EIGEN OPDRACHT Cafeïne gebruik bij patiënten met een psychose
Saskia Glorie 500643719 Sint Lucas Andreas Ziekenhuis, Afdeling PAAZ Yvonne Wijdeven Hogeschool van Amsterdam Dominique Pouw en Suzanne Bethlehem
Inhoudsopgave Inleiding
Pagina 1
Regel van 9; Psychose
Pagina 2
Uitwerking cafeïne
Pagina 6
De werking van cafeïne op een psychose
Pagina 8
Bijlage; Bronnenlijst
Pagina 10
Inleiding Tijdens de opleiding tot hbo verpleegkundige loop ik in mijn laatste jaar stage op de afdeling psychiatrie in het Sint Lucas Andreas Ziekenhuis. Om bij te dragen aan de deskundigheidsbevordering van mijn collega’s, maar ook om de kwaliteit van zorgverbetering op de afdeling te vergroten heb ik onderzoek gedaan naar een klinische onzekerheid. Dit heb ik als eigen opdracht gedaan. In deze uitwerking beschrijf ik eerst het ziektebeeld, vervolgens het middel en beschrijf ik daarna de gevonden resultaten. Vanuit deze resultaten heb ik een aanbeveling gedaan voor de afdeling.
Pagina 1 van 10
Regel van 9; Psychose Definitie psychose Bij mensen met een psychose is de realiteit verstoord. De realiteit voor zo iemand is anders dan de realiteit van iemand zonder een psychose. Een psychose is vaak een kenmerk van een psychische aandoening. Psychische aandoeningen waarbij een psychose voor kan komen zijn onder andere trauma, depressie, schizofrenie of een bipolaire stoornis(1,2). Pathofysiologie Bij het ontstaan van een psychose is er vaak sprake van een combinatie van factoren. Het is niet altijd duidelijk waardoor de psychose veroorzaakt is, maar van de volgende factoren is wel bekend dat zij invloed hebben op het ontwikkelen van een psychose: - Genen Iemand kan door erfelijkheid kwetsbaarder zijn voor het ontwikkelen van een psychose. Er is dus in sommige gevallen sprake van genetische aanleg. - Genotsmiddelen Vooral bij het veelvuldig gebruik van cannabis is bekend dat dit een psychose kan uit lokken. De kans dat iemand psychotisch raakt van cannabis is groter wanneer iemand kwetsbaar is voor een psychose, en dus wanneer er spraken is van genetische aanleg. - Omstandigheden Omstandigheden die in verschillende momenten van je leven optreden kunnen ook een psychose uitlokken. Zo kunnen er bij de geboorte factoren zijn als ondervoeding, infecties tijdens de zwangerschap of een moeilijke geboorte met zuurstoftekort invloed hebben. - Stress De laatste jaren is bij een aantal studies naar de invloed van stress op een psychose gebleken dat dit wel degelijk invloed heeft. Daarbij is duidelijk zichtbaar dat stressvolle of vervelende (traumatische) gebeurtenissen samenhangen met een psychotische ervaring. Zichtbaar hierbij is dat recente gebeurtenissen niet per definitie leiden tot een psychotische toestand, maar de blootstelling aan een stressvolle gebeurtenis of een trauma in de kindertijd wel(4). Epidemiologie 24% van de bevolking lijdt in een jaar aan een psychiatrische aandoening. Psychotische stoornissen worden hierbij gezien als een ernstige psychiatrische aandoening, waarvoor ongeveer 1% ieder jaar een behandeling krijgt voor deze aandoening(0,6% schizofrenie, de rest met een andere vorm van psychose of moeilijk behandelbare psychiatrische ziektebeelden) volgens de Nederlandse federatie van Universitair medische centra(NFU)(5). Als er gekeken wordt naar de criteria van psychotische verschijnselen volgens de DSM-IV blijkt dat er 4,3% van de bevolking hier last van heeft. De kans om te lijden aan psychotische symptomen is op een mensenleven 10%(5). Symptomen en signalen Bij een psychose kunnen de symptomen onderverdeeld worden in positieve en negatieve symptomen(1,2). Onder positieve symptomen worden de symptomen verstaan die extra bij het normale functioneren ontstaan zijn zoals(2,3): Hallucinaties; Pagina 2 van 10
Dit is het horen, zien, ruiken of voelen van prikkels die er niet zijn. Hierbij komt voornamelijk het horen van stemmen of het zien van dingen voor. Wanen; Hierbij is het denken verstoord. Er wordt vaak gedacht dat hij/zij achtervolgd wordt of dat er complotten tegen hun zijn. Daarnaast kan er ook sprake zijn van een grootheidswaan, hier wordt onder verstaan dat iemand denkt een ‘bijzonder’ persoon(God of iemand met een buitengewone gave) te zijn. Soms hebben mensen het idee geen controle te hebben over eigen gedachten of gedrag, hierbij wordt gedacht dat deze beïnvloedt worden door iemand anders of een hogere macht. Bij schizofrenie worden er ook vaak negatieve symptomen gezien, dit zijn symptomen waarbij er juist iets ontbreekt bij het normaal functioneren. Volgende dingen kunnen afwezig zijn of vervlakt: Energie of motivatie; Iemand met schizofrenie heeft moeite om concentratie te houden bij een handeling waardoor deze vaak niet afgemaakt wordt. Gevoelsleven; Bij schizofrenie kan de indruk gewekt worden dat er geen emoties gevoelt worden. Dit kan een belemmering vormen in het onderhouden van sociale contacten. Naast positieve en negatieve symptomen kan er ook sprake zijn van chaotisch of katatoon gedrag. Er is vaak sprake van onsamenhangende spraak, iemand met schizofrenie is niet in staat gedachten op een rijtje te krijgen waardoor er in een gesprek van de hak op de tak wordt gegaan(3). Katatonie kan onderverdeeld worden in catatone stupor(onbeweeglijk, apathische toestand) en catatone opwinding(herhalen van dezelfde bewegingen of gebaren). Katatonie kan in ernst verschillen. Zo kan er bij een milde vorm van katatonie nog wel sprake zijn van enige communicatie. Diagnostisch onderzoek Er wordt een gesprek gehouden met een specialist, er wordt dan gekeken naar invullijsten die door de patiënt worden ingevuld voordat het gesprek plaats vindt. Er wordt tijdens het gesprek gevraagd naar de klachten om alle aspecten in beeld te brengen, dit gesprek wordt een anamnese genoemd. Daarnaast wordt er een heteroanamnese afgenomen met de ouders/partner van de patiënt om te kijken wat hun ervaringen zijn met de klachten en levensgeschiedenis, dit heet ook wel een heteroanamnese(1, 6). Als deze gesprekken gevoerd zijn zal er gekeken worden naar eventueel medischsomatische problematiek die mee zou kunnen spelen of een verklaring voor de klachten zou kunnen geven. Als bovengenoemde gesprekken en onderzoeken niet voldoende verklaring geven, kan er een opname nodig zijn waarbij gedrag observaties gedaan worden(6). Alle gewonnen informatie wordt vergeleken met de DSM-IV criteria die opgezet zijn voor een psychose die tot een diagnose kunnen komen. De diagnose zal in een later gesprek aan de patiënt verteld worden waarbij er ook een advies voor een behandeling gegeven wordt (1,6)
Pagina 3 van 10
Behandeling Als er vastgesteld wordt dat iemand een psychose heeft is het belangrijk dat er zo snel mogelijk goed behandeld wordt. Het leven met een psychose is namelijk zeer belastend voor de patiënt als het steunsysteem. Om een psychose te behandelen kan er gebruikt gemaakt worden van medicatie(antipsychotica), maar er zijn ook therapievormen die ingezet kunnen worden. De therapievormen bestaan uit(1): Leren omgaan met de ziekte; Er wordt voorlichting gegeven over de ziekte, de behandeling en het herstellen. Hierbij wordt je geleerd hoe je invloed hebt op je problemen en op een realistische manier naar de toekomst te kijken(1). Er wordt samen een signaleringsplan opgesteld, zodat jij, je steunsysteem en hulpverleners vroegtijdig een terugval kunnen signaleren en hierop kunnen inspelen. Er wordt hierbij gesproken over de uitlokkende factoren van een psychose en beschermende factoren om een psychose te voorkomen. Bij voorkomende factoren kan er gedacht worden aan het stoppen met blowen(1). Leren omgaan met medicatie; Er wordt voorlichting gegeven over de werking en de bijwerking van medicatie die voor de patiënt belangrijk zijn. Er wordt hierbij aandacht besteed aan: o Zelfstandig informatie verkrijgen van medicatie; o Signaleren van de werking van medicatie en hoe dit te bespreken met behandelaars; o Signaleren van de bijwerkingen van medicatie en hoe dit te bespreken met behandelaars(1). Omgaan met spanningsbronnen(stress management); Er zijn verschillende spanningsbronnen die voor stress kunnen zorgen. Stress kan een negatieve invloed hebben op een psychose en daarom wordt uitgelegd welke spanningsbronnen er zijn en hoe hiermee om te gaan(1). Interne spanningsbronnen zijn problemen waar iedereen mee te maken krijgt. Doordat een psychose vaak voorkomt bij jongeren gaat het vooral om problematiek omtrent de overgang van afhankelijkheid naar zelfstandigheid. Een patiënt met een psychose kan door deze problemen snel uit evenwicht raken(1). Externe spanningsbronnen zijn dingen als het beginnen met een nieuwe activiteit(studie, reis of behandeling). Er worden handvaten gegeven om deze activiteiten stap voor stap te ondernemen om zo stress te verminderen(1). Dagelijkse zorgen zijn ook stressfactoren, hierbij kan gedacht worden aan huisvesting, financiën, studie, werk of hobby’s(1). Bij mensen met een psychose is het soms ook lastig om goede sociale contacten op te bouwen. Er kan hiervoor een sociale vaardigheidstraining geboden worden. Beschermde situaties en activiteiten; Er wordt hierbij gekeken naar de situaties en activiteiten waar de patiënt in zijn/haar leven mee te maken krijgt. Er wordt per situatie of activiteit gekeken of deze voldoende beschermd zijn en geven advies over welke situaties en activiteiten beter zijn om te vermijden(1). Steun voor en door het steunsysteem Bij mensen met een psychose speelt het steunsysteem een belangrijke rol. Zij kunnen een positieve bijdrage leveren aan de behandeling en worden daarom ook vaak uitgenodigd om hier actief aan deel te nemen(1). Pagina 4 van 10
Het steunsysteem wordt ook uitgebreid uitgelegd over de symptomen, oorzaken en behandeling van een psychose(1). Complicaties Een psychose heeft medisch gezien niet veel complicaties. Een psychose kan echter zonder behandeling zelfzorg en het sociaal en maatschappelijk functioneren in de weg staan. Bij een verslechterde zelfzorg wordt ook gezien dat eventuele therapieën niet nageleefd worden, wat lichamelijke aandoening negatief kan beïnvloeden(7). Tevens kan een onbehandelde psychose zorgen voor agressie, zelfverwonding of suïcide. Prognose en verloop Het beloop van een psychose is slecht te vinden doordat een psychose vaak uitgelokt wordt door een onderliggende stoornis zoals bijvoorbeeld schizofrenie(3). Het verloop van schizofrenie is verschillen, dit komt doordat de mate waarin iemand schizofreen is ook verschillend is(3). De eerste psychotische episode die meestal 3 maanden duurt, kan zich heel plotseling voor doen. De duur wisselt sterk van maanden tot jaren of het is korter maar heviger. Als deze eerste psychotische episode voorbij is komt er vaak een stabiele periode waarin de verschijnselen afnemen. Echter is de kans groot dat het opnieuw opgevolgd wordt door een volgende episode. Een kwart van de mensen wordt na de eerste of tweede psychotische episode beter, van degene die terugvallen, zal de helft tussen de episodes door ook psychisch of sociaal belemmerd zijn. De andere helft kan ernstig gehandicapt raken en een klein deel daarvan kan langdurig opgenomen worden in een psychiatrisch ziekenhuis of begeleid wonen(3). Bij mensen met een chronische schizofrene aandoening wisselen de episodes zich af, na iedere psychotische episode is er een grote kans dat er minder herstel plaatsvind. De kans op herstel is groter bij vrouwen, mensen met partner, mensen zonder schizofrenie in de familie en bij mensen die voor de aandoening goed functioneerde en een hoog IQ hebben(3). Profylaxe (preventie) Om een psychose te voorkomen zijn een aantal leefregels erg belangrijk. Hierbij is te denken aan voldoende nachtrust en gezonde voeding. Als je kijkt naar de oorzaken van een psychose wordt ook het gebruik van genotsmiddelen genoemd, het is dus belangrijk om deze te ontwijken wanneer je weet dat je een vergrote kwetsbaarheid hebt voor een psychose.
Pagina 5 van 10
Cafeïne Cafeïne, ook wel coffeïne, is wereldwijd het meest gebruikte stimulerende middel. Het is een stof die in veel natuurproducten voorkomt zoals(8, 9): Koffiebonen; Theebladeren; Cacaobonen. Op zich is cafeïne een kleurloos poeder met een bittere smaak dat vaak toegevoegd wordt aan smartproducten, koffie of energiedrankjes. Cafeïne komt voor in planten zoals de koffieen theeplant. Cafeïne is in Nederland voor alle leeftijden geheel legaal en wordt gebruikt voor consumptie. Het wordt door de Keuringsdienst van Waren gecontroleerd op de kwaliteit van het product. Hoeveelheden Middel Hoeveelheid Hoeveelheid cafeïne Filterkoffie Kopje 125 ml 85 mg (60-135) Espresso Kopje 30 ml 60 mg (35-100) Oploskoffie Kopje 125 ml 65 mg (35 -105) Cafeïnevrije koffie Kopje 125 ml 3 mg (1-5) Thee Kopje 150 ml 20-45 mg Chocolademelk Kopje 150 ml 4 mg(2-7) Chocoladereep Reep 30 gram 20 mg (5-36) Melk “ “ “ 6 mg (1-15) Puur “ “ “ 60 mg (20-120) Coca Cola Blik 40 mg 9,72 mg Red Bull Blikje 80 mg 32,59 mg Bron: Koffie en gezondheid.nl, Cafeïnegehalte van diverse dranken en voedingsmiddelen. 2012. http://www.koffieengezondheid.nl/alles-over-cafeine/overzicht Effecten Cafeïne blokkeert de werking van de neurotransmitter adenosine, deze neurotransmitter zorgt ervoor dat de slaapbehoefte toeneemt en vertelt het brein rustig te worden. Cafeïne blokkeert deze neurotransmitter, wat leidt tot het stimuleren van de hersenen, nieren, maag en darmen. Dit zorgt voor de volgende effecten op organen(8, 9): Hersenen; afname van vermoeidheid en toenemen van de hartslag en ademhaling. Maag en darmen; toename van maagzuur en verteringssappen. Dit kan een laxerend effect meebrengen, evenals afname van het hongergevoel en een slechtere spijsvertering. Nieren; stimulerende werking waardoor iemand sneller moet plassen. Dit zorgt ervoor dat er sneller vocht uitgescheden wordt. Cafeïne wordt ook ingezet in combinatie met paracetamol, zodat het effect hiervan vergroot wordt. Tevens staat het bekend als een middel dat invloed heeft op de stofwisseling, hierdoor wordt het regelmatig gebruikt in ververbrandende middelen.
Pagina 6 van 10
Naast lichamelijke effecten, kunnen er ook psychische effecten optreden bij het gebruik van cafeïne: Rusteloosheid; Versnelt en helder denken; Gevoel van onrust en stress. Risico’s Cafeïne is onder een dosering van 600mg niet schadelijk voor de gezondheid, maar kan wel risico’s met zich meebrengen. Korte termijn risico’s: - Verhoogde bloeddruk en belasting van het hart - Irritatie van de maag: misselijkheid - Hoofdpijn - Vanaf 400mg: angst en paniekgevoel, hartkloppingen. Lang termijn risico’s: - Slapeloosheid - Rusteloosheid Verslaving Veel mensen ervaren op den duur niet meer dezelfde effecten van cafeïne als in het begin. Dit komt echter niet door tolerantie maar door het wennen aan de effecten van cafeïne. Wanneer je nooit koffie hebt gedronken ben je je bewuster van de reactie die je krijgt op cafeïne. Wanneer iemand gewent is om grote hoeveelheden cafeïne tot zich te nemen, kan bij het stoppen hiervan ontwenningsverschijnselen krijgen. Voornamelijk problemen met de concentratie, vermoeidheid en hoofdpijn worden hierbij genoemd. Deze verschijnselen zullen na 1 of 2 weken onthouding afnemen.
Pagina 7 van 10
De werking van cafeïne bij een psychose Toelichting Koffie staat (zoals eerder vernoemd) bekend als een stimulerend middel. Binnen de psychiatrie, en ook op mijn huidige stage afdeling, zie ik veel patiënten gebruik maken van cafeïne. Veelal is dit in de vorm van koffie, maar ook in de vorm van thee, chocola en soms energiedrankjes. Wat mij opgevallen is, is dat er op de afdeling geen cafeïnevrije koffie aanwezig is. Doordat cafeïne bekend staat als een stimulerend middel, vroeg ik mij af of het ook stimulerend werkt bij de symptomen van een psychose. Onderzoek Ik ben via PubMed en via google gaan zoeken naar informatie over cafeïne inname bij patiënten met een psychose. Veel resultaten linken de invloed van cafeïne op een psychose aan patiënten met schizofrenie. Resultaten Er zijn meerdere case reports gedaan over de invloeden van cafeïne op patiënten met een psychose. In de onderzoeken die ik gevonden heb wordt er voornamelijk gekeken naar de positieve symptomen die voor kunnen komen bij een psychose. De reden waarom cafeïne invloed heeft op positieve symptomen van een psychose, is omdat het functies in het centrale zenuwstelsel beïnvloedt. Voornamelijk de afgifte en opname van dopamine en adenosine wordt veranderd door cafeïne gebruik(10,11). De symptomen die vooral op de voorgrond kunnen komen te staan bij teveel cafeïne gebruik bij mensen met een psychose zijn: Rusteloosheid; Opwinding; Onsamenhangende gedachten; Onsamenhangende spraak; Slapeloosheid. In de gevonden case reports is er een toename gezien van positieve symptomen, wanneer er veel cafeïne gebruik wordt. Onder veel cafeïnegebruik wordt meer dan 500mg verstaan in alle case reports. In de RCT van Lucas et al werden de positieve symptomen van een psychose 90minuten na inname van een hoge dosering cafeïne(10mg/kg, ook wel 8 tot 12 sterkte koppen koffie) gemeten tegenover een ingezette placebo. In dit onderzoek werd er vooral verhoogde euforie en verergerde denkstoornissen in de interventiegroep gezien(12,14). In het artikel van Hughes et al wordt gesteld dat het onduidelijk is of cafeïne dezelfde invloed heeft als de patiënt altijd al deze hoeveelheid cafeïne tot zich heeft genomen. Hierin wordt gesuggereerd dat wanneer iemand dezelfde hoeveelheid cafeïne blijft nemen er een gewenning optreed, waardoor het niet dezelfde effecten zou uitlokken als bij iemand die plotseling grote hoeveelheden tot zich neemt(13). Casus In de gevonden artikelen worden twee casussen gebruikt waarop hun studie is gebasseerd: 1. 49 jarige man met schizofrenie van het paranoïdetype voor meer dan 10jaar. Dhr. had geen verleden van drugsgebruik, maar rookte wel 20 sigaretten per dag sinds de Pagina 8 van 10
afgelopen 20 jaar. Dhr. was goed ingesteld op zijn medicatie en ontregelde hierdoor niet vaak. Echter presenteerde hij zich met verloop van tijd in meerdere mate paranoïde, had last van wanen, was snel agressief en had moordlustige uitingen. Na doorvragen bleek de patiënt sinds 2 weken iedere dag 4 koppen koffie te drinken. Wegens medische noodzaak was dhr. opgenomen en werd er gestopt met koffie drinken, zonder dat er iets aan de medicatie veranderde. De symptomen namen hierna langzaam aan af(10). 2. Een 43 jarige man met schizofrenie van het paranoïde type met een alcohol afhankelijkheid, die in de afgelopen 6 weken steeds meer klachten kreeg als paranoïde, religieuze wanen en agressie(11). De man was al meerdere jaren stabiel d.m.v. haldol injecties eens in de vier weken. Hij was inmiddels al 30 maanden zonder alcohol, heeft in het verleden nooit koffie gedronken of gerookt(11). Acht weken voor de opname was patiënt begonnen met het drinken van energie drankjes, omdat deze hem in het begin een euforisch en energiek gevoel gaven. De inname van energie drankjes nam steeds meer toe, waardoor hij uiteindelijke per dag 10 blikjes energydrank dronk. Er was in deze periode geen duidelijke stressfactor in de leven van de man die mogelijk de symptomen uitgelokt kan worden(11). Bij opname is de inname van energydrank stop gezet, waardoor de symptomen af namen. Zonder dat er met een nieuw behandelplan tegen psychosen gestart werd was dhr. na 10 dagen minder paranoïde, kalmer en meer terug in de realiteit(11) Conclusie en aanbeveling In de gevonden case reports is zichtbare versterking van de positieve symptomen bij een psychose omschreven. In deze case reports wordt gesproken van het verdwijnen van een psychotische decompensatie wanneer er geen cafeïne meer gebruikt wordt. De resultaten in de gevonden case reports en de gevonden RCT benadrukken allen het zelfde standpunt en dat is dat cafeïne gebruik een negatieve invloed heeft op een psychose, voornamelijk bij schizofrenie. Om deze reden wordt cafeïne gebruik in deze patiëntencategorie afgeraden. Mijn aanbeveling voor de afdeling psychiatrie in het Sint Lucas Andreas Ziekenhuis is het alert zijn op cafeïne gebruik bij patiënten met psychotische symptomen of schizofrenie. Probeer cafeïne gebruik bij de patiënt te ontraden door ze van voldoende informatie te voorzien over de invloed hiervan op hun ziektebeeld. In plaats van ‘gewone’ koffie zou er cafeïnevrije koffie aangeboden kunnen worden. Energiedrankjes kunnen het best geheel vermeden worden.
Pagina 9 van 10
Bronnenlijst 1. AMC psychiatrie, Wat is een psychose? http://www.amcpsychiatrie-psychose.nl/behandeling_wat_is_een_psychose.htm (geraadpleegd op 28 januari 2015) 2. Parnassia groep. Help ik heb een psychose. Psychose?! 2014. https://www.helpikhebeenpsychose.nl/psychose (geraadpleegd op 28 januari 2015) 3. Trimbos instituut. Symptomen van schizofrenie. 9 maart 2010. http://www.trimbos.nl/onderwerpen/psychischegezondheid/schizofrenie/symptomen (geraadpleegd op 28 januari 2015) 4. Collip, D. Myin – Germeys, I. Winkel van, R. Os van, J. Stress en psychose: vormt sensitisatie het onderliggend mechanisme? 2009. http://www.tijdschriftvoorpsychiatrie.nl/assets/articles/articles_2816pdf.pdf (geraadpleegd op 28 januari 2015) 5. Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra. Psychose (azM). http://www.nfu.nl/trf/index.php?id=9&hoofdstuk=5&trf=408 (geraadpleegd op 28 januari 2015) 6. Expertise centrum Forensische Psychiatrie. Diagnostiek psychotische stoornissen. 10 juli 2014 http://www.efp.nl/site/files/u2/FP_Diagnostiek_Psychotische_stoornis_website.pdf (geraadpleegd op 28 januari 2015) 7. Carey, E. Krucik, G. Healthline. Psychose. 2005 http://nl.healthline.com/health/psychose#Overzicht1 (geraadpleegd op 28 januari 2015) 8. Trimbos instituut. Cafeïne algemeen. 13 februari 2015 http://www.trimbos.nl/onderwerpen/alcohol-en-drugs/cafeine/cafeine-algemeen (geraadpleegd op 28 januari 2015) 9. Koffie en Gezondheid. Alles over cafeïne. 2012 http://www.koffieengezondheid.nl/alles-over-cafeine/overzicht (geraadpleegd 29 januari 2015) 10. Peng, P.J. Chiang, K.T. Liang, C.S. Low – dose caffeine may exacerbate psychotic symptoms in people with schizophrenia. April 2014.1; 26. 11. Joseph, M. Cerimele, M.D. Stern, B.S. Didier Jutras-Aswad, M.D. Psychosis following excessive ingestion of energy drinks in a patient with schizophrenia. 1 december 2009. 12. Lucas, P.B. Pickar, D. Kelsoe, J. Rapaport, M. Pato, C. Hommer, D. Effects of the acute administration of caffeine in patients with schizophrenia. 1 juli 1990 13. Hughes, J.R. McHugh, P. Holtzman, S. Caffeine and schizophrenia. November 1998. 14. Doedens, P. Adviseer psychotische patiënt cafeïnevrije koffie. 12 april 2013. http://www.nursing.nl/Verpleegkundigen/Nieuws/2013/4/Geef-psychotischepatient-cafeinevrije-koffie-1228238W/ (geraadpleegd op 29 januari 2015)
Pagina 10 van 10
