Een toekomstig perspectief op ouderenzorg Regio Zwolle. Anders denken, anders doen

Een toekomstig perspectief op ouderenzorg Regio Zwolle

visiedocument Ter bespreking met gemeenten, Achmea, regionale zorgen welzijnspartners Versie juni 2014

‘Een toekomstig perspectief op ouderenzorg in de regio Zwolle’ , Mei 2014.

‘ Anders denken, anders doen’

1

Anders denken, anders doen.

2

1

De stip op de horizon

3

2

De visie

5

3

Innovaties binnen de regionale zorgen ondersteuning

7

4

Transitie naar een populatiegerichte aanpak binnen de ouderenzorg

12


Inhoudsopgave

2

Anders denken, anders doen. Op dit moment is er in Nederland veel aandacht voor de sterk toegenomen kosten in de zorg gedurende de laatste 15 jaar. Een groot deel van deze kostenstijging is gelieerd aan de kostenstijging van AWBZgebonden voorzieningen. Deze nadruk op kosten en de noodzaak voor bezuinigingen van dit moment leidt zij een verder onveranderde manier van inrichten en leveren van de zorg tot verschraling van het zorgaanbod, waarbij de integrale zorg aan met name de (kwetsbare) ouderen heel fors onder druk staat. Deze nadruk op bezuinigen zonder consistente visiewijziging is volgens de visiegroep Ouderenzorg regio Zwolle niet de weg naar toekomstbestendige ouderenzorg die ouderen echt verder helpt. Regio Zwolle vindt dat het anders kan met een regionale aanpak van de zorg voor onze ouderen op basis van anders denken en anders doen. In de ogen van de visiegroep betekent dit een radicale transitie binnen het denken over zorg aan ouderen. Anders denken door het aan elkaar koppelen van kwaliteitsverbetering en kostenbeheersing. Anders doen door een beroep te doen op de eigen verantwoordelijkheid van oudere en zijn omgeving. Het programma Regionale ouderenzorg gaat uit van de regionale populatie. Het wil de schotten in de zorg en tussen zorg en welzijn op termijn overschrijden om het mogelijk te maken met de professionals in de zorg en welzijn een gezamenlijke visie op deze populatiegerichte aanpak te ontwikkelen en uit te werken. Een scherpe focus hierbij is essentieel. Het gaat om de aandachtsgebieden binnen zorg en welzijn waarin door de financiering en wet en regelgeving sprake is van verschillende schotten. En waar samenwerking over die schotten heen meerwaarde kan hebben voor alle betrokken partijen en voor de samenleving als geheel.

In dit document wordt een verandering voorgesteld dat een perspectief biedt voor het zo goed mogelijk (samen) werken in de regio aan het toekomstig welzijn van een zeer groot en groeiend deel van de bevolking, de ouderen. Het gaat daarbij in principe om de ouderen in het algemeen, maar veel van de aandacht en inspanning zal in de eerste fasen juist naar kwetsbare ouderen gaan, de ouderen, die verkeren in de fase tussen volledige zelfstandigheid en volledige afhankelijkheid van zorg en welzijn. Dit document roept op tot regionale actie: laten we de wens die wijzelf en dus ook onze ouderen hebben de touwtjes zo lang mogelijk in handen te hebben proberen in te vullen. En: laat de regio expertise ontwikkelen door met geïntegreerde zorg, welzijn en wonen deze wens te ondersteunen waarbij overbodige (en dus te dure) zorg moet worden voorkomen. Kortom, dit is een oproep om te gaan bouwen aan een toekomst en levensloop bestendig ouderenzorg, die is gebaseerd op een bewezen effectieve en doelmatige aanpak.

De visiegroep ouderenzorg Regio Zwolle.


Het traject ontwikkeling van een toekomstig perspectief op ouderenzorg regio Zwolle is gestart met een algemene inventarisatieronde bij de leden van de visiegroep. Deze groep bestaat uit: kaderhuisartsen, specialisten ouderenzorg, internisten ouderenzorg, de regiodirectie van Medrie Zwolle, de directie van de thuiszorgorganisatie Icare en Henk Bilo. Door hen, los van de dagelijkse praktijk aan te spreken op hun passie of, in sommige gevallen, door het laten invullen van een vragenlijst, is een eerste voorzichtige aanzet tot stand gekomen van een beeld van een gezamenlijke stip op de horizon. Waar willen we naar toe? Wat is onze droom? Het traject van de visievorming en daarna bij de uitwerking wordt begeleid door een adviesraad bestaande uit de hoogleraren H.J.G. Bilo en J.P.J. Slaets (hoogleraar ouderengeneeskunde, universiteit Groningen)* .

3

1

De stip op de horizon

De stip op de horizon in wording Wensen en ideeën binnen onze regio op gebied van ouderenzorg staan nu vaak nog los van maar hebben echter ook overeenkomsten/patronen. Deze patronen hebben betrekking op de relatie met de patiënt, samenwerking binnen de zorg en tussen zorg en welzijn. Maar ook is er een patroon te zien in de kernwaarden die door de leden van de visiegroep zijn genoemd, hierbij gaat het onder meer ook over de vraag: wat is de ‘eigen kracht’ en waar begint bemoeizorg? Dit betekent een mogelijkheid voor een nieuw regionaal organisatie- en of samenwerkingsmodel. De oudere zelf als kompas in denken en doen Voor een regionale aanpak van de zorg en ondersteuning van ouderen is het zaak vanaf de start steeds weer te toetsen wat de beweegredenen zijn om de stip op de horizon te willen realiseren. Naast ideeën over de zorgorganisatie is ook een centrale vraag bij de leden van de visiegroep : ‘ wat is eigenlijk goede zorg en wat vinden onze patiënten/cliënten echt belangrijk?’ Een actieve rol voor de doelgroep (de oudere zelf) is dan ook een voorwaarde in het traject; zij kunnen feedback geven op de plannen gedurende de reis naar de stip op de horizon.

Groot denken en klein doen De neiging is om ons te richten op concrete (kleine) stappen die direct resultaat opleveren en daarmee het grotere geheel uit het oog verliezen. Dit is niet erg, maar door het hebben van een algemene schets van de regionale verandering op macroniveau, en die er steeds bij te pakken blijft duidelijk wat bijdraagt aan het grotere doel. De routekaart richting de stip op de horizon Vanuit de wensen van de visiegroep naar een routekaart en daarmee richting de horizon. Dat is de wens. Het is een continue reis. De visiegroep geeft aan dat er geen eindpunt voor de route gedefinieerd kan worden, we zullen eigenlijk nooit kunnen zeggen: ‘ we zijn klaar’. Wél zal het mogelijk zijn om op deelgebieden deze uitspraak te doen, maar een route bij deze materie kent geen eenduidig definitief eindpunt, waarna er op de lauweren kan worden gerust. Externe prikkel Om te voorkomen dat de ontwikkeling die nu wordt gestart op enig moment strandt, is het verstandig te zorgen voor een continue externe prikkel. Input van buiten is namelijk nodig omdat het voor iedereen moeilijk is binnen de drukke dagelijkse werkzaamheden om even afstand te nemen en te kijken hoe het gaat en hoe het nog beter kan. Het zal betrokkenen steeds terugbrengen naar de gewenste stip op de horizon en iedereen gefocust houden op de regionale innovatie. Deze prikkel kan worden gevonden in onderzoek en monitoring. Onderzoek naar de verandering op gebied van de sociale innovatie; welke waarde voegen we met deze veranderingen toe voor de oudere en aan onze samenleving?


Bestuurlijke borging De verandering die wij wensen op gebied van de zorg voor ouderen in onze regio begint met het vaststellen van een visie. Wat is onze visie op goede zorg? Welke waarden en welk gedrag hoort daarbij? Deze visie is niet alleen een visie voor de direct betrokkenen van het traject maar moet ook de visie zijn van bestuurders van deelnemende organisaties. Zij zullen deze visie moeten uitdragen en hun medewerkers moeten inspireren en motiveren. Daarmee hebben de besturen een essentiële rol bij het zichtbaar maken van de regiogedachte over zorg en ondersteuning aan ouderen.

4

Integrale aanpak Sociale innovatie is een interactie tussen verandering van denkwijzen en nieuwe organisatie en vormen van samenwerking. In het veld en op de werkvloer denken veel mensen mee over wat zij goede zorg vinden en welke keuzes daarbij horen. Dit vraagt , naast de visie op de gewenste toekomst, een concrete aanpak. De aanpak die wordt voorgesteld bestaat uit vier trajecten:

-

-

-

Visietraject (creatief en gezamenlijk traject met als uitkomst een gezamenlijk gedragen beeld van de toekomst; hierin mogen wensen en verlangens naar voren komen, maar zal ook steeds een oordeel moeten worden gevormd aangaande de haalbaarheid van deze wensen en verlangens, al dan niet binnen de bestaande context; ook kan in grote lijnen worden aangegeven, welke veranderingen in de context noodzakelijk zouden zijn om bepaalde wensen en verlangens, die nu nog niet mogelijk zijn, in de toekomst wél te kunnen adresseren ); de invulling van deze visie dient dan te worden gedaan in de volgende fase: Ontwerptraject (dromen en wensen omzetten in realistische goed uitgewerkte plannen; de regionale agenda). Dit betekent de scope, de knelpunten en voorwaarden kennen inclusief en eisen en belangen van de belanghebbenden vertalen in een masterplan; deze fase is cruciaal voor de volgende fase: Starten van de trajecten/projecten en het meten van resultaten; hierbij verdient het absoluut de voorkeur dat de beoogde doelen ook van te voren goed worden gedefinieerd, en dat partijen het bij voorkeur al vóór het starten van een traject / project al eens zijn over de door het traject / project beoogde resultaat. Hierbij zal ook aandacht nodig zijn voor het definiëren van wat een wél geslaagd of niet geslaagd traject / project is. Op die manier kan ook van niet geslaagde projecten worden geleerd in het kader van de volgende beoogde trajecten / projecten (als onderdeel van de kwaliteitscyclus, zie ook in het onderstaande) Vasthouden van de innovaties door monitoring, evaluatie en door vernieuwing. Daarbij zullen altijd aspecten als bekostiging van de geslaagde vernieuwing, en facetten als benodigde scholing voor hulpverleners gericht op deze veranderingen en het juridische kader aandacht moeten krijgen; ook dit soort zaken zal bij het verder uitwerken van het visiedocument benoemd moeten worden.

Kwaliteitscyclus Niet effectieve zorg en ondersteuning moet worden gereduceerd. Dit kan onder meer door het opstarten van een op uitkomst van zorg en ondersteuning gebaseerde kwaliteitscyclus. Aansluiten van de regionale ontwikkelingen bij de activiteiten in de wijk en landelijke ontwikkelingen Het is essentieel om kennis te hebben en aan te haken bij ontwikkelingen rondom de zorg voor ouderen in de wijk/buurt. Hier wordt de zorg voor ouderen vooral vorm gegeven. Landelijk moeten we rekening houden met ontwikkelingen op gebied van het uitwisselen van data en standaarden. Wat daarbij overigens wel van belang is, om ook uitdrukkelijk te kijken naar de huidige versnippering in het aanbod aan ouderen. In een ideaal model zal deze versnippering moeten verdwijnen en plaats maken voor een geïntegreerde benadering. Dit zal bijdragen aan een rationaliseren van het gebodene. De samenwerking met bijvoorbeeld gemeentes heeft consequenties voor het functioneren van werkers binnen de gezondheidszorg. Daar, waar bijvoorbeeld case finding een heel geaccepteerde manier is om tot het opsporen van probleemcasus te komen, is vanuit bijvoorbeeld de optiek van de gemeentes (welzijn en zorg) een populatiegerichte benadering van groot belang. Immers, er moet niet alleen gewerkt worden aan dat deel van de populatie, waarvan de problemen dusdanig duidelijk én in beeld zijn, dat zij al onder de aandacht van care en cure vallen. Er zal ook moeten worden bezien wat de huidige situatie binnen een hele groep mensen is, juist om mogelijk te maken om vroegtijdig te ondersteunen en daar waar nodig actiever te interveniëren vóórdat de situatie te zeer verslechterd is. Ieder mens zal op termijn meer hulp nodig hebben,. Dit moment van noodzaak voor intensievere begeleiding en behandeling uitstellen is al een doel op zich. Dit betekent dat de progressie binnen het


-

5

model van Slaets naar een meer intensievere en meer kostbare volgende stap wordt uitgesteld dan wel voorkómen (zie ook in onderstaande).


Veranderen kost tijd Niets is moeilijker dan een gedragsverandering realiseren van binnenuit. Daarom moeten we ons realiseren; we hebben tijd nodig voor dit veranderingsproces. Om los komen van oude gewoontes en zoeken naar verbeteringen en vernieuwingen in de zorg moeten veranderen maar moeten we zelf ook veranderen. En daarvoor is tijd nodig.

6

2

De visie

In de regio hebben we een gemeenschappelijke verantwoordelijkheid voor mensen die zichzelf (niet langer) zichzelf kunnen redden en aangewezen zijn op hulp en/of zorg maar óók voor het voorkomen van die situatie. De visie die we daarbij hebben gaat uit van eigen regie en zelfmanagement van ouderen en van een geïntegreerde aanpak van medische en langdurige en klinische zorg en ondersteuning, welzijn en wonen. Maatwerk op basis van de behoefte van de oudere is voor ons het leidend principe. Het is voor ons een urgente en gedeelde vraag: blijven we goede zorg geven, maar wat is goede zorg, en waar moet die op gericht zijn? Goed oud worden is volgens ons het best mogelijke en draagbare bestaan ervaren. Daarin zal de zorg ondersteunend moeten zijn. Anders denken Dit vraagt om een herwaardering van onze ideeën over zorg en zorgzaamheid. Om dat te kunnen, moet vanuit de zorg over ouderdom en kwetsbaarheid anders gedacht worden. Het is volgens ons voldoende om vanuit de zorg en de ondersteuning voortdurend de dagelijkse werkelijkheid op ons netvlies te houden: de behoeften en de eigenheid van de medemens.

Gedeelde waarden Deze visie vergt een veranderingsproces in onze zorgcultuur en -structuur. Vanuit de gesprekken, de stakeholdersbijeenkomst en ervaringen met de regionale ketenprojecten zien we dat de waarden zeggenschap en eigenheid, samenhang in de zorg en kwaliteit en doelmatigheid steeds meer als belangrijk wordt ervaren. Dit zijn voor de regionale ouderenzorg dan ook de kernwaarden.

-

Effectiviteit

-

Technologie

-

Bekostiging / toegankelijkheid

Is het leidend principe. Afgestemd op de mogelijkheden. Wat u niet wilt dat u geschiedt, doe dat ook de oudere niet. Hulp alleen wanneer dit echt nodig is. Inzet van screening en casefinding in wijk en bij de HA Waarom? Heeft een volwaardige plaats binnen het (zorg-)systeem Vragen onze maximale aandacht Eén centrale zorgverlener en één hoofdbehandelaar t.a.t.

Is van meer belang dan de medische zorg. Dit kan betekenen het loslaten van protocollen in het kader van de geïndividualiseerde benadering We zorgen voor voldoende onderbouwing dat de verandering daadwerkelijk effect heeft op gebied van:  Medische uitkomsten  Sociale en psychologische uitkomsten  Financiële uitkomsten Bij gebleken negatief effect: stopzetten van de activiteit. Wanneer menskracht beperkt is kan technologie worden Ingezet, zij het dan dat hiervoor ook geldt dat het gaat om een bewezen effectieve en kostentechnisch acceptabele technologie. We streven naar een balans tussen uitgaven en en kwaliteit van de ouderenzorg.


Kernwaarden uitgesplitst Zeggenschap - Zeggenschap van de oudere - Bejegening - Zelfredzaamheid - Tijdige signalering - Betuttelen Samenhang in de zorg - Mantelzorg - Overgangen in de keten - De gaten tussen zorg en tussen zorg-welzijn Kwaliteit en doelmatigheid - Kwaliteit van leven

7

Een perspectief voor ontwikkeling van regionale ouderenzorg Met dit initiatief willen we toegroeien naar een nieuwe regionale werkwijze die toekomstbestendig is, en die het waard is behouden te blijven. Het regionale programma bestaat uit een aantal trajecten. De thema’s binnen al deze trajecten zijn: o (Vroegtijdig) signalering en voorkómen van problemen door toepassing van integrale diagnostiek (zorg/welzijn), aandacht voor actief meedoen en voor preventie. o Samenhang in de eerstelijnszorg in combinatie met Welzijn en WMO Multidisciplinaire teams met adequate deskundigheid, coördinatie in de wijk, sociale kaart, versterking van het sociaal netwerk, ICT. Afstemming met gemeente beleid en ontwikkeling van het profiel van de ondersteunende kernteams in wijken /plaatsen. o Vermindering /voorkomen van (ziekenhuis-) opname Transmurale zorg/ ketensamenhang voor (kwetsbare) ouderen, conform de DM systematiek, ICT). Consultatiemogelijkheden voor huisartsen van een medisch specialist. o Eén hoofdbehandelaar en een centrale zorgverlener in alle onderdelen van de keten. (intra- en extramuraal); daarbij kan het dan om meerdere centrale zorgverleners gaan. o Tijdelijke 1,5 lijns opvang in de buurt bij (acute) behoefte aan laag complexe intramurale zorg.

N.b. Het realiseren van een blijvende mentaliteitsverandering in alle geledingen van zorg, welzijn en wonen, evenals bij de ouderen zelf vergt meer dan een eenmalige project van een aantal jaren. Laten we in de komende jaren de ervaringen en de te ontwikkelen expertise blijven gebruiken voor een duurzame vernieuwing in zorg, welzijn en wonen voor ouderen in onze regio. Drie vaste principes In alle regionale trajecten komen drie principes steeds terug: • •

•

De behoeften van de oudere staan centraal De organisatie: rondom de oudere sluiten de ondersteuningstypen van zorg, welzijn en wonen (en bij voorkeur ook de financiering) naadloos op elkaar aan. In de trajecten zijn altijd vertegenwoordigers van de verschillende partijen betrokken om samenhang in de gehele keten te bewerkstelligen. Doelmatigheid monitoren: Elk traject gaat vergezeld van onderzoek om de uitkomsten te meten en vast te stellen of de nieuwe manier van interventie/zorg aanbieden doelmatig is en tot effectieve en kwalitatief goede zorg leidt. Bij bewezen ondoelmatigheid: direct stoppen.


Wat zien wij als stip op de horizon? Onze stip op de horizon is het voorkómen van zorg en - wanneer dit toch nog noodzakelijk is - het realiseren van een samenhangend zorgaanbod zo dicht mogelijk bij de oudere, dat met inzet van de beschikbare middelen leidt tot een meerwaarde voor de oudere met complexe problematiek door uit te gaan van de persoon zelf. Om dit te bereiken zal dit initiatief moeten resulteren in een samenhangend zorgaanbod dat is afgestemd op de individuele behoeften van ouderen. Voor ouderen moet dit leiden tot meer kwaliteit van leven door: • Meer eigen regie, zelfredzaamheid en functiebehoud; • Minder noodzaak tot intensievere ondersteuning van zorg en welzijn; • Minder (kans op) onnodig complexe en niet op de oudere toegespitste zorg en – als consequentie daarvan - behandelingen die onnodig belastend zijn. Vermijden van verzorgings- en behandeling keuzen, die ineffectief zijn bij deze patiëntencategorie.

8

Populatiemanagementmodel volgens Joris Slaets Joris Slaets gaat uit van een public health benadering waarbij ouderen ingedeeld zijn in profielgroepen (fig.1) op basis van de needs en capabilitys (WHO). Bij deze indeling gaat het niet om de ziekte maar om de persoon. Het principe van deze benadering is eerst standaardiseren en daarna individualisering met als vertrekpunt de beleving van de mens.

De aanpak binnen dit nieuwe concept ouderenzorg is het verbeteren de beleving van de gezondheid en ontwikkeling van de gezondheidszorg te ontwikkelen voor ouderen, en om daarbij ook nog de kosten per persoon onder controle te krijgen door een integrale aanpak te starten op deze drie aandachtsgebieden. Dit betekent de kosten per profiel in kaart brengen en afspraken maken over de ondersteuning van de verschillende profielen en financiële middelen anders inzetten. Kwetsbaarheid voorkomen of uitstellen. Dit betekent ook nieuwe indicatoren maken om deze aanpak (publiekelijk) te kunnen verantwoorden. Kern van de visie van Joris Slaets is dat je mensen schaadt door zorg te leveren die zij niet nodig hebben. Voorstel aanpak op regionaal niveau   

Inventariseren welke groep(en) welke kosten veroorzaken; dan de kosten te combineren met (co-)morbiditeit/problematiek en aanpak per groep bepalen; tenslotte de echte “high risk” of focusgroep(-en) bepalen door ook rekening te houden met sociale problematiek en gevoelde welzijn.

De aanpak / ondersteuning van deze groep aanpassen aan de specifieke problematiek. Dit ook verwerken in de zorgarrangementen voor deze doelgroep(-en).


Fig. 1 Overzicht profielen ouderen. Joris Slaets.

9

Voorstel aanpak op wijk- of gemeente niveau: noodzaak voor starten binnen een overzichtelijke setting en met een continue cyclus van leren, toetsen en aanpassen Onderzoek naar de oorzaak van de zorgen ondersteuningsvraag Door het identificeren van individuele personen uit de verschillende profielen en hen te ondervragen volgt een nauwkeurige beschrijving van hun concrete problemen. Mogelijk zijn dit problemen waarvoor de zorgverleners helemaal niet opgeleid zijn en waarvoor andere expertise nodig is. Misschien is de aangeboden zorg ook helemaal niet het probleem en zijn er andere redenen waarom die patiënten steeds opnieuw zorg en aandacht vragen. Ontwikkeling wijkteam op basis van de analyse Op basis van de analyse kan het wijkteam worden opgeleid: sociaal werker, WMO-consulenten, POH-er en de WVK, die samenwerken met de zorg en die in gesprek gaan bij de doelgroep. Misschien hoeven dit niet eens zorgverleners te zijn maar kunnen dit ook speciaal getrainde personen zijn. De meerderheid van hun tijd werken deze ondersteuners “op straat” en niet in een “praktijk”. Hun doel is een de brug te leggen tussen de patiënt (met zijn individuele agenda) zorg en welzijn zoals dit in de Zwolse wijk Dieze wordt uitgevoerd. Zij focussen zich op factoren die buiten de klassieke “medische zorg” vallen, maar een belangrijke impact hebben, met name meestal niet bekende sociale- en gedragsaspecten.

Wat is daarnaast nodig in de kostenbeheersing met behoud van zorgkwaliteit in de wijk? 1. Een goed geëquipeerde geïntegreerde 1e Lijn, uiteraard inclusief thuiszorg, mantelzorg en zelfmanagement en partners in wonen, welzijn en zorg (proeftuin Dieze). 2. Effectieve samenwerking tussen 2e en 1e lijn (met overheveling van taken van 2e naar 1e lijn als dit mogelijk is, en anders personele ondersteuning vanuit de tweede lijn richting de wijk, ook in een consultatieve functie om bijvoorbeeld de kans op ziekenhuisopname te verkleinen door vroegtijdig ingrijpen dan wel specialistische adviezen) 3. Goede coördinatie van zorg binnen het ziekenhuis bij opname van (kwetsbare) ouderen, met aandacht voor zin en onzin van handelen en een continuïteit van de zorg bij uiteindelijk ontslag 3. Transparante informatie over zorgvraag en zorgaanbod door een digitale zorginfrastructuur. 4. Een duurzame fysieke zorgen ondersteuningsinfrastructuur voor de beschikbaarheid van zorg in de wijk.


Ontwikkellaboratorium In Zwolle willen we al doende leren. We nemen een periode van 3 tot 5 jaar om te werken met dit nieuwe denkmodel. Er kan worden gestart in 1 of twee of meerdere wijken. De regel is dat we steeds meten wat we doen, dat we die data systematisch vergelijken aan de resultaten en onderling vergelijken. We zoeken daarbij constant naar wat werkt en wat niet. Voorlopig is de focus gericht op het welzijn van de doelgroep en in twee instantie op de kosten. Het is dan ook de bedoeling om de medische uitkomsten en levenskwaliteit / ervaren welzijn in beeld brengen.

1 0

3 Innovaties binnen de zorg en ondersteuning Om populatiemanagement te kunnen ondersteunen zijn er dus een aantal veranderingen nodig. Er is geen twijfel dat een door ouderen-gestuurde-aanpak en / of behoefte gestuurde aanpak de voorkeur heeft boven die van de huidige aanbod-gestuurde-aanpak. Ouderen moeten daarbij wel worden ondersteund. Dit vereist van het werkveld, een andere manier van kijken, een bereidheid om te luisteren naar de oudere en/of zijn vertegenwoordiger, om de wensen en behoeften te helpen realiseren. Met onder meer de volgende, nog nader uit te werken trajecten willen we dit helpen tot stand te komen door: het bieden van een duidelijke regionale organisatiestructuur, het tegengaan van de versnippering en overlap en, indien nodig, het reduceren van het aantal zorgverleners.

Dit traject is gericht op het creëren van de voorwaarden waardoor:  Ouderen in een kwetsbare positie vroegtijdig bekend zijn;  De (te verwachten) problematiek van de oudere in een kwetsbare positie in kaart wordt gebracht;  Een integraal zorg en behandelplan wordt opgesteld;  Zorg en behandeling en sociale ondersteuning samenhangend en gecoördineerd worden aangeboden;  Resultaten en ontwikkelingen structureel periodiek worden getoetst in een MDO bij de huisartsenpraktijk of in een kernteamoverleg van Care/Cure en Welzijn/WMO. Dit project wordt in eerste instantie gestart vanuit twee proeftuinen (Zwolle: Dieze Oost en Kampen: Brunnepe/Hanzewijk). De insteek van het proeftuinen (en bij voorkeur ook van de zorgverzekeraar en de gemeente) is zorg en behandeling combineren met en verbreden naar alle elementen wonen en welzijn. Pas dan is er sprake van een multidisciplinair netwerk rond de oudere in een kwetsbare positie. Het ‘wijkmodel’ wordt aan alle huisartspraktijken in de regio aangeboden en wordt ondersteund in de uitvoering. Opbrengsten

Periode Uitvoering Betrokkenen

: één centrale behandelaar en één centrale hulpverlener : een uniform screenings instrument : een handreiking voor betrokkenen om te komen tot meer zelfregie : een uniform persoonlijk plan : ondersteunende methodieken : ICT, digitale consultatie, dossier-uitwisseling : relevante stuurinformatie voor betrokken partijen, gemeenten en zorgverzekeraar : 2014-2015 : Projectgroep/Netwerk dementie : Gemeente Zwolle/Kampen, Cure/Care en Welzijn/0e lijn. Netwerk Dementie


Traject 1 Een nieuwe kijk op de ouderen in de wijk Het doel : Het tot stand brengen van een structurele verandering in de (organisatie van) zorg voor ouderen in gemeenten in de regio Zwolle. Het project richt zich op de randvoorwaarden voor de geïntegreerde ouderenzorg. Het uiteindelijke resultaat is een blijvende verandering door: 1. Versterking van de planmatige en proactieve huisartsenzorg voor ouderen met inzet van POH-ouderenzorg en wijkverpleegkundige (en de zorgmodule van Achmea?). Follow-up inclusief MDO’s en deelname SOG daarin. 2. Structurele afstemming tussen huisartsenzorg/POH-O & wijkverpleging/thuiszorg voor kwetsbare ouderen en ontwikkeling van kernteams bestaande uit cure/care en WMO/Welzijn. 3. Structurele afstemming met gemeentebeleid voor kwetsbare ouderen. 4. Goede afstemming met de ziektekostenverzekeraar

1 1

Hoe?

Opbrengst

Periode Betrokkenen Uitvoerenden

Traject 3 Doel

Hoe?

Opbrengsten

Periode Betrokkenen Uitvoerenden

Traject 4 Doel Hoe? Opbrengsten Periode Betrokkenen Uitvoerenden

Één coördinerende behandelaar in het ziekenhuis : Voorkómen dat de ouderen binnen het ziekenhuis van de ene naar de andere specialist worden verwezen en daardoor het overzicht verliezen. Of bijvoorbeeld dat hij voor één probleem wordt opgenomen en vervolgens, zonder dat zijn gehele situatie in ogenschouw wordt genomen, te snel naar huis wordt verwezen, waarna hij enkele dagen later weer moet worden opgenomen. : Bij complexe zorg voor ouderen gaat het er vooral om dat er een medisch specialist met generalistische en op de oudere gerichte competenties in het ziekenhuis aanwezig is, dat ouderen met meerdere aandoeningen door deze specialist standaard worden gezien, en dat deze altijd hoofdbehandelaar is. : Eenduidige aansturing en coördinatie van de zorg in het ziekenhuis voor de kwetsbare oudere; : Een heldere en nauwkeurig gedefinieerde verantwoordelijkheidsverdeling en de bijbehorende coördinatie van relevante informatie in het ziekenhuis; : Een eenduidig aanspreekpunt voor de eerste lijn op medisch en op zorgverlenersniveau. : 2014-2015 : Medische staf (?) : Projectgroep Isala

Low-care huisartsenbedden in verzorgingshuizen : een ‘ ziekenhuisafdeling’ voor low-care in de buurt, waarbij de huisarts en de verpleeghuisarts onder hun regie zelf patiënten kunnen opnemen en behandelen als tussenoplossing voor ouderen met bijvoorbeeld een vertraagd herstel na ziekenhuisopname. : De verpleeghuisarts fungeert als consulent voor de huisarts. Een aantal medisch specialisten, zoals een internist, neuroloog, dermatoloog en een chirurg, bezoekt op verzoek de patiënten en dient de behandelend arts van advies. : verminderen ziekenhuisopnames : ‘ ziekenhuiszorg ’ dichtbij : : : :

Noodbedden in verpleeghuizen : opnamecapaciteit voor spoedgevallen creëren en met één druk op de knop direct een noodbed regelen. : : : : : Verpleeghuizen en huisartsen


Traject 2 Doel:

1 2

Hoe?

Opbrengsten Periode

Traject 6

Voorkomen heropname oudere : Inzet van een effectieve interventie voor patiënten met een verhoogd risico op heropname : Onderzoek van de risicopatiënten bij eerste opname waarna een individueel programma werd opgesteld voor zowel in het ziekenhuis als na ontslag thuis. Het programma na ontslag betreft telefonische follow-up door de wijkverpleegkundige : :

Opbrengsten Periode Betrokkenen Uitvoerenden

Versterking van de samenwerking in de medische as: huisarts- specialist ouderengeneeskunde-internist ouderengeneeskunde(geriater) Regio Heerde – stichting Viattence. : Transmurale en eerste lijns werkafspraken HA, SO en internist ouderengeneeskunde mbt specifieke onderwerpen bijvoorbeeld vallen, cognitieve problemen , complexe zorg laatste fase. : Kwetsbare thuiswonende ouderen worden door de huisarts begeleid met ondersteuning van een specialist ouderengeneeskunde die thuis bezoek kan doen (complexe) ziekte- en zorg- diagnostiek kan doen van waaruit nadere begeleiding behandeling(paramedici of psychologen, verzorging thuis kan worden ingezet en/ of nadere diagnostiek door internist ouderenzorg(geriater ) : Terugdringen van en gerichte verwijzingen naar de 2e lijn . :? : Huisarts, SOG, internist ouderen geneeskunde : Huisarts, SOG, internist ouderen geneeskunde

Traject 7

Factfinding, communicatie en informatie

Doel

: Op de zijlijn van de trajecten in de praktijk worden in de komende jaren feiten en cijfers verzameld. Bijvoorbeeld: hoe ontwikkelt zich het zorggebruik van de kwetsbare oudere (in de thuiszorg en in instellingen als ziekenhuizen en verpleeghuizen), welke omvang hebben ziekten en beperkingen in de oudere populatie in de regio, zijn er veranderingen te verwachten in de incidentie en prevalentie van de met chronische ziekten samenhangende beperkingen. Zijn op basis van die gegevens conclusies te trekken die van belang zijn voor de ontwikkeling van de organisatie van de praktijk. : De uitkomsten van de trajecten moeten op een toegankelijke en systematische manier beschikbaar komen voor de regio en voor de verschillende betrokkenen. Het is zaak om op een voor elke doelgroep specifieke wijze een vertaalslag te maken, en deze te communiceren en beschikbaar te maken. Hierin staat de praktische toepasbaarheid voorop, en wordt ook de onderbouwing ervan (de evidence base) zichtbaar.

Doel

Hoe?

Hoe?

Opbrengsten Periode Uitvoering Betrokkenen

: : : Progez/Kenniscentrum/Gemeenten/Achmea :


Traject 5 Doel

1 3

4

Transitie naar populatiegerichte aanpak van de ouderenzorg

De regio Zwolle wil toegroeien naar een geïntegreerde en populatiegerichte aanpak van ouderenzorg. Dat willen we samen met patiëntenorganisaties realiseren. Ook gemeenten spelen hierbij een belangrijke rol. De financiële schotten ( ZvW, WMO, AWBZ WPG) van gezondheid, ziekte en welzijn zouden vanuit é én perspectief een continuüm moeten vormen samen met de verzekeraar. Deze partijen moeten dus samen optrekken om de regionale transitie ouderenzorg tot een succes te maken door nieuwe financiële mogelijkheden met elkaar te verkennen. De gemeente en de zorgverzekeraar zijn daar waar het gaat om de kwetsbare ouderen ook afhankelijk van elkaar en het zou functioneel zijn om met elkaar ook beleid te ontwikkelen vanuit dit gedeelde belang. Het ligt dan ook voor de hand dat zij burgers/verzekerden helpen aanzetten tot actieve participatie ten aanzien van gezond gedrag en preventie.

Met deze transitie verandert het speelveld voor iedereen die te maken heeft met ouderen. Het vraagt van professionals dat ze dezelfde visie en doelen nastreven en de organisatorische verantwoordelijkheid durven dragen. Samen organiseren zij immers de zorg rondom de patiënt en stimuleren zij de patiënt of cliënt om diens zelfmanagement ter hand te nemen. De zorgprofessional heeft binnen dit nieuwe denken een belangrijke rol. Hij of zij voelt zich verantwoordelijk voor de gezondheid, de zorgresultaten en de kosten daarvan. Om deze verantwoordelijkheid aan te kunnen, is ondersteuning door een professionele organisatie noodzakelijk. Hierin kan de Zorggroep Zwolle een rol spelen. Beginnen aan een onbekend avontuur vraagt veel van zorgaanbieders, patiënten en gemeenten. Ook op het punt van financiering is nog veel onduidelijk. Maar: van niets komt niets, en dus willen we beginnen. Belangrijk is wel: • Beginnen met een verandering heeft alleen zin als een partij daar klaar voor is. • Ieder project kan in het begin een andere vorm hebben maar de pilots hebben gelijke uitgagspunten. • Het is een proces van gedragsverandering, en we weten dat dit tijd vergt. • Blijft in een project succes achterwege, dan moeten we lef hebben om te zeggen: hier stoppen we mee. • Uitgangspunt is: meerwaarde voor alle betrokken partijen

De pilots en ontwikkelingen in de regio op gebied van ouderenzorg en ketenzorg Wat versterkend werkt om de transitie te realiseren, is dat de voorgestelde zorgen ondersteuning eigenlijk voortborduurt op de principes van ketenzorg en de ervaringen die hiermee in de praktijk al zijn opgedaan. In de regio Zwolle zijn we al sinds 1997 bezig met diabetesketenzorg: zorg die gericht is op de individuele behoeften van de patiënt of cliënt, waarbij professionals hun activiteiten zoveel mogelijk op elkaar afstemmen om tot een samenhangend aanbod van zorg en diensten rond de patiënt of cliënt te komen. De transitie ouderenzorg borduurt voort op de bekende principes van ketenzorg. Maar


Stapsgewijs beginnen en meten van resultaten De visiegroep Ouderenzorg regio Zwolle is op zoek naar zorgaanbieders, patiëntenorganisaties, gemeenten die met ons de zorg anders willen organiseren. We hebben allemaal te maken met dezelfde populatie ouderen. Omdat het gaat over gescheiden financiering ZvW, WMO, AWBZ en WPG is een gefaseerde aanpak nodig. Er moeten dus verschillende projecten starten waarbij partijen met elkaar samenwerken. Nodig is wel dat dat er een brede aandacht blijft over de regio waarbij de visie van waaruit wordt veranderd eenzelfde is: juiste (preventieve) zorg of ondersteuning, op de juiste plek ten juiste kosten waarbij een beroep wordt gedaan op de eigen verantwoordelijkheid. De transitie binnen de ouderenzorg focust zich op het gedachtengoed van Joris Slaets en Henk Bilo. Onze focus is preventie op kwetsbaarheid. Dit betekent wel dat de ouderen aan de ene kant ervaart dat de zorg goed is georganiseerd maar dat hij/zij daarin zelf een belangrijke rol speelt.

1 4

binnen de ketenzorg is op dit moment ook een verandering waarneembaar die in dit document ook wordt beschreven: de trend om zorg met welzijn en preventie te verbinden. Daarom is samenwerking nodig tussen de Zorggroep en het project ouderenzorg. Professionals stemmen binnen beide aandachtsgebieden hun activiteiten zoveel als mogelijk af om de individuele behoefte van de persoon met DM2 en zorgen dat er een samenhangend aanbod van zorg én diensten ontstaat voor de zorgvrager. De transitie ouderenzorg gaat echter verder dan ketenzorg. De zorgketens Diabetes en COPD zijn niet helemaal integraal; het gaat niet over preventie en nog niet over welzijn. Met de transitie ouderenzorg wordt gekeken naar het gehele proces en hierin speelt bijvoorbeeld ook het ziekenhuis een rol, maar ook medicatiegebruik, preventie en zelfmanagement. Niet de aandoening maar de gehele mens is uitgangspunt. Het kan dan ook niet anders dan dat de financiering uiteindelijk gericht zal zijn op de resultaten van de transitie en niet meer is gericht op productie/procesparameters. Bij de transitie ouderenzorg is de gehele populatie onderdeel van het programma het voorstel is om naast de 75+-ers ook de 65+ ers te betrekken in de discussie. De transitie ouderenzorg richt zich in eerste instantie op gezond blijven door ondersteuning en kwaliteit van leven.

Stappenplan om te komen tot een resultaatgerichte organisatie

1 2 3 4 5

Verkenning op de vraag: is er sprake van een regionaal doel, een gedeelde visie en overeenstemming over de vraag hoe daar te komen? Intentieverklaring: verklaring tot samenwerking om de doelen en aanpak uit te werken Globaal plan: inventarisatie en globale beschrijving van de transitie en de daarmee samenhangende organisatorische en financiële aspecten Uitwerking experiment(-en) Start met experiment(-en)

De enthousiaste kartrekker en integrator Er is in de regio behoefte aan een ‘ open innovatie’ op gebied van zorg en ondersteuning voor ouderen waarbij op termijn een hele reeks partijen in een weinig strak gedefinieerde structuur en op verschillende thema’s gaan samenwerken. Daarom wordt er op dit moment gezocht naar een enthousiaste kartrekker en integrator” die in ieder geval een aantal taken in de regio moet vervullen: • • • • • • •

partnerships realiseren met zorgverstrekkers, en betrokken partijen in staat is om samen met partijen zorgmodellen te herontwerpen en met elkaar te verbinden; populatiemanagement kan toepassen in samenhang met de regionale ketenzorg; realiseren van de nodige data en deze ook kunnen openstellen voor alle betrokken partijen, in de eerste plaats voor de stratificatie en identificeren van de juiste doelgroepen; financieel management van de samenwerking kan uitwerken; kan motiveren tot samenwerking; het integreren van alle hierboven genoemde componenten.

N.b. Een sterke “data backbone” wordt essentieel belang: zonder een sterk en soepel dataplatform, waarop iedereen data kan delen, analyses kan maken en (samen) patronen kan identificeren


Het is niet de bedoeling om van bovenaf op te leggen hoe de zorg en ondersteuning in de regio georganiseerd moet worden. Het is een vorm van co-makerschip tussen partners waardoor de oudere medemens ervaart dat hij goed georganiseerde zorg krijgt en dat hij daarin zelf ook een rol speelt. Dit vraagt van alle deelnemers de bereidheid om goede ideeën te ontwikkelen en te delen. Voor een succesvolle uitvoering hiervan kan het nodig zijn het eigen organisatiedoel ondergeschikt te maken aan het gezamenlijke, maatschappelijke doel. Het volgend stappenplan wordt voorgesteld:

1 5

Visie op de zorg en ondersteuning van ouderen volgens Joris Slaets (bron: www.invoorzorg.nl) Joris Slaets, hoogleraar ouderengeneeskunde, verbonden aan het Universitair Medisch Centrum Groningen baseert zijn visie op actief en solidair ouder worden. Met zijn pleidooi zet Slaets ouderen aan het werk: stel je niet afhankelijk op binnen de kaders van de gezondheidszorg, maar maak wat van je leven. Je welbevinden is nu én straks een opgave voor jezelf. Wat willen ouderen zelf volgens Joris? De zorg écht vraaggestuurd maken. Dat heeft Joris Slaets voor ogen. Slaets, onderzoeker bij het Universitair Medisch Centrum Groningen en één van de projectleiders van het Nationaal Programma Ouderenzorg (NPO) stelt: 'Dat geldt niet alleen voor de medische zorg, maar ook voor de Wmo-loketten van de gemeente en de thuiszorg. Zorgpartijen moeten niet aanbieden wat ze hebben, maar zo veel mogelijk die zorg bieden die gevraagd wordt. Zij moeten uitgaan van ‘welbevinden’: wat vinden ouderen belangrijk?' Stap terug Veel zorgpartijen blijken het antwoord op die laatste vraag niet te weten. Terwijl dat volgens Slaets essentieel is bij het bieden van vraaggestuurde zorg. Tijd voor verandering dus. 'Als we de zorg echt willen vernieuwen moeten we niet draaien aan de knoppen van het aanbod, maar ontdekken wie de vragers zijn en welke zorg zij nodig hebben. Wat is hun woonsituatie, welke levensdoelen hebben ze en hoe tevreden zijn ze daarover? Kortom, hoe is het gesteld met hun welbevinden en hoe kunnen we daaraan bijdragen? Het begint met het doen van een stapje terug om goed te kunnen kijken naar wie er zorg vraagt.'

Wat is het toekomstbeeld van Joris Slaets? ‘Ik ga uit van een ideaal dorp. Een kleine gemeenschap, Wie wonen daar, wat is hun kracht? Ik wil weten wat de behoeften en verlangens van deze mensen zijn. Kunnen we dit soort vragen collectief, met elkaar, zo goed mogelijk oplossen? Want dat blijft essentieel voor de zwakkere groepen in die gemeenschap.’ Hoe wil Joris Slaets dit regelen? ‘In Nederland hebben we veel geld over voor ouderenzorg. Voor elke 3.000 65-plussers trekken we 33 miljoen euro per jaar uit. We zeggen: “Dat bedrag moet elk jaar groeien, dan wordt de zorg beter.” Maar we kunnen het ook zo regelen dat we 5 jaar lang met de middelen die we hebben vooral gezellig ouder worden.’ Wat bedoelt hij daarmee? ‘Mensen hebben irreële verwachtingen over het leven. Die verwachtingen moeten we terugschroeven. Langzaamaan noemen we iedereen ziek. Rouwen om verlies heet depressie, elk geheugenverlies is meteen dementie. Dat soort “vroegdiagnostiek” helpt niet, tenzij iemand fantastisch wordt behandeld. Maar zo maakbaar is het leven niet.’ Is Joris Slaets tevreden over de ouderenzorg? ‘Er is jarenlang verkeerd gebouwd. Alsof mensen gelukkig oud worden wanneer je alles in splendid isolation voor ze regelt. Het tegendeel is waar. Wat is de waarde van de zorg voor samenleving? Daar gaat het om, niet alleen om de economische waarde of om geld verdienen.’


Wat is de boodschap van Joris slaets? ‘Een waardig en goed leven is belangrijker dan dat de ziekte uitsluitend lichamelijk zo maximaal mogelijk wordt behandeld. Geneeskunde en zorg staan in dienst van de persoon en de samenleving. En niet van ziektes of een gegarandeerd lang leven.’

1 6

Wat kan er beter? ‘Ik gruw van de gebeitelde normatieve, aanbod gedreven zorg: “Wij weten wat goed voor u is.” Daarmee hebben we onze ouderen hun vrijheid afgepakt. Laat die normen en starre regels los. Neem een voorbeeld aan de curatieve zorg. Daar vindt nu het debat openlijk plaats over te lang doorbehandelen. Wat 5 jaar geleden heilig was, is allang weer losgelaten.’ Valt er nog meer te verbeteren? ‘In de ouderenzorg wordt er veel te weinig gekeken naar de talenten van mensen om de wereld gezelliger en gelukkiger te maken. In plaats daarvan worden publieke middelen gebruikt om biljarten voor ouderen in de lucht te houden.’ Kan het met minder? ‘We moeten zuiniger worden. Talloze mensen menen nog steeds dat zij recht hebben op alle soorten zorg. Zo zit het dus niet in elkaar. Wie in een duur pand met 4 verdiepingen woont, moet niet zeuren om een traplift. Publieke middelen zijn er voor de onbetaalbare, onverzekerbare zorg. Ze horen voor iedereen herkenbaar waarde toe te voegen aan de samenleving. Dat is pas solidariteit.’ Hoe nu verder? ‘Geen welbevinden zonder vrijheid. We moeten weg van de instituties en de zorgconcerns met hun eigen agenda en businessplannen. De primaire agenda hoort het belang te zijn van de bewoners in ons imaginaire dorp. Verleid mensen tot ander sociaal gedrag. Zet in op mooie, kleinschalige initiatieven en beloon de juiste voorbeelden.’


Gaat dat lukken? ‘We komen er wel, al kan het 20 jaar duren. Het is jammer dat er zo weinig tijd wordt uitgetrokken voor de transitie in de langdurige zorg zoals die nu plaatsgrijpt. Alles moet in een paar jaar zijn verwezenlijkt. Dat is me te snel. Maar ik weet ook dat er niets gebeurt als er geen druk op de ketel staat.’

1 7

Een toekomstig perspectief op ouderenzorg Regio Zwolle. Anders denken, anders doen

Recommend Documents