Efficiënte, evidence-based manieren voor betere communicatie met patiënten Door Dorothea Wild, MD Gelukkig is het niet langer een vraag of de effectiviteit van patiëntgerichte zorg met wetenschappelijk bewijs ondersteund kan worden. Een schat aan artikelen beschrijft de impact van patiëntgerichte zorg, niet alleen op het gebied van patiënttevredenheid en kwaliteit van leven, maar ook op ‘harde’ resultaten zoals bloeddruk, cardiale sterfte, en de kosten van zorg1. Het bewijs is vooral sterk in studies die een op gedrag gebaseerde definitie van patiëntgerichte zorg gebruikten: benaderingen waarin gedrag van de arts beschreven wordt, zijn het meest kansrijk als het gaat om een merkbare impact op patiënt resultaten.2. In het verleden hebben veel artsen evidence-based medische zorg (voornamelijk het voorschrijven van medicatie) en vage, feel-good patiëntencommunicatie gezien als twee volledig afzonderlijke zaken. Goede communicatie werd misschien wel als wenselijk gezien, maar goede medische zorg stond voorop. Deze houding is duidelijk niet meer van deze tijd. Coping door de patiënt (hoe hij met (de gevolgen van) zijn ziekte of aandoening omgaat), veranderingen in leefstijl en therapietrouw worden steeds belangrijker. Artsen realiseren zich dat pillen niet vanzelf het lichaam van de patiënt binnenkomen en dat gedragsverandering niet van de een op de andere dag plaatsvindt. En hoewel de meesten van ons al goede relaties met patiënten hebben, suggereert recente bewijslast dat bij de meesten van ons ook nog ruimte voor verbetering is..
De meeste artsen voelen zich echter nu al opgejaagd en onder tijdsdruk, en zullen niet snel geneigd zijn communicatiestrategieën uit te proberen die hun werkschema mogelijk vertragen. Waar we naar op zoek zijn, zijn dus manieren om de communicatie te verbeteren en tegelijkertijd de efficiëntie te verhogen. Ik heb hieronder vier van deze manieren opgesomd die voor mij tijdefficiënt en nuttig zijn gebleken: onderhandelen over de eigenlijke reden van een bezoek, vragen: ‘wat nog meer?’, gevalideerde vragenvolgordes gebruiken bij moeilijke gesprekken, en het betrekken van patiënten in gesprekken betreffende hun voorkeuren.
1
Voorbeelden: Williams GC et al. research on relationship-centered care and health care outcomes from the Rochester Biopsychosocial Program, Fam Sys Health 2000, 18:79-90; Stewart M et al. The impact of patientcentered care on outcomes. J Fam Pract 2000,49(9):796-804; and Hojat MP et al.: Physician’s empathy and clinical outcomes for diabetic patients. Acad Med 2011,86(3):359-364. 2 Smith RC et al.: Behaviorally defined patient-centered communication – a narrative review of the literature. JGIM 2011; 26(2):185-191
Vermijden van ‘deurknopmomenten’ – Agenda setting “laten we een lijst maken” De meeste artsen hebben het weleens meegemaakt: je bent bijna klaar met een consult wanneer de patiënt, met de hand al op de deurknop, plotseling zegt: “Trouwens, dokter, ik heb telkens zo’n verschrikkelijke pijn op de borst wanneer ik een rondje in het park loop (of vul hier een ander alarmerend symptoom in dat bij jouw specialisme hoort)…”. Het vernemen van zo’n alarmerend symptoom betekent dat je flink wat tijd kwijt zult zijn met het nagaan van de geschiedenis van de patiënt, doen van aanvullend onderzoek en zorgen dat deze patiënt met spoed in het ziekenhuis terecht kan voor verder onderzoek. Op dit punt kun je je geplande dagschema al in de prullenbak gooien. Dit soort deurknopmomenten wekken vaak irritatie op bij artsen, omdat ze hun tijd anders hadden ingedeeld wanneer ze eerder hadden geweten van dit alarmerende symptoom. Daarbij kunnen ze voor patiënten ook ongunstig zijn, omdat zij ervaren dat afspraken worden verschoven of verzet, of merken dat er hierdoor minder tijd voor ze is. Het vooraf bepalen van de onderwerpen en dus de reden(en) van het bezoek wordt agenda setting genoemd. De eerste vraag van artsen is vaak: ‘Wat is de reden van uw bezoek aan mij?’, waarna ze op het eerste antwoord focussen. Patiënten uiten echter ZELDEN hun belangrijkste zorg als eerst. Dus wanneer de arts inzoomt op de eerstgenoemde zorg, is de kans op een deurknopmoment direct verhoogd. Een betere optie is dan om voor te stellen om een lijst te maken van alle dingen die de patiënt vandaag wilt bespreken. Nadat de zorgen zijn genoteerd, kun je nog nagaan of alles genoemd is door te vragen: “is er nog iets anders?”, of: “hoe hoop je dat ik je kan helpen/welk resultaat verwacht je van dit bezoek?”3. Het kan zijn dat je niet de tijd hebt om alle agendapunten te bespreken tijdens één consult, maar je hebt in ieder geval de mogelijkheid om prioriteiten te stellen binnen alle genoemde zaken. De nauwkeurigheid van informatieverzameling verbeteren – Wat nog meer? De anamnese is het belangrijkste diagnostisch instrument van de arts4. Maar als de arts voortijdig start met het stellen van gesloten vragen, kan belangrijke informatie verloren gaan. Een nuttige techniek voor zulke situaties kan zijn om 3 maal te vragen: ‘Wat nog meer?’5:
3
Fortin AH et al.: Smith’s Patient-Centered Interviewing – An Evidence-Based Method. 3d ed. McGraw Hill 2012, p. 312 4 Frankel RM, Stein T: Getting the Most out of the Clinical Encounter: The Four Habits Model. The Permanente Journal 1999; 3(3); accessed at xnet.kp.org/permanentejournal/fall99pj/habits.html on 5/6/2013 5 Barrier et al. Two Words to Improve Physician-Patient Communication: What Else? Mayo Clinic Proceedings 2003;78:211-214
Artsgericht
Patiëntgericht
Arts: Wat is de reden van uw bezoek aan mij? Patiënt: Ik heb hoofdpijn. Physician: Waar zit de hoofdpijn? Hoe lang houdt de pijn aan? Wat doet u om de pijn te verzachten?
Arts: Wat is de reden van uw bezoek aan mij? Patiënt: Ik heb hoofdpijn. Arts: Wat nog meer? Patiënt: Ik heb ook slaapproblemen. Arts: Wat nog meer? Patiënt: Ik maak me zorgen om mijn zoon. Hij gebruikt drugs.
Het stellen van de vraag: ‘wat nog meer’ is een snelle manier om aanvullende informatie te verzamelen, en je kunt hierna gemakkelijk overschakelen op gesloten vragen. Volg een gevalideerde volgorde voor moeilijke gesprekken – prognose Voor veel patiënten en artsen kunnen gesprekken over prognoses moeilijk en oncomfortabel zijn. Er bestaat een dunne lijn tussen het wegnemen van alle hoop en ervoor zorgen dat patiënten geen onrealistische verwachtingen hebben. Anthony Back en zijn collega’s hebben veel gevalideerde manieren verzameld om hierover te spreken met patiënten, en hebben letterlijke voorbeeldgesprekken gepubliceerd. Een voorbeeld6: Spreker
Gesprek
Arts
PT Arts
Wilt u praten over de prognose voor deze vorm van kanker? Wat voor informatie wilt u dat ik met u bespreek? Ik wil weten hoe lang ik ongeveer te leven heb. Ik heb nog plannen. Als u me wat meer kunt vertellen over uw plannen, dan kan ik u voor u wat nuttigere informatie geven. We hebben een reis gepland (…) in de herfst, en mijn kleindochter zal in de lente afstuderen. Oké, dat is nuttig. Ik denk dat het waarschijnlijk is dat u op reis kunt gaan, aangezien dat al binnen enkele maanden zal plaatsvinden. Ik denk zelfs dat u een redelijke kans heeft om bij het afstuderen van uw kleindochter te kunnen zijn (…) (Stilte) Is dat wat u verwachtte?
PT
Ik ben gewoon opgelucht, denk ik
PT Arts
PT
Arts
6
Commentaar (gedachten van de arts zijn cursief) De openingsvraag
Dit is een patiënt die expliciete informatie wil. Onderhandelen over de inhoud van het gesprek.
Dit is de persoonlijke context voor de informatie Verstrekken van de informatie
Waar denkt hij aan? Erkenning van de reactie van de patiënt door empathie te tonen
Back AL and Arnold RM: Discussing prognosis. J Clin Onc 24(25;1):4209-4213
Arts
Ik weet dat praten over een Nog een empathische respons prognose... nou ja, gevoelig kan zijn. Arts Wilt u nog meer bespreken vandaag? PT Niet echt. Misschien een andere keer. Arts Wat gaat u uw vrouw straks Controleren of de patiënt het begrepen heeft vertellen over dit gesprek? Fragment uit: Table 1 from ref. 5 Back AL and Arnold RM; PT: Patiënt
Correct diagnosticeren van voorkeuren: Wat is het meest belangrijk voor je? Onderzoek heeft aangetoond dat er grote verschillen bestaan tussen wat patiënten willen en wat artsen denken dat zij willen7. Uit één van deze onderzoeken bleek dat artsen dachten dat 71% van de patiënten met borstkanker het behouden van de borsten als topprioriteit zag. Het werkelijke aantal, zoals aangegeven door de patiënten, was slechts 7%6. Deze lacunes zijn voornamelijk belangrijk in omstandigheden waarbij de juiste keuze voor een behandeling afhangt van afwegingen tussen levensverwachting, bijwerkingen en risico’s van invasieve procedures. Voorbeelden zijn prostaatkanker bij mannen met een beperkte levensverwachting, chirurgie ter behandeling van artrose of de behandeling van chronische stabiele angina. Behandelingsopties die aansluiten bij de voorkeuren van de patiënt zijn geassocieerd met een hogere therapietrouw, hogere tevredenheid en een efficiënter gebruik van gezondheidszorggelden. Een efficiënte manier om een gesprek over behandelingskeuzes te structureren is door decision aids te gebruiken8. Letterlijk vertaald zijn decision aids ‘beslissingshulpmiddelen’. Elwyn et al. adviseren dat een gesprek rond een behandeling uit de volgende stappen zou moeten bestaan9: 1. Keuzegesprek: “Nu we het probleem hebben geïdentificeerd is het tijd om te bedenken wat de volgende stap zal zijn. (…) Verschillende behandelingen hebben verschillende gevolgen.. Sommige zullen u persoonlijk meer aanspreken dan dat zij anderen aanspreken… Behandelingen zijn ook niet altijd effectief, en de kans op het ervaren van bijwerkingen verschilt. 2. Check reactie: “Zal ik u vertellen over de mogelijkheden?” 3. Gesprek over mogelijkheden (en het verschaffen van informatie/ondersteuning bij de besluitvorming, indien beschikbaar) 4. Richten van de patiënt op voorkeuren: “Wat is vanuit uw standpunt het belangrijkst voor u?” 7
Mulley AG et al.: Stop the silent misdiagnosis: patients’ preferences matter. BMJ 2012;345:e6572 Hierover zal ik meer schrijven in een volgend artikel 9 Elwyn et al.: A Model for Shared Decision Making. JGIM 2012;1361-1367. 8
5. Beslissingsgesprek: Bent u klaar om te beslissen? Uiteraard zijn er vele andere manieren om patiënten te betrekken en tijd te besparen. Als u andere technieken gebruikt die voor u nuttig zijn gebleken, stuur mij dan een e-mail (mijn gegevens vindt u verderop in dit artikel). Een andere plek waar artsen informatie kunnen uitwisselen over manieren om de communicatie te verbeteren is op www.planetreegrove.com. Artsen die bij Planetree instellingen werkzaam zijn kunnen zich hier kosteloos aanmelden.
Over Dorothea Wild MD MPH Dr. med Dorothea is chief hospitalist bij Griffin Hospital, Derby, USA, en hoofd van het ‘Practice Plan’ van de faculteit. Afgelopen 10 jaar heeft zij gewerkt aan het ontwikkelen, implementeren en evalueren van curricula op het gebied van arts-communicatie en programma’s op het gebied van patiëntgerichte communicatie. Dorothea werkt als internist in Griffin Hospital en is lid van de Planetree Artsen Adviesraad. Dorothea is een tijd lang in Duitsland en geïnteresseerd om te leren van ziekenhuizen in het Planetree netwerk in Nederland en daar waar ze kan mee helpen om excellente zorg te realiseren met de arts als spil. We hebben samen gekeken naar belangrijke vraagstukken en zien in ieder geval al drie kwesties waar patiënten, artsen en de organisatie beter van kunnen worden: Patient-centered communication and excellent patient outcomes Decreasing defensive medicine and unnecessary care Care for the caregiver Graag nodigen we jullie uit om contact met Planetree Nederland (088-2006-880,
[email protected]) of rechtstreeks met Dorothea op te nemen (
[email protected] ) om te zien hoe ze de medische staf, maatschappen of personen kan steunen.
