo. Výše paušálních sazeb jsou sice určovány vyhláškou nebo nařízením vlády, ale k posílení pozice vlády při ovlivňování financování ZZS a její činnosti zatím nedošlo.
Příspěvky zřizovatelů
jsou dle statistik z roku 2015 stále vysoké. Tvoří 61 % z celkových výnosů, zatímco výnosy od zdravotních pojišťoven tvoří v průměru 35 % na každou ZZS v ČR. Konkrétním hospodářským výnosům se budeme věnovat v kapitole 2.6 ZZS v ČR.34 Změny, ke kterým došlo ve způsobu financování ZZS, shrnuje následující tabulka. Tabulka č. 2: Vývoj financování ZZS v ČR Rozpočty krajů - provoz a investice Veřejné zdravotní pojištění - výkonový systém Státní rozpočet: MZ ČR - provoz letadel
Financování ZZS do roku 2012 58,7 %
Financování ZZS po roce 2012 54,4 %
32,3 %
35,5 %
9%
10,1 % (přibyl příspěvek 10 Kč/obyv./kraj) Fondy EU: IOP Fond zábrany škod Ostatní
Fondy EU: IOP Ostatní Zdroj: data AZZS ČR, upraveno autorem.
34
AZZS ČR. Vybrané ukazatele ZZS ČR za rok 2015 [online]. 2016 cit. [30-01-2016]. Dostupné z: http://azzs.cz/uploads/doc/zzs-vcislech/Vybran%C3%A9%20ukazatele%20ZZS%20%C4%8CR%20za%20rok%202015.pdf
33
2.5 Legislativa V souvislosti s legislativou je často zmiňována formule právo na zdraví. Nejedná se o závazek společnosti zajistit každému jedinci život bez nemoci, ale spíše o právo na ochranu zdraví a právo na garantovaný přístup ke zdravotnickým službám. Toto právo ovšem neznamená dosažení neomezeného čerpání zdravotnických služeb, ale jedná se o existenci práva na určitý standard poskytované zdravotní péče. Požadavky rovnosti Světové zdravotnické organizace (WHO) „spočívají ve stejném přístupu ke zdravotní péči při stejné potřebě, stejné poptávky po zdravotní péči při stejné potřebě a stejné kvality péče pro všechny při stejné potřebě.“35 Základní dokument, který pro občany ČR odvozuje právo na zdraví, je Listina základních práv a svobod vyhlášena usnesením předsednictva České národní rady č.2/1993 Sb. za součást ústavního pořádku ČR. 36 2.5.1 Zákony Nejdůležitějším zákonem, jenž upravuje fungování ZZS, je poměrně nový a průlomový zákon č. 374/2011 Sb. ze dne 6. listopadu 2011 o zdravotnické záchranné službě ve znění zákona č. 385/2012 Sb. „Tento zákon upravuje podmínky poskytování ZZS, práva a povinnosti poskytovatele ZZS, povinnosti poskytovatelů akutní lůžkové péče k zajištění návaznosti jimi poskytovaných zdravotnických služeb na ZZS, podmínky pro zajištění připravenosti poskytovatele ZZS na řešení mimořádných událostí37 a krizových situací38 a výkon veřejné správy v oblasti ZZS.“39 Další zákony ovlivňující chod ZZS jsou především: - zákon č. 372/2011 Sb. o zdravotních službách, - zákon č. 373/2011 Sb. o specifických zdravotních službách,
35
36
37
38
39
MAAYTOVÁ, A. Otázky ekonomiky zdravotnictví s ohledem na zvyšování efektivnosti. 1.vyd. Praha: Wolters Kluwer ČR, 2012, s. 16-18. POSLANECKÁ SNĚMOVNA PARLAMENTU ČR. Listina základní práv a svobod. [online]. 2016 cit. [3001-2016]. Dostupné z: http://www.psp.cz/docs/laws/listina.html Zákon č.239/2000 Sb., o integrovaném záchranném systému a o změně některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů. Zákon č. 240/2000 Sb., o krizovém řízení a o změně některých zákonů (krizový zákon), ve znění pozdějších předpisů. KOMORA ZÁCHRANÁŘŮ. Zákon č. 374/2011 Sb. [online]. 2011 cit. [30-01-2016]. Dostupné z: http://www.komorazachranaru.cz/files/download/ke-stahnuti/Zakon_c._3742011_Sb._o_zdrav._zachranne_sluzbe_1.1.2013.pdf
34
- zákon č. 375/2011 Sb. kterým se mění některé zákony v souvislosti s přijetím zákona o zdravotních službách, zákon o specifických zdravotních službách a zákon o ZZS, 40 - zákon č. 385/2012 Sb., kterým se mění zákon č. 262/2006 Sb., zákoník práce, ve znění pozdějších předpisů. 41 Dalším dokumentem, který upravuje fungování ZZS v krizových situacích je nařízení vlády č.148/2012 Sb. o stanovení výše úhrady nákladů na připravenost poskytovatele ZZS na řešení mimořádných událostí a krizových situací ze státního rozpočtu.42 Dalšími dokumenty jsou rovněž zákon č. 239/2000 Sb. o Integrovaném záchranném systému, zákon č. 48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištění a v neposlední řadě rovněž zákon č. 129/2002 Sb. o krajském zřízení. 2.5.2 Vyhlášky Mimo zákony upravující fungování ZZS v ČR existují ještě prováděcí vyhlášky k zákonu o záchranné službě, mezi které jsou řazeny: - vyhláška č. 240/2012 Sb., kterou se provádí samotný zákon o ZZS, - vyhláška č. 296/2012 Sb., o požadavcích na vybavení poskytovatele zdravotnické dopravní služby, poskytovatele ZZS a poskytovatele přepravy pacientů neodkladné péče dopravními prostředky a požadavcích na tyto prostředky, - vyhláška č. 99/2012 Sb., o minimálních personálních požadavcích zdravotnických zařízení a kontaktních pracovišť domácí péče, - vyhláška č. 92/2012 Sb., o požadavcích na minimální technické a věcné vybavení zdravotnických zařízení a kontaktních pracovišť domácí péče a - vyhláška č. 286/2013 Sb., kterou se mění vyhláška č. 185/2009 Sb., o oborech specializačního vzdělávání lékařů, zubních lékařů a farmaceutů a oborech certifikovaných kurzů, ve znění vyhlášky č. 361/2010 Sb. 40
41
42
KOMORA ZÁCHRANÁŘŮ. Sbírka zákonů ČR, Ročník 2011, zákony č. 372-375 [online]. 2011 cit. [30-012016]. Dostupné z: http://www.komorazachranaru.cz/files/download/ke-stahnuti/Zakony_372,_373,_374_a_375.pdf KOMORA ZÁCHRANÁŘŮ. Zákon č. 385/2012 Sb. [online]. 2012 cit. [30-01-2016]. Dostupné z: http://www.komorazachranaru.cz/files/download/ke-stahnuti/Zakon_385-2012_odchodne_a_RD_navic.pdf KOMORA ZÁCHRANÁŘŮ. Nařízení vlády č. 148/2012 k provedení zákona č. 374/2011 Sb., o ZZS [online]. 2012 cit. [30-01-2016]. Dostupné z: http://www.komorazachranaru.cz/files/download/ke-stahnuti/NV_1482012_Sb..pdf
35
Rovněž lze zmínit vyhlášky, které neupravují samotný chod ZZS, ale stanovují podmínky vzdělávání zaměstnanců. Lze uvést následující vyhlášky: - vyhláška č. 423/2001 Sb. o celoživotním vzdělávání v aktuálním znění (321/2008 a 4/2010), - vyhláška č. 39/2005 Sb., kterou se stanoví minimální požadavky na studijní programy k získání odborné způsobilosti k výkonu nelékařského zdravotnického povolání. 43 2.5.3 Zdravotní pojišťovny Spolupráci ZZS se zdravotními pojišťovnami upravuje vyhlášky č. 425/2011 Sb., ze dne 15. prosince 2011, o stanovení hodnot bodu, výše úhrad zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění a regulační omezení objemu poskytnuté zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění. Každý rok probíhá dohodovací řízení o hodnotách bodu a výši úhrad zdravotních služeb hrazených ze zdravotního pojištění mezi zdravotními pojišťovnami a skupinou poskytovatelů hrazených služeb poskytovaných ZZS, ZDS, PPNP a LPS. Výsledkem tohoto řízení je stanovení výše úhrad k jednotlivým výkonům pro každý rok.44
2.6 Zdravotnické záchranné služby v ČR O zraněné s potřebou neodkladné péče se lidé starali již od dávných dob. PNP ovšem nikdy nebyla na našem území na takové úrovni, jako je tomu dnes, kdy je celé území ČR pokryto sítí ZZS s 299 výjezdovými základnami (viz. graf 1) s pokrytím nastaveným tak, aby byla splněna dojezdová doba 20 minut. Jak je možné vidět v grafu, každým rokem počet výjezdových základem v ČR přibývá. Z tohoto důvodu lze tedy soudit, že se zlepšuje pokrytí ZZS.
Během
sedmi
let
došlo
k nárůstu
o
26
výjezdových
základen
v ČR,
což je nezanedbatelný počet, vezmeme-li v potaz rozlohu ČR.
43
44
AZZS ČR. Zákony, vyhlášky [online]. 2016 cit. [30-01-2016]. Dostupné z: http://azzs.cz/legislativa/zakonyvyhlasky/ Komora záchranářů. Legislativa [online]. 2016 cit. [30-01-2016]. Dostupné z: https://www.komorazachranaru.cz/legislativa AZZS ČR. Zdravotní pojišťovny. [online]. 2016 cit. [30-01-2016]. Dostupné z:http://azzs.cz/ dokumenty/zdravotni-pojistovny/
36
Historie záchranných služeb je datována do druhé poloviny 19. století, kdy Napoleonův chirurg Jean-Dominique Larrey zřídil pro pomoc raněným na bojištích tzv. „ambulances volantes“ neboli „létající ambulance“ v podobě dřevěného vozu taženého koňmi. Následné založení Červeného kříže v roce 1864 výrazně přispělo k poskytováním pomoci raněným převážně z hromadných neštěstí. Po první světové válce převzala tato organizace starost o zajištění přednemocniční péče v Československu. Snahou bylo především dopravit nemocné a rodičky v co nejkratší době do nemocnice.
Graf č. 1: Počet výjezdových základen ZZS v ČR v letech 2008 - 2015 299
293
295
286 280 273
2008
281
275
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
Zdroj: AZZS ČR, upraveno autorem.
Od poloviny 19. století prošel systém přednemocniční péče v ČR radikální změnou. Záchranný řetězec u nás lze v současnosti řadit mezi nejpropracovanější systémy poskytování PNP. První stanice první pomoci byla v ČR zřízena v Praze v roce 1792 přičiněním Vojtěcha Vincence Čady z Karlovy univerzity. V Brně byla podobná stanice zřízena o několik let později, v roce 1801. Vývoj pokračoval prvními pokusy o zformování záchranné služby v Praze koncem 18. století. V roce 1798 založil Adalbert Vincenc Zarda, emeritní profesor policejní medicíny a člen Royal Human Society v Londýně, Humanitní společnost pro záchranu zdánlivě mrtvých a v náhlém nebezpečí smrti se ocitnuvších. Není tedy překvapením, že nejstarší záchrannou službou ve střední Evropě je právě pražská záchranná služba, založená 8. prosince 1857, tedy 6 let před vznikem mezinárodního Červeného kříže. Jeho členy tvořilo 36 dobrovolníků nejrůznějších profesí, pouze tři členové byli zdravotníci, a to lékaři. V roce 1890 získává tento tým sídlo ve spodní části Václavského náměstí a rovněž
37
dochází ke schválení nových stanov, k získání prvních dopravních prostředků, dřevěných vozů tažených koňmi, a byl zaveden nepřetržitý chod záchranné služby, což trvá doposud.45 Významným mezníkem v historii ZZS u nás je rok 1987, kdy dochází v Praze-Ruzyni k zahájení provozu prvního stanoviště LZS v Československu. V témže roce dochází ke spuštění prvního systému RV, kdy lékař vyjíždí na místo nehody rychlejším osobním automobilem a pomalejší a často i vzdálenější sanitní vůz přijíždí až v případě potřeby za ním. Tento systém fungoval jinak, než tomu je v dnešních dobách, ale jisté podobnosti v systémech jsou.46,47 Pozdější změna společensko-ekonomického systému po roce 1989 v Československu a především po jeho rozdělení v roce 1993 přináší ZZS v ČR investiční a organizační rozvoj. Dochází k nákupu moderních zařízení a přístrojů ze zahraničí, což nebylo doposud možné. K investičnímu rozvoji se v první polovině 90. let přidal především rozvoj organizační, který byl umožněn vydáním dvou důležitých resortních norem a to Vyhlášky č. 434/1992 Sb., o zdravotnické záchranné službě, a Vyhlášky č. 49/1993 Sb., o materiálním a technickém vybavení některých ambulantních provozů zdravotnických zařízení. Novelizace obou vyhlášek proběhly v roce 1995. Důležitou byla především novela č. 175/1995 Sb., o zdravotnické záchranné službě, která podrobně definovala činnost ZZS, tvorbu její sítě a její zapojení do záchranného řetězce i do řešení krizových situací, specifikovala složení výjezdových týmů, základní pravidla spojení a dokumentační činnost ZZS. Naplňováním této normy došlo ke změně majetkově-právních vztahů sítě poskytovatelů PNP a otevřel se prostor pro zvyšování kvality řízení těchto zařízení. K završení tohoto procesu příprav k řízení kvality péče v ZZS došlo v roce 1998 ustanovením nástavbového oboru urgentní medicína. Kvalitativní skok v řízení zdravotnických zařízení byl poté umožněn přípravou k nástavbové specializaci v oboru veřejné zdravotnictví. 48 Současný počet a rozložení ZZS v ČR je spojen se vznikem samosprávných územních celků, tj. krajů. S účinností od 1. ledna 2003 na základně zákona č. 290/2002 Sb., o přechodu některých dalších věcí, práv a závazků České republiky na kraje a obce, občanská sdružení 45
46 47 48
VILÁŠEK, Josef, Miloš FIALA a David VONDRÁŠEK. Integrovaný záchranný systém ČR na počátku 21. století. 1. vyd. Praha: Karolinum. s. 52-61. Idem. BYDŽOVSKÝ, Jan. Akutní stavy v kontextu. 1.vyd. Praha: Triton, 2008, s. 10-20. POKORNÝ, Jiří. Urgentní medicína. 1. vyd. Praha: Galén, 2004. s. 25.
38
působící v oblasti tělovýchovy a sportu, ve znění pozdějších předpisů, přechází ZZS pod zřizovací pravomoc krajů, což v praxi znamená, že dochází ke vzniku 13 krajských záchranných služeb a ZZS hlavního města Prahy, zřizované přímo Prahou. Postupem času dochází k začlenění okrasních středisek ZZS do krajských celků. Vývoj počtu výjezdových skupin a celkový počet výjezdů ZZS v ČR v letech 2008 -2015 lze vidět na následujících dvou grafech. V období 7 let došlo k výraznému nárůstu počtu výjezdových skupin a to o 90 skupin na celou ČR, což vychází v průměru na nárůst minimálně 6 skupin na kraj. Graf č. 2: Počet výjezdových skupin ZZS v ČR v letech 2008 - 2015 566
530
546
554
514
502 478 476
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
Zdroj: AZZS ČR, upraveno autorem.
Nárůst počtu výjezdových skupin samozřejmě v přímě úměře souvisí s počtem výjezdů ZZS. Podíváme-li se na graf č. 3, nárůst mezi lety 2008-2015 není zanedbatelný, ba právě naopak. Na celou ČR docházelo k pravidelnému meziročnímu nárůstu o desetitisíce výjezdů ročně. V sedmiletém období je nárůst obrovský, jedná se o 337 582 výjezdů, což v průměru znamená nárůst o 24 113 výjezdů na každou ZZS. Tento průměr je samozřejmě pouze orientační, jelikož srovnávat např. výjezdovost ZZS Hlavního města Prahy a ZZS Královéhradeckého kraje, je nemožné. Zatímco ZZS Hlavního města Prahy za loňský rok ošetřila v odbornosti 709 pouze pro ZZS (což znamená bez LPS, DRNR, PZS) 123 686 pacientů, ZZS Královéhradeckého kraje pouze 38 697.49
49
AZZS ČR. Vybrané ukazatele za rok 2015- Údaje za odbornost 709_ZZS. [online]. 2016 cit. [10-03-2016]. Dostupné z: http://www.azzs.cz/dokumenty/zzs-cr-v-cislech/
39
Graf č. 3: Celkový počet výjezdů ZZS v ČR v letech 2008 - 2015 1 067 704
730 122
2008
774 690
2009
795 564
2010
851 289
2011
945 348
889 533
2012
2013
1 012 678
2014
2015
Zdroj: AZZS ČR, upraveno autorem.
V současné době je všech 14 českých ZZS sdružováno v Asociaci zdravotnických záchranných služeb (ASSZ) ČR, která „… pracuje jako koordinační orgán, jenž analyzuje postavení ZZS v systému zdravotní péče. Zastupuje členy asociace jako poskytovatele zdravotní péče při jednáních se zdravotními pojišťovnami a MZ ČR, plní funkci konzultačního orgánu ve vztahu k ústředním orgánům, ostatním článkům státní správy a samosprávy a dalším složkám IZS. V neposlední řadě navrhuje společné postupy v oblasti poskytování zdravotní péče, výuky a vzdělávání se Společností urgentní medicíny a medicíny katastrof české lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně.“ Následující tabulka uvádí seznam ZZS ČR, rozlohu kraje, v němž působí, počet obyvatel kraje, počet výjezdových základen, počet výjezdových skupin včetně rozdělení na RLP, RZP, RV a LZS a průměrný přepočtený evidenční počet zaměstnanců každé ZZS. Celková rozloha ČR je 78 956 km2, žije zde 10 521 943 obyvatel. Po celé republice je rozmístěno celkem 293 výjezdových základen s 538,8 výjezdovými skupinami, kterou jsou složeny z 92 RLP, 347,5 RZP, 92,7 RV a 6,6 LZS. Celkový počet zaměstnanců ZZS v ČR je 6233,65.50 Z těchto čísel je patrné, že díky fungování RV systému v ČR je poměrně málo posádek RLP oproti posádkám RZP, které fungují ve spolupráci s posádkami RV.
50
AZZS ČR. Vybrané ukazatele za rok 2015. [online]. 2016 cit. [10-02-2016]. Dostupné z: http://www.azzs.cz/dokumenty/zzs-cr-v-cislech/
40
Tabulka č. 3: Vybrané ukazatele pro ZZS v ČR za rok 2015 ZZS
Počet obyvatel
Hlavního město Prahy
Rozloha kraje km2 496
1 246 708
Středočeského kraje, p.o.
11 015
1 312 481
Moravskoslezského kraje, p.o.
5 427
1 217 676
Ústeckého kraje, p.o.
5 335
823 103
Olomouckého kraje, p.o.
5 267
635 711
Jihomoravského kraje, p.o.
7 195
1 173 948
Libereckého kraje, p.o.
3 163
439 233
Zlínského kraje, p.o.
3 963
558 343
Jihočeského kraje, p.o.
10 057
637 472
Kraje Vysočina, p.o.
6 796
509 895
Královéhradeckého kraje, p.o.
4 759
551 172
41
Počet Počet Počet výjezdových výjezdových zaměstnanců základen skupin 18 32 422,8 - RLP: 0 - RZP: 25 - RV: 6 - LZS: 1 38 74 752 - RLP: 14 - RZP: 44 - RV: 16 - LZS: 0 31 62,4 718,9 - RLP: 10,9 - RZP: 41,5 - RV: 9 - LZS: 1 22 40,2 511,22 - RLP: 13 - RZP: 26,7 - RV: 0 - LZS: 0,5 15 28 318,95 - RLP: 6 - RZP: 18 - RV: 3 - LZS: 1 23 43,5 575,22 - RLP: 16 - RZP: 24 - RV: 3 - LZS: 0,5 14 30,4 331,59 - RLP: 0,3 - RZP: 18,9 - RV: 10,7 - LZS: 0,5 14 29,2 352,41 - RLP: 6,3 - RZP: 17,9 - RV: 5,1 - LZS: 0 30 50 542,30 - RLP: 6,5 - RZP: 34 - RV: 9 - LZS: 0,5 21 29 365,91 - RLP: 8 - RZP: 16 - RV: 4 - LZS: 1 15 27,6 330,40 - RLP: 3 - RZP: 18
Pardubického kraje, p.o.
4 519
516 148
16
Plzeňského kraje, p.o.
7 649
576 186
23
Karlovarského kraje, p.o.
3 315
297 867
13
- RV: 6 - LZS: 0,6 29 - RLP: 4 - RZP: 18 - RV: 7 - LZS: 0 41 - RLP: 4 - RZP: 28 - RV: 9 - LZS: 0 22,5 - RLP: 0 - RZP: 17,5 - RV: 5 - LZS: 0
313,55
443,20
255,20
Zdroj: AZZS ČR, upraveno autorem.
V poslední době bylo rovněž navrhováno zestátnění či centralizace ZZS ze strany České lékařské komory, která argumentovala tím, že má ČR malou rozlohu na to, aby zde fungovalo 14 autonomních zdravotnických systémů. Tato skutečnost byla ale nakonec zamítnuta hejtmany 16. ledna 2016, kdy vyjádřili svůj nesouhlas s ohledem na fakt, že v posledních letech dochází k nárůstu každoročního příspěvku zřizovatele. Což by v praxi znamenalo, že by kraje chtěly po státu peníze zpět do svých krajských rozpočtů. Rovněž se kraje nedomnívají, že by byl stát schopen zajistit lepší dostupnost péče či zajistit větší počet lékařského personálu. 51
51
AZZS ČR. Hejtmani odmítli snahy o centralizaci či zestátnění záchranky. [online]. 2016 cit. [03-03-2016]. Dostupné z: http://www.azzs.cz/aktualne/
42
3 Systém poskytování přednemocniční neodkladné péče ve světě Tradiční typologie zdravotnických systémů rozlišuje ve světě tři základní modely: - tržní neboli pluralitní zdravotnictví, jako je např. v USA, - národní neboli povinné, všeobecné, zákonné zdravotní pojištění, fungující v Beneluxu, ve Francii, v ČR, v Polsku atd. a - národní zdravotní služba neboli státní zdravotnictví, fungující ve Velké Británii, v Kanadě či v severských zemích a dalších státech Evropy. Jak je zřejmé, kritériem tohoto členění je převažující zdroj, ze kterého je péče hrazena.52 Co se týče způsobu, jakým je péče poskytována, je nejčastějším modelem poskytování PNP tzv. Franko-německý a Anglo-americký systém. První systém je zajišťován lékaři, kteří musí splňovat podmínky pro poskytování PNP. Druhý systém je nejrozšířenějším systémem světa a je založen na nelékařském zdravotnickém personálu, který poskytuje PNP. 53,54
3.1 Franko-německý systém Tento systém funguje na všeobecném laickém povědomí, kde je zdravotní stav pacienta ošetřován lékařem. V praxi to znamená, že jsou transportovány moderní prostředky a pomůcky intenzivní péče za pacientem přímo na místo vzniku onemocnění. U tohoto systému poskytování PNP je rovněž předpokládáno, že v případě přítomnosti lékaře poskytujícího PNP s moderními pomůckami a technikou, bude úroveň a šance na přežití pacienta vyšší. 55,56 Hlavním rozdílem mezi franko-německým a anglo-americkým systémem je fakt, že není příliš důležité, aby se transportovaný pacient přepravil do nemocnice v co nejrychlejší době, ale aby se do nemocnice transportoval živý. Jelikož při poskytování neodkladné péče v terénu 52
MALÝ, Ivan. Problém optimální alokace zdrojů ve zdravotnictví. 1. vyd. Brno: Masarykova univerzita, 1998. s. 49. 53 DICK, W. F., Anglo-American vs. Franco-German emergency medical services system. Prehosp Disaster Med. 2003 Jan-Mar; s. 29–37. 54 TIMMERMANN, Arnd; RUSSO, Sebastian G.; HOLLMANN, Markus W. Paramedic versus emergency physician emergency medical service: role of the anaesthesiologist and the European versus the AngloAmerican concept.Current Opinion in Anesthesiology, 2008, s. 222-227. 55 DICK, W. F., Anglo-American vs. Franco-German emergency medical services system. Prehosp Disaster Med. 2003 Jan-Mar; s. 29–37. 56 POKORNÝ, J. Emergency Medicine in the Czech Republic. Prehospital and Disaster Medicine. červen 2001, Volume 16, supplement S1, s. 55 – 56.
43
existuje mnoho zdravotnických výkonů, které ovlivňují osud pacienta, měly by být v případě nutnosti, ještě před případným transportem do nemocnice, lékařem vykonány na místě. Jedná se například o zajištění dýchacích cest, analýzu srdečního rytmu s případnou včasnou defibrilací, zástavu masivního krvácení, punkci hrudníku v případě tenzního pneumotoraxu atd.57 Lékař, který pacienta na místě při zhoršení zdravotního stavu pacienta vyšetří a zaléčí dostupnými léky, následně sám určí, na které přijímací oddělení se pacient bude směřovat. Tím zahajuje tzv. třídění pacientů, ve kterém je dle závažnosti stavu pacienta určeno, zda pacient bude směřován do specializovaných center, na nejbližší ARO, na JIP nebo do příjmové ambulance jednotlivých oddělení. Na těchto odděleních již probíhá příslušná péče a neprobíhá zde další třídění. Tento systém je nejčastěji zaveden v zemích Evropské unie. Typickým příkladem je např. Rakousko, Německo, Francie, ale i Česká republika, Slovensko a další státy.58
3.2 Anglo-americký systém Anglo-americký systém poskytování PNP je nejčastějším systémem vyskytujícím se ve světě. V praxi si ho lze představit tak, že na místo vzniku události jsou vysílány výjezdové skupiny bez lékaře, tj. nelékařský zdravotnický personál, který po základním a především rychlém ošetření na místě dále transportují pacienty bez zbytečných časových ztrát do nemocnic na oddělení urgentních příjmů. Hlavní myšlenkou tohoto systému poskytnutí PNP v terénu je po neodkladném ošetření a zajištění pacienta na místě rychlý transport na odborné pracoviště. Z tohoto důvodu bývá tento systém často nazýván jako scoop and run, nebo v případě zajištění a stabilizace pacienta stabilize and run.59
57
58
59
KUSULJA, M. Physicians in pre-hospital emergency medical systems. The Medical Student Press [online]. 2014 cit. [10-02-2016]. Dostupné z: http://www.themspress.org/blog/physicians-in-pre-hospitalemergencymedical-systems/ NUTBEAM, T., BOYLAN M., ABC of prehospital emergency medicine. 1. vyd. West Sussex: John Wiley & Sons, 2013, 215 s. ISBN 978-1-1185-9228-1. POKORNÝ, J. Emergency Medicine in the Czech Republic. Prehospital and Disaster Medicine. červen 2001, Volume 16, supplement S1, s. 55 – 56. POZNER, CH. N. et al. International EMS Systems: The United States: past, present, and future; Resuscitace, Volume 60, Issue 3, s. 239-244.
44
Systém PNP se začal v USA rozvíjet společně s oborem Urgentní medicína v 60. letech minulého století. K rozvoji systému přispěl především nedostatek lékařů, kteří byli ochotní pracovat na záchranné službě, a ekonomická situace, jelikož poskytování PNP nelékařskými zdravotnickými pracovníky byla a stále je finančně méně náročná. V současné době se státy potýkají
nejen
s chybějící
finančními
ale především s velkým nedostatkem lékařů.
prostředky
na
tuto
poskytovanou
péči,
60,61
Kromě Velké Británie a USA, je tento systém využívaný v Belgii, která byla první evropskou zemí, která ho zavedla a kde se osvědčil. Následně začal být v provozu i v Irsku, Itálii, Polsku a také v Turecku. Mimo evropský kontinent je zavedený např. v Austrálii, Kanadě, na Novém Zélandu či v asijských zemích. 62
3.3 Srovnání systémů Jak je patrné z výše uvedených informací, nejmarkantnějším rozdílem je přítomnost či nepřítomnost lékaře ve výjezdové skupině záchranné služby. Z toho důvodu plynou předpoklady, že lékař je lépe proškolen pro poskytování PNP zejména u pacientů v kritických stavech. Nelékařští zdravotníci poskytující tuto péči nejsou proškoleni v určitých výkonech na takové úrovní jako lékaři pracující v podmínkách PNP či nemocniční neodkladné péče. 63 Vyvstává tedy otázka, zda je poskytovaná péče v terénu záchranáři stejně kvalitní jako lékaři. Tyto debaty se vedou především nad případy, kde mají zdravotničtí záchranáři menší pravomoci než lékaři, např. zajištění dýchacích cest.64 Ačkoliv Evropská rada pro resuscitaci udává65, že jediným odpovídajícím zajištěním dýchacích cest při náhlé srdeční zástavě je endotracheální intubace poskytnutá lékaři. Odborné studie ovšem ukazují, že supraglotické 60
61 62
63 64 65
POZNER, CH. N. et al. International EMS Systems: The United States: past, present, and future; Resuscitace, Volume 60, Issue 3, s. 239-244. ARIEL BERESNIAK, Gérard DURU. Économie de la santé. Système américain. 6.vyd. Paris: Elsevier Masson, 2008. s. 41-42. Idem. JONES, J. H., et al. Emergency Physician–Verified Out‐of‐hospital Intubation: Miss Rates by Paramedics. Academic Emergency Medicine, 2004, s. 707-709. DRÁBKOVÁ, J., Potřebujeme lékaře pro výjezdy do terénu v akutních případech. [online]. 2006 cit. [20-022016]. Dostupné z: http://www.pmfhk.cz/BATLS1/NOVINKY/23.htm POKORNÝ, J. Porovnání různých systémů neodkladné péče a jejich perspektivní vývoj. [online]. 2013 cit. [20-02-2016]. Dostupné z: https://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:SWZLsnsgC4J:https://is.cuni.cz/webapps/zzp/download/140029676+&cd=1&hl=cs&ct=clnk&gl=cz
45
pomůcky, jež používají zdravotničtí záchranáři k zajištění dýchacích cest, nezhoršují prognózu pacientů s kraniocerebrálním poraněním. 66,67 Podíváme-li se na další světové studie, poukazují na fakt, že rozdílné poskytování PNP lékařem či zdravotnickým záchranářem u pacientů s náhlou zástavou oběhu nevykazuje žádný rozdíl v přežití pacientů. Tento fakt ale neplatí u pacientů s vážnými poraněními, kde je větší procento přežití pacientů v případě, že byli rychle transportováni na specializované pracoviště posádkou PNP s lékařem. Lékaři vzdělaní v oboru urgentní medicína jsou z tohoto důvodu pro ZZS velice důležití, a proto by mělo být dobře promyšleno, v jakých posádkách pracují. Toto správné vyhodnocení a následné nasazení pracovníků ZZS rovněž ovlivňuje kvalitu poskytované PNP pro pacienty v kritických stavech ohrožujících život.68,69,70
66
67
68 69
70
TIMMERMANN, Arnd; RUSSO, Sebastian G.; HOLLMANN, Markus W. Paramedic versus emergency physician emergency medical service: role of the anaesthesiologist and the European versus the AngloAmerican concept. Current Opinion in Anesthesiology, 2008, 21.2: 222-227. ARIEL BERESNIAK, Gérard Duru. Économie de la santé. Comparer des systèmes de santé. 6e éd. Paris: Elsevier Masson, 2008. s. 43-45. GRAFF, L, et al. Measuring and improving quality in emergency medicine.Academic Emergency Medicine, 2002, 9.11: 1091-1107. HOLLIMAN, C. J. Doporučené postupy při plánování a rozvoji systému urgentní medicíny a přednemocničníneodkladné péče v mezinárodním měřítku. Urgentní medicína. 2003, roč. 6, č. 2, s. 7-11. ISSN 1212-1924. SOBO, E. J., a kol. Developing Indicators for Emergency Medical Services (EMS) System Evaluation and Quality Improvement: A Statewide Demonstration and Planning Project Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety, 2001, 27.3. s. 138-154.
46
4 Zdravotnická záchranná služba Kraje Vysočina Zdravotnická záchranná služba Kraje Vysočina je příspěvkovou organizací Kraje Vysočina, a má tudíž status nestátního zdravotnického zařízení ve smyslu zákone č. 160/1992 Sb. Vznikla sloučením pěti okresních zdravotnických záchranných služeb Jihlava, Pelhřimov, Nové Město na Moravě, Třebíč, Havlíčkův Brod v průběhu let 2004 - 2005. ZZS KV provozuje zdravotnickou záchrannou službu dle zákona č. 374/2011 Sb., o zdravotnické záchranné službě, zejména PNP osobám se závažným postižením zdraví nebo v přímém ohrožení života v nepřetržitém režimu na území celého kraje, tj. na 6 796 km2, pro 509 895 obyvatel. ZZS KV rovněž organizuje ve spádovém území Kraje Vysočina některé specializované činnosti, zejména sekundární výkony, dopravu nemocných a raněných v podmínkách PNP ze zahraničí do ČR a plní úkoly složky IZS dle zákona č. 239/2000 Sb., o IZS a o změně některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů. Organizace rovněž poskytuje zdravotní zajištění při sportovních a kulturních akcích a školí laickou i odbornou veřejnost o první pomoci a základech resuscitace.71
71
KRAJSKÝ ÚŘAD KV. Profil KV. [online]. 2014 cit. [25-02-2016]. Dostupné z: http://extranet.krvysocina.cz/samosprava/soubory/rada/materialy/2015/09/RK-09-2015-17pr01.pdf
47
Obrázek č. 4: Rozmístění výjezdových základen ZZS KV v Kraji Vysočina
Zdroj: ZZS KV, dostupné z:
.
4.1 Úvodní informace ZZS KV má v současné době obsluhované území rozděleno na 5 oblastí, kde funguje 21 výjezdových základen s celkem 29 výjezdovými skupinami. Vzhledem k neustálé nutnosti reagovat na nedostatečný počet lékařského personálu, byl poslední rendez-vous systém zaveden během roku 2014 i na oblasti Třebíčska, na výjezdové základně Třebíč a to od 1. listopadu. Současný počet (ačkoliv je v tabulce uvedeno datum 1. 1. 2015, data se k 1. 1. 2016 dle údajů ZZS KV nezměnila) výjezdových skupin ZZS KV včetně rozdělení na jednotlivé oblasti a výjezdové základny mapuje následující tabulka.
48
Tabulka č. 4: Počet výjezdových skupin v Kraji Vysočina
Zdroj: ZZS KV, Organizační strukturaSíť
.
výjezdových
základen,
dostupné
z:
4.1.1 Historie Záchranná služba v Jihlavě fungovala od roku 1982 jako součást anesteziologickoresuscitačního oddělení (ARO) Nemocnice Jihlava. V roce 1983 došlo k vytvoření samostatného záchranářského týmu. V květnu roku 1991 byl v Jihlavě zahájen rovněž provoz letecké záchranné služby. O dva roky později, tj. v roce 1993, přešla záchranná služba pod pravomoc Ministerstva zdravotnictví, došlo k posílení týmu o první posádku RV a rovněž o zřízení nového stanoviště v Telči. V roce 1999 byla dokončena stavba nové budovy ZZS KV v Jihlavě. Po vzniku Kraje Vysočina přešla záchranná služba Jihlava pod jeho zřizovatelskou pravomoc a po sloučení s ostatními středisky v kraji je i sídlem vedení organizace spolu s centrálním dispečinkem. 72
72
ZZS KV. Historie přednemocniční neodkladné péče v Jihlavě.
49
Záchranná služba v Pelhřimově byla v provozu od roku 1976, kdy fungovala jako součást oddělení ARO Nemocnice Pelhřimov. Samostatnou činnost zahájila v roce 1988. O dva roky později, tj. v roce 2000, bylo otevřeno další výjezdové stanoviště v Pacově.73 V současné době jsou k oblasti Pelhřimov přičleněna ještě výjezdová stanoviště Humpolec, Počátky a Kamenice nad Lipou. Záchranná služba v Novém Městě na Moravě byla zřízena v roce 1984 jako součást nemocničního oddělení ARO, stejně jako ostatní záchranné služby v okolních okresech. Pod její pravomoc spadala i posádka ve Velkém Meziříčí, kde vyjížděla z místní polikliniky posádka ve složení řidič, lékař a zdravotní sestra. Od roku 1993 došlo k osamostatnění ZZS a její sídlo bylo umístěno do areálu nemocnice v Novém Městě na Moravě. Samostatné posádky byly zřízeny rovněž ve Velkém Meziříčí, v roce 1994 v Bystřici nad Pernštejnem a v roce 2003 ve Žďáru nad Sázavou. Výjezdová skupina RPL v Třebíči zahájila svou činnost v roce 1976 v personálním obsazení zaměstnanci oddělení ARO místní nemocnice a řidiči dopravní služby. Dispečink byl pro obě služby, tj. záchrannou a dopravní, společný. V září 2000 bylo otevřeno výjezdové stanoviště v Moravských Budějovicích, v roce 2001 v Náměšti nad Oslavou a v roce 2010 došlo k rozšíření o stanoviště ve Velké Bíteši a v Jemnici.74 Záchranná služba v Havlíčkově Brodě zahájila svou činnost v roce 1978. PNP byla také poskytována nemocničním oddělením ARO a dispečink zajišťovala vrátnice nemocnice. Personální obsazení výjezdových týmů bylo zajišťováno zaměstnanci nemocnice. Samostatná výjezdová skupina s nepřetržitým režimem byla zprovozněna v roce 1990. S postupem času byla zřízena další stanoviště v Chotěboři a v Ledči nad Sázavou. V roce 1999 vzniká samostatná příspěvková organizace, v roli zřizovatele stojí Okresní úřad v Havlíčkově Brodě. Počátkem roku 2005 však byla záchranná služba rovněž připojena k ZZS v Jihlavě. V současné době spadá pod oblast ještě výjezdová skupina v Přibyslavi a v Habrech, která byla nově vystavěna a zprovozněna 1. 8. 2014. Jedná se o nejnovější výjezdovou základnu ZZS KV.
73 74
ZZS KV. Historie přednemocniční neodkladné péče v Pelhřimově. ZZS KV. Historie přednemocniční neodkladné péče v Třebíči.
50
4.1.2 Demografická informace Kraj Vysočina má v rámci ČR centrální polohu, sousedí se čtyřmi kraji a to Jihočeským, Středočeským, Pardubickým a Jihomoravským. Svou rozlohou se řadí na 5. místo mezi 14 kraji a vznikl sloučením pěti okresů- Havlíčkův Brod, Jihlava, Pelhřimov, Třebíč a Žďár nad Sázavou. Ačkoliv počet obyvatel v kraji je 509 895, jeho zalidnění se 75 obyvateli/km2 a s počtem 725 obyvatel/obec je nejmenší z celé ČR.75 I toto číslo má vliv na počet a rozmístění základen ZZS ve srovnání s ostatními kraji. Obrázek č. 5: Sídelní struktura KV
Zdroj: KV, Sídelní struktura.
Dle následující tabulky lze říci, že v kraji dochází v posledních letech ke stálému úbytku obyvatelstva a nárůstu průměrného věku obyvatel. Zatímco obyvatel v produktivním věku stále ubývá, na což má v kraji vliv především velký migrační pohyb obyvatelstva, který byl nejsilnější v roce 2007, obyvatel v poproduktivním věku naopak přibývá. Kraj Vysočina
75
KRAJSKÝ ÚŘAD KV, Profil KV. [online]. 2014 cit. [25-02-2016]. Dostupné z: http://extranet.krvysocina.cz/samosprava/soubory/rada/materialy/2015/09/RK-09-2015-17pr01.pdf
51
se řadí ke krajům se zvýšeným procentem stárnutí populace. 76 I tento fakt hraje důležitou roli v počtu výjezdů, což si ukážeme na konkrétních datech v další části této práce. Tabulka č. 5: Stav obyvatelstva v Kraji Vysočina v letech 2010-2015 Počet obyvatel (k 31.12.) Dle věku: 0-14 let 15-64 let 65 + let Průměrný věk obyvatelstva (k 31.12.)
2010 514 569 74 698 358 013 81 858 40,8
2011 511 937 75 331 351 776 84 830 41,1
2012 511 207 75 454 348 042 87 711 41,3
2013 510 209 75 454 348 042 87 711 41,6
2014 509 895 76 104 340 867 92 924 41,9
2015 509 475 -
Zdroj: ČSÚ, dostupné z: , upraveno autorem.
4.1.3 Zdravotnická zařízení v Kraji Vysočina Co se týče zdravotnických zařízení, která jsou nezbytná pro chod ZZS, nachází se v Kraji Vysočina celkem 6 nemocničních a 4 psychiatrická zařízení a 5 léčeben pro dlouhodobě nemocné pacienty. U většiny nemocnic, tj. v 5 případech, je zřizovatelem sám kraj, jedna nemocnice je v soukromém vlastnictví. Umístění nemocnic v kraji odpovídá bývalému rozdělení kraje na okresy, což ukazuje následující mapa. Zajímavé je procento akutních lůžek na celkových lůžkových kapacitách nemocnic. I s nedostatkem těchto lůžek mohou vznikat problémy s umístěním přivezených pacientů ZZS do spádových nemocnic, pokud jejich stav vyžaduje akutní péči specializovaného oddělení, ačkoliv směřování pacientů v kritických stavech je často i mimo zařízení v kraji, což bude ukázáno na datech v praktické části této práce. Psychiatrická zařízení jsou ve třech případech spravovány MZ ČR a jedno zařízení je rovněž v soukromém vlastnictví. 77
76 77
KRAJSKÝ ÚŘAD KV, Profil KV. [online]. 2014 cit. [25-02-2016]. Dostupné z: http://extranet.krvysocina.cz/samosprava/soubory/rada/materialy/2015/09/RK-09-2015-17pr01.pdf Idem.
52
Obrázek č. 6: Síť zdravotnických zařízení v Kraji Vysočina
Zdroj: KV, dostupné z: .
4.1.4 Dopravní infrastruktura v Kraji Vysočina Díky své poloze má Kraj Vysočina jednu z nejhustších sítí silniční a železniční dopravy mezi českými kraji, což dokládá níže uvedený graf. Délka všech komunikací v kraji je 5 000 km. Mezi nejvytíženější a nejdůležitější komunikaci se řadí dálnice D1, která protíná celý kraj v délce 93 km a tvoří tzv. Páteřní silniční síť Kraje Vysočina. Vzhledem k tomuto faktu, zabezpečuje ZZS podstatný úsek dálnice D1 nejen pozemní záchrannou službou, ale i leteckou záchrannou službou. Silnice I. třídy jsou zastoupeny v délce 428 km, silnice II. třídy společně se silnicemi III. třídy v celkové délce 4 572 km. Tato délka silnic II. a III. třídy, které jsou v majetku kraje, přepočtená na rozlohu území kraje, je nadprůměrná. 78
78
KRAJSKÝ ÚŘAD KV, Profil KV. [online]. 2014 cit. [25-02-2016]. Dostupné z: http://extranet.krvysocina.cz/samosprava/soubory/rada/materialy/2015/09/RK-09-2015-17pr01.pdf
53
Graf č. 4: Hustota silniční sítě v krajích ČR k 1. 7. 2014
Zdroj: Ředitelství silnic a dálnic, Odbor silniční databanky, dostupné vysocina.cz/samosprava/soubory/rada/materialy/2015/09/RK-09-2015-17pr01.pdf>
z:
Vzhledem ke geografické poloze kraje a jejím klimatickým podmínkám patří silnice na Vysočině v zimních měsících k hůře sjízdným a tím také k více rizikovým. Tento fakt se promítá do počtu dopravních nehod v kraji. Ačkoliv byl jejich počet v letech 2004-2009 klesající, od roku 2010 dochází opět k nárůstu počtu nehod, což dokládá následující graf. Graf č. 5: Počet dopravních nehod na území KV v letech 2004-2013
Zdroj: Statistická ročenka KV 2005-2014, ČSÚ Jihlava, 2005-2014, dostupné z:
Podíváme-li se na statistiky organizace BESIP79, lze v Kraji Vysočina vysledovat extrémní změnu z pohledu následků dopravní nehodovosti v roce 2011 oproti roku 2000. V kraji došlo ke snížení počtu usmrcených osob při dopravních nehodách o 60 %, což je obrovské číslo. Další graf ukazuje srovnání krajů ČR z pohledu následků dopravních nehod, z něhož
79
BESIP. Dopravní nehody v krajích- srovnání krajů [online]. 2012 cit. [03-03-2016]. Dostupné z: http://www.ibesip.cz/cz/statistiky/statistiky-nehodovosti-v-ceske-republice/dopravni-nehody-v-krajichcr/dopravni-nehody-v-krajich-br-srovnani-kraju-dopravni-nehody-v-krajich-srovnani-kraju
54
je patrné, že i přes pokles smrtelných dopravních nehod se na Vysočině vyskytuje vysoké procento vážně raněných účastníků těchto událostí, což významně ovlivňuje výjezdovost ZZS. Tuto skutečnost rovněž dokládá další graf v příloze č. 3. Graf č. 6: Podíl následků dopravní nehod v období 2000-2011
Zdroj: BESIP, Dopravní nehody v krajích, dostupné z: .
4.2 Organizace a řízení ZZS KV má jako příspěvková organizace kraje status nestátního zdravotnického zařízení dle Zákona 121/2004 Sb., který nahradil Zákon č. 160/1992 Sb., o zdravotní péči v nestátních zdravotnických zařízeních. 80 Je samostatným právním subjektem a člení se na nižší organizační jednotky, jež jsou: zdravotnické operační středisko, oblastní střediska, výjezdová stanoviště a servisní útvary. 81
80
81
POSLANECKÁ SNĚMOVNA PARLAMENTU ČR. Předpis 121/2004 Sb. [online]. 2004 cit. [04-03-2016]. Dostupné z: http://www.psp.cz/sqw/sbirka.sqw?cz=121&r=2004 Směrnice organizace: Organizační řád ZZS kraje Vysočina.
55
Statutárním zástupcem organizace je ředitel, který sídlí s vrcholovým managementem představovaným
náměstkem
léčebné
přednemocniční
péče,
hlavní
sestrou,
ekonomicko-technickým náměstkem, právníkem, představitelem vedení pro integrovaný systém řízení a vedoucím pracoviště krizové připravenosti a servisními útvary v sídle organizace v Jihlavě. V příloze č. 2 lze vidět podrobné organizační schéma ZZS KV, které rovněž zachycuje vztahy a struktury jednotlivých útvarů. Základní organizační jednotkou jsou výjezdová stanoviště, která jsou obsazena předem stanovenými posádkami, vybavena sanitními vozy a zdravotní technikou. 82 Každé oblastní středisko sdružuje pod svou pravomoc 2-5 výjezdových stanovišť, která jsou přímo řízena oblastními primáři a vrchními sestrami. Tuto organizační strukturu ukazuje následující obrázek. Počet oblastních středisek má ZZS KV 5, což ukazuje tabulka v kapitole 4.1. Obrázek č. 7: Organizační struktura ZZS
Zdroj: AZZS ČR.
Další organizační jednotkou jsou tzv. servisní útvary, které poskytují služby pro výjezdové skupiny a ZOS tak, aby zabezpečily hlavní činnost organizace, PNP. ZZS KV má tyto servisní útvary: ekonomické, technické a personální oddělení společně s právníkem, útvar krizové připravenosti a oddělení interního auditu, což rovněž zachycuje příloha č. 2.
82
Směrnice organizace: Typy posádek na výjezdových stanovištích ZZS KV.
56
4.3 Aktivita ZZS KV ZZS KV má v současné době 4 výjezdové skupiny RLP fungující v nepřetržitém provozu a to v Humpolci na oblasti Pelhřimov, v Havlíčkově Brodě ve stejnojmenné oblasti, v Moravských Budějovicích na oblasti Třebíč a ve Velkém Meziříčí v oblasti Nově Město na Moravě, a 4 výjezdové skupiny RLP pouze v denním provozu, v nočním provozu, tj. od 19°° do 7°° jsou nahrazeny posádkou RZP. Jedná se o základny v Telči na oblasti Jihlava, v Náměšti nad Oslavou v oblasti Třebíč, v Bystřici nad Pernštejnem a ve Žďáru nad Sázavou na oblasti Nové Město na Moravě. Mimo tyto noční posádky RZP funguje ještě 11 celodenních posádek, 4 RZP na oblasti Pelhřimov, 4 RZP na oblasti Havlíčkův Brod, 2 RZP na oblasti Třebíč a 1 posádka v oblasti Nové Město na Moravě. Dále fungují 3 posádky RZP v denním provozu v Jihlavě, které jsou přes noc sníženy na 2 posádky a 2 denní posádky RZP v Třebíči, sníženy na 1 noční posádku. Posádky RV jsou v celodenním provozu celkem 4 a to v Jihlavě, Pelhřimově, Havlíčkově Brodě a v Třebíči. V nočním provozu poté funguje 1 posádka RV v Jihlavě a v Náměšti nad Oslavou. Od úsvitu do soumraku je rovněž dostupná denní posádka LZS v Jihlavě, která má pokrytí celého kraje do méně než 20 minut. V době neletovosti nebo z provozních důvodů může skupina LZS vytvořit výjezdovou skupinu RV2, nebo lékař LZS vytvořit skupinu RLP z výjezdové skupiny RZP. 83 4.3.1 Výjezdovost Vezmeme-li v potaz stejný časový údaj jako je použit v praktické části, počet výjezdů v letech 2010-2015 má stoupající tendenci, což dokazuje následující graf. Zatímco v roce 2010 byl počet výjezdů 33 171, v roce 2015 bylo o 8 848 výjezdů více, v průměru to vychází o 737 výjezdů měsíčně více. Tato situace je poněkud překvapivá, vezmeme-li v potaz fakt z kapitoly 4.1.2 o demografickém vývoji v kraji. Počet obyvatel má v těchto letech klesající tendenci, což by znamenalo, že si méně obyvatel ZZS volá častěji, než tomu bylo dříve.
83
ZZS KV. Síť výjezdových základen. [online]. http://www.zzsvysocina.cz/index.php?page=stanoviste
57
2015
cit.
[04-03-2016].
Dostupné
z:
Graf č. 7: Počet výjezdů ZZS KV v letech 2010-2015
33 908
35 631
36 800
33 171
2010
2011
2012
2013
40 453
42 019
2014
2015
Zdroj: data ZZS KV
Určitý vliv zkreslující tuto statistiku by mohla mít skutečnost, že je Vysočina poměrně turisticky atraktivním krajem a toto číslo je tedy navyšováno volajícími, kteří jsou v kraji pouze dočasně. Dopravní tepny v kraji by mohly mít rovněž zkreslující účinek. Pozemní ZZS zabezpečuje úsek dálnice D1 od 64 km po 162 km, letecká ZZS dokonce již od 44 km po 162 km. Jelikož dálnice D1 protíná celý kraj, posádky mají úseky rozděleny následovně: RLP Humpolec: 64 – 104,5 km v obou směrech, RZP Jihlava: 104,5 – 119 km směr Praha, 104,5 – 133,5 km ve směru na Brno, RLP Velké Meziříčí: 119 – 162 km ve směru na Prahu, 133,5 – 162 km ve směru na Brno. Kraj rovněž protínají důležité dopravní tepny, mezi které patří dvě nejvýznamnější, a to silnice č. 38 v délce necelých 100 km spojující Golčův Jeníkov a Moravské Budějovice a silnice č. 34 spojující Jindřichův Hradec s Humpolcem. V tomto případě lze tedy říci, že nárůst výjezdů je rovněž ovlivňován motoristy, kteří krajem pouze projíždí. Graf v kapitole 4.1.2 tuto informaci dokládá, jelikož v posledních letech opravdu v kraji dochází k nárůstu dopravních nehod.84 Kdybychom se podívali na najeté kilometry, jednalo by se o nemalé číslo. Celkově posádky ZZS KV za rok 2015 najely 1 517 029 km, z toho 947 522 km posádky RZP, 519 550 km posádky RLP, 49 957 km posádky RV. LZS nalítala 20 115 minut, což v převodu na hodiny odpovídá 335,25 letovým hodinám. Interní statistika ZZS KV pro časové období 2005-2014 ukazuje, že průměrná doba dojezdu na místo vzniku události byla za rok 2014 8,3 minut. 84
Návrh plánu pokrytí, ZZS KV.
58
V roce 2006 bylo zaznamenáno, že průměrná doba výjezdů trvala 8,1 minutu, což je za sledované období nejlepší výsledek. Naopak nejdelší průměrná doba dojezdu výjezdových skupin byla v roce 2009 a činila 8,9 minut. Jak je ale patrné, všechny časové údaje splňují normu danou zákonem s velkou rezervou.85
4.4 Definice a popis RV systému „Režim „rendez-vous“ nebo také setkávací je pracovní režim zdravotnických záchranných služeb, který definujeme jako systém, kdy na základě přijaté tísňové výzvy vyjíždí obvykle současně a většinou z různých míst k jednomu zásahu dvě posádky. Jednu posádku tvoří skupina RV (nejméně řidič-záchranář a lékař) ve vybaveném terénním nebo osobním voze, druhou skupina RZP (nejméně řidič-záchranář a střední zdravotnický pracovník) ve vybaveném sanitním voze. Obě skupiny se setkávají na místě příhody.“86 Z uvedené definice je tedy patrné, že se jedná o víceúrovňový systém poskytování PNP fungující na principu setkávání dvou typů výjezdových skupin ZZS, který byl převzat ze zahraničí a nyní funguje na většině ZZS v ČR, kromě ZZS Ústeckého kraje. Z tohoto důvodu je nutná hustá síť výjezdových stanovišť s výjezdovými skupinami RZP a několik výjezdových skupin RV. Posádka RZP jezdí standardním sanitním vozem vybaveným dle zákona 296/2012 Sb., posádka RV používá ve většině případů vozidla typu SUV. Po přijetí tísňové výzvy na ZOS je na místo události vysílána vhodná výjezdová skupina dle závažnosti, tzn. v méně závažných případech je k pacientům vyslána posádka RZP, k závažným zdravotním stavům jsou vysílány obě posádky současně s tím, že posádka RV bývá na místě většinou jako první. Pokud dojde k situaci, že je na místě události pouze posádka RZP a dojde k náhlému zhoršení pacientova zdravotního stavu, na žádost posádky RZP přijíždí na pomoc posádka RV s lékařem. Ve většině případů dochází k vyšetření a zaléčení pacienta lékařem a následně ho posádka RZP transportuje k hospitalizaci, což v tento okamžik znamená, že posádka RV je již k dispozici na další výjezdy. Nedochází tedy k odkrytí oblasti, jelikož lékař není vázán
85 86
Interní data ZZS KV. ČESKÁ LÉKAŘSKÁ SPOLEČNOST J. E. PURKYNĚ, Společnost Urgentní medicíny a medicíny katastrof. Stanoviska. [online]. 2007 cit. [20-03-2016]. Dostupné z: http://www.urgmed.cz/stanoviska/08_rv.pdf
59
na sanitní vozidlo. V případě, že pacientův zdravotní stav vyžaduje lékařský dohled i po dobu transportu, lékař pokračuje ve výjezdu s posádkou RZP. Tímto způsobem dochází k lepšímu využití nejdražšího článku celého systému, a to lékaře. Nejen, že jich je v systému méně, ale systém si při zachování stejné kvality zlevňuje. Jelikož je osobní vozidlo mnohem pohyblivější, je tento systém dobře využitelný ve větších městech, kdy jeden lékař může spolupracovat i s více posádkami RZP, ale také v rozsáhlých regionech s malým osídlením, kde s ohledem na povinnost zajistit PNP do 20 minut, umožní snížit počet lékařů v systému. Výhody plynoucí z tohoto systému jsou tedy zřejmé: dostupnost lékaře na místě události, rychlejší vozidla posádky, flexibilita systému a především nižší počet lékařů na velký počet výjezdů. Jako nevýhody jsou mezi veřejností často diskutovány husté sítě výjezdových stanovišť, které jsou spojené s vyšším počtem posádek a nákladností jejich vybavení. Objektivním problémem jsou ale v současné době omezené kompetence zdravotnických záchranářů v RZP posádce, kteří spolupracují v RV systému s lékařem. 87 Např. léky a opiáty mohou podat na místě výjezdu až po nahrávané konzultaci s lékařem sloužícím v posádce RV. Povolené medikace bez konzultace s lékařem jsou např. podání adrenalinu u pacientů s anafylaktickým šokem či při resuscitaci, podání 40 % či 10 % roztoku glukózy u naměřené hypoglykémie u pacientů s poruchou vědomí nebo v bezvědomí, aj. 88
4.5 Lidské zdroje Nejdůležitějším úkolem personalistiky a to, na čem stojí dobré fungování každé společnosti, je správné řízení lidských zdrojů. Kvalitní zaměstnanci jsou nedocenitelnou firemní předností a zároveň její velkou zbraní. Z tohoto důvodu je tedy nutné klást důraz na výběr vhodných kandidátů na pracovní pozice. 89 Ačkoliv ZZS KV nemá ve svém poli působnosti žádného konkurenta a mohlo by se tedy zdát, že bude mít zákazníky i přesto, že poskytované služby nejsou takové kvality, není tato skutečnost možná. V poskytování PNP se jedná o velkou zodpovědnost ve výběru kandidátů. Firma potřebuje nejen jedince odolávající soustavnému
87 88 89
Lékaře mají nahradit superzáchranáři, MF Dnes, 13. 6. 2015. Kompetence výjezdových skupin RZP, interní dokument ZZS KV. GLADKIJ, I. a kolektiv, Management ve zdravotnictví, Computer Press, Brno, 2003, ISBN 80-7226-996-8.
60
stresu a napětí, ale i zaměstnance s kvalitními znalostmi a schopnostmi, kteří se umí rychle rozhodovat tak, aby poskytovali co nejlepší péči. 4.5.1 Personální zajištění výjezdových skupin Zdravotníci, kteří pracují na ZZS přímo v terénu ve výjezdových skupinách a na ZOS, mají dané kompetence dle zákona č. 95/2004 Sb. a č.96/2004 Sb. o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti k výkonu lékařských a nelékařských povolání. Jedná se o lékaře, nelékařské zdravotnické pracovníky a řidiče. Lékař, jenž může pracovat ve výjezdové skupině ZZS musí mít specializovanou způsobilost v oboru anesteziologie, chirurgie, kardiologie, neurologie, praktické lékařství pro děti a dospělé, urgentní medicína či vnitřní lékařství. Pokud lékař nemá ani jednu z uvedených specializací, může pracovat pouze na výjezdových základnách, kde slouží zároveň s ním druhý lékař, jenž tuto způsobilost má. Mezi nelékařský zdravotnický personál pracující na ZZS je zahrnut zdravotnický záchranář, sestra pro intenzivní péči nebo všeobecná sestra způsobilá k výkonu povolání bez odborného dohledu. Do výjezdové skupiny RZP mohou být umístěni až poté, co splňují požadavky na výkon povolání bez odborného dohledu, tj. po adaptačním procesu. Kompetence, které mohou tito pracovníci vykonávat, určuje vyhláška č. 55/2011 Sb. Každá ZZS má navíc své vlastní interní předpisy, které upravují tyto kompetence, což v praxi znamená, že v případě potřeby mohou být navýšeny po vyjádření lékaře. Jako řidič může být přijat pracovník splňující podmínky vzdělávacího programu „řidič vozidla ZZS“. Řídit sanitní vozidlo či RV vůz samozřejmě může i zdravotnický záchranář, má-li potřebný řidičský průkaz. V současné době je na ZZS v ČR tendence přijímání zdravotnických záchranářů, na které je kladena povinnost řízení sanitních vozidel, což je pochopitelné s ohledem na vypisování směn omezenějších provozů, jako jsou např. doby dovolených či nemocí. 90 Vývoj počtu zaměstnanců ZZS KV shrnuje následující tabulka.
90
ERTLOVÁ, Františka, Josef Mucha a kolektiv autorů. Přednemocniční neodkladná péče. 2. vyd., přeprac. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2006. s. 10-11.
61
Tabulka č. 6: Počet zaměstnanců ZZS KV Základní údaje Přepočtený evidenční počet zaměstnanců ke konci období Počet lékařů – fyzické osoby Počet NLZP – fyzické osoby
2010
2011
2012
2013
2014
2015
321,86
345,88
353,57
360,12
365,51
365,91
41 261
41 273
72 276
80 276
86 285
82 286
Zdroj: Výroční zprávy ZZS KV.
4.6 Výjezdové posádky a výjezdová stanoviště V posledních letech dochází na ZZS KV k organizačním změnám ve výjezdových skupinách. Důvodem byly úpravy v Zákoníku práce a ukončení platnosti dodatku, který umožňoval záchranným službám využívat další dohodnutou práci přesčas v celkovém rozsahu až 20 hodin týdně na každého zaměstnance. Vzhledem k nedostatku lékařů na trhu práce a nutnosti dodržet legislativní požadavky došlo po schválení zřizovatelem ZZS KV k následujícím změnám: - od 1. 8. 2014 došlo na výjezdové základně v Pelhřimově k úpravě tak, že RZP Pelhřimov a RV Pelhřimov pracují v nepřetržitém režimu, - od 1. 11. 2014 došlo ke změně na výjezdové základně v Náměšti nad Oslavou, kde funguje výjezdová skupina RLP v denním režimu, v noční době zůstává na základně výjezdová skupina RZP + zaveden RV systém na výjezdové základně v Třebíči tak, že během denní doby je k dispozici výjezdová skupina RV a 2 výjezdové skupiny RZP, v noční době pak výjezdová skupina RV a 1 skupina RZP, - od 1. 1. 2015 byl rozšířen RV systém na výjezdové základny Žďár nad Sázavou, Nové Město na Moravě a Bystřice nad Pernštejnem, kde v denní době bude pracovat výjezdová skupina RLP ve Žďáře a Bystřici a výjezdová skupina RZP v Novém Městě, v noční době pak na všech třech výjezdových základnách bude zůstávat výjezdová skupina RZP a přibude výjezdová skupina RV v Novém Městě na Moravě, - od 1. 8. 2015 došlo k otevření výjezdové základny v Habrech, kde je umístěna výjezdová skupina RZP pracující v nepřetržitém provozu. Výše uvedené změny tedy směřují k navýšení výjezdových posádek RZP, které spolupracují právě s posádkami RV, které vyjíždějí s lékařem k potřebným výjezdům. Postupně dochází k omezení výjezdových skupin RLP.
62
4.7 Financování Jak již bylo zmíněno v kapitole 2.4, největší zdroj financování je tvořen příspěvkem ze strany zřizovatele dané organizace. Tento příspěvek tvoří přibližně 2/3 celkového rozpočtu ZZS KV, zbylá výše je čerpána z veřejného zdravotního pojištění. Příspěvek zřizovatele je přidělen dle rozhodnutí rady kraje. O přidělení této finanční pomoci na příslušný rok se rozhoduje na základě návrhu finančního plánu, který žadatel vypracoval. Předpokládaný finanční plán vychází z výsledků hospodaření předchozích let a jsou v něm brány na zřetel veškeré změnyrůst mezd zaměstnanců, cen energií, pohonných hmot, daní, atd. Rovněž je nutné do finančního plánu zařadit nákup investic dle dlouhodobého plánu. Tabulka č. 7: Rozvaha rok 2015 ZZS KV ukazatel Aktiva celkem Stálá aktiva Zásoby Pohledávky Finanční majetek Pasiva celkem Jmění účetní jednotky Transfery na pořízení dlouhodobého majetku Fond odměn FKSP Rezervní fond Fond reprodukce majetku Krátkodobé závazky
v tis. Kč 355 440 292 442 1 080 22 885 39 033 355 440 227 265 67 685 1 042 672 2 174 32 052 24 550
Zdroj: AZZS ČR, upraveno autorem.
Platby od pojišťoven pokrývají náklady na provedení zdravotnických a dopravních úkonů, mimo tyto výkony je odděleně účtován použitý materiál a léčiva dle platné vyhlášky. Hodnota jednoho bodu byla dle §12 vyhlášky 324/2014 Sb. stanovena 1,11,- Kč. Lékařský výkon v PNP je pojišťovnou ohodnocen 308 body a proplácen částkou 339,- Kč za každých započatých 15 min. Vykazovací kód pro pojišťovny je v tomto případě 79111. Zdravotnický výkon je ohodnocen 195 body a proplácen částkou 215,- Kč à 15 min. Cena placená pojišťovnou za jeden km je 45,70,- Kč a za dopravu lékaře v setkávacím systému je to 34,70,- Kč. V tomto případě je vykazovací kód pro pojišťovny 06713.91
91
ZÁKONY PRO LIDI. Předpis č. 324/2014 Sb. [online]. 2014 cit. [18-03-2016]. Dostupné z: https://www.zakonyprolidi.cz/cs/2014-324#p12
63
Poslední druh příjmu ZZS jsou výkony za úhradu, tzv. výkony placené samoplátci. Za samoplátce se považují osoby, které nemají sjednané zdravotní pojištění, popřípadě pacient není schopen pojištění doložit. Nejčastěji jsou ovšem samoplátci cizinci, kteří nejsou pojištěni v zemích EU. Samoplátcům je vykázána péče stejným způsobem jako zdravotním pojišťovnám, kde mají možnost zaplatit péči na místě v hotovosti, nebo je pacientův vystaveno tzv. uznání dluhu. Další samoplátci mohou být objednavatelé zdravotnických asistencí, které ZZS poskytují. Jedná se především o zajištění různých sportovních akcích apod. ZZS rovněž poskytuje různé vzdělávací aktivity a semináře nejen na základních a středních školách. Tyto služby jsou zvlášť účtované dle vlastního ceníku ZZS KV. Graf č. 8: Vývoj příspěvku zřizovatele v letech 2010 – 2014 (v tis. Kč) 175 000 170 000 165 000 160 000 155 000
150 000 145 000 140 000 2010
2011
2012
2013
2014
2015
Zdroj: AZZS CŘ, upraveno autorem.
4.8 Hospodaření ZZS KV měla v roce 2014 i 2015 vyrovnané hospodaření. Daň z příjmu byla vypočtena jako nulová. Během roku 2014 se navýšila stálá aktiva, především v položce dlouhodobý hmotný majetek. Od zřizovatele byla převzata nová budova v Habrech zhruba za 10 mil. Kč. Navýšení vlastního kapitálu tedy souviselo s pořízením dlouhodobého nehmotného majetku. U závazků došlo k mírnému poklesu, u pohledávek k mírnému nárůstu. Nebyly evidovány žádné pohledávky ani závazky po splatnosti.
64
Tabulka č. 8: Zkrácená rozvaha v letech 2010-2015 v tis. Kč
2010
2011
2012
2013
2015
2014
0
0
0
0
0
0
0 2 782
0 2 796
0 3 509
0 4 643
0 3 021
0 2 365
0 14 773
0 15 404
0 18 755
0 16 507
0 17 899
0 22 885
Zkrácená rozvaha Stálá aktiva Oběžná aktiva Aktiva celkem
180 571 35 717 216 288
173 487 44 695 218 182
188 840 42 908 231 748
208 667 36 597 245 264
220 971 46 111 267 082
292 442 62 998 355 440
Vlastní kapitál Cizí zdroje Pasiva celkem
194 030 22 258 216 288
192 547 25 635 218 182
205 028 26 720 231 748
208 645 36 619 245 264
242 699 24 383 267 082
227 265 128 175 355 440
HOSPODÁŘSKÝ VÝSLEDEK Závazky vůči dodavatelům a) po splatnosti b) celkem Pohledávky a) po splatnosti b) celkem
Zdroj: Výroční zpráva ZZS KV.
4.8.1 Náklady Ve srovnání s rokem 2013 došlo k poklesu nákladů o 2 miliony Kč, což ovlivnil především pokles osobních nákladů cca o 1,5 milionu Kč díky změnám v Zákoníku práce, a to v omezení přesčasové práce. Během roku proběhla restrukturalizace posádek, která rovněž napomohla k poklesu mzdových nákladů. Snížené náklady se projevily také u spotřeby materiálu o 1,4 milionu Kč, ale naproti tomu se navýšily náklady z odpisů dlouhodobého majetku, a to na výši 1,3 milionu Kč.
65
Obrázek č. 8: Nákladové položky ZZS KV 501
v tis. Kč Spotřeba materiálu
2013 22 429 6 466 1 360 6 666 3 863 0 3 853 26 112 12 482 958 2 490 414 166 488 4 498 55 704 691 1 620 27 10 2 682 1 612 22 616 3 679 1 0 296 273
- z toho SZM - z toho léky - z toho PHM
502 507 511 512 513 518
Spotřeba energie Aktivace materiálu Opravy a udržování Cestovné Náklady na reprezentaci Ostatní služby - z toho nájemné nemovitostí - z toho telefony a radiostanice - z toho náklady na vzdělávání
521
Mzdy
524 525 527 53X
Odvody ZP a SP Jiné sociální pojištění FKSP Daně a poplatky
54X
Jiné ostatní náklady
- z toho OON
- z toho silniční daň - z toho pojistné majetku
551 Odpisy dlouhodobého majetku 55X Opravné položky 563 Kurzové ztráty 591 Daň z příjmů Náklady celkem
2014 21 034 5 720 1 292 7 159 3 798 -65 4 686 37 10 12 465 747 854 507 165 625 5 327 55 060 685 1 603 11 10 2 615 2 230 23 908 2 755 1 0 294 228
Pohyb -1 395 -746 -68 493 -65 -65 833 11 -102 -17 -211 -1 636 93 -863 829 -644 -6 -17 -16 0 -67 618 1 292 -924 0 0 -2 045
Index 94% 88% 95% 107% 98% 0% 122% 142% 9% 100% 78% 34% 122% 99% 118% 99% 99% 99% 41% 100% 98% 138% 106% 75% 100% 0% 99%
Zdroj: Výroční zpráva ZZS KV; (SZM= spotřeba zdravotnického materiálu, PHM= spotřeba pohonných hmot, OON=odvody na ošetřovné a nemocenské, ZP= zdravotní pojištění, SP= sociální pojištění, FKSP= Fond kulturních a sociálních potřeb)
4.8.2 Výnosy Výnosy ukazuje následující tabulka, ve které lze pozorovat pohyby mezi lety 2013 a 2014. Tabulka č. 9: Výnosové položky ZZS KV v tis. Kč 2013 Výnosy z prodeje služeb 106 610 z toho zdravotní pojišťovny 105 604 Výnosy z pronájmu 636 Ostatní výnosy 15 728 - z toho zúčtování fondu 14 238 - z toho pojistné události 621 Úroky 132 Provozní transfer 173 167 Výnosy celkem 296 273
2014 114 296
Pohyb Index 7 686 107,21%
113 056 633 6 021 4 270 1 255 37 173 241 294 228
7 452 107,06% -3 0,00% -9 707 38,28% -9 968 29,99% 634 202,09% -95 28,03% 74 100,04% -2 045 99,31%
Zdroj: Výroční zpráva ZZS KV.
66
V porovnání s rokem 2013 došlo v roce 2014 k nárůstu tržeb od zdravotních pojišťoven o 7,5 milionu Kč. Nebyl použit investiční fond na vyrovnání ztráty, tj. byl zcela plně finančně kryt, pouze došlo k proúčtování nákladů z fondu na opravu a údržby ve výši 4 miliony Kč. Z tohoto důvodu došlo k poklesu u ostatních výnosů a 10 mil. Kč. Celkově došlo k nárůstu tržeb o 2 mil. Kč.
67
68
PRAKTICKÁ ČÁST Abychom nezůstali pouze v teoretické rovině PNP a fungování ZZS v ČR, zaměříme se v praktické části této práce na konkrétního poskytovatele přednemocniční péče a to na ZZS KV, která již byla představena v předchozí kapitole teoretické části. Jelikož postupem času dochází ke změně výjezdových skupin a výstavbě nových výjezdových základem, vezmeme v potaz časový horizont 6 let a to v rozmezí let 2010 – 2015, a budeme sledovat, jak se vyvíjelo rozmístění základen a složení výjezdových týmů. Následně provedeme SWOT analýzu celé organizace a poté analýzu CEA, která by nám měla nastínit, která varianta chodu organizace dosahovala cíle, tj. kvalitního ošetření pacientů, při co nejnižších nákladech.
5 Výzkumný soubor, použité metody a hypotézy výzkumu V následující kapitole dojde ke zmapování výzkumného souboru, tj. vymezení jeho šíře. Rovněž si stanovíme metody, které budeme používat k analýze organizace a hypotézy výzkumu.
5.1 Výzkumný soubor Jelikož v roce 2010 zahájily provoz 3 nové výjezdové základny, a to ve Velké Bíteši, Jemnici a Přibyslavi, zvýšil se počet výjezdových základen ZZS KV na 19 s 26 výjezdovými skupinami, a to na 11 skupin RLP, 12 skupin RZP, 2 skupiny RV a 1 skupinu LZS. S otevřením základen se snížil počet nedojezdných obyvatel na 47 949, tj. 10,74 % z celkového počtu obyvatel kraje. Následně vývoj pokračoval s otevřením výjezdové stanice v Kamenici nad Lipou v roce 2011, kdy došlo k dalšímu snížení nedojezdných obyvatel a to na počet 43 442, tj. na 8,43 % obyvatel kraje. Je nutné mít na paměti, že plán pokrytí bral do této doby v potaz dojezdovou dobu 15 minut. Od následujícího roku, tj. 2012, bylo nutné posuzovat počet nedojezdných obyvatel pro dojezdovou dobu 20 minut, což samozřejmě v praxi znamenalo zpomalení výstavby dalších základen, jelikož se dostupnost výrazně
69
zlepšila. V následujících letech proto došlo ještě k výstavbě nového výjezdového stanoviště, a to stanoviště v Habrech.92 V současné době, tj. v roce 2016, funguje v kraji 21 výjezdových základen s celkem 29 výjezdovými skupinami. K výstavbě docházelo především v okrajových částech regionu, kde je větší koncentrace starší populace (viz. Příloha č. 6), u které je předpoklad častějších výjezdů, a rovněž dochází ke střetávání hranic regionů, kde můžeme najít tzv. území nikoho. Každá výjezdová skupina spadá pod výjezdovou základnu, jež poté spadá pod jednu z 5 oblastí. 5.1.1 Zdroj dat a datový soubor Jako zdroj dat byla použita data ZZS KV, která má k dispozici ve svém informačním systému a byla ochotna je dále poskytnout ke zpracování. Následně došlo k jejich vygenerování do programu Excel a poté k jejich dalšímu zpracování. Velikou výhodou byl fakt, že se neobjevila nouze o množství dat, ba právě naopak. Data, která má ZZS k dispozici jsou opravdu komplexní a umožnila by jejich zpracování a využití pro další práce. Data jsou dostupná pro každý rok, tj. vždy od 1. 1. do 31.12, dle oblastí ZZS následovně: oblast Havlíčkův Brod (HB), Jihlava (JI), Nové Město na Moravě (NM), Pelhřimov (PE), Třebíč (TR) a souhrnná data pro celou ZZS KV. Poskytnutá data, jež byla zpracována, obsahovala tyto informace: A) Počítadlo výjezdů, kilometrů a výkonů (1. ledna 2010 – 31. prosince 2015) pro: - pozemní výjezdy, - výjezdy RLP, - výjezdy RZP, - výjezdy s neuvedením RPL, RZP, - primární výjezdy (jen pozemní přeprava), - primární výjezdy RLP, - primární výjezdy RZP, - sekundární a sekundární plánované výjezdy (jen pozemní přeprava), 92
Návrh plánu pokrytí KV.
70
- sekundární a sekundární plánované výjezdy RLP, - sekundární a sekundární plánované výjezdy RZP, - primární výjezdy (letecká přeprava), - sekundární a sekundární plánované výjezdy (letecká přeprava), - součty výkonů pro jednotlivé výjezdové skupiny, - součty výkonů v jednotlivých kódech, - jiné součty (např. počet pacientů ponecháno na místě atd.) - nejčastější zdravotnická zařízení (ZZ), kam byli pacienti převezeni: Jihlavanemocnice, Havlíčkův Brod- nemocnice, Třebíč, Pelhřimov, Nové Město na Moravě, Brno-Bohunice, Mostiště, Brno-Svatá Anna, České Budějovice, Brno- Černá pole, Brno- Ponávka, Praha- Motol, Kolín, Praha-Krč, Žďár nad Sázavou, Hradec Králové, Brno, Jindřichův Hradec, Bystřice na Perštejnem, Pardubice, Moravské Budějovice, Praha- Karlovo náměstí, Praha- Královské Vinohrady, Ledeč nad Sázavou, BrnoObilný trh, Znojmo, Brno- Berkova, Humpolec, Tábor, Velké Meziříčí, Počátky, Chotěboř, Náměšť nad Oslavou, Praha- Střešovice, Praha- Na Homolce, Ivančice, Chrudim, Jemnice, Třeš´t, Praha- Podolí, Telč- poliklinika, Praha, Brno- Žlutý kopec, Brno- Černovice, Praha- U Sv. Apolináře, Praha- Bulovka, Pacov, Tišnov, Benešov, Čáslav, Dačice, Olomouc, Brno-Milosrdní bratři, Praha- Pankrác- vazební nemocnice, Vyškov, Ostrava- Fifejdy, Prostějov, Svitavy, Buchtův Kopec, Náchod, Mladá Boleslav, Most, Jilemnice, ostatní. B) Zařízení, oddělení, směrování (1. ledna 2010 – 31. prosince 2015) pro: - počet výjezdů: -
dle pohlaví,
-
dle věku: celkem, děti (0-18), dospělí (18+), věk chybí,
-
dle věku II.:0-28 dnů, 29 dnů-8let, 9-18, 19-35, 36-50, 51-60, 61-70, 71-80, 81+, věk chybí,
-
dle zařízení: není uvedeno, Benešov, Brno-Berkova, Brno-Bohunice, Brno-Černá Pole, Brno-Obilný trh, Brno-Ponávka, Brno-Svatá Anna, Čáslav, Havlíčkův Brodnemocnice, Hradec Králové, Humpolec, Chotěboř, Chrudim, Jihlava-nemocnice, Kolín, Ledeč n. Sázavou, Most, Nově Město na Moravě, ostatní, Pardubice, Praha, Praha-Bulovka, Praha-Karlovo náměstí, Praha-Královské Vinohrady, Praha-Krč, Praha-Motol, 71
Praha-Na Homolce, Praha Pankrác-vazební nemocnice, Praha-U Sv. Apolináře, Tábor a umístění mimo KV, -
dle oddělení: není uvedeno, ambulance interní, ambulance neurologická, Angiolinka-PCI93, ARO, Centrální příjem, CT, dětské oddělení, dětské oddělení JIP, gynekologie, hematologie, hematoonkologie, chirurgie-ambulance, chirurgiecévní, chirurgie JIP, chirurgie-plastická, chirurgie- standard, ictové centrum, infekční JIP, infekční-standard, infekční oddělení, interna-standard, interní oddělení- ambulance, interní oddělení JIP, kardiochirurgie, kardiologická ambulance,
koronární
jednotka,
LZS,
LSPP94,
magnetická
rezonance,
neurochirurgie, neurologické oddělení, neurologie JIP, oční, onkologie, ordinace praktického lékaře, ortopedické oddělení, ORL, patologie, plicní oddělení, ponechán doma, ponechán na místě, popáleninové centrum, porodnice, psychiatrie, radiodiagnostické oddělení, RLP, RZP, spinální jednotka, transplantační centrum, traumacentru, traumatologická ambulance, TRN léčebna, Úrazová nemocnice, urgentní příjem, urologie, zubní a čelistní chirurgie. C) Různé součty (1. ledna 2010 – 24. listopadu95 2015) pro: - typ výjezdu (1. dopravní nehoda, 2. sebevražda, sebepoškození, 3. toxikomanie), - zdravotní závažnost, - resuscitace- úspěšná/neúspěšná, - zemřelí- ano/ne, - NACA96 závažnost (viz. Tabulka č. 10). D) Nákladové a výnosové položky, výroční zprávy organizace.
93 94 95
96
Percutální koronární intervence. Lékařská služba první pomoci. V roce 2015 došlo k přechodu na nový informační systém, proto nebyla data dostupná pro měsíc prosince a celý listopad, bylo provedeno tedy dopočítání. NACA neboli „National Advisory Committee on Aeronatutics score“ je stupnice 0-7, která hodnotí závažnost zranění, popisuje jeho netraumatologické a traumatologické postižení.
72
Tabulka č. 10: NACA
0
ŽÁDNÁ
Netraumatologické postižení žádné onemocnění
1
LEHKÁ
lehká funkční porucha
nezávažné poranění
2
STŘEDNÍ
středně závažná funkční porucha
středně těžké poranění
3
VYSOKÁ
závažná porucha ohrožující jednu životní funkci bez známek selhávání
těžké poranění jedné tělní oblasti, život neohrožen
4
POTENCIÁLNÍ OHROŽENÍ ŽIVOTA
5
PŘÍMÉ OHROŽENÍ
těžká porucha životní funkce ohrožující život
těžké poranění vícečetných tělních oblastí ohrožující život
6
KPR97
těžká porucha - selhání základních životních funkcí bezprostředně ohrožující život
těžké poranění vícečetných tělních oblastí selhání základních životních funkcí bezprostředně ohrožující život
7
SMRT
primárně smrtelné onemocnění
primárně smrtelné poranění
Skóre
Závažnost
Traumatologické postižení žádné trauma
těžká porucha životní těžké poranění vícečetných funkce nicméně tělních oblastí nicméně neohrožující bezprostředně neohrožující bezprostředně život život
Zdroj: www.zachrannasluzba.cz, upraveno autorem.
5.2 Použité metody V této práci bude nejdříve použita celková analýza dat, což je nezbytné z důvodu jejich velkého množství. Poté pro dosažení cílů práce použijeme SWOT analýzu a hojně využívanou analýzu hodnotící zdravotnické služby, analýzu CEA. SWOT analýza je manažerská metoda, která vychází z praxe soukromého sektoru, ale stává se v poslední době hojně využívanou metodou také ve veřejném sektoru. Je základním a používaným nástrojem strategického plánování od svého rozvoje v 50. a 60. letech minulého století. Na jejím vzniku se podílelo několik autorů. Její první konstrukce byly od tvůrců z Harvardské univerzity a Stanford Research Institutu. V roce 1964 byla tato analýza prezentována pány Urick a Orr, jejž dali této metodě její jméno.98 Její základy spočívají v hodnocení silných (S, strengths) a slabých (W,
97
98
Kardiopulmonální resuscitace. CHERMACK, T. J. a KASSHANNA, B.K. The Use and Misuse of SWOT Analysis and Implications for HRD Professionals. [online]. 2007, vol. 10, issue 4, s. 383-399 [cit. 2016-04-25]. Dostupné z: http://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1080/13678860701718760
73
weaknesess) stránek vůči příležitostem (O, opportunities) a hrozbám (T, threats). Následně bude provedeno její matematické vyjádření.99 Jako další metoda byla zvolena metoda ekonomické analýzy a to tzv. analýzy efektivnosti nákladů neboli cost-effectiveness analysis jak je častěji uváděno (odtud pocházející akronym). Jedná se o nákladově-výstupovou metodu, která patří mezi jednokriteriální metody ekonomické analýzy používající se ve zdravotnictví či v životním prostředí, kde je obtížné stanovit hodnotu dosažených přínosů projektu či politiky v peněžních vyjádřeních. Pomocí analýzy CEA dochází k porovnávání různých možností, které vedou z hlediska vynaložených nákladů k dosažení stejného cíle.100 Tato metoda si klade za cíl vybrat jeden z několika možných variant projektů směřujících ke stejnému výsledku, jehož přínos lze finančně vyjádřit. Dle výsledků analýzy, která poměřuje náklady C na jednotku výstupu E, lze vybrat projekt, který splňuje následující: - pro danou úroveň výstupu minimalizuje náklady nebo - za stanovené výdaje maximalizuje úroveň výstupu. Tímto způsobem CEA napomáhá řešení problému optimalizace zdrojů. Její omezení spočívá v tom, že vyhodnocuje zvažované projekty pouze na základě efektivnosti nákladů, což nemusí být u dosti kritériích dostatečné. Zvolení programu z hlediska nákladové efektivnosti nezaručuje, že je a bude tou nejlepěí volbou možností. Tato analýza slouží jako pomocník při rozhodování mezi alternativními projektu. Nedokáže ale zhodnotit kvalitu programu.101
5.3 Výzkumné otázky Hlavním předmětem této části práce je vysledovat nastalé změny v organizaci na konkrétních datech. Je potřeba si položit zásadní otázku „Jaký je vliv změn v organizaci výjezdových stanovišť a posádek na počet výjezdů, najetých kilometrů a celkových nákladů?“ Otázkou stále zůstává, zda se celý systém prodražuje nebo má naopak tendenci klesajících nákladů. 99
100 101
GRASSEOVÁ, M., DUBEC, R., ŘEHÁK, D. Analýza v rukou manažera: 33 nejpoužívanějších metod strategického řízení. 2. vyd. Brno: BizBooks, 2010, s. 297-298. DRUMMOND, M. Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programmes. 3.vyd. New York: Oxford University Press, 2005, s. 103-136. OCHRANA, F., PAVEL, J. a VÍTEK, L. Veřejný sektor a veřejné finance: financování nepodnikatelských a podnikatelských aktivit. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2010, s. 64.
74
Jelikož ZZS KV funguje v nepřetržitém režimu, jedná se nejen pro kraj o velkou finanční zátěž. Pomocí konkrétních dat se tedy pokusím o zhodnocení efektivnosti výjezdových skupin. Tendence byla v letech 2010-2015 ta, že docházelo k omezování RLP posádek, tedy těch, které jsou, co se týče personálního obsazení, nejdražší. Naopak se začal zvyšovat počet RZP posádek, tedy těch, které jsou naopak nejlevnější variantou výjezdové skupiny a spolupracují s RV posádkami, které tvoří pro organizaci střední finanční zátěž. Dle těchto faktů by se dalo předpokládat, že dochází ke zlevňování chodu ZZS KV, tedy k přechodu na méně nákladnou variantu možné kombinace výjezdových skupin. Otázkou ovšem zůstává, jak se promítl počet výjezdů, které neustále rostou a výše mezd, které mají v průběhu let rovněž rostoucí tendenci. Vliv bude mít bezpochyby i rozšiřování sítě výjezdových posádek ZZS v kraji. Výzkumné otázky mé práce jsou proto následující:
-
Jaký je vliv změn v organizaci výjezdových stanovišť a posádek na počet výjezdů, najetých kilometrů a celkových nákladů?
-
Prodražuje se celý systém nebo má naopak tendenci klesajících nákladů?
-
Projevil se růst výjezdů a růst mezd na celkové nákladovosti systému a jak?
75
76
6 Analýza dat Tato kapitola obsahuje SWOT analýzu, metodou jež spočívá v identifikaci silných a slabých stránek tj. interních záležitostí, příležitostí a hrozeb, tj. externích vlivů, ZZS KV, na které jsem měla možnost narazit při rozboru vnitřního prostředí organizace a současné situace jejího okolí. S touto analýzou se lze často setkat při tvorbě politik organizací, jelikož je často užívána především v marketingu. Následně bude použita a rozpracována analýza CEA. Pokusím se o stanovení nákladů (C), jednotky výstupu (E) a následného zhodnocení výsledků efektivnosti nákladů.
6.1 SWOT analýza dat Mezi silné stránky organizace můžeme bezpochyby uvést rovnoměrné rozmístění výjezdových skupin ZZS KV na kterém se neustále pracuje v plánu pokrytí tak, aby došlo k zajištění adekvátní dostupnosti všech částí kraje, jelikož ZZS KV nemá v kraji žádného rovnocenného konkurenta poskytujícího PNP. Další silnou stránkou je bezpochyby spolupráci ZZS KV s dalšími složkami IZS. Dochází k pravidelnému nácviku hromadných neštěstí společně s dalšími složkami. S tím souvisí i fungování „Biohazard týmu“, který zřizuje ZZS z důvodu chemických, biologických, radiačních a nukleárních rizik, v současné době především z důvodu výskytu vysoce virulentních nákaz. Členové týmu jsou schopni řešit poskytnutí PNP pacientovi ohroženému těmito riziky, bez ohrožení dalších osob, jeho izolaci a následný transport k definitivnímu ošetření. Opomenout nelze ani moderní počítačové a přístrojové vybavení usnadňující práci zdravotníkům spolu s elektronickou dokumentací, která usnadňuje předávání informací mezi nemocnicemi a ZZS a tím šetří čas zaměstnancům. ZZS KV pravidelně obnovuje vozový park a dbá na kvalitu svých vozů. Používání jednorázových pomůcek zjednodušuje práci zdravotníkům a snižuje jim i pacientům možná rizika nákazy, atd. Pro všechny oblasti ZZS KV je využíván jednotný systém řízení, což opět zjednodušuje celkovou spolupráci mezi oblastmi. Možnosti vzdělávání jsou rovněž zajímavou stránkou organizace. Opomenout nelze ani zpětnou vazbu od pacientů. Ačkoliv je snaha o nejlepší poskytnutí péče, pacienti nemusí být vždy spokojeni. Z tohoto důvodu organizace pracuje i na zpracování stížností a pochval, aby mohla nadále pracovat na zlepšení poskytované péče. 77
Mezi slabé stránky lze zahrnout problém výběrových řízení, jelikož z pozice příspěvkové organizace kraje často volí levnější nabídku, která s sebou často nese i nižší kvalitu. Problémy také působí občasné výpadky IT techniky či problém ze strany mobilního operátora. Tyto skutečnosti jsou ale v nejkratší možné době řešeny. Co se týče informačních technologií, stála by za uvážení modernizace webových stránek. Další slabou stránku vidím v možnosti čerpání finančních prostředků z evropských fondů. Jelikož ZZS poskytují často nedocenitelnou službu občanům, byla by pro ně zajímavá možnost širšího čerpání finančních prostředků na jejich činnost. Větší propagace úspěchů by umožnila zvýšení prestiže ZZS v očích občanů. Většinou jsou v médiích diskutovány spíše neúspěchy, které nepřispívají k dobré reprezentaci. Problém také nastává v neexistenci vyšších pracovišť v Kraji Vysočina, jelikož zde není žádné traumacentrum, a je tedy nutný transport pacientů do jiných krajů. Rovněž se stále pracuje na plánu pokrytí, jelikož i nadále jsou okrajové oblasti kraje, které nejsou v dojezdové vzdálenosti do 20 minut. V tomto případě je ale často zajištěna mezikrajová spolupráce ZZS. Mezi velkou příležitost bych nyní zařadila mobilní aplikaci pro chytré telefony „ZÁCHRANKA“, jež je v provozu od 9. 3. 2016. Její velkou výhodou je fakt, že v situaci ohrožující život stačí přidržet nouzové tlačítko na displeji, čímž se spustí vytáčení linky 155 a současně dochází k odeslání SMS, která obsahuje informace o aktuální poloze či další doplňující informace týkající se zdravotního stavu postiženého. 102 Další příležitostí je možnost zvyšování znalosti první pomoci u laické veřejnosti, která je v krizových situacích ohrožujících lidský život často vyhodnocována jako klíčová. Rovněž by bylo zajímavou příležitostí prezentace činnosti v mediích, což by mohlo přispět k lepšímu laickému povědomí o práci ZZS a případně k motivaci sponzorských darů. Neopomenutelnou příležitostí je také externí vzdělávání zaměstnanců přispívající ke zlepšení jejich kvalifikace a následné poskytované PNP. V poslední řadě by byla zajímavá příležitost zapojení obvodních lékařů do prevence. Často nastávají situace, kdy dochází k nahrazování návštěvy obvodního lékaře právě ZZS, jelikož lékaři často návštěvy u pacientů neprovozují.
102
KOMORA ZÁCHRANÁŘŮ. Nová mobilní aplikace „ZÁCHRANKA“ pomůže záchranářům lokalizovat místo události. [online]. 2016 cit. [26-04-2016]. Dostupné z: https://www.komorazachranaru.cz/aktualita/nova-mobilni-aplikace-zachranka-pomuze-zachranarumlokalizovat-misto-udalosti ZÁCHRANKA. Mobilní aplikace zdravotnické záchranné služby. [online]. 2016 cit. [26-04-2016]. Dostupné z: http://www.zachrankaapp.cz/
78
Jako největší hrozbu lze označit nedostatek lékařů, kteří jsou schopní pracovat na ZZS. Z tohoto důvodu dochází k porušování zákoníku práce, jelikož jsou ZZS v ČR schopny zabezpečit péči pouze díky nadměrnému počtu přesčasových hodin lékařů. 103 Další problém může vyvstat se snahou zlepšení pokrytí a dostupnosti PNP, kdy dochází k výstavbě nových výjezdových stanovišť. Jedná se o nemalou investici, což může být pro příspěvkovou organizaci problémem, ovšem nutností z důvodu přibývajícího počtu výjezdů a rizika možnosti nedostupnosti péče. Zvýšený počet výjezdů může rovněž souviset s neustálým stárnutím populace v kraji, která žije především v okrajových částech regionu. Tabulka č. 11: SWOT analýza SILNÉ stránky - rozmístění výjezdových skupin - nulová konkurence - spolupráce v rámci IZS - Biohazard tým - připravenost na hromadná neštěstí - moderní počítačové a přístrojové vybavení - elektronické zdravotnictví - vozový park - jednorázové pomůcky - integrovaný systém řízení - zpětná vazba formou stížností a pochval - možnosti celoživotního vzdělávání PŘÍLEŽITOSTI - aplikace „ZÁCHRANKA“ - školení laické veřejnosti - prezentace činnosti v médiích - vzdělávání zaměstnanců - spolupráce s obvodními lékaři
SLABÉ stránky - výběrová řízení na vybavení - IT výpadky - zastaralé webové stránky - využívaní EU zdrojů - slabá propagace úspěchů a aktivit - absence vyšších pracovišť v KV - nezajištění úplného pokrytí kraje
HROZBY - nedostatek lékařů - financování nových výjezdových stanovišť - růst počtu výjezdů - platby od pojišťoven - příspěvek od zřizovatele - růst mezd - stárnutí populace v kraji - reakce veřejnosti na RV systém
Zdroj: autor
U ekonomických aspektů ještě zůstaneme. Nemalou hrozbou je i nastavení financování činnosti, které neodpovídá poskytované péči, a problémové vyjednávání s pojišťovnami o výších plateb, popř. dochází i k pomalému proplácení péče. V tomto případě je důležitým zdrojem financí příspěvek od zřizovatele organizace. Další ohrožení může spočívat v růstu 103
KOMORA ZÁCHRANÁŘŮ. Lékařů záchranářů je nedostatek, fungují jen s nadmírou přesčasů. [online]. 2016 cit. [19-01-2016]. Dostupné z: https://www.komorazachranaru.cz/aktualita/lekaru-zachranaru-jenedostatek-funguji-jen-s-nadmirou-prescasu
79
mezd, jelikož se organizace stále zvyšují mzdové náklady na stejný počet zaměstnanců. Poslední hrozbou by mohla být reakce veřejnosti na RV systém. V situaci, kdy pacient očekává přítomnost lékaře a dostaví se na místo události zdravotnický záchranář, může mít pocit, že poskytované péče není takových kvalit. Tyto názory často vznikají z nevědomosti veřejnosti o vzdělávání zdravotníků. Výše zmíněné aspekty jsou ve stručnosti uvedeny v následující tabulce. Matematické vyjádření výše uvedené SWOT analýzy dokládá následující tabulka ze které je patrné, že celkově převládají silné stránky organizace, což potvrzuje předpoklad, že ZZS by měla fungovat na velice dobré úrovni. Prostor pro chybování prakticky není možný, jelikož by mohl mít za následek ohrožení lidského života. Váhy byly přiřazeny jednotlivým položkám dle dostupných informací o organizaci. Tabulka č. 12: Matematické vyjádření SWOT analýzy Váha Hodnocení Výsledek Silné stránky rozmístění výjezdových skupin nulová konkurence spolupráce v rámci IZS Biohazard tým připravenost na hromadná neštěstí moderní počítačové a přístrojové vybavení elektronické zdravotnictví vozový park jednorázové pomůcky integrovaný systém řízení zpětná vazba formou stížností a pochval možnosti celoživotního vzdělávání Slabé stránky výběrová řízení na vybavení IT výpadky zastaralé webové stránky využívání EU zdrojů slabá propagace úspěchů a aktivit absence vyšších pracovišť v KV
0,2 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1
5 5 5 5 5 5
1 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5
0,05 0,05 0,05 0,05 0,05
3 4 4 5 5
0,15 0,2 0,2 0,25 0,25
0,05
4
0,2
0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,25
-4 -4 -3 -3 -3 -5
-0,4 -0,4 -0,3 -0,3 -0,3 -
80
Interní stránky = 0,55
Celkový výsledek
0,7
nezajištění úplného pokrytí kraje Příležitosti aplikace "ZÁCHRANKA" školení laické veřejnosti prezentace činnosti v médiích vzdělávání zaměstnanců spolupráce s obvodními lékaři Hrozby nedostatek lékařů financování nových výjezdových stanovišť růst počtu výjezdů platby od pojišťoven příspěvek zřizovatele růst mezd stárnutí populace v kraji reakce veřejnosti na RV systém
0,25
-5
1,25 1,25
0,25 0,25 0,1 0,1 0,3
5 5 2 3 1
1,25 1,25 0,2 0,3 0,3
0,2 0,15
-5 -3
0,15 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1
-2 -4 -3 -1 -3 -3
-1 0,45 -0,3 -0,4 -0,3 -0,1 -0,3 -0,3
Externí stránky = 0,15
Zdroj: autor.
Možná řešení problematických aspektů by mohla spočívat v rozšíření výjezdových stanovišť spolu s nárůstem výjezdových skupin, což by omezilo počet nepokrytých oblastí. Z tohoto důvodu je např. plánováno nové výjezdové stanoviště v Košeticích. S tím souvisí i neopomenutelná stránka věci a to finance. ZZS by neměly dostávat příspěvek pouze od svého zřizovatele, ale na zabezpečení nepřetržitého režimu by se mohl částečně podílet i stát. Vhodné by rovněž bylo posílit platby ze strany zdravotních pojišťoven. Problém s nedostatkem lékařů by mohlo pomoci vyřešit zvýšení kompetencí zdravotnických záchranářů, tj. přesunutí úkonů na nelékařský zdravotnický personál. Práci by jim mohlo ulehčit zjednodušení podpory výjezdových skupin, což by ovlivnilo i celkový chod IT systému. Vhodná by byla i modernizace webových stránek organizace včetně větší propagace a osvěty společnosti o tom, jak ZZS vlastně funguje. Toto by přispělo k bližší informovanosti obyvatel, tudíž by je poté nepřekvapil systém výjezdových skupin, především těch bez lékaře.
6.2 METODA CEA Jelikož jsou data dostupná pro 6 let a jejich množství je opravdu velké, budeme zpracovávat data dle let, od nejstarších po nejnovější a dle stanovených kritérií. Opomeneme výjezdovost 81
LZS, jelikož její organizace se v průběhu let nijak nezměnila a nemá na fungování RV systému vliv, ani s ní není v přímé spolupráci jako RZP posádky. Rovněž nedojde k využití veškerých dostupných dat ze ZZS, jako např. směrování pacientů do konkrétních zařízení a oddělení. Tato data by byla vhodná použít pro zpracování obsazování zdravotnických zařízení pacienty dle ZZS. Rovněž by bylo vhodné je použít pro vyjádření potřeby pro vybudování vyššího pracoviště, které v Kraji Vysočina chybí a pacienti jsou v případě potřeby transportováni do mimokrajských zařízení, především do Prahy, Brno a Českých Budějovic. Pro to, abych mohla vyhodnotit analýzu CEA, je nutné jako první definovat náklady systému a k nim efekty, které mi budou sloužit k vyhodnocení celkové efektivity mezi jednotlivými lety. 6.2.1 Náklady systému Podíváme-li se na výši nákladů dle jednotlivých let, s tím, jak docházelo k budování nových stanovišť, což vyžadovalo nárůst personálu a technického vybavení, rostly v průběhu let i náklady organizace. Mzdové náklady přímo souvisí nejen s růstem počtu zaměstnanců, ale i s navyšováním hrubých mezd zdravotníků. Zajímavou položku tvoří náklady na spotřebu materiálu mezi lety 2010-2012. V roce 2011 došlo k velkému nárůstu za materiál na 29 414 tis. Kč, zatímco v roce 2010 i v roce 2012 se náklady pohybovaly mezi 18-20 tisíci korun. Tuto skutečnost nedokládá velký nárůst výjezdů, jelikož v roce 2011 bylo pouze o 765 výjezdů více než v roce předchozím. Tento fakt lze přisoudit např. větší náročnosti výjezdů či změně předpisů. Rozdíl ve spotřebě materiálu mezi rokem 2010 a 2011 by mohl být rovněž ovlivněn nárůstem průměrné ceny pohonných hmot, a to o 3,90,- Kč/l. Tabulka č. 13: Náklady (v tis. Kč) 2010 Náklady celkem 248 104 -z toho: spotřeba materiálu 19 695 136 035 : mzdové náklady
2011 269 141 29 414 150 420
2012 283 753 18 061 162 500
Zdroj: autor, data ZZS KV.
82
2013 296 273 22 429 166 488
2014 294 228 21 034 165 625
2015 307 516 22 049 170 971
6.2.2 Posuzované efekty Mezi indikátory, které byly vybrány jako možné efekty (E) pro vyhodnocení analýzy CEA patří: -
Počet výjezdů
-
Počet najetých kilometrů
-
Spotřeba pohonných hmot
-
Počet zaměstnanců
-
Počet základen a skupin
-
Počet výjezdů dle závažnosti NACA
-
Počet resuscitací
-
Počet pacientů dle věkového složení
-
Vývoj výše mezd
Vývoj těchto indikátorů obsahuje následující text. A) VÝVOJ POČTU VÝJEZDŮ Jelikož docházelo postupem let k zavádění výjezdových skupin RV a omezování RLP skupin, je tento fakt na datech patrný. Nejenže došlo k obrovskému nárůstu počtu výjezdů RV z 659 v roce 2010 na 8 968 v roce 2015, k poklesu výjezdů RLP z 20 227 v roce 2010 na 7 559 v roce 2015, ale rovněž je velice markantní nárůst výjezdů skupin RZP, které spolupracují v setkávacím systému s posádkou RV. Jedná se o více než dvojnásobný počet výjezdů v roce 2015 oproti roku 2010. Následující fakt dokládá níže uvedená tabulka. Tabulka č. 14: Počet výjezdů (pozemní posádky) Výjezdová skupina RLP RZP RV Výjezdů celkem - z toho k dopravním nehodám
2010 20 227 11 679 659 33 171 1 691
2011 19 619 13 047 670 33 908 1 771
Zdroj: autor, data ZZS KV
Pro tento indikátor tedy vychází CEA následovně: - Rok: 2010: 7 479, 5
83
2012 19 208 15 068 805 35 631 1 611
2013 18 393 16 395 1 577 36 800 1 568
2014 12 687 22 246 5 062 40 453 1 774
2015 7 559 25 008 8 968 42 019 2 063
2011: 7 937, 4 2012: 7 963, 7 2013: 8 050, 9 2014: 7 273, 3 2015: 7 318, 5 B) VÝVOJ POČTU NAJETÝCH KM Nárůst počtu výjezdů by mělo rovněž souviset s počtem najetých kilometrů. Markantní najeté kilometry nelze dobře sledovat na pražské ZZS, jelikož se pohybují v poměrně malém obvodu, co do počtu obyvatel je ovšem zatíženost vysoká. ZZS KV naopak má poměrně nízký počet obyvatel, který je ovšem poměrně rozmístěn ve všech koutech regionu. Z tohoto důvodu je najetý počet poměrně vysoký na nižší počet pacientů. Nejmarkantnější rozdíl v ujetých kilometrech RV skupin je mezi rokem 2013 a 2014, který souvisí s velkým nárůstem výjezdů, což dokládá předešlá tabulka. Rovněž je znatelná klesající tendence u RLP skupin a naopak postupné narůstání ujetých kilometrů RZP skupin. Tabulka č. 15: Počet ujetých km Výjezdová skupina RLP RZP RV
2010 602 574 554 682 29 534
2011 613 926 621 902 29 035
2012 599 627 697 001 35 072
2013 613 187 752 328 49 792
2014 590 688 902 195 120 947
2015 519 550 947 522 49 957
Zdroj: autor, data ZZS KV.
C) VÝVOJ SPOTŘEBY POHONNÝCH HMOT S najetými kilometry rovněž souvisí spotřeba pohonných hmot (PHM) a jejich cena. Spotřeba pohonných hmot v letech 2010-2014104, tak jak rostl počet najetých kilometrů, stoupala. V roce 2010 měla ZZS KV k dispozici 68 vozidel, z toho 54 sanitních, v roce 2011 měla 73 vozidel včetně 59 sanitních, v roce 2012 celkový počet zůstal nezměněn, sanitních vozidel bylo o 2 méně. V následujícím roce zůstal počet sanitních vozidel nezměněn, celkový počet vzrostl o 2 vozy. V roce 2014 bylo k dispozici celkem 76 vozů, z toho 58 sanitních. Každoročně dochází k obnově vozového parku či nákupu nových vozidel z důvodu rozšiřování posádek. V roce 2010 bylo zakoupeno 7 nových sanitních vozidel za 14 mil. Kč,
104
Data za rok 2015 nebyla v době zpracování práce ještě k dispozici.
84
v roce 2011 5 v celkové hodnotě 10 mil. Kč, v roce 2012 opět 7 vozidel za 14 mil. Kč. V roce 2013 bylo zakoupeno 7 nových sanitních vozidel za 14,36 mil. Kč a 2 osobní vozidla Hyundai ix35 pro RV systém za 1,37 mil. Kč. V následujícím roce 2014 došlo ke stejnému rozšíření vozového parku. Tabulka č. 16: Spotřeba PHM (cena PHM v tis. Kč.) PHM celkem (l)
2010
2011
2012
2013
2014
166 233
171 756
184 793
188 684
207 633
Nafta/cena
153395
4 674,-
158220
5 447,-
175398
6 383,-
181732
6 489,-
Benzin/cena
12838
409,-
13536
470,-
9397
347,-
6952
248,-
průměrná 30,60,- Kč cena Zdroj: autor, data ZZS KV.
34,50,- Kč
36,40,- Kč
35,70,- Kč
195 827 11 806
6 985,419,-
35,70,- Kč
D) VÝVOJ POČTU ZAMĚSTNANCŮ V roce 2010 došlo k navýšení o 17 zaměstnanců, ačkoliv došlo k poklesu o 2,2 lékaře, došlo k nárůstu o 14,69 záchranářů, 4,03 řidiče a 0,5 dělníků. V následujícím roce došlo naopak k nárůstu o 2,9 lékaře, o 6,5 záchranářů, 6 řidičů a 2,75 dělníků. Došlo tedy k nárůstu o 18,15 zaměstnanců. Mezi rokem 2011 a 2012 je znatelný výraznější nárůst v počtu lékařů, kdy došlo o navýšení 5,1 přepočtených úvazků. Celkový počet přepočtených úvazků se mezi těmito lety změnil o 4,69. Následně došlo v roce 2013 oproti předchozímu roku k významnému nárůstu počtu záchranářů, který byl navýšen o 11 přepočtených úvazků, naopak u řidičů došlo k poklesu 5 úvazků. Celkově došlo k nárůstu přepočtených úvazků o 6,55. Tabulka č. 17: Počet zaměstnanců (dle úvazků) Lékaři Operátoři ZOS Zdravotničtí záchranáři Řidiči vozidla ZZS THP dělníci
2010 40,01 18,5 159,17 83,2 22 4,85
2011 42,91 18,5 165,67 89,2 22 7,6
Zdroj: autor, data ZZS KV.
85
2012 48,01 18,58 164,5 90,12 21,32 8,04
2013 49,35 19,5 174,67 86 21,5 9,1
2014 50,74 19,5 177,67 88 22 7,6
2015 49,1 200,7 83,7 22,2 7,8
E) VÝVOJ VÝJEZDOVÝCH ZÁKLADEN A SKUPIN S narůstajícími výjezdy i ujetými kilometry bylo spojeno rozrůstání sítí základen a navyšování a reorganizace výjezdových skupin. Neměnný počet zůstal pouze u LZS, která z důvodu finanční náročnosti a pokrytí celého kraje, nepotřebuje organizační změnu. Tabulka č. 18: Počet výjezdových základen a skupin
Počet výjezdových základen Počet výjezdových skupin - z toho RLP RZP RV LZS
2010
2011
2012
2013
2014
2015
19 26 11 12 2 1
20 27 11 13 2 1
20 27 11 13 2 1
20 29 10 14 4 1
21 29 8 16 4 1
21 29 8 16 4 1
Zdroj: autor, data ZZS KV.
F) POČET VÝJEZDŮ DLE ZÁVAŽNOSTI NACA Dle následující tabulky je patrné, že se nejčastěji vyjíždí na výjezdy se střední závažností, tj. u pacienta došlo ke středně závažné funkční poruše doprovázené středně těžkým poraněním. Další nejčastější volající patří dok alegorie lehké poruchy, která vykazuje pouze lehké poranění s lehčí funkční poruchou. Na třetím místě jsou volající s vysokou závažností, kteří mají závažnou poruchu ohrožující jednu životní funkci, ale bez známek selhávání s těžkým poraněním jedné tělní oblasti bez ohrožení života. Dle této klasifikace je pacient nacházející se v NACA II. klasifikován jako pacient se středně těžkým poraněním vyžadujícím ambulantní ošetření. Do I. závažnosti spadají pacienti, kteří mají pouze mírné poruchy, které nevyžadují intervenci. Do III. skóre spadají pacienti s těžkým zdaněním, které ale neohrožuje jejich vitální funkce. Na základě těchto dat lze říci, že se vyskytuje velký počet volajících, kteří nejsou zasaženi postižením, které by bylo indikací pro výjezd ZZS. Mezi tato postižení se řadí: stavy bezprostředně ohrožující život postiženého; stavy, které mohou vést prohlubováním chorobných změn k náhlé smrti; stavy, které mohou bez rychlého poskytnutí odborné první pomoci způsobit trvalé chorobné změny; stavy, které působí náhlé utrpení a náhlou bolest a stavy působící změny chování a jednání postiženého, ohrožující jeho samotného nebo jeho okolí. Podle NACA klasifikace
86
by se jednalo o skóre III. a výše. Poměrně vysoké číslo je zastoupeno pacienty s primárně smrtelnými onemocněními, tj. se skóre VII. Tabulka č. 19: Počet pacientů dle závažnosti NACA Závažnost 0. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
2010 335 8 725 16 174 4 499 995 511 257 1 331
2011 312 8 120 16 729 5 009 1 119 555 293 1 402
2012 305 5 901 18 258 5 436 1 311 632 303 1 170
2013 371 8 280 19 026 5 712 1 291 565 312 898
2014 342 9288 20 464 6 621 1 385 587 387 939
2015 416 9 106 23 120 7 789 1 633 570 325 1 030
součet závažností 2 081 49 420 113 771 35 066 7 734 3 420 1 877 6 770
Zdroj: autor, data ZZS KV
G) POČET RESUSCITACÍ Další tabulka ukazuje počet resuscitací, následně jejich úspěšnost. Celkově počet resuscitací stále narůstal, což souvisí s každoročním růstem výjezdů. Jejich úspěšnost se pouze mírně zvýšila z 33,9 % v roce 2010 na 35,4 % v roce 2015. Tento jev může být ovlivněn vážností zdravotního stavu nebo pozdním zavoláním ZZS. Tabulka č. 20: Počet provedených resuscitací Resuscitace Úspěšná Neúspěšná celkem
2010 153 298 451
2011 161 338 499
2012 190 333 523
2013 169 372 541
2014 216 338 554
2015 204 372 576
celkem 1 093 2 051 3 144
Zdroj: autor, data ZZS KV.
H) VĚKOVÉ SLOŽENÍ PACIENTŮ Jak bylo zmíněno v kapitole 4.1.2, projevuje se v kraji tendence stárnutí populace poměrně markantně. Tuto skutečnost lze doložit i věkovým složením pacientů, což dokládá další tabulka. Nejvyšší počet ošetřených pacientů patří do kategorie ve věku 81+, následuje věková skupina 71-80 let a poté 61-70 let. Vliv může mít skutečnost, že mají zařízení pro seniory nedostatečné kapacity. Ti jsou často doma i při zhoršením zdravotního stavu, popř. nemají jinou možnost, jak se dopravit do nemocničního zařízení. Největší procento starší populace se vyskytuje na okrajích regionu, jak dokládá Příloha č. 6.
87
Dalším problémem může být fakt, že mnoho zařízení nemá dostatečný počet lékařského personálu, přes noc často slouží sestry či ošetřovatelky, které nemají dostatečné kompetence. Z tohoto důvodu si volají posádku ZZS, aby zaléčila pacienty. V tomto faktu lze vysledovat i jistý záměr těchto zařízení. Nemusí hradit drahý personál, lékaře, a zavolají si v případě potřeby ZZS. Naopak nejmenší část pacientů tvoří děti od narození po 28. den. Do této kategorie spadají i porody, tj. nově narození v sanitním voze ZZS. Poměrně velkou skupiny tvoří mladá aktivní populace v rozmezí 19-35 let. Tabulka č. 21: Věkové složení pacientů Věk (roky)
0-28 dnů
28 dnů -8 let
9-18
19-35
36-50
51-60
61-70
71-80
81+
?
celkem
2010
59
1219
1420
4531
4052
3705
4982
6176
6661
369
33174
2011
55
1356
1390
4583
4092
3573
5431
6206
6892
328
33906
2012
58
1337
1383
4730
4299
3672
5778
6334
7683
357
35631
2013
53
1333
1338
4781
4467
4008
5713
6825
7924
358
36800
2014
62
1525
1496
5115
4953
4291
6031
7480
9026
473
40452
2015
63
1668
1608
5667
5359
4456
6668
8361
10103
567
44520
celkem
350
8438
8635 29407 27222 23705 34603 41382 48289 2452
Zdroj: autor, data ZZS KV.
I) VÝVOJ VÝŠE MEZD Vývoj průměrné hrubé mzdy zaměstnanců ZZS KV má stoupající tendenci. V roce 2010 byla průměrná hrubá mzda 33 641,- Kč, v následujícím roce 34 689,- Kč, v roce 2012 37 628,- Kč a v roce 2013 činila 38 061,- Kč. V roce 2014 došlo naopak k mírnému poklesu, a to na 36 495,- Kč. V roce 2015 se průměrná hrubá mzdy opět zvýšila a to na 37 751,- Kč. Podíváme-li se na průměrné hrubé mzdy pracovníků výjezdových skupin, tj. lékařů, záchranářů a řidičů, vývoj ukazuje následující tabulka. Ve výši hrubé mzdy jsou rovněž započítány veškeré příplatky a přesčasy, částka je zaokrouhlena na celé číslo.
88
Tabulka č. 22: Vývoj průměrných hrubých mezd (v Kč) Pracovní pozice lékař zdravotnický záchranář řidič
2010 75 211,28 793,25 423,-
2011 83 336,30 328,25 175,-
2012 92 655,30 681,25 683,-
2013 93 324,31 056,26 129,-
2014 85 347,31 149,26 165,-
2015 82 663,32 749,26 989,-
Zdroj: autor, data ZZS KV
J) VÝVOJ VÝNOSŮ Podíváme-li se na celkové výnosy během sledovaných let, vždy se rovnaly celkovým nákladům. ZZS KV tedy hospodařila s nulovým hospodářským výsledkem. Dále lze sledovat, že zatímco v letech 2010-2014 příspěvek zřizovatele postupně stoupal, mezi lety 2014-2015 došlo k jeho mírnému poklesu o 511 tis. Kč. Naopak platby od zdravotních pojišťoven během let neustále stoupaly, což lze přisoudit stoupajícímu počtu výjezdů i postupnému zvyšování plateb za zdravotnické úkony. Tabulka č. 23: Výnosy (v tis. Kč) Výnosy celkem -z toho: provozní příspěvek : výnosy od ZP
2010 248 104 152 522 92 318
2011 269 141 167 196 93 731
2012 283 753 167 184 103 674
2013 292 273 168 055 105 604
2014 294 228 168 139 113 056
2015 307 516 167 628 126 764
Zdroj: autor, data ZZS KV.
Z celkových dostupných údajů je nyní nutné stanovit náklady C a jednotku výstupu E. Jelikož jde v systému RV spolupracující s posádkou RZP právě o snižování počtu lékařů, tedy nejdražsího článku celého řetězce, základní jednotkou nákladu bude stanovena hrubá měsíční mzda. Jednotkou výstupu k této položce bude jednotlivý člen posádky, tj. lékař, záchranář a řidič. Rovněž lze sledovat zajímavé ukazatele jako průměrný počet výjezdů na jednu posádku, průměrné najeté kilometry dle posádky, množství pohonných hmot na posádku, průměrný počet zaměstnanců dle základen, počet úspěšných resuscitací dle počtu výjezdových skupin, náklady na jedno stanoviště/posádku atd.
89
6.2.3 Výsledky CEA Výsledky analýzy CEA pro indikátor počet výjezdů (I1) na celkové náklady jsou nejlepší pro rok 2014 s hodnotou 7 273,3, kdy došlo oproti roku 2013 ke značnému snížení a to z hodnoty 8 050,9. Naopak v roce 2015 došlo opět k navýšení hodnoty a to na číslo 7 318,5. Nicméně stále se jedná o lepší výsledek než za rok 2013 a níže. Další výsledky CEA analýz dle stanovených indikátorů jsou uvedeny níže, došlo k zokrouhlení výsledků na jedno desetinné místo. Následující tabulka pracuje s indikátorem počtu najetých kilometrů. Jejich počet je přímo úměrný počtu výjezdů, tj. s tím, jak rostou výjezdy, roste i počet najetých kilometrů, nicméně dochází k rozdílnému navyšování dle obsluhovaného území. Rovněž je značně zkreslující fakt počet výjezdů-počet najetých kilometrů v situacích, kdy posádky vyjíždění nejčastěji v místě sídla výjezdové skupiny nebo v jeho okolí, či zda posádka, což nastává právě u RV posádky, dojíždí ostatní výjezdové skupiny, tj. většina výjezdů je do vzdálenějších míst, ale z dalšího hlediska je třeba připomenout, že ve srovnání s ostatními posádkami netransportuje pacienta do zdravotnického zařízení. Tabulka č. 24: CEA pro indikátor počet najetých kilometrů (I2) CEA RLP RZP RV
2010 411,7 447,3 8 400,6
2011 438,4 432,8 9 269,6
2012 473,5 407,1 8 090,6
2013 483,2 393,9 5 905,2
2014 498,1 329,1 2 432,7
2015 591,9 324,6 6 155,6
Zdroj: autor.
Analýza pro tento indikátor je rozdělena dle výjezdových skupin. Je patrné, že výjezdová skupina RLP byla nejefektivnější v roce 2010, kdy bylo méně ostatních výjezdových skupin. Následně dochází k jejímu omezování a nahrazování skupina RZP ve spolupráci s RV posádkou, které se staly nejlepší organizací výjezdových skupin v roce 2014 a následně v roce 2015 v poměru k celkovým nákladům. Z těchto čísel lze pozorovat, že se navyšuje jejich výjezdovost, zatímco výjezdovost RLP posádek se snižuje, tedy se stávají méně efektivní, jelikož jsou ztrátovější v případě, kdy výjezdová skupina za směnu nevyjede nebo má pouze minimum výjezdů. V tomto případě je celé tříčlenná posádka placena stejnou mzdou, jako kdyby přímo vykonávala poskytování PNP.
90
Rovněž je patrné, že najeté kilometry posádkou RV jsou oproti zbývajícím posádkám stále poměrně nízké, což může vysvětlovat skutečnost, že po zaléčení pacienta na místě se lékař v RV posádce vrací zpět na stanoviště, zatímco RZP posádka dále pacienta transportuje do zdravotnického zařízení dle potřeby. Také by tento fakt mohl značit, že jsou posádky RZP schopny pracovat celkem efektivně bez spolupráce s lékařem, popř. s ním pouze telefonicky konzultují, tudíž posádka RV nemusí vždy vyjíždět na místo vzniku události. Tabulka č. 25 pracuje s indikátorem spotřeby pohonných hmot, který rovněž souvisí s počtem výjezdů, ale především s počtem najetých kilometrů. Během pozorovaných let bylo najeto nejvíce kilometrů v roce 2014105, což souvisí s nejvyšší roční spotřebou PHM. Tato skutečnost souvisí s faktem, že došlo vlivem nárůstu výjezdových stanovišť, která vyžadovala nové výjezdové skupiny, a rovněž k nárůstu vozidel ZZS, která následně najezdila více kilometrů, než vozidla v předchozích letech, kterých bylo méně. Tabulka č. 25: CEA pro indikátor spotřeba pohonných hmot (I3) CEA
2010 1 492,5
2011 1 567
2012 1 535,5
2013 1 570,2
2014 1 417,1
Zdroj: autor.
Podíváme-li se na další indikátor I4, počet zaměstnanců, je z CEA analýzy patrné, že je jednoznačně nejefektivnější zaměstnávat zdravotnického záchranáře, který může pracovat ve všech třech pozemních posádkách nejen na pozici záchranáře, ale i na pozici řidiče-záchranáře. Jelikož jsou lékaři v systému nejdražším článkem výjezdové skupiny, jsou tendence k omezování jejich počtu a odpracovaných hodin, což dokládá změna mezi rokem 2014 a 2015. Nejvíce lékařů na ZZS KV pracovalo v roce 2014, zatímco nejméně v roce 2011. Otázkou stále zůstává, jaký je pohled pacienta na posádku bez lékaře. Nejméně efektivní je mimo zaměstnanců zdravotnického pracoviště zaměstnávat personál dělnických pozicí na technickém oddělení. Tento fakt je dán tím, že sami o osobě nevykonávají činnost přímo spojenou s PNP, ale pouze činnost podpůrnou.
105
Je nutno připomenout, že data pro rok 2015 nebyla k dispozici, tudíž může být výsledek analýzy zkreslen.
91
Tabulka č. 26: CEA pro indikátor počet zaměstnanců (I4) Lékaři Operátoři ZOS Zdravotničtí záchranáři Řidiči vozidla ZZS THP dělníci
2010 3 400 025 7 353 243
2011 3 505 477 8 130 811
2012 3 384 712 8 745 963
2013 3 373 617 8 537 846
2014 3 264 190 8 493 590
854 652,3
907 949,5
987 841,9
953 157,4
932 205,8
1 635 036 6 183 409 28 048 454
1 686 323 6 837 273 19 792 105
1 803 151 7 621 951 20 211 443
1 935 907 7 743 628 18 295 385
1 882 102 7 528 409 21 792 763
2015 3 482 098 851 873,4 2 042 664 7 701 396 21 919 359
Zdroj: autor.
Další CEA pro indikátor výjezdové základny a skupiny, I5, ukazuje, jak se výstavba nových základen a následný nárůst výjezdových skupin podepsali na celkových nákladech. Při nejnižších nákladech zabezpečovalo činnost 19 výjezdových základen v roce 2010, což platilo i pro počet výjezdových skupin v celkovém počtu 26. Naopak je zde dobře vidět cílená efektivnost od zavedení setkávacího systému. V roce 2014 pracují nejefektivněji skupiny RZP při spolupráci s RV posádkami. Tento indikátor by mohl být jako jeden z nejdůležitějších, jelikož je na něm dobře vidět postupné snižování efektivnosti RLP, a naopak nárůst efektivnosti ostatních posádek. Tabulka č. 27: CEA pro indikátor výjezdové základny a skupiny (I5)
Počet výjezdových základen Počet výjezdových skupin - z toho RLP RZP RV
2010
2011
13 058 105
13 457 050
9 542 462
9 968 185,2
22 554 909 20 675 333 124 052 000
24 467 364 20 703 154 134 570 500
2012
2013
2014
2015
14 187 650 10 509 370 25 795 727 21 827 154 141 876 500
14 813 650 10 216 310 29 627 300 21 162 357 74 068 250
14 010 857 10 145 793 36 778 500 18 389 250 73 557 000
14 643 619 10 604 000 38 439 500 19 219 750 76 879 000
Zdroj: autor.
Dle dalšího indikátoru I6, závažnosti NACA, lze dobře stanovit, k jakým závažnostem zranění se během let nejčastěji vyjíždělo a jakou měly významnost v poměru k celkovým nákladům. K nejnižší závažnosti, tedy prakticky ke zdravému pacientovi, který není přímo ohrožen na životu, se nejčastěji vyjíždělo v roce 2015. Tyto výjezdy tedy nebyly dle stanovisek indikací k výjezdu ZZS, nicméně tvořily významnou položku v počtu výjezdů. 92
V minulém roce, 2015, byly rovněž významné závažnosti II. – IV., které jsou již řazeny mezi zcela oprávněné výzvy první pomoci. Dalo by se tedy říci, že pro organizaci je nejefektivnější poskytování PNP v rozmezí těchto závažností, které jsou dle kritérií oprávněnými důvody k výjezdu ZZS. Naopak výjezdy k závažnosti 0, kde je pacient klasifikovaný jako zdravý, lze zařadit do zneužívání PNP. Závažnosti I. a VII. tvořily významné poměry vůči nákladům v roce 2010. Nejčastěji posádky tedy vyjížděly na mírné poruchy, které nevykazovaly intervenci, nebo naopak k již zemřelým pacientům. Tabulka č. 28: CEA pro indikátor počet výjezdů dle závažnosti NACA (I6) Závažnost 0. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
2010 740 609 28 436 15 340 55 146,5 249 350,8 485 526,4 965 385,2 186 404,2
2011 862 631,4 33 143,4 16 088,3 53 731,5 240 519,2 484 938,7 918 570 191 969,3
2012 930 337,7 48 085,6 15 541,3 52 198,9 216 440,1 448 976,3 936 478,5 242 523,9
2013 798 579,5 35 781,8 19 026 51 868,5 229 491,1 524 377 949 593 329 926
2014 860 315,8 31 678,3 14 377,8 44 438,6 212 439 343 323,2 760 279 313 341,9
2015 739 221,2 33 770,7 13 300,9 39 480,9 188 313,5 539 501,8 946 203,1 298 559,2
Zdroj: autor.
Další zařazený indikátor I7, počet resuscitací, ovlivňoval náklady téměř se stejnou důležitostí, docházelo pouze k menším odchylkám. Jedná se o indikátor, který posádky nemohou nijak ovlivnit, tedy poměrně málo vypovídající. Resuscitaci je v případě potřeby povinné provést, zda je následně zdařilá či naopak, závisí na zdravotním stavu pacienta, ačkoliv vliv může hrát i kvalita odvedené práce, ale i fakt, zda byla posádka k postiženému zavolána včas. Dle studií, které byly zmiňovány v teoretické části, je doloženo, že na kvalitu resuscitace nemá vliv to, zda ji provádí lékařský či nelékařský personál, tj. záchranáři. Tabulka č. 29: CEA pro indikátor počet resuscitací (I7) Resuscitace Úspěšná Neúspěšná celkem
2010 1 621 594,8 858 491,4 550 119,7
2011 1 671 683,2 796 275,1 539 360,7
2012 1 493 439,8 852 111,1 542 548,8
2013 1 753 094,7 796 432,8 547 639,6
2014 1 362 166,7 870 497 531 097,5
2015 1 507 431,4 826 655,9 533 881,9
Zdroj: autor.
Celkově byly prováděny resuscitace nejefektivněji vůči nákladům v roce 2014. Roky 2010, 2012, 2013 a 2015 se vyznačovaly značnou neefektivitou v poskytování KPR v poměru k vynaloženým nákladům. Což znamená, že ačkoliv se postupem let počet resuscitací stále 93
zvyšoval, jejich úspěšnost byla stále nízká v poměru k nákladům, které na její poskytnutí byly vynaloženy. Výjimku tvoří rok 2014, kdy byla úspěšnost resuscitací ze sledovaných let nejvyšší, což právě souvisí s nejvyšší efektivností úspěšných resuscitací v témže roce. Analýza pro indikátor dle věkového složení pacientů (I8) nám ukazuje, na jakých výjezdech neboli při jakém věkovém složení pacientů je systém PNP nejefektivnější. Pro rok 2010 se jednalo o výjezdy k dětem a mladistvým, a to ve věkovém rozmezí 0-28 dnů a 9-18 let. Tuto ekonomickou efektivnost lze navázat i na hodnotu lidského života. Samozřejmostí i povinností je poskytnout pomoc každému občanovi, ale urgence výjezdu k malému dítěti či k osmdesátiletému člověku bude vždy rozdílná. U dětí se předpokládá, za normálních podmínek, dobrý zdravotní stav, jehož náhlé zhoršení je indikací k rychlé reakci, u starších osob může dojít ke zhoršení zdravotního stavu z důvodu pokročilého věku. Tabulka č. 30: CEA pro indikátor věkové složení pacientů (I8) Věk (rok y)
0-28 dnů
28 dnů -8 let
9-18
19-35
36-50
51-60
61-70
71-80
81+
?
celkem
2010
4 205 152 ,5
203 503 ,8
174 721 ,1
54 757
61 230
80 684, 2
49 800, 1
40 172, 3
37 247, 3
672 368 ,6
7 478, 9
2011
4 893 472 ,7
198 481 ,6
193 626 ,6
58 726
65 772, 5
75 326, 3
49 556, 4
43 367, 9
39 051, 2
820 551 ,8
8 132, 1
2012
4 892 293 ,1
212 231 ,1
205 172 ,1
59 990, 1
66 004, 4
77 274, 8
49 109, 2
44 798, 4
36 932, 6
794 823 ,3
7 963, 7
2013
5 590 056 ,6
222 260 ,3
221 429 ,8
61 968, 8
66 324, 9
73 920, 4
51 859, 4
43 410
37 389, 3
827 578 ,2
8 050, 9
2014
4 745 612 ,9
192 936 ,4
196 676 ,5
57 522, 6
59 404
68 568, 6
48 786
39 335, 3
32 597, 9
622 046 ,5
7 272, 5
2015
4 883 206 ,3
184 362 ,1
191 241 ,3
54 264, 3
57 383, 1
69 011, 7
46 118, 2
36 779, 8
30 438, 1
542 356 ,3
6 907, 4
Zdroj: autor.
Roky 2011-2013 byly z hlediska efektivnosti poměrně podprůměrné, což lze navázat i na celkový počet výjezdů, který byl nejnižší za sledované období. V roce 2014 byly z hlediska organizace výjezdových skupin nejefektivnější výjezdy k pacientům ve věku od 51 – 60 let. Následující rok bylo dosaženo nejlepší efektivnosti při výjezdech k veškerým pacientům, kromě těch, jimž bylo 0 – 28 dnů, 9 – 18 let a 51 – 60 let. V neposlední řádě je ovšem nutno zmínit, že věkové složení pacientů je indikátorem, který nelze žádným způsobem ovlivnit. Pomoc si volají ti, kteří ji potřebují nezávisle na věku. 94
Z poslední analýzy v níže uvedené tabulce, která byla provedena na základě indikátoru vývoje mezd (I9) zaměstnanců ZZS KV, dochází k překvapivému zjištění, že zaměstnávání zdravotnických záchranářů a řidičů bylo k výši nákladům nejvýhodnější v roce 2010. V následujících letech s tím, jak rostly celkové i mzdové náklady, docházelo ke snižování efektivnosti. Dalo by se tedy říci, že celkové náklady organizace rostly rychleji než ty mzdové. Tento vývoj mezd nezdravotnického personálu souvisí s poměrně fixními, pomalu narůstajícími, tabulkovými platy. Výše mezd lékařů v poměru celkovým nákladům vycházela nejlépe v roce 2012, což souviselo s omezením přesčasových hodin v následujících letech, tj. i k celkovému poklesu mzdových nákladů na tento personál. Tabulka č. 31: CEA pro indikátor vývoj výše mezd (I9) Pracovní pozice lékař zdravotnický záchranář řidič
2010 3 298,8 8 616,9 9 759,1
2011 3 229,6 8 874,1 10 690,8
Zdroj: autor.
95
2012 3 062,5 9 248,5 11 048,3
2013 3 174,7 9 540 11 338,9
2014 3 447,4 9 445,8 11 245,1
2015 3 720,1 9 390,1 11 394,1
96
7 Diskuze výsledků V následující kapitole si shrneme nejen nastalé organizační změny ZZS KV pro lepší přehlednost, ale především provedené CEA analýzy z předchozí kapitoly, z kterých uděláme souhrnné výsledky pro jednotlivé stanovené indikátory během sledovaných let.
7.1 Organizační změny Shrneme-li si nastalé změny v průběhu šesti let. Došlo k nárůstu nových základen, výjezdových skupin i zaměstnanců. Od 15. 5. 2010 bylo otevřeno nové výjezdové stanoviště RZP ve Velké Bíteši (oblast Třebíč), pro které bylo nabráno 10 nových záchranářů. Od 1. 6. 2010 začala fungovat výjezdová skupina RZP v Přibyslavi (oblast Havlíčkův Brod), pro kterou bylo přijato 5 nových záchranářů. Od následujícího měsíce, tj. od 1. 7. 2010 se otevřelo nové výjezdové stanoviště v Jemnici (oblast Třebíč), pro které bylo přijato 10 nových záchranářů. Od 1. 7. 2011 začala fungovat posádka RZP na novém výjezdovém stanovišti v Kamenici nad Lipou (oblast PE), kam bylo přijato 10 nových záchranářů a řidičů. V roce 2012 nedošlo k žádným organizačním změnám výjezdových stanovišť či posádek. V roce 2013, od 1. 9., byl zaveden RV systém pro základnu Jihlava. Přes den, tj. od 7°° do 19°°, byly v provozu 3 posádky RZP a 1 posádka RV, přes noc pouze 2 posádky RZP a 2 posádky RV, které spolupracovali s noční posádkou RZP, která byla zavedena v Telči. Přes den fungovala v Telči posádka RLP. V roce 2014 proběhly rozsáhlé organizační změny. Od 1. 8. začaly posádky RZP a RV v Pelhřimově fungovat v nepřetržitém režimu a byla zprovozněna základna v Habrech (oblast HB) s posádkou RZP. Od 1.11. došlo ke změnám výjezdových skupin v Náměšti nad Oslavou (oblast TR), kde posádka RLP funguje pouze přes den a v noci je nahrazena posádkou RZP. V roce 2015 k výrazným organizačním změnám nedošlo. Výsledky analýzy efektivnosti nákladů pro jednotlivé roky zachycuje následující tabulka. Nejmarkantnější rozdíl je možné vysledovat u lékařů. Podíváme-li se na rok 2012, kdy v ZZS KV pracovalo 48,01 lékařů a mzdové náklady na ně byly 4 448 366 Kč, v roce 2015, kdy byl 97
počet nepatrně vyšší, tj. 49,1 lékařů, ale výše mzdových nákladů se razantně snížila, a to na 4 058 753 Kč. Postupem let dochází k postupnému snižování průměrných hrubých mezd díky omezení přesčasových hodin. Tento fakt je doprovázen zvýšením počtu zdravotnických záchranářů, kteří ve výjezdových skupinách částečně nahrazují lékaře. Tabulka č. 24: Mzdové náklady ZZS KV na jednoho zaměstnance Počet zaměstnanců Celkové mzdové měsíční náklady (v tis. Kč) 11 336,3 2010 12 535 2011 13 541,6 2012 13 874 2013 13 802,1 2014 14 247,6 2015
lékař
záchranář
řidič
Mzdy dle počtu zaměstnanců (v tis. Kč/měsíc) lékař záchranář řidič
40,01 42,91 48,01 49,35 50,74 49,1
159,17 165,67 164,5 174,67 177,67 200,7
83,2 89,2 90,12 86 88 83,7
3 009,2 3 576 4 448,4 4 605,6 4 330,6 4 058,8
4 583 5 024,4 5 047,1 5 424,6 5 534,2 6 572,7
2 115,2 2 245,6 2 314,6 2 247,1 2 302,5 2 259
Zdroj: autor.
Podíváme-li se na vývoj celkových nákladů dle počtu výjezdových skupin a posádek, čísla jsou následující: Tabulka č. 25: Celkové roční náklady na základnu a posádku (v tis. Kč) Náklady/ 1základnu Náklady/ 1 posádku
2010 13 508,3 9 542,6
2011 13 457,1 9 968,2
2012 14 187,7 10 509,4
2013 14 813,7 10 216,3
2014 14 010,9 10 145,8
2015 14 643,6 10 604
Zdroj: autor.
Z tabulky je patrné, že mezi rokem 2012-2014 došlo ke snížení nákladů na 1 posádku, nicméně za rok 2015 došlo opět k jejich nárůstu. Na tento fakt má vliv růst mezd a počet zaměstnanců. Co se týče úspěšných resuscitací, dle statistiky docházelo k jejich neustálému kolísání. Dle počtu výjezdových skupin jsou výsledky následující: 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Úspěšné resuscitace/posádka 6 6 7 5 8 7 Na tento fakt ale přítomnost či nepřítomnost lékaře dle provedených studií nemá vliv. Zajímavé je i zhodnocení průměrného počtu ošetřených pacientů na 1 výjezdovou skupinu, což dokládá následující graf. Je evidentní, že tak jak rostl počet výjezdových stanovišť a posádek, rostl i počet ošetřených pacientů. Z tohoto důvodu lze říci, že v případě,
98
že by nedocházelo k postupnému rozšiřování sítí ZZS KV, posádky by neměly kapacitu na to, aby mohly vyhovět všem volajícím. Graf č. 9: Počet výjezdů/posádku ZZS KV 1500 1400 1300 1200 1100 2010
2011
2012
2013
2014
2015
Zdroj:autor
Poslední faktor, na kterém si ukážeme ekonomickou nákladnost chodu ZZS, je spotřeba PHM. V roce 2010 byla průměrná spotřeba na 1 posádku 6 393,6 litrů, s průměrnou cenou 30,60,- Kč/l je finální cena 195 644,16,- Kč/posádku/rok. V dalším roce je s průměrnou cenou 34,50,- Kč/l výdaj na PHM/1 posádku/rok roven 219 466,- Kč. V roce 2012 cena vychází na 249 128,35,- Kč/posádku/rok při průměrné ceně PHM 36,40,- Kč/l. V roce 2013 se tato cena rovná 232 276,5,- Kč/posádka/rok, jelikož došlo k mírnému poklesu průměrné ceny PHM, a to na 35,70,- Kč/l. V roce 2014 byla částka rovna 255 603,38,- Kč/posádka/rok. Na závěr lze říci, že ačkoliv data dokládají stálý nárůst celkových nákladů, včetně mzdových, dochází v rámci reakce na nedostatek lékařů ke vhodné reorganizaci výjezdových skupin. Lékař je obsazován v posádce RV, kde je společně se záchranářem. Velké posádky RLP jsou postupně rušeny a nahrazovány posádkami RZP, kde neslouží lékař. V případě potřeby je přivolán na místo události. Jelikož dochází v Kraji Vysočina k postupnému stárnutí obyvatel, představují nejpočetnější skupinu ošetřených pacientů. Právě i z tohoto důvodu dochází k nárůstu počtu výjezdů, který by původní počet výjezdových skupin před rokem 2010 nebyl schopen pokrýt. Na stranu druhou je nutné zmínit, že dle závažnosti NACA je nejvíce právě těch volajících, kteří nejsou v přímém ohrožení života a jejich situace tedy není indikací k výjezdu ZZS. V těchto případech je otázkou, zda nedochází k částečnému zneužívání a nadužívání péče.
99
7.2 Celková CEA analýza Dle provedených analýz pro jednotlivé indikátory nyní uvedeme celkové výsledky v následující tabulce č. 32. Pro každý indikátor bylo stanoveno pořadí dle významnosti v pořadí od nejnižší hodnoty (1) po nejvyšší hodnotu (6) v závislosti na vývoji během pozorovaných let. Tabulka č. 32: Celková CEA analýza 2010
2011
2012
2013
2014
2015
3
4
5
6
1
2
RLP
1
2
3
4
5
6
RZP
6
5
4
3
2
1
RV
5
6
4
2
1
3
2
4
3
5
1
-
Lékaři
4
6
3
2
1
5
Operátoři ZOS
2
3
6
5
4
1
Záchranáři
2
3
6
5
4
1
Řidiči
1
2
3
5
4
6
THP
1
2
4
6
3
5
Dělníci
6
2
3
1
4
5
Základny
1
2
4
6
3
5
Skupiny
1
2
3
4
5
6
- RLP
1
2
3
4
5
6
- RZP
3
4
6
5
1
2
- RV
4
5
6
2
1
3
0.
2
5
6
3
4
1
1.
1
3
6
5
2
4
2.
3
5
4
6
2
1
3.
3
5
4
6
2
1
4.
6
5
3
4
2
1
5.
4
3
2
5
1
6
6.
6
2
3
5
1
4
7.
1
2
3
6
5
4
Úspěšné
4
5
2
6
1
3
I1
I2
I3
I4
I5
I6
I7
100
I8
I9
Neúspěšné
5
1
4
2
6
3
celkem
6
3
4
5
1
2
0-28 dnů
1
5
4
6
2
3
28 dnů-8 let
4
3
5
6
2
1
9-18 let
1
3
5
6
4
2
19-35 let
2
4
5
6
3
1
36-50 let
3
4
5
6
2
1
51-60 let
6
4
5
3
1
2
61-70 let
5
4
3
6
2
1
71-80 let
3
4
6
5
2
1
80+ let
3
5
6
4
2
1
?
3
5
4
6
2
1
celkem
3
6
4
5
2
1
Lékaři
4
3
1
2
5
6
Záchranáři
1
2
3
6
5
4
Řidiči
1
2
3
5
4
6
124
147
166
190
110
106
suma Zdroj: autor.
Dle souhrnných výsledků lze říci, že nejlepším rokem byl pro fungování ZZS KV a její efektivitu rok 2015. Tento finální výsledek je ovšem zkreslen tím, že faktor spotřeby PHM nebyl pro daný rok dostupný, tudíž nebyla tomuto indikátoru pro daný rok stanovena žádná hodnota. Otázkou tedy nyní je, zda by byl rok 2015, kdyby byla tato hodnota pro něho stanovena, stále tím nejlepším za sledované období? Vzhledem k tomu, že bylo v roce 2015 ujeto méně kilometrů (1 517 029 km) než v roce 2014 (1 613 830 km), mohla by být brána v potaz ta skutečnost, že spotřeba pohonných hmot by byla nižší a poměr C/E pro daný rok a indikátor by byl vyšší, než pro rok 2014. Tím by nastala situace, která by stanovila jako rok, kdy došlo k zefektivnění systému, ne rok 2015, ale rok 2014, který je nyní o 4 jednotky v závěsu za rokem 2015. Naproti tomu lze argumentovat tím, že v roce 2015, ačkoliv bylo najeto méně kilometrů, došlo k nárůstu počtu výjezdů. Ve srovnání s předešlým rokem se jednalo o rozdíl 1 566 výjezdů. Tento faktor by snížil poměr C/E vůči roku 2014 za předpokladu, že by nestoupaly celkové náklady organizace. Tato situace ale nenastala. Celkové náklady v roce 2015 oproti roku předešlému narostly o 13 288 tis. Kč. Růst nákladů měl tedy větší váhu než pokles najetých kilometrů. 101
Pokles najetých kilometrů vůči nárůstu výjezdů lze přisuzovat lepšímu pokrytí kraje výjezdovými posádkami nebo spolupráci posádek RZP a RV, při kterých dochází k ušetření najetých kilometrů např. v případě telefonické konzultace. Roli bezpochyby hrají i místa, na která jsou posádky vysílány, zda se nachází v dojezdovém okruhu blíže či vzdáleněji od výjezdového centra. V potaz bychom mohli rovněž brát i vzdálenost zdravotnických zařízení, do kterých byli pacienti transportováni, zda se jednalo o krajská či mimokrajská pracoviště. Problém za těchto okolností nastává s vyššími pracovišti, traumacentry, která se v KV nenacházejí a je tedy nutné pacienty směřovat do Prahy či Brna. Kdybychom brali v potaz pouze roky, pro které jsou dostupná veškerá data a jsou tedy stanoveny veškeré poměry C/E a následně určeny hodnoty, byl by nejlepším rokem právě rok 2014, během kterého došlo k zefektivnění celého výjezdového řetězce. Této skutečnosti by bezpochyby odpovídal výsledek s I1 i s I3, tedy počtem výjezdů a najetých kilometrů vůči celkovým nákladům. Ani při dalších stanovených indikátorech nejsou výsledky stanovení jejich hodnot vysoké. Nejhorší vliv na efektivitu systému v roce 2014 měly bezpochyby neúspěšné resuscitace, což by se dalo brát jako logické východisko, nicméně v návaznosti na celkové náklady se předpokládá jejich růst spíše při úspěšné resuscitaci, jelikož následně dochází k dalšímu zaléčení pacienta včetně podávání medikamentů. Dobrého výsledku dosáhl i rok 2010, což bylo bezpochyby ovlivněno tím, že došlo k otevření 3 nových výjezdových stanovišť s RZP posádkami a z tohoto důvodu i k navýšení počtu zdravotnických záchranářů o 25 zaměstnanců. Lze říci, že s tím jak rostly celkové náklady, rostly i mzdové a další náklady. Nicméně se vždy jednalo o nelékařské posádky, na které byly celkové mzdové náklady vždy nižší než na lékařský personál. Naopak za nejhorší rok, během kterého nedošlo k zefektivnění systému, ale právě naopak, lze označit rok 2013, který se oproti předešlým rokům, kdy již probíhalo začleňování RV systému, výrazně prodražil. Tento fakt lze sledovat např. na CEA pro I1 – poměr počet výjezdů vůči celkovým nákladům. Celkové náklady rostly neúměrně k počtům výjezdů. Podobnou hodnotu vykazuje i I3 pro spotřebu pohonných hmot, která byla neúměrná vůči nákladům. Celkově byl systém v tomto roce neefektivní i z pohledu jiných hledisek: počtu výjezdů dle závažnosti, věkového složení pacientů či v počtu zaměstnanců organizace. Jako možný ovlivnitelný faktor lze brát skutečnost, že v tomto roce vznikly 2 nové výjezdové skupiny, na které byly vynaloženy vyšší náklady, než byla jejich návratnost. Celá situace 102
mohla nastat z důvodu neočekávaných skutečností, např. vysoké pracovní neschopnosti zaměstnanců z důvodu dlouhodobé nemoci. Na jejich pozice bylo tedy nutno přijmout nové zaměstnance, což způsobilo růst mzdových nákladů neúměrně vůči nárůstu nových výjezdových skupin, které by vyžadovaly další personální obsazení. Počet zaměstnanců tedy neodpovídal nutné kapacitě zaměstnanců dle počtu posádek. Jelikož je dle výše uvedených závěrů poměrně nejednoznačné, zda došlo k zefektivnění systému z hlediska nákladové efektivnosti organizace, je nutné provést další shrnutí provedených CEA pro to, aby bylo možné výše uvedené tvrzení pro roky 2014 a 2015 potvrdit či naopak vyvrátit. V následující tabulce č. 33 jsem dle předešlé tabulky sečetla hodnoty u indikátorů, které byly rozčleněny do více kategorií tak, aby bylo poté možno stanovit hodnotu 1-6 dle výsledků od nejnižšího po nejvyšší s významností pro jednotlivé roky. Dle významnosti indikátorů pro jednotlivé roky vychází, že k největšímu zefektivnění systému došlo skutečně v roce 2014, kdy je součet všech hodnot indikátorů I1-I9 nejnižší. Fungování organizace z hlediska stanovených indikátorů v poměru k celkovým nákladům nedosahovalo v roce 2015 nižších hodnot než rok 2014. Rovněž lze potvrdit tvrzení, že roky 2012 a 2013 patřily naopak mezi ty, během kterých se celý systém nezefektivňoval, ale naopak docházelo k opačnému jevu, což je z hlediska organizace negativní vývoj efektivnosti celého systému.
103
Tabulka č. 33: Souhrnné výsledky CEA dle významnosti indikátorů 2010
2011
2012
2013
2014
2015
I1
3
4
5
6
1
2
I2
5
6
4
2
1
3
I3
2
4
3
5
1
-
I4
1
2
6
5
3
4
I5
1
3
6
4
2
5
I6
3
4
5
6
1
2
I7
5
2
3
4
1
1
I8
3
4
5
6
2
1
I9
1
2
2
3
4
5
suma
24
31
39
41
16
18
Zdroj: autor.
104
ZÁVĚR Cílem diplomové práce bylo na základě analýzy fungování zdravotnického zařízení, ZZS, porovnat efektivnost jejího fungování a její nákladovou efektivnost před a po přechodu na novou organizaci výjezdových skupin. Pro tyto účely byla zvolena Zdravotnická záchranná služba Kraje Vysočina, na které jsem vykovávala stáž v rámci svého studia MFTAP. Celá práce je uvedena kapitolou o hodnocení efektivnosti zdravotnických technologií a služeb. Jelikož je užití zdrojů v rámci rovnostářského přístupu vázáno na morální hodnoty a lidé mají povinnost zacházet s nimi tak, aby jejich distribuce byla co nejvíce spravedlivá, závisí efektivnost poskytované péče z velké části také na nich. Často si neuvědomují, že právo na zdraví neznamená získání neomezeného množství zdravotnických služeb, ale znamená existenci práva na určitý standard péče. Ačkoliv ZZS fungují v nepřetržitém režimu, mnoho obyvatel o jejich fungování téměř nic neví. Proto jsme se v dalších kapitolách seznámili se systémem poskytování PNP v ČR a ve světě tak, abychom s nimi dále mohli pracovat v praktické části. Se základními pojmy a definicemi, demografickými a ekonomickými předpoklady ke vzniku ZZS, jejich základními úkoly, zdroji financování a ve stručnosti rovněž s legislativou upravující jejich činnost. Zásadní kapitolou byla čtvrtá kapitola, která již přešla ke konkrétní organizaci. Uvedli jsme základní informace o ZZS KV, její aktivitě, výjezdových posádkách atd. a především o RV systému, na který organizace postupně přechází. Financování ZZS, není zcela optimální, ačkoliv je z formálního hlediska jednodušší než jiné zdravotnické služby. Počet pacientů každoročně kolísá, a proto je z tohoto důvodu velice důležitý příspěvek zřizovatele. Mzdové náklady organizace jsou stejné, ať výjezdové posádky ošetří 100 nebo 200 pacientů. Z důvodu mzdových nákladů, ale i z důvodu neustálému poklesu lékařského personálu bylo nutné reorganizovat výjezdové posádky. Tímto tématem jsme se zabývali v praktické části, kde jsme sledovali jeho průběh mezi lety 2010-2015. Na konkrétních datech jsme viděli nárůst počtu výjezdových stanovišť, reorganizaci a rozšiřování výjezdových posádek, počet výjezdů, najetých kilometrů atd. 105
Přestože náklady organizace na její fungování neustále rostou, nelze říci, že by přechod na
novou
organizaci
byl
špatnou
volbou.
Ačkoliv
v systému
chybí
lékaři,
je organizace povinna poskytovat PNP nepřetržitě v celoročním provozu. Zajištění jejího chodu je možné díky snižování počtu velkých lékařských posádek (RLP) a jejich nahrazováním RZP a RV posádkami. Dokud nedojde k navýšení kompetencí zdravotnických záchranářů, bude stále nezbytné zaměstnávat celkem vysoký počet lékařů.
106
SEZNAM POUŽITÝCH ZDROJŮ Literatura [1] BERESNIAK, Ariel, DURU, Gérard. Économie de la santé. Vyd. 6. Paris: Elsevier Masson, 2008. ISBN 978-22-9408-850-6. [2] BJÖRKMAN, James Warner, NEMEC, Juraj (ed.). Health reforms in Central and Eastern Europe: options, obstacles, limited outcomes. Hague: Eleven International, 2013, x, 296 s. ISBN 978-94-6236-063-1.
[3] BLABER, Amanda Y (ed.). Foundations for paramedic practice: a theoretical perspective. 2. vyd. Maidenhead: McGraw-Hill Education, 2012, 271 s. ISBN 978-0-33524387-7.
[4] BLAIVAS, Michael. Emergency Medecine- An International Perspective. 3. vyd. InTech, 2012, 232 s. ISBN 978-953-51-0333-2. [5] BYDŽOVSKÝ, Jan. Akutní stavy v kontextu. 1. vyd. Praha: Triton, 2008, 450 s. ISBN 978-80-7254-815-6.
[6] CASPARIE, A, H HERMANS a Jean H PAELINCK. Competitive health care in Europe: future prospects. Brookfield, Vt., USA: Dartmouth Pub. Co., 1990, 429 s. ISBN 1855211866.
[7] DICK, W. F., Anglo-American vs. Franco-German emergency medical services system. Prehosp Disaster Med. 2003 Jan-Mar; s. 29–37. [8] DOBIÁŠ, Viliam, Táňa BULÍKOVÁ a Peter HERMAN. Prednemocničná urgentná medicína. 2., dopl. a preprac. vyd. Martin: Osveta, 2012, 740 s. ISBN 978-80-8063-387-5. [9] DOLANSKÝ, Hynek. Ekonomika zdravotnických a sociálních služeb. Opava: Slezská univerzita v Opavě, Filozoficko-přírodovědecká fakulta, Ústav ošetřovatelství, 2008. ISBN 978-80-7248-482-9. 107
[10]
DRUMMOND, Michael. Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programmes. 3. vyd. New York: Oxford University Press, 2005, 379 s. Oxford medical publications. ISBN 978-0-19-852945-3.
[11]
ERTLOVÁ, Františka, Josef Mucha a kolektiv autorů. Přednemocniční neodkladná péče. 2. vyd., přeprac. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2006, 368 s. ISBN 978-80-7013-379-8.
[12]
FARGEON, Valérie. Introduction à l´économie de la santé. 2. vyd. Grenoble: Presses universitaires de Grenoble PUG, 2014, 128 s. ISBN 978-2-70612-135-7.
[13]
FRANĚK, Ondřej. Manuál dispečera zdravotnického operačního střediska. 8. vyd. Praha: Ondřej Franěk, 2015. ISBN 978-80-905651-1-1.
[14]
FOLAND, S. GOODMAN, A., C., STANO, M. The Economics of Health and Health Care. Upper Saddle River: Prentice-Hall, 1997. 630 s. ISBN 0–13-565987-6.
[15]
GLADKIJ, Ivan, Ladislav STRNAD a Leoš HEGER. Kvalita zdravotní péče a metody jejího soustavného zlepšování. 1. vyd. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 1999, 183 s. ISBN 80-7013-272-8.
[16]
GLADKIJ, I. a kolektiv, Management ve zdravotnictví, Computer Press, Brno, 2003, ISBN 80-7226-996-8.
[17]
GRAFF, L, et al. Measuring and improving quality in emergency medicine.Academic Emergency Medicine, 2002, 9.11: 1091-1107.
[18]
GRASSEOVÁ, Monika, Radek DUBEC a David ŘEHÁK. Analýza podniku v rukou manažera: 33 nejpoužívanějších metod strategického řízení. 2. vyd. Brno: BizBooks, 2012. ISBN 978-80-265-0032-2.
108
[19]
GOTTRET,
Pablo
E.
a
George.
SCHIEBER. Health
financing
revisited:
a practitioner's guide. Washington, DC: World Bank, c2006. ISBN 978-0-8213-65854.
[20]
HARVEY, John a Vicki TAYLOR (eds.). Measuring health and wellbeing. 1. vyd. Thousand Oaks, Calif.: Sage Publications, 2013, 140 s. Transforming public health practice. ISBN 978-0-85725-433-7.
[21]
HINDLS, Richard, Stanislava HRONOVÁ a Jan SEGER. Statistika pro ekonomy. 2. vyd. Praha: Professional Publishing, 2002, 389 s. ISBN 80-86419-30-4.
[22]
HOLČÍK, Jan, Pavlína KÁŇOVÁ a Lukáš PRUDIL. Systém péče o zdraví a zdravotnictví: východiska, základní pojmy a perspektivy. 1. vyd. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2005, 186 s. ISBN 807013-417-8.
[23]
HOLLIMAN, C. J. Doporučené postupy při plánování a rozvoji systému urgentní medicíny a přednemocniční neodkladné péče v mezinárodním měřítku. Urgentní medicína. 2003, roč. 6, č. 2, s. 7-11. ISSN 1212-1924.
[24]
Introducing global healthpractice, policy, and solutions. Edited by Peter Muennig Celina Su. 1. vyd. San Francisco: Jossey-Bass, a Wiley brand, 2013. xxvi, 369 s. ISBN 978-11-1822-041-2.
[25]
JONES, J. H., et al. Emergency Physician–Verified Out‐of‐hospital Intubation: Miss Rates by Paramedics. Academic Emergency Medicine, 2004, s. 707-709.
[26]
KŘÍŽOVÁ, Eva. Zdravotnické systémy v mezinárodním srovnání. Praha: 3. lékařská fakulta UK, 1998. ISBN 80-238-0937-7.
[27]
LORIOL, Marc. L'impossible politique de santé publique. Toulouse: Erès, 2002. ISBN 2-7492-0006-7.
109
[28]
MALÝ, Ivan. Problém optimální alokace zdrojů ve zdravotnictví. 1. vyd. Brno: Masarykova univerzita, 1998, 114 s. ISBN 80-210-2006-7.
[29]
MAAYTOVÁ, Alena. Otázky ekonomiky zdravotnictví s ohledem na zvyšování efektivnosti. 1. vyd. Praha: Wolters Kluwer Česká republika, 2012. ISBN 978-807357-912-8.
[30]
Measuring health and wellbeing. Edited by John Harvey - Vicki Taylor. 1. vyd. Thousand Oaks, Calif.: Sage Publications, 2013. xii, 140 s. ISBN 9780857254337.
[31]
MUENNIG, Peter. Cost-effectiveness analyses in health: a practical approach. 2. vyd. San Francisco: Jossey-Bass, 2008, 266 s. ISBN 978-0-7879-9556-0.
[32]
NEMEC, Juraj a James Warner BJÖRKMAN. Health Reforms in Central and Eastern Europe (Options, Obstacles, Limited Outcomes). Hague, Netherlands: Eleven International Publishing, 2013. 293 s. 1st. edition. ISBN 978-94-6236-063-1.
[33]
NUTBEAM, T., BOYLAN M. ABC of prehospital emergency medicine. 1. vyd. West Sussex: John Wiley & Sons, 2013, 215 s. ISBN 978-1-1185-9228-1.
[34]
OCHRANA, František, Jan PAVEL a Leoš VÍTEK. Veřejný sektor a veřejné finance: financování nepodnikatelských a podnikatelských aktivit. Praha: Grada, 2010. Expert (Grada). ISBN 978-80-247-3228-2.
[35]
PINEAULT, Raynald a Carole DAVELUY. La planification de la santé: concepts, méthodes, stratégies. Éd. rev. et corr. Montréal: Éditions nouvelles, 1995, 480 s. ISBN 2-921696-05-3.
[36]
POKORNÝ, J. Emergency Medicine in the Czech Republic. Prehospital and Disaster Medicine. červen 2001, Volume 16, supplement S1, s. 55 – 56.
[37]
POKORNÝ, Jiří. Emergency Medecine in the Czech Republic. InTech, 2012, 220 s. IBSN 978-953-51-0333-2. 110
[38]
POKORNÝ, Jiří. Urgentní medicína. 1. vyd. Praha: Galén, 2004. ISBN 80-7262-2595.
[39]
POPESKO, Boris. Kalkulace nákladů ve zdravotnických organizacích. Praha: Wolters Kluwer, 2014. ISBN 978-80-7478-509-2.
[40]
POZNER, CH. N. et al. International EMS Systems: The United States: past, present, and future; Resuscitace, Volume 60, Issue 3, s. 239-244.
[41]
SOBO, E. J., a kol. Developing Indicators for Emergency Medical Services (EMS) System Evaluation and Quality Improvement: A Statewide Demonstration and Planning Project Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety, 2001, 27.3. s. 138-154.
[42]
SIGMUND, D. Fungování zdravotnické záchranné služby v České republice. Za málo peněz neskutečné množství muziky. Rescue Report. 2011, roč. 14, č. 5, s. 14-16.
[43]
ŠTĚTINA, Jiří. Medicína katastrof a hromadných neštěstí. 1. vyd. Praha: Grada, 2000, 429 s. ISBN 80-7169-688-9.
[44]
TIMMERMANN, Arnd; RUSSO, Sebastian G.; HOLLMANN, Markus W. Paramedic versus emergency physician emergency medical service: role of the anaesthesiologist and the European versus the Anglo-American concept. Current Opinion in Anesthesiology, 2008, 21.2: 222-227.
[45]
VIGNOT, Jean-Charles. La gestion externalisée des services publics locaux à caractère social. Voiron: Territorial Éditions, 2007. ISBN 978-2-35295-158-2.
[46]
VILÁŠEK, Josef, Miloš FIALA a David VONDRÁŠEK. Integrovaný záchranný systém ČR na počátku 21. století. Vyd. 1. Praha: Karolinum, 2014, 189 s. ISBN 97880-246-2477-8.
111
[47]
ZLÁMAL, Jaroslav a Jana BELLOVÁ. Ekonomika zdravotnictví. Vyd. 2., upr. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2013, 249 s. ISBN 978-80-7013-551-8.
Internetové zdroje [1] AZZS ČR. Protokol z dohodovacího řízení o hodnotách bodu a výši úhrad zdravotní péče hrazené ze zdravotního pojištění. [online]. 2011 cit. [28-01-2016].
Dostupné z:
[2] AZZS ČR. Vybrané ukazatele ZZS ČR za rok 2015. [online]. 2016 cit. [30-01-2016]. Dostupné
z:
cislech/Vybran%C3%A9%20ukazatele%20ZZS%20%C4%8CR%20za%20rok%202015. pdf> [3] AZZS ČR. Vybrané ukazatele za rok 2015- Údaje za odbornost 709_ZZS. [online]. 2016 cit. [10-03-2016]. Dostupné z: [4] AZZS ČR. Zákony, vyhlášky [online]. 2016 cit. [30-01-2016].
Dostupné z:
[5] AZZS ČR. Zdravotní pojišťovny. [online]. 2016 cit. [30-01-2016]. Dostupné z: [6] BESIP. Dopravní nehody v krajích- srovnání krajů. [online]. 2012 cit. [03-03-2016]. Dostupné
z:
republice/dopravni-nehody-v-krajich-cr/dopravni-nehody-v-krajich-br-srovnani-krajudopravni-nehody-v-krajich-srovnani-kraju>
112
[7] ČESKÁ LÉKAŘSKÁ SPOLEČNOST J. E. PURKYNĚ- Společnost Urgentní medicíny a medicíny katastrof. Stanoviska. [online]. 2007 cit. [20-03-2016]. Dostupné z: [8] ČSÚ.
Obyvatelstvo.
[online].
2015
cit.
Dostupné
[25-02-2016].
z:
[9] ČSÚ JIHLAVA. Statistická ročenka KV 2005-2014. [online]. 2014 cit. [28-03-2016]. Dostupné
z:
vysocina.cz/samosprava/soubory/rada/materialy/2015/09/RK-09-2015-17pr01.pdf>
[10]
DRÁBKOVÁ, J., Potřebujeme lékaře pro výjezdy do terénu v akutních případech. [online].
2006
cit.
[20-02-2016].
Dostupné
z:
[11]
CHERMACK, Thomas J. a Bernadette K. KASSHANNA. The Use and Misuse of SWOT Analysis and Implications for HRD Professionals. [online]. 2007, vol. 10, issue 4,
s.
383-399
[cit.
2016-01-25].
Dostupné
z:
[12]
KOMORA ZÁCHRANÁŘŮ. Legislativa. [online]. 2016 cit. [30-01-2016]. Dostupné z:
[13]
KOMORA ZÁCHRANÁŘŮ. Lékařů záchranářů je nedostatek, fungují jen s nadmírou
přesčasů.
[online].
2016
cit.
[19-01-2016].
Dostupné
z:
[14]
KOMORA ZÁCHRANÁŘŮ. Nařízení vlády č. 148/2012 k provedení zákona č. 374/2011
Sb.,
o
ZZS.
[online].
2012
cit.
[30-01-2016].
113
Dostupné
z:
[15]
KOMORA ZÁCHRANÁŘŮ. Nová mobilní aplikace „ZÁCHRANKA“ pomůže záchranářům lokalizovat místo události. [online]. 2016 cit. [26-04-2016]. Dostupné z:
[16]
KOMORA ZÁCHRANÁŘŮ. Sbírka zákonů ČR, Ročník 2011, zákony č. 372-375. [online].
2011
cit.
[30-01-2016].
Dostupné
z:
[17]
KOMORA ZÁCHRANÁŘŮ. Zákon č. 374/2011 Sb. [online]. 2011 cit. [30-01-2016]. Dostupné
z:
stahnuti/Zakon_c._374-2011_Sb._o_zdrav._zachranne_sluzbe_1.1.2013.pdf>
[18]
KOMORA ZÁCHRANÁŘŮ. Zákon 374/2011 Sb. o ZZS, § 22. [online]. 2011 cit. [2501-2016].
Dostupné
z:
stahnuti/Zakon_c._374-2011_Sb._o_zdrav._zachranne_sluzbe_1.1.2013.pdf>
[19]
KOMORA ZÁCHRANÁŘŮ. Zákon č. 385/2012 Sb. [online]. 2012 cit. [30-01-2016]. Dostupné
z:
stahnuti/Zakon_385-2012_odchodne_a_RD_navic.pdf>
[20]
KRAJSKÝ ÚŘAD KV. Profil KV [online]. 2014 cit. [25-02-2016]. Dostupné z:
[21]
KUSULJA, M. Physicians in pre-hospital emerency medical systems. The Medical Student
Press
[online].
2014
cit.
[10-02-2016].
Dostupné
z:
[22]
KV. Síť zdravotnických zařízení. [online]. 2015 cit. [25-02-2016]. Dostupné z: 114
[23]
MODRÁ HVĚZDA. Kam s ním? Aneb je nemocnice oprávněná odmítnout převzetí pacienta od záchranné služby? [online]. 2016 cit. [25-01-2016]. Dostupné z:
[24]
NÁRODNÍ ÚSTAV ODBORNÉHO VZDĚLÁVÁNÍ. Územně správní členění České republiky.
[online].
2012
cit.
[05-04-2016].
Dostupné
z:
[25]
POKORNÝ, J. Porovnání různých systémů neodkladné péče a jejich perspektivní vývoj.
[online].
2013
cit.
[20-02-2016].
Dostupné
z:
[26]
POSLANECKÁ SNĚMOVNA PARLAMENTU ČR. Listina základní práv a svobod. [online].
2016
cit.
[30-01-2016].
Dostupné
z:
[27]
POSLANECKÁ SNĚMOVNA PARLAMENTU ČR. Předpis 121/2004 Sb. [online]. 2004
cit.
Dostupné
[04-03-2016].
z:
[28]
ŘEDITELSTVÍ SILNIC A DÁLNIC. Odbor silniční databanky. [online]. 2015 cit. [25-02-2016].
Dostupné
z:
vysocina.cz/samosprava/soubory/rada/materialy/2015/09/RK-09-2015-17pr01.pdf>
[29]
TESAŘ, Tomáš. Letecká záchranná služba v České republice. [online]. 2002 cit. [1501-2016]. Dostupné z:
[30]
ZÁCHRANKA, mobilní aplikace zdravotnické záchranné služby. 2016 cit. [26-042016]. Dostupné z:
115
[31]
ZÁKONY PRO LIDI. Předpis č. 324/2014 Sb. [online]. 2014 cit. [18-03-2016]. Dostupné z:
[32]
ZZS KV. Síť výjezdových základen. [online]. 2015 cit. [04-03-2016]. Dostupné z:
[33]
ZZS KV. Typy výjezdových skupin ZZS. [online]. 2016 cit. [20-01-2016]. Dostupné z:
Legislativa [1] Příloha k usnesení vlády č. 1211 ze dne 29. 10. 2007. Základy organizace a materiálního zajištění LZS v IZS. [2] Vyhláška č. 55/2011 o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků. [3] Vyhláška č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami. [4] Vyhláška MV 328/2001 Sb., o některých podrobnostech zabezpečení IZS. [5] Vyhláška MV č. 380/2002 Sb., k přípravě a provádění úkolů ochrany obyvatelstva. [6] Vyhláška MV č. 429/2003 Sb., mění vyhlášku č. 328/2001 Sb., o některých podrobnostech zabezpečení IZS. [7] Vyhláška 434/1992 o zdravotnické záchranné službě. [8] Zákon č. 48/1997 Sb. O veřejném zdravotním pojištění. [9] Zákon o integrovaném záchranném systému a o změně některých zákonů č. 239/2000 Sb.
116
[10]
Zákon o krizovém řízení a o změně některých zákonů - krizový zákon č. 240/2000 Sb.
[11]
Zákon č. 290/2002 Sb., zákon o přechodu práv a závazků z majetku ČR do majetku krajů.
[12]
Zákon č. 320/2002 Sb., o změně a zrušení některých zákonů v souvislosti s ukončením činnosti okresních úřadů (koordinace činnosti ZZS při MU MZ -8/1).
[13]
Zákon č. 374/2011 Sb. o ZZS.
117
118
SEZNAM GRAFŮ Graf č. 1: Počet výjezdových základen ZZS v ČR v letech 2008 - 2015 Graf č. 2: Počet výjezdových skupin ZZS v ČR v letech 2008 - 2015 Graf č. 3: Celkový počet výjezdů ZZS v ČR v letech 2008 - 2015 Graf č. 4: Hustota silniční sítě v krajích ČR k 1. 7. 2014 Graf č. 5: Počet dopravních nehod na území KV v letech 2004-2013 Graf č. 6: Podíl následků dopravní nehod v období 2000-2011 Graf č. 7: Počet výjezdů ZZS KV v letech 2010-2015 Graf č. 8: Vývoj příspěvku zřizovatele v letech 2010 – 2014 (v tis. Kč) Graf č. 9: Počet výjezdů/posádku ZZS KV
SEZNAM OBRÁZKŮ Obrázek č. 1: Mapa současného stavu LZZS v ČR Obrázek č. 2: Konkrétní rozložení provozovatelů LZZS v ČR Obrázek č. 3: Záznam tísňové výzvy (ZOS ZZS KV) Obrázek č. 4: Rozmístění výjezdových základen ZZS KV v Kraji Vysočina Obrázek č. 5: Sídelní struktura KV Obrázek č. 6: Síť zdravotnických zařízení v Kraji Vysočina Obrázek č. 7: Organizační struktura ZZS Obrázek č. 8: Nákladové položky ZZS KV
SEZNAM TABULEK Tabulka č. 1: Neodkladná péče Tabulka č. 2: Vývoj financování ZZS v ČR Tabulka č. 3: Vybrané ukazatele pro ZZS v ČR za rok 2015 Tabulka č. 4: Počet výjezdových skupin v Kraji Vysočina Tabulka č. 5: Stav obyvatelstva v Kraji Vysočina v letech 2010-2015 Tabulka č. 6: Počet zaměstnanců ZZS KV Tabulka č. 7: Rozvaha rok 2015 ZZS KV Tabulka č. 8: Zkrácená rozvaha v letech 2010-2015 Tabulka č. 9: Výnosové položky ZZS KV Tabulka č. 10: NACA 119
Tabulka č. 11: SWOT analýza Tabulka č. 12: Matematické vyjádření SWOT analýzy Tabulka č. 13: Náklady (v tis. Kč) Tabulka č. 14: Počet výjezdů (pozemní posádky) Tabulka č. 15: Počet ujetých km Tabulka č. 16: Spotřeba PHM (cena PHM v tis. Kč.) Tabulka č. 17: Počet zaměstnanců (dle úvazků) Tabulka č. 18: Počet výjezdových základen a skupin Tabulka č. 19: Počet pacientů dle závažnosti NACA Tabulka č. 20: Počet provedených resuscitací Tabulka č. 21: Věkové složení pacientů Tabulka č. 22: Vývoj průměrných hrubých mezd (v Kč) Tabulka č. 23: Výnosy (v tis. Kč) Tabulka č. 24: CEA pro indikátor počet najetých kilometrů Tabulka č. 25: CEA pro indikátor spotřebu pohonných hmot Tabulka č. 26: CEA pro indikátor počet zaměstnanců Tabulka č. 27: CEA pro indikátor výjezdové základny a skupiny Tabulka č. 28: CEA pro indikátor počtu výjezdů dle závažnosti NACA Tabulka č. 29: CEA pro indikátor počet resuscitací Tabulka č. 30: CEA pro indikátor věkové složení pacientů Tabulka č. 31: CEA pro indikátor vývoj výše mezd Tabulka č. 32: Celková CEA analýza Tabulka č. 33: Souhrnné výsledky CEA dle významnosti indikátorů
120
SEZNAM POUŽITÝCH SYMBOLŮ A ZKRATEK ARIP
Sestra pro intenzivní péči
ARO
Anesteziologicko-resuscitační oddělení
AZZS
Asociace zdravotnických záchranných služeb
CEA
Cost-effectiveness analysis
CT
Počítačová tomografie
ČR
Česká republika
HB
Havlíčkův Brod
IZS
Integrovaný záchranný systém
JI
Jihlava
JIP
Jednotka intenzivní péče
KPR
Kardiopulmonální resuscitace
KV
Kraj Vysočina
LPS
Lékařská posudková služba
LSPP
Lékařská služba první pomoci
LZS
Letecká záchranná služba
MZ
Ministerstvo zdravotnictví
NM
Nové Město na Moravě
PCI
Percutální koronární intervence
PE
Pelhřimov
PNP
Přednemocniční neodkladná péče
PPNP
Přeprava pacientů neodkladné péče
RLP
Rychlá lékařská pomoc
RV
Rendez-vous
RZP
Rychlá zdravotnická pomoc
THP
Technicko-hospodářský pracovník
TR
Třebíč
TRN
Léčebna tuberkulózy a respiračních nemocí
WHO
World Health Organization
ZDS
Zdravotnická dopravní služba
ZOS
Zdravotnické operační středisko
ZZ
Zdravotnické zařízení
ZZS KV
Zdravotnická záchranná služba Kraje Vysočina 121
122
SEZNAM PŘÍLOH Příloha č. 1
Sazebník ZZS KV
Příloha č. 2
Organizační schéma ZZS KV
Příloha č. 3 Silniční provoz v KV – počty raněných ke konci března 2016
Příloha č. 4 Mapa pokrytí Kraje Vysočina A) Pozemní posádky ZZS KV
(sytě červená: dojezd do 5 min., jasně červená: dojezd do 10 min., oranžová: dojezd do 15 min., žlutá: dojezd do 20 min., zelená: dojezd nad 20 min.)
B) LZS KV
Příloha č. 5 Proces PNP – Vyslání výjezdové skupiny vozu/ vrtulníku ZZS KV
Ano
Příloha č. 6 Podíl indexu stáří v Kraji Vysočina
